Лікування передракових захворювань жіночих статевих органів. Клінічна тактика ведення хворих з різними формами фонових та передракових захворювань шийки матки
Лейкоплакія піхви
Дистрофічні зміни слизової оболонки піхви, що розвиваються на тлі слабкого хронічного запалення, глистяної інвазії, діабету, гормональних порушень.Захворювання проявляється у вигляді бляшок, що злегка піднімаються, або плям білого кольору різної величини в області статевих губ, клітора або промежини.
Крауроз вульви
Захворювання розвивається і натомість слабкого хронічного запалення, глистної інвазії, діабету, гормональних порушень. Відбувається зморщування та атрофія зовнішніх статевих органів, витончення їх слизової оболонки, яка набуває вигляду пергаментного паперу, звуження входу у піхву, атрофія волосяних фолікулів.Папіломи піхви
Сосочкові розростання в області піхви, що не кровоточать, м'які. Іноді можуть з'являтися численні розростання. Причиною захворювання є хронічні запальні процеси жіночих статевих органів, панілломовірус.Захворювання шийки матки
Сприятливими факторами розвитку передракових захворювань та раку шийки матки є ранній початок статевого життя (15-18 років); режим статевого життя з безліччю статевих партнерів, позашлюбних контактів; перша вагітність та пологи у віці до 20 років або пізніше 28 років; велика кількість абортів (5 і більше, особливо позалікарняних); хронічні запалення піхви та шийки матки (особливо хронічний трихомоніаз).Особливу групу ризику становлять жінки з патологічними процесами в ділянці шийки матки:
Ерозія шийки матки
Різко окреслена, позбавлена епітелію, поверхня, що кровоточить. Виявляється у вигляді рясних білків, контактних кров'янистих виділень під час та після статевого акту.Поліп шийки матки
Характеризується наявністю виросту слизової оболонки каналу або вагінальної частини шийки матки. Хворі з поліпами шийки матки, як правило, висувають скарги на білі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, болючість у нижніх відділах живота. Поліпи шийки матки відносяться до передпухлинних станів.Однак видалення поліпа не є радикальним способом лікування, оскільки відомо, що вогнище пухлинного росту може виникати із зовні незмінених ділянок слизової оболонки шийки матки, що говорить про появу у всіх її ділянках загальних передумов для виникнення, як поліпів, так і злоякісних пухлин. Ускладнює ситуацію та збільшує ризик пухлинного переродження поліпів супутнє хронічне запалення шийки матки.
Лейкоплакія шийки матки
Пляма або велика поверхня білястого кольору. Хворі пред'являють скарги на рясні або мізерні виділення білого кольору.Захворювання тіла матки
Певну схильність до виникнення передракових захворювань та раку тіла матки мають жінки з раннім (до 12 років) або пізнім (пізніше 16 років) статевим дозріванням; ранньої (до 40 років) або пізньої (після 50 років) менопаузою; жінки, що не живуть статевим життям, не вагітні, не народжували і часто хворіють на запальні захворювання статевої сфери.Необхідно враховувати спадковість, оскільки встановлено, що схильність до порушення овуляції, ожиріння, цукрового діабету та раку тіла матки можуть передаватися у спадок.
До сприятливих чинників належить, передусім, порушення овуляції, яке зумовлює первинне чи вторинне безпліддя та супроводжується розвитком гіперпластичних процесів ендометрію.
Полікістоз яєчників (Синдром Штейна-Левенталя)
Для цього захворювання характерна тривала існуюча висока концентрація естрогенів у крові, що часто призводить до розвитку гіперпластичних процесів у матці і іноді до виникнення раку ендометрію.Рецидивна залізиста гіперплазія ендометрію
Типове передракове захворювання, яке проявляється нарутпеніем менструального циклу з дуже рясними місячними. Іноді з'являються маткові кровотечі або кров'яні виділення в міжменструальний період або під час менопаузи.Поліпи ендометрію
Захворювання проявляється тривалими та рясними менструаціями, частими передменструальними кров'янистими виділеннями із статевих шляхів. Причинними факторами для виникнення патологічного процесу в ендометрії є різноманітні стреси, гормональні порушення, хронічні запальні захворювання жіночої статевої сфери, спадкова обтяженість щодо пухлинних захворювань.Злоякісне переродження поліпів спостерігається на тлі супутніх порушень обміну речовин, ожиріння та цукрового діабету. Видалення поліпа не є радикальним способом лікування, оскільки відомо, що вогнище пухлинного росту може виникати із зовні незмінених ділянок ендометрію, що говорить про появу у всіх його ділянках одних і тих же передумов, як для виникнення поліпів, так і злоякісних пухлин ендометрію.
Міома матки
Доброякісна пухлина матки, що складається з м'язових та сполучно-тканинних елементів. В умовах сучасного напруженого життя, що супроводжується надмірними стресами, токсичними екологічними впливами, частота цього захворювання у жінок різко зросла.Причинами захворювання є часті аборти, патологія серцево-судинної системи, захворювання печінки, гормональні порушення. Онкологічну настороженість викликають зростаючі міоми зі збільшенням міоматозних вузлів у клімактеричний період та під час менопаузи.
Ожиріння та цукровий діабет є частими попередниками раку тіла матки. Тому виявлення та лікування не тільки явного, а й прихованого цукрового діабету у жінок із будь-яким із перелічених захворювань є важливим профілактичним протираковим заходом.
Захворювання яєчників
Загальновідома висока захворюваність на злоякісні та прикордонні пухлини яєчників жінок, які раніше перенесли операції з приводу доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, або після видалення одного з яєчників, коли підвищується ризик розвитку пухлини в залишеному яєчнику. Різко збільшується частота розвитку злоякісних пухлин яєчників у жінок, які раніше оперувалися з приводу різних гінекологічних захворювань та захворювань молочної залози.Різні тривало існуючі зміни та порушення менструального циклу є станами, що передують злоякісним змінам у яєчниках.
До групи підвищеного ризику входять жінки, які раніше тривало приймали гормони з метою придушення естрогенної функції яєчників.
До цього часу, як і раніше, найважчим залишається розмежування пухлин яєчників і запальних процесів придатків матки. За даними різних клінік 3-19% хворих на злоякісні пухлини яєчників перебувають під наглядом з помилковим діагнозом «хронічне запалення придатків матки», а в 36% випадків хронічні запальні процеси в придатках є супутніми пухлинами яєчників захворювання. Крім того, у ряді випадків ці запальні процеси відіграють роль причини, що провокує злоякісні перетворення у доброякісних пухлинах яєчників.
Доброякісні пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників представлені великою кількістю різноманітних форм. Скарги хворих та симптоми захворювання залежать від величини та розташування пухлини. Найчастіше пацієнтки скаржаться на зміни або порушення менструального циклу, біль у нижніх відділах живота, рідше в попереку та прямій кишці, що нерідко є причиною помилкового лікування від радикуліту або від геморою. Великі пухлини проявляються наявністю утворень придатків, що прощупуються, болями, збільшенням живота. Необхідно пам'ятати, що будь-яка доброякісна пухлина яєчника може зазнати переходу в злоякісну.
Велику небезпеку щодо виникнення злоякісних пухлин яєчників таїть у собі тривале пасивне спостереження хворих із приводу малосимптомних чи безсимптомних фіброміом матки.
Закінчуючи опис передракових захворювань, необхідно ще раз відзначити, що природа цих захворювань криється не в локальній патологічній зміні якоїсь окремої ділянки тканини або органу. Причина появи передракових станів завжди прихована глибше і виходить за межі окремого пошкодженого органу.
Патологічні утворення в органах або тканинах можна порівняти з верхівкою айсберга, коли переважна більшість хворобливих змін залишається прихованою, але найбільш вагомою. З цієї причини хірургічне лікування, що усуває лише видимі прояви патологічного процесу, щонайменше є не повним.
У той же час передракові зміни в органах та тканинах не обов'язково повинні перейти в рак, вони є повністю оборотними з можливістю часткового або повного відновлення функцій усіх пошкоджених органів. Це досягається комплексним підходом до захворювання, що виникло з залученням в лікування всіх органів, що беруть участь у патологічному процесі, і систем, не поділяючи єдине захворювання з різними органними проявами по окремих частинах, що, на жаль, відбувається при традиційному лікуванні лікарями-спецеціалістами.
Необхідно пам'ятати, що головними факторами, що сприяють подальшому прогресуванню передракових змін у тканинах, належать: підтримка стану хронічного запалення в змінених органах або патологічному осередку; хронічна інтоксикація на тлі прихованих або хронічних осередків інфекцій, а також при хронічних побутових або професійних токсичних впливах; тривалі порушення в роботі ендокринних залоз з гормональним дисбалансом і змінами в обміні речовин; хронічні стреси, що виснажують нервову та імунну системи.
Стає зрозумілим, що лікування передракового захворювання не просте завдання, але при правильній оцінці всіх змін, що є у хворого, - цілком вирішувана. При цьому усвідомлена участь і лікувальна дисципліна найболючішого є необхідною умовою, оскільки будь-які, навіть найефективніші призначення та корисні поради лікаря, самі по собі не можуть вилікувати пацієнта. Необхідна його активна участь. При лікуванні передракового захворювання, враховуючи його можливості переходу або, навпаки, не переходу в рак, інтелект хворого часто стає важливішим фактором, ніж його імунітет.
Передракові захворювання можуть бути факультативними чи облігатними. Облігатний предрак є ранньою онкологічною патологією, якій згодом властиво переходити в рак. На відміну від них, факультативні передракові захворювання не завжди переростають у рак, але вимагають дуже уважного спостереження. При цьому чим довше затягують з лікуванням факультативного передракового стану, тим вище ймовірність розвитку пухлини злоякісного характеру. Дізнайтеся у статті, які недуги відносяться до передракових станів.
Передракові захворювання: види та причини розвитку
Наявність передракового фону зовсім не вказує на те, що він точно перейде в рак. Так, передракові захворювання перетворюються на злоякісні лише 0,1 – 5% випадків. До захворювань, які підпадають під категорію передракових, можна віднести майже всі хронічні запальні процеси.
- передракові захворювання шлунково-кишкового тракту;
- передракові шкірні захворювання;
- передракові захворювання статевих органів у жінок.
Передракові захворювання шлунково-кишкового тракту
Імовірною причиною розвитку раку є хронічний гастрит, особливо його анацидна форма. Велику небезпеку становить атрофічний гастрит, у разі частота виникнення раку становить 13%.
Хвороба Менетріє (пухольсимулюючий гастрит) також відноситься до передракових захворювань - ця недуга у 8-40% випадків є причиною виникнення раку шлунка.
Імовірність переходу виразки шлунка в злоякісний стан залежить від її розмірів та локалізації. Ризик підвищується у разі, якщо діаметр виразки перевищує 2 див.
До передпухлинної патології шлунка відносяться поліпи шлунка, особливо група аденоматозних захворювань понад 2 см – тут можливість переходу до злоякісного стану становить 75%.
Дифузний поліпоз є облігатним передраком – практично у 100% випадків це передракове захворювання переростає у рак. Це захворювання передається генетично і переродження у злоякісний стан відбувається у молодому віці.
Хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт відносяться до факультативного передраку та підлягають консервативному лікуванню.
Передракові захворювання шкіри
У злоякісні пухлини можуть перероджуватися:
- невуси;
- хронічне променеве ушкодження шкіри;
- пізній радіаційний дерматит;
- актинічні кератози;
- сенільні кератози та атрофії;
- трофічні виразки, хронічна виразкова та вегетуюча піодермія, які довго існують;
- виразкова та бородавна форма форми червоного плоского лишаю;
- рубцеві зміни шкіри в осередках еритематозної та туберкульозної форми вовчаку
- межений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ, келоїди.
Передраковий меланоз Дюбрею, пігментні актинічні кератози, епідермо-дермальний прикордонний невус мають велику схильність до переходу в злоякісний стан.
У 5-6% випадків відзначаються карциноми, що розвиваються з рубців, отриманих внаслідок опіків. Доброякісними епітеліальними пухлинами, схильними до переходу в злоякісні є шкірний ріг (12-20% випадків) та кератоакантома (17,5%).
Хоча ймовірність того, що бородавки та папіломи перетворяться на злоякісні зміни досить мала, все ж таки існує ряд випадків, коли рак розвивається з них.
Передракові захворювання жіночих статевих органів
Найчастіше відбувається ураження шийки матки, другою місці – яєчники, далі – піхву і зовнішні статеві органи. При цьому поліпи шийки матки рідко перероджуються в рак, оскільки супроводжуються кров'янистими виділеннями, через що швидко діагностуються та вчасно видаляються.
Ерозія може бути у жінки протягом місяців і навіть років і ніяк не проявляти себе. Якщо ерозія шийки матки існує довго і не лікується, вона може стати причиною розвитку пухлини. Основною причиною розвитку раку шийки та тіла матки є вірус папіломи людини.
Кісти яєчників на ранніх стадіях у жінок протікають безсимптомно та можуть бути виявлені виключно при гінекологічному огляді. Будь-яка розпізнана кіста видаляється обов'язково.
Рак піхви розвивається через лейкоплакій. У жінок, які нехтують гігієною, лейкоплакії перетворюються на виразки, які в майбутньому можуть стати ґрунтом для розвитку раку. У запущених стадіях лікування утруднено, особливо у разі відмовитися від регулярного огляду лікаря. Слід враховувати, що рак піхви є небезпечнішим, ніж рак шийки матки, тому всі хронічні захворювання піхви повинні обов'язково лікуватися у лікарняній обстановці.
Найчастіше рак є причиною недбалого ставлення до свого здоров'я і в багатьох випадках запобігти його розвитку можливо завдяки регулярним оглядам лікарів. Щоб не допустити такого результату, слід з особливою уважністю ставитися до будь-яких погіршень самопочуття і вчасно відвідувати фахівців.
Практична гінекологія
Посібник для лікарів
Медичне інформаційне агентство
УДК 618.1 ББК 57.1 Л65
Рецензенти:
Г.К Степанківська,член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор, кафедра акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. АА. Богомольця;
А Я. Сенчук,доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини;
Б. Ф. Мазорчук,доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
ЛихачовВ.К.
Л65 Практична гінекологія: Посібник для лікарів/В.К. Лиха-
чов. – М.: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2007. – 664 с: іл.
ISBN 5-89481-526-6
У практичному керівництві наведено сучасні уявлення про етіологію та патогенез найпоширеніших гінекологічних захворювань, алгоритми їх діагностики та лікування, засновані на принципах доказової медицини. Детально викладено питання запальних захворювань жіночих статевих органів із характеристикою інфекцій, що передаються статевим шляхом; проблема безпліддя та застосування сучасних репродуктивних технологій; всі аспекти порушень менструального циклу, перебігу клімактерію та постменопаузи; фонових станів, передракових захворювань та пухлин жіночої статевої сфери; проблеми ендометріозу та трофобластичної хвороби; методи планування сім'ї; клініка, діагностика та тактика лікування у випадках «гострого живота». У додатках наведено відомості про сучасні фармакологічні препарати, методики фітотерапії, гінекологічного масажу та лікувальну гімнастику.
Для практикуючих лікарів – акушерів-гінекологів, сімейних лікарів, студентів старших курсів, лікарів-інтернів.
УДК 618.1 ББК 57.1
ISBN 5-89481-526-6 © Лихачов В.К., 2007
© Оформлення. ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2007
Список скорочень................................................ .......................................... 12
Розділ 1. Методи обстеження гінекологічних хворих.......................... 16
1.1. Анамнез................................................. ........................................ 17
1.2. Об'єктивне обстеження................................................ ..... 17
1.3. Спеціальні лабораторні методи дослідження........ 22
1.3.1. Цитологічна діагностика....................................... 22
1.3.2.Тести функціональної діагностики діяльності яєчників 22
1.3.3. Гормональні дослідження....................................... 25
1.3.4. Генетичні дослідження.......................................... 27
1.4. Інструментальні методи дослідження.......................... 30
1.4.1. Зондування матки................................................ ....... 30
1.4.2. Діагностичне фракційне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки 30
1.4.3. Пункція черевної порожнини через задню
склепіння піхви................................................ ................ 31
1.4.4. Аспіраційна біопсія................................................ 31
1.4.5. Ендоскопічні методи дослідження 32
1.4.6. Ультразвукове дослідження..................................... 35
1.4.7. Рентгенологічні методи дослідження.............. 37
1.5. Особливості обстеження дівчаток та підлітків........... 39
Глава 2. Запальні захворювання жіночих статевих органів............... 43
2.1. Механізми розвитку запальних захворювань
жіночих статевих органів............................................... ........ 43
2.1.1. Чинники виникнення запальних захворювань жіночих статевих органів 43
2.1.2. Механізми біологічного захисту статевої системи жінки від інфекції 44
2.1.3. Умови, що порушують бар'єрні механізми захисту статевої системи жінки 45
2.1.4. Основні ланки патогенезу запальних захворювань статевої системи жінки 46
2.2. Характеристика інфекцій, що передаються
статевим шляхом................................................ .......................... 48
2.2.1. Трихомоніаз................................................. .................. 48
2.2.2. Гонорея................................................. ............................ 50
2.2.3. Урогенітальний кандидоз.......................................... 54
2.2.4. Хламідіоз................................................. ....................... 56
2.2.5. Мікоплазмоз та уреаплазмоз ...................................... 60
2.2.6. Бактеріальний вагіноз............................................... 63
2.2.7.Інфекції, що викликаються сімейством герпесвірусів 66
2.2.8. Папіломавірусна інфекція.................................. 73
2.3. Клініка, діагностика та лікування окремих форм
запальних захворювань
жіночих статевих органів............................................... ...... 76
2.3.1. Вульвіт................................................. .............................. 76
2.3.2. Бартолініт................................................. ..................... 80
2.3.3. Кольпіт................................................. ............................ 83
2.3.4. Цервіцит................................................. .......................... 95
2.3.5. Ендометрит................................................. ..................... 98
2.3.6. Сальпінгоофоріт................................................. ......... 102
2.3.7. Параметрит................................................. ..................... 118
2.3.8. Пельвіоперитоніт................................................. ........ 119
Глава 3. Порушення менструального циклу.................................................. 123
3.1. Нейрогуморальне регулювання репродуктивної
функції жінки................................................ ................... 123
3.1.1. Фізіологія репродуктивної системи жінки.
3.1.2. Нейрогуморальне регулювання
менструального циклу................................................ .. 135
3.1.3.Роль простагландинів у регуляції репродуктивної системи жінки 136
3.1.4. Анатомо-фізіологічні особливості функціонування жіночих статевих органів
у різні вікові періоди............................. 137
3.2. Гіпоменструальний синдром та аменорея........... 141
3.2.1. Загальні принципи обстеження та лікування хворих
з гіпоменструальним синдромом та аменореєю.... 145
3.2.2. Загальні принципи лікування хворих
з гіпоменструальним синдромом та аменореєю.... 146
3.2.3. Особливості клінічних проявів, діагностики та лікування первинної аменореї 151
3.2.4. Особливості клінічних проявів, діагностики та лікування вторинної аменореї 160
3.3. Дисфункціональні маткові кровотечі 173
3.3.1. Клініко-патофізіологічна характеристика дисфункціональних маткових кровотеч 175
3.3.2. Загальні принципи обстеження хворих на ДМК. 178
3.3.3. Загальні принципи лікування хворих на ДМК............ 179
3.3.4. Особливості ДМК у різні вікові періоди.... 181
3.4. Альгодисменорея................................................. .................... 194
Глава 4. Клімактерій та постменопауза.......................................................... 199
4.1. Фізіологія та патофізіологія періменопаузального
та постменопаузального періодів....................................... 202
4.2. Патологія пери- та постменопаузального періодів...... 206
4.2.1. Психоемоційні та нейровегетативні порушення 207
4.2.2. Урогенітальні розлади та трофічні зміни шкіри 211
4.2.3. Серцево-судинні розлади
та остеопороз................................................ .................... 213
4.3. Діагностика клімактеричного синдрому ..................... 217
4.4. Медикаментозна терапія патології пері-
та постменопаузального періодів....................................... 221
4.4.1. Замісна гормонотерапія.............................. 224
4.4.2. Селективні естроген-рецепторні
модулятори................................................. .................... 231
4.4.3. Тканеселективний регулятор естрогенної активності - STEAR 232
4.4.4. Фітоестрогени та фітогормони................................. 233
4.4.5. Андрогени................................................. ....................... 234
4.4.6. Системна та місцева ЗГТ при урогенітальних розладах 234
4.4.7. Профілактика та лікування остеопорозу. 235
4.5. Фізіотерапія патології пері-
та постменопаузальних періодів....................................... 238
4.6. Фітотерапія патології пері-
та постменопаузального періодів....................................... 240
Глава 5. Полікістозні яєчники................................................................... 243
5.1. Характеристика різних форм
полікістозних яєчників................................................ ....... 243
5.1.1. Хвороба полікістозних яєчників............................. 243
5.1.2. Синдром полікістозних яєчників........................... 245
5.2. Діагностика ПКЯ................................................ .................... 248
5.3 Лікування ПКЯ............................................... ............................... 252
5.3.1. Консервативні методи лікування............................. 252
5.3.2. Хірургічні методи лікування 256
5.3.3. Фізіотерапія................................................. ................. 258
Розділ 6. Безпліддя............................................................................................. 260
6.1. Особливості клінічних проявів,
діагностики та лікування різних форм безпліддя............ 262
6.1.1. Ендокринна безплідність.............................................. 262
6.1.2. Трубна та трубно-перитонеальна безплідність..... 276
6.1.3. Маткова та шийкова форми безпліддя.. 282
6.1.4. Імунологічне безпліддя................................... 283
6.1.5. Психогенна безплідність............................................... 285
6.2. Алгоритм діагностики безпліддя............................ 285
6.3. Алгоритм лікування різних форм безпліддя.............. 287
6.4. Сучасні репродуктивні технології...................... 290
6.4.1. Екстракорпоральне запліднення 291
6.4.2. Інші репродуктивні технології........................ 294
6.4.3. Синдром гіперстимуляції яєчників 296
Глава 7. Фонові та передракові захворювання жіночих
статевих органів................................................................................. 300
7.1. Фонові та передракові захворювання шийки
матки................................................. ........................................... 300
7.1.1. Етіопатогенез захворювань шийки матки.............. 301
7.1.2. Класифікація захворювань шийки матки............. 303
7.1.3. Клініка захворювань шийки матки.......................... 305
7.1.4.Діагностика фонових та передракових захворювань шийки матки 316
7.1.5. Лікування фонових та передракових
захворювань шийки матки........................................... 321
7.1.6. Клінічна тактика ведення хворих
з різними формами фонових та передракових
захворювань шийки матки........................................... 328
7.2. Гіперпластичні процеси ендометрію (ГПЕ).......... 331
7.2.1. Етіопатогенез ГПЕ................................................ ....... 331
7.2.2. Класифікація ГПЕ................................................ ...... 333
7.2.3. Клініка ГПЕ................................................ ................... 339
7.2.4. Діагностика ГПЕ................................................ ........... 340
7.2.5. Лікування ГПЕ................................................ .................... 344
7.3. Гіперпластичні та диспластичні процеси
молочної залози (мастопатії)........................................... 359
Глава 8. Доброякісні пухлини матки та яєчників............................ 375
8.1. Фіброміома матки (ФМ)............................................. .......... 375
8.1.1. Етіологія та патогенез ФМ.......................................... 375
8.1.2. Класифікація ФМ................................................ ....... 379
8.1.3. Клініка ФМ................................................ .................... 381
8.1.4. Діагностика ФМ................................................ ............ 386
8.1.5. Лікування ФМ ................... ............................. .................... 391
8.2. Доброякісні пухлини яєчників 399
8.2.1. Епітеліальні доброякісні
пухлини яєчників................................................ .......... 404
8.2.2.Пухлини строми статевого тяжу (гормонально-активні) 409
8.2.3. Герміногенні пухлини.............................................. 411
8.2.4. Вторинні (метастатичні) пухлини 414
8.2.5. Пухлиноподібні процеси........................................... 415
Глава 9. Ендометріоз......................................................................................... 418
9.1. Етіопатогенез ендометріозу............................................... 418
9.2. Морфологічна характеристика
ендометріозу................................................. ........................... 422
9.3. Класифікація ендометріозу.............................................. 422
9.4. Клініка генітального ендометріозу................................ 425
9.5. Діагностика ендометріозу................................................ ... 431
9.6. Лікування ендометріозу................................................ ............ 438
9.6.1. Консервативне лікування............................................. 438
9.6.2. Хірургічне лікування................................................ 445
9.6.3. Комбіноване лікування......................................... 447
9.6.4. Алгоритми ведення хворих з різними формами ендометріозу 449
9.7. Профілактика ендометріозу............................................... 452
Розділ 10. Невідкладні стани у гінекології........................................... 453
10.1 Гострі кровотечі із внутрішніх статевих
органів................................................. ................................... 454
10.1.1. Позаматкова вагітність.................................. 454
10.1.2. Апоплексія яєчника............................................... 469
10.2. Гострі порушення кровообігу в пухлинах
та пухлиноподібних утвореннях внутрішніх
статевих органів................................................ .................. 472
10.2.1. Перекрут ніжки пухлини яєчника 472
10.2.2. Порушення харчування
фіброматозного вузла ............................................. 474
10.3. Гострі гнійні захворювання внутрішніх
статевих органів................................................ .................. 476
10.3.1. Піосальпінкс та піовар, тубооваріальна гнійна пухлина 476
10.3.2. Пельвіоперитоніт................................................. .. 486
10.3.3. Поширений перитоніт............................. 486
Глава 11. Аномалії становища внутрішніх статевих органів................... 490
11.1. Анатомо-фізіологічні особливості
положення внутрішніх статевих органів............. 490
11.2. Аномалії становища внутрішніх статевих
органів................................................. ................................... 491
11.3. Опущення та випадання внутрішніх
статевих органів................................................ .................. 495
Розділ 12. Сучасні методи контрацепції............................................. 504
12.1. Методи природного планування сім'ї............... 505
12.2. Бар'єрні методи контрацепції 509
12.3. Сперміциди................................................. .......................... 512
12.4. Гормональна контрацепція............................................ 513
12.4.1.Принципи призначення оральних гормональних контрацептивів 514
12.4.2.Комбіновані оральні контрацептиви. 519
12.4.3. «Чисті» гестагени.............................................. ......... 525
12.4.4. Ін'єкційні контрацептиви............................ 527
12.4.5. Імплантаційні методи.................................... 530
12.5. Внутрішньоматкові контрацептиви 530
12.6. Добровільна хірургічна контрацепція (стерилізація) 533
12.7. Невідкладна контрацепція................................................ 536
12.8. Принципи вибору методу контрацепції 538
Розділ 13. Гестаційна трофобластична хвороба.................................... 543
13.1. Етіопатогенез гестаційної трофобластичної хвороби 544
13.2.Нозологічні форми гестаційної трофобластичної хвороби 546
13.2.1. Міхурове занесення................................................ ....... 546
13.2.2. Хоріонепітеліома (хоріонкарцинома)........... 553
13.2.3. Інші форми трофобластичної
хвороби................................................. ...................... 560
13.3................................................................. .................................................. Профілактика рецидивів гестаційної
трофобластичної хвороби............................................. 561
Додаток 1.Антибактеріальні засоби................................................ ... 562
1.1. Класифікація та коротка характеристика
антибактеріальних препаратів..................................... 562
1.2. Антимікробні засоби, ефективні проти окремих мікроорганізмів 572
1.3. Дози та способи введення деяких антибіотиків. 578
1.4. Поєднання антимікробних препаратів ................ 583
1.5. Застосування антибактеріальних препаратів
під час вагітності та лактації................................. 584
Додаток 2.Противірусні засоби прямої дії.......................... 589
Додаток 3.Імуноактивні засоби................................................ ........ 592
Додаток 4.Фітотерапія у комплексному лікуванні
гінекологічних захворювань................................................ ... 598
4.1. Порушення менструального циклу .................................... 598
4.2. Патологічний клімактеричний період 606
4.3. Запальні захворювання жіночих статевих
органів................................................. ....................................... 608
4.4. Збори, що покращують кровообіг у малому
тазу та володіють антисептичним
та десенсибілізуючими властивостями................................ 613
4.5. Крауроз вульви................................................ ........................ 615
Додаток 5.Гінекологічний масаж................................................ ........ 616
5.1. Механізм дії ГМ............................................... ........... 616
5.2. Показання, протипоказання та умови проведення
ГМ. Загальна методика ГМ............................................... ........ 618
5.3. Особливості технічних прийомів ГМ залежно
від показань................................................ .............................. 624
Додаток 6.Лікувальна гімнастика при гінекологічних
захворюваннях................................................. ................................... 637
6.1. Лікувальна гімнастика при нефіксованій ретрофлексії матки 637
6.2. Лікувальна гімнастика під час опущення статевих органів. 640
6.3. Лікувальна гімнастика при хронічних запальних захворюваннях жіночих статевих органів 641
6.4. Лікувальна гімнастика при дисменореї.............................. 644
6.5. Лікувальна гімнастика при функціональному нетриманні сечі 645
6.6. Лікувальна гімнастика в передопераційному періоді.... 646
6.7. Лікувальна гімнастика при патологічному клімаксі........648
Додаток 7.Нормальна мікрофлора піхви....................................... 650
Література................................................. .................................................. .... 655
Передракові захворювання – це захворювання, на основі яких можливе виникнення злоякісних новоутворень. До передракових захворювань зовнішніх статевих органів відносять лейкоплакію та кауроз.
Лейкоплакія- Дистрофічне захворювання, в результаті якого виникає зміна слизової оболонки, що супроводжується зроговінням епітелію.
Характеризується появою в області зовнішніх статевих органів сухих білих бляшок різної величини, що становлять ділянки підвищеного зроговіння з наступним склерозом і зморщування тканин. Крім зовнішніх статевих органів, лейкоплакію може локалізуватися у піхву і на піхвовій частині шийки матки.
Кауроз вульви- хвороба, що характеризується атрофією слизової оболонки піхви, малих статевих губ і клітора. Являє собою процес атрофії, склерозу. Внаслідок атрофії, склерозу відбувається зморщування шкіри та лізистої оболонки зовнішніх статевих органів, вхід у піхву різко звужується, шкіра стає сухою, легкоранимою. Захворювання супроводжується завзятим свербінням у сфері зовнішніх статевих органів.
До фонових захворювань шийки матки відносяться:
- Псевдоерозія
- Справжня ерозія
- Ектропіон
- Поліп
- Лейкоплакія
- Ерітроплакія
Псевдоерозіяє найчастішим фоновим захворюванням шийки матки.
Об'єктивно виявляється навколо зіва яскраво червоного забарвлення зернисту або бархатисту поверхню, що легко травмується. Псевдоерозія має характерну кольпоскопічну картину. Розрізняють вроджену псевдоерозію, що виникає при статевому дозріванні зі збільшенням продукції статевих гормонів, та набуту псевдоерозію, зумовлену запаленням чи травмою шийки матки. Загоєння псевдоерозії відбувається за рахунок перекриття циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм.
Поряд із псевдоерозією іноді зустрічається справжня ерозія, Яка є дефект багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки, виникає при захворюваннях статевих органів.
Поліп шийки маткиявляє собою осередкове надмірне розростання слизової оболонки з підлягає строми або без неї. При огляді шийки матки виявляється м'яке, рожеве утворення, що звисає з шийного каналу в піхву. Характерні слизово-кров'янисті виділення.
Ерітроплакіяшийки матки є ділянками витонченого епітелію, крізь який просвічує тканина червоного кольору, що підлягає.
Дисплазії шийки матки– морфологічні зміни багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки, що характеризуються інтенсивною проліферацією атипових клітин.
З усіх питань у галузі гінекології, Ви можете звернутися до компанії «Верналь». І ми порекомендуємо Вам найкращі клініки світу, де ведуть прийом провідні фахівці, кандидати медичних наук, доктори медичних наук, які вчасно та грамотно запропонують Вам індивідуальну програму обстеження, лікування, реабілітації та відновлення.
До передракових відносяться захворювання, що характеризуються тривалим (хронічним) перебігом дистрофічного процесу, та доброякісні новоутворення, що мають тенденцію до малігнізації. До морфологічних передракових процесів належать осередкові проліферації (без інвазії), атипові розростання епітелію, атипізм клітин. Не всякий передраковий процес обов'язково перетворюється на рак. Передракові захворювання можуть існувати протягом дуже тривалого часу і при цьому ракового переродження клітин не відбувається. В інших випадках таке перетворення здійснюється порівняно швидко. На тлі одних захворювань, наприклад папілярним кістом, рак виникає порівняно часто, на тлі інших (крауроз і лейкоплакія вульви) значно рідше. Виділення передракових захворювань виправдано і з тієї точки зору, що своєчасне і радикальне лікування цих форм захворювань є найдієвішою профілактикою раку. Залежно від локалізації патологічного процесу прийнято розрізняти передракові захворювання зовнішніх статевих органів, шийки, тіла матки і яєчників.
Передракові захворювання жіночих статевих органів. До них відносяться гіперкератози (лейкоплакія та крауроз) та обмежені пігментні утворення з тенденцією до зростання та виразки.
Лейкоплакія вульви зустрічається зазвичай у клімактеричному періоді чи менопаузі. Виникнення цієї патології пов'язане із нейроендокринними порушеннями. Захворювання характеризується появою на шкірі зовнішніх статевих органів білих сухих бляшок різної величини, які можуть мати значне поширення. Спостерігаються явища підвищеного зроговіння (гіперкератоз та паракератоз) з подальшим розвитком склеротичного процесу та зморщуванням тканини. Основний клінічний симптом лейкоплакії - завзятий свербіж шкіри в області зовнішніх статевих органів. Сверблячка викликає розчісування, садна і невеликі ранки. Шкіра зовнішніх статевих органів суха.
Для лікування цього захворювання застосовують мазі чи глобулі, що містять естрогенні препарати. При різко виражених змінах і сильному свербіні допустиме застосування невеликих доз естрогенів усередину або ін'єкції. Поряд із застосуванням естрогенів велике значення має дотримання дієти (легка рослинна їжа, зменшення споживання кухонної солі та прянощів). Заспокійливу дію мають гідротерапія (теплі сидячі ванни перед сном) та лікарські препарати, що впливають на центральну нервову систему.
Крауроз вульви - дистрофічний процес, який призводить до зморщування шкіри зовнішніх статевих органів, зникнення жирової клітковини великих статевих губ, подальшої атрофії шкіри, сальних та потових залоз. У зв'язку із зморщуванням тканин вульви вхід у піхву різко звужується, шкіра робиться дуже сухою і легкоранимою. Захворювання зазвичай супроводжується свербінням, що призводить до гребінців і вторинних запальних змін тканин. Крауроз спостерігається частіше у клімактеричному періоді чи менопаузі, але іноді виникає й у молодому віці. При краурозі відбуваються загибель еластичних волокон, гіалінізація сполучної тканини, склерозування сполучнотканинних сосочків шкіри з витонченням епітелію, що покриває їх, зміна нервових закінчень.
Етнологію краурозу вульви вивчено недостатньо. Припускають, що виникнення краурозу пов'язане з порушенням хімізму тканин, виділенням гістаміну та гістаміноподібних речовин. Внаслідок впливу цих речовин на нервові рецептори з'являються свербіж та біль. Велике значення має порушення функції яєчників та кори надниркових залоз, а також зміна обміну вітамінів (особливо вітаміну А). Існує нейротрофічна теорія краурозу вульви.
Для лікування рекомендують застосовувати естрогенні гормони у поєднанні з вітаміном А. У деяких хворих у менопаузі відзначаються хороші результати при використанні естрогенів та андрогенів. Для нормалізації трофічної функції нервової системи в підшкірну клітковину вульви вводять розчин новокаїну методом тугого повзучого інфільтрату, виробляють пресакральную новокаїнову блокаду, денервацію вульви шляхом розтину соромного нерва. В особливо тяжких випадках захворювання при безуспішності описаних методів терапії вдаються до екстирпації вульви. Як симптоматичний засіб, що зменшує свербіж, можна застосовувати 0,5% преднізолонову мазь або мазь з анестезином. При виявленні ділянок, підозрілих на рак, показано біопсію.
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ. Дискератози характеризуються більш менш вираженим процесом проліферації багатошарового плоского епітелію, ущільненням і зроговінням (кератинізація) поверхневих шарів епітелію. Відносно малігнізації становлять небезпеку лейкоплакії з вираженим процесом проліферації і атипізмом клітин, що починається. При лейкоплакії слизова оболонка зазвичай потовщена, на її поверхні утворюються окремі білуваті ділянки, які іноді без ясних меж переходять у незмінену слизову оболонку. Лейкоплакія має іноді вигляд білуватих бляшок, що виступають на поверхні слизової оболонки. Ці ділянки і бляшки щільно спаяні з тканинами, що підлягають. Лейкоплакія шийки матки дуже часто протікає безсимптомно і виявляється випадково при профілактичному огляді. У деяких жінок захворювання може супроводжуватись підвищеною секрецією (білі). У випадках приєднання інфекції" виділення зі статевих шляхів набувають гноевидного характеру.
Для еритроплакії типова атрофія поверхневих шарів епітелію піхвової частини шийки матки. Уражені ділянки зазвичай мають темно-червоний колір у зв'язку з тим, що через витончені (атрофовані) шари епітелію просвічує судинна мережа, розташована в підепітеліальному шарі. Особливо добре, ці зміни вдається спостерігати при дослідженні за допомогою кольпоскопа.
Поліпи шийки матки рідко переходять у рак. Онкологічну настороженість повинні викликати рецидивні поліпи шийки матки або їх виразка. Поліпи шийки видаляють і обов'язково піддають гістологічному дослідженню. При рецидивуючих поліпах рекомендується діагностичне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу.
Ерозії шийки матки (залізисто-м'язові гіперплазії) можуть бути віднесені до передракових процесів при тривалому перебігу, рецидивах, посиленні процесів проліферації, наявності атипових клітин. Ерозований ектропіон також може створити умови для розвитку раку. Ектропіон виникає в результаті пошкодження шийки матки під час пологів (рідше абортів та інших втручань) та деформації її при рубцювання. При ектропіоні вивернута слизова оболонка цервікального каналу стикається з кислим вмістом піхви, а її залози проникають патогенні мікроби. Запальний процес, що виникає, може існувати довго, поширюючись за межі зовнішнього зіва і сприяючи появі ерозії. Лікування ерозіропанного ектропіону проводиться за правилами терапії ерозій. Проводиться лікування супутнього запального процесу, кольпоскопія, за наявності показань – прицільна біопсія з гістологічним дослідженням видалена тканина. При ерозії проводяться діатермокоагуляція та електропунктури I коло зяючого зіва. Після відторгнення струпа і загоєння ранової поверхні нерідко спостерігаються звуження зіяючого зіва і зникнення ерозії. Якщо після діатермокоагуляції деформація шийки не зникла, можна застосувати пластичну операцію. При відсутності стійкого ефекту та рецидивах ерозії виникають показання до хірургічного втручання (коіусовідвід електроексцизія, ампутація шийки матки).
Передракові захворювання тіла матки. Залізна гіперплазія ендометрію характеризується розростанням залоз та строми. Не всяка залізиста гіперплазія слизової оболонки тіла матки є передраковим станом; Найбільшу небезпеку в цьому відношенні становить рецидивна форма залізистої гіперплазії, особливо у жінок похилого віку.
Аденоматозні поліпи відрізняються великим скупченням залізистої тканини. При цьому залозистий епітелій може перебувати у стані гіперплазії. Передракові захворювання ендометрію виражаються у подовженні та посиленні менструацій, а також виникненні ациклічних кровотеч або кров'янистих виділень. Підозрілим симптомом слід вважати появу! кров'янистих виділень у менопаузі. Виявлення гіперплазії ендометрії або аденоматозних поліпів у хворої в цей період слід розглядати як передраковий процес. У жінок молодшого віку гіперплазію ендометрію та аденоматозні поліпи можна вважати передраковим станом тільки в тих випадках, коли ці захворювання рецидивують після вишкрібання слизової оболонки матки і наступної правильної консервативної терапії.
Особливе місце серед передракових захворювань матки займає міхуровий занос, який часто передує розвитку хоріонепітеліоми. За клінікеоморфологічними особливостями прийнято розрізняти такі три групи міхура занесення: «доброякісний», «потенційно злоякісний» і, «очевидно, злоякісний». Відповідно до даної класифікації до передракового стану слід віднести лише дві останні форми міхура занесення. Усі жінки, у яких вагітність закінчилася міхуровим занесенням, повинні протягом тривалого часу перебувати під наглядом. У таких: хворих слід періодично ставити імунологічну або біологічну ін реакцію з цільною і розведеною сечею, що дозволяє своєчасно посту! вити діагноз хоріонепітеліоми.
Передракові захворювання яєчників. До них слід віднести деякі види кістою яєчників. Найчастіше злоякісному перетворенню піддаються ціліоепітеліальні (папілярні) кістоми, значно рідше - псевдомуцинозні. Слід помиїть, що рак яєчників найчастіше розвивається саме на ґрунті зазначених видів кістом.
21) передракові захворювання жіночих статевих органів див питання 20.
Ушкодження статевих органів
У практиці акушерства та гінекології ушкодження статевих органів поза родовим актом спостерігаються досить рідко. Їх класифікують так:
розриви під час статевих зносин;
ушкодження, заподіяні сторонніми тілами в статевих шляхах;
травма зовнішніх статевих органів та піхви побутового та виробничого характеру, заподіяна будь-яким гострим предметом;
забиття статевих органів, розмозження;
колоті, різані та вогнепальні поранення статевих органів; ушкодження внаслідок лікарської діяльності.
Незалежно від причини пошкодження для визначення його обсягу потрібно ретельне обстеження в умовах стаціонару, яке включає поряд з первинним оглядом спеціальні методи (ректоскопію, цистоскопію, рентгенографію, ультрасоно- та ЯМР-дослідження та ін.).
Різноманітний характер пошкоджень та скарг, безліч варіантів перебігу захворювання залежно від віку, конституції та інших факторів потребують індивідуальної лікарської тактики. Знання загальновизнаних тактичних рішень дозволяє лікарю швидкої допомоги на догоспітальному етапі розпочати невідкладні заходи, які потім продовжать у стаціонарі.
Ушкодження жіночих статевих органів, пов'язані зі статевим актом. Основною діагностичною ознакою травми зовнішніх статевих органів та піхви є кровотеча, особливо небезпечна при пошкодженні печеристих тіл клітора (corpus cavernosus clitoridis). Іноді причиною кровотечі, що вимагає хірургічного гемостазу, може стати розрив м'ясистої перегородки піхви. Зазвичай накладають один або кілька швів на судини, обколюють новокаїном і гідрохлоридом адреналіном. Іноді досить короткочасне притискання судини.
При гіпоплазії зовнішніх статевих органів, їх атрофії у жінок похилого віку, а також за наявності рубців після травм та виразок запального походження розрив слизової оболонки піхви може продовжитися вглиб, до зовнішніх статевих органів, сечівника та промежини. У цих випадках для досягнення гемостазу потрібно накласти хірургічний шов.
Розриви піхви можуть виникнути при ненормальному положенні тіла жінки під час статевого акту, бурхливих статевих зносинах, особливо в стані сп'яніння, а також при використанні в пелях насильства сторонніх предметів і т. д. Типовим пошкодженням у подібних обставин є розрив піхвових склепінь.
Лікарі нерідко спостерігають великі ушкодження зовнішніх статевих та суміжних органів. Подібними спостереженнями рясніє судово-медична практика, особливо при обстеженні неповнолітніх, які зазнали згвалтування. Характерні великі розриви піхви, прямої кишки, склепіння піхви до проникнення в черевну порожнину і випадання кишечника. У деяких випадках ушкоджується сечовий міхур. Несвоєчасна діагностика розривів піхви може призвести до анемії, перитоніту та сепсису.
Ушкодження органів малого тазу діагностують лише у спеціалізованому закладі, тому за найменшої підозри на травму хворих госпіталізують до стаціонару.
Ушкодження внаслідок проникнення у статеві шляхи сторонніх тіл. Сторонні тіла, введені в статеві шляхи, здатні спричинити серйозні порушення. Зі статевих шляхів сторонні тіла найрізноманітнішої форми можуть проникнути в суміжні органи, тазову клітковину і черевну порожнину. Залежно від обставин та мети, з якими сторонні тіла були введені у статеві шляхи, характер ушкоджень може змінюватись. Виділяють 2 групи ушкоджуючих предметів:
запроваджені з лікувальною метою;
введені з метою зробити медичний або кримінальний аборт.
Перелік обставин та причин ушкоджень статевих шляхів на побутовому рівні може бути значно розширений: від невеликих предметів, часто рослинного походження (квасоля, горох, насіння соняшника, гарбуза та ін.), які діти ховають під час ігор, та сучасних вібраторів для мастурбації до випадкових великих предметів, що використовуються з метою насильства та хуліганських дій.
Якщо відомо, що предмет, що ушкоджує, не мав гострих кінців і ріжучих країв, і маніпуляції негайно припинені, то можна обмежитися спостереженням за хворою.
Провідні симптоми травми статевих органів: біль, кровотеча, шок, лихоманка, витікання зі статевих шляхів сечі та кишкового вмісту. Якщо ушкодження відбулося у позалікарняних умовах, то з двох рішень - оперувати чи не оперувати - вибирають перше, тому що це позбавить хвору від фатальних ускладнень.
Єдиним правильним рішенням буде госпіталізація. При цьому через нез'ясований характер та обсяг травми навіть за наявності вираженого больового синдрому знеболення протипоказане.
Багато труднощів, пов'язаних з наданням швидкої та невідкладної медичної допомоги при травмі, крововтраті та шоці, можуть бути успішно подолані, якщо на користь наступності на етапах медичної евакуації бригада швидкої допомоги, приймаючи рішення про транспортування хворої, передає інформацію про це в стаціонар, куди хвора буде доставлено.
Травма зовнішніх статевих органів та піхви побутового та виробничого характеру, заподіяна якимось гострим предметом. Ушкодження подібного характеру обумовлені різноманітними причинами, наприклад, падінням на загострений предмет, нападом великої рогатої худоби та ін. Відомий випадок, коли під час катання на лижах з гори дівчинка налетіла на пень із гострим суком. Крім перелому сідничних кісток, у неї були множинні поранення органів малого тазу.
Поранений предмет може проникнути в статеві органи безпосередньо через піхву, промежину, пряму кишку, черевну стінку, ушкоджуючи статеві та суміжні органи (кишковик, сечовий міхур та сечівник, великі судини). Різноманітності ушкоджень відповідає їх багатосимптомність. Істотно, що в однакових умовах у одних постраждалих розвиваються біль, кровотеча та шок, а в інших навіть не виникає запаморочення, і вони самостійно добираються до лікарні.
Основною небезпекою є поранення внутрішніх органів, судин та забруднення рани. Це можна виявити вже при первинному огляді, констатуючи закінчення із рани сечі, кишкового вмісту та крові. Однак, незважаючи на великий обсяг ушкодження та залучення артерій, у деяких спостереженнях кровотеча може бути незначною, мабуть, внаслідок розморожування тканин.
Якщо під час огляду на догоспитальном етапі у статевих шляхах виявлено предмет, яким завдано травма, його слід витягувати, оскільки у своїй може посилитися кровотеча.
Забиті місця статевих органів, розмозження. Ці ушкодження можуть траплятися, наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах. Великі крововиливи, навіть відкриті рани, можуть образові.
тися в тканинах, стиснутих двома жорсткими предметами, що переміщаються (наприклад, у м'яких тканинах вульви щодо підлягаючої лонної кістки під дією жорсткого предмета).
Особливістю забите ран є велика глибина пошкодження при відносно невеликих її розмірах. Загрозу представляють ушкодження кавернозних тіл клітора - джерело сильної кровотечі, яке важко піддається хірургічному гемостазу через додаткову крововтрату з місць накладання затискачів, уколів голкою і навіть лігатур.
Тривале притискання місця пошкодження до підлягає кістки може не дати очікуваних результатів, проте до нього все ж таки вдаються на період транспортування в стаціонар.
Кровотеча може також супроводжуватися спроба досягнення гемостазу шляхом обколювання рани, що кровоточить, розчином новокаїну і адреналіну гідрохлориду. Слід пам'ятати, що ушкодження зовнішніх статевих органів внаслідок травми тупим предметом частіше спостерігається у вагітних, що, мабуть, обумовлено посиленим кровопостачанням, варикозним розширенням вен під впливом статевих гормонів.
Під впливом травми тупим предметом можуть виникнути підшкірні гематоми, а при пошкодженні венозного сплетення піхви утворюються гематоми, що розповсюджуються у напрямку сіднично-прямокишкового заглиблення (fossa ischiorectalis) та промежини (з одного або обох сторін).
Великі простори клітини можуть вмістити значний обсяг крові, що витікає. В цьому випадку про крововтрату свідчать розлади гемодинаміки аж до шоку.
Ушкодження зовнішніх статевих органів можуть супроводжувати травму суміжних органів (політравму), зокрема переломів кісток тазу. У цьому випадку можуть виникати дуже складні поєднані ушкодження, наприклад, розрив сечівника, відрив піхвової трубки від присінка (vestibulum vulvae), часто з пошкодженням внутрішніх статевих органів (відрив матки від склепіння піхви, утворення гематом та ін.).
При політравмі уникнути черевосічення та обмежитися консервативними заходами вдається рідко. Множинний характер ушкоджень – показання до екстреної госпіталізації до хірургічного відділення багатопрофільної лікарні.
Колоті, різані та кульові поранення статевих органів описані при насильницьких діях проти особи на сексуальному ґрунті. Зазвичай, це прості рани з різаними краями. Вони можуть бути поверхневими або глибокими (ушкоджуються внутрішні статеві та суміжні органи). Топографія внутрішніх статевих органів така, що забезпечує достатньо надійний захист. Лише під час вагітності статеві органи, виходячи межі малого тазу, втрачають цей захист і може бути пошкоджені поруч із іншими органами черевної порожнини.
Щодо частоти кульових уражень внутрішніх статевих органів, вичерпних статистичних даних майже немає, проте в сучасних умовах жінки можуть стати жертвою насильства. Тому такий вид ушкоджень у практиці лікаря швидкої допомоги зовсім не виключений.
Досвід військових конфліктів показав, що більшість поранених жінок із пошкодженням органів малого тазу гинуть на догоспітальному етапі від кровотечі та шоку. Кульові поранення не завжди оцінюють адекватно. Завдання полегшується при наскрізному пораненні. За наявності вхідного та вихідного отворів ранового каналу неважко уявити його напрямок та ймовірний обсяг пошкоджень внутрішніх статевих органів. Зовсім інакше представляється ситуація, коли є сліпе кульове поранення.
Приймаючи рішення, лікар швидкої допомоги повинен виходити з припущення, що в результаті поранення виникли множинні пошкодження внутрішніх органів, доки не буде доведено протилежне. У зв'язку з цим найбільш доцільною є госпіталізація пораненої у багатопрофільний стаціонар з ургентними хірургічним та гінекологічним відділеннями.
Особливо небезпечні кульові поранення при вагітності. Ушкодження матки зазвичай викликають велику крововтрату. Поранену вагітну необхідно госпіталізувати до акушерського відділення багатопрофільної лікарні.
23) підготовка хворий до гінекологічної операції, планова та екстрена
Хірургічне лікування набуло широкого поширення в гінекології. Успішність операції залежить від різних факторів.
На першому місці серед них є наявність точних показань до хірургічного втручання. У тому випадку, якщо захворювання загрожує життю та здоров'ю пацієнтки та усунути цю небезпеку можна лише шляхом хірургічного втручання, операція буде показана та її проведення стане обґрунтованим.
Треба враховувати як показання, а й протипоказання до операції, які можуть бути пов'язані з патологією інших органів. Протипоказання до операції розглядають як при плановому призначенні оперативного лікування, так і при екстреній необхідності операції. Загальними протипоказаннями до операцій є гострі інфекційні захворювання, наприклад, ангіна, пневмонія, проте у разі позаматкової вагітності, при кровотечі до хірургічного втручання доведеться вдатися. Планові операції у разі гострого інфекційного процесу буде відкладено.
Щоб результат був сприятливим, потрібно провести цілий комплекс лікувально-профілактичних заходів до операції, під час її проведення та післяопераційному періоді.
Під час підготовки до операції проводять обстеження, виявляють супутні захворювання, уточнюють діагноз. Потім у ході цих заходів обирають метод знеболювання, обсяг хірургічного втручання та проводять підготовку пацієнтки до операції. Підготовка полягає у психопрофілактиці, правильному емоційному настрої. Також у деяких випадках необхідно провести профілактичне лікування супутніх захворювань.
У зв'язку з вищевикладеним підготовка до операції може тривати від кількох хвилин в екстреному випадку за кілька днів чи тижнів при планових операціях. Слід врахувати, що частину обстеження або лікування можна провести в амбулаторних умовах, перш ніж пацієнтка надійде до стаціонару.
Існує стандартний комплекс досліджень, який треба провести кожній пацієнтці перед операцією. До нього входять історія хвороби, загальні та спеціальні об'єктивні обстеження, а також лабораторні та додаткові дослідження: загальні аналізи сечі та крові, визначення кількості тромбоцитів, часу зсідання крові та тривалості кровотечі, протромбіновий індекс, біохімічні дослідження (на залишковий азот, цукор, білірубін, загальний білок), обов'язково визначають групу крові та резус-приналежність.
Також потрібні рентгеноскопія органів грудної клітки, електрокардіограма, визначення реакції Вассермана. Крім того, проводять дослідження мазків із піхви на флору, а також з каналу шийки матки – на атипові клітини. Обов'язково проводять дослідження на ВІЛ.
