Какво е радикална мастектомия? Планирана и превантивна мастектомия: какво е това, показания и резултати от лечението, реконструктивна пластична хирургия след операция Дават ли инвалидност след мастектомия?

Болести, които не можете да пренебрегнете. Те изискват интензивно внимание, преглед и лечение. Сред онкологичните заболявания при жените ракът на гърдата е на първо място, сред останалите заболявания е на второ място. Последствията не винаги могат да бъдат предвидени.

Важна е профилактиката и навременното лечение. В някои случаи радикалната операция е неизбежна.

Какво е радикална мастектомия

Радикален, т.е. премахване изцяло, напълно от корените. Концепцията за мастектомия е от гръцки произход - mastòs „гърда“ и ek tome „премахвам“. Терминът е на над 100 години.

Практикуват се няколко вида мастектомия. Всеки от тях е ефективен, те се различават по степента на травма. Радикалната мастектомия е сложна операция, но понякога само тя може да реши съществуващия проблем.

Има три основни вида мастектомия:

• според Мадън,
• от Patey,
• според Халстед.

Радикалната мастектомия според Madden се счита за най-щадяща.

Внимателно! Видеото показва радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Видове

Според Мадън

Методът включва запазване на двата гръдни мускула, което го прави максимално щадящ. Млечната жлеза се отстранява в блок с лимфните възли и подкожния мастен слой.

След отстраняване на млечната жлеза се проследяват всички нервни окончания и съдови връзки, което помага да се избегне загубата на кръв. Този тип операция има значителни предимства: запазване на радикалността, сравнително ниска заболеваемост, нисък процент на усложнения.

Според Халстед

Мастектомията на Halstead-Meyer е класическа операция. Млечната жлеза, кожата, подкожната тъкан, гръдните мускули, подкожната мастна тъкан (субклавиална, аксиларна и подлопатъчна област) и лимфните възли се отстраняват като един комплекс.

Методът често причинява усложнения, основното от които е ограничената подвижност на раменната става.Използва се изключително рядко, когато други методи не помагат за справяне с проблема, например обширни, които засягат гръдния мускул, лимфните възли и др.

От Патей

Мастектомията на Patey е модификация на предишния тип и има пълното име - модифицирана радикална мастектомия. Неговият основател, д-р Патей, предлага широко изрязване на кожата и запазване на големия гръден мускул. По време на операцията се отстранява само малък мускул, което прави метода по-щадящ и избягва сериозни усложнения.

Според Пирогов

Млечната жлеза и тъканта на аксиларната област се отстраняват.

Проста мастектомия

Отстраняват се млечната жлеза и фасцията на големия гръден мускул.

Техника с използване на трамвайна клапа

Техника за възстановяване на гърдите, която се извършва едновременно с мастектомия или шест месеца след операцията. В този случай се премества собствената тъкан на пациента, което се нарича TRAM клапа, която е тъкан със запазен кръвоток. Това може да е илиофеморално ламбо или по-голямо ламбо на оментума. Понякога се използва ламбо на правия коремен мускул (заедно с кожата).

Техника на подкожна хирургия

Техника, която ви позволява да запазите радикалността на хирургическата интервенция и да постигнете възможно най-добрите естетични резултати. Това е метод на разширена подкожна мастектомия, при който се отстраняват млечната жлеза с мускулна фасция (обвивка) и лимфни възли, като се запазват мускулите и мастната тъкан. П

При използване на тази техника едновременно може да се извърши операция за реконструкция на гърдата. Това може да бъде операция с помощта на собствена тъкан или с помощта на имплант, за който предварително е оформен „джоб“.

Внимателно! Снимката показва гърда след радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Показания за изследване

• в различна степен,
• Гнойна мастопатия (в редки случаи),
• Корекция на предишно лечение,
• Индивидуални показания (профилактика и др.).

Противопоказания

Общи противопоказания:

• Цереброваскуларен инцидент.

Противопоказания за локализиране на тумора:

• Подуването на млечната жлеза се простира до гръдната стена,
• Множество с оток на горния крайник,
• Инвазия от тумор на гръдния кош.

Внимателно! Видеото показва радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Провеждане на операцията

Подготовка

Подготовката за операция се състои от няколко етапа:

• Медицински преглед, което е фундаментален момент. Лекарят преглежда медицинската история и предписва преглед,
• Изследване,включително серия от тестове и тестове: (снимка на гръдна тъкан) и кръвен тест за коагулация ().
• Лекарят предписва щадяща (лека) диета, предупреждава за ограничаване на употребата (или пълно спиране) на лекарства, които разреждат кръвта (аспирин и др.). Те се изключват седмица преди операцията. В деня на операцията е неприемливо да се пие или яде.

Ход на операцията

Операцията се извършва под обща анестезия. Продължителността му варира от 1 до 3 часа.

Алгоритъм:

1. Маркерите се използват за маркиране на предстоящите разфасовки.
2. Кожата се нарязва на необходимите места,
3. Подкожната тъкан и млечната жлеза се отделят от кожата,
4. Отстраняването става като единичен блок, включително лимфни възли,
5. В зависимост от метода последователно се отстраняват гръдният мускул, мастната тъкан и др.
6. Проследяват се нервните окончания и съдовите връзки,
7. През специален отвор се монтира дренаж, който се отстранява на 5-6-ия ден.
8. Шевовете се поставят и премахват на 10-12 ден.

Инсталирането на дренаж е важен момент. Лекарят наблюдава изтичането на течност.

Рехабилитация

След мастектомия рехабилитационните мерки са изключително важни. Те включват гимнастика, физиотерапия и прием на лекарства.

Гимнастика

Гимнастика, някои примери за упражнения:

• Стискане на гумена топка
• Разресване на косата,
• Поставяйки ръцете си зад гърба, сякаш се опитвате да закопчаете копче отзад,
• Кръгови движения на ръцете, люлеене и др.

Физиотерапия

Ако няма усложнения, физиотерапията може да бъде предписана седмица след операцията. Какво може да се направи по въпроса:

• басейн,
• Различни машини за упражнения, насочени към развитие на раменната става,
• Масотерапия,
• хидромасаж,
• (Приложи),
• превръзка,
• Терапевтична обвивка.

Правила за рехабилитация

• С помощта на еластична превръзка
• Отказ от посещение на баня и солариум,
• Не можете да вдигате тежести една година,
• Останете в наклонено положение за дълго време,
• Опитайте се да избегнете наранявания, не използвайте травматични предмети (гривни и др.),
• Увеличете количеството течности, които пиете,
• Когато летите по въздух, трябва да използвате компресионен ръкав,
• Необходим е преглед на всеки шест месеца,
• Ако се почувствате по-зле, незабавно се консултирайте с лекар.

Липофилинг на млечни жлези след РМ

Това е средство за реконструкция на гърдата след мастектомия, при което се използва тъкан на пациента, а не импланти. Една сесия за процедурата по възстановяване няма да е достатъчна, ще са необходими няколко.

Това също е сериозен момент, който изисква задълбочена подготовка.

• Хирургът определя зоните, от които може да се вземе необходимия материал,
• Предписва преглед, подобен на този, необходим за всяка пластична операция,
• Операцията се извършва под обща анестезия,
• Преди събирането на мастната тъкан разтворът на Klein се инжектира в нея,
• Избраните мастни клетки се поставят в центрофуга, където се разделят на 3 части,
• Средната част се използва за директна реконструкция,
• Подготвената мастна тъкан се инжектира с помощта на спринцовка на малки порции в целевите зони.

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава от 2 до 5 часа. След липофилинг се образуват и, които се задържат 3 - 4 седмици. Повторна операция е възможна не по-рано от 4 месеца. За траен резултат са необходими от 2 до 5 процедури.

Липофилингът включва използването на специална система (BRAVA), която предпазва трансплантираните клетки от външни влияния. Тази система се слага и носи от 7 до 14 дни.

Последици и усложнения

Броят на усложненията след мастектомия продължава да остава висок днес (от 20 до 87%), въпреки оборудването и новите технологии. Усложненията могат да бъдат ранни или късни.

Рано

• Изтичане на лимфа, което може да наложи допълнителна операция,

Цените варират значително, което не е изненадващо. Всяка операция има свои собствени характеристики и се използват различни методи. Ценообразуването също играе роля. Очакваният минимален ценови праг е 35 хиляди рубли. Възможно е да се извърши проста мастектомия на по-ниска цена, но това е малко вероятно. Средните цени за операция варират от 60 до 120 000 рубли.

В ситуации, когато туморът е голям или жената има агресивен рак на гърдата, е необходима мастектомия, операция, при която се отстранява цялата млечна жлеза. Пълното премахване на гърди с малки тумори е опция за жени, които искат да избегнат лъчева терапия и да сведат до минимум шанса за рецидив. За разлика от частичната резекция (секторна резекция, лумпектомия, квадрантектомия), облъчването на гърдата по правило не може да бъде избегнато.

Прочетете в тази статия

Кой е подходящ за операция за мастектомия?

• преди това е получила лъчева терапия в областта на гръдния кош;
• има множество тумори в млечната жлеза, разположени в различни квадранти (1/4 от гърдата);
• обширно увреждане на гръдната тъкан DCIS (дуктален карцином in situ);
• голям тумор в сравнение с обема на гърдите;
• Има ясни критерии за фамилен рак на гърдата или определени генетични мутации в гените BRCA1 и BRCA2.

Опции за мастектомия

През последното десетилетие настъпиха значителни промени в подходите за хирургично лечение на рак на гърдата:

• Значително е намалял делът на операциите, включващи пълно отстраняване на млечната жлеза. С навлизането на т. нар. органосъхраняващо лечение зачестиха лумпектомията, секторната резекция и квадрантектомията, при която се изрязва част от млечната жлеза.
• Широко използваната преди това радикална мастектомия, при която се отстранява цялата млечна жлеза, както и всички близки лимфни възли и гръдни мускули, е заменена с модифицирана, по-малко травматична операция (гръдните мускули не се отстраняват).
• Много големи онкологични клиники започнаха да извършват мастектомии, при които тъканта на гърдата се отстранява, оставяйки големи участъци от кожата, зърното и ареолата непокътнати, което позволява извършването на реконструктивна хирургия с добри козметични резултати.

Съществуват следните възможности за мастектомии (пълно отстраняване на гърдата), които в момента се считат за златен стандарт за хирургично лечение на рак на гърдата.

• Простата тотална мастектомия е отстраняването на цялата гърда, зърното и ареолата. Аксиларните лимфни възли не се отстраняват, а реконструкцията на гърдата обикновено се извършва навреме или след две седмици. Продължителността на хоспитализацията варира: за някои жени това е амбулаторна процедура, докато за други може да се наложи престой в болнично легло за няколко дни.
• Модифицирана радикална мастектомия. При тази операция се отстраняват гърдата, зърното и ареолата и се извършва дисекция на аксиларни лимфни възли (изрязване на аксиларните лимфни възли). Реконструкцията на гърдата (възстановителна хирургия) обикновено се извършва след три седмици.
• Подкожна мастектомия. Когато гърдата, зърното и ареолата се отстраняват, кожата на гърдата остава недокосната. Този вариант на мастектомия ви позволява да постигнете добър козметичен резултат и да извършите реконструкция на жлезата по време на операцията. Освен това ви позволява лесно да инсталирате тъканен разширител по време на операция, ако реконструкцията се забави по някаква причина.
• Съхраняващата зърната мастектомия е нова техника за отстраняване на млечната жлеза, използвана при жени, които имат малък тумор, разположен не близо до ареолата, а в дълбините на тъканта на жлезата. По време на тази операция хирургът изрязва кожата по външната страна на гърдата, както и около ръба на ареолата. След това отделя тъканта на жлезата от вътрешността на ареолата, като по този начин запазва зърното. Тази техника включва едновременна реконструкция на гърдата и също така позволява поставянето на тъканен разширител като първи етап от реконструкцията.
• Щадяща зърната и ареолата мастектомия. Използвайки тази техника, хирургът отделя гръдната тъкан от кожата й чрез разрез, обикновено направен отвън, като по този начин запазва зърното и ареолата. Това позволява незабавна реконструкция на гърдата или, ако не успее, да се инсталира тъканен разширител (извършване на първия етап от операцията за реконструкция на гърдата).
• Мастектомията без белези е сравнително нова хирургична техника, която е разработена и се извършва в големи онкологични центрове. Основната цел на тази операция е, независимо от това как гръдната тъкан е отделена от кожата, това да се направи чрез малки хирургични разрези, като по този начин се избягва образуването на забележими белези. Не е необичайно отстраняването на тъкан да се извършва през отвори, които са по-малки от 2 инча.
• Превантивна/профилактична мастектомия - отстраняване на едната или двете гърди. Целта му е да намали риска от развитие на рак на гърдата. Жени, които имат мутации в гени като BRCA1 и BRCA2 или имат близки роднини, диагностицирани с рак на гърдата (фамилна анамнеза за рак), са кандидати за тази операция. Те също понякога се съветват да премахнат яйчниците си. Генетичното консултиране може да потвърди или отхвърли всякакви подозрения относно наследствеността на този рак.

Тъй като няма доказателства, че профилактичните мастектомии изискват лимфна дисекция (отстраняване на аксиларните лимфни възли), тя не се извършва по време на такива операции. За да се гарантира, че на мястото на отстранената млечна жлеза „всичко е наред“, след тези интервенции пациентът трябва да се подлага на редовни прегледи в продължение на 90 дни.

Всички изброени по-горе възможности за мастектомия, с изключение на модифицираната, позволяват едновременна реконструктивна хирургия (и двете операции, отстраняването на гърдата и реконструкцията, се извършват едновременно).

Възможни усложнения при операция за отстраняване на гърдите

Както всяка хирургична интервенция, мастектомията има своите уникални усложнения. Ето някои от тях:

• Временно подуване на тъканите.
• Болка в областта на следоперативната рана.
• Втвърдяване в областта на белега, който се образува на мястото на разреза.
• Инфекция на следоперативна рана.
• кървене.
• Подуване на ръката от страната на операцията, ако е извършена дисекция на лимфни възли (отстраняване на аксиларни лимфни възли). Това може да бъде предшествано от по-ранни признаци на това усложнение, като усещане за изтръпване на ръката, болезненост на кожата при всяко докосване и зачервяване.
• Симптоми на фантомна болка, които се проявяват чрез сърбеж, изтръпване, пулсация в областта на отстранената гърда. Тези усещания могат да бъдат управлявани с лекарства, упражнения или масаж. Фантомната болка не е признак за наличие на ракови клетки в областта, където е отстранена гърдата, и не означава, че има вероятност ракът да се върне.
• Серомата е доста често срещано усложнение след мастектомия, резултат от натрупването на тъканна течност в кухината, образувана след операцията (бистра течност, уловена в раната). Хирургът лекува големи сероми (всички видове манипулации, които помагат за отстраняване на течност) на амбулаторна база.
• "Грозен" белег. Въпреки че белезите не могат да бъдат избегнати, те обикновено не се забелязват, освен ако мастектомията не се извършва от висококвалифицирани специалисти. Доста често, особено през първата година след операцията, много пациенти изпитват дискомфорт под ръката, ако е извършена дисекция на лимфни възли.
• Депресия и чувство на загуба на полова идентичност.

Има и други усложнения, чиято поява до голяма степен зависи от общото здравословно състояние на пациента. Ето защо определено трябва да обсъдите всички възможни рискове от процедурата с вашия хирург преди операцията.

Състоянието на жената след операция

След приключване на операцията пациентът се изпраща в стаята за възстановяване за наблюдение. Видът на мастектомията и вида на анестезията до голяма степен определят колко дълго ще продължи престоят ви в тази стая. След като кръвното налягане, пулсът и дишането на пациентката се стабилизират и тя дойде в съзнание, тя се превежда в обикновено отделение.

След мастектомия пациентите обикновено остават в болницата от 1 до 3 дни, понякога и повече, в зависимост от вида на операцията и дали е имало реконструкция на гърдата.

В повечето случаи болката може да продължи няколко дни, въпреки че много пациенти не изпитват болка след операцията. Препоръчително е да приемате лекарства за болка за облекчаване на симптомите, както е препоръчано от Вашия лекар. Аспиринът и някои други болкоуспокояващи могат да причинят кървене. Ето защо, преди да вземете каквото и да е лекарство, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Възстановяване в домашни условия

От момента, в който жената се озове у дома след изписване от болницата, тя трябва да се увери, че следоперативната зона е суха и чиста. За да направите това, лекарят ще даде определени инструкции и може също да даде препоръки как да го промените сами.

Ако отстраняването на гърдата е извършено с дисекция на лимфни възли, хирургът може да препоръча упражнения за подпомагане на развитието на ръката от хирургическата страна. Болката след дисекция на лимфните възли в аксиларната област често принуждава жената да държи ръката си в принудително положение, което води до скованост на раменете. Ето защо е необходимо да започнете упражнения за предотвратяване на тази патология възможно най-рано. Като всяка физическа активност, тези упражнения могат да причинят нараняване, така че трябва да се консултирате с вашия хирург, преди да ги опитате. Те са полезни за извършване дори ако не е извършена дисекция на лимфни възли.

