Akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou. Kalkulózna cholecystitída: príznaky a liečba Príčiny zmien veľkosti žlčníka

Žlčník (GB) je dôležitým orgánom v našom tráviacom systéme. V dojčenskom veku sa nachádza v hrúbke pečene. Ako sa telo vyvíja, formuje sa a mierne klesá, takže začína vykúkať spod okraja pečene. V normálnom stave orgán pripomína hruškovitý tvar a meria 3-5 cm v priemere, v závislosti od hmotnosti a veku človeka. Zvýšenie žlčníka u dospelého alebo dieťaťa sa vyskytuje z rôznych dôvodov, ale najčastejšie je to spôsobené vývojom rôznych chorôb.

Hlavné príznaky rozšírenia orgánov

Veľkosť žlčníka počas dňa sa môže značne líšiť. Ľudská pečeň neustále produkuje žlč, ktorá vstupuje do žlčníka - akési dočasné úložisko. Keď sa jedlo dostane do tela, zmršťuje sa a vylučuje žlč cez kanály do dvanástnika, kde sa aktívne podieľa na trávení. Zároveň sa bublina výrazne zmenšuje, ale po krátkom čase ju žlč opäť naplní a zväčší sa. A tak niekoľkokrát denne. Narušiť by malo iba nadmerné zvýšenie orgánu a nepríjemné príznaky, ktoré ho sprevádzajú.

S nárastom žlčníka človek najčastejšie cíti bolesť rôznej intenzity v epigastrickej oblasti (pravé hypochondrium). Povaha týchto bolestí môže byť rôzna: od sotva znateľného brnenia až po silné záchvaty bodavej alebo reznej bolesti, trvajúce niekoľko desiatok minút. U dospelých sú príznaky zvyčajne výraznejšie ako u detí. Symptómy sa môžu vyskytnúť bez zjavného dôvodu, ale vzniku bolesti predchádza konzumácia mastných alebo korenených jedál, pitie alkoholu, vynechávanie jedál.

Dôvody na zmenu veľkosti žlčníka

Patologická zmena v samotnom orgáne sa môže vyskytnúť na pozadí iných ochorení gastrointestinálneho traktu: gastritída, cholelitiáza, pankreatitída, cholecystitída, dyskinéza žlčníka. Často sú porušenia zaznamenané u dieťaťa v období dospievania.

Tieto choroby sú spôsobené rôznymi faktormi:

nepravidelná a podvýživa;
nadmerná konzumácia potravín z polotovarov;
modriny prijaté v bruchu alebo chrbte;
vysoký fyzický a duševný stres;
prenikanie rôznych infekčných agens do gastrointestinálneho traktu;
krútenie žlčových ciest;
používanie určitých liekov pri liečbe iných patológií;
vrodené anomálie žlčníka;
používanie veľkých dávok vitamínov a vápnika;
zápal črevnej steny alebo samotného žlčníka.

Ak sú vyššie uvedené faktory úplne vylúčené, je potrebné vyšetriť prítomnosť iných príčin, ktoré ovplyvnili patologickú zmenu veľkosti žlčníka. Zvýšenie orgánu môže naznačovať rôzne problémy v tele vo všeobecnosti a najmä v gastrointestinálnom trakte.

Diagnostika a liečba

Niekedy môže byť zväčšený žlčník určený palpáciou (palpáciou) pravého hypochondria, ale táto metóda neumožňuje presne určiť veľkosť orgánu, najmä u dieťaťa. Najinformatívnejšie budú inštrumentálne typy výskumu a testovania.

Na stanovenie presnej diagnózy sa vykoná ultrazvuk a röntgenové snímky celého gastrointestinálneho traktu. Umožňujú vám určiť presné rozmery žlčníka, prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu, kameňov, mechanického poškodenia atď.

Vyšetrením symptómov a predpísaním série krvných a stolicových testov bude lekár schopný získať podrobnejší obraz o stave zväčšeného orgánu. To umožní presnejšie diagnostikovať jednu z mnohých príčin, ktoré ovplyvnili rast žlčníka.

Obštrukcia žlčovodu

Táto patológia sa často vyvíja na pozadí cholelitiázy, zvyčajne v dospelosti alebo starobe. Dieťa je zriedka diagnostikované. Zároveň sa samotný orgán naťahuje a napučiava z obsahu, ktorý ho vypĺňa, a jeho steny sa dosť zhrubnú (niekedy aj viac ako 5 mm), čo naznačuje hnisavosť. Pri palpácii pacient cíti miernu alebo silnú bolesť.

K obštrukcii vývodu môže viesť aj zapálená hlava pankreasu, kedy jeho nádor vývod mechanicky stláča. V tomto prípade je predpísaný ultrazvuk pankreasu a súvisiace krvné testy.

Ak je žlčník značne natiahnutý, ale hrúbka jeho stien nepresahuje normálne hodnoty, môže sa vyskytnúť mukózna cysta (mukokéla). Tento jav je pomerne zriedkavý. Bolestivé pocity pri palpácii chýbajú alebo sú mierne. Liečba je operatívna.

Zápal žlčníka (cholecystitída)

Existujú dva typy cholecystitídy: kalkulózna a nekalkulovaná. Pri kalkulóznej cholecystitíde počas obdobia exacerbácie je pacient trápený paroxysmálnou hepatickou kolikou, nevoľnosťou. Vizuálne je zaznamenané zožltnutie kože.

Pri vyšetrení na ultrazvukovom prístroji je dobre viditeľný zväčšený orgán a tiež žlčníkové kamene (kamene), ktoré spôsobili jeho zápal. V prítomnosti mnohých veľkých kameňov je predpísaná operácia na čiastočnú alebo úplnú resekciu (odstránenie) žlčníka. Po operácii musí pacient doživotne dodržiavať prísnu diétu. Nechirurgické odstránenie kameňov je možné iba v počiatočnom štádiu za predpokladu, že sú malé. Liečba sa uskutočňuje liekmi na báze žlčových kyselín.

Nekalkulózny (bezkamenný) zápal žlčníka sa vyznačuje hladkosťou všetkých vyššie uvedených prejavov, ktoré sú vlastné kalkulóznej cholecystitíde. Niekedy nemusia byť žiadne príznaky. Pacient je znepokojený slabou bolesťou v epigastrickej oblasti, ktorá sa prejavuje po jedle a zmizne 1–2 hodiny po jedle, bolestivými bolesťami v pravom hypochondriu, ktorých intenzita sa zvyšuje po jedle.

Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest

Dyskinézou sa rozumie špecifická patológia samotného močového mechúra alebo jeho kanálikov, ktorá je spojená s poruchou motility orgánu a žlčových ciest. V normálnom stave sa žlčník periodicky sťahuje a vytláča nahromadenú žlč cez kanály do čriev. Súčasne sa sťahujú aj samotné vývody, čím sa obsah žlčníka posúva ďalej do dvanástnika.

Pri dyskinéze sa kontraktilita močového mechúra a jeho kanálikov buď zhoršuje, alebo úplne chýba. Nahromadená žlč u dospelých a detí sa prestáva normálne vylučovať do čreva, jej tok do žlčníka sa nezastaví, kvôli čomu sa začne patologicky zväčšovať a zapáliť. Človek cíti ťažkosť v epigastriu, tupú, bolestivú bolesť, mučí ho nespavosť, únava, malátnosť. V niektorých prípadoch je naopak zaznamenaný zvýšený tonus orgánu, čo vedie k rýchlemu vyprázdneniu močového mechúra aj s prázdnym žalúdkom. To negatívne ovplyvňuje stav žlčníka aj celého gastrointestinálneho traktu.

Hlavnými príčinami dyskinézy sú stres, výrazný psychický a emocionálny stres a alergie na určité potraviny.

Na diagnostiku zvyčajne postačuje ultrazvuk.

Liečba závisí od typu dyskinézy. S hypotenziou orgánu, to znamená so slabou sekréciou žlče, sú predpísané časté jedlá v malých porciách. Strava by mala byť bohatá na vlákninu, obsahovať rastlinné oleje. Dobrým efektom je použitie minerálnej mierne sýtenej vody počas dňa.

Pri hypertonicite žlčníka by mal pacient dostávať choleretické lieky syntetického alebo rastlinného pôvodu. Bylinné odvary z púpavy, harmančeka, slamienky sa považujú za bezpečnejšie a účinnejšie. V prítomnosti psycho-emocionálneho stresu sú predpísané sedatíva slabého alebo stredného účinku.

Cholelitiáza

Ochorenie žlčových kameňov je jednou z najčastejších a najnebezpečnejších príčin porúch v práci žlčníka v dospelosti alebo starobe. Dieťa má minimálne riziko rozvoja.

Zvyčajne sa príznaky objavujú postupne spolu s nárastom počtu a veľkosti kameňov v dutine močového mechúra. Kamene sú kúsky stvrdnutej žlče, ktoré sa tvoria u dospelých v dôsledku akumulácie veľkého množstva cholesterolu v žlči, ktorý sa bilirubínom spája so soľami vápnika.

Ak máte podozrenie na prítomnosť kameňov v žlčníku, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom vhodné vyšetrenia.

Najprv je priemer kameňov dosť malý (sú to doslova zrnká piesku), ale postupne pri zachovaní negatívnych podmienok začnú rásť, až vyplnia bublinu alebo upchajú jeden z jej kanálikov. V tomto prípade je potrebná núdzová operácia.

Príčin ochorenia žlčových kameňov môže byť niekoľko.

dedičný faktor (prítomnosť v rodine pacientov s týmto ochorením výrazne zvyšuje riziko cholelitiázy u potomkov);
vysoká hladina cukru v krvi;
nadváha;
nezdravá strava;
súvisiace ochorenie pečene;
obštrukcia žlčových ciest;
hormonálna nerovnováha (u tehotných žien).

Ochorenie žlčových kameňov sa prejavuje rôznymi spôsobmi, čo priamo závisí od veľkosti útvarov, ich celkového objemu a veku pacienta. Typickým príznakom cholelitiázy je ostrá bodavá bolesť v pečeni (bolesť je spôsobená prechodom zubného kameňa zo žlčníka do žlčových ciest s ďalším výstupom do čreva). Bolesť na pravej strane je ostrá a ostrá, vyžaruje do pravého ramena alebo lopatky.

Pacient môže mať horúčku, zožltnutie kože, moč stmavne a výkaly sa naopak sfarbia. Pre pacienta sú to veľmi znepokojujúce príznaky.

Keď sa zubný kameň dostane do čreva, príznaky sú prudko oslabené alebo úplne vymiznú. Ak kameň uviazne v kanáliku a úplne zablokuje výstup žlče, príznaky sa začnú zvyšovať. V tomto prípade je potrebná okamžitá chirurgická intervencia. Účet môže ísť do hodín!

Hlavnými metódami vyšetrenia na podozrenie na prítomnosť žlčových kameňov sú ultrazvuk a röntgen, ktoré určujú nielen veľkosť kameňov, ale aj ich zloženie, veľkosť a množstvo.

Liečba najčastejšie spočíva v radikálnom odstránení všetkých útvarov pomocou chirurgického zákroku. Teraz sa rozšírila nízkotraumatická laparoskopická chirurgia, pri ktorej sa kamene alebo celý močový mechúr úplne odstránia punkciou v koži brucha. Ultrazvukové drvenie kameňov je tiež možné, ale postup sa nestane masovým, pretože má svoje vlastné kontraindikácie.

Nechirurgické odstránenie žlčových kameňov je povolené v zriedkavých prípadoch, keď je ochorenie žlčových kameňov diagnostikované v počiatočnom štádiu a veľkosť kameňov nepresahuje veľkosť žlčových ciest. V tomto prípade môžu byť predpísané lieky, ktoré rozpúšťajú formácie (napríklad Ursofalk), po ktorých vstupujú do čriev vo forme piesku a prirodzene sa vylučujú z tela. Takáto liečba je dlhodobá - lieky by sa mali užívať najmenej 6 mesiacov a počas celej doby liečby je predpísaná prísna diéta a šetriaci režim (pacientovi je zakázaný ťažký fyzický a psychický stres, ktorý môže vyvolať prudké uvoľnenie kameňov so silnou bolesťou).

Pooperačné dôvody

Zväčšenie žlčníka môže spôsobiť aj predtým vykonaná operácia, takzvaný pooperačný syndróm. Chápe sa ako komplex patologických zmien, ku ktorým operácia viedla. Vykonaná laparoskopia alebo operácia brucha môže vyvolať zápal žalúdka alebo pankreasu, čo negatívne ovplyvňuje stav žlčníka. Po operačných výkonoch hrozí porucha hybnosti žlčových ciest a samotného močového mechúra.

Liečba je spravidla konzervatívna, spočíva v užívaní choleretických liekov. V niektorých prípadoch môže byť potrebná druhá operácia (ak neboli odstránené všetky kamene).

Nádory

Rôzne druhy nádorov počas ultrazvuku alebo röntgenu sú diagnostikované najčastejšie u starších pacientov. U dieťaťa alebo mladého človeka sú zriedkavé. Zvyčajne benígny alebo malígny nádor prispieva k ďalšiemu rozvoju ochorenia žlčových kameňov alebo hepatitídy.

Medzi rizikové faktory patrí aj podvýživa, sprievodné ochorenia tráviaceho traktu, znížená imunita, nadváha, hormonálne poruchy. Symptómy, v závislosti od veľkosti nádoru, sú podobné príznakom cholecystitídy alebo ochorenia žlčových kameňov. Liečba je len chirurgická.

Pravdepodobné následky a prognóza

Zväčšený žlčník nie je nezávislou chorobou. Najčastejšie je to spôsobené inými poruchami gastrointestinálneho traktu. Keď sa vylúčia, veľkosť žlčníka sa sama vráti do normálu. V niektorých prípadoch je potrebná symptomatická liečba.

Nebezpečenstvo predstavuje iba zvýšenie žlčníka v dôsledku upchatia kanálov alebo cholelitiázy. V tomto prípade, ak sa nelieči, sú možné najnepriaznivejšie následky až do kómy. Pri včasnej diagnóze a správnej liečbe sa riziká znížia na nulu a prognóza je priaznivá.

Domov
Ochorenie pečene
Žltačka

Žltačka Príznaky, príčiny a liečba. Žltačka u detí (novorodencov) a dospelých.

Žltačka (choroba z evanjelia) (lat. ikterus) – ikterické sfarbenie kože a viditeľných slizníc, v dôsledku zvýšeného obsahu bilirubínu v krvi a tkanivách.

Žltačka (pravda) je komplex symptómov charakterizovaný ikterickým sfarbením kože a slizníc v dôsledku akumulácie bilirubínu v tkanivách a krvi. Skutočná žltačka sa môže vyvinúť v dôsledku troch hlavných dôvodov:

nadmerná deštrukcia červených krviniek a zvýšená tvorba bilirubínu – hemolytická alebo suprahepatálna žltačka;
poruchy zachytávania bilirubínu pečeňovými bunkami a jeho väzby na kyselinu glukurónovú - parenchýmová alebo hepatocelulárna žltačka;
prítomnosť prekážky uvoľňovania bilirubínu s žlčou do čreva a reabsorpcia konjugovaného bilirubínu do krvi - mechanická alebo subhepatálna žltačka.

Falošná žltačka (pseudožltačka, karoténová žltačka) - ikterické sfarbenie kože (nie však slizníc!) V dôsledku hromadenia karoténov v nej pri dlhšej a hojnej konzumácii mrkvy, cvikly, pomarančov, tekvíc, ako aj vznikajúce z požitia chinakrínu, kyseliny pikrovej a niektorých iných liekov.

Klasifikácia žltačky

Podľa typu porúch metabolizmu bilirubínu a príčin hyperbilirubinémie sa rozlišujú tri typy žltačky: hemolytická (suprahepatálna) žltačka, parenchymálna (hepatálna) žltačka a mechanická (subhepatálna) žltačka.

Prehepatálna žltačka - vzniká v súvislosti so zintenzívnením procesu tvorby bilirubínu. Zároveň sa zvyšuje jeho nepriama (nekonjugovaná) frakcia.
Pečeňová žltačka. Vývoj hepatálnej žltačky je spojený s porušením spotreby (zachytenia) bilirubínu hepatocytmi. Tým sa zvyšuje nepriama (nekonjugovaná) frakcia bilirubínu.
Subhepatálna žltačka - vzniká, keď dôjde k porušeniu odtoku žlče cez extrahepatálne žlčové cesty (obštrukčná žltačka).

Klinika žltačky

Žltačka je komplex symptómov, čo je žlté sfarbenie kože, skléry, slizníc. Intenzita zafarbenia môže byť úplne iná - od bledožltej až po šafranovo-oranžovú. Stredne ťažká žltačka bez zmeny farby moču je charakteristická pre nekonjugovanú hyperbilirubinémiu (s hemolýzou alebo Gilbertovým syndrómom). Výraznejšia žltačka alebo žltačka so zmenou farby moču svedčí o hepatobiliárnom ochorení. Moč u pacientov so žltačkou stmavne v dôsledku hyperbilirubinémie. Niekedy zmena farby moču predchádza nástupu žltačky. Všetky ostatné klinické prejavy žltačky závisia od príčin, ktoré vyvolali jej vývoj. V niektorých prípadoch je zmena farby kože a skléry jedinou sťažnosťou pacienta (napríklad pri Gilbertovom syndróme) av iných prípadoch je žltačka iba jedným z mnohých klinických prejavov ochorenia. Preto je potrebné zistiť príčinu žltačky. Pravú žltačku treba odlíšiť od hyperkarotémie u pacientov konzumujúcich veľké množstvo mrkvy. Pri objavení sa žltačky je potrebné predovšetkým premýšľať o prítomnosti hepatobiliárnej patológie u pacienta, ku ktorej dochádza v dôsledku cholestázy alebo hepatocelulárnej dysfunkcie. Cholestáza môže byť intra- a extrahepatálna. Hemolýza, Gilbertov syndróm, vírusové, toxické poškodenie pečene, patológia pečene pri systémových ochoreniach sú intrahepatálne príčiny cholestázy. Žlčové kamene sú extrahepatálnymi príčinami cholestázy. Niektoré klinické prejavy spojené so žltačkou (klinické symptómy sú podrobnejšie diskutované v častiach o rôznych ochoreniach):

Pri cholestáze sa zistí žltačka, objaví sa moč tmavej farby a celkové svrbenie kože.
Chronická cholestáza môže spôsobiť krvácanie (v dôsledku malabsorpcie vitamínu K) alebo bolesti kostí (osteoporóza v dôsledku malabsorpcie vitamínu D a vápnika).
Triaška, pečeňová kolika alebo bolesť v pankrease sú patognomické pre extrahepatálnu cholestázu.
U pacientov s cholestázou sa môžu zistiť xantómy (podkožné usadeniny cholesterolu) a xantelasmy (malé, svetložlté útvary v hornom viečku v dôsledku ukladania lipidov).
Príznaky chronického poškodenia pečene (pavúčie žily, splenomegália, ascites) poukazujú na intrahepatálnu cholestázu.
Symptómy portálnej hypertenzie alebo portosystémovej encefalopatie sú patognomické pre chronické ochorenie pečene.
U pacientov s hepatomegáliou alebo ascitom je opuch jugulárnych žíl indikátorom srdcového zlyhania alebo konstrikčnej perikarditídy.
Pri metastázach v pečeni môže mať pacient so žltačkou kachexiu.
Progresívne zvýšenie anorexie a zvýšenie telesnej teploty sú charakteristické pre alkoholické poškodenie pečene, chronickú hepatitídu a zhubné novotvary.
Nevoľnosť a vracanie predchádzajúce rozvoju žltačky naznačujú akútnu hepatitídu alebo obštrukciu spoločného žlčovodu kameňom.
Klinické prejavy dedičných syndrómov, sprevádzané výskytom žltačky.

Žltačka parenchýmu

Parenchymálna žltačka (hepatálna) - pravá žltačka, ktorá sa vyskytuje pri rôznych léziách pečeňového parenchýmu. Pozoruje sa pri ťažkých formách vírusových hepatitíd, ikterohemoragickej leptospiróze, otravách hepatotoxickými jedmi, sepse, chronickej agresívnej hepatitíde a pod. V dôsledku poškodenia hepatocytov sa znižuje ich funkcia zachytávať voľný (nepriamy) bilirubín z krvi, ktorý ho viaže na glukurón kyseliny s tvorbou netoxického vo vode rozpustného bilirubín -glukuronidu (priameho) a jeho uvoľňovaním do žlčových kapilár. V dôsledku toho sa zvyšuje obsah bilirubínu v krvnom sére (až na 50-200 µmol/l, zriedkavo viac). V krvi však stúpa nielen obsah voľného, ale aj viazaného bilirubínu (bilirubín-glukuronid) - v dôsledku jeho reverznej difúzie zo žlčových kapilár do ciev pri dystrofii a nekrobióze pečeňových buniek. Existuje ikterické sfarbenie kože, slizníc. Parenchymálna žltačka sa vyznačuje farbou kože – šafranovo žltá, červenkastá („červená žltačka“). Spočiatku sa na sklére a mäkkom podnebí objaví ikterické sfarbenie, potom sa zafarbí koža. Parenchymálna žltačka je sprevádzaná svrbením kože, ale menej výrazným ako mechanickým, pretože postihnutá pečeň produkuje menej žlčových kyselín (ktorých hromadenie v krvi a tkanivách spôsobuje tento príznak). Pri dlhotrvajúcom priebehu parenchýmovej žltačky môže koža získať, ako pri mechanickom, zelenkastý odtieň (v dôsledku premeny bilirubínu uloženého v koži na biliverdin, ktorý má zelenú farbu). Zvyčajne sa zvyšuje obsah aldolázy, aminotransferáz, najmä alanínaminotransferázy, ostatné pečeňové testy sú zmenené. Moč získava tmavú farbu (farbu piva) kvôli vzhľadu viazaného bilirubínu a urobilínu v ňom. Výkaly sa zafarbia v dôsledku zníženia obsahu stercobilínu v nich. Pomer množstva stercobilínu vylúčeného stolicou a urobilínových teliesok s močom (čo je dôležitý laboratórny znak diferenciácie žltačky), ktorý je normálne 10:1-20:1, výrazne klesá pri hepatocelulárnej žltačke a dosahuje až 1:1 s ťažkými léziami.

… napriek citeľnému zlepšeniu výsledkov liečby zostáva úmrtnosť po urgentných operáciách akútnej cholecystitídy niekoľkonásobne vyššia ako pri elektívnych chirurgických zákrokoch.

Obštrukčná žltačka u pacientov s akútnou cholecystitídou komplikovanou obštrukčnou žltačkou je spôsobená obštrukciou hlavných žlčových ciest kameňmi, menej často stenózou Vaterovej papily, cholangitídou alebo kompresiou koncovej časti spoločného žlčovodu hlavicou hl. pankreasu.

Klinika a diagnostika. Komplikácia akútnej cholecystitídy s mechanickou žltačkou vedie k rozvoju výrazného syndrómu endogénnej intoxikácie. Klinický obraz je veľmi rôznorodý. Je to spôsobené intenzitou a trvaním žltačky, ako aj kombináciou cholestázy s deštruktívnou cholecystitídou alebo purulentnou cholangitídou. So všetkou rozmanitosťou klinických príznakov akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou možno vysledovať množstvo znakov charakteristických pre väčšinu pacientov.

Žltačka je najvýraznejším príznakom ochorenia. Objavuje sa najčastejšie 12-14 hodín po odznení záchvatu bolesti. Vo väčšine prípadov má žltosť kože a skléry trvalý a progresívny charakter. Pri ťažkej a dlhotrvajúcej žltačke sa u pacientov objaví svrbenie, škrabanie na koži, slabosť, znížená chuť do jedla, stmavnutie moču a zmena farby výkalov. Krvný bilirubín sa zvyšuje v dôsledku priamej frakcie.

V diagnostike sa uprednostňuje ultrazvuk ako neinvazívna a skríningová metóda.

Liečba u všetkých pacientov s rôznymi formami akútnej cholecystitídy je zameraná na odstránenie syndrómu bolesti pomocou detoxikačnej a protizápalovej terapie. U pacientov s príznakmi peritonitídy sa vykonáva núdzová operácia (do 2-3 hodín od prijatia). Naliehavá operácia (24-48 hodín) sa vykonáva u pacientov, ktorí majú klinický obraz obštrukčnej cholecystitídy, príznaky zápalového procesu a endotoxikózy rastú. Na oneskorenú operáciu - v "intervale" - sa pripravujú bolestivejšie, pri ktorej sa vďaka konzervatívnej terapii uvoľní záchvat akútnej cholecystitídy (do 24-48 hodín) a obnoví sa odtok žlče do dvanástnika.

Všeobecné zásady prípravy na operáciu: normalizácia homeostázy, tvorba funkčných rezerv životne dôležitých orgánov, liečba existujúcich sprievodných ochorení, adaptácia psychiky pacienta.

V prípadoch, keď záchvat akútnej cholecystitídy ustúpi, ale javy obštrukčnej žltačky pretrvávajú, sa v blízkej budúcnosti, najneskôr do 5 dní od prijatia, vykonáva intenzívna predoperačná príprava a lokálna diagnostika.

Chirurgická liečba. Adekvátnou radikálnou chirurgickou intervenciou je cholecystektómia s revíziou extrahepatálnych žlčových ciest. Každá operácia cholecystitídy by mala byť sprevádzaná revíziou hlavných extrahepatálnych kanálikov. Ďalšia taktika závisí nielen od povahy patologického procesu v žlčových cestách, ale aj od rezervných schopností pacienta. Niekedy sa pri vážnom stave pacienta (senilný vek, sprievodné ochorenia) vykonáva cholecystolitostómia. Najťažším a kľúčovým momentom je operácia choledochu. Indikácie pre choledochotómiu môžu byť absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie pre choledochotómiu: obštrukčná žltačka v čase operácie; kamene palpované v hepaticocholedochus; prítomnosť defektov výplne pozdĺž kanálov na chirurgických rádiografoch; zaklinený kameň veľkej duodenálnej papily; nedostatok evakuácie kontrastnej látky do dvanástnika na operačných röntgenových snímkach.

Relatívne indikácie pre choledochotómiu: anamnéza žltačky alebo pred operáciou; zmenšený žlčník, široký cystický kanál (viac ako 3 mm), malé kamene v žlčníku; široké extrahepatálne žlčové cesty (viac ako 10 mm); zúženie koncového úseku spoločného žlčovodu so zhoršenou evakuáciou kontrastnej látky na RTG snímkach.

Najbežnejšie spôsoby vonkajšej drenáže žlčových ciest sú: (1) podľa Pikovského: do cystického kanálika sa vykonáva tenká drenáž; (2) podľa Višnevského: drenáž, ktorá má približne rovnaký priemer ako choledochus a má oválny otvor, ustupujúca od distálneho konca o 2–4 cm, sa vykonáva smerom k porte pečene; (3) podľa Kera (v súčasnosti je táto drenáž uznávaná ako najúspešnejšia): drenáž je trubica v tvare T, vďaka ktorej žlč prirodzene prúdi do lúmenu dvanástnika 12, alebo keď tlak v choledoche zvyšuje, dodatočne vyteká.

Vonkajšia choledochostómia je zvládnuteľná vo všetkých štádiách pooperačného obdobia, nezavádza nové anatomické vzťahy do žlčovodov. Spolu s vonkajšou drenážou v chirurgii žlčových ciest, vnútorná drenáž, najčastejšie sa na tento účel používa choledochoduodenostómia. Hlavnými indikáciami sú predĺžené tubulárne striktúry koncového úseku spoločného žlčovodu, ako aj jeho rozšírenie v priemere nad 2 cm.

o uškrtený kameň duodenálna papila, jazvová stenóza veľkej duodenálnej papily, v prípade potreby revízia vývodu pankreasu, pacienti podstupujú transduodenálnu papilosfinkterotómiu s plastikou. Spolu s transduodenálnou papilosfinkterotómiou sa široko používa aj endoskopická papilosfinkterotómia.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Hostiteľom je http://www.allbest.ru

Federálna agentúra pre zdravie a sociálny rozvoj

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania

Štátna lekárska univerzita v Saratove pomenovaná po V.I. Razumovský

(GoU VPO Saratov State Medical University pomenovaná po V.I. Razumovsky Roszdrav)

Fakultná chirurgická klinika LFUK

Akademická anamnéza

Pacient: ____, 73 rokov

Hlavná diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Mechanická žltačka

Komplikácie: nie

Sprievodné ochorenia: ischemická choroba srdca, angína pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych, mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia 3. stupeň, riziko 4. Získané reumatické ochorenie srdca. mitrálna stenóza. Mitrálna insuficiencia závažného stupňa. aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení

Saratov 2011

Všeobecné informácie o pacientovi

CELÉ MENO. pacient: ______

Dátum narodenia (vek): 3. 6. 1938, 73 rokov

Ženské pohlavie

Vzdelanie: stredoškolské

Profesia: predajca

Miesto bydliska: Saratov. _______

Prijaté: 22.09.2011

Termín dozoru: 06.10.2011- 08.10.2011

Klinická diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. mechanická žltačka.

Komplikácie: nie

Sťažnosti v deň kúry: pacient sa sťažuje na pocit tiaže v pravom hypochondriu, šíriaci sa do epigastrickej oblasti, nevoľnosť, sucho v ústach, slabosť, únava.

Pacientka sa považuje za chorú od decembra 2010, kedy ju prvýkrát začali rušiť intenzívne klenbové bolesti v hornej časti brucha, ktoré vznikajú po konzumácii tučných jedál a sú sprevádzané nevoľnosťou, celkovou malátnosťou, zvýšenou teplotou až subfebrilnými číslami. Od 22.12.2010 do 29.12.2010 ležala v nemocnici, kde jej po ultrazvuku našli kamienky v žlčníku. Operácia bola zamietnutá zo zdravotných dôvodov (pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení, získaná reumatická choroba srdca, mitrálna stenóza, ťažká mitrálna insuficiencia, aortálna insuficiencia, obehová dekompenzácia v pľúcnom obehu, pľúcna hypertenzia). Po terapii bola prepustená s odporúčaniami dodržiavať diétu s obmedzením výdatnej konzumácie tučných jedál.

Spočiatku pikantné;

Downstream - progresívny;

Podľa patogenézy exacerbácia chronických.

Narodila sa 3.6.1938 v Saratove v robotníckej rodine. Materiálne a životné podmienky, v ktorých sa vyvíjali uspokojivo. Z hľadiska fyzického a duševného vývoja nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Hygienické podmienky a finančná podpora sú v súčasnosti vyhovujúce, vydatá, má dospelú dcéru a vnúčatá. Nemá žiadne zlé návyky, popiera užívanie drog. Choroby prenesené v detstve: SARS, tonzilitída. Akékoľvek choroby, ktoré mal počas života (tuberkulóza a kontakt s ňou; Botkinova choroba; diabetes mellitus; pohlavné choroby - kvapavka, syfilis, AIDS, malária) popiera u seba aj u svojich príbuzných. Operácie: amputácia maternice v roku 1986. Za posledný rok nevycestovala mimo regiónu. Neboli žiadne krvné transfúzie. Alergické reakcie: neupozorňuje.

status preasens universalis

Celkový stav pacienta je stredne ťažký, vedomie je jasné, aktívna poloha, postava hyperstenického typu, výška 164 cm, hmotnosť 91 kg. Telesná teplota 36,7°C.

Pokožka je ikterickej farby, suchá, teplá na dotyk. Spojivka viečok a skléry sú ikterické. Kožný turgor je znížený, vlasová línia je normálna, vlasy sú ženského typu. Nechty na rukách a nohách sa nemenia.

Podkožný tuk je nadmerne vyvinutý, rovnomerne rozložený. Bezbolestné pri palpácii. V nohách nie sú žiadne opuchy.

Lymfatické uzliny - prístupné pohmatom, nezväčšené, husto elastickej konzistencie, nebolestivé, pohyblivé, nespájkované k sebe a k okolitému tkanivu, koža nad nimi nie je zmenená.Svalstvo je vyvinuté uspokojivo. Bolesť pri palpácii nie je zaznamenaná. Svalový tonus je zachovaný.

Kosti lebky, hrudníka, chrbtice, panvy, deformovaných končatín, ako aj bolesti pri palpácii a poklepaní nie sú zaznamenané.

Kĺby normálnej konfigurácie. Koža nad nimi má normálnu farbu. Pri palpácii kĺbov sa nezaznamenáva ich opuch a deformácia, zmeny v periartikulárnych tkanivách a bolesť. Plný pohyb.

Štítna žľaza nie je vizualizovaná ani palpovaná

DÝCHACÍ SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Palpácia

Bez funkcií.

Perkusie

Topografické perkusie:

Dolné hranice pľúc.

Pravé pľúca:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 7. rebro;

l. axillaris media - 8 rebier;

l. axillaris posterior - 8. rebro;

l. scapularis - 9. rebro;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 10.

Ľavé pľúca:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 6. rebro;

l. axillaris anterior - 7. rebro;

l. axillaris media - 8 rebier;

l. axillaris posterior - 9. rebro;

l. scapularis - 10. rebro;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 11.

Hranice horného okraja pľúc:

Pravé pľúca:

Vpredu 3,5 cm nad kľúčnou kosťou.

Za na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Ľavé pľúca:

Vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou; Za na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Porovnávacie perkusie.

Nad symetrickými oblasťami pľúc je určený jasný pľúcny zvuk perkusie.

Auskultácia

Dýchanie je vezikulárne v celom pľúcnom poli.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Pulzácie v spodnej časti srdca, v oblasti apikálneho impulzu, epigastrická oblasť nie sú pozorované.

Palpácia

Vrcholový úder je určený 5. medzirebrovým priestorom 2 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie. Normálna výška, stredná pevnosť, neodolný. Pulz je symetrický, s frekvenciou 75 úderov za minútu, rytmický, dobre plní.

Perkusie

Hranice relatívnej srdcovej tuposti:

Vpravo - v 4. medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti

Horná - na úrovni 3. rebra medzi l. sternalis a kol. Parasternalissinistrae

Vľavo - v 5. medzirebrovom priestore, 2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie. Cévny zväzok presahuje hrudnú kosť v 2. medzirebrovom priestore o 1,5 cm.Priemer cievneho zväzku je 8 cm.

Auskultácia

Srdcové zvuky sú rytmické, zvučnosť tónov je tlmená. Srdcová frekvencia - 60 úderov. v min.

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti na stmavnutie farby moču.

V driekovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Obličky sa nedali nahmatať. Symptóm poklepania v driekovej oblasti je vpravo slabo pozitívny, vľavo negatívny. Bolesť pri palpácii horných a dolných ureterálnych bodov chýba. Perkusný mechúr nevyčnieva nad lonový kĺb. Neexistujú žiadne dysurické javy.

NEUROPSYCHOLOGICKÝ VÝSKUM

Neexistujú žiadne sťažnosti.

Myseľ je čistá, nálada pokojná. Reakcia zreníc na svetlo živé D=S.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Sťažnosti (v čase liečenia)

Sťažnosti na intenzívnu, praskajúcu bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti, nevoľnosť; všeobecná slabosť. Acholické kreslo. Tmavo sfarbený moč.

Vyšetrenie ústnej dutiny.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny sú pery suché, bez prasklín, ulcerácií a vyrážok. Sliznica úst je ikterická, čistá, vlhká. Jazyk bez bieleho povlaku, vlhký. Prehĺtanie je bezplatné, bezbolestné.

Pri vyšetrení je brucho zaoblené, mäkké, bolestivé v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, nezúčastňuje sa na dýchaní. Nie je viditeľná peristaltika, protrúzie a retrakcie, rozšírenie žíl brušnej steny, koža je ikterická.

Vyšetrenie brucha.

Brucho je zaoblené, opuchnuté v epigastrickej a paraumbilikálnej oblasti, asymetrické, kolaterály na prednom povrchu brucha a jeho bočné povrchy nie sú vyjadrené; neexistuje žiadna patologická peristaltika; svaly brušnej steny sa podieľajú na dýchaní; pri hlbokom dýchaní a namáhaní nie sú obmedzené výbežky brušnej steny. Chýbajú rozšírenia žíl brušnej steny.

Perkusie.

S perkusiou brucha sa určuje tympanitída rôznej závažnosti. Akumulácia tekutiny v brušnej dutine nie je pozorovaná. Nie je počuť špliechanie. Ortnerov príznak je pozitívny.

Približná povrchová palpácia brucha.

Brucho je mäkké. Bolestivosť je určená v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti. Kerrovo znamenie je pozitívne. Symptóm Shchetkin-Blumberga je negatívny. Pri vyšetrovaní "slabých miest" prednej brušnej steny (pupočný krúžok, aponeuróza bielej línie brucha, inguinálne krúžky) sa nevytvárajú herniálne výbežky.

S hlbokou palpáciou brucha podľa metódy Obraztsov-Strazhesko:

Dolná hranica žalúdka sa zisťuje metódou perkusie, metódou steto-auskultačnej palpácie, 3 cm nad pupkom.

Menšie zakrivenie a pylorus nie sú hmatateľné; špliechanie napravo od stredovej čiary brucha (Vasilenkov príznak) nie je zistený.

Auskultácia.

Počas auskultácie brucha sú počuť oslabené peristaltické zvuky. Nevyskytujú sa žiadne zvuky špliechania a trenia pobrušnice.

Stolička je aholik.

Hranice pečene podľa Kurlova:

horná (pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie) - VI rebro;

nižšie na pravej strednej klavikulárnej línii - 2 cm pod okrajom rebrového oblúka;

spodná pozdĺž prednej stredovej čiary - 1 cm pod hranicou hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka po xiphoidný proces;

nižšie pozdĺž ľavého rebrového oblúka - 1,5 cm vľavo od ľavej parasternálnej línie.

Veľkosti pečene podľa Kurlova:

na pravej strednej klavikulárnej línii - 11 cm;

pozdĺž prednej strednej čiary - 10 cm;

na ľavom rebrovom oblúku - 8 cm.

Plán prieskumu

Všeobecná analýza krvi

Všeobecná analýza moču

Chémia krvi

Ultrazvuk brušných orgánov

Fibrogastroduodenoscopy

Rentgén hrude

Údaje z laboratórnych a doplnkových výskumných metód

Chémia krvi

Celková bielkovina 51,0 g/l

Albumín 39,0 g/l

Kreatinín 76,2 mmol/l

Glukóza 7,3 mmol/l

Močovina 6,9 mmol/l

Celkový bilirubín 275,8 mmol/l

Priamy bilirubín 117,8 mmol/l

ALT 100,9 jednotiek/l

AST 147,2 U/L

Alfa-amyláza 34,0 U/l

Všeobecná analýza moču.

Špinavá žltá farba

Reakcia je kyslá

Špecifická hmotnosť 1009

Priehľadnosť zakalená

Bielkoviny 0,09 g/l

Cukor neg

Acetón neg

Leukocyty 8-10 v p.sp

Erytrocyty 4-6 v p. nezmenené

Valce neg

Sliz trochu

žiadne baktérie

Všeobecná analýza krvi.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*103 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk brušných orgánov.(23.10.2011)

Pečeň nie je zväčšená, obrysy sú rovnomerné, parenchým je homogénny, dochádza k rozšíreniu intrahepatálnych kanálikov pečeňových lalokov. Žlčník nepravidelného tvaru, rozmery 70*30 mm. Stena 5 mm je zdvojená, zhutnená. Viacnásobné konkrementy s priemerom 0,5 až 1,1 cm, choledoch rozšírený na 11-13 mm v lúmene, stanovujú sa konkrementy do 1,0 cm.

Pankreas: rozmery: hlava 27 mm, telo 11 mm, chvost 23 mm; obrysy sú difúzne heterogénne, echogenicita je zvýšená, obrysy nie sú jasné, Wirsungov ductus nie je vizualizovaný.

Slezina: rozmery 9,0×4,3 cm, homogénna štruktúra, nemenné.

Záver: príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy, chronickej pankreatitídy; obštrukčná žltačka, choledocholitiáza.

Fibrogastroduodenoskopia:

Pažerák: voľne priechodný, sliznica svetloružovej farby, bez kŕčových žíl, bez polypov, bez divertikuly

Žalúdok: normálna peristaltika, normálny obsah žalúdka, normálne ryhy, atrofická sliznica, žiadne erózie a vredy, žiadne polypy, žiadny duodenogastrický reflux, normálny pylorus.

Žiarovka dvanástnika: žiadne deformácie, normálny lúmen, normálny obsah, atrofická sliznica, žiadne erózie a vredy.

Záver: Chronická atrofická gastritída, duodenitída.

EKG: sínusový rytmus, tep 60 za 1 minútu, elektrická os srdca je horizontálna. Hypertrofia ľavej predsiene, hypertrofia ľavej a pravej komory. Známky reumatického poškodenia mitrálnej a aortálnej chlopne.

RTG hrudníka: Záver. Pľúcny vzor nie je posilnený, pľúcne tkanivo je homogénne, dutiny sú bez tekutiny; srdcový tieň nie je zväčšený.

Endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia

Duodenoskop bol zavedený do dvanástnika, v lúmene žlče neboli zmenené hlienové a veľké duodenálne papily. Ústie veľkej duodenálnej papily = 0,2 cm sú priľahlé, katéter je zavedený do choledochu. Žlčovody sú kontrastné, sú rozšírené. Choledochus v hornej a strednej tretine do 1,5-1,8 cm, v jeho strednej tretine je pevne pripevnený k stenám kameň dlhý 1,5 až 2,0 cm, ťažko sa kontrastne obtočí, nedá sa nakresliť nástroj nad kameň. Distálna časť choledochu je do 0,8 cm, čo znemožňuje litoextrakciu a papilotómia sa neodporúča

Súhrn patologických symptómov

Akútna. Dlhotrvajúca, intenzívna bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, vznikajúca v dôsledku chýb v strave.

Všeobecná slabosť.

Zvýšenie tlaku 160/90 mm Hg.

Žltačka kože a slizníc, spojiviek a skléry.

Ostrá bolesť v mieste žlčníka (príznak Kery)

Bolestivosť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk (Ortnerov príznak)

Leukocytóza.

Ultrazvuk ukázal akútnu kalkulóznu cholecystitídu.

Odlišná diagnóza

Toto ochorenie možno v oboch prípadoch odlíšiť od akútneho infarktu myokardu, bolesť má základ v epigastrickej oblasti, vyžaruje za hrudnou kosťou, sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním.V laboratórnych vyšetreniach bude N cukor v krvi, diastáza v moči a bilirubín nie sú zvýšené. Pri akútnom infarkte myokardu je však bolesť spojená s cvičením. Vysadené drogy NIE. Symptómy močového mechúra nie sú definované. Ultrazvuk neukázal žiadne zmeny v pečeni a žlčových cestách. Charakteristické zmeny na EKG. Zatiaľ čo tento pacient má spojenie bolesti s konzumáciou tučných jedál, zvracanie žlče prináša krátkodobú úľavu.Pri prijatí boli zaznamenané pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera. V krvnom teste je leukocytóza, čo naznačuje zápalový proces. Charakteristické zmeny podľa ultrazvuku.

Toto ochorenie možno odlíšiť aj od akútnej pankreatitídy. V oboch prípadoch je bolesť ostrá konštantná (niekedy sa zvyšuje) v epigastrickej oblasti. Charakterizované ožiarením bolesti zozadu - v chrbte, chrbtici, dolnej časti chrbta. Čoskoro sa objaví opakované hojné zvracanie, spojenie choroby s príjmom alkoholu, na EKG nie sú žiadne charakteristické zmeny.V krvnom teste je leukocytóza. Akútna pankreatitída je však charakterizovaná: Cystické príznaky nie sú určené. Prudký nárast diastázy moču, bilirubín nie je zvýšený, vracanie neuľavuje od bolesti, zatiaľ čo u tohto pacienta vracanie žlče prinieslo krátkodobú úľavu. Pri prijatí boli zaznamenané pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera. Diastáza nie je zvýšená. Detekcia kameňov v žlčníku podľa ultrazvuku.

Prítomnosť syndrómu narušenia celkového stavu v klinickom obraze, syndróm bolesti (bolesť v parvo hypochondriu, vyžarujúca do epigastrickej oblasti), nevoľnosť, ultrazvukové údaje - pankreas heterogénnej štruktúry, zvýšená echogenicita s oblasťami zníženej echogenicita. Pozdĺž bočného obrysu je hyperechogénny kosák hrubý 0,2 cm, tkanivo žľazy je edematózne. Umožňujú nám uvažovať o akútnej pankreatitíde ako o hlavnom ochorení, ale keďže nedochádza k zvýšeniu hladiny krvnej amylázy, syndróm bolesti nie je výrazný, o akútnej pankreatitíde môžeme uvažovať len ako o komplikácii základného ochorenia. Ale hladina amylázy v krvi nie je zvýšená, diagnóza akútnej pankreatitídy môže byť vyvrátená.

Na podklade bolesti (bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, objavenie sa po požití mastných a korenených jedál, praskanie, pásový charakter bolesti) a dyspeptické (bolesť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, ktoré neprináša úľavu, ťažkosť v pravom hypochondrium) syndrómy, duodenálny vred možno predpokladať črevá u pacienta pod dohľadom. Charakteristickými znakmi syndrómu bolesti pri dvanástnikovom vrede sú však: súvislosť s príjmom potravy, jej kvalita a množstvo, sezónnosť, stúpajúci charakter, pokles po jedle, aplikácia tepla, anticholinergiká. Zatiaľ čo u tohto pacienta sú záchvaty bolesti zbavené denného rytmu, vyskytujú sa po konzumácii mastných jedál, sú sprevádzané nevoľnosťou, horkosťou v ústach, vracaním, ktoré neprináša úľavu, po užití antispazmodiká a analgetík sa znižuje. Bolestivosť sa určuje palpáciou v bode žlčníka, pozitívne príznaky Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, ktorý chýba u pacientov s dvanástnikovým vredom. Údaje FGDS tiež potvrdzujú neprítomnosť duodenálneho vredu u pacienta: lumen duodenálneho bulbu je normálny, obsah je normálny, sliznica je atrofická, nie sú žiadne vredy a erózie.

Na základe sťažností pacienta na pocit ťažkosti a vyklenutie bolesti v pravom hypochondriu, nauzeu, možno urobiť diagnostický predpoklad o prítomnosti chronickej hepatitídy. Pri chronickej hepatitíde však aj s benígnym priebehom objektívne vyšetrenie odhalí mierne zvýšenie pečene a palpácia má stredne hustý, mierne bolestivý okraj. U nášho pacienta je okraj pečene na úrovni dolného okraja rebrového oblúka, mäkký, zaoblený, stredne bolestivý. Pri hepatitíde akejkoľvek formy sa zistí aj mierne zväčšenie sleziny a pri chronickej aktívnej hepatitíde dosahuje slezina významnú veľkosť. U tohto pacienta nie je slezina hmatateľná. Jeho rozmery sú normálne. Pri zbere anamnézy na chronickú hepatitídu je charakteristické buď infekčné ochorenie (brucelóza, syfilis, Botkinova choroba) alebo toxická otrava (priemysel, domácnosť, drogy). Pri odbere anamnézy pacient poprel kontakt s vyššie uvedenými infekčnými chorobami. Na základe povahy ochorenia (chronická hepatitída) možno v klinickom obraze pacienta očakávať výskyt periód exacerbácie, počas ktorých je narušený slabosťou, horúčkou, svrbením a žltosťou kože. Ale u pacienta pod dohľadom sa bolesť objaví po jedle mastných jedál. Aj v klinickom obraze tohto pacienta je najväčšia bolesť pozorovaná v bode Kera a pri chronickej hepatitíde nie je najbolestivejší bod, bolí celá oblasť pravého hypochondria. Tiež žltosť kože nie je spojená s chronickou hepatitídou, pretože endoskopická retrográdna cholangiografia odhalila kameň od 1,5 do 2,0 cm v strednej tretine choledochu, ktorý tesne prilieha k stene. Taktiež biochemický krvný test odhalil zvýšenie hladiny celkového bilirubínu (275,8 mmol/l.) a frakcie priameho bilirubínu (117,8 mmol/l). V dôsledku obštrukčnej žltačky má pacient acholickú stolicu a tmavý moč, čo nie je typické pre kliniku chronickej hepatitídy. Vzhľadom na absenciu charakteristického klinického obrazu, absenciu anamnézy kontaktu s infekčnými chorobami a otravy toxickými látkami, ako aj obdobia exacerbácie, je možné vyvrátiť predpoklad, že pacient pod dohľadom má chronickú hepatitídu.

Konečná diagnóza

Hlavným je chronická kalkulózna cholecystitída, fáza exacerbácie.

Komplikácie - nie.

Sprievodné ochorenia - ischemická choroba srdca, angína pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych, mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia 3. stupeň, riziko 4. Získané reumatické ochorenie srdca. mitrálna stenóza. Mitrálna insuficiencia závažného stupňa. aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení.

Akútna kalkulózna cholecystitída je založená na:

sťažnosti pacienta: bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, opakované vracanie žlče, prinášajúce krátkodobú úľavu.

Na základe anamnézy: príjem tučných jedál.

Klinické údaje: Pri palpácii je brucho mäkké, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratórne údaje: leukocytóza, zvýšená ESR, zmeny biochemických parametrov (zachovanie vysokej hladiny bilirubínu s prevahou priameho)

Ultrazvukové údaje: veľkosť žlčníka je 70 * 30 mm, nepravidelný tvar, stena je do 5 mm. zdvojnásobil. Veľkosť kameňov od 0,5 do 1,0 cm.

Etiológia a patogenéza cholelitiázy

Existujú dva typy žlčových kameňov: cholesterol a pigment.

Predpokladá sa, že tvorba kameňov prispieva k nasledujúcim faktorom:

Žena;

Vek 40 rokov a viac;

Potraviny bohaté na tuky;

metabolické ochorenia;

dedičnosť;

tehotenstvo;

Stagnácia žlče;

Infekcia v dutine žlčníka.

Cholesterolové kamene v žlčníku sa tvoria v dôsledku porušenia vzťahu medzi hlavnými žlčovými lipidmi, ktorými sú cholesterol, fosfolipidy a žlčové kyseliny. Vplyvom cholesterolu sa tvoria cholesterolové kamene a vplyvom bilirubínu pigmentové kamene.

Cholesterol je schopný vylučovať do žlče len ako micely tvorené fosfolipidmi a žlčovými kyselinami, preto jeho množstvo závisí od množstva vylučovaných žlčových kyselín, ktoré zároveň zvyšujú jeho vstrebávanie v čreve, čím regulujú jeho hladinu v žlči.

C cholesterol je prakticky nerozpustný a tvorí kryštály vo forme monohydrátov. Ak množstvo žlčových kyselín a lecitínu nestačí na vytvorenie miciel, potom sa takáto žlč považuje za presýtenú. Takáto žlč sa považuje za faktor predisponujúci k tvorbe kameňov, v dôsledku čoho sa nazývala litogénna C, spontánne tvoria zložité micely tvorené navonok žlčovými kyselinami usporiadanými tak, že vznikajú valcovité útvary, z koncov ktoré hydrofilné skupiny lecitínu (fosfolipid ). Vo vnútri miciel sú molekuly cholesterolu, ktoré sú izolované z vodného média zo všetkých strán. Vo vodnom prostredí pri teplote 37 °C sú molekuly všetkých troch hlavných lipidov amfifilné a vo vodnom prostredí pri teplote 37 °C.

Teoreticky si možno predstaviť nasledujúce príčiny presýtenia žlče cholesterolom:

1) jeho nadmerné vylučovanie do žlče;

2) znížená sekrécia žlčových kyselín a fosfolipidov do žlče;

3) kombinácia týchto dôvodov.

Nedostatok fosfolipidov prakticky neexistuje. Ich syntéza je vždy dostatočná. Preto prvé dva dôvody určujú frekvenciu výskytu litogénnej žlče. Zároveň väčšina cholesterolových kameňov má pigmentové centrum, hoci pigment nie je centrom iniciácie, keďže cez trhliny a póry preniká do kameňa druhýkrát.

Pigmentové kamene sa môžu tvoriť pri poškodení pečene, pri vylučovaní pigmentov abnormálnej štruktúry, ktoré sa okamžite vyzrážajú v žlči, alebo pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách, ktoré menia normálne pigmenty na nerozpustné zlúčeniny. Najčastejšie sa to deje pod vplyvom mikroflóry. Mastné kyseliny, ktoré vstupujú do kameňa, sú produktmi rozkladu lecitínu pod vplyvom mikrobiálnych lecitináz.

Pri štúdiu procesov iniciácie sa zistilo, že tvorba kameňov vyžaduje prítomnosť zápalového procesu v stene žlčníka. Navyše to môže byť spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy, alergologickými a autoimunitnými procesmi. Zároveň dochádza k prestavbe krycieho epitelu na pohárikovité bunky, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu, dochádza k splošteniu cylindrického epitelu, strate mikroklkov a narušeniu procesov vstrebávania. Vo výklenkoch sliznice sa absorbuje voda a elektrolyty a koloidné roztoky hlienu sa menia na gél. Hrudky gélu, keď sa močový mechúr zmršťuje, vykĺznu z výklenkov a zlepia sa, čím sa vytvoria začiatky žlčových kameňov. Potom kamene rastú a impregnujú stred pigmentom. V závislosti od stupňa a rýchlosti impregnácie sa získajú cholesterolové alebo pigmentové kamene.

Hlavnými dôvodmi rozvoja zápalového procesu v stene žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine žlčníka a porušenie odtoku žlče.

Dôraz je kladený na infekciu. Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi: hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Častejšie sa v žlčníku nachádzajú tieto organizmy: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Druhým dôvodom vývoja zápalového procesu v žlčníku je porušenie odtoku žlče a jej stagnácia. V tomto prípade zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho kanáloch, zlomy predĺženého a kľukatého cystického kanála, jeho zúženie. Na pozadí cholelitiázy sa podľa štatistík vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak sa v stene močového mechúra rozvinie skleróza alebo atrofia, trpia kontraktilné a drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k ťažšiemu priebehu cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.

Cievne zmeny v stene močového mechúra zohrávajú bezpodmienečnú úlohu pri vzniku cholecystitídy. Rýchlosť rozvoja zápalu, ako aj morfologické poruchy v stene závisia od stupňa porúch krvného obehu.

U tohto pacienta je možné predpokladať, že hlavnými faktormi rozvoja akútnej cholecystitídy je prítomnosť kameňov v dutine žlčníka, ktoré upchávajú lúmen potrubia. Pacient má teda dôvody na rozvoj cholelitiázy. Žena; nad 40 rokov potraviny s vysokým obsahom tuku; sedavý spôsob života, ktorý vedie k zvýšeniu hladiny cholesterolu.

Komplikácie kalkulóznej cholecystitídy:

Empyém žlčníka (vyvíja sa v dôsledku bakteriálnej infekcie).

Tvorba vezikointestinálnej fistuly. Vzniká v dôsledku erózie a prieniku zubného kameňa cez stenu žlčníka do susedných orgánov (najčastejšie do dvanástnika), pričom môže dôjsť k obštrukcii čreva žlčovými kameňmi.

Emfyzematózna cholecystitída (vzniká len v 1 % prípadov v dôsledku množenia plynotvorných mikroorganizmov, ako sú: E coli, Clostridia perfringens a druhy Klebsiella).

Pankreatitída.

Perforácia žlčníka (vyvinie sa až u 15 % pacientov).

Taktika liečby akútnej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou

Terapeutická taktika pre kalkulóznu cholecystitídu komplikovanú obštrukčnou žltačkou je odstrániť žltačku pred operáciou, ak povaha ochorenia nevyžaduje núdzový alebo naliehavý chirurgický zákrok. Na odstránenie žltačky sa široko používajú endoskopické operácie - papilosfinkerotómia a laparoskopická cholecystostómia, ako aj transhepatálna drenáž žlčových ciest. Využitie endoskopických a transhepatálnych intervencií u tejto skupiny pacientov je zamerané na odstránenie žltačky a biliárnej hypertenzie a príčin ich rozvoja s cieľom vykonať operáciu v priaznivejších podmienkach pre pacienta, s menším rizikom pre neho a v menšom objeme. . Vďaka moderným diagnostickým metódam, ktoré umožňujú urýchliť vyšetrenie pacienta a spresniť diagnózu, sa čas operácie môže skrátiť na 3-5 dní. Počas tohto relatívne krátkeho obdobia je možné pacienta starostlivo vyšetriť a zhodnotiť funkčný stav rôznych systémov tela, ako aj plne pripraviť pacienta na operáciu.

Keď sa obštrukčná žltačka kombinuje s akútnou cholecystitídou, mala by sa dodržiavať aktívna taktika, ktorá je určená nielen prítomnosťou cholestázy a cholémie, ale aj pridaním purulentnej intoxikácie. V týchto prípadoch načasovanie operácie závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a závažnosti zápalu pobrušnice. Pri chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy sa súčasne vykonáva intervencia na extrahepatálnych žlčových cestách a po posúdení povahy patologického procesu v nich. U pacientov s vysokým operačným rizikom pre akútnu cholecystitídu sa vykonáva laparoskopická cholecystostómia a na vyriešenie žltačky sa vykonáva endoskopická transpapilárna intervencia spojená s hnisavou cholangitídou s nazobiliárnou drenážou. Endoskopické operácie na žlčníku a žlčových cestách dokážu zastaviť zápalový proces a odstrániť žltačku.

Pri príprave pacientov na operáciu a ich zvládaní v pooperačnom období treba mať v prvom rade na pamäti porušenie metabolizmu bielkovín s rozvojom hypoproteinémie a hypoalbuminémie. Na elimináciu týchto následkov sa používajú proteínové prípravky, pričom sa uprednostňujú neštiepené proteíny (suchá plazma, proteín, albumín), ktorých polčas rozpadu v tele je 14-30 dní, ale aminokyseliny, ktoré telo využíva. na syntézu orgánových bielkovín. Medzi takéto lieky patrí kazeínový hydrolyzát, aminosol, alvesín, vamín atď. Nedostatok albumínu je potrebné doplniť 3-4 dni pred operáciou transfúziou jeho 10-20% roztoku v množstve 100-150 ml denne a pokračovať 3. -5 dní po nej.

Na zabezpečenie energetického materiálu pacienta, ako aj na stimuláciu regeneračných procesov v pečeni, zvýšenie jej antitoxickej funkcie a odolnosti hepatocytov voči hypoxii sa odporúča podávať koncentrované roztoky glukózy v objeme 500-1000 ml denne. Pre zvýšenie účinnosti metabolizmu intravenózne podávanej glukózy je potrebné pridať inzulín, pričom jeho dávka musí byť o niečo vyššia ako štandardná, aby sa prejavil jeho metabolický efekt.

Povinnou súčasťou liečebného programu pre obštrukčnú žltačku sú lieky, ktoré zlepšujú funkčný stav hepatocytov a stimulujú proces ich regenerácie. Patria sem Essentiale, legalon, carsil, sirepar atď. Mali by sa predpisovať v bezprostrednom pooperačnom období a zdržať sa ich až do odstránenia cholestázy, aby nespôsobili poruchu adaptácie hepatocytov na zmeny, ktoré vznikli v podmienkach biliárna hypertenzia a cholémia. Viaczložková terapia obštrukčnej žltačky by mala zahŕňať vitamínovú terapiu s vitamínmi A, B (B1, B6, B12), C, E.

Infúzna terapia by mala byť zameraná na obnovenie BCC, úpravu CBS. Antibakteriálna terapia by mala byť zameraná na prevenciu hnisavých-septických komplikácií. Najúčinnejším režimom antibiotickej terapie je intraoperačné podávanie antibakteriálnych liekov.

Uskutočnenie patogeneticky podloženej infúzno-medikamentóznej terapie u pacientov s kalkulóznou cholecystitídou a obštrukčnou žltačkou umožňuje zabezpečiť priaznivý priebeh pooperačného obdobia a zabrániť vzniku akútneho zlyhania pečene, obličiek a kardiovaskulárneho systému.

Indikácie pre operáciu

Prítomnosť kameňov v žlčníku, dokonca aj pri absencii klinických prejavov, je indikáciou pre chirurgickú liečbu.

S prihliadnutím na vek, prítomnosť obezity a sprievodných ochorení si pacient vybral metódu chirurgickej intervencie - cholecystektómiu, choledocholitotómiu.

Predoperačná príprava

Rentgén hrude

Infúzna terapia

Prevádzka

Operačný protokol

Prevádzková doba 12.15 koniec 14.30

Dátum 28.09.2011

Operácia č.685

Názov operácie: cholecystektómia, choledocholitotómia. Drenáž spoločného žlčovodu podľa Kehra, drenáž brušnej dutiny.

CELÉ MENO. Vanina A.A.

Diagnóza pred operáciou: Akútna kalkulózna cholecystitída. Choledocholitiáza. mechanická žltačka.

Diagnóza po operácii: Akútna flegmanózna kalkulózna cholecystitída. Choledocholitiáza. mechanická žltačka.

Chirurg: Cherkasova V.A.

Asistencie: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anestéziológ: Roshchina E.V.

Anesteziológ: Knyazeva Yu.V.

Úľava od bolesti: ETH

Prevádzkové m/s: Bugrim S.S.

Popis operácie

Transrektálny rez bol urobený pod ETN v pravom hypochondriu. V subhepatickom priestore výrazný adhezívny proces. Pečeň nie je zväčšená. Pri revízii je celý žlčník naplnený kameňmi, so zhrubnutou stenou. Choledochus je rozšírený až na 1,5 cm, v jeho lúmene je prehmataný kameň až na 1,5 cm, je fixovaný. Žlčník bol otvorený, boli z neho odstránené všetky kamene. Cystický kanál nie je definovaný, Merisiho syndróm je odhalený. Defekt na hepatickom vývode je do 0,5 cm, je zošívaný. Vyrába sa choledochotómia nad kameňom, ktorý sa po častiach odstráni. Choledoch sa umyje. Sonda voľne prechádza do dvanástnika. Nainštalovaný odtok Kera. Otvor choledochotómie bol prišitý na drenáž. Kontrola prietoku krvi a žlče – suchá. Drenáž je pripojená k otvoru Winslow. Oba drény boli vyvedené cez dve samostatné punkcie v pravom hypochondriu. Vrstvené šitie rany. Aseptický obväz.

Príprava: žlčník 10x4x3 cm, stena je zhrubnutá do 5 mm, v lúmene je hnis a zhluk kamienkov s priemerom 0,5 až 1,0 cm.V lúmene nie je žlč.

Choroby spojené priamo a nepriamo so samotnou operáciou, ako aj choroby progredujúce v dôsledku operácie, sú zahrnuté pod pojem postcholecystektomický syndróm.

Patologické zmeny v tele pozorované po operácii sú veľmi rôznorodé a nie sú vždy obmedzené na žlčové cesty. Pacienti po operácii sa obávajú bolesti v epigastriu rôznej intenzity, skorých alebo neskorých relapsov hepatálnej koliky, žltačky, dyspepsie atď. Dôsledky cholecystektómie (strata hlavnej funkcie žlčníka) sa pozorujú len u izolovaných pacientov. Príčinou utrpenia v týchto prípadoch sú často ochorenia orgánov hepatoduodenálno-pankreatického systému.

Iní autori navrhujú použiť inú definíciu ochorenia - pravý postcholecystektomický syndróm, ktorý v tomto koncepte zahŕňa iba recidívy hepatálnej koliky v dôsledku nekvalitne vykonanej cholecystektómie, t.j. skupina tých komplikácií, ktoré sú spôsobené chybami počas cholecystektómie. Do tejto skupiny patria reziduálne hepaticocholedochálne kamene, patologické zmeny na pahýľi cystického vývodu, stenózna papilitída, posttraumatická jazvová striktúra spoločného žlčovodu a ľavej časti žlčníka.

Mnoho výskumníkov uznáva, že neexistuje skutočný postcholecystektomický syndróm. Sťažnosti pacientov po operácii sú spojené s prítomnosťou chorôb, ktoré neboli rozpoznané pred cholecystektómiou. Pri nedostatočnom vyšetrení pacienta počas operácie, nedostatočnej technike chirurga, opakovanej tvorbe kameňov, čo nemusí mať nič spoločné s chirurgickým zákrokom.

Striktúry sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku poškodenia žlčových ciest počas operácie. Dôležitú úlohu pri vzniku striktúr zohráva deformácia na sútoku cystického vývodu a spoločného žlčovodu, preto sa odporúča podviazať cystický vývod vo vzdialenosti 0,5 cm od spoločného žlčovodu. Možno výskyt cikatrických striktúr a v dôsledku vonkajšej drenáže kanálov. Hlavnými klinickými príznakmi striktúry spoločného žlčovodu sú obštrukčná žltačka a recidivujúca cholangitída. Pri čiastočnej obštrukcii potrubia sa však pozoruje syndróm stredne závažnej cholestázy.

Kamene v žlčových cestách sú najčastejšou príčinou recidívy bolesti po cholecystektómii a následných operáciách s tým spojených.

Je zvykom rozlišovať medzi skutočnými a falošnými relapsmi tvorby kameňov. Pravou recidívou sa rozumejú novovzniknuté kamene po cholecystektómii, pod falošnou recidívou – kamene, ktoré nie sú pri operácii rozpoznané (reziduálne).

Príčinou bolesti po cholecystektómii môže byť dlhý pahýľ cystického kanálika, žlčníka. Príčinou dlhého pahýľa je najčastejšie neúplné odstránenie cystického vývodu v kombinácii so stabilnou biliárnou hypertenziou.

Je možné rozšíriť zvyšok pahýľa, vyvinúť malé neurómy na jeho dne, infekciu jeho stien s rozvojom zápalového procesu.

V ojedinelých prípadoch je príčinou neuspokojivého výsledku chirurgickej liečby cholelitiázy cysta choledochu, najčastejšie aneuryzmatické rozšírenie stien choledochu medzi žlčníkom a dvanástnikom. Oveľa menej často cysta pochádza z bočnej steny potrubia vo forme divertikula.

Cholangitída je jednou z hrozivých komplikácií po cholecystektómii. Najčastejšie sa vyvíja so stenózou terminálneho choledochu, mnohopočetnými kameňmi v extrahepatálnych žlčových cestách. Príčinou rozvoja cholangitídy je spravidla porušenie evakuácie žlče, čo vedie k biliárnej hypertenzii, cholestáze. Rozvoj cholestázy prispieva k šíreniu infekcie smerom nahor. Infekcia je hlavným faktorom vedúcim k cholangitíde v chirurgii žlčových ciest. Akútna septická cholangitída sa prejavuje žltačkou, zimnicou, prudkým zvýšením telesnej teploty, silným potom, smädom. Pri vyšetrení je silná bolesť v pravom hypochondriu, ktorá sa zhoršuje poklepaním pozdĺž rebrového oblúka (Ortnerov príznak). Veľkosť pečene nie je výrazne zväčšená a rýchlo sa stáva normálnou, keď sa stav pacienta zlepšuje. Slezina môže byť zväčšená, čo naznačuje poškodenie parenchýmu pečene alebo šírenie infekcie. Žltačka je sprevádzaná zmenenou farbou stolice a tmavým močom.

V laboratórnej štúdii je hyperbilirubinémia zaznamenaná v dôsledku priamej priamej frakcie, zvýšenia aktivity alkalickej fosfatázy, leukocytózy a posunu bodnutia doľava. Chronická forma cholangitídy nemá výrazný klinický obraz. Môže byť zaznamenaná slabosť, neustále potenie, periodicky subfebrilná teplota, mierne zimnica. Charakteristické pre túto chorobu je zvýšenie ESR.

Zmeny v oblasti veľkej duodenálnej papily, organické aj funkčné, sú jedným z etiologických faktorov rozvoja ochorení hepatobiliárneho systému a pankreasu. S porážkou veľkej duodenálnej papily je spojený výskyt recidívy bolesti, žltačky a cholangitídy po cholecystektómii.

Ochorenia pečene sú niekedy príčinou neuspokojivého blahobytu pacientov po cholecystektómii.

6.10.11. Stav je stabilný, bez negatívnej dynamiky. Pulz 72 tepov/min, TK 120/80, telesná teplota 36,8° C. Stabilná hemodynamika. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké, nie opuchnuté, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Je počuť peristaltiku. Cez Kera drenáž 150 ml žlče. Diuréza nie je porušená.

Stretnutia:

Režim postele.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2 krát.

Erinit 1 kartu 3 krát.

Trombo ACC 1 tab. 1 krát.

Cardaron 100 mg × 1 krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2-krát / m.

Stav je stabilný bez negatívnej dynamiky. Pacient je aktívnejší. Znižuje sa žltačka. Pulz 68 tepov/min, TK 110/70, telesná teplota 36,7° C. Stabilná hemodynamika. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je mokrý. Brucho nie je opuchnuté, mäkké, nebolestivé. Šev je čistý. Nebola tam stolička. Bol predpísaný čistiaci klystír. Diuréza je normálna. Podľa drenáže Kera 200 ml. žlč.

Stretnutia:

Režim postele.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky IV kvapkať pomaly

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 krát.

Erinit 1 kartu 3 krát.

Trombo ACC 1 tab. 1 krát.

Cardaron 100 mg × 1 krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2-krát / m.

8.10.11. Stav je stabilný, bez negatívnej dynamiky. Pulz 68 tepov/min, TK 110/70, telesná teplota 36,5° C. Stabilná hemodynamika. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké, nie opuchnuté. Je počuť peristaltiku. Cez Kera drenáž 150 ml žlče. Diuréza nie je porušená.

Stretnutia:

Režim postele.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky IV kvapkať pomaly

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 krát.

Erinit 1 kartu 3 krát.

Trombo ACC 1 tab. 1 krát.

Cardaron 100 mg × 1 krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2-krát / m.

Pacient _____, 73-ročný, bol urgentne hospitalizovaný v 3. mestskej klinickej nemocnici pomenovanej po. Mirotvortsev SSMU. sa považuje za chorú od decembra 2010, kedy ju prvýkrát začali rušiť intenzívne klenbové bolesti v hornej časti brucha, ktoré vznikajú po konzumácii tučných jedál a sú sprevádzané nevoľnosťou, celkovou nevoľnosťou, zvýšenou teplotou až subfebrilie. Od 22.12.2010 do 29.12.2010 ležala v nemocnici, kde jej po ultrazvuku našli kamienky v žlčníku. Operáciu odmietli zo zdravotných dôvodov. Po terapii bola prepustená s odporúčaniami dodržiavať diétu s obmedzením výdatnej konzumácie tučných jedál.

K poslednému zhoršeniu stavu pacienta došlo 16.9.2011, kedy sa po chybe v stravovaní dostavili intenzívne bolesti v pravom podrebrí, nevoľnosť, zvracanie. Podobné epizódy už boli hlásené. Ambulantne ultrazvuk odhalil žlčníkové kamene. Nezávisle bol pacient liečený antispazmodikami bez pozitívneho účinku. 22.09.2011. zaznamenané zožltnutie kože a skléry, stmavnutie moču. Požiadala o lekársku pomoc a bola hospitalizovaná v 3. mestskej klinickej nemocnici pomenovanej po. Mirotvortseva S. R. SSMU v ECHO. Objektívnym vyšetrením bola zistená: obezita 2. stupňa, jazyk pokrytý bielym povlakom, brucho mäkké pri palpácii, bolestivé v pravom podrebrí, pozitívny príznak Ortner. V nemocnici v rámci vyšetrenia boli pacientovi predpísané: Kompletný krvný obraz, rozbor moču, biochemický krvný test, ultrazvuk brucha, fibrogastroduodenoscopy, EKG, RTG hrudníka, endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia.

Na základe vyššie uvedenej anamnézy, objektívnych vyšetrovacích údajov, životnej anamnézy, ultrazvukových údajov brušných orgánov (v lúmene žlčníka, kamene s priemerom 0,5 až 1,0 cm) bola diagnostikovaná cholelitiáza. Akútna kalkulózna cholecystitída. mechanická žltačka.

Keďže prítomnosť kameňov v žlčníku, aj pri absencii klinických prejavov, je indikáciou pre chirurgickú liečbu, bolo rozhodnuté vykonať cholecystektómiu.

Predoperačná príprava zahŕňala: vykonávanie ďalších výskumných metód, konzultácie s terapeutom, ako aj predoperačnú prípravu liekov.

Operácia bola vykonaná: 28.09.11, bez komplikácií.

Pooperačná liečba bez rysov, stabilný stav, žiadna negatívna dynamika, sťažnosti na bolesti v operačnej oblasti.

S priaznivým priebehom pooperačného obdobia po cholecystektómii:

návšteva chirurga polikliniky najmenej 1-krát týždenne s hodnotením celkového stavu pacienta, zhodnotením stavu pooperačnej rany;

dodržiavanie diéty číslo 5; sťažnosť cholecystitída biliárne ochorenie

odstránenie stehov na 7-8 deň;

V komplikovanom priebehu pooperačného obdobia (po cholecystektómii):

návšteva chirurga na klinike aspoň raz za 3 dni (na klinike, doma) s posúdením celkového stavu pacienta, účinnosti terapie; vymenovanie potrebného laboratórneho vyšetrenia, konzultácie špecialistov, korekcia terapie;

medikamentózna a nemedikamentózna liečba komplikácií;

obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity na 6 mesiacov;

symptomatická terapia (v prítomnosti sprievodných ochorení).

Prognóza života a zdravia je pochybná. Znižuje sa kvalita života.

BIBLIOGRAFIA:

"Chirurgické choroby" - učebnica pre študentov medicíny. Moskva. "Liek". 1997.

"Workshop o fakultnej chirurgii" - edukatívna a metodická príručka spracovaná prof. Rodionová V.V. Moskva 1994.

"Priebeh propedeutiky vnútorných chorôb v diagramoch a tabuľkách" V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moskva 1995

Priebeh fakultnej chirurgie v tabuľkách a schémach. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Saratovský lekársky inštitút, 1998

Všeobecná chirurgia. V.I.Struchkov - M.: Medicína, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. "Núdzová chirurgia žlčových ciest", M., Medicína, 1996;

Savelyev V. S. "Smernice pre núdzovú chirurgiu brušných orgánov", M., 1990

Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev, "Zdravie", 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://en.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Uverejnené na www.allbest.ru

Podobné dokumenty

Sťažnosti pacienta pri prijatí do ústavnej liečby na pocit tiaže a periodické záchvatové bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravého ramena, horkosť v ústach. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, diagnostika.

anamnéza, pridané 10.11.2015

Objektívne vyšetrenie pacienta s predbežnou diagnózou "Chronická gastritída, štádium exacerbácie. Chronická kalkulózna cholecystitída, bez exacerbácie". Plán prieskumu. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Liečba. Pozorovacie denníky.

anamnéza, pridané 3.12.2015

Zdôvodnenie klinickej diagnózy "chronická kalkulózna cholecystitída" na základe sťažností pacienta, anamnézy, externého vyšetrenia, výsledkov ultrazvukového vyšetrenia a laboratórnych testov. Vypracovanie liečebného plánu a denníka, príprava epikrízy.

anamnéza, pridané 25.01.2011

Klinická diagnóza - cholelitiáza, akútna kalkulózna cholecystitída. Stav pacienta pri prijatí, anamnéza ochorenia. Výsledky laboratórnych testov, odôvodnenie diagnózy, liečba. Príprava na plánovanú operáciu - cholecystektómiu.

anamnéza, pridané 6.11.2009

Stanovenie diferenciálnej diagnózy na základe sťažností pacienta, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, klinického obrazu choroby. Plán liečby chronickej kalkulóznej cholecystitídy a cholelitiázy, operačný protokol.

anamnéza, pridané 12.10.2011

Chronická kalkulózna cholecystitída. Difúzne zmeny v pečeni, pankrease. Etiológia akútnej cholecystitídy. Sťažnosti pacienta, komplikácie základného ochorenia. Operácie na extrahepatálnych žlčových cestách. Laboratórne metódy výskumu.

anamnéza, pridané 19.12.2012

Zdôvodnenie klinickej diagnózy na základe údajov fyzikálneho vyšetrenia, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia. Faktory vedúce k rozvoju kalkulóznej cholecystitídy. Operatívna a medicínska liečba choroby.

anamnéza, pridané 9.11.2013

Sťažnosti pri prijatí pacienta. Určenie bolestivých oblastí. Diagnóza akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Kontraindikácie pre laparoskopickú cholecystektómiu. Chirurgická liečba kalkulóznej cholecystitídy. Prevencia akútnej cholecystitídy.

anamnéza, pridané 14.06.2012

Sťažnosti pacienta v čase liečby. Genealogická a alergická anamnéza. Stav pacienta podľa orgánov a funkčných systémov. Výsledky laboratórnych, inštrumentálnych a iných štúdií. Analýza klinického obrazu, identifikované syndrómy.

anamnéza, pridané 11.8.2011

Charakteristika symptómov, sťažností v čase liečby u pacienta s chronickou kalkulóznou cholecystitídou. Lekárske ukazovatele v čase štúdia dýchacích ciest, krvného obehu, trávenia, močenia, nervového systému, zdôvodnenie liečby.

25.06.2013

Akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou

V diagnostike sa uprednostňuje ultrazvuk ako neinvazívna a skríningová metóda.

Značky:
Popis pre oznámenie:
Začiatok činnosti (dátum): 25.06.2013 06:35:00
Vytvoril (ID): 1

Federálna agentúra pre zdravie a sociálny rozvoj

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania

Štátna lekárska univerzita v Saratove pomenovaná po V.I. Razumovský

(GoU VPO Saratov State Medical University pomenovaná po V.I. Razumovsky Roszdrav)

Fakultná chirurgická klinika LFUK

Akademická anamnéza

Pacient: ____, 73 rokov

Hlavná diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Mechanická žltačka

Komplikácie: nie

Saratov 2011

Všeobecné informácie o pacientovi

CELÉ MENO. pacient: ______

Dátum narodenia (vek): 3. 6. 1938, 73 rokov

Ženské pohlavie

Vzdelanie: stredoškolské

Profesia: predajca

Miesto bydliska: Saratov. _______

Prijaté: 22.09.2011

Termín dozoru: 06.10.2011- 08.10.2011

Klinická diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. mechanická žltačka.

Komplikácie: nie

Sťažnosti v deň kúry: pacient sa sťažuje na pocit tiaže v pravom hypochondriu, šíriaci sa do epigastrickej oblasti, nevoľnosť, sucho v ústach, slabosť, únava.

Spočiatku pikantné;

Downstream - progresívny;

Podľa patogenézy exacerbácia chronických.

preasens universalis

Celkový stav pacienta je stredne ťažký, vedomie je jasné, aktívna poloha, postava hyperstenického typu, výška 164 cm, hmotnosť 91 kg. Telesná teplota 36,7°C.

Podkožný tuk je nadmerne vyvinutý, rovnomerne rozložený. Bezbolestné pri palpácii. V nohách nie sú žiadne opuchy.

Kosti lebky, hrudníka, chrbtice, panvy, deformovaných končatín, ako aj bolesti pri palpácii a poklepaní nie sú zaznamenané.

Kĺby normálnej konfigurácie. Koža nad nimi má normálnu farbu. Pri palpácii kĺbov sa nezaznamenáva ich opuch a deformácia, zmeny v periartikulárnych tkanivách a bolesť. Plný pohyb.

Štítna žľaza nie je vizualizovaná ani palpovaná

DÝCHACÍ SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Palpácia

Bez funkcií.

Perkusie

Topografické perkusie:

Dolné hranice pľúc.

Pravé pľúca: parasternalis - 6. rebro;. medioclavicularis - 7. rebro; axillaris anterior - 7. rebro; axillaris media - 8 rebier;. axillaris posterior - 8. rebro; scapularis - 9 rebier;. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 10.

Ľavé pľúca: parasternalis - 6. rebro;. medioclavicularis - 6. rebro;. axillaris anterior - 7. rebro; axillaris media - 8 rebier;. axillaris posterior - 9. rebro; scapularis - 10 rebier;. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 11.

Hranice horného okraja pľúc:

Pravé pľúca:

Vpredu 3,5 cm nad kľúčnou kosťou.

Za na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Ľavé pľúca:

Vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou; Za na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Porovnávacie perkusie.

Nad symetrickými oblasťami pľúc je určený jasný pľúcny zvuk perkusie.

Auskultácia

Dýchanie je vezikulárne v celom pľúcnom poli.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Pulzácie v spodnej časti srdca, v oblasti apikálneho impulzu, epigastrická oblasť nie sú pozorované.

Palpácia

Perkusie

Vpravo - v 4. medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti

Horná - na úrovni 3. rebra medzi l. sternalis a kol. Parasternalissinistrae

Auskultácia

Srdcové zvuky sú rytmické, zvučnosť tónov je tlmená. Srdcová frekvencia - 60 úderov. v min.

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti na stmavnutie farby moču.

NEUROPSYCHOLOGICKÝ VÝSKUM

Neexistujú žiadne sťažnosti.

Myseľ je čistá, nálada pokojná. Reakcia zreníc na svetlo živé D=S.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Sťažnosti (v čase liečenia)

Sťažnosti na intenzívnu, praskajúcu bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti, nevoľnosť; všeobecná slabosť. Acholické kreslo. Tmavo sfarbený moč.

Vyšetrenie ústnej dutiny.

Vyšetrenie brucha.

Perkusie.

S perkusiou brucha sa určuje tympanitída rôznej závažnosti. Akumulácia tekutiny v brušnej dutine nie je pozorovaná. Nie je počuť špliechanie. Ortnerov príznak je pozitívny.

Približná povrchová palpácia brucha.

S hlbokou palpáciou brucha podľa metódy Obraztsov-Strazhesko:

Dolná hranica žalúdka sa zisťuje metódou perkusie, metódou steto-auskultačnej palpácie, 3 cm nad pupkom.

Menšie zakrivenie a pylorus nie sú hmatateľné; špliechanie napravo od stredovej čiary brucha (Vasilenkov príznak) nie je zistený.

Auskultácia.

Počas auskultácie brucha sú počuť oslabené peristaltické zvuky. Nevyskytujú sa žiadne zvuky špliechania a trenia pobrušnice.

Stolička je aholik.

Hranice pečene podľa Kurlova:

horná (pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie) - VI rebro;

nižšie na pravej strednej klavikulárnej línii - 2 cm pod okrajom rebrového oblúka;

spodná pozdĺž prednej stredovej čiary - 1 cm pod hranicou hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka po xiphoidný proces;

nižšie pozdĺž ľavého rebrového oblúka - 1,5 cm vľavo od ľavej parasternálnej línie.

Veľkosti pečene podľa Kurlova:

na pravej strednej klavikulárnej línii - 11 cm;

pozdĺž prednej strednej čiary - 10 cm;

na ľavom rebrovom oblúku - 8 cm.

Plán prieskumu

Všeobecná analýza krvi

Všeobecná analýza moču

Chémia krvi

Ultrazvuk brušných orgánov

Fibrogastroduodenoscopy

Rentgén hrude

Endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia

Údaje z laboratórnych a doplnkových výskumných metód

Chémia krvi

Celková bielkovina 51,0 g/l

Albumín 39,0 g/l

Kreatinín 76,2 mmol/l

Glukóza 7,3 mmol/l

Močovina 6,9 mmol/l

Celkový bilirubín 275,8 mmol/l

Priamy bilirubín 117,8 mmol/l

ALT 100,9 u/l 147,2 u/l

Alfa-amyláza 34,0 U/l

Všeobecná analýza moču.

Špinavá žltá farba

Reakcia je kyslá

Špecifická hmotnosť 1009

Priehľadnosť zakalená

Bielkoviny 0,09 g/l

Cukor neg

Acetón neg

Erytrocyty 4-6 v p. nezmenené

Valce neg

Sliz trochu

žiadne baktérie

Soli neg

Všeobecná analýza krvi.

09.201113,0*10 33,86*10 613,3 g/dl 33,2 %

NEUT 91,9 % 5,3 % 86,0 1 mm 330,3 1 str.

MCHC 35,2 g/dlT 203*103 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk brušných orgánov.(23.10.2011)

Pankreas: rozmery: hlava 27 mm, telo 11 mm, chvost 23 mm; obrysy sú difúzne heterogénne, echogenicita je zvýšená, obrysy nie sú jasné, Wirsungov ductus nie je vizualizovaný.

Slezina: rozmery 9,0 ×4,3 cm, štruktúra je homogénna, nezmenená.

Záver: príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy, chronickej pankreatitídy; obštrukčná žltačka, choledocholitiáza.

Fibrogastroduodenoskopia:

Pažerák: voľne priechodný, sliznica svetloružovej farby, bez kŕčových žíl, bez polypov, bez divertikuly

Žalúdok: normálna peristaltika, normálny obsah žalúdka, normálne ryhy, atrofická sliznica, žiadne erózie a vredy, žiadne polypy, žiadny duodenogastrický reflux, normálny pylorus.

Žiarovka dvanástnika: žiadne deformácie, normálny lúmen, normálny obsah, atrofická sliznica, žiadne erózie a vredy.

Záver: Chronická atrofická gastritída, duodenitída.

RTG hrudníka: Záver. Pľúcny vzor nie je posilnený, pľúcne tkanivo je homogénne, dutiny sú bez tekutiny; srdcový tieň nie je zväčšený.

Endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia

Súhrn patologických symptómov

Akútna. Dlhotrvajúca, intenzívna bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, vznikajúca v dôsledku chýb v strave.

Všeobecná slabosť.

Zvýšenie tlaku 160/90 mm Hg.

Žltačka kože a slizníc, spojiviek a skléry.

Ostrá bolesť v mieste žlčníka (príznak Kery)

Bolestivosť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk (Ortnerov príznak)

Leukocytóza.

Ultrazvuk ukázal akútnu kalkulóznu cholecystitídu.

Odlišná diagnóza

Konečná diagnóza

Hlavným je chronická kalkulózna cholecystitída, fáza exacerbácie.

Komplikácie - nie.

Akútna kalkulózna cholecystitída je založená na:

sťažnosti pacienta: bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, opakované vracanie žlče, prinášajúce krátkodobú úľavu.

Na základe anamnézy: príjem tučných jedál.

Klinické údaje: Pri palpácii je brucho mäkké, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratórne údaje: leukocytóza, zvýšená ESR, zmeny biochemických parametrov (zachovanie vysokej hladiny bilirubínu s prevahou priameho)

Ultrazvukové údaje: veľkosť žlčníka je 70 * 30 mm, nepravidelný tvar, stena je do 5 mm. zdvojnásobil. Veľkosť kameňov od 0,5 do 1,0 cm.

Etiológia a patogenéza cholelitiázy

Existujú dva typy žlčových kameňov: cholesterol a pigment.

Predpokladá sa, že tvorba kameňov prispieva k nasledujúcim faktorom:

Žena;

vek 40 rokov a viac;

potraviny bohaté na tuky;

metabolické ochorenia;

dedičnosť;

tehotenstvo;

stagnácia žlče;

infekcia v dutine žlčníka.

C cholesterol je prakticky nerozpustný a tvorí kryštály vo forme monohydrátov. Ak množstvo žlčových kyselín a lecitínu nestačí na vytvorenie miciel, potom sa takáto žlč považuje za presýtenú. Takáto žlč je považovaná za faktor predisponujúci k tvorbe kameňov, v dôsledku čoho sa nazývala litogénna. ° C, spontánne tvoria zložité micely tvorené navonok žlčovými kyselinami usporiadanými tak, že vznikajú valcovité útvary, z ktorých koncov smerujú do vodného prostredia hydrofilné skupiny lecitínu (fosfolipidu). Vo vnútri miciel sú molekuly cholesterolu, ktoré sú izolované z vodného média zo všetkých strán. Vo vodnom prostredí pri teplote 37 ° Molekuly všetkých troch hlavných lipidov sú amfifilné a sú vo vodnom prostredí pri teplote 37

Teoreticky si možno predstaviť nasledujúce príčiny presýtenia žlče cholesterolom:

) jeho nadmerné vylučovanie do žlče;

a) znížená sekrécia žlčových kyselín a fosfolipidov do žlče;

) kombinácia týchto dôvodov.

Hlavnými dôvodmi rozvoja zápalového procesu v stene žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine žlčníka a porušenie odtoku žlče.

Komplikácie kalkulóznej cholecystitídy<#"justify">"Chirurgické choroby" - učebnica pre študentov medicíny. Moskva. "Liek". 1997.

"Workshop o fakultnej chirurgii" - edukatívna a metodická príručka spracovaná prof. Rodionová V.V. Moskva 1994.

"Priebeh propedeutiky vnútorných chorôb v diagramoch a tabuľkách" V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moskva 1995

Priebeh fakultnej chirurgie v tabuľkách a schémach. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Saratovský lekársky inštitút, 1998

Všeobecná chirurgia. V.I.Struchkov - M.: Medicína, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. "Núdzová chirurgia žlčových ciest", M., Medicína, 1996;

Savelyev V. S. "Smernice pre núdzovú chirurgiu brušných orgánov", M., 1990

Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev, "Zdravie", 2001.

<#"justify">1.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov