Vrodená diafragmatická hernia. Dvojitá recidivujúca hiátová hernia

Diafragmatická hernia- pohyb brušných orgánov hrudnej dutiny cez vrodené alebo získané chyby. Existujú vrodené, získané a traumatické hernie.

Falošné hernie nemajú peritoneálny herniálny vak. Delia sa na vrodené a získané. Vrodené kýly sa tvoria v dôsledku neuzavretia existujúcej bránice embryonálne obdobie komunikácie medzi hrudnou a brušnou dutinou. Traumatické získané falošné hernie sú oveľa bežnejšie. Vyskytujú sa pri poraneniach bránice a vnútorné orgány, ako aj s izolovanými ruptúrami bránice s veľkosťou 2-3 cm alebo viac, a to ako v šľache, tak v jej svalových častiach.

Skutočné prietrže majú herniálny vak pokrývajúci prolapsované orgány. Vyskytujú sa, keď dôjde k zvýšeniu vnútrobrušný tlak a výstup brušných orgánov cez existujúce otvory: cez sternokostálny priestor (parasternálne hernie - Larrey, Morgagni) alebo priamo v oblasti nedostatočne vyvinutej hrudnej časti bránice (retrosternálna hernia), bránicová hernia Bochdalek - cez lumbokostálny priestor. Obsah herniálneho vaku, so získanou aj s vrodenou herniou, môže byť omentum, priečne hrubého čreva, preperitoneálne tukové tkanivo(parasternálny lipóm).

Skutočné hernie atypickej lokalizácie sú zriedkavé a líšia sa od relaxácie bránice prítomnosťou herniálneho otvoru a následne možnosťou porušenia.

Hernias otvor pažeráka bránice sú klasifikované ako samostatná skupina, pretože majú množstvo funkcií

Klinický obraz a diagnostiku. Závažnosť symptómov diafragmatickej hernie závisí od typu a anatomických vlastností posunutých brušných orgánov v pleurálna dutina, ich objem, stupeň naplnenia obsahom, ich stlačenie a ohnutie v oblasti herniálneho otvoru, stupeň kolaps pľúc a posunutie mediastína, veľkosť a tvar herniálneho otvoru.

Niektoré falošné hernie (prolapsy) môžu byť asymptomatické. V iných prípadoch možno symptómy zhruba rozdeliť na gastrointestinálne, pľúcne a celkové.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, hrudníku, hypochondriu, dýchavičnosť a palpitácie, ktoré sa vyskytujú po ťažkom jedle; často je zaznamenané grganie a dunenie v hrudníku na strane prietrže, zvýšená dýchavičnosť v horizontálna poloha. Po jedle dochádza k zvracaniu prijatej potravy. Pri torzii žalúdka, sprevádzanej inflexiou pažeráka, vzniká paradoxná dysfágia (pevná potrava prechádza lepšie ako tekutá).

Keď je bránicová kýla narušená, ostrá paroxyzmálna bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka alebo v epigastrická oblasť a príznaky akút črevná obštrukcia. Porušenie dutého orgánu môže viesť k nekróze a perforácii jeho steny s rozvojom pyopneumotoraxu.

Podozrenie na diafragmatickú herniu je možné, ak je v anamnéze poranenie, vyššie uvedené sťažnosti, znížená pohyblivosť hrudníka a vyhladenie medzirebrových priestorov na strane lézie. Charakteristické je aj stiahnutie brucha s dlhotrvajúcim veľkým kah, tuposť alebo tympanitída nad zodpovedajúcou polovicou hrudníka, meniaca sa intenzita v závislosti od stupňa naplnenia žalúdka a čriev. Počas auskultácie sa súčasne ozývajú peristaltické zvuky čriev alebo špliechanie v tejto oblasti úplná absencia zvuky dychu. Dochádza k posunu tuposti mediastína na nepostihnutú stranu.

Konečná diagnóza je stanovená röntgenovým vyšetrením a je informatívnejšia Počítačová tomografia. Keď žalúdok prolapsuje do pleurálnej dutiny, v ľavej polovici hrudníka je viditeľná veľká horizontálna hladina tekutiny. Keď slučky tenkého čreva prolapsujú na pozadí pľúcneho poľa, určujú sa oddelené oblasti osvietenia a tmavnutia. Pohybom sleziny alebo pečene dochádza k stmavnutiu zodpovedajúcej časti pľúcneho poľa. U niektorých pacientov je dobre viditeľná kupola pragmy a brušných orgánov umiestnený nad ním.

V kontrastnej štúdii tráviaci trakt určiť charakter prolapsovaných orgánov (dutých alebo parenchýmových), určiť polohu a veľkosť herniálneho otvoru na základe obrázku kompresie prolapsovaných orgánov na úrovni otvoru v bránici (príznak herniálneho otvoru). U niektorých pacientov sa na objasnenie diagnózy odporúča vykonať torakoskopiu alebo uložiť pneumoperitoneum. Pri falošnej hernii môže vzduch prechádzať do pleurálnej dutiny (röntgen určuje obraz pneumotoraxu).

Liečba. V súvislosti s možnosťou porušenia hernie je indikovaná operácia. Pri pravostrannej lokalizácii hernie sa operácia vykonáva cez transtorakálny prístup v štvrtom medzirebrovom priestore; pri parasternálnych herniách je najlepším prístupom horná stredná laparotómia; s ľavostrannými herniami je transtorakálny prístup znázornený v siedmom ôsmom medzirebrovom priestore.

Po oddelení zrastov, uvoľnení okrajov defektu v bránici sa posunuté orgány redukujú na brušná dutina a herniálny otvor (defekt bránice) sa zošije samostatnými prerušovanými stehmi, aby sa vytvorila duplikácia. O veľké veľkosti defekt bránice, je pokrytý syntetickou sieťovinou (lavsan, teflón a pod.).

Pri parasternálnych herniách (Larreyho hernia, retrosternálna hernia) sa z hrudnej dutiny odstránia posunuté orgány, herniálny vak sa evertuje a odreže na krku. Aplikujte a postupne priviažte stehy v tvare U na okrajoch defektu bránice a na zadnom liste vagíny brušné svaly, periostu hrudnej kosti a rebier.

Pri herniách lumbokostálneho priestoru je defekt bránice šitý samostatnými stehmi s tvorbou duplikácie.

Pri uškrtenej diafragmatickej hernii sa vykonáva transtorakálny prístup. Po disekcii obmedzovacieho krúžku sa vyšetrí obsah herniálneho vaku. Pri zachovaní životaschopnosti prolapsovaného orgánu sa vloží do brušnej dutiny, s nezvratné zmeny- resekovať. Defekt v bránici je zošitý.

Popis:

Diafragmatická hernia je chirurgická patológia, čo je pohyb orgánov z brušnej dutiny do hrudníka cez niektoré časti bránice.
Pre akúkoľvek herniu sú potrebné 2 zložky: herniálny otvor a herniálny vak. V tejto patológii vstupná brána slúžia ako prirodzené otvory alebo patologické defekty bránice. Keď dôjde k tlakovému gradientu, pažerák vstupuje do hrudnej dutiny ( brušná časť), žalúdok, črevné kľučky, pečeň, slezina. Budú obsahom herniálneho vaku.

U dojčiat, v prítomnosti vrodenej diafragmatickej hernie, je obraz iný. Stav dieťaťa je ťažký od narodenia, v dôsledku respiračné zlyhanie. Koža cyanotický, zvýšenie dynamiky dychovej frekvencie za účasti pomocných svalov, v dôsledku toho zhoršené vedomie.

Diagnostika:

Diagnostický algoritmus zahŕňa:

1. Zhromažďovanie sťažností a anamnéza choroby.

2. Objektívne vyšetrenie. Umožňuje identifikovať stiahnutie brucha, črevný hluk nad zónou pľúc, porušenie účasti hrudníka na dýchaní, posunutie hraníc srdca zdravým smerom.

3. Inštrumentálne vyšetrenie. „Zlatým štandardom“ diagnostiky sú orgány hrudníka. Maľovanie prehľadový záber bude závisieť od obsahu herniálneho vaku. Hustá pečeň vyzerá ako stmavnutie pľúcnych polí a dutý žalúdok alebo črevá - osvietenie. V niektorých prípadoch sa uchýlia k rádioopaknej metóde s použitím suspenzie bária. Tento postup najpresnejšie určí miesto a veľkosť defektu.

Ďalšie štúdie - fibrogastroduodenoscopy, EKG. Používajú sa na diferenciáciu so zápalovými patológiami gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárnymi ochoreniami.

Dôležité! U novorodencov diafragmatická hernia, na rozdiel od iných vrodené chyby nezistené na prenatálnom ultrazvuku. Je to spôsobené objavením sa herniálneho výčnelku iba v čase prvých nádychov.

Liečba:

Pacient s diafragmatickou herniou často potrebuje operáciu. esencia chirurgická korekcia- vnesenie orgánu do brušnej dutiny s následným zošitím defektu. Pri veľkých veľkostiach otvoru a jeho nekonzistencii sa plastická chirurgia vykonáva so syntetickou sieťkou.

Dôležité! Uškrtená kýla - absolútne čítanie pre prípad núdze chirurgická intervencia.

konzervatívny medikamentózna liečba je symptomatická. Predpísať antacidá, antispazmodiká. Predpoklad Liečba je normalizácia stravy. Porcie jedla by mali byť malé, čiastkový príjem, konzistencia podobná pyré.

Diafragmatická hernia s včasnou a adekvátnou liečbou má priaznivú prognózu pre život a zdravie.

Diafragmatická hernia(DG) tvoria 2 % všetkých typov hernií. Toto ochorenie sa vyskytuje u 5-7% pacientov so žalúdočnými ťažkosťami počas röntgenového vyšetrenia.

Prvý opis DG patrí Ambroise Pareovi (1579).

Bránicovou kýlou treba chápať ako prienik vnútorných orgánov cez defekt bránice z jednej dutiny do druhej.

Je potrebné pripomenúť, že vývoj bránice nastáva v dôsledku spojenia na oboch stranách pleuroperitoneálnej membrány, priečneho septa a mezoezofágu.

Komplikované poruchy embryonálny vývoj, môže viesť k čiastočnému alebo úplnému defektu bránice novorodenca. Keď sa vývojové poruchy vyskytnú pred vytvorením membrány bránice, potom hernia nemá herniálny vak (správnejšie je hovoriť o eventrácii). S viac neskoršie dátumy vývinu, keď sa už vytvorila membránová bránica a vývoj svalovej časti je len oneskorený, herniálny vak pozostávajúci z dvoch seróznych filmov prenikne cez herniálny prstenec, ktorý neobsahuje sval.

Miesto prieniku sternokostálnych hernií (sternokostálnych) je oblasť spojenia s hrudnou a rebrovou časťou bez svalov. Toto miesto sa nazýva sternocostálny trojuholník Larreyho a takéto prietrže sa nazývajú prietrže Larreyho trojuholníka. Pri absencii serózneho krytu existuje sternocostálny foramen Morgagni.

Vzhľadom na anatomické znaky umiestnenia predných a chrbtové svaly v rámci lumbokostálneho trojuholníka Bochdalek sa v tomto mieste môže vyskytnúť herniálny výbežok.

Klasifikácia diafragmatických hernií podľa B. V. Petrovského:

ja traumatické hernie:

pravda;

Nepravdivé.

II. Netraumatické:

Nepravdivé vrodená hernia;

Skutočné kýly slabých oblastí bránice;

Skutočné kýly atypickej lokalizácie;

Kýly prirodzených otvorov bránice:

a) otvor pažeráka;

b) zriedkavé hernie prirodzených otvorov bránice.

Traumatické hernie spôsobené zraneniami sú väčšinou falošné, uzavreté zranenia- pravda a nepravda.

Pri netraumatických herniách je nepravou len vrodená hernia - defekt bránice, v dôsledku neuzavretia medzi hrudnou a brušnou dutinou.

Zo slabých oblastí bránice - ide o hernia zóny sternokostálneho trojuholníka (Bogdalekova trhlina). Hrudník v týchto oblastiach je oddelený od brušnej dutiny tenkou doskou spojivového tkaniva medzi pleurou a pobrušnicou.

Oblasť nedostatočne vyvinutej hrudnej časti bránice je retrosternálna hernia.

Zriedkavé (extrémne) kýly fisúry sympatického nervu, dutej žily, aorty. Z hľadiska frekvencie sú na prvom mieste hiátové hernie (HH), tvoria 98 % všetkých diafragmatických hernií netraumatického pôvodu.

hiátová hernia

Anatomické vlastnosti. Pažerák prechádza z hrudnej dutiny do brušnej dutiny cez hiatus ezofagcus, vytvorený zo svalov, ktoré tvoria bránicu. Svalové vlákna, ktoré tvoria pravú a ľavú crura bránice, tvoria aj prednú slučku, ktorá je vo väčšine prípadov tvorená z pravá noha. Za pažerákom sa crura bránice tesne nespájajú a tvoria defekt v tvare Y. Normálne má otvor pažeráka dosť široký priemer, približne 2,6 cm, cez ktorý voľne prechádza potrava. Pažerák prechádza týmto otvorom šikmo, nad otvorom leží pred aortou, pod otvorom trochu vľavo od nej. Je popísaných 11 variantov anatómie svalu v oblasti pažeráka. V 50% prípadov je otvor pažeráka vytvorený z pravého crus bránice, v 40% sú inklúzie svalových vlákien z crus vľavo. Obe bránicové nohy začínajú od bočných plôch od I-IV bedrových stavcov. Pažerákový krúžok sa počas inhalácie trochu zmršťuje, čo vedie k zväčšeniu pažerákového zalomenia pri ústí pažeráka. Brušný segment pažeráka je malý, jeho dĺžka je variabilná, v priemere asi 2 cm.Pažerák vstupuje do žalúdka pod ostrým uhlom. Fundus žalúdka sa nachádza nad a naľavo od pažeráka a žalúdka a zaberá takmer celý priestor pod ľavou kupolou bránice. Ostrý uhol medzi ľavým okrajom brušného pažeráka a stredným okrajom fundusu žalúdka sa nazýva uhol His. Záhyby sliznice pažeráka, klesajúce do lúmenu žalúdka z hornej časti uhla (Gubarevov ventil), zohrávajú úlohu prídavného ventilu. Keď tlak stúpa v žalúdku, najmä v oblasti jeho dna, ľavá polovica polkruhy pažerákovo-žalúdočného spojenia sa posúva doprava, čím blokuje vstup do pažeráka. Srdcová časť žalúdka v mieste spojenia s pažerákom je úzky krúžok s priemerom asi 1 cm. Štruktúra tohto úseku je veľmi podobná štruktúre pylorického úseku žalúdka. Submukóza je voľná, parietálne a hlavné bunky chýbajú. Na oku môžete vidieť spojenie sliznice pažeráka so sliznicou žalúdka. Spojenie slizníc sa nachádza vedľa anastomózy, ale nemusí s ňou nevyhnutne zodpovedať.

V tejto oblasti nie je anatomicky vyjadrená chlopňa. Spodnú časť pažeráka a pažerákové spojenie drží v pažeráku frenoezofageálne väzivo. Skladá sa z listov priečnej fascie brucha a intratorakálnej fascie. Bránicovo-pažerákové väzivo je uchytené po obvode pažeráka v jeho bránicovej časti. Pripojenie väziva sa vyskytuje v pomerne širokej oblasti - od 3 do 5 cm na dĺžku. Horný cíp frenoezofageálneho väzu je zvyčajne pripevnený 3 cm nad spojom skvamózny epitel do valcového. Spodná vrstva väziva je 1,6 cm pod týmto spojením. Membrána je pripevnená k stene pažeráka cez najtenšie trabekulárne mostíky, ktoré sa spájajú so svalovou membránou pažeráka. Tento nástavec poskytuje dynamickú interakciu medzi pažerákom a bránicou počas prehĺtania a počas dýchania, keď sa brušný pažerák predlžuje alebo sťahuje.

Uzatvárací mechanizmus pažeráka. V oblasti srdca nie je anatomicky vyjadrený zvierač. Zistilo sa, že bránica a jej nohy sa nezúčastňujú na uzatváraní kardie. Reflux žalúdočného obsahu do pažeráka je nežiaduci, pretože epitel pažeráka je mimoriadne citlivý na tráviaci účinok kyseliny. tráviace šťavy. Zdá sa, že tlak zvyčajne predisponuje k jeho vzhľadu, pretože v žalúdku je vyšší ako atmosférický tlak a v pažeráku je nižší. Práca Codea a Ingeifingera po prvýkrát dokázala, že v dolnom segmente pažeráka, 2-3 centimetre nad úrovňou bránice, je zóna vysoký krvný tlak. Pri meraní tlaku balónom sa ukázalo, že tlak v tejto zóne je vždy vyšší ako v žalúdku a v hornej časti pažeráka, bez ohľadu na polohu tela a dýchacieho cyklu. Toto oddelenie má výraznú motorickú funkciu, čo presvedčivo dokazujú fyziologické, farmakologické a rádiologické štúdie. Táto časť pažeráka pôsobí ako pažerákovo-žalúdočný zvierač; Keď sa peristaltická vlna priblíži, úplne sa uvoľní.

Existuje niekoľko variantov hernií pažerákovo-žalúdočného otvoru bránice. BV Petrovský navrhol nasledujúcu klasifikáciu.

I. Posuvná (axiálna) hiátová hernia

Bez skrátenia pažeráka So skrátením pažeráka

1. Srdcový 1. Srdcový

2. Kardiofundál 2. Kardiofundál

3. Medzisúčet žalúdočných 3. Medzisúčet žalúdočných

4. Celkový žalúdočný 4. Celkový žalúdočný

Paraezofageálne hernie

1.Fundal

2. Antral

3. Črevné

4. Gastrointestinálne

5. Náplň na plnku

treba rozlišovať : 1. Vrodený "krátky pažerák" s intratorakálnym umiestnením žalúdka; 2. Paraezofageálna hernia, keď je časť žalúdka zavedená na stranu normálne umiestneného pažeráka; 3. Posuvný GPO, kedy sa pažerák spolu so srdcovou časťou žalúdka vtiahne do hrudnej dutiny.

Posuvná kýla sa nazýva tak, pretože zadná vrchná časť kardiálna časť žalúdka nie je pokrytá pobrušnicou a pri premiestnení hernie do mediastína skĺzne podľa typu výstupu močového mechúra alebo slepé črevo s inguinálna hernia. Pri paraezofageálnej hernii prechádza orgán alebo časť brušného orgánu do pažeráka vľavo od pažeráka, zatiaľ čo kardia žalúdka zostáva fixovaná na mieste. Paraezofageálne prietrže, ako aj posuvné prietrže môžu byť vrodené alebo získané, ale vrodené prietrže sú oveľa menej časté ako získané. Získané hernie sú bežnejšie u ľudí starších ako 40 rokov. Záleží na vekom podmienenej involúcii tkanív, ktorá vedie k rozšíreniu pažerákového otvoru bránice, čím sa oslabuje spojenie pažeráka s bránicou.

Bezprostrednými príčinami tvorby hernie môžu byť dva faktory. Faktor zvlnenia - zvýšený vnútrobrušný tlak pri závaž fyzická aktivita, prejedanie sa, plynatosť, tehotenstvo, neustále opotrebovanie tesné pásy. Trakčný faktor - hypermotilita pažeráka spojená s časté vracanie, ako aj porušenie nervová regulácia pohyblivosť.

Paraezofageálna hernia

Herniálny defekt sa nachádza vľavo od pažeráka a môže mať rôznu veľkosť – až 10 centimetrov v priemere. Časť žalúdka prolapsuje do herniálneho vaku vystlaného fibrózne zmeneným bránicovým pobrušnicou. Žalúdok je akoby obalený defektom vo vzťahu k pažerákovo-žalúdočnej junkcii fixovanej v jamke. Stupeň skrútenia môže byť rôzny.

POLIKLINIKA. Klinické príznaky pri paraezofageálnej hernii sú spôsobené najmä hromadením potravy v žalúdku, čiastočne lokalizovanej v hrudnej dutine. chorý pocit lisovacie bolesti za hrudnou kosťou, obzvlášť intenzívne po jedle. Najprv sa vyhýbajú jedeniu veľké množstvá, potom dovnútra obvyklé dávky. Existuje strata hmotnosti. Symptómy charakteristické pre ezofagitídu sa vyskytujú iba vtedy, keď je paraezofageálna hernia kombinovaná s posuvnou herniou.

Keď je hernia inkarcerovaná, dochádza k progresívnemu naťahovaniu prolapsovanej časti žalúdka, až kým nepraskne. Rýchlo sa rozvíjajúca mediastinitída s silná bolesť, príznaky a akumulácia tekutiny v ľavej pleurálnej dutine. Príčinou vývoja môže byť kýla peptický vredžalúdka, nakoľko je narušený prechod potravy zo zdeformovaného žalúdka. Tieto vredy sú ťažko liečiteľné a často sú komplikované krvácaním resp. Diagnóza sa robí hlavne röntgenom, ak sa v hrudnej dutine nájde plynová bublina. Štúdia bária potvrdzuje diagnózu.

Aby bolo možné zistiť typ hernie, je veľmi dôležité určiť lokalizáciu pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. Pomocou ezofagoskopie možno diagnostikovať sprievodnú ezofagitídu.

POLIKLINIKA. Väčšina typické znaky sú: bolesť po jedle v epigastrickej oblasti, grganie, vracanie. Pri dlhšom pobyte žalúdka v herniálny otvor bránice, môže nastať dilatácia žíl distálneho pažeráka a kardia, prejavujúca sa hematemézou.

Liečba. Konzervatívna terapia spočíva v špeciálnej diéte. Jedlo by sa malo prijímať často a v malých porciách. Diéta v vo všeobecnosti podobne ako protivred. Po jedle sa odporúča robiť prechádzky a v žiadnom prípade si neľahnúť. Zabrániť možné komplikácie- porušenie a prasknutie steny ukazuje chirurgickú liečbu. Optimálny prístup je transabdominálny. Pri jemnom popíjaní sa žalúdok spúšťa do brušnej dutiny. Herniálny otvor sa zošije s dodatočným uzavretím uhla His alebo ezofagofundoplikácie. Relapsy sú zriedkavé. Po operácii klesajú klinické príznaky, zlepšuje sa výživa.

posuvná hernia

Príčinou tejto hernie je patológia frenoezofageálneho väzu, ktorý fixuje pažerákovo-žalúdočnú fistulu vo vnútri pažerákového otvoru bránice. Časť kardiálnej časti žalúdka je posunutá smerom nahor do hrudnej dutiny. Frenoezofateálne väzivo sa stáva tenšie a dlhšie. Pažerákový otvor v bránici sa rozširuje. V závislosti od polohy tela a plnenia žalúdka sa pažerákovo-žalúdočná anastomóza posúva z brušnej dutiny do hrudníka a naopak. Keď je kardia posunutá nahor, uhol His sa stáva tupým, záhyby sliznice sú vyhladené. Bránicové pobrušnice je posunuté spolu s kardiou, dobre ohraničený herniálny vak sa vyskytuje len pri veľkých herniách. Fixácia a zúženie jazvami môže viesť ku skráteniu pažeráka a neustálej prítomnosti pažerákovo-žalúdočnej anastomózy nad bránicou. V pokročilých prípadoch dochádza k fibróznej stenóze. Posuvné prietrže nie sú nikdy porušené. Ak dôjde k stlačeniu kardie premiestnenej do hrudnej dutiny, potom k poruche krvného obehu nedochádza, pretože odtok žilovej krvi sa vykonáva cez pažerákové žily, obsah sa môže vyprázdniť cez pažerák. Posuvná hernia je často spojená s refluxnou ezofagitídou.

Posunom srdcového úseku smerom nahor dochádza k vyhladeniu His uhla, narúša sa činnosť zvierača a vzniká možnosť gastroezofageálneho refluxu. Tieto zmeny však nie sú pravidelné a u značného počtu pacientov sa refluxná ezofagitída nerozvinie, pretože fyziologická funkcia zvierač je zachovaný. Preto jeden posun kardie nestačí na rozvoj insuficiencie zvierača, navyše možno pozorovať reflux bez posuvná hernia. Nepriaznivý pomer medzi tlakom v žalúdku a v pažeráku prispieva k prenikaniu obsahu žalúdka do pažeráka. Epitel pažeráka je veľmi citlivý na pôsobenie žalúdočného a duodenálneho obsahu. Alkalická ezofagitída v dôsledku vplyvu duodenálnej šťavy prebieha ešte závažnejšie ako peptická. Ezofagitída sa môže stať erozívnou a dokonca ulceróznou. Trvalý zápalový edém sliznice prispieva k jej ľahkej traumatizácii krvácaním a krvácaním, ktoré sa niekedy prejavuje vo forme anémie. Následné zjazvenie vedie k tvorbe striktúr a dokonca k úplnému uzavretiu lúmenu. Najčastejšie refluxná ezofagitída sprevádza srdcovú herniu, menej často kardiofundálnu.

POLIKLINIKA. Posuvné hernie bez komplikácií nie sú sprevádzané klinickými príznakmi. Symptómy sa vyskytujú, keď sa spája gastroezofageálny reflux a refluxná ezofagitída. Pacienti sa môžu sťažovať na pálenie záhy, grganie, regurgitáciu. Výskyt týchto príznakov je zvyčajne spojený so zmenou polohy tela, bolesť sa po jedle zintenzívňuje. Väčšina bežný príznak pálenie za hrudnou kosťou sa pozoruje u 90% pacientov. Bolesť môže byť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, ľavom hypochondriu a dokonca aj v oblasti srdca. Nevyzerajú ako vredy, pretože sa objavujú ihneď po jedle, sú spojené s množstvom prijatej potravy, obzvlášť bolestivé po ťažkom jedle. Úľava nastáva po užití liekov, ktoré znižujú kyslosť v žalúdku. Regurgitácia sa vyskytuje v polovici prípadov, najmä po užití ťažkého jedla, horkosť je často cítiť v hrtane. Dysfágia je neskorým príznakom a vyskytuje sa v 10 % prípadov. Vyvíja sa v dôsledku kŕčov zapáleného distálneho konca pažeráka. Dysfágia sa periodicky vyskytuje, periodicky mizne. Ak zápalové zmeny postupujú, dysfágia sa vyskytuje častejšie a môže sa stať trvalou.

Z výslednej ulcerácie pažeráka môže dôjsť ku krvácaniu, ktoré prebieha skryté.

Kastenov syndróm- kombinácia HPD, chronická cholecystitída a peptický vred dvanástnik.

Diagnostika ťažké. Pacienti sú najčastejšie interpretovaní ako pacienti s peptickým vredom, cholecystitídou, angínou pectoris alebo zápalom pohrudnice. Pozoruhodné prípady chybná punkcia pleurálnej dutiny a punkcia alebo dokonca drenáž dutého orgánu (vo svojej praxi pozorovali, ako bola drenážna trubica inštalovaná dvakrát do fundusu žalúdka) pre podozrenie na exsudatívnu pleurézu.

Triáda Senta: HH, cholelitiáza, divertikulóza hrubého čreva.

Diagnóza je ťažká. Pacienti sú častejšie liečení ako trpiaci cholelitiáza alebo chronická kolitída. Vyskytuje sa častejšie pri operácii pre akút kalkulózna cholecystitída alebo akútna intestinálna obštrukcia s porušením hrubého čreva pri hernii.

Röntgen môže pomôcť. Ale pomohlo nám to dať správna diagnóza a zvoliť optimálnu taktiku u pacienta prijatého do ambulancie akútnej deštruktívnej cholecystitídy. Pacient podstúpil cholecystektómiu, elimináciu ireducibilnej HH s resekciou transverzálneho tračníka a zostupného hrubého čreva, zošitie herniálneho ústia s ezofagofundoplikáciou podľa Nissena.

rozhodujúcu úlohu hrá v diagnostike Röntgenové vyšetrenie. V diagnostike HH je hlavná diagnostická metóda- Röntgen. Quinckeho pozícia (nohy nad hlavou). Priame príznaky HH zahŕňajú opuch kardie a predkolenia žalúdka, zvýšená mobilita brušný pažerák, hladkosť, absencia uhla His, antiperistaltické pohyby pažeráka („tanec hltana“), prolaps sliznice pažeráka do žalúdka. Kýly s priemerom do 3 cm sa považujú za malé, od 3 do 8 za stredné a nad 8 cm za veľké.

Na druhom mieste hodnotu informácií endoskopické metódy , ktorý v kombinácii s röntgenové štúdie umožňujú zvýšiť percento detekcie túto chorobu až 98,5 %. Charakteristické: 1) zníženie vzdialenosti od predných rezákov ku kardii; 2) prítomnosť herniálnej dutiny; 3) prítomnosť "druhého vchodu" do žalúdka; 4) roztvorenie alebo neúplné uzavretie kardie; 5) transkardiálna migrácia sliznice; 6) gastroezofageálny reflux; 7) príznaky herniálnej gastritídy a refluxnej ezofagitídy (RE); 8) prítomnosť kontraktilného prstenca; 9) prítomnosť ložísk epiteliálnej ektómie - "Barrettov pažerák".

Intraezofageálna pH-metria odhalí EC u 89 % pacientov. Manometrická metóda zisťovania stavu čerpacej stanice. Pri paraezofageálnom type hernie sa ponúka diagnostika.

Laboratórny výskum hrať podpornú úlohu. Značný počet pacientov s herniou pažeráka a ezofagitídou tiež trpí dvanástnikové vredy alebo hypersekrécia žalúdka charakteristická pre peptický vred. Čím závažnejšia je ezofagitída a ňou spôsobené poruchy, tým častejšie majú pacienti súčasne dvanástnikový vred. Na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch sa vykoná Bernsteinov test. Zavedené do dolného konca pažeráka žalúdočná sonda a cez ňu sa naleje 0,1 % roztok kyseliny chlorovodíkovej aby to pacient nevidel. Zavedenie kyseliny chlorovodíkovej spôsobuje príznaky ezofagitídy u pacienta.

Liečba. Konzervatívna liečba kĺzavej hernie s ezofagitídou zvyčajne nie je veľmi úspešná. Je potrebné vylúčiť tabak, kávu, alkohol. Jedlo by sa malo užívať v malých porciách, malo by obsahovať minimálne množstvo tuk zostávajúci v žalúdku po dlhú dobu. Zdvihnutie hlavového konca lôžka znižuje možnosť refluxu. Medikamentózna protivredová terapia je primeraná, hoci jej účinnosť je nízka. Antiseptiká sú kontraindikované, pretože zvyšujú prekrvenie žalúdka. Indikácie pre operáciu sú: neefektívnosť konzervatívna terapia a komplikácie (ezofagitída, zhoršená priechodnosť pažeráka, ťažká deformácia žalúdka atď.).

Existuje mnoho chirurgických metód na liečbu HH. Podliehajú hlavne dvom požiadavkám: 1) repozícia a retencia pod bránicou pažerákovo-žalúdočného spojenia; 2) obnovenie trvalého akútneho kardiofundálneho uhla.

Zaujímavou operáciou je anterolaterálny pohyb POD s tesným zošitím herniálneho otvoru.

R. Belsey v roku 1955 prvýkrát informoval o transtorakálnej ezofagofundoplikácii, po ktorej nasledovala fixácia na bránicu stehmi v tvare U. Recidíva v 12% prípadov. Mnoho chirurgov zvyčajne prišívalo žalúdok k prednej časti brušnej steny. V roku 1960 L. Hill vyvinul operáciu zadnej gastropexie s „kalibráciou“ kardie. Niektorí chirurgovia používajú na obnovenie chlopňovej funkcie kardie ezofagofundorafiu (zošitie fundusu žalúdka s terminálnou časťou pažeráka).

Transperitoneálny prístup je vhodnejší pre nekomplikované hernie. Ak je kýla kombinovaná so skrátením pažeráka v dôsledku stenózy, je lepšie použiť transtorakálny. Transabdominálny prístup si zaslúži pozornosť aj preto, že niektorí pacienti s eofagitídou majú lézie žlčových ciest ktoré si vyžadujú chirurgickú korekciu. Približne 1/3 pacientov s ezofagitídou trpí dvanástnikovými vredmi, preto je vhodné kombinovať opravu hernie s vagotómiou a pyloroplastikou. Spoločné chirurgická metóda liečba je Nissenova operácia v kombinácii s uzavretím uhla His. V roku 1963 Nissen navrhol fundoplikáciu liečby kýla pažeráka komplikované ezofagitídou. Pri tejto operácii sa fundus žalúdka omotá okolo brušného pažeráka, okraje žalúdka sa zošijú spolu so stenou pažeráka. S obzvlášť širokým otvorom pažeráka sú nohy bránice zošité. Táto operácia dobre zabraňuje kardio-ezofageálnemu refluxu a zároveň nenarúša prechod potravy z pažeráka. Fundoplikácia Nissen je rovnako dobrá na liečbu hernie a prevenciu refluxu. Relapsy ochorenia sú zriedkavé, najmä v neotvorených prípadoch. Obnova anatomických vzťahov s kĺzavou herniou vedie k vyliečeniu refluxnej ezofagitídy. S herniami v kombinácii so skrátením pažeráka v dôsledku ezofagitídy, najlepšie skóre dáva prevádzku BV Petrovský. Po fundoplikácii sa bránica vypreparuje vpredu, žalúdok sa prišije k bránici samostatnými stehmi a zostáva fixovaný v mediastíne (mediastinolizácia kardie). Po tejto operácii reflux v dôsledku prítomnosti chlopne zmizne a nedochádza k porušeniu žalúdka, pretože otvor v bránici sa dostatočne rozšíri. Fixácia na bránicu zabraňuje jej ďalšiemu posunu do mediastína. Nissen, keď sa kardia nachádza v mediastíne nad 4 cm nad úrovňou bránice, odporúča u takýchto pacientov použiť transpleurálnu fundoplikáciu s ponechaním horná časť kardia v pleurálnej dutine. BV Petrovsky v týchto prípadoch používa chlopňovú gastroplikáciu, ktorá môže byť vykonaná transabdominálne, čo je veľmi dôležité pre starších pacientov.

Traumatická diafragmatická hernia . Zvlášť je potrebné rozlišovať medzi diafragmaticko-interkostálnymi herniami, keď k pretrhnutiu bránice dôjde v mieste pripojenia jej vlákien k dolným rebrám alebo v oblasti utesnenia. pleurálny sínus. V týchto prípadoch herniálny výbežok nespadá do voľnej pleurálnej dutiny, ale do jedného z medzirebrových priestorov, zvyčajne vľavo.

Klinický obraz

Existujú príznaky akútneho posunu orgánov, ku ktorému dochádza po úraze a chronickej diafragmatickej hernii.

Charakteristika:

1) respiračné a srdcové poruchy;

2) príznaky porúch brucha (vracanie, zápcha, nadúvanie)

Komplikácie

Neredukovateľnosť a porušenie (30 – 40 % všetkých generálnych riaditeľstiev). Hernia po zraneniach sú náchylnejšie na porušenie.

Faktory prispievajúce k porušeniu: malá veľkosť defektu, tuhosť krúžku, bohatý príjem potravy, fyzický stres. Klinický obraz s porušením zodpovedá klinike črevnej obštrukcie. Ak dôjde k porušeniu žalúdka, nie je možné inštalovať žalúdočnú sondu.

Odlišná diagnóza

medzi DG a relaxáciou bránice. Pneumoperitoneum.

Operatívna liečba

Transpleurálny alebo transabdominálny prístup.

Úlohy všeobecného lekára

- ak sa vyskytnú ťažkosti charakteristické pre gastrointestinálne prejavy (dysfágia, nevoľnosť, vracanie, peristaltické zvuky v hrudníku atď., najmä po jedle, zdvíhaní závažia) alebo kardiorespiračné (cyanóza, dýchavičnosť, kŕče, za rovnakých podmienok), pacient by mal byť odoslaný na vyšetrenie.

Ide o extrémne zriedkavý typ hernie, ktorý sa vyskytuje iba u jedného z 2 000 – 5 000 novorodencov. Nemýľte si ju s inými, bežnejšími, typmi hernie.
Bránica je svalový útvar, ktorý oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej a pomáha pri dýchaní. Bránicová hernia sa vyskytuje in utero, keď nesprávna formácia vytvorí sa v ňom diera.
Prostredníctvom tohto otvoru môžu orgány brušnej dutiny preniknúť do hrudníka a sploštiť pľúca dieťaťa, čo im bráni v správnom vývoji. Otvor sa môže vytvoriť na oboch stranách bránice dieťaťa, ale častejšie sa vyskytuje na ľavej strane.

Ako zistím, či má moje dieťa diafragmatickú herniu?

Diafragmatickú herniu je možné diagnostikovať pomocou ultrazvukovej echografie počas tehotenstva, počnúc 12. týždňom až po pôrod.

Ako to ovplyvní moje dieťa?

Krátko po narodení môže mať bábätko vážne dýchacie ťažkosti alebo iné problémy súvisiace so srdcom, obličkami, príp miecha(defekt neurálnej trubice), ako je hernia chrbtice.
Majte na pamäti, že ak máte dieťa s diafragmatickou herniou, riziko, že sa situácia zopakuje aj v ďalších tehotenstvách, je veľmi malé – len 2 %.

Je možné vyliečiť diafragmatickú herniu počas tehotenstva?

Ak má dieťa ťažkú ​​formu diafragmatickej hernie, môže sa liečiť, keď je dieťa v maternici. Takéto medicínske vybavenie nazývaná perkutánna fetoskopická korekcia fetálnej tracheálnej oklúzie (FETO).
FETO označuje chirurgické operácie ktoré prechádzajú malým otvorom v tkanive. Zákrok sa vykonáva medzi 26. a 28. týždňom tehotenstva, kedy sa do priedušnice dieťaťa zavedie špeciálny balónik. Stimuluje vývoj pľúc bábätka. Neskôr sa balónik odstráni - počas tehotenstva, pri pôrode alebo po narodení drobcov.
FETO sa vykonáva iba v špecializovaných chirurgických centrách. Bohužiaľ, počas operácie môže dôjsť k pretrhnutiu alebo pretrhnutiu bránice. Postup je predpísaný, ak bez operácie dieťa pravdepodobne neprežije. Ale aj s FETO je šanca dieťaťa na prežitie 50%.
V prípade stredne ťažkej bránicovej hernie je lepšie s operáciou počkať a len sledovať, ako sa bábätko vyvíja.

Ako sa bráničná hernia lieči po narodení?

Aby vaše dieťatko lepšie dýchalo, prvých pár hodín po narodení bude vetrané. Krátko nato bude dieťa potrebovať operáciu pod celková anestézia aby počas procedúry spal.
Počas operácie chirurgovia vymenia brušné orgány a zašijú otvor v bránici. To môže trvať jednu až dve hodiny, v závislosti od toho, či boli postihnuté črevá dieťaťa. Niekedy je na opravu bránice potrebná chlopňa zo syntetického tkaniva. V tomto prípade ho neskôr, keď bude dieťa staršie, čaká ďalšia operácia na výmenu chlopne.
Bábätko bude po operácii opäť potrebovať pomoc pri dýchaní, takže bude pokračovať vo ventilácii pľúc. Pre rodičov je to najvzrušujúcejšie obdobie. Je také ťažké vidieť, že vaše dieťa je pripojené k toľkým lekárskym prístrojom. Ale intenzívna starostlivosť je navrhnutá tak, aby pomohla dieťaťu. Preto počas zotavovania bude dieťa určite starostlivo sledované.
Trvanie ventilácie pľúc závisí od toho, ako vážne boli tieto orgány poškodené, keď ich kýla stláčala. Chvíľu potrvá, kým črevá bábätka začnú správne fungovať, takže bábätko bude potrebovať špeciálnu výživu. Niektoré deti sa vyvíjajú s vekom (keď sa jedlo hádže zo žalúdka späť do pažeráka).

Aké sú šance, že moje dieťa prežije?

Bránicová kýla môže byť život ohrozujúca pre vaše dieťa, najmä ak je závažná alebo ak má vaše dieťa iné závažné komplikácie. Aby sme pochopili, aké sú šance dieťaťa na prežitie, vypočíta sa takzvaný pomer pľúc a hlavy (LHR). Robia to v procese ultrazvuk počas tehotenstva.
Pri diafragmatickej hernii sa šance na prežitie líšia od 60 do 80 %. Výsledok však závisí od toho, na ktorej strane sa kýla nachádza, ako aj od závažnosti defektu.
Lekár vám povie, aká liečba bude pre dieťa najúčinnejšia.
Môžete diskutovať o diafragmatickej hernii s ostatnými členmi našej komunity.

Oprava diafragmatická hernia v Izraeli sa úspešne vykonáva na súkromnej klinike "Herzliya Medical Center". Použitie inovatívnych metód laparoskopickej chirurgie umožnilo špecialistom nemocnice minimalizovať riziko pooperačné komplikácie a trvanie ústavnej liečby.

Čo je to diafragmatická hernia?

Bránica je klenutá svalová štruktúra, ktorá oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Okrem bariérovej funkcie, bránicové svaly hrajú dôležitú úlohu pri dýchaní. Bránica má množstvo otvorov, ktoré umožňujú trávenie a obehových sústav prechádzajú z hrudnej dutiny do brušnej dutiny. Svalovina okolo týchto otvorov je pomerne slabý článok v orgáne, čo často spôsobuje patologická expanzia a nedostatočná bariérová funkcia, nazývaná diafragmatická hernia alebo hernia pažeráka.

Typy diafragmatických hernií

Jedným z častých prejavov bránicovej hernie je hernia pažerákového otvoru bránice – miesta, kde pažerák vstupuje do brušnej dutiny. Malé prietrže zasahujú do normálneho fungovania pažerákovo-žalúdočného zvierača a sú hlavnou príčinou refluxu (návrat obsahu žalúdka do pažeráka). Veľké hiátové prietrže môžu spôsobiť abnormálne prenikanie brušných orgánov do hrudník s ťažkou funkčnou poruchou a závažnými symptómami.

V klinickej praxi sú najbežnejšie typy diafragmatických hernií:

• Posuvná hiátová hernia. Tento typ hernie pažeráka sa pozoruje v 70-80% prípadov. Slabosť pažerákového prstenca vedie k voľnému premiestneniu zadnej hornej časti žalúdka, ktorá nie je pokrytá pobrušnicou, do hrudnej dutiny. Vo veľkej väčšine prípadov sa žalúdok voľne vracia do brušnej dutiny, čo je dôvodom názvu tejto patológie. Posuvné diafragmatické hernie nie sú porušené a spravidla sú sprevádzané gastroezofageálnym refluxom, ako aj sekundárnymi zmenami na sliznici pažeráka (refluxná ezofagitída).
• Paraezofageálna hernia bránice charakterizovaný defektom vľavo od pažeráka, zvyčajne nepresahujúcim 10 centimetrov. Výsledný herniálny vak je pokrytý zo strany brušnej dutiny pobrušnicou, ktorá nakoniec podlieha výrazným fibrotickým zmenám. Na rozdiel od posuvnej hernie zostáva horná časť žalúdka fixovaná, zatiaľ čo herniálny vak môže obsahovať časť tela žalúdka alebo iných brušných orgánov. Paraezofageálna hernia môže byť komplikovaná uškrtením s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a porúch obehu v zaškrtených orgánoch

Dôvody rozvoja diafragmatickej hernie

V priebehu sa môžu vyvinúť diafragmatické hernie prenatálny vývoj a byť vrodený. Hernia pažeráka má jasnú dedičnú predispozíciu a často sa pozoruje u členov rodiny v niekoľkých generáciách. Získané prietrže môžu byť výsledkom zranení, rán, ako aj chirurgických zákrokov na brušných orgánoch a bránici. Zriedkavo sa vyvíjajú kvôli systémové ochorenia spojivové tkanivo a porušenie inervácie bránice (s najväčšou pravdepodobnosťou dochádza k zvýšeniu predtým existujúcej malej hernie, ktorá predtým nespôsobuje klinické prejavy).

Symptómy diafragmatickej hernie

Klinické prejavy diafragmatickej hernie závisia najmä od veľkosti defektu. Veľké vrodené kýly môžu spôsobiť žalúdok novorodenca a časť tenké črevo nachádza v hrudníku, čo spôsobuje závažné porušenia dýchanie a hemodynamika. AT dospelosti Hlavné sťažnosti pacientov s diafragmatickou herniou sú:

• Bolesť na hrudníku, ktorá sa vyskytuje prerušovane a je zvyčajne spojená s jedlom. Často požadované odlišná diagnóza s ischemickou chorobou srdca, chorobami pľúc a mediastína
• Poruchy dýchania, ako aj príznaky chronickej nedostatok kyslíka. Často dochádza ku kolapsu a atelektáze jedného z pľúc, spôsobeným tlakom zvonku
• Príznaky srdcového zlyhania. Porušenie pomeru orgánov mediastína vedie k posunutiu srdca a veľkých ciev, čo často vedie k závažným funkčné poruchy z kardiovaskulárneho systému
• Zvuky a pocit peristaltiky v hrudníku
• Príznaky gastroezofageálneho refluxu (bolesť v epigastrickej oblasti, pálenie záhy, pocit pálenia za hrudnou kosťou, zlý zápach z úst
• Príznaky črevnej obštrukcie v prípade porušenia

Diagnostika diafragmatickej hernie

V súkromnej klinike "Herzliya Medical Center" všetko moderné metódy diagnostika, ktorá umožňuje včas určiť prítomnosť diafragmatickej hernie, vrátane:

• Ultrazvukové vyšetrenie vrátane vnútromaternicového ultrazvuku plodu
• Pomocou rádiografie kontrastné médium. Táto metóda nechaj s vysoká presnosť určiť prienik do orgánov gastrointestinálny trakt do hrudnej dutiny
• Tomografické skenovanie (CT a MRI)

Na základe získaných údajov odborníci kliniky určia typ a závažnosť ochorenia, vyberú optimálny a účinnú liečbu v Izraeli.

Oprava diafragmatickej hernie na klinike Herzliya Medical Center

Veľké vrodené diafragmatické hernie, sprevádzané pohybom brušných orgánov do hrudníka, si v prvých dňoch života dieťaťa vyžadujú núdzový chirurgický zákrok. V priebehu opravy bránicovej hernie u novorodenca sa premiestnené orgány premiestnia, žalúdok a črevá sa vrátia do brušnej dutiny a defekt bránice sa zošije. núdzová prevádzka vzhľadom na vitálne indikácie a vek pacientov sa vykonáva otvorenou metódou.

Chirurgická liečba neskorých prejavov a získaných diafragmatických hernií sa vykonáva hlavne laparoskopická metóda. Chirurgovia na klinike Herzliya Medical Center preferujú prístup k bránici z brušnej dutiny. Počas operácie sa rekonštruuje celistvosť bránice a posunuté orgány tráviaceho traktu sa vracajú do brušnej dutiny. Často sa postup vykonáva v spojení s fundoplikáciou, operáciou na odstránenie gastroezofageálneho refluxu. Laparoskopické postupy sú pacientmi ľahko tolerované a nevyžadujú dlhodobú hospitalizáciu.

Dlhé roky náš súkromná klinika je popredným centrom pre brušnú, endoskopickú a minimálne invazívnu chirurgiu v Izraeli. Lekári nemocnice Herzliya Medical Center Hospital absolvovali školenia na najlepších chirurgických klinikách v USA, Európe a Kanade so špecializáciou na moderné laparoskopické výkony, ktoré postupne nahradili klasické metódy otvorená operácia. Pacienti v nemocnici sú zaručení individuálny prístup, vysoko profesionálny pooperačná starostlivosť, vynikajúce služby, ako aj vrelý a ľudský prístup multidisciplinárneho tímu.