Кървене в ранния следродилен период. Какво представлява кървенето в следродовия и ранния следродилен период? Спиране на кървенето в следродилния период

Лекция №4

Патологичен ход на раждането и следродилния период

PM.02 Участие в диагностични, лечебни и рехабилитационни процеси

MDK 02.01 SP по акушерство и патология на репродуктивната система при мъже и жени

По специалност

Кърмене

Кървене в следродилния период

Причини за кървене в следродовия период:

- Намален тонус на матката.

- Нарушаване на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепване на плацентата: непълна плацента превия.

- Аномалии в местоположението на плацентата: ниско прикрепване или местоположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на периода след раждане: масажирането на матката, натискането на фундуса или издърпването на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми на кървене в следродовия период:

1) Ако кървенето е достигнало 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на майката) и продължава, това е патологично кървене. Тежестта на кървенето зависи от размера на отделената част от плацентата и мястото на закрепване на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излиза, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на задържане на плацентата:

1) За да разберете дали е настъпило отделяне на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

- Знак на Шрьодер:след отделянето на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;

- Симптом на Алфелд:отделената плацента се спуска към вътрешната ос на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;

- Симптом на Микулич:след като плацентата се отдели и слезе, родилката изпитва нужда да напъва;

- Симптом на Клайн:Когато раждащата жена се напъва, пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след избутване пъпната връв не се затяга;

- Знак Кюстнер-Чукалов:когато акушерът притисне пубисната симфиза, когато плацентата се е отделила, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, плацентата ще се отдели не по-късно от 30 минути след експулсирането на плода.

Диагностика на задържане на части от плацентата:

1) Проверка на плацентата и мембраните след раждането: ако има неравности, грапавини и вдлъбнатини, тогава това е дефект на плацентата.

Лечение при задържане на плацентата и нейните части в маточната кухина:

1) Консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 единици) окситоцин за увеличаване на контракциите след раждане

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но задържането й в кухината, се използват външни методи за отстраняване на плацентата от матката: методите на Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки нямат ефект и кръвозагубата е надвишила физиологичните граници, тогава незабавно се започва операция за ръчно отделяне и освобождаване на плацентата (извършва се от лекар)

След изпразване на матката се прилагат контракции и се прилага студ върху корема.

антибиотици.

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Профилактика на задържане на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродилния период.

2) Предотвратяване на аборти и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървенето в ранния следродилен период е кървене от гениталния тракт, което се появява в първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Задържане на части от мястото на бебето в маточната кухина.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

Хипотоничното кървене (на гръцки хипо- + tonos напрежение) е маточно кървене, причината за което е намаляване на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължително болезнено раждане.

2) Тежка гестоза, GB.

3) Анатомична непълноценност на матката.

4) Функционална непълноценност на матката: свръхразтягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и ниско разположение на бебешката седалка.

Клиника за хипотонично кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича на струя или големи съсиреци.

2) Хемодинамични нарушения, признаци на анемия.

3) Постепенно се развива картината на хеморагичния шок.

Диагностика на хипотонично кървене:

1) Наличие на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма и отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или ергометрин 1 ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива лошо, продължете към:

Мануално изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно - лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борба с хемодинамичните нарушения.

3) Трансекция и отстраняване на матката.

4) Хирургични методи:

Лигиране на съдовете на матката. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентифициране и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на родовите сили

Аномалиите на работната сила са доста често срещано усложнение на раждането. Последствията от необичайната контрактилна активност на матката по време на раждането могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии на труда:

Патология на майчиното тяло: соматични и невроендокринни заболявания; сложна бременност; патологични промени в миометриума; преразтягане на матката; генетична или вродена патология на миоцитите, при която възбудимостта на миометриума е рязко намалена.

Патология на плода и плацентата: малформации на феталната нервна система; фетална надбъбречна аплазия; плацента превия и ниско местоположение; ускорено, забавено съзряване.

Механични пречки за напредване на плода: тесен таз; тумори на таза; неправилно положение; неправилно поставяне на главата; анатомична твърдост на шийката на матката;

Неедновременна (несинхронна) готовност на майката и плода;

Ятрогенен фактор.

Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период (през първите 2 часа след раждането на плацентата) може да бъде причинено от:

Задържане на част от плацентата в маточната кухина;

Хипотония и атония на матката;

Наследствени или придобити дефекти на хемостазата (вижте Нарушения на хемостатичната система при бременни жени);

Разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал (виж Травма при раждане на майката).

Следродилният кръвоизлив се среща при 2,5% от всички раждания.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина. Кървенето, което започва след раждането на плацентата, често зависи от факта, че част от нея (лобули на плацентата, мембрана) се задържа в матката, като по този начин предотвратява нейното нормално свиване. Причината за задържане на части от плацентата в матката най-често е частичното натрупване на плацентата, както и неумелото управление на плацентата (прекомерна активност). Диагностиката на задържане на части от плацентата в матката не е трудна. Тази патология се открива веднага след раждането на плацентата, по време на внимателното й изследване, когато се определи тъканен дефект.

Ако има дефект в тъканите на плацентата, мембраните, разкъсаната плацента, както и съдовете, разположени по протежение на ръба на плацентата и откъснати на мястото на прехода им към мембраните (възможността да има отделена допълнителна лобула, задържаща се в маточната кухина), или дори ако има съмнение за целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се отстрани нейното съдържание. Тази операция за дефекти в плацентата се извършва и при липса на кървене, тъй като наличието на части от плацентата в матката в крайна сметка води до кървене, както и инфекция, рано или късно.

Хипотония и атония на матката. Най-честите причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката, при които следродилната хемостаза е нарушена и не настъпва свиване на спуканите съдове в плацентарната област. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни стимули, но степента на тези реакции е неадекватна на силата на дразненето. Хипотонията е обратимо състояние (фиг. 22.7).

Ориз. 22.7.

Маточната кухина е пълна с кръв.

При атония миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Мускулите на матката не реагират на стимули. Възниква един вид "парализа" на матката. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене.

Хипотонията и атонията на матката са предразположени от прекалено млада или напреднала възраст на родилките, невроендокринна недостатъчност, малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите (предходни възпалителни процеси, наличие на белези, голям брой предишни раждания и аборти ); хиперекстензия на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод); бързо или продължително раждане със слабо раждане и продължително активиране от окситоцин; наличието на обширна плацентарна област, особено в долния сегмент. Когато се комбинират няколко от горните причини, се наблюдава тежка хипотония на матката и кървене.

Тежките форми на маточна хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушения на хемостазата, протичащи като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). В това отношение специално място заема кървенето, което се появява след шок с различна етиология (токсичен, болезнен, анафилактичен), колапс, свързан със синдрома на компресия на долната пудендална вена или на фона на синдром на киселинна аспирация (синдром на Менделсон), с емболия с амниотична течност. Причината за хипотония на матката при тези патологични състояния е блокадата на контрактилните протеини на матката от продукти на разграждане на фибрин (фибриноген) или амниотична течност (по-често емболията се свързва с проникването на малко количество амниотична течност, чийто тромбопластин задейства механизмът на DIC).

Масивното кървене след раждане може да бъде проява на синдром на множествена органна недостатъчност, наблюдаван при гестоза и екстрагенитална патология. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром. Има връзка между тежестта на общото състояние на жената и дълбочината на увреждане на матката.

Мерки за спиране на кървенето при нарушен контрактилитет на матката

Всички мерки за спиране на кървенето се извършват на фона на инфузионно-трансфузионна терапия в следната последователност.

1. Изпразване на пикочния мехур с катетър.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. Поставяйки ръката си на дъното на матката, започнете да правите леки масажиращи движения. Веднага щом матката стане плътна, с помощта на техниката Crede-Lazarevich, натрупаните съсиреци се изстискват от нея. В същото време се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин, метилергометрин). Вътрешният наркотик ораксопростол се е доказал добре. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

3. Ако кървенето продължи и кръвозагубата надвишава 400 ml или ако кървенето е високо, е необходимо да се извърши мануално изследване на матката под анестезия, при което се отстранява нейното съдържание (мембрани, кръвни съсиреци), след което външно -вътрешен масаж на матката се извършва на юмрук (фиг. 22.8). Ръката, разположена в матката, е стисната в юмрук; на юмрук, като на стойка, с външната ръка през предната коремна стена, последователно масажирайте различни части на стената на матката, като в същото време притискате матката към пубисната симфиза. Едновременно с мануалното изследване на матката се прилага интравенозно окситоцин (5 единици в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката. След това се проверява тонусът на матката и се прилагат интравенозно лекарства, които свиват матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение и отстраняване на матката. Не можете да разчитате на многократно прилагане на окситоцин, мануален преглед и масаж на матката, ако не са били ефективни първия път. Загубата на време при повторение на тези методи води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката: кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки за предотвратяване на притока на кръв към матката и причиняване на исхемия, като по този начин се увеличават контракциите на матката. Това се постига чрез притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена (фиг. 22.9). За да засилите контракциите на матката, можете да приложите скоби към шийката на матката според Бакшеев. За тази цел шийката на матката се разкрива с огледала. Отстрани са поставени 3-4 абортирали. В този случай единият клон на скобата се поставя върху вътрешната повърхност на шията, а вторият - върху външната повърхност. Чрез издърпване на дръжките на скобите матката се премества надолу. Рефлекторният ефект върху шийката на матката и възможното притискане на низходящите клонове на маточните артерии помагат за намаляване на загубата на кръв. Ако кървенето спре, цангите за аборт постепенно се отстраняват. Хирургичното лечение на хипотония на матката трябва да се извършва на фона на интензивна комплексна терапия, инфузионно-трансфузионна терапия с съвременна анестезия и изкуствена вентилация. Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 ml, и комплексната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. Ако кървенето продължава с ясно нарушение на хемостазата, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок, е показана хистеректомия. По време на операцията (екстирпация или ампутация) коремната кухина трябва да бъде дренирана, след екстирпация вагината допълнително се оставя незашита. Лигирането на съдовете на матката като независим хирургичен метод за спиране на кървенето не е широко разпространено. След екстирпация на матката на фона на развита картина на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация е възможно кървене от вагиналния пън. В тази ситуация е необходимо да се лигират вътрешните илиачни артерии. Методът за спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове изглежда обещаващ.

Клинична картина. Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. Кръвта се отделя в съсиреци с различни размери или изтича на струя. Кървенето може да има вълнообразен характер: спира, след което се възобновява. Последващите контракции са редки и кратки. При преглед матката е отпусната, голяма по размер, горната й граница достига до пъпа и нагоре. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което може да се възстанови тонусът на матката, но тогава отново е възможна хипотония.

При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Изглежда, че матката се разпространява в коремната кухина. Дъното му достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Ако не бъде предоставена навременна помощ, бързо се развива клиничната картина на хеморагичен шок. Появяват се бледност на кожата, тахикардия, хипотония и студенина на крайниците. Количеството кръв, загубено от родилка, не винаги съответства на тежестта на заболяването. Клиничната картина до голяма степен зависи от първоначалното състояние на родилката и скоростта на кървене. При бърза загуба на кръв, хеморагичен шок може да се развие за няколко минути.

Диагностика. Като се вземе предвид естеството на кървенето и състоянието на матката, диагностицирането на хипотонията на матката не е трудно. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, но впоследствие губи способността си да се съсирва. Степента на нарушение на контрактилитета на матката може да бъде изяснена чрез вкарване на ръка в нейната кухина по време на мануален преглед. При нормална двигателна функция на матката силата на маточните контракции се усеща ясно от ръка, поставена в нейната кухина. При атония няма контракции, матката не реагира на механично дразнене, докато при хипотония има слаби контракции в отговор на механично дразнене.

Обикновено се прави диференциална диагноза между хипотония на матката и травматични увреждания на родовия канал. Тежко кървене с отпусната голяма матка, лошо очертана през предната коремна стена, показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани, шийката на матката или вагината, които се диагностицират окончателно чрез изследване с помощта на вагинален спекулум. Мерки за спиране на кървенето.

Предотвратяване. В следродилния период профилактиката на кървенето включва следното.

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с изкуствени аборти и спонтанни аборти.

2. Рационално водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността, пълна психофизиологична и превантивна подготовка за раждане.

3. Рационално управление на раждането: правилна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за хирургично раждане.

4. Рационално управление на следродовия период, профилактично приложение на лекарства, които предизвикват контракции на матката, като се започне от края на периода на изгонване, включително следродовия период и първите 2 часа от ранния следродилен период.

5. Повишен контрактилитет на следродилната матка.

Задължителни са изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката, внимателно отчитане на количеството изгубена кръв и оценка на общото състояние на родилката. .

Следродилно кървене. Класификация

Определение 1

Следродилният кръвоизлив е загубата на повече от 0,5 литра кръв през родовия канал след раждане и повече от един литър след цезарово сечение.

В повечето случаи загубата на кръв от 500 ml се оценява приблизително, което води до подценяване на истинската картина на кръвозагубата. За физиологична обикновено се счита загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло на жената.

Кървене може да се развие след нормално и патологично раждане.

Тежката кръвозагуба води до

• развитие на остра анемия при раждаща жена;
• нарушаване на функционирането на жизненоважни органи (бели дробове, мозък, бъбреци);
• вазоспазъм на предната хипофизна жлеза и развитие на синдром на Sheehan.

Класификация на кървенето в следродилния период въз основа на времето на възникване:

• ранно кървене се появява в рамките на 24 часа след раждането;
• в ранния следродилен период - два часа след раждането;
• късно кървене се появява след 24 часа след раждането;
• в късния следродилен период - до 42 дни след раждането.

Класификацията на Световната здравна организация идентифицира следните видове кървене:

• първичен след раждане;
• вторичен след раждане;
• забавено отделяне и освобождаване на плацентата.

Кървене в ранния следродилен период

Определение 2

Кървене, което се появява в ранния следродилен период, се нарича патологично кървене от гениталиите на жената през първите два часа след раждането. Среща се при 2-5% от ражданията.

Основните причини за кървене в ранния следродилен период:

• хипотония и атония на матката;
• патологии на системата за коагулация на кръвта, нарушена хемостаза, коагулопатия;
• наранявания на меките тъкани на родовия канал;
• нерационално приложение на лекарства (продължителна употреба на спазмолитични и токолитични лекарства, антикоагуланти, антиагреганти, масивна инфузия на разтвори).

Кървене в късния следродилен период

В късния следродилен период кървенето се появява в рамките на два часа и в рамките на 42 дни след раждането. Най-често късното кървене след раждане се появява 7-12 дни след раждането.

При нормална инволюция и нормално състояние на майката маточното кървене в следродовия период продължава до 3-4 дни, тъмно е на цвят и в умерени количества. Кървавото отделяне се наблюдава до една седмица.

Причините за късно следродилно кървене са различни:

• нарушения в процесите на ендометриална епителизация и инволюция на матката;
• доброкачествени или злокачествени заболявания на матката (рак на маточната шийка, субмукозни миоми на матката);
• задържане на части от плацентата в матката;
• намален контрактилитет на матката;
• непълна руптура на матката;
• следродилни инфекции;
• недостатъчност на белега след цезарово сечение;
• хорионепителиом;
• плацентарен полип;
• вродени коауголопатии;
• задържане на части от плацентата в матката;
• отхвърляне на мъртва тъкан след раждане;
• дехисценция на краищата на раната след цезарово сечение.

Клинични прояви на късно кървене:

• кърваво изпускане от матката, изобилно или оскъдно, се развива постепенно, може да бъде периодично или постоянно;
• болка в целия корем или долната част на корема - болка, спазми, постоянна или повтаряща се;
• При заразяване се увеличава изпотяването, появяват се главоболие, втрисане, телесната температура се повишава.

При масивно кървене се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация или хеморагичен шок. При наличие на инфекциозен процес се появява тахикардия, изхвърлянето на кръв придобива неприятна миризма, болка в долната част на корема, родилката развива температура.

За да се предотврати следродилна хеморагия, е необходимо своевременно да се идентифицират жените, изложени на риск от кървене:

• с хиперекстензия на матката;
• многораждала;
• с анамнеза за аборт;
• с вродени коагулопатии и възпалителни заболявания на гениталните органи;
• с прееклампсия.

Кървенето, което се появява през първите 2 часа от следродилния период, най-често се причинява от нарушение на контрактилитета на матката - нейното хипо- или атонично състояние. Честотата им е 3-4% от общия брой на ражданията.

