Адреногенитален синдром при момичета. Адреногенитален синдром - всички характеристики на патологията

Адреногенитален синдром(AGS) - наследствена ферментопатия с вродена хиперплазия на надбъбречната кора. Патологията се основава на генетично обусловено нарушение на процеса на стероидогенеза. AGS се характеризира с хиперсекреция на андрогени от надбъбречните жлези, потискане на производството на гонадотропни хормони и глюкокортикоиди и нарушена фоликулогенеза.

IN официална медицина AGS се нарича синдром на Apert-Gamet. Той е различен хормонален дисбалансв организма: излишно съдържаниеандрогени в кръвтаИ недостатъчно количество кортизол и алдостерон. Последствията от заболяването са най-опасни за новородените. В тялото им има много андрогени и малко естрогени - мъжки и женски полови хормони.

Първо Клинични признацизаболявания се появяват при децата веднага след раждането. В някои изключително редки случаи, AGS се открива при лица на възраст 20-30 години. Разпространението на синдрома варира значително между етнически групи: максимално е сред евреите, ескимосите и представителите на европеидната раса.

Малко анатомия

Надбъбречни жлези - сдвоени ендокринни жлезиразположени по-горе Горна частчовешки бъбреци. Това тяло осигурява добре координирана работавсички системи на тялото и регулира метаболизма. Надбъбречните жлези, заедно с хипоталамо-хипофизната система, осигуряват хормонална регулация на жизнените функции на тялото.

Надбъбречните жлези са разположени в ретроперитонеалното пространство и се състоят от външна кортикална и вътрешна медула. Кортикалните клетки секретират глюкокортикостероиди и полови хормони. Кортикостероидните хормони регулират метаболизма и енергията, осигуряват имунна защитатялото, тонизира съдовата стена, помага за адаптирането към стреса. IN медулапроизвеждат се катехоламини - биологично активни вещества.

Кортизолът е хормон от групата на глюкокортикостероидите, секретиран от външния слой на надбъбречните жлези. Кортизолът регулира метаболизма на въглехидратите и кръвно налягане, защитава организма от влиянието на стресови ситуации, има лек противовъзпалителен ефект и повишава нивото на имунната защита.

Алдостеронът е основният минералкортикоид, произвеждан от жлезистите клетки на надбъбречната кора и регулира водно-солевия метаболизъм в организма. Отстранява излишната вода и натрий от тъканите във вътреклетъчното пространство, предотвратява образуването на оток. Като действа върху клетките на бъбреците, алдостеронът може да увеличи обема на циркулиращата кръв и да повиши кръвното налягане.

Класификация

Има 3 клинични форми на AGS, които се основават на различни степениДефицит на 21-хидроксилаза:

21-хидроксилаза

• Пълна липса на 21-хидроксилазав кръвта води до развитие на сол-губеща форма. Това е доста често и животозастрашаващо. В тялото на новородено се нарушава водно-солевият баланс и реабсорбцията в бъбречните тубули, възниква обилно уриниране. На фона на натрупването на соли в бъбреците, работата на сърцето се нарушава, възникват скокове на кръвното налягане. Още на втория ден от живота детето става летаргично, сънливо, адинамично. Болните често уринират, плюят, повръщат, практически не ядат. Бебетата умират от дехидратация и метаболитни нарушения. При момичетата се наблюдават явления на псевдохермафродитизъм.
• Частичен дефицит на 21-хидроксилазапоради типичната вирилна форма на синдрома. В същото време, на фона на нормалното съдържание на алдостерон и кортизол в кръвта, нивото на андрогените се повишава. Тази патологияне е придружено от явления на надбъбречна недостатъчност, но се проявява само със сексуална дисфункция. При момичетата клиничната картина на заболяването е много по-ярка, отколкото при момчетата. Първите симптоми се появяват веднага след раждането. Уголемяването на клитора варира от леката му хипертрофия до пълното оформяне на мъжкия пенис. В същото време яйчниците, матката и фалопиевите тръбиразвиват се нормално. Ненавременното откриване на патологията и липсата на лечение води до прогресиране на заболяването. При момчетата с AGS клиничната картина е по-слабо изразена. Техните полови органи са правилно оформени при раждането. Синдромът на преждевременния пубертет се проявява клинично на 3-4 години. Когато момчето расте, репродуктивната дисфункция прогресира: развива се олиго- или азооспермия.
• Атипична късна или постпубертетна формае закупено. Развива се само при жени, които водят полов живот и има лоша клинична картина до пълната липса на симптоми. Причината за патологията обикновено е тумор на надбъбречните жлези. При пациентите се ускорява растежът, клиторът се уголемява, появяват се акне, хирзутизъм, дисменорея, поликистозни яйчници, безплодие. При тази форма на синдрома рискът от спонтанен аборт и ранна смърт е висок. Атипична форматрудно се диагностицира, поради неяснотата на симптомите и липсата на тежка дисфункциянадбъбречните жлези.

Етиопатогенеза

AGS възниква при лица с вроден дефицит на ензима C21-хидроксилаза. За да се поддържа количеството му в тялото на оптимално ниво, е необходим пълноценен ген, локализиран в автозомите на 6-та хромозома. Мутацията на този ген води до развитие на патология - увеличаване на размера и влошаване на функционирането на надбъбречната кора.

Предаването на синдрома по наследство се извършва по автозомно рецесивен начин - веднага от двамата родители. При носител на един мутантен ген синдромът не се проявява клинично. Проявата на заболяването е възможна само при наличие на дефектни гени в двете автозоми на 6-та двойка.

Модели на наследствено предаване на адреногенитален синдром:

1. Децата, родени от здрави родители, които носят мутиралия ген, могат да наследят надбъбречна хиперплазия.
2. Децата, родени от здрава майка от болен баща, са здрави носителизаболявания.
3. Децата, родени от здрава майка от баща с мутация, ще имат AGS в 50% от случаите, а в 50% ще останат здрави носители на засегнатия ген.
4. Децата, родени от болни родители, ще наследят това заболяване в 100% от случаите.

