Откриване и лигиране на аксиларната артерия. Възможни нива на лигиране на главните артерии, които не причиняват остра исхемия на крайниците Лигиране на брахиалната артерия на колатералния кръвен поток

ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ

КРАЙНИЦИ

ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ

Операциите на артериалните, венозните и лимфните съдове представляват голяма част от съвременната хирургия и в много случаи са органосъхраняващи. Ето защо всеки лекар и особено начинаещ хирург трябва да бъде въоръжен с познания за топографската анатомия на кръвоносните съдове и основните хирургични техники, използвани за спиране на кървенето и възстановяване на кръвоснабдяването.

Съвременният етап на развитие на съдовата хирургия се характеризира с широки диагностични възможности поради появата на перфектна (селективна) вазография с определяне на скоростта, обема на кръвния поток и нивото на оклузия, използването на ултразвукови, радиоизотопни и томографски методи, както и като разработване на различни видове и методи за протезиране и байпас на артерии и вени. За голямо постижение трябва да се счита развитието на микрохирургията, което прави възможно възстановяването на кръвния поток дори в съдове с диаметър 0,5-3 mm.

Историята на съдовата хирургия започва в древни времена. С имена АнтилузаИ Филагрий(III-IV век) се свързват класическите методи за операция на съдови аневризми. Амброаз Парепрез 16 век той е първият, който извършва лигиране на артериите навсякъде. През 1719г Л. Гайстерпредлага метод за изолирано лигиране на артерии и вени, а през 1793г Дешанпроектира специална игла за преминаване на лигатура под кръвоносен съд, по-късно наречена игла Дешана.Първият хирург, който зашива съдовата стена, беше здравей(1759), а развитието на съвременния съдов шев принадлежи на французина А. Карел(1902).

ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ

На съвременния етап от развитието на хирургията лигирането на голям кръвоносен съд може да се използва като принудителна операция, което често показва безсилието на хирурга. Лигирането на главната артерия, дори на сравнително благоприятно място от гледна точка на развитието на колатералното кръвообращение, винаги е опасно и е придружено от некроза или в най-добрия случай тежък исхемичен синдром, наречен "болест на лигираните съдове".

278 * ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ о-Глава 4

Ориз. 4-1. Схема на разрези за лигиране на артериите навсякъде. 1 - обща каротидна артерия, 2, 3 - субклавиална артерия, 4 - аксиларна артерия, 5 - брахиална артерия, 6 - радиална артерия, 7 - улнарна артерия, 8 - илиачна артерия, 9,10 - феморална артерия, 11,12 - задна и предна тибиална артерия. (От: Комаров Б.Д.

При оперативен достъп до съдове е необходимо да се ръководите от проекционни линии (фиг. 4-1).

При отваряне на вагиналния съд артерията се изолира от придружаващите я вени. От страната на празнината между вената и артерията с игла Де-шанаДве лигатури (централна и периферна) се поставят последователно под вената на разстояние 1,5-2 cm една от друга (фиг. 4-2). Между периферната и централната лигатура венозният съд се пресича на разстояние 0,5 cm от централния.

При лигиране на голям артериален ствол първо централния край на съда се завързва с хирургически възел, а след това периферният край. След това на 0,5 cm дистално от центъра

Ориз. 4-2. Общи принципи на лигиране на венозни съдове.

Ориз. 4-3. Общи принципи на лигиране на големи артериални съдове със зашиване.Стрелката показва посоката на кръвния поток, пунктираната линия показва пресечната точка на съда.

След всяка лигатура се прилага зашиваща лигатура, за да се избегне евентуално изплъзване на лигатурата поради получената „бухалка” (фиг. 4-3).

След лигиране артериалният ствол се пресича, за да се прекъснат симпатиковите нерви, преминаващи през адвентицията на съда, което дава ефект на неговата десимпатизация. Тази манипу- | лацията създава по-добри условия за развитие на съпътстващото кръвообращение.

Възможностите за възстановяване на кръвообращението по заобиколни пътища след лигиране на големи артерии зависят от нивото на лигиране на тях; съдове и степента на развитие на колатералното кръвообращение. Колатералната циркулация се осъществява главно поради съществуващите анастомози между клоните на различни артериални стволове, докато новообразуваните колатерали започват да функционират едва след 60-70 дни.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИИ

Сред артериалните заболявания, подлежащи на хирургично лечение, могат да се разграничат пет основни групи.

1. Малформации и аномалии: коарктация на първа аорта, открита артериална (ботал-аз риболов)канал, комбинирани дефекти на сърцето и кръвоносните съдове, съдови тумори (тези I мангиоми).

2. Аортоартериит: заболяване Такаясу,заболяване Рейно,облитериращ ендартериит, тромбен ангиит (заболяване Бургер).

3. Атеросклероза и нейните последствия: исхемична болест на сърцето, исхемична болест на мозъка, гангрена на крайниците, тромбоза и артериални аневризми.

Оперативна хирургия на крайници ♦ 279

4. Наранявания: съдови наранявания, травматични аневризми.

5. Оклузии: остри и хронични, емболия и тромбоза.

ПРОЕКЦИОННИ ЛИНИИ

И ЛИГИРАНЕ НА ГОЛЕМИ СЪДОВЕ

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a.brachialis)на рамото

Проекционната линия за разкриване на брахиалната артерия през цялото рамо минава от върха на аксилата по sulcus bicipitalis medialisдо средата на разстоянието между сухожилието на бицепса и вътрешния епикондил на раменната кост (фиг. 4-4).

Ориз. 4-4. Проекционна линия на брахиалната артерия.(От: Калашников Р.Н., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. - Архангелск, 1999 г.)

Дресинг а. брахиалистрябва да се извършва под нивото на отпътуване от него а. profunda brachi.Колатералната циркулация се развива между клоните а. profunda brachiiИ а. collateralis ulnaris superiorс рецидивиращи клонове на радиалните и улнарните артерии (a. reccurens radialisИ улнарис).

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. брахиалис)в кубиталната ямка

Разрезът за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка се прави в средната третина на проекционната линия, начертана от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил.

Ориз. 4-5. Проекционна линия за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

ka humerus, през средата на лакътя до външния ръб на предмишницата (фиг. 4-5).

Лигирането на брахиалната артерия в улнарната ямка рядко води до нарушения на кръвообращението на предмишницата, тъй като има добре развити анастомози между клоните на брахиалната артерия и връщащите съдове на радиалните и улнарните артерии, образуващи се около лакътната става rete cubiti.

