Оценка на първоначалното състояние на пациента. анестезия

Преди неврохирургиянеобходимо е да се оцени състоянието на пациента. Някои параметри за оценка са общи за всички пациенти, подложени на операция или други хирургични процедури, но някои групи пациенти изискват специална или по-подробна оценка. Тази глава няма да разглежда общите принципи на предоперативната подготовка на пациентите, а само характеристиките, характерни за неврохирургичните пациенти. Тази статия е посветена на плановите неврохирургични операции. Същите принципи се прилагат за спешни операции, въпреки че времевите ограничения изискват някои вариации. Характеристиките на подготовката на пациентите за някои специфични видове интервенции ще бъдат обсъдени в следващите статии на уебсайта на MedUniver.

Цели на предоперативната оценка на състоянието на пациента

Предоперативен прегледизпълнява пет припокриващи се функции:
Определяне на спешността на оперативното лечение.
Навременна оценка на състоянието на пациента и предоперативна лекарствена терапия, която може да повлияе на анестезията и оперативната техника.
Идентифициране на пациенти, чието състояние може да се подобри чрез лечение на съпътстващи заболявания преди операцията.
Идентифициране на пациенти, нуждаещи се от специални следоперативни грижи
Обучете пациентите за ползите и рисковете от избраната техника за анестезия, управление на болката и следоперативни грижи. Въпреки факта, че тези принципи се отнасят повече до организацията на планираните операции, те се отнасят и за спешни и спешни операции.

Особености организацииПредоперативният преглед зависи от много фактори, специфични за всяка клиника. Има обаче общи принципи:
Навременност на предоперативната оценка на състоянието на пациента. Трябва да има достатъчно време между предоперативния преглед и датата на планираната операция за завършване на изследванията и оценка на резултатите, така че всички проблеми да могат да бъдат решени своевременно. Но в същото време, ако интервалът от време между прегледа и операцията е твърде дълъг, неврологичните симптоми могат да прогресират.

Мултидисциплинарен подход при предоперативна оценка на състоянието на пациента. Предоперативна подготовкавключва не само медицински аспекти, но и въпроси, които обикновено се разглеждат от медицинския персонал, като социална адаптация, страхове и безпокойство относно болестта и предстоящата операция. Хирургът и анестезиологът могат да имат различни изисквания за организиране на процеса, така че те трябва да участват в подготовката.
Някои клиники могат да наемат специално обучени медицински сестри, които да изпълняват задълженията както на медицинска сестра, така и на хирург и анестезиолог, но по-често отговорностите на анестезиолога се изпълняват до известна степен от резидентни лекари.

Документация в предоперативната оценка на състоянието на пациента. Медицинските досиета трябва да бъдат ясни и недвусмислени. Системата трябва да функционира по такъв начин, че винаги да е възможно ранно идентифициране на пациенти със значими основни заболявания или разстройства, идентифицирани по време на изследването. Трябва да се направят консенсусни препоръки относно превенцията на тромбоемболия, използването на подходящи методи за изследване и продължаването (или преустановяването) на някои лекарства (аспирин, клопидогрел, НСПВС, варфарин).

История и преглед. Независимо кой извършва предоперативния преглед, е необходимо да се подчертаят ключови параметри, които са особено важни в невроанестезиологичната практика.
Дихателните пътища на пациента. Със сигурност е важно да се отбележи история на затруднения с интубацията. Пациентите с дегенеративни заболявания на долната част на гръбначния стълб също могат да имат заболяване на шийния отдел на гръбначния стълб, което може да причини ограничено движение или да бъде свързано с миелопатични симптоми при движение. Операцията на шийните прешлени може да доведе до фиксиране на шийните прешлени в позиция, която изключва директна ларингоскопия.
Имайте голям брой пациентис травматично увреждане на мозъка има съпътстващо увреждане на цервикалния гръбначен стълб.

Много пациенти с акромегалиязабелязва се обструктивна сънна апнея (OSA), а някои може също да имат сънна апнея от централен произход. Лечението на акромегалия не води непременно до обръщане на анатомичните промени, които предразполагат към OSA.

Дихателната система на пациента. Пациенти с горна цервикална миелопатия, свързана с вътрешна или външна компресия на гръбначния мозък, могат да имат значително затруднено дишане. Те могат да бъдат трудни за разпознаване поради ограничения във физическата активност, причинени от неврологични дефицити.

При пациенти с увреждане на луковичните структурисвързани с тяхното неврологично заболяване (тумори на церебелопонтинния ъгъл, множествена склероза, сирингомиелия/сирингобулбия) или депресия на съзнанието, съществува риск от аспирация, който често може да бъде предотвратен с внимателно изследване и внимателна анамнеза.

Сърдечно-съдовата система на пациента. Хипертонията е доста често срещана при неврохирургични пациенти. Най-често това е есенциална артериална хипертония, но понякога се свързва със самото неврохирургично заболяване или с неговата терапия, например с остро повишаване на ICP, акромегалия, хипо- или хипертиреоидизъм; предписване на кортикостероидна терапия.

Развитие на артериална хипертонияв периоперативния период е рисков фактор за кървене след краниотомия, следователно, ако времето позволява, е необходимо да се коригира кръвното налягане. Неврохирургични спешни състояния като интракраниален хематом, TBI, SAH и увреждане на гръбначния мозък могат да доведат до сериозни сърдечно-съдови усложнения. Тези въпроси ще бъдат разгледани отделно в следващите глави.

Нервната система на пациента. Преди анестезия трябва да се извърши задълбочена оценка на неврологичния статус на пациента, което е необходимо главно за следоперативния период. Трябва да се оцени и психическото състояние на пациента. Ако пациентът има нарушение на съзнанието, трябва да изясните подробностите от медицинската му история с роднини, приятели или лекуващия лекар.

Симптоми повишено вътречерепно наляганевключват главоболие при промяна на позицията на тялото (постурално главоболие), по-лошо сутрин, при кашляне или кихане, придружено от повръщане. Други симптоми включват едем на папилата, едностранна или двустранна мидриаза, парализа на трети или четвърти черепномозъчен нерв, липсващи рефлекси на мозъчния ствол (или при тежки форми, системна хипертония, брадикардия и дихателна недостатъчност - триада на Кушинг). Скалата на кома на Глазгоу също трябва да бъде оценена.
Честотата и видът на гърчовете трябва да бъдат описани заедно с други известни провокиращи фактори.

Ендокринната система на пациента. Много пациенти страдат от диабет тип 2. Гликемията трябва да се проследява, особено при пациенти, на които наскоро са били предписани кортикостероиди.
Кръвоносна система на пациента. Необходимо е да се установи дали пациентът или семейството има случаи на хематоми с леки наранявания, продължително кървене и други характерни признаци на нарушения на коагулацията. Чернодробното заболяване трябва да се счита за рисков фактор за коагулопатии. Рисковите фактори за венозен тромбоемболизъм също трябва да бъдат идентифицирани и да се направят опити за тяхното елиминиране.

Ако операцията не е била придружена от тежки усложнения и тактиката на анестезиолога е правилна, пациентът трябва да се събуди веднага след приключване, веднага щом лекарството бъде изключено.

Ако операцията е дълга и анестезията е извършена с етер, тогава доставката се намалява през втората половина, така че до края на операцията анестезията отслабва до ниво, близко до събуждане. От момента, в който хирургът започне да зашива кухината на раната, доставката на наркотичното вещество спира напълно. Без изключване на устройството, подаването на кислород се увеличава до 5-6 литра в минута с едновременното отваряне на клапата за издишване. Началото на събуждането на пациента се определя от анестезиолога в зависимост от хода на хирургическата интервенция и характеристиките на хода на анестезията. Уменията и опитът на анестезиолога му подсказват в кой момент е необходимо да изключи устройството.

Правилното лечение на пациента в следанестезиологичния период е не по-малко важно от самата анестезия и операция. Особено важен е преходът от изкуствено поддържане на най-важните функции на тялото, което се извършва от анестезиолог, към естествената активност на тялото след анестезия. При правилен ход на операцията и анестезия, както и при правилно възстановяване от нея, до края на операцията пациентът ще възстанови напълно активното спонтанно дишане. Пациентът реагира на дразнене на трахеята от тръбата, съзнанието се възстановява, изпълнява молбата на анестезиолога да отвори очи, да изплези език и т.н. През този период пациентът се оставя да бъде екстубиран. Ако анестезията е приложена през тръба, прекарана през устата, тогава преди екстубацията е необходимо да се предотврати ухапването на тръбата със зъби. За тази цел се използват отвори за уста и зъбни дистанционери. Екстубацията най-често се извършва в определен момент, когато тонусът на лицевите мускули, фарингеалните и ларингеалните рефлекси са ясно възстановени и пациентът започва да се събужда и да реагира на тръбата като на чуждо тяло.

Преди да извадите тръбата от трахеята, както вече беше споменато, трябва внимателно да се изсмучат слузта и храчките от устата, ендотрахеалната тръба и трахеята.

Решението за преместване на пациент от операционната зала в отделението се определя от неговото състояние.

Анестезиологът трябва да гарантира, че дишането е достатъчно и че няма дисфункции на сърдечно-съдовата система. Дихателната недостатъчност най-често е резултат от остатъчните ефекти на мускулните релаксанти. Друга причина за остра дихателна недостатъчност е натрупването на слуз в трахеята. Потискането на дихателния акт понякога зависи от кислородното гладуване (хипоксия) на мозъка с ниско кръвно налягане и редица други причини.

Ако в края на операцията кръвното налягане, пулсът и дишането на пациента са задоволителни, когато има пълна увереност, че няма да последват усложнения, той може да бъде преместен в стаята за възстановяване. В случай на ниско кръвно налягане, недостатъчно дълбоко дишане с признаци на хипоксия, пациентите трябва да се държат в операционната зала, тъй като справянето с усложненията в отделението винаги представлява значителни трудности. Преместването на пациент в отделение при условия на дихателни и кръвоносни нарушения може да доведе до сериозни последствия.

Преди да достави оперирания пациент в отделението, той трябва да бъде прегледан. Ако пациентът е мокър от пот или мръсен по време на операцията, е необходимо да го подсушите добре, да смените бельото му и внимателно да го преместите на количка.

Преместването на пациента от операционната маса трябва да се извършва от квалифицирани санитари под ръководството на медицинска сестра или лекар. Двама или (при преместване на много тежки пациенти с наднормено тегло) трима участват в преместването на пациента: единият от тях покрива раменния пояс, вторият поставя двете си ръце под таза, а третият под изправените коленни стави. Важно е да инструктирате неопитните придружители, че при преместване всички те трябва да стоят от едната страна на пациента.

При транспортиране от операционната зала до отделението е необходимо да се покрие пациентът, за да не се получи охлаждане (това важи особено за възрастните хора). При прехвърляне на пациента на количка или носилка, а след това на легло, позицията на пациента се променя. Затова трябва много да внимавате горната част на тялото и особено главата да не се повдига твърде много, тъй като ниското кръвно налягане може да причини анемия на мозъка и респираторен дистрес.

Сестрата анестезиолог и лекарят, който наблюдава пациента по време на операцията и облекчаването на болката, трябва да последват пациента в стаята, да наблюдават как той се прехвърля от количката на леглото и да му помогнат да го постави правилно. Медицинската сестра на отделението трябва да познава естеството на хирургическата интервенция и също така трябва да следи за правилното и удобно положение на пациента. След обща анестезия пациентът лежи напълно легнал по гръб, без възглавница, а понякога и с наведена глава, за да се предотврати изтичането на повърнато вещество в дихателните пътища.

Ако в отделението е студено, тогава трябва да покриете пациента с нагревателни подложки и да го покриете топло. В същото време не трябва да се допуска прегряване, тъй като в резултат на повишено изпотяване настъпва дехидратация.

Медицинската сестра трябва да се увери, че пациентът, покрит с нагревателни подложки, няма да получи изгаряне. Тя проверява температурата на нагревателната подложка чрез допир, като избягва да я прилага директно върху тялото.

В стаята на пациента е инсталирано постоянно подаване на овлажнен кислород. Възглавниците, пълни с кислород, винаги трябва да са на разположение на медицинската сестра. Някои хирургични отделения и клиники имат специални кислородни отделения, в които се настаняват пациенти след гръдна хирургия. Кислородната бутилка се намира в отделението или на долния етаж, където има контролен панел, оттам кислородът се изпраща по тръби в отделенията и се подава към всяко легло. Чрез тънка гумена тръба, вкарана в носните проходи, пациентът получава дозирано количество кислород. За да се овлажни, през течността преминава кислород.

Кислородът след операцията е необходим поради факта, че когато пациентът премине от дишане на смес от лекарства с кислород към дишане с околния въздух, може да се развие остър кислороден глад с феномена на цианоза и повишен сърдечен ритъм. Вдишването на кислород от пациента значително подобрява газообмена и предотвратява появата на хипоксия.

Повечето пациенти се прехвърлят в стаята за възстановяване с капка течност или кръв. При прехвърляне на пациента от масата на количката е необходимо да се спусне максимално стойката, на която са разположени съдовете с влята кръв или разтвори, така че гумената тръба да се разтяга възможно най-малко, в противен случай с невнимателно движение, иглата може да бъде издърпана от вената и ще трябва да извършите венепункция или венесекция отново на другия крайник. Интравенозното вливане често се оставя до следващата сутрин. Необходимо е да се приложат необходимите лекарства, както и да се влее 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. Необходимо е стриктно да се вземе предвид количеството приложена течност, което не трябва да надвишава 1,5-2 литра на ден.

Ако анестезията е извършена по метода на интубация и пациентът не се е възстановил от състоянието на анестезия по различни причини, в тези случаи тръбата се оставя в трахеята, докато пациентът се събуди напълно. Пациентът се премества от операционната в стаята с неотстранена ендотрахеална тръба. Веднага след като го доставят в отделението, към тръбата се свързва тънка тръбичка от кислородната система. Необходимо е в никакъв случай да не покрива целия лумен на ендотрахеалната тръба. Пациентът трябва да се наблюдава много внимателно през този период, тъй като са възможни сериозни усложнения поради ухапване на тръбата, издърпване с надут маншет или тампонирана устна кухина.

За тези пациенти, които трябва да продължат снабдяването с кислород след операцията, се препоръчва да заменят оралната тръба с тръба, поставена през носа. Наличието на тръба ви позволява да премахнете храчките, които се натрупват в трахеята, като ги изсмуквате през тънка тръба. Ако не наблюдавате натрупването на храчки и не предприемете мерки за отстраняването им, тогава наличието на тръба може само да навреди на пациента, тъй като го лишава от способността да се отърве от храчките чрез кашлица.

Медицинската сестра анестезиолог, участваща в анестезията, трябва да остане до леглото на пациента, докато пациентът се събуди напълно и опасността, свързана с употребата на анестезия, премине. След това оставя пациентката при сестрата на отделението и й дава необходимата информация и инструкции.

Винаги е необходимо да се създадат благоприятни условия за следоперативен пациент. Известно е, че когато медицинска сестра е в отделението, самият факт, че е наблизо, носи облекчение на пациента. Медицинската сестра постоянно следи състоянието на дишането, кръвното налягане, пулса и при промени незабавно информира анестезиолога и хирурга. През този период пациентът не трябва да се оставя без надзор нито за минута, тъй като могат да възникнат неприятни усложнения, свързани както със самата операция, така и с прилагането на анестезия.

В периода след анестезия пациентите в състояние на сън след анестезия в легнало положение могат да имат вдлъбнат език. Правилното задържане на челюстта в този случай е една от отговорните задачи на сестрата анестезиолог. За да предотвратите прибиране на езика и същевременно затруднено дишане, средните пръсти на двете ръце се поставят зад ъгъла на долната челюст и с лек натиск я избутват напред и нагоре. Ако преди това дишането на пациента беше хриптящо, сега то веднага става гладко и дълбоко, цианозата изчезва.

Друга опасност, за която сестрата трябва да знае, е повръщането. Най-голямата опасност за пациента е навлизането на повърнато вещество в дихателните пътища. След дълга операция и анестезия пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение на медицински персонал. По време на повръщане е необходимо да подпрете главата на пациента, да го обърнете на една страна, незабавно да поставите леген във формата на варел или подготвена кърпа и след това да поставите пациента в ред. Сестрата трябва да има щипки с топки от марля за избърсване на устата или ако няма такава, тогава в случай на повръщане трябва да поставите края на кърпа върху показалеца си и да избършете с нея пространството на бузата, освобождавайки го от слуз . В случай на гадене и повръщане, пациентът трябва да бъде предупреден да се въздържа от пиене за известно време.

Трябва да се помни, че всички лекарства за предотвратяване на повръщане след анестезия са неефективни, така че най-надеждните помощници в това са почивка, чист въздух и въздържание от пиене.

Един от честите спътници на ранния следоперативен период е болката. Очакваната болка във връзка с операцията, особено в комбинация с емоцията на страх, беше изоставена. Изглежда, че нервната система на пациента трябва да бъде в състояние на пълна почивка след приключване на операцията. Това състояние обаче не винаги се проявява в следоперативния период и тук факторът на болката, свързан с операцията, започва да действа с особена сила.

Болезнените раздразнения, идващи предимно от оперативната рана, особено притесняват пациентите през първите дни след операцията. Болката има неблагоприятен ефект върху всички физиологични функции на тялото. За да се бори с локалната болка, оперираният пациент се стреми да поддържа неподвижно положение, което му причинява болезнено напрежение. По време на операции на гръдния кош и горната част на коремната кухина болката ограничава движението на мускулите, участващи в процеса на дишане. В допълнение, болката предотвратява възстановяването на кашличния рефлекс и отделянето на храчки, понякога в продължение на много часове и дни. Това води до натрупване на слуз, запушване на малките бронхи, което води до създаване на условия за развитие на пневмония в постоперативния период, а в непосредствените часове след анестезия и операция може да възникне остра дихателна недостатъчност в различна степен. Ако болката продължава дълго време, тогава болезнените стимули изтощават пациента, нарушават съня и дейността на различни органи. Следователно премахването на болката в ранния следоперативен период е най-важният терапевтичен фактор.

За да се премахне локалната болка във връзка с операцията, има много различни техники и средства. За да се намали болката в непосредствените часове след операцията, преди затваряне на гръдния кош, се извършва паравертебрална блокада от париеталната плевра на 2-3 междуребрени нерви над и под оперативната рана. Тази блокада се извършва с 1% разтвор на новокаин. За да се предотврати болката в областта на хирургическите разрези на гръдния кош и коремните стени, на операционната маса се извършва интеркостална блокада на нервните проводници с 0,5-1% разтвор на новокаин.

В първите дни след операцията, тези, които се подлагат на операция, главно поради болка в раната и отчасти поради несигурност относно здравината на конците или други усложнения, са много внимателни, уплашени и не смеят да променят дадената позиция на тях.

Още от първия ден след операцията пациентите трябва да дишат активно и да отделят храчки, за да предотвратят белодробни усложнения. Кашлицата помага за изправяне на белите дробове и подготвя пациентите за физическа активност.

За премахване на постоперативна болка широко се използват различни наркотици и седативи - морфин, промедол, скополоминови смеси, а напоследък и невроплегици. След ниско травматични хирургични интервенции болката значително намалява от употребата на тези вещества. Въпреки това, в повечето случаи (особено след много травматични операции) ефектът от лекарствата е неефективен, а честата им употреба и предозиране водят до потискане на дишането и кръвообращението. Дългосрочната употреба на морфин води до пристрастяване, наркотична зависимост.

Ефективен метод за борба с постоперативната болка беше използването на терапевтична анестезия, предложена от професорите Б. В. Петровски и С. Н. Ефуни. Терапевтичната анестезия или самоанестезия по метода на тези автори се извършва в следоперативния период с азотен оксид и кислород в такива съотношения, които са почти напълно безвредни. Тази смес, дори при много висока концентрация на азотен оксид (80%), е напълно нетоксична. Методът се основава на следните принципи:

1. употребата на лекарство, което няма потискащ ефект върху жизнените функции на пациента;
2. осигуряване на достатъчно облекчаване на болката в следоперативния период;
3. нормализиране на дихателната функция и хемодинамичните параметри;
4. използването на азотен оксид с кислород, който не възбужда центровете за повръщане и кашлица, не дразни лигавиците на дихателните пътища и не повишава секрецията на слуз.

Техниката на самоанестезия е обобщена накратко, както следва. След установяване на азотен оксид и кислород на дозиметрите в съотношение 3:1 или 2:1, пациентът се приканва да вземе маската от апарата за анестезия и да вдиша газовата смес. След 3-4 минути чувствителността към болка изчезва (при запазване на тактилната чувствителност), съзнанието се замъглява и маската пада от ръцете ви. С връщането на съзнанието, ако болката се появи отново, пациентът сам посяга към маската.

Ако операцията е извършена под ендотрахеална анестезия, тогава при преглъщане и говорене често се усеща лека болка. Това се обяснява с наличието на инфилтрация на лигавицата на ларинкса (от ендотрахеалната тръба), фаринкса (от тампона). При наличие на такива явления трябва да се ограничи речта на пациента, да се използват различни инхалации и гаргара с антисептичен разтвор.

Грижата за пациента в следоперативния период е изключително важна, не напразно съществува изразът „пациентът е изваден“. Медицинската сестра участва пряко в организацията на грижите и тяхното практическо изпълнение. В същото време точното, навременно и качествено изпълнение на всички предписания на лекаря е много важно.

Престоят на пациентите в стаята за възстановяване през първите дни изисква особено внимателно наблюдение от лекари. През последните години, заедно с хирурга, анестезиологът участва пряко в управлението на непосредствения следоперативен период, тъй като в някои случаи за него е много по-лесно, отколкото за хирурга, да открие причините за определени усложнения, а също и внимателно следи динамиката на функционалното състояние на пациента от предоперативния период. Наред с това, анестезиологът е добре запознат с мерките за профилактика и лечение на най-честите дихателни и сърдечно-съдови заболявания при пациентите.

Като се има предвид възможността за остра дихателна недостатъчност, анестезиологът в първите следоперативни часове трябва да има до леглото на пациента всичко необходимо за трахеална интубация и изкуствена вентилация.

Ако дихателната недостатъчност стане продължителна, пациентът не може да изкашля добре храчките - налага се трахеотомия. Тази малка операция обикновено значително подобрява условията за газообмен. Той не само ви позволява да намалите вредното пространство на дихателните пътища, но също така създава условия за изсмукване на храчки от бронхите. Контролирано или асистирано дишане може да се извърши по всяко време през канюлата за трахеотомия.

Запушване на трахеотомичната тръба със секрет се получава, когато пациентът има обилно количество храчки. Като се има предвид, че след трахеотомия пациентът не може ефективно да изкашля храчките, трябва периодично да се аспирира много внимателно.

Глава 1. ПОДГОТОВКА ЗА АНЕСТЕЗИЯ И ОПЕРАЦИЯ

Активното участие на анестезиолога в изследването и лечението на тежко болни пациенти започва още в предоперативния период, което значително намалява риска от анестезия и операция. През този период е необходимо: ​​1) да се оцени състоянието на пациента: 2) да се установи естеството и степента на хирургическата интервенция; 3) определяне на степента на риск от анестезия; 4) участва в подготовката (предварителна и непосредствена) на пациента за операция; 5) изберете метод на анестезия, който е рационален за пациента.

Оценка на състоянието на пациента

Ако пациентът е критично болен или има риск от развитие, анестезиологът трябва да го прегледа възможно най-рано. Основните източници на получаване на информация, която позволява

За да получите представа за състоянието на пациента, е медицинска история. разговор с пациента или негови близки роднини, физически данни. функционални, лабораторни и специални изследвания.

Заедно с формирането на обща представа за болестта. причините за възникването и динамиката му, анестезиологът трябва да разбере следната информация, която е от голямо значение при подготовката за анестезия и нейното прилагане:

1) възраст, телесно тегло, височина, кръвна група на пациента:

2) съпътстващи заболявания, степен на функционални нарушения и компенсаторни възможности към момента на изследването:

3) съставът на MSDPKPMSPTOMA TS-rapII, използван през последния период, продължителността на употреба и дозата на лекарствата, датата на оттегляне (особено за стероидни хормони, антикоагуланти, антибиотици, диуретици, антихипертензивни лекарства, антидиабетни лекарства, β-стимуланти или ( 3-блокери, хипнотици, аналгетици, включително наркотични), трябва да опресните паметта си за механизма на тяхното действие;

4) анамнеза за алергия (дали пациентът или най-близките му роднини са имали някакви необичайни реакции към лекарства и други вещества; ако да, какво е било тяхното естество);

5) как пациентът е претърпял анестезия и операция, ако са били извършени преди това; какви спомени имаш от тях има ли някакви усложнения или нежелани реакции;

6) време на последното приемане на течности и храна;

7) за жените - датата на последната и очакваната менструация, нейния обичаен характер, за мъжете - дали има затруднения при уриниране;

8) наличие на професионални вредности и лоши навици;

9) характерологични и поведенчески характеристики, психическо състояние и ниво на интелигентност, толерантност към болка: емоционално лабилните пациенти изискват специално внимание и обратно. затворени, "оттеглени в себе си".

Когато извършвате задълбочен преглед, обърнете внимание на:

1) наличието на бледност, цианоза, жълтеникавост, дефицит или наднормено телесно тегло, оток, задух, признаци на дехидратация и други специфични признаци на патологичния процес;

2) степента на увреждане на съзнанието (адекватност на оценката на ситуацията и околната среда, ориентация във времето и др.); в случай на безсъзнание трябва да се установи причината за неговото развитие (алкохолна интоксикация, отравяне, мозъчна травма, заболявания - бъбречна, уремична, диабетна хипогликемична или хипермоларна кома);

3) неврологичен статус (пълнота на движенията в крайния стадий, патологични признаци и рефлекси, реакция на зениците към светлина, стабилност в позицията на Romberg, тест пръст-нос и др.);

4) анатомични особености на горните дихателни пътища с ре\и. за да се определи дали по време на анестезия могат да възникнат проблеми с поддържането на проходимостта и интубацията.

5) заболявания на дихателната система, проявяващи се с неправилна форма на гръдния кош, дисфункция на дихателните мускули, изместване на трахеята, промени в характера и честотата на дишането. Аускултационна картина и перкуторен звук над белите дробове:

6) заболявания на сърдечно-съдовата система, особено придружени от сърдечна недостатъчност от левия (ниско кръвно налягане, тахикардия, намален ударен обем и сърдечен индекс, признаци на стагнация в белодробната циркулация) и предкамерен тип (повишено централно венозно налягане и уголемен черен дроб, области на глезена и прасеца oyuki);

7) размера на черния дроб (уголемяване или свиване поради злоупотреба с алкохол или поради други причини), далака (малария, кръвни заболявания) и общата жизненост (увеличението му може да бъде причинено от затлъстяване, голям тумор, подути черва, асцит) ;

8) степента на изразеност на сафенозните вени на крайниците за определяне на мястото и метода на достъп до венозната система (пункция, катетеризация)

Въз основа на проучване на анамнеза и физикални данни! o преглед на пациента, анестезиологът определя необходимостта от допълнителни изследвания с помощта на функционални ii лабораторни диагностични методи, включително специални методи

Трябва да се помниче никакви лабораторни изследвания не могат да заменят анализа на данните, получени от установяване на медицинската история и оценка на обективния статус.При подготовката за анестезия обаче е необходимо да се стремим към най-пълно изследване на пациента,

Ако операцията се извършва под обща анестезия със спонтанно дишане при пациенти на възраст под 40 години и по планов начин и за заболяване, което е локализирано и

не причинява системни нарушения (практически здрави), обем

изследването може да бъде ограничено до определяне на кръвната група и Rh фактора, правене на електрокардиограма и флуороскопия (i рафия) на гръдните органи, изследване на „червени“ (брой червени кръвни клетки, показател за хемоглобин) и „бели“ (брой левкоцити, левкограма) кръв, системи за коагулация на кръвта с помощта на най-простите методи (например според Duque). общ анализ на урината Използване на обща анестезия с интубация при такива пациенти

допълнително изисква определяне на хематокрит. оценка на чернодробната функция най-малко чрез нивото на билирубин и концентрацията на общия протеин в

кръвна плазма

При пациенти с леки системни нарушения, които леко нарушават жизнените функции на организма, допълнително се изследва концентрацията на основни електролити (натрий, катий, хлор) и азотни продукти (урея, креазин). трансампназа (AST, ALT) и алкална фосфатаза в кръвната плазма

В случай на умерени и тежки системни нарушения, които възпрепятстват нормалното функциониране на организма, е необходимо да се предоставят изследвания, които дават възможност за по-пълно определяне на състоянието на основните системи за поддържане на живота, дишане, кръвообращение, екскреция и осморегулация. . По-специално, при такива пациенти е необходимо да се оцени концентрацията на калций, магнезий в кръвната плазма, да се изследват протеинови фракции, изоензими (LDP, LDP, LDH-;

и т.н.), осмоларитет, киселинно-алкален статус и хемо-газова система.

За да се изясни степента на нарушения на газообмена, е препоръчително да се изследва функцията на външното дишане, а в най-тежките случаи - Pco2, Po2, S02. Необходимо е да се разбере по-задълбочено състоянието на централната хемодинамика.

Понастоящем оценката на централната хемодинамика се извършва предимно въз основа на изследване на ударния обем на сърцето и минутния обем на кръвообращението.Смята се, че измерването на тези показатели с приемлива точност е възможно не само с помощта на инвазивни, но и не- инвазивни методи (реография и ехокардиография). Проучванията показват, че за оценка и сравнение на основните хемодинамични параметри е необходимо да се използват не абсолютни стойности, а тези, намалени до телесната повърхност.В този случай ударният обем на сърцето и минутният обем на кръвообращението се наричат индекс на инсулт (SI) и сърдечен индекс (CI), съответно. Средните стойности на тези показатели са както следва (x + u):

И двете стойности съдържат стандартна грешка, която служи като критерий за оценка на значимостта на несъответствията в резултатите от конкретни измервания. В този случай отклонението на индикатора от средната стойност с една сигма се счита за случайно, от едно до две е умерено, от две до три е изразено и повече от три е критично.

Как да оценим еднократната производителност на сърцето в този случай е представено в Таблица 1. I.

Трябва да се помниче стойността на ударния индекс и критериите за неговата оценка ни позволяват да характеризираме само работата на сърцето като помпа. без да се оценява ефективността му. Следователно, въз основа на оценката на UI, едва ли може да се говори само за намаляване на еднократната производителност на сърцето. не за сърдечна недостатъчност

TtioJiima I!

Оценка на еднократната сърдечна дейност

Тези стандарти се прилагат за всички видове анестетични грижи, въпреки че в спешни ситуации се предпочитат подходящи животоподдържащи мерки. Тези стандарти могат да бъдат допълвани по всяко време по преценка на отговорния анестезиолог. Те са насочени към предоставяне на квалифицирана помощ на пациентите, но тяхното спазване не може да гарантира благоприятен резултат от лечението. Тези стандарти подлежат на преразглеждане от време на време с развитието на технологията и практиката. Те се отнасят за всички видове обща, регионална анестезия и контролирана анестезия. При определени редки или необичайни обстоятелства, 1) някои от тези методи за наблюдение може да не са клинично осъществими и 2) подходящото използване на описаните методи за наблюдение може да не предотврати неблагоприятно клинично развитие. Кратките прекъсвания на непрекъснатото наблюдение може да са неизбежни (имайте предвид, че „продължително“ се определя като „редовно и често повтарящо се в постоянна бърза последователност“, докато „продължително“ означава „непрекъснато, без никакво прекъсване във времето“). При принудителни обстоятелства отговорният анестезиолог може да се откаже от изискванията, отбелязани със звездичка (*); Ако се вземе такова решение, трябва да се направи запис за това (включително обосновката) в медицинското досие.Тези стандарти не са предназначени за използване при управление на бременни жени по време на раждане или управление на болката.

СТАНДАРТ I

Квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната зала през цялото време по време на всички видове обща, регионална анестезия и наблюдавана анестезия.

Мишена:
Тъй като състоянието на пациента се променя бързо по време на анестезия, квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната през цялото време, за да наблюдава състоянието на пациента и да осигурява анестезиологични грижи.

В случаите, когато персоналът може да бъде изложен на директни известни вредни ефекти, като излагане на рентгенови лъчи, може да е необходимо периодично наблюдение на пациента от разстояние. По време на наблюдението трябва да се вземат определени предпазни мерки. Ако някой нов спешен случай изисква временно отсъствие на анестезиолога, отговорен за прилагането на анестезия, той трябва да реши колко е важен този спешен случай в сравнение със състоянието на пациента под анестезия и да назначи специалист, който ще отговаря за прилагането на анестезия по време на неговото отсъствие.

СТАНДАРТ II

По време на всички видове анестезия, оксигенацията, вентилацията, кръвообращението и температурата на пациента трябва непрекъснато да се оценяват.

Оксигенация

Мишена:
Осигуряване на адекватна концентрация на кислород във вдишаната газова смес и кръв по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. Вдишана газова смес: Когато общата анестезия се прилага с помощта на дихателен апарат, концентрацията на кислород в дихателната верига трябва да се определи с кислороден анализатор, който генерира аларма, когато концентрацията на кислород е ниска.*
2. Оксигенация на кръвта: Техники за количествена оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват за всички видове анестезия.* За по-добра оценка на цвета на кожата е необходимо подходящо осветление и позициониране на пациента.*

вентилация

Мишена:
Осигуряване на адекватна вентилация на пациента по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. Всеки пациент, подложен на обща анестезия, трябва да има подходяща вентилация и това трябва непрекъснато да се оценява. Въпреки че качествените клинични признаци като екскурзия на гръдния кош, наблюдение на респираторния сак и аускултация на белите дробове са важни за такава оценка, количественият мониторинг на CO₂ и/или обема на издишания газ е задължителен.
2. След трахеална интубация е необходимо да се осигури правилната позиция на ендотрахеалната тръба в трахеята чрез клинична оценка и определяне на CO₂ в издишаната газова смес. Непрекъснато измерване на CO₂ в края на дишането трябва да се извършва от интубация до екстубация или прехвърляне в стаята за възстановяване с помощта на количествени методи като капнография, капнометрия или масспектрометрия.
3. Когато вентилацията се осигурява от дихателен апарат, се изисква непрекъснато използване на монитор за откриване на спадане на налягането в дихателния кръг. Трябва да звучи аларма.
4. По време на регионална и наблюдавана анестезия трябва да се оцени адекватността на вентилацията, най-малко чрез непрекъснато наблюдение на клиничните признаци.

Тираж

Мишена:
Осигуряване на адекватно кръвообращение на пациента по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. По време на анестезията всеки пациент трябва да бъде подложен на непрекъснато ЕКГ мониториране от началото на анестезията до преместването на пациента от операционната зала.*
2. По време на анестезията кръвното налягане и сърдечната честота трябва да се определят и оценяват за всеки пациент поне на всеки пет минути.*
3. При всеки пациент, подложен на анестезия, е необходимо, в допълнение към горното, постоянно да се оценява функцията на кръвообращението, като се използва поне един от следните методи: палпация на пулса, аускултация на сърцето, мониториране на кривата на вътреартериалното налягане , ултразвуково мониториране на периферния пулс, плетизмография или оксиметрия .

Телесна температура

Мишена:
Поддържане на подходяща телесна температура по време на всички видове анестезия.

Методи:
Устройствата за следене на телесната температура на пациента трябва да са лесно достъпни и готови за употреба. Температурата трябва да се измери, ако се очаква или подозира промяна.

СТАНДАРТИ ЗА ОБЛАСТНА АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВОТО

Тези стандарти се прилагат за прилагане на регионална анестезия или аналгезия, при които локални анестетици се прилагат на жена по време на раждане. Те са насочени към предоставяне на квалифицирана помощ, но не могат да служат като гаранция за благоприятен изход. Тъй като лекарствата и оборудването, използвани при анестезия, могат да се променят, тези стандарти изискват собствено тълкуване във всяка институция. Те подлежат на преразглеждане от време на време поради развитието на технологиите и практиката.

СТАНДАРТ I

Регионалната анестезия трябва да се започва и прилага само на място, където подходящо оборудване за реанимация и лекарства, които може да са необходими за отстраняване на проблеми, свързани с анестезията, са налични и готови за употреба.

Списъкът на оборудването за реанимация трябва да включва: източник на кислород и аспирация, оборудване за управление на дихателните пътища и трахеална интубация, устройства за осигуряване на вентилация с положително налягане, както и лекарства и оборудване за кардиопулмонална реанимация. В зависимост от местните възможности списъкът може да бъде разширен.

СТАНДАРТ II

Регионалната анестезия трябва да се извършва от лекар, който има специално разрешение за това, и да се извършва от него или от нея или под негово наблюдение.

Лекарят трябва да получи разрешение за извършване и по-нататъшно ръководство на прилагането на анестезия в акушерството, както и за управление на усложнения, свързани с анестезията.

СТАНДАРТ III

Регионална анестезия не трябва да се извършва, докато: 1) пациентът не бъде прегледан от квалифициран специалист; и 2) оценка на състоянието на майката, плода и честотата на контракциите от акушер, който е готов да ръководи управлението на раждането и да управлява всякакви усложнения, свързани с него.

При някои обстоятелства, определени от протокола на отдела, квалифициран персонал може да извърши първоначален преглед на таза на жената. Лекарят, който отговаря за грижите за бременна жена, трябва да бъде информиран за нейното състояние, за да може да вземе решение за по-нататъшни действия, като вземе предвид съществуващия риск.

СТАНДАРТ IV

Интравенозната инфузия трябва да започне преди началото на регионалната анестезия и да се поддържа през цялото времетраене.

СТАНДАРТ V

При извършване на регионална анестезия по време на раждане или вагинално раждане е необходимо квалифициран специалист да следи жизнените показатели на майката и сърдечната дейност на плода и да ги записва в медицинската карта. По показания се извършва допълнително наблюдение, съобразено с клиничното състояние на майката и плода. Ако се извърши обширна регионална блокада по време на усложнено вагинално раждане, трябва да се прилагат основните стандарти за наблюдение на анестезия.

СТАНДАРТ VI

Осигуряването на регионална анестезия при цезарово сечение изисква използването на основни стандарти за наблюдение на анестезия и възможност за незабавно включване на лекар специалист по акушерство.

СТАНДАРТ VII

В допълнение към анестезиолога, който наблюдава майката, е необходимо да има квалифициран персонал, който да поеме отговорността за реанимационните мерки на новороденото.

Основната отговорност на анестезиолога е да осигури грижи за майката. Ако се изисква този анестезиолог да участва в грижите за новороденото за кратък период от време, трябва да се претегли ползата за бебето спрямо риска за майката.

СТАНДАРТ VIII

При извършване на регионална анестезия е необходимо да можете да включите квалифициран специалист, който да осигури медицинско лечение на усложненията, свързани с анестезията, докато състоянието след анестезията стане задоволително и стабилно.

СТАНДАРТ IX

Всички пациенти трябва да получат подходящи анестезиологични грижи по време на възстановителния период след регионална анестезия. След цезарово сечение и/или голяма регионална блокада трябва да се прилагат стандартите за управление след анестезия.

1. Отделението за пост-анестезиологични грижи (PACU) трябва да бъде подготвено да приема пациенти. Неговото устройство, оборудване и персонал трябва да отговарят на всички нормативни изисквания.
2. Ако се използва отдел, различен от OPNU, жената трябва да получи равностойни грижи.

СТАНДАРТ X

Трябва да има връзка с лекар, който може да лекува усложнения и да извършва кардиопулмонална реанимация на пациента в периода след анестезия.

СТАНДАРТИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ СЛЕД АНЕСТЕЗИЯ

(Одобрен на 12 октомври 1988 г., последно изменен на 19 октомври 1994 г.)

Тези стандарти се прилагат за предоставянето на грижи след анестезия във всички отделения. Те могат да бъдат допълвани по преценка на отговорния анестезиолог. Стандартите са насочени към предоставяне на квалифицирана помощ на пациентите, но не могат да гарантират благоприятен резултат от лечението. Тези стандарти се преразглеждат от време на време с развитието на технологията и практиката. При принудителни обстоятелства отговорният анестезиолог може да се откаже от изискванията, отбелязани със звездичка (*); Ако бъде взето такова решение, това трябва да бъде отбелязано в медицинското досие (включително обосновка).

СТАНДАРТ I

Всички пациенти след обща, регионална или наблюдавана анестезия трябва да получат подходящи грижи.

1. След анестезия пациентите трябва да бъдат приети в отделението за пост-анестезиологични грижи (PACU) или друго отделение, което може да осигури същата квалифицирана грижа. Всички пациенти, подложени на анестезия, трябва да бъдат приети в спешното отделение или негов еквивалент, освен в специални случаи по указание на отговорния анестезиолог.
2. Медицинските аспекти на предоставянето на грижи в отделението за спешна медицинска помощ трябва да се ръководят от правила, които са прегледани и одобрени от Отделението по анестезиология.
3. Конструкцията, оборудването и персоналът на предпазните съоръжения трябва да отговарят на всички нормативни изисквания.

СТАНДАРТ II

Пациент, който се транспортира до спешното отделение, трябва да бъде придружен от член на анестезиологичния екип, който е наясно със състоянието на пациента. По време на транспортирането трябва да се извършва постоянно наблюдение и да се осигури необходимото медицинско лечение на пациента, съобразено с неговото състояние.

СТАНДАРТ III

След като пациентът бъде приет в спешното отделение, състоянието му трябва да бъде оценено отново и придружаващият член на екипа по анестезия трябва устно да съобщи информация, свързана с пациента, на отговарящата медицинска сестра в спешната помощ.

1. Състоянието на пациента при постъпване в спешно отделение трябва да бъде отразено в медицинската документация.
2. На медицинската сестра OPNN трябва да бъде предоставена информация за предоперативното състояние на пациента и естеството на предоставянето на хирургична/анестезиологична помощ.
3. Член на екипа по анестезия трябва да остане в спешното отделение, докато медицинската сестра в това отделение поеме отговорността за грижите за пациента.

СТАНДАРТ IV

Състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява в OPNU.

1. Пациентът трябва да бъде наблюдаван и проследяван, като се използват методи, подходящи за неговото състояние. Особено внимание трябва да се обърне на проследяването на оксигенацията, вентилацията, кръвообращението и телесната температура. По време на възстановяване от всички видове анестезия първоначално трябва да се използват количествени методи за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия.* Не е необходимо този метод да се използва при раждащи жени, които се възстановяват от регионална анестезия за облекчаване на болката по време на раждане и вагинално раждане.
2. Протичането на следанестезиологичния период трябва да бъде точно отразено в медицинската документация. Препоръчително е да се използва подходяща точкова система за оценка на състоянието на всеки пациент при постъпване, след определен период от време (преди изписване) и при изписване.
3. Общото медицинско ръководство и координацията на грижите за пациентите в отделението за остра терапия е задължение на анестезиолога.
4. На пациентите с остра дихателна недостатъчност трябва да се осигури постоянна възможност за помощ от специалист при лечение на усложнения и кардиопулмонална реанимация.

СТАНДАРТ V

Лекарят е отговорен за преместването на пациента от отделението за следанестезиологично лечение.

1. Използваните критерии за изписване трябва да бъдат одобрени от медицинския персонал на отделението по анестезиология. Те могат да варират в зависимост от това дали пациентът е преместен в някое от болничните отделения, в интензивно отделение, в отделение за краткосрочен престой или изписан у дома.
2. При отсъствие на лекуващия лекар, медицинската сестра по спешна медицинска помощ трябва да определи дали състоянието на пациента отговаря на критериите за изписване. Името на лекаря, който поема отговорността за изписването на пациента, трябва да бъде включено в медицинския картон.

Когато се подготвяте за локална анестезия, трябва да обърнете внимание на пациента и да му обясните предимствата на местната анестезия. В разговор с пациента е необходимо да се убеди, че операцията ще бъде извършена безболезнено, ако пациентът съобщи навреме за появата на болка, която може да бъде спряна чрез добавяне на анестетик. Пациентът трябва да бъде внимателно прегледан, особено кожата, където ще се прилага локална анестезия, тъй като този вид анестезия не може да се извърши при гнойни заболявания и кожни раздразнения. Необходимо е да се открият алергични заболявания при пациента, особено алергии към анестетици. Преди анестезия измерете кръвното налягане, телесната температура и пребройте пулса. Преди премедикация помолете пациента да изпразни пикочния мехур. 20-30 минути преди операцията, премедикация: инжектирайте 0,1% разтвор на атропин, 1% разтвор на промедол и 1% разтвор на дифенхидрамин, 1 ml интрамускулно в една спринцовка. Целта на премедикацията е намаляване на емоционалната възбуда на пациента, невровегетативна стабилизация, предотвратяване на алергични реакции, намаляване на секрецията на жлезите, намаляване на реакцията към външни стимули Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Сестринство в хирургията. - Ростов на Дон “Феникс”, 2013-С.98 След премедикацията трябва стриктно да спазвате почивката на легло до края на местната анестезия.

След локална анестезия е необходимо пациентът да се постави в положението, което се изисква от естеството на операцията. Ако има нарушение на общото състояние (гадене, повръщане, бледа кожа, понижено кръвно налягане, главоболие, световъртеж), тогава поставете пациента без възглавница.

След всякакъв вид анестезия пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на два часа: измерване на кръвното налягане и телесната температура, преброяване на пулса и проверка на следоперативната превръзка. В случай на усложнения е необходимо да се осигури медицинска помощ и спешно да се обадите на лекар.

Ако кръвното налягане спадне, пациентът трябва да се постави хоризонтално, да се инжектират интрамускулно 1 ml кордиамин, да се приготви 1% разтвор на мезатон, 0,2% разтвор на норепинефрин, 5% разтвор на глюкоза, 0,05% разтвор на строфантин или 0,06% преди пристигането на лекаря. разтвор на коргликон, преднизолон или хидрокортизон.

Сестрата трябва ясно и правилно да извършва процеса на кърмене на етапи:

1. Сестрински преглед и оценка на състоянието на пациента.

Тъй като локалната анестезия все още има малък процент усложнения, медицинската сестра трябва да разбере дали има противопоказания за този вид анестезия.

В разговор с пациента тя обяснява целта и ползите от местната анестезия, като получава съгласие за нейното прилагане. След като е събрала необходимата субективна и обективна информация за здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да направи анализ и да попълни документация, за да я използва като основа за сравнение в бъдеще.

2. Диагностициране или идентифициране на проблемите на пациента.

При извършване на локална анестезия могат да се поставят следните сестрински диагнози:

Намалявам двигателната активност, свързана с прилагането на локални анестезиращи разтвори;

I гадене, повръщане, свързани с възникващото усложнение.

I болка, свързана с възстановяването на чувствителността след операция;

Страх ме е от възможни усложнения.

След формирането на всички сестрински диагнози, медицинската сестра определя приоритета им. Сестринство в хирургията. - Ростов на Дон “Феникс”, 2013-С.100..

3. Планиране на необходимите грижи за пациента и изпълнение на плана за сестрински интервенции.