В изключително редки случаи адреногениталният синдром се унаследява спорадично. Внезапната поява на патология се дължи на отрицателно въздействиевърху процеса на образуване на женски или мъжки зародишни клетки. В изключително редки случаи се раждат болни деца от абсолютно здрави родители. Причината за такива аномалии могат да бъдат неоплазми на надбъбречните жлези и хиперпластични процесив жлезите.

Патогенетични връзки на AGS:

• дефект в гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза,
• липса на този ензим в кръвта,
• нарушение на биосинтезата на кортизол и алдостерон,
• активиране на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза,
• хиперпродукция на ACTH,
• активно стимулиране на надбъбречната кора,
• увеличаване на кортикалния слой поради растежа на клетъчните елементи,
• натрупване на прекурсор на кортизол в кръвта,
• хиперсекреция на надбъбречните андрогени,
• женски псевдохермафродитизъм,
• синдром на преждевременен пубертет при момчета.

Рискови фактори, които активират патологичния механизъм:

1. приемане на силни лекарства
2. повишено ниво на йонизиращо лъчение,
3. продължителна употреба на хормонални контрацептиви,
4. нараняване,
5. интеркурентни заболявания,
6. стрес,
7. хирургични интервенции.

Причините за AGS са изключително наследствени, въпреки влиянието на провокиращи фактори.

Симптоми

Основните симптоми на AGS:

• Болните деца в ранна възраст имат висок растеж и голямо телесно тегло. С развитието на тялото на детето външният му вид се променя. До 12-годишна възраст растежът спира и телесното тегло се връща към нормалното. Възрастните се характеризират с нисък ръст и слабо телосложение.
• Признаци на хиперандрогенизъм: голям пенис и малки тестиси при момчета, клитор с форма на пенис и мъжки тип коса при момичета, наличие на други при момичета мъжки знаци, хиперсексуалност, груб глас.
• Бърз растеж с костна деформация.
• Нестабилно психическо състояние.
• Упорит артериална хипертонияпри деца и диспепсията са неспецифични признаци, присъстващи при много заболявания.
• Хиперпигментация на кожата на детето.
• Периодични конвулсии.

Формата, която губи сол, е различна тежко протичанеи е рядък. Заболяването се проявява:

1. бавно сучене,
2. понижаване на кръвното налягане,
3. диария
4. силно повръщане,
5. конвулсии
6. тахикардия,
7. нарушение на микроциркулацията,
8. отслабване
9. дехидратация
10. метаболитна ацидоза,
11. нарастваща адинамия,
12. дехидратация
13. сърдечен арест поради хиперкалиемия.

Формата със загуба на сол се характеризира с хиперкалиемия, хипонатриемия и хипохлоремия.

Проста форма на AGS при момчета на възраст 2 години се проявява чрез:

1. уголемяване на пениса,
2. хиперпигментация на скротума,
3. потъмняване на кожата около ануса,
4. хипертрихоза,
5. появата на ерекция,
6. нисък, груб глас
7. появата на акне вулгарис,
8. маскулинизация
9. ускорено образуване на кости
10. нисък ръст.

Постпубертетната форма се проявява при юноши:

1. късно менархе,
2. нестабилен менструален цикъл с нарушение на честотата и продължителността,
3. олигоменорея,
4. растеж на косата на нетипични места,
5. мазна кожа на лицето
6. разширени и разширени пори,
7. мъжествена физика,
8. микромачта.

Абортите, спонтанните аборти, неразвиващата се бременност могат да провокират развитието на тази форма на AGS.
При момичетата класическата вирилова форма на AGS се проявява чрез междуполовата структура на външните гениталии: голям клитор и разширение на уретралния отвор върху главата му. Големите срамни устни наподобяват скротума подмишниции пубисното окосмяване започва да расте рано, скелетни мускулисе развиват бързо. Изразеният AGS не винаги ви позволява да определите пола на новороденото. Болните момичета външно са много подобни на момчетата. Млечните жлези не растат, менструацията липсва или става нередовна.

Децата с AGS са на диспансерна регистрация при детски ендокринолози. С помощта на съвременни терапевтични техники специалистите провеждат медицински и операциясиндром, който позволява по-нататъшно развитие на тялото на детето.

AGS не е смъртоносна болест, въпреки че някои от нейните симптоми потискат психически пациентите, което често завършва с депресия или нервен срив. Ранно откриванепатология при новородени позволява на болните деца да се адаптират към обществото с течение на времето. При откриване на заболяване при деца училищна възрастситуацията често излиза извън контрол.

Диагностични мерки

Диагнозата на AGS се основава на анамнестични и фенотипни данни, както и на резултатите от хормонални изследвания. По време на общ прегледоценете фигурата на пациентите, височината, състоянието на половите органи, степента на окосмяване.

Лабораторна диагностика:

• Хемограма и биохимия на кръвта.
• Изследване на хромозомния набор - кариотип.
• Изследването на хормоналния статус с помощта ензимен имуноанализ, което показва съдържанието на кортикостероиди и ACTH в кръвния серум.
• Радиоимуноанализът определя количественото съдържание на кортизол в кръвта и урината.
• В съмнителни случаи поставете правилна диагнозапозволява молекулярно-генетичен анализ.

Инструментална диагностика:

1. Рентгенографията на ставите на китката ни позволява да установим, че костната възраст на пациентите е пред паспорта.
2. На ултразвук се откриват матката и яйчниците при момичетата. Ултразвукът на яйчниците е важен диагностична стойност. Пациентите имат мултифоликуларни яйчници.
3. Томографското изследване на надбъбречните жлези позволява да се изключи туморен процеси определяне на съществуващата патология. При AGS парната жлеза е значително увеличена по размер, като формата й е напълно запазена.
4. Радионуклидно сканиране и ангиография са спомагателни методидиагностика.
5. В особено тежки и напреднали случаи се извършва аспирационна пункция и хистологично изследване на пунктата с изследване на клетъчния състав.

Неонатален скрининг се извършва на 4-тия ден след раждането на детето. Капка кръв се взема от петата на новороденото и се нанася върху тест лентата. По-нататъшните тактики за управление на болно дете зависят от получения резултат.

Лечение

AGS изисква доживотно хормонално лечение. При възрастните жени субституиращата терапия е необходима за феминизация, при мъжете тя се провежда за премахване на стерилитета, а при децата за преодоляване на психологическите затруднения, свързани с ранно развитиевторични полови белези.

Лекарствената терапия на заболяването се състои в използването на следните хормонални лекарства:

• За коригиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези на пациентите се предписват глюкокортикоидни лекарства - дексаметазон, преднизолон, хидрокортизон.
• В случай на спонтанен аборт се предписва Duphaston.
• Естроген-андрогенните лекарства са показани за жени, които не планират бременност в бъдеще - Diana-35, Marvelon.
• За нормализиране на функцията на яйчниците е необходимо да се орални контрацептивис прогестини.
• от нехормонални лекарстванамалява хирзутизма "Veroshpiron".

Кризите на надбъбречната недостатъчност могат да бъдат предотвратени чрез увеличаване на дозата на кортикостероидите 3-5 пъти. Лечението се счита за ефективно, ако менструалният цикъл се е нормализирал при жените, има овулация и е настъпила бременност.

Хирургично лечение на AGS се провежда при момичета на възраст 4-6 години. Състои се в корекция на външните полови органи - пластика на влагалището, клиторектомия. Психотерапията е показана за тези пациенти, които не могат самостоятелно да се адаптират в обществото и не се възприемат като пълноценна личност.

Предотвратяване

Ако има фамилна анамнеза за надбъбречна хиперплазия, всички двойкинеобходима е консултация с генетик. Пренаталната диагностика се състои в динамично наблюдение на бременна жена в риск за 2-3 месеца.

Предотвратяването на AGS включва:

1. редовни прегледи при ендокринолог,
2. скрининг на новородени,
3. внимателно планиране на бременността,
4. преглед на бъдещите родители за различни инфекции,
5. изключване на въздействието на застрашаващи фактори,
6. посещение при генетик.

Прогноза

Навременната диагноза и висококачествената заместителна терапия правят прогнозата на заболяването относително благоприятна. Рано хормонално лечениестимулира правилно развитиегениталиите и ви позволява да запазите репродуктивна функцияпри жените и мъжете.

Ако хиперандрогенизмът продължава или не може да бъде коригиран с кортикостероиди, пациентите остават с нисък ръст и имат характерни козметични дефекти. Това нарушава психосоциалната адаптация и може да доведе до нервно разстройство. Адекватното лечение дава възможност на жените с класически ACS формизабременяват, носят и раждат здраво дете.

Видео: презентация за адреногениталния синдром

Видео: адреногенитален синдром, програма „Живей здравословно“

Подразделя се на вродена форма, която се разглежда класически , и некласически леки форми, които включват постпубертетен И пубертет . Те се класифицират според хиперандрогенията и нивото на дефицит на С21-хидроксилаза. При това заболяване надбъбречните жлези произвеждат прекомерно количество андрогенидокато хормонът гонадотропин се освобождава в не достатъчно. В резултат на това в яйчниците има значително нарушение на последващия растеж на фоликулите, както и тяхното узряване.

Основната причина за адреногениталния синдром се счита за вроден дефицит на такъв елемент като C21-хидроксилаза, специален ензим, участващ в синтеза на андрогени, произведени в надбъбречната кора. Този ензим се образува в достатъчни количества под въздействието на ген, който се намира в късото рамо на автозомата - двойки на 6-та хромозома . Обикновено наследство тази болестсе различава по автозомно рецесивен характер. Ако в тялото има само един патологично променен ген, болестта може да не се развие и само когато патологичните гени са в различни двойки хромозоми, може да се развие адреногенитален синдром.

Симптоми на адреногенитален синдром

При вродена формаадреногенитален синдром в периода пренатално развитиепо време на формирането на хормоналната функция на надбъбречните жлези се произвежда прекомерно количество андрогени. Излишъкът от андрогени води до полова диференциацияотнасящи се до женския плод. До 9-11 седмица от вътрематочното развитие плодът вече има полова структураи органи, характерни за женското тяло, въпреки че външните полови органи на този етап едва започват да се формират. При което женски фенотипобразувани от първоначалния тип.

Женският плод и неговите външни полови органи са засегнати от прекомерно производство, в резултат на което има значително увеличение на гениталния туберкул, който след това приема формата на клитор с форма на пенис, лабиосакралните гънки се сливат и приличат на скротума по форма . Урогениталният синус се отваря под деформирания клитор, без първоначално да се разпространява към влагалището и уретрата. Следователно, при раждането на дете, често се определя неправилно пол. Тъй като половите жлези на яйчниците придобиват женска форма, вроденият адреногенитален синдром често се нарича фалшив женски хермафродитизъм, по време на вътреутробното развитие хиперпродукцията на андрогени води до хиперплазия на надбъбречните жлези.

Децата, страдащи от такова заболяване, се нуждаят от постоянно наблюдение от детски ендокринолози. Модерен медицински техникиосигуряване на своевременно хирургично лечение на адреногенитален синдром с цел хирургично извършване на корекция на пола и още детеразработена според женски тип. Сега пациентите често се обръщат към гинеколози-ендокринолози, при които адреногениталния синдром се характеризира с късна форма.

В пубертетната вродена форма дефицитът на С21-хидроксилаза се проявява по време на развитието на плода дори през периода на пубертета, когато се проявява само хормоналната функция на надбъбречната кора. Въпреки това, нарушенията са особено забележими непосредствено преди началото на първата менструация на момичето. И ако обикновено в популацията първата менструация настъпва на 12-13 години, тогава при момичета с вроден адреногенитален синдром, характеризиращ се с пубертетна форма, първата менструация настъпва много по-късно, едва на 15-16 години.

Менструалният цикъл с това заболяване е доста нестабилен, менструацията е нередовна, момичетата са склонни да олигоменорея. Интервалът между периодите е значителен, като правило е 30-45 дни.

Доста изразено, доста често се проявява в растежа на пръчковидна коса, разположена по бялата линия на корема, в растежа на косата над горната устна според мъжкия принцип, по бедрата и около зърната. По тялото се появява голямо количество мастни жлези, често се наблюдава нагнояване на космените фоликули, кожата на лицето става мазна, порите се увеличават и разширяват. Момичетата, страдащи от пубертетна форма на адреногенитален синдром, са доста високи и мъжествени, с широки рамене и тесен таз, има хипопластичност на млечните жлези. Като правило, основните оплаквания на такива пациенти при контакт с лекари е появата акнеили оплаквания от нередовен менструален цикъл.

При тази постпубертетна форма на заболяването симптомите на адреногениталния синдром при момичетата се забелязват едва след пубертета. Доста често симптомите стават изразени след, по време на неразвиване или след спонтанно. Изразено в нарушение менструален цикъл, интервалите между менструациите са значително увеличени, менструален потокстават оскъдни, често има закъснения.

В този случай хиперандрогенизмът се характеризира с относително леки признаци на проявление, хирзутизмът почти не е изразен и се проявява само в леко окосмяване по бялата линия на корема, някои косми могат да бъдат на пищялите, близо до зърната или над Горна устна. Млечните жлези при момиче се развиват по същия начин, както при връстниците му, телосложението се формира според женския тип, метаболитни нарушения не се появяват.

Диагностика на адреногенитален синдром

Адреногениталният синдром може да бъде открит с помощта на съвременни хормонални изследвания , както и при визуална инспекция. При това се вземат предвид фенотипни и анамнестични данни, като окосмяване на нехарактерни за жените места, мъжко телосложение, развитие на млечните жлези, състояние и обща формакожа, разширени пори и наличие на акне. Адреногениталният синдром се характеризира със значително нарушение на синтеза на стероиди за 17-ONP, следователно наличието на това заболяване се доказва от повишаване на нивото на хормоните в кръвта и откриването на два хормона - DEA-C и DEA , които се считат за прекурсори на тестостерона.

Също така е необходимо да се определи индикаторът на 17-KS по време на диагностиката, който се открива чрез анализ на урината за наличието на андрогенни метаболити в нея. По време на кръвен тест за диагностициране на адреногенитален синдром се определя нивото на хормоните DEA-C и 17-OHP. При цялостен преглед за пълна диагноза е необходимо да се вземат предвид симптомите на хиперандрогенизъм и други нарушения в работата. ендокринна система. В същото време индикаторът на 17-KS в урината и нивото на хормоните DEA-C, T, 17-ONP и DEA трябва да бъдат открити два пъти - първо преди теста с други глюкокортикоиди, а след това след неговото изпълнение. Ако нивото на хормоните в анализа намалее до 70-75%, това показва производството на андрогени изключително в надбъбречната кора.

Точната диагноза на адреногениталния синдром включва ултразвук на яйчниците, по време на което се разкрива ановулация , може да се определи дали има фоликули различни нивазрялост, които не надвишават преовулаторния размер. По правило в такива случаи яйчниците се увеличават, но за разлика от синдрома на поликистозните яйчници, при адреногениталния синдром не се наблюдава нито увеличаване на обема на стромата, нито наличието на малки фоликули директно под яйчниковата капсула. В диагностиката често се използва измерването на базалната температура, докато характерната продължителност на фазите показва заболяването - дълга първа фаза на менструалния цикъл и кратка втора фаза.

По време на лечението на адреногенитален синдром, глюкокортикоидни лекарства, който може да коригира хормоналната функция в надбъбречните жлези. Доста често лекарите използват лекарство като дексаметазон , чиято дневна доза не трябва да надвишава 0,5-0,25 mg. По време на лечението е необходимо редовно проследяване на нивото на андрогените в кръвта на пациента и метаболитите в урината. Ако след това менструалният цикъл се нормализира, терапията може да се счита за успешна и ефективна. След медикаментозно лечение трябва да се появи овулаторни цикли, наличието на които може да се установи чрез измерване на базалната температура. Ако в същото време се установи промяна във фазите на менструалния цикъл и тяхното нормализиране, тогава в средата на менструалния цикъл жената може да забременее.

Но дори и по време на бременност е необходимо да продължите терапевтичното лечение. глюкокортикоиди до 13-та седмица, за да се избегне спонтанен аборт. По това време плацентата вече е правилно оформена, което ще осигури производството достатъчнохормони, необходими за правилна формацияплода. Пациенти, страдащи от адреногенитален синдром , е необходимо внимателно наблюдение от лекари на всички етапи от бременността, това е особено важно пълно лечениепо време на ранните етапи на развитие на плода. Базална температуратрябва да се измерва ежедневно до 9-та седмица от бременността, на всеки две седмици ултразвукова диагностикаразкривам миометриален тон и изследва състоянието на отлепванията на феталното яйце.

Ако пациентът преди това е имал спонтанни абортитрябва да приемате лекарства, съдържащи естроген, за значително подобряване на кръвоснабдяването на ембриона по време на развитието на плода. Като подготовка за бременност на жените се предписва лекарство, чиято дневна доза е 0,25-0,5 mg или в количество от 1-2 mg. Състоянието на жената трябва да се следи внимателно, особено внимание трябва да се обърне на оплакванията от болка в долната част на корема, както и наличието на кърваво изпускане от пикочните пътища.

Сега, с адреногениталния синдром, при лечението на спонтанен аборт все още е в сила време I-IIтриместър използвайте лекарство, което е аналог естествено. Това лекарствоне се характеризира с андрогенен ефект, което го отличава благоприятно от серията норстероиди, чиято употреба може да доведе до маскулинизация на плода, особено на жената. Това лекарство се използва и за лечение на истмико-цервикална недостатъчност , което често е съпътстващо заболяване при адреногенитален синдром.

Ако бременността, въпреки терапията, не настъпи, овулацията не настъпи и продължителността на фазите на менструалния цикъл остава същата, в допълнение към глюкокортикоидната терапия е необходимо да се стимулира началото на овулацията. За това се използва, предписан в доза от 50-100 mg на определени етапи от менструалния цикъл. Когато една жена отиде на лекар само с оплаквания от прекомерно мъжко окосмяване, нередовна менструация, или на гнойни обриви по лицето и тялото, но не се интересува от бременност, терапията се провежда с други лекарства.

По правило такива средства съдържат антиандрогени И , най-често използвания сред тях . При наличие на хирзутизъм в един комплекс с него се предписва ципротерон ацетат , чиято доза е 25-50 мг на ден. Курсът на лечение с това лекарство е предназначен за 12-14 дни. Завършено лечение с лекарстваотнема от три месеца до шест месеца, едва тогава терапията става ефективна. Но причината за патологията остава нерешена, следователно след спиране на лечението симптомите на адреногениталния синдром започват да се появяват отново.

Употребата на глюкокортикоиди, които позволяват нормализиране на функцията на яйчниците, не води до значително намаляване на хирзутизма. За да се отървете от този проблем, трябва да вземете орални контрацептиви с прогестини, като , , норгестимат . Сред нехормоналните лекарства може да се откроят, които трябва да се приемат в продължение на шест месеца, 100 mg дневно, в този случай повечето пациенти изпитват значително намаление хирзутизъм .

На постпубертетна форма това заболяване при пациенти, които не желаят да забременеят, хормонални препарати, като правило, не се предписват, особено ако закъсненията не са дългосрочни и акнето по кожата е много незначително. Ако една жена трябва да се даде хормонални контрацептиви, трябва да се даде предпочитание на лекарства като, гестоден , дезогестрел , норгестимат , но не се препоръчва приемането на такива лекарства повече от година подред.

Адреногенитален синдром (AGS) - наследствена патологиясвързано с недостатъчно производство на ензими от надбъбречната кора, придружено от излишък на полови хормони и липса на глюкокортикоиди. Средната честота на срещане в популацията е 1:5500.

Причини за синдрома

надбъбречните жлези - чифтен органлицето, което играе съществена роляв нормалното функциониране на хормоналните системи и регулирането на метаболизма. В надбъбречните жлези се синтезират редица жизненоважни хормони, от които епинефринът и норадреналинът са най-известните. Надбъбречните жлези са тясно свързани с хипоталамо-хипофизната система, образувайки обща хипоталамо-хипофизо-надбъбречна система. хормонална регулация. Нарушаването на някоя от тези връзки неизбежно води до патология на по-високи и по-ниски нива.

Анатомично и функционално надбъбречните жлези се състоят от кора и медула („вещества“). Медулата произвежда по-голямата част от катехоламиновите хормони (адреналин и норепинефрин). В кортикалната субстанция, морфофункционално разделена на три части (гломерулна, фасцикуларна и ретикуларна зона), активно се произвеждат глюкокортикоиди, минералкортикоиди и полови хормони. Два хормона са важни за нашата тема. Кортизолът е глюкокортикоиден хормон, произвеждан от фасцикуларната зона на надбъбречната кора, жизненоважен за метаболизма (по-специално той регулира енергийния метаболизъм в тялото чрез контролиране на метаболизма на глюкозата). Алдостеронът е човешки минералкортикоиден хормон, произвеждан от зоната на гломерулите на надбъбречната кора, който е основният минералкортикоиден хормон в кръвта, който контролира толкова важни метаболитни процесикато регулиране на кръвното налягане и контрол на обема на циркулиращата кръв. Именно с техния дефицит е свързана патологията, която разглеждаме.

Причината за адреногениталния синдром се счита за недостатъчно производство на кортизол и алдостерон от надбъбречната кора, поради вроден дефицит на ензими: 21-хидроксилаза, 11-хидроксилаза, 18-хидроксилаза, 77-хидроксилаза, 20-22-десмолаза. Недостатъчното производство на хормона активира работата вътре в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, докато ACTH хормонът (хормонът на хипофизата, който контролира производството на кортизол от надбъбречната кора) започва активно да стимулира кортикалното вещество, опитвайки се да компенсира хормона дефицит. Възниква хиперплазия (увеличаване на тъканта поради нарастване на клетъчния обем) на надбъбречната кора, което не води до увеличаване на синтеза на кортизол и алдостерон, т.к. няма достатъчно ензими, необходими за това. Има обаче всички ензими за синтеза на полови хормони и прекомерното стимулиране на надбъбречната кора води до стимулиране на този синтез. В резултат нивото на кортизола и алдостерона е било и остава ниско, докато нивото на половите хормони (андрогени) се повишава драстично. Схематично това може да се представи по следния начин:

Симптоми на адреногенитален синдром:

Към днешна дата има две основни форми на адреногенитален синдром:

1. Вирилната форма е най-честата форма на адреногенитален синдром. Свързан с дефицит на 21-хидроксилаза. Тази форма може да бъде коригирана, с навременно откриване, и съставлява средно 2/3 от всички пациенти с тази патология.
2. Солегубеща форма - протича по-тежко, среща се много по-рядко, деца без правилно лечениеумират през първите месеци от живота. Основните симптоми се смесват със симптоми на диспепсия, понижаване на кръвното налягане и др. Тъй като симптомите са неспецифични, дадена формачесто остава недиагностицирана.
3. Хипертонична форма - доста рядка форма, не винаги се обособява в отделна група. В допълнение към персистиращата вирилизация в тази форма, рано започва да се появява персистираща артериална хипертония, която не може да бъде спряна с приемане на "сърдечни" лекарства, които при неправилно лечение могат да доведат до бъбречна недостатъчности нарушения на мозъчното (церебралното) кръвообращение.

Сред основните симптоми са следните:

1. Изоставане в растежа и телесното тегло – пациентите в рано детствосе отличават с относително висок растеж и голямо телесно тегло, но средно до 12-годишна възраст растежът спира или се забавя и в резултат на това в зряла възраст пациентите се характеризират с малък растеж. Освен това в ранна детска възраст има признаци на ранна андрогенизация - при момчетата силно увеличениев размера на пениса със сравнително малки тестиси, при момичетата - увеличаване на размера на клитора, женските полови органи, ранен растеж на косата (косата придобива характеристики, подобни на мъжкия тип с възрастта), груб глас, частична промяна в психическото поведение.
2. Персистираща артериална хипертония - често се проявява още в ранна детска възраст, но самият симптом не може да се счита за патогномоничен. Само комбинацията от тази клинична проява със симптоми на ранна андрогенизация и лабораторни данни може да предполага адреногенитален синдром.
3. Диспептични прояви - неспецифичен симптом, може да присъства при много други патологии.

Диагностика:

1. Първоначална проверка- обръща се внимание на очевидната андрогенизация на детето, окосмяване, загрубяване на гласа, изразено увеличение на размера на гениталните органи.
2. Клинични тестове– отхвърляне на много други методи лабораторна диагностикатрябва да споменем такъв популярен днес метод като определяне на нивото на 17-OPN (17-хидрокси-прогестерон), 17-KS в урината (17-кетостероиди), високо ниво ACTH, повишени нива на DEA (прекурсор на тестостерон). Днес се счита за норма:
0,6-0,8 ng/ml за 17-OPN
7,8 до 9,0 mg/ден за 17-CS
от 7,2 - 63,3 pg / ml за ACTH
DEA 0,9-11,7 и µmol/l
Не всички експерти вярват в специфичността този метод, но все още се използва изключително често за диференциална диагноза.
3. Ултразвукът не е най-добрият информативен метод, можете да оцените състоянието на надбъбречните жлези (изключително трудно при ултразвук).
4. Рентгенография - оценяват се точките на осификация, тяхното съответствие с възрастова норма(като правило има ускоряване на растежа).
5. Необходимо е да се извърши диференциална диагнозас други патологии: надбъбречна недостатъчност с друг генезис, варианти на преждевременен пубертет, андроген-продуциращ тумор на надбъбречните жлези.
6. MRI и CT - ви позволява да изследвате областта на надбъбречните жлези, да определите съществуващата патология, да изключите туморния процес.

Ефектът на адреногениталния синдром върху бременността:

Настъпването на бременност е напълно възможно, особено когато навременна диагнозаи своевременно лечение. Жените с адреногенитален синдром имат определени проблеми с носенето на бременност (дори за късни етапи, до отлепване на плацентата), но при правилно подбрана глюкокортикоидна терапия е възможно раждането на здраво дете. Терапията по време на бременност не трябва да се прекъсва. Един от основните проблеми при адреногениталния синдром е андрогенизацията на плода, т.к. Майчините андрогени могат свободно да преминават през утероплацентарната бариера. В резултат на този вид експозиция момичетата могат да получат увеличение на клитора, в по-тежки случаи може да се развие синус урогениталис и женски псевдохермафродитизъм. За да се избегне това, е необходимо да продължите и коригирате съществуващата терапия под наблюдението на акушер-гинеколог-ендокринолог.

Лечение на адреногенитален синдром:

1. Най-често се използват глюкокортикоидни лекарства. Понастоящем дексаметазон се предписва в доза от 0,5-0,25 mg. на ден под контрола на кръвните андрогени и техните метаболити в урината.
2. При загуба на сол форма е необходимо да се добавят минералкортикоиди към терапията.
3. Понякога се налага да прибягвате до хирургични методи на лечение - вагинална пластика, клиторектомия.

При навременно лечение прогнозата обикновено е благоприятна, но за съжаление случаите на некоригирани варианти на курса не са необичайни.

Цялото лечение само под наблюдението на висококвалифициран специалист!

Гинеколог-ендокринолог Купатадзе Д.Д.

• Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате адреногенитален синдром

Какво е адреногенитален синдром

Адреногенитален синдром- група автозомно-рецесивно наследствени нарушения на синтеза на кортикостероиди. Повече от 90% от всички случаи на адреногенитален синдром се дължат на дефицит на 21-хидроксилаза.

Какво причинява адреногениталния синдром?

Генът на ензима 21-хидроксилаза се намира на късото рамо на хромозома 6. Има два гена - активен CYP21-B ген, кодиращ 21-хидроксилаза и неактивен CYP21-A псевдоген. Тези гени са до голяма степен хомоложни. Наличието на хомоложна ДНК последователност до кодиращия ген често води до нарушения на чифтосването в мейозата и в резултат на това до генна конверсия (преместване на активен генен фрагмент към псевдоген) или до делеция на част от сенс гена. И в двата случая функцията на активния ген е нарушена. На хромозома 6 до CYP21 гените са HLA гени, които се наследяват кодоминантно, в резултат на което всички хомозиготни братя и сестри ще имат идентичен HLA хаплотип

Патогенеза (какво се случва?) по време на адреногенитален синдром

Патогенетичната същност на адреногениталния синдром е инхибирането на производството на някои кортикостероиди при увеличаване на производството на други поради дефицит на един или друг ензим, който осигурява един от етапите на стероидогенезата. В резултат на дефицит на P450c21 процесът на преход на 17-хидроксипрогестерон към 11-деоксикортизол и прогестерон към дезоксикортикостерон е нарушен.

По този начин, в зависимост от тежестта на ензимния дефицит, се развива дефицит на кортизол и алдостерон. Дефицитът на кортизол стимулира производството на ACTH, чийто ефект върху надбъбречната кора води до неговата хиперплазия и стимулиране на синтеза на кортикостероиди - стероидогенезата се измества към синтеза на излишни андрогени. Развива се надбъбречна хиперандрогения. Клиничният фенотип се определя от степента на активност на мутиралия CYP21-B ген. При пълната му загуба се развива вариант на синдрома на загуба на сол, при който се нарушава синтеза на глюкокортикоиди и минералкортикоиди. При умерена активност на ензима минералкортикоидната недостатъчност не се развива поради факта, че физиологична нуждав алдостерон около 200 пъти по-ниска, отколкото в кортизол. Има 3 варианта на дефицит на 21-хидроксилаза:

• 21-хидроксилазен дефицит със синдром на загуба на сол;
• проста вирилова форма (непълен дефицит на 21-хидроксилаза);
• некласическа форма (след пубертета).

Разпространението на адреногениталния синдром варира значително сред различните националности. Сред кавказците разпространението на класическите варианти (загуба на сол и прост) на дефицит на 21-хидроксилаза е приблизително 1 на 14 000 новородени. Този показател е значително по-висок при евреите (некласическа форма на дефицит на 21-хидроксилаза - до 19% от евреите ашкенази). Сред ескимосите от Аляска, разпространението на класическите форми на дефицит на 21-хидроксилаза е 1 на 282 новородени.

Симптоми на адреногенитален синдром

Форма на загуба на сол на 21-хидроксилазен дефицит

1. Излишък от андрогенизапочвайки с ранни стадииразвитието на плода, при новородените момичета причинява междуполовата структура на външните полови органи (женски псевдохермафродитизъм).Тежестта на промените варира от проста хипертрофия на клитора до пълна маскулинизация на гениталиите: клитор с форма на пенис с разширение на уретралния отвор върху главата му. Структурата на вътрешните гениталии при фетуси с женски генотип с адреногенитален синдром винаги е нормална. Момчетата имат увеличен пенис и хиперпигментация на скротума. При липса на лечение в постнаталния период се наблюдава бързо прогресиране на вирилизацията. Зоните на растеж на костите бързо се затварят, в резултат на което възрастните пациенти като правило имат нисък ръст. При момичета, при липса на лечение, се определя първична аменорея, свързана с потискане на хипофизно-яйчниковата система от излишък на андрогени.
2. Надбъбречна недостатъчност(дефицит на алдостерон и кортизол) се проявява със симптоми като бавно сукане, повръщане, дехидратация, метаболитна ацидоза, нарастваща адинамия. Развиват се електролитни промени и дехидратация, характерни за надбъбречната недостатъчност. Тези симптоми в повечето случаи се проявяват между 2-ра и 3-та седмица след раждането на детето. Една от проявите на глюкокортикоиден дефицит е прогресивната хиперпигментация.

Проста вирилова форма на дефицит на 21-хидроксилаза се развива поради умерен дефицит на ензима, докато синдромът на загуба на сол (надбъбречна недостатъчност) не се развива. Но изразеният излишък на андрогени, започвайки от пренаталния период, причинява описаните по-горе прояви на вирилизация.

Некласическа (постпубертетна) форма на дефицит на 21-хидроксилаза

Пренатална вирилизация на външните гениталии и признаци на надбъбречна недостатъчност липсват. Клинична картинаварира значително. Най-често тази форма на синдрома се диагностицира при жени. репродуктивна възрастс насочен преглед за олигоменорея (50% от пациентите), безплодие, хирзутизъм (82%), акне (25%). В някои случаи всякакви клинични проявленияи намалената плодовитост практически не съществуват.

Диагностика на адреногенитален синдром

Основният маркер за дефицит на 21-хидроксилаза е високото ниво на прекурсора на кортизола, 17-хидроксипрогестерон (17-OHPg). Обикновено не надвишава 5 nmol / l. Ниво на 17-OHPg над 15 nmol/L потвърждава дефицит на 21-хидроксилаза. При повечето пациенти с класически форми на адреногенитален синдром нивото на 17-OHPg надвишава 45 nmol / l.

В допълнение, дефицитът на 21-хидроксилаза се характеризира с повишени нива на дехидроепиандростерон (DHEA-S) и андростендион. Формата, която губи сол, обикновено има повишени плазмени нива на ренин, което отразява дефицит на алдостерон и дехидратация. При класическите форми наред с това се повишава нивото на ACTH.

Лечение на адреногенитален синдром

При класически формина децата се дават таблетки хидрокортизон дневна доза 15-20 mg / m 2 телесна повърхност или преднизон 5 mg / m 2. Дозата е разделена на 2 приема: 1/3 доза сутрин, 2/3 доза вечер за максимално потискане на производството на ACTH от хипофизната жлеза. При форма на загуба на сол е необходимо допълнително назначаването на флудрокортизон (50-200 mcg / ден). При тежки съпътстващи заболявания и хирургични интервенциидозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи. При късна диагноза на вирилната форма на адреногениталния синдром на улиците с генетично женски пол може да се наложи да хирургични интервенцииза пластични операции на външни полови органи. Постпубертетната (некласическа) форма на адреногенитален синдром, дължаща се на дефицит на 21-хидроксилаза, изисква лечение само при наличие на тежки козметични проблеми (хирзутизъм, акне) или при намалена плодовитост.

Прогноза

При класическите форми това зависи изцяло от навременността на диагнозата (предотвратява развитието на тежки нарушения на структурата на външните гениталии при момичетата) и качеството на провежданата заместителна терапия, както и навременността на пластичната хирургия на външните гениталиите. Устойчивият хиперандрогенизъм или, обратно, предозирането на кортикостероиди допринася за факта, че повечето пациенти остават с малък ръст, което, заедно с възможните козметични дефекти (лигавицата на маската на фигурата при жените), нарушава психосоциалната адаптация. При адекватно лечение при жени с класически форми на адреногенитален синдром (включително загуба на сол) е възможно началото и нормалната бременност.

Съдържанието на статията

Вродената вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора е генетично обусловено заболяване, чието развитие се основава на непълноценността на ензимните системи в надбъбречната кора, недостатъчното производство на кортизол и повишеното производство на 17-кетостероиди с андрогенни свойства. Заболяването се среща и при двата пола.

Етиология на адреногениталния синдром

Основен етиологичен факторе вродена непълноценност на ензимните системи на надбъбречните жлези.

Патогенезата на адреногениталния синдром

Обратно в пренатален периодплодът има липса на ензими, отговорни за производството на кортизол в надбъбречните жлези. Това води до дефицит на кортизол в кръвта, което засяга отслабването на неговия инхибиторен ефект върху производството на кортикотропин. Съдържанието на кортикотропин в кръвта се увеличава, във връзка с което се увеличава стимулацията на надбъбречната кора с хиперплазия на тяхната ретикуларна зона и прекомерно производство на андрогени.
Андрогените причиняват вирилизация на тялото на детето: момчетата имат ускорен растеж, преждевременно пубертетс увеличаване на пениса и появата на сексуално желание; при момичетата - недоразвитие на млечните жлези, вагината, матката, загрубяване на гласа и др. В случаите на по-значителен дефицит на 21-хидроксилаза, производството на алдостерон може да намалее и да се развие синдром на загуба на сол (повишено отделяне на натрий с урината и хлориди, което води до дехидратация и артериална хипотония).

Патоморфология на адреногениталния синдром

При адреногенитален синдром се открива надбъбречна хиперплазия, хипотрофия или атрофия на яйчниците, матката, тестисите и др.

Класификация на адреногениталния синдром

Според времето на развитие се разграничават пренатална (вътрематочна) вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора и постнатални форми; от клинично протичане- вирилни, солни и хипертонични форми.

Клиника на адреногениталния синдром

Проявите на заболяването са различни и зависят от пола на болния, времето на поява и формата на заболяването.
Вирилната форма е най-честата. Симптомите му се дължат на вирилизиращия и анаболен ефект на излишните андрогени. Проявява се при момичета още от раждането с признаци на псевдохермафродитизъм: хипертрофия на клитора, наподобяваща пенис, недоразвитие на малките срамни устни, вагината и матката, увеличаване на големите срамни устни, урогениталния синус. Понякога промените във външните полови органи са толкова изразени, че е трудно да се определи пола на детето. На възраст 3-6 години има прекомерно окосмяване на пубиса, гърба, физическо развитиеи мускулната сила се увеличава. от външен видмомичетата изглеждат като момчета. По-нататък половото развитиеспира, млечните жлези са слабо развити, менструацията е оскъдна с нередовен цикъл без овулация или напълно липсва.
При момчетата вирилната форма се проявява забележимо на възраст от 2 до 3 години. Те се развиват интензивно физически, пенисът им расте, появява се прекомерно окосмяване, забелязват се ерекции. Тестисите са инфантилни, а в по-нататъчно развитиете спират.
Въпреки факта, че първоначално растежът на момичетата и момчетата е интензивен, децата остават маломерни, набити (ранно затваряне на епифизните зони на растеж).
Солената форма на заболяването е по-рядко срещана, нейните прояви могат да бъдат открити при новородени и деца от първата година от живота, по-често при момчета. Повечето характерни симптоми: регургитация, повръщане, бърз спадтелесно тегло, артериална хипотония, раздразнителност. Във връзка с нарушаването на водно-електролитния баланс се наблюдава бърза загуба на натрий (последствие от намалени гликококортикоидни и минералкортикоидни функции на надбъбречната кора), дехидратация. Често има цианоза, хиперкалиемия, конвулсии, колапс. Пациент, който не получава лечение, може да умре.
Хипертоничната форма на заболяването е много рядка. В допълнение към признаците на вирилизъм, той се характеризира с персистираща артериална хипертония с ранни променив съдовете на дъното и бъбреците.
За всички клинични формивъзможна е пигментация на кожата кафявоили цвета на кафе с мляко. В кръвта - съдържанието на кортикотропин е повишено, с форма, освобождаваща сол - ниско нивоалдостерон, натрий, хлориди, високо - калий, има хипогликемия. Има повишена екскреция на 17-K.C в урината.

Диагностика на адреногенитален синдром

Диагнозата се поставя въз основа на характерни клинични симптоми и данни лабораторни изследвания. Използва се и диагностичен тест с дексаметазон или преднизолон. Генетичният пол се определя от резултатите от изследването на половия хроматин.

Диференциална диагноза на адреногениталния синдром

Диференциална диагноза се извършва с тумор на надбъбречната кора (андростерома), преждевременно сексуално развитие от хипоталамо-хипофизен произход, тумори на епифизната жлеза, яйчниците и тестисите.

Прогноза на адреногенитален синдром

Прогнозата е благоприятна, ако заболяването се диагностицира навреме и лечението се провежда систематично. Без навременна заместителна терапия може внезапно да се развие остра надбъбречна недостатъчност фатален.

Лечение на адреногенитален синдром

Най-рационално е назначаването на кортикостероидни лекарства (кортизон и неговите производни), тъй като заболяването се основава на дефицит в производството на кортизол (хидрокортизон) и минералкортикоиди. Кортизонът, преднизолонът или преднизонът значително намаляват екскрецията с урината на 17-кетосгероиди и биологично активни андрогени. Лечението започва с големи дози.
За предпочитане интрамускулно приложение на кортизон ацетат. Дневна доза: 10 - 25 mg за деца младенческа възраст; 25 - 50 mg за деца от 1 до 8 години и 50 - 100 mg за юноши. Можете да предписвате кортизон и неговите производни в подходящи дози вътре. Продължителността на курса на лечение с големи дози - или 10 до 30 дни. С това лечение е възможно да се намали екскрецията на 17-кетосгероиди до 3,8 µmol.ден при деца ранна възрасти до 10,4 - 13,9 µmol / ден при по-големи деца. В бъдеще, след постигане на ефект, лечението продължава с поддържащи дози кортикостероиди, ръководени от нивото на уринарна екскреция на 17-KS. От производните на кортизона ефективни са преднизолон и преднизон. Предимството им е в по-активното потискане на секрецията на кортикостерон от хипофизната жлеза, те задържат малко натрий в организма и се понасят добре от децата. Когато се прилага в дневна доза от 10-20 mg, екскрецията на 17-KS в урината се инхибира за дълго време.
При форма, освобождаваща сол, е показано спешно приложение на натриев хлорид, кортизон и дезоксикортикостерон. Обикновено се прилага интравенозно 5 mg / kg / ден хидрокортизон, 0,5 - 1 mg / kg / ден DOXA, капково 1000 ml 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 20% разтвор на натриев хлорид (не повече от 4 - 8 g / ден) . С постепенното развитие на синдрома е достатъчно да се въведат 5 mg / kg с добавяне на 3 - 5 g / ден натриев хлорид; ако е необходимо, добавете DOXA 2 mg / ден с постепенно увеличаване на дозата на лекарството.
При хипертонични форми не се изисква назначаването на DOXA и други хормони, тъй като те задържат натрий и вода. В такива случаи можете да се ограничите до назначаването на преднизолоп.
Навременното и системно (преди края на половото развитие) лечение с глюкокортикоиди предотвратява преждевременното полово развитие, насърчава нормално развитиетестисите, елиминира развитието на надбъбречна недостатъчност, нормализира кръвното налягане. Такова лечение се провежда под контрола на височината, телесното тегло, кръвното налягане, костна възраст. Аномалиите в развитието на гениталните органи при момичетата се елиминират чрез коригиращи операции не по-рано от една година лечение с глюкокортикоиди.