Откриване на радиалната артерия (a. radialis)

Проекционната линия на излагане на радиалната артерия минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса brachii или средата на кубиталната ямка до точката на пулса на радиалната артерия или до точка, разположена на 0,5 cm навътре от стилоидния израстък на радиуса ( Фиг. 4-6).

Ориз. 4-6. Проекционни линии за излагане на радиалните и улнарните артерии на предмишницата.(От: Елизаровски С.И., Калашников Р.Н.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Откриване на улнарната артерия (a.ulnaris)

Проекционната линия на улнарната артерия минава от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пиковидната кост (os pisiforme)(Вижте Фигура 4-6).

Откриване и лигиране на феморалната артерия (a. femoralis)

Проекционна линия (линия Кеш)преминава отгоре надолу, отвън навътре от средата на разстоянието между горния преден илиачен бодил (spina iliaca anterior superior)и пубисна симфиза (симфизис пубис)към адукторния туберкул на бедрената кост (tuberculum adductorium ossis femoris)(фиг. 4-7).

Ориз. 4-8. Избор на местоположението на лигатурата върху подколенната артерия,а-проекционна линия на подколенната артерия, 6-клонове на подколенната артерия. Светлите кръгове показват най-благоприятните зони за лигиране на предните и задните тибиални артерии. Пунктираната линия показва ставното пространство и местата на нежеланите лигатури. 1 - феморална артерия, 2 - низходяща геникуларна артерия, 3 - горна латерална геникуларна артерия, 4 - подколенна артерия, 5 - горна медиална геникуларна артерия, 6 - долна латерална геникуларна артерия, 7 - предна тибиална рецидивираща артерия, 8 - долна медиална геникуларна артерия , 9 - предна тибиална артерия, 10 - перонеална артерия, 11 - задна тибиална артерия. (От: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Остра травма на главните кръвоносни съдове (М., 1973 г.)

НАЧИНИ ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВЕНЕ

Спирането на кървенето с помощта на лигатура е описано в началото на нашата ера. Целз.

Ориз. 4-7. Проекционна линия на бедрената артерия по дължината До Кан. (От: Калашников Р.Х., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. -Архангелск, 1999 г.)

При обличане а. femoralisнеобходимо е да запомните нивото на разреждане а. profunda femoris,лигирането на артерията се извършва дистално от нейния произход. Колатералното кръвообращение при лигиране на феморалната артерия се възстановява чрез анастомози между тях а. glutea inferiorИ а. circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda externaИ а. Pudenda interna, a. обтураторияИ а. circumflexa femoris medialis.

Откриване и лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Линията на проекцията може да се начертае вертикално през средата на подколенната ямка, като се отдръпне леко от средната линия встрани, за да не се нарани v. saphena parva(Фигура 4-8).

Класификация

Методите за спиране на кървенето са разделени на две групи: временни и окончателни. Методи за временно спиране на кървенето

включват повдигане и максимално огъване на крайника в ставата, прилагане на притискаща превръзка и стегната тампонада на раната Микулич-Радецки.Ако кръвоизливът е артериален, можете да притиснете кръвоносния съд над мястото на раната към определени анатомични структури [например притискане на външната каротидна артерия (a. carotis externa)към каротидния туберкул на VI шиен прешлен; ориз. 4-9].

Малкото кървене по крайниците може да се контролира чрез повдигане на крайника и опаковане на раната с марля или превръзка под налягане. За временно спиране на кървенето при липса на фрактура,

Оперативна хирургия на крайници -О- 281

Ориз. 4-9. Места на цифрово налягане на артериите.(От: Комаров ДБ.Спешна хирургична помощ при наранявания. - М., 1984.)

промяна на максималната флексия на крайника в ставата над мястото на раната.

Използвайки натиск с пръст, кървенето може да бъде спряно за кратък период от време и се използва само в спешни случаи, преди да се приложат скоби към ранен съд.

Налага се гумен турникет над мястото на артериалното кървене, предимно на рамото или бедрото. Мека тъкан се поставя върху кожата, за да се предотврати ненужно травмиране. Турникетът се прилага така, че да спре пулсацията на артериите под мястото на прилагането му. Твърде слабото притискане с турникет не постига целта; прекалено силното затягане е опасно, тъй като се притискат нервите и кръвоносните съдове, в резултат на което в бъдеще може да се развие парализа или може да се увреди интимата на съда и това може водят до образуване на кръвен съсирек и гангрена на крайника. Прилагането на турникет се използва не само при кървене, но и за предотвратяване на загуба на кръв по време на операция. Този метод обаче не трябва да се използва временно

нови симптоми при възрастни хора с изразена атеросклероза и при възпалителни заболявания (дифузен гноен процес, лимфангит, анаеробна инфекция). Турникетът се държи на крайника не повече от 1-2 часа.След налагането на турникета под турникета се поставя бележка, указваща времето на поставяне на турникета.

При увреждане на големи съдове е трудно временно да се спре кървенето с тампонада или превръзка. В такива случаи се използват хемостатични скоби. Пеана, Кочераили „комар“, с който кървящ съд се улавя в рана и се превързва, или се налага превръзка върху скобата, последвано от транспортиране на пациента до лечебно заведение, където се извършва окончателно спиране.

Въпреки това, поради бързата умора на пръстите и невъзможността за дълбоко натискане на артериалните стволове, е по-добре да се използва гумен турникет, предложен през 1873 г., за временно спиране на кървенето. Есмар-хом.Също така е възможно да се приложи хемостатична скоба върху съда в раната.

Методи за окончателно спиране на кървенеторазделени на механични (прилагане на хемостатични скоби и др.), физически (например метод на електрокоагулация), химични (използване на водороден прекис, восъчна паста за спиране на кървенето от диплоични вени) и биологични (използване на хемостатична гъба, оментум, и т.н.).

Хирургични интервенциина големи съдове, ако са повредени, могат да бъдат разделени на две групи. Първата група включва методи за лигиране на съд в цялата или в рана, втората група включва методи за възстановяване на нарушен кръвен поток чрез използване на съдов шев и ангиопластика.

Лигиране на съдове

Лигиране на съд в рана.Процедурата се извършва в спешни случаи при наранявания или огнестрелни рани (фиг. 4-10). Лигирането на съд в рана е най-честият метод за спиране на кървенето, чиято цел е да затвори лумена на съда на мястото на нараняване.

Лигиране на съда навсякъде.През цялото време артерията най-често се лигира като предварителна стъпка преди отстраняване на орган или част от тялото. Лигиране на съдове

282 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Връзването на съдове с малък калибър понякога се заменя с усукването им.

