Усложнения след неразпознати увреждания на отделителната система в акушерско-гинекологичната практика. Предна колпорафия или предна пластика

Какво представлява стеснението на уретера? Какви са причините за стриктура на уретера? Какво е уретеропластика? Съществуват различни видовеоперации на уретера: трансплантация на уретер, чревна уретеропластика, дори уретеропластика на букалната лигавица. Какво трябва да знае пациентът за тези лечения на уретера? Какви са предимствата на NCG Urology при лечението на стриктура на уретера?

— Какво е и как се проявява стеснението на уретера?

Стесняване на уретера или неговата стриктура... От една страна, всичко е просто: по една или друга причина луменът на уретера се стеснява или напълно се затваря и урината от бъбрека не може да попадне в пикочния мехур. За пациента това е пълен кошмар. Заплахата от бъбречна смърт, често - болка и възпаление, почти винаги - нефростомия - тръба, извадена от бъбрека и постоянно свързана с торба - колектор за урина... За лекаря това е най-трудният избор: да премахне бъбрек поради постоянни атаки гноен пиелонефритили опит за рискована интервенция за възстановяване на проходимостта на уретера.

— Какви са причините за стриктурата на уретера?

За съжаление са много. от доброкачествени заболявания- най-честата причина е уролитиаза заболяване. Преминаването на камък през уретера води до нараняване и белези на лигавицата. Съществува независимо заболяване- т.нар Болест на Ормонд, водеща до тотално стесняване на уретера. По същество всяко нараняване на уретера може да доведе до стриктура или стесняване на уретера. Такива наранявания могат да възникнат по време на онкологични операции, например, когато хирург открие рак на дебелото черво или рак на матката, който е нараснал в уретера и е принуден да отстрани част от уретера.

Добре, нека си представим ситуация, при която пациентът има стеснение на уретера. По същество уретерът е тънка тръба, която периодично се свива, за да изтласка урината от бъбрека в пикочния мехур. Може да се направи аналогия с обикновен гумен маркуч. Докато е непокътнат, всичко е наред. Но опитайте да загреете този маркуч на огън - и това е, стриктурата е готова. В ежедневните ситуации за нас винаги е по-лесно да сменим напълно почти всяка тръба - ремонтът й е скъп и ненадежден. Уретропластиката е, в в широк смисъл- възстановяване на проходимостта на уретера с помощта на друга тъкан. Най-често срещаният вариант, операцията Boari, се извършва, когато пикочният мехур е здрав, но уретерът е повреден в долна трета(понякога по средата). Вземаме парче от Пикочен мехури моделира уретера (фиг. 1). За да възстановите десния уретер, можете да вземете апендикса - апендикс. (фиг. 2). По-лошо е, когато е засегнат целият уретер, т.е. има тотална стриктура на уретера. Тогава сме принудени да заемем изолиран район илеум(фиг. 3) и заменете уретера с този участък. IN напоследъкуретеропластиката на букалната лигавица набира популярност в целия свят. Уретерът на мястото на стеснението се дисектира надлъжно и там се зашива ламбо от букалната лигавица като заместващ материал. Така уретеропластиката е неговата частична или пълна подмяна или възстановяване на проходимостта му с помощта на различни тъкани.

— Какво трябва да знае пациентът за методите за лечение на стеснение на уретера?

Едно нещо трябва да се знае и разбира. Хирургията на уретера, както всички реконструктивни пластични операции, е може би най трудната частнашата работа. Отстраняването на всеки орган винаги е много по-лесно, отколкото възстановяването на нещо. Важна характеристика: не повече от 4% от уролозите практикуват реконструктивна пластична урология, обикновено в специализирани центрове. Изборът на метод за възстановяване на самия уретер е изключително важен момент - необходимо е да се вземат предвид много фактори - предишна травма или облъчване, необходимост от последваща химиолъчетерапия.

— Какви са предимствата на NCG Oncourology при лечението на стриктура на уретера?

Може би няма да сбъркам, ако кажа, че имаме организиран специализиран център с интердисциплинарен екип от опитни хирурзи. Това ни позволява да предоставяме на хората висококачествена помощ в най-трудните ситуации. Ако причината за заболяването на уретера е онкологична, тогава определено ще организираме консултация за разрешаване на проблема по-нататъшно лечениетака че нашата операция да не окаже негативно влияние върху качеството на живот на пациента. При всичко това считам отношението ни към пациента за много по-важно постижение. Ние просто знаем как да бъдем наоколо.

Извършва се върху уретерите при камъни, цикатрициални стеснения и травматични наранявания.

Поставете пациента така, че да открие горните две трети от уретера, както по време на бъбречна операция; ако долната и по-специално вътрешнотазовата част са открити, позицията е по гръб.

Излагането на горната и средната част за операция на уретера се извършва с наклонен екстраперитонеален лумбален разрез по Федоров или Бергман-Израел, разширявайки го до нивото на гръбначния стълб илиум. Чрез дисекция на мускулно-фасциалните слоеве и напречната фасция на корема, париеталният перитонеум се отлепва широко от медиалната страна и по задната му повърхност, на нивото на вътрешния ръб псоас мускул, намерете уретера.

При операции на уретера в долната трета и неговата интрапелвална част се използва разрез на коремната стена според Пирогов. Разрезът започва на нивото на илиачната шипка и се простира на четири сантиметра над ингвиналния лигамент, успоредно на него, през косите мускули и напречния мускул до правия мускул. След дисекция на напречната абдоминална фасция, долните епигастрални съдове се откриват в медиалния участък на разреза и се пресичат между лигатурите. Перитонеумът е широко отлепен и изместен нагоре и навътре. На нивото на задната трета от безименната линия на таза се открива уретер, който обикновено се отделя с перитонеума.Ако операцията се извършва на вътретазовия участък при мъжете, перитонеумът се отлепва от стените на таза до основата на пикочния мехур, а при жените широкият лигамент с придатъците се отстранява заедно с перитонеума. Уретерът е изложен до точката, където навлиза в пикочния мехур.

При операция на уретера в тазовата област се използва и подходът Kayu. Пикочният мехур се изпразва. Разрезът се прави като при висок разрез. От болната страна страничната повърхност на пикочния мехур се излага от тъканта и се изтласква към противоположната страна; перитонеумът от тази страна се отлепва назад, докато се намери точката на инфлексия на уретера през linea terminalis и се изолира до точката, където се влива в пикочния мехур.

Отстраняване на камък от уретера

При операция на уретера за отстраняване на камък, локализиран в юкставезикалната (периовезикалната) област, уретерът се експонира с помощта на описания по-горе подход на Пирогов и под него се поставя гумен флагел, който служи като държач. С надлъжен разрез се прорязва стената над мястото на камъка и се отстранява. По ръбовете на разреза се поставят прекъснати конци от най-тънкия кетгут с помощта на травматична игла. Конците захващат само adcentitia и muscularis propria, без да проникват в лигавицата. След зашиване на органа до мястото на операцията се довежда гумен дренаж. Коремната стена се зашива на слоеве, като се извежда екстраперитонеално през задния ъгъл на раната.

След отстраняване на камъка, надлъжният разрез на стената на уретера може да се остави незашит, в него се поставя катетър и дренажът се довежда до мястото на операцията. В бъдеще настъпва регенеративно възстановяване на целостта на стената.

Резекция и зашиване на уретера

Резекция на уретера с последващо зашиване на краищата е показана за цикатрициално стесняване. Поставя се шев на рани, включително случайни по време на операция (хистеректомия). След изрязване на цикатрициалната област на уретера, тя се зашива край до край. За да се улесни тази операция, първо се поставя уретерален катетър в уретера.

Краищата на пресечения орган се събират заедно и се зашиват върху катетъра с редки прекъснати тънки кетгутови шевове през адвентицията, мускулния слой. При зашиването на краищата те се допират само, за да не се получи стесняващ се вал.

В някои случаи е изгодно да се дисектира уретера не строго напречно, а наклонено. Операцията на уретера е завършена, както при отстраняване на камък.

По време на екстирпация на пикочния мехур уретерите се имплантират в сигмоидното дебело черво по метода на S. R. Mirotvortsev или Coffey.

Уретропластика

Един от важните, нерешени досега проблеми пластична операцияса операции на уретерите за възстановяване на дефектите му.

Първата пластична операция на уретера - замяната му с парче от тънките черва - е извършена през 1900 г. от Урсо и де Фаби. По-късно, за да заменят липсващия сегмент, те започнаха да използват сегменти от кръвоносни съдове, фалопиева тръба, клапа от стената на пикочния мехур, зашита под формата на тръба (Boari), и накрая, наскоро - пластмасови материали (тефлон, плексиглас, Dacron). Въпреки това, всички изброени методи, както и експериментите с хомопластична трансплантация на лиофилизирани присадки, не дават задоволителни резултати. Трудностите са, че на мястото на конците често се образуват фистули, хидронефроза възниква поради стеноза в областта на конците и пиелонефрит в резултат на възходяща инфекция. Наскоро експериментално разработен фундаментално нов метод- прехвърляне на самия бъбрек в таза (fossa iliaca); останалият непокътнат участък се имплантира в пикочния мехур, а бъбречните съдове се свързват чрез съдово закрепващо устройство с най-близките магистрали - външните илиачни съдове. Получените резултати ни позволяват да се надяваме на възможността за използване на метода в

Усложнението на хирургичните интервенции на коремната кухина и тазовите органи с увреждане на уретера е доста неприятно явление.

Повечето опитни акушер-гинеколози в практиката са се сблъскали с увреждане на уретера с различна степен, като в повечето случаи последното е диагностицирано при постоперативен период. Най-големият рискналични при радикални, разширени операции при злокачествени заболявания на шийката на матката. Според различни автори, ятрогенно увреждане на уретера по време на операции за отстраняване на матката за неоплазми и/или възпалителни заболяванияварира съответно от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% от случаите.

Освен големи гинекологични онкологични операции, риск от увреждане има в следните случаи:

• Прилагане на акушерски форцепс.
• Краниотомия.
• Цезарово сечение за дисекция на шийката на матката в долния сегмент в напречна посока и за хистеректомия поради обилно кървене след цезарово сечение.
• По време на прекъсване на бременността.
• Операции на вагината и матката, особено при радикални операцииотносно рака на маточната шийка.
• Отстраняване на интралигаментарни тумори.
• За хистеректомия чрез вагинален достъп.
• Описани са случаи на спонтанна некроза на дисталния уретер поради много плътно прилягане на главата на плода към тазовите кости.

Увреждането се причинява от нарушаване на топографско-анатомичните взаимоотношения на пикочните и половите органи при тяхното изпадане, промени в топографските взаимоотношения, причинени от тумор и възпалителни процеси, при което широките връзки на матката са инфилтрирани, скъсени и в процеса се включват уретерите. Затова опериращият хирург трябва да познава добре не само анатомията, но и промените пикочните пътищапри различни патологични процеси, без които не може да се разчита на намаляване на броя на горните усложнения.
Еднаквостта на ембриогенезата определя тясната анатомична връзка между пикочните и женските полови органи, което води до голяма вероятностувреждане на пикочния мехур и уретерите по време на акушерски и гинекологични операции. Уретерите пресичат общите илиачни съдове близо до техния клон и след това преминават по стената на таза до пикочния мехур. На тези места уретерите са разположени в основата на широките връзки на матката, зад яйчниците и фалопиевите тръби, след това преминават под съдовете на матката и се отделят от шийката на матката с 1,5-2 см. Отначало те са разположени успоредно на маточните артерии, след това ги пресичат и се насочват отпред и нагоре между листата на широките връзки. На кратко разстояние уретерите лежат на предната стена на влагалището. По цялата си дължина тазовият уретер е заобиколен от фасциална обвивка и влакна.

Уретерите са относително по-фиксирани в тазовата кухина, особено дистално от вътрешната илиачна артерия. В тазовата област уретерите могат да бъдат изместени латерално (маточни фиброиди) или медиално. В акушерската практика се увреждат главно юкставезикалните и интрамуралните участъци, в гинекологичната практика се уврежда тазовата част на уретера. И ако увреждането на пикочния мехур, като правило, се разпознава интраоперативно, то се коригира относително лесно и не изисква повторно реконструктивни операции, тогава увреждането на уретерите не винаги се диагностицира навреме и следователно възстановяването на здравето на жената се забавя за дълго време, изисква повтарящи се хирургични интервенции и в някои случаи може да доведе до загуба на бъбрек. Тези пациенти са изложени на висок риск от развитие на уросепсис. Всеки гинеколог знае за тази опасност, но не винаги преди акушерството или гинекологична хирургиялекарят преценява състоянието пикочна система.

Около 30% от нараняванията на уретера се диагностицират интраоперативно, което позволява незабавно хирургическа корекция. В този случай следоперативният период е малко по-дълъг, което се дължи на необходимостта урологът да следи възстановяването на проходимостта на уретера, но повтарящи се операции, като правило, не се изисква.

Интраоперативните признаци на увреждане са:

1. Запълване на раната с урина. При съмнителни случаи се провежда тест с индигокармин (приемане на 5 ml 4% разтвор на индигокармин). Появата на синя боя в раната потвърждава факта на увреждането и помага да се определи местоположението му.
2. Интраоперативно разширяване на уретера над мястото на операцията. В този случай е необходима ревизия и визуализация на уретера към пикочния мехур, за да се установи причината за запушването.

Основната задача на лекаря в случай на остро увреждане на уретера е да запази бъбрека. Откриването на увреждане по време на операцията налага необходимостта от следните възможности за интраоперативна реконструкция: При пълно пресичане на уретера - уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операцията е показана за рани на уретера в горната част на таза: в горната част на широкия лигамент на матката, на пресечната точка с илиачните съдове. Това е проста операция и в повечето случаи осигурява нормална функцияуретер. Основните точки на тази операция са следните: краищата на уретерите се отрязват наклонено, което гарантира голяма площанастомоза и намалява възможността за последващо образуване на стриктури. Подходът им се осъществява без напрежение. Анастомозата се извършва най-добре с помощта на тънък катетър, който се оставя на място за 7-8 дни. Катетърът улеснява образуването на анастомоза и осигурява изтичане на урина от бъбрека. 2-3 седмици след пластичната операция се възстановяват нормалните контракции на уретера. При свързване на краищата на уретерите трябва да се предпочитат атравматични игли с хромиран кетгут № 3/0 или № 4/0 и конци, които не засягат лигавицата. Операцията на избор при нараняване на интрамуралния или юкставезикалния уретер е уретероцистоанастомоза. Уретероцистоанастомозаанатомично и физиологично е напълно оправдано, тъй като епителната покривка на уретера и пикочния мехур е подобна по структура. Тази операция се извършва главно чрез трансабдоминален, по-рядко трансвагинален достъп.

Независимо от кой достъп се извършва операцията, основното условие е създаването на здрава, добре функционираща анастомоза между уретера и пикочен мехур. За тази цел свободният край на уретера трябва да поддържа добро кръвоснабдяване и трябва да се имплантира в основата на пикочния мехур. Тази възможност възниква след частична екстраперитонеализация на пикочния мехур. Две временни лигатури се поставят върху предната стена на пикочния мехур и стената се разрязва между тях, за предпочитане в напречна посока. След това с помощта на тънък инструмент се прави субмукозен тунел директно над триъгълника на Lietaud, в който се прибира бъбречният край на уретера. Предлагат се няколко десетки различни методивръзката на уретера с пикочния мехур. Повечето добри начинипредложено от Fritsch (1916), N.A. Лопаткин (1968) и др ефективни резултатиполучава се, когато уретерите преминат в пикочния мехур през субмукозен тунел. Уретероцистоанастомозата има значителни предимства в сравнение с други пластични операции. Той възстановява целостта на увредения уретер и създава нова функционираща връзка с пикочния мехур.

Операция Боари (Демел, Грегоар). При лезии на тазовия уретер, когато е невъзможно да се извърши директна реимплантация в пикочния мехур, както и уретеро-уретероанастомоза, тогава се използва операцията Boari. Предложено е в края на 19 век от Ван Хук (1893) и Боари (1894). въпреки това дълги годинитя не намери клинично приложение. В литературата има само няколко доклада за използването на тази операция при остро увреждане на уретера, но при планирана хирургия тя се използва доста често.

Уретерокутанеостомия. Индикации за това възникват в случаите остра травмауретер, когато състоянието на пациента е тежко или хирургичният екип не е готов за извършване на реконструктивна операция. Тази операция е технически много проста и не изисква много време за изпълнение. Бъбречният сегмент на уретера се зашива в кожата на илиоингвиналната област, а свободният му край трябва да стои на 2-2,5 cm над повърхността на кожата. Този технически детайл улеснява грижите за оперираните пациенти в бъдеще. Разбира се, доказателства за палиативни операцииотклоненията на урината вече са значително стеснени. И все пак те имат несъмнено предимство пред нефректомията, тъй като позволяват с течение на времето да извършват пластична хирургия на уретера и да запазят функциониращ бъбрек. Когато уретерът се пробие с игла, мека гумена тръба се довежда до увредения участък. Противоположният му край се извежда през кожната контрапертура. Отстранява се 3-4 дни след спиране на изтичането на урина през него.

Ако стената на уретера не е напълно разчленена, върху нея се поставят няколко тънки кетгутови конци и се поставя гумена тръбичка, която не трябва да влиза в контакт с конците. Извежда се през кожната контрапертура и се отстранява след възстановяване на пасажа на урината. естествено. Изоставяне хирургична ранабез дренаж може да доведе до развитие на изтичане на урина с последващо образуване на уретерална фистула или уринарен перитонит. По този начин пункция или париетална рана на уретера не изисква реконструктивна операция. Достатъчно е да се зашие дефектът на уретера с тънък кетгут, но е необходимо да се дренира ретроперитонеалното пространство, за да се предотврати развитието на уринарен перитонит или флегмон.

Ако се открие лигиране на уретера или компресия от скоба, отстранете лигатурата и, ако е необходимо, катетеризация. В случай на масивно кървене, уретерът често се лигира заедно с маточните артерии. Лигатурата трябва да се отстрани много внимателно, за да се избегне повторно кървене. Като правило, след краткотрайно лигиране на уретерите тежки усложненияне възниква, въпреки че впоследствие могат да се развият структури. За да се избегнат подобни усложнения, катетрите се поставят в уретерите и се оставят там средно 4-5 дни. Ако уретерът е бил притиснат с мека скоба за не повече от 10 минути, трябва да се постави катетър в лумена с помощта на катетеризиращ цистоскоп и да се остави за 4-5 дни. С повече дълготрайна компресияна уретера, увредената област подлежи на резекция с последващо свързване на разделените краища.

Можете да вземете решение за нефректомия, когато уретерът е претърпял непоправимо увреждане и соматично състояниепациенти или някаква друга причина не позволява последваща пластична операция. В такива случаи обаче хирургът трябва да е сигурен, че останалият бъбрек ще изпълнява възложената му функция. За да се разреши този проблем, може да се направи тест за индигокармин веднага след увреждане на уретера. следната методология: в пикочния мехур се поставя катетър, в централния край на увредения уретер се поставя скоба и се инжектират венозно 5 ml 0,4% разтвор на индигокармин. Освобождаването на багрило през катетъра от пикочния мехур след 3-6 минути показва наличието и запазването на функцията на контралатералния бъбрек. Екскреторната урография дава по-достоверна информация за последната, ако е възможно да се извърши операционна маса. Тези изследвания също така позволяват да се изключи вродено единичен или само функциониращ бъбрек, когато операцията за отстраняване на орган е изключена.

Клиничните прояви на наранявания на уретера, които не се разпознават по време на операцията, зависят от естеството на нараняването (лигирано или кръстосано) и могат да се появят още на първия ден след операцията. За съжаление, често се случва да има признаци на увреждане, но лекарят първоначално не им придава значение или не може да ги интерпретира правилно. Има случаи, когато нараняването на уретера е разпознато месец или повече след възникването му. В тази връзка при редица пациенти на преден план излизат усложненията, свързани с обструкция на уретера и инфекция ( остър пиелонефрит) или с уринарни ивици. И в двата случая въпросът за реконструкцията остава на заден план.

При лигиране на уретерите най-много общи симптомиса анурия, бъбречна колика, болка в кръста, болка в кръста в комбинация с хипертермия. Външен вид висока температура, болки в долната част на корема, кръста, слаб тежки симптомираздразненията на перитонеума трябва да предупредят лекаря.

При пресичане на уретерите клинични проявления, като правило, следното: образуване на уринарни инфилтрати с последващото им дрениране през влагалището, образуване на уретеровагинална фистула, поява на перитонит, поява на анурия в комбинация с перитонит, поява на хематурия.

Появата на горните симптоми изисква изясняване на диагнозата с помощта ултразвуково изследванебъбреци и ретроперитонеално пространство, екскреторна урография, ретроградна уретеропиелография. Ехографията на бъбреците обикновено разкрива ретенционни изменения различни степенитежест, която зависи от естеството на нараняването. При лигиране на уретера те са очевидни, при пресичане са минимални и следователно не винаги се оценяват правилно от лекаря.

На екскреторна урограма се определят промени в задържането на таза в комбинация с или без екстравазация на урина; при възходяща уретеропиелография се определя екстравазация на урина или обструкция. В литературата има различни гледни точки по въпроса за тактиката на лечение на тази група пациенти. Има привърженици на двустепенния хирургично лечениес предварителна нефростомия, но в повечето случаи на интраоперативни наранявания на уретера, идентифицирани в непосредствения постоперативен период, едноетапни или първични, възстановителни операции. Това ви позволява значително да намалите продължителността на лечението и рехабилитационен период. За съжаление, в нашата страна лечението често се провежда на два етапа, което е свързано не само с късното разпознаване на увреждането, но и в някои случаи с недостатъчната квалификация на уролога, оказващ помощ.

Ако се открие нараняване след повече от 5 дни, ако възникне инфекция, първо, потокът на урина в коремна кухинаи ретроперитонеалното пространство. Това се постига чрез прилагане на нефростомия (отворена) или пункция, ако има увереност, че няма нужда от дренаж на ретроперитонеалното пространство, тъй като при запушване на уретера урината през хилуса на бъбрека може да проникне в перинефралната тъкан през рефлукс, водещ до развитие на абсцеси и сепсис. При просто лигиране на уретера това е достатъчно, тъй като когато нишките от кетгут се абсорбират, в някои случаи преминаването на урина се възстановява. В същото време тазовата тъкан е широко дренирана. След подобряване на състоянието на пациента се създават условия за пластична операцияна пикочните пътища.

При пресичане на уретера изтичането на урина се разпространява в паравезикалното, параутералното и дори перинефралното пространство или надолу към влагалището. Колкото повече време урината не излиза, толкова по-обширни са уринарните инфилтрати. Диагностицирането на уринарна инфилтрация не е трудно, но колкото повече време минава, докато урината пробие през коремната рана или вагината, или докато течовете се дренират, Голям шанспоявата на дистрофични и гнойно-възпалителни процеси в пикочната система и околните тъкани и по-лоши условияза последващи пластични операции.

В областта на инфилтрацията са необходими тъканна дисекция и дренаж на тазовата тъкан през обтураторния отвор според Buyalsky-McWhorter. За да направите това, обтураторната мембрана се перфорира от страната на таза по-близо до низходящия клон. срамна кост. В същото време клюнът на форцепса стърчи навън към вътрешна повърхностбедрата. Над него се прави кожен разрез и през него се изтегля тръба в тазовата кухина. Ефективен е и дренажът през исхиоректалната ямка. Ако уретерът е наранен, урината може да изтече в периуретералното пространство и да се капсулира, за да образува урином. Клинично уриномът се проявява като неразположение, изразена хематурия и коремна болка. Рентгенографията показва ретенционни изменения в бъбрека, а ехографията - урином. Уриномът трябва да се изпразни по време на лумботомия.

Ако уретерите са повредени, може да възникне уринарен перитонит. Ранни симптомиперитонит е тахикардия, топлинатяло, напрежение на коремната стена. Перитонитът може да причини остър бъбречна недостатъчност. Ултразвуковото изследване ще открие промени в задържането, а рентгеновото изследване ще разкрие признаци на екстравазация на урина.

Успехът осигурява ранна диагностикаи навременна операция. Операцията се състои в затваряне на дефекта на пикочните органи. Париеталният дефект може да бъде зашит с шина, която се отстранява в пикочния мехур. Ако уретерът е напълно разделен или резециран, може да се извърши уретерокутанеостомия. Ако перитонитът не е изразен, може да се извърши уретеро-уретероанастомоза. коремна стеназашива оставяйки дренаж. След отстраняване на заплахата за живота на пациента могат да се извършат следните реконструктивни операции:

• уретеро-уретероанастомоза;
• уретероцистоанастомоза;
• операция на Боари, Демел, Грегоар;
• чревна уретеропластика;
• трансплантация на уретера в червата;
• повторна операция и отстраняване на лигатури.

За да се предотврати увреждане на уретера по време на операция, са необходими следните мерки:

1. катетеризация на уретера преди операция;
2. широк хирургичен достъп, позволяващ свободно манипулиране на раната;
3. отделяне на пикочния мехур от шийката на матката и влагалището чрез надлъжна дисекция на перитонеума по кръглия лигамент;
4. оценка на уретера от кръстовището с маточна артерияпреди да влезе в пикочния мехур по време на възстановяване задна дъгавагина след хистеректомия;
5. идентифициране на тазовите секции на уретерите по време на операция с фокус върху илиачните съдове;
6. отделяне на уретера от задния слой на широкия маточен лигамент по време на хистеректомия;
7. внимателно отрязване на сакро-маточните връзки по време на екстирпация на матката;
8. лигиране на съдовете на матката след широко отваряне на везикоутеринните и паравезикалните пространства и отделяне на задния слой на перитонеума;
9. Трябва да вземете за правило да изследвате уретерите в случаите, когато по време на операцията е имало причина за тяхното увреждане. Това дава възможност за своевременно разпознаване на нараняването и извършване на коригиращи операции, което може да спаси много пациенти от тежки последствия.

За възстановяване на пълната функционалност и проводимост на пикочните пътища се предписва уретеропластика. Има няколко варианта за хирургична интервенция, който се предписва, като се вземе предвид локализацията на патологията, степента на увреждане на уретера, както и въз основа на индивидуални характеристикитялото на пациента.

Уретропластиката е модерни техникиотстраняване на дефекти и възстановяване на нормалната проходимост на каналите.

Показания

Пластичната хирургия на уретеропелвичния сегмент се предписва при патологии на пикочните пътища, когато консервативно лечениене може да възстанови функционалната активност на уретерите. Уретеропелвичната област се оперира чрез локално изследване на засегнатата област. По-често процедурата се предписва за хидронефроза (повишено налягане в бъбреците). Други причини за използване на пластична хирургия включват:

• увреждане на пикочните пътища по време на операция;
• обструкция (запушване на оттока) на уретера;
• запушване след усложнения по време на раждане;
• извършени преди това процедури за отстраняване на фиброиди или други тумори в пикочно-половата система;
• хидроуретеронефроза, причинена от стриктура.

Противопоказания

За определяне възможни усложненияпо време на лечението, както и вида на хирургична процедура, трябва да потърсите съвет от Вашия лекар. Диагностичните процедури и симптоми ще помогнат да се изключат редица възможни причиниза които не може да се възложи такава процедура. В допълнение към факта, че интервенцията не се предписва по време на бременност и захарен диабет, тя също не може да се извърши, ако пациентът има:

• нарушения на кръвосъсирването;
• хронични заболявания и остри формиинфекциозни заболявания;
• патологии на сърдечно-съдовата система.

Преди пластика на уретера пациентът се подлага на преглед и тестове.

Преди операцията, пълен диагностичен преглед. Това ще разкрие не само характера и нивото, но и оценка индивидуална непоносимостпациент на редица използвани лекарства и да се изключи наличието на съпътстващи патологични процеси. Липсата на фактори, възпрепятстващи хирургическата интервенция, позволява на лекуващия лекар да определи дата за пластична хирургия.

Видове операции

Интервенцията се извършва под обща анестезия след определяне на дозата на анестезия (по време на диагностични процедури). Инсталира се катетър за улесняване на изтичането на урина по време на пластична хирургия по време на рехабилитационния период. Лечението се провежда чрез:

• сегментно заместване на уретера с тъкан на пикочния мехур или червата (чревна пластика);
• чрез зашиване на пикочните пътища с отстраняване на засегнатия сегмент (възможно при операция на малък сегмент) - уретероуретероанастомоза;

Чревна пластика

Частичната и пълната подмяна на уретерите включва замяната на тъканите на органи с чревни тъкани. Част от червата (изолирана) се оформя с катетър и се зашива към бъбречната чашка, за да се образува нова част от уретера. При сегментна пластика се извършва зашиване със здрав сегмент на пикочните пътища, като катетърът се извежда. Това ще служи като уретер до пълното възстановяване на функциите на възстановения сегмент. Частичната пластика се използва за елиминиране на тумори и големи лезии.

Операция Боари

Процедурата се характеризира с образуването на тръба на уретера от тъканта на пикочния мехур. От стените на пикочния мехур се изрязва площ, по-голяма от засегнатата област (за да се избегне компресия в уретера), като се поставя пластмасова тръба. Операцията Boari се предписва, когато има нарушения на уретерите от двете страни. В същото време от тъканите на уреята се образуват тръби, чиято оперирана област се зашива по време на процедурата. На мястото на изрязания участък в пикочния мехур се монтира дренаж.

Ендопластика на уретерния отвор

Процедурата може да бъде предписана, ако пациентът има везикоуретерален рефлукс. По време на операцията има по-малко увреждане на органите с намален риск от развитие на патологии и усложнения след процедурата. Пластичната хирургия се извършва чрез въвеждане на обемообразуващ гел под лигавицата чрез игла. Това разширява отвора на уретера и се поставя катетър за 12 часа в следоперативния период.

Хирургия отдавна ефективна техниказа възстановяване на целостта и функционалността вътрешни органи. Уретропластиката е една от тези операции, при които можете да възстановите правилното функциониране на пикочната система. Какви методи на интервенция има, как да се подготвите и как да преминете рехабилитационен курс?

Показания и противопоказания

Днес пластичната хирургия има няколко важни показания:

• пластична хирургия се извършва при обструкция (пречки) за изтичане на урина от бъбрека;
• увреждане на уретерите по време на хирургични интервенции;
• щети след онкологични заболявания пикочно-половата системаи тяхното лечение.

Най-често увреждането се наблюдава при жените по време на разстройства трудова дейност, отстраняване на миома на матката. Лекарите също смятат хидронефрозата и хидроуретеронефрозата за абсолютен индикатор за пластична хирургия. При хидронефроза налягането в бъбреците се повишава. Извършва се пластика на уретеропелвичния сегмент. Ако се оперира уретеропелвичният сегмент, тогава интервенцията включва изследване на цялата област и раздробяване на камъни.

Хидроуретеронефрозата е индикация за пластична хирургия.

Хидроуретеронефрозата се характеризира със запушване на изтичането на урина в областта на събирателната система и в самия уретер. Патологията (стриктура) възниква при запушване на уретера. Друго показание за пластична хирургия са фистулите. Те възникват при нараняване на уретерите при коремни интервенции.

Противопоказания за всяка интервенция са следните патологиии болести:

• нарушение на кръвосъсирването;
• нелекувани инфекции;
• бременност;
• диабет;
• заболявания на сърдечно-съдовата система.

Освен изброените противопоказания, процедурата може да бъде отказана и по други причини. Ето защо е важно да се подложите на преглед и правилно да се подготвите за него.През този период лекарят взема предвид всички фактори, взема предвид резултатите от изследването и взема решение. Ако решението е положително, тогава започва подготвителният период.

Хирургическа интервенция

Процедурата включва подмяна на част от изходящата тръба с автотрансплант. Извършва се само в тежки случаи, когато други методи на лечение не са довели до очакваните резултати. Изборът на метод на интервенция се избира в съответствие с индивидуалните характеристики на пациента, които се идентифицират по време на подготовката.

Подготовка за пластична хирургия

Дешифрирането на теста за съсирване на кръвта е необходимо за диагностициране на заболяването и извършване на уретеропластика.

Хирургията на уретерите изисква извършване от лекар обстоен прегледздравословното състояние на пациента. Това включва идентифициране на инфекции на пикочно-половата система. Ако бъдат открити, лекарят предписва подходящо лечение. Освен това пациентът трябва да премине кръвен тест за коагулация и други показатели. Важна стъпкапрегледът е да се идентифицира алергични реакцииза определени лекарства, които могат да се използват по време на интервенцията и по време на рехабилитационния период. Друг етап е бактериологично изследване. Ако тестовете и прегледите са успешни, инфекциите са излекувани, лекарят назначава дата за операция.

Операцията и методите за нейното изпълнение

Интервенцията се извършва под обща анестезия, така че анестезиологът преглежда пациента и избира дозата на анестезия, проверява реакцията на пациента към определени лекарства. Лекарите също инсталират катетър, който ще улесни отстраняването на урината по време на интервенцията и няколко дни след нея. И едва след това лекарят започва да работи с уретера.

Днес интервенцията се извършва по няколко начина:

• уретерът се заменя с чревна тъкан;
• заместваща тъкан се взема от пикочния мехур;

Възможна е и техника на шиене пикочните пътищаслед отстраняване на засегнатата част.Този метод е възможен само чрез отстраняване на малка част от увредения уринарен тракт. Ако увреждането е в долната част, тогава лекарят свързва здравата тъкан на уретера с пикочния мехур.

Чревна пластика (частична и пълна подмяна) на уретера

Хирургическа интервенцияуказано, когато е необходимо да се замени напълно повредената зона.

Чревната пластична хирургия е граница на работата по образуването на част от пикочните пътища от изолиран сегмент на червата, по-специално се използва тънко черво. По време на работа хирургът използва катетър, за да образува уретер от сегмент на червата правилния размери го зашива с пиелокалицеална системабъбреци и пикочен мехур. Тази техникаизползва се, когато е необходимо напълно да се замени повредената зона.

При частична пластична хирургия се използва същото парче изолирано черво и се зашива към останалите здрави части на уретера. В този случай катетърът, използван по време на процедурата, се отстранява. Той ще служи като временен уретер до пълното заздравяване на всички тъкани. Частичната пластична хирургия може да елиминира тумори или срастванияв малки площи. Тази интервенция се използва и за елиминиране на големи увреждания на уретера. Операцията Boari се състои в реконструкция на уретера с мехурно ламбо.

Тази техника на интервенция се използва за възстановяване на целостта на уретерите. Същността на интервенцията е, че уретералната тръба се образува от тъкан от стеблото на пикочния мехур. Пластмасова тръба се вкарва в уретера и се фиксира. След това от стената на пикочния мехур се изрязва парче тъкан с ширина 2-2,5 mm. Дължината на този сегмент трябва да бъде по-голяма от дължината на засегнатата област на уретера. Това е необходимо, за да се избегне последващо притискане на уретера.

Операцията Boari предполага възможност за пластика на двата уретера в случай на двустранни лезии. За да направите това, веднага изрежете 2 сегмента или 1 широк. От тях лекарят формира тръби и шие вместо засегнатите области. Областта на пикочния мехур, където са взети тъканите, се зашива плътно от хирурга. Катетърът или тръбата са изпуснати пикочен каналнавън. По време на интервенцията хирургът допълнително поставя дренаж в пикочния мехур.