Транспортна имобилизация. Травми на китката: усложнения, лечение

Имобилизацията при фрактури е основната мярка за първа помощ за осигуряване на неподвижност на костите. Факт е, че движенията, доброволни или не, които жертвата прави по време на раждането при лекаря, му причиняват сериозни увреждания. Имобилизацията ви позволява да сведете до минимум допълнителното нараняване на меките тъкани и кръвоносните съдове от остри костни фрагменти на мястото на фрактурата и намалява възможността от шок, значително кървене или развитие на инфекциозно усложнение. Времето на обездвижване зависи от разстоянието до лечебното заведение и варира от няколко часа до 2-3 дни.

Видове фрактури и необходимост от първа помощ

Обичайно е да се прави разлика между патологични фрактури, които възникват в резултат на различни костни заболявания, и травматични, които възникват в резултат на въздействието на голямо динамично натоварване върху костта по време на нараняване. Хроничните фрактури се появяват малко по-рядко, когато натоварването върху костта е продължително, макар и не прекомерно.

Травматичните фрактури обикновено се разделят на:

• затворен;
• отворена, когато освен счупена кост има и рана;
• вътреставни, при които кръвта се натрупва в ставната капсула.

Всеки от видовете от своя страна може да бъде със или без изместване на костни фрагменти.

Има очевидни признаци, по които може да се определи дали жертвата има фрактура:

• силна болка на мястото на нараняване;
• при нараняване на крайник - промяна на формата и размера спрямо неувредения;
• подвижност на костите на мястото на нараняване, което не се наблюдава в нормално състояние;
• невъзможност за движение на увредения крайник.

Откритите фрактури също представляват опасност, защото патогените могат да навлязат в раната и да се заразят. Увреждането на тъканите от костни фрагменти причинява кървене, често значително. Ако фрактурата е отворена, има външно кървене, а ако е затворена, се развива вътрешно кървене, което е не по-малко опасно. Ако има няколко фрактури или те са открити и тежки, често се развива травматичен шок, който изисква спешни медицински мерки. Един от важните моменти при лечението на фрактури е квалифицираната първа помощ, чиито основни дейности са:

• анестезия;
• спиране на кървенето, ако фрактурата е отворена:
• предотвратяване на шока или мерки за борба с него;
• осигуряване на неподвижност на мястото на нараняване чрез обездвижване, намаляване на болката и предотвратяване на шок;
• спешно доставяне на жертвата в медицинско заведение.

Използване на шини за фрактури

Видове шини за счупвания

Стандартните готови за употреба гуми се различават по размер и характеристики на дизайна. Често са предназначени за обездвижване на горни или долни крайници, а в някои случаи и за тракцията им.

Стандартните гуми са изработени от различни материали:

• изработени от стоманена мрежа или тел, като гъвкави стълбови гуми Kramer;
• дърво: от летвени дървени конструкции, като гуми Dieterichs;
• пластмаси;
• дебел картон.

При необходимост от транспортна имобилизация за относително дълъг период се използват гипсови превръзки или шини. Особеността на такива гуми е, че те се правят индивидуално за всяка жертва. Те фиксират костните фрагменти добре и прилягат плътно към тялото. Относителен недостатък на тази опция за обездвижване е трудността при транспортиране на жертва в мразовито време, докато гумата е все още мокра.

Често се случва готови стандартни гуми да не са под ръка. В този случай има смисъл да се използват скрап материали, разположени наблизо. Обикновено се използват дъски или дебели пръти, тънките пръти могат да бъдат вързани под формата на сноп за удобство.

Трябва да се има предвид, че ако спасители или медицински екип вече са на път да помогнат на пострадалия, не е необходимо да се изработва импровизирана шина от скрап, по-добре е да изчакате професионална помощ.

Правила за поставяне на шина за обездвижване

Алгоритъм за поставяне на имобилизираща шина на горните крайници

• увредената ръка е огъната под ъгъл от 90 градуса;
• под ръката си, в аксиларната гънка, трябва да поставите ролка от дрехи или мек материал с размер около 10 см;
• при счупване на кост на рамото най-удобно е да се използва гъвкава стандартна шина на Kramer, при липса на такава се използват налични твърди материали;
• фиксирайте раменните и лакътните стави с една импровизирана твърда и твърда шина, а втората – лакътните и китковите стави;
• свитата ръка трябва да бъде окачена на шал.

При счупване на костите на предмишницата лакътните и китковите стави се фиксират с шина, в подмишницата се поставя ролка с размери 8-10 см. Ръката се огъва под ъгъл 90 градуса и се окачва на шал. Понякога се случва да не се намери солиден предмет за направата на импровизирана гума. В този случай счупената кост на предмишницата може да се фиксира чрез бинтиране към тялото.

Ако горните крайници са счупени, по-добре е да не превързвате върховете на пръстите, тъй като е по-удобно да контролирате кръвообращението.

Имобилизация при други видове фрактури

При счупване на бедрената кост се налага една шина от вътрешната страна на увредения крайник, фиксираща колянната и глезенната става. Такава шина трябва да стига до слабините, където трябва да се постави мека възглавничка с диаметър около 10 см. От външната страна на крака шината се поставя така, че да фиксира и трите стави: тазобедрена, коленна и глезенна. Ставите трябва да се хващат, за да се предотврати движението в тях; в противен случай ще се предаде в областта на счупената кост. В допълнение, такова фиксиране предотвратява разместването на главата на увредената кост.

Така се поставя шина при счупване на бедрото

В случай на фрактура на пищяла се прилагат и шини по вътрешната и външната повърхност на увредения крайник, фиксиращи колянната и глезенната става. Ако не е възможно да се намери подръчен материал за изработване на имобилизираща шина, нараненият крак може да се фиксира чрез бинтиране към ненаранения крак. Такава мярка обаче се счита за недостатъчно надеждна и се използва в крайни случаи.

Недопустимо е транспортирането на пострадали с фрактури, дори и на кратки разстояния, без обездвижване.

Ако ключицата е счупена, трябва да окачите ръката на жертвата в шал. Ако стигнете достатъчно далеч до медицинско заведение, трябва да приложите превръзка във формата на осем, за да издърпате раменния пояс назад и да го фиксирате в това положение.

Ако е необходимо обездвижване при фрактури на ребрата, върху гръдния кош се прилага стегната фиксираща превръзка, след като първо се анестезира жертвата. Гърдите са превързани, докато издишвате, докато свитите ребра правят само минимални движения по време на дишане. Това намалява болката и елиминира риска от допълнително нараняване на меките тъкани от отломки. Неусложнените фрактури на ребрата заздравяват бързо, но усложненията, когато вътрешните органи са наранени от счупени ребра, представляват сериозна опасност.

При счупване на крака върху горната трета на подбедрицата се поставя гъвкава шина на Крамер, която се моделира по контура на задната повърхност.

Първа помощ при тежки фрактури

Счупванията на тазовите кости са тежко, животозастрашаващо нараняване на жертвата, характеризиращо се със силна болка, невъзможност за ходене, изправяне или повдигане на крак. За оказване на първа помощ жертвата се поставя на твърда носилка с гръб надолу, докато краката му се оставят в огънато състояние. Под коленете трябва да се поставят меки възглавнички.

Най-тежкото нараняване се счита за фрактура на гръбначния стълб, която може да възникне при силен удар в гърба или при падане от височина. Жертвата изпитва остра болка, появява се подуване и изпъкналост на увредените прешлени.

Когато оказвате помощ, трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като изместването на прешлените често води до увреждане на гръбначния мозък и неговото разкъсване.

Жертвата се поставя на твърда повърхност, като се прави това по команда и без да се допускат прегъвания в гръбначния стълб. След това се закрепват с широки презрамки. При счупване на горната част на гръбначния стълб е необходимо да се поставят меки възглавнички в областта на врата.

Обездвижване- това е създаването на неподвижност (покой) на увредената част на тялото. Приложимо за:
- фрактури на костите:
- увреждане на ставите;
- увреждане на нервите;
- обширно увреждане на меките тъкани;
- тежки възпалителни процеси на крайниците;
- наранявания на големи съдове и обширни изгаряния.
Има два вида обездвижване:
- транспорт;
-лечебен.
Транспортна имобилизация - извършва се по време на доставката на пациента в болницата; Това е временна мярка (от няколко часа до няколко дни), но е от голямо значение за живота на пострадалия и за по-нататъшния ход и изхода на увреждането. Осигурява се чрез специални шини или направени от скрап материали и чрез поставяне на превръзки.
Транспортните гуми се делят на:
- Поправяне;
- комбиниране на фиксация с тяга.
От фиксиращите шини най-широко използвани са:
- шперплат, използван за обездвижване на горни и долни крайници;
- тел (тип Kramer), изработена от стоманена тел. Такива гуми са леки, издръжливи и широко използвани в практиката;
- телена стълба;
- дъска (шина на Дитерихс, проектирана от съветски хирург за обездвижване на долен крайник. Шината е дървена, но в момента е от лек неръждаем метал);
- картон.

26.1. Гипсова превръзка

Изпълнява функциите както на транспортна, така и на терапевтична имобилизация. Удобен е, защото може да се направи във всякаква форма. Имобилизирането с гипсова превръзка е удобно при наранявания на подбедрицата, предмишницата и рамото. Единственото неудобство е, че отнема време, докато превръзката изсъхне и се втвърди. Днес се използват и нови съвременни материали. Например CELLONA е гипсова отливка с тънка кремообразна структура, която осигурява изключително добри възможности за моделиране (фиг. 227). Превръзките от гипсова превръзка CELLON (фиг. 228) са тънки, издръжливи и еднакви по дебелина. След 30 минути леко натоварване е приемливо. Те пропускат добре рентгенови лъчи. В момента се произвеждат синтетични превръзки CELLAKAST Xtra, осигуряващи висока якост и трайна фиксация на фрактурата с много ниско тегло на превръзката. Превръзките са изработени от нишки от фибростъкло, импрегнирани с полиуретанова смола. Превръзката, изработена от тези бинтове, има отлична пропускливост на рентгенови лъчи и осигурява дишане на кожата. Бинтовете се предлагат в бежов, син и зелен цвят. Ориз. 228. Поставяне на превръзка от бинт CELLON.

26.2. Принципи на транспортна имобилизация

На мястото на инцидента не винаги са налични шини за транспортна имобилизация, в този случай трябва да използвате импровизирани материали или импровизирани шини. За целта се използват тояги, дъски, парчета шперплат, картон, чадъри, ски, стегнато навити дрехи и пр. Може да се превърже и горният крайник към тялото, а долният към здравия крак (автоимобилизация).
Основни принципи на транспортната имобилизация:
- гумата трябва задължително да улавя две, а понякога и три съседни су;
- при обездвижване на крайник е необходимо да му се даде средно физиологично положение; ако това е невъзможно, тогава позицията, в която крайникът е най-малко наранен;
- при затворени фрактури, преди края на имобилизацията, е необходимо да се извърши лека и внимателна тракция на увредения крайник по оста;
- при открити фрактури костните фрагменти не се редуцират;
- при открити фрактури върху раната се поставя стерилна превръзка и крайникът се фиксира в положението, в което се намира;
- не сваляйте дрехите на жертвата;
- не можете да поставите твърда шина директно върху тялото, трябва да поставите мека постелка (памучна вата, сено, кърпа и др.);
- асистент трябва да държи увредения крайник, докато пренася пациента от носилката.
Трябва да се помни, че неправилно извършената имобилизация може да причини увреждане в резултат на допълнителна травма на тъканите. По този начин недостатъчната имобилизация на затворена фрактура може да я превърне в отворена, което да влоши нараняването и да влоши изхода от него.

26.3. Транспортна имобилизация при травми на врата

Имобилизирането на шията и главата се извършва с помощта на мек кръг, памучно-марлена превръзка или специална транспортна шина.
При обездвижване с мека подложка пострадалият се поставя на носилка и се връзва, за да не се движи. Кръг от памучна марля се поставя върху мека постелка и главата на жертвата се поставя върху кръга с задната част на главата в дупката.
Имобилизация с памучно-марлена превръзка - "яка тип Шанц" - може да се направи, ако няма затруднено дишане, повръщане или възбуда. Яката трябва да лежи върху тилната издатина и двата мастоидни израстъка, а отдолу трябва да лежи върху гърдите. Това елиминира страничното движение на главата по време на транспортиране.

26.4. Транспортна имобилизация при гръбначни травми

Елиминиране на подвижността на увредените прешлени по време на транспортиране;
- разтоварване на гръбначния стълб;
- надеждно фиксиране на увредената зона.
Транспортирането на жертва с травма на гръбначния мозък винаги крие риск от нараняване от изместен прешлен на гръбначния мозък. Имобилизирането при нараняване на гръбначния стълб се извършва на носилка, както в положение на пострадалия по корем с възглавница или навита дреха, поставена под гърдите и главата му за разтоварване на гръбначния стълб, така и в положение по гръб с опора, поставена под гърба му (фиг. 229).
Важен момент при транспортирането на пациент с гръбначна травма е поставянето му на носилка, което трябва да се извършва от 3-4 души.

26.5. Транспортна имобилизация при травми на раменния пояс

При увреждане на ключицата или лопатката основната цел на обездвижването е да се създаде почивка и да се премахне тежестта на ръката и раменния пояс, което се постига с помощта на шал или специални шини. Обездвижването с шал се извършва чрез окачване на ръката с ролка, поставена в подмишницата. Можете да имобилизирате с превръзка Дезо (фиг. 230, 231).

26.6. Транспортна имобилизация при травми на горен крайник

В случай на фрактура на раменната кост (фиг. 232) в горната трета, обездвижването се извършва, както следва:
- ръката е огъната в лакътната става под остър ъгъл, така че ръката да лежи върху зърното на млечната жлеза от противоположната страна;
- марлена ролка се поставя в подмишницата и се превързва през гърдите до здравия раменен пояс;
- предмишницата е окачена на шал;
- рамото се фиксира с бинт към тялото.

26.6.1. Имобилизация със стълба и шперплатова шина

Извършва се при фрактура на диафизата на раменната кост. Шината за стълба за обездвижване се увива в памучна вата и се моделира по ненаранения крайник на пациента. Шината трябва да фиксира три стави:
- рамо;
- лакът;
- китка на ръка.

Ролка от памучна марля се поставя в аксиларната ямка на увредения крайник. Шината се фиксира към крайника и торса с бинтове. Понякога ръката е окачена на шал (фиг. 233). Ако счупването е локализирано в лакътната става, шината трябва да обхваща рамото и да достига метакарпофалангеалните стави.
Обездвижването с шперплатова шина се извършва чрез поставянето й от вътрешната страна на рамото и предмишницата. Шината се превързва към:
- рамо;
- лакът;
- предмишница;
- четки, оставяйки свободни само пръстите си.

26.6.2. При обездвижване с помощта на импровизирани средства

Те използват пръчки, снопове слама, клони, дъски и др. В този случай трябва да се спазват определени условия:
- от вътрешната страна горният край на гумата да стига до подмишницата;
- другият му край отвън трябва да стърчи извън раменната става;
- долните краища трябва да стърчат над лакътя.
След налагането на шините те се завързват под и над мястото на фрактурата към рамото, а предмишницата се окачва на шал (фиг. 234).

26.6.3. Травми на предмишницата

При обездвижване на предмишницата е необходимо да се изключи възможността за движения в ставите на лакътя и китката. Имобилизацията се извършва с помощта на стълба (фиг. 235) или мрежеста шина. За да направите това, той трябва да бъде извит с улей и покрит с мека постелка. Шината се поставя по външната повърхност на засегнатия крайник от средата на рамото до метакарпофалангеалните стави. Лакътната става се сгъва под прав ъгъл, предмишницата се привежда в междинно положение между пронация и супинация, ръката се изпъва леко и се привежда към корема. В дланта се поставя дебела ролка, на крайника се превързва шина и ръката се окачва на шал. При обездвижване с шперплатова шина трябва да се използва памучна вата за предпазване от рани от залежаване. За да обездвижите предмишницата, можете да използвате и импровизиран материал, като следвате основните правила за създаване на неподвижност на увредения крайник.

26.6.4. Увреждане на китката и пръстите

При наранявания в областта на китката на ръката и наранявания на пръстите се използват стълба или мрежеста шина, извита под формата на жлеб, както и шперплатови шини под формата на ленти от края на пръстите до лакътя, са широко използвани. Шините се покриват с памучна вата и се поставят от палмарната страна. Превързва се към ръката, оставяйки пръстите свободни, за да се следи кръвообращението. Ръцете получават средно физиологично положение, а в дланта се поставя дебел валяк.

26.7. Транспортна имобилизация при нараняване на таза

Имобилизирането в случай на нараняване на таза е трудна задача, тъй като дори неволните движения на долните крайници могат да причинят изместване на костни фрагменти. За обездвижване при увреждане на тазовите кости пострадалият се поставя на твърда носилка, като му се придава положение с полусвити и леко разтворени крака, което води до мускулна релаксация и намаляване на болката. В подколенните области се поставя възглавница (фиг. 236): одеяло, дрехи, навита възглавница и др.

26.8. Транспортна имобилизация при наранявания на долните крайници

Правилно извършената имобилизация при нараняване на тазобедрената става (фиг. 237) включва три стави наведнъж, а шината трябва да се постави от подмишницата до глезените.

26.8.1. Имобилизация с шина на Дитерихс

За правилно обездвижване в случай на фрактура на бедрената кост, тази шина съчетава необходимите условия:
- фиксиране;
- едновременна тяга.
Подходящ е за всички степени на фрактура на бедрото или пищяла. Състои се от две дървени плъзгащи се дъски с различна дължина, дървена подложка за краката („подметка“) за сцепление и въртяща се пръчка с шнур (фиг. 238). На външната повърхност на бедрото от подмишницата се поставя дълга лента, а на вътрешната повърхност на крака - къса лента. И двете дъски имат напречни подпори в горната част за опора.

Тъй като ламелите се плъзгат, те могат да бъдат с произволна дължина в зависимост от височината на жертвата. Към крака се превързва „подметка“ (фиг. 239), която има приставка за шнур; На вътрешната шина на гумата има шарнирен ограничител с отвор, през който се прокарва жилото. След поставяне на шината връвта се усуква до опъване. Шината се фиксира към тялото с меки бинтове.

внимание!При едновременни фрактури на глезена, наранявания на глезенната става и костите на стъпалото не може да се постави шина на Дитерихс!

26.8.2. Имобилизация със стълба шина

За имобилизация със стълба шина (фиг. 240) при фрактури на бедрото използвайте 3 шини;
- две от тях са свързани по дължината от подмишницата до стъпалото, като се вземе предвид огъването му към вътрешния ръб на стъпалото;
- третата шина се поставя от глутеалната гънка до върха на пръстите;
- при няколко шини може да се постави и четвърта

Имобилизацията с шперплатови шини се извършва по същия начин, както при стълбищните шини.
Импровизираното шиниране се извършва с различни налични апарати.

26.9. Транспортна имобилизация на подбедрицата

Може да се направи с помощта на:
- специални гуми от шперплат;
- телени гуми;
- гуми за стълба;
- Гуми Dieterichs;
- импровизирани гуми.
За да приложите правилно шина за фрактури на костите на пищяла, е необходимо асистентът да го повдигне за петата и, сякаш сваля ботуш, да започне плавно да издърпва крака. Имобилизацията се постига чрез нанасяне по протежение на задната повърхност на крайника - от глутеалната гънка - стълбовидна шина, добре моделирана по контурите на крайника (фиг. 241) с добавяне на две шперплатови шини отстрани. Шините се превързват от външната и вътрешната страна, като се очаква отгоре да преминат над колянната става, а отдолу над глезенната става. Конструкцията се фиксира с марлена превръзка (фиг. 242).

Тестови задачи:

1. Посочете шина, която не е предназначена за транспортна имобилизация:
а. Пневматичен.
b. Дитерихс.
° С. Белера.
д. Крамер.
д. Мрежа.
2. Добавете:
При счупване на крайници е необходимо обездвижване на най-малко _____________ съседни стави (отговорът се вписва с цифра).
3. Добавете:
В случай на нараняване на тазобедрената става е необходимо да се обездвижи ________________ ставата (отговор
въведено като число).
4. Транспортната имобилизация се прилага при:
а. Намаляване на болката.
b. Намаляване на вероятността от усложнения.
° С. Предотвратяване на по-нататъшно изместване на костни фрагменти.
д. Лечение на фрактури и луксации.
5. При нараняване на опорно-двигателния апарат се постига намаляване на болката:
а. Удобна позиция за жертвата.
b. Спиране на кървенето.
° С. Имобилизация и анестезия.
д. Налагане на превръзка под налягане.
6. Транспортиране на жертва с фрактура на клуга:
а. В седнало положение, облегнато назад.
b. Легнете в твърда позиция, по гръб.
° С. В поза "жаба".
д. В легнало положение по корем.
7. При закрито счупване на крайник на мястото на инцидента, първата стъпка е:
а. Подготовка на гуми.
b. Обездвижване.
° С. анестезия.
8. Пациентите с травма трябва да бъдат активирани:
а. От първия ден след нараняването.
b. От втората седмица след нараняване.
° С. Необходим е индивидуален и навременен подход.
д. След приключване на медикаментозното лечение и консултация с лекар по физикална терапия.

Ставата на китката се образува от краищата на лакътната и лъчевата кост и малките кости на китката. Има голям брой връзки, разположени около ставната капсула, което позволява на ръката да се движи в различни посоки.

Човешката ръка се състои от три части. Китката се образува от 8 кости, които са подредени в два реда, а от тях излизат 5 метакарпални кости, които създават основата на ръката. Фалангите на пръстите са прикрепени към тези метакарпални кости. За да може човек да прави малки движения с ръката, тя има много сухожилия и нерви и е добре кръвоснабдена.

Нараняванията на ръцете са доста чести, след всяко съществува риск от загуба на функцията на ръката, така че преди пристигането на лекаря на жертвата може да бъде оказана само първа помощ и квалифицирано лечение ще бъде предписано от специалисти.

Нараняване

Тъй като капсулата на китката не е защитена от мускули, тя винаги е много болезнена. Натъртването на ръката се характеризира с бързо развиващ се оток и често се образува хематом (подкожен кръвоизлив). Тези характерни признаци на натъртване се появяват особено ясно, когато върха на пръста е наранен - ​​например, когато се удари с чук. Костите на тази част от тялото са доста тънки и лесно се чупят, така че в случай на тежко натъртване е наложително да се направи и изключи (или потвърди).

След като отокът намалее донякъде, можете да извършите процедури за затопляне на натъртеното място, но само ако лекарят потвърди липсата на възпалителен процес.

За затопляне можете да използвате мехлеми с противовъзпалителни и аналгетични ефекти, които включват Fastum-gel. Често, когато има натъртване, кръвта се натрупва под ноктите на увредената ръка - тя трябва да бъде отстранена в хирургичния кабинет на клиниката, което ще доведе до значително облекчаване на състоянието и изчезване на тъпа, болезнена болка.

Компресия

Ако ръката се притисне от някакъв тежък предмет, незабавно се появява обширен кръвоизлив и настъпва увреждане на мускулите и кожата. Първата помощ при такова нараняване се състои в поставяне на стегната превръзка и прилагане на студ. Ранената ръка трябва да бъде поставена на високо. Компресията е нараняване, което определено ще изисква квалифицирана медицинска помощ!

Увреждане на връзките

Нараняване на ставните връзки на китката е възможно при внезапно движение с голяма амплитуда - например, това често се случва при падане върху ръката ви. Същото твърдение важи и за наранявания на сухожилията на ръката, но в този случай често има разкъсване на малки костни фрагменти, към които са прикрепени сухожилията. Резултатът от такова нараняване е сублуксация на ставата и кръвта се натрупва в нейната кухина.

Забележка: Увреждането на връзките винаги е придружено от силна болка, подуване и нарушена подвижност в засегнатата става. Често при такова нараняване се наблюдават патологични движения - например жертвата може да огъне пръста настрани или да го премести в обратна посока: това ще бъде характерен признак на авулзия на костен фрагмент.

Първата помощ при такива наранявания се състои в прилагане на студ, почивка на засегнатата става и поставяне на ръката на повдигната позиция. Наложително е да се потърси квалифицирана медицинска помощ.

За да се движат пръстите са необходими сухожилия - екстензори на външната повърхност, флексори на вътрешната повърхност.

Симптомите ще варират:

• Ако настъпи увреждане на екстензорния мускул, който е прикрепен към нокътната фаланга, той спира да се изправя и „увисва“.
• Ако лигаментът, водещ към долната фаланга, е наранен, тогава се наблюдава двойна контрактура: средната фаланга се огъва, нокътната фаланга се хиперекстензира и пръстът придобива зигзагообразна форма.
• Ако възникне двойна контрактура, лечението ще бъде хирургично, без операция е невъзможно да се възстанови функционирането на ръката.
• Най-често при порезни рани на дланта се засягат сухожилията на флексорите. Такива наранявания се характеризират с невъзможността да се огънат пръстите или да се стиснат в юмрук. Жертвата трябва да прави такива движения с изключително внимание, тъй като краищата на сухожилията могат да се разделят, което да затрудни лечението.

Първата помощ при такова нараняване се състои в обездвижване на крайника чрез поставяне на топка за тенис или дунапренена гъба в наранената длан. Трябва незабавно да потърсите помощ от лекар в травматологичното отделение - такива наранявания могат да бъдат лекувани само хирургично.

Луксация на ставата на китката

ставата на китката възниква, като правило, поради неуспешно падане на ръката. При такова нараняване ръката се движи назад, но изместването на дланта е изключително рядко. Дислокацията причинява притискане на кръвоносните съдове и нервните снопове, което се проявява с остра болка, изтръпване на цялата ръка, невъзможност за извършване на каквито и да е движения, подуване и лошо кръвообращение.

Ако ръката се премести назад, тогава в ставата на китката може да се открие деформация под формата на стъпка. Палмарната дислокация не ограничава движението на ръката и пръстите. Първата помощ при такова нараняване е да обездвижите ръката - това се прави с помощта на фрагмент от дъска или шперплат или друг твърд предмет.

Забележка: В никакъв случай не трябва сами да намествате изкълчване, тъй като това ще доведе до допълнително нараняване на ставата.

Ако се случи дислокация на една от костите на китката, тогава можете да усетите костната издатина в горната част на ръката. Това състояние е придружено от подуване на ръката и известно нарушение на движенията. Често пациентите изобщо не обръщат внимание на такова нараняване, което в бъдеще може да доведе до значително влошаване на движението на ръката, така че трябва да поставите шина на увредената ръка и да отидете в медицинско заведение.

Често се среща метакарпална дислокация– това нараняване се получава при падане върху стиснат юмрук, след което повърхността на ръката веднага се подува, повърхността й се променя. Засегнатата длан става по-къса от здравата, а пръстите не се свиват в юмрук.

Ако има падане върху ръката с изправен палец, тогава има голяма вероятност да има дислокация на метакарпофалангеалната става. В този случай пръстът се премества към задната част на ръката, силно се изпъва, нокътната фаланга се огъва и движенията на пръстите са невъзможни. Първата помощ се състои в фиксиране на пръста в първоначалното му положение (не можете да го смачкате или да се опитате да го изправите) - лекарите ще работят върху дислокацията, а процедурата за изправяне се извършва само под анестезия.

Фрактура на ръката

Костни фрактури могат да възникнат при падания и удари. Симптомите на такива наранявания са съвсем класически - болка, подуване, необичайна форма на ръката, скъсяване на пръста, невъзможност за движение на засегнатата част на ръката. Тъй като симптомите на натъртвания и фрактури са идентични, трябва да отидете в медицинска институция и да направите рентгенова снимка - това ще изясни диагнозата и ще проведе ефективни мерки за лечение.

Препоръчваме да прочетете:

Рани на ръката

Откритите щети могат да бъдат от различно естество:

• убождане,
• разрез,
• дрипав,
• нарязан,
• натъртване.

Раните обикновено се усложняват от нараняване на сухожилия или кръвоносни съдове или отделяне на фаланга или цял пръст.

Количеството първа помощ ще зависи от вида на раната:

Ако има рана на ръката, може да има силно/интензивно кървене. За да го спрете, е необходимо да приложите турникет към ръката на жертвата точно над мястото на раната. През лятото турникетът може да остане на място два часа, през студения сезон - не повече от час и половина. Не забравяйте да поставите бележка под турникета с указаното време за поставяне на турникета!

Разкъсване на фаланга на пръста: първа помощ

При откъсване на фаланга или цял пръст, първата задача е да се спре кървенето с помощта на турникет.След това върху раната се поставя стерилна превръзка и жертвата незабавно се отвежда в медицинско заведение. Отрязаният фрагмент не може да се измие - той се увива в чиста салфетка (препоръчително е да направите това със стерилна салфетка) и се поставя в найлонова торбичка. Торбата с фрагмента се поставя в друга торба със сняг или студена вода и при транспортирането на този контейнер трябва да се внимава да няма компресия на тъканта.

Ако възникне непълно отделяне, крайникът трябва да се охлади и обездвижи.След това жертвата спешно се отвежда в медицинско заведение - вероятността за възстановяване на отрязания фрагмент зависи от това колко бързо жертвата се озовава на операционната маса.

Забележка:Жизнеспособността на четката при температура от +4 градуса се поддържа в продължение на 12 часа, при по-висока температура - максимум 6 часа. За нараняване на пръста тези показатели съответстват на 16 и 8 часа.

Шиниране

Ако възникне нараняване на ставата на китката и ръката, първо трябва да обездвижите увредения крайник. За да направите това, можете да използвате както стандартни медицински шини, така и импровизирани средства - например дебел картон, дъски, шперплат. Четката се фиксира, както следва:

• пръстите са леко свити и в дланта е поставен валяк от плат/дунапрен;
• палецът се премества настрани;
• ръката е леко извита към гърба.

Шината се превързва към палмарната повърхност на предмишницата от лакътя до китката, краят й трябва да излиза извън нокътните фаланги. Ще бъде полезно да приложите студ към вече обездвижената ръка, но трябва да поставите ръката си върху шал.

Ако пръстът е повреден, тогава като шина може да се използва обикновена линийка - тя се завързва / превързва към увредения пръст.

Бинтове

Можете да превържете раната с обикновена превръзка, лейкопласт или да използвате малка тръбна превръзка, на чиято опаковка са посочени частите от тялото, които могат да се превържат с нея.

На единия пръст се прилага спирална превръзка. Това се прави по следния начин:

• вземете бинт с ширина 2-3 см и го увийте няколко пъти около китката;
• след това превръзката се спуска по задната част на ръката диагонално към нокътната фаланга и започват да превързват засегнатия пръст в спирала, издигайки се до основата му;
• ако превръзката е широка, можете да я завъртите около нокътя, което ще гарантира, че превръзката е добре закрепена;
• Трябва да завършите процедурата с кръгови обиколки на китката.

Ако е необходимо да се превържат всички пръсти, тогава се прилага и спираловидна превръзка. От дясната ръка превръзката започва с палеца, от лявата - с малкия пръст. След превързване на единия пръст, направете кръгова обиколка около китката и се върнете към нокътната фаланга на следващия пръст.

За да превържете ръката си, трябва да поставите тампони/салфетки от памук или марля между пръстите си. За такова превръзка използвайте широка превръзка (поне 10 см) и я увийте около всички пръсти наведнъж, след което се върнете към китката. След това правят кръгово закопчаване и отново се спускат към пръстите - постепенно цялата ръка ще бъде бинтована. Палецът винаги трябва да бъде закрепен отделно от дланта!

Забележка:ако нямате превръзка под ръка, можете да използвате шал като превързочен материал. Разбира се, такава превръзка няма да спре артериалното кървене, но ще помогне да се запази неподвижността на ръката и да се предотврати замърсяване.

Човешка ръка от раждането е в постоянно движение. Ръката не спира да се движи дори по време на... Неподвижността е неестествено състояние на ръката, на което тя реагира с неблагоприятна реакция. Въпреки че обездвижването на ръката за кратък период от време е изключително важно от гледна точка на лечението на увредените тъкани, все пак трябва да се има предвид, че обездвижването за дълго време може да доведе до обратима или постоянна скованост на ръката.

от М. Дж. Брунер, обездвижената ръка прилича на затворена в клетка птица, която след дълго време в затвора вече не може да лети. Обратното на естествената подвижност и динамична функция на ръката, статичното състояние с твърде много обездвижване е вредно и води до ригидност; и ако ригидността не се появи във функционална позиция, тогава увреждането на ръката се влошава.

Замислен обездвижванеръката във „функционална позиция“, постоянното използване на нейните непокътнати части, както и ранното функциониране на увредените части водят до благоприятни резултати. Така че в хирургията на ръката ключът към пълния успех е постоперативната имобилизация и целесъобразното системно възстановяване на движенията. Има три метода за обездвижване: единият от тях предотвратява развитието на деформации и ригидност, вторият служи за коригиране на последните, а третият създава останалата част, необходима за зарастването на раната.
Разбира се, своевременно обездвижванев правилна позиция е по-ефективно от коригиращото обездвижване, тъй като предотвратяването на ригидността несъмнено е по-лесно от лечението.

Иселен я изразява разкайвам сече хирурзите, когато лекуват наранявания и гнойни заболявания, не обръщат достатъчно внимание на предотвратяването на развитието на анкилоза, въпреки че те лесно могат да бъдат предотвратени чрез спазване на прости превантивни мерки.

Избор на позиция на четкатаобездвижването му е трудна задача, особено за лекар, който не е постоянно ангажиран с лечението на наранявания на ръцете. За да се разберат връзките между състояние на покой, състояние на действие и позиция на захващане, е необходимо да се вземе предвид разликата във функцията, която съществува между ставите на китката и ставите на пръстите. Тази разлика се дължи на постоянството на дължината на флексорите и екстензорите в състояние на релаксация. Когато мускулите са напълно отпуснати, флексията на китката предизвиква разтягане на пръстите, докато екстензията на китката е придружена от флексия на пръстите.

Правилното положение на ръката трябва да се осигури и по време на пластична хирургия (ламбо с дръжка, ламбо с крачка).
Неправилно положение на ръката (снимката вляво): ръката е в състояние на флексия, предмишницата е увиснала, а рамото е аддуктирано.
Правилното положение на ръката (снимката вдясно) позволява да се намали броят на усложненията, възникващи в резултат на продължително обездвижване

Брунерказано по този начин: степента на флексия на китката е обратно пропорционална на степента на флексия на пръста, когато мускулният тонус е най-малък. Този автоматичен принцип се използва в тенодезисната хирургия. Позицията на ставите на пръстите до голяма степен зависи от позицията на китката. Според работата на Bunnell ставата на китката е става с решаващо значение за мускулния баланс на ръката. При палмарно сгъване на китката ръката заема „нефункционална” позиция, а при дорзифлексия заема функционална позиция.

Така че, когато разгъване на китката 20°кокалчетата на пръстите се огъват. Диапазонът на огъване на пръстите се доближава до 45-70 °. За разлика от това, когато китката е огъната, главните и крайните стави на пръстите са почти напълно изпънати. Ако ръката стане твърда без обездвижване, тогава тя не е фиксирана във функционална позиция, а в позиция на флексия на китката, позицията на пръстите под формата на нокът с аддукция на палеца. Китката на увредената ръка се огъва под въздействието на собствената си гравитация. Това води до напрежение в екстензорите, сплескване на дланта, хиперекстензия на основните фаланги на пръстите и аддукция на палеца. Когато китката е изпъната, ръката заема функционална позиция.

СЪС практична гледна точкаМного е важно ръката, когато е обездвижена, да е в най-благоприятно положение за най-важните си функции. В това положение, дори и при появата на лека скованост на ставите, все още се запазва изгодното полусвито положение на пръстите, необходимо за хващане. Следователно, във всеки случай (освен ако няма принудителна необходимост) за обездвижване на ръката, китката трябва да бъде в позиция на дорзална флексия, така че ставите на пръстите да заемат позиция на средна флексия, тоест функционална позиция.

Така че, когато обездвижване на ръцетевъв функционално положение основното изискване е дорзалната флексия в ставата на китката. Bunnell и повечето ръчни хирурзи смятат дорзалната флексия до 20° за най-полезна; Iselen вярва, че трябва да е по-изразена. Освен това китката се отвлича към лакътя с 10 градуса, но много хирурзи често забравят за това. При обездвижване палецът трябва да бъде поставен в противоположна позиция. Ако не го направите, това е сериозна грешка. Често, вместо противопоставяне, пръстът погрешно се фиксира в аддуктирано положение.

Ставните връзки се отпускат при екстензия (А), а при флексия (В) се стягат (Moberg)

Лекарите често забравят за необходимостдостатъчна флексия в метакарпалната става, въпреки факта, че тази става е склонна към контрактура, чиято корекция е почти невъзможна.

Ако няма убедителни обстоятелства, четкавинаги трябва да бъде фиксиран във функционална позиция. Въпреки това, след операция, понякога има нужда от обездвижване в други позиции на ръката, а именно: обездвижване във флексия или екстензия. Тази необходимост възниква почти изключително след зашиване на сухожилия и нерви.

За съжаление в близкото минало в вътрешна периодична литература, и в момента в ежедневната практика на лекарите все още има указания, че обездвижването на ръката и пръстите в изпънато положение се препоръчва и извършва при други показания, като панариции и други „леки“ наранявания на пръстите. Фиксирането на пръстите ви в изправено положение е непоправима грешка. Твърдият пръст в изпънато положение необратимо губи функцията си за захващане. Имобилизирането на пръстите в изправено положение върху дървена шина или по друг начин води до загуба на подвижност в ставите за кратък период от време, което се обяснява със специалната структура на страничните връзки на интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави.

Тези връзки минават дистално и палмарно от точки на въртене на ставите на пръстите, разположени проксимално и на дорзалната повърхност. Така при изпъване на пръстите връзките се отпускат, а при сгъване се натягат. От това става ясно, че ако ставите са фиксирани в разтегнато положение с отпуснати връзки, последните бързо се набръчкват. По-късно, при опит за навеждане, скъсените и загубени еластични връзки представляват пречка за навеждане.

В случай, че възникне необходимостта от обездвижване на ръкатав изправено положение, трябва да запомните правилата, когато се спазват, рискът от загуба на функцията на ставите се намалява. Необходимо е обездвижване на ръката в изправено положение след зашиване на сухожилията на екстензора или след транспониране на сухожилията. В този случай ръката също се поставя в дорзална флексия до 20° (разгъват се метакарпофалангеалните стави). Необходимо е да се обърне внимание на факта, че метакарпофалангеалните стави не са в позиция на хиперекстензия, тъй като след бързото набръчкване на ставната капсула ще бъде загубена възможността за пълно възстановяване на флексионната функция.

Препоръчително е, ако при такова принудително положение на метакарпофалангеалните ставиосигурява възможност за огъване поне до 5°. След прилагане на сухожилен шев проксимално на метакарпофалангеалните стави, интерфалангеалните стави се обездвижват в позиция на лека (20-30°) флексия. По този начин две или три стави на ръката се обездвижват в позиция, близка до функционалната, което създава надежда за пълно възстановяване на флексионната функция на пръста. Метакарпофалангеалните стави на ненаранените пръсти могат да бъдат огънати в по-голяма степен и оставени разхлабени по време на първата смяна на превръзката. Пръстът, чието сухожилие на екстензора е зашито, не трябва да остава неподвижен повече от три седмици.

Този период е доста достатъчно за сливане на сухожилие. Ако сухожилието на екстензора е увредено по дължината на пръста, обездвижването се извършва с екстензия в средната става на този пръст и с лека флексия в крайната става. Разкъсването на сухожилието на екстензора по крайната фаланга изисква специално лечение, което ще разгледаме по-долу. При налагане на конци на флексорните сухожилия по време на тяхното транспониране, както и след зашиване на нервите, може да се наложи обездвижване в позиция на флексия, за да се намали напрежението на конците. За да направите това, е необходимо да отпуснете флексорите, което се постига чрез огъване на китката.

А - фиксирането на ръката и пръстите върху дървена шина в изпънато положение е сериозна грешка
B - приемливо положение на ръката по време на обездвижване в случаите, когато след операцията е необходимо да я държите в изпънато положение
B - обездвижване на ръката в позиция на палмарна флексия при наличие на принудителни обстоятелства
D - неправилен начин за фиксиране на ръката в свито положение

В края четкаобездвижени в покой, тоест с лека флексия в ставата на китката и с разгъване на пръстите. При тази позиция на китката по-голямото удължаване на пръстите води до напрежение в екстензорите. Имобилизирането на ръката в свито положение е вредно и затова продължителността му трябва да бъде възможно най-кратка.

Първо след парализа регенерацията става много бавно. По време на периода на регенерация е необходимо да се предпазят мускулите от пренапрежение и да се обездвижи ръката в такова положение, че пациентът да може уверено да я използва при изпълнение на различни функции.

IN период на регенерация на радиалния нервкитката, палецът и другите пръсти трябва да са в разтегнато положение (най-добре е да използвате палмарна или еластична шина за това). В този случай пациентът може активно да използва ръката си.

При парализа на средния нервза да компенсира функцията на мускулите на издигането на палеца, последният е инсталиран в опозиция на средния пръст.

По време на регенерация на лакътния нервметакарпофалангеалните стави са имобилизирани в позиция на лека флексия, което предотвратява хиперекстензията на малкия и безименния пръст.

Нормална функция на ръкатасе дължи на механизма на действие на собствените мускули на ръката и координацията на функциите на мускулите на ръката и предмишницата. Едновременното увреждане на медианния и лакътния нерв, локализирано в областта на китката, води до парализа на междукостните, лумбрикалните мускули, както и мускулите на издигането на палеца и малкия пръст. Когато тези мускули са парализирани, възниква прекомерна ротация, както и аддукция на палеца, като в същото време се губи функцията на противопоставянето и се променя вдлъбнатата повърхност на дланта.

Метакарпофалангеални стави свръхразширяване, а в ставите на пръстите се получава позиция на флексия. Свитата позиция на китката само засилва действията на екстензорите. При липса на обездвижване ръката заема позиция, наречена позиция "нокът", която може да стане необратима поради контрактура на фасцията, ставните връзки и кожата. Това състояние на ръката се нарича "присъща минус" деформация от Bunnell и просто "минус" ръка от Bulmer. Имобилизирането на ръката по време на дорзална флексия в ставата на китката до възстановяване на нервната функция или преди извършване на коригиращи операции предотвратява развитието на необратима контрактура на ръката, склонна към присъща минус деформация.

Деформация на дългите пръсти „вътрешен плюс“:
А) характерно положение на пръстите,
B) прекомерното разширение в метакарпофалангеалната става предотвратява флексията,
Б) флексията в основната става създава възможност за флексия в интерфалангеалните стави (въз основа на диаграмите на J. Byrne),
D) „вътрешна плюс“ ръка при възрастен пациент с ревматоиден артрит

Противоположна позиция вътрешен минус, при контрактура на автохтонната мускулатура на ръката и при скъсяване на ставните връзки, ръката заема т. нар. позиция “вътрешен плюс”. При типично представяне на плюс ръка, метакарпофалангеалните стави са в позиция на флексия, средните кокалчета са в позиция на хиперекстензия, а крайните стави също са в позиция на флексия. Арката на напречната арка на ръката е добре изразена. Палецът в основната му става е леко огънат, а крайната фаланга е изправена; метакарпалната кост се привежда към дланта.

Четка в тази позиция понякога се нарича четка, " броене на монети" Само обездвижването не е достатъчно, за да се предотврати тази деформация. Така че, едновременно с етиологичното лечение, е необходимо да се предотврати набръчкването на собствените мускули на ръката.

Поради проблем с обездвижването на ръкатаНе трябва да забравяме едно важно обстоятелство, което често не се взема предвид. Ако ръката е имобилизирана само до основните фаланги на пръстите или само един пръст е имобилизиран дистално от главната фаланга, тогава гипсовата шина върху палмарната повърхност не трябва да излиза извън дисталната палмарна гънка (жлеб). В противен случай се създава пречка за движенията на основните фаланги. Дисталната гънка на дланта е важно ниво: навън от нея флексорните сухожилия са разположени в стегната обвивка и тяхната компресия пречи на флексията на пръстите. На палеца над основната става има две флексионни жлебове, от които проксималния съответства на дисталния жлеб на дланта.

Човешката ръка има сложна структура и извършва различни фини движения. Той е работещ орган и в резултат на това се уврежда по-често от други части на тялото.

Въведение.

В структурата на нараняванията преобладават производствените (63,2%), битовите (35%) и уличните (1,8%) видове наранявания. Производствените наранявания обикновено са отворени и представляват 78% от всички открити наранявания на горните крайници. Увреждането на дясната ръка и пръстите е 49%, а на лявата – 51%. Откритите наранявания на ръката в 16,3% от случаите са придружени от комбинирано увреждане на сухожилията и нервите поради близкото им анатомично разположение. Травмите и заболяванията на ръката и пръстите водят до нарушаване на тяхната функция, временна загуба на работоспособност, а често и до увреждане на пострадалия. Последствията от наранявания на ръката и пръстите представляват повече от 30% от структурата на инвалидността поради увреждане на опорно-двигателния апарат. Загубата на един или повече пръсти води до професионални и психологически затруднения. Високият процент на инвалидност в резултат на наранявания на ръката и пръстите се обяснява не само с тежестта на нараняванията, но и с неправилна или ненавременна диагноза и избор на тактика на лечение. При лечението на тази група пациенти трябва да се стремим да възстановим не само анатомичната цялост на органа, но и неговата функция. Хирургичното лечение на травмите се извършва по индивидуален план и в съответствие с посочените по-долу принципи.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

анестезия.

Основното условие за извършване на фина интервенция на ръката е адекватното обезболяване. Локална инфилтрационна анестезия може да се използва само за повърхностни дефекти, използването й е ограничено върху палмарната повърхност на ръката поради ниската подвижност на кожата.

В повечето случаи по време на операции на ръката се извършва проводна анестезия. Блокирането на главните нервни стволове на ръката може да се извърши на нивото на китката, лакътната става, аксиларната и цервикалната област. За операция на пръстите е достатъчна анестезия по Оберст-Лукашевич или блок на нивото на междуметакарпалните пространства (виж фиг. 1)

Фиг. 1 Точки на инжектиране на анестетик по време на проводна анестезия на горен крайник.

На нивото на пръстите и китката е необходимо да се избягва употребата на продължителни анестетици (лидокаин, маркаин), тъй като поради продължителната резорбция на лекарството, компресията на нервно-съдовите снопове и появата на тунелни синдроми, а при някои случаи може да настъпи некроза на пръста. При тежки наранявания на ръцете трябва да се използва анестезия.

Кървене на хирургичното поле.

Сред напоените с кръв тъкани е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката, а използването на тампони за отстраняване на кръвта от хирургичното поле причинява увреждане на плъзгащия апарат. Затова обезкървяването е задължително не само при големи интервенции на ръката, но и при лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото, в което се инжектира налягане до 280-300 mm Hg, което е по-предпочитано, тъй като намалява риск от парализа на нервите. Преди да ги използвате, препоръчително е да поставите еластична гумена превръзка върху предварително повдигната ръка, което помага да се изтласка значителна част от кръвта от ръката. За да оперирате пръста, достатъчно е да поставите гумен турникет в основата му. Ако хирургическата интервенция продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да изпуснете въздуха от маншета за няколко минути с повдигнат крайник и след това да го напълните отново.

Кожни разрези на ръката.

Епидермисът на ръката образува сложна мрежа от линии, чиято посока се определя от различни движения на пръстите. На палмарната повърхност на кожата на ръката има множество бразди, бръчки и гънки, чийто брой не е постоянен. Някои от тях, които имат специфична функция и са ориентири на по-дълбоки анатомични образувания, се наричат ​​първични кожни образувания (фиг. 2).

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

1-дистална палмарна бразда, 2-проксимална палмарна бразда. 3-интерфалангеални жлебове, 4-палмарни карпални жлебове, 5-междупръстни гънки, 6-междуфалангеални гънки

От основата на основните жлебове снопчетата на съединителната тъкан се простират вертикално до палмарната апоневроза и до обвивките на сухожилията. Тези жлебове са „ставите“ на кожата на ръката. Жлебът играе ролята на ставна ос, а съседните области извършват движения около тази ос: приближаване един към друг - флексия, отдалечаване - удължаване. Бръчките и гънките са резервоари за движение и допринасят за увеличаване на повърхността на кожата.

Рационалният разрез на кожата трябва да бъде подложен на минимално разтягане по време на движение. Поради постоянното разтягане на краищата на раната възниква хиперплазия на съединителната тъкан, образуването на груби белези, тяхното набръчкване и в резултат на това дерматогенна контрактура. Разрезите, перпендикулярни на жлебовете, претърпяват най-голяма промяна при движение, докато разрезите, успоредни на жлебовете, зарастват с минимални белези. Има участъци от кожата на ръцете, които са неутрални по отношение на разтягане. Такава зона е средната латерална линия (фиг. 3), по която се неутрализира разтягането в противоположни посоки.

Фиг. 3 Медиална странична линия на пръста.

Така оптималните разрези на ръката са тези, които са успоредни на първичните кожни образувания. Ако е невъзможно да се осигури такъв достъп до увредени структури, е необходимо да се избере най-правилният допустим тип разрез (фиг. 4):

1. разрезът, успореден на браздите, се допълва от прав или дъговиден в грешна посока,

2. разрезът се прави по неутралната линия,

3. разрез, перпендикулярен на жлебовете, се допълва от Z-образна пластмаса,

4. Разрезът, пресичащ първичните кожни образувания, трябва да бъде дъговиден или Z-образен, за да се преразпределят силите на опън.

Ориз. 4A-Оптимални изрезки на ръката,Б-З-пластмаса

За оптимално първично хирургично лечение на наранявания на ръката е необходимо раната да се разшири чрез допълнителни и удължаващи разрези в правилната посока (фиг. 5).

Фиг. 5 Допълнителни и удължаващи разрези на ръката.

Атравматична хирургична техника.

Хирургията на ръката е хирургия на плъзгащи се повърхности. Хирургът трябва да е наясно с две опасности: инфекция и травма, които в крайна сметка водят до фиброза. За да се избегне това, се използва специална техника, която Bunnel нарича атравматична. За да се приложи тази техника, е необходимо да се спазва най-строгата асептика, да се използват само остри инструменти и тънък конец и постоянно да се овлажнява тъканта. Трябва да се избягва травма на тъканите с пинсети и скоби, тъй като на мястото на компресия се образува микронекроза, което води до белези, както и оставяне на чужди тела в раната под формата на дълги краища на лигатури и големи възли. Важно е да се избягва използването на сухи тампони за спиране на кървенето и подготовка на тъканите, както и да се избягва ненужно дрениране на раната. Кожните ръбове трябва да бъдат съединени с минимално напрежение и без да се пречи на кръвоснабдяването на ламбото. Така нареченият "фактор време" играе огромна роля в развитието на инфекциозни усложнения, тъй като твърде дългите операции водят до "умора" на тъканите и намаляване на тяхната устойчивост към инфекция.

След атравматична интервенция тъканите запазват характерния си блясък и структура, а по време на оздравителния процес настъпва само минимална тъканна реакция

Обездвижване на ръката и пръстите.

Човешката ръка е в постоянно движение. Стационарното състояние е неестествено за ръката и води до сериозни последствия. Неработещата ръка заема позиция на покой: леко удължаване в китката и флексия в ставите на пръстите, отвличане на палеца. Ръката заема позиция за почивка, легнала на хоризонтална повърхност и виси (фиг. 6)

Фиг.6 Ръка в покой

Във функционално положение (позиция на действие) екстензията в китката е 20, улнарната абдукция е 10, флексията в метакарпофалангеалните стави е 45, в проксималните интерфалангеални стави - 70, в дисталните интерфалангеални стави - 30, първата метакарпална костта е в състояние на противопоставяне, а големият пръст образува непълна буква „О“ с показалеца и средния пръст, а предмишницата заема позиция по средата между пронацията и супинацията. Предимството на функционалната позиция е, че създава най-благоприятната изходна позиция за действие на всяка мускулна група. Позицията на ставите на пръстите зависи от позицията на китката. Флексията в ставата на китката предизвиква екстензия на пръстите, а екстензията предизвиква флексия (фиг. 7).

Фиг.7 Функционално положение на ръката.

Във всички случаи, при липса на принудителни обстоятелства, е необходимо да се обездвижи ръката във функционално положение. Обездвижването на пръста в изправено положение е непоправима грешка и води до схващане на ставите на пръстите за кратко време. Този факт се обяснява със специалната структура на страничните връзки. Те се простират дистално и палмарно от точките на въртене. Така при изправено положение на пръста връзките се отпускат, а при свито се натягат (фиг. 8).

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Следователно, когато пръстът е фиксиран в разтегнато положение, лигаментът се свива. Ако е повреден само един пръст, останалите трябва да бъдат оставени свободни.

Фрактури на дисталната фаланга.

Анатомия.

Септите на съединителната тъкан, простиращи се от костта до кожата, образуват клетъчна структура и участват в стабилизирането на фрактурата и минимизиране на изместването на фрагментите (фиг. 9).

Р Фиг.9 Анатомична структура на нокътната фаланга:1-прикрепване на колатерални връзки,2- прегради на съединителната тъкан,3-латерален междукостен лигамент.

От друга страна, хематомът, който се появява в затворени пространства на съединителната тъкан, е причината за синдрома на избухваща болка, който придружава увреждането на нокътната фаланга.

Сухожилията на екстензора и дълбокия флексор на пръста, прикрепени към основата на дисталната фаланга, не играят роля в изместването на фрагментите.

Класификация.

Различават се три основни вида фрактури (според Каплан Л.): надлъжни, напречни и раздробени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактурите на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-натрошена.

Надлъжните фрактури в повечето случаи не са придружени от изместване на фрагменти. Напречните фрактури на основата на дисталната фаланга са придружени от ъглово изместване. Комбинираните фрактури включват дисталната фаланга и често са свързани с наранявания на меките тъкани.

Лечение.

Неразместените и раздробените фрактури се лекуват консервативно. За имобилизация се използват палмарни или дорзални шини за период от 3-4 седмици. При поставяне на шина е необходимо проксималната интерфалангеална става да се остави свободна (фиг. 11).

Фиг. 11 Шини, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Напречните фрактури с ъглово изместване могат да се лекуват както консервативно, така и оперативно - затворена репозиция и остеосинтеза с тънка тел на Kirschner (фиг. 12).

Фиг. 12 Остеосинтеза на нокътната фаланга с тънка тел на Kirschner: A, B - етапи на операцията, C - Краен тип остеосинтеза.

Фрактури на основните и средните фаланги.

Изместването на фалангеалните фрагменти се определя предимно от мускулната тяга. При нестабилни фрактури на основната фаланга фрагментите се изместват под ъгъл към задната част. Проксималният фрагмент заема огъната позиция поради сцеплението на междукостните мускули, прикрепени към основата на фалангата. Дисталният фрагмент не служи като точка на закрепване на сухожилията и неговото свръхразтягане възниква поради сцеплението на централната част на екстензорното сухожилие на пръста, което е прикрепено към основата на средната фаланга (фиг. 13).

Фиг. 13 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на основната фаланга

В случай на фрактури на средната фаланга е необходимо да се вземат предвид две основни структури, които влияят върху изместването на фрагментите: средната част на сухожилието на екстензора, прикрепена към основата на фалангата отзад, и повърхностното сухожилие на флексора , прикрепен към палмарната повърхност на фалангата (фиг. 14)

Фиг. 14. Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Особено внимание трябва да се обърне на фрактури с ротационно изместване, които трябва да бъдат елиминирани особено внимателно. В свито положение пръстите не са успоредни един на друг. Надлъжните оси на пръстите са насочени към скафоидната кост (фиг. 15)

При счупване на фалангите с изместване пръстите се пресичат, което затруднява функционирането. При пациенти с фрактури на фалангата флексията на пръстите често е невъзможна поради болка, така че ротационното изместване може да се определи от местоположението на нокътните плочи в полусгънато положение на пръстите (фиг. 16)

Фиг. 16 определяне на посоката на надлъжната ос на пръстите за фалангеални фрактури

Изключително важно е счупването да зарасне без трайна деформация. Обвивките на сухожилията на флексора преминават в палмарната бразда на фалангите на пръстите и всяка неравност предотвратява плъзгането на сухожилията.

Лечение.

Неразместените или импактирани фрактури могат да бъдат лекувани с така нареченото динамично шиниране. Повреденият пръст се фиксира към съседния и започват ранни активни движения, което предотвратява развитието на скованост в ставите. Разместените фрактури изискват затворена репозиция и фиксиране с гипсова превръзка (фиг. 17)

Фиг. 17 използване на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Ако след репозиция фрактурата не е стабилна, фрагментите не могат да се задържат с помощта на шина, тогава е необходима перкутанна фиксация с тънки проводници на Kirschner (фиг. 18)

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с помощта на проводници на Киршнер

Ако затворената редукция е невъзможна, е показана отворена редукция, последвана от остеосинтеза на фалангата с игли за плетене, винтове и пластини (фиг. 19).

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и плоча

При вътреставни фрактури, както и при раздробени фрактури, най-добрият резултат от лечението се осигурява от използването на устройства за външна фиксация.

Фрактури на метакарпалните кости.

Анатомия.

Метакарпалните кости не са разположени в една равнина, а образуват свода на ръката. Арката на китката среща арката на ръката, образувайки полукръг, който се завършва до пълен кръг от първия пръст. По този начин върховете на пръстите се докосват в една точка. Ако арката на ръката се сплеска поради увреждане на костите или мускулите, се образува травматична плоска ръка.

Класификация.

В зависимост от анатомичната локализация на увреждането се различават: фрактури на главата, шията, диафизата и основата на метакарпалната кост.

Лечение.

Фрактурите на метакарпалната глава изискват отворена репозиция и фиксация с тънки проводници или винтове на Kirschner, особено в случай на вътреставна фрактура.

Фрактурите на метакарпалната шийка са често срещано нараняване. Счупването на шийката на петата метакарпална кост, като най-често срещано, се нарича "фрактура на боксьор" или "фрактура на боец". Такива фрактури се характеризират с изместване под ъгъл, отворен към дланта, и са нестабилни поради разрушаване на палмарен кортикален слой (фиг. 20)

Фиг. 20 Фрактура на метакарпалната шийка с разрушаване на палмарната кортикална пластина

При консервативно лечение чрез имобилизация с гипсова шина обикновено не е възможно да се елиминира изместването. Костната деформация не оказва значително влияние върху функцията на ръката, остава само малък козметичен дефект. За ефективно елиминиране на изместването на фрагментите се използва затворена редукция и остеосинтеза с две пресичащи се жици на Киршнер или трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост. Този метод ви позволява да започнете ранни движения и да избегнете скованост в ставите на ръката. Проводниците могат да бъдат отстранени 4 седмици след операцията.

Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости са придружени от значително изместване на фрагменти и са нестабилни. При пряка сила обикновено се получават напречни счупвания, а при индиректна сила - коси счупвания. Изместването на фрагментите води до следните деформации: образуване на ъгъл, отворен към дланта (фиг. 21)

Фиг. 21 Механизмът на изместване на фрагменти по време на фрактура на метакарпалната кост.

Скъсяване на метакарпалната кост, хиперекстензия в метакарпофалангеалната става поради действието на екстензорните сухожилия, флексия в интерфалангеалните стави, причинена от изместване на междукостните мускули, които поради скъсяването на метакарпалните кости вече не могат да изпълняват функцията за разширение. Консервативното лечение в гипсовата шина не винаги премахва изместването на фрагментите. При напречни фрактури най-ефективна е трансфиксацията с щифтове към съседната метакарпална кост или интрамедуларна сеосинтеза с щифт (фиг. 22)

Фиг. 22 Видове остеосинтеза на метакарпалната кост: 1- с игли за плетене, 2- с пластина и винтове

При наклонени фрактури остеосинтезата се извършва с помощта на AO миниплочи. Тези методи на остеосинтеза не изискват допълнително обездвижване. Активните движения на пръстите са възможни от първите дни след операцията, след като отокът спадне и болката намалее.

Счупванията на основата на метакарпалните кости са стабилни и не представляват затруднения за лечение. Имобилизацията с дорзална шина, достигаща нивото на главите на метакарпалните кости за три седмици е напълно достатъчна за заздравяване на фрактурата.

Счупвания на първата метакарпална кост.

Уникалната функция на първия пръст обяснява неговата специална позиция. Повечето фрактури на първия метакарпал са фрактури на основата. От Green D.P. Тези фрактури могат да се разделят на 4 вида, като само два от тях (фрактура-изкълчване на Бенет и фрактура на Роландо) са вътреставни (фиг. 23).

Ориз. 23 Класификация на фрактурите на основата на първата метакарпална кост: 1 - фрактура на Бенет, 2 - фрактура на Роландо, 3,4 - извънставни фрактури на основата на първата метакарпална кост.

За да разберете механизма на нараняване, е необходимо да разгледате анатомията на първата карпометакарпална става. Първата карпометакарпална става е седловидна става, образувана от основата на първата метакарпална кост и трапецовидната кост. Четири основни връзки участват в стабилизирането на ставата: предна наклонена, задна наклонена, интерметакарпална и дорзална радиална (фиг. 24).

Фиг. 24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Воларната част на основата на първия метакарпал е донякъде удължена и е мястото на прикрепване на предната наклонена връзка, което е ключово за стабилността на ставата.

За най-добро визуализиране на ставата е необходима рентгенография в така наречената „истинска“ предно-задна проекция (проекция на Робърт), когато ръката е в позиция на максимална пронация (фиг. 25).

Фиг.25 Проекция на Робърт

Лечение.

Фрактура-дислокация на Bennett е резултат от директна травма на субфлексираната метакарпална кост. В същото време се случва
дислокация и малък воларен костен фрагмент с триъгълна форма остава на място поради силата на предната наклонена връзка. Метакарпалната кост е изместена към радиалната страна и назад поради тягата на абдукторния дълъг мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизъм на фрактура-дислокация на Бенет

Най-надеждният метод на лечение е затворена репозиция и перкутанна фиксация с проводници на Киршнер към втория метакарпал или към трапецовидната кост или трапецовидната кост (фиг. 27).

Фиг. 27 Остеосинтеза с помощта на проводници на Kirschner.

За репозиция се извършва тракция на пръста, абдукция и опозиция на първа метакарпална кост, в момента на което се оказва натиск върху основата на костта и репозиция. В това положение се поставят иглите. След операцията се извършва имобилизация в гипсова шина за период от 4 седмици, след което шината и проводниците се отстраняват и започва рехабилитация. Ако затворената редукция не е възможна, те прибягват до отворена редукция, след което е възможна остеосинтеза, като се използват както жици на Kirschn, така и тънки 2 mm AO винтове.

Фрактурата на Роландо е Т- или Y-образна вътреставна фрактура и може да се класифицира като раздробена фрактура. Прогнозата за възстановяване на функцията при този вид нараняване обикновено е неблагоприятна. При наличие на големи фрагменти е показана отворена репозиция и остеосинтеза с винтове или телове. За запазване на дължината на метакарпалната кост се използват устройства за външна фиксация или трансфиксация към втората метакарпална кост в комбинация с вътрешна фиксация. В случай на компресия на основата на метакарпалната кост е необходимо първично костно присаждане. При невъзможност за хирургично възстановяване на конгруентността на ставните повърхности, както и при пациенти в напреднала възраст, е показан функционален метод на лечение: обездвижване за минимален период от време за отшумяване на болката и след това ранни активни движения.

Извънставните фрактури от трети тип са най-редките фрактури на първата метакарпална кост. Такива фрактури се повлияват добре от консервативно лечение - имобилизация в гипсова шина в позиция хиперекстензия в метакарпофалангеалната става за 4 седмици. Косите фрактури с дълга линия на фрактурата може да са нестабилни и да изискват перкутанна остеосинтеза с жици. Редукцията на отваряне при тези фрактури се използва изключително рядко.

Фрактури на скафоида

Фрактурите на скафоида представляват до 70% от всички фрактури на китката. Възникват при падане върху протегната ръка поради хиперекстензия. Според Русе се разграничават хоризонтални, напречни и коси фрактури на скафоида. (фиг.28)

Разпознаването на тези фрактури може да бъде доста трудно. Важни са локалната болка при натискане върху областта на анатомичната табакера, болката при дорзално огъване на ръката, както и рентгенографията в директна проекция с известна супинация и улнарна абдукция на ръката.

Консервативно лечение.

Показан при фрактури без изместване на фрагменти. Гипсова имобилизация в бинт, покриващ палеца за 3-6 месеца. Гипсовите превръзки се сменят на всеки 4-5 седмици. За да се оцени консолидацията, е необходимо да се проведат поетапни рентгенографски изследвания, а в някои случаи и ЯМР (фиг. 29).

Фиг. 29 1- ЯМР снимка на фрактура на скафоида,2- имобилизация при фрактури на скафоида

Хирургично лечение.

Отворена редукция и фиксиране с винт.

Скафоидната кост се разкрива чрез достъп по палмарната повърхност. След това през него се прокарва водещ щифт, през който се вкарва винт. Най-често използваният винт е Herbert, Acutrak, AO. След остеосинтеза гипсова имобилизация за 7 дни (фиг. 30)

Фиг. 30 Остеосинтеза на скафоидната кост с винт

Несрастване на скафоидната кост.

При несраствания на скафоидната кост се използва костно присаждане по Matti-Russe. С помощта на тази техника във фрагментите се оформя жлеб, в който се поставя спонгиозната кост, взета от илиачния гребен или от дисталния радиус (D.P. Green) (фиг. 31). Гипсова имобилизация 4-6 месеца.

Фиг. 31 Присаждане на кост за несрастване на скафоидния кост.

Може да се използва и винтова фиксация със или без костно присаждане.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната интерфалангеална става.

Изкълчванията на нокътната фаланга са доста редки и обикновено се появяват от дорзалната страна. По-често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на сухожилията на дълбокия флексор или екстензор на пръста. При пресни случаи се извършва отворена редукция. След редукцията се проверяват страничната стабилност и тестът за хиперекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност се извършва трансартикуларна фиксация на нокътната фаланга с щифт за период от 3 седмици, след което щифтът се отстранява.В противен случай имобилизиране на дисталната интерфалангеална става в гипсова шина или специална шина за 10- Посочени са 12 дни. В случаите, когато са изминали повече от три седмици от нараняването, е необходимо да се прибегне до отворена редукция, последвана от трансартикуларна фиксация с тел.

Травми на проксималната интерфалангеална става.

Особено място сред малките стави на ръката заема проксималната интерфалангеална става. Дори и да няма движение в другите стави на пръста, при запазени движения в проксималната интерфалангеална става функцията на ръката остава задоволителна. При лечението на пациенти е необходимо да се има предвид, че проксималната интерфалангеална става е склонна към скованост не само при наранявания, но и при продължително обездвижване дори на здрава става.

Анатомия.

Проксималните интерфалангеални стави са с форма на блок и са подсилени от колатерални връзки и палмарни връзки.

Лечение.

Увреждане на страничните връзки.

Нараняване на страничните връзки възниква в резултат на прилагане на странична сила върху изправен пръст на крака, което най-често се наблюдава по време на спорт. Радиалният лигамент се уврежда по-често от лакътния лигамент. Уврежданията на колатералните връзки, диагностицирани 6 седмици след нараняването, трябва да се считат за стари. Важно е да се провери страничната стабилност и да се направи стрес рентгенография, за да се постави диагноза. При оценката на резултатите от тези тестове е необходимо да се съсредоточи върху количеството на странично движение на здрави пръсти. За лечение на този вид нараняване се използва методът на еластично шиниране: увреденият пръст се фиксира към съседния за 3 седмици при частично разкъсване на връзката и за 4-6 седмици при пълно разкъсване, след което пръстът се щади. се препоръчва за още 3 седмици (например избягване на спортни дейности) (фиг. 32)

Фиг. 32 Еластично шиниране при наранявания на колатерални връзки

В периода на обездвижване активните движения в ставите на увредения пръст не само не са противопоказани, но са абсолютно необходими. При лечението на тази група пациенти е необходимо да се вземат предвид следните факти: в по-голямата част от случаите се възстановява пълният обхват на движение, докато болката продължава много месеци, а увеличаването на обема на ставите при някои пациенти продължава цял живот.

Изкълчвания на средната фаланга.

Има три основни вида дислокации на средната фаланга: дорзална, палмарна и ротационна (ротационна). За диагностика е важно да се правят рентгенови лъчи на всеки повреден пръст поотделно в директни и строго странични проекции, тъй като наклонените проекции са по-малко информативни (Фигура 33)

Фиг. 33 Рентгенова снимка за дорзални луксации на средната фаланга.

Най-често срещаният вид нараняване е дорзалната дислокация. Лесно се премахва, често се прави от самите пациенти. За лечение е достатъчно еластично шиниране за 3-6 седмици.

При палмарна дислокация е възможно увреждане на централната част на сухожилието на екстензора, което може да доведе до образуване на деформация на "бутониера" (фиг. 34)

Фиг. 34 Деформация на пръста на бутониерата

За предотвратяване на това усложнение се използва дорзална шина, която фиксира само проксималната интерфалангеална става за 6 седмици. По време на периода на обездвижване се извършват пасивни движения в дисталната интерфалангеална става (фиг. 35)

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация тип бутониера

Ротационната сублуксация лесно се бърка с палмарна сублуксация. На строго странична рентгенова снимка на пръста можете да видите страничната проекция само на една от фалангите и наклонената проекция на другата (фиг. 36)

Фиг. 36 Ротационна дислокация на средната фаланга.

Причината за това увреждане е, че кондилът на главата на основната фаланга попада в примка, образувана от централната и страничната част на сухожилието на екстензора, която е непокътната (фиг. 37).

Фиг. 37 ротационен дислокационен механизъм

Редукцията се извършва по метода на Eaton: след анестезия пръстът се огъва в метакарпофалангеалната и проксималната интерфалангеална става и след това внимателно се завърта основната фаланга (фиг. 38)

Фиг. 38 Намаляване на ротационната дислокация според Eaton

В повечето случаи затворената редукция не е ефективна и е необходимо да се прибегне до отворена редукция. След редукцията се извършва еластично шиниране и ранни активни движения.

Счупвания и изкълчвания на средната фаланга.

По правило се получава фрактура на палмарния фрагмент на ставната повърхност. Това разрушаващо ставата увреждане може да бъде успешно лекувано, ако се диагностицира навреме. Най-простият, неинвазивен и ефективен метод на лечение е използването на дорзална екстензионна фиксираща шина (фиг. 39), поставена след редукция на луксацията и позволяваща активна флексия на пръста. Пълната редукция изисква флексия на пръста в проксималната интерфалангеална става. Редукцията се оценява с помощта на странична рентгенова снимка: адекватността на редукцията се оценява чрез конгруентността на интактната дорзална част на ставната повърхност на средната фаланга и главата на проксималната фаланга. Така нареченият V-сигнал, предложен от Terri Light, помага при оценката на рентгеновата снимка (фиг. 40)

Фиг. 39 Шина за блокиране на гръбната екстензия.

Фиг.40 V-знак за оценка на конгруентността на ставната повърхност.

Шината се поставя за 4 седмици, като всяка седмица се удължава с 10-15 градуса.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Анатомия.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които позволяват, наред с флексия и екстензия, аддукция, абдукция и кръгови движения. Стабилността на ставата се осигурява от страничните връзки и палмарната пластина, които заедно образуват форма на кутия (фиг. 41)

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Колатералните връзки се състоят от два снопа - правилен и спомагателен. Съпътстващите връзки са по-напрегнати при флексия, отколкото при екстензия. Палмарните плочи на пръстите 2-5 са свързани една с друга чрез дълбокия напречен метакарпален лигамент

Лечение.

Има два вида дислокация на пръста: проста и сложна (нередуцируема). За диференциална диагноза на изкълчванията е необходимо да се запомнят следните признаци на сложно изкълчване: на рентгенограмата оста на основната фаланга и метакарпалната кост са успоредни, сезамоидните кости могат да бъдат разположени в ставата и има депресия на кожата на палмарната повърхност на ръката в основата на пръста. Обикновеното изкълчване може лесно да се коригира чрез прилагане на лек натиск върху основната фаланга, без да се налага теглене. Елиминирането на сложна дислокация е възможно само хирургично.

Увреждане на нокътното легло.

Нокътят придава твърдост на дисталната фаланга при захващане, предпазва върха на пръста от нараняване, играе важна роля във функцията на допир и при възприемането на естетическия вид на човека. Нараняванията на нокътното легло са сред най-честите наранявания на ръката и придружават отворени фрактури на дисталната фаланга и наранявания на меките тъкани на пръстите.

Анатомия.

Нокътното легло е слой от дерма, който се намира под нокътната плочка.

Ориз. 42 Анатомична структура на нокътното легло

Има три основни зони от тъкан, разположени около нокътната плочка. Нокътната гънка (покривът на матрицата), покрита с епителна обвивка - епонихий, предотвратява неконтролираното израстване на нокътя нагоре и встрани, като го насочва дистално. В проксималната трета на нокътното легло има така наречената зародишна матрица, която осигурява растежа на нокътя. Растящата част на нокътя е ограничена от бял полумесец - дупка. Ако тази област е повредена, растежът и формата на нокътната плоча са значително нарушени. Дистално от гнездото има стерилна матрица, която приляга плътно към периоста на дисталната фаланга, позволявайки напредването на нокътната плочка, докато расте, и по този начин играе роля при формирането на формата и размера на нокътя. Увреждането на стерилната матрица е придружено от деформация на нокътната плоча.

Нокътят расте средно с 3-4 мм на месец. След нараняване дисталното напредване на нокътя спира за 3 седмици, след което растежът на нокътя продължава със същата скорост. В резултат на забавянето се образува удебеляване в близост до мястото на нараняване, което продължава 2 месеца и постепенно изтънява. Отнема около 4 месеца, преди да се образува нормална нокътна плочка след нараняване.

Лечение.

Най-честата травма е субунгвален хематом, който клинично се проявява с натрупване на кръв под нокътната плочка и често е придружен от силна болка с пулсиращ характер. Методът на лечение е перфориране на нокътната плочка на мястото на хематома с остър инструмент или края на кламер, нагрят на огън. Тази манипулация е безболезнена и моментално облекчава напрежението и в резултат на това болката. След евакуация на хематома върху пръста се прилага асептична превръзка.

Когато се откъсне част или цялата нокътна плочка без да се нарани нокътното легло, отделената плочка се обработва и поставя на място, като се закрепва с шев (фиг. 43).

Фиг. 43 Рефиксация на нокътната плочка

Нокътната плочка е естествена шина за дисталната фаланга, проводник за растежа на нови нокти и осигурява заздравяването на нокътното легло с образуването на гладка повърхност. Ако нокътната плочка се загуби, тя може да бъде заменена с изкуствен нокът, изработен от тънка полимерна плоча, която ще осигури безболезнени превръзки в бъдеще.

Раните на нокътното легло са най-сложните наранявания, водещи в дългосрочен план до значителна деформация на нокътната плочка. Такива рани подлежат на внимателна първична хирургична обработка с минимално изрязване на меки тъкани, прецизно сравняване на фрагменти от нокътното легло и шев с тънък (7\0, 8\0) шевен материал. Отстранената нокътна плочка се фиксира отново след обработка. В следоперативния период е необходимо обездвижване на фалангата за 3-4 седмици, за да се предотврати нейното нараняване.

Увреждане на сухожилията.

Изборът на метод за възстановяване на сухожилията се извършва, като се вземе предвид времето, изминало от нараняването, разпространението на белези по сухожилията и състоянието на кожата на мястото на операцията. Шевът на сухожилието е показан, когато е възможно да се свърже увреденото сухожилие от край до край и меката тъкан в зоната на операцията е в нормално състояние. Има първичен шев на сухожилие, който се извършва в рамките на 10-12 дни след нараняването при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния инцидентен характер, и отложен шев, който се прилага в рамките на 12 дни до 6 седмици след нараняването под по-неблагоприятни условия (разкъсвания и натъртвания).рани). В много случаи в по-късен период зашиването е невъзможно поради ретракция на мускула и появата на значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни шевове могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопени (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни шевове (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - прилагане на вътрешностволов шев, e, f - прилагане на адаптиращи шевове. Етапи на зашиване в критичната зона.

Подвижните конци, предложени през 1944 г. от Bunnell S., се използват за фиксиране на сухожилието към костта и в области, където ранните движения не са толкова необходими. Конецът се отстранява, след като сухожилието се слее достатъчно здраво с тъканта в точката на фиксиране. Потопяемите шевове остават в тъканите, носещи механично натоварване. В някои случаи се използват допълнителни конци, за да се осигури по-перфектно подравняване на краищата на сухожилията. В стари случаи, както и при първичен дефект, е показана сухожилна пластика (тендопластика). Източникът на сухожилен автотрансплантат са сухожилията, чието отстраняване не причинява значителни функционални и козметични смущения, например сухожилието на дългия палмарис, повърхностния флексор на пръстите, дългия екстензор на пръстите на краката и плантарния мускул .

Увреждане на сухожилията на флексора на пръстите.

Анатомия.

Флексията на 2-5 пръста се извършва благодарение на две дълги сухожилия - повърхностно, прикрепено към основата на средната фаланга и дълбоко, прикрепено към основата на дисталната фаланга. Флексията на първия пръст се извършва от сухожилието на дългия флексор на първия пръст. Сухожилията на флексора са разположени в тесни костно-фиброзни канали със сложна форма, които променят формата си в зависимост от позицията на пръста (фиг. 45).

Фиг. 45 Промяна във формата на костно-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката, когато са огънати

В местата на най-голямо триене между палмарната стена на каналите и повърхността на сухожилията, последните са заобиколени от синовиална мембрана, която образува обвивката. Дълбоките дигитални флексорни сухожилия са свързани чрез лумбрикалните мускули с апарата на екстензорното сухожилие.

Диагностика.

Ако сухожилието на дълбокия цифров флексор е повредено и средната фаланга е фиксирана, флексията на нокътя е невъзможна; при комбинирано увреждане на двете сухожилия флексията на средната фаланга също е невъзможна.

Ориз. 46 Диагностика на наранявания на флексорни сухожилия (1, 3 – дълбоки, 2, 4 – и двете)

Флексията на основната фаланга е възможна поради свиване на междукостните и лумбрикалните мускули.

Лечение.

Има пет зони на ръката, в рамките на които анатомичните особености влияят върху техниката и резултатите от първичния сухожилен шев.

Фиг.47 Зони на четката

В зона 1 само сухожилието на дълбокия флексор преминава през остеофиброзния канал, така че увреждането му винаги е изолирано. Сухожилието има малък обхват на движение, централният край често се задържа от мезотенона и може лесно да бъде отстранен без значително разширяване на увредената област. Всички тези фактори определят добрите резултати от прилагането на първичен сухожилен шев. Отстранява се най-често използвания транскостен сухожилен шев. Възможно е да се използват потопени шевове.

В цялата зона 2 сухожилията на повърхностния и дълбокия флексорен пръст се пресичат; сухожилията са плътно прилепени едно към друго и имат голям обхват на движение. Резултатите от шевовете на сухожилията често са незадоволителни поради сраствания на белези между плъзгащите се повърхности. Тази зона се нарича критична или „ничия земя“.

Поради теснотата на остеофиброзните канали не винаги е възможно да се зашият и двете сухожилия; в някои случаи е необходимо да се изреже повърхностното флексорно сухожилие на пръста и да се наложи шев само върху дълбокото флексорно сухожилие. В повечето случаи това избягва контрактурите на пръстите и не засяга значително функцията на флексия.

В зона 3 сухожилията на флексора на съседните пръсти са разделени от нервно-съдови снопове и лумбрикални мускули. Следователно нараняванията на сухожилията в тази област често са придружени от увреждане на тези структури. След зашиване на сухожилието е необходимо зашиване на дигиталните нерви.

В рамките на зона 4 сухожилията на флексора са разположени в карпалния тунел заедно със средния нерв, който е разположен повърхностно. Травмите на сухожилията в тази област са доста редки и почти винаги се комбинират с увреждане на средния нерв. Операцията включва дисекция на напречния карпален лигамент, зашиване на дълбоките дигитални флексорни сухожилия и изрязване на повърхностните флексорни сухожилия.

В зона 5 синовиалните обвивки завършват, сухожилията на съседните пръсти преминават близо едно до друго и когато ръката е стисната в юмрук, те се движат заедно. Следователно цикатрициалното сливане на сухожилията помежду си практически няма ефект върху степента на огъване на пръстите. Резултатите от шева на сухожилията в тази област обикновено са добри.

Следоперативно управление.

Пръстът се имобилизира с помощта на дорзална гипсова шина за период от 3 седмици. От втората седмица, след спадане на отока и намаляване на болката в раната, се извършва пасивна флексия на пръста. След отстраняване на гипсовата лонгета започват активни движения.

Увреждане на сухожилията на екстензора на пръстите.

Анатомия.

Образуването на екстензорния апарат включва сухожилието на общия екстензорен пръст и сухожилието на междукостните и лумбалните мускули, свързани с много странични връзки, образувайки сухожилно-апоневротично разтягане (фиг. 48, 49)

Фиг. 48 Структура на екстензорния апарат на ръката: 1 - Триъгълен лигамент, 2 - точка на закрепване на сухожилието на екстензора, 3 - странична връзка на страничния лигамент, 4 - диск над средната става, 5 - спирални влакна, 5 - среден сноп на сухожилието на дългия екстензор, 7 - страничен сноп на сухожилието на дългия екстензор, 8 - прикрепване на сухожилието на дългия екстензор върху главната фаланга, 9 - диск над основната става, 10 и 12 - сухожилие на дълъг екстензор, 11 - лумбрикален мускули, 13 - междукостни мускули.

Ориз. 49 Екстензори на пръстите и ръката.

Трябва да се помни, че показалецът и малкият пръст, в допълнение към общия, също имат екстензорно сухожилие. Средните снопчета на сухожилието на екстензора на пръстите са прикрепени към основата на средната фаланга, разширявайки я, а страничните снопчета са свързани към сухожилията на малките мускули на ръката, прикрепени към основата на нокътната фаланга и изпълняват функцията за разширяване на последното. Екстензорната апоневроза на нивото на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави образува фиброхрущялен диск, подобен на патела. Функцията на малките мускули на ръката зависи от стабилизирането на основната фаланга от екстензорния пръст. При сгъване на основната фаланга те действат като флексори, а при разгъване заедно с екстензорните пръсти стават екстензори на дисталните и средните фаланги.

По този начин можем да говорим за перфектна екстензионно-флексионна функция на пръста само ако всички анатомични структури са непокътнати. Наличието на такава сложна взаимовръзка на елементите до известна степен благоприятства спонтанното заздравяване на частично увреждане на екстензорния апарат. В допълнение, наличието на странични връзки на екстензорната повърхност на пръста предотвратява свиването на сухожилието при повреда.

Диагностика.

Характерното положение, което пръстът заема в зависимост от нивото на увреждане, ви позволява бързо да поставите диагноза (фиг. 50).

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на сухожилията на екстензора

екстензори на нивото на дисталната фаланга, пръстът заема флексионна позиция в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "чуков пръст". В повечето случаи на пресни наранявания консервативното лечение е ефективно. За да направите това, пръстът трябва да бъде фиксиран в свръхразтегнато положение в дисталната интерфалангеална става с помощта на специална шина. Степента на хиперекстензия зависи от нивото на подвижност на ставите на пациента и не трябва да причинява дискомфорт. Останалите стави на пръста и ръката трябва да бъдат оставени свободни. Периодът на обездвижване е 6-8 седмици. Въпреки това, използването на шини изисква постоянно наблюдение на позицията на пръста, състоянието на елементите на шината, както и разбирането на пациента за задачата, която е изправена пред него, следователно в някои случаи трансартикуларната фиксация на нокътната фаланга с игла за плетене е възможна за същия период. Хирургичното лечение е показано, когато сухожилието е разкъсано от мястото на закрепване със значителен костен фрагмент. В този случай се извършва транскостен шев на екстензорното сухожилие с фиксиране на костния фрагмент.

Когато екстензорните сухожилия са повредени на нивото на средната фаланга, триъгълният лигамент се уврежда едновременно и страничните снопове на сухожилието се разминават в палмарна посока. Така те не изправят, а огъват средната фаланга. В този случай главата на основната фаланга се движи напред през пролука в екстензорния апарат, като бутон, преминаващ в цикъл. Пръстът заема позиция свита в проксималната интерфалангеална става и свръхразтегната в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "бутониера". При този вид нараняване е необходимо хирургично лечение - зашиване на увредените елементи, последвано от имобилизация за 6-8 седмици.

Лечението на наранявания на ниво основна фаланга, метакарпофалангеални стави, метакарпус и китка е само хирургично - първичен шев на сухожилията, последван от обездвижване на ръката в положение на екстензия в китката и метакарпофалангеалните стави и лека флексия в интерфалангеалните стави за период от 4 седмици с последващо развитие на движенията.

Увреждане на нервите на ръката.

Ръката се инервира от три основни нерва: среден, лакътен и радиален. В повечето случаи основният сензорен нерв на ръката е медианата, а главният двигателен нерв е улнарният нерв, инервиращ мускулите на издигането на малкия пръст, междукостните, 3 и 4 лумбрикални мускули и адукторния полицис мускул. От важно клинично значение е двигателният клон на медианния нерв, който произлиза от неговия страничен кожен клон веднага след излизане от карпалния тунел. Този клон инервира късия флексор на 1-ви пръст, както и късите мускули абдуктор и противник на многото. мускулите на ръката имат двойна инервация, която запазва в една или друга степен функцията на тези мускули, ако някой от нервните стволове е повреден. Повърхностният клон на радиалния нерв е най-малко значим, осигуряващ усещане на гърба на ръката. Ако и двата дигитални нерва са увредени поради загуба на чувствителност, пациентът не може да използва пръстите и настъпва тяхната атрофия.

Диагнозата за увреждане на нервите трябва да се направи преди операцията, тъй като това не е възможно след анестезия.

Зашиването на нервите на ръката изисква използването на микрохирургични техники и подходящ шевен материал (6\0-8\0 нишка). При пресни наранявания първо се обработват меките и костни тъкани, след което се пристъпва към зашиването на нервите (фиг. 51).

Фиг. 51 Епиневрален шев на нерва

Крайникът се фиксира в позиция, която осигурява най-малко напрежение на линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Нормалната функция на ръката е възможна само ако кожата е непокътната. Всеки белег създава пречка за изпълнението му. Кожата в областта на белега е с намалена чувствителност и лесно се уврежда. Ето защо една от най-важните задачи на хирургията на ръката е да се предотврати образуването на белег. Това се постига чрез поставяне на първичен шев върху кожата. Ако поради кожен дефект е невъзможно да се приложи първичен шев, тогава е необходима пластична подмяна.

При повърхностни дефекти дъното на раната е представено от добре снабдени тъкани - подкожна мастна тъкан, мускул или фасция. В тези случаи трансплантацията на неваскуларизирани кожни присадки дава добри резултати. В зависимост от големината и местоположението на дефекта се използват раздвоени или пълнодебели ламба. Необходими условия за успешно присаждане на присадката са: добро кръвоснабдяване на дъното на раната, липса на инфекция и плътен контакт на присадката с приемното легло, което се осигурява чрез прилагане на притискаща превръзка (фиг. 52).

Fig52 Етапи на прилагане на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява на 10-ия ден.

За разлика от повърхностните дефекти, при дълбоки рани дъното на раната е тъкан с относително ниско ниво на кръвоснабдяване - сухожилия, кости, ставна капсула. Поради тази причина използването на неваскуларизирани ламба е неефективно в тези случаи.

Най-честите увреждания са тъканни дефекти на нокътната фаланга. Има много методи за покриването им с кръвоснабдени клапи. При отделяне на дисталната половина на нокътната фаланга е ефективна пластичната хирургия с триъгълни плъзгащи се клапи, които се образуват върху палмарната или страничните повърхности на пръста (фиг. 53)

Фиг. 53 Пластична хирургия с триъгълно плъзгащо се ламбо при кожен дефект на нокътната фаланга

Фиг. 54 Пластична хирургия с палмарно дигитално плъзгащо се ламбо

Триъгълните участъци от кожата са свързани с пръста чрез стъбло, състоящо се от мастна тъкан. Ако дефектът на меките тъкани е по-обширен, тогава се използва палмарно цифрово плъзгащо се ламбо (фиг. 54)

За дефекти в плътта на нокътната фаланга широко се използват напречни клапи от съседния по-дълъг пръст (фиг. 55), както и кожно-мазнина на палмарната повърхност на ръката.

Фиг.55 Пластична хирургия с използване на кожно-мастно ламбо от палмарната повърхност на ръката.

Най-тежкият тип дефект на тъканта на ръката възниква, когато кожата се отстранява от пръстите като ръкавица. В този случай скелетът и сухожилният апарат могат да бъдат напълно запазени. За увредения пръст се образува тръбна клапа на дръжката (острото стъбло на Филатов); при скелетиране на цялата ръка се извършва пластична хирургия с помощта на кожно-мазни клапи от предната коремна стена (фиг. 56).

Фиг. 56 Пластична хирургия на скалпирана рана на средната фаланга с помощта на "остър" ствол на Филатов

Стеноза на сухожилния канал.

Патогенезата на дегенеративно-възпалителните заболявания на сухожилните канали не е напълно проучена. Най-често боледуват жени на възраст 30-50 години. Предразполагащият фактор е статичното и динамично претоварване на ръката.

Болест на де Кервен

1 остеофиброзен канал и преминаващите през него сухожилия на дългия мускул abductor pollicis и неговия къс екстензорен мускул.

Заболяването се характеризира с болка в областта на шиловидния израстък, наличие на болезнена бучка върху него, положителен симптом на Финкелщайн: остра болка в областта на шиловидния израстък на лъчевата кост, възникваща при натискане на ръката. отвлечен улнарно, с един пръст предварително свит и фиксиран (фиг. 57)

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Рентгеновото изследване позволява да се изключат други заболявания на ставата на китката, както и да се идентифицира локална остеопороза на върха на шиловидния процес и втвърдяване на меките тъкани над него.

Лечение.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1 канал чрез дисекция на покрива му.

След анестезията се прави кожен разрез върху болезнената бучка. Точно под кожата е дорзалния клон на радиалния нерв; той трябва внимателно да се прибере назад. Чрез пасивни движения с палеца се оглеждат 1 канал и мястото на стенозата. След това дорзалния лигамент и неговото частично изрязване се дисектират внимателно с помощта на сондата. След това сухожилията се излагат и проверяват, като се уверява, че нищо не пречи на тяхното плъзгане. Операцията завършва с внимателна хемостаза и зашиване на раната.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Пръстенообразните връзки на сухожилните обвивки на флексорните пръсти се образуват чрез удебеляване на фиброзната обвивка и са разположени на нивото на диафизата на проксималните и средните фаланги, както и над метакарпофалангеалните стави.

Все още не е ясно кое е основно засегнато - пръстеновидният лигамент или минаващото през него сухожилие. Във всеки случай е трудно сухожилието да се плъзне през пръстеновидния лигамент, което води до „щракване“ на пръста.

Диагнозата не е трудна. Самите пациенти показват „щракване с пръст“, на нивото на прищипване се палпира болезнена бучка.

Оперативното лечение дава бърз и добър ефект.

Разрезът се прави съгласно правилата, описани в раздела „достъп до ръката“. Удебеленият пръстеновиден лигамент е открит. Последният се дисектира по набраздена сонда, а удебелената му част се изрязва. Свободата на плъзгане на сухожилията се оценява чрез флексия и екстензия на пръста. При стари процеси може да се наложи допълнително отваряне на обвивката на сухожилията.

Контрактура на Дюпюитрен.

Контрактурата на Dupuytren (заболяване) се развива в резултат на цикатрициална дегенерация на палмарната апоневроза с образуването на плътни подкожни връзки.

Боледуват предимно възрастни мъже (5% от населението).

Диагнозата обикновено не създава затруднения. Болестта обикновено се развива в продължение на няколко години. Образуват се нишки, които са безболезнени, плътни при палпация и причиняват ограничаване на активното и пасивно разгъване на пръстите. Най-често се засягат 4-ти и 5-ти пръст, а често и двете ръце. (фиг.58)

Фиг. 58 Контрактура на Dupuytren на 4 пръста на дясната ръка.

Етиология и патогенеза.

Не е точно известно. Основните теории са травматични, наследствени. Има връзка с пролиферацията на ендотелните клетки на съдовете на палмарната апоневроза и намаляването на съдържанието на кислород, което води до активиране на фибропластичните процеси.

Често се комбинира с болест на Ledderhose (белези на плантарната апоневроза) и фибропластична индурация на пениса (болест на Peyronie).

Анатомия на палмарната апоневроза.

1. м. palmaris brevis.2. м. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. воларен карпален лигамент proprius.5. Палмарна апоневроза.6. Сухожилие на палмарна апоневроза.7. Напречен палмарен лигамент.8. вагини и връзки на mm. флексорни мускули.9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris.10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Палмарната апоневроза има формата на триъгълник, чийто връх е насочен проксимално и в него е вплетено сухожилието на дългия мускул на палмариса. Основата на триъгълника се разпада на снопове, отиващи към всеки пръст, които се пресичат с напречните снопове. Палмарната апоневроза е тясно свързана със скелета на ръката и е отделена от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан.

Класификация.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви има 4 степени на контрактура на Dupuytren:

1-ва степен - характеризира се с наличието на уплътнение под кожата, което не ограничава удължаването на пръстите. При тази степен пациентите обикновено бъркат тази бучка с „намин“ и рядко се консултират с лекар.

2-ра степен. При тази степен удължаването на пръста е ограничено до 30 0

3-та степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0.

4-та степен. Дефицитът на разширението надвишава 90 0 .

Лечение.

Консервативната терапия е неефективна и може да се препоръча само при първа степен и като етап от предоперативната подготовка.

Основният метод за лечение на контрактурата на Dupuytren е операцията.

За това заболяване са предложени голям брой операции. От първостепенно значение са следните:

Апоневректомия– ексцизия на белязаната палмарна апоневроза. Изработва се от няколко напречни разреза, които се правят по правилата, описани в раздела „разрези на ръката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. Това може да увреди общите дигитални нерви, така че тази стъпка трябва да се извърши изключително внимателно. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от позицията на флексия. Кожата се зашива без напрежение и се прилага притискаща превръзка, за да се предотврати образуването на хематом. Няколко дни след операцията те започват да преместват пръстите в позиция на екстензия с помощта на динамични шини.