Ориз. 4-10. Схема за спиране на кървенето с помощта на хемостатична скоба, оставена в раната, с допълнителна плътна тампонада Микулич-Радецко-

му.(От: Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия / Ед. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

през цялото време те се извършват близо до мястото на нараняване, за да се намали притока на кръв към увредената част на органа или крайника. . Показания

1. Невъзможност за лигиране на съд в рана с тежко увреждане на тъканите.

2. Опасността от обостряне на инфекциозния процес в резултат на манипулации в раната.

3. Наличие на травматична аневризма.

4. Необходимостта от ампутация на крайник поради анаеробна инфекция, когато се прилага турникет, е противопоказана.

5. Опасност от ерозивно кървене. Оперативен достъп. При лигиране на артерията по нейната дължина са възможни директен и индиректен достъп. При директен достъп меките тъкани се дисектират по проекционните линии, при индиректен достъп се правят разрези на кожата на разстояние 1-2 cm от проекционната линия на артерията.

В някои случаи се извършва лигиране на съд по дължината му, за да се изключи временно кръвообращението в определена област, когато се очаква голяма загуба на кръв (например, при отстраняване на сарком, бедрото се лигира а. iliacae ext.).Лигатурата се прилага по време на операцията и след това се отстранява.

Понякога, вместо обичайния метод за лигиране на съда, те прибягват до така наречения непрекъснат режещ шев по Хайденхайн(вижте глава 6). Игленето се използва, когато конвенционалната превръзка е ненадеждна поради дълбочината на уловения съд или опасността от изплъзване на лигатурата. За да избегнете оставянето на много чужди тела в раната под формата на потапящи се лигатури,

Съдов шев

Важна предпоставка за развитието на съдовата хирургия е преподаването Н.И. Пироговза моделите на подреждане на съдовете на крайниците по отношение на околните тъкани, описани в работата „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ (1837).

I закон - всички главни артерии със става

съществуващите вени и нерви са затворени в | фасциални обвивки или вагини.

II закон - стените на тези случаи се образуват от собствената им фасция, покриваща съседните мускули.

III закон - на разрез, съдовите обвивки имам формата на триъгълник, основата tshкойто е обърнат навън. Върхът на вагината със сигурност е фиксиран към костта „директно или индиректно“. Модели на съдово местоположение

нервните снопове на крайниците диктуват необходимостта от хирургически достъп до тях, за да се избере ръбът на определен мускул, образуващ една от страните на междумускулното пространство, като водач за разреза. За да се ориентирате по-добре, както по време на операции на кръвоносните съдове, така и по време на подготовката, трябва да запомните проекционните линии на кръвоносните съдове. Лигирането на големи артериални стволове често причинява тежки нарушения на кръвообращението, завършващи с гангрена на крайника. Поради това дълго време хирурзите се стремят да разработят операции, които позволяват да се възстанови непрекъснатостта на кръвния поток в увредена артерия.

Разработени са странични и циркулярни съдови конци (фиг. 4-11). Страничният шев се използва за теменни рани, а циркулярният шев се използва за цели анатомични рани | прекъсване на плавателния съд.

Етапи на прилагане на съдов шев

1. Мобилизиране на плавателния съд.

2. Оглед на меки тъкани, съдове, нерви, кости и първична хирургична обработка на раната.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване (на краищата на съдовете се поставят гумени турникети или съдови скоби).

4. Директен шев.

Ориз. 4-11. Методи за лечение на съдови увреждания,а-

прилагане на страничен шев, 6 - резекция на увредената част на артерията, c - прилагане на кръгов шев, d - замяна на артерия. (От: Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове / Под редакцията на M.E. De-Beiki, B.V. Петровски. - М.,

5. Стартиране на кръвотока през съда, проверка на плътността на конеца и проходимостта на съда. Основни изисквания към съдовите конци

1. Зашитите краища на съдовете трябва да се допират по линията на шева с гладката си вътрешна повърхност (ендотел).

2. Налагането на съдов шев трябва да се извършва без да се наранява ендотела на зашитите съдове.

3. Свързването на ръбовете на увредения съд трябва да бъде с минимално стесняване на лумена му.

4. Създаване на абсолютна плътност на съдовата стена.

5. Предотвратяване на кръвни съсиреци: материалът, използван за зашиване на кръвоносните съдове, не трябва да бъде в лумена и в контакт с кръвта.

Важно условие е достатъчна мобилизация на съда, цялостно обезкървяване на хирургичното поле с временно клампиране на проксималните и дисталните части на съда. Конецът се поставя с помощта на специални инструменти и атравматични игли, които

Оперативна хирургия на крайници -О- 283

осигурява минимално травмиране на съдовата стена, особено вътрешната й обвивка (интима).

При прилагане на съдов шев се гарантира, че вътрешните мембрани на съдовете са прилепнали една към друга. В лумена не трябва да има шевни материали или участъци от средната или външната обвивка, тъй като те могат да причинят тромбоза. Зашитите краища на съда се измиват с хепарин и периодично се овлажняват. Избягвайте попадането на кръв върху шевния материал.

За разлика от артериалния шев, венозният шев се прилага с по-малко напрежение на конеца при затягане на отделни шевове. При зашиване на вената се използват по-редки шевове (приблизително 2 mm един от друг). Колкото по-дебели са стените на съда, толкова по-редки са шевовете, толкова по-стегнат е съдът.

Полага се шев през всички слоеве на съдовата стена. Краищата на съдовете, които се зашиват, трябва да са в контакт по линията на шева с вътрешната им мембрана. Иглата се вкарва приблизително на 1 mm от ръба на съда, шевовете се поставят на разстояние 1-2 mm един от друг. При патологично променени стени има склонност към прорязване на шевове и следователно при зашиване на съдове с голям диаметър в шева се улавя повече тъкан и разстоянието между отделните шевове се увеличава. Съдовият шев трябва да бъде запечатан както по линията на контакт между съдовите стени, така и в точките, където преминават нишките. Това се осигурява чрез достатъчно затягане на шевовете. При нанасяне на шев асистент постоянно поддържа напрежението на конеца. Контролът на херметичността се извършва след налагане на конец чрез отстраняване на дисталната скоба. Ако няма значително кървене, отстранете централната скоба и поставете тампон, навлажнен с топъл физиологичен разтвор, върху съда за няколко минути, за да спрете кървенето по линията на шева.

Предотвратяването на образуването на тромби в съда по време на временно затягане се състои в локално инжектиране на хепарин в аферентните и еферентните сегменти на съда или в общия кръвен поток, във вена 5-10 минути преди затягане на съда. При клампиране на съд за продължително време е препоръчително леко да отворите дисталните и проксималните скоби преди да наложите последните конци, за да премахнете всички възможни

284 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ « Глава 4

могат да се образуват кръвни съсиреци. След налагане на шев и освобождаване на артерията от скоби или турникети, трябва да се уверите, че има пулсация в периферната част на съда. Класификация на съдовите конци. INПонастоящем са известни повече от 60 модификации на ръчен съдов шев. Те могат да бъдат разделени на четири групи.

I група - най-широко използваните

увийте шевове Карел, Морозоваи т.н.; Анастомозата между сегментите на съдовете се създава с непрекъснат шев.

II група - извъртащи конци; непрекъснатият шев на матрака позволява постигането на по-добър интимен контакт.

IIIгрупа - предложени конци за инвагинация Мърфипрез 1897г

Група IV - различни методи за укрепване на анастомози с помощта на резорбируеми протези.

Съдов шев Карел. След мобилизиране и изключване на проксималната и дисталната част на съда от кръвообращението с помощта на специални скоби, двата края на последния се зашиват през всички слоеве с три направляващи конци, разположени на еднакво разстояние един от друг. При прилагане на съдов шев, задържащите шевове се разтягат така, че линията на контакт между краищата на съдовете има формата на триъгълник. В интервалите между фиксираните шевове съседните ръбове на съда се зашиват

Ориз. 4-12. Техника на съдов шев Карел. a - ръбове с непрекъснат преплитащ шев, c - зашиване на съда на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

непрекъснат непрекъснат шев. Непрекъснатите шевове се извършват на разстояние 1 mm един от друг през всички слоеве с леко захващане на краищата на съда по цялата обиколка, така че след затягане на шевовете нишките да не изпъкват в неговия лумен (фиг. 4-12).

Шевът Карелима някои недостатъци.

Конецът обхваща съда с нишка под формата на упорит пръстен.

Често нишките изпъкват в лумена на съда.

Шевът не винаги осигурява пълно уплътнение

тити.

Оферта Карел,несъмнено изиграха важна роля в развитието на съдовата хирургия, въпреки че въвеждането на съдовия шев в клиничната практика не се случи в продължение на много години, тъй като хирурзите по това време не разполагаха със средства за борба с постоперативната тромбоза. Антикоагулантите се появяват едва 30 години след първата публикация Карел.

Съдов шев Морозова. При прилагането на първия съдов шев се използват два дермални конеца вместо предложените три Карел. I Краищата на съда са свързани с два прекъснати шева I с поставени от противоположните страни стойки. Между наложените шевове се прилага непрекъснат обвиващ шев, като нишката на шева трябва да се поддържа постоянно в напрежение, така че да действа като трети фиксиращ шев, увеличавайки лумена на съда.

tsa са събрани заедно с три закрепващи конци, b - зашиване със смукателни конци.(От: хирургия

Съдов шев Хенкина.Много редки междинни прекъснати шевове се поставят между оставащите шевове. След това линията на шевовете се обвива с ръкав, изрязан от стената на автовена. Ръкавът се зашива към съда зад адвентицията с три конеца отгоре и три отдолу. Тази модификация намалява броя на междинните шевове и следователно намалява вероятността от образуване на тромби и стесняване на съдовете.

Съдов шев Сапожникова.След изрязване на централните и периферните сегменти на увредената артерия (ако дефектът е не повече от 4 cm), нейният аддуктивен край се мобилизира. На краищата, нарязани с острие по страничните повърхности, остри ножици правят разрези с дължина около 2 мм, така че всички слоеве да се режат на едно и също ниво. Това дава възможност съдовата стена да се усуче под формата на маншет. Маншетите, образувани в централния и периферния край, се събират и зашиват с непрекъснат шев през всички слоеве.

По този начин, след зашиване, вътрешната обвивка на съдовите сегменти е в близък контакт, осигурявайки запечатване на съдовия шев. Предимството на тази модификация е, че луменът на съда на мястото на анастомозата е по-широк от адукторния и еферентния сегменти. Това създава добри условия за кръвообращението, особено в първите дни, когато следоперативният оток стеснява лумена на съда.

Съдови шевътПолянцева.Задържащите конци се прилагат под формата на U-образни конци, които извиват вътрешната стена на съда. След разтягане на наложените шевове се използва непрекъснат непрекъснат шев.

Съдови шевътДжеболи-Гроса.Извиващият се U-образен шев може да бъде направен с прекъснати и матрачни конци, както и с непрекъснат матрак.

Евертиране на съдови конци.Основните изисквания за съдови шевове също се изпълняват от извиващи се шевове (фиг. 4-13).

За да се зашие задната стена на проксималния и дисталния край на съда, първо се нанася прекъснат матрак на ъгъла, без да се затягат шевовете. Едва след зашиване на цялата задна стена, те събират краищата на съда заедно, като едновременно с това опъват нишките и по този начин постигат стегната линия на шева. Първият прекъснат шев се завързва. Краят му е вързан

Оперативна хирургия на крайници ♦ 285

Ориз. 4-13. Метод за прилагане на съдов шев за извъртащ матрак.(От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.

непрекъснат шев. Вторият ъгъл на съдовата рана се зашива с друг прекъснат матрачен шев, към който е свързан краят на конеца на непрекъснат шев. Предната стена е зашита с един непрекъснат матрачен шев. Матрачният шев има някои недостатъци.

1. Може да доведе до стесняване на областта на анастомозата.

2. Предотвратява растежа и разширяването на артерията.

Други съдови конци

За непълни, особено пачуърк, рани на съда, можете да използвате U-образен или бримков шев, след това подсилен с няколко възли.

За надлъжни линейни или малки перфорирани рани може да се приложи серия от прекъснати конци. Възникналото стесняване на лумена впоследствие се изравнява, ако не достига твърде голяма степен и не надвишава 2/3 от диаметъра на съда.

При леки странични рани, особено вени, можете да се ограничите до прилагането на париетална лигатура.

Ако размерът на страничния дефект в артериалната стена е толкова голям, че може да възникне прекомерно стесняване на лумена при прилагане на описания по-горе линеен шев, дефектът може да бъде затворен с помощта на пластир от стената на близка вена, ламбо, от което се зашива към артериалната стена с често прекъснат или непрекъснат шев. С пълна анатом

286 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ o Глава 4

Когато съдът е счупен и е невъзможно да се съберат краищата му без напрежение, част от вената се трансплантира на мястото на дефекта. За пластична хирургия обикновено се използва вената сафена. Вената трябва да се обърне и да се зашие с периферния край в централния край на артерията, така че клапите да не пречат на кръвния поток. Впоследствие стената на вената се трансформира функционално и при хистологично изследване наподобява стената на артерията.

При налагане на конци краищата на съда трябва да се допират без напрежение. За да направите това, изрязването на съда трябва да се извърши пестеливо и крайникът трябва да се постави в положение, при което сближаването на краищата ще бъде максимално (например огъване в колянната става при зашиване на подколенната артерия). Необходимо е да се гарантира, че асистентът правилно и равномерно разтяга краищата на фиксиращите нишки, тъй като в противен случай противоположната стена може да се хване в шева. Съдовият шев се прилага само след пълна хирургична обработка на раната. Ако е възможно нагнояване на раната, прилагането на съдов шев е противопоказано.

БЕЗШЕВНИ МЕТОДИ ЗА СВЪРЗВАНЕ НА СЪДОВЕ

Тези методи включват използването на външни за съда структури (например пръстен Донецк),при

с помощта на които инвагинират единия край на съда в другия с фиксиране на стените на съда към плътната външна рамка.

ИНВАГИНИРАЩ СЪДОВ СИГУРЕН

Пръстени Донецк

Една от известните модификации на извиващия шев за избягване на стесняване на анастомозата е свързването на съда с помощта на метални пръстени Донецк(1957) от различен калибър, със специални шипове по ръба.

Техника.Централният край на съда се вкарва в лумена на пръстена и се обръща с пинсети под формата на маншет, така че ръбовете му да бъдат пробити с шипове. След това централният край на съда, поставен върху пръстен, се вкарва в лумена на периферния край на съда, стените на последния също се поставят върху шиповете с пинсети (фиг. 4-14).

Инвагинационен шев Мърфи

Същността на инвагинационния шев според метода Мърфисе състои в това, че периферен сегмент на съда се поставя върху обърнатия централен край на съда, в резултат на което се получава интимен контакт на вътрешните мембрани на съда, осигурявайки

III EH аз

| в: 5лв

Ориз. 4-14. Шиене на плавателен съд с помощта на пръстени Донецк, a - пръстен, b - шев от край до край, c - шев от край до страни, d - шев от страна до страна. (От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.Хирургия на аневризми на периферните съдове. - М., 1970.)

Оперативна хирургия на крайници ♦ 287

стегнатост на анастомозата и предотвратяване на излизането на нишки в лумена на съда. Методът на инвагинация е най-удобен в случаите, когато трябва да се зашият артерии с различен калибър и когато диаметърът на централния сегмент на артерията е по-малък от периферния.

Лигиране на аксиларната артерия
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.

Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но за да се приближи до съда, се препоръчва да се използва кръгов подход, за да се избегне нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.

Лигиране на радиална артерия
Линията на проекцията на радиалната артерия свързва средата на лакътя с точката на пулса. Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на раменната кост до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната трета на медиалния ръб на предмишницата. Ръката е в супинирано положение.

По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на бедрената артерия
Проекционната линия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Чрез разрязване на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда се разкриват бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на подколенната артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, м. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на тибията (отгоре) до средната точка на разстоянието между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (отдолу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.

Техника за разкриване на аксиларната артерия (индиректен достъп).

Прави се кожен разрез по Пирогов по границата между предната и средната част на подмишницата. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Отварят се фасциалните обвивки на мускула coracobrachialis и късата глава на мускула biceps brachii, мускулите се отлепват и прибират медиално. С помощта на набраздена сонда се дисектира медиалната стена на влагалището на тези мускули и се определя средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с помощта на дезектор и се лигира.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични дъги и колатералното кръвообращение в тази област може да се счита за достатъчно, има някои участъци от този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайникът. Това е участък от артерията под началото на a. circumflexa humeri posterior и над клона на a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Кръвният поток обаче се възстановява през главните колатерални дъги:

• 1* ramus descendens a. transversae colli анастомози с a. subscapularis (чрез своя клон - a. circumflexa scapulae);
• 2* а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* междуребрени клонове a.mammariae intemae анастомози с a. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: се възстановява чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Тук не настъпва пълно възстановяване на кръвообращението, т.к тук се развиват по-малко мощни обезпечения.

Усложнения след превръзка: нараняване на вътрешната югуларна вена и v. axillaries при излагане на аксиларната артерия може да доведе до въздушна емболия; използването на заобиколен подход за нейното изолиране елиминира тази опасност. Некрозата на крайника по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

3. Брахиална артерия (a. брахиалис)започва на нивото на долния ръб на големия гръден мускул, разположен медиално на двуглавия мишничен мускул (фиг. 56). В кубиталната ямка брахиалната артерия лежи под апоневрозата на двуглавия брахиален мускул и е разделена на радиална и улнарна артерия. Дълбоката брахиална артерия, мускулните клонове и горните и долните лакътни колатерални артерии се отклоняват от брахиалната артерия. Дълбока брахиална артерия(a. profunda brachii) върви надолу и назад, заедно с радиалния нерв преминава в брахиално-мускулния канал, спираловидно обгръща раменната кост отзад и продължава (при излизане от канала) в колатералната радиална артерия, която отдава клонове на лакътната става. Мускулните клонове се отклоняват от дълбоката брахиална артерия (към мускула на трицепса brachii), делтоидния клон (към едноименния мускул); артерии, захранващи раменната кост и средната колатерална артерия (към лакътната става).

Горна улнарна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris superior) започва от брахиалната артерия в средната част на рамото, преминава в задната медиална лакътна бразда, разклонява се към съседни мускули и към капсулата на лакътната става. Долна лакътна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris inferior) започва над медиалния епикондил на раменната кост, дава клонове към лакътната става и към съседните мускули.

Улнарна артерия(a. ulnaris) започва от брахиалната артерия на нивото на шийката на лъчевата кост, преминава под pronator teres, след това преминава в улнарния жлеб на предмишницата заедно с лакътните вени и нерва и отива към ръката. От палмарната страна на ръката улнарната артерия анастомозира с повърхностния клон на радиалната артерия и образува повърхностна палмарна дъга(arcus palmaris superficialis), който се намира под палмарната апоневроза (фиг. 57). Мускулните клонове се отклоняват от улнарната артерия, улнарната рецидивираща артерия, общата междукостна артерия, палмарните и дорзалните карпални клонове и дълбокия палмарен клон. Улнарна рецидивираща артерия(a. reccurens ulnaris) се отклонява от началната част на улнарната артерия, преминава нагоре и анастомози с долната лакътна колатерална артерия (преден клон) и с горната улнарна колатерална артерия (заден клон). Обща междукостна артерия(a. interossea communis) се отклонява от началото на улнарната артерия и веднага се разделя на предната и задната междукостни артерии. Предна междукостна артерия(a. interossea anterior) минава по предната страна на междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на предната мрежа на китката. Задна междукостна артерия(a. interossea posterior) пробива междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дорсален карпален клон(g. carpalis dorsalis) се отклонява от улнарната артерия до пиковидната кост, участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дълбок палмарен клон(r. palmaris profundus) се отклонява латерално от улнарната артерия на нивото на пиковидната кост и, анастомозирайки с крайната част на радиалната артерия, участва в образуването на дълбоката палмарна дъга. От повърхностната палмарна дъга се простират дисталните до второто, третото и четвъртото интердигитално пространство три общи палмарни дигитални артерии(aa. Digitales palmares communes).

Ориз. 56.

Изглед отпред.

• 1 - брахиална артерия,
• 2 - дълбока артерия на рамото,
• 3 - горна улнарна колатерална артерия,
• 4 - долна улнарна колатерална артерия,
• 5 - сухожилие на бицепс brachii,
• 6 - бицепс brachii мускул,
• 7 - клони към кожата и мускулите,
• 8 - мускулни клонове,
• 9 - coracobrachialis мускул,
• 10 - голям гръден мускул.

Ориз. 57. Артериите на предмишницата и ръката. Изглед отпред: 1 - долна улнарна колатерална артерия, 2 - брахиална артерия,

• 3 - повърхностен флексор на пръстите, 4 - улнарна рецидивираща артерия, 5 - улнарна артерия,
• 6 - предна междукостна артерия, 7 - дълбок флексор на пръстите, 8 - палмарна мрежа на китката,
• 9 - дълбок палмарен клон, 10 - дълбока палмарна арка, 11 - палмарни метакарпални артерии, 12 - повърхностна палмарна арка, 13 - общи палмарни дигитални артерии, 14 - собствени палмарни дигитални артерии, 15 - палеца артерия, 16 - повърхностен палмарен клон, 17 - пронатор квадратен, 18 - радиална артерия, 19 - задна междукостна артерия,
• 20 - обща междукостна артерия, 21 - радиална рецидивираща артерия, 22 - дълбок клон на радиалния нерв, 23 - пронатор терес, 24 - среден нерв.

Радиална артерия(a. radialis) се спуска под фасцията и кожата, след това, обикаляйки стилоидния процес на радиуса, преминава към задната част на ръката и през 1-вото междуметакарпално пространство прониква в дланта. Крайният участък на радиалната артерия анастомозира с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия и образува дълбоката дланна дъга (arcus palmaris profundus). От тази дъга тръгват палмарните метакарпални артерии (aa. metacarpeae palmares), които се вливат в общите палмарни цифрови артерии (клонове на повърхностната палмарна арка) (фиг. 58). На дланта радиалната артерия отделя артерията на палеца (a. princeps pollicis), която отделя клонове от двете страни на палеца, и радиалната артерия на показалеца (a. radialis indicis). От радиалната артерия по дължината й се простира радиалната рекурентна артерия (a. reccurens radialis), която анастомозира с радиалната колатерална артерия, повърхностния палмарен клон (r. palmaris superficialis), анастомозирайки на дланта с крайната част на улнарната артерия ; палмарният карпален клон (g. carpalis palmaris), участващ в образуването на палмарната мрежа на китката, дорзалния карпален клон (g. carpalis dorsalis), участващ заедно с едноименния клон на улнарната артерия и с клонове на междукостните артерии при образуването на дорзалната мрежа на китката. От тази мрежа се отклоняват 3-4 дорзални метакарпални артерии (aa. metacarpales dorsales), а от тях - дорзални цифрови артерии (aa. digitales dorsales).

Ориз. 58.

• 1 - предна междукостна артерия,
• 2 - палмарен карпален клон,
• 3 - палмарна мрежа на китката,
• 4 - улнарна артерия, 5 - дълбок палмарен клон на улнарната артерия,
• 6 - дълбока палмарна арка,
• 7 - палмарни метакарпални артерии,
• 8 - общи палмарни цифрови артерии, 9 - правилни палмарни цифрови артерии, 10 - артерия на палеца, 11 - радиална артерия,
• 12 - палмарно карпален клон.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата в подмишницата (според Пирогов).

Техника за излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник се измества настрани под прав ъгъл и се поставя върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция с дължина 8-10 cm, леко предна от проекционната линия, съответстваща на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. С помощта на набраздена сонда дисектираме предната стена на влагалището на коракобрахиалисния мускул.

4. Прибираме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на влагалището на коракобрахиалния мускул (което също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, подчертаваме елементите на невроваскуларния сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средния нерв (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожни медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, средният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се лигира с две лигатури (две за централната секция, една за периферната) ПОД ИЗХОДА tr. thyrocervicalis НАД ИЗХОДА на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тиреоцервикалния ствол на субклавиалната артерия) и циркумфлексната скапуларна артерия (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията ( клон на субклавиалната артерия) и торакодорзалната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).

Задната тибиална артерия, разположена в 3канал на вътрешния глезен:

1 канал (непосредствено зад медиалния малеол) - сухожилие на задната част тибиален мускул;

Канал 2 (отзад на канал 1) - дълго флексорно сухожилиепръсти;

Канал 3 (отзад на канал 2) - задни тибиални съдове итибиален нерв, разположен зад тях;

4 канал (заден и навън от 3-ти канал) - сухожилие на дългфлексор на големия пръст.

1.10. Подходи към предната тибиална артерия

Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точки в средата на разстоянието между главатафибула и тибиалната грудка до точка по средата между външния и вътрешния малеол.

А. Достъп до горната половина на крака

Разрез на кожата по протежение на проекционната линия от туберозата на тибията кости надолу с дължина 8-10 см;

Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Правилната фасция на крака се изследва внимателно, за да се открие

слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия мускул разгъвач на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи куки се издърпват напред и настрани;

Предната тибиална артерия е разположена върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи странично от нея.

b. Достъп до долната половина на крака

Кожен разрез по линията на проекцията е с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на лигамента трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;

След дисекция на подкожната мастна тъкан повърхностната и вътрешната фасция на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензорен халюцис се отделят с кукички;

Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предната външна повърхност на пищяла.

P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ

ВЪРХУ КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ

Приемат се операции за съдови увреждания и заболявания разделени на 4 групи (по):

1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.

2. Операции за възстановяване на съдовата проходимост.

3.Палиативни операции.

4. Операции на автономни нерви, инервиращи кръвоносните съдове.

2.1. Лигиране на кръвоносни съдове (общи положения)

Съдовото лигиране може да се използва за временно или окончателно спиране на кървенето. Обръщам внимание нашироко приложение в здравни центрове пациенти със съдова патология, подложени на хирургични интервенциивъзстановяване на съдовата проходимост, лигиране на главниясъд, за да се спре окончателно кървенето, може да се предприеме само в краен случай (тежка комбинирана травма, невъзможност за предоставяне на квалифицирана ангиологична помощ при голям поток от жертви или липсанеобходими за извършване на оперативниинтервенции

инструменти). Трябва да се помни, че при лигиране на главен съд винаги се развива в една или друга степен хронична недостатъчност на кръвния поток, което води до развитие на функционални нарушения с различна тежест или в най-лошия случай до гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се придържате към редица общи разпоредби.

Онлайн достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични разрези по проекционните линии за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се постигне през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсена и нежизнеспособна тъкан, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като невроваскуларният сноп, заедно със заобикалящата го фасциална обвивка, е изложен в достатъчна степен, е необходимо да се "изолира" увреденият съд, т.е. да се отдели от другите компоненти на невроваскуларния сноп. Този етап на хирургически достъп се извършва по следния начин: като хване фасцията с анатомични пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по протежение на съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва и друга техника: скоба тип комар със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда) чрез движение на челюстите по едната или другата стена съдът се освобождава от околната фасция. За успешното извършване на хирургична техника е необходимо да се изолира съд на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.

Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)

color:black;letter-spacing: .05pt">Фиг. 2.1

1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът се поставя под съда над (спрямо посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps за повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако лигираният съд е дълбок.

За да избегнете заклещване на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се постави от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;

2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Прилага се под лигатурата без зашиване, но над мястото на увреждане. С помощта на пиърсинг игла, около половината от дебелината му, съдът се пробива и превързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;

3-та лигатура - лигатура без зашиване. Прилага се под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатерали.

След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще влоши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.

Хирургичната процедура завършва с цялостно изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможни увреждания.

Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя дренаж от гумени ръкавици.

2.2. Пътища на колатералния кръвен поток

при лигиране на големи съдове

2.2.1. Колатерален кръвен поток

при лигиране на общата каротидна артерия

Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:

През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия на оперираната страна;

По протежение на клоновете на субклавиалната артерия (шило-цервикален ствол - долна тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоновете на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;

През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI е по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото при брахицефалите (CI равен или по-голям от 80,0) едното или и двете
Няма свързващи артерии:

CHI = Шx100/Д

където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.

Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).

2.2.2.

външна каротидна артерия

Пътищата за развитие на колатералния кръвоток са същите като прилигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерияартерии от страната на операцията. За профилактика на тромбозавътрешна каротидна артерия, ако е възможно,препоръчително е да се лигира външната каротидна артерия в интерваламежду началото на горната щитовидна жлеза и лингвалните артерии.

2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиални и аксиларни артерии

Начини за развитие на циркулационен кръвен поток по време на лигиранесубклавиална артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерскаленапространство) до началото на напречната артерия на скапулата иПрактически няма вътрешна млечна артерия. самовъзможен път на кръвоснабдяване са анастомози междумеждуребрените артерии и гръдните клонове на аксилатаартерии (артерията около лопатката и дорзалната гръдна артерияклетки). Лигиране във втория сегмент на субклавиалната артерия (винтерстициално пространство) ви позволява да участвате в кръговото движение кръвообращението по гореописания път на напречната артерияскапула и вътрешна млечна артерия. Субклавиална лигатураартериите

в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или превръзкааксиларна артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно до pectoralis minor мускул или под него) добавя към кръговото движениепоследният източник на кръвен поток е дълбокият клон на напречнатаартериите на шията. Лигиране на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (отдолния ръб на малкия гръден мускул към долния ръб на големия гръден мускулмускули)По-долу произходът на субскапуларната артерия не оставя пътза циркулационен кръвен поток.

2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

брахиална артерия

Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката брахиална артерия е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.

При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия и горната комуникираща улнарна артерия, до нейното разделяне на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни пътя:

1. Дълбока брахиална артерия → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;

2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна лакътна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -" улнарна артерия.

2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

улнарни и радиални артерии

Възстановяването на кръвния поток при лигиране на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоки палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.

2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

феморална артерия

При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над началото на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през посочените съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горния епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръгов кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките артерии на бедрената кост:

Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока феморална артерия;

Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
заобикаляща бедрената кост – дълбоката феморална артерия.

При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на кръговото кръвообращение ще бъде свързано с низходящия клон на външната артерия, обграждаща бедрената кост и анастомозираща с предната и задни рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.

При лигиране на бедрената артерия в адукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (когато лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката артерия на бедрената кост), обезпечение кръвният поток също се осъществява чрез анастомози между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.

2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенната артерия

Начини за развитие на кръгова циркулация по време на обличанеподколенната артерия са подобни на пътищата при лигиране на бедрената кост артерии в адукторния канал под началотонизходяща артерия на коляното.

2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии

Възстановяване на притока на кръв при обличане отпред или отзад тибиалните артерии възникват поради двата мускулни клона,и артерии, които участват в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.

2.3. ОПЕРАЦИИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВАТА ПРОХОДИМОСТ

2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временен външен байпас)

Съдов байпас - това е възстановяването на байпаса на кръвния потокосновен хранителен съд. Основно байпасизползвани за елиминиране на исхемия на органи или сегментикрайници със значително (повече от 80%) стеснение или пълно запушване на главния съд, както и с цел запазванекръвоснабдяване на тъканите по време на операции на голям съд. Външното шунтиране осигурява възобновяване на кръвния потокзаобикаляйки засегнатата област.

Ако е наранен голям съд и е невъзможно да се осигуриквалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, с цел временно спиране на кървенето и предотвратяванеисхемично увреждане на тъканите (особено в тези региони, където нямаили пътищата за байпасен кръвен поток са недостатъчно представени), може да се използва временен външен байпас.

Етапи на работа:

1. Онлайн достъп.

2. Оперативна процедура:

А. Временен външен байпас

Спиране на кървенето от увреден съд чрез
прилагане на лигатури проксимално и дистално на мястото на нараняване
или турникети;

Инжектирайте първо в проксималната част на съдашунтови игли, след което, след напълване на шунта с кръв, впроксимален (фиг. 2.2).

color:black;letter-spacing:.15pt">Фиг. 2.2

b. Ако е повреден кораб с голям калибър, препоръчително е

за временно използване на външен байпас

силиконизирана пластмасова тръба:

- прилагане на турникети проксимално и дистално на мястотощета;

- въвеждане на тръба, подходяща за диаметъра на съда през дефекта всъдовата стена в проксималната посока и фиксирането й къмсъдова стена с лигатура. След това турникетът се разхлабвапълнене на епруветката с кръв. Сега свободният край на тръбата е поставенв съда в дистална посока и фиксиран с лигатура (фиг.2.3). За визуално наблюдение на състоянието на тръбата и поставянетолекарства, част от тръбата е изложена на кожата.

Във всеки случай на временен външен байпас впациентът трябва да бъде подложен на възстановително лечение в следващите няколко часасъдова хирургия.

2.3.2. Окончателно спиране на кървенето

(операции по възстановяване)

Хирургическа интервенция за възстановяване на целосттасъдът се състои

1. Бърз достъп.

2. Хирургична процедура:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">фиг. 2.3

Прилагане на турникети над и под мястото на нараняване;

Обстоен преглед на кръвоносни съдове, нерви, кости и меки тъканиза идентифициране на естеството и степента на щетите;

За премахване на вазоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, вътресъдовоприлагане на вазодилататори;

Възстановяване целостта на съда чрез прилагане на ръчноили механичен съдов шев.

3. Зашиване на ранатаслед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и антибиотично изплакване).

Най-важният и труден момент от операциятаприем е да се възстанови целостта на съда, тъй като от от хирурга се изисква да избере не само оптималната тактикавъзможност за затваряне на дефект в съд, за да се избегне стесняването му, но също така приложете най-подходящия от повече от 60 (, 1955)модификации на съдовия шев.

2. 3.3. Техника и основни методи на свързване

кръвоносни съдове

Етапи на прилагане на съдов шев:

1. Мобилизиране на кораба: използвайте извита скоба, за да го изолиратепредни, странични повърхности и накраяотзад Съдът се взема върху държач, превързва се и клоните се подават отнеговите клонове.

Мобилизацията свършва, когато свършвавъзможно е увреденият съд да се сближи без значителнонапрежение.

2. Сближаване на краищата на съда: захващат се краищата на съдасъдови скоби, прилагани в сагиталната равниназа да се улесни въртенето им, на разстояние 1,5-2,0 см от ръбовете.Степента на компресия на съдовите стени със скоби трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване: съдът се измиваантикоагулантен разтвор и изрязани променени или неравномерниръбове на стената, излишна адвентиция.

4. Прилагане на съдов шев: използва се един или друг методприлагане на ръчен или механичен шев. Необходими са шевовенанесете на разстояние 1-2 мм от ръба на съда и спазвайте същоторазстоянието между тях. Преди да затегнете последния шевнеобходимо е да се отстрани въздухът от лумена на съда. За това премахваттурникет (обикновено от периферна област) и напълнете съдаза пълнене на съда се използва изместващ кръвта въздух или спринцовкафизиологичен разтвор през празнината на хлабавия последен шев.

5. Оставяне на кръвта да тече през съда: първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.

Изисквания за съдов шев:

Съдовият шев трябва да бъде запечатан;

Не трябва да предизвиква стесняване на зашитите съдове;

Зашитите зони трябва да бъдат свързани вътрешномембрани (интима);

Тя трябва да е в контакт с кръвта, преминаваща през съда катоизползвайте възможно най-малко материал за зашиване.

Класификация на съдов шев:

Съдов шев

Наръчник Механични

Регионален

- инвагинация

Възлова

Непрекъснато

Най-често използваните съдови конци са:

А. Маргинален непрекъснат шев на Carrel:

- прилагане на фиксиращи конци: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е отстраниадвентиция. Наложени на равни разстоянияоще два оставащи шева. При разтягане на престой шевове, стената съдът приема формата на триъгълник, което елиминирадопълнително зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);

- като използвате една от нишките на шевовете, нанесетенепрекъснат усукан шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). След като зашиете едната страна на триъгълника, конецизползвани за зашиване, завързани за една от нишките за зашиване - държачи. Зашийте останалите страни по същия начин.триъгълник, въртящ се съд с дръжки.

Ориз. 2.4.

b. Отделен шев на Briand и Jaboulei:

U-образнаоставащи шевове, чиито възли лежат отстрани на адвентициятачерупки;

Завъртане на съда с помощта на шевове, отделяне на P-фигурни конци със стъпка 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).

Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването муза предпочитане при деца.

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.5

V. Конец за инвагинация с двоен маншет на Соловьов:

- прилагане на 4 равностойни инвагиниращи конецаразстояние един от друг по следния начин: при центркрай на съда, отдалечаващ се от ръба му с 1,5 части от диаметъра, два пъти поадвенциалната му мембрана се зашива в малка област. Тогавасъс същия конец на разстояние 1 мм от ръба на съда се зашивастена през всички слоеве. Периферният сегмент на съда се зашива сстрани на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);

- при завързване остават конци в интимата на централния сегментсе обръща навън и инвагинира в лумена на перифериятасегмент (фиг. 2.6 b).

Ориз. 2.6

Ако шевът не е плътно запечатан, разделетепрекъснати конци в областта на маншета.

г. Шевът на задната стена, наложен при

невъзможност за въртене на съда, Blalock:

Нанасяне на непрекъснат U-образен шев на задната стенасъд: иглата се вкарва от страната на адвентицията и изпъкнал отстрани

интимен В друг участък на съда същата игла и конец се инжектират от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.7

Чрез равномерно издърпване на нишките в противоположни посоки, шевътзатегнете, докато вътрешните черупки застанат в плътен контактзашити съдови сегменти;

Налагане на конци на предната стена на непрекъснат шев изавързване на нишки от шевовете на задната и предната стена.

2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда

1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза "край до край". Товавъзможно при дефект на съдовата тъкан до 3-4 см, но изисква повеченеговата широка мобилизация.

2. Ако дефектът в съдовата тъкан е повече от 4 см, тогава проходимостта на артериятавъзстановена с автовенозна, взета от голямата вена сафенабедро или външна вена на рамото. Дължина на автовенозната присадкатрябва да бъде с 3-4 см по-голям от дефекта, който се замества. Порадиналичието на клапен апарат, дисталния край на аутовенатазашит в проксималния (централния) сегмент на артерията иобратно.

3. При значителни дефекти в артериалните съдове на големиякалибър в операцията по възстановяване е препоръчително да се използвасинтетични съдови протези.

4. При напречна рана на съдовата стена маргиналнашевът.

5. Надлъжната рана на съда се зашива с с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир