Основні артерії серця. Анатомія коронарних артерій: функції, будова та механізм кровопостачання

У ембріонів на ранній стадії розвитку стінки серця утворені рихло розташованими м'язовими волокнами, які кровопостачаються з камер, як губчастий субендокард у дорослих жаб. У міру зростання ембріона стінки серця товщають, м'язові шари розташовуються компактніше. Для постачання субстратами метаболічно активного міокарда із внутрішньом'язових синусоїдів утворюються інтрамуральні коронарні артерії, капіляри та вени. Синусоїди формують зв'язки з коронарним синусом. Незабаром після цього, приблизно на 44-й день гестації, з основи аорти починають розвиватися екстрамуральні судини, що випинаються до верхівки серця. У них з'являються гілки, що проникають, які входять в міокард і з'єднуються з примітивною системою синусоїдів. Такі ж зачатки закладаються на основі легеневої артерії.

Додаткові коронарні артерії

Ці коронарні артерії є типовими гілками коронарних артерій, що відходять самостійним гирлом від синусів Вальсальви, тому додатковим є лише їх гирло. Найчастіше відзначається патологія правої коронарної артерії. Описано наявність від 2 до 5 додаткових усть у правому коронарному синусі. Її перша гілка – артерія конуса – у 50% пацієнтів відходить як самостійної артерії від правого синуса Вальсальви. У цьому випадку її називають правою додатковою коронарною артерією.

У 1% здорових людейі частіше при двостулковому аортальному клапаніпередня низхідна артерія і огинаюча гілка лівої коронарної артерії відходять самостійними гирлами від лівого синуса. Передня низхідна артерія може відходити самостійним гирлом правого синуса. Від лівого коронарного синуса окремим гирлом може відходити перша гілка проникаючої коронарної артерії.

Жоден із цих варіантів анатомії коронарних артерій немає клінічних наслідківта не включений до переліку аномалій коронарних артерій.

Стеноз та атрезія гирла коронарної артерії

Ця рідкісна вроджена аномалія найчастіше вражає ліву коронарну артерію. Вона може бути результатом:

внутрішньоутробного запалення;

фібром'язової дисплазії;

вродженої вади розвитку.

Відсутність екстрамуральної частини коронарної артерії частіше спостерігається при атрезії легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою та при атрезії аорти. Тиск у малих та різко гіпертрофованих правому або лівому шлуночках перевищує тиск в аорті. Коронарний кровообіг здійснюється через розширені синусоїди, що мають зв'язок із коронарними артеріями. El-Said та співавтори описали атрезію гирла лівої коронарної артерії у 14-річного хлопчика, який скаржився на біль у серці, стомлюваність при навантаженні, непритомність. У нього вислуховувався систолічний шум на верхівці, на ЕКГ періодично реєструвалися шлуночкові екстрасистоли, при велоергометрії відмічено зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 3 мм. Коронарографія виявила ретроградне заповнення лівої коронарної артерії через колатералі. Автори виконали аортокоронарне шунтуванняз використанням v. saphena. Подібність клінічної симптоматикита даних ЕКГ у таких хворих з фіброеластозом ендокарда є приводом для діагностики ізольованого фіброеластозу або аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура. Molander описав історію хвороби 19-річного юнака, який із 4 років спостерігався з приводу недостатності мітрального клапана. Катетеризація не пролила світло на етіологію захворювання. Хворий помер раптово. На аутопсії виявлено старий та свіжий інфаркти міокарда та виражений стеноз лівої коронарної артерії.

Тангенціальне відходження коронарних артерій від аорти

У нормі коронарні артерії відходять від аорти під прямим кутом. Уітат та співавтори проаналізували 22 випадки раптової смертідорослі люди. У 10 їх права коронарна артерія і в 3 – обидві коронарні артерії відходили від аорти по дотичній, під кутом менше 450 між коронарною артерією і стінкою аорти. Гирло ураженої артерії було у вигляді щілини і у 9 осіб гирло було частково прикрите виступаючим гребенем на кшталт клапана. Інші повідомлення про ішемію чи смерть від інтрамурального відходження коронарних артерій свідчать, що ця аномалія нерідка. Раптові смерті описані у дорослих, однак є повідомлення про смерть 5-місячного немовляти з цієї причини

При виявленні даної аномалії при ЕхоКГ або коронарогарфії необхідно розпочати хірургічне втручання.

Аномальний шлях коронарної артерії між аортою та легеневою артерією

Одна з коронарних артерій може проходити між аортою та легеневим стволом при нормальному відходженні від різних синусів. Неприродний шлях артерії зустрічається також за різних варіантів відходження коронарних артерій:

єдиної коронарної артерії, що відходить від правого синуса аорти, та лівої головної коронарної артерії або передньої низхідної артерії, що проходить між магістральними артеріями;

єдиної коронарної артерії, що відходить від лівого синуса аорти та правої коронарної артерії, що проходять між магістральними артеріями.

Коли гирла обох коронарних артерій перебувають у одному синусі, гирло аномальної артерії може мати щелевидную форму.

Артерія, що проходить між аортою та легеневим стовбуром, може ущемлятися міокардом, особливо під час фізичного навантаження, і бути причиною раптової смерті. У пацієнтів часто немає симптомів, поки не виникають непритомні стани. Частота та природна течіяаномального розташування коронарних артерій між магістральними судинами не вивчено. Всім хворим з ангінозними болями та непритомними станамипоказано коронарографія і у разі виявлення даної патології – оперативне втручання.

За наявності двох усій в одному синусі операція передбачає розширення та ремоделювання аномального гирла для усунення компресії між магістральними артеріями. В даному випадку шунтування може бути неефективним через конкуруючий кровоток з аорти та зниження кровотоку за анастомозом з наступним тромбозом. Однак при єдиній коронарній артерії та проходженні лівої головної або правої коронарної артерії між великими судинами усунення обструкції шляхом реімплантації або ремоделювання гирла може бути неможливим, тому шунтування стає єдиним вибором.

Техніка операції

Після вивчення анатомії та початку штучного кровообігу перетискають аорту, релаксують серце і поперечним розрізом відкривають аорту. Гирло аномальної коронарної артерії щілинне і вузьке. Оскільки гирло може розташовуватись в безпосередній близькості від комісури, необхідно відокремити її від стінки аорти. Гирло розрізають уздовж довгої осі коронарної артерії і розтинають частину загальної стінки між аортою та артерією. Артерію анастомозують з аортою 7/0 або 8/0 проленом. Комісуру аортального клапана прикріплюють місце швом з прокладками. Вшивають розріз аорти, знімають затискач з аорти після видалення повітря з порожнин серця. Операцію завершують стандартним способом.

Аномальне відходження лівої коронарної артерії та її гілок від правого синуса Вальсальви

Серед усіх аномалій коронарних артерій найчастішою є відходження лівої коронарної артерії, що обгинає, від правої коронарної артерії. Огинаюча артерія проходить позаду аорти і досягає своєї нормальної області кровопостачання. Ця аномалія не має клінічного значенняпроте вона може бути здавлена ​​при подвійному протезуванні мітрального та аортального клапанів. Для цієї артерії характерна висока ймовірністьураження атеросклеротичними бляшками.

Значно рідше серед аномалій коронарних артерій є відходження лівої головної коронарної артерії від правого синуса Вальсальви. Можливі 4 варіанти проходження цієї артерії:

за аорти;

попереду вивідного тракту правого шлуночка;

в товщі міжшлуночкової перегородки нижче за конусну частину правого шлуночка;

між аортою та вивідним трактом правого шлуночка.

За винятком двох описаних випадків, перші три маршрути не супроводжуються раптовою смертю або передчасною ішемією міокарда. Проходження коронарної артерії між двома магістральними артеріями часто призводить до раптової смерті дитячому віціі у дорослих під час або безпосередньо після важкого навантаження, оскільки в цих умовах підвищення тиску в аорті та легеневій артерії збільшує стиснення лівої коронарної артерії аж до її оклюзії. Попередніми ознаками є запаморочення та біль у серці при фізичних навантаженнях. На аутопсії в більшості випадків знаходили щілинне гирло лівої головної коронарної артерії, відходження від аорти під гострим кутом і збільшення її до стінки аорти протягом близько 1,5 см.

У деяких пацієнтів передня спадна коронарна артерія відходить від правого коронарного синуса Вальсальви або від правої головної коронарної артерії. Ця аномалія зустрічається рідко за відсутності ВВС, але часто спостерігається при зошиті Фалло. Артерія зазвичай проходить по передній поверхні вивідного тракту правого шлуночка або в товщі міжшлуночкової перегородки і рідко між аортою і вивідним трактом правого шлуночка. Іноді біля гирла загальної артеріїрозташовується атероматозна бляшка, тому більшість серця перебуває у стані ішемії, як із стенозі головної лівої коронарної артерії.

Відходження правої коронарної артерії або її гілок від лівого синуса Вальсальви

Відходження правої головної коронарної артерії від лівого синуса Вальсальви становить 30% усіх аномалій коронарних артерій. Артерія слідує між аортою і вивідним трактом правого шлуночка, далі проходить у передсердно-шлуночковій борозні і нормально розгалужується. Цей варіант вважається відносно сприятливим, проте є багато повідомлень про ішемію міокарда, інфаркт і раптову смерть. У клінічній картиніпереважають біль у серці, аритмія у спокої або при фізичному навантаженні. При патологоанатомічних дослідженнях права коронарна артерія часто відходила під кутом до аорти, а гирло мало щілинну форму.

Аномалії коронарних судин, супутні ВВС

При різних вадах серця іноді зустрічається певний набір аномалій коронарних артерій. Нижче наведено коротка характеристикацієї патології.

Зошита Фалло

Близько 40% хворих мають надзвичайно довгу, велику артерію конуса, що кровопостачає значну масу міокарда. У 4-5% випадків передня міжшлуночкова гілка відходить від правої коронарної артерії та перетинає вивідний тракт правого шлуночка. Іноді є єдина коронарна артерія, що відходить правого чи лівого синуса. Її великі гілки можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка або проходити позаду аорти поза зоною вивідного тракту шлуночка. Можливі й інші рідкісні варіанти розгалуження. Головна ліва коронарна артерія зрідка проходить спереду легеневої артерії.

Якщо велика артерія перетинає вивідний тракт правого шлуночка, корекція вади стає важчою. Для попередження перетину артерії та інфаркту у зоні її кровопостачання хірурги застосовують різні прийоми:

паралельний перебігу артерії розріз правого шлуночка;

розрізи вище та нижче артерії;

створення тунелю під артерією;

обхід звуженої ділянки зовнішнім кондуїтом.

Застосування цих способів не гарантує створення вільного виходу в легеневу артерію. У маленьких дітей несприятлива анатомія коронарних артерій може спричинити вибір паліативної операції.

Аномальне проходження коронарних артерій може бути запідозрене при ЕхоКГ-дослідженні та ангіографії кореня аорти. Хоча хірург бачить коронарні артерії під час операції, важливо встановити точний діагноз перед втручанням, щоб унеможливити фактор несподіванки та заздалегідь спланувати адекватну операцію. Крім того, якщо пацієнт має епікардіальні зрощення після попередньої операції або якщо артерія проходить в товщі міокарда, її неможливо побачити під час операції, тому вона може бути перетнута з тяжкими наслідками. У зв'язку з цим у всіх хворих, які раніше перенесли внутрішньоперикардіальні втручання, варто виконувати ангіографію кореня аорти. У практиці мали місце епізоди перетину значної коронарної артерії, які зажадали шунтування внутрішньої грудної артерією.

Повна ТМА

При цьому вади взаємна орієнтація аорти та головної легеневої артерії відрізняється від норми, синуси аорти також розташовані незвично. Лівий синус, звернений до легеневої артерії, називають лівим предлежащим синусом, навіть якщо він передній, а правий синус - правим предлежащим синусом, навіть якщо він задній.

Коронарні артерії відходять переважно від синусів. У 60% випадків вони відходять від власних синусів і нормально розгалужуються при розташуванні аорти спереду і праворуч від легеневої артерії. Але так як аорта розташована спереду, ліва головна і артерії, що обгинає, проходять спереду вивідного тракту правого шлуночка.

У 60% пацієнтів права коронарна артерія відходить від заднього синуса, у 20% права коронарна артерія відходить від заднього синуса з одночасним самостійним відходженням передньої низхідної гілки від лівого синуса. Інші анатомічні варіанти трапляються рідше. У 8% випадків спостерігається єдина коронарна артерія, яка відходить від правого прилеглого синуса і далі слід ззаду до легеневого стовбура або відходить від лівого прилеглого синуса і прямує до вивідного тракту правого шлуночка. У 5% випадків обидві головні артерії беруть початок від одного прилеглого синуса, зазвичай від правого, і одна або обидві артерії проходять интрамурально, створюючи враження, ніби вони відходять від різних синусів. Можуть бути інші рідкісні варіанти.

Варіанти коронарних артерій впливають на планування та проведення операції артеріального перемикання, оскільки можуть виникати труднощі переміщення уст коронарних артерій у неоаорту без натягу. Для вирішення цих проблем розроблено різноманітні технічні прийоми тунелювання коронарних артерій.

Коригована ТМА

Аорта розташована спереду і ліворуч від легеневого стовбура і обидві головні коронарні артерії беруть початок від синусів. Передній синус зазвичай некоронарний. Внаслідок особливості анатомії існує плутанина у питанні найменування коронарних артерій, що відходять немає від своїх синусів. Деякі автори описують коронарні судини як право- або лівосторонні, відповідно до синусів, з яких вони виходять. Інші описують артерії територією, що вони кровопостачають. Тут використовується ця термінологія.

Ліва коронарна артерія кровопостачає анатомічно лівий шлуночок, проте, відходить від правого синуса. Вона проходить спереду легеневої артерії і ділиться на ліву передню низхідну та огинаючу гілки. Остання проходить попереду вушка правого передсердя в атріовентрикулярній борозні.

Права коронарна артерія кровопостачає правий шлуночок. Вона бере початок від лівого прилеглого синуса і проходить в атріовентрикулярній борозні спереду вушка лівого передсердя, продовжуючи як задню низхідну артерію. Найбільш частим варіантом є єдина коронарна артерія, що відходить від правого синуса.

Двоприточний лівий шлуночок

При цьому вади відсутні справжня міжшлуночкова перегородка та типова міжшлуночкова борозна. Гілки коронарних артерій, які йдуть уздовж країв рудиментарної випускної камери, скоріше є делімітуючими, ніж передніми артеріями, що сходять, в нормі кровопостачають передню частину міжшлуночкової перегородки.

Коли випускна камера розташована спереду та праворуч, взаємне розташування аорти та легеневого стовбура таке ж, як при повної транспозиції. Права коронарна артерія відходить від правого прилеглого синуса аорти і проходить у правій борозні атріовентрикулярної. Ліва головна коронарна артерія бере початок від лівого прилеглого синуса і в лівій атріовентрикулярній борозні слідує як артерія, що обгинає. Від лівої та правої коронарних артерій відходять відповідно ліва та права делімітуючі артерії.

Коли випускна камера розташована спереду та зліва, орієнтація великих судинтака сама, як при коригованої транспозиції. Права і ліва головні коронарні артерії відходять від власних прилеглих синусів, і передня низхідна коронарна артерія може відходити від лівої або правої коронарних артерій або можуть бути делімітуючі артерії, які обмежують рудиментарну випускну камеру. При будь-якому з цих варіантів може бути кілька великих діагональних артеріальних гілок, які йдуть паралельно гілкам, що делімітують, і перетинають вивідний тракт правого шлуночка, утруднюючи фіксацію штучної міжшлуночкової перегородки.

Правий шлуночок з двома виходами

У більшості форм цієї групи аномалій коронарні артерії зазвичай відходять нормально, крім того, що внаслідок ротації синусів аорти за годинниковою стрілкою права коронарна артерія відходить спереду, а ліва коронарна артерія – ззаду. Коли аорта розташована спереду та праворуч, анатомія коронарних артерій така, як із повної транспозиції, тобто. права коронарна артерія відходить від правого синуса. У 15% випадків може бути єдина коронарна артерія, що відходить попереду або ззаду. Іноді ліва передня низхідна артерія відходить від правої коронарної артерії і перетинає вивідний тракт правого шлуночка, як із зошити Фалло. Коли аорта розташована зліва, права коронарна артерія прямує праворуч від переднього синуса аорти попереду легеневої артерії, доки досягне атриовентрикулярной борозни.

Загальний артеріальний стовбур

Права та ліва коронарні артерії відходять нормально від своїх синусів. Якщо клапан має понад три стулки, від звичайного опису доводиться відмовлятися. Найбільш постійним є відходження лівої головної коронарної артерії заднього синуса. З хірургічної точки зору важливими є такі варіанти, як незвичайно високе і близьке розташування усть або єдине гирло. Великі діагональні гілкиправої коронарної артерії можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка та кровопостачати міжшлуночкову перегородку, і навіть частину вільної стінки лівого шлуночка. Перетин цих артерій може призвести до серйозного пошкодження міокарда, серцевої недостатності та смерті.

Єдина коронарна артерія

Єдина коронарна артерія була вперше описана Tebesi в 1716 р., наступний її опис представлений Hyrtl в 1841 р. Як ізольований порок ця аномалія зустрічається вкрай рідко - 1 випадку на 2000-7000 всіх виконуваних коронарографії, дещо частіше серед осіб чоловічого. Smith запропонував наступну класифікацію цієї аномалії:

Єдина коронарна артерія є варіантом нормальної лівої або правої коронарної артерії.

Єдина коронарна артерія, від якої відходять нормальні ліва та права артерії.

Єдина коронарна артерія з огинаючим розташуванням, що відрізняється від її розташування в нормі.

Стовбур єдиної коронарної артерії або її основна гілка може розташовуватися за аорти, між нею і легеневим стовбуром або проходити спереду стовбура легеневої артерії. В останньому випадку аномалія становить особливу небезпеку, особливо при зошиті Фалло або інших пороках, що супроводжуються звуженням вивідного тракту правого шлуночка, що вимагає проведення його пластики. Аномалії правої коронарної артерії трапляються частіше, ніж лівою. Ізольована вада у вигляді єдиної коронарної артерії іноді може бути причиною раптової смерті, ішемії або інфаркту міокарда, особливо в тому випадку, коли ліва або права артеріявідходить від загального стовбура або вони спільно проходять між аортою і стовбуром легеневої артерії.

Єдина коронарна артерія може відзначатися при двостулковому аортальному клапані або супроводжуватись складними вадами серця. Найчастіше вона має місце при зошиті Фалло, зошиті Фалло з атрезією легеневої артерії, ТМА, правому шлуночку з двома виходами, лівому шлуночку з двома виходами, загальному артеріальному стовбурі, єдиному/загальному шлуночку, ДМПП зі стенозом легеневої артерії, гетеротаксії.

Досить часто єдина коронарна артерія виявляється у пацієнтів із зошитом Фалло. Вона зустрічається у 5% дітей із ТМА; при цьому артерія відходить від заднього синуса і поділяється на дві нормальні коронарні артерії: праву та ліву.

Найбільш сприятливою аномалією коронарних артерій є відходження обох артерій окремими або загальним гирлом одного синуса Вальсальви. Відзначено нормальне відходження однієї коронарної артерії від аорти з відгалуженням від неї лівої коронарної артерії. Повна відсутністьоднією з коронарних артерій є дуже рідкісною аномалією. І тут наявна коронарна артерія самостійно забезпечує коронарний кровообіг. У літературі є багато повідомлень про випадки єдиної коронарної артерії, які зазвичай супроводжують іншу вроджену патологію серця, а також про випадки єдиної коронарної артерії при нормальній морфології серця.

Інтрамуральне проходження коронарної артерії

У деяких випадках початкова ділянка лівої коронарної артерії, що відходить від правого аортального синуса, знаходиться в товщі стінки аорти. При гістологічному дослідженні судини мають єдину середню оболонку, вона є загальною для аорти та коронарної артерії. Цей анатомічний варіант розташування коронарної артерії іноді є причиною раптової смерті. При розширенні під час систоли багатої на фіброзні волокна висхідної аорти виникає компресія інтрамурального сегмента лівої коронарної артерії, що призводить до ішемії міокарда. Лікування цього синдрому полягає в хірургічній пластиці коронарної артерії з виділенням даного сегмента зі стінки аорти або в накладенні шунта в обхід інтрамурального сегмента.

Інтрамуральне розташування коронарної артерії у дитини з ТМА потребує складнішої хірургічної техніки під час проведення анатомічної корекції цього пороку.

«Пірнаючі артерії»

Великі епікардіальні коронарні артерії в нормі проходять поверхнею і тільки їх кінцеві гілкипроникають у товщу міокарда. У 50% людей коронарні артерії подекуди поринають у товщу міокарда, а потім знову з'являються на його поверхні. У цих випадках утворюється м'язовий міст над великою коронарною артерією. Найчастіше «муральною» є ліва передня низхідна гілка в її проксимальній половині. Ця аномалія виявляється як у немовлят, так і у людей похилого віку. У віці до 20 років довжина зануреної частини в середньому дорівнює 14 мм, більш старшому віці – 20-30 мм. Приблизно в 75% випадків передня низхідна коронарна артерія проходить у міжшлуночковій борозні і може бути покритою декількома поверхневими містками м'язових волокон, у 25% - передня міжшлуночкова артерія відхиляється в бік правого шлуночка і проходить глибоко в перетину. верхівки правого шлуночка.

Більшість м'язових містків не має функціонального значенняособливо якщо вони лежать поверхнево. Однак описані випадки, коли під час фізичного навантаження занурена частина коронарної артерії звужується, що стає причиною гострої коронарної недостатності та раптової смерті, у тому числі у пацієнтів після виробленої міотомії.

Під час коронарографії видно, що частина коронарної артерії звужена в систолу, але добре прохідна діастолу. За наявності больового синдрому показано ретельне звільнення коронарної артерії з м'язового тунелю. Операція показана, якщо є об'єктивні докази ішемії на електрокардіограмі та збільшення продукції лактату у регіонарній вені. Ішемія зазвичай виникає за наявності довгого товстого м'язового містка, який перетискає артерію і розслабляється надзвичайно повільно, тому діастолічне наповнення дистальної коронарної артерії порушено. Після виконання ретельної міотомії больовий синдромта ознаки ішемії зникають.

У дітей «пірнаючі» коронарні артерії зустрічаються рідко і лише у випадках гіпертрофії шлуночків, особливо при гіпертрофічній кардіоміопатії.

Аневризм коронарної артерії

Вперше була описана в 1812 р. відноситься до вкрай рідкісних аномалій. Лише кожна п'ята аневризм коронарної артерії є вродженою. Придбана аневризму може виникати у дітей внаслідок хвороби Кавасакі, перенесеного ендокардиту, вузликового коронариту, а у дорослих – внаслідок розвитку атеросклерозу, сифілітичного ураження коронарних артерій або на тлі вродженої фістули коронарної артерії. Аневризм коронарної артерії може утворитися також внаслідок інфаркту міокарда. Вроджена аневризмувиникає внаслідок порушення будови мезотелію судини чи дефіциту нормальних протеїнових волокон сполучної тканини. Аневризматичному розширенню може піддаватися як права, так і ліва коронарна артерія, в дуже поодиноких випадках можуть уражатися обидві артерії і ще рідше діагностуються численні аневризми коронарних артерій. Описано комбінована вадаяк ТМА з аневризмою коронарних артерій. Всі види аневризм коронарних артерій можуть або безсимптомно протікати до моменту їх розриву, або призводити до розвитку ішемії або інфаркту міокарда. Описано випадки тромбозу аневризми коронарної артерії.

Хірургічне лікування

Показанням до операції є ознаки ішемії міокарда або випадкове виявлення аневризми великих розмірів. Операція полягає в резекції аневризми та накладення обхідного шунту коронарної артерії або ж у перев'язуванні аневризми на її початковому та кінцевому ділянках з накладенням аортокоронарного шунту нижче аневризми. Показання до оперативного втручання можуть виникати як за вродженої, і при набутої аневризмі коронарної артерії. Аневризм, що виник внаслідок хвороби Кавасакі, рідко вимагає оперативного втручання, За винятком випадків загрози розриву аневризми або її тромбозу.

Під типом кровопостачання серця розуміють переважне поширення правої та лівої коронарних артерій на задній поверхні серця.

Анатомічним критерієм оцінки переважного типу поширення коронарних артерій служить безсудинна зона на задній поверхні серця, утворена перетином вінцевої та міжшлуночкової борозен, - crux. Залежно від того, яка з артерій – права чи ліва – досягає цієї зони, виділяють переважний правий чи лівий тип кровопостачання серця. Артерія, що досягає цієї зони, завжди віддає задню міжшлуночкову гілку, яка проходить по задній міжшлуночковій борозні у напрямку до верхівки серця і забезпечує кров'ю задню частину міжшлуночкової перегородки. Описано ще одну анатомічну ознаку для визначення переважного типу кровопостачання. Помічено, що гілка атриовентрикулярному вузлу завжди відходить від переважаючої артерії, тобто. від артерії, що має найбільше значенняу живленні кров'ю задньої поверхні серця.

Таким чином, при переважному правому типі кровопостачання серцяправа коронарна артерія забезпечує харчування правого передсердя, правого шлуночка, задньої частини міжшлуночкової перегородки та задньої поверхні лівого шлуночка. Права коронарна артерія при цьому представлена ​​великим стволом, а ліва артерія, що обгинає, виражено слабо.

При переважному лівому типі кровопостачання серцяправа коронарна артерія буває вузькою і закінчується короткими гілками на діафрагмальній поверхні правого шлуночка, а задня поверхня лівого шлуночка, задня частинаміжшлуночкової перегородки, атріовентрикулярний вузол і більшість задньої поверхні шлуночка одержують кров з добре вираженої великої лівої огинаючої артерії.

Крім того виділяють також збалансований тип кровопостачання, при якому права і ліва коронарні артерії роблять приблизно рівний внесок у кровопостачання задньої поверхні серця.

Поняття «переважний тип кровопостачання серця» хоч і умовне, проте засноване на анатомічній будовіта розподіл коронарних артерій у серці. Оскільки маса лівого шлуночка значно більша за правий, а ліва коронарна артерія завжди постачає кров'ю більшу частину лівого шлуночка, 2/3 міжшлуночкової перегородки і стінку правого шлуночка, ясно, що ліва коронарна артерія переважає у всіх нормальних серцях. Таким чином, за будь-якого з типів коронарного кровопостачання переважаючою у фізіологічному сенсі є ліва коронарна артерія.

Проте поняття «переважний тип кровопостачання серця» є правомочним, застосовується для оцінки анатомічних знахідок при коронарографії та має велике практичне значеннящодо показників реваскуляризації міокарда.

Для топічної вказівки місць ураження запропоновано ділити коронарне русло на сегменти

Пунктирними лініями даної схемою виділено сегменти коронарних артерій.

Таким чином у лівій коронарній артерії у передній міжшлуночкової гілки її виділяють три сегменти:

1. проксимальний - від місця відходження ПМЖВ від ствола до першого септального перфоратора або 1ДВ.
2. середній – від 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальний – після відходження 2ДВ.

У огинаючій артеріїприйнято також виділяти три сегменти:

1. проксимальний – від гирла ВВ до 1 ВТК.
2. середній – від 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальний – після відходження 3 ВТК.

Права коронарна артеріяподілена на такі основні сегменти:

1. проксимальний - від гирла до 1 ВОК
2. середній - від 1 ВОК до гострого краю серця
3. дистальний – до біфуркації ПКА на задню низхідну та постеролатеральну артерії.

Коронарні артерії серця

У цьому розділі Ви ознайомитеся з анатомічним розташуванням коронарних судин серця. Для ознайомлення з анатомією та фізіологією серцево- судинної системиВам необхідно відвідати розділ «Хвороби серця».

• Ліва коронарна артерія.
• Права коронарна артерія

Кровопостачання серця здійснюється за двома основними судинами - правою і лівою коронарним артеріям, що починаються від аорти відразу вище півмісячних клапанів.

Ліва коронарна артерія.

Ліва коронарна артерія починається з лівого заднього синуса Вільсальви, прямує вниз до передньої поздовжньої борозни, залишаючи праворуч від себе легеневу артерію, а зліва — ліве передсердя та оточене жировою тканиною вушко, яке зазвичай її прикриває. Вона є широким, але коротким стволом довжиною зазвичай не більше 10-11 мм.

Ліва коронарна артерія поділяється на дві, три, у поодиноких випадках на чотири артерії, з яких найбільше значення для патології мають передня низхідна (ПМЖВ) та огинаюча гілки (ВВ), або артерії.

Передня спадна артерія є безпосереднім продовженням лівої коронарної.

По передній поздовжній серцевій борозні вона прямує до області верхівки серця, зазвичай досягає її, іноді перегинається через неї і переходить на задню поверхню серця.

Від низхідної артерії під гострим кутом відходять кілька дрібніших бічних гілок, які прямують по передній поверхні лівого шлуночка і можуть доходити до тупого краю; крім того, від неї відходять численні септальні гілки, що прободають міокард і розгалужуються в передніх 2/3 міжшлуночкової перегородки. Бічні гілки живлять передню стінку лівого шлуночка і віддають гілки до переднього папілярного м'яза лівого шлуночка. Верхня септальна артерія дає гілочку до передньої стінки правого шлуночка та іноді до переднього папілярного м'яза правого шлуночка.

На всьому протязі передня низхідна гілка лежить на міокарді, іноді занурюючись у нього з утворенням м'язових містків довжиною 1-2 см. На решті передня поверхня її покрита жировою клітковиною епікарда.

Огинаюча гілка лівої коронарної артерії зазвичай відходить від останньої на самому початку (перші 0,5-2 см) під кутом, близьким до прямого, проходить у поперечній борозні, досягає тупого краю серця, огинає його, переходить на задню стінкулівого шлуночка, іноді досягає задньої міжшлуночкової борозни і у вигляді задньої низхідної артерії прямує до верхівки. Від неї відходять численні гілки до передньої та задньої папілярних м'язів, передньої та задньої стінок лівого шлуночка. Від неї також відходить одна з артерій, що живлять синоаурікулярні вузол.

Права коронарна артерія.

Права коронарна артерія починається у передньому синусі Вільсальви. Спочатку вона розташовується глибоко в жировій тканині праворуч від легеневої артерії, огинає серце правою атріовентрикулярною борозною, переходить на задню стінку, досягає задньої поздовжньої борозни, а потім у вигляді задньої низхідної гілки опускається до верхівки серця.

Артерія дає 1-2 гілки до передньої стінки правого шлуночка, частково передньому відділуперегородки, обом папілярним м'язам правого шлуночка, задній стінці правого шлуночка та заднього відділуміжшлуночкової перегородки; від неї також відходить друга гілка синоаурикулярному вузлу.

Виділяють три основні типи кровопостачання міокарда:середній, лівий та правий. Цей підрозділ базується в основному на варіаціях кровопостачання задньої або діафрагмальної поверхні серця, оскільки кровопостачання переднього та бічних відділів є досить стабільним і не схильний до значних відхилень.

При середньому типівсі три основні коронарні артерії розвинені добре і рівномірно. Кровопостачання лівого шлуночка цілком, включаючи обидві папілярні м'язи, і передніх 1/2 і 2/3 міжшлуночкової перегородки здійснюється через систему лівої коронарної артерії. Правий шлуночок, у тому числі обидва праві папілярні м'язи та задня 1/2-1/3 перегородки, отримує кров із правої коронарної артерії. Це, мабуть, найпоширеніший тип кровопостачання серця.

При лівому типікровопостачання всього лівого шлуночка і, крім того, цілком всієї перегородки і частково задньої стінки правого шлуночка здійснюється за рахунок розвиненої гілки гілки лівої коронарної артерії, яка досягає задньої поздовжньої борозни і закінчується тут у вигляді задньої низхідної артерії, віддаючи частину гілок до задньої поверхні .

Правий типспостерігається при слабкому розвитку огинаючої гілки, яка або закінчується, не доходячи до тупого краю, або переходить до коронарної артерії тупого краю, не поширюючись на задню поверхню лівого шлуночка. У разі права коронарна артерія після відходження задньої низхідної артерії зазвичай дає ще кілька гілок до задній стінці лівого желудочка. При цьому весь правий шлуночок, задня стінка лівого шлуночка, лівий задній папілярний м'яз і частково верхівка серця отримують кров з правої коронарної артеріоли.

Кровопостачання міокарда здійснюється безпосередньо :

а) капілярами, що лежать між м'язовими волокнами, що обплітають їх і отримують кров із системи коронарних артерій через артеріоли;

б) багатою мережею міокардіальних синусоїдів;

в) судинами Вьессана-Тебезія.

При підвищенні тиску в коронарних артеріях та збільшенні роботи серця кровотік у коронарних артеріях зростає. Нестача кисню також призводить до різкого зростання коронарного кровотоку. Симпатичні та парасимпатичні нерви, мабуть, слабо впливають на коронарні артерії, надаючи основну свою дію прямо на серцевий м'яз.

Відтік відбувається через вени, що збираються в коронарний синус

Венозна кров у коронарній системі збирається у великі судини, що розташовуються зазвичай поблизу коронарних артерій. Частина їх зливається, утворюючи великий венозний канал - коронарний синус, який проходить по задній поверхні серця в жолобку між передсердями та шлуночками і відкривається в праве передсердя.

Інтеркоронарні анастомози грають важливу рольв коронарному кровообігуособливо в умовах патології. Анастомозів більше в серцях осіб, які страждають на ішемічну хворобу, тому закриття однієї з коронарних артерій не завжди супроводжується некрозами в міокарді.

У нормальних серцях анастомози виявлено лише 10-20% випадків, причому невеликого діаметра. Однак кількість і величина їх зростають не тільки при коронарному атеросклерозі, але і клапанних пороках серця. Вік і стать самі собою ніякого впливу наявність і рівень розвитку анастомозів не надають.

Серце (соr)

Кровоносна система складається з величезної кількості еластичних судин. різної будовита розмірів - артерій, капілярів, вен. В центрі кровоносної системизнаходиться серце — живий насос, що нагнітально-всмоктується.

Будова серця. Серце є центральним апаратом судинної системи, що високою мірою володіє здатністю автоматичної дії. У людини воно розташоване в грудній клітціпозаду грудної кістки, Здебільшого (2 / 3) у лівій половині.

Серце лежить (рис. 222) на сухожильному центрі діафрагми майже горизонтально, розташовуючись між легкими в передньому середостінні. Воно займає косо положення і звернене своєю широкою частиною (підставою) догори, назад і праворуч, а вужчою конусоподібною частиною (верхівкою) вперед, вниз і вліво. Верхня межа серця знаходиться у другому міжреберному проміжку; правий кордон виступає приблизно на 2 см за правий край грудини; ліва межа проходить, не досягаючи на 1 см середньо-ключичної лінії (що проходить у чоловіків через сосок). Верхівка серцевого конуса (місце з'єднання правої та лівої контурних ліній серця) міститься в п'ятому лівому міжреберному проміжку вниз від соска. Тут у момент скорочення серця відчувається серцевий поштовх.

Мал. 222. Становище серця та легень. 1 - серце в серцевій сорочці; 2 - діафрагма; 3 - сухожильний центр діафрагми; 4 - вилочкова залоза; 5 - легеня; 6 - печінка; 7 - серпоподібна зв'язка; 8 - шлунок; 9 - безіменна артерія; 10 - підключична артерія; 11 - загальні сонні артерії; 12 - щитовидна залоза; 13 — щитовидний хрящ; 14 - верхня порожня вена

За формою (рис. 223) серце схоже на конус, звернений основою вгору, а вершиною вниз. У широку частину серця - основа - входять і з нього виходять великі кровоносні судини. Вага серця у здорових дорослих людей коливається від 250 до 350 г (04-05% ваги тіла). До 16 років життя вага серця збільшується в 11 разів у порівнянні з вагою серця новонародженого (В. П. Воробйов). Середні розміри серця: довжина 13 см, ширина 10 см, товщина (переднезадній діаметр) 7-8 см. За об'ємом серце дорівнює приблизно стислому кулаку людини, якій належить. З усіх хребетних найбільшим відносним розміром серця мають птахи, які потребують особливо потужного двигуна для пересування крові.

Мал. 223. Серце (вигляд спереду). 1 - безіменна артерія; 2 - верхня порожниста вена; 3 - висхідна аорта; 4 - вінцева борозна з правою вінцевою артерією; 5 - праве вушко; 6 - праве передсердя; 7 - правий шлуночок; 8 - верхівка серця; 9 - лівий шлуночок; 10 - передня поздовжня борозна; 11 - ліве вушко; 12 - ліві легеневі вени; 13 - легенева артерія; 14 - дуга аорти; 15 - ліва підключична артерія; 16 - ліва загальна сонна артерія

У вищих тварин і людини серце чотирикамерне, тобто складається з чотирьох порожнин - двох передсердь та двох шлуночків; стінки його складаються із трьох шарів. Найпотужнішим і найважливішим у функціональному відношенні є м'язовий шар - міокард (myocardium). М'язова тканина серця відрізняється від скелетного м'яза; вона також має поперечну смугастість, але співвідношення клітинних волокон інше, ніж у м'язах скелета. М'язові пучки серцевого м'яза мають дуже складне розташування (рис. 224). У стінках шлуночків вдається простежити три м'язові шари: зовнішній поздовжній, середній кільцевий і внутрішній поздовжній. Між шарами існують перехідні волокна, які становлять переважну масу. Зовнішні поздовжні волокна, заглиблюючись косо, поступово переходять у кільцеві, які косо поступово переходять у внутрішні поздовжні; з останніх утворюються і сосочкові м'язи клапанів. На самій поверхні шлуночків лежать волокна, що охоплюють обидва шлуночки разом. Такий складний хід м'язових пучків забезпечує найбільше повне скороченнята спорожнення порожнин серця. М'язовий шарстінок шлуночків, особливо у лівого, який жене кров по великому колу, набагато товщі. М'язові волокна, що утворюють стінки шлуночків, зсередини збираються в численні пучки, які розташовуються в різних напрямках, утворюючи м'ясисті перекладини (трабекули) та м'язові виступи - сосочкові м'язи; від них до вільного краю клапанів йдуть сухожильні тяжі, які натягуються при скороченні шлуночків і не дозволяють клапанам під тиском крові відкриватися в порожнині передсердь.

Мал. 224. Хід м'язових волокон серця (напівсхематично)

М'язовий шар стінок передсердь тонкий, тому що і навантаження у них невелике - вони тільки проганяють кров у шлуночки. Поверхневі м'язові щучки, звернені всередину порожнини передсердь, утворюють гребінчасті м'язи.

З зовнішньої поверхніна серці (рис. 225, 226) помітні дві борозенки: поздовжня, що охоплює серце спереду і ззаду, і поперечна (віночна), розташована кільцеподібно; вздовж них проходять власні артерії та вени серця. Цим борозенкам усередині відповідають перегородки, що розділяють серце на чотири порожнини. Поздовжня міжпередсердна та міжшлуночкова перегородка ділить серце на дві цілком ізольовані одна від одної половини — праве та ліве серце. Поперечна перегородка ділить кожну з цих половин на верхню камеру - передсердя (atrium) і нижню - шлуночок (ventriculus). Таким чином, виходять два передсердя, що не повідомляються між собою, і два окремих шлуночки. У праве передсердя впадають верхня порожниста вена, нижня порожниста вена та вінцевий синус; від правого шлуночка відходить легенева артерія. У ліве передсердя впадають праві та ліві легеневі вени; від лівого шлуночка відходить аорта.

Мал. 225. Серце та великі судини (вид спереду). 1 - ліва загальна сонна артерія; 2 - ліва підключична артерія; 3 - дуга аорти; 4 - ліві легеневі вени; 5 - ліве вушко; 6 - ліва вінцева артерія; 7 - легенева артерія (відсічена); 8 - лівий шлуночок; 9 - верхівка серця; 10 - низхідна аорта; 11 - нижня порожниста вена; 12 - правий шлуночок; 13 - права вінцева артерія; 14 - праве вушко; 15 - висхідна аорта; 16 - верхня порожниста вена; 17 - безіменна артерія

Мал. 226. Серце (вид ззаду). 1 - дуга аорти; 2 - ліва підключична артерія; 3 - ліва загальна сонна артерія; 4 - непарна вена; 5 - верхня порожниста вена; 6 - праві легеневі вени; 7 - нижня порожня вена; 8 - праве передсердя; 9 - права вінцева артерія; 10 - середня вена серця; 11 - низхідна гілка правої вінцевої артерії; 12 - правий шлуночок; 13 - верхівка серця; 14 - діафрагмальна поверхня серця; 15 - лівий шлуночок; 16-17 - загальний стік серцевих вен (вінцевий синус); 18 - ліве передсердя; 19 - ліві легеневі вени; 20 - гілки легеневої артерії

Праве передсердя повідомляється з правим шлуночком за допомогою правого отвору атріовентрикулярного (ostium atrioventriculare dextrum); а ліве передсердя з лівим шлуночком – за допомогою лівого атріовентрикулярного отвору (ostium atrioventriculare sinistrum).

Верхню частину правого передсердя становить праве вушко серця (auricula cordis dextra), яке має вигляд сплюснутого конуса та розташовується на передній поверхні серця, охоплюючи корінь аорти. У порожнині правого вушка м'язові волокна стінки передсердя утворюють паралельно розташовані м'язові валики.

Від передньої стінки лівого передсердя відходить ліве серцеве вушко (auricula cordis sinistra), у порожнині якого є м'язові валики. Стінки в лівому передсерді зсередини гладкіші, ніж у правому.

Внутрішня оболонка (рис. 227), що вистилає серцеві порожнини, називається ендокардом (endocardium); вона покрита шаром ендотелію (похідним мезенхіми), що продовжується і на внутрішню оболонку судин, що відходять від серця. На межі між передсердями та шлуночками є тонкі пластинчасті вирости ендокарда; тут ендокард, як би склавшись удвічі, утворює сильна складки, що виступають, також з обох боків покриті ендотелією, - це серцеві клапани (рис. 228), що закривають атріовентрикулярні отвори. У правому атріовентрикулярному отворі знаходиться тристулковий клапан (valvula tricuspidalis), що складається з трьох частин - тонких еластичних фіброзних пластинок, а в лівій - двостулковий (valvula bicuspidalis, s. mytralis), що складається з двох таких же пластинок. Ці стулчасті клапани відкриваються під час систоли передсердь лише у бік шлуночків.

Мал. 227. Серце дорослого із розкритими спереду шлуночками. 1 - висхідна аорта; 2 - артеріальна зв'язка (заросла ботала протока); 3 - легенева артерія; 4 - напівмісячні клапани легеневої артерії; 5 - ліве вушко серця; 6 - передня стулка двостулкового клапана; 7 — передній сосочковий м'яз; 8 - задня стулка двостулкового клапана; 9 - сухожильні нитки; 10 - задня сосочковий м'яз; 11 - лівий шлуночок серця; 12 - правий шлуночок серця; 13 - задня стулка тристулкового клапана; 14 - медіальна стулка тристулкового клапана; 15 - праве передсердя; 16 - передня стулка тристулкового клапана, 17 - артеріальний конус; 18 - праве вушко

Мал. 228. Клапани серця. Розкрите серце. Напрямок струму крові зображено стрілками. 1 - двостулковий клапан лівого шлуночка; 2 - папілярні м'язи; 3 - напівмісячні клапани; 4 - тристулковий клапан правого шлуночка; 5 - папілярні м'язи; 6 - аорта; 7 - верхня порожниста вена; 8 - легенева артерія; 9 - легеневі вени; 10 - вінцеві судини

У місця виходу аорти з лівого шлуночка та легеневої артерії з правого шлуночка ендокард також утворює дуже тонкі складки у вигляді увігнутих (в порожнину шлуночка) напівкруглих кишеньок, по три в кожному отворі. За своєю формою ці клапани отримали назву напівмісячних (valvulae semilunares). Вони відкриваються лише вгору у бік судин під час скорочення шлуночків. Під час розслаблення (розширення) шлуночків вони автоматично захлопуються і зворотного струму крові з судин у шлуночки не допускають; при стисканні шлуночків вони знову відкриваються струмом крові, що виштовхується. Напівмісячні клапани позбавлені мускулатури.

Зі сказаного видно, що в людини, як і в інших ссавців, серце має чотири клапанні системи: дві з них, стулчасті, відокремлюють шлуночки від передсердь, а дві, півмісячні, відокремлюють шлуночки від артеріальної системи. У місця впадання легеневих вен у ліве передсердя клапанів немає; але вени підходять до серця під гострим кутом таким чином, що тонка стінка передсердя утворює складку, яка частково виконує роль клапана або заслінки. Крім того, тут є потовщення кільцеподібно розташованих м'язових волокон прилеглої частини передсердної стінки. Ці потовщення м'язової тканинипід час скорочення передсердь стискають гирла вен і цим перешкоджають зворотному току крові у вени, отже вона надходить лише шлуночки.

В органі, що виконує таку велику роботу, як серце, природно розвиваються і опорні структури, до яких прикріплюються м'язові волокна серцевого м'яза. До цього м'якого серцевого «скелету» відносяться: сухожильні кільця навколо його отворів, з клапанами, фіброзні трикутники, розташовані біля кореня аорти і перетинчаста частина перегородки шлуночків; всі вони складаються з пучків колагенових фібрил із домішкою еластичних волокон.

Клапани серця складаються із щільної та еластичної сполучної тканини (подвоєння ендокарда – дуплікатура). Коли скорочуються шлуночки, стулчасті клапани під тиском крові в порожнині шлуночків розправляються, подібно до натягнутих вітрил, і стикаються так щільно, що повністю закривають отвори між порожнинами передсердь і порожнинами шлуночків. У цей час їх підтримують згадані вище сухожильні нитки і заважають вивернутися навиворіт. Тому кров із шлуночків назад у передсердя потрапити не може, вона під тиском шлуночків, що скорочуються, виштовхується з лівого шлуночка в аорту, а з правого — в легеневу артерію. Таким чином, усі клапани серця відкриваються лише в один бік – у напрямку струму крові.

Розмір порожнин серця в залежності від ступеня наповнення кров'ю та від інтенсивності його роботи змінюється. Так, ємність правого передсердя коливається в межах 110-185 см 3. правого шлуночка – від 160 до 230 см 3. лівого передсердя – від 100 до 130 см 3 та лівого шлуночка – від 143 до 212 см 3 .

Серце вкрите тонкою серозною оболонкою, що утворює два листки, що переходять один в інший у місця відходження від серця великих судин Внутрішній, або вісцеральний листок цього мішка, що безпосередньо покриває серце і щільно з ним спаяний, називається епікардом (epieardium), зовнішній, або парієтальний, листок називається перикардом (pericardium). Парієтальний листок утворює мішок, що охоплює серце, це серцева сумка, або серцева сорочка. Перикард з боків прилягає до листків медіастинальної плеври, знизу приростає до сухожильного центру діафрагми, а попереду прикріплюється сполучнотканинними волокнами до задньої поверхні грудини. Між обома листками серцевої сумки навколо серця утворюється щілиноподібна герметично замкнута порожнина, що завжди містить деяку кількість (близько 20 г) серозної рідини. Перикард ізолює серце від навколишніх органів, а рідина зволожує поверхню серця, зменшуючи тертя і роблячи його рухи при скороченнях ковзними. Крім того, міцна фіброзна тканинаперикард обмежує і перешкоджає надмірному розтягуванню м'язових волокон серця; якби не було перикарда, що анатомічно обмежує об'єм серця, воно наражалося б на небезпеку надмірного розтягування, особливо в періоди своєї найбільш інтенсивної та незвичайної діяльності.

Приходять і відходять судини серця. У праве передсердя вливаються верхня та нижня порожнисті вени. У місці впадання цих вен виникає хвиля скорочення серцевого м'яза, що швидко охоплює обидва передсердя і переходить потім на шлуночки. У праве передсердя, крім великих порожніх вен, впадає ще вінцевий синус серця (sinus eoronarius cordis), яким сюди вливається венозна кров від стінок самого серця. Отвір синуса закривається невеликою складкою (тебезієва заслінка).

У ліве передсердя впадають чотири роки очні вени. З лівого шлуночка виходить найбільша в організмі артерія - аорта. Вона йде спочатку вправо і вгору, потім, загинаючи назад і ліворуч, перекидається через лівий бронх як дуги. З правого шлуночка виходить легенева артерія; вона йде спочатку вліво і вгору, потім повертає вправо і ділиться на дві гілки, що прямують до обох легень.

Всього серце має сім вхідних — венозних — отворів і два вихідні — артеріальні — отвори.

Кола кровообігу(Рис. 229). Завдяки тривалій та складній еволюції розвитку органів кровообігу встановилася певна система постачання тіла кров'ю, характерна для людини та всіх ссавців. Як правило, кров рухається всередині замкнутої системи трубок, в яку включений потужний, що постійно діє. м'язовий орган- Серце. Серце в результаті свого автоматизму, що історично склався, і регуляції з боку центральної нервової системи безперервно і ритмічно жене кров по всьому тілу.

Мал. 229. Схема кровообігу та лімфообігу. Червоним кольором позначені судини, якими тече артеріальна кров; синім - судини з венозною кров'ю; ліловим кольором показано систему ворітної вени; жовтим – лімфатичні судини. 1 - права половина серця; 2 - ліва половина серця; 3 - аорта; 4 - легеневі вени; верхня та нижня порожнисті вени; 6 - легенева артерія; 7 - шлунок; 8 - селезінка; 9 - підшлункова залоза; 10 - кишки; 11 - ворітна вена; 12 - печінка; 13 - нирка

Кров з лівого шлуночка серця через аорту надходить спочатку у великі артерії, які поступово гілкуються більш дрібні і потім переходять в артеріоли і капіляри. Через найтонші стінкикапілярів постійно відбувається обмін речовин між кров'ю та тканинами тіла. Проходячи через густу та численну мережу капілярів, кров віддає тканинам кисень та поживні речовини, а приймає натомість вуглекислий газ та продукти клітинного обміну речовин. Змінюючись у своєму складі, кров надалі стає непридатною для підтримки дихання та живлення клітин, вона перетворюється з артеріальної на венозну. Капіляри починають поступово зливатися спочатку в венули, венули в дрібні вени, а останні у великі венозні судини - верхню і нижню порожнисті вени, якими кров повертається у праве передсердя серця, описуючи, таким чином, так зване велике, або тілесне, коло кровообігу.

Що надійшла з правого передсердя в правий шлуночок венозну кров, Серце через легеневу артерію направляє в легені, де вона в дрібній мережі легеневих капілярів звільняється від вуглекислоти і насичується киснем, а потім знову повертається через легеневі вени в ліве передсердя, а звідти в лівий шлуночок серця, звідки знову надходить для постачання. Кругообіг крові по дорозі від серця через легені та назад є малим колом кровообігу. Серце не тільки виконує роботу двигуна, але діє і як апарат, який керує рухом крові. Перемикання крові з одного кола на інший досягається (у ссавців та птахів) повним відділенням правої (венозної) половини серця від лівої (артеріальної) його половини.

Ці явища в системі кровообігу стали відомі науці з часів Гарвея, який відкрив (1628) кровообіг, і Мальпіги (1661), який встановив кровообіг у капілярах.

Кровопостачання серця(Див. рис. 226). Серце, несучи виключно важливу службу в організмі і здійснюючи величезну роботу, саме потребує рясному харчуванні. Це орган, який перебуває в діяльному стані протягом усього життя людини і ніколи не має періоду відпочинку, який би тривав більше 0,4 секунди. Природно, що цей орган має бути забезпечений особливо великою кількістю крові. Тому і його кровопостачання влаштовано так, що повністю забезпечує приплив та відтік крові.

Серцевий м'яз отримує кров передусім інших органів за двома коронарними (вінцевими) артеріями (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), що відходять прямо від аорти трохи вище напівмісячних клапанів. У рясно розвинену мережу вінцевих судин серця навіть за спокою надходить близько 5-10% всієї крові, що викидається в аорту. Права вінцева артерія по поперечній борозні прямує праворуч до задньої половини серця. Вона живить більшу частину правого шлуночка, праве передсердя та частину задньої сторони лівого серця. Її гілка живить провідну систему серця - вузол Ашоф-Тавара, пучок Гіса (див. нижче). Ліва вінцева артерія поділяється на дві гілки. Одна з них йде по поздовжній борозенці до верхівки серця, даючи численні бічні відгалуження, інша йде по поперечній борозні вліво і взад до задньої поздовжньої борозни. Ліва вінцева артерія живить більшу частину лівого серця та передню частину правого шлуночка. Вінцеві артерії розпадаються на велика кількістьгілок, що широко аіастомозують між собою і розсипаються на дуже густу мережу капілярів, що проникає всюди, у всі частини органу. У серці в 2 рази більше (густіше) капілярів, ніж у скелетному м'язі.

Венозна кров від серця відтікає через численні канали, з яких найзначнішим є вінцевий синус (або особлива вінцева вена — sinus coronarius cordis), що впадає самостійно безпосередньо у праве передсердя. Всі інші вени, що збирають кров із окремих діляноксерцеві м'язи також відкриваються безпосередньо в порожнині серця: у праве передсердя, у правий і навіть у лівий шлуночок. Виявляється, через коронарний синус відтікає 3/5 усієї крові, що проходить через вінцеві судини, решта ж 2/5 крові збираються іншими венозними стовбурами.

Серце пронизане і найбагатшою мережею лімфатичних судин. Весь простір між м'язовими волокнами та кровоносними судинамисерця є густою мережею лімфатичних судин і щілин. Така велика кількість лімфатичних судин необхідна для швидкого видаленняпродуктів обміну, що дуже важливо для серця як органу, що працює безперервно.

Зі сказаного видно, що серце має своє власне третє коло кровообігу. Таким чином, коронарний круг включений паралельно всьому великому колу кровообігу.

Коронарне коло кровообігу, крім харчування серця, має ще й захисне значення для організму, значно пом'якшуючи шкідливі наслідкинадмірно підвищеного кров'яного тиску при раптовому скороченні (спазм) багатьох периферичних судин великого колакровообігу; у такому разі значна частина крові спрямовується паралельним коротким і широко розгалуженим коронарним шляхом.

Іннервація серця(Рис. 230). Скорочення серця відбуваються автоматично з властивостей серцевого м'яза. Але регуляція його в залежності від потреб організму здійснюється центральною нервовою системою. І. П. Павлов говорив, що «діяльністю серця керують чотири відцентрових нерви: сповільнює, прискорює, послаблює і посилює». Ці нерви підходять до серця у складі гілок від блукаючого нерваі від вузлів шийного і грудного відділівсимпатичного стовбура. Гілки зазначених нервів утворюють на серці сплетення (plexus cardiacus), волокна якого поширюються разом із вінцевими судинами серця.

Мал. 230. Провідна система серця. Схема розташування провідної системи у серці людини. 1 - вузол Кіс-Флаку; 2 - вузол Ашоф-Тавара; 3 - пучок Гіса; 4 - ніжки пучка Гіса; 5 - мережа волокон Пуркіньє; 6 - верхня порожниста вена; 7 - нижня порожня вена; 8 - передсердя; 9 - шлуночки

Координація діяльності частин серця, передсердь, шлуночків, послідовність скорочень, розслаблень здійснюються особливою лише серцю властивою провідною системою. Серцевий м'яз має ту особливість, що імпульси проводяться до м'язових волокон через особливі атипові м'язові волокна, що мають назву волокон Пуркіньє, які утворюють провідну систему серця. Волокна Пуркіньє за своєю будовою подібні до м'язових волокон і безпосередньо переходять у них. Вони мають вигляд широких стрічок, бідні на міофібрили і дуже багаті на саркоплазму. Між правим вушком і верхньою порожнистою веною ці волокна утворюють синусний вузол (вузол Кіс-Флака), який пучком таких самих волокон пов'язаний з іншим вузлом (вузол Ашоф-Тавара), розташованим на межі між правим передсердям та шлуночком. Від цього вузла відходить великий пучок волокон (пучок Гіса), який у перегородці шлуночків спускається вниз, поділяючись на дві ніжки, а потім розсипається у стінках правого та лівого шлуночків під епікардом, закінчуючись у сосочкових м'язах.

Волокна нервової системи всюди вступають у тісний контакт із волокнами Пуркіньє.

Пучок Гіса є єдиним м'язовим зв'язком між передсердям і шлуночком; через нього початковий стимул, що виникає в синусному вузлі, передається шлуночку та забезпечує повноту серцевого скорочення.

Кров, завдяки «внутрішньому мотору» — серцю, циркулює організмом, насичуючи кожну його клітину поживними речовинами, киснем. А як отримує харчування саме серце? Звідки воно черпає резерви та сили для роботи? І чи знаєте Ви про так зване третє коло кровообігу чи серцеве? Для кращого розуміння анатомії судин, що кровопостачають серце, розглянемо основні анатомічні структури, які прийнято виділяти в центральному органі серцево-судинної системи.

1 Зовнішній пристрій людського двигуна

Першокурсники медколеджів та медуніверситетів зазубрюють напам'ять, та ще й латиною, що серце має верхівку, основу та дві поверхні: передньоверхню та нижню, відокремлені краями. Неозброєним окомможна побачити серцеві борозни, дивлячись на його поверхню. Їх три:

1. Вінцева борозна,
2. Передня міжшлуночкова,
3. Задня міжшлуночкова.

Передсердя від шлуночків візуально поділяє вінцева борозна, а межею між двома нижніми камерами по передній поверхні орієнтовно служить передня міжшлуночкова борозна, а по задній - міжшлуночкова задня борозна. Міжшлуночкові борозни з'єднуються у верхівки трохи правіше. Ці борозни утворилися через судини, що пролягають у них. У вінцевій борозні, що розділяє серцеві камери, знаходиться права вінцева артерія, синус вен, а в передній борозні міжшлуночкової, яка розділяє шлуночки - велика вена і передня міжшлуночкова гілка.

Задня міжшлуночкова борозна є вмістилищем для міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії, середньої серцевої вени. Від великої кількості медичної термінології голова може піти навколо: борозни, артерії, вени, гілки… Ще б пак, адже ми розбираємо будову і кровонаповнення найважливішого. людського органу- Серця. Якби воно було влаштоване простіше, хіба змогло б виконувати таку складну та відповідальну роботу? Тому не здаватимемося на півдорозі, і детально розбираємо анатомію судин серця.

2 третій або серцевий круг кровообігу

Кожна доросла людина знає, що в організмі два круги кровообігу: великий і малий. А ось анатоми стверджують, що їх три! Так що базовий курс анатомії вводить людей в оману? Зовсім ні! Під третім колом, названим образно, маються на увазі судини, що кровонаповнюють і «обслуговують» саме серце. Адже воно заслужило персональні судини, чи не так? Отже, третє або серцеве коло починається вінцевими артеріями, які формуються від головної судини людського організму- Її величності аорти, і закінчується серцевими венами, що зливаються у вінцевий синус.

Він у свою чергу відкривається у . А найменші венулки відкриваються в передсердну порожнину самостійно. Було помічено дуже образно, що судини серця обплітають, огортають його немов справжня корона, вінець. Тому артерії та вени називаються вінцевими або коронарними. Слід запам'ятати це синонімічні терміни. Тож які найважливіші артерії і вени має у своєму розпорядженні серце? Яка класифікація коронарних артерій?

3 Основні артерії

Права коронарна артерія і ліва коронарна артерія - це два кити, які здійснюють доставку кисню і поживних речовин. Вони мають гілки та відгалуження, про які ми поговоримо далі. А поки усвідомимо, що права коронарна артерія відповідає за кровонаповнення правих серцевих камер, стінки правого шлуночка і задню стінку лівого шлуночка, а ліва коронарна кровопостачає ліві серцеві відділи.

Права вінцева артерія огинає серце по вінцевій борозні праворуч, віддає задню міжшлуночкову гілку (задня низхідна артерія), яка сходить до верхівки, розташовуючись у задній міжшлуночковій борозні. Ліва вінцева теж залягає у вінцевій борозні, але з іншого, протилежного боку – спереду від лівого передсердя. Вона ділиться на дві найважливіші гілки - передню міжшлуночкову (передня низхідна артерія) і артерію, що обгинає.

Шлях передньої міжшлуночкової гілки пролягає в однойменному заглибленні, до верхівки серця, де наша гілка зустрічається і зливається з гілочкою правої вінцевої артерії. А ліва артерія, що обгинає, продовжує «обіймати» серце зліва по вінцевій борозні, де також поєднується з правою вінцевою. Таким чином, природа створила на поверхні людського «мотора» артеріальне кільце з коронарних судин у горизонтальній площині.

Це пристосувальний елемент, на той випадок, якщо раптом в організмі настане судинна катастрофа і різко погіршиться кровообіг, то незважаючи на це серце зможе підтримувати якийсь час кровонаповнення та свою роботу, або при закупорці однієї з гілок тромбом, кровотік не припиниться, а піде з іншого серцевого судини. Кільце - це колатеральний кровообігоргану.

Гілки та дрібні їх розгалуження пронизують усю товщу серця, кровопостачаючи не тільки верхні шари, а весь міокард, та внутрішню вистилку камер. Внутрішньом'язові артерії слідують по ходу серцевих пучків м'язів, кожен кардіоміоцит насичується киснем і харчуванням у зв'язку з добре розвиненою системою анастомозів і артеріального кровопостачання.

Слід зазначити, що у невеликому відсотку випадків (3,2-4%), люди мають таку анатомічну особливість як третю коронарну артерію або додаткову.

4 Форми кровопостачання

Розрізняють кілька типів кровопостачання серця. Усі вони є варіантом норми та наслідком індивідуальних особливостейзакладки судин серця та їх функціонування у кожної людини. Залежно від превалюючого поширення однієї з вінцевих артерій на задній серцевій стінці виділяють:

1. Тип правовенечний. При цьому типі кровопостачання серця лівий шлуночок (задня поверхня серця) кровенаповнюється переважно за рахунок правої коронарної артерії. Цей тип кровопостачання серця найпоширеніший (70%).
2. Тип лівеневічний. Має місце, якщо превалює ліва коронарна артерія у кровопостачанні (у 10% випадків).
3. Тип рівномірний. З рівнозначним приблизно «вкладом» у кровопостачання обох судин. (20%).

5 Основні вени

Артерії гілкуються на артеріоли та капіляри, які, здійснивши клітинний обмін, і забравши від кардіоміоцитів продукти розпаду та вуглекислий газ, організуються у венули, а потім і більші вени. Венозна кров може виливатися в венозний синус(від нього кров потім надходить у праве передсердя), або передсердну порожнину. Найбільш значущі серцеві вени, які виливають кров у синус, це:

1. Великий. Забирає венозну кров із передньої поверхні двох нижніх камер, лежить у міжшлуночковій передній борозні. Починається вена біля верхівки.
2. Середня. Теж бере початок у верхівки, але пролягає по задній борозні.
3. Мала. Може впадати в середню, знаходиться у вінцевій борозні.

Відня, що виливаються прямо в передсердя, це передні та найменші серцеві вени. Найменші вени названі так не випадково, тому що діаметр їх стовбурів дуже малий, ці вени не показуються на поверхні, а пролягають у серцевих глибоких тканинахі відкриваються переважно у верхні камери, але можуть виливатися і в шлуночки. Передні серцеві вени віддають кров правій верхній камері. Так максимально спрощено можна уявити, як відбувається кровопостачання серця, анатомію коронарних судин.

Ще раз хочеться підкреслити, що серце має своє, персональне, вінцеве коло кровообігу, завдяки якому може підтримуватися відокремлений кровообіг. Найважливіші серцеві артерії - права та ліва вінцеві, а вени - велика, середня, мала, передні.

6 Діагностика коронарних судин

Коронарографія – це «золотий стандарт» у діагностиці коронарів. Це найбільш точний метод, виробляється він у спеціалізованих стаціонарах висококваліфікованими медичними працівниками, процедура проводиться за показаннями під місцевою анестезією. Через артерію руки чи стегна лікар уводить катетер, а через нього спеціальне рентгеноконтрастна речовина, яке змішуючись із кров'ю, поширюється, роблячи видимими як самі судини, і їх просвіт.

Виконуються знімки та відеозапис заповнення судин речовиною. Результати дозволяють лікареві зробити висновок про прохідність судин, наявність у них патології, оцінити перспективу лікування та можливість відновлення. Також до діагностичних методів дослідження коронарних судин відносять МСКТ - ангіографію, ультразвукове дослідженняз доплером, електронно-променева томографія.

Артерії серця відходять від цибулини аорти - початкового розширеного відділу висхідної частини аорти і на зразок вінця оточують серце, у зв'язку з чим і називаються вінцевими артеріями. Права вінцева артерія починається лише на рівні правого синуса аорти, а ліва вінцева артерія - лише на рівні лівого її синуса. Обидві артерії відходять від аорти нижче за вільні (верхні) краї напівмісячних заслінок, тому під час скорочення (систоли) шлуночків заслінки прикривають отвори артерій і майже не пропускають кров до серця. При розслабленні (діастолі) шлуночків синуси заповнюються кров'ю, закриваючи їй шлях з аорти назад у лівий шлуночок, і одночасно відкривають доступ крові до судин серця.

Права вінцева артерія

Іде вправо під вушко правого передсердя, лягає у вінцеву борозну, огинає праву легеневу поверхню серця, потім слідує за його задньою поверхнею вліво, де своїм кінцем анастомозує з гілочкою гілкою лівої вінцевої артерії. Найбільшою гілкою правої вінцевої артерії є задня міжшлуночкова гілка, яка прямує по однойменній борозні серця у бік його верхівки. Гілки правої вінцевої артерії кровопостачають стінку правого шлуночка та передсердя, задню частину міжшлуночкової перегородки, сосочкові м'язи правого шлуночка, задній сосочковий м'яз лівого шлуночка, синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли провідної системи серця.

Ліва вінцева артерія

Дещо товщі за праву. Розташовуючись між початком легеневого стовбура і вушком лівого передсердя, вона ділиться на дві гілки: передню міжшлуночкову гілку і гілка, що обгинає. Остання, що є продовженням основного стовбура вінцевої артерії, огинає серце зліва, розташовуючись у його вінцевій борозні, де на задній поверхні органу анастомозує з правою вінцевою артерією. Передня міжшлуночкова гілка слідує по однойменній борозні серця у бік його верхівки. В області серцевої вирізки вона іноді переходить на діафрагмальну поверхню серця, де анастомозує з кінцевим відділом задньої міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають стінку лівого шлуночка, у тому числі сосочкові м'язи, більшу частину міжшлуночкової перегородки, передню стінку правого шлуночка, а також стінку лівого передсердя.

Гілки правої та лівої вінцевих артерій, з'єднуючись, формують у серці як би два артеріальних кільця: поперечне, розташоване у вінцевій борозні, і поздовжнє, судини якого знаходяться в передній та задній міжшлуночкових борознах.

Гілки вінцевих артерій забезпечують кровопостачання всіх шарів стінок серця. У міокарді, де рівень окислювальних процесів найбільш високий, мікросудини, що анастомозують між собою, повторюють хід пучків м'язових волокон його шарів.

Існують різні варіанти розподілу гілок вінцевих артерій, які називають типами кровопостачання серця. Основні їх такі: правовенечный, коли більшість відділів серця кровопостачається гілками правої вінцевої артерії; левовенечный, коли більшість серця отримує кров із гілок лівої вінцевої артерії, і середній, чи рівномірний, у якому обидві вінцеві артерії рівномірно беруть участь у кровопостачанні стінок серця. Виділяють також перехідні типи кровопостачання серця – середньоправий та середньолівий. Вважають, що з усіх типів кровопостачання серця переважним є середньоправий тип.

Можливі варіанти та аномалії положення та розгалуження вінцевих артерій. Вони проявляються у змінах місць початку та кількості вінцевих артерій. Так, останні можуть відходити від aopти безпосередньо над напівмісячними клапанами або значно вище - від лівої підключичної артерії, а не від аорти. Вінцева артерія може бути єдиною, тобто непарною, може бути 3 - 4 вінцеві артерії, а не дві: по дві артерії відходять праворуч і ліворуч від аорти або дві від аорти і дві від лівої підключичної артерії.

Поруч із вінцевими артеріями до серця (особливо до перикарду) йдуть непостійні (додаткові) артерії. Це можуть бути медіастинально-перикардіальні гілки (верхня, середня та нижня) внутрішньої грудної артерії, гілки перикардодіа-фрагмальної артерії, гілки, що відходять від увігнутої поверхні дуг р. аорти та ін.