Жените обикновено се връщат към нормалното си ежедневие в рамките на 4 седмици след мастектомия. Времето за възстановяване може да бъде по-дълго, ако в същото време се извършва реконструкция на гърдата, което може да отнеме няколко месеца.

Следователно периодът на възстановяване до голяма степен зависи от конкретния случай. Времето за вашата рехабилитация трябва да бъде обсъдено предварително с хирурга.

Трябва също така да уведомите Вашия лекар, ако се появят следните симптоми:

• рязко повишаване на телесната температура, придружено от втрисане;
• има изтичане на течност от раната (кръв и др.), има зачервяване и подуване;
• увеличаване на интензивността на болката;
• внезапно изтръпване и изтръпване на ръката от страна на операцията.

В зависимост от вашата конкретна ситуация, вашият хирург може да предостави допълнителни следоперативни инструкции.

Много пациенти имат притеснения относно външния вид на гърдите си след мастектомия. За щастие, последните версии на тази операция позволяват да се извърши реконструкция на гърдата при повечето жени. Алтернативно решение за възстановяване на формата на гърдите след операция е носенето на протеза или специален сутиен.

Основната стратегия за лечение на рак на гърдата е нейното хирургично отстраняване (мастектомия), самостоятелно или в комбинация с лъчева, хормонална и химиотерапия. Хирургичната стратегия на съвременното лечение е насочена към решаване на два основни проблема - надеждно лечение на опасно заболяване и създаване на условия, които позволяват реконструкция на гърдата след мастектомия и подобряват качеството на живот на пациента.

Радикални методи за хирургично лечение

Сред всички ракови заболявания при жените, ракът на гърдата (РМЖ) е на първо и второ място след сърдечните и съдовите заболявания сред причините за смъртност. Броят на пациентите с рак на гърдата се увеличава всяка година средно с 1-2%. Това показва необходимостта да се предпочитат най-радикалните методи на лечение.

В същото време в началните етапи, чийто дял се е увеличил през последните 10 години, е възможно да се извършват органосъхраняващи операции с реконструктивни пластмасови елементи или дори без тях, а напредъкът в областта на ендопротезирането може значително да подобри качеството на живот на тези, които са претърпели такива операции, дори и в по-късните стадии на заболяването.

Мастектомия на Халстед-Майер

Класическа радикална хирургия. Тя се основава на принципа на поетапно разпространение на раковите клетки от първичния тумор до регионалните лимфни възли чрез едноименни съдове и колектори.

Следователно същността на операцията е да се премахне млечната жлеза с кожата и подкожната тъкан като единен комплекс с гръдните мускули (малки и големи), както и с лимфните възли и подкожната мастна тъкан, разположени в подклавиалната, аксиларната и подлопатъчни зони.

Естеството на разреза на кожата по време на операция зависи от местоположението на тумора. Използва се предимно овален напречен разрез, който позволява свързване на краищата на раната с кожен шев на всяка локализация без много напрежение. Този метод се използва за всички стадии на рак на гърдата, но води до развитие на сериозни късни усложнения при повечето пациенти, особено под формата на ограничена подвижност в раменната става (60%). Понастоящем техниката на Халстед-Майер се прилага само в следните случаи:

1. Растеж на тумора в големия гръден мускул.
2. Участието в злокачествения процес на лимфните възли, разположени по протежение на задната повърхност на този мускул.
3. Необходимостта от палиативна хирургия във висококачествено единично решение.

Мастектомия на Patey-Dyson

Това е резултат от търсенето на по-щадящи решения на хирургическата интервенция, която е модификация на предишния тип. Авторът на техниката се основава на факта, че лимфните капиляри и съдове изобилно проникват в кожата и подкожния мастен слой, но почти липсват във фасцията на гръдните мускули. Затова D. Patey предлага запазване на големия гръден мускул заедно с широка ексцизия на кожата и подкожната тъкан около раковия тумор. За да отстранят субклавиалните и апикалните аксиларни лимфни възли, те бяха помолени да се ограничат до отстраняването само на малкия гръден мускул. Тази техника позволи леко да се намали процентът и тежестта на късните следоперативни усложнения.

Мадън мастектомия

Още по-щадящ метод, при който се запазват и двата гръдни мускула. Отстраняването на млечната жлеза се извършва като единичен блок с подкожния мастен слой, субклавиалните, аксиларните и субскапуларните лимфни възли. Операцията се характеризира с не по-малка радикалност, но е съпроводена със значително по-малка травма (в сравнение с предишните), по-малка кръвозагуба и по-добро и по-бързо заздравяване на раните.

Но най-важното е, че в резултат на прилагането на модификацията на Madden запазването на мускулите ни позволява да елиминираме или значително да намалим броя на пациентите с развитие на ограничена функционална подвижност на раменната става и да получим по-приемлив козметичен ефект. Поради това експлоатационните модификации от този тип се считат за функционално щадящи.

През последните години се наблюдава тенденция за намаляване на обема на хирургическата интервенция при запазване на радикализма в онкологично отношение. Възможността за отдалечаване от агресивните тактики, които продължават да съществуват от десетилетия, се обяснява с:

• значително увеличение (сред всички пациенти с рак на гърдата) на жени с ранен стадий на заболяването;
• подобряване на инструменталните диагностични техники;
• разработване и използване на ефективни комбинации от хирургично лечение с таргетни, хормонални, химиотерапевтични и лъчелечения;
• преразглеждане на биологичните и клиничните концепции за развитието на злокачествени процеси - те вземат предвид не само стадия на рака, но и степента на неговата активност, скоростта на туморен растеж, хетерогенността на клетките, хормоналното състояние на тялото и неговата реактивност.

Всичко това ни позволява да прогнозираме хода на заболяването, вероятността от усложнения и да изберем тактика на лечение.

Изброените видове радикална мастектомия дават възможност за успешно решаване на терапевтични проблеми. Въпреки това, след тяхното прилагане, реконструктивни възможности, свързани с:

1. Необходимостта от възстановяване на дефицита на меките тъкани при липса на техния резерв.
2. Създаване на преходна гънка и зърно-ареоларен комплекс.
3. Създаване и корекция на формата и обема на жлезата.
4. Възстановяване на симетрията на млечните жлези.

Подкожна мастектомия

Това е техника, която ви позволява да решите оптимално основните проблеми на лечението:

1. Поддържане на достатъчна радикалност на хирургическата интервенция и онкологична безопасност.
2. Значително улесняване на първичната реконструкция на жлезата с цел постигане на възможно най-добри естетични резултати.

Тази техника включва почти пълно отделяне от кожата и отстраняване на жлезистата и мастната тъкан на млечната жлеза. Едновременно с това се отстранява и зърно-ареоларния комплекс, което значително влошава очакваните естетични резултати от операцията. Ето защо много хирурзи онколози се стремят да го запазят, за което се използват различни модификации.

За съжаление, това не винаги е възможно. Запазването на зърното и ареолата зависи от:

• размери на първичния възел;
• локализация на тумора и разстоянието му до зърно-ареоларния апарат;
• тежестта на интрадукталните компоненти;
• клетъчен тип на тумора и естеството на неговия растеж;
• степента на участие на зърно-ареоларния апарат в раковия процес (според различни източници варира от 5,6 до 31%).
• състояние на регионалните лимфни възли.

Подкожната мастектомия използва различни разрези, за да осигури широк визуален достъп. В зависимост от условията може да се използва разширена подкожна мастектомия, която включва разрез под жлезата от парастерналната линия до средната аксиларна линия. Позволява ви да премахнете тъканта на жлезата заедно с мускулната фасция в основата, да разкриете отделителните канали на зърното, а в подмишницата - лесно да изолирате и отстраните процесите на млечната жлеза заедно с лимфните възли.

Подкожната мастектомия дава възможност за едновременно извършване на реконструктивна операция на гърдата чрез преместване на вашите собствени тъкани или създаване на джоб под големия гръден мускул за поставяне на имплант.

Изборът на някой от изброените методи до голяма степен зависи от стадия на туморния процес.



Усложнения след мастектомия

Въпреки постоянното усъвършенстване на методите за хирургично лечение, броят на усложненията остава доста висок - от 20 до 87%. Усложненията в непосредствения следоперативен период допринасят за интензивното развитие на съединителната тъкан в областта на операцията и появата на късни усложнения. Рисковите фактори са:

1. Напреднала възраст (след 60 години).
2. Затлъстяване и дори само наднормено тегло.
3. Значителен обем на млечните жлези (от размер 4).
4. Съпътстващи заболявания, особено захарен диабет, хронични белодробни и сърдечни заболявания, артериална хипертония.
5. Допълнителна лъчева и/или хормонална терапия, извършена преди операцията.

Големи ранни усложнения

• лимфорея (изтичане на лимфа), която се появява след радикална мастектомия при всички пациенти;
• маргинална некроза с последваща дивергенция на тъканните клапи в техните кръстовища; това се случва главно поради прекомерно напрежение на меките тъкани, когато те са недостатъчни;
• инфекция и нагнояване на раната.

Причините за лимфорея, независимо от степента на операцията, са отстраняването на лимфните възли и неизбежното пресичане на свързващите ги лимфни съдове. Лигирането на всички съдове по време на операцията е невъзможно, тъй като повечето от тях остават невидими. Продължителността на профузната лимфорея може да бъде 1 месец или повече, което създава условия за инфекция и развитие на маргинална некроза, забавяне на времето за допълнителна противоракова терапия и образуване на серома (лимфоцеле) в аксиларната зона, която е кухина заобиколен от капсула и пълен с лимфа. Образуването му изисква многократна хирургична интервенция.

Късни усложнения след мастектомия

Те се срещат при всички пациенти и при всеки метод, но са особено изразени при използване на метода на Халстед-Майер. Комплексът от най-типичните усложнения, наречен постмастектомичен синдром, включва:

1. Нарушен дренаж на лимфата от тъканите на крайника (лимфостаза).
2. Стесняване или пълно затваряне на лумена на субклавиалните и / или аксиларните вени, в резултат на което се нарушава изтичането на венозна кръв.
3. Развитие на груби следоперативни белези, включващи аксиларните нерви.

Тези усложнения причиняват продължителен или дори постоянен силен оток на крайника, развитие на адукторна контрактура на рамото (в 60%), ограничаваща подвижността в раменната става и съпроводена с чести болки и трайна инвалидизация.

Гимнастика

Гимнастиката след мастектомия, препоръчана от Асоциацията за рак на гърдата и мастектомия в САЩ, има известен положителен резултат. Гимнастиката включва упражнения като сресване на косата, стискане на гумена топка с ръка, въртене и люлеене на ръцете, прибиране зад гърба с кърпа и като закопчаване на сутиен.




Реконструкция на гърдата



Реконструкцията на гърдата след мастектомия се извършва едновременно с основната операция или, ако това не е възможно, приблизително шест месеца след нея. Разработени са много различни реконструктивни техники, които условно се разделят на 3 групи:

1. Реконструкция със собствена тъкан на пациента, представляваща раздвижване на тъканно ламбо със запазен кръвоток - илиофеморално ламбо, ламбо на голям оментум, ламбо на ректус абдоминис с кожа (TRAM ламбо) на крачка или свободно и др.
2. Използване на експандери и силиконови импланти.
3. Комбинирани техники - използването на методи от първа и втора група. Например, тъканният дефицит се запълва с клапа от задната повърхност на гърба, а силиконовите импланти се използват за допълнителен обем, корекция на формата и симетрия.

Реконструктивните методи по своите възможности и ефективност са подредени в следната последователност:

1. Възможно е да се използват максимално органосъхраняващи техники с последващо заместване на обема чрез преместване на локални тъкани. Тази опция в повечето случаи ви позволява да пресъздадете обема, формата и дори симетрията на млечните жлези.
2. Реконструкция на жлезата с ендопротези след подкожна мастектомия със запазване на комплекса зърно-ареола. Също така е възможно да се комбинира същият метод на мастектомия с мускулно (безкожно) ламбо отзад и добавяне (ако е необходимо) на ендопротеза.
3. Методът на TRAM-flap, който се използва, когато е невъзможно да се използват горните опции, тъй като техническото му изпълнение е много по-сложно. Освен това причинява значителни щети на донорната зона.







Лечението на рака на гърдата се провежда планово от онколог хирург с участието на други специалисти - морфолог, химиотерапевт и рентгенолог, което позволява оптимален избор на оперативен метод, системно лечение и следоперативна рехабилитация.

а) Показания за мастектомия по Peyti:
- Абсолютни показания: мултицентрични тумори, тумори в стадий Т4, големи тумори спрямо размера на гърдата. Комбинацията с аксиларна лимфаденектомия е задължителна.
- Алтернативни операции: Квадрантектомия при по-малки тумори или при пациенти в много лошо общо състояние.

б) Предоперативна подготовка. Предоперативни изследвания: мамография, рентгенография на гръден кош, ултразвук (аксила, коремни органи), скенер на кости.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента. Лимфедем на ръката (в 10% от случаите).

G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб, ръката е отвлечена, подмишницата е достъпна.

д) Оперативен достъп за отстраняване на млечна жлеза по Peyti. Хоризонтална елипсовидна ексцизия на млечната жлеза с преход към аксиларната област.

и) Етапи на мастектомия според Peity:
- Позиция на пациента
- Разрез
- Каудална дисекция на гърдата

- Разширяване на обхвата на операцията


- Затваряне на раната

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Дългият гръден нерв минава по протежение на страничната стена на гръдния кош (преден мускул на зърната), торакодорзалния нерв лежи дорзално на него (мускул на latissimus dorsi).
- Избягвайте дисекция на периферни лимфни възли около аксиларната вена (краниалният ръб на аксиларната дисекция е интеркостобрахиалният нерв).
- След операция поставете еластична превръзка.
- „Нефиксираният“ макроскопски препарат трябва незабавно да се изпрати в отделението по патология за определяне на рецептори за естроген и прогестерон, както и за хистологично изследване на тумора.

И) Мерки при специфични усложнения. Нито един.

Да се) Следоперативни грижи след отстраняване на гърдата при рак:
- Медицински грижи: Отстранете активния дренаж след 2 дни.
- Активиране: движения на ръката при преодоляване на болката.
- Физиотерапия: за възстановяване на лимфния дренаж.
- Срок на неработоспособност: 2 седмици, в зависимост от вида на професията и допълнителни медицински мерки.

к) Хирургична техника на мастектомия по Patey:
- Позиция на пациента
- Разрез
- Каудална дисекция
- Краниална дисекция на млечна жлеза
- Разширяване на обхвата на операцията
- Дисекция на аксиларна вена
- Резекция на малък гръден мускул
- Затваряне на раната




1. Позиция на пациента. Пациентът се поставя на операционната маса с отвлечена ръка и подмишницата е обръсната. Рамото от страната на операцията може да бъде леко повдигнато с помощта на плоска възглавница, поставена под гърба.

2. Разрез. Разрезът се прави напречно и включва белега от предишната биопсия. При интервенции в подмишницата разрезът може да се удължи странично.




3. Каудална дисекция на гърдата. Разрезът се задълбочава до фасцията на големия гръден мускул. Фасцията се отделя от мускула и се освобождава в цефаладна посока. Вентралните артерии и междуребрените съдове се коагулират или лигират със зашиване. Дисекцията на гръдната тъкан заедно с фасцията на големия гръден мускул продължава в аксилата. Дисекцията се извършва със скалпел или диатермия.

4. Черепна дисекция на гърдата. Дисекцията от краниалната част на разреза се извършва по същия начин, като се осигурява отделяне на фасцията на големия гръден мускул до аксилата.




5. Разширяване на обхвата на операцията. Дисекцията трябва да продължи по мастната подложка на аксилата по протежение на лимфните колектори в самата кухина. Най-краниалната точка е върхът на аксилата. При навлизане в аксилата големият гръден мускул се прибира медиално, за да се разкрие малкият гръден мускул. Отстранява се фасцията на малкия гръден мускул и лимфните възли между гръдните мускули. Трябва да се внимава да не се наруши инервацията на големия гръден мускул. За да се постигне това, не трябва да се извършва широка междумускулна дисекция. След достигане на аксилата съдържанието му постепенно се отделя от предния назъбен мускул. По време на дисекцията дългите гръдни и торакодорзални нерви са изолирани и защитени.

6. Дисекция на аксиларната вена. Аксиларната тъкан, заедно с тъканта на гърдата, се пресичат между форцепса на Overholt в най-краниалната им точка при аксиларната вена. За да се избегне увреждане на лимфните съдове, дисекцията не трябва да продължава краниално към вената.




7. Резекция на малкия гръден мускул. Ако туморът е разположен близо до малкия гръден мускул, мускулът може да бъде разделен при поставянето му и отстранен. За да направите това, той се изолира от под големия гръден мускул и се отрязва с помощта на диатермия. Обикновено не премахваме този мускул.

8. Затваряне на раната. Операцията завършва с два активни дренажа, подкожни и кожни конци. В някои ситуации е възможно да се извърши едноетапна реконструктивна операция.