Инсулиномът на панкреаса е заболяване, което изисква своевременно лечение. Хормонално активна формация или инсулином на панкреаса: симптоми, методи на лечение и отстраняване на тумора
– хормонално активен тумор на β-клетките на островите на панкреаса, секретиращ инсулин в излишък и водещ до развитие на хипогликемия. Хипогликемичните атаки с инсулином са придружени от треперене, студена пот, чувство на глад и страх, тахикардия, парестезия, говорни, зрителни и поведенчески нарушения; в тежки случаи - конвулсии и кома. Диагностиката на инсулинома се извършва чрез функционални тестове, определяне на нивото на инсулин, С-пептид, проинсулин и кръвна глюкоза, ултразвук на панкреаса и селективна ангиография. При инсулином е показано хирургично лечение - енуклеация на тумора, резекция на панкреаса, панкреатодуоденектомия или тотална панкреатектомия.
Неврологичният преглед при пациенти с инсулином разкрива асиметрия на периосталните и сухожилни рефлекси, неравномерност или намаляване на коремните рефлекси, патологични рефлекси на Росолимо, Бабински, Маринеску-Радович, нистагъм, пареза на погледа нагоре и др. Поради полиморфизма и неспецифичността на клиничната картина прояви, пациентите с инсулином могат да бъдат диагностицирани погрешни диагнози на епилепсия, мозъчен тумор, вегетативно-съдова дистония, инсулт, диенцефален синдром, остра психоза, неврастения, остатъчни ефекти от невроинфекция и др.
Диагностика на инсулинома
Набор от лабораторни тестове, функционални тестове и образни и инструментални изследвания ни позволява да установим причините за хипогликемия и да диференцираме инсулинома от други клинични синдроми. Тестът на гладно е насочен към провокиране на хипогликемия и причинява триадата на Whipple, която е патогномонична за инсулинома: намаляване на кръвната захар до 2,78 mmol / l или по-ниско, развитие на невропсихиатрични прояви на фона на гладуване, възможност за спиране на атака чрез перорално приложение или интравенозна инфузия на глюкоза.
За предизвикване на хипогликемично състояние може да се използва инсулинов супресивен тест с прилагане на екзогенен инсулин. В този случай се наблюдават неадекватно високи концентрации на С-пептид в кръвта на фона на изключително ниски нива на глюкоза. Провеждането на инсулинов провокационен тест (интравенозно приложение на глюкоза или глюкагон) насърчава освобождаването на ендогенен инсулин, чието ниво при пациенти с инсулином става значително по-високо, отколкото при здрави индивиди; в този случай съотношението на инсулин и глюкоза надвишава 0,4 (обикновено по-малко от 0,4).
Ако резултатите от провокативните тестове са положителни, се извършва локална диагностика на инсулинома: ултразвук на панкреаса и коремната кухина, сцинтиграфия, ЯМР на панкреаса, селективна ангиография с вземане на кръв от порталните вени, диагностична лапароскопия, интраоперативна ултразвук на панкреаса. Инсулиномът трябва да се разграничава от лекарствена и алкохолна хипогликемия, хипофизна и
Повечето заболявания на панкреаса пряко засягат въглехидратния метаболизъм. Инсулиномът увеличава производството на инсулин в организма. Когато въглехидратите в обичайната храна не са достатъчни, за да покрият тази прекомерна секреция, човек се развива. Развива се много бавно, често незабелязано от пациента, като постепенно уврежда нервната система. Поради трудността на диагностицирането и рядкостта на инсулинома, пациентът може да претърпи няколко години неуспешно лечение от невролог или психиатър, докато симптомите на хипогликемия станат очевидни.
Важно е да се знае! Нов продукт, препоръчван от ендокринолозите за Постоянен контрол на диабета!Всичко, от което се нуждаете, е всеки ден...
Какво е инсулинома
Наред с други важни функции, панкреасът осигурява на тялото ни хормони, които регулират метаболизма на въглехидратите - инсулин и глюкагон. Инсулинът е отговорен за отстраняването на захарта от кръвта в тъканите. Произвежда се от специален вид клетки, които се намират в опашката на панкреаса – бета клетки.
Инсулиномът е неоплазма, състояща се от тези клетки. Той принадлежи към хормоносекретиращите тумори и е способен самостоятелно да произвежда инсулин. Панкреасът произвежда този хормон, когато концентрацията на глюкоза в кръвта се повиши. Туморът винаги го произвежда, без да отчита физиологичните нужди. Колкото по-голям и по-активен е инсулиномът, толкова повече инсулин произвежда, което означава, че кръвната захар намалява повече.
Диабетът и скоковете на кръвното налягане ще останат в миналото
Диабетът е причина за почти 80% от всички инсулти и ампутации. 7 от 10 души умират поради запушване на артериите на сърцето или мозъка. В почти всички случаи причината за такъв ужасен край е една и съща – висока кръвна захар.
Можете и трябва да победите захарта, няма друг начин. Но това по никакъв начин не лекува самото заболяване, а само помага в борбата с последствието, а не с причината за заболяването.
Единственото лекарство, което се препоръчва официално за лечение на диабет и се използва и от ендокринолозите в тяхната работа е.
Ефективността на лекарството, изчислена по стандартния метод (броят на възстановените пациенти към общия брой пациенти в група от 100 души, подложени на лечение), е:
- Нормализиране на захарта - 95%
- Елиминиране на венозна тромбоза – 70%
- Премахване на сърцебиене – 90%
- Освобождаване от високо кръвно налягане - 92%
- Повишена жизненост през деня, подобрен сън през нощта - 97%
Производители не са търговска организация и се финансират с държавна подкрепа. Следователно сега всеки жител има възможност.
Този тумор е рядък, засяга един човек на 1,25 милиона. Най-често тя е малка, до 2 см, разположена в панкреаса. В 1% от случаите инсулиномът може да се локализира на стената на стомаха, дванадесетопръстника, далака, черния дроб.
Тумор с диаметър само половин сантиметър е в състояние да произведе такова количество инсулин, което ще доведе до падане на глюкозата под нормата. Въпреки това е доста трудно да се открие, особено при атипична локализация.
Най-често инсулиномът засяга възрастни в трудоспособна възраст, жените са 1,5 пъти по-склонни.
Най-често инсулиномите са доброкачествени (код по МКБ-10: D13.7), след надвишаване на размера от 2,5 cm само 15% от неоплазмите започват да показват признаци на злокачествен процес (код C25.4).
Защо се развива и как?
Точните причини за развитието на инсулинома не са известни. Има предположения за наличието на наследствено предразположение към патологична пролиферация на клетки, за изолирани неуспехи в адаптивните механизми на тялото, но тези хипотези все още не са научно потвърдени. Единствено точно е установена връзката между инсулинома и множествената ендокринна аденоматоза, рядко генетично заболяване, при което се развиват хормоносекретиращи тумори. При 80% от пациентите се наблюдават образувания в панкреаса.
Инсулиномите могат да имат всякаква структура и областите в един и същи тумор често се различават. Това се дължи на различната способност на инсулина да произвежда, съхранява и освобождава инсулин. В допълнение към бета клетките, туморът може да съдържа други панкреатични клетки, които са нетипични и функционално неактивни. Половината от туморите, освен инсулин, са способни да произвеждат и други хормони - панкреатичен полипептид, глюкагон, гастрин.
Смята се, че по-малко активните инсулиноми са по-големи и е по-вероятно да станат злокачествени. Това може да се дължи на по-малко тежки симптоми и късно откриване на заболяването. Честотата на хипогликемията и скоростта на прогресиране на симптомите са пряко свързани с активността на тумора.
Вегетативната нервна система страда от липса на глюкоза в кръвта и функционирането на централната нервна система е нарушено. Периодично ниската кръвна захар засяга висшата нервна дейност, включително мисленето и съзнанието. Именно с увреждането на мозъчната кора се свързва често неадекватното поведение на пациентите с инсулином. Метаболитните нарушения водят до увреждане на стените на кръвоносните съдове, което причинява мозъчен оток и образуване на кръвни съсиреци.
Признаци и симптоми на инсулинома
Инсулиномът непрекъснато произвежда инсулин и го изтласква от себе си с определена периодичност, така че епизодичните атаки на остра хипогликемия се заменят с относително спокойствие.
Също така, тежестта на симптомите на инсулинома се влияе от:
- Хранителни характеристики. Любителите на сладкото ще почувстват проблеми в тялото по-късно от привържениците на протеиновите храни.
- Индивидуална чувствителност към инсулин: някои хора губят съзнание, когато кръвната захар е под 2,5 mmol / l, други понасят нормално такова понижение.
- Съставът на хормоните, които туморът произвежда. При голямо количество глюкагон симптомите ще се появят по-късно.
- Туморна активност. Колкото повече хормон се отделя, толкова по-ярки са признаците.
Симптомите на всеки инсулином се дължат на два противоположни процеса:
- Освобождаването на инсулин и, като следствие, остра хипогликемия.
- Производството на тялото на неговите антагонисти, противоположни хормони, в отговор на излишния инсулин. Това са катехоламините - адреналин, допамин, норепинефрин.
| Причина за симптомите | Време на възникване | Прояви |
| Хипогликемия | Веднага след като инсулиномът освобождава следващата порция инсулин. | Чувство на глад, гняв или сълзливост, неадекватно поведение, нарушения на паметта до амнезия, замъглено зрение, сънливост, чувство на изтръпване или изтръпване, най-често в пръстите на ръцете и краката. |
| Излишък на катехоламини | След хипогликемия тя продължава известно време след хранене. | Страх, вътрешно треперене, силно изпотяване, учестен пулс, слабост, главоболие, усещане за липса на кислород. |
| Увреждане на нервната система поради хронична хипогликемия | Най-добре се забелязват в периоди на относителен просперитет. | Намалена работоспособност, безразличие към предишни интересни неща, загуба на способност за добра работа, затруднения в ученето, еректилна дисфункция при мъжете, асиметрия на лицето, опростени изражения на лицето, възпалено гърло. |
Най-често атаките се наблюдават сутрин на празен стомах, след физическо натоварване или психо-емоционален стрес, а при жените - преди менструация.
Атаките на хипогликемия бързо се спират чрез приемане на глюкоза, така че първата реакция на тялото към намаляване на захарта е атака на остър глад. Повечето пациенти несъзнателно увеличават консумацията на захар или сладкиши и започват да се хранят по-често. Внезапното патологично желание за сладко без други симптоми може да се обясни с малък или ниско активен инсулином. В резултат на неправилно хранене теглото започва да се увеличава.
Малка част от пациентите се държат по обратния начин - започват да изпитват отвращение към храната, губят много тегло и в лечебния им план трябва да се включи корекция на недохранването.
Диагностични мерки
Поради поразителните си неврологични признаци инсулиномът често се бърка с други заболявания. Епилепсия, кръвоизливи и кръвни съсиреци в мозъка, вегетативно-съдова дистония и психоза могат да бъдат погрешно диагностицирани. Ако компетентен лекар подозира инсулином, той провежда няколко лабораторни теста и след това потвърждава предполагаемата диагноза с помощта на визуални методи.
При здрави хора долната граница на захарта след осемчасово гладуване е 4,1 mmol/l, след един ден пада до 3,3, след три часа - до 3 mmol/l, а при жените спадът е малко по-голям, отколкото при мъжете . При пациенти с инсулином захарта пада до 3,3 в рамките на 10 часа, а ден по-късно се развива остра хипогликемия с тежки симптоми.
Въз основа на тези данни се провокира хипогликемия за диагностициране на инсулином. Състои се от тридневно гладуване в болнични условия, по време на което се допуска само вода. Тестове за инсулин и глюкоза се правят на всеки 6 часа. Когато захарта падне до 3 mmol/l, периодите между изследванията се съкращават. Тестът спира, когато захарта падне до 2,7 и се появят симптоми на хипогликемия. Те се спират с инжектиране на глюкоза. Средно провокацията приключва в рамките на 14 часа. Ако пациентът издържи 3 дни без последствия, той няма инсулином.
Определянето на проинсулин също е важно при диагностицирането. Той е предшественик на инсулина, произвеждан от бета клетките. След като ги напусне, проинсулиновата молекула се разделя на С-пептид и инсулин. Обикновено делът на проинсулин в общото количество инсулин е по-малко от 22%. При доброкачествен инсулином тази цифра е по-висока от 24%, при злокачествен инсулином - повече от 40%.
Анализът на С-пептид се извършва при пациенти със съмнение за психични разстройства. Така се изчисляват случаите на инжектиране на инсулин без лекарско предписание. Инсулин С-пептидните препарати не съдържат.
Диагнозата на местоположението на инсулинома в панкреаса се извършва с помощта на образни методи, тяхната ефективност е над 90%.
Доктор на медицинските науки, ръководител на Института по диабетология - Татяна Яковлева
От много години изучавам проблема с диабета. Страшно е, когато толкова много хора умират и още повече остават инвалиди поради диабет.
Бързам да съобщя добра новина - Ендокринологичният изследователски център на Руската академия на медицинските науки успя да разработи лекарство, което напълно лекува захарния диабет. В момента ефективността на това лекарство се доближава до 98%.
Друга добра новина: Министерството на здравеопазването постигна приемане, което компенсира високата цена на лекарството. Диабетици в Русия до 6 март (включително)може да го получи - Само за 147 рубли!
Може да се използва:
- Ангиография- най-ефективният метод. С негова помощ се открива клъстер от съдове, които осигуряват кръвоснабдяване на тумора. Размерът на захранващата артерия и мрежата от малки съдове могат да се използват за преценка на местоположението и диаметъра на тумора.
- Ендоскопска ехография- ви позволява да откриете 93% от съществуващите тумори.
- компютърна томография— открива тумор на панкреаса в 50% от случаите.
- Ултразвукови изследвания- ефективен само ако нямате наднормено тегло.
Лечение
Те се опитват да премахнат инсулинома възможно най-рано, веднага след диагностицирането. През цялото време преди операцията пациентът получава глюкоза с храна или интравенозно. Ако туморът е злокачествен, след операцията е необходима химиотерапия.
Хирургическа интервенция
Най-често инсулиномът се намира на повърхността на панкреаса, има ясни ръбове и характерен червено-кафяв цвят, така че е лесно да се отстрани, без да се повреди органът. Ако инсулиномът в панкреаса е твърде малък или има атипична структура, лекарят може да не го открие по време на операцията, дори ако местоположението на тумора е установено по време на диагностиката. В този случай интервенцията се спира и отлага за известно време, докато туморът нарасне и може да бъде отстранен. По това време се провежда консервативно лечение за предотвратяване на хипогликемия и нарушения на нервната дейност.
При повтаряне на операцията те отново се опитват да открият инсулином и ако това не успее, те премахват част от панкреаса или черния дроб с тумора. Ако инсулиномът има метастази, също е необходимо да се извърши резекция на част от органа, за да се минимизира туморната тъкан.
Консервативно лечение
Симптоматичното лечение на инсулинома в очакване на операция е диета с високо съдържание на захари. Предпочитание се дава на продукти с, чието усвояване осигурява равномерно доставяне на глюкоза в кръвта. Епизодите на остра хипогликемия се лекуват с бързи въглехидрати, обикновено сокове с добавена захар. Ако настъпи тежка хипогликемия с нарушено съзнание, на пациента се прилага интравенозно глюкоза.
Ако операцията се забави или не е възможна поради медицинското състояние на пациента, се предписват фенитоин и диазоксид. Първото лекарство е антиепилептично лекарство, второто се използва като вазодилататор при хипертонични кризи. Общото между тези лекарства е често срещан страничен ефект. Използвайки този дефицит във ваша полза, можете да поддържате кръвната си глюкоза на ниво, близко до нормалното, в продължение на години. Диуретиците се предписват едновременно с диазоксид, тъй като той задържа течност в тъканите.
Активността на малките тумори на панкреаса може да бъде намалена с верапамил и пропраналол, които могат да инхибират секрецията на инсулин. Октреотид се използва за лечение на злокачествен инсулином, предотвратява отделянето на хормона и значително подобрява състоянието на пациента.
Химиотерапия
Химиотерапията е необходима, ако туморът се окаже злокачествен. Стрептозоцин се използва в комбинация с флуороурацил, 60% от пациентите са чувствителни към тях, а 50% получават пълна ремисия. Курсът на лечение продължава 5 дни и трябва да се повтаря на всеки 6 седмици. Лекарството има токсичен ефект върху черния дроб и бъбреците, така че между курсовете се предписват лекарства, които ги поддържат.
Какво да очакваме от болестта
След операцията нивата на инсулин бързо намаляват и кръвната захар се повишава. Ако туморът бъде открит навреме и напълно отстранен, 96% от пациентите се възстановяват. Най-добър резултат се наблюдава при лечение на малки доброкачествени тумори. Ефективността на лечението на злокачествени тумори с инсулин е 65%. При 10% от случаите се наблюдават рецидиви.
Организмът сам се справя с незначителни промени в централната нервна система, които регресират в рамките на няколко месеца. Тежките увреждания на нервите и органичните промени в мозъка са необратими.
Учете задължително! Мислите ли, че приемането на хапчета и инсулин през целия живот е единственият начин да поддържате захарта си под контрол? Не е вярно! Можете да се уверите в това сами, като започнете да използвате...
Панкреасът е орган на ендокринната система, чиято функционалност определя процеса на храносмилане, както и метаболизма на глюкозата в организма. Всички патологични процеси в жлезата са изпълнени с неизправности в стомашно-чревния тракт, както и ендокринната система. Едно от заболяванията, на които органът може да бъде изложен, е инсулинома.
Това е хормонално активен тумор, в повечето случаи доброкачествен (85-90%), който произхожда от β-клетките на Лангерхансовите острови. Самият инсулином произвежда инсулин, чийто излишък с течение на времето става предвестник на хипогликемичен синдром. По-често такива образувания се откриват след 40-годишна възраст. Инсулиномът може да бъде локализиран във всяка част на панкреаса. Наличието на тази патология е изпълнено с развитието на опасни симптоми и последствия, така че е важно своевременно да се идентифицира туморът и да се отстрани.
Причини и механизъм на развитие
Панкреасът синтезира инсулин, който помага за нормализиране на нивата. Когато инсулиномът се образува в даден орган, туморните В-клетки започват неконтролируемо да произвеждат хормона. Тоест, механизмът за регулиране на синтеза на инсулин е нарушен. Това води до рязък спад на нивото, създавайки предпоставки за хипогликемия. При това състояние се активира освобождаването на глюкагон и норепинефрин в кръвта, което причинява адренергични симптоми.
Въз основа на естеството на инсулина те се разделят на:
- с доброкачествен характер (код по МКБ 10 - D13.7);
- злокачествен (код по МКБ - С25.4).
Точните причини, които водят до образуването на инсулином, все още не са известни. Много експерти предполагат, че причината за образуването на тумори са смущения в стомашно-чревния тракт, дължащи се на някои заболявания.
Благоприятни фактори за растежа на пролактинома могат да бъдат:
- продължително гладуване, което води до изтощение на тялото;
- анорексия;
- ентероколит;
- операция на стомаха;
- увреждане на черния дроб от токсини;
- малабсорбция на въглехидрати;
- бъбречна глюкозурия;
- дефицит на тиреоидни хормони;
- надбъбречна недостатъчност, със спад в нивата на глюкокортикоидите;
- дисфункция на хипофизата.
Знаци и симптоми
Клиничната картина на патологията се проявява чрез латентни фази и екзацербация на хипогликемия и реактивна хиперадреналинемия. При липса на атаки наличието на инсулином може да означава силен апетит, който с течение на времето може да доведе до наддаване на тегло.
Тялото реагира на това с характерни признаци:
- студена пот;
- тремор;
- нарушение на сърдечния ритъм;
- парестезия на крайниците;
- епилептичен пристъп и загуба на съзнание, до кома.
Симптомите на тумор в панкреаса могат да бъдат подобни на неврологични разстройства, които се характеризират с:
- главоболие;
- липса на координация;
- мускулна слабост;
- объркване;
- халюцинации;
- атаки на безпричинна агресия или чувство на еуфория.
След интравенозно приложение на глюкозен разтвор състоянието на пациента се нормализира, но може да не си спомня атаката. Поради сърдечно недохранване, хипогликемичният синдром може да доведе до миокарден инфаркт. Нарушенията на централната и периферната нервна система могат да се проявят дори в латентния период на заболяването.
Между пристъпите на хипогликемия инсулиномът може да се прояви със следните признаци:
- замъглено зрение;
- апатия;
- намалени умствени способности;
- миалгия.
Симптомите на тумор в панкреаса са в много отношения подобни на други заболявания (епилепсия, VSD, инсулт). Това често затруднява диагнозата и пациентът може да бъде диагностициран погрешно.
За бележка!Изявен симптом на тумора е остра хипогликемия, която се развива на празен стомах в резултат на неуспехи в адаптационните механизми на централната нервна система. Атаката е придружена от рязко намаляване на глюкозата до 2,5 mmol / l и по-ниско.
Диагностика
При посещение при специалист първо се снема анамнеза. Лекарят установява дали пациентът има роднини, страдащи от заболявания на панкреаса. Необходимо е да се определи кога и какви подозрителни симптоми започнаха да се появяват за първи път.
Ако след кръвен тест се открие хипогликемия, тогава, за да се установят причините за нея и да се определи наличието на инсулином, се предписват инструментални изследвания:
- Тестът на гладно е умишлена провокация на хипогликемия и триадата на Whipple, характерна за инсулинома.
- Тестът за потискане на инсулина е създаването на хипогликемично състояние, при което нивото на С-пептида се повишава и захарта рязко спада.
- Инсулинов провокационен тест - интравенозно се инжектира глюкоза, в резултат на което се освобождава инсулин в кръвта. Ако има тумор, концентрацията на хормона ще бъде значително по-висока от нормалното.
Ако резултатите от теста са положителни, се предписва допълнителна инструментална диагностика, която може да потвърди наличието на инсулином:
- сцинтиграфия;
- ангиография;
- лапароскопия.
Необходимо е да се разграничи инсулинома от:
- рак на надбъбречната жлеза;
- надбъбречна недостатъчност;
- дъмпинг синдром;
- лекарствено индуцирана хипогликемия.
Ефективни лечения
Като правило, ако има инсулином, се препоръчва да се отстрани. Обемът и сложността на интервенцията зависи от местоположението и размера на тумора. Единична маса, която е плитка на повърхността на жлезата, може да бъде изрязана чрез енуклеация. При множество и големи инсулиноми се извършва дистална субтотална панкреатектомия. Ако е неефективно, се извършва тотална панкреатектомия. По време на операцията се извършва динамично определяне на нивата на глюкозата.
Усложнения, които могат да възникнат след интервенцията:
- панкреатична некроза;
- перитонеален абсцес;
- перитонит;
- фистули в панкреаса.
Ако туморът не може да се оперира, тогава се предписва консервативна терапия. Неговата цел е предотвратяване на хипогликемичен синдром. Пристъпите на хипогликемия се спират чрез прилагане на разтвори на глюкагон, адреналин и глюкокортикоиди. На пациентите се препоръчва да консумират въглехидратни храни, за да повишат нивата на захарта.
Ако хипогликемията продължи, лечението се провежда с диазоксид в комбинация с натриуретик. Други варианти за лекарства, които потискат синтеза на инсулин, могат да бъдат Phenytoin, Varapamil. Злокачествените инсулиноми изискват курсове на химиотерапия с доксорубицин или стрептозоцин.
На страницата прочетете какво означават дифузни промени в щитовидната жлеза от типа CAIT.
Прогноза за възстановяване
След отстраняване на тумора благоприятен изход се наблюдава в 65-80% от случаите. Колкото по-рано се открие патологията, толкова по-голям е шансът за пълно възстановяване. 5-10% от случаите на инсулином са фатални след операция. При 3% от пациентите се диагностицират рецидиви.
Една десета от инсулина се изражда в злокачествени тумори. Растежът на тумора може да се разпространи чрез метастази в други органи и системи. Прогнозата за преживяемост за 2 години е 60%.
Инсулиномът е тумор в панкреаса, който произвежда инсулин, който в тялото става по-висок от нормалното, докато нивата на глюкозата започват да падат рязко, причинявайки атака на хипогликемия. Това състояние може да бъде изключително опасно за здравето и живота на пациента. Необходим е задълбочен преглед, за да се определи дали инсулиномът причинява проблема. Ако се установи, се препоръчва хирургична интервенция и по-нататъшно наблюдение на пациента от ендокринолог и хирург (при необходимост от онколог).
Видео за причините, симптомите и методите на лечение на инсулинома на панкреаса:
Инсулиномът е тумор на бета клетките на Лангерхансовите острови, който секретира прекомерни количества инсулин, което води до пристъпи на хипогликемични симптоми. За първи път, едновременно и независимо един от друг, Harris (1924) и V.A. Oppel (1924) описват комплекса от симптоми на хиперинсулинизъм.
През 1927 г. Уайлдър и др., изучавайки туморни екстракти от пациент с инсулином, откриват повишено съдържание на инсулин в тях. Floyd et al (1964), изучавайки реакцията на същите пациенти към толбутамид, глюкагон и глюкоза, отбелязват високи нива на инсулин в кръвта им.
През 1929 г. е извършена първата успешна операция (Graham) за отстраняване на тумор на панкреаса, произвеждащ инсулин. Необходими са години на упорити изследвания, докато клиничната картина на заболяването, методите за диагностика и хирургично лечение придобият определена дефиниция. В литературата можете да намерите различни термини, използвани за означаване на това заболяване: инсулома, хипогликемична болест, органична хипогликемия, относителна хипогликемия, хиперинсулинизъм, инсулин-секретираща инсулома. Понастоящем терминът "инсулином" е общоприет. Според наличните в литературата съобщения, тази неоплазма се среща с еднаква честота и при двата пола. Данните на други изследователи показват, че инсулиномите се срещат почти 2 пъти по-често при жените.
Инсулиномът засяга предимно хора в най-трудоспособната възраст - 26-55 години. Децата страдат от инсулином изключително рядко.
Патофизиологичната основа на клиничните прояви на тумори от β-клетките на Лангерхансовите острови се обяснява с хормоналната активност на тези неоплазми. Неподчинявайки се на физиологичните механизми, които регулират хомеостазата по отношение на нивата на глюкозата, β-клетъчните аденоми водят до развитие на хронична хипогликемия. Тъй като симптоматиката на инсулинома е резултат от хиперинсулинемия и хипогликемия, става ясно, че тежестта на клиничните прояви на заболяването във всеки отделен случай показва индивидуалната чувствителност на пациента към инсулин и липсата на кръвна захар. Нашите наблюдения показаха, че пациентите понасят различно глюкозния дефицит. Ясни са и причините за изключителния полиморфизъм на симптомите, както и преобладаването на един или друг от тях в общия симптомокомплекс на заболяването при отделните пациенти. Кръвната глюкоза е необходима за функционирането на всички органи и тъкани на тялото, особено на мозъка. Мозъчната функция използва приблизително 20% от цялата глюкоза, постъпваща в тялото. За разлика от други органи и тъкани на тялото, мозъкът няма резерви от глюкоза и не използва свободни мастни киселини като източник на енергия. Следователно, когато доставката на глюкоза в мозъчната кора спре за 5-7 минути, в нейните клетки настъпват необратими промени: най-диференцираните елементи на кората умират.
Gittler et al идентифицират две групи симптоми, които се развиват по време на хипогликемия. Първата група включва припадък, слабост, треперене, сърцебиене, глад и повишена възбудимост. Авторът свързва развитието на тези симптоми с реактивна хиперадреналинемия. Разстройства като главоболие, замъглено зрение, объркване, преходна парализа, атаксия, загуба на съзнание, кома са обединени във втората група. При постепенно развиващи се симптоми на хипогликемия преобладават промените, свързани с централната нервна система (ЦНС), а при остра хипогликемия преобладават симптомите на реактивна хиперадреналинемия. Развитието на остра хипогликемия при пациенти с инсулиноми е резултат от разрушаване на контринсуларните механизми и адаптивните свойства на централната нервна система.
Клиниката и симптоматиката на инсулинома се разглеждат от повечето автори с акцент върху проявите на пристъпи на хипогликемия, но изследването на симптомите, наблюдавани в периода между атаките, е не по-малко важно, тъй като те отразяват увреждащия ефект на хроничната хипогликемия върху централната нервна система.
Най-характерните признаци на инсулинома са затлъстяването и повишеният апетит. О. В. Николаев (1962) разделя цялото разнообразие от симптоми, които се появяват при инсулин-продуциращи тумори на панкреаса, на прояви на латентния период и признаци на период на тежка хипогликемия. Тази концепция отразява фазите на относително благополучие, наблюдавани при пациентите, които периодично се заменят с клинично изразени прояви на хипогликемия.
През 1941 г. Whipple описва триадата от симптоми, която най-пълно съчетава различните аспекти на клиничните прояви на инсулинома, а също така публикува резултатите от изследване на нивата на кръвната захар по време на пристъп на хипогликемия.
- Появата на пристъпи на спонтанна хипогликемия на празен стомах или 2-3 часа след хранене.
- Спад на нивата на кръвната захар под 50 mg% по време на пристъп.
- Облекчаване на пристъп чрез интравенозно приложение на прием на глюкоза или захар.
Нервно-психичните разстройства при хиперинсулинизма, както и при инсулинома, заемат водещо място в латентната фаза. Неврологичните симптоми при това заболяване включват недостатъчност на VII и XII двойки черепни нерви от централен тип, асиметрия на сухожилни и периостални нерви, неравномерност или намалени коремни рефлекси. Понякога се наблюдават патологични рефлекси на Бабински, Росолимо, Маринеску-Радович и по-рядко други. Някои пациенти изпитват симптоми на пирамидна недостатъчност без патологични рефлекси. Някои пациенти са имали сензорни нарушения, които се състоят от появата на зони на кожна хипералгезия, C3, D4, D12, L2-5. При изолирани пациенти се наблюдават зони на Zakharyin-Ged, характерни за панкреаса (D7-9). Нарушения на мозъчния ствол под формата на хоризонтален нистагъм и пареза на погледа нагоре се срещат при приблизително 15% от пациентите. Неврологичният анализ показва, че лявото полукълбо на мозъка е по-чувствително към хипогликемични състояния, което обяснява по-високата честота на неговите лезии в сравнение с дясното. При тежки случаи на заболяването се наблюдават симптоми на комбинирано засягане на двете полукълба в патологичния процес. При някои мъже, успоредно с влошаването на заболяването, се развива еректилна дисфункция, особено изразена при пациенти, при които почти ежедневно се появяват хипогликемични състояния. Нашите данни относно неврологичните нарушения в междупристъпния период при пациенти с инсулином се характеризират с полиморфизъм и липса на симптоми, характерни за това заболяване. Степента на тези лезии отразява индивидуалната чувствителност на нервните клетки на тялото към нивата на кръвната захар и показва тежестта на заболяването.
Нарушаването на висшата нервна дейност в междупристъпния период се изразява в намаляване на паметта и умствената способност, безразличие към околната среда, загуба на професионални умения, което често принуждава пациентите да се занимават с по-малко квалифицирана работа и понякога водят до инвалидност. В тежки случаи пациентите не помнят събитията, които са им се случили, а понякога дори не могат да кажат фамилията и годината си на раждане. Проучването на хода на заболяването показва, че решаващият фактор за развитието на психични разстройства не е продължителността на заболяването, а неговата тежест, която от своя страна зависи от индивидуалната чувствителност на пациента към липса на кръвна захар и тежестта на компенсаторните механизми.
Електроенцефалограми на пациенти, записани извън пристъп на хипогликемия (на празен стомах или след закуска), разкриват високоволтови разряди на О-вълни, локални остри вълни и изхвърляния на остри вълни и по време на пристъп на хипогликемия, заедно с описаната ЕЕГ промени се появи високоволтова бавна активност, която при повечето пациенти в разгара на пристъпа се отразяваше през целия запис.
Един от постоянните симптоми, характерни за инсулинома, се счита за чувство на глад. По този начин повечето от нашите пациенти са имали повишен апетит с изразено чувство на глад преди атаката. 50% от тях са били с наднормено тегло (от 10 до 80%) поради честото хранене (главно въглехидратно). Трябва да се подчертае, че някои пациенти са приемали до 1 kg или повече захар или сладкиши на ден. За разлика от тези наблюдения, някои пациенти изпитват отвращение към храната, изискват постоянни грижи и дори интравенозни вливания на глюкоза и протеинови хидролизати поради крайно изтощение.
По този начин нито повишеният апетит, нито гладът могат да се считат за симптоми, характерни за това заболяване, въпреки че могат да се появят при индивидуални наблюдения. По-ценно от диагностична гледна точка е да посочите на пациента, че постоянно има нещо сладко със себе си. Повечето от нашите пациенти винаги имаха със себе си сладкиши, печива и захар. Някои пациенти развиват отвращение към този вид храна след известно време, но не могат да откажат да я ядат.
Лошото хранене постепенно доведе до наддаване на тегло и дори до затлъстяване. Но не всички пациенти са имали наднормено телесно тегло, при някои от тях то е било нормално или дори под нормата. Наблюдавахме загуба на тегло по-често при хора с намален апетит, както и при пациенти, изпитващи отвращение към храната.
При някои пациенти може да се наблюдава мускулна болка, която много автори свързват с развитието на различни дегенеративни процеси в мускулната тъкан и нейното заместване със съединителна тъкан.
Ниската информираност на лекарите за това заболяване често води до диагностични грешки - и пациентите с инсулином се лекуват за голямо разнообразие от заболявания дълго време и безуспешно. Повече от половината пациенти са неправилно диагностицирани.
Диагностика на инсулинома
При изследване на такива пациенти от анамнезата се определя времето на възникване на пристъпа и връзката му с приема на храна. Развитието на хипогликемична атака сутрин, както и при пропускане на друго хранене, по време на физически и психически стрес, при жени в навечерието на менструацията, показва инсулином. Физическите методи на изследване не играят съществена роля при диагностицирането на инсулинома поради малкия размер на тумора.
При диагностицирането на инсулинома голямо значение се отдава на функционалните диагностични тестове.
Проучване на нивата на кръвната захар на гладно преди лечението разкри понижение под 60 mg% при по-голямата част от пациентите. Трябва да се отбележи, че при един и същи пациент нивото на кръвната захар варира в различните дни и може да бъде нормално. При определяне на нивото на инсулин в кръвния серум на празен стомах, огромното мнозинство показва увеличение на съдържанието му, но в някои случаи, по време на многократни изследвания, се наблюдават и нормални стойности. Такива колебания в нивата на кръвната захар и инсулина на гладно могат очевидно да бъдат свързани с неравномерната хормонална активност на инсулинома в различни дни, както и с хетерогенната експресия на контринсуларните механизми.
Обобщавайки резултатите от проучвания, получени по отношение на пациенти с инсулиноми при провеждане на тестове с гладуване, левцин, толбутамид и глюкоза, можем да заключим, че най-ценният и достъпен диагностичен тест за инсулиноми е тестът на гладно, който при всички пациенти е придружен от развитие на пристъп на хипогликемия с рязко понижаване на нивото на кръвната захар, въпреки че нивото на инсулин по време на този тест често остава непроменено в сравнение със стойността му преди атаката. Тестът с левцин и толбутамид при пациенти с инсулиноми води до значително повишаване на серумните нива на инсулин и значително намаляване на нивата на кръвната захар с развитието на пристъп на хипогликемия, но тези тестове не дават положителни резултати при всички пациенти. Глюкозното натоварване е по-малко показателно в диагностично отношение, но има определено значение в сравнение с други функционални тестове и клиничната картина на заболяването.
Както показват нашите проучвания, не във всички случаи, когато диагнозата инсулином може да се счита за доказана, има повишени стойности на инсулина.
Последните проучвания показват, че показателите за секреция на проинсулин и С-пептид са по-ценни при диагностицирането на инсулинома, а стойностите на имунореактивния инсулин (IRI) обикновено се оценяват едновременно с нивото на гликемия.
Определя се съотношението на инсулин към глюкоза. При здрави хора тя винаги е под 0,4, докато при повечето пациенти с инсулиноми надвишава тази цифра и често достига 1.
Напоследък голяма диагностична стойност се придава на теста за потискане на С-пептида. В рамките на 1 час на пациента се прилага интравенозно инсулин със скорост 0,1 U/kg. Ако С-пептидът намалее с по-малко от 50%, може да се предположи наличието на инсулином.
По-голямата част от туморите на панкреаса, произвеждащи инсулин, не надвишават 0,5-2 cm в диаметър, което ги прави трудни за откриване по време на операция. Така при 20% от пациентите туморът не може да бъде открит при първата, а понякога и при втората и третата операция.
Злокачествените инсулиноми, една трета от които метастазират, се срещат в 10-15% от случаите. За целите на локалната диагностика на инсулинома се използват основно три метода: ангиографски, катетеризация на порталната система и компютърна томография на панкреаса.
Ангиографската диагностика на инсулиномите се основава на хиперваскуларизацията на тези неоплазми и техните метастази. Артериалната фаза на тумора е представена от наличието на хипертрофирана артерия, захранваща тумора, и тънка мрежа от съдове в областта на лезията. Капилярната фаза се характеризира с локално натрупване на контрастно вещество в областта на тумора. Венозната фаза се проявява чрез наличието на вена, дренираща тумора. Най-често инсулиномът се открива на капилярен етап. Ангиографският метод на изследване позволява да се диагностицира тумор в 60-90% от случаите. Най-големи затруднения възникват при малки размери на тумора, до 1 см в диаметър, и когато са локализирани в главата на панкреаса.
Трудностите при локализирането на инсулиномите и техния малък размер ги правят трудни за откриване с помощта на компютърна томография. Такива тумори, разположени дълбоко в панкреаса, не променят конфигурацията си и по отношение на коефициента на рентгеново поглъщане не се различават от нормалната тъкан на панкреаса, което ги прави отрицателни. Надеждността на метода е 50-60%. В някои случаи те прибягват до катетеризация на порталната система, за да определят нивото на IRI във вените на различни части на панкреаса. Въз основа на максималната стойност на IRI може да се прецени локализацията на функционираща неоплазма. Поради технически трудности този метод обикновено се използва след отрицателни резултати, получени в предишни изследвания.
Сонографията при диагностицирането на инсулинома не е широко разпространена поради наднорменото телесно тегло при по-голямата част от пациентите, тъй като мастният слой е значителна пречка за ултразвуковата вълна.
Трябва да се отбележи, че локалната диагностика с помощта на съвременни методи на изследване при 80-95% от пациентите с инсулиноми позволява да се установи локализацията, размерът, степента и да се определи злокачествеността (метастазите) на туморния процес преди операцията.
Диференциалната диагноза на инсулинома се извършва с непанкреатични тумори (черен дроб, надбъбречна жлеза, различни мезенхимоми). При всички тези състояния се наблюдава хипогликемия. Непанкреатичните тумори се различават от инсулиномите по размер: като правило те са големи (1000-2000 g). Такива размери имат тумори на черния дроб, надбъбречната кора и различни мезенхимоми. Неоплазми с такъв размер лесно се откриват с помощта на методи за физикален преглед или конвенционални рентгенови лъчи.
Възникват големи трудности при диагностицирането на инсулинома със скритата екзогенна употреба на инсулинови препарати. Основното доказателство за екзогенна употреба на инсулин е наличието на антитела срещу инсулин в кръвта на пациента, както и ниски нива на С-пептид с високо ниво на общия IRI. Ендогенната секреция на инсулин и С-пептид винаги е в еквимоларни съотношения.
Специално място в диференциалната диагноза на инсулинома заема хипогликемията при деца, поради пълната трансформация на дукталния епител на панкреаса в В-клетки. Това явление се нарича незидиобластоза. Последното може да се установи само морфологично. Клинично се проявява като тежка, трудно коригирана хипогликемия, която ни принуждава да предприемем спешни мерки за намаляване на масата на панкреасната тъкан. Общоприетият обхват на операцията е резекция на жлезата с 80-95%.
Лечение на инсулинома
Консервативната терапия при инсулином включва облекчаване и предотвратяване на хипогликемични състояния и въздействие върху туморния процес чрез използване на различни хипергликемични средства, както и по-често хранене на пациента. Традиционните хипергликемични средства включват адреналин (епинефрин) и норепинефрин, глюкагон (glucagen 1 mg hypokit) и глюкокортикоиди. Ефектът им обаче е краткотраен и парентералният начин на приложение на повечето от тях ограничава употребата им. По този начин, хипергликемичният ефект на глюкокортикоидите възниква, когато се използват големи дози лекарства, които причиняват кушингоидни прояви. Някои автори отбелязват положителен ефект върху гликемията на дифенилхидантоин (дифенин) в доза от 400 mg / ден, както и диазоксид (хиперстат, прогликем). Хипергликемичният ефект на този недиуретичен бензотиазид се основава на инхибиране на инсулиновата секреция от туморните клетки. Лекарството се използва в доза от 100-600 mg / ден в 3-4 приема. Предлага се в капсули от 50 и 100 mg. Благодарение на изразения си хипергликемичен ефект, лекарството е в състояние да поддържа нормални нива на кръвната захар в продължение на години. Той има свойството да задържа вода в тялото, като намалява отделянето на натрий и води до развитие на синдром на оток. Следователно приемът на диазоксид трябва да се комбинира с диуретици.
При пациенти със злокачествени метастатични тумори на панкреаса успешно се използва химиотерапевтичното лекарство стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Действието му се основава на селективното унищожаване на островните клетки на панкреаса. 60% от пациентите са чувствителни към лекарството в една или друга степен.
При половината от пациентите се наблюдава обективно намаляване на размера на тумора и неговите метастази. Лекарството се прилага интравенозно чрез инфузия. Приложени дози - дневна до 2 g, курсова до 30 g, дневно или седмично. Страничните ефекти на стрептозотоцин са гадене, повръщане, нефро- и хепатотоксичност, диария, хипохромна анемия. Ако туморът не е чувствителен към стрептозотоцин, може да се използва доксорубицин (адриамицин, адриабластин, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).
Анатомичните особености на панкреаса, разположени в труднодостъпна зона, в непосредствена близост до редица жизненоважни органи, повишената му чувствителност към хирургична травма, храносмилателните свойства на сока, близостта до обширни нервни плексуси, връзката с рефлексогенните зони значително усложняват хирургичните операции на този орган и усложняват облекчаването на последващия раневи процес. Поради анатомичните и физиологичните характеристики на панкреаса, въпросите за намаляване на хирургичния риск са от първостепенно значение. Намаляването на риска от хирургична интервенция се постига чрез подходяща предоперативна подготовка, избор на най-рационалния метод за облекчаване на болката, постигане на минимално травматични манипулации при търсене и отстраняване на тумор, както и провеждане на превантивни и терапевтични мерки в следоперативния период.
По този начин, според нашите данни, нивото на инсулин в кръвта на по-голямата част от пациентите с инсулиноми се повишава, а нивото на кръвната захар се понижава. Хипогликемичните атаки по време на тест на гладно са настъпили от 7 до 50 часа от началото на гладуването, при повечето пациенти след 12-24 часа.
Пероралният прием на левцин в доза от 0,2 g на 1 kg телесно тегло при почти всички пациенти е придружен от повишаване на нивата на инсулин и рязко намаляване на нивата на кръвната захар 30-60 минути след приема на лекарството с развитието на атака на хипогликемия.
Интравенозното приложение на толбутамид при по-голямата част от пациентите предизвиква изразено повишаване на инсулина в кръвта и понижаване на нивата на захарта с развитието на атака на хипогликемия 30-120 минути от началото на теста.
Сравнението на диагностичните тестове при пациенти с инсулиноми показа най-голяма стойност на теста на гладно.
В случай на рецидив на заболяването в следоперативния период, промяната в нивата на кръвната захар и инсулина при тестове с гладуване, левцин и толбутамид е същата като преди операцията.
Сравнението на данни от електроенцефалографски изследвания, проведени преди и след хирургично лечение, показа, че при някои пациенти с по-голяма продължителност на заболяването и често повтарящи се пристъпи на хипогликемия остават необратими органични промени в мозъка. При ранна диагностика и навременно хирургично лечение промените в централната нервна система изчезват, както се вижда от ЕЕГ изследванията.
Последващият анализ показва високата ефективност на хирургичния метод на лечение с инсулин и относителната рядкост на рецидивите на тези тумори след отстраняването им. При 45 (80,3%) от 56 пациенти е настъпило клинично възстановяване след отстраняване на инсулинома.
Основният радикален метод за лечение с инсулин е операцията. Консервативна терапия се предписва на неоперабилни пациенти, ако пациентът откаже операция, както и в случай на неуспешни опити за откриване на тумор по време на операция.
Р. А. Манушарова,Доктор на медицинските науки, професор
РМАПО, Москва
За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.
Диагнозата се състои от 48- или 72-часов тест на гладно, измерване на нивата на глюкоза и инсулин, последвано от ендоскопски ултразвук. Лечението е оперативно (при възможност).
Сред всички случаи на инсулином, 80% имат единичен възел и ако се идентифицира, може да се постигне излекуване. 10% злокачествен инсулин. Инсулиномите се развиват с честота 1/250 000. Инсулиномите при МЕН тип I често са множествени.
Скритото приложение на екзогенен инсулин може да провокира епизоди на хипогликемия, наподобяващи картината на инсулинома.
Разпространение на панкреатичен инсулином
Общата честота на инсулиномите е ниска - 1-2 случая на 1 милион население годишно, но те съставляват почти 80% от всички известни хормонално активни тумори на панкреаса. Те могат да бъдат както единични (обикновено спорадични форми), така и множествени (обикновено наследствени), което създава диагностични затруднения преди операцията. Инсулиномите са локализирани в панкреаса, но в 1-2% от случаите могат да се развият от ектопична тъкан и да имат екстрапанкреатична локализация.
Инсулиномът е често срещан компонент на синдрома на MEN тип I, който включва също хормонално активни тумори на паращитовидните жлези, аденохипофизата и тумори на надбъбречната кора (обикновено хормонално неактивни).
При повечето пациенти инсулиномът е доброкачествен, при 10-20% има признаци на злокачествен растеж. Инсулиномите с диаметър над 2-3 cm често са злокачествени.
Класификация на инсулинома на панкреаса
В ICD-10 инсулиномът отговаря на следните заглавия.
- C25.4 Злокачествено новообразувание на панкреатични островни клетки.
- D13.7 Доброкачествена неоплазма на панкреатични островни клетки.
Инсулиномът е най-честата причина за синдром на органичен хиперинсулинизъм, който се характеризира с тежък хепатит, главно през нощта и на празен стомах, т.е. след достатъчно дълго гладуване. Хиперинсулинизмът е ендогенна хиперпродукция на инсулин, което води до повишаване на концентрацията му в кръвта (хиперинсулинемия) с висока вероятност за развитие на симптомния комплекс на хипогликемия. Органичният хиперинсулинизъм се формира на базата на морфологични структури, които произвеждат големи количества инсулин. В допълнение към инсулинома, по-редки причини за органичен хиперинсулинизъм са аденоматозата и хиперплазията на островните клетки - незидиобластоза.
Въз основа на практически цели се разграничава функционална форма на хиперинсулинизъм, в повечето случаи характеризираща се с по-доброкачествен курс и прогноза (Таблица 3.21).
Причини и патогенеза на инсулинома на панкреаса
В условията на хиперинсулинемия се увеличава образуването и фиксирането на гликоген в черния дроб и мускулите. Недостатъчното снабдяване на мозъка с основния енергиен субстрат първоначално е придружено от функционални неврологични нарушения, а след това от необратими морфологични промени в централната нервна система с развитие на цереброастения и намалена интелигентност.
При липса на навременен прием на храна се развиват пристъпи на хипогликемия с различна тежест, проявяващи се с адренергични и холинергични симптоми и симптоми на неврогликопения. Резултатът от продължителен тежък енергиен дефицит на клетките на мозъчната кора е тяхното подуване и развитието на хипогликемична кома.
Основни причини за функционален хиперинсулинизъм при възрастни
| причини | Механизми на хиперинсулинемия |
|---|---|
| Състояния след стомашна операция, дъмпинг синдром | Нарушаване на физиологията (ускоряване) на преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, повишено производство на GLP-1, ендогенен стимулатор на секрецията на инсулин |
| Начални стадии на диабет | Тежка компенсаторна хиперинсулинемия поради инсулинова резистентност |
| Стимулирана с глюкоза хипогликемия |
|
| Вегетативна дисфункция | Повишен вагусов тонус и функционално обусловен хипермотилитет на стомашно-чревния тракт с ускорено преминаване на храната |
| Автоимунна хипогликемия | Натрупване на комплекси инсулин-антитяло срещу инсулин във високи концентрации и периодично освобождаване на свободен инсулин от тях |
| Предозиране на лекарства - стимуланти на инсулиновата секреция (PSM, глиниди) | Директно стимулиране на секрецията от Р-клетките на панкреаса |
| Хронична бъбречна недостатъчност | Намалено образуване на инсулиназа в бъбреците и разграждане на ендогенния инсулин |
Симптоми и признаци на панкреатичен инсулином
Хипогликемия с инсулином се развива на празен стомах. Симптомите могат да бъдат изтрити и понякога да имитират различни психиатрични и неврологични разстройства. Често се появяват симптоми на повишена симпатикова активност (обща слабост, треперене, сърцебиене, изпотяване, глад, повишена възбудимост).
Липсата на специфични симптоми е една от основните причини за късно диагностициране на инсулинома. В този случай историята на заболяването може да продължи години. От разнообразието от клинични прояви особено се открояват психоневрологичните симптоми - епизоди на дезориентация, говорни и двигателни нарушения, странно поведение, намалена умствена работоспособност и памет, загуба на професионални умения, амнезия и др. По-голямата част от другите симптоми (включително сърдечно-съдови и стомашно-чревни) са прояви на остро развита неврогликопения и автономна реакция.
Пациентите често трудно се събуждат, дълго време са дезориентирани, отговарят на прости въпроси едносрично или просто не влизат в контакт с другите. Забележително е объркване или неясна реч, еднотипни повтарящи се думи и фрази, ненужни монотонни движения. Пациентът може да бъде притеснен от главоболие и замаяност, парестезия на устните, диплопия, изпотяване, чувство на вътрешно треперене или втрисане. Възможни са епизоди на психомоторна възбуда и епилептични припадъци. Симптоми като глад и празнота в стомаха могат да се появят поради реакцията на стомашно-чревната система.
При задълбочаване на патологичния процес се появяват ступор, треперене на ръцете, мускулни потрепвания, конвулсии и може да се развие кома. Поради ретроградна амнезия пациентите, като правило, не могат да кажат за естеството на атаката.
Поради необходимостта от често хранене пациентите често страдат от затлъстяване.
С увеличаване на продължителността на заболяването състоянието на пациентите в междупристъпния период се променя значително поради нарушения на висшите кортикални функции на централната нервна система: развиват се промени в интелектуалната и поведенческата сфера, паметта се влошава, умственият капацитет намалява, професионалните умения се развиват. постепенно се губи, може да се развие негативизъм и агресия, което е свързано с характерните характеристики на човека.
Диагностика на панкреатичен инсулином
- Съдържание на инсулин.
- В някои случаи - съдържанието на С-пептид и проинсулин.
- Ендоскопски ултразвук.
Ако се развият симптоми, трябва да се оценят нивата на серумната глюкоза. Ако е налице хипогликемия, нивата на инсулин трябва да бъдат оценени на едновременна кръвна проба. Хиперинсулинемия > 6 μU/ml показва наличието на инсулин-медиирана хипогликемия.
Инсулинът се секретира под формата на проинсулин, който се състои от α верига и β верига, свързани с С-пептид. защото Докато произведеният в търговската мрежа инсулин съдържа само β-веригата, скритото прилагане на инсулинови препарати може да бъде открито чрез измерване на нивата на С-пептид и проинсулин. При тайно използване на инсулинови препарати нивото на тези показатели е нормално или понижено.
Тъй като много пациенти са асимптоматични по време на прегледа (и следователно нямат хипогликемия), е показана хоспитализация за тест на гладно за 48-72 часа за потвърждаване на диагнозата.Почти всички пациенти с инсулином (98%) в рамките на 48 часа на гладно, развиват се клинични прояви; в 70-80% - в рамките на следващите 24 ч. Ролята на хипогликемията за появата на симптомите се потвърждава от триадата на Whipple:
- симптомите се появяват на празен стомах;
- симптомите се появяват при хипогликемия;
- яденето на въглехидрати води до намаляване на симптомите.
Ако компонентите на триадата на Whipple не се наблюдават след периода на гладуване и нивата на плазмената глюкоза след периода на гладуване през нощта са >50 mg/dL, може да се извърши тест за потискане на С-пептид. Когато инсулин се влива на пациенти с инсулином, няма понижение на нивата на С-пептида до нормални нива.
Ендоскопският ултразвук има чувствителност от >90% при откриване на туморни лезии. За тази цел се извършва и PET. КТ няма доказана информативност; като правило не е необходима артериография или селективна катетеризация на порталните и далачните вени.
Въпреки ярката клинична картина, при органичен хиперинсулинизъм често се установяват диагнози като мозъчно-съдов инцидент, диенцефален синдром, епилепсия и алкохолна интоксикация.
Ако концентрацията на кръвната захар на гладно е над 3,8 mmol/l и няма убедителни данни за HS в анамнезата, диагнозата инсулином може да бъде изключена. При глюкоза на гладно 2,8-3,8 mmol/l, както и над 3,8 mmol/l в комбинация с анамнеза за хипогликемия се прави тест на гладно, който е метод за провокиране на триадата на Whipple. Тестът се счита за положителен, когато се появят лабораторни промени и клинични симптоми на хипогликемия, които могат да бъдат облекчени чрез интравенозно приложение на глюкозен разтвор. При повечето пациенти триадата на Whipple се провокира в рамките на няколко часа от началото на теста. При органичния хиперинсулинизъм нивата на инсулин и С-пептид са стабилно повишени и не намаляват по време на гладуване, за разлика от здрави индивиди и пациенти с функционален хиперинсулинизъм.
Ако тестът на гладно е положителен, локалната диагностика на тумора се извършва с ултразвук (включително ендоскопски ултразвук на стомашно-чревния тракт с визуализация на панкреаса), MRI, CT, селективна ангиография, перкутанна трансхепатална катетеризация на клоновете на порталната вена, панкреатикоскопия с биопсия.
До 90% от инсулините имат рецептори за соматостатин. Сцинтиграфия на соматостатинови рецептори с радиоактивен синтетичен препарат соматостатин - пентетреотид - дава възможност за локална диагностика на тумори и техните метастази, както и следоперативно проследяване на радикалността на хирургичното лечение.
Важен диагностичен метод е интраоперативното изследване на панкреаса и черния дроб, което позволява да се открият неоплазми и метастази, които не могат да бъдат идентифицирани преди операцията.
Диференциална диагноза
Ако след лабораторно потвърждение на органичния хиперинсулинизъм инсулиномът не може да се визуализира, се извършва перкутанна или лапароскопска диагностична пункционна биопсия на панкреаса. Последващото морфологично изследване ни позволява да установим други причини за органичен хиперинсулинизъм - незидиобластоза, микроаденоматоза на панкреаса. По време на диференциалната диагноза трябва да се изключат редица заболявания и състояния, придружени от развитие на хипогликемия: гладуване; тежка дисфункция на черния дроб, бъбреците, сепсис (поради намалена глюконеогенеза или намален метаболизъм на ендогенния инсулин); големи мезенхимни тумори, използващи глюкоза; надбъбречна недостатъчност и тежък хипотиреоидизъм; прилагане на прекомерни количества инсулин при лечение на диабет, прием на големи количества алкохол и големи дози на някои лекарства; вродени нарушения на метаболизма на глюкозата (дефекти в ензимите на глюконеогенезата); образуване на антитела срещу инсулин.
Лечение на панкреатичен инсулином
- Резекция на образованието.
- Диазоксид и понякога октреотид за коригиране на хипогликемия.
Честотата на пълно излекуване при хирургично лечение достига 90%. Единичен малък инсулином на или точно под повърхността на панкреаса обикновено може да бъде отстранен чрез енуклеация. При единичен голям или дълбоко разположен аденом, с множество образувания на тялото и/или опашката, или ако не може да се открие инсулином (това е рядък случай), се извършва дистална субтотална панкреатектомия. В по-малко от 1% от случаите инсулиномът има ектопична локализация в перипанкреатичните тъкани – в стената на дванадесетопръстника, перидуоденална област и може да бъде открит само при цялостна хирургична експлорация. Панкреатикодуоденектомия (процедура на Whipple) се извършва при резектабилни злокачествени инсулиноми на проксималния панкреас. Тотална панкреатектомия се извършва в случаите, когато предишната субтотална панкреатектомия не е имала ефект.
При продължителна хипогликемия може да се предпише диазоксид в комбинация с натриуретик. Аналогът на соматостатин октреотид има различни ефекти и може да се използва при пациенти с продължителна хипогликемия, която не се повлиява от лечение с диазоксид. Докато използвате октреотид, може да има нужда от допълнителни панкреатинови лекарства, т.к се потиска секрецията на панкреаса. Други лекарства, които имат умерен и променлив супресивен ефект върху секрецията на инсулин, включват верапамил, дилтиазем и фенитоин.
Ако симптомите не се контролират, може да се направи опит с химиотерапия, но нейната ефективност е ограничена. При предписване на стрептозоцин вероятността за постигане на ефект е 30-40%, в комбинация с 5-флуороурацил - 60% (продължителността на ремисията е до 2 години). Други лечения включват доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.
Най-радикалният и оптимален метод на лечение е хирургическата енуклеация на тумора или частичната резекция на панкреаса. При злокачествен инсулином резекцията на панкреаса се комбинира с дисекция на лимфни възли и отстраняване на видими регионални метастази (обикновено в черния дроб).
Ако е невъзможно да се отстрани туморът и ако хирургичното лечение е неефективно, се провежда симптоматична терапия, насочена към превенция (чест разделен прием на въглехидратни храни, диазоксид) и облекчаване на хепатита (интравенозно приложение на глюкоза или глюкагон).
Ако изследването даде положителни резултати от сканирането с октреотид, тогава се предписват синтетични аналози на соматостатин - октреотид и неговите дългодействащи форми [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], които имат антипролиферативна активност и инхибират не само секрецията на хормона на растежа, но също и инсулин, серотонин, гастрин, глюкагон, секретин, мотилин, вазоинтестинален полипептид, панкреатичен полипептид.
Ако се потвърди злокачествената природа на инсулинома, е показана химиотерапия със стрептозотоцин, чийто ефект е селективно унищожаване на Р-клетките на панкреаса.
Диспансерно наблюдение
Пациентите се наблюдават от ендокринолог и при необходимост хирург съвместно с онколог. След хирургично лечение ежегодно се извършва хормонално изследване, ултразвук на черния дроб и, ако е показано, CRT и MRI на коремните органи, за да се изключи рецидив и метастази.
Профилактика на панкреатичен инсулином
Необходима е профилактика на ХС, която се осъществява чрез индивидуално по-чест прием на въглехидратни храни.
Прогноза за панкреатичен инсулином
При навременно радикално лечение на доброкачествен инсулином прогнозата е благоприятна.