Терминът "атония"показват състояние на матката, при което миометриумът напълно губи способността си да се свива. Хипотонияхарактеризиращ се с намален тонус и недостатъчна способност на матката да се свива.

Етиология. Причините за хипо- и атоничното състояние на матката са едни и същи, те могат да бъдат разделени на две основни групи: 1) състояния или заболявания на майката, които причиняват хипотония или атония на матката (прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, черен дроб, бъбреци, дихателни пътища, централна нервна система, невроендокринни заболявания, остри и хронични инфекции и др.); всички екстремни състояния на майката след раждане, придружени от нарушена перфузия на тъкани и органи, включително матката (травма, кървене, тежки инфекции); 2) причини, допринасящи за анатомичната и функционална непълноценност на матката: аномалии в местоположението на плацентата, задържане на части от плацентата в маточната кухина, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, малформации на матката, плацента акрета и стегната прикрепване, възпалителни заболявания на матката (ендомиометрит), маточни фиброиди, многоплодна бременност, голям плод, деструктивни промени в плацентата. В допълнение, развитието на хипотония и атония на матката може да бъде предразположено от такива допълнителни фактори като аномалии на раждането, водещи до дълъг или бърз и бърз ход на раждането; ненавременно изхвърляне на амниотична течност; бързо извличане на плода по време на акушерски операции; предписване на големи дози лекарства, които свиват матката; прекалено активно управление на третия етап на раждането; неразумно използване (в случай на неотделена плацента) на такива техники като метода на Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич; външен масаж на матката; дърпане на пъпната връв и др.

Клинична картина. Възможно е да има два клинични варианта на кървене в ранния следродилен период.

Първи вариант:веднага след раждането на плацентата, матката губи способността си да се свива; атонична е, не реагира на механични, температурни и лекарствени стимули; кървенето от първите минути има обилен характер и бързо поставя родилката в състояние на шок. Първичната атония на матката е рядко явление.

Втори вариант:матката периодично се отпуска; под въздействието на лекарства, които стимулират мускулите, временно се възстановяват неговият тонус и контрактилитет; след това матката отново става отпусната; кървенето е вълнообразно; периодите на неговото засилване се редуват с почти пълно спиране; кръвта се губи на порции от 100-200 мл. Организмът на майката временно компенсира такава загуба на кръв. Ако се окаже помощ на родилката навреме и в достатъчен обем, тонусът на матката се възстановява и кървенето спира. Ако акушерската помощ се забави или се извършва хаотично, компенсаторните възможности на организма се изчерпват. Матката престава да реагира на стимули, възникват хемостатични нарушения, кървенето става масивно и се развива хеморагичен шок. Вторият вариант на клиничната картина на кървене в ранния следродилен период е много по-често срещан от първия.

Лечение. Методите за борба с хипотоничното и атоничното кървене се разделят на лекарствени, механични и хирургични.

Предоставянето на помощ при започване на хипотонично кървене се състои от набор от мерки, които се извършват бързо и ясно, без да се губи време за многократно използване на неефективни средства и манипулации. След изпразване на пикочния мехур започнете външен масаж на матката през коремната стена. В същото време лекарствата, които свиват мускулите на матката, се прилагат интравенозно и интрамускулно (или подкожно). Като такива средства можете да използвате 1 ml (5 единици) окситоцин, 0,5-1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Трябва да се помни, че препаратите от мораво рогче при предозиране могат да имат потискащ ефект върху контрактилната активност на матката, а окситоцинът може да доведе до нарушаване на системата за коагулация на кръвта. Не забравяйте за локалната хипотермия (лед върху стомаха).

Ако тези мерки не доведат до траен ефект и загубата на кръв е достигнала 250 ml, тогава е необходимо незабавно да започнете ръчно изследване на маточната кухина, да премахнете кръвните съсиреци и да извършите инспекция на мястото на плацентата; При установяване на задържана плацента я отстранете и проверете целостта на стените на матката. Когато се извърши своевременно, тази операция осигурява надежден гембстатичен ефект и предотвратява по-нататъшна загуба на кръв. Липсата на ефект при ръчно изследване на маточната кухина в повечето случаи показва, че операцията е извършена късно.

По време на операцията може да се определи степента на увреждане на двигателната функция на матката. При запазена контрактилна функция силата на свиване се усеща от ръката на оператора; при хипотония се отбелязват слаби контракции, а при атония на матката контракциите липсват, въпреки механичните и лекарствени ефекти. Ако по време на операцията се установи хипотония на матката, масажирайте матката с юмрук (внимателно!). Необходимо е повишено внимание, за да се предотврати дисфункция на системата за коагулация на кръвта поради възможното навлизане в кръвния поток на майката на голямо количество тромбоплатин.

За консолидиране на получения ефект се препоръчва да се приложи напречен шев към шийката на матката по Лосицкая, да се постави тампон, навлажнен с етер в областта на задния вагинален свод, да се инжектират 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml (5 mg) простагландин F2o в шийката на матката.

Всички мерки за спиране на кървенето се провеждат успоредно с инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна на загубата на кръв.

При липса на ефект от навременното лечение (външен масаж на матката, прилагане на средства за свиване на матката, ръчно изследване на маточната кухина с нежен външно-вътрешен масаж) и продължаващо кървене (кръвозагуба над 1000 ml) е необходимо незабавно започнете трансекцията. В случай на масивен следродилен кръвоизлив, операцията трябва да се предприеме не по-късно от 30 минути след началото на хемодинамичните нарушения (при кръвно налягане 90 mm Hg). Операция, предприета след този период, по правило не гарантира благоприятен изход.

Хирургичните методи за спиране на кървенето се основават на лигиране на съдовете на матката и яйчниците или отстраняване на матката.

Суправагиналната ампутация на матката трябва да се прибягва при липса на ефект от съдовата лигатура, както и при частична или пълна акрета на плацентата. Екстирпация се препоръчва в случаите, когато атонията на матката възниква в резултат на натрупване на плацентата превия, с дълбоки разкъсвания на шийката на матката, при наличие на инфекция, както и ако патологията на матката е причина за нарушение на кръвосъсирването.

Резултатът от борбата с кървенето до голяма степен зависи от последователността на предприетите мерки и точната организация на оказаната помощ.

Лечение на късна гестоза. Обемът, продължителността и ефективността на лечението зависят от правилното определяне на клиничната форма и тежестта на гестозата.

Лечение на отоци при бременни жени(с диагностицирано патологично наддаване на тегло и преходен оток от първа степен на тежест) може да се извърши в предродилна клиника. Ако няма ефект от терапията, както и в случай на оток от I и III степен, бременните жени подлежат на хоспитализация.

Лечението се състои в създаване на спокойна среда и предписване на протеиново-зеленчукова диета. Не се изискват ограничения на солта и течностите; Веднъж седмично се провеждат гладни дни: извара до 500 г, ябълки до 1,5 кг. Препоръчва се прием на билкови диуретици (бъбречен чай, мечо грозде), витамини (включително токоферол ацетат, витамин С, рутин). Препоръчва се да се приемат лекарства, които подобряват маточно-плацентарния и бъбречния кръвен поток (аминофилин).

Диагнозата на нефропатия I и II степенизисква интегриран подход. Извършва се само в стационарни условия. Създава се терапевтичен и предпазен режим, който се поддържа от предписването на отвара или тинктура от валериана и майчинка и транквиланти (сибазон, нозепам). Седативният ефект на транквилизаторите може да се засили чрез добавяне на антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Диетата не изисква строго ограничаване на течностите. Храната трябва да е богата на пълноценни протеини (месо, варена риба, извара, кефир и др.), Плодове и зеленчуци. Веднъж седмично се провеждат гладни дни (ябълкова извара, кефир и др.).

Интензивността на антихипертензивната терапия зависи от тежестта на гестозата. При нефропатия от I степен можете да се ограничите до ентерално или парентерално приложение на no-shpa, аминофилин, папаверин, дибазол; При нефропатия II степен се предписват метилдопа и клонидин.

В продължение на много години магнезиевият сулфат се използва успешно за лечение на нефропатия - идеално средство за лечение на гестоза, което има патогенетично базиран седативен, хипотензивен и диуретичен ефект. Той инхибира функцията на тромбоцитите, е спазмолитик и калциев антагонист, повишава производството на простациклин и повлиява функционалната активност на ендотела. D. P. Brovkin (1948) предлага следната схема за интрамускулно приложение на магнезиев сулфат: 24 ml 25% разтвор се прилагат три пъти след 4 часа, последният път след 6 часа.В момента за нефропатия от I степен се прилагат по-малки дози магнезиев сулфат. се използват: 2 пъти на ден се прилагат мускулно 10 ml 25% разтвор. При нефропатия II степен се предпочита интравенозният начин на приложение на лекарството: началната часова доза магнезиев сулфат е 1,25-2,5 g сухо вещество, дневната доза е 7,5 g.

За подобряване на маточно-плацентарния кръвен поток и оптимизиране на микроциркулацията в бъбреците се предписва инфузионна терапия (реополиглюкин, смес от глюкоза-новокаин, хемодез, изотонични физиологични разтвори и при хипопротеинемия - албумин). Общото количество на вливаните разтвори е 800 мл.

Комплексът от лекарствени продукти включва витамини C, B r B 6, E.

Ефективността на лечението зависи от тежестта на нефропатията: със степен I, като правило, терапията е ефективна; със степен I са необходими много усилия и време. Ако в рамките на 2 седмици. Ако не е възможно да се постигне траен ефект, тогава е необходимо да се подготви бременната жена за раждане.

Етап III нефропатияизвършва се в интензивно отделение или отделение. Този етап на гестоза, заедно с прееклампсия и еклампсия, се отнася до тежки форми на гестоза. Винаги съществува заплаха от преминаването му към следващите фази на развитие на токсикоза (прееклампсия, еклампсия) и опасност за живота на плода. Следователно терапията трябва да бъде интензивна, патогенетично обоснована, комплексна и индивидуална.

В процеса на лечение лекарите (акушер и реаниматор) поставят и решават следните основни задачи:

1) осигуряват защитен режим;

2) премахване на съдов спазъм и хиповолемия;

3) предотвратяване или лечение на фетална хипоксия.

Жената трябва да остане в леглото. Предписани са й леки транквиланти: хлозепид (Елениум), сибазон (Седуксен), нозепам (Тазепам) и др. За засилване на седативния ефект се добавят антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин).

Отстраняването на съдовия спазъм и елиминирането на хиповолемията се извършват паралелно. Лечението обикновено започва с интравенозно капково приложение на магнезиев сулфат и реополиглюкин. В зависимост от началното ниво на кръвното налягане към 400 ml реополиглюкин се добавят 30-50 ml 25% магнезиев сулфат (при кръвно налягане 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, над 130 mm Hg - 50 ml). Средната скорост на приложение на разтвора е 100 ml/час. Интравенозното приложение на магнезиев сулфат изисква внимателно наблюдение на пациента: избягвайте рязко понижаване на кръвното налягане, наблюдавайте възможното инхибиране на нервно-мускулното предаване (проверете рефлексите на коляното), наблюдавайте дишането (възможно е потискане на дихателния център). За да се избегнат нежелани реакции, след постигане на хипотензивен резултат, скоростта на инфузия може да се намали до поддържаща доза от 1 g сухо вещество магнезиев сулфат за 1 час.

Лечението с магнезиев сулфат се комбинира с предписването на спазмолитици и вазодилататори (но-шпа, папаверин, дибазол, аминофилин, метилдопа, апресин, клонидин и др.).

Ако е необходимо, използвайте ганглий-блокиращи лекарства (пентамин, хигроний, имехин и др.).

За елиминиране на хиповолемията се използват в допълнение към реополиглюкин, хемодез, кристалоидни разтвори, глюкоза и смес от глюкоза-новокаин, албумин, реоглуман и др.. Изборът на лекарства и обемът на инфузия зависи от степента на хиповолемия, колоидно-осмотичен състав и осмоларитет на кръвта, състоянието на централната хемодинамика, функцията на бъбреците Общото количество на инфузираните разтвори за III стадий на нефропатия е 800-1200 ml.

Включването на диуретици в комплексната терапия на тежки форми на гестоза трябва да бъде предпазливо. Диуретиците (Lasix) се предписват при генерализиран оток, високо диастолно кръвно налягане с попълнен обем на циркулиращата плазма, както и при остра левокамерна недостатъчност и белодробен оток.

Сърдечните лекарства (Korglukon), хепатотропните лекарства (Essentiale) и витамините Bj, B6, C, E са необходим компонент при лечението на тежки форми на OPG-прееклампсия.

Целият комплекс от терапевтични средства спомага за коригиране на хиповолемията, намаляване на периферния артериоспазъм, регулиране на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, подобряване на микроциркулацията в жизненоважните органи на майката и има положителен ефект върху маточно-плацентарния кръвен поток. Добавянето на трентал, сигетин, кокарбоксилаза, кислородни инхалации и хипербарна оксигенация подобряват състоянието на плода.

За съжаление, на фона на съществуваща бременност не може да се разчита на пълното елиминиране на тежка нефропатия, поради което чрез провеждане на интензивна терапия е необходимо пациентът да се подготви за леко раждане. За да се избегнат тежки усложнения, които могат да доведат до смърт на майката и плода, при липса на ясен и траен ефект, продължителността на лечението е 1-3 дни. /

История на прееклампсията,заедно с комплексна интензивна терапия (както при нефропатия в III стадий), тя включва предоставяне на спешна помощ за предотвратяване на развитието на гърчове. Тази помощ се състои в спешно интравенозно приложение на невролептика дроперидол (2-3 ml 0,25% разтвор) и диазепам (2 ml 0,5% разтвор). Седативният ефект може да се засили чрез интрамускулно инжектиране на 2 ml 1% разтвор на промедол и 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин. Преди да приложите тези лекарства, можете да дадете краткотрайна маска от флуоротанова анестезия с кислород.

Ако комплексното интензивно лечение е ефективно, тогава гестозата от етапа на прееклампсия преминава в етапа на нефропатия от II и III степен и терапията на пациента продължава. Ако няма ефект след 3-4 часа, е необходимо да се вземе решение за раждането на жената.

История на еклампсия

Легиране на HELLP синдром.Ефективността на комплексната интензивна терапия на синдрома на HELLP до голяма степен се определя от навременната му диагностика. Като правило е необходимо да се прехвърлят пациентите на механична вентилация, да се наблюдават лабораторните параметри и да се оцени системата за коагулация на кръвта и диурезата. Терапията, насочена към стабилизиране на хемостатичната система, елиминиране на хиповолемията и антихипертензивната терапия, е от основно значение. Има съобщения за висока ефективност при лечението на синдрома HELLP с плазмен обмен с трансфузия на прясна замразена плазма, имуносупресори и кортикостероиди.

Управление на раждането. Раждането утежнява хода на гестозата и влошава феталната хипоксия. Това трябва да се има предвид при избора на час и начин на доставка.

легион на еклампсия,се състои в предоставяне на спешна помощ и интензивна комплексна терапия, обичайна за лечение на тежки форми на гестоза. Първата помощ за развитието на гърчове е както следва:

1) пациентът е поставен на равна повърхност и главата й е обърната настрани;

2) с помощта на дилататор за уста или шпатула внимателно отворете устата, изпънете езика и почистете горните дихателни пътища от слюнка и слуз;

3) започнете допълнителна вентилация с маска или прехвърлете пациента на изкуствена вентилация;

4) сибазон (седуксен) се прилага интравенозно - 4 ml от 0,5% разтвор и се повтаря след един час в количество от 2 ml, дроперидол - 2 ml от 0,25% разтвор или дипрацин (пиполфен) - 2 ml от 2,5% разтвор;

5) започнете капково интравенозно приложение на магнезиев сулфат.

Първата доза магнезиев сулфат трябва да бъде ударна: в размер на 5 g сухо вещество на 200 ml реополиглюкин. Тази доза се прилага в продължение на 20-30 минути под контрола на понижаване на кръвното налягане. След това се преминава на поддържаща доза от 1-2 g/час, като се следи внимателно кръвното налягане, дихателната честота, коленните рефлекси, количеството отделена урина и концентрацията на магнезий в кръвта (ако е възможно).

Комплексната терапия на гестозата, усложнена от конвулсивен синдром, се извършва съгласно правилата за лечение на III етап на нефропатия и прееклампсия с някои модификации. Колоидните разтвори трябва да се използват като инфузионни разтвори поради ниското колоидно осмотично налягане при такива пациенти. Общият обем на инфузия не трябва да надвишава 2-2,5 l/ден. Задължително е стриктното проследяване на почасовата диуреза. Един от елементите на комплексната терапия на еклампсия е незабавното раждане.

ПОЛИхидрамнион. НИСКО ВОДА

Амниотичната течност е течна среда, която заобикаля плода и е междинна между него и тялото на майката. По време на бременност амниотичната течност предпазва плода от натиск, позволява му да се движи относително свободно и допринася за формирането на правилната позиция и представяне. По време на раждането амниотичната течност балансира вътрематочното налягане, долният полюс на околоплодния сак е физиологичен стимул за рецепторите в областта на вътрешната ос. В зависимост от продължителността на бременността амниотичната течност се образува от различни източници. В ранните етапи на бременността цялата повърхност на амниона изпълнява секреторна функция, по-късно обменът се извършва в по-голяма степен през амниотичната повърхност на плацентата. Други места за обмен на вода са белите дробове и бъбреците на плода. Съотношението на вода и други компоненти на амниотичната течност се поддържа благодарение на постоянната динамична регулация на метаболизма, като неговата интензивност е специфична за всеки компонент. Пълният обмен на амниотична течност се извършва в рамките на 3 часа.

Обемът и съставът на амниотичната течност зависят от продължителността на бременността, теглото на плода и размера на плацентата. С напредване на бременността обемът на амниотичната течност се увеличава от 30 ml на 10-та седмица до максимална стойност на 38-та седмица и след това намалява до 40-та седмица, възлизайки на 600-1500 ml по време на раждане, средно 800 мл.

Етиология. Полихидрамнионът може да придружава различни усложнения на бременността. Полихидрамнионът най-често се открива при бременни жени с хронична инфекция. Например, като пиелонефрит, възпалителни заболявания на вагината, остри респираторни инфекции, специфични инфекции (сифилис, хламидия, микоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция). Полихидрамнионът често се диагностицира при бременни жени с екстрагенитална патология (захарен диабет, Rh-конфликтна бременност); при наличие на многоплодна бременност, малформации на плода (увреждане на централната нервна система, стомашно-чревния тракт, поликистоза на бъбреците, аномалии на скелета). Различават се остри и хронични полихидрамниони, най-често се развиват през втория и третия триместър на бременността.

Клинична картина. Симптомите са силно изразени, когато остро развиващи се полихидрамниони.Има общо неразположение, болка и тежест в корема и кръста. Остър полихидрамнион поради високото положение на диафрагмата може да бъде придружен от задух и нарушена сърдечна дейност.

Хроничен полихидрамнионобикновено няма клинични прояви: бременната жена се адаптира към бавното натрупване на амниотична течност.

Диагнозата се основава на оценка на оплакванията, общото състояние на бременната жена, външен и вътрешен акушерски преглед и специални методи на изследване.

Оплакваниябременни жени (ако има такива) са намалени до загуба на апетит, задух, неразположение, чувство на тежест и болка в корема и долната част на гърба.

При обективно изследванеима бледност на кожата, намаляване на подкожния мастен слой; При някои бременни жени венозният модел на корема се увеличава. Коремната обиколка и височината на фундуса на матката не съответстват на срока на бременността, значително ги надвишават. Матката е рязко уголемена, напрегната, с плътно-еластична консистенция, сферична форма. При палпиране на матката се определя флуктуация. Позицията на плода е нестабилна, често напречна, наклонена, вероятно седалищна; при палпация плодът лесно променя позицията си; части от плода са трудни за палпиране, понякога изобщо не се определят. Представителната част е разположена високо, гласова. Сърцебиенето на плода е трудно чуваемо и приглушено. Понякога се изразява прекомерна двигателна активност на плода. Диагнозата на полихидрамниона се подпомага от данните от вагиналното изследване: шийката на матката се скъсява, вътрешната ос се отваря леко и се определя напрегнат околоплоден сак.

От допълнителните методи на изследване е информативен и следователно задължителен ултразвуково сканиране,позволява извършване на фетометрия, определяне на очакваното тегло на плода, изясняване на гестационната възраст, установяване на обема на амниотичната течност, идентифициране на малформации на плода, установяване на локализацията на плацентата, нейната дебелина, етап на съзряване, компенсаторни възможности.

Ако се диагностицира полихидрамнион, е необходимо да се проведат изследвания, за да се установи причината за възникването му. Въпреки че това не винаги е възможно, струва си да се стремим към това. Предписани са всички изследвания, насочени към идентифициране (или изясняване на тежестта на) захарен диабет и изосенсибилизация по Rh фактор; изясняване на естеството на дефектите в развитието и състоянието на плода; установяване на наличието на възможна хронична инфекция.

Диференциална диагноза се провежда с полихидрамнион, хидатидиформен мол, асцит и гигантска киста на яйчника. Ултразвуковото сканиране оказва безценна помощ в това отношение.

Характеристики на хода на бременността. Наличието на полихидрамнион показва висока степен на риск както за майката, така и за плода.

Най-честото усложнение е спонтанен абортбременност. При остър полихидрамнион, който често се развива преди 28 седмици, настъпва спонтанен аборт. При хроничен полихидрамнион някои жени могат да износят бременността до термина, но по-често завършва с преждевременно раждане. Друго усложнение, което често се комбинира със заплахата от спонтанен аборт, е преждевременното разкъсване на мембраните поради техните дегенеративни промени.

Бързото разкъсване на амниотичната течност може да доведе до пролапс на пъпната връв или малки части от плода и да допринесе за преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Често се развива полихидрамнион при бременни жени компресионен синдром на долната празна вена.Жените в легнало положение започват да се оплакват от замаяност, слабост, звънене в ушите и мигащи петна пред очите. При обръщане настрани симптомите изчезват, тъй като компресията на долната празна вена спира и се увеличава венозното връщане към сърцето. При синдром на компресия на долната празна вена кръвоснабдяването на матката и фетоплацентарния комплекс се влошава, което се отразява на състоянието на вътрематочния плод.

Често по време на бременност, усложнена от полихидрамнион, се наблюдава недохранване на плода.

Водене на бременност и раждане. Бременни жени със съмнение за полихидрамнион подлежат на хоспитализация, за да се изясни диагнозата и да се установи причината за нейното развитие. След като потвърдите диагнозата, изберете тактика за по-нататъшно управление на бременността.

Ако по време на изследването се открият аномалии в развитието на плода, които са несъвместими с живота, жената е готова да прекрати бременността по естествения родов канал. Ако се открие инфекция, се провежда адекватна антибактериална терапия, като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху плода. Ако има изосерологична несъвместимост между кръвта на майката и плода, бременността се провежда в съответствие с приетите тактики. След идентифициране на захарен диабет се провежда лечение, насочено към компенсирането му.

През последните години се забелязва тенденция да се влияе върху количеството околоплодна течност чрез въздействие върху плода. Индометацин, приеман от жена в доза от 2 mg / kg на ден, намалява диурезата на плода и по този начин намалява количеството на амниотичната течност. В някои случаи те прибягват до амниоцентеза с евакуация на излишната вода.

За съжаление, терапевтичните мерки, насочени към намаляване на количеството околоплодна течност, не винаги са ефективни.

Успоредно с провежданата патогенетично базирана терапия е необходимо да се повлияе на плода, който често е в състояние на хронична хипоксия с недохранване поради недостатъчност. За да направите това, използвайте средства, които подобряват утероплацентарното кръвообращение. Предписват спазмолитици, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюкин, трентал, камбани), действащи върху метаболитните процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферол ацетат, унитиол). Оксибаротерапията дава добри резултати.

Раждането при наличие на полихидрамнион протича с усложнения. Често се наблюдава слабост на раждането. Полихидрамнионът води до преразтягане на мускулните влакна на матката и намаляване на тяхната контрактилност. Акушерските грижи започват с отваряне на околоплодния мехур. Амниотомията трябва да се извършва внимателно, с инструмент, а амниотичната течност трябва да се освобождава бавно, за да се избегне отлепване на плацентата и пролапс на пъпната връв и малки части на плода. 2 часа след отваряне на околоплодния мехур, при липса на интензивно раждане, трябва да се започне терапия за стимулиране на раждаемостта. За да се предотврати кървене в следродилния и ранния следродилен период, "с последния тласък" на периода на изгонване, е необходимо да се приложи интравенозно метилергометрин или окситоцин. Ако родилката получи

стимулиране на раждането с помощта на интравенозно приложение на средства за свиване на матката, след което продължава в следродилния и ранния следродилен период.

Ниска вода.Ако количеството на амниотичната течност при пълна бременност е по-малко от 600 ml, това се счита за олигохидрамнион. Среща се много рядко.

Етиология. Към днешна дата етиологията на олигохидрамниона не е ясна. При наличие на олигохидрамнион често се наблюдава синдром на забавяне на растежа на плода; може би в тази ситуация има обратна връзка: при хипотрофичен плод бъбречната функция е нарушена и намаляването на почасовата диуреза води до намаляване на количеството на амниотичната течност . При олигохидрамнион движенията на плода са ограничени поради липса на пространство. Често се образуват сраствания между кожата на плода и амниона, които с нарастването на плода се разтягат под формата на връзки и нишки. Стените на матката прилягат плътно към плода, огъват го, което води до изкривяване на гръбначния стълб и малформации на крайниците.

Клинична картина. Симптомите на олигохидрамниона обикновено не са ясно изразени. Състоянието на бременната жена не се променя. Някои жени изпитват болезнени движения на плода.

Диагностика. Основава се на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст. В този случай е необходимо да се проведе ултразвуково изследване, което помага да се установи точното количество амниотична течност, да се изясни гестационната възраст, да се определи размерът на плода, да се идентифицират възможни малформации и да се проведе медицинско генетично изследване чрез биопсия на хорионни вили .

Протичането на бременността. Олигохидрамнионът често води до спонтанен аборт. Появяват се хипоксия, недохранване и аномалии в развитието на плода.

Раждането често е продължително, тъй като плътните мембрани, плътно опънати над предлежащата част, предотвратяват отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на предлежащата част. Акушерските грижи започват с отваряне на околоплодния мехур. След като го отворите, е необходимо черупките да се разпръснат широко, така че да не пречат на отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на главата. 2 часа след амниотомия, ако раждането не е достатъчно интензивно, се предписва терапия за стимулиране на раждаемостта.

Следродилният период и ранният следродилен период често са придружени от повишена загуба на кръв. Една от мерките за предотвратяване на кървене е профилактичното приложение на метилергометрин или окситоцин в края на втория период.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждане, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на труда;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на разрушаване на плацентата.

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не се отделя напълно от стената на матката, някои от дяловете на плацентата остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацентата, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение относно целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към засилване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди върхът й на придружаващата вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки в амбулаторни условия включват организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа за масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени