Спадкові гемолітичні анемії. За тяжкістю захворювання виділяють три форми

Гемолітична анемія - комплекс захворювань, які об'єднані в одну групу через те, що при всіх з них знижується тривалість життя еритроцитів. Це сприяє втраті гемоглобіну та призводить до гемолізу. Ці патології схожі одна з одною, але їх походження, перебіг і навіть клінічні прояви різняться. Гемолітична анемія у дітей також має особливості.

Гемоліз є масовою загибеллю формених елементів крові. За своєю суттю це патологічний процес, який може відбуватися у двох просторах організму.

1. Екстраваскулярно, тобто поза судинами. Найчастіше осередками є паренхіматозні органи – печінка, нирки, селезінка, а також червоний кістковий мозок. Такий вид гемолізу протікає також з фізіологічним;
2. Інтраваскулярно, коли кров'яні клітини руйнуються у просвіті кровоносних судин.

Масова деструкція еритроцитів протікає з типовим симптомокомплексом, при цьому прояви інтраваскулярного та екстраваскулярного гемолізу є різними. Вони визначаються при загальному оглядіхворого допоможуть встановити діагноз загальний аналіз крові та інші специфічні тести.

Чому виникає гемоліз

Нефізіологічна загибель червоних клітин крові виникає за різних причин, Серед яких одне з найголовніших місць займає дефіцит заліза в організмі. Однак цей стан слід розмежовувати з порушеннями синтезу еритроцитів та гемоглобіну, у чому допомагають лабораторні аналізи, клінічні симптоми

1. Жовтяниця шкірних покривів, що відображається підвищенням загального білірубінута її вільної фракції.
2. Дещо віддаленим проявом стає підвищена в'язкість і густота жовчі з підвищеною схильністю до каменеутворення. Вона також змінює своє забарвлення, оскільки вміст жовчних пігментів зростає. Цей процес обумовлений тим, що клітини печінки намагаються знешкодити надлишок білірубіну.
3. Кал також змінює своє забарвлення, оскільки жовчні пігменти «добираються» і до нього, провокуючи зростання показників стеркобіліну, уробіліногену.
4. При екстраваскулярній загибелі клітин крові підвищується рівень уробіліну, що відображається потемнінням сечі.
5. Загальний аналіз крові реагує зниженням еритроцитів, падінням гемоглобіну. Компенсаторно зростають молоді форми клітин – ретикулоцити.

Види гемолізу еритроцитів

Руйнування еритроцитів відбувається або у просвіті кровоносних судин, або в паренхіматозних органах. Оскільки екстраваскулярний гемоліз за своїм патофізіологічним механізмом схожий із нормальною загибеллю еритроцитів у паренхіматозних органах, відмінність полягає лише у його швидкості, і він частково описаний вище.

При руйнуванні еритроцитів усередині просвіту судин розвиваються:

• підвищення вільного гемоглобіну, кров набуває так званого лакового відтінку;
• зміна кольору сечі за рахунок вільного гемоглобіну чи гемосидерину;
• гемосидероз – стан, коли залізовмісний пігмент відкладається у паренхіматозних органах.

Що таке гемолітична анемія

За своєю суттю гемолітична анемія є патологією, при якому тривалість життя еритроцитів значно знижується. Це обумовлюється великою кількістю чинників, причому вони бувають зовнішніми чи внутрішніми. Гемоглобін під час деструкції формених елементів частково руйнується, а частково набуває вільної форми. Зниження гемоглобіну менше 110 г/л свідчить про розвиток анемії. Вкрай рідко гемолітична анемія має зв'язок із зниженням кількості заліза.

внутрішніми факторами, сприяють розвитку захворювання, служать аномалії будови кров'яних клітин, а зовнішніми – імунні конфлікти, інфекційні агенти, механічні ушкодження.

Класифікація

Захворювання може бути вродженим або набутим, при цьому розвиток гемолітичної анемії після народження дитини називається набутим.

Вроджена поділяється на мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, а придбана на імунні, набуті мембранопатії, механічні ушкодження формених елементів через інфекційних процесів.

На сьогоднішній день лікарі не поділяють форму гемолітичної анемії за місцем деструкції еритроцитів. Найчастіше фіксується аутоімунна. Також, більша частина всіх фіксованих патологій цієї групи припадає на частку набутих гемолітичних анемій, при цьому вони характерні для всіх вікових груп, починаючи з перших місяців життя. У дітей слід виявити особливу настороженість, оскільки ці процеси можуть бути спадковими. Їх розвиток зумовлений декількома механізмами.

1. Поява антиеритроцитарних антитіл, які потрапляють ззовні. При гемолітичної хворобиновонароджених йдеться про ізоімунні процеси.
2. Соматичними мутаціями, що є одним із тригерів хронічної гемолітичної анемії. Це може стати генетичним спадковим чинником.
3. Механічне пошкодження еритроцитів виникає як результат впливу тяжких фізичних навантажень або протезування клапанів серця.
4. Гіповітаміноз, особливу роль відіграє вітамін Е.
5. Малярійний плазмодій.
6. Вплив отруйних речовин.

Автоімунна гемолітична анемія

При аутоімунних анеміях організм відповідає підвищеною сприйнятливістю до будь-яких чужорідних білків, а також має підвищену схильність до алергічних реакцій. Це зумовлено збільшенням активності власної імунної системи. У крові можуть змінюватися такі показники: специфічні імуноглобуліни, кількість базофілів та еозинофілів

Аутоімунні анемії характеризуються виробленням антитіл до нормальних кров'яним клітинамщо призводить до порушення розпізнавання своїх клітин. Підвидом такої патології є трансімунні анемія, при якій мішенню імунної системи плода стає материнський організм.

Для виявлення процесу застосовуються випробування Кумбса. Вони дозволяють виявити циркулюючі імунні комплекси, які немає при повному здоров'ї. Лікуванням займається алерголог чи імунолог.

Причини

Захворювання розвивається з низки причин, також можуть бути вродженими чи набутими. Приблизно 50% випадків захворювання залишаються без з'ясованої причини, така форма називається ідіопатичною. Серед причин гемолітичної анемії важливо виділити ті, що провокують процес частіше за інших, а саме:

Під впливом перелічених вище тригерів і наявності інших пускових механізмів формені клітини руйнуються, сприяючи появі типової для анемії симптоматики.

Симптоматика

Клінічні прояви гемолітичної анемії досить великі, та його характер завжди залежить від причини, що викликала захворювання, той чи інший його тип. Іноді патологія проявляється лише тоді, коли розвивається криз чи загострення, а ремісія протікає безсимптомно, людина не пред'являє жодних скарг.

Всі симптоми процесу можна виявити тільки при декомпенсації стану, коли має місце виражений дисбаланс між здоровими, формуються і зруйнованими формовими елементами крові, а кістковий мозок не справляється з покладеним на нього навантаженням.

Класичні клінічні прояви представлені трьома симптомокомплексами:

• анемічним;
• жовтяничним;
• збільшення печінки та селезінки – гепатоспленомегалія.

Зазвичай вони розвиваються при позасудинній деструкції формених елементів.

Серповидно-клітинна, аутоімунна та інші гемолітичні анемії виявляються такими характерними ознаками.

1. Підвищена температура тіла, запаморочення. Зустрічається при стрімкому розвитку захворювання на дитячому віці, а сама температура сягає 38С.
2. Синдром жовтяниці. Поява цієї ознаки обумовлена ​​деструкцією еритроцитів, що призводить до підвищення непрямого рівня білірубіну, який переробляється печінкою. Його висока концентрація сприяє зростанню стеркобіліну та уробіліну кишечника, за рахунок чого фарбується кал, шкіра, слизові оболонки.
3. У міру розвитку жовтяниці спленомегалія також розвивається. Цей синдром досить часто протікає з гепатомегалією, тобто одночасно збільшуються і печінка, і селезінка.
4. Анемія. Супроводжується зниженням кількості гемоглобіну у крові.

Іншими ознаками гемолітичної анемії бувають:

• больові відчуття в епігастрії, животі, поперекової області, нирках, кістках;
• інфарктоподібні болі;
• вади розвитку дітей, що супроводжуються ознаками порушення внутрішньоутробного формування плода;
• зміна характеру випорожнень.

Способи діагностики

Діагностика гемолітичної анемії проводиться лікарем-гематологом. Він встановлює діагноз виходячи з даних, отриманих під час обстеження хворого. Спочатку відбувається збирання анамнестичних даних, уточнюється наявність тригерних факторів. Лікар оцінює ступінь блідості шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, проводить пальпаторне дослідження органів живота, при якому можна визначити збільшення печінки, селезінки.

Наступним етапом служить лабораторне та інструментальне обстеження. Проводиться загальний аналіз сечі, крові, біохімічне обстеження, за якого можна встановити наявність у крові. високого рівнянепрямого білірубіну. Також виконується УЗД органів черевної порожнини.

У особливо важких випадках призначається біопсія кісткового мозку, коли можна визначити, як розвиваються еритроцити при гемолітичної анемії. Важливо провести правильну диференціальну діагностику, щоб унеможливити такі патології, як вірусні гепатити, гемобластози, онкологічні процеси, цироз печінки, механічну жовтяницю.

Лікування

Кожна окремо взята форма захворювання вимагає свого підходу до лікування через особливості виникнення. Важливо відразу ж усунути всі фактори, що гемолізують, якщо йдеться про набутий процес. Якщо лікування гемолітичних анемій відбувається під час кризу, то хворий повинен отримувати великий обсяг гемотрансфузій – плазма крові, еритроцитарна маса, також проводять метаболічну та вітамінотерапію, при цьому особливу роль відіграє компенсація дефіциту вітаміну е.

Іноді виникає потреба призначення гормонів та антибіотиків. У разі встановлення діагнозу мікросфероцитозу єдиним варіантом лікування є спленектомія.

Аутоімунні процеси мають на увазі застосування стероїдних гормонів. Препаратом вибору вважається преднізолон. Така терапія знижує гемоліз, інколи ж припиняє його повністю. Особливо тяжкі випадки потребують призначення імунодепресантів. Якщо захворювання повністю резистентне до медикаментозних лікарських засобів, лікарі вдаються до видалення селезінки.

При токсичній формі захворювання виникає необхідність проведення дезінтоксикаційної інтенсивної терапії – гемодіаліз, лікування антидотами, форсований діурез при збереженій працездатності нирок.

Лікування гемолітичної анемії у дітей

Як було зазначено раніше, гемолітичні анемії – група патологічних процесів, яка за своїм механізмом розвитку може значно відрізнятися, але в усіх захворювань є одна загальна риса – гемоліз. Він відбувається не тільки в кров'яному руслі, а й у паренхіматозних органах.

Перші ознаки розвитку процесу часто не викликають жодних підозр у хворих осіб. Якщо у дитини недокрів'я стрімко розвивається, то з'являються дратівливість, швидка стомлюваність, плаксивість, а також блідість шкіри. Ці ознаки можуть легко прийняті за особливості характеру малюка. Особливо якщо йдеться про дітей, які часто хворіють. І це не дивно, оскільки за наявності цієї патології люди схильні до розвитку інфекційних процесів.

Основні симптоми анемії в дітей віком – блідість шкіри, яку необхідно диференціювати з нирковими патологіями, туберкульозом, інтоксикацією різного генезу.

Головною ознакою, яка дозволить визначити наявність саме анемії без визначення лабораторних показників – при недокрів'ї слизові оболонки також набувають блідого відтінку.

Ускладнення та прогноз

Основними ускладненнями гемолітичних анемій є:

• найстрашніше – анемічна кома та летальний кінець;
• зниження показників артеріального тиску, що супроводжується прискореним пульсом;
• олігоурія;
• утворення каменів у жовчному міхурі та жовчовивідних протоках.

Слід зазначити, що деякі пацієнти відзначають загострення захворювання у холодну пору року. Таким пацієнтам лікарі рекомендують не переохолоджуватись.

Профілактика

Профілактичні заходи бувають первинними та вторинними.

Імунний гемоліз у дорослих зазвичай спричинений IgG- та IgM-аутоантитілами до антигенів власних еритроцитів. При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з'являються слабкість, задишка, серцебиття, біль у серці та попереку, підвищується температура, розвивається інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігузахворювання виявляють загальну слабкість, жовтяницю, збільшення селезінки, іноді печінки.

Анемія має нормохромний характер. У крові виявляють макроцитоз та мікросфероцитоз, можлива поява нормобластів. ШОЕ збільшено.

Основний метод діагностики аутоімунних гемолітичних анемій – проба Кумбса, при якій антитіла до імуноглобулінів (особливо IgG) або компонентів комплементу (СЗ) аглютинують еритроцити хворого (пряма проба Кумбса).

У деяких випадках необхідно виявити антитіла у сироватці хворого. Для цього спершу інкубують сироватку хворого з нормальними еритроцитами, а потім виявляють антитіла на них за допомогою антиглобулінової сироватки (анти-IgG) — непряма проба Кумбса.

У поодиноких випадкахна поверхні еритроцитів не виявляють ні IgG, ні комплементу (імуна гемолітична анемія з негативною пробою Кумбса).

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами частіше розвивається у дорослих, особливо у жінок. Теплові антитіла відносяться до IgG, що реагує з білковими антигенами еритроцитів при температурі тіла. Ця анемія буває ідіопатичною та лікарською та спостерігається як ускладнення гемобластозів ( хронічного лімфолейкозу, лімфогранулематозу, лімфоми), колагенозів, особливо ВКВ, СНІДу.

Клініка захворювання проявляється слабкістю, жовтяницею, спленомегалією. При вираженому гемолізі у хворих з'являються лихоманка, непритомність, біль у грудній клітці та гемоглобінурія.

Лабораторні дані притаманні позасудинному гемолізу. Виявляється анемія із зниженням рівня гемоглобін до 60-90 г/л, вміст ретикулоцитів підвищується до 15-30%. Пряма проба Кумбса позитивна більш ніж у 98% випадків, виявляють IgG у поєднанні із СЗ або без нього. Рівень гемоглобіну знижений. У мазку периферичної кровівиявляється мікросфероцитоз.

Легкий гемоліз не потребує лікування. При гемолітичній анемії середньої тяжкості та тяжкої – лікування в першу чергу спрямоване на причину захворювання. Для швидкого припинення гемолізу використовують нормальний імуноглобулін G 0,5-1,0 г/кг/добу внутрішньовенно протягом 5 діб.

Проти самого гемолізу призначають глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг/кг на добу) до нормалізації рівня гемоглобіну протягом 1-2 тижнів. Після цього дозу преднізолону знижують до 20 мг на добу, потім протягом кількох місяців продовжують знижувати та скасовують повністю. Позитивний результат досягається у 80% хворих, але у половини їх захворювання рецидивує.

При неефективності або непереносимості глюкокортикоїдів показана спленектомія, яка дає позитивний результату 60% хворих.

У відсутності ефекту від глюкокортикоїдів та спленектомії призначають імунодепресанти - азатіоприн (125 мг на добу) або циклофосфамід (100 мг на добу) у поєднанні з преднізолоном або без нього. Ефективність цього лікування становить 40-50%.

При тяжкому гемолізі та вираженій анемії проводять гемотрансфузію. Так як теплові антитіла реагують з усіма еритроцитами, звичайний підбір сумісної крові не застосовується. Попередньо слід адсорбувати антитіла, присутні у сироватці хворого, за допомогою його еритроцитів, з поверхні яких видалені антитіла. Після цього сироватка досліджується на наявність алоантитіл до антигенів донорських еритроцитів. Підібрані еритроцити повільно переливають хворим під ретельним наглядом можливим виникненнямгемолітичні реакції.

Автоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами

Ця анемія характеризується наявністю аутоантитіл, що реагують за температури нижче 37 °С. Існує ідіопатична форма хвороби, що становить близько половини всіх випадків, та набута, пов'язана з інфекціями (мікоплазмовими пневмоніями та інфекційним мононуклеозом) та лімфопроліферативними станами.

Основним симптомом хвороби є підвищена чутливість до холоду (загального переохолодження або прийому холодної їжі або напоїв), що виявляється посинінням і побіленням пальців рук та ніг, вух, кінчика носа.

Характерні розлади периферичного кровообігу(синдром Рейно, тромбофлебіти, тромбози, іноді холодова кропив'янка), що виникають в результаті внутрішньо-і позасудинного гемолізу, що призводить до утворення внутрішньосудинних конгломератів з аглютинованих еритроцитів та оклюзії судин мікроциркуляторного русла.

Анемія зазвичай нормохромна чи гіперхромна. У крові виявляють ретикулоцитоз, нормальну кількість лейкоцитів та тромбоцитів, високий титр холодових аглютинінів, зазвичай антитіл класу IgM та СЗ. Пряма проба Кумбса виявляє лише СЗ. Нерідко виявляють аглютинацію еритроцитів in vitro при кімнатній температурі, що зникає під час підігріву.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія

Захворювання нині рідкісне, буває як ідіопатичним, і викликаним вірусними інфекціями (кіром чи епідемічним паротитом в дітей віком) чи третинним сифілісом. У патогенезі основне значення має утворення двофазних гемолізинів Доната-Ландштейнера.

Клінічні прояви розвиваються після перебування на холоді. Під час нападу виникають озноб та лихоманка, біль у спині, ногах та животі, головний біль та загальне нездужання, гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Діагноз ставлять після виявлення холодових Ig-антитіл у двофазній пробі на гемоліз. Пряма проба Кумбса або негативна, або виявляє СЗ поверхні еритроцитів.

Головне в лікуванні аутоімунних гемолітичних анемій із холодовими аутоантитілами – попередження можливості переохолодження. При хронічному перебігу захворювання використовують преднізолон та імунодепресанти (азатіоприн, циклофосфамід). Спленектомія зазвичай неефективна.

Аутоімуна лікарська гемолітична анемія

Лікарські засоби, що викликають імунну гемолітичну анемію, за патогенетичним механізмом дії поділяються на три групи.

До першої групи відносяться препарати, викликають захворювання, клінічні ознаки якого аналогічні ознакам аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами У більшості хворих причиною захворювання є метилдофа. При прийомі цього препарату у дозі 2 г на добу у 20% хворих відзначається позитивна проба Кумбса. У 1% хворих розвивається гемолітична анемія, у крові виявляють мікросфероцитоз. На еритроцитах виявляють IgG. Гемоліз слабшає за кілька тижнів після припинення прийому метилдофи.

До другої групи належать препарати, які адсорбуються на поверхні еритроцитів, виконують роль гаптенів та стимулюють утворення антитіл до комплексу лікарський засіб – еритроцит. Такими препаратами є пеніцилін та інші близькі за структурою антибіотики. Гемоліз розвивається при призначенні препарату в високих дозах(10 млн од/добу і більше), але зазвичай буває помірно вираженим і після відміни препарату швидко припиняється. Проба Кумбса при гемолізі буває позитивною.

У третю групу включені лікарські препарати (хінідин, сульфаніламіди, похідні сульфанілсечовини, феніцитин та ін), що викликають утворення специфічних антитіл комплексу IgM. Взаємодія антитіл із лікарськими препаратами призводить до утворення імунних комплексів, що осідають на поверхні еритроцитів.

Пряма проба Кумбса буває позитивною лише до СЗ. Непряма проба Кумбса позитивна лише у присутності лікарського препарату. Гемоліз частіше буває внутрішньосудинним і швидко проходить після відміни лікарських засобів.

Механічна гемолітична анемія

Механічні ушкодження еритроцитів, що призводять до розвитку гемолітичної анемії, виникають:

• при проходженні еритроцитів по дрібних судинах над кістковими виступами, де піддаються здавленню ззовні (маршева гемоглобінурія);
• при подоланні градієнта тиску на протезах клапанів серця та судин;
• при проходженні по дрібних судинах із зміненими стінками (мікроангіопатична гемолітична анемія).

Маршова гемоглобінурія виникає після тривалої ходьби або бігу, занять карате або тяжкою атлетикою і проявляється гемоглобінемією та гемоглобінурією.

Гемолітична анемія у хворих із протезованими клапанами серця та судин обумовлена ​​внутрішньосудинними руйнуваннями еритроцитів. Гемоліз розвивається приблизно у 10% хворих з протезованим аортальним клапаном (стелітові клапани) або його дисфункцією (околоклапанна регургітація). Біопротези ( свинячі клапани) та штучні мітральні клапани рідко викликають значний гемоліз. Механічний гемоліз виявляють у хворих з аортостегновими шунтами.

Гемоглобін знижується до 60-70 г/л, з'являються ретикулоцитоз, шизоцити (уламки еритроцитів), знижується вміст гемоглобіну, виникають гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Лікування спрямоване на зменшення дефіциту заліза, що призначається внутрішньо, та обмеження фізичного навантаження, що знижує інтенсивність гемолізу.

Мікроангіопатична гемолітична анемія

Є варіантом механічного внутрішньосудинного гемолізу. Захворювання виникає при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та гемолітико-уремічному синдромі, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання, патології судинної стінки ( гіпертонічних кризах, васкулітах, еклампсії, дисемінованих злоякісних пухлинах).

У патогенезі цієї анемії основне значення має відкладення ниток фібрину на стінках артеріол, проходячи через переплетення яких еритроцити руйнуються. У крові виявляються фрагментарні еритроцити (шизоцити та шоломоподібні клітини) та тромбоцитопенія. Анемія зазвичай різко виражена, рівень гемоглобіну знижується до 40-60 г/л.

Проводять лікування основного захворювання, призначають глюкокортикоїди, свіжозаморожену плазму, плазмаферез та гемодіаліз.

До них відносять вроджені форми захворювання, пов'язані з появою сфероцитів, які зазнають швидкого руйнування (знижена осмотична стійкість еритроцитів). Ця група включає ензимопатичні гемолітичні анемії.

Анемії бувають аутоімунними, пов'язаними з появою антитіл до клітин крові.

Для всіх гемолітичних анемій характерно підвищене руйнування еритроцитів, унаслідок чого у периферичній крові підвищується рівень непрямого білірубіну.

При аутоімунних гемолітичних анеміях може виявлятись збільшення селезінки, при лабораторному дослідженні відзначається позитивна проба Кумбса.

У 12 -фолієводефіцитні анемії пов'язані з нестачею вітаміну В 12 і фолієвої кислоти. Цей тип захворювання розвивається через нестачу внутрішнього фактора Кастла або у зв'язку з глистною інвазією. У клінічній картині переважає виражена макроцитарна анемія. Кольоровий показник завжди підвищено. За розмірами еритроцити нормальні чи збільшені у діаметрі. Часто відзначаються симптоми фунікулярного мієлозу (ураження бічних стовбурів спинного мозку), що проявляється парастезією нижніх кінцівок. Іноді цей симптом виявляється до розвитку анемії. При пункції кісткового мозку виявляється мегалоцитарний тип кровотворення.

Апластигеські анемії характеризуються пригніченням (аплазією) всіх паростків кровотворення – еритроїдного, мієломного та тромбоцитарного. Тому такі хворі схильні до інфекцій та геморагій. У пунктаті кісткового мозку спостерігаються зменшення клітинності та зниження всіх паростків кровотворення.

Епідеміологія. У середземноморському басейні та в екваторіальній Африці спадкові гемолітичні анемії посідають друге місце, на їхню частку припадає 20-40% анемій.

Причини гемолітичної анемії

Гемолітичну, жовтяницю, або гемолітичну анемію, виділили від інших типів жовтяниць Мінковський і Шоффар в 1900 р. Хвороба характеризується тривалою, періодично посилюється жовтяницею, пов'язаною не з ураженням печінки, а з підвищеним розпадом менш стійких еритроцитів при наявності посиленої кровотечі. Нерідко хвороба спостерігається у кількох членів сім'ї, у кількох поколіннях: характерні також зміни еритроцитів; останні зменшені в діаметрі і мають форму кулі (а не диска, як у нормі), чому і хвороба пропонують називати «мікросфероцитарною анемією» (Описані рідкісні випадки серпоклітинних та овалоклітинних анемій, коли еритроцити також менш стійкі та у частини хворих розвивається гемолітична жовтяниця). . В цих. особливості еритроцитів схильні були бачити вроджену аномалію еритроцитів. Однак у Останнім часомтакий самий мікросфероцитоз вдалося отримати під впливом тривалого впливу малих доз гемолітичних отрут. Звідси можна зробити висновок, що і при сімейній гемолітичній жовтяниці справа йде про тривалу дію якоїсь отрути, що утворюється, можливо, в результаті стійко порушеного обміну речовин або надходить в організм хворих ззовні. Це дозволяє поставити сімейну гемолітичну жовтяницю в один ряд із гемолітичними анеміями певного симптоматичного походження. Через зміни форми еритроцити при сімейній гемолітичній анемії менш стійкі, більшою мірою фагоцитуються активними елементами мезенхіми, особливо селезінки, і піддаються повному розпаду. З гемоглобіну еритроцитів, що розпадаються, утворюється білірубін, якого в крові селезінкової вени міститься значно більше, ніж у селезінковій артерії (у чому можна переконатися під час операції видалення селезінки). У розвитку хвороби має значення і порушення вищої нервової діяльності, про що говорить погіршення хвороби або перше її виявлення нерідко за емоційними моментами. Діяльність одного з найактивніших органівкроворуйнування-селезінки, як і органів кровотворення, безперечно, постійно підлягає регуляції з боку нервової системи.

Гемоліз компенсується посиленою роботою кісткового мозку, що викидає велика кількістьмолодих еритроцитів (ретикулоцитів), що багато років попереджає розвиток тяжкої анемії.

Умовою нормальної тривалості життя еритроцитів служить деформованість, здатність протистояти осмотичному та механічному стресу, нормальний відновлювальний потенціал, а також адекватне утворення енергії. Порушення цих властивостей вкорочує тривалість життя еритроцитів, у деяких випадках до декількох днів (корпускулярні гемолітичні анемії). Загальною характеристикоюцих анемій є збільшення концентрації еритропоетину, що забезпечує в умовах компенсаторну стимуляцію еритропоезу.

Причиною корпускулярної гемолітичної анемії зазвичай є генетичні дефекти.

Одна з форм захворювань, у яких ушкоджується мембрана - спадковий сфероцитоз (сфероцитарна анемія). Він викликаний функціональною аномалією (дефектом анкірину) або дефіцитом спектрину, який є найважливішою складовою цитоскелету еритроцитів і значною мірою визначає його стабільність. Обсяг сфероцитів нормальний, проте порушення цитоскелета призводить до того, що еритроцити набувають сферичної форми замість нормальної двояковогнутої, що легко деформується. Осмотична резистентність таких клітин знижена, тобто в гіпотонічних умовах, що зберігаються, вони гемолізуються. Такі еритроцити передчасно руйнуються в селезінці, тому при даній патології ефективна спленектомія.

Дефект ферментів метаболізму глюкози в еритроцитах:

1. при дефекті піруваткінази зменшується утворення АТФ, знижується активність Na+/К+-АТФази, клітини набухають, що сприяє їхньому ранньому гемолізу;
2. при дефекті глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази порушується пентозофосфатний цикл, тому окислений глутатіон (GSSG), що утворюється в результаті окислювального стресу, не може адекватно регенеруватися у відновлену форму (GSH). В результаті вільні SH-групи ферментів та мембранних білків, а також фосфоліпідів виявляються незахищеними від окислення, що призводить до передчасного гемолізу. Вживання кінських бобів (Viciafabamajor, що викликають фавізм) або деяких лікарських засобів (примахіна або сульфаніламідів) збільшує вираженість окислювального стресу, посилюючи цим ситуацію;
3. дефект гексокінази призводить до дефіциту АТФ і GSH.

Серповидноклітинна анемія та таласемії також мають гемолітичний компонент.

При (придбаній) пароксизмальній нічній гемоглобінурії деякі еритроцити (що походять зі стовбурових клітин із соматичними мутаціями) мають підвищену чутливість до дії системи комплементу. Це зумовлено дефектом мембранної частини якоря (глікозилфосфатидилінозитол) білка, який захищає еритроцити від дії системи комплементу (особливо фактора, що прискорює розпад CD55 або мембранного інгібітора реактивного лізису). Ці порушення призводять до активації системи комплементу з подальшою можливою перфорацією еритроцитів мембрани.

Екстракорпускулярну гемолітичну анемію можуть викликати такі причини:

• механічні, такі як пошкодження еритроцитів при їх ударах об штучні клапани серця або судинні протези, особливо у разі збільшення серцевого викиду;
• імунні, наприклад, при переливанні крові, несумісної АВО, або при Rh-конфлікті між матір'ю і плодом;
• вплив токсинів, наприклад, деяких отрут змій.

При більшості гемолітичних анемій еритроцити, як і в нормальних умовах, фагоцитуються і перетравлюються в кістковому мозку, селезінці і печінці (засудинний гемоліз), а залізо, що звільнилося, утилізується. Невеликі кількості вивільняється в судинну русложелізу зв'язуються з гаптоглобіном. Однак при масивному гострому внутрішньосудинному гемолізі рівень гаптоглобіну збільшується і у вигляді вільного гемоглобіну фільтрується нирками. Це призводить не тільки до гемоглобінурії (з'являється темна сеча), а й через тубулярну оклюзію до гострої ниркової недостатності. Крім цього хронічна гемоглобінурія супроводжується розвитком залізодефіцитної анемії, збільшенням серцевого викиду та подальшим посиленням механічного гемолізу, що призводить до порочного кола. Нарешті, фрагменти еритроцитів, що утворюються при внутрішньосудинному гемолізі, здатні викликати формування тромбів та емболів з подальшим розвитком ішемії мозку, міокарда, нирок та інших органів.

Симптоми та ознаки гемолітичної анемії

Хворі скаржаться на слабкість, зниження працездатності, періодичні напади лихоманки з ознобом, болями в області селезінки та печінки, посиленням слабкості та появою явної жовтяниці. Роками, іноді з перших років життя, у них знаходять слабку жовтяничність шкіри та склер, зазвичай також збільшену селезінку та недокрів'я.

При огляді покриви слабо лимонно-жовтого кольору; на противагу печінковій жовтяниці відсутні розчіси та свербіж; нерідко можна виявити аномалії розвитку-баштовий череп, сідлоподібний ніс, широко розставлені очниці, високе небо, іноді шестипалість.

З боку внутрішніх органів найбільш постійна ознака - збільшення селезінки, зазвичай помірного ступеня, рідше значна спленомегалія; селезінка болюча під час криз, коли через м'язовий захист може бути утруднено її обмацування та обмежені дихальні екскурсії. грудної кліткизліва. Печінка частіше не збільшена, хоча при тривалому перебігу хвороби проходження насиченої білірубіном жовчі викликає випадання пігментного каміння, різкі болі в області печінки (пігментна колька) та збільшення самого органу.

Лабораторні даніСеча кольору портвейну внаслідок підвищеного вмісту уробіліну, не містить білірубіну та жовчних кислот. Випорожнення пофарбовані сильніше звичайного (гіперхолічний стілець), виділення уробіліну (стеркобіліну) досягає 0,5-1,0 за добу замість нормальних 0,1-0,3. Сироватка крові золотистого кольору; вміст гемолітичного (непрямого) білірубіну підвищено до 1-2-3 мг% (замість 0,4 мг% у нормі-за методом з діазореактивом), вміст холестерину дещо знижений.

Характерні гематологічні зміни еритроцитів зводяться перш за все до наступної тріади:

1. зниження осмотичної стійкості еритроцитів;
2. постійний значний ретикулоцитоз;
3. зменшення діаметра еритроцитів.

Зниження осмотичної резистентності еритроцитів. У той час як нормальні еритроцити зберігаються не тільки у фізіологічному розчині солі (0,9%), але і в дещо менш концентрованих розчинах і починають гемолізуватися лише з 0,5% розчину, при гемолітичній жовтяниці гемоліз починається вже в 0,7-0 8% розчині. Тому якщо, наприклад, до точно приготовленого 0,6% розчину хлористого натрію додати краплю здорового здоров'я, то після центрифугування всі еритроцити будуть в осаді, а розчин залишиться безбарвним; при гемолітичній жовтяниці еритроцити в 0,6% розчині частиною гемолізуються, і рідина забарвлюється в рожевий колір.

Щоб точно встановити межі гемолізу, беруть низку пробірок із розчинами кухонної солі, наприклад, 0,8-0,78-0,76-0,74% тощо до 0,26-0,24-0,22-0,2% і відзначають першу пробірку з початком гемолізу (« мінімальна резистентність») і ту пробірку, в якій всі еритроцити гемолізувалися, а якщо злити розчин, залишиться лише білуватий осад з лейкоцитів і тіней еритроцитів («максимальна резистентність»). Межі гемолізу в нормі приблизно 0,5 і 0,3% хлористого натрію, при гемолітичній жовтяниці зазвичай 0,8-0,6% (початок) і 0,4-0,3% (повний гемоліз).

Ретикулоцитів в нормі не більше 0,5-1,0%, при гемолітичній жовтяниці-до 5-10% і більше з коливаннями лише в порівняно незначних межах при повторних дослідженнях протягом ряду років. Ретикулоцити підраховують у свіжому нефіксованому мазку, зробленому на склі з тонким шаром фарби діаманткрезілблау і на короткий термін поміщається у вологу камеру.

Середній діаметр еритроцитів замість нормальних 7,5 μ при гемолітичній жовтяниці знижений до 6-6,5 μ; еритроцити в дативному препараті не дають, як у нормі, феномена монетних стовпчиків, що не виявляють втягнень при розгляді у профіль.

Кількість гемоглобіну знижена частіше до 60-50%, еритроцитів-до 4 000 000-3 000 000; кольоровий показник коливається близько 1,0. Однак цифри червоної крові внаслідок посиленої регенерації, незважаючи на підвищений розпад крові, можуть бути практично нормальними; число лейкоцитів нормально чи трохи підвищено.

Перебіг, ускладнення та прогноз гемолітичної анемії

Початок хвороби зазвичай поступовий у роки статевого дозрівання, іноді хвороба виявляється вже з перших днів життя. Нерідко хвороба виявляється вперше після випадкової інфекції, перенапруги, травми або операції, хвилювання, які й надалі часто служать поштовхом для погіршення хвороби, гемолітичного кризу. Якщо виник, хвороба триває все життя. Щоправда, у сприятливих випадках можуть бути тривалі періоди слабко вираженого чи прихованого перебігу хвороби.

Криз супроводжується різкими болямив ділянці селезінки, потім і печінки, лихоманкою, нерідко з ознобом (від розпаду крові), різким посиленням жовтяниці, різкою слабкістю, що приковує хворого до ліжка, падінням гемоглобіну до 30-20% і нижче і, відповідно, низькими цифрами еритроцитів.

При пігментній коліці із закупоркою загальної жовчної протоки каменем може приєднатися механічна жовтяниця з знебарвленими випорожненнями, свербежем шкіри, наявністю в крові, крім гемолітичного, також і печінкового (прямого) білірубіну, жовтяничної, що містить білірубін сечею і т.д. жовтяниці як основна хвороба. Тяжкого ураження печінкової паренхіми, зокрема, цирозу печінки, не розвивається навіть при багаторічному перебігу хвороби, так само як не настає і виснаження кістковомозкового кровотворення.

У селезінці можуть розвинутися інфаркти, периспленити, довгий часскладові головну скаргу хворих або поєднуються з великою анемічності та загальною слабкістю хворих.
Іноді розвиваються трофічні виразки на гомілках, які вперто не піддаються місцевому лікуванню і пов'язані патогенетично з підвищеним гемолізом, бо ці виразки швидко гояться слідом за видаленням селезінки та припиненням ненормально підвищеного розпаду крові.

У легких випадках хвороба може мати значення майже косметичного дефекту (як кажуть, такі «пацієнти швидше жовтушні, ніж хворі»), у середніх випадках хвороба веде до втрати працездатності, тим більше що фізична перевтома, безсумнівно, у цих хворих посилює розпад крові; в поодиноких випадках гемолітична жовтяниця є безпосередньою причиною смерті від важкого недокрів'я, наслідків інфаркту селезінки, халемії при механічній жовтяниці і т.д.

Діагноз та диференціальний діагноз гемолітичної анемії

Слід частіше думати про сімейну гемолітичну жовтяницю, оскільки багато випадків тривалий час неправильно трактуються як завзята малярія, злоякісна недокрів'я тощо.

При малярії підвищений розпад крові супроводжує тільки періоди активної інфекції, коли легко виявити в крові плазмодії, є лейкопенія з нейтропенією; ретикулоцитоз також спостерігається періодично, лише за гарячковими пароксизмами, осмотична резистентність, розмір еритроцитів не знижені.

При злоякісному недокрів'ї підвищення білірубіну крові загалом відстає від ступеня недокрів'я, збільшення селезінки менш постійно, хворі, як правило, похилого віку, очевидно глосит, ахілія, проноси, парестезії та інші ознаки фунікулярного мієлозу.

Іноді ж за гемолітичну жовтяницю приймають фізіологічне відкладення жиру на кон'юнктиві (pinguecula) чи індивідуально жовтуватий колір шкіри у здорових осіб тощо.

Лікування гемолітичної анемії

Гострий гемолітичний криз - скасування медикаменту, що «провокує»; форсований діурез; гемодіаліз (при ГНН).

Терапія АІГА з тепловими антитілами проводиться преднізолоном всередину 10-14 днів з поступовим скасуванням за 3 місяці. Спленектомія – при недостатньому ефекті терапії преднізолоном, рецидивах гемолізу. При неефективності терапії преднізолоном та спленектомії – цитостатична терапія.

При лікуванні АІГА з Холодовими антитілами слід уникати переохолодження, застосовується імуносупресивна терапія.

Велике значення має щадний режим з правильним чергуванням праці та відпочинку, перебування у теплому кліматі, запобігання випадковим, навіть легким інфекціям. Лікування залізом, печінкою виявляється малоефективним. Переливання крові іноді веде до важких реакцій, проте при застосуванні ретельно підібраної одногрупної свіжої крові воно може бути з користю застосовано хворим із значною анемією.

У випадках з прогресуючим наростанням анемії, значною слабкістю, частими гемолітичними кризами, які роблять хворих непрацездатними, а часто і постільними хворими, показана операція видалення селезінки, яка швидко призводить до зникнення жовтяниці, що тримається роками, поліпшення складу крові, явного підвищення працездатності. Операція спленектомії є, звичайно, сама собою серйозним втручанням, тому показання до неї слід серйозно зважувати. Ускладнює операцію наявність великої селезінки з великими спайками з діафрагмою та іншими органами.

Лише як виняток після видалення селезінки знову може настати посилений розпад крові, з боку білої крові може спостерігатися лейкемоїдна реакція. Знижена осмотична резистентність еритроцитів, мікросфероцитоз зазвичай залишаються і у спленектомованих хворих.

Інші форми гемолітичних анемій

Гемолітичні анемії спостерігаються як симптом низки захворювань крові або інфекцій (наприклад, при злоякісному недокрів'ї, малярії, про які згадано вище у розділі диференціального діагнозусімейної гемолітичної жовтяниці).

Серйозне клінічне значеннямає бурхливо наступаючий гемоліз, що призводить до однакової клінічної картини гемоглобінемії, гемоглобінурії та ниркових ускладнень, при різних хворобливих формах. Гемоглобінурія спостерігається як виняток періодично » і при класичній сімейній гемолітичній жовтяниці, а також іноді при особливій формі хронічної гемолітичної анемії з нападами нічної гемоглобінурії і при тяжкій атиповій гостро протікає і супроводжується лихоманкою гемолітичної анемії (так звана гостра гемолітична анемія) селезінки та ретикулоцитозом до 90-95%.

Вважають, що взагалі якщо швидко розпадається не менше 1/50 всієї крові, то ретикулоендотелій не встигає повністю переробити гемоглобін і білірубін і настає гемоглобінемія і гемоглобінурія, поряд з гемолітичною жовтяницею, що розвивається одночасно.

Гостра гемолітична анемія з гемоглобінурією та анурією після переливання несумісної кропи (внаслідок гемолізу еритроцитів донора) розвивається в такий спосіб.
Вже в процесі переливання крові хворий скаржиться на біль у попереку, в голові, з відчуттям розбухання, переповнення голови, задишку, сором'язливість у грудях. Настає нудота, блювання, приголомшливий озноб з підвищенням температури, особа гіперемована, з ціанотичним відтінком, брадикардія, що змінюється частим, ниткоподібним пульсом з іншими ознаками судинного колапсу. Вже перші порції сечі кольору чорної кави (гемоглобінурія); незабаром настає анурія; до копиці доби розвивається жовтяниця.

Найближчими днями, до тижня, настає період латентний, або симптоматичного поліпшення: температура падає, повертається апетит, спокійний сон; жовтяниця зникає найближчими днями. Однак сечі виділяється мало або продовжується повна анурія.

На другому тижні розвивається смертельна уремія з високими цифрами азотистих шлаків у крові, іноді навіть при діурезі, що відновлюється, з неповноцінною функцією нирок.
Такі явища спостерігаються при переливанні 300-500 мл несумісної крові; у найважчих випадках смерть настає вже у ранньому шоковому періоді; при переливанні менше 300 мл крові частіше настає одужання.

Лікування. Повторне переливання 200-300 мл свідомо сумісної, краще тієї ж групи, свіжої крові (усуває, як вважають, згубний спазм ниркових артерій), введення лугів і великої кількості рідини для запобігання закупорці ниркових канальців гемоглобіновим детритом, новокаїнова , препарати печінки, солі кальцію, симптоматичні засобизагальне зігрівання тіла.

Відомі й інші форми гемоглобінурії, що настає зазвичай окремими пароксизмами (приступами):

• малярійна гемоглобінурійна лихоманка,настає у хворих-малярією після прийому хініну в окремих випадках набутої підвищеної чутливостідо нього;
• пароксизмальна гемоглобінурія,наступає під впливом охолодження-від спеціальних «Холодових» аутогемолізинів; при цій хворобі кров, охолоджена в пробірці до 5° протягом 10 хвилин і знову нагріта до температури тіла, гемолізується, причому особливо легко при додаванні свіжого комплементу від морської свинки; раніше хворобапов'язували з сифілітичною інфекцією, що здебільшого випадків захворювання перестав бути обгрунтованим;
• маршова гемоглобінуріяпісля тривалих переходів;
• міогемоглобінуріяза рахунок виходження з сечею міогемо-глобіну при травматичному розмозженні м'язів, наприклад, кінцівок;
• токсична гемоглобінуріяпри отруєнні бертолетовою сіллю, сульфонамідними та іншими хіміопрепаратами, зморшками, зміїною отрутоюі т.д.

У легших випадках справа до гемоглобінурії не доходить, розвивається лише токсична анемія та гемолітична жовтяниця.

Лікуванняпроводять за вказаними вище принципами з урахуванням особливостей кожної хворобливої ​​форми та індивідуальних особливостейхворого.

1

1. Гематологія/О.А. Рукавіцин, А.Д. Павлов, Є.Ф. Моршакова [та ін.] / За ред. О.А. Рукавіцина. - СПб.: ТОВ «ДП», 2007. - 912 с.

2. Кардіологія. Гематологія/за ред. Н.А. Буна, Н.Р. Коледжу та ін - М.: ТОВ «Рід Елсівер», 2009. - 288 с.

3. Наочна гематологія/Переклад з англ. За редакцією проф. В.І. Єршова. - 2-ге вид. - М.: Геотар-Медіа, 2008. - 116 с.: іл.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемії у дітей: посібник для лікарів. - СПб.: ПІТЕР. - 2001 рік - 384 с.

5. Патофізіологія: підручник: у 2 т. / За ред. В.В. Новицького, О.Д. Гольдберг, О.І. Уразова. - 4-те вид. - ГЕОТАР-Медіа, 2010. - Т.2. - 848 с.: іл.

6. Патофізіологія: підручник, о 3 т.: [А.І. Воложин та ін]; за ред. А.І. Воложина, Г.В. Порядина. - М.: Видавничий центр «Академія», 2006. - Т.2 - 256 с.: Іл.

8. Посібник з гематології / Под ред. А.І Воробйова.- М.: Ньюдіамед, 2007. - 1275 с.

9. Шіффман Ф.Дж. Патофізіологія крові. - М.: Вид-во БІНОМ, 2009. - 448 с.

Гемолітичні анемії - це група захворювань, що характеризуються патологічно інтенсивним руйнуванням еритроцитів, підвищеним утворенням продуктів їхнього розпаду, а також реактивним посиленням еритропоезу. В даний час всі гемолітичні анемії прийнято ділити на дві основні групи: спадкові та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії залежно від етіології та патогенезу поділяються на:

I. Мембранопатії еритроцитів:

а) «білковозалежні»: мікросфероцитоз; овалоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз; хвороба «Rh-нуль»;

б) «ліпідозалежні»: акантоцитоз.

ІІ. Ензімопатії еритроцитів, обумовлені дефіцитом:

а) ферментів пентозофосфатного циклу;

б) ферментів гліколізу;

в) глютатіону;

г) ферментів, що у використанні АТФ;

д) ферментів, що у синтезі порфиринов.

ІІІ. Гемоглобінопатії:

а) пов'язані з порушенням первинної структури ланцюгів глобіну;

б) таласемії.

Набуті гемолітичні анемії:

I. Імуногемолітичні анемії:

а) аутоімунні;

б) гетероімунні;

в) ізоімунні;

г) трансімунні.

ІІ. Придбані мембранопатії:

а) пароксизмальна нічна гемоглобінурія(Хвороба Маркіафави - Мікелі);

б) шпороклітинна анемія.

ІІІ. Анемії, пов'язані з механічним ушкодженням еритроцитів:

а) маршева гемоглобінурія;

б) які виникають при протезуванні судин чи клапанів серця;

в) хвороба Мошковича (мікроангіопатична гемолітична анемія).

IV. Токсичні гемолітичні анемії різної етіології.

Механізми розвитку та гематологічна характеристика Вроджених гемолітичних анемій

Наведена вище класифікація гемолітичних анемій переконливо свідчить, що найважливішими етіопатогенетичними факторами розвитку гемолізу еритроцитів є порушення структури та функції мембран еритроцитів, їх метаболізму, інтенсивності гліколітичних реакцій, пентозофосфатного окислення глюкози, а також якісні та кількісні.

I. Особливості окремих форммембранопатій еритроцитів

Як було зазначено, патологія може бути пов'язана або зі зміною структури білка, або зі зміною структури ліпідів еритроцитарної мембрани.

До найпоширеніших білковозалежних мембранопатій відносяться такі гемолітичні анемії: мікросфероцитоз (хвороба Мінковського – Шоффара), овалоцитоз, стоматоцитоз, більш рідкісні форми – піропойкілоцитоз, хвороба Rh-нуль. Ліпідозалежні мембранопатії зустрічаються в невеликому відсотку серед інших мембранопатій. Прикладом такої гемолітичної анемії є акантоцитоз.

Мікросфероцитарна гемолітична анемія (хвороба Мінковського-Шоффара). Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. В основі порушень при мікросфероцитозі лежить знижений вміст у мембрані еритроцитів актоміозиноподібного білка спектрину, зміна його структури та порушення зв'язку з мікрофіламентами актину та ліпідами внутрішньої поверхні еритроцитарної мембрани.

Одночасно відзначаються зниження кількості холестерину та фосфоліпідів, а також зміна їх співвідношення у мембрані еритроциту.

Зазначені порушення роблять цитоплазматичну мембрану високопроникною для іонів натрію. Компенсаторне збільшення активності Nа, К-АТФази не забезпечує достатнього видалення іонів натрію з клітини. Останнє призводить до гіпергідратації еритроцитів та сприяє зміні їх форми. Еритроцити стають сфероцитами, втрачають свої пластичні властивості і, проходячи в синусах та міжсинусових просторах селезінки, травмуються, втрачають частину своєї мембрани та перетворюються на мікросфероцити.

Тривалість життя мікросфероцитів приблизно в 10 разів коротша, ніж у нормальних еритроцитів, механічна стійкість у 4-8 разів нижча, порушена і осмотична резистентність мікросфероцитів.

Незважаючи на вроджений характер мікросфероцитарної гемолітичної анемії, перші її прояви зазвичай відзначаються у старшому дитячому, юнацькому та дорослому віці, рідко у немовлят та людей похилого віку.

У хворих на мікросфероцитарну анемію виникає жовтушність шкірних покривів і слизових, збільшення селезінки, у 50 % хворих збільшується печінка, відзначається схильність до утворення каменів у жовчному міхурі. У деяких хворих можуть зустрічатися вроджені аномалії скелета та внутрішніх органів: баштовий череп, готичне піднебіння, бради-або полідактилія, косоокість, вади розвитку серця та судин (так звана гемолітична конституція).

Картина крові. Анемія різного ступеня виразності. Знижено кількість еритроцитів у периферичній крові. Вміст гемоглобіну при гемолітичних кризах знижується до 40-50 г/л, у міжкризовий період становить приблизно 90-110 г/л. Колірний показник може бути нормальним або трохи зниженим.

Кількість мікросфероцитів у периферичній крові різна – від невеликого відсотка до значного збільшення від загальної кількості еритроцитів. Вміст ретикулоцитів стійко підвищений і коливається від 2-5% у міжкризовий період до 20% і більше (50-60%) після гемолітичного кризу. У період кризу в периферичній крові можуть виявлятися поодинокі еритрокаріоцити.

Кількість лейкоцитів у міжкризовий період у межах норми, а на фоні гемолітичного кризу – лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням формули вліво. Кількість тромбоцитів, як правило, відповідає нормі.

У пунктаті кісткового мозку виявляється виражена гіперплазія еритробластичного паростка з підвищеним числом мітозів та ознаками прискореного дозрівання.

При мікросфероцитарній анемії, як і інших гемолітичних анеміях, спостерігається збільшення рівня білірубіну в сироватці крові, переважно з допомогою неконъюгированной фракції.

Овалоцитарна гемолітична анемія (спадковий еліптоцитоз). Овалоцити є філогенетично більш давньою формою еритроцитів. У крові здорових людей вони визначаються у невеликому відсотку – від 8 до 10. У хворих зі спадковим еліптоцитозом їх кількість може досягати 25-75 %.

Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Патогенез обумовлений дефектом мембрани еритроцитів, де немає кілька фракцій мембранних білків, зокрема і спектрин. Це супроводжується зниженням осмотичної резистентності овалоцитів, підвищенням аутогемолізу та скороченням тривалості життя овалоцитів.

Руйнування овалоцитів відбувається у селезінці, тому в більшості хворих відзначається її збільшення.

Картина крові. Анемія різного ступеня вираженості, частіше нормохромна. Наявність у периферичній крові овалоцитів більше 10-15%, помірний ретикулоцитоз. У сироватці крові збільшення непрямого білірубіну. Овалоцитоз часто поєднується з іншими формами гемолітичних анемій, наприклад, із серповидноклітинною анемією, таласемією.

Спадковий стоматоцитоз. Тип успадкування – аутосомно-домінантний. Це патологія, що рідко зустрічається. Діагноз ґрунтується на виявленні в мазку крові еритроцитів своєрідного виду: незабарвлена ​​ділянка в центрі еритроцита оточена забарвленими ділянками, з'єднаними з обох боків, що нагадує відкритий рот (грец. stoma). Зміну форми еритроцитів пов'язують із генетичними дефектамиструктури мембранних білків, що зумовлює підвищену проникність мембрани для іонів Nа+ та К+ (приблизно в 50 разів збільшується пасивне проникнення натрію в клітину та у 5 разів збільшується вихід калію з еритроцитів). Більшість носіїв аномалії захворювання клінічно не проявляється.

Картина крові. У хворих розвивається анемія, частіше нормохромна. У період гемолітичного кризу відзначається різке зниженнягемоглобіну, високий ретикулоцитоз. У сироватці збільшується рівень непрямого білірубіну.

Осмотична резистентність та тривалість життя дефектних еритроцитів знижені.

Діагностичне значення має визначення збільшеної кількості іонів натрію у змінених еритроцитах та зниження іонів калію.

Акантоцитарна гемолітична анемія. Захворювання відноситься до ліпідозалежних мембранопатій, успадковується за аутосомно-рецесивним типом і проявляється в ранньому дитячому віці. При цій патології в крові хворих виявляються своєрідні еритроцити - акантоцити (грец. аkanta - шип, колючка). на поверхні таких еритроцитів є від 5 до 10 довгих виростів шипоподібних.

Як вважають, у мембранах акантоцитів є порушення у фракції фосфоліпідів – підвищення рівня сфінгомієліну та зниження фосфатидилхоліну. Зазначені зміни призводять до утворення дефектних еритроцитів.

Одночасно у сироватці крові у таких хворих знижено кількість холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів, відсутня β-протеїн. Захворювання ще називають спадковою абеталіпопротеїнемією.

Картина крові. Анемія, частіше за нормохромний характер, ретикулоцитоз, наявність еритроцитів з характерними шипоподібними виростами.

У сироватці крові підвищено вміст непрямого білірубіну.

ІІ. Спадкові гемолітичні анемії пов'язані з порушенням активності ферментів еритроцитів

Гемолітичні анемії пов'язані з дефіцитом ферментів пентозофосфатного циклу. Недостатність глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази еритроцитів успадковується за зчепленим із підлогою типу (Х-хромосомного типу). Відповідно до цього клінічні прояви захворювання спостерігаються переважно у чоловіків, які успадкували цю патологію від матері з її Х-хромосомою, і у жінок-гомозигот – по аномальній хромосомі. У жінок-гетерозигот клінічні прояви залежатимуть від співвідношення нормальних еритроцитів та еритроцитів з недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази.

В даний час описано більше 250 варіантів недостатності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, з них 23 варіанти відкриті в СРСР.

Ключова роль Г-6-ФДГ полягає в участі її у відновленні НАДФ та НАДФН2, що забезпечують регенерацію глутатіону в еритроцитах. Відновлений глутатіон захищає еритроцити від розпаду при контакті з оксидантами. У осіб, які мають дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, окислювачі екзогенного та ендогенного походження активують перекисне окислення ліпідів мембран еритроцитів, підвищують проникність еритроцитарної мембрани, порушують іонну рівновагу в клітинах і знижують осмотичну рез. Виникає гострий внутрішньосудинний гемоліз.

Відомо більше 40 різних видів лікарських речовин, що є окислювачами та провокують гемоліз еритроцитів. До них відносяться протималярійні засоби, багато сульфаніламідні препарати та антибіотики, протитуберкульозні засоби, нітрогліцерин, анальгетики, жарознижувальні речовини, вітаміни С та К та ін.

Гемоліз може бути індукований ендогенними інтоксикаціями, наприклад, діабетичним ацидозом, ацидозом при нирковій недостатності. Гемоліз виникає при токсикозах вагітних.

Картина крові. Гемолітичний криз, спровокований прийомом лікарського препарату, супроводжується розвитком нормохромної анемії, ретикулоцитозом, нейтрофільним лейкоцитозом, іноді розвитком лейкемоїдної реакції. У кістковому мозку відзначається реактивний еритробластоз.

У новонароджених при вираженому дефіциті активності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази гемолітичні кризи виникають відразу після народження. Це – гемолітична хвороба новонароджених, не пов'язана з імунологічним конфліктом. Захворювання протікає з тяжкою неврологічною симптоматикою. Патогенез цих кризів недостатньо вивчений, припускають, що гемоліз провокується прийомом вагітної або матері-годувальниці лікарських засобів з гемолітичною дією.

Спадкова гемолітична анемія, обумовлена ​​дефіцитом активності піруваткінази еритроцитів. Вроджена гемолітична анемія зустрічається в осіб гомозиготних за аутосомно-рецесивним геном. Гетерозиготні носії є практично здоровими. Фермент піруваткиназа є одним із ферментів, що укладають гліколізу, що забезпечують утворення АТФ. У хворих з дефіцитом піруваткинази знижується кількість АТФ в еритроцитах і накопичуються продукти гліколізу попередніх етапів – фосфофенолпіруват, З-фосфогліцерат, 2,3-дифосфогліцерат, а вміст пірувату та лактату знижується.

Внаслідок зниження рівня АТФ порушуються всі енергозалежні процеси, і в першу чергу робота Na+, К+-АТФ-ази мембрани еритроциту. Зниження активності Nа+, К+-АТФ-ази призводить до втрати іонів калію клітиною, зменшення вмісту одновалентних іонів та дегідратації еритроцитів.

Дегідратація еритроцитів ускладнює оксигенацію гемоглобіну та віддачу кисню гемоглобіном у тканинах. Збільшення в еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату частково компенсує цей дефект, оскільки спорідненість гемоглобіну до кисню знижується при його взаємодії з 2,3-дифосфогліцератом, і, отже, полегшується віддачу кисню тканинам.

Клінічні прояви захворювання неоднорідні і можуть виявлятися гемолітичними та апластичними кризами, а у ряду хворих – у формі слабко вираженої анемії або навіть безсимптомно.

Картина крові. Помірна анемія, частіше нормохромна. Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена або не змінена, у період криз збільшується вміст непрямого білірубіну в плазмі. Кількість ретикулоцитів у периферичній крові під час кризи різко зростає, у частини хворих у крові з'являються еритрокаріоцити.

ІІІ. Гемоглобінопатії

Це група гемолітичних анемій, пов'язаних із порушенням структури чи синтезу гемоглобіну.

Розрізняють гемоглобінопатії, зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну, якісні (серповидноклітинна анемія), та спричинені порушенням синтезу ланцюгів гемоглобіну, або кількісні (таласемія).

Серповидноклітинна анемія. Вперше захворювання було описано 1910 р. Херріком. У 1956 р. Ітано та Інгрем встановили, що захворювання є наслідком генної мутації, в результаті якої відбувається амінокислотна заміна в положенні VI β-поліпептидного ланцюга гемоглобіну глютамінової кислоти на нейтральний валін і починає синтезуватися аномальний гемоглобін S, що супроводжується розвитком вираженого пойкілоцитозу та появою серповидноклітинних форм еритроцитів.

Причиною появи еритроцитів серповидної форми є те, що гемоглобін S у деоксигенованому стані має у 100 разів меншу розчинність, ніж гемоглобін А, а також високу здатність до полімеризації. Внаслідок цього всередині еритроциту утворюються кристали довгастої форми, які надають еритроциту серпоподібну форму. Такі еритроцити стають ригідними, втрачають пластичні властивості та легко гемолізуються.

У разі гомозиготного носійства говорять про серповидноклітинну анемію, а при гетерозиготному носійстві - про серповидноклітинну аномалію. Захворювання поширене у країнах «малярійного поясу» земної кулі (країни Середземномор'я, Близького та Середнього Сходу, Північної та Західної Африки, Індія, Грузія, Азербайджан та ін.). Наявність гемоглобіну S у гетерозиготних носіїв забезпечує захист від тропічної малярії. У мешканців зазначених країн гемоглобін S зустрічається до 40% у популяції.

Гомозиготна форма хвороби характеризується помірною нормохромною анемією, вміст загального гемоглобіну становить 60-80 г/л. Кількість ретикулоцитів підвищена – 10 % і більше. Середня тривалість життя еритроцитів – близько 17 днів. Характерною ознакою є наявність у забарвленому мазку серповидних еритроцитів, еритроцитів з базофільною пунктацією.

Гемоліз еритроцитів сприяє розвитку тромботичних ускладнень. Можуть виникнути множинні тромбози судин селезінки, легень, суглобів, печінки, мозкових оболонок з подальшим розвитком інфаркту в зазначених тканинах. Залежно від локалізації тромбозів при серповидноклітинній анемії виділяють кілька синдромів - грудний, м'язово-скелетний, абдомінальний, мозковий та ін. Посилення анемії може бути пов'язане з гіпопластичним кризом, який найчастіше зустрічається у дітей на тлі перенесеної інфекції. При цьому відзначається пригнічення кістковомозкового кровотворення та в периферичній крові зникають ретикулоцити, знижується кількість еритроцитів, нейтрофілів та тромбоцитів.

Гемолітичний криз може бути спровокований у хворих на серповидноклітинну анемію інфекційними захворюваннями, стресом, гіпоксією. У ці періоди різко знижується кількість еритроцитів, падає рівень гемоглобіну, з'являються чорна сеча, жовтяничне забарвлення шкіри та слизових, збільшується непрямий білірубін у крові.

Крім апластичних і гемолітичних кризів при серповидноклітинній анемії спостерігаються секвестраційні кризи, при яких значна частина еритроцитів депонується в внутрішніх органах, зокрема, у селезінці. При депонуванні еритроцитів у внутрішніх органах може відбуватися їхнє руйнування в місцях депонувань, хоча в ряді випадків еритроцити при депонуванні не руйнуються.

Гетерозиготна форма гемоглобінопатії S (серповидно-клітинна аномалія) у більшості хворих протікає безсимптомно, оскільки вміст патологічного гемоглобінув еритроцитах невелика. У невеликого відсотка гетерозиготних носіїв аномального гемоглобіну в період гіпоксичних станів (пневмонії, підйом на висоту) може бути виділення темної сечіта різноманітні тромботичні ускладнення.

Таласемії. Це група захворювань із спадковим порушенням синтезу одного з ланцюгів глобіну, гемолізом, гіпохромією та неефективним еритроцитопоезом.

Таласемія поширена в країнах Середземномор'я, Середньої Азії, Закавказзя та інших. У її поширенні значної ролі грають екологічні та етнічні чинники, кровноспоріднені шлюби, захворюваність малярією у цій місцевості.

Вперше захворювання було описане американськими педіатрами Кулі та Лі у 1925 р. (ймовірно, гомозиготна форма α-таласемії).

Етіологічним фактором при таласемії є мутації регуляторних генів, синтез аномально нестабільної або нефункціонуючої матричної РНК, що призводить до порушення утворення α-, β-, γ-, та δ-ланцюга гемоглобіну. Не виключено, що в основі розвитку таласемії лежать жорсткі мутації структурних генів типу делецій, які можуть супроводжуватися зниженням синтезу відповідних поліпептидних ланцюгів глобіну. Залежно від порушення синтезу тих чи інших поліпептидних ланцюгів гемоглобіну виділяють α-, β-, δ- та βδ-таласемію, проте в основі кожної форми лежить дефіцит основної фракції гемоглобіну - НbА.

У нормі синтез різних поліпептидних кіл гемоглобіну збалансований. При патології у разі дефіциту синтезу одного з ланцюгів глобіну виникає надлишкова продукція інших поліпептидних ланцюгів, що призводить до утворення надмірних концентраційнестабільних аномальних гемоглобінів різних типів Останні мають здатність преципітувати і випадати в еритроциті у вигляді «телець включення», надаючи їм форму мішеней.

Класифікація таласемії:

1. Таласемії, спричинені порушенням синтезу α-ланцюга глобіну (α-таласемія та захворювання, зумовлені синтезом гемоглобінів Н та Вагts).

2. Таласемії, спричинені порушенням синтезу β- та δ-ланцюгів глобіну (β-таласемія та β-, δ-таласемія).

3. Спадкове персистування фетального гемоглобіну, тобто генетично обумовлене збільшення гемоглобіну F у дорослих.

4. Змішана група - подвійні гетерозиготні стани за геном таласемії та геном однієї з «якісних» гемоглобінапатій.

α-таласемія. Ген, який відповідає за синтез α-ланцюга, кодується двома парами генів, розташованих в 11-й хромосомі. Одна з пар є маніфестною, інша другорядною. У разі розвитку α-таласемії виникає делеція генів. При гомозиготному порушенні функції всіх 4 генів повністю відсутня α-ланцюг глобіну. Синтезується гемоглобін Вагts, який складається з чотирьох γ-ланцюгів, нездатних переносити кисень.

Носії гомозиготної -таласемії нежиттєздатні - плід гине внутрішньоутробно при явищах водянки.

Однією з форм α-таласемії є гемоглобінопатія Н. При цій патології відзначається делеція трьох генів, що кодують синтез α-ланцюгів гемоглобіну. У зв'язку з дефіцитом α-ланцюгів синтезується аномальний гемоглобін Н, що складається з 4 β-ланцюгів. Захворювання характеризується зниженням кількості еритроцитів, гемоглобіну (70-80 г/л), вираженою гіпохромією еритроцитів, їхньою мішеневидністю та базофільною пунктацією. Кількість ретикулоцитів помірно збільшено.

Делеція в одному або двох генах, що кодують α-ланцюг, викликає невеликий дефіцит гемоглобіну А і проявляється помірною гіпохромною анемією, наявністю еритроцитів з базофільною пунктацією та еритроцитів типу «мішеней», а також невеликим підвищенням рівня ретикулоцитів. Як і при інших формах гемолітичних анемій, при гетерозиготній α-таласемії відзначаються жовтяничне фарбування шкіри та слизових, збільшення непрямого білірубіну в крові.

β-таласемія. Зустрічається частіше, ніж α-таласемія, і може бути в гомозиготній та гетерозиготній формах. Ген, що кодує синтез β-ланцюга, розташовується в 16-й хромосомі. Поруч розташовуються гени, відповідальні за синтез γ- та δ-ланцюгів глобіну. У патогенезі β-таласемії крім делеції гена відзначається порушення сплайсингу, що призводить до зниження стабільності мРНК.

Гомозиготна β-таласемія (хвороба Кулі). Найчастіше захворювання виявляється у дітей віком від 2 до 8 років. З'являється жовтяничне фарбування шкіри та слизових оболонок, збільшення селезінки, деформації черепа та скелета, відставання у рості. При тяжкій формі гомозиготної β-таласемії вказана симптоматика з'являється вже на першому році життя дитини. Прогноз несприятливий.

З боку крові виявляються ознаки тяжкої гіпохромної анемії (ЦП близько 0,5), зниження гемоглобіну до 20-50 г/л, кількість еритроцитів у периферичній крові становить 1-2 млн

Гетерозиготна β-таласемія. Характеризується більш доброякісним перебігом, ознаки хвороби з'являються у більш пізньому віціі виражені меншою мірою. Анемія помірна. Зміст еритроцитів близько 3 млн. в 1 мкм, гемоглобіну 70-100 г/л. Вміст ретикулоцинів 2-5% у периферичній крові. Часто виявляються анізо- та пойкілоцитоз, мішеневидність еритроцитів, типові базофільно пунктовані еритроцити. Вміст заліза в сироватці зазвичай нормальний, рідше - трохи підвищений. У деяких хворих може бути трохи збільшений непрямий білірубін сироватки крові.

На відміну від гомозиготної форми, при гетерозиготній β-таласемії не спостерігаються деформації скелета і немає відставання у зростанні.

Діагноз β-таласемій (гомо- та гетерозиготної форм) підтверджується збільшенням вмісту фетального гемоглобіну (НЬF) та НЬА2 в еритроцитах.

Бібліографічне посилання

Чеснокова Н.П., Моррісон В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦІЯ 5. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, КЛАСИФІКАЦІЯ. МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ТА ГЕМАТОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОДЖЕНИХ І СПАДЧИХ ГЕМОЛІТИЧНИХ АНЕМІЙ // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2015. - № 6-1. - С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата звернення: 20.03.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Мембрана еритроцита складається з подвійного ліпідного шару, пронизаного різними білками, що виконують роль насосів різноманітних мікроелементів. До внутрішньої поверхні мембрани прикріплюються елементи цитоскелету. На зовнішній поверхні еритроциту розташовується велика кількість глікопротеїдів, що виконують роль рецепторів та антигенів – молекул, що визначають унікальність клітини. На сьогоднішній день на поверхні еритроцитів виявлено понад 250 видів антигенів, найбільш вивченими з яких є антигени системи АВ0 та системи резус-фактора.

За системою АВ0 розрізняють 4 групи крові, а за резус-фактором – 2 групи. Відкриття цих груп крові ознаменувало початок нової ериу медицині, оскільки дозволило виробляти переливання крові та її компонентів пацієнтам із злоякісними захворюваннями крові, масивними крововтратами та ін. Також завдяки переливанню крові значно зросла виживання пацієнтів після масивних хірургічних втручань.

За системою АВ0 розрізняють такі групи крові:

• аглютиногени ( антигени на поверхні еритроцитів, які при контакті з однойменними аглютинінами викликають осадження червоних кров'яних тілець) на поверхні еритроцитів відсутні;
• присутні аглютиноген А;
• присутні аглютиноген В;
• присутні аглютиногени А та В.

За наявності резус-фактора розрізняють такі групи крові:

• резус-позитивна – 85% населення;
• резус-негативна - 15% населення.

Незважаючи на той факт, що теоретично переливаючи повністю сумісну кроввід одного пацієнта іншому анафілактичних реакцій не повинно бути, періодично вони трапляються. Причиною такого ускладнення є несумісність щодо інших типів еритроцитарних антигенів, які, на жаль, практично не вивчені на сьогоднішній день. Крім того, причиною анафілаксії можуть бути деякі компоненти плазми – рідкої частини крові. Тому згідно з останніми рекомендаціями міжнародних медичних гідів переливання цільної крові не вітається. Натомість переливаються компоненти крові – еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, альбуміни, свіжозаморожена плазма, концентрати факторів згортання тощо.

Згадані раніше глікопротеїди, розташовані на поверхні мембрани еритроцитів, формують шар, що називається глікокаліксом. Важливою особливістю цього шару є негативний заряд з його поверхні. Поверхня внутрішнього шару судин має негативний заряд. Відповідно, у кровоносному руслі еритроцити відштовхуються від стінок судини та один від одного, що запобігає утворенню кров'яних згустків. Однак варто відбутися пошкодження еритроциту або поранення стінки судини, як їх негативний заряд поступово змінюється на позитивний, здорові еритроцити групуються навколо місця пошкодження, і формується тромб.

Поняття деформованості та цитоплазматичної в'язкості еритроциту тісно пов'язане з функціями цитоскелету та концентрацією гемоглобіну в клітині. Деформованістю називається здатність еритроцита клітини довільно змінювати свою форму для подолання перешкод. Цитоплазматична в'язкість обернено пропорційна деформованості і зростає разом із збільшенням вмісту гемоглобіну по відношенню до рідкої частини клітини. Збільшення в'язкості відбувається при старінні еритроциту та є фізіологічним процесом. Паралельно зі збільшенням в'язкості відбувається зменшення деформації.

Тим не менш, зміна даних показників може мати місце не тільки при фізіологічному процесістаріння еритроциту, але ще й при багатьох вроджених та набутих патологіях, таких як спадкові мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, які докладніше будуть описані далі.

Еритроцит, як і будь-яка інша жива кліткапотребує енергії для успішного функціонування. Енергію еритроцит отримує при окислювально-відновних процесах, що відбуваються в мітохондріях. Мітохондрії порівнюються з електростанціями клітини, оскільки перетворюють глюкозу на АТФ в ході процесу, що називається гліколізом. Відмінною здатністю еритроциту є те, що його мітохондрії утворюють АТФ лише шляхом анаеробного гліколізу. Іншими словами, ці клітини не потребують кисню для забезпечення своєї життєдіяльності і тому доставляють тканинам рівно стільки кисню, скільки отримали при проходженні через легеневі альвеоли.

Незважаючи на те, що про еритроцити склалася думка як про основні переносники кисню та вуглекислого газу, вони виконують ще ряд важливих функцій.

Другорядними функціями еритроцитів є:

• регуляція кислотно-лужної рівноваги крові за допомогою карбонатної буферної системи;
• гемостаз - процес, спрямований на зупинку кровотечі;
• визначення реологічних властивостей крові - зміна чисельності еритроцитів по відношенню до загальної кількості плазми призводить до згущення або розрідження крові.
• участь у імунних процесах - на поверхні еритроциту знаходяться рецептори для прикріплення антитіл;
• травна функція- Розпадаючись, еритроцити вивільняють гем, що самостійно трансформується у вільний білірубін. У печінці вільний білірубін перетворюється на жовч, що використовується для розщеплення жирів їжі.

Життєвий цикл еритроциту

Еритроцити утворюються в червоному кістковому мозку, проходячи через численні стадії росту та дозрівання. Усі проміжні форми попередників еритроцитів поєднуються у єдиний термін – еритроцитарний паросток.

У міру дозрівання попередники еритроциту зазнають зміни кислотності цитоплазми ( рідкої частини клітини), самоперетравлення ядра та накопичення гемоглобіну. Безпосереднім попередником еритроциту є ретикулоцит – клітина, у якій під час розгляду під мікроскопом можна зустріти деякі щільні включення, які були колись ядром. Ретикулоцити циркулюють у крові від 36 до 44 годин, за які вони позбавляються залишків ядра і закінчують синтез гемоглобіну з залишкових ланцюгів матричної РНК ( рибонуклеїнової кислоти).

Регуляція дозрівання нових еритроцитів здійснюється за допомогою прямого механізму зворотнього зв'язку. Речовиною, що стимулює зростання числа еритроцитів, є еритропоетин – гормон, що виробляється паренхімою нирок. При кисневому голодуванні вироблення еритропоетину посилюється, що призводить до прискорення дозрівання еритроцитів і зрештою – відновлення оптимального рівня насичення тканин киснем. Друга регуляція діяльності еритроцитарного паростка здійснюється за допомогою інтерлейкіну-3, фактора стовбурових клітин, вітаміну В 12 , гормонів ( тироксин, соматостатин, андрогени, естрогени, кортикостероїди) та мікроелементів ( селен, залізо, цинк, мідь та ін.).

Після закінчення 3 – 4 місяців існування еритроциту відбувається його поступова інволюція, що виявляється виходом внутрішньоклітинної рідини з нього через знос більшості транспортних ферментних систем. Після цього відбувається ущільнення еритроцита, що супроводжується зниженням його пластичних властивостей. Зниження пластичних властивостей погіршує прохідність еритроцитів через капіляри. Зрештою такий еритроцит потрапляє в селезінку, застряє в її капілярах і руйнується лейкоцитами і макрофагами, що знаходяться навколо них.

Після руйнування еритроциту у кровоносне русло виділяється вільний гемоглобін. При швидкості гемолізу менше 10% від загальної кількостіеритроцитів на добу гемоглобін захоплюється білком під назвою гаптоглобін і осідає в селезінці та внутрішньому шарі судин, де руйнується макрофагами. Макрофаги знищують білкову частину гемоглобіну, але вивільняють гем. Гем під дією ряду ферментів крові трансформується у вільний білірубін, після чого транспортується до печінки білком альбуміном. Наявність у крові великої кількості вільного білірубіну супроводжується появою жовтяниці лимонного відтінку. У печінці вільний білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою та виділяється у кишечник у вигляді жовчі. За наявності перешкоди відтоку жовчі вона надходить назад у кров і циркулює у вигляді пов'язаного білірубіну. У такому випадку також з'являється жовтяниця, проте темнішого відтінку ( слизові та шкірні покриви оранжевого або червоного кольору).

Після виходу пов'язаного білірубіну в кишечник у вигляді жовчі відбувається його відновлення до стеркобіліногену та уробіліногену за допомогою кишкової флори. Більшість стеркобіліногену перетворюється на стеркобілін, який виділяється з калом і забарвлює його в коричневий колір. Залишкова частина стеркобіліногену та уробіліногену всмоктується в кишечнику і надходить назад у кровотік. Уробіліноген трансформується в уробілін і виділяється із сечею, а стеркобіліноген повторно надходить у печінку і виводиться з жовчю. Даний цикл з першого погляду може здатися безглуздим, однак це помилка. Під час повторного влучення продуктів розпаду еритроцитів у кров здійснюється стимуляція активності імунної системи.

При збільшенні швидкості гемолізу від 10% до 17 - 18% від загальної кількості еритроцитів на добу резервів гаптоглобіну стає недостатньо, щоб захоплювати гемоглобін, що вивільняється, і утилізувати його шляхом, описаним вище. У такому разі вільний гемоглобін зі струмом крові надходить у ниркові капіляри, відфільтровується у первинну сечу та окислюється до гемосидерину. Потім гемосидерин надходить у вторинну сечу та виводиться з організму.

При вкрай вираженому гемолізі, темпи якого перевищують 17 – 18% від загальної кількості еритроцитів на добу, гемоглобін надходить у нирки у надто великій кількості. Через це не встигає відбуватися його окислення і в сечу надходить чистий гемоглобін. Таким чином, визначення у сечі надлишку уробіліну є ознакою легкої гемолітичної анемії. Поява гемосидерину свідчить про перехід у середній рівень гемолізу. Виявлення гемоглобіну в сечі говорить про високу інтенсивність руйнування еритроцитів.

Що таке гемолітична анемія?

Гемолітична анемія є захворюванням, при якому значно коротшає тривалість існування еритроцитів за рахунок низки зовнішніх та внутрішніх еритроцитарних факторів. Внутрішніми факторами, що призводять до знищення еритроцитів, є різні аномалії будови ферментів еритроцитів, гема або клітинної мембрани. Зовнішніми факторами, здатними призвести до руйнування еритроциту, є різного родуімунні конфлікти, механічне руйнування еритроцитів, і навіть зараження організму деякими інфекційними захворюваннями.

Гемолітичні анемії класифікуються на вроджені та набуті.


Розрізняють такі види вроджених гемолітичних анемій:

• мембранопатії;
• ферментопатії;
• гемоглобінопатії.

Розрізняють такі види набутих гемолітичних анемій:

• імунні гемолітичні анемії;
• набуті мембранопатії;
• анемії через механічне руйнування еритроцитів;
• гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами.

Вроджені гемолітичні анемії

Мембранопатії

Як описувалося раніше, нормальною формою еритроциту є форма двояковогнутого диска. Така форма відповідає правильному білкового складумембрани і дозволяє еритроциту проникати через капіляри, діаметр яких у кілька разів менший за діаметр самого еритроциту. Висока проникаюча здатність еритроцитів, з одного боку, дозволяє їм максимально ефективно виконувати основну свою функцію – обмін газів між внутрішнім середовищем організму та зовнішнім середовищем, а з іншого боку - уникати надмірного їх руйнування в селезінці.

Дефект певних білків мембрани призводить до порушення її форми. З порушенням форми відбувається зниження деформованості еритроцитів і як наслідок посилене їхнє руйнування в селезінці.

На сьогоднішній день розрізняють 3 види вроджених мембранопатій:

• мікросфероцитоз
• овалоцитоз

Акантоцитозназивається стан, у якому кровоносному руслі хворого з'являються еритроцити з численними виростами, звані акантоцитами. Мембрана таких еритроцитів не є округлою та під мікроскопом нагадує кант, звідси і назву патології. Причини акантоцитозу на сьогоднішній день вивчені не повністю, проте простежується чіткий зв'язок між даною патологією та тяжким ураженням печінки з високими цифрами показників жирності крові. загальний холестерин та його фракції, бета-ліпопротеїди, триацилгліцериди та ін.). Поєднання цих факторів може мати місце при таких спадкових захворюваннях як хорея Гентінгтона та абеталіпопротеїнемія. Акантоцити не в змозі пройти через капіляри селезінки і тому невдовзі руйнуються, призводячи до гемолітичної анемії. Таким чином, вираженість акантоцитозу безпосередньо корелює з інтенсивністю гемолізу та клінічними ознаками анемії.

Мікросфероцитоз- Захворювання, яке в минулому зустрічалося під назвою сімейної гемолітичної жовтяниці, оскільки при ньому простежується чітке аутосомно-рецесивне успадкування дефектного гена, відповідального за формування двоякої форми еритроциту. В результаті у таких хворих всі сформовані еритроцити відрізняються сферичною формою та меншим діаметром, по відношенню до здорових червоних кров'яних тільців. Сферична форма має меншу площу поверхні порівняно з нормальною двояковогнутою формою, тому ефективність газообміну таких еритроцитів знижена. Більше того, вони містять меншу кількість гемоглобіну і гірше видозмінюються при проходженні через капіляри. Дані особливості призводять до скорочення тривалості існування таких еритроцитів за допомогою передчасного гемолізу в селезінці.

З дитинства таких пацієнтів відбувається гіпертрофія еритроцитарного кістковомозкового паростка, що компенсує гемоліз. Тому при мікросфероцитоз частіше спостерігається легка і середньої тяжкості анемія, що з'являється переважно в моменти ослаблення організму вірусними захворюваннями, недостатнім харчуванням або інтенсивною фізичною працею.

Овалоцитозє спадковим захворюванням, що передається за аутосомно-домінантним типом. Найчастіше захворювання протікає субклінічно з наявністю у крові менш ніж 25% овальних еритроцитів. Набагато рідше зустрічаються важкі форми, у яких число дефектних еритроцитів наближається до 100%. Причина овалоцитозу криється в дефект гена, відповідального за синтез білка спектрину. Спектрин бере участь у побудові цитоскелету еритроциту. Таким чином, через недостатню пластичність цитоскелету еритроцит не здатний відновити двояковогнуту форму після проходження через капіляри і циркулює в периферичній крові у вигляді клітин еліпсоїдної форми. Чим вираженіше співвідношення поздовжнього та поперечного діаметра овалоциту, тим швидше настає його руйнація у селезінці. Видалення селезінки значно знижує темпи гемолізу та призводить до ремісії захворювання у 87% випадків.

Ферментопатії

Еритроцит містить ряд ферментів, за допомогою яких підтримується сталість його внутрішнього середовища, здійснюється переробка глюкози в АТФ та регуляція кислотно-лужного балансу крові.

Відповідно до вищевказаних напрямків розрізняють 3 види ферментопатій:

• дефіцит ферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону ( див. нижче);
• дефіцит ферментів гліколізу;
• дефіцит ферментів, які використовують АТФ.

Глутатіонє трипептидним комплексом, що бере участь у більшості окисно-відновних процесів організму. Зокрема, він необхідний роботи мітохондрій – енергетичних станцій будь-якої клітини, зокрема і еритроцита. Вроджені дефектиферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону еритроцитів, призводять до зниження швидкості продукції молекул АТФ – основного енергетичного субстрату для більшості енергозалежних систем клітини. Дефіцит АТФ призводить до уповільнення обміну речовин еритроцитів та їх швидкого самостійного знищення, що називається апоптозом.

Гліколізє процесом розпаду глюкози із заснуванням молекул АТФ. Для здійснення гліколізу необхідна наявність ряду ферментів, які багаторазово перетворюють глюкозу на проміжні сполуки і в результаті вивільняють АТФ. Як зазначалося раніше, еритроцит є клітиною, яка не використовує кисень для утворення молекул АТФ. Такий тип гліколізу є анаеробним ( безповітряним). В результаті однієї молекули глюкози в еритроциті утворюється 2 молекули АТФ, що використовуються для підтримки працездатності більшості ферментних систем клітини. Відповідно, вроджений дефект ферментів гліколізу позбавляє еритроцит необхідної кількості енергії для підтримки життєдіяльності, і він руйнується.

АТФє універсальною молекулою, окислення якої вивільняє енергію, необхідну роботи більш ніж 90% ферментних систем всіх клітин організму. Еритроцит містить безліч ферментних систем, субстратом яких є АТФ. Енергія, що вивільняється, витрачається на процес газообміну, підтримання постійної іонної рівноваги всередині та зовні клітини, підтримання постійного осмотичного та онкотичного тиску клітини, а також на активну роботуцитоскелета та багато іншого. Порушення утилізації глюкози як мінімум в одній із вищезгаданих систем призводить до випадання її функції та подальшої ланцюгової реакції, результатом якої є руйнування еритроциту.

Гемоглобінопатії

Гемоглобін - молекула, що займає 98% обсягу еритроциту, відповідальна за забезпечення процесів захоплення та вивільнення газів, а також за їх транспортування від легеневих альвеол до периферичних тканин і назад. За деяких дефектів гемоглобіну еритроцити значно гірше здійснюють перенесення газів. Крім того, на тлі зміни молекули гемоглобіну принагідно змінюється і форма самого еритроциту, що також негативно відбивається на тривалості їхньої циркуляції в кровоносному руслі.

Розрізняють 2 види гемоглобінопатій:

• кількісні – таласемії;
• якісні – серповидноклітинна анемія чи дрепаноцитоз.

Таласеміїє спадковими захворюваннями, пов'язаними з порушенням синтезу гемоглобіну. За своєю структурою гемоглобін є складною молекулою, що складається з двох альфа-мономерів та двох бета-мономерів, пов'язаних між собою. Альфа ланцюг синтезується з 4-х ділянок ДНК. Ланцюг бета - з 2-х ділянок. Таким чином, при виникненні мутації в одній з 6 ділянок знижується або припиняється синтез мономеру, ген якого пошкоджений. Здорові гени продовжують синтез мономерів, що з часом призводить до кількісного переважання одних кіл над іншими. Ті мономери, які виявляються надлишку, утворюють неміцні сполуки, функція яких значно поступається нормальному гемоглобіну. Відповідно до того ланцюга, синтез якого порушений, виділяють 3 основних типи таласемій – альфа, бета та змішана альфа-бета таласемія. Клінічна картина залежить від кількості генів, що мутували.

Серповидноклітинна анеміяє спадковим захворюванням, при якому замість нормального гемоглобіну А формується аномальний гемоглобін S. Цей аномальний гемоглобін значно поступається у функціональності гемоглобіну А, а також змінює форму еритроциту на серпоподібну. Така форма призводить до руйнування еритроцитів у термін від 5 до 70 днів у порівнянні з нормальною тривалістю їхнього існування – від 90 до 120 днів. В результаті в крові з'являється частка серповидних еритроцитів, величина якої залежить від того, чи є мутація гетерозиготною або гомозиготною. При гетерозиготній мутації частка аномальних еритроцитів рідко досягає 50%, а хворий відчуває симптоми анемії тільки при значному фізичному навантаженні або в умовах зниженої концентрації кисню атмосферному повітрі. При гомозиготній мутації всі еритроцити хворого є серповидними і тому симптоми анемії проявляються від народження дитини, а хвороба характеризується тяжким перебігом.

Набуті гемолітичні анемії

Імунні гемолітичні анемії

При цьому типі анемій руйнування еритроцитів відбувається під впливом імунної системи організму.

Розрізняють 4 типи імунних гемолітичних анемій:

• аутоімунні;
• ізоімунні;
• гетероімунні;
• трансімунні.

При аутоімунних анеміяхвласний організм пацієнта виробляє антитіла до нормальних еритроцитів крові внаслідок збою в роботі імунної системи та порушення розпізнавання лімфоцитами своїх та чужих клітин.

Ізоімунні анеміїрозвиваються при переливанні пацієнту крові несумісної за АВ0 системою та резус-фактором або, іншими словами, крові іншої групи. В даному випадку напередодні перелиті еритроцити руйнуються клітинами імунної системи та антитілами реципієнта. Аналогічний імунний конфлікт розвивається при позитивному резус-факторі у крові плода та негативному – у крові вагітної матері. Така патологія називається гемолітичною хворобою новонароджених дітей.

Гетероімунні анеміїрозвиваються у разі появи на мембрані еритроциту чужорідних антигенів, що визнаються імунною системою пацієнта як чужорідні. Чужорідні антигени можуть з'явитися на поверхні еритроциту у разі вживання деяких медикаментів або після перенесених гострих вірусних інфекцій.

Трансімунні анеміїрозвиваються у плода, коли в організмі матері присутні антитіла проти еритроцитів ( аутоімуна анемія). У цьому випадку мішенню імунної системи стають як еритроцити матері, так і еритроцити плода, навіть якщо не виявляється несумісність за резус-фактором, як при гемолітичній хворобі новонароджених.

Набуті мембранопатії

Представником цієї групи є пароксизмальна нічна гемоглобінурія або хвороба Маркіафави-Мікелі. В основі цього захворювання знаходиться постійне формування невеликого відсотка еритроцитів із дефектною мембраною. Імовірно, еритроцитарний паросток певної ділянки кісткового мозку зазнає мутації, викликаної різними шкідливими факторами, такими як радіація, хімічні агенти та ін. Дефект, що утворився, робить еритроцити нестійкими до контакту з білками системи комплементу ( один із основних компонентів імунного захистуорганізму). Таким чином, здорові еритроцити не деформуються, а дефектні еритроцити знищуються комплементом у кровоносному руслі. В результаті виділяється велика кількість вільного гемоглобіну, який виділяється із сечею переважно у нічний час.

Анемії через механічне руйнування еритроцитів

До цієї групи захворювань відносять:

• маршеву гемоглобінурію;
• мікроангіопатичну гемолітичну анемію;
• анемію під час пересадки механічних клапанів серця.

Маршова гемоглобінурія, Виходячи з назви, розвивається при тривалому маршируванні. Форменні елементи крові, що у ступнях, при тривалому регулярному здавленні підошв піддаються деформації і навіть руйнуються. В результаті в кров виділяється велика кількість незв'язаного гемоглобіну, що виділяється із сечею.

Мікроангіопатична гемолітична анеміярозвивається через деформацію та подальше руйнування еритроцитів при гострих гломерулонефритах та синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У першому випадку через запалення ниркових канальців і відповідно оточуючих їх капілярів просвіт їх звужується, а еритроцити деформуються при терті з їхньою внутрішньою оболонкою. У другому випадку у всій кровоносній системі відбувається блискавична агрегація тромбоцитів, що супроводжується утворенням безлічі фібринових ниток, що перекривають просвіт судин. Частина еритроцитів відразу застряє в мережі, що утворилася, і утворює множинні тромби, а частина, що залишилася на високої швидкостіпрослизає через цю мережу, попутно деформуючись. В результаті деформовані таким чином еритроцити, які називаються «вінценосними», якийсь час ще циркулюють у крові, а потім руйнуються самостійно або при проходженні через капіляри селезінки.

Анемія при пересадці механічних клапанів серцярозвивається при зіткненні еритроцитів, що рухаються з високою швидкістю, із щільним пластиком або металом, з якого складається штучний клапан серця. Темпи руйнування залежить від швидкості кровотоку області клапана. Гемоліз посилюється при виконанні фізичної роботи, емоційних переживаннях, різке підвищенняабо зниження артеріального тиску та підвищення температури тіла.

Гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами

Такі мікроорганізми як плазмодії малярії та токсоплазма гонді ( збудник токсоплазмозу) використовують еритроцити як субстрат для розмноження та зростання собі подібних. Внаслідок зараження даними інфекціями збудники проникають в еритроцит і розмножуються у ньому. Потім після певного часу чисельність мікроорганізмів настільки зростає, що руйнує клітину зсередини. При цьому в кров виділяється ще більша кількість збудника, який заселяється у здорові еритроцити та повторює цикл. В результаті при малярії кожні 3 – 4 дні ( залежно від виду збудника) спостерігається хвиля гемолізу, що супроводжується підйомом температури. При токсоплазмозі гемоліз розвивається за аналогічним сценарієм, проте найчастіше має нехвильову течію.

Причини гемолітичної анемії

Резюмуючи всю інформацію з попереднього розділу, можна з упевненістю сказати, що причин гемолізу безліч. Причини можуть бути як у спадкових захворюваннях, так і в набутих. Саме тому величезне значення надається пошуку причини гемолізу у системі крові, а й у інших системах організму, оскільки найчастіше руйнація еритроцитів не самостійним захворюванням, а симптомом інший хвороби.

Таким чином, гемолітична анемія може розвинутися з таких причин:

• попадання в кров різних токсинів та отрут ( отрутохімікати, пестициди, укуси змій і т.д.);
• механічне руйнування еритроцитів ( під час багатогодинного ходіння, після імплантації штучного клапана серця та ін.);
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• різні генетичні аномаліїбудови еритроцитів;
• аутоімунні хвороби;
• паранеопластичний синдром ( перехресне імунне знищення еритроцитів разом з пухлинними клітинами);
• ускладнення після переливання донорської крові;
• зараження деякими інфекційними хворобами ( малярія, токсоплазмоз);
• хронічний гломерулонефрит;
• важкі гнійні інфекції, що супроводжуються сепсисом;
• інфекційний гепатит B, рідше С та D;
• авітамінози та ін.

Симптоми гемолітичної анемії

Симптоми гемолітичної анемії вписуються у два основні синдроми - анемічний та гемолітичний. У разі коли гемоліз є симптомом іншого захворювання, то клінічна картина ускладнюється і його симптомами.

Анемічний синдром проявляється такими симптомами:

• блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
• запаморочення;
• виражена загальна слабкість;
• швидка стомлюваність;
• задишка при звичайному фізичному навантаженні;
• серцебиття;

Гемолітичний синдром проявляється такими симптомами:

• жовтяно-бліде забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок;
• сеча темно-коричневого, вишневого або червоного кольору;
• збільшення розмірів селезінки;
• болючість у лівому підребер'ї та ін.

Діагностика гемолітичної анемії

Діагностика гемолітичної анемії проводиться у два етапи. На першому етапі діагностується безпосередньо гемоліз, що відбувається в судинному руслі або селезінці. З другого краю етапі проводяться численні додаткові дослідження визначення причини руйнації еритроцитів.

Перший етап діагностики

Гемоліз еритроцитів буває двох видів. Перший вид гемолізу називається внутрішньоклітинним, тобто руйнування еритроцитів відбувається у селезінці за допомогою поглинання дефектних еритроцитів лімфоцитами та фагоцитами. Другий вид гемолізу називається внутрішньосудинним, тобто руйнування еритроцитів має місце в кровоносному руслі під дією лімфоцитів, що циркулюють в крові, антитіл і комплементу. Визначення виду гемолізу вкрай важливе, оскільки підказує, у якому напрямі далі продовжувати пошуки причини руйнації червоних кров'яних тілець.

Підтвердження внутрішньоклітинного гемолізу здійснюється за допомогою наступних лабораторних показників:

• гемоглобінемія- Наявність вільного гемоглобіну в крові внаслідок активного руйнування еритроцитів;
• гемосидеринурія– наявність у сечі гемосидерину – продукту окислення у нирках надлишкового гемоглобіну;
• гемоглобінурія- Наявність у сечі незміненого гемоглобіну, ознаки вкрай високої швидкості руйнування еритроцитів.

Підтвердження внутрішньосудинного гемолізу здійснюється за допомогою наступних лабораторних аналізів:

• загальний аналіз крові - зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, збільшення кількості ретикулоцитів;
• біохімічний аналіз крові - збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції.
• мазок периферичної крові – при різних способахзабарвлення та фіксації мазка визначається більшість аномалії будови еритроциту.

За винятком гемолізу дослідник переключається на пошук іншої причини анемії.

Другий етап діагностики

Причин розвитку гемолізу безліч, відповідно їх пошук може зайняти багато часу. У такому разі необхідно максимально детально з'ясувати анамнез захворювання. Іншими словами, потрібно з'ясувати місця, які відвідував пацієнт протягом останніх півроку, де працював, в яких умовах жив, черговість появи симптомів захворювання, інтенсивність їх розвитку та багато іншого. Така інформація може бути корисною для звуження кола пошуку причин гемолізу. За відсутності такої інформації здійснюється ряд аналізів визначення субстрату найчастіших захворювань, які призводять до руйнації еритроцитів.

Аналізами другого етапу діагностики є:

• прямий та непрямий тест Кумбса;
• циркулюючі імунні комплекси;
• осмотична резистентність еритроцитів;
• дослідження активності ферментів еритроциту ( глюкоза-6-фосфатдегідрогназу (Г-6-ФДГ), піруваткіназу та ін.);
• електрофорез гемоглобіну;
• проба на серповидність еритроцитів;
• проба на тільця Гейнца;
• бактеріологічний посів крові;
• дослідження "товстої краплі" крові;
• мієлограма;
• проба Хема, проба Хартмана ( цукрозна проба).

Прямий та непрямий тест Кумбса
Ці тести здійснюються з метою підтвердження або виключення аутоімунної гемолітичної анемії. Циркулюючі імунні комплекси побічно свідчать про аутоімунну природу гемолізу.

Осмотична резистентність еритроцитів
Зниження осмотичної резистентності еритроцитів частіше розвивається при уроджених формахгемолітичних анемій, таких як сфероцитоз, овалоцитоз та акантоцитоз. При таласемії, навпаки, спостерігається збільшення осмотичної резистентності еритроцитів.

Дослідження активності ферментів еритроцитів
З цією метою спочатку здійснюють якісні аналізи на наявність або відсутність шуканих ферментів, а потім вдаються до кількісних аналізів, що здійснюються за допомогою ПЛР ( полімеразної ланцюгової реакції). Кількісне визначення ферментів еритроцитів дозволяє виявити їх зниження по відношенню до нормальних значень та діагностувати приховані форми еритроцитарних ферментопатій.

Електрофорез гемоглобіну
Дослідження здійснюється з метою виключення як якісних, так і кількісних гемоглобінопатій ( таласемії та серповидноклітинної анемії).

Проба на серповидність еритроцитів
Сутью дослідження є визначення зміни форми еритроцитів у міру зниження парціального тиску кисню в крові. Якщо еритроцити набувають серповидної форми, то діагноз серповидноклітинної анемії вважається підтвердженим.

Проба на тільця Гейнца
Метою даної проби є виявлення у мазку крові спеціальних включень, які є нерозчинним гемоглобіном. Ця проба здійснюється для підтвердження такої ферментопатії як дефіцит Г-6-ФДГ. Однак слід пам'ятати, що тільця Гейнца можуть з'явитися в мазку крові при передозуванні сульфаніламідів або анілінових барвників. Визначення даних утворень здійснюється у темнопольному мікроскопі або у звичайному світловому мікроскопі при спеціальному фарбуванні.

Бактеріологічний посів крові
Бак-посів проводиться з метою визначення видів інфекційних агентів, що циркулюють в крові, які можуть взаємодіяти з еритроцитами і викликати їх руйнування прямим шляхом або за допомогою імунних механізмів.

Дослідження «товстої краплі» крові
Дане дослідження проводиться з метою виявлення збудників малярії, життєвий цикляких тісно пов'язаний із руйнуванням еритроцитів.

Мієлограма
Мієлограм є результатом пункції кісткового мозку. Даний параклінічний метод дозволяє виявити такі патології як злоякісні захворювання крові, які за допомогою перехресної імунної атаки при паранеопластичному синдромі руйнують і еритроцити. Крім цього, в пунктаті кісткового мозку визначається розростання еритроїдного паростка, що свідчить про високі темпи компенсаторної продукції еритроцитів у відповідь на гемоліз.

Проба Хема. Проба Хартмана ( цукрозна проба)
Обидві проби проводяться для визначення тривалості існування еритроцитів того чи іншого пацієнта. Для того щоб прискорити процес їх руйнування, зразок крові, що тестується, поміщають у слабкий розчин кислоти або сахарози, а потім оцінюють відсоток зруйнованих еритроцитів. Проба Хема вважається позитивною при руйнуванні понад 5% еритроцитів. Проба Хартмана вважається позитивною, коли руйнується понад 4% еритроцитів. Позитивна проба свідчить про пароксизмальну нічну гемоглобінурію.

Крім представлених лабораторних тестів для встановлення причини гемолітичної анемії можуть бути проведені інші додаткові тести та інструментальні дослідження, що призначаються фахівцем у галузі того захворювання, яке імовірно є причиною гемолізу.

Лікування гемолітичної анемії

Лікування гемолітичних анемій є складним багаторівневим динамічним процесом. Переважно розпочинати лікування після повноцінної діагностики та встановлення справжньої причини гемолізу. Однак у деяких випадках руйнація еритроцитів відбувається настільки швидко, що часу встановлення діагнозу виявляється недостатньо. У таких випадках як вимушені заходи здійснюється заповнення втрачених еритроцитів за допомогою переливання донорської крові або відмитих еритроцитів.

Лікуванням первинних ідіопатичних ( неясної причини) гемолітичних анемій, а також вторинних гемолітичних анемій внаслідок захворювань системи крові займається лікар-гематолог. Лікування вторинних гемолітичних анемій через інші захворювання випадає частку того фахівця, у діяльності якого перебуває це захворювання. Таким чином, анемію, спричинену малярією, лікуватиме лікар-інфекціоніст. Аутоімунну анемію лікуватиме лікар-імунолог або алерголог. Анемію внаслідок паранеопластичного синдрому при злоякісної пухлинилікуватиме онкохірург і т.д.

Лікування гемолітичної анемії медикаментами

Основою лікування аутоімунних хвороб та, зокрема, гемолітичної анемії є глюкокортикоїдні гормони. Вони застосовуються тривалий час – спочатку для усунення загострення гемолізу, а потім як підтримує лікування. Оскільки глюкокортикоїди мають поруч побічних дій, то для їх профілактики здійснюється допоміжне лікування вітамінами групи B та препаратами, що знижують кислотність шлункового соку.

Крім зниження аутоімунної активності велика увага повинна приділятися профілактиці ДВЗ-синдрому ( порушення процесу згортання крові), особливо при середній та високій інтенсивності гемолізу. При низькій ефективності глюкокортикоїдної терапії препаратами останньої лінії лікування є імунодепресанти.

Медикамент	Механізм дії	Спосіб застосування
Преднізолон	Є представником глюкокортикоїдних гормонів, що мають найбільш виражену протизапальну та імуносупресивну дію.	1 – 2 мг\кг\добу внутрішньовенно, крапельно. При вираженому гемолізі дозу препарату збільшують до 150 мг на добу. Після нормалізації показників гемоглобіну дозу повільно знижують до 15 – 20 мг/добу та продовжують лікування ще 3 – 4 місяці. Після цього дозу знижують по 5 мг кожні 2-3 дні до повного відміни препарату.
Гепарин	Є прямим антикоагулянтом короткої дії ( 4 – 6 годин). Цей препаратпризначається для профілактики ДВС-синдрому, що часто розвивається при гострому гемолізі. Застосовується при нестабільному стані пацієнта для досконалішого контролю згортання.	2500 - 5000 МО підшкірно кожні 6 годин під контролем коагулограми.
Надропарін	Є прямим антикоагулянтом тривалої дії ( 24 – 48 годин). Призначається пацієнтам зі стабільним станом для профілактики тромбоемболічних ускладнень та ДВЗ.	0,3 мл\добу підшкірно під контролем коагулограми.
Пентоксифілін	Периферичний вазодилататор з помірною антиагрегантною дією. Збільшує надходження кисню до периферичних тканин.	400 – 600 мг/добу на 2 – 3 прийоми внутрішньо протягом мінімум 2 тижнів. Рекомендована тривалість лікування 1 – 3 місяці.
Фолієва кислота	Належить до групи вітамінів. При аутоімунній гемолітичній анемії використовується з метою заповнення його запасів в організмі.	Лікування починають з дози 1 мг/добу, а потім збільшують її до появи стійкого клінічного ефекту. Максимальна добова доза – 5 мг.
Вітамін В 12	При хронічному гемолізі запаси вітаміну В 12 поступово виснажуються, що призводить до збільшення діаметра еритроциту та зниження його пластичних властивостей. Щоб уникнути цих ускладнень, здійснюється додаткове призначення даного препарату.	100 - 200 мкг \ добу внутрішньом'язово.
Ранітідін	Призначається з метою зниження агресивної дії преднізолону на слизову оболонку шлунка за допомогою зниження кислотності шлункового соку.	300 мг\добу в 1 – 2 прийоми внутрішньо.
Хлористий калій	Є зовнішнім джерелом іонів калію, що вимиваються з організму в процесі лікування глюкокортикоїдами.	2-3 г на добу під щоденним контролем іонограми.
Циклоспорин А	Препарат із групи імунодепресантів. Застосовується як остання лінія лікування при неефективності глюкокортикоїдів і спленектомії.	3 мг\кг\добу внутрішньовенно, крапельно. При виражених побічні ефектиздійснюється відміна препарату з переходом до іншого імунодепресанту.
Азатіоприн	Імунодепресант.
Циклофосфамід	Імунодепресант.	100 – 200 мг/добу протягом 2 – 3 тижнів.
Вінкрістін	Імунодепресант.	1 – 2 мг\тиждень крапельно протягом 3 – 4 тижнів.

При дефіциті Г-6-ФДГ рекомендується уникати застосування препаратів, що входять до групи ризику. Тим не менш, при розвитку гострого гемолізу на тлі даного захворювання здійснюється негайна відміна препарату, що спричинив руйнування еритроцитів, і при гострій необхідності переливається відмита донорська еритроцитарна маса.

При тяжких формах серповидноклітинної анемії або таласемії, що вимагають частих переливань крові, призначається Дефероксамін – препарат, що зв'язує надлишок заліза та виводить його з організму. Таким чином здійснюється профілактика гемохроматозу. Ще одним виходом для пацієнтів із тяжкою формою гемоглобінопатій є пересадка кісткового мозку від сумісного донора. При успішності даної процедури існує ймовірність значного покращення загального станупацієнта, аж до одужання.

У випадку, коли гемоліз виступає як ускладнення певного системного захворювання і є вторинним, всі лікувальні заходи повинні бути спрямовані на лікування захворювання, що спричинило руйнування червоних кров'яних тілець. Після лікування первинного захворювання припиняється і руйнування еритроцитів.

Операція при гемолітичній анемії

При гемолітичній анемії операцією, що найбільш практикується, є спленектомія ( видалення селезінки). Ця операція показана при першому рецидиві гемолізу після проведеного лікування глюкокортикоїдними гормонами аутоімунної гемолітичної анемії. Крім цього, спленектомія є кращим методом лікування таких спадкових форм гемолітичних анемій як сфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз. Оптимальним віком, при якому рекомендується видалення селезінки у разі перелічених вище захворювань, є вік 4 – 5 років, проте в індивідуальних випадках операція може бути проведена і в більш ранньому віці.

Таласемія та серповидноклітинна анемія тривалий час може лікуватися за допомогою переливання донорських відмитих еритроцитів, проте за наявності ознак гіперспленізму, що супроводжується зниженням кількості та інших клітинних елементівкрові, операція з видалення селезінки є виправданою.

Профілактика гемолітичних анемій

Профілактика гемолітичних анемій поділяється на первинну та вторинну. Первинна профілактикапередбачає заходи, що запобігають виникненню гемолітичних анемій, а вторинна – зниження клінічних проявіввже існуючого захворювання.

Первинна профілактика ідіопатичних аутоімунних анемій немає за відсутністю причин таких.

Первинна профілактика вторинних аутоімунних анемій полягає в:

• уникнення супутніх інфекцій;
• уникнення знаходження в середовищі з низькою температурою при анемії з холодовими антитілами та з високою температурою при анемії з тепловими антитілами;
• уникнення укусів змій і знаходження в середовищі високим змістомтоксинів та солей важких металів;
• уникнення вживання медикаментів із розташованого нижче списку при дефіциті ферменту Г-6-ФДГ.

При дефіциті Г-6-ФДГ гемоліз викликають такі медикаменти:

• антималярійні засоби- примахін, памахін, пентахін;
• знеболювальні та жарознижувальні - ацетилсаліцилова кислота (аспірин);
• сульфаніламіди- сульфапіридин, сульфаметоксазол, сульфацетамід, дапсон;
• інші антибактеріальні препарати- хлорамфенікол, налідіксова кислота, ципрофлоксацин, нітрофурани;
• протитуберкульозні засоби- етамбутол, ізоніазид, рифампіцин;
• препарати інших груп- пробенецид, метиленовий синій, аскорбінова кислота, аналоги вітаміну К.

Вторинна профілактика полягає у своєчасній діагностиці та відповідному лікуванні інфекційних захворювань, здатних викликати загострення гемолітичних анемій.