Розбіжність діагнозів. Безпосередня причина смерті, термінальна

Звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозів - одна з форм контролю за якістю діагностичної та лікувальної роботи, важливий спосіб впливу на організацію медичної допомоги, можливість постійного підвищеннякваліфікації лікарів.

1. Зіставлення проводиться за трьома рубриками, які повинні містити заключний клінічний та остаточний патологоанатомічний діагнози: а) основне захворювання; б) ускладнення; в) супутні захворювання. В основі звіряння лежить нозологічний принцип.

Основне захворювання ("початкова причина смерті" за МКХ-10) - хвороба або травма, що викликала ланцюг хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті.

Ускладнення - патологічні процеси та синдроми, патогенетично пов'язані з основним захворюванням, що істотно обтяжують перебіг хвороби та сприяють настанню смерті.

Супутнє захворювання - нозологічна одиниця, синдром, етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням, що не впливають на його перебіг.

Клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні відображати етіологію та патогенез захворювання, логічно обґрунтовану тимчасову послідовність змін, інтранозологічну характеристику (тип перебігу, ступінь активності, стадію). При формулюваннях використовуються сучасні термінита класифікаційні схеми, а кодування здійснюється відповідно до рубрик МКБ-10. Термін встановлення клінічного діагнозу відбивається на титульному листі та в епікризі історії хвороби. Діагноз повинен бути по можливості повним, включати весь комплекс патологічних змін, у тому числі спричинених медичними впливами, бути не формальним, а діагнозом конкретного хворого.

2. Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози можуть включати одну або більше нозологічних одиниць. В останньому випадку діагноз називають комбінованим і при його формулюванні виділяють:

Конкуруючі захворювання - два чи більше захворювань, кожне з яких саме собою могло призвести до смерті;

Поєднані захворювання - не смертельні самі по собі, але в поєднанні, розвиваючись одночасно, що обтяжують перебіг хвороби і призводять до смертельного наслідку;

Фонові захворювання - нозологічні одиниці, які відіграли істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного захворювання та сприяли виникненню важких, часом смертельних ускладнень.

3. Відповідно до вимог МКЛ та інших нормативних документів як основне захворювання в діагнозі можуть бути представлені окремі синдроми та ускладнення. Мова йде, головним чином, про цереброваскулярну хворобу (ЦВБ) і ішемічної хворобисерця (ІХС) через їх особливу частоту і соціальну значущість як найважливішої причиниінвалідизації та смертності населення (при цьому гіпертонічна хвороба та атеросклероз не повинні зникати з діагнозу). Вищевикладене відноситься також до випадків ятрогеній III категорії.

4. Зіставлення клінічних і патологоанатомічних діагнозів, як правило, незалежно від термінів перебування в ЛПЗ, повинно проводитися спільно патологоанатомом і лікарем, для чого присутність останнього на розтині обов'язкова. Підсумком зіставлення діагнозів має бути констатація наступних фактів:

Збігаються або не збігаються основні клінічний та патологоанатомічний діагнози. При розбіжності відзначається розбіжність діагнозів з основним захворюванням;

Збігаються або не збігаються діагнози в рубриках "фонові захворювання", "ускладнення" та "супутні захворювання". Відзначаються розбіжності діагнозів за цими рубриками.

До розділу розбіжностей з основного захворювання включаються такі варіанти:

1) Розбіжність діагнозів за нозологічним принципом, з етіології процесу, з локалізації поразки (зокрема і за відсутності у клінічному діагнозі вказівок на топіку процесу).

2) Нерозпізнавання одного із захворювань, що входять до складу комбінованого діагнозу.

3) Підміна нозологічної форми синдромом, ускладненням (крім ЦВЛ та ІХС).

4) Неправильне оформлення клінічного діагнозу (недотримання етіопатогенетичного принципу, відсутність рубрикації, оцінка ускладнення як основне захворювання або основне захворювання у вигляді супутнього процесу).

5) Нерозпізнавання за життя ятрогеній III категорії. Результати зіставлення діагнозів заносяться патологоанатомом у клініко-патологоанатомічний епікриз, доводяться до відома лікаря та обговорюються колегіально на засіданнях клініко-анатомічної конференції, лікарської комісіїта комісії з вивчення летальних наслідків (КІЛІ).

5. Встановивши факт розбіжності діагнозів за основним захворюванням, слід визначити категорію розбіжності.

До I категорії відносять випадки, при яких захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному ЛПЗ встановлення правильного діагнозу було неможливо через тяжкість стану хворого, короткочасність перебування хворого в даному закладіта інших об'єктивних труднощів.

До II категорії відносять випадки, у яких захворювання у цій установі був розпізнано у зв'язку з вадами в обстеженні хворого; при цьому слід враховувати, що правильна діагностикане обов'язково виявила б вирішальний впливна кінець захворювання. Однак правильний діагнозміг і мав бути поставлений.

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до ЛПЗ, де помер хворий. I категорія розбіжності діагнозів відноситься до тих ЛПЗ, які надавали медичну допомогу хворому у більш ранні термінийого захворювання і до госпіталізації до ЛПЗ, у якому хворий помер. Обговорення цієї групи розбіжностей діагнозів має бути або перенесено до цих установ, або лікарський персонал останніх має бути присутнім на конференції в ЛПЗ, де помер хворий.

Після зіставлення основних діагнозів проводиться звірення по найважливіших ускладнень та супутніх захворювань. При недіагностуванні найважливіших ускладнень випадок слід трактувати як розбіжність діагнозів у цьому розділі, а чи не як констатацію нерозпізнаного ускладнення при збігу діагнозу основного захворювання.

6. Важливе значення щодо оцінки рівня діагностики має тимчасової чинник. Тому доцільно, поряд зі звіркою діагнозів, уточнювати - чи був основний клінічний діагноз своєчасним чи ні, своєчасно чи із запізненням було діагностовано ускладнення, чи вплинула запізніла діагностика на результат захворювання. Короткочасним перебуванням хворого у стаціонарі умовно вважають термін менше 24 годин (для ургентних хворих – термін скорочується та індивідуалізується).

7. Визначення категорії розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів обов'язково має супроводжуватися виявленням причин розбіжності, нерідко – дефектів у роботі лікаря.

Причини розбіжностей діагнозів поділяють на 2 великі групи: об'єктивні та суб'єктивні. До об'єктивних причин відносять випадки, коли діагноз встановити було неможливо (короткочасність перебування хворого у стаціонарі, тяжкість його стану, атиповість перебігу хвороби тощо). До суб'єктивних причин відносять дефекти в обстеженні хворого, недостатній досвід лікаря, неправильну оцінку результатів лабораторних та ін.

8. Остаточне судження про категорію розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів, його причини належить КІЛІ та лікарській комісії. У цьому обговоренню піддається діагноз як клініциста, а й патологоанатома, т.к. об'єктивні та суб'єктивні помилкидіагностики можуть бути допущені і під час проведення патоморфологічного дослідження. В даному випадку до причин об'єктивних помилок належать неможливість проведення повного детального розтину, відсутність можливості зробити в необхідному обсязі мікроскопічне дослідженнясекційного матеріалу та інших аналізів – бактеріологічного, біохімічного тощо. До суб'єктивних причин помилок відносять недостатню кваліфікацію прозектора, неправильне трактування морфологічних ознак, технічно неграмотне або неповне розтин, відсутність необхідних додаткових досліджень(мікроскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, біохімічні) в умовах, коли вони доступні для виконання. Сюди включають недооблік клінічних даних, небажання консультуватися з досвідченим фахівцем, прагнення "підігнати" патологоанатомічний діагноз до клінічного.

У спірних ситуаціях, коли думки клініцистів та патологоанатомів не збігаються, і після розбору випадку на лікарській комісії офіційно приймається думка патологоанатомів. Для подальшого обговорення матеріали можуть передаватися головним та провідним спеціалістам відповідного профілю.

Тематичний зміст (За життя)
попереднє на тему………………………………… наступне на тему
попереднє на інші теми…………… наступне на інші теми

Я взяв мобільний телефон. Голос співрозмовника був неживим і сповільненим, як у людини, яка змирилася з поразкою.

Здрастуйте, професоре, це вас головлікар лікарні *** турбує. Маю повідомити, що нашим планам на спільну роботуздійснитися не вдасться – ми доопрацьовуємо до кінця року та закриваємось.
- А чому, голубчику? Начебто все нормально було, навіть міністерство мало на днях нарешті дати томограф у неврологію?
– Був я там. Відчитали. Сказали, що погано працюємо і закривають нас. Тож сьогодні ввечері у нас – збори трудового колективу.
- Це як це погано працюєте?
- Велика частка розбіжності діагнозів.
- Чого?
– Це у них нова мода така пішла. Писати стали, що у наших лікарів 30% розбіжностей діагнозів, отже, 30% пацієнтів вони самі погрожували. Тепер усі в міністерстві бігають, кричать, вимагають зниження. Підняли нашу звітність… ось і закривають…
- Але ж, голубчику, ті 30%, які люблять цитувати – це з доповіді на конференції з організації охорони здоров'я, де було сказано, що 30% - розбіжності не просто діагнозів, а діагнозу та посмертного діагнозу. І там чітко розповідали, то ці 30% - середньосвітові показники, і пояснюються вони часто тим, що лікарі пишуть діагнози за симптомами, а патологоанатоми - через смерть. Наприклад, якщо викликають на передоз у наркомана, то швидка причина смерті пише «гостра серцева недостатність», оскільки більше нічого вона, не маючи аналізів, написати не може.
- Я знаю, але Ви пробували пояснити це їм?
- Ага, значить, новий чарівний показник придумали і тепер за нього дрючать ... Значить так, голубчик - негайно в міністерство, і підписуєте там протокол про наміри про те, що Ви зобов'язуєтесь мати в лікарні, починаючи з моменту встановлення там томографа, відсоток розбіжності основних діагнозів не вище 5%, інакше не заперечуєте проти негайного закриття без протестів та компенсацій…
- Професор - Ви у своєму розумі?
- Потім поясню, час дорогий, треба встигнути, доки попереднє рішення наказом не оформили. А до лікарні до вас на збори я поїду. Тільки не забудьте – угода письмово, і що розходження основних діагнозів. А про 5% не турбуйтеся - і того не набереться.

=================
Через дві години я сидів на зборах трудового колективу і з цікавістю слухав, як головбух, кадровик і юрист на три голоси розповідають лікарям, що закриватимуть їх за погану роботу лікарів, що інсультникові правильний діагноз із томографом і дурень поставить, а якщо ти – добрий лікар, то повинен просто так і діагноз поставити, і правильне лікування визначити... Нарешті у мене трьонкнув мобільник, головлікар доповів, що все точно виконав, і я взяв слово.

Шановні колеги! За моїм спільним з головлікарем планом він щойно підписав у міністерстві папір, що нас, тобто вас, негайно закриють, якщо у вас розбіжності основних діагнозів буде більш ніж на 5%. А якщо буде менше, то, відповідно, не закриють.

У залі повисла тиша. Я продовжив.

Отже – яка причина великої частоти розбіжності основних діагнозів? Як ви розумієте, це – формальний показник, тому чим менше основних діагнозів ви використовуватимете, тим краще. Я пропоную залишити три діагнози.
– А лікувати як? – пролунало питання із зали.
- Щоб не було проблем зі страховими компаніями, лікуємо не лише від основного діагнозу, а й від супутніх.
- Це типу «розтягнення гомілкостопа, ускладнене гострим порушенням мозкового кровообігу та переломом руки»? – здогадався хтось у залі.
– Саме!
– А основні діагнози як ставити? Без томографа, із нашою кволою лабораторною базою?
– А основний діагноз ставимо за довжиною прізвища. Якщо прізвище складається з 4, 7, 10, 13 тощо букв, то ставимо діагноз №1. Якщо 5, 8, 11, 14 тощо – то номер два. А якщо кількість букв у прізвищі ділиться націло на три, то ставимо третій діагноз.

У правому крилі зали, де сидів персонал психіатричного відділення, виник легкий рух. Санітари почали вставати, але лікар, який мене знав, їх заспокоїв. Я продовжив.

Таким чином усередині лікарні у нас розбіжностей не буде. А для того, щоб не було розбіжностей з іншими установами, ці діагнози повинні задовольняти наступним критеріям:
1. Їх можна поставити або не поставити будь-якій людині незалежно від її стану,
2. Для його постановки не потрібні якісь лабораторні чи інструментальні дослідження,
3. Наявність цього діагнозу не потребує якогось спеціального лікування,
4. З'ясувати, чи сталося лікування чи ні, неможливо.
Завдяки цьому розбіжності основного діагнозу з тими, що будуть поставлені поза лікарняними стінами, неможливі в принципі.

У залі почалося ворушіння. Терапевти намагалися на пальцях щось пояснити хірургам, анестезіологи перейшли у звичайний стан, тобто заспокоїлися, розслабилися і заснули, лікар УЗД захихотів, молодший медперсонал дістав косметички і почав чепуритися, а зав. ЛОР-відділенням почав зосереджено колупатися в носі. Очевидно, цей спосіб зібратися з думками виявився найбільш ефективним, оскільки він підвівся і запитав:

А що це за три чарівні діагнози, які можна будь-кому просто так поставити і не можна спростувати?
- Вибачте, колеги, забув. Отже, починаючи з сьогоднішнього дня лікарня ставить лише наступні три діагнози: дисбактеріоз, депресію та вегето-судинну дистонію.

Присвячується Істинному Вчителю Істини.

Відсоток розбіжності – один із головних показників якості медичної допомоги. Останні рокинамітилася тенденція для його зниження.

Патологоанатомічна служба при Департаменті охорони здоров'я Москви проаналізувала, як правильні діагнози ставлять столичні медики. Діагноз буває клінічний – його ставлять лікарі, коли пацієнт живий. І є патологоанатомічний діагноз - його ставлять при розтині тіла померлого пацієнта. Відсоток розбіжності – один із головних показників якості медичної допомоги. У Москві такі показники.

Як бачимо, кількість неправильно поставлених медиками діагнозів знижується, але все одно залишається досить значною. Виходить, що зараз кожному дванадцятому пацієнтові, що помер, діагноз був поставлений невірно.А раніше лікарі неправильно лікували кожного сьомого.

Які бувають помилки

Цікавими є і деталі. Помилки ділять на три типи. Перший тип – об'єктивні причини. Наприклад, пацієнта доставили до лікарні вже в дуже важкому станіі часу на постановку діагнозу було мало. Або випадок був дуже складний, заплутаний, хвороба протікала не за правилами.

Можливий такий варіант: хворому ставили неправильний діагнозна попередніх етапах лікування. Через це лікування тривало і не дало ефекту. А у лікарні, де він помер, просто вписали в карту цей неправильний попередній діагноз, бо часу розібратися не було. Проте помилки першого типу склали в Москві в 2016 році 74% від усіх випадків.

Другий тип - суб'єктивні причини ( недостатнє обстеження, неправильне формулювання діагнозів тощо. - Загалом, недоробки). Це може не вплинути суттєво на результат захворювання, тобто хворий все одно помер (у 2016 році 26% випадків). А може вплинути – тобто хворий помер саме через неправильний діагноз.

За даними Патологоанатомічної служби, таких випадків у 2016 році не було. Але є й інша організація, яка веде таку ж статистику - Бюро судово-медичної експертизипри тому столичному департаменті охорони здоров'я. За їхніми даними, у 2016 році таки було 2 випадки (1,4%), коли хворі померли саме через неправильно поставлений діагноз. А у 2015 році було 15 таких випадків.

Загалом фахівці служби проводять на рік близько 40 тисяч розтинів (у 2015 році – 43,7 тисячі, це 36% від усіх померлих).

Спотворена статистика

Співголова Всеросійської спілки пацієнтів Ян Власов зазначив, що розбіжність прижиттєвих та патологоанатомічних діагнозів сягає 25%.

При експертизах ФОМС (Фонду обов'язкового соціального страхування. - Прим. Лайфа) на кожні 10 проведених експертиз 6 показують порушення при постановці діагнозу. Близько 50 тисяч смертей щорічно відбуваються з вини лікарів. Відсоток інвалідизації з вини системи охорони здоров'я оцінюється у 10–35% різними експертами.

Усі розбіжності у діагнозах лікарів та патологоанатомів поділяються на три категорії: об'єктивні обставини, які не дозволили поставити правильний діагноз; можливості такі були, але неправильний діагноз суттєвої ролі не зіграв у смерті хворого; і третя категорія - розбіжність діагнозів спричинила неправильні лікувальні дії та летальний кінець, - повідомив експерт.

Як розповів президент Російського товариствапатологоанатомів Лев Кактурський, розбіжності першої категорії (коли були об'єктивні обставини, які не дозволили поставити правильний діагноз) становлять 50–60%, другий – 20–35% (можливості поставити правильний діагноз були, але неправильний діагноз істотну роль у смерті хворого не відіграли) . Говорячи про третю категорію (коли саме неправильний діагноз призвів до смерті хворого), він зазначив, щов порівнянні з СРСР кількість таких розбіжностей знизилася: раніше було 5–10%, зараз у Москві – менше 1%, а по Росії їх кількість коливається від 2 до 5%. Але багато випадків лікарської недбалості, через які помер пацієнт, можуть так і залишитися таємницею, додав експерт.

Є наказ ФОМС, згідно з яким при розбіжності другої та третьої категорії установі не виплачуються кошти, витрачені на хворого, і накладається штраф, – пояснив Лев Кактурський. - Це жахливий наказ, який під корінь рубає всю контрольну функцію розтину. Патологоанатом просто підпорядковується розпорядженню головлікарів, які не хочуть псувати показники. Зараз левова частка всіх розбіжностей у діагнозах – це розбіжності першої категорії, найбезкарнішої. Але це перекручена статистика.

Розтин покаже

Метод розтину залишається достовірним щодо причин смерті. Але він проводиться не завжди: нерідкі випадки, коли родичі померлих різних причин(Релігійним, естетичним і т.д.) відмовляються від розтину - а значить, точно дізнатися, від чого помер пацієнт, не вийде. Зараз, згіднозакону про охорону здоров'я , розтин проводиться в обов'язковому порядкуу 12 випадках. Серед них підозри на смерть від передозування ліків, підозри на насильницьку смерть та смерть від онкологічних захворювань.

За словами Лева Кактурського, у радянський часрозкривали 90-95% пацієнтів, які померли в стаціонарі, зараз цей показник по Росії - близько 50%.

З одного боку, погано, що розтинів поменшало, але, з іншого боку, для цього є об'єктивні причини, а саме покращення можливостей діагностики захворювань пацієнта за життя. Медицина вдосконалюється, і там, де за життя було встановлено точний діагнозНапевно, немає сенсу проводити розтин, - пояснив експерт.

Дорогі пацієнти

Якщо пацієнту вдалося вижити після того, як йому поставили неправильний діагноз, він може звернутися до суду. Яскравий приклад- Випадок з москвичем Максимом Дорофєєвим, про який Лайф. Він п дав до суду на лікарів з Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Два роки тому він звернувся до клініки зі скаргами на безсоння та підвищений тиск. Медики сказали, що Максим має злоякісну пухлину в головному мозку, і призначили операцію. Після неї з'ясувалося, що пухлина була доброякісною та діагноз був невірним. Медики прийняли за злоякісну пухлину вроджену освіту, яку повністю видалили.

За словами потерпілого, операції він насправді не потребував і вона завдала важкої шкоди його здоров'ю. Хірургічне втручання призвело до того, що чоловік два роки не міг ходити та пересуватися самостійно. Нині він став інвалідом першої групи.

Чим важчий діагноз, тим вигідніший для лікарні пацієнт. Тим більше лікарня отримає грошей від страхової компанії, - пояснює іректор НДІ організації охорони здоров'я та медичного менеджмента Давид Мелік-Гусейнов. -У якихось напрямках подолали цю проблему – змінили тарифи. Наприклад, раніше ускладнені пологи коштували дорожче, ніж прості. Нині їх зрівняли. І кількість ускладнених пологів почала знижуватися, тому що немає жодного інтересу та вигоди писати, що пологи пройшли з розривами. За іншими пунктами зараз теж намагаються знайти рішення.

На думку Мелик-Гусейнова, проблема з неправильними результатами розтину для заробітку існує через те, що в Росії патологоанатомічна служба безпосередньо підпорядкована клінічній. В Америці, наприклад, ситуація інша: патологоанатоми ведуть свою роботу, одержують гроші окремо. І випадків розбіжності діагнозів там менше – дві служби контролюють роботу один одного, відповідно лікарі краще діагностують, а патологоанатоми надають правдиві дані про розтин.

У нас головлікар у патологоанатома безпосередній начальник, тому може з корисливою метою впливати на результати розтину, - додав експерт. - Така проблема є, тому статистика справді ведеться не зовсім коректно. А важливо все, навіть один випадок. За будь-яким таким випадком стоїть людське життя.

ПРАВИЛА СПІВСТАВЛЕННЯ (ВІДМІННЕННЯ) ВИСНОВОК КЛІНІЧНОГО І ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ.

3.1. Поняття «збіг» або «розбіжність» клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні лише для зіставлення (звірення) рубрик «Основне захворювання» (початкова причина смерті). Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, за ускладненнями, смертельним ускладненням (безпосередньою причиною смерті), основним супутнім захворюванням проводиться окремо і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному епікризі: діагнозів не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

3.2. При звірянні діагнозів враховується лише заключний клінічний діагноз, який винесений на зворотний бік титульного листаісторії хвороби, або вказаний як заключний у амбулаторній картіпомерлого. Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що розглядається як розбіжність діагнозів за II категорією (суб'єктивні причини - неправильне формулювання або оформлення клінічного діагнозу).

3.3. При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні не діагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика являють собою розбіжність діагнозів. і навпаки). Цього слід уникати та у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту у заключному клінічному діагнозі. Однак, якщо є переконлива об'єктивна причина для зміни черговості нозологічних форм у діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

3.4. Розбіжністю діагнозів вважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність у патологоанатомічному діагнозі іншої нозології - гіподіагностика, або відсутність даної нозології - гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в таких органах, як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін.), за етіологією, за характером патологічного процесу(наприклад, за характером інсульту - ішемічний інфарктабо внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики. Факт пізньої (невчасної) діагностики встановлюється колегіально, під час проведення клініко-експертної комісії.

3.5. При розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

3.6. Категорії розбіжності діагнозів вказують як на об'єктивну можливість або неможливість правильної прижиттєвої діагностики, так і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категорія розбіжності діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагноз був неможливий, та діагностична помилка (нерідко допущена під час попередніх звернень хворого медичною допомогою) вже не вплинула в даному медичному закладі на кінець хвороби. Причини розбіжності діагнозів I категорії завжди об'єктивні.

ІІ категорія розбіжності діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагноз був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання.

Отже, розбіжності діагнозів по II категорії завжди є наслідком суб'єктивних причин.

III категорія розбіжності діагнозів – у цьому медичному закладі правильний діагноз можливий, і діагностична помилка спричинила у себе хибну лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання.

Причини розбіжності діагнозів за III категорією завжди суб'єктивні.

Не слід прирівнювати до ятрогенів випадки розбіжності діагнозів, зокрема, за III категорією.

Об'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Короткочасність перебування хворого у медичній установі (короткість перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, У тому числі випадків ургентної хірургії, цей термін індивідуальний і може дорівнювати кільком годинам.

2. Проблема діагностики захворювання. Використано весь спектр наявних методів діагностики, але атиповість, стертість проявів хвороби та рідкість даного захворюванняне дозволили виставити правильний діагноз.

3. Тяжкість стану хворого. Діагностичні процедури повністю або частково були неможливі, оскільки їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Недостатнє обстеження хворого.

2. Недолік анамнестичних даних.

3. Недолік клінічних даних.

4. Неправильне трактування (неврахування або переоцінка) даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методівдослідження.

5. Недолік чи переоцінка укладання консультанта.

6. Неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

7. Інші причини.

3.8. Слід зазначати лише одну, головну причинурозбіжності діагнозів, оскільки висновок, що містить кілька причин одночасно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин) вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

3.9. Кожен клініко-анатомічний епікриз протоколу патологоанатомічного розтину повинен містити висновок лікаря-патологоанатома про факт збігу або розбіжності діагнозів, а також про розпізнані або нерозпізнаних ускладнень(особливо смертельного) та найважливіших супутніх захворюваннях. У разі розходження діагнозів повинні бути вказані категорія та причина розбіжності, а при збігу діагнозів, але нерозпізнаних смертельному ускладненні або супутніх захворюваннях – причини діагностичних помилок. Цей висновок виноситься патологоанатомічним відділенням (бюро) на засідання відповідних клініко-експертних комісій з вивчення летальних наслідків, на клініко-анатомічні конференції, де лікар-патологоанатом або завідувач патологоанатомічного відділення (керівник бюро) подає результати своїх досліджень.

3.10. Остаточний клініко-експертний висновок щодо кожного конкретного летального результатуприймається тільки колегіально, клініко-експертною комісією або клініко-анатомічною конференцією. У разі незгоди лікаря-патологоанатома або іншого фахівця з висновком комісії, це фіксується у протоколі засідання, і питання передається до вищої комісії. На основі колегіального (комісійного) рішення у виняткових випадках допускається перекваліфікація випадків розбіжності (або збігу) клінічного та патологоанатомічного діагнозів до категорії збігу (або, відповідно, розбіжності).

3.11. Для позалікарняної летальності – для померлих вдома, зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів має свої особливості. В амбулаторній карті мають бути сформульовані посмертний епікриз та заключний клінічний діагноз. Відсутність в амбулаторній карті заключного клінічного діагнозу відзначається як зауваження до оформлення даної карти в клініко-анатомічному епікризі та дефект оформлення медичної документаціївиноситься на розгляд клініко-експертної комісії.

У випадках, коли заключний клінічний діагноз сформулювати було неможливо і тіло померлого було спрямоване на патологоанатомічне розтин для встановлення причини смерті, зіставлення діагнозів не проводиться і такі випадки виділяються в особливу групу для аналізу на клініко-експертних комісіях і для річних звітів.

За наявності в карті амбулаторного хворого заключного клінічного діагнозу та при його зіставленні з патологоанатомічним лікарем-патологоанатом встановлює факт збігу або розбіжності діагнозів. При розбіжності діагнозів – не визначають категорію розбіжності (вона застосовна лише померлих хворих у стаціонарах). Серед об'єктивних і суб'єктивних причин розбіжності діагнозів вказують лише ті, які мають на увазі госпіталізацію хворого (виключена така причина, як стислість перебування у стаціонарі).

Додаток 2.

Приклади заключних клінічних та патологоанатомічних діагнозів, медичних свідоцтв про смерть

Як приклади представлені заключні клінічні та патологоанатомічні діагнози (а також медичні свідоцтва про смерть) найпоширеніших захворювань із групи хвороб органів кровообігу, новоутворень та обумовлених впливом алкоголю.

Приклади діагнозів дано у скороченому вигляді, на практиці завжди необхідний розгорнутий, повний діагноз, із залученням результатів додаткових методів дослідження.

Нозологія – вчення про хвороби (від грец. nosos- хвороба та logos- вчення), що дозволяє вирішувати основне завдання приватної патологічної анатомії та клінічної медицини: пізнання структурно-функціональних взаємозв'язків при патології, біологічні та медичні основихвороб. Її зміст становлять проблеми, без яких неможливі ні теорія, ні практика медицини.

Нозологію становлять такі вчення та поняття.

◊ Етіологія – вчення про причину виникнення хвороб.

◊ Патогенез - вчення про механізми та динаміку розвитку хвороб.

◊ Морфогенез – морфологічні зміни, що виникають при розвитку хвороб.

◊ Клініко-морфологічні прояви хвороб, включаючи їх ускладнення та наслідки.

◊ Вчення про номенклатуру та класифікацію хвороб.

◊ Теорія діагнозу, тобто. ідентифікація хвороб.

◊ Патоморфоз – вчення про мінливість хвороб під впливом різних факторів.

◊ Лікарські помилки та ятрогенії - хвороби або патологічні процеси, спричинені діями медичного персоналу.

Початок нозології поклав Д. Морганьї. У 1761 р. він написав шеститомну працю "Про місцезнаходження та причини хвороб, що відкриваються за допомогою розсічення", створивши першу наукову класифікацію та номенклатуру хвороб. В даний час у відповідність до нозології виділяють нозологічні одиниці. Це конкретні хвороби з певною етіологією і патогенезом, типовою клінічною картиною, що складається з поєднання характерних симптомів і синдромів.

Симптом- Ознака хвороби або патологічного стану.

Синдром- сукупність симптомів, характерних для певного захворюваннята пов'язаних єдиним патогенезом.

Хвороба- складне поняття, що не має вичерпного формулювання, проте всі визначення підкреслюють, що хвороба – це життя. Поняття хвороби обов'язково має на увазі порушення взаємодії організму із зовнішнім середовищем та зміну гомеостазу.

Кожне визначення хвороби підкреслює лише один бік цього стану. Так, Р. Вірхов визначав хворобу як "життя за ненормальних умов". Л. Ашофф вважав, що "хвороба - це порушення функцій, внаслідок якого виникає загроза життю". Велика медична енциклопедія дає таке визначення: "Хвороба - це життя, порушене у своїй течії ушкодженням структури та функції організму під впливом зовнішніх і внутрішніх факторівпри реактивній мобілізації у якісно-своєрідних формах його компенсаторно-пристосувальних механізмів; хвороба характеризується загальним та приватним зниженням пристосовуваності до середовища та обмеженням свободи життєдіяльності хворого". Це громіздке, але найбільш повне визначення, проте багато в чому неконкретне і не вичерпує повністю поняття хвороби.

У розумінні хвороби є становища абсолютного характеру.

◊ Хвороба, як і здоров'я, є однією з форм життя.

◊ Хвороба – загальне страждання організму.

◊ Для виникнення хвороби необхідне певне поєднання факторів зовнішнього та внутрішнього середовища.

◊ У виникненні та перебігу хвороби найважливіша роль належить компенсаторним та пристосувальним реакціям організму. Вони можуть бути достатніми для лікування або недостатніми, але їх участь у розвитку хвороби є обов'язковою.

◊ Будь-яка хвороба викликає морфологічні зміни в органах та тканинах, що пов'язано з єдністю структури та функції.

Етіологія

Етіологія (від грец. aitia- Причина, logos- вчення) - вчення про причини та умови виникнення хвороб. Питання, чому виникають хвороби, хвилює людство протягом усієї історії, причому як лікарів. Проблема причинно-наслідкових відносин завжди займала філософів різних напрямів. Філософський аспектПроблеми дуже важливий і для медицини, оскільки від розуміння причинно-наслідкових зв'язків залежить підхід до лікування пацієнта. Найбільше значеннямають теорію каузалізму (від лат. causalis- причинний) та кондиціоналізму (від лат. condicio- Умова).

Вчення про етіологію сягає ще Демокрита (IV ст до н.е.) - основоположника каузального мислення, що бачив в основі причин хвороб порушення руху атомів, і Платона (IV-III ст. до н.е.) - родоначальника об'єктивного ідеалізму, який пояснював причини явищ відносинами між душею та тілом (філософська основа сучасної психосоматики). Початок вчення про причини хвороб - віра в демонічні сили, що вселяються в людину, і вчення Гіппократа (IV-III ст. до н.е.) про причини хвороб внаслідок порушень першооснови природи - води у вигляді крові, слизу, жовтої та чорної жовчі . Більшість навчань про етіологію втратили в даний час своє значення, проте два з них – каузалізм та кондиціоналізм досі цікаві.

каузалізм. Каузалісти, зокрема відомий патолог і фізіолог К. Бернар (ХIХ ст.), вважали, що кожна хвороба має причину, але виявляє себе тільки в певних об'єктивних умовах. З 70-х років ХІХ ст. відбувався бурхливий розвиток вчення про мікроорганізми, пов'язаного насамперед з ім'ям Л. Пастера. Це призвело до уявлення, що будь-яка хвороба має лише одну причину – бактерію, а умови розвитку хвороби вторинні. Так виник різновид каузалізму - монокаузалізм. Однак незабаром стало ясно, що наявності мікроорганізму недостатньо для виникнення хвороби (уявлення про бацилоносійство, дрімаючу інфекцію тощо), що за рівних умов дві людини по-різному реагують на той самий мікроорганізм. Почалося вивчення реактивності організму та її впливу виникнення хвороби. При створенні вчення про реактивність виникло уявлення про алергію. Каузалізм як вчення про причини хвороб став втрачати своїх прихильників.

Кондиціоналізм, що виник на цьому тлі, повністю заперечує причини хвороб і визнає лише умови їх виникнення, причому лише суб'єктивні, за винятком, наприклад, соціально-економічних умов. Родоначальник кондиціоналізму німецький філософ М. Ферворн (ХIХ-ХХ ст.) вважав, що поняття причинності необхідно виключити з наукового мисленняі замість нього ввести абстрактні уявлення, як у математиці. У цьому виникнення хвороби пов'язані з різними умовами. Ферворн писав, що лікар повинен знати три речі: умови здоров'я, щоб їх підтримувати, умови розвитку хвороб, щоб їх запобігати та умови одужання, щоб їх використати. Заперечуючи таке розуміння причинно-наслідкових зв'язків у розвитку хвороб, сучасна медицина тим не менш нерідко стоїть на позиціях кондиціоналізму, особливо коли причина захворювання невідома, але відомі умови його розвитку.

Сучасний погляд на проблеми медицини полягає у розумінні того, що хвороба виникає тоді, коли під впливом причини в конкретних умовах порушується гомеостаз, тобто. рівновага організму із зовнішнім середовищем, іншими словами, коли пристосованість організму до зміни факторів довкілля стає недостатньою. Зовнішнє середовище – соціальні, географічні, біологічні, фізичні та інші навколишні фактори. Внутрішнє середовище - умови, що виникли в організмі під впливом спадкових, конституційних та інших особливостей. Зовнішнє та внутрішнє середовище становлять умови життя.

Таким чином, з сучасних позицій поняття етіологія трактується ширше - як вчення про складні процеси взаємодії організму людини з причиною хвороби та комплекс додаткових умов, необхідних для реалізації цієї взаємодії. Звідси й основне положення сучасної медицини- без причини може бути хвороби, і причина визначає її специфіку, тобто. якісні особливості конкретного захворювання

Етіологія відповідає питанням про причини виникнення тієї чи іншої захворювання. Причинами багатьох хвороб можуть бути як дії з боку довкілля, і порушення, що виникають у самому організмі, наприклад, генетичні дефектиабо вроджені вадиорганів. Найчастіше причини хвороб - фактори зовнішнього середовища, що залежать від багатьох умов. Етіологія багатьох хвороб, наприклад, більшості інфекційних, ендокринних захворювань чи травм відома. Однак ряд захворювань має досі невстановлену етіологію (наприклад, психічні хвороби, злоякісні пухлини, атеросклероз, сепсис, саркоїдоз та ін.). Не знаючи остаточно причин хвороби, можна її успішно лікувати, впливаючи на механізми розвитку. Так, добре відомі клінічні ознаки, перебіг, ускладнення та результати апендициту, щорічно у світі видаляють сотні тисяч червоподібних відростків, проте етіологію апендициту так і не встановлено. Причини захворювань діють на людину в конкретних умовах внутрішнього та зовнішнього середовища, залежно від цих умов у одних людей захворювання виникає, а в інших – ні. Знання причин виникнення хвороби значно полегшує постановку діагнозу і дозволяє проводити етіологічне лікування, тобто. спрямоване ліквідацію цих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА І КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ

Найважливіші частини нозології - медична номенклатура (перелік узгоджених назв хвороб та причин смерті) та медична класифікація (угруповання нозологічних одиниць та причин смерті для досягнення певних цілей). І класифікацію, і номенклатуру постійно доповнюють і модернізують у міру змін знань про хвороби, що входять до номенклатури, або з появою нових хвороб. Модернізацію номенклатури здійснює Всесвітня організаціяохорони здоров'я (ВООЗ), яка отримує відомості про хвороби та причини смерті з усіх країн - членів ООН. Комітет експертів ВООЗ аналізує цю інформацію та складає Міжнародну класифікацію хвороб (МКЛ) - систему рубрик, що відображають захворюваність та причини смерті населення. Періодично комітет експертів ВООЗ проводить асамблеї та враховує всі зміни у розумінні етіології та патогенезу хвороб за 8-10 років, переглядаючи існуючі класифікацію та номенклатуру хвороб, та складає нові, з урахуванням нових знань та уявлень. Складання нової номенклатури та класифікації хвороб називають переглядом. Нині весь світ використовує МКБ 10-го перегляду (1993 р.). Після складання цього документа його переводять мовами країн, що входять до ООН і вводять як обов'язкове керівництво до дії для всіх медичних установ та медичних працівниківкожної країни. Медичні діагнози повинні відповідати МКЛ, навіть якщо назва хвороби або її форми не відповідають національним уявленням. Уніфікація необхідна для того, щоб всесвітня охорона здоров'ямогло мати чітке уявлення про медичну ситуацію у світі та за необхідності надавати спеціальну чи гуманітарну допомогу країнам, розробляти та здійснювати профілактичні заходи регіонального чи континентального масштабу, готувати кваліфіковані медичні кадри для різних країн. Міжнародна класифікація та номенклатура хвороб відображає рівень медичних знань суспільства та визначає напрямки досліджень багатьох хвороб.

МКБ-10 складається із трьох томів.

Том 1 – спеціальний перелік для статистичної розробки.

Том 2 – збірник інструкцій з користування МКБ-10.

Том 3 - алфавітний покажчикхвороб та травм за їх характером, що включає такі розділи:

∨ покажчик хвороб, синдромів, патологічних станівта травм, що спричинили звернення за медичною допомогою;

∨ покажчик зовнішніх причинтравм, опис обставин події (пожежа, вибух, падіння тощо);

∨ перелік лікарських та біологічних засобів, хімічних речовин, що викликали отруєння чи інші несприятливі реакції

В алфавітному покажчику наводяться основні терміни або ключові слова, що позначають назву хвороби, травми, синдрому, ятрогенної патології, що підлягають спеціальному уніфікованому кодуванню. Для цього існують буквено-цифрові кодові номери, що містять 25 літер латинського алфавіту та чотиризначні коди, де останню цифру ставлять після крапки. Кожній літері відповідають до 100 трицифрових цифр. Різні медичні асоціації створили додаткові Міжнародні класифікації з окремих медичних дисциплін (онкології, дерматології, стоматології, психіатрії та ін.), включених до МКЛ. Як додаткові класифікації їх кодують додатковими цифрами (п'ятими та шостими).

ДІАГНОЗ

Діагноз (від грец. diagnosis- розпізнавання) - медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного, про захворювання (травму) або про причину смерті, виражену в термінах, передбачених прийнятими класифікаціямита номенклатурою хвороб. Діагноз може бути попереднім або остаточним, гістологічним чи анатомічним, ретроспективним або судово-медичним та ін. У клінічній медицині існують діагноз клінічний та патологоанатомічний. Встановлення діагнозу, тобто. розпізнавання хвороби – одне з основних завдань лікаря. Залежно від клінічного діагнозу призначають лікування, воно може бути адекватним та ефективним, тільки якщо діагноз поставлений правильно. Але може бути неефективним і навіть викликати фатальні наслідки для хворого, якщо поставлено помилковий діагноз. Формулювання діагнозу дозволяє простежити мислення лікаря при розпізнаванні та лікуванні хвороби, знайти діагностичну помилку та спробувати зрозуміти її причину. Хороший лікар – перш за все, хороший діагност.

Не менше значення має патологоанатомічний діагноз. Його формулює патологоанатом після розтину трупа померлого пацієнта на підставі виявлених морфологічних змін та даних історії хвороби. Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози, патологоанатом встановлює їх збіг або розбіжність, це відображає рівень діагностичної та лікувальної роботи медичного закладута її окремих лікарів. Виявлені помилки у діагностиці та лікуванні обговорюють на клініко-анатомічних конференціях лікарні. На підставі патологоанатомічного діагнозу визначають причину смерті хворого, що дозволяє медичної статистикививчати питання смертності населення та її причини. А це, у свою чергу, сприяє проведенню державних заходів, спрямованих на вдосконалення охорони здоров'я країни та розробку заходів соціального захистунаселення.

Для того, щоб порівнювати клінічний та патологоанатомічний діагнози, вони повинні бути складені за однаковими принципами. Одноманітності в характері та структурі діагнозу вимагає і МКЛ, оскільки діагноз - базовий документ для всієї наступної медичної документації. Основним принципом складання діагнозу є наявність у ньому трьох основних рубрик: основного захворювання, ускладнення основного захворювання, супутнього захворювання.

Основне захворюваннязазвичай є нозологічну одиницю, а супутнє - патологічний фон, що сприяє розвитку основного захворювання. У клінічному діагнозі основне захворювання - стан, який потребував лікування або обстеження пацієнта під час звернення за медичною допомогою. У патологоанатомічному діагнозі основне захворювання - таке захворювання, яке саме або за допомогою своїх ускладнень стало причиною смерті хворого. За основним захворюванням кодують причину смерті у системі МКБ.

Ускладнення- захворювання, патогенетично пов'язане з основним захворюванням, що обтяжує його перебіг та результат. У цьому визначенні ключове поняття - "патогенетично пов'язане", цей зв'язок не завжди легко вловити, а без неї захворювання не може бути ускладненням. Реанімаційні ускладнення – самостійний рядок у діагнозі. Вони описують зміни, що виникли у зв'язку з реанімаційними заходами, а не основним захворюванням, і тому не пов'язані з ним патогенетично.

Принципи формулювання діагнозу ілюструють такі приклади.

У пацієнта І., 80 років розвинулася крупозна пневмонія, що спричинила його смерть. Основне захворювання – крупозна пневмонія, з неї починають патологоанатомічний діагноз. Це захворювання виникло у літньої людини зі зниженою реактивністю, ще до розвитку пневмонії, який страждав на атеросклероз з переважним ураженням судин серця. Атеросклероз коронарних артерійвикликав хронічну прогресуючу гіпоксію, що призвело до порушення метаболізму м'яза серця, розвитку дифузного дрібновогнищевого кардіосклерозу та знизило функціональні можливості міокарда. Це, своєю чергою, спричинило компенсаторних процесів у серці, зокрема, гіперфункції інших м'язових волокон. Гіперфункція міокарда у поєднанні з гіпоксією зумовила розвиток у кардіоміоцитах білкової та жирової дистрофії, що дозволило серцю працювати в умовах відносного здоров'я пацієнта. Інволютивні процеси у людини похилого віку призвели до розвитку емфіземи легень, зниження рівня газообміну і, в результаті поєднання цих факторів, - дифузного пневмосклерозу. Поки людина була відносно здорова, зміни в серці та легень дозволяли їм функціонувати на рівні, що забезпечує життя. Однак виникнення екстремальних умов (пневмонії) сприяло зменшенню дихальної поверхні легень, посиленню гіпоксії, приєднанню загальної інтоксикації організму, що посилило жирову дистрофіюміокарда. Одночасно різко зросли функціональні навантаження на серце і легкі, проте пристосувальні та компенсаторні можливості організму значно вичерпані, обмін речовин та реактивність знижені. У цих умовах серце не впоралося із навантаженням, і сталася його зупинка.

При формулюванні патологоанатомічного діагнозу основне захворювання – крупозна пневмонія, оскільки вона викликала смерть хворого. При цьому необхідно вказати локалізацію, поширеність запального процесу та стадію хвороби. Початок діагнозу: основне захворювання – лівостороння нижньодолева крупозна пневмонія у стадії сірого опікування. У рубриці "супутні захворювання" необхідно вказати атеросклероз з ураженням судин серця (атерокальциноз зі стенозуванням просвіту лівої вінцевої артерії на 60%), дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз, жирову дистрофію міокарда, старечу емфізему легень дифузний пневмосклероз. Таким чином, поняття "крупозна пневмонія" набуло більш глибокого змісту при описі супутніх захворювань. Такий діагноз дозволяє зрозуміти причину смерті цього хворого.

Якщо у того ж пацієнта, який страждає на нижньодолеву крупозну пневмонію, в області фібринозного запалення розвинувся абсцес, то це значно погіршить стан хворого. Внаслідок важкої інтоксикації можливе різке зниження реактивності пацієнта та поява абсцесів в інших частках легені. За бронхами в уражене легеня можуть потрапити гнильні бактерії, викликати гангрену легені та смерть хворого. В цьому випадку в діагнозі після основного захворювання - лівосторонньої нижньодольової крупозної пневмонії має бути рубрика "ускладнення", в ній будуть вказані множинні абсцеси та гангрена лівої легені. Супутні захворювання – ті самі. Абсцес легені патогенетично пов'язаний з основним захворюванням, це його ускладнення.

Не завжди можливо всю патологію, виявлену на розтині, описати як одне основне захворювання. Часто є кілька хвороб, що розглядаються як основне захворювання. Для опису в діагнозі такої ситуації існує рубрика "комбіноване основне захворювання", що дозволяє назвати основними кілька хвороб, що призвели до смерті хворого. По відношенню між собою ці захворювання визначають як конкуруючі чи поєднані.

Конкуруючі захворювання- два або більше захворювань, кожне з яких саме або за допомогою своїх ускладнень могло призвести до смерті хворого. Це положення можна пояснити за допомогою ситуації, що нерідко виникає.

Літній хворий госпіталізований з приводу раку шлунка IV стадії з множинними метастазами та розпадом пухлини. Не викликає сумнівів, що хворий помирає, і допомогу йому вже надати не можна. Пухлина викликає перебудову багатьох процесів в організмі, у тому числі підвищення зсідання крові. Разом з тим, у хворого виражений атеросклероз коронарних артерій, на цьому фоні розвивається тромбоз низхідної гілки лівої коронарної артерії, інфаркт міокарда лівого шлуночка, гостра серцева недостатність. Через 12 годин після інфаркту хворий помер. Що ж вважати основним захворюванням, яке спричинило смерть хворого? Він мав померти від раку, але в такому стані він таки жив і, можливо, прожив би ще кілька днів. Хворий, звісно, ​​міг померти і зажадав від інфаркту міокарда, але які завжди інфаркт міокарда призводить до смерті. Таким чином, кожна з двох хвороб могла відіграти фатальну роль. Виникає конкуренція двох смертельних хвороб. У цьому випадку основне захворювання – комбіноване та складається з двох конкуруючих захворювань. Діагноз треба написати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: рак антрального відділу шлунка з розпадом пухлини та множинними метастазами в перигастральні лімфатичні вузли, печінка, великий сальник, тіла V та VII грудних хребців. Ракова кахексія.

◊ Конкуруюче захворювання: інфаркт передньобокової стінки лівого шлуночка, атерокальциноз та тромбоз низхідної гілки лівої коронарної артерії.

◊ Потім слід описати ускладнення та супутні захворювання.

Нерідко у пацієнта одночасно розвивається кілька тяжких захворювань.

Наприклад, у хворого 82 років, який страждає на поширений атеросклероз з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій серця та артерій головного мозку розвивається атеросклеротична гангрена правої стопи. З приводу неї його госпіталізовано. У клініці на тлі наростаючої інтоксикації з гемолізом еритроцитів, надпечінковою жовтяницею, порушенням гемопоетичної функції печінки у хворого виникає інфаркт міокарда. Через два дні на тлі наростаючої серцево-судинної недостатності виникає ішемічний інсульту стовбуровій частині головного мозку та хворий вмирає. Що ж стало основним захворюванням, яке призвело до смерті? Згідно з МКХ-10, атеросклероз не розглядають як нозологічну форму, це лише тло для розвитку інфаркту міокарда або цереброваскулярних захворювань. Кожне з трьох захворюваньмогло спричинити смерть хворого. Основне захворювання - комбіноване і включає три конкуруючі нозологічні форми: гангрену правої стопи, інфаркт міокарда лівого шлуночка та ішемічний інсульт в області стовбура головного мозку. Фон усіх конкуруючих хвороб – атеросклероз у стадії атерокальцинозу з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій та артерій мозку. Як ускладнення слід розглядати інтоксикацію та її морфологічні прояви, а також набряк та набухання головного мозку з вклиненням його стовбурової частини у великий потиличний отвір. Потім описують супутні захворювання: старечу емфізему легень, каміння жовчного міхура.

Поєднані захворювання-Хвороби з різними етіологією і патогенезом, кожна з яких окремо не є причиною смерті, але, збігаючись за часом розвитку та взаємно обтяжуючи один одного, вони призводять до смерті хворого.

Приклад поєднаних захворювань - ситуація, коли жінка похилого віку впала і зламала шийку стегна. З цього приводу вона звернулася до лікарні, де їй було здійснено остеосинтез. Після цього три тижні хвора пролежала у палаті у вимушеному положенні на спині. Розвинулася двостороння осередково-зливна нижньодолева пневмонія, і пацієнтка померла. Однак між переломом шийки стегна та пневмонією немає патогенетичного зв'язку, оскільки пневмонії могло не бути або вона не призвела б до смерті, якби пацієнтці проводили дихальну гімнастику, масаж, відповідну лікарську терапіюі т.п. Застійну пневмоніюне можна вважати ускладненням перелому шийки стегна. Сам перелом шийки стегна навряд міг бути причиною смерті. Вважати, що ці два захворювання не мають стосунку один до одного, теж не можна, хоча б тому, що вони виникли в один і той же час, і організм одночасно реагував на травму та пневмонію. Перелом шийки стегна як основне захворювання не викликає сумніву, оскільки щодо цього захворювання хвора звернулася за медичною допомогою та отримувала лікування. Що ж таке пневмонія, що виникла пізніше, ніж перелом, але мала істотне значення у смерті хворої? Пневмонія не може бути основним захворюванням, основне захворювання – перелом шийки стегна. Пневмонія може бути і конкуруючим захворюванням, оскільки перелом шийки стегна навряд чи міг викликати смерть. Для таких ситуацій є поняття поєднаного основного захворювання. У прикладі діагноз треба писати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: перелом шийки лівого стегна, стан після остеосинтезу.

◊ Поєднане захворювання: двостороння нижньодолева вогнищево-зливна пневмонія.

◊ Потім слідує рубрика "ускладнення", наприклад, нагноєння післяопераційної рани в області лівого тазостегнового суглобаабо астматичний синдром у хворої, яка страждала на двосторонню пневмонію.

◊ Після ускладнень вказують супутні захворювання, наприклад, атеросклероз з переважним ураженням судин серця, хронічну ІХС та ін.

Фонове захворювання-Хвороба, що зіграла істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного захворювання, розвитку смертельних ускладнень. Воно може бути включено до рубрики "основне захворювання". Поняття фонового захворювання введено за рішенням ВООЗ у 1965 р., спочатку його вживали під час формулювання діагнозу інфаркту міокарда. Наразі цю рубрику використовують при багатьох захворюваннях.

Введення поняття "фонове захворювання" має власну історію. До середини минулого століття інфаркт міокарда як ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби не фіксувався не в статистичних даних ВООЗ, яка враховує лише основне захворювання. Тим часом інфаркт міокарда став основною причиною смерті у світі. Для розробки заходів щодо його профілактики та лікування необхідна була статистика захворюваності та смертності саме від інфаркту міокарда. Тому в 1965 р. Асамблея ВООЗ прийняла спеціальну постанову: з метою розробки заходів профілактики гострої ІХС вважати інфаркт міокарда основним захворюванням і розпочинати з нього написання діагнозу. Однак, розуміючи, що інфаркт міокарда патогенетично є ускладненням атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, ввели поняття фонового. захворювання і як таке стали розглядати атеросклероз і гіпертонічну хворобу. Цей принцип написання діагнозу поступово почали використовувати при написанні діагнозу цереброваскулярних порушень, оскільки вони також ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби і пов'язані зі стенозуванням артерій мозку атеросклеротичними бляшками. Разом з тим, атеросклероз артерій виникає не лише за цих захворювань. Цукровий діабет, що протікає з вираженим атеросклерозом, також стали згадувати у діагнозі як фонове захворювання. В даний час нерідко фоновими вважають будь-які хвороби, що передують розвитку основного захворювання і обтяжують його перебіг.

Поліпатії- група основних захворювань, що складається з етіологічно та патогенетично пов'язаних хвороб ("родина хвороб") або випадкового поєднання захворювань ("асоціація хвороб"). Поліпатії можуть складатися з двох або кількох конкуруючих, поєднаних та фонових захворювань. У разі за основне захворювання приймають безпосередню причину смерті.

Таким чином, у клінічному та патологоанатомічному діагнозі рубрика "основне захворювання" може складатися з однієї нозологічної форми, комбінації конкуруючих або поєднаних захворювань, комбінації основного та фонового захворювань. Крім того, еквівалентом основного захворювання, згідно з МКЛ, можуть бути ускладнення лікування або помилки при лікарських маніпуляціях (ятрогенії).

Причина смерті. Завершує патологоанатомічний діагноз "Висновок причини смерті". Вона може бути початковою та безпосередньою.

Початкова причина смерті - хвороба або травма, що викликала послідовний ряд хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті. У діагнозі як початкова причина смерті виступає основне захворювання, що стоїть першому місці.

Безпосередня причинасмерті виникає внаслідок ускладнення основного захворювання.

Результат хворобиможе бути сприятливим (одужання) та несприятливим (смерть). Сприятливий результат може бути повним та неповним.

Повний сприятливий результат - повне одужання, репарація пошкоджених тканин, відновлення гомеостазу, можливість повернення до звичайного життя та роботи.

Неповний сприятливий результат - виникнення в органах незворотних змін, інвалідизація, розвиток в організмі компенсаторних та пристосувальних процесів.

Наприклад, з приводу кавернозного туберкульозуверхівки правого легені хворому вироблена лобектомія. Сталося лікування від кавернозного туберкульозу, тобто. результат хвороби, загалом, сприятливий. Однак у середній частці правої легені виник грубий післяопераційний рубець, у середній та нижній частках - компенсаторна емфізема, а на місці колишньої верхньої часткивідбулося розростання сполучної тканини. Це призвело до деформації грудної клітки, викривлення хребта та усунення серця. Такі зміни, безперечно, впливають на трудовий прогноз та спосіб життя пацієнта.

РОЗХОДЖЕННЯ ДІАГНОЗІВ

Патологоанатомічний діагноз обов'язково порівнюють із клінічним діагнозом. Результати розтину і діагноз аналізують зазвичай разом із лікарем. Це необхідно для остаточного з'ясування етіології, патогенезу та морфогенезу хвороби у пацієнта. Порівняння діагнозів – важливий показник якості роботи лікувального закладу. Велика кількість збігів клінічного та патологоанатомічного діагнозів говорить про хорошу роботу лікарні, високий професіоналізм співробітників. Однак завжди існує той чи інший відсоток розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Діагностику може ускладнювати тяжкий стан пацієнта або неадекватна оцінка своїх відчуттів. Можливі помилки у лабораторних дослідженнях, неправильне трактування рентгенологічних даних, недостатній досвід лікаря тощо. Розбіжність клінічних і патологоанатомічних діагнозів неминуче, йдеться про кількість таких розбіжностей.

Причини розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.

Об'єктивні причини діагностичних помилок: стислість перебування пацієнта у стаціонарі, його важкий, у тому числі, несвідомий стан, що не дозволяє виконати необхідні дослідження, складність діагностики, наприклад, рідкісного захворювання

Суб'єктивні причини: недостатнє обстеження пацієнта за наявності можливостей, неправильне трактування даних лабораторних та рентгенологічних досліджень через недостатні професійних знань, помилковий висновок консультанта, неправильне побудова клінічного діагнозу

Наслідки діагностичної помилки та відповідальність за це лікаря можуть бути різними. Залежно від характеру, причин та наслідків помилок розбіжності діагнозів ділять на три категорії. Додатково враховують розбіжність за основним захворюванням, ускладненням основного захворювання, локалізації патологічного процесу. При розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів необхідно вказати причину розбіжності.

У клініку екстрено доставлено пацієнта 65 років у несвідомому стані. Родичі повідомили, що він страждав гіпертонічною хворобою. Доступне клінічне обстеження, у тому числі пункція спинномозкового каналу та консультація невропатолога дозволили запідозрити крововилив у головний мозок. Були проведені необхідні заходиу відповідність до поставленого діагнозу, проте вони виявилися неефективними, і через 18 год після надходження до реанімаційного відділення хворий помер. На секції виявлено рак легені з метастазами в головний мозок та крововиливом в ділянку метастазу. Має місце розбіжність діагнозів. Але звинувачувати у цьому лікарів не можна, т.к. вони зробили все можливе, щоб встановити основне захворювання. Однак через тяжкий стан хворого лікарі змогли визначити лише локалізацію патологічного процесу, який зумовив клінічну симптоматикуі намагалися врятувати хворого. Це розбіжність діагнозів за нозологічною формою 1 категорії. Причини розбіжності об'єктивні: тяжкість стану хворого та стислість його перебування у стаціонарі.

◊ Наприклад, у клініці у хворого було діагностовано рак головки підшлункової залози, а на секції виявлено рак великого дуоденального соска. Має місце розбіжність діагнозів щодо локалізації патологічного процесу. Причина розбіжності діагнозів об'єктивна, оскільки симптоми при обох локалізаціях пухлини на термінальній стадії хвороби ідентичні, а діагностична помилка не вплинула результат хвороби.

◊ Можлива інша ситуація. У відділення надходить хвора 82 років із діагнозом: "Підзір на рак шлунка". Під час вступу їй провели лабораторне обстеження, зробили ЕКГ, встановивши наявність хронічної ІХС. p align="justify"> При рентгеноскопії шлунка даних за наявність пухлини було недостатньо. Планували за кілька днів повторити дослідження, але цього не зробили. Проте рак шлунка чомусь сумнівів не викликав і хвору далі не обстежили. На 60-й день перебування у відділенні хвора померла, їй було встановлено клінічний діагноз: "Рак тіла шлунка, метастази в печінку". На секції справді виявлено невеликий рак, але фундального відділу шлунка, без метастазів та, крім того, великий інфаркт міокарда лівого шлуночка як мінімум триденної давності. Отже, мають місце конкуруючі захворювання - рак шлунка та гострий інфарктміокарда. Нерозпізнавання однієї з конкуруючих захворювань - розбіжність діагнозів, оскільки з захворювань могло стати причиною смерті. Враховуючи вік та стан хворої, навряд чи було можливо радикальне оперативне лікуванняраку шлунка (гастректомія, накладання стравохідно-кишкового анастомозу). Однак інфаркт міокарда слід лікувати, і лікування могло бути ефективним, хоча стверджувати це не можна. Аналіз історії хвороби показав, що обходи лікаря і завідувача відділення носили формальний характер, ніхто не звернув уваги на те, що лабораторні аналізи та ЕКГ не повторювали протягом 40 днів. Ніхто не помітив, що у хворої виникли симптоми інфаркту міокарда, тому не були проведені необхідні дослідження, що призвело до діагностичної помилки. Це 2 категорія розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів щодо конкуруючого захворювання, але причина розбіжності діагнозів суб'єктивна – недостатнє обстеження хворої, хоча для цього були всі умови. Помилка – наслідок недбалого виконання своїх обов'язків лікарями відділення.

Категорія 3 розбіжності діагнозів – діагностична помилка призвела до неправильної лікарської тактики, що мала фатальні наслідки для хворого Ця категорія розбіжності діагнозів часто межує з лікарським злочином, внаслідок чого лікар може нести кримінальну відповідальність.

Наприклад, у відділенні лікується пацієнт із діагнозом. інтерстиційна пневмонія", але симптоматика захворювання не зовсім типова, проведене лікування неефективне. Запрошують консультанта-фтизіатра. Він запідозрив туберкульоз легень і призначив низку діагностичних досліджень, у тому числі, шкірні туберкулінові проби, повторні дослідження мокротиння, томографічне дослідження правої легені. Однак лікар-лікар одну рекомендацію: направив мокротиння на аналіз, отримав негативний результат і більше мокротиння не досліджував.Інші рекомендації лікар не виконав, але продовжував проводити неефективне лікування.За три тижні після консультації фтизіатра хворий помер.У клінічному діагнозі основним захворюванням була названа інтерстиціальна пневмонія нижньою та середньою часткою правої легені На секції виявлена ​​туберкульозна казеозна пневмонія правої легені, що стала причиною вираженої інтоксикації та смерті хворого. неправильна діагностика, причому без об'єктивних причин призвела до неправильного, неефективного лікування та смерті хворого. При виконанні рекомендацій консультанта-фтизіатра, діагноз можна було поставити правильно, перевести хворого на фтизіатричну клініку, де було б проведено спеціальне лікування. Таким чином, це розбіжність діагнозів третьої категорії, коли неправильна клінічна діагностика призвела до неправильного лікування та фатального результату захворювання. Причина діагностичної помилки має суб'єктивний характер, вона стала можлива внаслідок недостатнього обстеження хворого та невиконання рекомендацій консультанта.

Діагностичні помилки вимагають всебічного аналізу, щоб більше їх не повторювати. Для такого аналізу потрібні клініко-анатомічні конференції, які мають проводитися в кожній лікарні раз на квартал у присутності головного лікаря та завідувача патологоанатомічного відділення. У конференціях беруть участь усі лікарі лікарні. Обговорюють випадки розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів, доповідають лікарі-клініцисти та патологоанатоми. Крім того, обов'язково призначають опонента - одного з найбільш досвідчених лікарів лікарні, який не мав відношення до випадку, що розбирається. Загальна дискусія допомагає розкрити причини діагностичної помилки, у необхідних випадках адміністрація лікарні вживає відповідних заходів. Окрім діагностичних та лікувальних помилок, на клініко-анатомічних конференціях обговорюють рідкісні випадкитим більше, якщо їх правильно діагностували. Клініко-анатомічні конференції – необхідна професійна школа для всіх лікарів лікарні.

ЯТРОГЕННЯ

Ятрогенії – захворювання чи ускладнення захворювань, пов'язані з діями медичного персоналу. У діагнозі їх вносять до рубрики "основне захворювання". Ятрогенії (від грец. iatros- лікар та genes- виникає, що ушкоджується) - будь-які несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних, лікувальних втручань або процедур, що призвели до порушень функцій організму, інвалідизації або смерті хворого. Ятрогенії, пов'язані з діями лікарів, можна віднести до лікарських помилок та лікарських провин, або злочинів.

Лікарська помилка- сумлінна помилка лікаря при виконанні ним своїх професійних обов'язків, вона не може бути передбачена та запобігана цим лікарем. Лікарська помилка не пов'язана з недбалим ставленням лікаря до своїх обов'язків, невіглаством чи зловмисною дією. Лікарська помилка – у більшості випадків, наслідок недостатнього професійного досвіду, відсутності необхідних лабораторних чи інструментальних можливостей для правильної діагностики та лікування.

Лікарська провина виникає, коли, маючи всі можливості передбачити та запобігти наслідкам захворювання або травми та надати допомогу пацієнту, лікар через зневагу своїми професійними обов'язками або з корисливих спонукань проводить лікування, що призвело до важкого, іноді фатального результату захворювання. Факт лікарського злочину, чи провина може бути встановлений лише судом.

Ятрогенії можуть бути результатом тактичних чи технічних помилок лікаря.

Тактичні помилки: невірний вибірметодів дослідження через недооцінку ступеня ризику маніпуляції (віку пацієнта, даних анамнезу, індивідуальної реакціїна маніпуляцію), неправильний вибір показань до оперативному втручаннюабо запровадження медикаментів, проведення профілактичних щепленьі т.п.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (від грец. pathos- хвороба та morphosis- Формування) - стійка зміна клінічних та морфологічних проявівхвороби під впливом факторів довкілля. Знання та розуміння патоморфозу важливе, оскільки зміна картини хвороби веде до зміни її діагностики, лікування та профілактики. Це вимагає розробки нових діагностичних методівта лікарських препаратів, що в свою чергу, впливають на збудників хвороби. Результатом може бути зміна епідеміології захворювання та, отже, зміна епідеміологічних та профілактичних заходів, що проводяться в масштабі всієї системи охорони здоров'я.

Патоморфоз може бути істинним та хибним.

Справжній патоморфозділять на загальний (природний), що полягає у зміні загальної панорами хвороб, і приватний, що відображає зміни конкретної хвороби.

Загальний патоморфоз пов'язаний з еволюцією зовнішнього світу, у тому числі, зі змінами збудників хвороб, їх взаємодії з людиною та тваринами, появою нових збудників, нових факторів, що впливають на людину (радіація, накопичення в атмосфері різних хімічних речовин тощо). Це змінює загальну панораму хвороб. Так, у ХІХ ст. для епідеміологічної картини у світі були характерні бактеріальні інфекції, у ХХ ст. – серцево-судинні та онкологічні захворювання, ХХІ ст. обіцяє бути віком вірусних інфекцій. Однак природний загальний патоморфоз відбувається протягом століть і тому мало помітний.

Приватний патоморфоз може бути природним (спонтанним) та індукованим (терапевтичним).

◊ Спонтанний приватний патоморфоз – наслідок зміни зовнішніх причин розвитку хвороби, не завжди відомих. Наприклад, невідомо, коли і чому виникає холера, чому азіатська холера, яка сотні років спустошувала земну кулю, змінилася на холеру, викликану вібріоном Ель-Тор, що протікає менш катастрофічно. Приватний спонтанний патоморфоз то, можливо наслідком зміни конституції людини, тобто. внутрішніх причин хвороби Він відбиває самі закономірності, як і загальний патоморфоз, але щодо конкретної хвороби.

◊ Індукований (терапевтичний) патоморфоз має у повсякденному житті набагато більше значення. Це штучно спричинена зміна конкретної хвороби за допомогою різних заходів або певної лікарської терапії. Так, багаторічна протитуберкульозна вакцинація дітей відразу після народження призвела до усунення захворюваності на туберкульоз з віку 4-5 років до віку 13-14 років, тобто. до періоду, коли майже закінчено формування імунної системи, і туберкульоз втратив своє фатальне значення Крім того, зникли найгостріший туберкулезний сепсис і туберкулезний менінгіт. Широкий арсенал специфічних ліків різко знизив смертність гострих формхвороби, що помітно зросла тривалість життя хворих, але стали переважати хронічні форми туберкульозу. Вдалося знизити кількість масивних легеневих кровотеч, але частіше виникають циротичні формитуберкульозу з розвитком легенево-серцевої недостатності та амілоїдозу. Під впливом профілактичних заходів відбулася зміна епідеміології та симптоматики багатьох дитячих інфекцій тощо. Таким чином, штучний патоморфоз – відображення успіхів профілактичної та клінічної медицини.

◊ Однак досвід нашої країни, яка зазнала занепаду соціально-економічного рівня життя населення, розвал фармацевтичної промисловості, різке зниження можливостей охорони здоров'я, у тому числі, санітарно-епідеміологічної служби, припинення профілактичних щеплень дітей та інші труднощі показав, що якщо постійно не підтримувати індукований патоморфоз, то він зникає. Наприклад, руйнування протитуберкульозної служби країни призвело до повернення туберкульозу до його епідеміології та клініці, характерною для початку ХХ ст. внаслідок чого він наблизився до показників, що вказують на епідемію цього захворювання.

Хибний патоморфоз- Здається зміна хвороби. Наприклад, серед захворювань дітей раннього віку відомі краснуха та вроджена глухота. Однак, у міру поглиблення знань про інфекцію, стало зрозуміло, що глухота – не самостійна хвороба, а ускладнення краснухи, перенесеної плодом у внутрішньоутробному періоді. При ранній діагностиціі лікуванні краснухи пропала вроджена глухота. Зникнення вродженої глухоти як самостійного захворювання – хибний патоморфоз.

Таким чином, основні положення нозології дозволяють зрозуміти закономірності розвитку хвороб, що є запорукою їхньої успішної діагностики та лікування. Нозологія змушує використовувати міжнародні правила, необхідні взаємодії міжнародного медичного співтовариства.