Типизиране на гени от системата HLA клас II. Дарете кръв за типизиране Кога е необходима трансплантация на костен мозък?

Трансплантацията на костен мозък (BMT) или трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (HSC) е сложна медицинска процедура, често използвана за лечение на патологии на червения костен мозък и някои кръвни заболявания в прогресивните стадии на онкологичния спектър. Същността на метода е трансплантация на кръвни стволови клетки, способни на хемопоеза, от донор на реципиент, нуждаещ се от трансплантация.

Кратка физиология на хемопоезата

Човешка кръвоносна система , подобно на други топлокръвни бозайници, е сложна морфологична, взаимозависима структура, която определя не само функционалните задачи на храненето и имунната защита на целия организъм. Тя играе определяща живота роля като цяло .

Кръвта е основната биологична течност на тялото, състояща се от течната си част, плазма и кръвни клетки, разделени според техните морфологични и функционални характеристики. Въпреки физическото си течно състояние, кръвта се класифицира като вид тъкан, който, за разлика от своите „твърди” аналози, съдържа клетките си в динамично състояние. човешкото тяло определя специфичния клетъчен състав на формираните елементи.

Еритроцити или червени кръвни клетки - най-многобройната структура сред всички образувани елементи на кръвта. Те са кръгли, двойноизпъкнали клетки и в състава си (в преобладаващи количества) съдържат железофилния протеин хемоглобин, който определя червения цвят на кръвта. Основната роля на червените кръвни клетки е да транспортират газообразни химикали, т.е. кислород до клетките на тялото и въглероден диоксид от тях, като по този начин осигуряват дихателните функции на живите клетки.

В допълнение към осигуряването на кислороден трофизъм на тъканите, червените кръвни клетки участват в преноса на други енергийни компоненти, протеини, мазнини и въглехидрати в клетките на тъканите и органите, а също така премахват метаболитните продукти от тях.

Левкоцитие голяма група от бели кръвни клетки, осигуряване на имунни (защитни) свойства на тялотосрещу чужди агенти, т.е. инфекциозни тела, алергични компоненти и др. Това са единствените представители на кръвните клетки, способни да напускат кръвоносните съдове и да организират имунна защита в междуклетъчното пространство.

В зависимост от морфологичните особености и изпълняваните задачи, левкоцитите се разделят на:

• гранулоцити - неутрофили, еозинофили и базофили;
• Агранулоцитите са лимфоцити и моноцити, които се характеризират с големите размери на своите представители.

Всеки вид левкоцити изпълнява задачите, възложени му от природата.

• Блокиране на отпадъчните продукти на патогенен агент.
• Производство на вещества, които могат да причинят разрушаването му.
• Физическо улавяне и усвояване, този процес се нарича фагоцитоза.

Броят на левкоцитите в общия кръвен поток винаги е двусмислен. Във физиологично здрав организъм с нормално развита имунна система концентрацията на белите кръвни клетки се увеличава по време на заболяване и под въздействието на алергени от различно естество. Въпреки това си струва да се има предвид, че при липса на сложни патологични състояния общият брой на левкоцитите трябва да остане в нормални граници. За изследване на концентрацията и вида на белите кръвни клетки се извършва лабораторен кръвен тест - левкоцитна формула.

Тромбоцити или кръвни плочици , често клетки с плоска форма, способни да осигурят съсирването на кръвта в местата на увреждане на външната кожа или други увреждания на кръвоносните съдове, с различна сложност. Благодарение на тромбоцитите се получава хемостатичен ефект чрез образуване на кръвен съсирек в местата на съдово увреждане, което осигурява защита срещу загуба на кръв.

Когато се получи сигнал, че на определено място е настъпило нарушение на целостта на кръвоносен съд, към него се втурват огромен брой тромбоцити, които заедно с протеините на кръвната плазма организират процеса на неговата коагулация.

Всеки тип кръвни клетки има свой собствен живот.

• Червените кръвни клетки се считат за „дълголетни“ - всяка клетка от тази серия живее около 120 дни, след което умира и друга заема нейното място.
• Тромбоцитите не губят своята полезна функционалност в продължение на 10 дни.
• Левкоцити - около 3-4 дни.

От това следва, че кръвоносната система трябва да поддържа своя баланс на съотношението и количествените характеристики на всички видове кръв. По този начин през целия живот на човек се извършва редовна и последователна подмяна на използвани кръвни клетки с нови, готови да изпълняват напълно своите задачи. Процесът на обновяване на кръвните клетки се нарича хематопоеза или хематопоеза.

Хемопоезата включва отделни органи и тъкани, способни да генерират и последващо образуване на различни кръвни клетки. Тези органи са червеният костен мозък, далакът и черният дроб.Заслужава да се отбележи, че хемопоетичните функции на черния дроб се проявяват само от раждането и в ранна детска възраст. С всяка година на израстване тези функции на черния дроб намаляват и напълно изчезват.

Също така хемопоетичните функции на червения костен мозък, анатомично съдържащи се в лумена на големите тръбести кости на долните крайници и тазовия пояс - основните скелетни образувания, съдържащи продуктивен червен костен мозък, не са постоянни. При достигане на 20-годишна възраст хемопоетичните функции на червения костен мозък постепенно намаляват, това се дължи на дегенерацията му в мастна тъкан - жълт костен мозък.

Далакът е единственият хемопоетичен орган, който практически не губи своите продуктивни качества по отношение на производството на кръвни клетки. Анатомично органът е представен от две области - червената пулпа, където се образуват червените кръвни клетки, и бялата пулпа, където се генерират други формирани елементи на кръвта.

Уникална характеристика на хемопоезата е фактът, че всякакъв вид кръвни клетки , независимо от техните анатомични характеристики и физиологична функционалност, се трансформира от един единствен вид - стволова хематопоетична (хемопоетична) клетка. В резултат на многократно делене и морфологични трансформации от стволовата клетка се образуват два вида клетки от втори ред - лимфоидни клетки-предшественици на лимфоцити и миелоидни клетки, от които впоследствие се образуват останалите кръвни клетки.

Процесът на хемопоеза е много сложна система, генетично обусловена и зависима от голям брой външни и вътрешни фактори. Такива обстоятелства често създават условия, които нарушават нормалната хемопоеза. Въпреки това, при достатъчно ниво на физиологично здравословно осигуряване, компенсаторните системи на тялото, особено в млада възраст, са в състояние бързо да променят ситуацията в положителна посока. При достигане на средна и зряла възраст, поради намаляване на продуктивността на хемопоетичните органи и общото стареене на органите и тъканите, качеството и скоростта на хематопоезата значително намаляват, което води до риск от хематопоетични усложнения.

Кръвните клетки, които са достигнали границата на своята функционалност, се неутрализират и унищожават в черния дроб.

Какво е костен мозък и показания за неговата трансплантация

Както вече беше отбелязано, един от основните хемопоетични органи е костният мозък, а именно неговата червена част. Като се има предвид, че червеният костен мозък е мястото на произход на всички видове кръвни клетки, обичайно е да се говори не само за неговата хемопоетична функция, но и за неговите имунопоетични характеристики.

Характерна разлика между костния мозък и другите хемопоетични органи е неговата уникалност в производството на първични хематопоетични стволови клетки. Тези клетки навлизат в останалите хемопоетични органи в естествената си форма с кръвния поток и едва след това образуват втори ред лимфоидни и миелоидни клетки.

По-голямата част от хемопоетичната тъкан на червения костен мозък е разположена:

• вътре в кухините на тазовата част на костната основа на скелета;
• малко по-малко е в епифизите на дългите тръбести кости;
• вътре в прешлените има още по-малко.

Биологично червеният костен мозък е защитенот влиянието на собствените имунни клетки от т.нар бариера на имунологичната толерантност,който предотвратява проникването на собствените бели кръвни клетки в мозъчния паренхим.

Първичните хемопоетични стволови клетки са способни на неограничено делене, като по този начин причиняват многократно образуване на различни формирани елементи от една първична стволова клетка. Тази уникална характеристика създава определени условия стволовите клетки да бъдат слабо устойчиви на агресивни влияния, по-специално химически и радиационни. Следователно, по време на лечението на онкологични патологии, процесите в хемопоетичната система и имунната защита се нарушават предимно.

Трансплантацията на костен мозък е сравнително нов метод за лечение на патологични състояния, причинени от хемопоетична недостатъчност, които се считат за неизлечими в ранна хирургия. За рождена година на TCM се счита 1968 г., когато е извършена първата трансплантация на костен мозък при хора.

Днес ТКМ се прилага при повечето онкологични и хемопоетични патологии, както и при нарушения на имунния отговор на организма.

Индикациите за трансплантация на костен мозък могат да включват различни заболявания.

• Левкемия или рак на кръвта.
• Апластична анемия.
• Лимфоми с различен произход.
• Множествени миеломи.
• Усложнени имунни състояния.

Всички патологии, изискващи TCM, обикновено са обединени от една характеристика. По време на разрушаването или нарушаването на функционалността на костния мозък, той активно произвежда голям брой незрели и дефектни кръвни клетки, обикновено бялата серия. Тези нефункционални клетки изпълват кръвния поток, като все повече изместват концентрациите на здрави двойници. Най-често дефицитът засяга белите кръвни клетки, за които е известно, че са отговорни за имунните защитни характеристики. По този начин общото качество на имунитета намалява, което допринася за развитието на вторични патологии, обикновено инфекциозни. Без използването на TCM такива процеси са прогресивни и бързо водят до внезапна смърт.

Индивидуалните показания за TCM се определят само от група лекуващи специалисти.

Трябва да се отбележи, че в ранните етапи на тази медицинска процедура е използвана директна трансплантация на костен мозък. В арсенала на съвременната хирургия има няколко вида TCM, когато не се извършва намеса в анатомичната и физиологичната цялост на червения костен мозък. . Въпреки това, поради историческа обосновка, всички процеси на преместване на хемопоетични стволови клетки от тяло в тяло се наричат ​​общо „трансплантация на червен костен мозък“.

Видове трансплантация на костен мозък

Както вече беше споменато, трансплантацията на костен мозък може да бъде представена от няколко възможни хирургични метода.

• Директна трансплантация на костен мозък, когато не повече от 5% от костния мозък се взема от костите на тазовата област от донора.
• Трансплантация на стволови клетки от периферна кръв (BPCT) - събирането на стволови клетки е класическо вземане на кръв от вена.
• Трансплантация на кръв от пъпна връв (CBT) – Кръвта се взема от отрязаната пъпна връв по време на раждането на бебето. Такава кръв е най-богата на стволови клетки от първа и втора линия.

Червен костен мозък, използван за последваща трансплантация, могат да бъдат получени от самия пациент или други хора.

Има няколко вида трансплантация на костен мозък.

• Алогенна трансплантация когато донорският материал не е получен от роднина на пациента.
• Сингенна трансплантация — червен костен мозък се взема от близък роднина на пациента, обикновено кръвни сестри или братя.
• Автоложна трансплантация — донорският материал, получен от самия пациент, се изчиства от патологични агенти и дефектни клетки и се въвежда отново интравенозно. Възможностите за използване на автоложна трансплантация обикновено са ограничени. Това е възможно само в етапите на ремисия на заболявания или при патологии, които не засягат червения костен мозък, например с неоплазми на други органи.

Като се има предвид нейната първична хетерогенност и способността да претърпява множество трансформации, трансплантацията на хемопоетични клетки е доста сложен процес. В крайна сметка донорският материал трябва да е подходящ не само на ниво кръвна група и Rh фактор, но и да съответства възможно най-близо на генетичното сходство с клетките на реципиента. Следователно етапът на избор на донор е най-трудният и отнемащ време в целия процес на лечение.

Ситуацията се влошава особено, ако пациентът няма близки кръвни роднини, в който случай е необходимо да се прибегне до алогенен тип трансплантация. За целта много страни по света предоставят своите донорски бази данни, които съдържат необходимите данни за трансплантация. Най-голямата база е собственост на САЩ, а Германия е на второ място. За съжаление у нас такава донорска база е разпръсната, фокусна по характер и включва сравнително малък брой донори.

Етапи на подготовка на пациента и донора на костен мозък

Процедурата по трансплантация на костен мозък изисква продължителна и интензивна подготовка. Както бе споменато по-горе, необходимо е да се съпоставят не само морфологичните характеристики на кръвта между донора и пациента (кръвна група), но и тяхната генетична структура трябва да бъде възможно най-сходна.

По данни на Международната асоциация на донорите на костен мозък (IABM) за 2007 г. от 1430 потенциални донори успешна трансплантация е възможна само за един реципиент. Говорим за алогенна трансплантация.

Абсолютно всеки може да стане донор на костен мозък.

• На възраст от 18 до 55 години
• Потенциалният донор не трябва да има анамнеза за хепатит B и C, туберкулоза, малария, рак, психопатологични състояния или разстройства.
• Донорът не може да бъде носител на HIV инфекция или други сериозни диагнози, предварително посочени в договора за даряване на донорски материал.

След изследване на физиологичното здраве на потенциалния донор провежда се изследване на генната система за хистосъвместимост или човешки левкоцитен антиген (HLA, Human Leucocyte Antigens) - HLA типизиране. Същността на метода е да се определят генетични характеристики, които ще позволят впоследствие да бъдат сравнени с подобни данни при реципиента. Типизирането изисква не повече от 10 ml кръв, взета от вената.

Преди същинската трансплантация пациентът се подлага на т.нар климатик, сериозна медицинска процедура, насочена към:

• почти пълно унищожаване на червения костен мозък, който не е в състояние напълно да реализира своите хематопоетични функции;
• потискане на имунните сили на организма чрез унищожаване на остатъчните бели кръвни клетки в периферната кръв, черния дроб и далака. Тези манипулации се извършват, за да се предотврати атаката на естествени имунни клетки върху чужди донорски материали.

Струва си да се отбележи, че процесът на кондициониране е необратим и в случай на неуспешна трансплантация пациентът във всеки случай ще бъде изправен пред смърт.

Етапът на кондициониране се извършва в асептични условия на интензивно лечение, като се използва активното въздействие на химиотерапията или радиацията върху тялото. И двата метода често се използват за потискане на имунната система и унищожаване на костния мозък възможно най-бързо. По време на процеса на кондициониране в пациента се поставят артериални и венозни катетри за редовно вземане на кръв за проследяване на състоянието на клетъчния състав и прилагане на химикали. Заслужава да се отбележи, че дозите на химиотерапевтичните лекарства са значително по-високи от тези в онкологичната практика. Следователно пациентите, като правило, са в стабилно и тежко състояние, усложнено от нарушения на нервната, храносмилателната и пикочно-половата система.

Общата продължителност на етапа на кондициониране е от 2 до 5 дни в зависимост от общото състояние на пациента и промените в състава на кръвта му.

Техника на операцията по трансплантация на костен мозък

За донора механизмът на извършване на операцията по трансплантация на костен мозък не е труден и не е особено болезнен. Съвременната трансплантология изключително рядко прибягва до събиране на материали директно от местата на костния мозък, поради наличието на лекарства, които стимулират масовото освобождаване на хемопоетични стволови клетки в периферната кръв.

Самата процедура за получаване на материала наподобява процеса на кръвопреливане. Специално оборудване за вземане на проби е свързано с кръвоносната система на донора, която постепенно получава необходимите порции кръв, като същевременно отделя стволовите клетки от общото количество други кръвни клетки - афереза. След което обработената кръв се връща обратно в тялото.

Ако при определени показания е необходимо директно вземане на донорски материал от лумените на тръбните кости , донорът трябва да бъде хоспитализиран за един ден. Процесът на получаване на кръвни стволови клетки се извършва заедно с останалите клетки от червен костен мозък под обща анестезия, тъй като е доста болезнено.

Пробовземането се извършва от няколко места в областта на тазовите кости с помощта на специално предназначени за целта спринцовки, оборудвани с дълги игли с широк лумен. Процедурата отнема не повече от два часа. Общото количество получена маса от костен мозък е не повече от 2 литра. Въпреки доста значителните обеми, след филтриране остава не повече от 1% от полезния обем на суспензията, съдържаща хематопоетични стволови клетки. По правило физиологичните обеми на костния мозък се възстановяват в рамките на 1-2 месеца.

Процесът на трансплантация за реципиента се характеризира със своята простота и безболезненост. Суспензията от донорски стволови клетки се прилага по класически венозен метод в интензивно отделение.

Материалът може да се използва като суспензия, току-що получена от донор, или взета преди време и замразена за дългосрочно съхранение. Трансплантации, взети от географски местоположения или когато се използва кръв от пъпна връв, често се съхраняват замразени.

Възстановяване след операция и GVHD след трансплантация на костен мозък

Разбира се, донорите са много по-малко изложени на риск от усложнения по време на процеса на трансплантация. Характерни последици от вземането на костен мозък, независимо от методите му, са:

• болка в костите;
• обща слабост;
• Възможни са алергични реакции.

Такива симптоми са свързани преди всичко с употребата на лекарства, които насърчават активното изхвърляне на стволови клетки в периферната кръв. Статистическите проучвания показват, че 0,6% от общия брой донори са се нуждаели от продължителна хоспитализация, свързана с нарушено възстановяване на кръвоносната система. Сред този брой няма смъртни случаи или повишен риск от рак.

Що се отнася до пациента, рискът от усложнения е доста висок поради генетичната хетерогенност на донорния материал и собственото му тяло. Феноменът на така наречената реакция е широко известен присадка срещу гостоприемник (GVHD), срещащи се при 97% от пациентите от общия брой реципиенти на кръвни стволови клетки. Това усложнение е свързано с възприемането на околните тъкани от трансплантираните бели кръвни клетки като чужди патологични агенти, срещу които те започват да водят засилена борба.

GVHD се проявява в различна степен на тежест, която зависи от големината на разликата в генетичното несъответствие. Но във всеки случай такова явление има. Невъзможно е да се намери 100% генно съвпадение. Клинично симптомите на GVHD се проявяват като лезии:

• кожа;
• лигавици;
• храносмилателната система.

През този период защитните сили на тялото почти напълно отсъстват, което допринася за бързото заразяване на пациента с всякакви инфекции, включително латентно скрити, докато не възникне необходимостта от трансплантация.

Подкрепата на тялото по време на GVHD се осъществява с помощта на лекарства, които потискат имунната система и активността на белите кръвни клетки.

В допълнение към тежкото физическо състояние, пациентът изпитва сериозен емоционален дискомфорт, породен от съзнанието за възможна смърт поради вероятно нелечимо заболяване. Ситуацията се влошава от периодични усещания за общо състояние, т.к Периодът на възстановяване се характеризира с чести промени в подобрение и влошаване. На осмия ден след операцията пациентът може да се почувства физически по-зле, отколкото на следващия ден след трансплантацията.

След изписването, което обикновено настъпва 2-4 месеца след трансплантацията, пациентът трябва редовно да посещава лечебното заведение в продължение на около шест месеца, за да продължи амбулаторното лечение и кръвопреливане, ако състоянието му за рехабилитация го изисква. През това време белият състав на кръвта му все още не е достигнал необходимата концентрация, което причинява доста ниско ниво на имунитета му. Поради високата чувствителност към инфекциозна инфекция, на пациентите е забранено да посещават многолюдни места и да извършват други действия, които могат да причинят обща хипотермия.

Пълното възстановяване на кръвоносната система обикновено настъпва 2-3 години след изписването.

Прогноза след операция на BMT

Смъртността от момента на поставяне на диагнозата, изискваща трансплантация на костен мозък, до края на периода на GVHD е еквивалентна и е около 50%, при условие че трансплантацията е успешна. Ако не е извършена трансплантация на кръвни стволови клетки, на пациента се дава сравнително кратък живот. Следователно, когато възникне такава възможност, TCM трябва да се извърши във всеки случай.

Прогнозата за успеха на BMT зависи от много фактори.

• Степен на генна хомогенност според HLA типизиращата система - Колкото по-голямо е сходството на ДНК между донора и реципиента, толкова по-добре.
• Стабилност на пациента преди трансплантация - ако основното му заболяване е било в статично състояние или в ремисия, прогнозата ще бъде по-благоприятна.
• Възрастта на пациента директно характеризира качеството на оцеляване на донорните стволови клетки - в младите години тази цифра е значително по-висока.
• По време или след трансплантацията пациентът не трябва да развива сложни вирусни инфекции, особено тези, причинени от рода на цитомегаловируса.
• Повишена концентрация на нативни стволови клетки в донорския материалувеличава шансовете за благоприятен изход, но допринася за висок риск от усложнения с GVHD.

За да избегнат отхвърлянето на трансплантирана тъкан, орган или дори червен костен мозък, учените започнаха да разработват система за генетично сходство при гръбначните и хората. Той получи общо име - (англ. MHC, Основен комплекс за хистосъвместимост).

Моля, имайте предвид, че MHC е основен комплекс за хистосъвместимост, тоест не е единствен! Има и други системи, които са важни за трансплантологията. Но те практически не се изучават в медицинските университети.

Тъй като реакциите на отхвърляне се извършват от имунната система, Основен комплекс на хистосъвместимостпряко свързани с клетките на имунната система, тоест с левкоцити. При хората главният комплекс за хистосъвместимост исторически се нарича Човешки левкоцитен антиген(обикновено английското съкращение HLA се използва навсякъде, от Човешки левкоцитен антиген) и е кодиран от гени, разположени на хромозома 6.

Нека ви го напомня антигене химично съединение (обикновено от протеиново естество), което е способно да предизвика реакция на имунната система (образуване на антитела и т.н.), за което вече съм писал по-подробно антигени и антитела.

HLA системае индивидуален набор от различни видове протеинови молекули, разположени на повърхността на клетките. Набор от антигени (HLA статус) единствен по рода сиза всеки човек.

ДА СЕ първи клас MHC молекулите включват типовете HLA-A, -B и -C. Антигени от първи клас на системата HLA се намират на повърхността на ВСЯКА клетка. Известни са около 60 варианта за гена HLA-A, 136 за гена HLA-B и 38 разновидности за гена HLA-C.

Местоположение на HLA гените на хромозома 6.

Представители на Министерството на данъците и таксите втори класса HLA-DQ, -DP и -DR. Антигени от втория клас на системата HLA се намират на повърхността само на някои клетки на ИМУННАТА система (основно лимфоцитиИ макрофаги). За трансплантацията пълната HLA съвместимост е ключова. Д.Р.(за други HLA антигени липсата на съвместимост е по-малко значима).

Hla пишете

От училищната биология трябва да помним, че всеки протеин в тялото е кодиран от някакъв ген в хромозомите, следователно всеки протеин-антиген на HLA системата съвпада с неговия генв генома ( съвкупност от всички гени на даден организъм).

HLA типизиране- това е идентифицирането на HLA разновидностите в субекта. Имаме 2 начина за определяне (типиране) на HLA антигените, които ни интересуват:

1) използване стандартни антителаспоред тяхната реакция" антиген-антитяло» ( серологичниметод, от лат. серум - серум). Използвайки серологичния метод, който търсим HLA протеинов антиген. За удобство HLA антигените от клас I се определят на повърхността на Т-лимфоцитите, клас II - на повърхността на В-лимфоцитите ( лимфоцитотоксичен тест).

Схематично представяне на антигени, антитела и техните реакции. Източник на снимката: http://evolbiol.ru/lamarck3.htm

Серологичният метод има много недостатъци:

необходими кръвна лицето, което се изследва за изолиране на лимфоцити,

някои гени неактивени нямат съответните протеини,

възможен кръстреакции с подобни антигени,

желаните HLA антигени също могат да бъдат ниска концентрацияв тялото или реагират слабо с антитела.

2) използване молекулярно-генетиченметод - PCR (полимеразна верижна реакция). Търсим участък от ДНК, който кодира HLA антигена, от който се нуждаем. Всяка клетка в тялото, която има ядро, е подходяща за този метод. Често е достатъчно да вземете изстъргване от устната лигавица.

Най-точен е вторият метод - PCR (оказа се, че някои гени от системата HLA могат да бъдат идентифицирани само чрез молекулярно-генетичен метод). HLA типизирането на една двойка гени струва 1-2 хиляди рос. рубли. Това сравнява съществуващия генен вариант в пациента с контролен вариант на този ген в лабораторията. Отговорът може да бъде положителен(намерено съвпадение, идентични гени) или отрицателен(гените са различни). За да определите точно броя на алелния вариант на изследвания ген, може да се наложи да преминете през всички възможни варианти (ако си спомняте, има 136 от тях за HLA-B). На практика обаче никой не проверява всички алелни варианти на гена, който ни интересува, достатъчно е само да потвърдим наличието или отсъствието един или повече от най-значимите.

И така, молекулярната система HLA ( Човешки левкоцитни антигени) е кодиран в ДНК на късото рамо на хромозома 6. Има информация за протеини, разположени върху клетъчните мембрании предназначен да разпознава собствени и чужди (микробни, вирусни и т.н.) антигени и да координира имунните клетки. Следователно, колкото по-голямо е сходството на HLA между двама души, толкова по-голяма е вероятността за дългосрочен успех с трансплантация на орган или тъкан (идеалният случай е трансплантация от еднояйчен близнак). въпреки това оригинален биологичен смисъл MHC (HLA) системата не включва имунологично отхвърляне на трансплантирани органи, а по-скоро гарантира прехвърляне на протеинови антигени за разпознаване от различни видове Т-лимфоцити, отговорен за поддържането на всички видове имунитет. Извиква се определяне на HLA вариант писане.

В какви случаи се извършва HLA типизиране?

Този преглед не е рутинен (масов) и се извършва само с диагностична цел. в трудни случаи:

клас риск от развитиередица заболявания с известно генетично предразположение,

изясняване причини за безплодие, спонтанен аборт (повтарящи се спонтанни аборти), имунологична несъвместимост.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Трансплантацията на костен мозък е една от най-сложните и много скъпи процедури. Само тази операция може да върне към живот пациент с тежка хемопоетична патология.

Броят на извършените трансплантации в света постепенно нараства, но не е в състояние да осигури всички нуждаещи се от подобно лечение. Първо, трансплантацията изисква избор на донор, и второ, самата процедура е свързана с големи разходи за подготовка както на донора, така и на пациента, както и за последващо лечение и наблюдение. Само големи клиники с подходящо оборудване и висококвалифицирани специалисти могат да предложат такава услуга, но не всеки пациент и семейството му могат да си позволят финансово лечението.

Трансплантацията на костен мозък (МК) е много сериозна и продължителна процедура.Без трансплантация на донорска хематопоетична тъкан пациентът ще умре. Показания за трансплантация:

• Остра и хронична левкемия;
• Апластична анемия;
• Тежки наследствени форми на синдроми на имунна недостатъчност и някои видове метаболитни нарушения;
• Автоимунни заболявания;
• лимфоми;
• Някои видове екстрамозъчни тумори (например рак на гърдата).

Основната група хора, които се нуждаят от трансплантация, са пациенти с тумори на хемопоетична тъкан и апластична анемия.Шанс за живот с левкемия, която не може да бъде лекувана, е трансплантация на донорен орган или стволови клетки, които, ако бъдат присадени успешно, ще се превърнат във функциониращ костен мозък на реципиента. При апластична анемия не настъпва правилна диференциация и възпроизводство на кръвни клетки, тъканта на костния мозък е изчерпана и пациентът страда от анемия, имунна недостатъчност и кървене.

Днес има три вида трансплантация на хематопоетична тъкан:

1. Трансплантация на костен мозък.
2. Трансплантация на кръвни стволови клетки (BSC).
3. Преливане на кръв от пъпна връв.

При трансплантацията на стволови клетки последните се избират от периферната кръв на донора по време на съответната процедура и подготовка. Кръвта от пъпна връв е добър източник на стволови клетки, за този вид трансплантация не са необходими подготовка на донора и сложни процедури за събиране на материал. Първият метод за трансплантация на хемопоетична тъкан е трансплантацията на костен мозък, поради което други видове операции често се наричат ​​с тази фраза.

В зависимост от това откъде са получени стволовите клетки, трансплантацията се разграничава:

• Автоложни;
• Алогенен.

Автоложна трансплантация се състои в трансплантация на „местни“ стволови клетки на пациента, предварително подготвени. Тази възможност за лечение е подходяща за хора, чийто костен мозък първоначално не е бил засегнат от тумора. Например, лимфомът расте в лимфните възли, но с течение на времето може да нахлуе в костния мозък, превръщайки се в левкемия. В този случай е възможно да се вземе непокътната тъкан от костен мозък за последваща трансплантация. Бъдещата планирана трансплантация на HSC позволява по-агресивна химиотерапия.

Автоложна трансплантация на костен мозък

Какво трябва да знае донорът на кръвни тъкани

Донор може да стане всеки, който е навършил пълнолетие и не е навършил 55 години, никога не е боледувал от хепатит B или C, не е носител на HIV инфекция и не страда от психични заболявания, туберкулоза или злокачествени тумори. Днес вече са създадени донорски регистри на CM, наброяващи над 25 милиона души. Най-голям брой от тях са жители на САЩ, Германия е лидер сред европейските страни (около 7 милиона души), в съседна Беларус вече има 28 хиляди, а в Русия донорската банка е само около 10 хиляди души.

Намирането на донор е много труден и отговорен етап. При избора на подходящ донор на първо място се изследват най-близките роднини, степента на съвпадение с които по антигени на хистосъвместимост е най-висока. Вероятността за съвместимост с братя и сестри достига 25%, но ако няма такива или не могат да станат донори, пациентът е принуден да се обърне към международни регистри.

Расата и етническата принадлежност на донора и реципиента е от голямо значение, тъй като европейците, американците или руснаците имат различен набор от антигени на хистосъвместимост. За малките националности е почти невъзможно да се намери донор сред чужденци.

Принципите на подбор на донори се основават на съвпадащи антигени на HLA системата за хистосъвместимост.Както е известно, левкоцитите и много други клетки на тялото носят строго специфичен набор от протеини, които определят антигенната индивидуалност на всеки от нас. Въз основа на тези протеини организмът разпознава „свое” и „чуждо”, осигурява имунитет към чуждото и „мълчанието” си по отношение на собствените си тъкани.

Левкоцитните антигени на HLA системата се кодират от ДНК участъци, разположени на шестата хромозома и съставляващи така наречения основен комплекс за хистосъвместимост. В момента на оплождането плодът получава половината от гените си от майката и половината от бащата, така че степента на съвпадение с близки роднини е най-висока. Еднояйчните близнаци имат абсолютно еднакъв набор от антигени, така че се считат за най-добрата двойка донор-реципиент. Необходимостта от трансплантации между близнаци възниква много рядко и по-голямата част от пациентите трябва да търсят несвързан костен мозък.

Изборът на донор включва търсене на човек, чийто набор от HLA антигени съответства възможно най-близо на реципиента. Известни са антигени, които са много сходни по структура, те се наричат ​​кръстосано реагиращи и повишават степента на съвпадение.

Защо е толкова важно да изберете най-подходящия вариант за донор на костен мозък? Всичко е въпрос на имунни реакции. От една страна, тялото на реципиента е в състояние да разпознае донорската тъкан като чужда, от друга страна, трансплантираната тъкан може да предизвика имунна реакция срещу тъканта на реципиента. И в двата случая ще настъпи реакция на отхвърляне на трансплантираната тъкан, което ще намали резултата от процедурата до нула и може да струва живота на реципиента.

вземане на костен мозък от донор

Тъй като трансплантацията на костен мозък включва пълно елиминиране на собствената хемопоетична тъкан и потискане на имунната система, болестта присадка срещу приемник е по-вероятна при този тип трансплантация. Няма имунен отговор към чуждото в тялото на реципиента, но трансплантираният активен донорен костен мозък е способен да развие силна имунологична реакция с отхвърляне на трансплантанта.

Потенциалните донори се подлагат на HLA типизиране с помощта на сложни и скъпи тестове. Преди процедурата по трансплантация тези тестове се повтарят, за да се осигури добро съвпадение между донора и реципиента. Задължително е да се определят т. нар. съществуващи антитела, които биха могли да се образуват в потенциален донор при предишни кръвопреливания и бременност при жените. Наличието на такива антитела, дори при висока степен на съвпадение на антигени на хистосъвместимост, се счита за противопоказание за трансплантация, тъй като ще предизвика остро отхвърляне на трансплантираната тъкан.

Събиране на донорска хемопоетична тъкан

Когато се намери подходящ донор, той ще бъде подложен на вземане на тъкан за трансплантация в реципиента. Самото даряване на костен мозък включва сложни и дори болезнени процедури., следователно потенциалните донори, информирани за предстоящото развитие на събитията, вече разбират важността на своето участие и степента на отговорност в процеса на трансплантация и случаи на отказ практически не се случват.

Отказът от даряване е неприемлив на етапа, когато пациентът вече е преминал етапа на кондициониране, тоест 10 дни преди планираната трансплантация. След като загуби собствената си хемопоетична тъкан, реципиентът ще умре без трансплантация и донорът трябва ясно да осъзнава това.

За отстраняване на хемопоетична тъкан донорът се поставя в болница за 1 ден. Процедурата се извършва под обща анестезия. Лекарят използва специални игли за пробиване на илиачните кости (там има най-много тъкан от костен мозък), местата за инжектиране могат да бъдат до сто или повече. В рамките на около два часа е възможно да се получи около литър костно-мозъчна тъкан, но този обем е в състояние да даде живот на реципиента и да му осигури нов хемопоетичен орган. При автоложна трансплантация полученият материал се замразява предварително.

След като получи костния мозък, донорът може да почувства болезненост в местата, където е била пробита костта, но това може безопасно да се облекчи чрез приемане на аналгетици. Отстраненият обем хемопоетична тъкан се попълва през следващите две седмици.

При трансплантация на HSC методът за получаване на материала е малко по-различен.Пет дни преди планираното отстраняване на клетките, доброволецът приема лекарства, които засилват миграцията им в съдовете - растежни фактори. В края на подготвителния етап се предписва процедура на афереза, която отнема до пет часа, когато донорът е на машина, която „филтрира“ кръвта му, избира стволови клетки и връща всички останали.

процедура на афереза

По време на афереза ​​през апарата преминават до 15 литра кръв, като могат да се получат не повече от 200 мл, съдържащи стволови клетки. След афереза ​​може да възникне болка в костите поради стимулацията и увеличаването на обема на вашия собствен костен мозък.

Процедурата за трансплантация на BM и подготовка за нея

Процедурата по трансплантация на BM е подобна на обикновено кръвопреливане: реципиентът се инжектира с течен донорен костен мозък или DBM, взет от периферна или кръв от пъпна връв.

Подготовката за трансплантация на BM има определени разлики от други операции и е най-важната мярка, насочена към осигуряване на присаждане на донорска тъкан. На този етап получателят преминава кондициониране, което включва агресивна химиотерапия, необходима за пълното унищожаване на собствената BM и туморните клетки в нея при левкемия. Кондиционирането води до потискане на възможните имунни реакции, които предотвратяват присаждането на донорна тъкан.

Пълното елиминиране на хемопоезата изисква задължителна последваща трансплантация, без която реципиентът ще умре, за което многократно се предупреждава подходящ донор.

Преди планирана трансплантация на костен мозък пациентът се подлага на задълбочен преглед, тъй като резултатът от лечението зависи от състоянието на функциите на неговите органи и системи. Процедурата по трансплантация изисква реципиентът да е във възможно най-добро здраве в дадената ситуация.

Целият подготвителен етап протича в трансплантационния център под постоянното наблюдение на висококвалифицирани специалисти. Поради потискането на имунитета реципиентът става много уязвим не само към инфекциозни заболявания, но и към обикновени микроби, които всеки от нас носи в себе си. В тази връзка за пациента се създават най-стерилни условия, изключващи контакт дори с най-близките членове на семейството.

След етапа на кондициониране, който продължава само няколко дни, започва същинската трансплантация на хемопоетична тъкан. Тази операция не прилича на хирургичните интервенции, с които сме свикнали, тя се извършва в отделение, където на реципиента се влива венозно течен костен мозък или стволови клетки. Пациентът е под контрола на персонал, който следи температурата му и записва появата на болка или влошаване на здравето.

Какво се случва след трансплантация на костен мозък

След трансплантацията на костен мозък започва присаждане на донорската тъкан, което продължава седмици и месеци, изисквайки постоянно наблюдение. За присаждането на хемопоетичната тъкан са необходими около 20 дни, през които рискът от отхвърляне е максимален.

Изчакването за присаждане на донорска тъкан е труден етап не само физически, но и психологически. Пациентът практически няма имунитет, много е податлив на различни видове инфекции и склонен към кървене, намира се в почти пълна изолация, неспособен да общува с най-близките си хора.

На този етап от лечението се предприемат безпрецедентни мерки за предотвратяване на инфекция на пациента. Лекарствената терапия се състои от предписване на антибиотици, тромбоцити за предотвратяване на кървене и лекарства за предотвратяване на реакцията на присадката срещу приемника.

Всички служители, които влизат в стаята на пациента, измиват ръцете си с антисептични разтвори и обличат чисти дрехи. Ежедневно се правят кръвни тестове за проследяване на присаждането. Забранени са свиждания при роднини и прехвърляне на вещи. При необходимост от напускане на помещението пациентът поставя предпазна престилка, ръкавици и маска. Не можете да му давате храна, цветя или предмети от бита, в отделението има само всичко, което е абсолютно необходимо и безопасно.

Видео: пример за стая за реципиент на костен мозък

След трансплантацията пациентът прекарва около 1-2 месеца в клиниката.след което, ако донорската тъкан се е присадила успешно, той може да напусне болницата. Не се препоръчва да пътувате далеч и ако къщата е в друг град, тогава е по-добре да наемете апартамент близо до клиниката за близко бъдеще, за да можете да се върнете там по всяко време.

По време на трансплантацията на костен мозък и периода на присаждане пациентът се чувства много болен, изпитва силна умора, слабост, гадене, липса на апетит, възможна треска и диария. Психоемоционалното състояние заслужава специално внимание. Чувството на депресия, страх и депресия са чести спътници на трансплантацията на донорска тъкан. Много получатели отбелязват, че психологическият стрес и преживяванията са били по-трудно изпитание за тях от физическите усещания за лошо здраве, така че е много важно да се осигури на пациента максимален психологически комфорт и подкрепа и може да се наложи помощта на психолог или психотерапевт.

Почти половината от пациентите, нуждаещи се от трансплантация на костен мозък, са деца със злокачествени тумори на кръвта.При деца трансплантацията на костен мозък включва същите стъпки и дейности, както при възрастните, но лечението може да изисква по-скъпи лекарства и оборудване.

Животът след трансплантация на костен мозък налага определени задължения на реципиента.През следващите шест месеца след операцията той няма да може да се върне на работа или обичайния си начин на живот, ще трябва да избягва посещенията на многолюдни места, тъй като дори ходенето до магазина може да бъде опасно поради риска от инфекция. Ако присадката се присади успешно, очакваната продължителност на живота след лечението е неограничена. Има случаи, когато след трансплантация на костен мозък при деца малките пациенти растат безопасно, създават семейства и имат деца.

В продължение на около година след процедурата за трансплантация на костен мозък пациентът е под наблюдението на лекари, редовно се подлага на кръвни изследвания и се подлага на други необходими изследвания. Този период обикновено е необходим, за да може трансплантираната тъкан да започне да работи като собствена, осигурявайки имунитет, правилно съсирване на кръвта и функционирането на други органи.

Според прегледите на пациенти, които са претърпели успешна трансплантация, животът им се е подобрил след операцията.Това е съвсем естествено, тъй като преди лечението пациентът е бил на крачка от смъртта, а трансплантацията му е позволила да се върне към нормалния живот. В същото време чувството на безпокойство и безпокойство може да не напусне получателя за дълго време поради страх от развитие на усложнения.

Преживяемостта на пациентите, претърпели трансплантация на костен мозък, се влияе от възрастта, естеството на основното заболяване и неговата продължителност преди операцията и пола. При пациенти под 30-годишна възраст, жени, с продължителност на заболяването не повече от две години преди трансплантацията, преживяемостта над 6-8 години достига 80%. Други първоначални характеристики го намаляват до 40-50%.

Трансплантацията на костен мозък е много скъпа. Пациентът ще трябва да заплати всички подготвителни етапи, лекарства, самата процедура и проследяването. Цената в Москва започва от 1 милион рубли, в Санкт Петербург - 2 милиона и повече. Чуждите клиники предлагат тази услуга за 100 хиляди евро или повече. Трансплантацията се ползва с доверие в Беларус, но дори и там лечението за чужденци е сравнимо по цена с това в европейските клиники.

Безплатните трансплантации в Русия са пренебрежимо малко поради ограничените бюджети и липсата на подходящи донори сред нашите сънародници. При търсене на чужди донори или изпращане на трансплантант в друга държава се заплаща само.

В Русия трансплантацията на BM може да се извърши в големи клиники в Москва и Санкт Петербург: Институт по детска хематология и трансплантология на името на. Р. М. Горбачова в Санкт Петербург, Руската детска клинична болница и Научния център по хематология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация в Москва и някои други.

В Русия основният проблем на трансплантологията на костен мозък е не само малкият брой болници, предоставящи такова лечение, но и огромният недостиг на донори и липсата на собствен регистър. Разходите за набор не се поемат от държавата, както и разходите за търсене на подходящи кандидати в чужбина. Само активното участие на доброволци и високото ниво на информираност сред гражданите могат до известна степен да подобрят ситуацията с дарителството.

През февруари 2016 г. в няколко града на Русия се проведе кампанията „Спасете живота на дете с левкемия“, организирана от Rusfond и медицинската лаборатория Invitro. Участниците в него дариха кръв за типизиране с цел вписване в Националния регистър на донорите на костен мозък.

Кога е необходима трансплантация на костен мозък?

Трансплантацията на костен мозък (BMT) се използва предимно при лечението на онкологични заболявания като левкемия, лезии на лимфната система, невробластом, както и апластична анемия и редица наследствени дефекти на кръвта.

Не трябва да се мисли, че пациентът се „разменя“ с нечий костен мозък. Всъщност пациентът получава интравенозно хемопоетични стволови клетки от здрав човек, които възстановяват способността на организма да образува хемопоеза. Тези клетки могат да се развият в червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити.

Най-неприятният момент в цялата процедура за вземане на костен мозък е упойката, казват лекарите. Нивото на хемоглобина намалява леко. Възстановяването на костния мозък отнема около месец. Болката в гърба изчезва след няколко дни.

Вторият метод е получаване на хематопоетични клетки от периферна кръв. На донора първо се дава лекарство, което "изхвърля" необходимите клетки от костния мозък. След това кръвта се изтегля от вената, преминава през машина, която я разделя на компонентите, хемопоетичните стволови клетки се събират и останалата част от кръвта се връща в тялото през вена на другата ръка. За да изберете необходимия брой клетки, цялата човешка кръв трябва да премине няколко пъти през сепаратора. Процедурата продължава от пет до шест часа. След нея донорът може да получи грипоподобни симптоми: болки в костите и ставите, главоболие, понякога треска.

Как да влезете в регистъра

Всеки човек на възраст от 18 до 50 години може да стане донор, ако не е болен от хепатит В и С, туберкулоза, малария, ХИВ, рак или диабет.

Ако решите да станете потенциален донор на костен мозък, първо трябва да дарите 9 ml кръв за типизиране и да подпишете споразумение за вписване в регистъра. Ако вашият HLA тип е подходящ за всеки пациент, нуждаещ се от BMT, ще ви бъде предложено да се подложите на допълнителни изследвания. Разбира се, ще трябва да потвърдите съгласието си да действате като донор.

Сайтът на Русфонд публикува списък с лаборатории, в които можете да дарите кръв, за да бъдете включени в Националния регистър на донорите.

Къде се извършва TCM в Русия?

В Русия трансплантацията на костен мозък се извършва само в няколко лечебни заведения: в Москва, Санкт Петербург и Екатеринбург. Броят на специализираните легла е ограничен, както и квотите за безплатно лечение.

Федерален изследователски център "Детска хематология, онкология и имунология" на името на. Дмитрий РогачевМинистерството на здравеопазването на Руската федерация ежегодно извършва до 180 трансплантации на хемопоетични стволови клетки при деца.

Институт по детска хематология и трансплантология на име. Р. М. Горбачовав Санкт Петербург през 2013 г., според Комерсант, е извършил 256 такива процедури по квота и 10 платени, през 2014 г. Министерството на здравеопазването е разпределило общо 251 квоти на тази институция.

В Свердловската областна детска клинична болница №1От 2006 г. са извършени малко над 100 трансплантации на костен мозък, а в Свердловска регионална клинична болница № 1 (за възрастни)Само 30 TCM бяха планирани за 2015 г.

Що се отнася до броя на специализираните легла, Институтът на име. Горбачов, например, има 60 от тях, а в Свердловската областна детска клинична болница № 1 - 6.

Междувременно, според благотворителната фондация Gift of Life, всяка година най-малко 800-1000 деца - без да се броят възрастните - се нуждаят от трансплантация на костен мозък в Русия.

Ако се лекувате за своя сметка, тогава ще платите само за един леглоден в отдела за трансплантация на хемопоетични стволови клетки на Института на името на. Рогачев ще струва най-малко 38 500 рубли. Като цяло цената на TCM в Москва, според компанията Med-Connect, може да достигне до 3 милиона рубли, а в Санкт Петербург - до два милиона рубли.

За лечение в Германия трябва да се платят до 210 хиляди евро, а в Израел - до 240 хиляди долара. И всичко това без да се вземе предвид търсенето на донор в Международния регистър, което ще струва още 21 хиляди евро. В Русия това търсене обикновено се заплаща от благотворителни фондации - като Rusfond, Podari Zhizn, AdVita.

HLA - човешки левкоцитни антигени - антигени на тъканна съвместимост. (синоним: MHC - основен комплекс за хистосъвместимост - основен комплекс за хистосъвместимост).

На повърхността на почти всички клетки на тялото има молекули (протеини), наречени антигени на основния комплекс на хистосъвместимост (HLA антигени). Наименованието HLA антигени е дадено поради факта, че тези молекули са най-пълно представени на повърхността на левкоцитите (кръвните клетки). Всеки човек има индивидуален набор от HLA антигени.

HLA молекулите действат като вид „антени“ на повърхността на клетките, позволявайки на тялото да разпознава свои собствени и чужди клетки (бактерии, вируси, ракови клетки и др.) и, ако е необходимо, да предизвика имунен отговор, който осигурява производството на на специфични антитела и отстраняването на чуждия агент от тялото.

Синтезът на протеини на системата HLA се определя от гените на главния комплекс за хистосъвместимост, които са разположени на късото рамо на хромозома 6. Има два основни класа основни гени на комплекса за хистосъвместимост:

• Клас I включва гени на локуси A, B, C;
• Клас II - D-област (подлокуси DR, DP, DQ).

HLA клас I антигени присъстват на повърхността на почти всички клетки на тялото, докато клас II хистосъвместими протеини се експресират предимно върху клетки на имунната система, макрофаги и епителни клетки.

Антигените на хистосъвместимостта участват в разпознаването на чужда тъкан и формирането на имунен отговор. HLA фенотипът задължително се взема предвид при избора на донор за процедурата по трансплантация. Благоприятната прогноза за трансплантация на органи е по-висока, когато донорът и реципиентът са най-сходни по отношение на антигените на хистосъвместимостта.

Доказана е връзката между HLA антигените и предразположеността към редица заболявания. Така при почти 85% от пациентите с анкилозиращ спондилит и синдром на Reiter е открит HLA B27 антиген. Повече от 95% от пациентите с инсулинозависим захарен диабет имат HLA DR3, DR4 антигени.

При наследяване на антигени на хистосъвместимост детето получава по един ген от всеки локус от двамата родители, т.е. Половината от антигените на хистосъвместимостта се наследяват от майката и половината от бащата. Така детето е наполовина чуждо за тялото на майката. Това „чуждо“ е нормално физиологично явление, което предизвиква имунологични реакции, насочени към поддържане на бременността. Образува се клонинг на имунни клетки, който произвежда специални "защитни" (блокиращи) антитела.

Несъвместимостта на съпрузите по отношение на HLA антигените и разликата между ембриона и тялото на майката е важен момент, необходим за поддържане и носене на бременност. По време на нормалното развитие на бременността "блокиращите" антитела към бащините антигени се появяват от най-ранните етапи на бременността. Освен това най-ранните са антитела срещу антигени от клас II на хистосъвместимост.

Сходството на съпрузите по отношение на антигените на хистосъвместимостта води до „подобие“ на ембриона с тялото на майката, което причинява недостатъчна антигенна стимулация на имунната система на жената и реакциите, необходими за поддържане на бременността, не се задействат. Бременността се възприема като чужди клетки. В този случай настъпва спонтанен аборт.

За определяне на антигените на хистосъвместимостта се извършва HLA типизиране при съпрузи. За извършване на анализа се взема кръв от вена и от получената проба се изолират левкоцити (кръвни клетки, на повърхността на които антигените на хистосъвместимостта са най-широко представени). HLA фенотипът се определя чрез метода на полимеразна верижна реакция.