Смесено заболяване на съединителната тъкан. Системни заболявания: съвременни методи на лечение
Системни заболявания на съединителната тъкан
1. Общи идеи
Системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит принадлежат към системни заболявания на съединителната тъкан (SCTD) - група от нозологично независими заболявания, които имат известно сходство в етиологията, патогенезата и клиничните прояви. Те се лекуват с подобни лекарства.
Общото в етиологията на всички CTD е латентната инфекция с различни вируси. Като се има предвид тъканният тропизъм на вирусите и генетичната предразположеност на пациента, изразяваща се в носителството на много специфични HLA хистосъвместими антигени, могат да се развият различни заболявания от разглежданата група.
Стартовите или „отключващи” механизми за включване на патогенетичните процеси на CTD са неспецифични. Най-често това е хипотермия, физическо въздействие (вибрация), ваксинация, интеркурентна вирусна инфекция.
Приливът на имунореактивност, който възниква под въздействието на провокиращ фактор в тялото на предразположения пациент, не може да изчезне сам. В резултат на антигенна мимикрия на инфектирани с вирус клетки се образува порочен кръг на самоподдържащ се възпалителен процес, водещ до деградация на цялата система от специализирани тъканни структури в тялото на пациента до нивото на богата на колаген фиброзна съединителна тъкан . Оттук и старото наименование на тази група заболявания – колагенози.
Всички CTD се характеризират с увреждане на епителните структури - кожа, лигавици, епителни жлези с външна секреция. Следователно, една от типичните клинични прояви на тази група заболявания е синдромът на Sjogren.
Мускулите, серозните и синовиалните мембрани са задължително засегнати в една или друга степен, което се проявява с миалгия, артралгия и полисерозит.
Системното увреждане на органите и тъканите при CTD се улеснява от задължителното образуване на вторичен имунокомплексен васкулит на средни и малки съдове при всички заболявания от тази група, включително микроскопичните, участващи в микроциркулацията.
Типична проява на васкулит на имунния комплекс е ангиоспастичният синдром на Рейно, задължителен компонент на клиничната картина на всички заболявания от разглежданата група.
Тясната връзка между всички CTD е показана от клинични случаи с убедителни признаци на няколко заболявания от тази група, например системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит. В такива случаи може да говорим за смесено дифузно заболяване на съединителната тъкан - синдром на Шарп.
. Системен лупус еритематозус
съединително заболяване лупус полимиозит
Определение
Системният лупус еритематозус (SLE) е дифузно заболяване на съединителната тъкан с образуването на автоантитела към структурни елементи на тъканите, компоненти на клетъчните ядра, циркулация в кръвта на имунни комплекси, конюгирани с активен комплемент, способни да причинят директно увреждане на имунитета и имунните комплекси. на клетъчни структури, кръвоносни съдове, дисфункция на вътрешни органи.
Етиология
Заболяването е по-често при лица с HLA DR2 и DR3, в семейства с наследствен дефицит на отделни компоненти на комплемента. Етиологична роля може да играе инфекцията с РНК-съдържащи ретровируси от групата на „бавните“. Патогенетичният механизъм на SLE може да се задейства от интензивна слънчева инсолация, лекарствени, токсични, неспецифични инфекциозни ефекти и бременност. Жените на възраст 15-35 години са склонни към заболяването.
Патогенеза
Генетичен дефект и/или модификация на генетичната основа на имунната система от „бавни” ретровируси причинява дисрегулация на имунния отговор към определени външни влияния. Кръстосаната имунореактивност възниква с преместването на нормална тъкан и вътреклетъчни структури в категорията на антигените.
Образуват се широк набор от автоантитела, които са агресивни към собствените си тъкани. Включително автоантитела срещу естествена ДНК, къси ядрени РНК полипептиди (анти-Sm), рибонуклеопротеинови полипептиди (анти-RNP), РНК полимераза (анти-Ro), протеин в РНК (анти-La), кардиолипин (антифосфолипидни антитела), хистони, неврони , кръвни клетки - лимфоцити, еритроцити, тромбоцити и др.
В кръвта се появяват имунни комплекси, които могат да се комбинират с комплемента и да го активират. На първо място, това са комплекси от IgM с естествена ДНК. Конюгати на имунни комплекси с активен комплемент се фиксират върху стените на кръвоносните съдове и в тъканите на вътрешните органи. Микрофагалната система се състои главно от неутрофили, които в процеса на разрушаване на имунните комплекси освобождават голям брой протеази от цитоплазмата си и освобождават атомен кислород. Заедно с активните протеази на комплемента тези вещества увреждат тъканите и кръвоносните съдове. В същото време чрез компонента С3 на комплемента се активират процесите на фибриногенеза, последвани от синтеза на колаген.
Имунната атака на лимфоцитите от автоантитела, реагиращи с ДНК-хистоновия комплекс и активния комплемент, завършва с разрушаване на лимфоцитите и техните ядра се фагоцитират от неутрофили. Неутрофилите, съдържащи в цитоплазмата абсорбирания ядрен материал от лимфоцити, вероятно други клетки, се наричат LE клетки. Това е класически маркер за системен лупус еритематозус.
Клинична картина
Клиничното протичане на SLE може да бъде остро, подостро или хронично.
При остри случаи, характерни за най-малките пациенти, температурата внезапно се повишава до 38 0Отгоре се появяват болки в ставите, появяват се промени в кожата, серозните мембрани и васкулит, характерен за SLE. Бързо се образуват комбинирани поражения на вътрешните органи - бели дробове, бъбреци, нервна система и др.. Без лечение след 1-2 години тези промени стават несъвместими с живота. При подострия вариант, най-типичен за СЛЕ, заболяването започва с постепенно влошаване на общото благосъстояние и намалена работоспособност. Появяват се болки в ставите. Настъпват кожни промени и други типични прояви на СЛЕ. Заболяването протича вълнообразно с периоди на обостряне и ремисия. Множество органни нарушения, несъвместими с живота, възникват не по-рано от 2-4 години по-късно. При хроничните случаи моментът на поява на SLE е трудно да се определи. Заболяването остава неразпознато дълго време, тъй като се проявява като симптоми на един от многото синдроми, характерни за това заболяване. Клиничните маски на хроничния SLE могат да бъдат локален дискоиден лупус, доброкачествен полиартрит с неизвестна етиология, полисерозит с неизвестна етиология, ангиоспастичен синдром на Raynaud, тромбоцитопеничен синдром на Werlhof, sicca на Sjögren и др. При този вариант на заболяването клиничната картина, типична за SLE, не изглежда по-рано, отколкото след 5-10 години. Напредналата фаза на SLE се характеризира с множество симптоми на увреждане на различни тъканни структури, кръвоносни съдове и вътрешни органи. Минималните типични отклонения се характеризират с триада: дерматит, полисерозит, артрит. Има най-малко 28 варианта на кожни лезии при SLE. По-долу са дадени редица от най-често срещаните патологични промени в кожата и нейните придатъци, лигавиците. · Еритематозен дерматит на лицето. По бузите и гърба на носа се образува устойчива еритема, наподобяваща по форма пеперуда. · Дискоидна лезия. По лицето, торса и крайниците се появяват релефни кръгли лезии, подобни на монети, с хиперемирани ръбове, депигментация и атрофични промени в центъра. · Нодуларни (нодуларни) кожни лезии. · Фоточувствителността е патологична свръхчувствителност на кожата към слънчева инсолация. · Алопецията е генерализирана или фокална плешивост. · Васкулит на кожните съдове под формата на уртикария, капилярит (точков хеморагичен обрив по върховете на пръстите, дланите, ноктите), язви на места с кожни микроинфаркти. На лицето може да се появи съдова „пеперуда“ - пулсиращо зачервяване на моста на носа и бузите с цианотичен оттенък. · Ерозия на лигавиците, хейлит (постоянно удебеляване на устните с образуване на малки грануломи в тяхната дебелина). Лупусният полисерозит включва увреждане на плеврата, перикарда и понякога перитонеума. Ставното увреждане при SLE е ограничено до артралгия, симетричен неерозивен артрит без деформация или анкилоза. Лупусният артрит се характеризира със симетрични лезии на малките стави на ръцете, коленните стави и тежка сутрешна скованост. Може да се развие синдром на Jaccoud - артропатия с персистиращи ставни деформации поради увреждане на сухожилия и връзки, но без ерозивен артрит. Във връзка с васкулит често се развива асептична некроза на главите на бедрената кост, раменната кост и други кости. Придружаващият SLE миозит се проявява с миалгия и мускулна слабост. Често се засягат белите дробове и плеврата. Плевралното засягане обикновено е двустранно. Възможен е адхезивен (лепкав), сух, ексудативен плеврит. Адхезивният плеврит може да не е придружен от обективни симптоми. Сухият плеврит се проявява с болка в гърдите, шум от плеврално триене. Тъпостта на перкусионния звук и ограничената подвижност на диафрагмата показват натрупване на течност в плевралните кухини, обикновено в малък обем. Асептичният пневмонит, характерен за SLE, се проявява с непродуктивна кашлица и задух. Обективните му симптоми не се различават от пневмонията. Васкулитът на белодробните артерии може да причини хемоптиза, белодробна недостатъчност, повишено налягане в белодробната артерия с претоварване на дясната страна на сърцето. Възможна е тромбоза на клоните на белодробната артерия с образуване на белодробни инфаркти. Клиничните прояви на сърдечната патология са причинени от панкардит, характерен за SLE: перикардит, миокардит, ендокардит, васкулит на коронарните артерии. Перикардитът при SLE често е адхезивен (лепкав) или сух и може да се прояви като триене на перикарда. По-рядко ексудативен перикардит протича с леко натрупване на течност в перикардната кухина. Лупусният миокардит е основната причина за ритъмни нарушения, проводни нарушения и сърдечна недостатъчност. Брадавичният ендокардит на Libman-Sachs може да бъде придружен от множество тромбоемболии в съдовете на вътрешните органи с последващи инфаркти и да причини образуване на сърдечни дефекти. Обикновено възниква недостатъчност на аортната клапа и недостатъчност на митралната клапа. Клапната стеноза е рядка. Лупусният васкулит на коронарните артерии причинява исхемично увреждане на сърдечния мускул, включително миокарден инфаркт. Обхватът на възможните промени в бъбреците е много широк. Фокалният нефрит може да бъде асимптоматичен или с минимални промени в уринния седимент (микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия). Дифузните форми на лупусен нефрит могат да причинят нефротичен синдром с оток, хипопротеинемия, протеинурия, хиперхолестеролемия. Често увреждане на бъбреците възниква при злокачествена артериална хипертония. В повечето случаи на дифузен лупусен нефрит възниква бъбречна недостатъчност, която бързо се декомпенсира. Лупусният хепатит е доброкачествен, проявява се с умерена хепатомегалия, умерена чернодробна дисфункция. Никога не води до чернодробна недостатъчност или чернодробна цироза. Болка в корема, понякога много интензивна, мускулно напрежение в предната коремна стена (лупусна коремна криза) обикновено се свързва с васкулит на мезентериалните съдове. Повечето пациенти изпитват фокални и дифузни промени в централната нервна система, причинени от васкулит, тромбоза на мозъчните съдове и директно имунно увреждане на нервните клетки. Характерни са главоболие, депресия, възможни са психози, епилептични припадъци, полиневропатия и двигателна дисфункция. При SLE се увеличават периферните лимфни възли и се появява спленомегалия, която не е свързана с нарушения в порталната хемодинамика. Пациентите със СЛЕ са анемични. Често се среща хипохромна анемия, която принадлежи към групата на преразпределението на желязото. При заболявания на имунния комплекс, които включват SLE, макрофагите интензивно реагират с хемосидериновите тела, които са депа на желязо, като ги отстраняват (преразпределят) от костния мозък. Дефицитът на желязо се проявява за хематопоезата, докато общото съдържание на този елемент в организма остава в нормални граници. Хемолитична анемия при пациенти със SLE възниква, когато червените кръвни клетки се разрушават в процеса на елиминиране на имунни комплекси, фиксирани върху тяхната мембрана, както и в резултат на хиперреактивност на макрофагите в разширен далак (хиперспленизъм). SLE се характеризира с клинични синдроми на Raynaud, Sjögren, Werlhoff и антифосфолипиден синдром. Синдромът на Рейно се причинява от васкулит на имунния комплекс. При пациенти след излагане на студ или емоционален стрес възниква остра спастична исхемия на определени области на тялото. Пръстите на ръцете с изключение на палеца внезапно побледняват и стават ледени, а по-рядко пръстите на краката, брадичката, носът и ушите. След кратък период от време бледността се заменя с лилаво-цианотичен цвят и подуване на кожата в резултат на пост-исхемична съдова пареза. Синдромът на Sjogren е автоимунно увреждане на слюнчените, слъзните и други екзокринни жлези с развитието на сух стоматит, кератоконюнктивит, панкреатит, секреторна недостатъчност на стомашната лигавица. При пациентите формата на лицето може да се промени поради компенсаторна хипертрофия на паротидните слюнчени жлези. Синдромът на Sjögren често се среща заедно със синдрома на Raynaud. Синдромът на Werlhof (симптоматична тромбоцитопенична пурпура) при SLE се причинява от автоимунно инхибиране на процесите на образуване на тромбоцити, голямо потребление на тромбоцити в процеса на автоимунни реакции. Характеризира се с интрадермални петехиални кръвоизливи - пурпура. При пациенти с хроничен вариант на клиничното протичане на SLE, синдромът на Werlhoff може да бъде единствената проява на това заболяване за дълго време. При лупус дори дълбокият спад на нивото на тромбоцитите в кръвта често не е придружен от кръвоизливи. В практиката на автора на тази книга има случаи, когато при пациенти в началния период на SLE броят на тромбоцитите в периферната кръв не се повишава над 8-12 на 1000 левкоцита при липса на кървене, докато нивото на под който обикновено започва тромбоцитопенична пурпура е 50 на 1000. Антифосфолипиден синдром се формира поради появата на автоантитела към фосфолипиди и кардиолипин. Антифосфолипидните антитела се наричат лупусни антикоагуланти. Те влияят негативно на някои етапи на кръвосъсирването, като увеличават тромбопластиновото време. Парадоксално, наличието на лупусен антикоагулант в кръвта се характеризира със склонност към тромбоза, а не към кървене. Въпросният синдром обикновено се проявява като дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Ретикуларното ливедо е дървовиден съдов модел върху кожата на долните крайници; може да се образува и в резултат на тромбоза на малките вени на краката. При пациенти със SLE, антифосфолипидният синдром е една от основните причини за тромбоза на церебрални, белодробни съдове и чернодробни вени. Често се комбинира със синдрома на Рейно. Диагностика Общ кръвен тест: намаляване на броя на червените кръвни клетки, хемоглобина, в някои случаи едновременно с намаляване на стойностите на цветния индекс (CI). В някои случаи се открива ретикулоцитоза - доказателство за хемолитична анемия. Левкопения, често изразена. Тромбоцитопения, често дълбока. Повишена ESR. Общ анализ на урината: хематурия, протеинурия, цилиндрурия. Биохимичен кръвен тест: повишено съдържание на фибриноген, алфа-2- и гама-глобулини, общ и индиректен билирубин (за хемолитична анемия). При увреждане на бъбреците, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия, повишени нива на урея и креатинин. Имунологичното изследване позволява да се получат положителни резултати от редица реакции, които са доста специфични за SLE. · LE клетките са неутрофили, съдържащи ядрото на фагоцитиран лимфоцит в цитоплазмата. Откриването на повече от пет LE клетки на хиляда левкоцити има диагностична стойност. · Повишени нива на циркулиращи имунни комплекси (CIC). · Антитела към Sm-антиген - къси ядрени РНК полипептиди. · Антинуклеарният фактор е комплекс от антинуклеарни автоантитела, специфични за различни компоненти на клетъчното ядро. · Антитела към нативна ДНК. · Феноменът на розетката е идентифицирането на групи от левкоцити, заобикалящи свободно разположени клетъчни ядра. · Антифосфолипидни автоантитела. · Положителен тест на Кумбс за хемолитична анемия. · Ревматоидният фактор се проявява в умерени диагностични титри само при изразени ставни прояви на SLE. ЕКГ - признаци на миокардна хипертрофия на лявата камера с образувани дефекти (инсуфициенция на митрална и/или аортна клапа), артериална хипертония от бъбречен произход, различни ритъмни и проводни нарушения, исхемични нарушения. Рентгенография на белите дробове - излив в плевралните кухини, огнищна инфилтрация (пневмонит), интерстициални изменения (белодробен васкулит), триъгълни сенки от инфаркти с емболия на клоновете на белодробната артерия. Рентгенографията на засегнатите стави показва умерена остеопороза без узурация или анкилоза. Ултразвуково изследване: излив в плевралните кухини, понякога малко количество свободна течност в коремната кухина. Установява се умерена хепатомегалия и спленомегалия без нарушение на порталната хемодинамика. В някои случаи се определят признаци на тромбоза на чернодробната вена - синдром на Bad Chiari. Ехокардиография - излив в перикардната кухина, често значителен (до сърдечна тампонада), дилатация на сърдечните камери, намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера, области на хипокинезия на стената на лявата камера с исхемичен произход, митрални дефекти и аортни клапи. Ултразвуково изследване на бъбреците: дифузно, симетрично повишаване на ехогенността на паренхима на двата органа, понякога признаци на нефросклероза. Пункционна биопсия на бъбреците изключва или потвърждава един от морфологичните варианти на лупусния нефрит. Степента на активност на SLE се определя въз основа на следните критерии. · I чл. - минимална активност. Телесната температура е нормална. Лека загуба на тегло. Дискоидни лезии по кожата. Артралгия. Адхезивен перикардит. Миокардна дистрофия. Адхезивен плеврит. Полиневрит. Хемоглобин над 120 g/l. ESR 16-20 mm/час. Фибриноген под 5 g/l. Гама глобулини 20-23%. LE клетките липсват или са единични. Антинуклеарен фактор по-малък от 1:32. Титърът на анти-ДНК антитела е нисък. Нивото на ЦИК е ниско. · II чл. - умерена активност. Треска до 38 0В. Умерена загуба на тегло. Неспецифичен еритем по кожата. Подостър полиартрит. Сух перикардит. Умерен миокардит. Сух плеврит. Дифузен гломерулонефрит от смесен тип с артериална хипертония, хематурия, протеинурия. Енцефалоневрит. Хемоглобин 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/час. Фибриноген 5-6 g/l. Гама глобулини 24-25%. LE клетки 1-4 на 1000 левкоцита. Антинуклеарен фактор 1:64. Титърът на антителата към ДНК е среден. Нивото на ЦИК е средно. · III чл. - максимална активност. Треска над 38 0В. Изразена загуба на тегло. Кожни лезии под формата на лупус еритема, "пеперуда" по лицето, капилярит. Остър или подостър полиартрит. Ефузионен перикардит. Тежък миокардит. Лупусен ендокардит. Ексудативен плеврит. Дифузен гломерулонефрит с нефротичен синдром. Остър енцефалорадикулоневрит. Хемоглобинът е под 100 g/l. ESR повече от 45 mm / час. Фибриноген над 6 g/l. Гама глобулини 30-35%. LE клетки повече от 5 на 1000 левкоцита. Антинуклеарният фактор е по-висок от 1:128. Титърът на антителата срещу ДНК е висок. Нивото на ЦИК е високо. Ревизирани диагностични критерии на Американската асоциация по ревматология за SLE:
Диагнозата се счита за надеждна, ако са изпълнени 4 или изброените по-долу критерии. Ако са налице по-малко критерии, диагнозата се счита за предполагаема (не е изключена). 1.
Лупоидна пеперуда": плосък или надигнат фиксиран еритем по скулите, с тенденция към разпространение в назолабиалната област. 2.
Дискоиден обрив:надигнати еритематозни плаки със съседни люспи, фоликулни тапи, атрофични белези върху стари лезии. 3.
Фотодерматит:кожни обриви, които се появяват в резултат на излагане на слънчева светлина върху кожата. 4.
Ерозии и язви в устната кухина:болезнени язви на устната лигавица или назофаринкса. 5.
Артрит:неерозивен артрит на две или повече периферни стави, проявяващ се с болка, подуване, ексудация. 6.
Серозити:плеврит, проявяващ се с плеврална болка, плеврално триене или признаци на плеврален излив; перикардит, проявяващ се чрез триене на перикарда, интраперикарден излив, открит чрез ехокардиография. 7.
Бъбречно увреждане:персистираща протеинурия 0,5 g/ден или повече или хематурия, наличие на отливки в урината (еритроцитни, тубуларни, гранулирани, смесени). 8.
Увреждане на централната нервна система:конвулсии - при липса на лекарствена или лекарствена интоксикация, метаболитни нарушения (кетоацидоза, уремия, електролитни нарушения); психоза - при липса на прием на психотропни лекарства, електролитни нарушения. 9.
Хематологични промени:левкопения 4·10 9/l или по-малко, регистриран два или повече пъти; лимфопения 1,5 10 9/l или по-малко, регистрирани най-малко два пъти; тромбоцитопения под 100 10 9/l не е причинено от лекарства. 10.
Имунологични нарушения:антитела срещу нативна ДНК в повишен титър; Антитела срещу гладката мускулатура (anti-Sm); антифосфолипидни антитела (повишени нива на IgG или IgM антитела срещу кардиолипин, наличие на лупус коагулант в кръвта; фалшиво положителна реакция на Васерман при липса на данни за сифилитична инфекция (според резултатите от RIT - тест за трепонемна имобилизация или RIF - имунофлуоресцентен тест за идентифициране на трепонемни антигени). 11.
Антинуклеарни антитела:откриването им в повишени титри при липса на прием на лекарства, които могат да причинят лупус-подобен синдром. Диференциална диагноза Провежда се предимно при лупоиден хепатит (хроничен автоимунен хепатит с извънпенални прояви), ревматоиден артрит, както и при смесено системно заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп), хроничен гломерулонефрит, системен васкулит. Хроничният автоимунен хепатит с екстрахепатални прояви също се нарича лупоиден, тъй като е придружен от множество лезии на вътрешните органи, артралгия, полисерозит, васкулит и др., Наподобяващи SLE. Въпреки това, за разлика от лупоидния хепатит, при SLE увреждането на черния дроб е доброкачествено. Няма масивна некроза на хепатоцитите. Лупусният хепатит не прогресира до чернодробна цироза. За разлика от това, при лупоиден хепатит, според пункционна биопсия, има изразено и тежко некротично увреждане на чернодробния паренхим, последвано от преход към цироза. По време на периода на формиране на ремисия на лупоиден хепатит, симптомите на екстрахепаталните лезии първо изчезват, но остават поне минимални признаци на възпалителния процес в черния дроб. При системен лупус еритематозус се случва обратното. Признаците на увреждане на черния дроб първо изчезват. В началните етапи на заболяването SLE и ревматоидният артрит имат почти идентични клинични прояви: треска, сутрешна скованост, артралгия, симетричен артрит на малките стави на ръцете. При ревматоиден артрит обаче увреждането на ставите е по-тежко. Характерни са ерозия на ставните повърхности, пролиферативни процеси, последвани от анкилоза на засегнатата става. Ерозивният анкилозиращ артрит не е типичен за SLE. Диференциалната диагноза на SLE и ревматоидния артрит със системни прояви представлява значителни затруднения, особено в началните стадии на заболяването. Честа проява на SLE е тежък гломерулонефрит, водещ до бъбречна недостатъчност. При ревматоиден артрит гломерулонефритът се среща рядко. В случаите, когато не е възможно да се направи разлика между SLE и ревматоиден артрит, трябва да се мисли за синдрома на Sharpe - смесено системно заболяване на съединителната тъкан, което съчетава признаци на SLE, ревматоиден артрит, системна склероза, полимиозит и др. План за изследване · Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите. · Общ анализ на урината. · тест на Зимницки. · Биохимичен кръвен тест: фибриноген, общ протеин и фракции, билирубин, холестерол, урея, креатинин. · Имунологичен анализ: LE клетки, CEC, ревматоиден фактор, антитела към Sm антиген, антинуклеарен фактор, антитела към нативна ДНК, антифосфолипидни антитела, реакция на Васерман, директен и индиректен тест на Кумбс. · Рентгенова снимка на белите дробове. · Рентгенография на засегнатите стави. · ЕКГ. · Ултразвук на плеврална, коремна кухина, черен дроб, далак, бъбреци. · Ехокардиография. · Биопсия на кожно-мускулно ламбо (по показания - при необходимост от диференциална диагноза с други системни заболявания на съединителната тъкан, данни за смесено заболяване на съединителната тъкан - синдром на Шарп). · Бъбречна биопсия (по показания - при необходимост диференциална диагноза с други системни бъбречни заболявания, хроничен гломерулонефрит). Лечение Тактиките за лечение на SLE включват: · Потискане на хиперреактивността на имунните механизми, имунно възпаление, лезии на имунния комплекс. · Лечение на избрани клинично значими синдроми. За да се намали имунната хиперреактивност и възпалителните процеси, се използват глюкокортикостероиди, имуносупресори (цитостатици), аминохинолинови лекарства и еферентни методи (плазмофереза, хемосорбция). Основата за предписване на глюкокортикоидни лекарства е убедително доказателство за диагнозата SLE. В началните стадии на заболяването с минимални признаци на активност задължително се използват глюкокортикостероидни лекарства, но не и нестероидни противовъзпалителни средства. В зависимост от хода на SLE и активността на имунно-възпалителните процеси се използват различни режими на монотерапия с глюкокортикоиди и комбинираната им употреба с други лекарства. Лечението започва с "потискаща" доза глюкокортикоиди с постепенно преминаване към поддържаща доза, тъй като активността на имуновъзпалителния процес намалява. Най-често за лечение на SLE се използват преднизолон за перорално приложение и метилпреднизолон за парентерално приложение. · При хроничен SLE с минимална активност на имунното възпаление се предписва перорален преднизолон в минимални поддържащи дози - 5-7,5 mg / ден. · При остро и подостро протичане от II и III стадий. активност на SLE, преднизолон се предписва в доза от 1 mg / kg / ден. Ако след 1-2 дни състоянието на пациента не се подобри, дозата се увеличава до 1,2-1,3 mg / kg / ден. Това лечение продължава 3-6 седмици. Когато активността на имунно-възпалителния процес намалява, дозата започва да се намалява първо с 5 mg на седмица. Когато се достигне ниво от 20-50 mg/ден, скоростта на намаляване се намалява до 2,5 mg/седмично до достигане на минимална поддържаща доза от 5-7,5 mg/ден. · При силно активен SLE с тежък васкулит, лупусен нефрит, тежка анемия, левкопения, тромбоцитопения, лупусен енцефалорадикулневрит с остри психични и двигателни разстройства, пулсовата терапия с метилпреднизолон се провежда на фона на системно лечение с преднизолон. В продължение на три последователни дни 1000 mg метилпреднизолон се прилага интравенозно за 30 минути. Тази процедура може да се повтаря всеки месец в продължение на 3-6 месеца. В дните след пулсовата терапия пациентът трябва да продължи систематично да приема перорален преднизолон, за да избегне бъбречна недостатъчност, причинена от намаляване на гломерулната филтрация. Имуносупресори (цитостатици) се предписват за SLE само заедно с глюкокортикостероидни лекарства или на фона на системната им употреба. Имуносупресорите могат да засилят противовъзпалителния ефект и в същото време да намалят необходимата доза глюкокортикоиди, като по този начин намалят страничните ефекти от тяхната продължителна употреба. Използват се циклофосфамид, азатиоприн и по-рядко други цитостатици. · В случай на висока активност на SLE, системен васкулит с широко разпространени улцерозно-некротични кожни лезии, тежки патологични промени в белите дробове, централната нервна система, активен лупусен нефрит, ако е невъзможно допълнително да се увеличи дозата на глюкокортикоидите, допълнително се предписва следното : о Циклофосфамид 1-4 mg/kg/ден перорално или: о Азатиоприн 2,5 mg/kg/ден перорално. · За активен лупусен нефрит: о Азатиоприн 0,1 веднъж дневно перорално и циклофосфамид 1000 mg интравенозно веднъж на всеки 3 месеца. · За да се повиши ефективността на тридневната импулсна терапия с метилпреднизолон, на втория ден допълнително се прилага интравенозно 1000 mg циклофосфамид. Аминохинолиновите лекарства имат спомагателно значение. Предназначени са за продължителна употреба с ниска активност на възпалителния процес, хроничен SLE с преобладаващи кожни лезии. · · За елиминиране на излишните автоантитела, имунни комплекси и възпалителни медиатори от кръвта се използват: · Плазмафереза - 3-5 процедури с еднократно отстраняване на до 1000 ml плазма. · Хемосорбция с активен въглен и сорбенти с фибри - 3-5 процедури. За лечение на тромбоцитопеничен синдром се използва следното: · имуноглобулинови препарати 0,4 g/kg/ден за 5 дни; · диназол 10-15 mg/kg/ден. Ако се появи склонност към тромбоза, хепарин с ниско молекулно тегло се предписва в доза от 5 хиляди единици под кожата на корема 4 пъти на ден, антиагреганти - камбанки 150 mg на ден. При необходимост се използват широкоспектърни антибиотици, анаболни хормони, диуретици, АСЕ инхибитори и периферни вазодилататори. Прогноза. Неблагоприятно. Особено при силно активен лупусен нефрит, церебрален васкулит. Относително благоприятна прогноза при пациенти с хронична неактивна СЛЕ. В такива случаи адекватното лечение осигурява на пациентите продължителност на живота над 10 години. . Системна склеродермия
Определение Системната склеродермия (СС) или системната склероза е дифузно заболяване на съединителната тъкан с фибросклеротични промени в кожата и вътрешните органи, васкулит на малките съдове под формата на облитериращ ендартериит. МКБ 10:M 34 - Системна склероза. M34.0 - Прогресивна системна склероза. M34.1 - CR(E) ST синдром. Етиология. Заболяването се предхожда от инфекция с неизвестен РНК-съдържащ вирус, продължителен професионален контакт с поливинилхлорид и работа в условия на интензивна вибрация. Индивиди с HLA антигени на хистосъвместимост тип B35 и Cw4 са предразположени към заболяването. По-голямата част от пациентите със СС имат хромозомни аберации - хроматидни скъсвания, пръстенни хромозоми и др. Патогенеза В резултат на въздействието на етиологичен фактор върху ендотелните клетки възниква имунопатологична реакция. Т-лимфоцитите, сенсибилизирани към антигени на увредени ендотелни клетки, произвеждат лимфокини, които стимулират макрофагалната система. На свой ред, монокините от стимулирани макрофаги допълнително увреждат ендотела и същевременно стимулират фибробластната функция. Възниква порочен имуно-възпалителен кръг. Повредените стени на малките мускулни съдове стават свръхчувствителни към вазоконстрикторни ефекти. Формират се патогенетичните механизми на вазоспастичния исхемичен синдром на Рейно. Активната фиброгенеза в съдовата стена води до намаляване на лумена и облитерация на засегнатите съдове. В резултат на подобни имунно-възпалителни реакции, нарушения на кръвообращението в малките съдове, възниква оток на интерстициалната тъкан, стимулиране на тъканните фибробласти с последваща необратима склероза на кожата и вътрешните органи. В зависимост от естеството на имунните промени се формират различни варианти на заболяването. Появата на антитела срещу Scl-70 (склеродермия-70) в кръвта е свързана с дифузната форма на SS. Антителата срещу центромерите са типични за синдрома на CREST. Ядрени антитела - за склеродермично бъбречно заболяване и синдром на припокриване с дерматомиозит-полимиозит. Ограничените и дифузни форми на SS са патогенетично значително различни: · Ограничената форма на SS е известна като ГЕРБЕН-синдром. Нейните признаци са калцификация ( ° Салциноза), синдром на Рейно ( Рeynaud), нарушения на подвижността на хранопровода ( днарушения на софагеалната подвижност), склеродактилия ( Склеродактилия), телеангиектазия ( Tелеангиектазия). Патологичните промени са характерни главно за кожата на лицето и пръстите дистално от метакарпофалангеалната става. Това е относително доброкачествен вариант на заболяването. Увреждането на вътрешните органи е рядко и се появява само по време на дълъг ход на заболяването, а ако се случи, то е по-лесно, отколкото при дифузната форма на SS. · Дифузната форма на SS (прогресивна системна склероза) се характеризира със склеротични промени в кожата на горните крайници, проксимално на метакарпофалангеалните стави, други части на тялото, до цялата му повърхност. Увреждането на вътрешните органи настъпва много по-рано, отколкото в ограничената форма. В патологичния процес участват повече органи и тъканни структури. Особено често и тежко се засягат бъбреците и белите дробове. Клинична картина Заболяването може да протече в остра, подостра и хронична форма. Острата форма на дифузен СС се характеризира с бързо развитие на всички етапи на кожни лезии за по-малко от една година. В същото време се появяват лезии на вътрешните органи, предимно бъбреците и белите дробове, които достигат своето кулминационно развитие. През целия период на заболяването се откриват максимални отклонения в параметрите на общия и биохимичния кръвен тест, което показва високата активност на патологичния процес. В подострия ход заболяването се развива сравнително бавно, но с наличието на всички кожни лезии, вазомоторни нарушения и увреждане на вътрешните органи, характерни за дифузния СС. Има отклонения в лабораторните и биохимични показатели, отразяващи умерена активност на патологичния процес. Хроничният ход на СС се характеризира с постепенно начало и бавна прогресия за дълъг период от време. Най-често се среща ограничена форма на заболяването - синдром на CREST. Обикновено не се наблюдават клинично значими увреждания на вътрешните органи и отклонения в лабораторните и биохимичните показатели. С течение на времето пациентите могат да развият симптоми на белодробна хипертония, причинена от облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, и признаци на белодробна фиброза. В типичните случаи СС започва с патологични промени в кожата. Пациентите отбелязват появата на болезнено удебеляване на кожата на пръстите на двете ръце (едематозна фаза). След това кожата се удебелява (индуративна фаза). Последващата склероза причинява нейното изтъняване (атрофична фаза). Склеротичната кожа става гладка, лъскава, опъната и много суха. Не може да се сгъне, тъй като е слят с подлежащата фасция, периоста и периартикуларните структури. Vellus косата изчезва. Ноктите се деформират. Върху изтънената кожа на ръцете лесно възникват травматични наранявания, спонтанни язви и пустули, които бавно зарастват. Появяват се телеангиектазии. Поражението на кожата на лицето, което е много характерно за SS, не може да бъде объркано с нищо. Лицето става дружелюбно, маскообразно, неестествено лъскаво, неравномерно пигментирано, често с лилави огнища на телеангиектазии. Носът е заострен във формата на птичи клюн. Появява се "изненадан" вид, тъй като склеротичното стягане на кожата на челото и бузите отваря широко палпебралните фисури и затруднява мигането. Процепът на устата се стеснява. Кожата около устата се свива с образуването на радиални гънки, които не се изправят, наподобяващи форма на „торбичка“. При ограничената форма на SS лезиите са ограничени само до кожата на пръстите и лицето. При дифузната форма едематозните индуративно-склеротични промени постепенно се разпространяват в гърдите, гърба, краката и цялото тяло. Увреждането на кожата на гърдите и гърба създава у пациента усещане за корсет, който пречи на дихателните движения на гръдния кош. Пълната склероза на цялата кожа формира картина на псевдомумификация на пациента - феноменът на "живите реликви". Едновременно с кожата могат да бъдат засегнати и лигавиците. Пациентите често съобщават за сухота, липса на слюнка в устата, болка в очите и невъзможност за плач. Често тези оплаквания показват формирането на "сух" синдром на Sjögren при пациент със SS. Заедно с едематозни промени в кожата, а в някои случаи дори преди кожни лезии, може да се образува ангиоспастичен синдром на Raynaud. Пациентите започват да се притесняват от пристъпи на внезапна бледност, изтръпване на пръстите, по-рядко на краката, върховете на носа, ушите след излагане на студ, на фона на емоции и дори без очевидни причини. Бледността скоро се превръща в ярка хиперемия, умерено подуване с появата на болка първо, а след това усещане за пулсираща топлина. Липсата на синдром на Рейно обикновено се свързва с развитието на тежка склеродермия, бъбречно увреждане при пациента Ставният синдром също е ранна проява на СС. Може да се ограничи до полиартралгия, без да засяга ставите и периартикуларните структури. В някои случаи това е симетричен фиброзиращ склеродермичен полиартрит на малките стави на ръцете с оплаквания от скованост и болка. Характеризира се с първо ексудативни и след това пролиферативни промени, както при ревматоидния артрит. Може да се формира и склеродермичен псевдоартрит, характеризиращ се с ограничения в подвижността на ставите, причинени не от увреждане на ставните повърхности, а от сраствания на ставната капсула и мускулните сухожилия с индуративно променена или склерозирана кожа. Често ставният синдром се комбинира с остеолиза, скъсяване на крайните фаланги на пръстите - склеродактилия. Синдромът на карпалния тунел може да се развие с парастезия на средния и показалеца, болка, разпространяваща се от предмишницата до лакътя и флексионни контрактури на ръката. Мускулната слабост е характерна за дифузната форма на СС. Причините за него са дифузна мускулна атрофия и невъзпалителна мускулна фиброза. В някои случаи това е проява на възпалителна миопатия, идентична на тази при пациенти с дерматомиозит-полимиозит (синдром на кръстосано заболяване). Подкожните калцификации се срещат главно при ограничен SS (CREST синдром) и само при малък брой пациенти с дифузна форма на заболяването. Калцификатите са по-често локализирани в местата на естествена травма - върховете на пръстите на ръцете, външната повърхност на лактите, коленете - синдром на Tibierge-Weissenbach. Нарушенията на гълтането при СС се дължат на нарушения в структурата на стената и двигателната функция на хранопровода. При пациенти със СС гладката мускулатура на долната трета на хранопровода се заменя с колаген. Напречнонабраздената мускулатура на горната трета на хранопровода обикновено не се засяга. Настъпва стеноза на долните части на хранопровода и компенсаторно разширение на горните части. Променя се структурата на лигавицата на хранопровода - метаплазия на Берета. В резултат на гастроезофагеален рефлукс често възниква ерозивен рефлуксен езофагит, развиват се езофагеални язви и пост-язвени стриктури на езофагогастралния възел. Възможни са атония и дилатация на стомаха и дванадесетопръстника. Когато възникне дифузна стомашна фиброза, абсорбцията на желязо може да бъде нарушена с образуването на сидеропеничен синдром. Често се развива атония и дилатация на тънките черва. Фиброзата на стената на тънките черва се проявява чрез синдром на малабсорбция. Увреждането на дебелото черво води до дивертикулоза, проявяваща се със запек. При пациенти с ограничена форма на заболяването под формата на синдром CREST понякога може да се развие първична билиарна цироза, чийто първи симптом може да бъде „безпричинен“ сърбеж на кожата. При пациенти с дифузен SS увреждането на белите дробове под формата на базална и след това дифузна пневмофиброза се проявява с прогресивна белодробна недостатъчност. Пациентите се оплакват от постоянен задух, който се влошава при физическа активност. Може да се появи сух плеврит с гръдна болка и шум от плеврално триене. При пациенти с ограничен CV, с образуване на облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, възниква белодробна хипертония с претоварване на десните части на сърцето. Дифузната форма на SS понякога се усложнява от сърдечно увреждане. Миокардит, миокардна фиброза, миокардна исхемия, причинена от облитериращ васкулит на коронарните артерии, фиброза на платната на митралната клапа с образуването на нейната недостатъчност, могат да причинят хемодинамична декомпенсация. Бъбречното увреждане е характерно за дифузната форма на СС. Патологията на бъбреците е вид алтернатива на синдрома на Рейно. Бъбречната склеродермия се характеризира с увреждане на кръвоносните съдове, гломерулите, тубулите и интерстициалните тъкани. Според клиничните си прояви бъбречната склеродермия не се различава от гломерулонефрит, който протича с артериална хипертония, уринарен синдром под формата на протеинурия и хематурия. Прогресивното намаляване на скоростта на гломерулна филтрация води до хронична бъбречна недостатъчност. В резултат на облитерираща фиброза на интерлобуларните артерии в комбинация с вазоконстриктивен ефект (хипотермия, загуба на кръв и др.) Може да възникне кортикална некроза на бъбрека с клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност - склеродермична бъбречна криза. Увреждането на нервната система се причинява от облитериращ васкулит на церебралните артерии. Спастичните атаки, включващи интракраниални артерии, като една от проявите на синдрома на Рейно, могат да причинят конвулсивни припадъци, психоза и преходна хемипареза. Дифузната форма на СС се характеризира с увреждане на щитовидната жлеза под формата на автоимунен тиреоидит и фиброзна атрофия на органа. Диагностика · Пълна кръвна картина: може да е нормална. Понякога признаци на умерена хипохромна анемия, лека левкоцитоза или левкопения. Има повишена СУЕ. · Общ анализ на урината: протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия, левкоцитурия, с хронична бъбречна недостатъчност - намаляване на специфичното тегло на урината. Повишената екскреция на оскипролин е признак за нарушен колагенов метаболизъм. · Биохимичен кръвен тест: може да е нормален. Активният процес е придружен от повишаване на съдържанието на фибриноген, алфа-2- и гама-глобулини, серомукоид, хаптоглобини и хидроксипролин. · Имунологичен анализ: специфични автоантитела срещу Scl-70 при дифузна форма на SS, автоантитела срещу центромери при ограничена форма на заболяването, ядрени антитела при бъбречно увреждане, кръстосан синдром на SS-дерматомиозит-полимиозит. При повечето пациенти се открива ревматоиден фактор, в някои случаи единични LE клетки. · Биопсия на кожно-мускулно ламбо: облитериращ васкулит на малки съдове, фибросклеротични промени. · Пункционна биопсия на щитовидната жлеза: идентифициране на морфологични признаци на автоимунен тиреоидит, васкулит на малки съдове, фиброзна артроза на органа. · Рентгеново изследване: калцификати в тъканите на крайните фаланги на пръстите, лакътя, коленните стави; остеолиза на дисталните фаланги на пръстите; остеопороза, стесняване на ставната междина, понякога анкилоза на засегнатите стави. Гръден кош - интерплеврални сраствания, базална, дифузна, често кистозна (клетъчна белодробна) пневмофиброза. · ЕКГ: признаци на миокардна дистрофия, исхемия, широкофокална кардиосклероза с проводни нарушения, възбудимост, миокардна хипертрофия на лявата камера и предсърдие с установена недостатъчност на митралната клапа. · Ехокардиография: проверка на митрална болест, нарушения на контрактилната функция на миокарда, дилатация на сърдечните камери, могат да бъдат открити признаци на перикардит. · Ултразвуково изследване: идентифициране на структурни признаци на двустранно дифузно бъбречно увреждане, характерно за нефрит, данни за автоимунен тиреоидит, фиброзна атрофия на щитовидната жлеза, в някои случаи признаци на билиарна цироза. Клинични критерии на Американската ревматологична асоциация за разпознаване на системна склеродермия: · "Големи" критерии: о Проксимална склеродермия - двустранно, симетрично удебеляване, уплътняване, индурация, склероза на дермата на пръстите, кожата на крайниците проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави, засягане на кожата на лицето, шията, гърдите и корема в патологичния процес. . · "Малки" критерии: о Склеродактилия - индурация, склероза, остеолиза на крайните фаланги, деформация на пръстите; о Белези, тъканни дефекти по подложките на пръстите; о Базална белодробна фиброза от двете страни. За да бъде диагностициран със СС, пациентът трябва да има или „голям“ или поне два „малки“ критерия. Клинични и лабораторни признаци на активност на индуративния склеротичен процес при пациенти със СС: · 0 с.л. - липса на активност. · I чл. - минимална активност. Умерени трофични нарушения, артралгия, вазоспастичен синдром на Рейно, ESR до 20 mm / час. · II чл. - умерена активност. Артралгия и / или артрит, адхезивен плеврит, симптоми на кардиосклероза, ESR - 20-35 mm / час. · III чл. - висока активност. Треска, полиартрит с ерозивни лезии, широкофокална или дифузна кардиосклероза, недостатъчност на митралната клапа, бъбречна склеродермия. ESR надвишава 35 mm / час. Диференциална диагноза Провежда се предимно с фокална склеродермия, други дифузни заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит-полимиозит. Има плакови, капковидни, пръстеновидни, линейни форми на фокална (локална) склеродермия. За разлика от ограничените и дифузни форми на SS, при фокалната склеродермия кожата на пръстите и лицето не е включена в патологичния процес. Системните прояви се появяват рядко и само при дълъг ход на заболяването. Ревматоидният артрит и SS са по-лесни за разграничаване, когато се развие ставен синдром при пациенти със SS под формата на псевдоартрит с индуративни склеротични лезии на периартикуларната кожа. Рентгеново в тези случаи няма сериозни лезии на самата става. Но както при SS, така и при ревматоидния артрит може да се появи симетричен полиартрит на малките стави на ръцете с характерна скованост и склонност към анкилоза. При такива обстоятелства диференцирането на заболяванията в полза на SS се подпомага чрез идентифициране на симптоми на индуктивни и след това склеротични лезии на кожата на пръстите, лицето и, при дифузна форма на SS, кожата на други части на тялото. СС се характеризира с увреждане на белите дробове (пневмофиброза), което не се среща при пациенти с ревматоиден артрит. Диференциалната диагноза със системен лупус еритематозус се основава на идентифициране на кожни лезии, специфични за SS. При лупус, за разлика от SS, полиартритът е доброкачествен и никога не води до деформация или анкилоза на ставите. Лупусен псевдоартрит - Синдром на Жаку - артропатия с персистиращи ставни деформации поради увреждане на сухожилията и връзките. Протича без ерозивен артрит. Различава се от склеродермичния псевдоартрит по липсата на сливане на ставната капсула с втвърдена или склерозирана кожа над засегнатата става. Дифузната форма на заболяването може да се разграничи от системния лупус еритематозус чрез наличието в кръвта на SS-специфични автоантитела към антигена Scl-70. За разлика от дерматомиозит-полимиозит, SS се характеризира с индуративни и склеротични кожни лезии и вторична умерена миопатия. При дерматомиозит-полимиозит в кръвта се откриват високи нива на активност на креатин фосфокиназа, което не се случва при класическите варианти на SS. Ако има комбинация от симптоми на SS с признаци на дерматомиозит-полимиозит, тогава трябва да се има предвид вероятността от диагностициране на синдром на припокриване на системно увреждане на съединителната тъкан. План за изследване · Общ кръвен анализ. · Общ анализ на урината. · Съдържание на хидроксипролин в урината. · Имунологичен анализ: автоантитела към Scl-70, автоантитела към центромери, антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, LE клетки, CEC. · Мускулно-кожна биопсия. · Тънкоиглена биопсия на щитовидна жлеза. · Рентгеново изследване на ръцете, засегнати лакти, коленни стави. · Рентгенография на гръдния кош. · ЕКГ. · Ехокардиография. · Ултразвуково изследване на коремни органи, бъбреци, щитовидна жлеза. Лечение Тактиката на лечение включва извършване на следните ефекти върху тялото на пациента: · Инхибиране на активността на облитериращ ендартериит на малки съдове, склероза на кожата, фиброза на вътрешни органи. · Симптоматично лечение на болка (артралгия, миалгия) и други синдроми, нарушена функция на вътрешните органи. За потискане на излишното образуване на колаген при пациенти с активен възпалителен процес, подостър SS, се предписва следното: · D-пенициламин (купренил) перорално 0,125-0,25 на ден през ден. При неефективност дозата се увеличава до 0,3-0,6 на ден. Ако приемът на D-пенициламин е придружен от появата на кожни обриви, дозата му се намалява и към лечението се добавя преднизолон - 10-15 mg / ден перорално. Появата на нарастваща протеинурия по време на такова лечение е основата за пълно спиране на D-пенициламин. За да намалите активността на механизмите за синтез на колаген, особено ако D-пенициламинът е неефективен или има противопоказания, можете да използвате: · колхицин - 0,5 mg/ден (3,5 mg на седмица) с постепенно увеличаване на дозата до 1-1,5 mg/ден (около 10 mg на седмица). Лекарството може да се приема от една и половина до четири години подред. При дифузната форма на SS с изразени и тежки системни прояви е препоръчително да се използват имуносупресивни дози глюкокортикоиди и цитостатици. · преднизолон перорално 20-30 mg/ден до постигане на клиничен ефект. След това дозата на лекарството бавно се намалява до поддържаща доза от 5-7,5 mg / ден, която се препоръчва да се приема в продължение на 1 година. Ако няма ефект или се появят нежелани реакции при приемане на големи дози глюкокортикоиди, се използват цитостатици: · Перорален азатиоприн 150-200 mg/ден в комбинация с перорален преднизолон 15-20 mg/ден за 2-3 месеца. При хронично протичане на SS с преобладаващи кожни прояви и минимална активност на фиброзния процес трябва да се предписват аминохинолинови лекарства: · Hydroxychloroquine (Plaquenil) 0,2 - 1-2 таблетки на ден в продължение на 6-12 месеца. · Хлорохин (делагил) 0,25 - 1-2 таблетки на ден в продължение на 6-12 месеца. Симптоматичните лекарства са предназначени основно за компенсиране на вазоспастична реактивност, лечение на синдрома на Рейно и други съдови нарушения. За тази цел се използват блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори и антиагреганти: · Нифедипин - до 100 mg/ден. · Verapapil - до 200-240 mg/ден. · Каптоприл - до 100-150 mg/ден. · Лизиноприл - до 10-20 mg/ден. · Curantil - 200-300 mg/ден. За ставния синдром са показани лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства: · Диклофенак натрий (ортофен) 0,025-0,05 - 3 пъти на ден перорално. · Ибупрофен 0,8 - 3-4 пъти на ден перорално. · Напроксен 0,5-0,75 - 2 пъти на ден перорално. · Индометацин 0,025-0,05 - 3 пъти на ден перорално. · Нимезулид 0,1 - 2 пъти на ден перорално. Това лекарство селективно действа върху COX-2 и следователно може да се използва при пациенти с ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, при които неселективните нестероидни противовъзпалителни средства са противопоказани. За локално лечение можете да използвате 25-50% разтвор на димексид под формата на приложения върху засегнатите участъци от кожата за 20-30 минути дневно - до 30 приложения на курс на лечение. Показани са сулфатирани гликозаминогликани в мехлеми. Лидазата може да се използва чрез интрадермално инжектиране, електрофореза, фонофореза в индуктивно променени области на кожата. Прогноза Определя се от патоморфологичния вариант на заболяването. При ограничена форма прогнозата е доста благоприятна. При дифузната форма зависи от развитието и декомпенсацията на увреждане на бъбреците, белите дробове и сърцето. Навременното и адекватно лечение значително удължава живота на пациентите със СС. 4. Дерматомиозит-полимиозит
Определение Дерматомиозитът (DM) или дерматополимиозитът е системно възпалително заболяване с заместване на засегнатите тъкани с фиброзни структури с преобладаващо участие в патологичния процес на скелетните и гладките мускули, кожата и малките съдове. При липса на кожни лезии се използва терминът "полимиозит" (PM). МКБ 10:M33 - Дерматополимиозит. M33.2 - Полимиозит. Етиология Етиологичният фактор на DM-PM може да бъде латентна инфекция с пикарновируси, някои вируси от групата Coxsackie с въвеждането на патогена в генома на мускулните клетки. Асоциацията на DM-PM с редица туморни процеси може да показва или вирусна етиология на тези тумори, или да бъде демонстрация на антигенна мимикрия на туморни структури и мускулна тъкан. Индивиди с HLA антигени на хистосъвместимост тип B8 или DR3 са предразположени към заболяването. Патогенеза Патогенетичните механизми на заболяването при инфектирани и генетично предразположени индивиди могат да бъдат предизвикани от неспецифични въздействия: хипотермия, прекомерна слънчева инсолация, ваксинации, остра интоксикация и др. Възниква имунно-възпалителна реакция, насочена към разрушаване на интрануклеарни структури, заразени с вируса в клетките на мускулната тъкан, кожата, кръстосани реакции с имунно увреждане на антигенно свързани клетъчни популации. Включването на микрофаговите механизми за елиминиране на имунните комплекси от тялото предизвиква активиране на процесите на фиброгенеза, съпътстващо системно възпаление на малките съдове. Поради хиперреактивността на имунната система, насочена към унищожаване на интрануклеарните позиции на вириона, в кръвта се появяват антитела Mi2, Jo1, SRP, автоантитела към нуклеопротеини и разтворими ядрени антигени. Клинична картина Заболяването може да протече в остра, подостра и хронична форма. Острата форма се характеризира с внезапна поява на треска с телесна температура до 39-40 0C. Веднага се появяват болка, мускулна слабост, артралгия, артрит и еритема на кожата. Бързо се развива генерализирано увреждане на всички скелетни мускули. Миопатията прогресира бързо. За кратък период от време пациентът става почти напълно обездвижен. Възникват тежки проблеми с преглъщането и дишането. Появяват се увреждания на вътрешните органи, предимно на сърцето, които бързо се декомпенсират. Продължителността на живота при острата форма на заболяването не надвишава 2-6 месеца.