Диастоличен шум на върха. Диастолични шумове

Предмет:Аускултация на сърцето. Шумове. 1-ви урок.

Учебно време: 2 часа.

Цел на урока:познава: механизма на възникване, класификация, условия на възникване, места на слушане и провеждане на сърдечните шумове; да може да: слуша шумове, да различава систолични от диастолични шумове, да намира епицентъра на шума и точките му на произход; да е запознат с: значението на откриването на шумове по време на аускултация на сърцето, за да се установи естеството на увреждането на клапния апарат на сърцето.

Въпроси за теоретична подготовка:

Механизмът на възникване на сърдечни шумове. Класификация на шума. Условия за поява на систоличен шум. Условия за поява на диастоличен шум. Места за слушане и изнасяне на шумове и техники, които допринасят за тяхното усилване. Отличителни признаци на увреждане на отделни клапи и отвори.

Сърдечните шумове са звукови явления, които се появяват заедно с или вместо тонове. За разлика от сърдечните тонове, те са по-дълги и се чуват по-добре хоризонтално положение, на издишване.

Шумовете се появяват, когато се наруши нормалната връзка на 3 хемодинамични параметъра:

1) диаметърът на отвора на клапана и лумена на съда;

2) скорост на кръвния поток (линейна или обемна);

3) вискозитет на кръвта.

Шумовете могат да се появят вътре в сърцето (интракардиални) и извън него (екстракардиални).

Интракардиалните шумове се разделят на:

1) органични, възникващи в резултат на грубо органично увреждане на клапите и други анатомични структури на сърцето (интервентрикуларна или междупредсърдна преграда);

2) по-функционални шумове, които се основават на дисфункция на клапния апарат, ускоряване на движението на кръвта през анатомично непроменени отвори или намаляване на вискозитета на кръвта. В зависимост от фазата на сърдечната дейност шумовете се делят на систолни и диастолни.

Механизми на генериране на шум.

Всички шумове са стенотични по природа. При стеноза шумът се появява при нормален кръвен поток, при клапна недостатъчност шумът се появява при обратен кръвен поток (регургитация).

Интензивността на шума зависи от:

1) скоростта на движение на кръвта, която се определя от разликата в налягането между кухините и силата на сърдечните контракции.

2) степента на стесняване, преминаването на кръвния поток (с много до голяма степенстесняване, шумът може да отслабне или дори да изчезне)

3) вискозитет на кръвта (колкото по-нисък е вискозитетът на кръвта, толкова по-висока е скоростта на движение на кръвта, толкова по-интензивен е шумът).

Систоличен шум възниква, когато по време на систола кръвта се движи от една част на сърцето към друга или от сърцето към големи съдове и среща стеснение по пътя си. Систоличен шум се чува с аортна стеноза или белодробен ствол, тъй като с тези дефекти, по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите, възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на устието на съда. Систоличен шум се чува и при недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа. Възникването му се обяснява с факта, че по време на камерна систола кръвта ще минене само в аортата и белодробния ствол, но и обратно (регургитация) в атриума през непокрития митрален или трикуспидален отвор, което е причината за шума.

Диастолният шум възниква, когато има стесняване на пътя на кръвния поток във фазата на диастола.

Чува се, когато левият или десният атриовентрикуларен отвор е стеснен, тъй като с тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите. Диастоличен шум се появява и в случай на недостатъчност на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол - поради обратен кръвен поток (регургитация) от съдовете във вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на клапата не са напълно затворени.

По време на аускултация е необходимо да се определи:

1. Съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);

2. Свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;

3. Локализация на шума;

5. Влияние физическа дейноствърху обема на шума (с органични увреждания силата на шума се увеличава).

Разлика между систоличен и диастоличен шум.

Систоличните шумове се появяват заедно с или вместо първия звук по време на кратка сърдечна пауза, те съвпадат с апикалния импулс и пулса в каротидната артерия.

Диастоличният шум се появява след втория звук по време на дълга пауза. Има три вида диастоличен шум:

1) протодиастоличен, възникващ в самото начало на диастола, непосредствено след втория звук;

2) мезодиастоличен, чут малко по-късно от втория звук, в средата на диастола;

3) пресистоличен шум, нарастващ, чут преди първия звук, възникващ в края на диастола поради ускоряване на кръвния поток в резултат на предсърдно свиване и се наблюдава при митрална стеноза.

Места за слушане на шумове.

Локализацията на шума съответства на мястото на най-добро слушане на клапата в зоната, в която е възникнал шумът. Шумовете се провеждат добре по посока на кръвния поток, по протежение на уплътнения сърдечен мускул.

Пороци митрална клапа.

1) Недостатъчност на митралната клапа - систоличен шум се чува на върха на сърцето вместо или заедно с първия тон, често заема цялата систола, с намаляващ характер, в резултат на регургитация на част от кръвта от вентрикула в атриум. Извършва се в третото междуребрие вляво на гръдната кост с кръвен поток и по напрегнатия мускул на лявата камера в систола до аксиларната област.

2) Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза). Причинява се от затруднено движение на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера в диастола.

Диастолният шум се чува на върха, в точка V и не се носи никъде. Шумът има 2 опции:

1) протодиастолично - възниква след отваряне на митралната клапа, има намаляващ характер;

2) пресистоличен шум с нарастващ характер, най-добре се чува на върха на сърцето в позиция от лявата страна.

Пороци аортна клапа.

1) Стеноза на устието на аортата

Систоличният шум се появява по време на систола в резултат на затруднено изхвърляне на кръвта от лявата камера в аортата. Систоличният шум е локализиран в лявото междуребрие вдясно от гръдната кост, преминава към съдовете на шията, в междулопаточната област, не е свързан с областите на сърцето, заема цялата систола, е груб и силен (шум на изтласкване).

2) Недостатъчност на аортната клапа

Шумът се появява в диастола и се причинява от регургитация на кръв от аортата в лявата камера. Максималният шум се намира в село Боткина-Ерба. Шумът се появява веднага след тона P, намаляващ по природа и обикновено заема цялата диастола.

Зависимост на звучността на шума от положението на тялото:

1) в вертикално положениеДиастоличният шум се чува по-добре, кръвният поток е насочен отгоре надолу.

2) систоличните шумове се чуват по-добре в хоризонтално положение.

Необходимо е да се диференцират лезиите на отделните клапи и отвори по следните критерии:

1) място, където се е чул шумът;

2) връзка със сърдечните тонове;

3) провеждане на шум;

4) естеството на шума.

План за самостоятелна работа:

Извършете аускултация на сърцето при показаните пациенти в съответствие с последователността, посочена в урок 12. Когато слушате сърцето, обърнете внимание на наличието на допълнителни звукови явления между тоновете (мърморене). Определете в коя фаза на сърдечната дейност се чува шумът (в систола или диастола). Обърнете внимание на тембъра на шума (нежен, духащ, режещ, стържещ) и неговата продължителност. Намерете епицентъра на шума и възможните точки на неговото провеждане (V точка, лява аксиларна област, съдове на шията, междулопаточно пространство). Проверете как се променя естеството на шума при промяна на позицията на тялото на пациента и след физическа активност (ако състоянието на пациента позволява).

1. Определение.Един от най-често срещаните, в някои случаи много сериозни симптомисърдечните лезии са сърдечни шумове. В същото време те могат да бъдат слушани практически здрави хора. Сърдечните шумове са звукови явления, които възникват във връзка с дейността на сърцето, по-дълги са от тоновете и представляват неравномерни апериодични трептения с различна честота и сила. Шумовете обикновено са по-дълги от тоновете и често се образуват от вибрации с по-висока честота, достигаща около 400-1000 Hz.

2. Анализ на шума.

· начална фаза: систола, диастола, систоло-диастолен интервал.

епицентър на шума

естеството на шума (изгонване, регургитация)

· интензивност и тембър

· извършване

· състояние на сърдечните тонове (усилване, отслабване, акценти, разделяне на 3 и 4 тона).

допълнителни звуци: звукът на отваряне на митралната клапа, систолично щракване вътре

Оценка на ритъма

3. Допълнителни методидиагностика на сърдечни шумове.

· ЕКГ, ФКГ, сфигмография

· ЕхоКГ с доплерография

радиография гръден кош, включително и с контрастиране на хранопровода

ангиокардиография, сондиране на сърдечните кухини

4. Основни сърдечни шумове

систоличен шум на изтласкване

Органичен систоличен шум на изтласкване при аортна стеноза

неорганичен систоличен шум на изтласкване при аортна стеноза

систоличен шум на изтласкване при коарктация на аортата

Систоличен шум на изтласкване при аневризми на големи съдове

систоличен шум на изтласкване с остиална стеноза белодробна артерия

систоличен шум на изтласкване при артериална стеноза

систоличен шум регургитация

органичен систоличен шум на регургитация по време на митрална недостатъчност

систоличен шум на регургитация с относителна митрална недостатъчност

систоличен шум на регургитация при синдром на пролапс на митралната клапа

Систоличен шум на регургитация с трикуспидна недостатъчност

Диастоличен шум на изтласкване

диастоличен шум на митрална стеноза

Диастоличен шум на "фалшива" митрална стеноза

Диастоличен шум с трикуспидна стеноза

Диастолен шум на фалшива трикуспидна стеноза

Диастоличен шум регургитация

диастоличен шум по време на аортна недостатъчност

Диастоличен шум поради недостатъчност на белодробната клапа

Систоло-диастолични шумове

Систолен диастоличен шум с открит дуктус артериозус

Систолен диастоличен шум с артериовенозна белодробна аневризма

Систолен диастоличен шум с коарктация на аортата

Сърдечни шумове, които не са свързани с увреждане на клапния апарат на сърцето и кръвоносните съдове (екстракардиални шумове)

триене на перикарда

кардиопулмонални шумове

плеврално-перикардни шумове

Съдови шумове:

артериални шумове

· венозни шумове

Случайни шумове

Функционален шум

Механизмът на образуване на шум.Кръвта в сърцето и кръвоносните съдове обикновено се движи ламинарно, т.е. всяка нейна частица преминава през равни и успоредни пътища за определен период от време. Затова се движи безшумно. Шумовете се появяват в случаите, когато ламинарният кръвен поток се заменя с турбулентен. Получените вихри създават колебателни движения, които ние възприемаме като шум.

Турбулентно движение възниква в следните четири случая:

1) когато кръвта тече през тесен отвор;

2) когато се срещнат два различно насочени кръвни потока;

3) при ускоряване на кръвния поток;

4) с намаляване на вискозитета на кръвта.

Първите два механизма възникват при вродени и придобити сърдечни дефекти, вторите два - при непроменено сърце - във връзка с тахикардия след физическо натоварване, с висока температура, хипертиреоидизъм и анемия.

Шумовете от органичен характер, т.е. свързани с анатомични промени в сърцето, се разделят на: 1) звуци на изтласкване, 2) звуци на пълнене, 3) звуци на обратен поток (регургитация).

Шумове при изтласкваневъзникват, когато кръвта се избута със сила през тесен отвор. Това се случва при стеноза на аортната или белодробната артерия в систола, при стеноза на левия и десния атриовентрикуларен отвор в последната част на диастолата. Звуците при изтласкване обикновено са най-силни и често не само се чуват, но и се палпират.

Пълнещи шумовеобикновено при ниска сила на звука. Те възникват поради турбуленция в кръвния поток, когато се движи от по-тясна зона към по-широка. Силите, движещи кръвта, са малки, много по-слаби, отколкото при звуците на изтласкване. Тези шумове бързо отслабват, тъй като разликата в налягането по време на движение на кръвта се изравнява, скоростта на движение на кръвта, първоначално бърза, се доближава до нула.

Шум от обратен ток (регургитация)възникват поради недостатъчност на клапата. В този случай се получават два кръвотока – единият нормален, другият патологичен, обратен, което не би се случило, ако клапата не беше увредена. Срещата на два кръвни потока се характеризира с турбуленция и поява на звукови вълни. По сила на звука тези шумове заемат междинно положениемежду звуците на изхвърляне и звуците на пълнене. Те се определят от недостатъчност на лявата и дясната атриовентрикуларна клапа и аортната клапа. Те възникват и при относителна недостатъчност на тези клапи.

От голямо значение за диагнозата е фаза, в който се чува шум. Систоличните шумове се появяват едновременно или веднага след първия звук и заемат цялата или част от систолната пауза. Ако няма „празнина“ между първия тон и шума, тогава шумът се нарича неинтервален. Ако между първия тон и шума се открие светлинен интервал, тогава такъв шум се нарича интервален шум. Шумовете при изтласкване обикновено са интервални, докато шумовете от обратния поток на клапите са неинтервални. Систолата мислено се разделя на 3 сегмента - протосистола, мезосистола и телесистола. Шумовете на обратния поток обикновено са протосистолични, шумовете на изтласкване са предимно мезосистолни, тъй като скоростта на изтласкване не става максимална веднага, но след достигане на апогея си тя отново отслабва. Телесистолните шумове са рядко явление; те се появяват при пролапс на клапните платна.

Ако шумът заема цялата систола, включително и двата тона, тогава той се нарича пансистоличен, но ако шумът не включва тонове, се нарича холосистоличен. Диастолата също мислено се разделя на 3 части - протодиастола, мезодиастола и пресистола. Ако протодиастоличен шум се появи едновременно с втория звук, тогава той се нарича неинтервален протодиастоличен. Такива шумове най-често се чуват при недостатъчност на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

Ако се установи свободна празнина между втория звук и протодиастолния шум, шумът се нарича интервален протодиастоличен. Такива звукови явления са характерни за стесняване на атриовентрикуларните отвори. Мезодиастолни шумове, както и интервални протодиастолни шумове се наблюдават при стеноза на левия и десния атриовентрикуларен отвор. Пресистоличните шумове обикновено се свързват с изтласкването на кръв от предсърдията във вентрикулите по време на активна предсърдна контракция поради стеноза на атриовентрикуларните отвори.

Шумовете могат да бъдат холодиастолни и пандиастолни, т.е. да покриват цялата диастола, включително (или изключвайки) сърдечни тонове. И накрая, някои дефекти се характеризират с шум, който обхваща както систолата, така и диастолата. Такива шумове се наричат ​​непрекъснати или систоло-диастолични. Те възникват при артериовенозни фистули (например при несрастване ductus arteriosus).

Епицентърнаречено мястото, където шумът е най-силен. Обикновено епицентърът на шума съвпада с мястото, където се чува клапата, където се появява шумът, но понякога епицентърът се измества по протежение на кръвния поток. По този начин епицентърът на шума при аортна стеноза обикновено е второто междуребрие вдясно от гръдната кост, докато шумът от недостатъчност на аортната клапа се чува по-добре в точката на Botkin-Erb отдолу и вляво от мястото на образуване на шум.

По правило шумовете от изтласкване се чуват най-добре на мястото, където се образуват, докато епицентровете на шумовете от обратния поток се изместват. Определяне на епицентъра на шума - важен знакв диференциалната диагноза на шума. Това също е една от характерните черти на органичния шум; функционалните шумове може изобщо да нямат епицентър, в по равнослушайте във всяка точка на сърдечна тъпота.

Най-важната характеристика на шума, необходима за тяхната диференциална диагноза, е извършване. Установено е, че шумът се „отнася” към посоката на движение на кръвния поток, поради което се чува не само в точката на най-добра аускултация на дадена клапа, но и на известно разстояние от нея, дори (и това е много важно) извън сърдечна тъпота. Звукови вълниизвършва особено добре на плътни тъкани - костна тъканребра и други части на скелета. Естеството на шума се подчинява на определени правила:

а) от двете страни на стеснението се чува шум;

б) шумът се извършва най-добре по посока на кръвния поток;

в) шумът също се пренася по-добре в по-широка част на тръбата.

Благодарение на тези модели, шумовете, произтичащи от недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа, се извършват в аксиларната област, до средната или дори задната аксиларна линия, понякога под лопатката. Систоличният шум с недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа може да се пренесе до точките Naunin и Botkin-Erb.

Шумовете, възникващи върху трикуспидалната клапа, могат да се предават в дясната половина на гръдния кош, но рядко се наблюдава тяхното далечно предаване. Те никога не се извършват в аксиларната област, което позволява да се разграничат понякога много подобни звукови феномени на дефекти на лявата и дясната атриовентрикуларна клапа.

Систоличният шум при аортна стеноза е насочен надясно субклавиална областпонякога в югуларната ямка, много често в съдовете на шията. Подобен шум, когато стволът на белодробната артерия е стеснен, се извършва в лявата субклавиална кухина.

Шумът при недостатъчност на аортната клапа, следвайки кръвния поток, се отвежда до точката на Botkin-Erb, където често е по-силен, отколкото в точката на аортата. Понякога може да се хване в горната част и дори в областта на подмишниците.

Площта на систоличния шум в случай на несливане на интервентрикуларната преграда е много голяма - почти целия гръден кош. Обикновено, докато се отдалечавате от мястото, откъдето възниква, шумът постепенно изчезва. Ако при движение на капсулата на фонендоскопа шумът отново се засили, тогава се чува различен шум. Силата на шума зависи от множество интракардиални и екстракардиални причини. В допълнение към истинската сила на шума, концепцията за сила зависи от субективни обстоятелства, острота на слуха, качество на фонендоскопа и т.н. По принцип моделите тук са както следва: шумовете при изтласкване обикновено са по-силни от шумовете от връщащия ток и пълненето шумове. С появата на сърдечна недостатъчност шумовете отслабват. Органичните шумове често са по-силни от функционалните. Всички фактори, които влияят върху силата на тоновете и се класифицират като екстракардиални (дебелина на гръдния кош, перикарден излив, белодробен емфизем), също влияят върху силата на сърдечните шумове. Дълго време лекарите са правили разлика между шумове, които се увеличават (crescendo) и намаляват (decrescendo).

За разлика от идеята за формата на шума, концепцията тембършум - чисто аускултаторен. Зависи от честотните характеристики на звуковите вибрации, съставляващи шума, и от включените в него обертонове. ОТНОСНО диагностична стойностТембърът на шума може да бъде посрещнат с противоположни гледни точки, до пълното отричане на стойността на тази характеристика.

Критериите за описание на тембърните шумове са чисто субективни. Често има епитети - издухване, стържене, грубо, меко. Опитен лекар "разпознава" определени дефекти по характерното им тембърно оцветяване (въпреки че този знак не е самовпечатляващ). При стеноза на устието на аортата се чува продължителен, груб, пронизващ систоличен шум. Диастоличният шум при стеноза на левия атриовентрикуларен отвор е нисък, тътнещ („с буквата s...“), значително различен от нежния, подобен на дишане шум при недостатъчност на аортната клапа. Много характерен е шумът с нисък тембър на недостатъчност на дясната атриовентрикуларна клапа, напомнящ бръмчащи хрипове в белите дробове. Систоло-диастоличният шум често има специален "бръмчащ" тембър, когато ductus arteriosus не е затворен.

Смята се, че ако в различни точкиАко се засекат два шума с различен тембър, тогава механизмите на тяхното възникване са различни.

Понякога шумовете, поради значителната част от правилните синусоидални трептения в техния състав, придобиват музикален характер, като вибрацията на струна. Музикаленнаричаме тези сърдечни шумове, които се образуват предимно от правилни синусоидални трептения. Такива шумове могат да бъдат органични, функционални или случайни, възникващи в систола, диастола или и в двете фази. Те могат да се образуват от трептения с различни честоти (нискочестотни музикални шумове - (150-100 Hz или по-малко и високочестотни музикални шумове - 300-500 Hz или повече). Последните се отличават със свирещ или скърцащ характер при слушане , Причините за "музикалния" тембър са многобройни и не винаги са съвсем ясни (причината за такива шумове може да бъде или незначителни промени в структурата на сърдечните клапи, местоположението на хордалните нишки по отношение на кръвния поток или сериозни патологични процеси в сърцето - перфорация на клапите, разкъсване на хордалните нишки и др.). Важна ролявъзпроизвеждат резонансни явления на мястото на произхода на звука и в околните органи.

Правилната оценка на шумовете понякога изглежда невъзможна с конвенционалната аускултация. Предложени са редица техники, които се използват в неясни случаи. Обикновено всички шумове се чуват най-добре в легнало положение. Шумът на недостатъчност на аортната клапа често е лесен за слушане в изправено положение, а митралните шумове понякога се откриват само в ляво странично декубитално положение.

Техниката на Куковеров-Сиротинин е известна: в изправено положение, когато главата е изтеглена назад и ръцете са повдигнати нагоре, систоличният шум при аортна стеноза, аортит и атеросклероза на аортата става по-силен, подчертаването на втория тон над аортата се засилва. Понякога може да се чуе протодиастоличен шум с недостатъчност на аортната клапа, когато тялото е рязко наклонено напред. Ако резултатите от техниката на Куковеров-Сиротинин са неясни, изследването може да бъде допълнено с техниката на Ф. А. Удинцов: огъване на торса напред.

Важно е да се проучат особеностите на шумовите промени в различните фази на дишането. Обикновено аускултацията се извършва най-удобно по време на издишване. По време на издишване притокът на кръв към лявата камера леко се увеличава и всички явления, възникващи в лявата половина на сърцето, се засилват. По време на вдишване обемът на кръвта в дясната половина се увеличава поради действието на силата на засмукване на гръдния кош. Следователно всички звукови явления по време на вдишване се засилват над клапите на дясната половина на сърцето и отслабват над лявата половина на сърцето.

Физическата активност причинява тахикардия, но в същото време увеличава скоростта на кръвния поток и следователно слушането на сърцето след леко физическо натоварване често дава Допълнителна информация. Обикновено се усилват всички тонове и шумове от различен произход.

Всички шумове по свой начин клинично значениеса разделени на 4 групи:

1) органични шумове,

2) органофункционални шумове,

3) функционални шумове,

4) случайни шумове.

Органични шумовеса причинени от вродена или придобита деформация на сърдечните клапи като клапна недостатъчност или стеноза на отвора, както и аномалии в развитието под формата на шънтове между дясната и лявата част на сърцето.

Органо-функционални шумовевъзникват при липса на патологични процеси на клапите, поради разширяване на кухини поради увреждане на сърдечния мускул - възпалителен, склеротичен или дистрофичен характер. В този случай се получава разширяване на пръстена на клапана и нормалните клапани не могат да затворят отвора, когато са затворени. В такива случаи те говорят за относителна клапна недостатъчност. Капацитетът на кухината, тъй като се разширява, може да се увеличи толкова много, че нормалният отвор да е твърде тесен, за да позволи на цялата кръв, натрупана в кухината, да премине по време на систола на съответната част на сърцето.В такива случаи ние говорим заза относителна стеноза на форамена без очевидни анатомични признаци на неговото стесняване. Звуковата картина на органичните и относителните дефекти е много близка и е възможно да се разграничат само въз основа на целия набор от клинични признаци на заболяването. Понякога органо-функционалните шумове се появяват, когато сърдечният мускул е отслабен и изчезват или отслабват, когато функцията му се възстанови.

Функционален шум (FS) възникват в интактното сърце поради ускорен кръвен поток, намален вискозитет на кръвта по време на анемия, промени в тонуса на папиларните мускули и поради редица други причини, които все още не са изяснени. При повечето здрави хора и по-специално при повечето млади мъже се чуват функционални систолични шумове над върха и белодробната артерия. Разликата между функционалните шумове и органичните и органо-функционалните е една от най-важните задачипри аускултация. Функционалните шумове обикновено са тихи. В повечето случаи се чуват в мезокарда и нямат ясен епицентър. Те не се провеждат извън границите на сърдечната тъпота. Функционалните систолни шумове над върха са най-често интервални прото- или мезосистолни.

Използват се и индиректни аускултаторни симптоми: липсата на отслабване или необичайно усилване на първия тон, липсата на подчертаване на втория тон над белодробната артерия и аортата показва функционалния характер на шума. Други неаускултаторни симптоми не трябва да се пренебрегват: нормалните данни за палпация, липсата на изместване на границите на сърцето също показват функционалния характер на шума.

Допълнителните изследвания - с промени в положението на тялото, с физическа активност - не са значими за разграничаване на органични и органо-функционални шумове от функционални. Функционални шумове се чуват при 85% от децата и юношите. На тази възраст са характерни нормална мелодия от три части, мек систоличен шум над върха, който не се пренася в аксиларната област и често локален шум в областта на проекцията на белодробната артерия. Докато растат и узряват, този шум изчезва.

PS за различни заболявания.

Това са шумове при пациенти с някои заболявания, включително сърцето, но с непроменени клапи; възникват при пациенти с относителна клапна недостатъчност или относителна стеноза на отворите, с промени в кръвния поток и реологични свойствакръв.

Най-често се развива относителна недостатъчност на митралната клапа, причината за която са патологични състояния, протичащи с дилатация и хипертрофия на лявата камера, което води до разширяване на фиброзния пръстен на левия атриовентрикуларен отвор и непълно затваряне на клапните клапи по време на систола. Това се случва при миокардит, дилатативна кардиомиопатия, артериална хипертонияот всякакъв произход, аортни дефектисърца. Чува се систоличен шум с епицентър на върха, най-често духащ, не много силен и като правило не "музикален". Диференциална диагнозас органична недостатъчност се основава на анализ на клиничната картина на заболяването (без признаци на ревматичен процес, бактериален ендокардит), ехокардиографски данни. Често се чува функционален систоличен шум на аортата при атеросклероза. Този шум е по-слаб, отколкото при органична стеноза, понякога е необходимо да се използват допълнителни техники за откриването му (шумът се появява или се усилва с вдигнати ръце - симптом на Куковеров-Сиротинин), шумът практически не се предава на съдовете на шията.

Причините за систолния функционален шум могат да бъдат ускоряване на скоростта на кръвния поток и намаляване на вискозитета на кръвта. Това често се наблюдава при пациенти с анемия, тиреотоксикоза и понякога с треска. Систолен шум от този произход може да се чуе на много места; той обикновено е нежен, духащ и при FCG заема само част от систолата. Тъй като състоянието на пациента се подобрява и скоростта на кръвния поток намалява, шумът отслабва и може да изчезне напълно. Диастолните функционални шумове са много редки. Шумът на Graham-Steele се чува при пациенти с тежка белодробна хипертония с митрална стеноза и се причинява от относителна недостатъчност на белодробните клапи. На върха при пациенти с аортна недостатъчност понякога се чува диастоличен функционален шум на Флинт. Възниква в резултат на относителна стеноза на митралния отвор, когато едно от платната сякаш го "покрива" под въздействието на поток от регургитираща кръв от аортата. Шумът на Флинт е протодиастолен, много нежен, не се комбинира с други признаци на митрална стеноза, не може да бъде регистриран на FCG (виж Таблица 1 „Приложения“).

„Невинен“ ФС при практически здрави хора.

„Невинните“ функционални шумове винаги са систолични и се чуват по-често на върха и белодробната артерия. Механизмът им е напълно неясен, тъй като се откриват при практически здрави индивиди, през последните години, въз основа на ехокардиографски данни, те се свързват с дисфункция на хордалните нишки. За да класифицирате шума като „невинен“, трябва да се уверите, че има непокътнат, здраво сърце. Границите на сърцето не са променени, тоновете са чисти. Инструменталните изследвания, като правило, не разкриват значителна патология, въпреки че може да има някои хемодинамични промени (хиперкинетичен тип хемодинамика). Шумът обикновено е много кратък, тих, по-добре се чува в легнало положение и изчезва в изправено положение. За разлика от органичния и функционален мускулен шум, „невинният“ шум може да изчезне след тренировка и да се появи отново след известно време. В повечето случаи рутинният клиничен преглед позволява шумът да бъде класифициран като „невинен“. Въпреки това, в ситуации, изискващи експертна оценка (набиране в армията, допускане до определени видове работа), е необходим допълнителен преглед.

Случайни шумовеможе да се определи само отрицателно. Това включва шумове, които не се вписват в първите две групи. Мястото и механизмът на тяхното възникване не могат да бъдат уверени във всеки отделен случай. Повечето от систоличните случайни шумове могат да бъдат оприличени на звуците на изтичане от тръби (Bondi) и се дължат на образуването на турбулентност, поради променливостта на условията на кръвния поток от вентрикулите, която вече присъства в нормата. Въпреки това, не всички случайни звукови явления могат да бъдат свързани със систолния кръвен поток от вентрикулите. Възможността за възникване на шум в самите вентрикули също трябва да се има предвид.

В диастола понякога се откриват и неорганични шумове, които обаче често могат да бъдат свързани с функционална стеноза на атриовентрикуларните отвори или с функционална недостатъчност на полулунните клапи и според горната дефиниция трябва да бъдат класифицирани като функционални. Ако механизмът на шума остава неясен, тогава трябва да говорим за случаен диастоличен шум. Въпреки че случайните диастолни шумове (за разлика от систоличните) са относително редки, твърдението, че диастоличният шум винаги показва органично увреждане на клапата, не може да се счита за справедливо. Това твърдение беше подчертано в миналото и е запазено в някои учебници и до днес.

С напредването на знанията ни за механизма на генериране на шума групата на случайните шумове ще намалява все повече и повече. Никога няма да открием причините за всички случайни шумове, тъй като най-вероятно няма една единствена причина поради факта, че голям брой много различни промени в кръвообращението могат да причинят появата на шумове. Spitzbarth, по-специално, наскоро показа това въз основа на изследвания на периферното кръвообращение. Оказа се, че случаен шум е открит при всички индивиди с относително голям ударен обем и широко периферно легло, т.е. ниско периферно съпротивление. Като индикатори за това състояние на хемодинамиката се считат стръмна анакроза, късо плато и висока позиция на инцизурата на каротидната сфигмограма.

При деца случайните систолични шумове са задължителни. С подходящи техники за запис, слаб систоличен шум може да бъде открит при повечето възрастни. Механизмът на възникване на систоличен шум както при нормални, така и при болни клапи е един и същ; има само количествена разлика между тези шумове.

От горното следва, че няма надеждни аускултаторни и фонокардиографски признаци на случайни систолични шумове. Мястото на най-добро възприемане на тези шумове е на нивото на второ четвърто междуребрие в левия край на гръдната кост, но някои от тях се чуват най-добре на върха. Случайните шумове обикновено са по-слаби от органичните и се провеждат лошо. Но, както е известно, интензивността на шума сама по себе си не може да служи като решаващ признак, който ни позволява да разглеждаме шума

случайни или органични. Приблизително в два от три случая шумът е много по-слаб, когато пациентът е седнал или прав, но може да се получи и обратното съотношение или интензитетът на шума изобщо да не зависи от позицията на тялото. След физическо натоварване или вдишване на амил нитрит, интензивността на случайния систоличен шум в повечето случаи се увеличава, а по време на маневрата на Валсалва и по време на екстрасистоли намалява.

Ако разглеждаме сърдечните шумове от гледна точка на фонокардиографията, ще обърнем внимание на следните им форми (фиг. 1 „Приложения“).

Трябва да се отбележи, че определението за „кресчендо“ и „декрещендо“ шумове е опростено, тъй като всеки сърдечен шум, строго погледнато, трябва да има период на усилване и период на затихване. По отношение на общата продължителност на шума тези периоди обаче могат да бъдат много кратки и се пренебрегват при определяне на естеството на шума. В някои случаи сърдечните тонове се наслагват върху началото и края на шума, които са неразличими нито на фонокардиограмата, нито по време на аускултация. Освен това тези характеристики зависят от различни фактори(вижте Таблица 2 „Приложения“).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове:Шумовете, възприемани над сърцето, са естествено свързани с хемодинамичните процеси, протичащи в него. Трябва обаче да се има предвид, че над сърцето и близки органимогат да бъдат открити екстракардиални звукови вибрации, синхронен със сърдечния цикъл и следователно подобен на истинския сърдечен шум. По отношение на диференциалната диагноза е много важно да можете да ги разграничавате. Разбира се, шумовете в съдовете, разположени близо до сърцето, като например в открития ductus arteriosus, също са, строго погледнато, екстракардиални. Но обикновено наричам екстракардиални само онези шумове, които не са свързани с движението на кръвта. По този начин тези шумове възникват във връзка със сърдечната дейност, но не в самото сърце, а в органите около него: в съседната плевра, в белите дробове, в перикарда. Те се появяват със сух фибринозен перикардит: листата на перикарда, поради прилагането на фибрин, губят своята гладкост и когато са взаимно изместени, се появяват звуци с различна сила и продължителност. Обикновено триене на перикардачуват се в границите на абсолютна сърдечна тъпота. Тембърът на шума от перикардно триене наподобява скърцане на кожа или скърцане на сняг. Той може да бъде много тих и нежен. Повечето Характеристикашум на перикардно триене - непълното му съвпадение със сърдечната мелодия, появява се както в систола, така и в диастола, като времето, за което се чува варира от цикъл до цикъл. Шумът от триене се появява главно в началото на систола и началото на диастола, понякога в пресистола. Перикардният пресистоличен шум се различава от пресистоличния шум при митрална стеноза по сравнително ранното си начало и по това, че често завършва преди първия звук, включително в случаите, когато атриовентрикуларната проводимост не е забавена. По-високочестотният състав на шума от триене вече беше споменат по-горе. Мястото на най-доброто възприятие може да бъде различно, като понякога се променя при един и същ пациент от ден на ден. Преминаването на перикардния фрикционен шум от систола към диастола или обратно е доказателство, че това не е обикновен ендокарден шум. Докато триенето на перикарда представлява рядко събитие, екстракардиалните систолични шумове са много чести и важни, тъй като дават основание за погрешна диагноза на сърдечни дефекти.

Триенето на перикардните листове един срещу друг или триенето на перикарда срещу плеврата не е свързано с промени в налягането вътре в сърцето и произтичащата от това "игра" на клапите. Както ясно показват кимографските изследвания, сърцето в критичната точка между свиването и отпускането не е в пълен покой, а продължава да се движи като махало и да се върти. Измества се и поради дишането. Интензивността на шума от перикардно триене зависи най-вече от фазите на дишане: в някои случаи шумът е по-силен при вдишване, в други - при издишване. Достоверен признак е внезапно увеличаване или намаляване на амплитудата, т.е. силно изразена променливост на шума. Освен това в отделните цикли местоположението на максималния и минималния шум може да бъде напълно различно. В някои случаи шумът е по-силен, когато пациентът лежи, в други, напротив, когато е седнал.

Остатъчните ефекти от шума на перикардното триене, които понякога персистират през целия живот, се проявяват чрез груб късен систоличен шум със или без систолно щракане. Когато се записват графично, сърдечните и съдовите шумове изглеждат като повече или по-малко правилни фигури (триъгълници, правоъгълници, ромби). Екстракардиалните шумове не се вписват в тези модели; ясно се вижда, че те възникват без връзка с движението на кръвта в сърцето или в големите съдове. Тези шумове се характеризират с внезапно увеличаване и намаляване на амплитудата и често не са свързани с периоди на сърдечна дейност. Понякога няма постоянен максимален или минимален шум за всички цикли. При аускултация екстракардиалните шумове съответстват на груб, "скачащ" характер на звука.

Основен отличителни чертишум от перикардно триене:

1. Чува се повърхностно, сякаш до ухото и понякога се долавя чрез допир.

2. Шумът от триене не съвпада с фазите на сърдечната дейност и може да се състои от няколко фрагмента.

3. Не се провежда извън границите на сърдечната тъпота („умира на мястото на раждане”).

4. Няма конкретен епицентър, но се определя в цялата област на абсолютна сърдечна тъпота.

5. Засилва се при накланяне на торса напред и при натискане с капсула на стетоскоп.

6. Често нестабилна, за кратко време може да изчезне и да се появи, да промени локализацията и обема си.

Плеврално-перикарден шумпротича с развитие на фибринозен плеврит в зони, съседни на перикарда, където също се наблюдава възпалителен процес. По техния тембър плевро-перикардните шумове са подобни на шума от триене на перикарда и шума от триене на плеврата, т.е. те приличат на скърцане на сняг. Въпреки това, те винаги са локализирани по ръба на относителната сърдечна тъпота, най-често отляво, и могат да се засилят по време на вдишване, когато ръбът на белия дроб е по-плътно притиснат към перикарда. В същото време във времето те съвпадат с фазите на сърдечната дейност. Често е възможно да се чуе шум от плеврално триене в области на гръдния кош, отдалечени от сърцето.

Сърдечно-белодробнашумовете се появяват в тези части на белите дробове, които са в съседство със сърцето, те се причиняват от движението на въздуха в белите дробове под влияние на промените в обема на сърцето. Тези звуци са слаби, духащи, подобни на естеството на везикуларното дишане, но съвпадат със сърдечната дейност, а не с фазите на дишане.

В зависимост от вдишването или издишването кардиопулмоналните звуци се променят драстично или дори изчезват. Тъй като могат да се появят при здрави индивиди, важно е да запомните, че кардиопулмоналните шумове могат да бъдат сбъркани с интракардиални шумове и това ще доведе до неправилни диагностични заключения.

систолен шум сърдечен диастоличен

Ранен диастоличен (протодиастоличен) шум

Ранният диастоличен (протодиастоличен) шум (фиг. 227.4, B) започва малко след втория звук, веднага щом налягането във вентрикула стане по-ниско, отколкото в аортата или белодробната артерия. Високочестотният шум е характерен за аортна регургитация и регургитация на белодробната клапа, причинена от белодробна хипертония. Този шум намалява, тъй като градиентът на налягането между аортата (или белодробната артерия) и вентрикула постепенно намалява.

За да уловите слабия високочестотен шум на аортна недостатъчност, трябва да помолите пациента да седне, да се наведе напред, да издиша напълно и да задържи дъха си. Фонендоскопът се притиска здраво към гръдната стена в левия ръб на средната трета на гръдната кост. Звукът на аортна недостатъчност се засилва с рязко увеличение BP (ръчно натискане) и отслабва, когато се понижи (вдишване на амилнитрит).

Диастоличният шум с вродена недостатъчност на белодробната клапа е с ниска или средна честота (градиентът на налягането между белодробната артерия и вентрикула е малък) и не се появява в момента на затваряне на клапата, а малко по-късно.

Ранният диастоличен (протодиастоличен) шум се появява при недостатъчност на аортната клапа и недостатъчност на белодробната клапа. Обикновено шумът е високочестотен, намаляващ, особено при хронична аортна недостатъчност. Продължителността му показва тежестта на лезията: колкото по-кратко е, толкова по-тежка е аортната недостатъчност.

Шумът на аортна недостатъчност най-често, но не винаги, се чува най-добре във второто междуребрие на лявата стернална граница.

С клапно увреждане (ревматичен дефект, вроден двукрила клапа, инфекциозен ендокардит) шумът се разпространява по левия ръб на гръдната кост до върха, с увреждане на корена на аортата (аортоануларна ектазия, дисекираща аортна аневризма) - по десния ръб на гръдната кост. Понякога шумът се чува само при навеждане напред на височината на пълно издишване, когато коренът на аортата се приближава до предната гръдна стена. При тежка аортна недостатъчност понякога се чува нискочестотен пресистолен шум на върха (шум на Флинт); това се дължи на факта, че по време на предсърдната систола идващият поток от аортна регургитация удря предната куспида на митралната клапа и я причинява да вибрира. Шумът на Флинт трябва да се разграничава от шума при митрална стеноза. При липса на сърдечна недостатъчност, тежката хронична аортна недостатъчност е придружена от симптоми на обратен диастолен кръвен поток в аортата: голям пулсово наляганеи висок ускорен пулс (пулс на Кориген).

При остра аортна недостатъчност шумът е значително по-кратък и честотата му е по-ниска. При тахикардия този шум трудно се чува. Възможно е също да няма симптоми на обратен диастолен кръвен поток в аортата, тъй като в непокорната лява камера диастолично наляганенараства много бързо и градиентът на налягането между аортата и лявата камера изчезва.

При недостатъчност на белодробната клапа, шумът (наречен шум на Греъм Стил) започва едновременно с повишен (палпируем) белодробен компонент на втория звук, най-добре се чува над белодробната артерия и се провежда по лявата стернална граница. Обикновено шумът е високочестотен, намаляващ. Това показва тежка белодробна хипертония с висок градиент на диастолното налягане между белодробната артерия и дясната камера. Шумът се засилва при вдишване, което го отличава от шума на аортна недостатъчност. Често има симптоми на претоварване с налягане и обем на дясната камера.

При митрална стеноза, намаляващият ранен диастоличен шум по лявата стернална граница най-често се причинява от съпътстваща аортна регургитация, а не от недостатъчност на белодробната клапа, въпреки че тези пациенти имат белодробна хипертония.

Недостатъчността на белодробната клапа не е непременно причинена от белодробна хипертония: тя може да бъде и вродена, а понякога клапата е засегната от инфекциозен ендокардит. Шумът започва едновременно с белодробния компонент на втория звук или непосредствено след него. При липса на белодробна хипертония шумът е с ниска честота и по-малко силен от класическия шум на Греъм Стил.

Сърце: мезодиастоличен шум

По време на ранното диастолно пълнене се появява мезодиастоличен шум (фиг. 227.4, D) поради несъответствие между размера на отворите на митралната или трикуспидалната клапа и обема на кръвния поток през тях. Продължителността на шума е много по-добър индикатор за тежестта на стенозата, отколкото силата: колкото по-тежка е стенозата, толкова по-дълъг е шумът, докато при нормален сърдечен дебит шумът може да бъде доста силен ( III степен), въпреки леката стеноза. Обратно, шумът може да отслабне и дори да изчезне при тежка стеноза, ако сърдечният дебит е значително намален.

Нискочестотният шум на митрална стеноза веднага следва щракването при отваряне на митралната клапа. Най-добре е да го слушате на върха с помощта на стетоскоп, като пациентът е в ляво странично положение; Понякога това е единственият начин да чуете този шум. За да го подсилите, можете да прибегнете до лека физическа активност в легнало положение или да вдишвате амил нитрит.

При трикуспидна недостатъчност шумът се чува в доста ограничена област в левия край на гръдната кост, усилва се с вдъхновение.

Мезодиастолният шум най-често се причинява от митрална стеноза или трикуспидна стеноза или повишен кръвен поток през AV клапите. Класически пример е ревматичната митрална стеноза (фиг. 34.1, E). Ако няма изразена калцификация на платната, тогава се чува силен (пукащ) първи звук и щракване при отваряне на митралната клапа, последвано от шум. Колкото по-висок е градиентът на налягането между лявото предсърдие и вентрикула, толкова по-кратък е интервалът между втория звук и отварящото щракване. Шумът е нискочестотен, най-добре се чува с гнездото на стетоскопа на върха на стетоскопа. Шумът се засилва в ляво странично положение и продължителността на шума, а не неговата сила, отразява тежестта на стенозата: продължителният шум показва, че градиентът на налягането между лявото предсърдие и вентрикула се поддържа през по-голямата част от диастолата. На фона на синусовия ритъм често се открива пресистолно увеличение на шума (фиг. 34.1, А), съответстващо на предсърдната систола.

При трикуспидалната стеноза шумът в много отношения е подобен на шума при митрална стеноза, но се чува по протежение на долната трета на левия край на гръдната кост и, подобно на други шумове от дясната страна на сърцето, се усилва с вдъхновение. Може също да откриете плосък Y-наклон при изследване на венозния пулс и симптоми на деснокамерна недостатъчност.

Мезодиастолният шум се среща и при други заболявания; във всички необходими случаи диференциална диагнозас митрална стеноза.

При миксома на лявото предсърдие няма щракване при отваряне на митралната клапа и няма пресистолно увеличение на шума. Кратък, нискочестотен апикален шум може да бъде причинен от увеличен поток на митралната клапа при тежка митрална регургитация, интракардиален или екстракардиален шънт. Този шум е нискочестотен, появява се след тих трети звук (който се появява по-късно от щракването на отварянето на митралната клапа; фиг. 34.1, G). Повишеният диастоличен кръвен поток през трикуспидалната клапа при тежка трикуспидална регургитация води до подобни звукови явления. При тежка аортна недостатъчност се чува шум на Флинт.

Мезодиастолният шум над митралната клапа се среща не само при стеноза, но и при тежка митрална регургитация, отворен дуктус артериозус и камерен септален дефект с голям шънт, а над трикуспидалната клапа – при тежка трикуспидална регургитация и междупредсърден септален дефект. Този шум се причинява от много силен кръвен поток и обикновено следва третия звук.

Понякога се чува мек мезодиастоличен шум по време на ревматични пристъпи (шум на Coombs), вероятно причинен от валвулит.

При остра тежка аортна регургитация диастолното налягане в лявата камера може да бъде по-високо, отколкото в лявото предсърдие, което води до появата на мезодиастолен шум, наречен „диастолна митрална регургитация“.

При хронична тежка аортна недостатъчност често се появява мезодиастоличен или пресистоличен шум (шум на Флинт). Шумът възниква поради факта, че по време на предсърдната систола идващият поток от аортна регургитация удря предното платно на митралната клапа и го кара да вибрира.

Пресистоличен шум

Пресистоличният шум се появява по време на предсърдната систола, следователно възниква само когато синусов ритъм. Повечето обща причина- трикуспидна стеноза или по-рядко митрална стеноза. Друга причина е миксома на дясното или лявото предсърдие. Шумът наподобява мезодиастолен шум, но формата му обикновено се увеличава и достига своя пик в началото на силния 1-ви звук.

Пресистоличният шум възниква на фона на умерена обструкция, при която трансмитралният или транстрикуспидният градиент на налягане остава малък през цялата диастола и се увеличава само по време на предсърдната систола.

Сърце: систоло-диастоличен шум

Систолно-диастоличният шум започва в систола, достига максимум при втория звук и продължава в диастола, понякога заемайки всичко (фиг. 34.1, 3). Този шум показва непрекъсната комуникация между камерите на сърцето или непрекъсната комуникация между големи съдовеи в двете фази сърдечен цикъл. Шумът се увеличава с повишаване на кръвното налягане и намалява с вдишване на амилнитрит. Изкуствените аортопулмонални или субклавиални белодробни шънтове водят до появата на подобен шум.

Причините за систоло-диастоличен шум са изброени в табл. 34.1. В два случая това е вариант на нормата.

При белодробна хипертония диастоличният компонент изчезва и шумът става систолен, следователно, с дефект на аортопулмоналната преграда, който винаги е придружен от тежка белодробна хипертония, систолично-диастолният шум е рядък.

Шумът над вените на шията се чува при деца и млади хора в дясната супраклавикуларна ямка и изчезва при компресиране на вътрешната югуларна вена; неговият диастоличен компонент обикновено е по-силен от систолния.

Съдовият шум над млечните жлези се причинява от увеличаване на кръвния поток в тях в края на третия триместър на бременността и по време на кърмене; ако мембраната на фонендоскопа се натисне по-силно, диастолният компонент изчезва.

Класически пример за систолно-диастоличен шум е шумът на отворен дуктус артериозус. Чува се над или вляво от белодробната артерия и понякога се извършва на гърба. При големи шънтове белодробното съдово съпротивление се увеличава с времето, така че диастолният компонент на шума намалява или изчезва.

Систоло-диастоличен шум се появява и при разкъсване на аневризма на синуса на Валсалва (вродена или причинена от инфекциозен ендокардит). Между аортата и една от частите на сърцето, най-често дясното предсърдие или камера, се образува фистула. Градиентът на налягането от различните му страни е висок както в систола, така и в диастола. Шумът се чува по десния или левия ръб на гръдната кост и често е придружен от треперене. Трябва да се отбележи, че диастоличният компонент на шума е по-силен от систоличния компонент.

Систолично-диастоличният шум понякога е трудно да се разграничи от комбинацията на систолични и диастолични шумове, например при комбинирано заболяване на аортната клапа или тежка аортна недостатъчност; Това, което помага тук е, че истинският систоло-диастоличен шум не се прекъсва от втория звук.

Има и други причини за систоло-диастоличен шум.

При коронарна фистулаПонякога се чува слаб систоло-диастоличен шум с по-силен диастоличен компонент в левия край на гръдната кост или на върха.

Систоло-диастоличен шум може да се появи и при тежка стеноза на голяма артерия. При стеноза на клоните на белодробната артерия или атрезия на клоните на белодробната артерия и добре развити бронхиални колатерали се чува систолно-диастоличен шум на гърба или в лявата аксиларна област.

Подобен шум се открива при тежка коарктация на аортата; характеризира се с нисък забавен пулс в краката и високо кръвно налягане в ръцете, източникът на шум са разширените междуребрени артерии.

Триене на перикардно триене

Перикардното триене е периодичен, скърцащ шум, който може да се състои от пресистолни, систолни и ранни диастолни компоненти. Ако се чува само в систола, тогава може да се сбърка със сърдечен или съдов шум.

Шумът от перикардно триене се увеличава с пълно издишване. Най-добре се чува, когато пациентът седи, наведен напред.

Откриването и тълкуването на сърдечните шумове често е трудно и изисква опит и познания по физиология и кардиология. В момента, ако има шум, пациентът незабавно се насочва за ехокардиография. Шумовете са звукови вибрации, причинени от турбулентен кръвен поток. Те са описани с помощта на голям брой характеристики, дадени в табл. 1. Шумовете варират по интензитет (гръмкост), както е описано в табл. 2.

Маса 1.

Описание на шума

Интензивност (гръмкост)	Степени 1-6 (или 1-4) (вижте таблица 1)
Продължителност	Къс към дълъг шум
Характер (форма)	Кресчендо, декрещендо, променливо, плато, кресчендо-декрещендо
време	Във връзка с фазите на сърдечния цикъл, например средно систолно, пансистолно, късно систолно, ранно диастолно
Честота	Висока или ниска честота
Характер	Например духане, грубо, драскане, бълбукане, стържене и др.
Локализация	Максимална интензивност
Извършване	Провеждане на шум до точките на аускултация (включително съдовете на шията)
Променливост	Променливост в зависимост от фазите на дишането

Таблица 2.

Градации на интензитета на шума

Степени 1-6	Степени 1-4	Описание
1	1	Много малко шум. Обикновено само опитен лекар може да го изслуша
2	2	Слаб, но отчетлив шум
3	3	Силен шум без придружаващи вибрации
4	4	Силен шум, придружен с леко треперене
5	4	Силен шум, придружен от отчетливо треперене
6	4	Силен шум, придружен от треперене, който се чува, когато стетоскопът се отстрани от повърхността на гръдния кош

Функционален шум

Не всички шумове са патологични, доста често има функционални шумове, които се появяват при хиперкинетично кръвообращение, например при здрави деца, както и по време на бременност, тиреотоксикоза, на фона на треска и анемия. Тяхното присъствие може да изисква ехокардиограма, за да се гарантира, че шумът е наистина функционален. Такива шумове винаги са систолни, обикновено тихи или с умерена интензивност, имат „музикален“ тон и не са груби или духащи.

Систолични шумове

Кръвният поток през патологично променени структури води до образуване на шум поради наличието на градиент на налягането (на патологично променена клапа, в областта на септален дефект, с коарктация и др.). Колкото по-силен е шумът, толкова по-голям е градиентът на налягането и толкова по-висока е скоростта на кръвния поток. Шумът не се появява, докато не започне изтласкването на кръвта от лявата камера и достига максимум в момента на най-голям кръвен поток през стеснения отвор. Следователно, при тежка стеноза, пикът на шума се записва в късната систола. Шумът спира преди началото на втория звук, тъй като сърдечният дебит спира. Следователно шумът има форма на кресчендо-декрещендо. Този шум се нарича шум при изтласкване. Тъй като шумът зависи от кръвния поток, той може да отслабне или да изчезне, когато степента на увреждане на клапата е много тежка и води до HF. Систоличният шум на регургитация на MV може да се появи веднага след началото на изоволемичната контракция, т.е. преди началото на изтласкването, тъй като обратният поток на кръвта настъпва едновременно с началото на повишаване на налягането във вентрикула и продължава до поява на втория звук или завършва малко по-рано. Това се дължи на разликата в налягането между LV и LA по време на систола. Често вторият тон е покрит от шум. Шумовете от този тип, заемащи цялата систола, се наричат ​​пансистолични или холосистолни. Пансистоличен шум се появява и при дефект на камерната преграда (VSD). Въпреки това, при много пациенти с митрална регургитация клапната недостатъчност е непълна и тогава шумът започва в средата или дори в края на систолата и продължава до втория звук. Късните систолични шумове могат да имат форма на кресчендо, което наподобява шум на изтласкване, но те възникват много по-късно в систолата, покриват втория звук и след това внезапно спират. На опитен лекарне е трудно да се определи това, особено при липса на изразена тахикардия, но понякога систолното щракване в средата или края на диастолата се бърка с втория звук и шумът се интерпретира като диастоличен.

Диастолични шумове

Диастолични шумовена AV клапи се чува много трудно. Тези шумове обикновено са с ниска честота и могат да бъдат сбъркани с външен шум от неопитен лекар. Обикновено диастоличният шум е признак на митрална стеноза (понякога стеноза на ТС) и тези дефекти стават все по-редки в развитите страни. Диастоличният шум при митрална стеноза се засилва, когато пациентът е разположен на лявата страна при слушане на областта на върха с фонендоскопски конус и/или след физическа активност. Средно-диастолните шумове се засилват непосредствено преди началото на следващата систола, тъй като в пресистола кръвният поток през MV се увеличава поради предсърдно свиване (Таблица 3). Това пресистолно усилване обикновено изчезва с напредване на ПМ, но понякога може да персистира.

Таблица 3.

Диференциална диагноза на систолични шумове

	причина	Локализация	Коментар
Систоличен шум на изтласкване	Аортна стеноза	Вляво от гръдната кост в областта на горната трета, също често на върха. Проведена на каротидни артерии	Бавен пулс в каротидните артерии, но не винаги се открива при възрастни хора. Апикалният импулс обикновено се повдига, но не е изместен. При млади хора шумът може да бъде предшестван от тон на изтласкване. II тонът варира, при тежка калцификация на клапата няма разцепване
	Стеноза на белодробната артерия (PA).	Вляво от горния ръб на гръдната кост	Усилва се при вдъхновение. Тон на изтласкване, вероятно забавен II тон на белодробния компонент
			Коригирано разделяне на втория тон. При голямо течение можете да палпирате свиващия се панкреас по левия ръб на гръдната кост
	Функционален	Всички точки. "Мюзикъл"	Може да се появи при висок сърдечен дебит
Пансистолично	Митрална регургитация	На върха, пренесен в аксиларната област	Тя варира значително, но при клапна регургитация често издухва и покрива втория звук. Пулсираща горна част. При тежък дефект може да се появи среднодиастоличен шум и III тон
	Трикуспидална регургитация	По левия ръб на гръдната кост	Усилва се при вдишване, v-вълната на пулса е изразена в югуларните вени, възможна е пулсация на черния дроб. Възможна е и пулсация вляво от гръдната кост - признак на белодробна хипертония
		По левия ръб на гръдната кост	Обикновено груб, често придружен от треперене. Единичен II тон с голям дефект
Късна систолна	Митрална регургитация, свързана с увреждане на субвалвуларни структури (MVP, авулсия на хорда)	На върха, пренесен в аксиларната област, но може също извършва се в областта на гърба и шията	Често груб, шумът може да бъде предшестван от систолно щракване. Повишаване на апикален импулс, среден диастоличен шум и III тон с тежка митрална регургитация. Може да бъде объркан с ранен диастоличен шум, ако е предшестван от късно щракване, което погрешно се приема за втория тон
Пресистолично	Митрална стеноза (и също стеноза на ТС - много рядко)	На върха и левия ръб на гръдната кост	Понякога е трудно да се разпознае. Шумът често се бърка със систоличен и се свързва с митрална регургитация. Необходимо е внимателно да се сравни шумът с пулсацията на каротидните артерии

Ранен диастоличен шум

Ранните диастолични шумове възникват поради регургитация на кръвта при АС или РС. Имат форма на декресчендо и следват непосредствено втория тон. Това се дължи на факта, че максималната разлика в налягането между съда и вентрикуларната кухина възниква в началото на диастола. Незначителната аортна регургитация води до кратък, мек ранен диастоличен шум, който е труден за чуване, но интензитетът на шума може да се увеличи, когато пациентът се навежда напред и издишва. Тези действия правят регургитацията по-добре чуваема поради по-близкото разположение на сърцето до предната повърхност на гръдния кош. Увеличаването на интензивността на шума може да бъде свързано с увеличаване на степента на дефекта, но понякога възникват парадоксални ситуации. Когато хроничната аортна регургитация е много тежка, обратният поток на кръвта от аортата към вентрикула настъпва много бързо и шумът става силен, но много кратък. Това явление е още по-изразено с развитието на остра аортна регургитация поради увреждане на клапата поради ендокардит, дисекираща аневризма или травма. Преди появата на дефекта ЛВ има нормален размер, и внезапен голям обем регургитация моментално го изпълва до максималната му граница, което води до затръшване на MV. Това води до изключително ниско сърдечен дебити появата на много кратък шум. Клиничните признаци включват колапс, синусова тахикардияи появата на аускултаторен модел, наподобяващ ритъм на галоп. Опитен кардиолог веднага ще разпознае тежка степеностра аортна регургитация и предпише подходящ преглед, включително спешна ехокардиография. Често спешната операция на АК може да спаси живота на пациента, но ако диагнозата не бъде поставена навреме, последствията могат да бъдат фатални. Белодробна хипертонияводи до появата на ранен диастоличен шум, който е с по-ниска височина от шума при аортна регургитация. Чува се ранен диастоличен шум в горната част на гръдната кост по протежение на левия й ръб и следва силния белодробен компонент на втория тон (признак на белодробна хипертония).

Систоло-диастолични шумове

Систоло-диастоличният шум е рядък при възрастни. Това са шумове, които се чуват през целия сърдечен цикъл. Систоличният компонент обикновено е по-силен от диастоличния компонент, но изглежда, че няма интервал между тях и те са добре наречени „шумове на двигателя“, защото са подобни на звука от работещ двигател. Систоло-диастоличен шум може да е признак на открит дуктус артериозус, който не е бил диагностициран в детството. Но най-често при възрастни систолно-диастолният шум е признак на остро развита фистула между дясната и лявата камера на сърцето. В този случай кръвният поток се появява както в систола, така и в диастола. Най-често срещаният пример е разкъсване на синуса на Валсалва, въпреки че инфекциозният ендокардит може да доведе до образуването на артериовенозен и десен шънт.

Каротидни шумове

Систоличният шум на каротидните артерии има следните свойства.

1. Може да се извърши от сърдечните клапи - обикновено аортната, въпреки че силни митрални шумове могат да се чуят и на шията. Същият шум ще се чуе над повърхността на гръдния кош.

2. Може да възникне поради увреждане на каротидните артерии, в този случай се чува само на шията. Понякога е трудно да се разбере дали има комбинирана лезия на клапата и каротидните артерии или изолирана лезия на AV.

Шумово излъчване

Облъчването на шумовете е комплексно и като цяло всеки шум може да се пренесе във всяка точка на гръдния кош. Въпреки това има типични райони- апикална/митрална, белодробна, аортна и трикуспидална зони с облъчване към каротидните артерии, гърба и/или аксиларната област. Трябва да се помни, че силните звуци по време на MVP и разкъсването на хордата могат да се изнесат навсякъде, включително до съдовете на шията, и да приличат на шума по време на аортна стеноза. Освен това, шумът от аортна стеноза при пациенти в напреднала възраст се характеризира с по-силен звук на върха, отколкото в точките на класическа аускултация. Това се случва поради емфизем при възрастни хора и пречи на аускултацията, особено в основата на сърцето. Аортните шумове, чути само на върха, често се извършват по каротидните артерии.

Други аускултаторни феномени

Шумът от перикардно триене, който възниква при перикардит, се причинява от триенето на възпалените перикардни слоеве един срещу друг при всяко свиване на сърцето. Това е интермитентен стържещ звук със систоличен и диастоличен компонент. Чува се по-добре, когато пациентът лежи по гръб, и може да изчезне, когато пациентът седне и се наведе напред - в това положение, като правило, болката, свързана с перикардит, намалява. Винаги трябва да мислите за наличието на перикардит, когато видите пациент, седнал на леглото, наведен напред.

Роджър Хол, Иън Симпсън

Снемане на анамнеза и физикален преглед на пациенти със сърдечно-съдови заболявания

Диастоличен шум (шум диастоликум; гръцки diastolē разтягане, разширяване)

сърдечен шум, чут в интервала от II до I сърдечен тон, т.е. по време на камерна диастола; може да заема целия период на диастола или да се чува в отделните му фази, например в началото, непосредствено след втория сърдечен тон (шум), или в края, непосредствено преди първия сърдечен тон (пресистоличен шум). Съотношението на шума към всяка фаза на диастола се определя както чрез аускултация, така и по-точно чрез запис на шум и сърдечни звуци с помощта на фонокардиография (фонокардиография) . Диастоличният шум е патологичен признак на аускултация; най-често се чува със сърдечни дефекти и всеки дефект има свои собствени характеристики. По този начин протодиастолният шум е характерен за недостатъчност на аортната или белодробната клапа, пресистолният шум е характерен за митралната стеноза (вижте придобити (Придобити сърдечни дефекти)) . Идентифицират се точки на аускултация, в които интензитетът на диастоличния шум за даден дефект е най-голям - вижте Сърдечни шумове .

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. енциклопедичен речник медицински термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е „диастоличен шум“ в други речници:

Диастолна Ш., чута по време на периода на пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв със стеснени атриовентрикуларни отвори ... Голям медицински речник

I хаотична комбинация от звуци с различна сила и честота; може да има неблагоприятни ефекти върху тялото. Източникът на Ш. е всеки процес, който предизвиква местна промянаналягане или механични вибрации в твърди, течни и... ... Медицинска енциклопедия

- (син. Ш. двойна машина) грубо систоло-диастолно Ш., напомнящо шума на парна машина, предизвикано от противоположната посока на кръвотока по време на систола и диастола, напр. с дефекти на сърдечната преграда, с несливане... ... Голям медицински речник

Груб, нарастващ шум, който се появява в средата на диастолата, леко намаляващ точно преди първия пляскащ звук; признак на митрална стеноза... Голям медицински речник

Груб тътнещ пресистоличен шум, който се чува над върха на сърцето и в петата точка и се слива с пляскащия първи сърдечен тон; признак на митрална стеноза... Голям медицински речник

- (m. diastolicum) Ш. на сърцето, чуто през цялата диастола или една от нейните фази ... Голям медицински речник

ДИАСТОЛЕН шум- ДИАСТОЛЕН шум, пат. звуков феномен, който се чува в областта на сърцето по време на камерна диастола. Д. ш. Те са органични и функционални. Въз основа на техния произход има 4 органични D. sh.: 1) със стесняване на левия венозен отвор, ... ... Голяма медицинска енциклопедия

Голям медицински речник

- (Graham Steell, 1851 1942, английски лекар; синоним: Graham Still murmur nrk, Still murmur) диастоличен шум, чут в областта на проекцията на белодробната клапа с относителната му недостатъчност, причинена от значителна белодробна... . .. Медицинска енциклопедия

GRAHAM STILLE NOISE- (на името на британския лекар Греъм Стийл, 1851–1942) - тих, намаляващ диастоличен шум, който понякога се чува при митрална стеноза във второто междуребрие вляво от гръдната кост, започвайки с втория звук (следствие от относителна недостатъчност.. ... Енциклопедичен речник по психология и педагогика