Зшивання нерва. Латинська мова та основи медичної термінології: Навчальний посібник

Іннервація пензля в основному здійснюється трьома нервами: серединним, ліктьовим і променевим, меншою мірою шкірно-м'язовим, що забезпечує чутливість шкіри піднесення великого пальця.

Зустрічаються рідко – 0,3%. Фактично ж поранення пальцевих нервів, розташованих на п'ясті, особливо при великих і поєднаних ушкодженнях спостерігаються майже постійно, але не знаходять відображення у діагнозі.

На рис. 125 представлена ​​схема локалізації ран пензля, що найчастіше ускладнюються ушкодженням нервів. Розпізнавання пошкодження нервів при випадкових ранах пензля ґрунтується на зіставленні локалізації рани та топографії нервів кисті. Рухові та чутливі розлади при повному пошкодженні нерва виникають одразу, але через неповне обстеження не розпізнаються. Поранення нервів на рівні пальців та середини п'ясті рухових розладів не викликають, але чутливість та трофіка значно страждають. Рани біля основи долоні, звернені до великого пальця, ускладнюються ушкодженням гілки серединного нерва з наступним паралічем м'язів піднесення великого пальця та I-II червоподібних м'язів.

Пошкодження серединного та ліктьового нервів на рівні зап'ястя викликає типові рухові, чутливі та трофічні розлади (потовиділення, зміна кольору шкіри, температури тощо).

Мал. 125. Локалізація ран кисті найбільш часто супроводжуються ушкодженням нервів (а); схема шва нерва (б).

Поранення поверхневих гілок променевого нерва та тильної гілки ліктьового нерва в нижній третині передпліччя також тягне за собою чутливі та трофічні розлади відповідно до зони іннервації.

Діагноз ушкодження нерва часто ставиться лише після тижнів і місяців після травми (К. А. Григорович, 1969), коли стає очевидною незворотність рухових і чутливих розладів. Тоді уточненню діагнозу сприяють електродіагностика та електроміографія, дослідження біопотенціалів та інші опосередковані методи.

Важливу роль діагностиці, в оцінці перебігу і регенерації нервів пальців і пензля грають дані неврологічного обстеження. Для повної та точної картини чутливості кисті та пальців рекомендується дослідження тактильної, дискримінаційної чутливості, стереогнозу та нінгідринову пробу. Розпізнавши або запідозривши ушкодження нерва, необхідно шинувати кисть і направити потерпілого до хірургічного відділення, де є умови для первинної обробки та шва нерва.

Шов нерва

Необхідність накладання шва на ушкоджений пальцевий нерв не підлягає обговоренню, бо за порушення шкірної чутливості пальців різко знижується функціональна здатність кисті. У цьому слід керуватися положенням у тому, що шов нерва - несрочная операція.

При первинній обробці рани пальця показаний первинний епіневральний шов у тих випадках, коли хірург знаходить можливим провести відновлювальну операцію та зашити рану. При забруднених ранах пальців або наявності дефектів шкіри, коли немає умов для первинного шва, використовується відстрочений шов нерва.

Зшивання нервів на кисті і пальцях неважко, тому що загальні та власні пальцеві нерви не такі тонкі, як передбачається. Шов пальцевого нерва технічно здійснимо і на середній фаланзі. Кінці його зазвичай не розходяться, і для з'єднання достатньо одного-двох епіневральних швів (рис. 125 б). За даними Беннела тривалість регенерації пальцевого нерва, пошитого лише на рівні проксимальної фаланги,- орієнтовно 85 днів, лише на рівні долоні - АЛЕ днів.

Техніка шва нерва

Операція шва нервів кисті проводиться в умовах стаціонару, під наркозом або внутрішньокістковим знеболенням хірургом, що має досвід хірургії кисті. При обробці рани для відшукання кінців іноді доводиться розширити рану протягом пошкодженого нерва. При виділенні нервового стовбура усі маніпуляції хірурга мають бути атравматичними; неприпустимі захоплення нерва пінцетами, тривале оголення, витягування, відсепаровування і т. п. Коли виявлено обидва кінці пошкодженого нерва, вони утримуються за м'які тканини або епіневрій.

При накладанні шва застосовуються атравматичні голки та шов через епіневрій. Наклавши шов на пошкоджений нерв з одного, доступнішого боку, кінці ниток беруть у затискач і використовують їх як «тримачки» при накладенні наступних швів на протилежний бік нерва. При цьому важливо не допускати ротування відрізків нерва по відношенню один до одного і не викликати загинання пучків, а протиставити їх один одному до дотику. Будь-який зазор між пучками заповнюється гематомою і рубцем, що перешкоджає проростанню новостворених аксонів. Кількість швів повинна бути достатньою, щоб забезпечити герметичність дотику пучків та епіневрій. Така техніка робить непотрібним огортання зони шва нерва різними тканинами та матеріалами, що викликають утворення грубіших рубців.

Якщо при зав'язуванні швів відчувається натяг нерва, то руці надається положення, що його усуває. Велике значення має правильне ведення хворого після операції, зокрема постільний режим, високе становище руки протягом 5-7 діб. Наступне комплексне лікування полягає у впливі фізичних факторів (струми д"Арсонваля, іонофорез, УВЧ, масаж, електростимуляція м'язів, лікувальна гімнастика та іммобілізація, лікарські засоби).

Відновлення функцій кисті після пошкодження серединного та ліктьового нервів у зап'ястному каналі відбувається не раніше ніж півроку і часто не в повній мірі. Спочатку відновлюється дотик, потім дискримінаційна чутливість – здатність розрізняти одночасно дотик до двох точок. Для відновлення працездатності потерпілого найбільше значення має здатність розпізнавання захоплених предметів без контролю зору - тактильний гнозис, який, на думку більшості авторів, не відновлюється повною мірою.

Вивчення віддалених результатів шва нервів кисті та пальців показує, що тільки у 57% постраждалих відсутні болі, третина хворих зазнають похолодання пальців, парестезії; ще частіше спостерігаються різною мірою виражені трофічні розлади.

У сучасній хірургії нервів все більшого поширення набуває мікрохірургічна техніка, що забезпечує синхронну роботу хірурга та асистента, можливість точного відновлення окремих пучків стовбура нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровський, В. С. Крилов, 1976; Tsuge та співавт., 1975).

Є.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань та пошкоджень кисті

Після травматичного розриву нерва необхідна первинна чи пізня (вторинна) обробка – зшивання нерва.

Первинна обробка не проводиться, якщо є інші великі пошкодження, що не дозволяють здійснити додаткове хірургічне втручання або сильне забруднення (інфікування) рани. Для зшивання надто дрібних нервів використовують мікроскоп та інші технічні новації. Якщо неможливо здійснити первинну хірургічну обробку, кінці нервових стовбурів виділяють і вільно зіставляють для запобігання скорочення та порушення функцій. Це полегшує проведення повторної обробки.

Знеболення при зшиванні нерва

Загальна або провідникова анестезія залежно від тривалості та місця.

Підготовка до зшивання нерва

Рану обкладають стерильними серветками, шкіру навколо голять і ретельно готують. Потім рану відкривають і рясно зрошують теплим фізрозчином. Обкладають простирадлами і на плече накладають джгут. Спочатку кінцівку піднімають, потім накладають еластичний бинт від кінчиків пальців вище. У нормі у дорослого тиск піднімається до 250 мм рт. ст. Після цього еластичний бинт знімають. Джгут може залишатися на руці 1,5 год. Потім знімають його на 15 хв, а потім можна накласти знову на наступні 1,5 год.

Методика зшивання нерва

Для повнішої хірургічної обробки та обстеження сегментів нерва, межі розрізу необхідно збільшити на всю глибину рани. не повинен боятися робити це, треба стежити, щоб лінії розрізу не перетинали лінії згинача. Шкірні клапті відтягуються в сторони і виділяються ділянки нерва вище та нижче місця розриву. Розріз роблять уздовж осі нерва обережно, щоб не пошкодити дрібні нервові гілочки та прилеглі структури. Для висічення рубця або невроми розріз робиться довільно в один бік і паралельно до нерва. Розсічення проводиться через м'язовий шар вздовж тієї осі. Перед виділенням пошкодженої ділянки нерва його здорові ділянки оголюють на відстані 1 см вище і нижче дефекту. При необхідності нервові стволи відводять за допомогою марлевих петель, змочених фізіологічним розчином.

Після виділення кінців нерва за допомогою атравматичної голки накладають напрямні шви на епіневрій проксимального та дистального кінців для вирівнювання ділянок нерва. За допомогою невеликого розширювача, покритого вологою марлевою серветкою, нерв підтримують перед тим, як відсікти пошкоджені ділянки. Вивільняють кінці нерва і гострим скальпелем відсікають пошкоджені ділянки перпендикулярно до осі нерва, поки не будуть видно нормальні нервові волокна.

Неврома або поєднання проксимальної невроми і дистальної гліоми січуть так само. Корисно зробити серію надрізів, залишивши невелику перемичку з тканини, яка полегшить подальшу маніпуляцію з нервовим стовбуром.

Під час цієї процедури може бути видалено нервове волокно від 1 см і більше. У післяопераційний період необхідно досягти достатньої релаксації, щоб запобігти натягу анастомозу. Додаткове подовження можна досягти за допомогою акуратної мобілізації нервових стовбурів на відстані кількох сантиметрів від місця розрізу. Для досягнення більшої релаксації проксимальну ділянку нерва вкорочують за допомогою трансплантації (приклад з ліктьовим нервом). Нервовий трансплантат застосовується там, де кінці нервового ствола не можна з'єднати без натягу. Потім зіставляють кінці нерва, акуратно скріплюють нервові волокна задля забезпечення нормальної функції провідних шляхів. Успіх операції зшивання нерва багато в чому залежить від цього моменту.

Коли кінці нерва досить випрямлені, поперек дефекту накладається шов на епіневрій на відстані 1 мм кожного кінця. Другий шов накладається та зав'язується під кутом 120° до першого на протилежному боці. Тепер ці 2 шви використовуються для обертання (повороту) нервового стовбура, поки краї епіневрію поєднуються за допомогою переривчастих швів, викладених навколо лінії анастомозу. Акуратніше захоплювати тільки епіневрій. Швів має бути достатньо для нерухомого зіставлення кінців нервового стовбура.

Джгут знімають, судини, що кровоточать, лігуються. Рана має бути повністю сухою. Потім її зрошують теплим фіз. розчином для видалення згустків крові та органічних речовин. Видаляють напрямні шви.

Рана після зшивання нерва зашивається пошарово уривчастими швами, покривається марлевою серветкою, шаром вати, накладається еластичний бинт. Іммобілізація у стані легкого згинання досягається лангетою.

Догляд після операції зшивання нерва

У цьому вся періоді небезпека виникнення ішемії чи гематоми. Через 4 тижні шину можна трохи послабити і залишити ще на 3 тижні. Тим не менш, якщо настає руховий параліч і супутня деформація, наприклад, кисті, все це можна усунути правильним накладенням шини до відновлення рухової активності. Шина не повинна залишатися надовго, щоб не сталася тугорухливість суглоба (зчленування). Для підтримки м'язового тонусу та запобігання анкілозу суглоба – фізіотерапія. Для виключення атрофії після зшивання нерва – електростимуляція денервованого м'яза.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

• | E-mail |
• | Друк

Шов нерва (нейрорафія). Завдання операції полягає в точному зіставленні поперечних зрізів центрального та периферичного кінців пересіченого нервового стовбура.

Розрізняють шви епіневральні та периневральні. Епіневральні шви накладають на епіневрій - найміцнішу оболонку нерва, що надійно тримає шви. Периневральні інтерфасцикулярні шви – шви між окремими пучками нервів – стали можливими з розвитком мікрохірургічної техніки. Останні найчастіше застосовуються при пластиці нервів, коли у дефект між кінцями пошкодженого нерва вшивають вільні аутотрансплантати – інтерфасцикулярна аутотрансплантація.

Розрізняють первинний шов нерва, що накладається в момент первинної хірургічної обробки та відстрочені шви, які можуть бути ранніми, якщо їх виробляють у перші тижні після пошкодження, та пізніми, якщо їх виробляють пізніше за 3 міс. від дня поранення. Основними умовами для накладання шва є чиста рана, місце ушкодження без вогнищ розмозження, висококваліфікована бригада хірургів, що оснащена сучасною мікрохірургічною технікою. За відсутності цих умов у ранні терміни після пошкодження слід вважати шляхом вибору відстрочений шов.

Показанням до шва нерва є ознаки повної анатомічної перерви або порушення провідності нерва без зовнішніх ознак перерви нервового стовбура при незворотному характері процесу, встановлених екстра- та інтраопераційними електрофізіологічними методами діагностики.

Результат операцій залежить від виду травми, величини дефекту, рівня ушкодження, віку хворого, терміну операції, супутніх ушкоджень, точної ідентифікації та зіставлення внутрішньоневральних структур.

Операцію проводять під наркозом. Пошкоджений нерв виділяють із рубцевої тканини з тією ж послідовністю, що й при невролізі. Застосовують переважно позапроекційний оперативний доступ. У випадках значного розвитку рубцевої тканини в ділянці пошкодження нерва січуть рубці пошарово єдиним блоком еліпсоподібної форми. Надалі виділення проксимального та дистального відрізків нерва починають від рівня здорових тканин та поступово досягають області травматичної невроми. Такий прийом знижує небезпеку пошкодження великих кровоносних судин, що лежать поблизу нерва, далі січуть рубцеві тканини в колі нерва і приступають до виділення невроми. Якщо кінці нерва не пов'язані між собою Рубцовим містком, то, захопивши пінцетом кожен із цих кінців, перетинають їх гострим скальпелем чи лезом бритви межах здорових тканин. За наявності зовнішньої безперервності нерва в ділянці невроми перевіряють збудливість периферичного відрізка фарадичним струмом. За відсутності реакції на струм, проксимальний та дистальний відрізки нерва захоплюють гумовими або марлевими смужками і перетинають їх вище та нижче невромів у межах здорових ділянок. Незмінений нерв на поперечному перерізі має зернистий вигляд, судини епіневрію та периневрію кровоточать - це свідчить про повне видалення невромів.

Далі приступають до мобілізації відрізків нерва, щоб забезпечити цим зшивання без натягу. Помічник захоплює пальцями центральний і периферичний відрізки нерва і зближує їх аж до зіставлення, а хірург накладає з обох боків зведених кінців два напрямних шва з тонкого шовку або капрону, захоплюючи тільки епіневрій. Для остаточного зшивання, залежно від товщини нерва, додають 2-3 проміжні епіневральні шви (для зшивання сідничного нерва потрібно 4-5 швів). У процесі операції рану зволожують серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином. З метою профілактики можливих утисків нерва післяопераційним розростанням рубцевої тканини, виділений нерв і область шва огортають тонкою фібриновою плівкою. Рану зашивають наглухо.

При мобілізації відрізків нерва уникають оголення нервового стовбура на великому протязі та надмірного натягу відрізків нерва для накладання швів. Все це призводить до порушення кровопостачання нервового стовбура та погіршує умови регенерації аксонів.

Тому при великих дефектах нервового стовбура після видалення невромів краще зблизити відрізки нерва за рахунок згинання кінцівки в суглобі. Цим шляхом можна досягти зближення відрізків нерва за наявності дефекту 6-9 см. Згинання в суглобах допускається в межах прямого кута. В окремих випадках за наявності великого діастазу між відрізками нерва вдаються до переміщення нерва в інше ложе, наприклад, ліктьового нерва з ліктьової борозни в медіальну частину ліктьової ямки. Для запобігання розриву швів та зменшення больового синдрому на оперовану кінцівку накладають на 3-4 тижні. гіпсову лонгету.

Прогноз у багатьох випадках сприятливий, хоча при дефектах нерва, що перевищують 5 см, відсоток позитивних результатів помітно знижується.

Пошкодження нерва, спричинене травмою, може бути частковим або повним. Якщо в першому випадку нерв відновиться сам, то в другому його доведеться зшивати.

Якщо нерв залишити розірваним, згодом на місці пошкодження утворюється потовщення - неврома, що ускладнює передачу імпульсів, а тканини, що іннервуються, зазнають атрофії і дегенерації. Тому пошкоджені нерви зшивають. Якщо пацієнт звернувся пізно і дома розриву утворилася неврома, її видаляють у процесі операції.

Як зшивають нерви

Операції зі зшивання нервів бувають:

• первинними, коли нерви зшивають разом із хірургічною обробкою рани;
• ранніми – шов накладається протягом 2-3 тижнів після пошкодження;
• відстроченими – операція проводиться через 3 та більше місяця.

Запізнілі операції супроводжуються невролізом - видаленням рубцевих ділянок, що стискають нерв.

Перед зшиванням лікар відсікає пошкоджені місця обриву та прошиває епіневрій – оболонку, що оточує нерв. Для цього нейрохірург максимально зближує один з одним краї розриву.

Якщо внаслідок ушкодження утворився великий проміжок, проводиться пластика з використанням трансплантата з нерва, взятого з іншої ділянки тіла. Однак відстрочені результати пластики завжди гірші, ніж прямого зшивання. Найчастіше використання трансплантатів вдаються при значному обсязі пошкоджень.

Після цієї операції аксони – відростки клітин нервової системи – проростатимуть у сусідню ділянку, з'єднуючи дві пошиті частини нерва.

Зшивання нервів у «Відкритій клініці»

Товщина нерва становить 0,8-8 мм, тому його зшивання вимагає високої точності, що досягається застосуванням мікрохірургії, сучасних операційних мікроскопів та найтоншого шовного матеріалу. Тільки тоді можна сподіватися, що нерв благополучно зростеться.

Саме за цим принципом проводиться операція у «Відкритій клініці», де працюють досвідчені лікарі, які провели безліч таких втручань. У клініці застосовуються сучасні мікроскопи та спеціальний шовний матеріал. Це дозволяє зшивати нерви з мінімальним ризиком ускладнень.

Тому при пошкодженні нервів потрібно звертатися до «Відкритої клініки», де вам нададуть своєчасну висококваліфіковану нейрохірургічну допомогу. Чим раніше зверніться, тим простіше, швидшим і вдалим буде лікування.

Ціна

зшивання нерва

Послуга	Час, хв.	Вартість, руб.
Прийом нейрохірурга первинний	30	1 500	Нейрорафія периферичних нервів верхніх і нижніх кінцівок (серединного, ліктьового, променевого, пахвового, сідничного, великогомілкового та малогомілкового) із застосуванням мікрохірургічної техніки? У вартість операції входить: інфільтраційна анестезія операція компресійний трикотаж (панчохи) перебування у стаціонарі (1 день)	180	70 000	Лікування у денному двомісному стаціонарі від 6 годин до 1 дня з харчуванням	-	5 000

11218 0

Травма, що супроводжується порушенням цілісності периферичних нервових волокон, ініціює у них процеси дегенерації та регенерації. Явища дегенерації розвиваються головним чином у периферичному ділянці перерізаного нерва.

Вони стосуються як осьового циліндра, який розпадається на дрібні зерна, так і його мієлінової оболонки, що утворює жирові краплі, що розсмоктуються. Зберігається лише шваннівська оболонка, що запустіла, яка при розростанні перекриває поперечний зріз нерва з розвитком потовщення - шванноми. Описані процеси починаються в перші 24 години після пошкодження і закінчуються до кінця 1-го місяця, коли вже видно повну картину переродження нерва.

У центральному відрізку нерва відбуваються досить складні процеси різновекторної спрямованості. З одного боку він зазнає періаксональної дегенерації, що виражається розпадом мієлінової оболонки, з іншого – одночасно виникає процес центрогенної регенерації нерва. Через деякий час після травми центральний кінець осьового циліндра булавовидно товщає і проростає назустріч периферичному відрізку. За відсутності діастазу осьові циліндри проникають у шваннівські оболонки периферичного кінця нерва.

Провідність нерва відновлюється. Інакше кісткові уламки, сторонні тіла, щільний рубець та інших. створюють непереборні перешкоди шляху проростання аксонів. На центральному кінці нерва утворюється гіперпластична потовщення - неврома, що порушує провідність нерва. Виходячи з цього, суть операції зшивання кінців пошкодженого нерва полягає в тому, щоб зблизити (правильно зіставити!), Що мають нормальну структуру, його центральний і периферичний відрізки. При цьому аксони, що ростуть з центрального кінця нерва, проникають в оболонки його периферичного кінця.

Найкращою регенераторною здатністю мають променевий та м'язово-шкірний нерви. Низька - властива ліктьовому, сідничному та загальному малогомілковому нервам. Операція відновлення цілісності периферичного нерва складається з кількох етапів:
- Невроліз;
- Висічення невроми (резекція «освіження» пошкоджених кінців);
- Накладлива.

Невроліз - виділення нерва з навколишніх тканин, рубців до створення сприятливих умов його регенерації та функціонування. Залежно від характеру пошкодження та часу, що минув після травми, роблять зовнішній, внутрішній невроліз або їхню комбінацію. Хірургічною суттю зовнішнього невролізу є мобілізація нерва, звільнення його від екстраневрального рубця, що виник у результаті ушкодження сусідніх органів. Ця процедура дозволяє усунути натяг нерва і проводиться в рані, що загоїлася. Внутрішній невроліз спрямовано зняття аксональної компресії і зводиться до висічення межфасцикулярной фіброзної тканини. Однією з головних умов успішного результату невролізу травмованого периферичного нерва є адекватний доступ до нього.

Він дозволяє ретельно оглянути власне субстрат операції та якісно зробити операційний прийом – накладання шва. Довжину та форму розрізу для доступу до пошкодженого нерва розраховують з урахуванням необхідності максимального оголення нерва вище та нижче місця травми. Для відслонення глибоко розташованих нервів, прикритих м'язами, рекомендується використовувати прямий доступ. Для підходу до стовбурів нервів, що займають відносно поверхневе положення, раціонально застосовувати манівці (поза проекцією нерва на шкіру). І тут знижується ймовірність тиску післяопераційного рубця на нервовий стовбур. У свіжій рані (без ознак інфікування) використовують доступ, виконаний за первинної хірургічної обробки.

Забезпечивши достатній доступ, виділяють нерв до незмінених тканин та визначають масштаби невролізу. У свіжій рані знаходять кінці перетнутого нерва. Визначають межі необхідної резекції нерва – протяжності незворотних змін (розміщення, крововиливи тощо). Для уточнення глибини ушкодження використовують інтраопераційну електродіагностику. Для цього нервують нерв вище місця ушкодження. Скорочення м'язів, що іннервуються цим нервом, свідчить про його прохідність. Екстраневральний рубець січуть скальпелем. Нерв, здавлений кістковими уламками, звільняють від кісткової мозолі долотом.

Далі слідує етап внутрішнього невролізу. Для виявлення локалізації внутрішнього рубця застосовують ін'єкції 025% розчину новокаїну під епіневрій. Розчин вільно проникає під оболонку неушкодженого нерва та зупиняється у місці інтраневрального рубця. Це особливо чітко видно з використанням інтраопераційної мікроскопії. Резекцію пошкоджених кінців роблять лезом безпечної бритви або скальпелем.

При цьому видаляють неврому на центральному кінці та шванному на периферичному. Прикладаючи кульки з теплим фізіологічним розчином, зупиняють неминучу кровотечу. Головними критеріями достатності резекції (висічення) є кровоточивість судин епі-і периневрія, а також зернистий зі своєрідним блиском поперечний зріз нерва. При интраоперационной мікроскопії видно окремі пучки аксонів.

Сполуки кінців пошкодженого периферичного нерва досягають вузловими епіневральними швами (рис. 17.1).

Мал. 17.1. Епіневральний шов

Операція полягає в точному зіставленні поперечних зрізів центрального та периферичного кінців пошкодженого нервового стовбура. Перед зшиванням кінці нерва укладають у вихідне положення без перекручування по осі, що оберігає від розбіжності внутрішньоствольних структур. Для зшивання використовують атравматичну голку із синтетичними нитками (10/0). Вибирають як шовний матеріал, що не розсмоктується (пояснюючи це меншою реакцією тканин), так і розсмоктується.

Залежно від діаметра діаметра нерва накладають 2-4 тонких шва. Перші шви накладають симетрично по латеральному та медіальному краях нерва. Укол і викол проводять епіневрально вздовж нерва з відривом 2-4 мм від краю. Ці шви тимчасово служать тримачками, з допомогою яких нерв обережно повертають по осі на 180° у бік помічника накладання додаткових швів (спочатку заднього, потім переднього).

Після цього хірург та його помічник, одночасно потягуючи нитку, зближують кінці нерва, залишаючи між ними відстань в 1-2 мм. Нитки зав'язують. Якщо шви прорізаються, можна накласти не поздовжні, а П-подібні епіневральні шви Нажотта. Однак при їх виконанні існує небезпека захопити у шов пучки нервових волокон.

При затягуванні вузлів кінці нерва, що з'єднуються, не повинні здавлюватися, викривлятися і згинатися.

Шов накладають у положенні кінцівки, що створює для нерва мінімальний натяг. Це положення утримують гіпсовою лонгетою 3-4 тижні після операції. Якщо при первинній обробці рани не було умов для накладання первинного шва, через 3-4 тижні після пошкодження накладають ранній відстрочений шов нерва. Це стосується забитених, забруднених та вогнепальних поранень. У перші дні після вогнепального поранення важко визначити межі необхідної резекції необоротно пошкоджених ділянок нерва. Порушення провідності можуть бути зумовлені його струсом. Пізніше провідність може спонтанно відновитися.

Вторинний шов нерва застосовують у різні терміни після ушкодження – від 4-6 тижнів до кількох років. Суть вторинного шва полягає у висіченні рубця нерва та зшиванні його «освіжених» кінців. При цьому використовують переваги відстроченого шва на нерви. По-перше, його, як правило, виконує лікар, який має досвід у хірургії периферичної нервової системи, а по-друге, зводиться до мінімуму небезпека післяопераційних інфекційних ускладнень, оскільки запальний процес до цього часу, як правило, вдається усунути.

У рані, що загоїлася, спочатку проводять висічення рубців і препарування стовбура нерва вище і нижче місця травми в межах здорових тканин. Зафіксувавши виділені частини нерва на гумових чи марлевих тримках, починають невроліз.

Виробляють обов'язкове висічення невроми від рубцевих зрощень. Для хірургічної обробки центральної невроми попередньо знімають епіневрій, загортаючи його вгору як манжетки (рис. 17.2).

Мал. 17.2 Загортання епіневрію у вигляді манжетки при хірургічній обробці невроми

Після освіження периферичного відрізка нерва накладають три-чотири П-подібні вузлові шви, які проходять через основу манжетки (рис. 17.3). При зав'язуванні ниток периферичний відрізок нерва входить у манжетку центрального відрізка. При цьому створюється добрий контакт нервових волокон. Краї манжетки зміщують на периферичний кінець нерва і підшивають окремими вузловими швами для його епіневрію (рис. 17.4).

Мал. 17.3 З'єднання кінців нервів образними швами, що проходять через основу манжетки

Мал. 17.4 Фіксація манжетки. Накладання шва на периферичний нерв після обробки невроми

Зшитий нерв для запобігання зрощенню з апоневрозами, фасціями та шкірними покривами обов'язково поміщають у м'язовий футляр.