Що належать до суб'єктивних помилок лікаря. Шляхи попередження лікарських помилок

Нещодавно у студії "Правда. Ру" побував Олександр Саверський, член експертної ради при уряді Росії, президент Ліги захисту прав пацієнтів. Він обговорив з головним редактором Інною Новіковою таку болісну тему, як лікарські помилки. Як вони виникають і чому здебільшого залишаються невиправленими?

ІН: Я так розумію, Олександре Володимировичу, це настільки болюча тема, що дай бог нам з вами вкластися в годину розмови. Тому що 80 відсотків лікарських помилок залишаються безкарними (за вашою ж статистикою)… Ви займаєтеся тими самими помилками і намагаєтеся розібратися та знайти правих та винних?

АС: Я думаю, що так, це так. Більше того, 80 відсотків — це така зовсім ніжна статистика, тому що насправді, якщо говорити, ґрунтуватися на статистиці федерального фонду ЗМС, то у нас близько 10 відсотків допомоги з , а це у стаціонарній ланці 40 мільйонів госпіталізацій, відповідно

4 мільйони дефектів. До суду доходить близько 3 тисяч справ на рік.

ІН: Що таке дефекти у цьому випадку?

АС: Це відхилення лікаря від стандарту, наказу, закону, тобто він порушує якісь правила або свої медичні та наукові або закон. І такої допомоги 10 відсотків від оцінки страхових компаній. Фахівці проводять експертизи якісної медичної допомоги, таких експертиз за рік близько 8 мільйонів. Виявляють близько 800 тисяч дефектів. Уявляєте? І, здавалося б, що має бути порядок при такому виявленні добрий. Нічого подібного, бо страховики просто штрафують невеликими штрафами ОПУ. А пацієнтам про це, про ці дефекти навіть не повідомляється. Уявляєте, виявити, що була лікарська помилка, і не повідомити людину про це!

ІН: А як ви, скажіть, якщо людина про це не знає, як виявляється ця помилка лікарська?

АС: Ніяк і не виявляється. Люди часто розуміють, що щось було не так, але ж у них цього акта страхової компанії немає, ось, і вони, відповідно, або не знають, або ходять, поневіряються, якимись своїми шляхами там намагаються пояснити, довести , звертаються до нас іноді.

ІН: Так, а що вони намагаються пояснити? "Щось було не так, мені щось не сподобалося, а я не знаю, що".

АС: Ні. Ми ж з вами про здоров'я говоримо про шкоду здоров'ю. Тобто людина в результаті "не знаю, як" могла втратити там руку, ногу, орган. Тобто, це серйозні речі.

ІН: А зрозуміти, чи винні лікарі чи якось так склалися обставини?

АС: Якщо знову говорити про статистику страхових компаній, то, знову ж таки, експерти страхових компаній не бачать самого пацієнта, вони оцінюють історію хвороби, як лікували. І навіть

за цими документами знаходять 10 відсотків. А якщо врахувати, що, наприклад, академіки самі називають, що у нас в Росії 30 відсотків неправильно встановлених діагнозів, а експерт страхової компанії за документами не може зрозуміти, правильно встановлений діагноз, то цифра вже попливла від 10 відсотків до 30. А патологоанатоми кажуть, що 20-25 відсотків розбіжностей прижиттєвих посмертних діагнозів. Тобто кожна четверта смерть не від тієї хвороби, не від причини, яка була встановлена ​​за життя, тобто лікували не від того. Тому насправді статистика, звичайно, абсолютно страшна, вона вдвічі-втричі перевищує середньоєвропейську, американську.

ІН: Олександре Володимировичу, а що ви хочете в такій ситуації змінити взагалі?

АС: Ви пропонуєте не починати?

ІН: Ні, ні. Ну, ви почали 12 років тому і весь час ви стикаєтеся з якимись кричущими фактами.

АС: Маю дуже серйозну перемогу. За останні 6 років мене жодного разу не спитали: "А кого ви захищаєте, хто такий пацієнт?" Тому що, ви не повірите, але в 2000 році (ось як змінюється менталітет людей все-таки, він змінюється завдяки, зокрема, нам), але в 2000 році кожен другий буквально запитував "вибачте, будь ласка, а кого ви захищаєте, хто такий пацієнт?", навіть журналісти це робили. Ось. Хто лікується, той пацієнт.

ІН: У кого талончик на прийом до лікаря, так.

АС: Так. "Давайте поговоримо про терміни". На жаль, система шалена, одна з найінертніших. Ось з усіма недоліками там соціалістичної системи, які ще додалися свої недоринкові ці якісь стосунки.

ІН: Проблеми кризові, післякризові.

АС: Цілком правильно. Охорона здоров'я зараз жахлива насправді з усіх поглядів. Його дійсно потрібно лікувати, полюбити таким, яке воно є, дати йому грошей, наповнити його турботою з боку держави, інакше ми всі від цього страждатимемо і лякатимемося.

ІН: Зачекайте, Олександре Володимировичу, ви самі сказали, що ви раніше думали, що охорона здоров'я не має грошей, йому треба допомогти, дати грошей, а зараз з'ясували, що грошей там багато, тільки ось не вміємо ми ними розпорядитися і все організувати.

АС: Так, річ у тому, що вони йдуть, йдуть, гроші є, і я це повторюватиму і повторюю. Більше того, ще дуже багато неврахунків, бо коли держава починає говорити "у нас такий бюджет", а я питаю, хлопці, а ви врахували гроші сусідніх міністерств і відомств (у нас 20 міністерств і відомств мають власну систему охорони здоров'я). Тут же розумієш, що там, у кишенях, ще ой-ей-ей, де можна полазити. Гроші неправильно, на мій погляд, розподіляються, тому що наприклад, лікар, який лікує у хатинці на курячих ніжках, але отримує хорошу зарплату по-справжньому і розуміє, що про нього піклуються, краще лікуватиме хворого, ніж лікар у будівлі зі скла. та бетону з мільйонним обладнанням. Але із зарплатою 15 тисяч, причому, працюючи на 2-3 змінах, 2-3 роботах, перший лікар просто своєю турботою допоможе пацієнтові набагато більше, ніж ось цей лікар, до якого просто небезпечно йти. Він втомлена людина, кинута, яка не встигає вчитися сучасним технологіям.

ІН: Ви говорите про те, що сидить у хатинці, отримує хорошу зарплату, або про те, хто сидить у великій будівлі?

АС: Ні, звичайно, той, хто сидить у великій будівлі, він більш небезпечний, ніж той, хто сидить у хатинці, тому що другий не встигає ні вчитися, ні займатися собою, не має часу на пацієнта. Ну, це такий сурогат нашої системи охорони здоров'я народжений, це не лікар.

ІН: Ви вважаєте, що вся справа у зарплаті?

АС: Я вважаю, вся справа у відсутності турботи з боку держави, а зарплата — це один із найсерйозніших індикаторів тут.

ІН: А як визначити, де велика зарплата, де маленька?

АС: Визначається просто, зарплата 5 тисяч рублів. Ви собі уявляєте? Це ось зарплата наших лікарів у регіонах, вона ось квиточок в Інтернеті вивішує, у мене там багато знайомих лікарів, ось подивися, 5 тисяч на місяць.

ІН: Квиточок. І вони мешкають на ці 5 тисяч рублів.

АС: Ну, на що вони живуть, ось це інше питання, бо насправді 5 тисяч... Лікар має сидіти на своєму місці, там з 8 години ранку і до 3-ї і отримувати хорошу зарплату, не менше 2 тисяч доларів.

ІН: А хто визначив, що це має бути 2 тисячі доларів?

АС: Лікарі цю цифру називають, і я з нею внутрішньою зараз згоден. Скажімо, 2000 року, коли цю цифру називали, я вважав її нахабством, зараз це нормальна цифра.

ІН: А яка в середньому зарплата лікарів у регіонах та Москві?

АС: По Росії називається близько 17 тисяч, у Москві зовсім інша ситуація, 60.

ІН: Тобто ті самі 2 тисячі доларів.

АС: Це вже гроші, так. Для Москви, скажімо так, 60 тисяч — це та, мабуть, мінімальна планка, яку лікар має отримувати.

ІН: А це він має отримувати у бюджетних організаціях?

АС: Не те, що проти… Це ніби витрати, недоліки нашої безкоштовної державної системи охорони здоров'я. Я чудово усвідомлюю, що якщо державна система працюватиме добре, не нормально, а добре, то 90 відсотків приватної медицини в Росії, яка зараз розвивається, помре.

ІН: А чому у Європі є і приватна?

АС: Тому що там охорона здоров'я розвивалася інакше. Бачите, річ у тому, що створення державної системи охорони здоров'я — це дуже дороге задоволення. Просто, розумієте, тому, що побудувати величезну кількість установ у потрібному масштабі просто дуже дорого. Ми в Радянському Союзі це зробили, і тепер ми намагаємося віддати ці установи приватникам назад, тобто зробити крок назад. Це цілковита дурість.

Держава оголосила, що вона віддаватиме державні установи у концесії приватним організаціям. Ось. Відповідно, на місці державної організації з'явиться сурогат, приватне державне партнерство, яке зароблятиме гроші на всьому, що рухається.

ІН: А доти приватні не заробляли гроші на всьому, що рухається?

АС: Справа не в тому, що вони заробляли гроші у себе.

ІН: Чи не ставили діагнози, яких немає?

АС: Справа в тому, що зараз на місці державних клінік з'явиться таке породження незрозуміле.

ІН: Замість районних поліклінік з'явиться?

АС: Наприклад, на місці 63-ї міської лікарні в Москві вже з'явиться. І низка відомчих медичних організацій вже теж стали приватними.

ІН: Яких відомчих медичних організацій?

АС: Це стосується... Ну, скажімо так, мережа "МедСі" великою мірою існує таким чином. Так, міністерств.

ІН: Тобто міністерства, але вони насправді давно почали позбавлятися соціалки, бо для них це важко, важко утримувати поліклініки, профілакторії.

АС: Розумієте, я в таких випадках завжди згадую цього самого "Іване Васильовичу змінює професію", "ти чого це, царська морда, народні землі розбазарюєш". А хто їм давав право позбавлятися державного майна? Це люди заробляли собі, на наші з вами податки.

ІН: У сенсі?

АС: Що у сенсі?

ІН: Які люди заробляли собі?

АС: Народ, це народна власність.

ІН: Я знаю низку підприємств, які мали велику соціальну сферу, а підприємства промислові, великі, виробничі, серйозні. І їм сказали "самі розбирайтеся з вашими

санаторіями, профілакторіями

АС: Я говорю про державну систему охорони здоров'я, мене тільки вона цікавить. Коли міністерство позбавляється державних закладів охорони здоров'я, мене це напружує, бо, власне кажучи, вони були побудовані на народні гроші. Чому це раптом їх позбавляються? Там має продовжувати надаватися медична допомога. Якісь центри високих технологій починають будувати. Тобто одне сплавляємо, інше будуємо. Жодних грошей ніколи не вистачить, товариші дорогі.

ІН: Третє пиляємо насправді.

АС: Так, так. Розумієте, це справді божевілля. Причому все це робиться закритим таким, явочним порядком, тобто "а ось ми вирішили". А чого це ви вирішили? А хто дав вам право так вирішувати? Тому що ми маємо 41-ту статтю Конституції, держава гарантує допомогу державних муніципальних установ безкоштовно. Ну, то будьте ласкаві здійснювати Конституцію. Чого ви починаєте там якісь ігри влаштовувати із приватно-державними партнерствами?

Держустанова в оренду здалася, а там виникла інша особа, приватно-державне партнерство, інша вже не державна установа. Статус інший, розумієте, це дуже важливо. Тому що державна установа – це організаційно-правова форма, статус. Якщо статус змінено, бац, хлопці з Конституції встрибали, пішли і вже нікому нічого не винні, жодної безкоштовної допомоги. Тому формально нею вимога Конституції не поширюється.

ІН: Тобто ті компанії, як медичні, у яких держава бере участь частково, Конституція Російської Федерації не поширяться.

АС: Ми лише про медицину говоримо. Я говорю про 41 статтю Конституції, де написано, що медична допомога громадянам у державних муніципальних установах надається безкоштовно.

ІН: Добре, повернімося до теми захисту прав пацієнтів і тих помилок і стандартів, яких лікарі повинні дотримуватися. Тобто, ми маємо якісь жорсткі стандарти для лікарів у тому, як вони повинні проводити діагностику, обстеження, лікування, післяопераційні заходи?

Наскільки це жорстко регламентовано?

АС: З 2004-4 по 2007 рік було прийнято близько 700 стандартів, за чинним законом вони є обов'язковими, хоча Міністерство охорони здоров'я в цьому питанні постійно плаває. То вони необов'язкові, то для економічних розрахунків. Але я говорю про закон. Відповідно до закону вони обов'язкову силу мають. В принципі, ми в суді досить часто це використовуємо так. Ми беремо історію хвороби, порівнюємо її зі стандартом, тобто там уже стоїть діагноз в історії хвороби, береш…

ІН: Який може бути на 30 відсотків неправильний.

АС: Знаєте, у цьому сенсі дуже цікаво. Тому що знати всю історію від початку до кінця, особливо коли людина загинула, практично неможливо. Ми точно не знаємо, як він помирав, на жаль. І справді в цій ситуації історія хвороби є чи не єдиним джерелом відомостей, доказів та інформації. І абсурд ситуації полягає в тому, що ми часто караємо лікарів не за те, що вони зробили, а за те, що вони написали. Тому що написати історію хвороби грамотно, для цього вже треба бути дуже добрим лікарем і не

загнати себе у вила, ножиці, тому що… Наприклад, часто стикаєшся із ситуацією, коли людина гине від анафілактичного шоку, і лікар починає там вигалятися. Хлопці, а чого ви вигалюєтеся? Вашої провини в цьому немає ніякої. Ви щось порушили? Ні. А чого ви тоді ховаєтеся і пишете якусь нісенітницю в історії хвороби? Просто, щоб приховати, що там був якийсь анафілактичний шок. Він був? Був.

ІН: Тобто простіше написати, що був інфаркт якийсь.

АС: Звичайно, треба визнавати речі, бо насправді як би, коли лікар діє правильно, нічого не порушуючи, він не винний, чого б із пацієнтом не сталося. Там інша проблема, він… ось в анафілаксії часто люди гинуть навіть не від самого шоку, а через те, що не було своєчасної післяшокової допомоги.

І ось тут, коли там дві години він намагається його реанімувати, не маючи для цього ні навичок, ні обладнання, і людина гине, ось тут, вибачте, ненадання медичної допомоги, що спричинило смерть.

ІН: Тому й намагаються приховати.

АС: Приховують щось не це. Починають вигадувати якісь кровотечі, щось шалене зовсім. Ось. Тому що немає простих знань того, що якщо ти зробив у цій частині все правильно і ти не повинен був брати алергопроби, просто не на всі препарати можна її зробити, то твоєї провини немає.

ІН: Олександре Володимировичу, коли відбувається анафілактичний шок там десь у поліклініці стоматологічної від уколу найпростішого, так, знеболювального, це одна історія. А коли це відбувається в операційній, як було з пацієнткою клініці, і перед операцією її запитали "у тебе є?", "ні". Звідки? Вона знати не знає, чого вона має.

АС:Ну, звісно, ​​так.

ІН:При цьому там, напевно, перед операціями повинні проходити якісь проби, якісь тести.

АС:Це дуже складне питання. По-перше, справді, справа в тому, що анафілаксії це така штука, що вона мало залежить від кількості введеної речовини. А алергічна реакція настає відразу і має системний характер. По-друге, річ у тому, що якщо задуматися про стоматологію, то, строго кажучи, ми тут завжди маємо порушення закону і навіть взагалі кримінальної, за 235 статтею. Справа в тому, що стоматологи не мають, звичайно ж, права займатися анестезіологією.

Санкт-Петербурзький науково-дослідний
інститут швидкої допомоги імені проф. І.І.Джанелідзе

ХАРАКТЕРНІ ЛІКАРСЬКІ ПОМИЛКИ
ПРИ ЛІКУВАННІ Важкого гострого панкреатиту

(Посібник для лікарів)

Частина 1. Характерні помилки та його класифікація.

Санкт-Петербург, 2005

ВСТУП

Цей посібник для лікарів присвячений проблемі, про яку пишуть мало та неохоче. Тим не менш, предмет, який ми збираємося розглянути, заслуговує на найпильнішу професійну увагу і ретельний аналіз. Ми маємо на увазі характерні помилки у лікуванні та діагностиці важкого гострого панкреатиту.

Перш ніж перейти до матеріалів пропонованого посібника, ми повинні, по-можливості, коротко дати лікарю сучасні визначення лікарської помилки, що є неминучою тінню клінічної практики.

Безуспішна або шкода, що завдала хворому, дія лікаря вже в давнину могла призвести до виключення з лікарського співтовариства (931 року н.е.) і до позбавлення свідоцтва на право лікування (Аз-Захраві, 1983; цит.по Шапошникову А.В., 1998 ).
Але і в наш час помилки в медичній практиці, як і раніше, залишаються об'єктивним фактором, що призводить до несприятливих наслідків як для пацієнта, так і для лікаря.
Лікарські помилки, аж ніяк не є рідкістю.

За даними російської преси, у лікарнях США від лікарських помилок щороку помирають 190 тис. хворих [«Наука та Життя. 2005 р. № 5 стор. 100.]. Однак і в США неохоче звертають увагу на цю проблему.

Чим важче захворювання і чим менше воно вивчене, тим частіше допускаються відступи від різних алгоритмів, доказових рекомендацій, стандартів та інструкцій, що завжди загрожує можливістю вчинення небезпечних помилок у діагностиці та лікуванні.
Література, присвячена лікарським помилкам досить мізерна. Про власні помилки лікарі пишуть рідко та неохоче.

Цей посібник адресований, насамперед, завідувачам хірургічних відділень, провідним хірургам лікарень, в яких надається допомога хворим на тяжкий гострий панкреатит, а також лікарям-методистам та учням: клінічним ординаторам, аспірантам та інтернам.

Повернімося до теми лікарських помилок, яку ми доповнимо кількома випадками з практики лікування панкреонекрозу, багатою на приклади численних тяжких, часом інкурабільних, ускладнень.

Бібліографія проблеми, що цікавить нас, дуже мізерна. Видання, у яких розглядаються помилки діагностики та лікування важкого гострого панкреатиту, практично відсутні. Нестача публікацій, що розглядають характерні помилки, певною мірою заповнюють тексти, розміщені в інформаційних ресурсах Medline. Пошук повідомлень по темі, що обговорюється в ресурсах цих пошукових систем, в цілому, малопродуктивний і обмежується рідкісними описами окремих випадків лікувально-діагностичних помилок.

Помилки в процесі діагностики та лікування у різних джерелах називаються по-різному: лікарськими, медичними, лікувально-діагностичними.

Визначення медичної помилки

Наведемо кілька різних визначень медичної та/або лікарської помилки.

«Медична помилка» визначається як дія або бездіяльність фізичних чи юридичних осіб у процесах організації, надання та фінансування медичної допомоги пацієнтові, що сприяло або могло сприяти порушенню виконання медичних технологій, збільшенню чи не зниженню ризику прогресування захворювання, що є у пацієнта, а також ризику виникнення нового патологічного процесу До «медичної помилки» також належать неоптимальне використання ресурсів охорони здоров'я (Коморовський Ю.Т., 1976).

Визначення «лікарської помилки» - близьке за змістом до терміну «медична помилка», але дещо відрізняється від нього.

«Лікарська помилка» визначається як запобіжна, об'єктивно неправильна дія (або бездіяльність) лікаря, яка сприяла або могла сприяти, порушення виконання медичних технологій, збільшення або не зниження ризику прогресування наявного у пацієнта захворювання, можливості виникнення нового патологічного процесу, а також до неоптимального використання ресурсів охорони здоров'я та, зрештою, вести до незадоволеності споживачів медичної допомоги».

Більшість наведених ухвал почерпнуто нами з офіційного сайту територіального фонду обов'язкового медичного страхування, на якому опубліковано «Положення про порядок проведення позавідомчого контролю обсягів медичної допомоги та експертизи її якості в Санкт-Петербурзі» від 26 травня 2004 р.
У сучасній, особливо іноземній, літературі як інтегруючий використовують показник якості медичної допомоги.

«Медична допомога» визначається як комплекс заходів, що включає медичні послуги, організаційно-технічні та санітарно-протиепідемічні заходи, лікарське забезпечення та ін), спрямований на задоволення потреб населення у підтримці та відновленні здоров'я».

Лікувально-діагностичні помилки – об'єктивний фактор, що погіршує результати лікування. Вони є негативними явищами, що сприяють збільшенню термінів перебування хворих у стаціонарах, зниженню якості медичної допомоги, збільшенню частоти розвитку ускладнень та збільшення фінансових витрат медичних установ.

У прагненні до скорочення лікувально-діагностичних помилок, в Росії та за кордоном були розроблені накази, «протоколи», доказові рекомендації, лікувально-діагностичні алгоритми і, нарешті, стандарти, які покликані зменшити частоту та небезпеку лікувально-діагностичних помилок, які допускаються лікарями етапів служби "швидкої медичної допомоги".

Маючи інструктивно-методичні документи, розроблені такими організаціями, як Британське Товариство Гастроентерологів та Міжнародна Панкреатологічна Асоціація, лікарі різних країн здійснюють «аудит» названих документів, звіряючи результати реальної практики з нормативами, опублікованими в цих інструктивно-методичних документах.

У Північно-Західному Федеральному Окрузі РФ таким документом є документ "Гострий панкреатит (Протоколи діагностики лікування) МКБ-10-К85" [Вперше документ регламентуючий обсяг та належний обсяг діагностичних та лікувальних заходів вперше в нашій країні був виданий у вигляді Наказу № 377 Головного Управління Охорони здоров'я Виконкому Ленради 14 липня 1988 р. Зміни у складі належних лікувально-діагностичних заходів на рубежі Х «Протоколи діагностики та лікування. Гострий панкреатит». СПб, 2004 р.], Затверджений Асоціацією Хірургів Північно-Заходу РФ 12 березня 2004 року.

Цей документ дозволяє оцінювати якість діагностики та лікування гострого панкреатиту, а також кваліфікувати помилки з метою їх усунення та підвищення задоволеності споживачів якістю медичної допомоги.

Наприкінці ХХ та на початку ХХІ ст. з'явилися нові теоретичні концепції, нові методи діагностики та лікування, також пов'язані з ризиком розвитку раніше невідомих небезпек, помилок та ускладнень.

Краківський Н.І. та Грицман Ю.Я. (1967) до хірургічних помилок відносять всі дії хірурга, які мимоволі завдали або могли завдати шкоди хворому.

Іноземні автори визначають лікарські помилки різними термінами: "medical malpractice", "faut contre la science et technique medical", "der arztliche Kunstfehler", "l"errore medico", "hazard", "inadvertent diagnosis", "ятрогенія" і тому подібними.

Коморовський Ю.Т. (1976) запропонував оригінальну, ретельно розроблену, але надмірно деталізовану класифікацію лікарських помилок. Цей автор розрізняє види, етапи, причини, наслідки та категорії помилок. Адміністративний аспект помилок лікаря простягається, за Комаровським, від «помилки» та «нещасного випадку» до «провини» чи «злочину».

Ця, вичерпно повна і, як наслідок, переускладнена класифікація, обіймає всі мислимі в даний час види, етапи, причини, наслідки та категорії лікарських помилок.

Коморовський Ю.Т. (1976) розрізняє діагностичні, лікувальні та організаційні помилки, які можуть бути допущені на різних етапах надання швидкої медичної допомоги (у поліклініці, вдома, в машині швидкої допомоги, у відділенні невідкладної медицини, приймальному відділенні стаціонару, у процесі обстеження, діагностики, встановлення показань до того чи іншого методу лікування всіх етапах стаціонарного лікування (хірургічного чи консервативного), як і доопераційному, і у післяопераційному періодах.

Як випливає з цього «рубрикатора» лікарських помилок, вони можуть мати зовсім різні наслідки (як медичні, так і адміністративні), як для пацієнта, так і для лікаря, що допустив їх.

Додаткова складність опису «характерних лікарських помилок» може бути зумовлена ​​особливостями патології, ступенем її складності та вивченості тощо.

Класифікація лікарських помилок (за Комаровським Ю.Т., 1976)

1. Види лікарських помилок

1.1. Діагностичні: щодо захворювань та ускладнень; за якістю та формулювання діагнозів; по розбіжності вихідного та заключного діагнозів.

1.2. Лікувальні: загальні, тактичні, технічні.

1.3. Організаційні: адміністративні, документаційні, деонтологічні.

2. Етапи лікарських помилок

2.1. Достаціонарний: вдома, у поліклініці, на станції невідкладної допомоги.

2.2. Стаціонарний: доопераційний, операційний, післяопераційний.

2.3. Післястаціонарний: адаптаційний, реконвалесцентний, реабілітаційний.

3. Причини лікарських помилок

3.1. Суб'єктивні: моральні та фізичні недоліки лікаря; недостатня професійна підготовка; недостатній збір та аналіз інформації.

3.2. Об'єктивні: несприятливі особливості хворого та захворювання; неблагополучна зовнішня обстановка; недосконалість медичної науки та техніки.

4. Наслідки лікарських помилок

4.1. Неважкі: тимчасова втрата працездатності; непотрібна госпіталізація;

4.2. Непотрібне лікування, інвалідність, смерть.

1.1. Види діагностичних помилок

1.1.1. За захворюваннями та ускладненнями: по основному, конкуруючим та поєднаним захворюванням; за супутнім та фоновим захворюванням; з ускладнень захворювань та лікування.

1.1.2. За якістю та формулюванням діагнозів: невстановлений(відсутність діагнозу за наявності захворювання); хибний(наявність діагнозу за відсутності захворювання); неправильний (який не збігся за наявності іншого захворювання); помилковий(названого шуканого захворювання немає); переглянутий(Шукане захворювання не названо); невчасний (пізній, запізнілий); неповний(Не названі необхідні компоненти діагнозу); неточний(погане формулювання та редакція); непродуманий(невдалі інтерпретація та розстановка компонентів діагнозу.

1.1.3. По розбіжності вихідного та заключного діагнозів на етапах спостереження: позалікарняних та клінічних діагнозів; до- та післяопераційних, клінічних та патологоанатомічних діагнозів.

1.2. Види лікувальних помилок

1.2.1. Загальні: непоказане, неправильне, недостатнє, надлишкове, запізнене лікування; неправильна та несвоєчасна корекція метаболізму (водно-сольового балансу, кислотно-лужної рівноваги, вуглеводного, білкового та вітамінного обмінів); неправильний та несвоєчасний вибір та дозування медикаментів, фізіотерапевтичних процедур та променевої терапії; призначення несумісних поєднань та хибне застосування препаратів, неправильне дієтичне харчування.

1.2.2. Тактичні: від запізнілої та неповноцінної першої допомоги та реанімації, неправильного транспортування, необґрунтованих та несвоєчасних показань до операції; недостатньої передопераційної підготовки, неправильного вибору знеболювання та оперативного доступу, неповноцінної ревізії органів; неправильної оцінки резервних можливостей організму, обсягу та методу операції, послідовності її основних етапів, недостатнього дренування рани тощо.

1.2.3. Технічні: недоліки асептики та антисептики (наприклад, погана обробка операційного поля, додаткове інфікування), незадовільна декомпресія застійного вмісту порожнистих органів, утворення щілин, закритих і напівзакритих просторів, поганий гемостаз, неспроможність лігатур і швів здавлення та погана фіксація тампонів та дренажів тощо.

1.3. Види організаційних помилок

1.3.1. Такі ж різноманітні й адміністративні помилки, від нераціонального планування лікарні, до недостатнього контролю якості та ефективності лікувальної роботи.

1.3.2. Документаційні: від неправильного оформлення протоколів операції документації, довідок, витягів з історій хвороби, лікарняних листків; Недоліки та прогалини в оформленні амбулаторних карт, історій хвороби, операційного журналу; неповноцінні реєстраційні журнали та інше.

1.3.3. Деонтологічні, Викликані неправильними взаємовідносинами з хворими; поганим контактом зі своїми родичами тощо.

2. Суб'єктивні причини лікарських помилок

Тут можна згадати великий перелік недоліків лікаря від моральних та фізичних до недостатньої професійної компетентності.

3. Характерні помилки, у процесі діагностики та лікування важкого гострого панкреатиту

Предметом цього посібника є аналіз найбільш характерних помилок, що допускаються у процесі діагностики та лікування хворих на важкий гострий панкреатит.

3.1. Об'єктивні причини діагностичних помилок

3.1.1. Несприятливі особливості хворого та захворювання: старечий вік, зниження або втрата свідомості, різке збудження, вкрай тяжкі чи термінальні стани, психічна неповноцінність; симуляція або дисимуляція з боку хворого та недооцінка (анозогнозія) або гіперболізація (агравація) тяжкості захворювання пацієнтом. , діагностичним помилкам сприяють стани наркотичного або алкогольного сп'яніння, старече недоумство, психічні захворювання, різке ожиріння, змінена реактивність організму, медикаментозна ідіосинкразія та алергія; рідкість захворювання, безсимптомність і атиповість його перебігу, ранні та пізні стадії патологічного процесу, а також симптоматика фонових і супутніх захворювань, що приєднується, а також різноманітних ускладнень.

3.1.2. Несприятлива ситуація: погане освітлення, опалення, вентиляція, відсутність необхідної апаратури, інструментарію, медикаментів, реактивів, перев'язувального матеріалу; незадовільна робота лабораторії, відсутність консультантів, засобів зв'язку та транспорту; відсутність, неточність та неправильність інформації з боку медичного персоналу та родичів хворого; недостатні та неправильні дані документації, короткочасний контакт із хворим.

3.1.3. Недосконалість медичної науки та техніки: неясні етіологія та патогенез захворювання; відсутність надійних методів ранньої діагностики; недостатня ефективність доступних методів лікування; обмежені можливості діагностичної та лікувальної апаратури.

Усі встановлені діагнози мають супроводжуватися датою їх виявлення. Аналізи повинні простежуватися у поступовій динаміці з виявленням тенденцій перебігу патологічного процесу.

Аналіз помилок лікування включає оцінку індивідуальної обґрунтованості показань до тих чи інших лікувальних або інструментальних діагностичних заходів, а також їх своєчасності. З метою запобігання помилкам хірургічного лікування велике значення має належне оформлення передопераційного висновку(епікризу), що включає такі відомості:

1. Мотивований діагноз;

2. Особливості хворого та захворювання;

3. Оперативний доступ та запланована операція;

4. Методика та засоби знеболювання;

5. Інформована згода хворого або його довірених осіб на проведення операції або іншого інструментального втручання, зафіксована в історії хвороби та візована підписами хворого, лікаря, що завідує хірургічним відділенням або керівником клініки із зазначенням дати та години.

6. Обговорення найважчих хворих на ранкових конференціях, регулярні обходи головного хірурга та завідувача відділення. Клінічні розбори хворих, намічених на операцію тощо.

7. При виявленні показань до екстреної операції хворому на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини повинна неодмінно проводитися належна передопераційна підготовка, склад, обсяг і тривалість якої залежать від конкретних обставин. При таких захворюваннях як важкий гострий панкреатит або перитоніт діагностичні заходи повинні одночасно супроводжуватися передопераційною підготовкою, що особливо важливо при лікуванні хворих на важкий панкреатит.

8. Етичні, деонтологічні, гносеологічні та психологічні аспекти лікарських помилок повинні неодмінно враховуватися.

9. Деякі помилки зумовлені недосконалістю наукових знань, що особливо актуально при таких складних багатокомпонентних патологічних процесах, яким, наприклад, є ранній важкий панкреатит, що супроводжується різноманітними системними та місцевими змінами в організмі. Першим і вирішальним критерієм правильності чи помилковості професійних дій лікаря є дотримання або порушення ним норм сучасної медичної науки, міцно встановлених, загальноприйнятих наукових фактів, правил і рекомендацій, що виходять із спеціалізованих установ, що нагромадили багатий досвід у невідкладній хірургічній патології.

В даний час лікарям-хірургам доступний значно більший обсяг інформації, важливий для успішного лікування гострих хірургічних захворювань взагалі та гострого панкреатиту, зокрема.

Враховуючи важливість ретельної, точної і, водночас, щадної інтраопераційної діагностики при тяжкому гострому панкреатиті, цьому питанню слід приділити особливу увагу.

3.1.4. Можливі помилки при інтраопераційній діагностиці патологічних змін у хворих на важкий гострий панкреатит

Інтраопераційне дослідження під час лапаротомії або лапароскопії за різних форм "гострого живота" є найважливішим етапом їх розпізнавання, незважаючи на застосування методів ультразвукової, комп'ютерно-томографічної та ендоскопічної діагностики. Тільки воно може дати точне уявлення про патологічний процес у всьому різноманітті його проявів. При найбільш складній патології, до розряду якої, зважаючи на різноманітність варіантів та поширеність ураження, відноситься гострий деструктивний панкреатит, значення інтраопераційної діагностики незмірно зростає. У жодному іншому гострому хірургічному захворюванні адекватність хірургічного посібника і результат перебувають у настільки сильної залежність від якості інтраопераційної ревізії. Повноцінна діагностика під час операції вимагає від хірурга як ретельного виявлення морфологічних знаків захворювання у всіх анатомічних утвореннях, і адекватної інтерпретації даних. Ці аспекти інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті пов'язані з додатковими труднощами через:

• анатомічних особливостей розташування pancreas у заочеревинному просторі;
• багатокомпонентності патологічного процесу;
• різноманітності видів некрозу тканин;
• мінливості морфологічних ознак гострого панкреатиту;
• залежності обсягу ревізії від характеру змін підшлункової залози

3.2. Інтраопераційна діагностика форми, поширеності та ускладнень тяжкого гострого панкреатиту

3.2.1. Завдання та послідовність обстеження

Завдання інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті полягає в уточненні морфологічної та клінічної форм та поширеності захворювання для вибору адекватних прийомів та обсягу операції. У разі гострого панкреатиту прийняття подібних рішень є особливо відповідальним і скрутним. На відміну від інших форм “гострого живота”, що у неускладнених випадках характеризуються ураженням відповідного органу, при деструктивному панкреатиті виражені патологічні зміни відзначаються також у заочеревинній клітковині, сальниковій сумці, очеревині, великому та малому сальниках та в інших анатомічних утвореннях. Такі компоненти місцевих патологічних реакцій як парапанкреатит, параколіт та паранефрит, перитоніт та оментобурсит, оментит, лігаментит у поєднанні зі співдружньою гострою патологією жовчних шляхів, як правило, є основними потенційними об'єктами хірургічних втручань. Якщо при гострому апендициті діагноз однозначно визначає характер операції, то при гострому панкреатиті для вирішення питання про методику операції та її обсяг необхідні додаткові відомості про виразність всіх компонентів патологічного процесу. Тому інтраопераційне обстеження черевної порожнини при гострому панкреатиті повинне включати огляд усіх перерахованих вище утворень, а виявлені компоненти місцевих патологічних реакцій підлягають докладному і точному відображенню в післяопераційному діагнозі.

Відправною точкою інтраопераційної ревізії є передопераційний діагноз, який слід підтвердити чи відкинути, виявивши чи виключивши іншу патологію. Якщо передопераційний діагноз не підтверджується або виявлені місцеві зміни не відповідають клініко-лабораторній картині захворювання, потрібна систематична ревізія черевної порожнини (наприклад, за годинниковою стрілкою) з попутним оглядом піддіафрагмальних просторів, заочеревинної клітковини, петель кишечника.

Однак, при виявленні флегмонозного або гангренозного запального процесу, перфорації порожнистого органу, фібринозного або гнійного перитоніту подальша ревізія припиняється, щоб уникнути дисемінації інфекції в черевній порожнині. Наприклад, при виявленні гангренозного холециститу та серозно-фібринозного ексудату з високою активністю амілази в підпечінковому просторі слід діагностувати "гострий холецистопанкреатит" і від подальшої ревізії черевної порожнини та сальникової сумки утриматися.

Фактично заочеревинне розташування підшлункової залози дуже ускладнює її дослідження під час операції. Можливості його обмежені також надзвичайною чутливістю підшлункової залози до операційної травми та порушень кровообігу. Для огляду власне тканини підшлункової залози необхідно здійснити додаткові прийоми з метою доступу та експозиції паренхіми, які не повинні бути надто травматичними, збільшувати тривалість та ризик операції. Обсяг необхідної та виправданої інтраопераційної ревізії pancreas та оточуючих її структур залежить від ступеня їх залучення до патологічного процесу, його форми та стадії.

Широка хірургічна експозиція підшлункової залози в ряді випадків є обов'язковою умовою у боротьбі за життя хворого на деструктивний панкреатит, а іноді згубно відбивається на подальшому перебігу захворювання, створюючи умови для екзогенного інфікування патологічного вогнища. За відсутності даних, що вказують на високу ймовірність розвитку поширеної панкреатичної та ретроперитонеальної деструкції, мобілізація підшлункової залози невиправдана. Тим паче, вона може бути обгрунтована лише необхідністю огляду цього органу.

Враховуючи тісні анатомо-фізіологічні зв'язки підшлункової залози та органів жовчовидільної системи, ретельне дослідження жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів має бути обов'язковим етапом інтраопераційної діагностики при гострому панкреатиті.

Таким чином, для вибору об'єкта, методів та обсягу оперативного втручання під час інтраопераційного обстеження необхідно послідовно розв'язати такі завдання:

• виключити інші форми "гострого живота";
• виявити характерні морфологічні ознаки гострого панкреатиту;
• визначити форму ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини;
• встановити поширеність ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини;
• оцінити колір, об'єм, місця скупчень перитонеального панкреатогенного ексудату;
• оцінити панкреатитогенну поразку інших органів та тканин;
• піддати щадній ревізії органи жовчовидільної системи.

3.2.2. Можливі помилки при інтраопераційній діагностиці важкого гострого панкреатиту

Стан підшлункової залози та безпосередньо оточуючої її заочеревинної клітковини можна дослідити через малий сальник, шлунково-ободову зв'язку та корінь брижі поперечно-ободової кишки.

Найменш травматична орієнтовна оцінка стану підшлункової залози шляхом огляду та пальпації тканин у “кореня” брижі поперечно-ободової кишки. Безпосередньо до нього примикає парапанкреальна клітковина по передній поверхні головки, нижньому краю тіла та хвоста. З відділів підшлункової залози найбільш доступною для обстеження через mesocolon є головка. При тяжкому гострому панкреатиті інтраопераційна ревізія кореня брижі може призвести до її перфорації, обумовленої інфікованим парапанкреальним некрозом, що є технічною помилкою. Створення вікна в брижі з метою оголення та ревізії підшлункової залози технічною помилкоюпри інтраопераційній ревізії.

Найкращі умови для інтраопераційної ревізії забезпечує доступ у сальникову сумку через вікно в шлунково-ободовому зв'язуванні, що розсікається між затискачами та надійно прошивається. Пасма перетнутої шлунково-ободової зв'язки не повинні бути короткими - в іншому випадку їх лігування може призвести до некрозу стінки Coli transversi, що є технічною помилкою, що загрожує розвитком свища поперечно-ободової кишки. Після розтину lig. gastrocolicum на дні сальникової сумки можна пальпувати, а за сприятливих умов і спостерігати частину підшлункової залози від медіальної зони головки до хвоста. Широка експозиція рани дозволить візуально обстежити хвіст. Більшість передньої поверхні головки підшлункової залози, покрита коренем mesocoli, безпосередньому огляду недоступна. Лише після розтину її верхнього листка і зведення печінкового кута ободової кишки оголюється прихована частина головки. Дорзальну поверхню підшлункової залози слід вважати практично недоступною огляду і не робити спроб її мобілізації за винятком форсмажорних обставин (наприклад, кровотечі з верхньої або нижньої брижових і ворітних вен). Пошкодження великих венозних стовбурів, що формують ворітну вену позаду перешийка ПШ грубою технічною помилкою, яка зазвичай призводить до кровотечі, геморагічного шоку та летального результату у найближчому післяопераційному періоді.

Нижні поверхні тіла та хвоста оглядаються після розтину парієтальної очеревини їх по нижньому краю. Ще раз підкреслимо, що подібні прийоми виправдані у вельми незначного контингенту хворих, які страждають на найбільш важкі та ускладнені форми деструктивного панкреатиту і що застосування їх без достатніх підстав неприпустимо.

У 80-90 pp. минулого століття «сертифікатом досягнень» у хірургії підшлункової залози були субтотальні резекції цього органу з метою зменшення інтоксикації, що досягалося шляхом ерадикації масивних осередків панкреонекрозу. Ця тактика, що калічить, не призвела до зниження летальності і в даний час вважається грубою тактичною помилкою при хірургічному лікуванні панкреонекрозу.

Під час операції щодо важкого гострого панкреатиту можлива інтраопераційна діагностична помилка, внаслідок якої у хірурга виникає перебільшене уявлення про тяжкість морфологічних змін підшлункової залози. Ця помилка пов'язана з маловідомими лікарям ефектами «світлофільтра» та «оманливої ​​завіси», вперше описаними дослідниками з Румунії (Lеger L., Chiche B. та Louvel A.) у 1981 році. Ці автори зазначили, що при патологоанатомічному дослідженні резецованих ними препаратів підшлункової залози поширеність і глибина некрозу виявлялися значно меншими, ніж передбачав хірург.

Причиною інтраопераційної діагностичноїпомилки було відображення світла, від паренхіми ПЖ проникає через шар геморагічного ексудату і створює «ефект світлофільтра».

Ще одне помилкове судження про обсяг геморагічного панкреонекрозу виникало в результаті того, що лімфа, що відтікає від підшлункової залози, накопичується в поверхневих лімфатичних сплетіннях, де, в результаті значно більшої концентрації гістопатогенних речовин, формується відносно тонкий шар мертвілої паренхи. При цьому автори, що описали цей феномен, під час операції розцінювали ступінь ураження панкреатичної паренхіми як «тотальний геморагічний некроз». Лише під час розтину чи дослідження резецированного препарату з'ясовувалося, що під 5-7 міліметровим шаром аспідно-чорної некротизованої паренхіми виявлялася світло-жовта тканина малозміненої pancreas. Це дозволяє кваліфікувати дані інтраопераційного дослідження як діагностичну помилку при інтраопераційній діагностиці.

Розкриття передньої очеревини, що раніше практикувалися, дозволяли дати відтік ексудату, що викликав помилкове враження про характер ураження підшлункової залози. Недостатня поінформованість оператора може призвести до розвитку «тотального» панкреонекрозу, т.к. шар коричневого випоту в передній підкапсульній клітковині та подальша зміна кольору жирової тканини з червоного на коричневий та чорний, створюють помилкове враження «тотального геморагічного некрозу». Нині раннє розкриття клітковини по нижньому контуру підшлункової залози не рекомендується, т.к. сприяє зайвій травматизації та ширше відкриває ворота для проникнення до неї патогенної кишкової флори.

З сучасних позицій, дигітальна чи інструментальна ревізія сальникової сумки до розвитку інфізованого парапанкреонекрозу не показана та визнана помилковою.

Патологічні зміни різних відділів підшлункової залози можуть збігатися. Тому для встановлення правильного операційного діагнозу, якщо це вкрай необхідно, мають бути оглянуті головка, тіло і хвіст цього органу. Перелічені морфологічні феномени є джерелом хибногоприпущення про «тотальний» або субтотальний панкреонекроз», тоді як в реальності під шаром некротизованої очеревини і передньої підкапсульної клітковини ураження підшлункової залози може бути значно менш жахливим, як нерідко помилково припускають.

Технічними помилками інтраопераційної діагностики вважаємо також поверхневе та грубе інтраопераційне дослідження ПЗ.

3.2.3. Діагностичні помилки при тяжкому гострому панкреатиті

Аналіз історій хвороби померлих від гострого панкреатиту показав, що різні лікарські помилки істотно впливають на перебіг і результат цього захворювання. Вони були відзначені у 93,5% померлих, причому у 26% спостережень їхнє значення в настанні смерті хворого було дуже велике. Усунення лише грубих помилок дозволило знизити летальність від цього захворювання.

Аналіз історій хвороби пацієнтів, які страждали на важкий гострий панкреатит, показав, що в ряді випадків це захворювання може бути не діагностованим або неправильно інтерпретованим, протікаючи нерозпізнаним під «клінічними масками» різних захворювань, як абдомінальних, так і екстраабдомінальних.

Клінічна симптоматика некротичного панкреатиту нерідко буває атиповою.
Ми встановили, що деякі форми гострого панкреатиту досить характерні «клінічні маски» інших форм гострих запальних захворювань органів черевної порожнини.

У цьому виданні, присвяченому різним варіантам та нюансам клінічної картини гострого панкреатиту, ми вважали за доцільне включити аналіз подібних випадків. Аналогічне дослідження при гострому апендициті було проведено Ротковим І.Л. (1988). У матеріалах цього автора було проаналізовано «клінічні маски» гострого апендициту, що протікав «під прапором» інших форм ОХЗОБП, включаючи гострий панкреатит. Подібні зіставлення при гострому панкреатиті раніше не проводилися.

Рецензуючи історії хвороби померлих у неспеціалізованих хірургічних стаціонарах, ми переконалися, що деяким фазам розвитку та формам важкого гострого, як правило, деструктивного панкреатиту характерні специфічні клінічні маски.

Ми проаналізували матеріали створеної нами картотеки летальних наслідків важкого гострого панкреатиту, щодо якого виявили 581 спостереження, симптоматика яких певну топографічну та органну специфіку, що становить 64,6% всіх вивчених летальних наслідків. Більш того, нерідко відзначалися послідовності різних клінічних образів, що чергуються, які з повною підставою можна було б назвати «театром клінічних масок панкреонекрозу»…Це порожня гра слів, т.к. поліморфізм клінічних проявів панкреонекрозу реально загрожує діагностичними помилками і, отже, веде до збільшення числа летальних наслідків.

Нерідко виявлялися і поєднання варіантів атипової симптоматики.

Лікарська помилка може пройти безвісти для пацієнта, а може призвести до трагічних наслідків. Але далеко не завжди причина помилки – некомпетентність лікаря чи його небажання працювати. Часом справа набагато складніша. Докладніше про причини лікарських помилок читайте у статті.
Останнім часом у засобах масової інформації дедалі частіше звучить тема лікарських помилок. За цими словами нерідко ховаються справжні злочини. Наприклад, нещодавно в одній із телепрограм мова зайшла про п'яного лікаря. Але тут нема чого обговорювати. Це явно злочинне діяння і підлягає карному переслідуванню. Краще поговорити про справжні лікарські помилки, які сталися випадково.

Причини лікарських помилок

Причин лікарських помилок багато Найчастіша з них – неправильна постановка діагнозу. До другої групи належать помилки у лікувальній тактиці. Вони тісно пов'язані з помилками першої групи. Неправильний діагноз спричиняє неправильне лікування. Третя група – організаційні помилки. Найяскравіший приклад - пропагована екс-міністром охорони здоров'я РФ Михайлом Зурабовим ліквідація педіатричної служби та повсюдне впровадження лікарів загальної практики. І, нарешті, четверта група - деонтологічні помилки, тобто помилки в поведінці лікаря.

Тепер про об'єктивні причини, які призводять до лікарських помилок. Одна з них - поява нових раніше невідомих захворювань, таких, як, наприклад, СНІД або злоякісна пневмонія. Природно, що лікарі помилятимуться! Діагностика взагалі складна. Даються взнаки обмеженість і неточність медичних знань.

Розпізнати хворобу буває непросто, адже вона може протікати нетипово, зовсім не так, як описано у підручниках. До того ж трапляється, що те саме захворювання у двох хворих проявляється по-різному. А проблеми діагностики у дітей молодшого віку!

Профілактика лікарських помилок

Не можна уникнути лікарських помилок. Однак при цьому можна і має зменшувати їхню кількість. Але як? Головний шлях - це систематичний аналіз помилок у кожному лікувальному закладі. У хорошій клініці, будь-який, навіть найменший промах лікаря, який не спричинив наслідків для хворого, розбереться наступного ж дня. А серйозні помилки обговорюються на лікарняній конференції із обов'язковою участю студентів. При цьому немає значення, хто їх допустив - професор, доцент, завідувач відділення або черговий лікар. Найстрашніше, що може статися, - якщо лікар приховав свою помилку (це легко зробити в медицині), а через певну кількість часу його колега повторив ту саму помилку тільки тому, що її вчасно не розібрали.

Поняття про лікарські помилки, їх класифікація.

Як і будь-який інший складної розумової діяльності, у діагностичному процесі можливі невірні гіпотези (а постановка діагнозу і є висування гіпотез, які або підтверджуються, або відкидаються надалі), можливі діагностичні помилки.

У цьому розділі буде проаналізовано визначення та сутність самого поняття «лікарські помилки», дана їх класифікація, розглянуто причини виникнення лікарських, зокрема діагностичних, помилок, показано їх значення протягом та наслідків захворювань.

Несприятливі наслідки захворювань та травм (погіршення стану здоров'я, інвалідність, навіть смерть) зумовлюються різними причинами.

На перше місце повинні бути поставлені тяжкість самого захворювання (злоякісні новоутворення, інфаркт міокарда, інші форми гострої та загострення хронічної ішемічної хвороби серця та багато інших) або травми (несумісні з життям або небезпечні для життя ушкодження, що супроводжуються шоком тяжкого ступеня, кровотечею та іншими ускладненнями) , опіки ІІІ–ІV ступенів значних поверхонь тіла тощо), отруєння різними речовинами, у тому числі лікарськими, а також різні екстремальні стани (механічна асфіксія, дія крайніх температур, електрики, високого або низького атмосферного тиску) та ін.

Пізніше звернення за медичною допомогою, самолікування та лікування у знахарів, кримінальні аборти також нерідко призводять до тяжких наслідків для здоров'я та життя людей.

Певне місце серед несприятливих наслідків захворювань та травм займають наслідки медичних втручань, пізня чи помилкова діагностика захворювання чи травми. Це може бути в результаті:

1. Протиправних (кримінально караних) умисних дій медичних працівників: незаконне виробництво аборту, ненадання медичної допомоги хворому, порушення правил, спеціально виданих для боротьби з епідеміями, незаконного розповсюдження чи збуту сильнодіючих чи наркотичних речовин та інших.

2. Протиправних (кримінально караних) необережних дій медичних працівників, які завдали істотної шкоди життю або здоров'ю хворого (недбалість у формі невиконання або недобросовісного виконання своїх службових обов'язків; тяжкі наслідки внаслідок грубих порушень техніки діагностичних або лікувальних заходів, недотримання інструкцій, переливання інакогрупної крові внаслідок порушень інструкцій про визначення групової належності крові), коли у лікаря або середнього медпрацівника були необхідні можливості для правильних дій, що запобігають розвитку ускладнень та пов'язаних з ними наслідків.

Кримінальна відповідальність у цих випадках настає, якщо встановлюється прямий причинний зв'язок між дією (бездіяльністю) медичного працівника і тяжкими наслідками.

3. Лікарських помилок.

4. Нещасних випадків у медичній практиці. Жодна людина, навіть при сумлінному виконанні своїх обов'язків, у будь-якій професії та спеціальності, не вільна від помилкових дій та суджень.

Це визнавав В. І. Ленін, який писав:

«Розумний не той, хто не робить помилок. Таких людей немає і не може бути. Розумний той, хто робить помилки не дуже суттєві і хто вміє легко та швидко виправляти їх». (В. І. Ленін - Дитяча хвороба «лівизни» в комунізмі. Зібр. творів, вид. 4, т. 31, Л., Політвидав, 1952, с. 19.)

Але помилки лікаря у його діагностичній та лікувальній роботі (і профілактичній, якщо це стосується санітарного лікаря) суттєво відрізняються від помилок представника будь-якої іншої спеціальності. Припустимо, що архітектор чи будівельник помилилися під час проектування чи спорудження будинку. Їхня помилка, хоча навіть і серйозна, може бути обчислена в рублях, і, зрештою, збиток може бути тим чи іншим шляхом покритий. Інша річ – помилка лікаря. Відомий угорський акушер-гінеколог Ігнац еммельвейс (1818-1865) писав, що за поганого адвоката клієнт ризикує втратити гроші або свободу, а при поганому лікаря хворий ризикує втратити життя.

Природно, що питання про лікарські помилки хвилює не лише самих лікарів, а й усіх людей, усю нашу громадськість.

Розбираючи лікарські помилки, потрібно дати їх визначення. Відразу ж слід зазначити, що у юристів поняття «лікарська помилка» взагалі немає, бо помилка взагалі не є юридичною категорією, оскільки при цьому не міститься ознак злочину чи провини, тобто суспільно-небезпечних діянь у формі дії чи бездіяльності, які спричинили суттєвий (злочин) або несуттєва (провина) шкода правам і інтересам особи, що охороняються законом, зокрема здоров'ю або життю. Це поняття вироблено медиками, причому слід зазначити, що в різні часи і різними дослідниками в це поняття вкладався різний зміст.

В даний час загальноприйнятим є таке визначення: лікарська помилка - це сумлінна помилка лікаря в його судженнях та діях, якщо при цьому не допущено елементів недбалості або медичного невігластва.

І.В. дещо іншими словами: «...помилка лікаря у виконанні своїх професійних обов'язків, які є наслідком сумлінної помилки і містять складу злочину чи ознак провин».

Отже, основним змістом цього поняття є помилка (неправильність у діях чи судженнях), як наслідок сумлінної помилки. Якщо говорити, наприклад, про діагностичні помилки, то це означає, що лікар, детально розпитавши та обстеживши хворого доступними в певних умовах способами, все-таки помилився в діагнозі, прийнявши одне захворювання за інше: за наявності симптомів «гострого живота» вважав, що вони свідчать про апендицит, а насправді у хворого розвинулася ниркова колька.

Потрібно розглянути питання: Чи неминучі лікарські помилки? Які лікарські помилки зустрічаються у медичній практиці? Які їхні причини? У чому відмінність лікарських помилок від протиправних дій лікаря (злочинів та провин)? Яка відповідальність за лікарські помилки?

Чи неминучі лікарські помилки?Практика показує, що лікарські помилки мали місце завжди, починаючи з давніх-давен, і навряд чи їх вдасться уникнути в найближчому майбутньому.

Причина цього в тому, що лікар має справу з найскладнішим і найдосконалішим витвором природи – з людиною. Ті, що відбуваються в організмі людини, дуже складні фізіологічні, і тим більше, патологічні процеси вивчені ще не до кінця. Природа навіть однотипних клінічних проявів патологічних процесів (наприклад, запалення легенів) далеко ще не однозначна; Протягом цих змін залежить від безлічі факторів, укладених як у самому організмі, так і поза ним.

Діагностичний процес можна порівняти з розв'язанням багатофакторного математичного завдання, рівняння з багатьма невідомими, причому єдиного алгоритму для вирішення такого завдання не існує. Формування та обґрунтування клінічного діагнозу ґрунтується на знанні лікарем етіології, патогенезу, клінічних та патоморфологічних проявів захворювань та патологічних процесів, умінні правильно інтерпретувати результати лабораторних та інших досліджень, здатності повно зібрати анамнез захворювання, а також на обліку індивідуальних особливостей організму хворого та пов'язаних з цим особливостей перебігу захворювання у нього. До цього можна додати, що у ряді випадків лікар має мало часу (а іноді не дістає і можливостей) для дослідження хворого і аналізу отриманих даних, а рішення має бути прийняте негайно. Лікарю належить самому вирішувати: закінчено чи слід ще продовжувати процес діагностики. Але фактично цей процес продовжується весь час спостереження за хворим: лікар постійно шукає або підтвердження своєї гіпотези діагнозу, або відкидає її та висуває нову.

Ще Гіппократ писав: «Життя коротке, шлях мистецтва довгий, зручний випадок скороминущий, судження важко. Людські потреби змушують нас вирішувати та діяти».

У міру розвитку медичної науки, вдосконалення наявних та проявів нових об'єктивних методів встановлення та реєстрації процесів, що відбуваються в організмі людини як у нормі, так і в патології, кількість помилок, зокрема діагностичних, зменшується і зменшуватиметься. Разом з тим, кількість помилок (та й якість їх), зумовлених недостатньою кваліфікацією лікаря, може бути зменшена лише за значного підвищення якості підготовки лікарів у медичних вузах, поліпшення постановки постдипломної підготовки лікаря та, особливо, при цілеспрямованій самостійній роботі кожного лікаря над підвищенням своїх професійних теоретичних знань та практичних умінь. Природно, що останнє значною мірою залежатиме від особистісних та морально-етичних якостей лікаря, його почуття відповідальності за доручену справу.

РОЗДІЛ II

ДІАГНОСТИЧНЕ МИСЛЕННЯ:

ПРО ПСИХОЛОГІЧНІ ПРИЧИНАХ ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК

2.1. Поняття про лікарські помилки, їх класифікація.

Об'єктивні та суб'єктивні причини лікарських помилок.

Вище були розглянуті психологічні основи спілкування лікаря та хворого, від яких багато в чому залежить успішність усієї діагностичної роботи лікаря.

Як і будь-який інший складної розумової діяльності, у діагностичному процесі можливі невірні гіпотези (а постановка діагнозу і є висування гіпотез, які або підтверджуються, або відкидаються надалі), можливі діагностичні помилки.

У цьому розділі буде проаналізовано визначення та сутність самого поняття «лікарські помилки», дана їх класифікація, розглянуто причини виникнення лікарських, зокрема діагностичних, помилок, показано їх значення протягом та наслідків захворювань.

Несприятливі наслідки захворювань та травм (погіршення стану здоров'я, інвалідність, навіть смерть) зумовлюються різними причинами.

На перше місце повинні бути поставлені тяжкість самого захворювання (злоякісні новоутворення, інфаркт міокарда, інші форми гострої та загострення хронічної ішемічної хвороби серця та багато інших) або травми (несумісні з життям або небезпечні для життя ушкодження, що супроводжуються шоком тяжкого ступеня, кровотечею та іншими ускладненнями) , опіки III– IV ступенів значних поверхонь тіла тощо), отруєння різними речовинами, у тому числі лікарськими, атакож різні екстремальні стани (механічна асфіксія, дія крайніх температур, електрики, високого чи низького атмосферного тиску) та ін.

Пізніше звернення за медичною допомогою, самолікування та лікування у знахарів, кримінальні аборти також нерідко призводять до тяжких наслідків для здоров'я та життя людей.

Певне місце серед несприятливих наслідків захворювань та травм займають наслідки медичних втручань, пізня чи помилкова діагностика захворювання чи травми. Це може бути в результаті:

1. Протиправних (кримінально караних) умисних дій медичних працівників: незаконне виробництво аборту, ненадання медичної допомоги хворому, порушення правил, спеціально виданих для боротьби з епідеміями, незаконного розповсюдження чи збуту сильнодіючих чи наркотичних речовин та інших.

2. Протиправних (кримінально караних) необережних дій медичних працівників, які завдали істотної шкоди життю або здоров'ю хворого (недбалість у формі невиконання або недобросовісного виконання своїх службових обов'язків; тяжкі наслідки внаслідок грубих порушень техніки діагностичних або лікувальних заходів, недотримання інструкцій, переливання інакогрупної крові внаслідок порушень інструкцій про визначення групової належності крові), коли у лікаря або середнього медпрацівника були необхідні можливості для правильних дій, що запобігають розвитку ускладнень та пов'язаних з ними наслідків.

Кримінальна відповідальність у цих випадках настає, якщо встановлюється прямий причинний зв'язок між дією (бездіяльністю) медичного працівника і тяжкими наслідками.

3. Лікарських помилок.

4. Нещасних випадків у медичній практиці. Жодна людина, навіть при сумлінному виконанні своїх обов'язків, у будь-якій професії та спеціальності, не вільна від помилкових дій та суджень.

Це визнавав В. І. Ленін, який писав:

«Розумний не той, хто не робить помилок. Таких людей немає і не може бути. Розумний той, хто робить помилки не дуже суттєві і хто вміє легко та швидко виправляти їх». (В. І. Ленін – Дитяча хвороба «лівизни» у комунізмі. Зібр. творів, вид. 4, т. 31, Л., Політвидав, 1952, с. 19.)

Але помилки лікаря у його діагностичній та лікувальній роботі (і профілактичній, якщо це стосується санітарного лікаря) суттєво відрізняються від помилок представника будь-якої іншої спеціальності. Припустимо, що архітектор чи будівельник помилилися під час проектування чи спорудження будинку. Їхня помилка, хоча навіть і серйозна, може бути обчислена в рублях, і, зрештою, збиток може бути тим чи іншим шляхом покритий. Інша справа– помилка лікаря. Відомий угорський акушер-гінеколог Ігнац еммельвейс (1818)– 1865) писав, що з поганого адвоката клієнт ризикує втратити гроші чи свободу, а за поганого лікаря хворий ризикує втратити життя.

Природно, що питання про лікарські помилки хвилює не лише самих лікарів, а й усіх людей, усю нашу громадськість.

Розбираючи лікарські помилки, потрібно дати їх визначення. Відразу ж слід зазначити, що у юристів поняття «лікарська помилка» взагалі немає, бо помилка взагалі не є юридичною категорією, оскільки при цьому не міститься ознак злочину чи провини, тобто суспільно-небезпечних діянь у формі дії чи бездіяльності, які спричинили суттєвий (злочин) або несуттєва (провина) шкода правам і інтересам особи, що охороняються законом, зокрема здоров'ю або життю.Це поняття вироблено медиками, причому слід зазначити, що в різні часи і різними дослідниками в це поняття вкладався різний зміст.

В даний час загальноприйнятим є таке визначення: лікарська помилка– це сумлінна помилка лікаря у його судженнях та діях, якщо при цьому не допущено елементів недбалості чи медичного невігластва.

І. В. Давидовський із співавторами (Давыдовський І. В. із співавт.Лікарські помилки. Велика медична енциклопедія М., Рад. енциклопедія, 1976, т. 4, с. 442– 444.) дають таке ж по суті визначення, але дещо іншими словами: «...помилка лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків, які є наслідком сумлінної помилки і не містять складу злочину або ознак провин».

Отже, основним змістом цього поняття є помилка (неправильність у діях чи судженнях), як наслідок сумлінної помилки. Якщо говорити, наприклад, про діагностичні помилки, то це означає, що лікар, детально розпитавши та обстеживши хворого доступними в певних умовах способами, все-таки помилився в діагнозі, прийнявши одне захворювання за інше: за наявності симптомів «гострого живота» вважав, що вони свідчать про апендицит, а насправді у хворого розвинулася ниркова колька.

Потрібно розглянути питання: Чи неминучі лікарські помилки? Які лікарські помилки зустрічаються у медичній практиці? Які їхні причини? У чому відмінність лікарських помилок від протиправних дій лікаря (злочинів та провин)? Яка відповідальність за лікарські помилки?

Чи неминучі лікарські помилки? Практика показує, що лікарські помилки мали місце завжди, починаючи з давніх-давен, і навряд чи їх вдасться уникнути в найближчому майбутньому.

Причина цього в тому, що лікар має справу з найскладнішим і найдосконалішим витвором природи– з людиною. Ті, що відбуваються в організмі людини, дуже складні фізіологічні, і тим більше, патологічні процеси вивчені ще не до кінця. Природа навіть однотипних клінічних проявів патологічних процесів (наприклад, запалення легенів) далеко ще не однозначна; Протягом цих змін залежить від безлічі факторів, укладених як у самому організмі, так і поза ним.

Діагностичний процес можна порівняти з розв'язанням багатофакторного математичного завдання, рівняння з багатьма невідомими, причому єдиного алгоритму для вирішення такого завдання не існує. Формування та обґрунтування клінічного діагнозу ґрунтується на знанні лікарем етіології, патогенезу, клінічних та патоморфологічних проявів захворювань та патологічних процесів, умінні правильно інтерпретувати результати лабораторних та інших досліджень, здатності повно зібрати анамнез захворювання, а також на обліку індивідуальних особливостей організму хворого та пов'язаних з цим особливостей перебігу захворювання у нього. До цього можна додати, що у ряді випадків лікар має мало часу (а іноді не дістає і можливостей) для дослідження хворого і аналізу отриманих даних, а рішення має бути прийняте негайно. Лікарю належить самому вирішувати: закінчено чи слід ще продовжувати процес діагностики. Але фактично цей процес продовжується весь час спостереження за хворим: лікар постійно шукає або підтвердження своєї гіпотези діагнозу, або відкидає її та висуває нову.

Ще Гіппократ писав: «Життя коротке, шлях мистецтва довгий, зручний випадок скороминущий, судження важко. Людські потреби змушують нас вирішувати та діяти».

У міру розвитку медичної науки, вдосконалення наявних та проявів нових об'єктивних методів встановлення та реєстрації процесів, що відбуваються в організмі людини як у нормі, так і в патології, кількість помилок, зокрема діагностичних, зменшується і зменшуватиметься. Разом з тим, кількість помилок (та й якість їх), зумовлених недостатньою кваліфікацією лікаря, може бути зменшена лише за значного підвищення якості підготовки лікарів у медичних вузах, поліпшення постановки постдипломної підготовки лікаря та, особливо, при цілеспрямованій самостійній роботі кожного лікаря над підвищенням своїх професійних теоретичних знань та практичних умінь. Природно, що останнє значною мірою залежатиме від особистісних і морально-етичних якостей лікаря, його почуття відповідальності за доручену справу.

Які причини виникнення лікарських помилок?

Ці причини можна розділити на дві групи:

1. Об'єктивні, т. е. які залежать від самого лікаря та ступеня його професійної підготовки.

2. Суб'єктивні, прямо залежать від знань та вмінь лікаря, його досвіду.

З об'єктивних причин слід зазначити на недостатню вивченість етіології та клініки низки захворювань, зокрема рідко зустрічаються. Але головними об'єктивними причинами лікарських помилок є нестача часу для обстеження хворого або потерпілого від травми (в ургентних випадках, які потребують негайного рішення та лікарського втручання), відсутність необхідного діагностичного обладнання та апаратури, а також атиповий перебіг захворювання, наявність у хворого одночасно двох чи навіть більше захворювань. Про це добре сказав І. В. Давидовський: «...медицина не техніка, де домінують точні науки– фізика, математика, кібернетика, які є основами логічних операцій лікаря. Ці операції, як і саме дослідження, особливо складні тому, що на лікарняному ліжку лежить не абстрактна хвороба, а конкретний хворий, тобто завжди якесь індивідуальне заломлення хвороби... в індивідуальному факторі і корениться основна, найбільш об'єктивна причина лікарських помилок ніяке керівництво, жодний досвід не в змозі гарантувати абсолютну безпомилковість думок та дій лікаря, хоча, як ідеал, це залишається нашим девізом».

Неправильно буде вбачати в цьому висловлюванні знаменитого вченого, який більше півстоліття присвятив вивченню помилок у професійній діяльності лікарів, якесь виправдання помилок і недоглядів, які допускаються лікарями, спробу виправдати їх об'єктивними причинами. В інших своїх роботах І. В. Давидовський аналізує та узагальнює причини помилок, що є найчастішими,- Суб'єктивних.

Найчастішими є помилки у діагностиці захворювань. С. С. Вайль (Помилки клінічної діагностики.За ред. С. С. Вайля. Л., 1969, с. 6.) докладно аналізує їх причини як суб'єктивні, і об'єктивні.Він вказує на такі суб'єктивні причини:

1. Погане збирання анамнезу та не цілком продумане використання його.

2. Недостатність лабораторного та рентгенологічного досліджень, неправильні висновки рентгенологів та недостатнє критичне ставлення клініцистів до цих висновків.

Говорячи про цю, до речі нерідку причину, слід зазначити, що самі по собі і рентгенограми, і лабораторні препарати, як, наприклад, мазки крові, гістологічні препарати, дуже об'єктивно відображають те чи інше явище: фіксують перелом, виразку, пухлину або інші патологічні явища, відхилення у складі формених елементів крові тощо. Але оцінка цих змін є суб'єктивною, залежить від знань лікаря, його досвіду. І, якщо цих знань недостатньо, то можуть виникати помилки в оцінці змін, що виявляються, що може вести до неправильного діагнозу.

3. Неправильна організація консультацій, зокрема заочних, без участі лікаря консультацій, недооцінка або переоцінка укладання консультантів.

4. Неповноцінне узагальнення та синтез даних анамнезу, симптомів хвороби та результатів обстеження хворого, невміння використовувати всі ці дані стосовно особливостей перебігу хвороби у конкретного хворого, особливо при її атиповій течії. До суб'єктивних причин помилкової діагностики, які перераховує С. С. Вайль, слід додати ще одну: невиконання мінімуму обов'язкових досліджень, а також інших досліджень, зробити які була можливість.

Ми навели лише суб'єктивні причини. Аналізуючи їх, неважко помітити, що у більшості з них йдеться не лише про неправильні дії лікаря, як наслідок його недостатньої кваліфікації, але також і про невиконання обов'язкових для лікаря дій. Так, не можна виправдати недостатньою кваліфікацією та малим досвідом нехтування анамнезом, невикористанняможливостей консультації з досвідченими лікарями, непроведення тих лабораторних або функціональних досліджень, які можна було зробити. У таких випадках мова може йти про наявність елементів недбалості у діях лікаря, і оцінювати наслідки цих дій як лікарську помилку не буде підстав. Те, що буде сказано у розділі II цього посібника про вплив індивідуальних психологічних особливостей лікаря на процес діагностики, має пряме відношення до виникнення діагностичних помилок із суб'єктивних причин. Зокрема, це відноситься до таких якостей, як способи отримання, зберігання та переробки інформації, що отримується лікарем у процесі діагностики, ступінь чутливості аналізаторних систем лікаря, особливості пам'яті лікаря, властивостей його уваги, перемикання, стійкості уваги та ін.

Зі сказаного логічно випливає положення про те, що мірою попередження діагностичних помилок має бути постійне професійне вдосконалення лікаря (насамперед, у формі самовдосконалення), у підвищенні його знань і практичних умінь. Поряд із цим лікар повинен уміти визнавати свої помилки, аналізувати їх для того, щоб уникати подібних у своїй подальшій роботі. Приклад у цьому плані було подано великим російським хірургом II. І. Пироговим, який робив свої помилки надбанням гласності, справедливо вважаючи, що можна «...шляхом правдивого відкритого визнання у своїх помилках і за допомогою розкриття заплутаного механізму позбавити своїх учнів і лікарів-початківців від повторення їх».

У виникненні діагностичних помилок певне значення мають і деонтологічніякості лікаря: його уважність та сумлінність, готовність консультуватися у досвідченішого лікаря, почуття відповідальності.

Практика показує, що діагностичні помилки припускаються не тільки молоді, але й досвідчені лікарі, які мають високу професійну підготовку та великий стаж роботи. Але помиляються вони по-різному. Молоді лікарі помиляються частіше й у досить простих, з погляду діагностики, випадках, тоді як досвідчені лікарі помиляються у складних і заплутаних випадках. І. В. Давидовський писав: «Справа в тому, що ці (досвідчені) лікарі сповнені творчих зухваль та ризику. Вони не тікають від труднощів, тобто важких для діагнозу випадків, а сміливо йдуть їм назустріч. Для них, високопоставлених представників медицини, ціль– врятувати хворого– виправдовує кошти».

Які лікарські помилки зустрічаються у практиці? В даний час більшість дослідників розрізняють такі основні види лікарських помилок:

1. Діагностичні.

2. Помилки у виборі методу та проведенні лікування (їх зазвичай поділяють на лікувально-технічні та лікувально-тактичні).

3. Помилки у створенні медичної допомоги. Крім перерахованих, деякі автори розрізняють ще помилки у веденні медичної документації. Якщо говорити про ці помилки, то в їх виникненні, як і у виникненні лікувально-технічних помилок, слід повністю виключити об'єктивні причини. Тут може йтися лише про недоліки підготовки лікаря, тобто суб'єктивну причину виникнення цих помилок.

У наше завдання входив аналіз діагностичних помилок та їх причин, оскільки вони трапляються частіше і, здебільшого, визначають помилки лікувального характеру, хоча у деяких випадках помилки у лікуванні трапляються і за правильно поставленому діагнозі.

Детальному аналізу всіх видів лікарських помилок присвячена велика література.

(Помилки клінічної діагностики, за ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. І. Краковський. Ю. Я. Грицмаг– Хірургічні помилки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Лібов - Помилки та ускладнення в хірургії серця та легень, Мінськ 1963, с. 212;

В. В. Купріянов, Н. В. Воскресенський– Анатомічні варіанти та помилки в практиці лікаря, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, І. В. Данилов– Помилки у діагностиці та лікуванні гострих захворювань та травм живота, Київ, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицький – Помилки та небезпеки у хірургії дитячого віку, М., 1979, с. 183; Діагностичні та лікувальні помилки лікаря. Зб. наукових праць, Горький, 1985, с. 140.)

Яка відповідальність за лікарські помилки?

Вище зазначалося, що у випадках лікарських помилок, у яких не вбачається елементів недбалості чи медичного невігластва, питання юридичної (адміністративної чи кримінальної) відповідальності лікаря не стоїть. Проте завжди залишається моральна відповідальність. Справжній лікар-гуманіст із загостреним почуттям обов'язку не може не думати про досконалу ним помилку та її наслідки, не може не переживати, і за кожну помилку совість виносить йому вирок, і цей вирок совісті може бути важчим за людський вирок.

Кожна помилка має аналізуватись у лікарському колективі. Необхідно встановлювати причини та умови виникнення помилки у кожному конкретному випадку. При розборі та аналізі причин помилок необхідно вирішити питання: чи міг лікар в умовах, що об'єктивно склалися, при його кваліфікації та сумлінному ставленні до справи уникнути помилки? У лікувальних закладах це робиться на засіданнях лікувально-контрольних комісій та клініко-анатомічних конференціях за участю патологоанатомів чи судово-медичних експертів. Такі конференції є гарною школою не лише навчання, а й виховання лікарів та інших медичних працівників.

Видатний радянський клініцист та вчений І. А. Кассирський у монографії «Про лікування», яку необхідно уважно вивчити кожному лікарю, писав: «Помилки - Неминучі і сумні витрати лікарської діяльності, помилки - це завжди погано, і єдино оптимальне, що випливає з трагедії лікарських помилок, це те, що вони по діалектиці речей вчать і допомагають тому, щоб їх не було ... вони несуть у своїй істоті науку про те, щоб не помилятися, і винен не той лікар, хто припускається помилки, а той, хто не вільний відбоягузтості відстоювати її». (І. А. Касирський– «Про лікування» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Нещасні випадки у медичній практиці.

Кримінальної відповідальності та покаранню підлягає лише особа, винна у скоєнні злочину, тобто навмисне чи необережно вчинила передбачене законом суспільно небезпечне діяння.

За радянськими законами не можуть бути обвинувачені у суспільно небезпечних наслідках дій (або бездіяльності) людини, якщо вона не передбачала і не могла передбачити цих суспільно небезпечних наслідків.

Тут можна говорити про випадок, тобто про подію, яка не викликана чиїмось наміром або необережністю, і тому в діях (бездіяльності) тієї чи іншої особи немає ні навмисної, ні необережної вини. У медицині прийнято говорити про нещасні випадки у медичній практиці, під якими розуміють такі несприятливі результати лікарського втручання (при діагностиці чи лікуванні), які, але даними сучасної медичної науки, об'єктивно не можна було передбачити і, отже, неможливо було попередити.

Нещасні випадки в медичній практиці наступають в результаті обставин, що несприятливо склалися, а іноді від індивідуальних особливостей організму хворого, які не залежать від волі або дій медичних працівників.

Обставини, за яких настають нещасні випадки, та причини, що їх викликають, трапляються рідко. Так, до нещасних випадків можна віднести важку алергію, аж до смерті хворого, внаслідок непереносимості лікарського препарату (частіше антибіотиків) при першому контакті хворого з ним; так звану наркозну смерть при показаному і бездоганно правильно проведеному наркозі. Причини «наркозної смерті» далеко не завжди встановлюються навіть за патологоанатомічномудослідженні трупа. У подібних випадках причини несприятливих наслідків полягають в особливостях функціонального стану хворого, які не могли бути враховані навіть за найсумлінніших дій лікаря.

Якщо несприятливий результат діагностичного чи лікувального втручання був викликаний недостатніми, недбалими чи неправильними з погляду медичної науки діями лікаря, підстав для визнання результатів цих дій нещасним випадком немає підстав.

// Л.М. Бедрін, Л.П. Урванцев Психологія та деонтологія у роботі лікаря. - Ярославль, 1988, С.28-36

Див. також: