Klasifikácia operácií pre portálnu hypertenziu. Liečba portálnej hypertenzie

Náklady na operáciu

Prehľad portálnej hypertenzie

V medicíne sa portálna hypertenzia (hypertenzia) zvyčajne nazýva zvýšenie krvného tlaku v systéme portálna žila, ku ktorému dochádza, keď je z neho sťažený odtok krvi.

Príznaky portálnej hypertenzie:

1. Zväčšená slezina.
2. Kŕčové žily pažeráka, anorektálna zóna, periumbilikálna oblasť, kardia žalúdka.
3. Izolovaný ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej oblasti).
4. Erózia žalúdka, hrubého a tenkého čreva.
5. Poruchy trávenia (nadúvanie, nevoľnosť a vracanie, strata chuti do jedla, dunenie, bolesť).

Klasifikácia portálnej hypertenzie

V tejto fáze odborníci rozlišujú niekoľko typov tohto ochorenia v závislosti od bloku obehu portálu na troch hlavných úrovniach.

Prehepatálna portálna hypertenzia

Táto forma ochorenia sa spravidla prejavuje stenózou portálnej žily alebo vrodenou atréziou, trombózou slezinových a portálnych žíl, kompresiou portálnej žily nádormi, ako aj zvýšením prietoku krvi v portáli. žily, ku ktorému dochádza pri hematologické ochorenia, arteriovenózne fistuly. V tomto prípade normálnemu krvnému obehu bráni trombózna alebo stenotická portálna žila.

Trombóza portálnej žily u detí aj dospelých sa prejavuje hlavne na pozadí zápalového procesu: práve to spôsobuje pyletrombózu a pyleflebitídu. Treba poznamenať, že trombóza portálnej žily je dôsledkom cirhózy pečene v 5-10% prípadov.

Toxické, infekčné, ako je hepatitída, a množstvo ďalších lézií ničia pečeňové bunky a tiež vyvolávajú proliferáciu spojivového tkaniva. Práve to spôsobuje vznik a rozvoj cirhózy pečene a radu ďalších pridružených ochorení.

Posthepatálna portálna hypertenzia

K suprahepatálnej blokáde v tomto prípade dochádza v dôsledku trombózy pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm a choroba), zhoršenej priechodnosti dolnej dutej žily, zvýšeného tlaku v pravej časti srdca, čo spôsobuje konstrikčnú perikarditídu.

Budd-Chiariho choroba je ochorenie charakterizované obštrukciou pečeňových žíl spojenou s rastom intimy v dôsledku endoflebitídy. Budd-Chiariho syndróm je v podstate kolektívny pojem a zahŕňa početné a rôzne príčiny zhoršeného odtoku krvi nielen z pečeňových žíl, ale aj z nadočnicovej časti dolnej dutej žily (útlak steny žily nádorom, jazvovité zmeny, atď.).

Špecialisti nášho centra sú presvedčení, že najťažšou a najnebezpečnejšou komplikáciou cirhózy pečene sú kŕčové žily (VV) žalúdka a pažeráka (obr. 7). Tieto ochorenia sú zvyčajne zistené počas gastroskopie (EGD) u 60-75% pacientov s cirhózou pečene. Počas vývoja tohto ochorenia môže dôjsť k progresii kŕčových žíl zo stupňa I až IV. Ak dôjde ku krvácaniu z kŕčových žíl žalúdka a pažeráka, smrť môže nastať pri prvom záchvate v 50% prípadov a opakované krvácanie môže nastať v 50-90% prípadov.

Hlavné štádiá portálnej hypertenzie:

1. Zapnuté počiatočná fáza(predklinickí) pacienti sa zvyčajne sťažujú na miernu plynatosť, ťažkosť v pravom hypochondriu a celkovú nevoľnosť. Počas vyšetrenia nie je ľahké odhaliť ochorenie. Je potrebné vykonať komplexnú diagnostiku.
2. V strednom (kompenzovanom) štádiu sa klinické prejavy ochorenia stávajú výraznejšími. Pacienti sa sťažujú na plynatosť, nadúvanie, skorú sýtosť, bolesť a nevoľnosť. Pri vyšetrení sa často odhalí zväčšenie sleziny a pečene.
3. V ťažkom (dekompenzovanom) štádiu sú príznaky výrazné. IN brušná dutina kvapalina je fixovaná. Nezistí sa žiadne výrazné krvácanie. Pacient trpí všetkými vyššie uvedenými príznakmi ochorenia.
4. V štádiu komplikácií portálna hypertenzia vyvoláva ascites, ktorý je takmer nemožné vyliečiť. Okrem toho dochádza k masívnemu opakovanému krvácaniu z rozšírených žíl vnútorných orgánov.

Prečo sa choroba vyskytuje?

Je obvyklé identifikovať niekoľko dôvodov, ktoré vyvolávajú rozvoj krvácania (portálna hypertenzia) z kŕčových žíl. Prítomnosť viacerých kŕčových žíl vedie k narušeniu funkcie uzáveru srdcového zvierača. V dôsledku toho sa pozoruje takzvaná refluxná ezofagitída, ktorá v dôsledku toho spôsobuje zriedenie a atrofiu sliznice pažeráka, ako aj výskyt erózií. Pri výraznom zvýšení portálneho tlaku dochádza k prasknutiu kŕčových žíl v oblasti poškodenej sliznice pažeráka, čo je sprevádzané závažným krvácaním do pažeráka. Nie je vylúčené vážne nebezpečenstvo výskytom takéhoto krvácania a kvôli možnosti poranenia povrchovo umiestnených žíl slizničných a submukóznych vrstiev pažeráka, ktoré majú povrchovú polohu, ako aj kardia žalúdka pri konzumácii hrubého jedla. Okrem toho je celkom možné vyvolať prasknutie kŕčových žíl prejavom zvýšenej fyzickej aktivity. Mali by ste vedieť, že peptický vred je v tomto prípade ďalším závažným rizikovým faktorom.

Diagnóza ochorenia

Pred začatím liečby musia lekári stanoviť presnú diagnózu. Na to používajú množstvo techník.

Po prvé, špecialista zhromažďuje históriu portálnej hypertenzie. Lekár určí, ako dlho došlo k zväčšeniu sleziny a pečene. Objasňuje, ako dávno ste začali pociťovať ťažkosť a bolesť horné častižalúdok, nevoľnosť. Špecialista tiež zisťuje, či má pacient chronické ochorenia a či sú dedičné. Tiež zaznamenané zlé návyky chorý. Je dôležité, aby lekár určil, aké lieky užívate, či ste s nimi v kontakte toxické látky. Je veľmi dôležité odpovedať na všetky otázky úprimne.

Potom lekár vykoná vyšetrenie. Zisťuje žltosť kože, zväčšenie brucha a prítomnosť pavúčích žiliek na koži. Počas palpácie sa hodnotí bolesť v rôznych častiach brucha. Poklepanie umožňuje zaznamenať veľkosť sleziny a pečene. Meria sa aj telesná teplota. To umožňuje zistiť jeho zvýšenie, keď je telo infikované. Lekár tiež určuje krvný tlak. Pri portálnej hypertenzii sa môže znížiť.

Potom je predpísaná laboratórna diagnostika.

Obsahuje:

1. Všeobecná analýza krvi. Na základe výsledkov lekár odhalí pokles hladiny krvných doštičiek.
2. Koagulogram. Tento test určuje rýchlosť zrážania krvi. Špecialista dokáže zistiť spomalenie tvorby krvných zrazenín. Patológia je spôsobená tým, že faktory zrážanlivosti krvi sú znížené.
3. Chémia krvi. Indikátory sa nemusia líšiť od normy. Zvyčajne sú zmeny spôsobené chorobami, ktoré vyvolali chorobu.
4. Definovanie markerov vírusová hepatitída. Táto analýza vám umožňuje odhaliť zápal pečene, ktorý je vyvolaný špeciálnymi vírusmi.
5. Všeobecná analýza moču. Štúdia poskytuje príležitosti na posúdenie stavu obličiek a močových ciest.
6. Denná diuréza (objem moču). Analýza vám umožňuje vyhodnotiť stratu bielkovín u pacientov s edémom a ascitom.

Taktiež pacient s podozrením na portálnu hypertenziu podstupuje inštrumentálnu diagnostiku.

Obsahuje:

1. FGDS. Toto vyšetrenie pozostáva z kontroly vnútorný povrchžalúdok, pažerák, dvanástnik pomocou endoskopu. Štúdia vám umožňuje identifikovať kŕčové žily a vredy.
2. Ultrazvuk brušných orgánov. Pri vyšetrení sa hodnotí veľkosť pečene a sleziny a štruktúra týchto orgánov. Špecialista dokáže zistiť aj voľnú tekutinu v brušnej dutine, určiť priemer portálnej žily a iných ciev a identifikovať miesta, kde sú stlačené a zúžené.
3. Dopplerovský ultrazvuk. Táto štúdia zamerané na štúdium dopredného a spätného prietoku krvi cez pečeňové a portálne žily. Táto technika umožňuje identifikovať oblasti vazokonstrikcie. Umožňuje tiež odhadnúť objem krvi v žilách. Pri vyšetrení sa zisťujú aj dodatočne vytvorené cievy.
4. Počítačová tomografia (CT). Táto metóda je založená na získaní série röntgenových lúčov. Umožňuje vám získať presný obraz sleziny, pečene a brušných ciev.
5. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Táto metóda vám umožňuje získať presný obraz orgánov.
6. Röntgenová kontrastná štúdia prietoku krvi cez rôzne cievy. Táto štúdia umožňuje posúdiť poruchy prietoku krvi v portálnej, pečeňovej, slezinnej a dolnej dutej žile.
7. Perkutánna splenomanometria. Táto technika vám umožňuje merať tlak v slezine.
8. Echokardiografia (EchoCG). Táto metóda zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie srdca. Používa sa pri podozrení na patológiu perikardiálneho vaku.
9. Biopsia punkcie pečene. Táto technika umožňuje posúdiť štruktúru pečene.
10. Elastografia. Táto metóda zahŕňa vyšetrenie pečeňového tkaniva. Diagnostika sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia. Test je alternatívou k biopsii.
11. Laparoskopia. Táto metóda umožňuje vyšetrenie brušných orgánov pomocou optických prístrojov vložených do brušnej dutiny cez vpichy v prednej brušnej stene. Vyšetrenie sa vykonáva v zložitých prípadoch. Umožňuje získať informácie o vzhľade brušných orgánov a ich vzťahu.
12. Hepatoscintigrafia. Táto metóda vám umožňuje vyhodnotiť veľkosť a štruktúru pečene.
13. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Táto technika sa používa na identifikáciu cirhotického hydrotoraxu (vzhľad tekutiny v pleurálnej oblasti).

V prípade potreby je pacient odoslaný na konzultáciu k psychiatrovi. To vám umožňuje hodnotiť duševný stav chorý. Lekár určí, či existujú zvýšená ospalosť, podráždenosť, či existujú poruchy pamäti. Konzultácia je predpísaná pri podozrení na hepatálnu encefalopatiu (poškodenie mozgu látkami, ktoré sú normálne neutralizované v pečeni).

Liečba portálnej hypertenzie

Základom terapie pre portálový systém je odstránenie patológie, ktorá spôsobila ochorenie.

Špecialisti poskytujú pacientom komplexnú podporu. Má niekoľko smerov.

Diétna terapia pre hypertenziu

Ak dôjde k poruchám vo fungovaní portálneho obehového systému, je veľmi dôležité znížiť množstvo spotrebovanej soli (až 3 g denne). To vám umožní znížiť stagnáciu tekutín v tele.

Znižuje sa aj spotreba bielkovín (až 30 g denne). Je veľmi dôležité rozložiť príjem potravy rovnomerne počas dňa. Tým sa znižuje riziko hepatálnej encefalopatie (poškodenie mozgu látkami, ktoré sa bežne detoxikujú pečeňou).

Táto terapia sa môže vykonávať v ambulantné zariadenie. Je veľmi dôležité pravidelne absolvovať potrebné vyšetrenia.

Konzervatívna liečba hypertenzie

Na liečbu sa používa niekoľko liekov:

1. Hormóny hypofýzy. Tieto lieky môžu znížiť prietok krvi pečeňou a znížiť tlak v portálnej žile.
2. Dusičnany. Tieto lieky sú soli kyseliny dusičnej. Rozširujú cievy, čo vedie k zníženiu prietoku krvi do pečene.
3. Beta blokátory. Tieto lieky znižujú frekvenciu a silu srdcových kontrakcií. Tým sa znižuje prietok krvi do pečene.
4. Syntetické analógy somatostatínu (hormón, ktorý je normálne vylučovaný mozgom a pankreasom, potláča produkciu mnohých iných hormónov a biologicky účinných látok). Lieky znižujú portálnu hypertenziu zúžením arteriol brušnej dutiny.
5. Prípravky s laktulózou. Tieto lieky odstraňujú z čriev škodlivé látky, ktoré sa hromadia v dôsledku dysfunkcie pečene a môžu spôsobiť poškodenie mozgu.
6. Diuretiká. Do tejto skupiny patria účinné diuretiká, ktoré dokážu znížiť prebytočnú tekutinu v tele.
7. Tiež menovaný antibakteriálna terapia. Umožňuje vám odstrániť z tela všetky mikroorganizmy, ktoré spôsobujú rôzne ochorenia.

Chirurgia hypertenzia

Operácia je predpísaná iba vtedy, ak existujú náznaky jej vykonania. Zvyčajne je intervencia relevantná, ak konzervatívna terapia neprináša požadované výsledky.

Hlavné indikácie pre chirurgickú intervenciu pri zistení portálneho defektu sú:

• kŕčové žily žalúdka alebo pažeráka,
• zväčšená slezina,
• ascites (voľná tekutina v brušnej dutine).

Dôležité! Indikácie na liečbu určuje iba lekár! Zároveň vždy informuje pacienta o vlastnostiach operácie, jej trvaní, komplikáciách a rizikách. Môžete sa opýtať odborníka na akékoľvek otázky. Pred akoukoľvek operáciou sa vykoná všeobecná diagnóza. Umožňuje odhaliť indikácie aj kontraindikácie pre použitie zásahu.

Metódy chirurgickej liečby:

1. Portosystémový posun. Táto portálna operácia pozostáva z vytvorenia ďalšej cesty prietoku krvi z portálnej žily do dolnej dutej žily. V tomto prípade nie je zahrnutá pečeň tento systém krvný obeh
2. Splenorenálny skrat. Tento zásah spočíva v vytvorení dodatočného prietoku krvi zo slezinnej žily do obličkovej žily. Pečeň sa tiež obchádza.
3. Transplantácia (transplantácia pečene). Táto operácia sa vykonáva, keď nie je možné obnoviť normálnu činnosť vlastnej pečene pacienta. Zvyčajne sa orgán odoberá od blízkeho príbuzného.
4. Devaskularizácia dolného pažeráka a horného žalúdka. Tento zásah pozostáva z podviazania (uzavretia lúmenu) niektorých tepien a žíl pažeráka a žalúdka. Operácia portálu sa vykonáva na zníženie rizika krvácania z žíl pažeráka a žalúdka. Zvyčajne sa odstráni aj slezina.

Dôležité! Všetky chirurgické zákroky majú množstvo nevýhod. Operácie brucha vyžadujú dlhé zotavenie. Vykonávajú sa pomocou celková anestézia. To negatívne ovplyvňuje stav tela pacienta. Každý jednotlivý zásah má svoj vlastný súbor nevýhod. Preto je vždy dôležité zhodnotiť realizovateľnosť jeho realizácie.

Využitie moderných techník pri liečbe hypertenzie

Dnes azda najprogresívnejšou metódou používanou na elimináciu portálnej hypertenzie (PH) je metóda endovaskulárneho transjugulárneho intrahepatického portosystémového skratu (TIPS). Len túto metódu pri liečbe portálnej hypertenzie a využívajú ju odborníci v našom centre endovaskulárnej chirurgie. Takáto obľuba používania TIPS v klinickej praxi Ide o to, že endovaskulárna (intravaskulárna) intervencia sa v praxi osvedčila, keďže je najúčinnejšia a najšetrnejšia pri liečbe cirhózy pečene u pacientov skupiny Child B a Child C: práve v týchto prípadoch sa prejavuje dysfunkcia hlavné ukazovatele homeostázy sa extrémne prejavujú.

Táto metóda je tiež obzvlášť účinná pri liečbe mnohých komplikácií vyššie uvedeného ochorenia, ako je krvácanie zo žíl žalúdka a pažeráka, náchylné na kŕčové žily, ascitický syndróm a hydrotorax pečene.

Pri použití transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu (TIPS) ako metódy intravaskulárnej terapie a prevencie krvácania z varixov pažeráka a žalúdka, ascitického syndrómu pri syndróme portálnej hypertenzie intravaskulárna intervencia v drvivej väčšine prípadov spôsobuje kritickú redukciu (až 40 %) v stupni portálnej hypertenzie už v priebehu dvoch týždňov. Táto liečba možno kombinovať so súčasnou embolizáciou zhrubnutých a rozšírených žíl pažeráka. Tento integrovaný prístup zabezpečuje zastavenie krvácania, ako aj pokles tlaku v systéme portálnej žily.

Pri intravaskulárnej terapii portálnej hypertenzie odborníci spravidla dodatočne znižujú prietok krvi v pečeni a slezine, čím sa znižuje stupeň patológie.

Pri nájdení akútne krvácanie Pri kŕčových žilách pažeráka špecialisti využívajú predovšetkým medikamentóznu vazokonstrikčnú terapiu a balónikovú tamponádu žíl Blackmore sondou. Po vykonaní týchto núdzových opatrení, berúc do úvahy účelnosť, je obvyklé použiť endovaskulárne a endoskopické (sklerotizácia žíl, ligácia) komplexné opatrenia preventívne opatrenia na zabránenie opakovaného krvácania. V tejto fáze sa najviac využívajú TIPY efektívna metóda, odstránenie porúch, ktoré môžu nastať napríklad pri vykonávaní chirurgické operácie, ako aj v prípade neúčinnosti medikamentóznej a endoskopickej liečby.

V akých prípadoch sa používa metóda TIPS pri liečbe portálnej hypertenzie?

Ošetrenie technikou TIPS sa vykonáva pre:

• hepatorenálny syndróm;
• žiaruvzdorný ascites rezistentný na diuretiká;
• akútne a opakujúce sa krvácanie spôsobené kŕčovými žilami pažeráka;
• pečeňový hydrotorax;
• krvácanie zo žalúdočných varixov;
• Budd-Chiariho choroba a syndróm;
• mimomaternicový varixové krvácanie(anorektálny, črevný, zo stómie);
• portálna gastropatia (s hypertenziou má sliznica mozaikový vzhľad) a vaskulárna ektázia antra (prítomnosť lineárnych alebo difúznych šarlátových lézií na vnútornom povrchu antra žalúdka);
• hepatopulmonálny syndróm.

Spôsob aplikácie intrahepatálneho portakaválneho skratu

Táto lekárska intravaskulárna intervencia je pomerne zložitá, a preto ju v našom centre vykonávajú iba vysokokvalifikovaní odborníci, ktorí prešli špeciálnym školením. Najprv sa vykoná punkcia pravej jugulárnej žily umiestnenej na krku. Práve tu je nainštalovaný špeciálny zavádzač, prostredníctvom ktorého sa pomocou katétra vykonáva rádiokontrastné vyšetrenie pečeňovej žily.

Potom sa tento katéter, ktorý vykonáva diagnostickú funkciu, nahradí hrubším lekárskym vodičom, cez ktorý sa vloží špeciálna zakrivená ihla. Je to ona, ktorá vykonáva punkciu pečene. Kým je hrot ihly v jednej z vetiev portálnej žily, zavedie sa do nej vodič-struna, pozdĺž ktorej sa do pečeňového tkaniva zavedie balónikový katéter a následne sa uskutoční stupňovitá dilatácia pečeňového tkaniva.

Prax ukázala, že použitie takzvaných krytých stentov (stentgraftov) je pre túto chirurgickú intervenciu najefektívnejšie a najúspešnejšie, pretože sa zlepšuje kvalita a priechodnosť transhepatálneho skratu.

Klinickú účinnosť TIPS možno posúdiť regresiou alebo úplným vymiznutím príznakov portálnej hypertenzie: absolútne zastavenie krvácania do pažeráka, odstránenie kŕčových žíl žalúdka a pažeráka, ako aj žíl prednej brušnej steny, zníženie množstva transudátu a dávky diuretík pri liečbe ascitického syndrómu atď.

– syndróm, ktorý vzniká v dôsledku zhoršeného prietoku krvi a zvýšeného krvného tlaku v portálnej žile. Portálna hypertenzia je charakterizovaná symptómami dyspepsie, kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, splenomegálie, ascitu a gastrointestinálneho krvácania. V diagnostike portálnej hypertenzie zaujímajú popredné miesto röntgenové metódy (rádiografia pažeráka a žalúdka, kavografia, portografia, mezenterikografia, splenoportografia, celiakografia), perkutánna splenomanometria, endoskopia, ultrazvuk atď. Radikálna liečba portálna hypertenzia - chirurgická (portokaválna anastomóza, selektívna splenorenálna anastomóza, mezentericko-kaválna anastomóza).

ICD-10

K76.6

Všeobecné informácie

Portálnou hypertenziou (portálnou hypertenziou) rozumieme patologický komplex symptómov spôsobených zvýšením hydrostatického tlaku v lôžku portálnej žily a spojený s porušením venózneho prietoku krvi rôznej etiológie a lokalizácie (na úrovni kapilár alebo veľkých žíl). portálnej panvy, pečeňové žily, dolná dutá žila). Portálna hypertenzia môže skomplikovať priebeh mnohých ochorení v gastroenterológii, cievnej chirurgii, kardiológii a hematológii.

Príčiny portálnej hypertenzie

Vývoj portálnej hypertenzie môže byť spôsobený trombózou, vrodenou atréziou, kompresiou nádoru alebo stenózou portálnej žily; trombóza pečeňových žíl pri Budd-Chiariho syndróme; zvýšený tlak v pravej časti srdca s reštrikčnou kardiomyopatiou, konstriktívna perikarditída. V niektorých prípadoch môže byť rozvoj portálnej hypertenzie spojený s kritickými stavmi počas operácií, úrazmi, rozsiahlymi popáleninami, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a sepsou.

Priame umožňujúce faktory, ktoré dávajú impulz rozvoju klinický obraz portálna hypertenzia, často zahŕňajú infekcie, gastrointestinálne krvácanie, masívnu liečbu trankvilizérmi, diuretiká, zneužívanie alkoholu, nadbytok živočíšnych bielkovín v potrave, chirurgické zákroky.

Klasifikácia

V závislosti od prevalencie zóny vysokého krvného tlaku v portálnom riečisku sa rozlišuje celková (pokrývajúca celú cievnu sieť portálneho systému) a segmentálna portálna hypertenzia ( obmedzená porušením prietok krvi cez slezinnú žilu pri zachovaní normálneho prietoku krvi a tlaku v portálnych a mezenterických žilách).

Na základe lokalizácie venózneho bloku sa rozlišuje prehepatálna, intrahepatálna, posthepatálna a zmiešaná portálna hypertenzia. Rôzne formy portálnej hypertenzie majú svoje vlastné príčiny. Rozvoj prehepatálnej portálnej hypertenzie (3-4%) je teda spojený s poruchou prietoku krvi v portálnych a slezinných žilách v dôsledku ich trombózy, stenózy, kompresie atď.

V štruktúre intrahepatálnej portálnej hypertenzie (85-90%) sa rozlišuje presinusoidálny, sínusový a postsinusový blok. V prvom prípade dochádza k prekážke intrahepatálneho prietoku krvi pred sínusovými kapilárami (vyskytuje sa pri sarkoidóze, schistosomiáze, alveokokóze, cirhóze, polycystickej chorobe, nádoroch, nodulárnej premene pečene); v druhej - v samotných pečeňových sínusoidoch (príčiny - nádory, hepatitída, cirhóza pečene); v treťom - mimo pečeňových sínusoidov (vyvíja sa s alkoholickým ochorením pečene, fibrózou, cirhózou, veno-okluzívnym ochorením pečene).

Posthepatálna portálna hypertenzia (10-12%) je spôsobená Budd-Chiariho syndrómom, konstrikčnou perikarditídou, trombózou a kompresiou dolnej dutej žily a inými príčinami. Pri zmiešanej forme portálnej hypertenzie dochádza k poruche prietoku krvi ako v extrahepatálnych žilách, tak aj v samotnej pečeni, napríklad pri cirhóze pečene a trombóze portálnej žily.

Hlavnými patogenetickými mechanizmami portálnej hypertenzie sú prítomnosť prekážky odtoku portálnej krvi, zvýšenie objemu portálneho prietoku krvi, zvýšený odpor vetiev portálnej a pečeňovej žily, odtok portálnej krvi systémom kolaterál (potrokaválne anastomózy) do centrálnych žíl.

Klinický priebeh portálnej hypertenzie možno rozdeliť do 4 štádií:

• počiatočné (funkčné)
• stredná (kompenzovaná) – mierna splenomegália, mierne rozšírenie pažerákových žíl, bez ascitu
• ťažké (dekompenzované) – ťažké hemoragické, edematózno-ascitické syndrómy, splenomegália
• portálna hypertenzia, komplikovaná krvácaním z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, konečníka, spontánna peritonitída, zlyhanie pečene.

Príznaky portálnej hypertenzie

Najskoršími klinickými prejavmi portálnej hypertenzie sú dyspeptické symptómy: plynatosť, nestabilná stolica, pocit plnosti v žalúdku, nevoľnosť, strata chuti do jedla, bolesť v epigastriu, pravom podrebrí a iliakálnych oblastiach. Zaznamenáva sa výskyt slabosti a únavy, strata hmotnosti a rozvoj žltačky.

Niekedy je prvým príznakom portálnej hypertenzie splenomegália, ktorej závažnosť závisí od úrovne obštrukcie a tlaku v portálnom systéme. V tomto prípade sa veľkosť sleziny zmenšuje po gastrointestinálnom krvácaní a znížení tlaku v povodí portálnej žily. Splenomegália môže byť kombinovaná s hypersplenizmom - syndrómom charakterizovaným anémiou, trombocytopéniou, leukopéniou, ktorý sa vyvíja v dôsledku zvýšenej deštrukcie a čiastočného ukladania v slezine tvarované prvky krvi.

Ascites pri portálnej hypertenzii je charakterizovaný pretrvávajúcim priebehom a rezistenciou na terapiu. V tomto prípade ide o zväčšenie objemu brucha, opuchy členkov, pri vyšetrovaní brucha sieť rozšírených žíl pred. brušnej steny vo forme „hlavy medúzy“.

Charakteristické a nebezpečné prejavy Portálna hypertenzia je krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka a konečníka. Gastrointestinálne krvácanie sa vyvíja náhle, je hojné, náchylné na recidívu a rýchlo vedie k rozvoju posthemoragickej anémie. Keď dôjde ku krvácaniu z pažeráka a žalúdka, objaví sa krvavé zvracanie a meléna; s hemoroidným krvácaním - výtok šarlátovej krvi z konečníka. Krvácanie s portálnou hypertenziou môže byť vyprovokované ranami na sliznici, zvýšeným vnútrobrušným tlakom, zníženou zrážanlivosťou krvi atď.

Diagnóza portálnej hypertenzie

Portálnu hypertenziu možno identifikovať dôkladným vyšetrením anamnézy a klinického obrazu, ako aj ich kombináciou inštrumentálne štúdie. Pri vyšetrovaní pacienta dávajte pozor na prítomnosť príznakov kolaterálnej cirkulácie: rozšírenie žíl brušnej steny, prítomnosť kľukatých ciev v blízkosti pupka, ascites, hemoroidy, periumbilikálna hernia atď.

Rozsah laboratórnej diagnostiky portálnej hypertenzie zahŕňa výskum klinická analýza krv a moč, koagulogramy, biochemické parametre, AT na vírusy hepatitídy, sérové ​​imunoglobulíny (IgA, IgM, IgG).

Komplex röntgenovej diagnostiky využíva kavografiu, portografiu, angiografiu mezenterických ciev, splenoportografiu a celiakografiu. Tieto štúdie umožňujú identifikovať úroveň blokády portálneho prietoku krvi a zhodnotiť možnosti aplikácie cievnych anastomóz. Stav prietoku krvi pečeňou možno posúdiť počas statickej scintigrafie pečene.

Ultrazvuk brucha je potrebný na detekciu splenomegálie, hepatomegálie a ascitu. Pomocou Dopplerovho ultrazvuku pečeňových ciev sa hodnotí veľkosť portálnej, slezinnej a hornej mezenterickej žily, ktorej rozšírenie umožňuje posúdiť prítomnosť portálnej hypertenzie. Na zaznamenanie tlaku v portálnom systéme sa používa perkutánna splenomanometria. Pri portálnej hypertenzii môže tlak v slezinnej žile dosiahnuť 500 mmH2O. čl., pričom normálne to nie je viac ako 120 mm vody. čl.

Hodnotenie pacientov s portálnou hypertenziou zahŕňa povinné ezofagoskopia, endoskopická ligácia alebo skleroterapia. Ak sú konzervatívne intervencie neúčinné, je indikované šitie kŕčových žíl cez sliznicu.

Hlavnými indikáciami pre chirurgickú liečbu portálnej hypertenzie sú gastrointestinálne krvácanie, ascites a hypersplenizmus. Operácia spočíva v aplikácii cievnej portakaválnej anastomózy, ktorá umožňuje vytvorenie bypassovej anastomózy medzi portálnou žilou alebo jej prítokmi (vrchné mezenterické, slezinové žily) a dolnou dutou žilou resp. obličková žila. V závislosti od formy portálnej hypertenzie možno vykonať priamy portakaválny skrat, mezenterikokaválny skrat, selektívny splenorenálny skrat, transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat, zníženie prietoku krvi slezinou, splenektómiu Aktualizované 16.03.2019

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Dobrá práca na stránku">

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Orgmu MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

KLINIKA OPERAČNEJ CHIRURGIE A KLINICKEJ ANATÓMIE POMENOVANÉ PO S.S. MICHAILOVÁ

Na tému: „Operácie portálnej hypertenzie“

Vyplnil: Zamoreva A.S.

Kontroloval: Fateev I.N.

Orenburg, 2016

Úvod

Záver

Úvod

Portálna hypertenzia je patologický stav, spôsobené zvýšením tlaku v systéme portálnej žily nad 200 mm vody. Art., Ktorý je spojený s prítomnosťou prekážky prietoku krvi na rôzne úrovne brušný žilový systém. Typické klinické syndrómy narušený portálny prietok krvi sú zväčšená slezina, kŕčové žily pažeráka a žalúdka s krvácaním z nich, ascites, hemoroidy. U niektorých pacientov sa zisťuje aj hepatomegália a dilatácia safénových žíl brucha alebo celého trupu.

Portálna hypertenzia sa najčastejšie pozoruje pri cirhóze pečene. Zmena objemovej rýchlosti portálneho prietoku krvi spôsobuje výrazné zvýšenie portálneho tlaku, čo prispieva k intenzívnemu rozvoju kolaterálnej cirkulácie. Keď sa tvoria nové anastomózy a otvárajú sa existujúce anastomózy, ďalší nárast portálnej hypertenzie sa spomaľuje. Vývoj kolaterálov je vo väčšine prípadov nedostatočný, čo často vedie k závažným dystrofické zmeny vnútorné orgány.

Príčiny portálnej hypertenzie

Vývoj portálnej hypertenzie môže byť spôsobený trombózou, vrodenou atréziou, kompresiou nádoru alebo stenózou portálnej žily; trombóza pečeňových žíl pri Budd-Chiariho syndróme; zvýšený tlak v pravej časti srdca s reštriktívna kardiomyopatia, konstriktívna perikarditída. V niektorých prípadoch môže byť rozvoj portálnej hypertenzie spojený s kritickými stavmi počas operácií, úrazmi, rozsiahlymi popáleninami, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a sepsou.

Priame faktory, ktoré dávajú impulz k rozvoju klinického obrazu portálnej hypertenzie, sú často infekcie, gastrointestinálne krvácanie, masívna liečba trankvilizérmi, diuretiká, zneužívanie alkoholu a nadbytok živočíšnych bielkovín v potrave.

chirurgia portálnej hypertenzie prietok krvi

Klasifikácia operácií pre portálnu hypertenziu

Indikácie pre chirurgickú intervenciu pri portálnej hypertenzii sú: krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, splenomegália, hypersplenizmus a ascites.

Existuje klasifikácia operácií vykonávaných pre portálnu hypertenziu.

I. Na základe druhu vykonávanej operácie sa rozlišujú tieto typy:

1. Intervaskulárne anastomózy: Splenorenálna anastomóza; mezenterikokaválna anastomóza; Priama portakaválna anastomóza; peritoneovenózny posun;

2. Paliatívne operácie: Podviazanie vetiev kmeňa celiakie; Splenektómia: Orgánové anastomózy: Pischevokardiálna resekcia a gastrektómia; Operácie odvodňujúce brušnú dutinu; Operácie pre prebiehajúce krvácanie zo žíl pažeráka.

II. Na základe času vykonávania sa rozlišujú tieto typy operácií:

1. Núdzové operácie- vykonávané vo vrchole krvácania, keď iné metódy liečby nedokázali zastaviť krvácanie. Vyznačujú sa vysokou pooperačnou mortalitou, najmä u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene. Podľa rôznych autorov pooperačná mortalita dosahuje 9-20 % pri cirhóze triedy A, 18-37 % pri cirhóze triedy B a 60-80 % pri cirhóze triedy C.

2. Operácie primárna prevencia- sa vykonávajú v prítomnosti kŕčových žíl a bez krvácania v anamnéze, ale došlo k štatisticky významnému zlepšeniu prežitia v porovnaní so skupinami pacientov, ktorí dostali medikamentózna terapia A endoskopická liečba, ale nezaznamenané. 3. Operácie sekundárnej prevencie (elektívne) – vykonávajú sa vo včasných štádiách po krvácaní a sú najperspektívnejšou metódou chirurgickej liečby krvácania z pažeráka a žalúdka pri PG.

III. V závislosti od mechanizmu účinku existujú dve hlavné skupiny operácií:

2. Zastavenie prietoku krvi do pažeráka a žalúdka odpojením žilové systémy portálnej a hornej dutej žily - odpojovacie operácie.

Kontraindikácie pre chirurgickú intervenciu pri PG sú: dekompenzovaná portálna hypertenzia, prítomnosť aktívneho zápalového procesu v pečeni, výrazné prejavy zlyhanie pečeňových buniek.

Podstata operácií vykonávaných pre portálnu hypertenziu

Splenorenálna anastomóza je typ anastomózy medzi systémom portálnej a dolnej dutej žily, najbežnejšia spomedzi ostatných portakaválnych angioanastomóz.

Splenorenálna anastomóza bola prvýkrát vykonaná v roku 1967 D. Varenom. Metóda je založená na vytvorení dvoch izolovaných tlakových zón v brušnej dutine: nízky tlak v ľavej polovici brušnej dutiny (v dôsledku odtoku krvi z gastroezofageálnej oblasti cez krátke žily žalúdka a ľavú gastroepiploickú žilu do sleziny a odtiaľ cez end-to-side anastomózu s ľavou pečeňou žily do systému dolnej dutej žily) a vysoký tlak V pravá polovica(v dôsledku zachovaného mezenterického venózneho prítoku do portálnej žily), čo zabraňuje ďalšiemu poklesu portálnej perfúzie a výrazne znižuje pravdepodobnosť vzniku pooperačnej encefalopatie. Následne boli navrhnuté anastomózy medzi ľavou žalúdočnou a ľavou renálnou žilou, anastomóza zo strany na stranu medzi dolnou mezenterickou a dolnou dutou žilou a anastomózy s použitím autovenóznych a syntetických vložiek. Rozšírená slezinná žila a podviazanie slezinnej tepny.

Portokaválna anastomóza je anastomóza, ktorá zabezpečuje prechod krvi z portálnej žily do systému hornej a dolnej dutej žily. Čiastočný portokaválny shunting sa vykonáva pomocou anastomóz typu side-to-side a typu „H“ s malým priemerom (8-10 mm), ktoré sa vykonávajú s akoukoľvek cievou portálneho systému, okrem portálnej žily. Pri tomto type operácie na jednej strane zabezpečujú dekompresiu portálneho systému, dostatočnú na regresiu kŕčových žíl a prevenciu pažerákovo-žalúdočného krvácania; na druhej strane udržujú znížený portálny prietok krvi na udržanie uspokojivej funkcie pečene.

Abdominálna paracentéza – pri tejto operácii je ascitická tekutina mechanicky odvádzaná z brušnej dutiny cez kožnú punkciu v oblasti pupka. Špeciálny ventil umožňuje vykonať procedúru viackrát.

Transjugulárny intrahepatálny portosystémový posun zahŕňa vytvorenie umelého intrahepatálneho kanála medzi pečeňovou žilou a veľkým kmeňom portálnej žily a inštaláciu kovového samorozpínacieho stentu do neho. Táto technika vám umožňuje takmer vždy zastaviť krvácanie, vrátane krvácania refraktérneho na iné typy terapie. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii, jeho štádiá zahŕňajú: punkciu krčnej žily, zavedenie katétra do stredu pečeňová žila punkcia portálnej žily (ihlou prestrčenou cez katéter), rozšírenie punkčného kanála pomocou balónika (cez vodiaci drôt inštalovaný cez ihlu), umiestnenie stentu. Hlavnou nevýhodou techniky je takmer nevyhnutný rozvoj hepatálnej encefalopatie, jej vysoká zložitosť a nízka dostupnosť u nás.

Operácia M. D. Paciora - je zošitie krvácajúcich žíl pažeráka a kardia žalúdka. Z brušného prístupu sa vykonáva gastrotómia, sutúra a podviazanie žíl distálneho pažeráka a proximálneho žalúdka. Pri tomto zásahu je skorá pooperačná úmrtnosť dosť nízka – až 15 %. Zároveň je vysoká frekvencia recidivujúceho krvácania vo včasnom pooperačnom období (10-20 %) a v priebehu nasledujúcich 5 rokov (45-60 %).

Peritoneovenózny posun. Na pobrušnicu sa umiestni kabelový steh, v strede sa vytvorí otvor a cez neho sa do brušnej dutiny vloží odberová hadička. Pod kožou brucha a hrudníka sa urobí tunel k pravej kľúčnej kosti. Do tunela sa umiestni skrat vykonaním ďalšieho kožného rezu nad kľúčnou kosťou. Vnútorná alebo vonkajšia jugulárna žila sa izoluje a zavedie sa do nej drenážny katéter.

Omenoparetopexia je vytvorenie bypassových cievnych kolaterál prišitím väčšieho omenta k prednej brušnej stene.

Operácie uľahčujúce drenáž ascitickej tekutiny - peritoneálno-venózny posun (Levine, Denverské chlopne), lymfovenózna anastomóza.

Radikálne operácie (odstránenie nádorov, cýst, krvných zrazenín, otvorenie abscesov, rozsiahla resekcia pečene spolu s nádorom, exstirpácia postihnutej pečene s transplantáciou zdravej.

Drenáž brušnej dutiny. Operácia Kalba (1916). V oblasti stehenných trojuholníkov sa vyrežú časti parietálneho pobrušnice a svaly s priemerom do 3-4 cm. Laparotomický rez je pevne zošitý, v dôsledku čoho je ascitická tekutina absorbovaná podkožným tkanivom .

Drenáž brušnej dutiny. Ronte (odvod tekutiny do cievneho riečiska). Veľká saphenózna žila sa izoluje v dĺžke 10-15 cm a prekríži sa, jej periférny koniec sa podviaže a centrálny koniec sa zabalí a zašije do peritoneálneho otvoru nad inguinálnym väzom.

V roku 1964 Walker navrhol operáciu, ktorej myšlienkou je oddeliť systémy portálnej a hornej dutej žily úplným prerezaním pažeráka alebo žalúdka s následným obnovením ich integrity - transtorakálna transsekcia pažeráka s manuálnou anastomózou pažeráka. Torakotómiou sa dosiahne dobrý prístup k zdroju krvácania a jeho rýchle zastavenie, avšak vzhľadom na traumatickú povahu tejto operácie je vysoká mortalita (30 – 70 %).

Splenektómia. Aj keď splenektómia ako nezávislá operácia vedie k zníženiu portálneho tlaku, nemá to prakticky žiadny vplyv na veľkosť kŕčových žíl a frekvenciu opakovaného krvácania z nich, a preto nemá významný klinický efekt. Súčasne je odstránenie sleziny sprevádzané zvýšením úmrtnosti spojenej s častým vývojom takých pooperačné komplikácie, Ako intraabdominálne krvácanie, abscesy, trombóza portálnej žily, rozvoj asplenickej hemoragickej trombocytopénie. V tomto smere sa v súčasnosti výrazne zužujú indikácie splenektómie ako samostatnej operácie PG. Obmedzujú sa na tri situácie: 1) segmentálna extrahepatálna PG, keď sa ochorenie prejavuje najmä ako profúzne krvácanie zo žalúdočných varixov v dôsledku obštrukcie slezinnej žily; 2) vaskulárna fistula medzi slezinnou tepnou a slezinnou žilou, čo vedie k PG v dôsledku preťaženia objemu krvi; 3) s infantilizmom u dospievajúcich, keď odstránenie veľkej sleziny vedie k rýchlej normalizácii fyzických parametrov tela.

Záver

Problém portálnej hypertenzie a jej hlavné komplikácie – krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, ako aj riziko úmrtia, sú dnes naliehavým problémom modernej chirurgie.

Ak chcete vyriešiť tento problém operatívna operácia pokračuje vo vývoji nových spôsobov eliminácie portálnej hypertenzie s čo najmenším počtom komplikácií a úspešne aplikuje moderné metódy liečby portálnej hypertenzie.

Bibliografia

1. Eramishantsev A.K. Evolúcia chirurgickej liečby krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka / Eramishantsev A.K., ed. V. S. Savelyeva. - M.: Media Medica, 2003. - S. 261-267.

2. Podymová S.D. Choroby pečene / Podymová S.D. - M.: OJSC “Vydavateľstvo “Medicína”, 2005. - 768 s.

3. Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. atď Moderné metódy chirurgickej korekcie ascitického syndrómu pri cirhóze pečene / Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. / / časopis Polytechnika, 2000. - 222 s.

4. Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. Porovnávacie hodnotenie výsledkov portokaválnych anastomóz a šitia kŕčových žíl pažeráka a žalúdka u pacientov s cirhózou pečene a portálnou hypertenziou / Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. // Skutočné problémy poďme sa modernizovať chirurgia: Abstrakt. intl. chirurg. kongrese - M.: 2003. - 21 s.

5. Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. atď. Skúsenosti s liečbou krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka pri cirhóze pečene / Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. // Aktuálne problémy modernej doby. chirurgia: Abstrakt. intl. chirurg. kongrese - M., 2003. - 14 s

Uverejnené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Etiológia portálnej hypertenzie. Korekcia porúch vody a elektrolytov a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Liečba ascitu. Miera kompenzácie aktivity procesu v pečeni podľa Childa-Pugha. Operácie na hemodynamickú korekciu ochorenia.

abstrakt, pridaný 02.05.2015


Klasifikácia portálnej hypertenzie. Hlavné príčiny rozvoja prehepatálnej, intrahepatálnej a posthepatálnej portálnej hypertenzie. Zvýšená odolnosť zodpovedajúceho úseku cievneho riečiska. Porucha odtoku v systéme portálnej žily.

abstrakt, pridaný 25.06.2015


Pojem portálna hypertenzia ako syndróm vysoký krvný tlak v systéme portálnej žily. Príznaky portálnej hypertenzie, sprievodné ochorenia. Cirhóza pečene ako jedna z príčin ochorenia, jej epidemiológia, klasifikácia a patogenéza.

prezentácia, pridané 29.03.2015


Tvorba kolaterálneho obehu prostredníctvom portokaválnych anastomóz pri portálnej hypertenzii. Ezofageálne varixy (EVV) v dôsledku portálnej hypertenzie. Endoskopické a endovaskulárne metódy zastavenia krvácania z kŕčových žíl.

abstrakt, pridaný 04.06.2015


Prehepatálny blok: cirhóza pečene, cysty a nádory pečene, echinokokóza, vrodená fibróza. Komplikácie portálnej hypertenzie: hepatálna encefalopatia, ascites, kŕčové žily pažeráka, brušnej steny, konečníka. Liečba tejto choroby.

prezentácia, pridané 22.03.2016


Chronické progresívne ochorenie ľudskej pečene. Významné zníženie počtu funkčných hepatocytov, reštrukturalizácia parenchýmu a cievny systém pečene s následným rozvojom zlyhania pečene a portálnej hypertenzie.

prezentácia, pridané 28.05.2014


Zápal žlčníka. Hlavné príznaky akútnej cholecystitídy. Rakovina žlčníka a extrahepatálna rakovina žlčových ciest. Syndróm portálnej hypertenzie. Akútny edém a cysty pankreasu. Klinické prejavy chronickej pankreatitídy.

abstrakt, pridaný 24.06.2012


Definícia symptomatickej (sekundárnej) hypertenzie. Prevalencia ochorenia, klasifikácia, etiológia, patogenéza. Renálna hypertenzia: renovaskulárna, s intersticiálnou nefritídou, s léziami parenchýmu. Choroby parenchýmu obličiek.

prezentácia, pridané 19.05.2012


Štúdium príčin a metód diagnostiky polyúrie, ktorá sa chápe ako zvýšenie dennej diurézy na 3 litre alebo viac. Charakteristika Fanconiho syndrómu, ktorý sa prejavuje ako generalizovaná proximálna tubulopatia. Diagnóza arteriálnej hypertenzie.

abstrakt, pridaný 01.05.2010


Hlavné príznaky hypertenzie. Jeho hlavné typy a príčiny. Možné komplikácie arteriálnej hypertenzie. Retinopatia je zhrubnutie stien krvných ciev vo vnútornej časti oka - sietnici. Lieky a nemedikamentózna liečba arteriálnej hypertenzie.

Vybrané prednášky z fakultnej chirurgie: učebnica Kolektív autorov

Portálna hypertenzia

Portálna hypertenzia

Portálna hypertenzia je výrazné zvýšenie tlaku (viac ako 250 mm H2O) v systéme v. portae. Vyskytuje sa, keď je narušený prirodzený odtok žilovej krvi zo žalúdka, dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu, sleziny, tenkého a hrubého čreva. Na základe lokalizácie prekážky odtoku krvi z portálneho systému sa rozlišuje subhepatálna, hepatálna a suprahepatálna forma portálnej hypertenzie (obr. 79).

Subhepatálna(prehepatálna) portálna hypertenzia vzniká pri lokalizácii obštrukcie v kmeni portálnej žily alebo jej veľkých vetiev, vyskytuje sa u 10 % portálnej hypertenzie.

Ryža. 79. Úroveň poruchy portacaválneho prietoku krvi a formy portálnej hypertenzie

Môže to byť spôsobené abnormalitami vo vývoji portálnej žily alebo jej trombózou. Získaná trombóza portálnej žily sa môže vyskytnúť ako komplikácia akútne ochorenia brušnej dutiny (cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, cholangitída), alebo pri vonkajšom stlačení ciev portálneho systému cystami, nádory pankreasu s rozvojom sekundárnej trombózy, poranenia brucha, stav hyperkoagulácie.

Intrahepatálne Portálna hypertenzia sa vyskytuje, keď je narušený portakaválny prietok krvi v pečeni. Najčastejšou príčinou tejto formy portálnej hypertenzie je cirhóza pečene. Intrahepatálna forma tvorí až 85 % všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

Suprahepatálna(posthepatálna) portálna hypertenzia sa tvorí, keď je odtok krvi lokalizovaný, na úrovni hepatálnej alebo hornej dutej žily. Vyskytuje sa pri obliterujúcej endoflebitíde pečeňových žíl, po ktorej nasleduje trombóza (Chiariho choroba), veno-okluzívna choroba, určité srdcové choroby, kompresia dolnej dutej žily nádorom na sútoku alebo nad sútokom pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm). . Suprahepatálna forma predstavuje 5 % všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

Ako je zrejmé z klasifikácie, prevažná väčšina prípadov portálnej hypertenzie sa vyskytuje v intrahepatálnej forme, zvyčajne spojenej s cirhózou pečene.

Portálna hypertenzia je spúšťačom niektorých patologických procesov v tele, ako je ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka, hepatálna kóma.

Uvažujme o mechanizmoch vývoja týchto komplikácií pri cirhóze pečene. Pečeň je „spleť“ ciev, v ktorých portálny systém anastomózuje s kaválnym systémom prostredníctvom početných kapilár. Priemer pečeňových kapilár je mnohonásobne väčší ako priemer najväčších ciev Ľudské telo(obr. 80).

Normálne je cez „sito“ pečeňových lúčov cez sínusové kapiláry ľahko zabezpečený prietok všetkej portálnej krvi do dolnej dutej žily. Pri cirhóze pečene, keďže sínusové kapiláry sú stlačené regeneračnými uzlinami a spojivové tkanivo, všetka portálna krv nemôže pretekať pečeňou. Prúdenie krvi do pečene prevažuje nad jej odtokom. Tlak v systéme v sa zvyšuje. portae. S progresiou cirhózy pečene sa zvyšuje portálny tlak. Okrem zmeny cirkulácie tekutiny vo vnútri pečene dochádza k narušeniu toku portálnej krvi smerom k nižšiemu tlaku. Klinicky sa tieto poruchy prejavujú ascitom a kŕčovými žilami pažeráka.

Ryža. 80. Pečeň je „spleť“ portokaválnych anastomóz

A: 1 – v. portae; 2 – v. interiér mezenterica; 3 – v. mezenterica superior; 4 -v. záložný.

B: 1 – v. cava superior; 2 – v. portae; 3 – v. epigastrica superior; 4 – v. pupočník;

5 – v. vnútro epigastria; 6 – vv. esofagii; 7 – vv. rectales

Na patogenéze ascitického syndrómu sa podieľa množstvo faktorov, ktoré možno podmienečne klasifikovať ako lokálne (regionálne) a všeobecné (systémové). Medzi regionálne faktory patria: sínusová hypertenzia, zvýšená tvorba lymfy, lymfatická hypertenzia. Medzi systémové faktory patria: hypoalbuminémia, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón, retencia sodíka a vody. Sínusová hypertenzia sa vyskytuje pri intrahepatálnej portálnej hypertenzii, spôsobuje zvýšenú extravazáciu plazmy, bohaté na bielkoviny, do presinusoidálneho priestoru Disse, čo vedie k výraznej tvorbe lymfy v pečeni a zvýšeniu počtu intrahepatálnych vývodov lymfatické cievy. Výrazné zvýšenie toku lymfy z ductus thoracicus do vena jugularis interna vedie k funkčnej insuficiencii terminálnej časti ductus thoracicus s rozvojom zvýšeného tlaku v lymfatickom systéme. Hypoalbuminémia, ktorá sa vyskytuje ako dôsledok porušenia proteínovej syntetickej funkcie pečene, vedie k zníženiu onkotického tlaku a zvýšeniu objemu intersticiálnej tekutiny, čo spôsobuje únik tekutiny do brušnej dutiny.

Vznik kŕčových žíl pažeráka (ako aj žíl rekta a prednej brušnej steny) je dôsledkom portálnej hypertenzie a reštrukturalizácie žilového krvného obehu v splanchnickej oblasti. V tomto prípade časť portálnej krvi začne pretekať už existujúcimi a normálne nevýznamnými extrahepatálnymi portakaválnymi anastomózami (pažerák, rektálna, predná brušná stena) (obr. 81).

Ryža. 81. Portokaválny prietok je normálny (A); s cirhózou pečene (B). 1) pečeň; 2) ezofageálne portokaválne anastomózy; 3) rektálne portokaválne anastomózy; 4) portokaválne anastomózy prednej brušnej steny.

Tieto kŕčové žily sa rozširujú, odoberajú značnú časť krvi z portálneho systému, čím kompenzujú narušenie prietoku žilovej krvi v pečeni. Ale ani pri výraznom rozšírení neexistuje adekvátna náhrada. Okrem toho pečeň, ktorá nedostáva dostatok krvi, nevykonáva svoje syntetické a detoxikačné funkcie. Vzniká hypoproteinémia, hypokoagulácia, hypofermentémia, ktorá limituje metabolické procesy v tkanivách. Metabolické produkty a toxíny absorbované v črevách, obchádzajúce pečeň, kde by mali byť neutralizované, vstupujú nezmenené systémový prietok krvi, čo spôsobuje intoxikáciu amoniakom, encefalopatiu a kómu. Ide o mechanizmy vzniku portálnej hypertenzie a jej komplikácií – ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka a zlyhanie pečene.

Z knihy Moderné lieky od A po Z autora Ivan Alekseevič Koreškin

Arteriálna hypertenzia Adelphan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipin, Anaprilin, Aprovel, Atacand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypotiazid, Hopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibase, Zocardis, Capozide, Captopril, Capozide, Captopril klonidín,

Z knihy Propedeutika vnútorných chorôb: poznámky z prednášok od A. Yu Jakovleva

3. Renálna arteriálna hypertenzia Ochorenia obličiek sú často sprevádzané rozvojom arteriálnej hypertenzie, t.j. pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku. Tento stav je sekundárny, pretože sa vyskytuje v reakcii na obličkovú patológiu, teda obličkovú

Z knihy Praktická homeopatia autora Viktor Iosifovič Varšavskij

ARTERIÁLNA HYPERTENZIA Ignacy 6, 12, 30 je hlavným liekom na liečbu arteriálnej hypertenzie spojenej so stresom, nekonzistentnosťou a „paradoxnými“ ťažkosťami, zvýšenou excitabilitou, depresívnymi reakciami a sklonom ku kŕčom.Adrenalín 6, 12 -

Z knihy Príručka záchranára autora Galina Yurievna Lazareva

HYPERTENZIA A RENÁLNA HYPERTENZIA Soli bária sa používajú v homeopatii ako antihypertenzíva, Stupeň III hypertenzia, po cievnej mozgovej príhode alebo srdcovom infarkte Barita carbonica 3, 6 - indikovaná skôr pre ľudí s torpídnymi reakciami, náchylnými na prechladnutie

Z knihy Nemocničná pediatria od N.V. Pavlova

Hypertenzia Existuje primárna (esenciálna) hypertenzia, ktorá sa vyznačuje znížením adaptačných schopností kardiovaskulárneho systému, ako aj hemodynamické poruchy a progresívne komplikácie a sekundárna hypertenzia, ktorá predstavuje

Z knihy Diabetes. Prevencia, diagnostika a liečba pomocou tradičných a netradičných metód autora Violetta Romanovna Khamidová

Portálna hypertenzia Portálna hypertenzia je ochorenie spojené so zvýšeným krvným tlakom v portálnej žile v dôsledku upchatého odtoku z nej. Dôvodom môžu byť ochorenia, pri ktorých dochádza k prekážke odtoku venóznej krvi. IN

Z knihy Diagnostika chorôb podľa tváre autora Natalya Olshevskaya

6. Arteriálna hypertenzia Arteriálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku z ústia aorty do arteriol vrátane Klasifikácia artériovej hypertenzie: primárna artériová hypertenzia a sekundárna artériová hypertenzia Etiológia, patogenéza.

Z knihy Domáci lekár na parapete. Zo všetkých chorôb autora Julia Nikolaevna Nikolaeva

Arteriálna hypertenzia Veľmi často trpia pacienti s diabetom artériovou hypertenziou, keďže v dôsledku základného ochorenia vzniká obezita, poškodenie obličiek a iné komplikácie.Hlavnou príčinou hypertenzie je nadmerný príjem soli.

Z knihy Kurz prednášok o resuscitácii a intenzívna starostlivosť autora Kúpele Vladimíra Vladimiroviča

Hypertenzia (arteriálna hypertenzia) Ochorenie charakterizované trvalým zvýšením krvného tlaku. K náhlemu zvýšeniu krvného tlaku dochádza najčastejšie v dôsledku neočakávaného zvýšenia množstva vazokonstriktorov v krvi.

Z knihy Liečivé tinktúry na 100 chorôb autora Svetlana Vladimirovna Filatová

Hypertenzia Liečba hypertenzie alebo vysokého krvného tlaku prebieha pod dohľadom lekára, ak nie je ochorenie v pokročilom štádiu, môžete sa vyhnúť užívaniu liekov. V tomto prípade je potrebné vyhnúť sa stresovým situáciám, správaniu zdravý imidžživot,

Z knihy Vybrané prednášky z fakultnej chirurgie: učebnica autora Kolektív autorov

Intrakraniálna hypertenzia Zvýšený ICP môže byť spôsobený traumou, krvácaním, mŕtvicou, nádorom alebo abscesom alebo hydrocefalom mozgu. Zvýšenie ICP vedie k herniácii mozgu: temporotentoriálne (háčik hipokampu sa posúva mediálnym smerom

Z knihy Choroby od A po Z. Tradičné a nekonvenčná liečba autora Vladislav Gennadievič Liflyandsky

Očná hypertenzia Čučoriedková tinktúra 100 g čučoriedok, 50 ml vodky. Príprava: Čučoriedky dobre roztlačte. Vodku zohrejte na miernom ohni, nalejte do výslednej hmoty, všetko dôkladne premiešajte a nechajte 3-4 hodiny.Aplikácia: Vezmite pripravenú

Z knihy Živé kapiláry: Najdôležitejší faktor zdravia! Metódy Zalmanov, Nishi, Gogulan od Ivana Lapina

Z knihy autora

Portálna hypertenzia Portálna hypertenzia je výrazné zvýšenie tlaku (viac ako 250 mm vodného stĺpca) v systéme v. portae. Vyskytuje sa pri narušení prirodzeného odtoku venóznej krvi zo žalúdka, dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu,

Z knihy autora

Z knihy autora

Hypertenzia a arteriálna hypertenzia Liečebný režim je nasledovný: každý druhý deň používajte žlté kúpele s 20 ml roztoku. Celkový počet kúpeľov je 15-25 sedení. Konečná teplota po prvých kúpeľoch by mala byť 41–42 °C.Počas liečby aplikujte

Pojem „portálna hypertenzia“ charakterizuje komplex zmien, ku ktorým dochádza pri obštrukcii prietoku krvi v portálnom systéme spôsobenej rôznymi chorobami. Tieto zmeny sa prejavujú najmä prítomnosťou vysokého portálneho tlaku s pomalým prietokom krvi, splenomegáliou, kŕčovými žilami pažeráka, žalúdka a krvácaním z nich, rozšírením žíl prednej brušnej steny a ascitom.

V závislosti od lokalizácie procesu, ktorý spôsobil poruchu portálneho obehu, sa rozlišujú intrahepatálne, extrahepatálne a zmiešané typy blokády portálneho systému.

Etiológia. Najčastejšou príčinou intrahepatálnej portálnej hypertenzie je cirhóza pečene, menej často trombóza pečeňových žíl alebo stenóza dolnej dutej dutiny (Budd-Chiariho syndróm), nádorové procesy(benígne resp zhubné nádory pečeň, echinokoková pečeň).

Pri rozvoji syndrómu extrahepatálnej portálnej hypertenzie je hlavným etiologickým faktorom obliterácia alebo zúženie jazvy portálnej žily, menej často - zúženie alebo obliterácia slezinnej žily, kompresia portálnej žily alebo jej vetiev nádormi, jazvami alebo zápalovými infekciami, vrodená anomália vývoj portálového systému, kavernózna premena portálnej žily.

Pri výskyte patológie v cievach portálového systému má prvoradý význam infekčné choroby(malária, tuberkulóza, brušný týfus, úplavica atď.), ako aj trauma, zápalové ochorenia brušných orgánov, pupočná sepsa.

Príkladom vývoja extrahepatálnej portálnej hypertenzie v dôsledku purulentno-zápalového procesu v brušnej dutine je nasledujúce pozorovanie.

Pacient N., 46-ročný, bol prijatý na kliniku pre krvácanie zo žíl pažeráka. Z anamnézy vyplynulo, že bol operovaný akútna apendicitída operáciu skomplikovala lokálna peritonitída a hnisanie rany. 2 mesiace bola vysoká teplota so zimnicou. Boli použité antibiotiká. Postupne sa stav zlepšoval a pacient bol prepustený. 8 rokov po apendektómii sa po prvýkrát uprostred úplnej pohody objavilo profúzne žalúdočné krvácanie, ktoré bolo ťažké zastaviť použitím hemostatických látok. O mesiac neskôr došlo k opätovnému krvácaniu, ktoré aj napriek prijatým opatreniam skončilo smrťou. Klinická diagnóza: extrahepatálna portálna hypertenzia s krvácaním z ezofágových žíl. Pitva odhalila rozsiahle zrasty v brušnej dutine. Veľké olejové tesnenie je prispájkované k starému pooperačná jazva v pravej iliačnej oblasti. Pečeň bez známok cirhózy. Slezina je zväčšená, v zrastoch. Žily pažeráka sú rozšírené. Po celej dĺžke portálnej žily je obklopený hustým prstencom zjazveného tkaniva, ktorý ostro zužuje jej lúmen. Steny žily sú zhrubnuté a sklerotizujúce. Slezinová žila je stredne rozšírená, v jej lúmene je parietálny trombus.

Patogenéza. Patogenéza portálnej hypertenzie a symptómov, ktoré ju sprevádzajú, je zložitá a vo veľkej miere závisí od lokalizácie a charakteru patologického procesu.

Hlavným regulačným mechanizmom portálneho obehu je pečeň. Tento orgán má dve krvné cievy: pečeňovú tepnu a portálnu žilu, ktoré sú odvádzané jediným systémom pečeňových žíl cez sínusoidy. Pri cirhóze pečene sa počet snusoidov znižuje v dôsledku ich obliterácie. V dôsledku toho je odtok krvi z portálnej žily do pečeňových žíl ťažký; portálový tlak, ktorý je normálne 150-200 mm vody. Art., niekedy stúpa na 400-600 mm vody. Art.. Obštrukcia odtoku krvi cez pečeňové žily zase prispieva k vzniku priamych komunikácií medzi pečeňovou artériou a portálnou žilou na úrovni arteriol a venul (arteriovenózne fistuly), čo ešte viac zvyšuje tlak v tzv. posledne menované.

Pri trombóze pečeňových žíl alebo stenóze dolnej dutej žily na úrovni bránice je narušený odtok krvi z pečeňových žíl, čo vedie aj k vzniku portálnej hypertenzie.

V patogenéze extrahepatálnej portálnej hypertenzie má primárny význam stupeň obliterácie portálnej žily a prítomnosť alebo neprítomnosť portokaválnych anastomóz.

Zvýšenie tlaku v portálnom systéme vedie k výskytu kŕčových žíl v závislosti od existujúcich alebo už existujúcich portokaválnych anastomóz. Existujú tri hlavné skupiny portokaválnych anastomóz, ktoré vedú k výskytu kŕčových žíl:

1. gastroezofageálny venóznych plexusov tvoria anastomózy spájajúce portálnu žilu s hornou dutou žilou cez azygos a semigypsy;
2. venózne plexy rektálnej steny tvoria anastomózy medzi portálnym a kaválnym systémom cez hemoroidné žily;
3. anastomózy tvorené pupočnou a parapupočníkovou žilou (obr. 195).

V prvom prípade sa objavujú kŕčové žily pažeráka a žalúdka s opakovaným krvácaním z nich, v druhom - hemoroidy a v treťom - rozšírené žily prednej brušnej steny ("hlava medúzy").

V patogenéze splenomegálie a ascitu s portálnou typertenziou sú okrem vysokého tlaku dôležité aj mnohé ďalšie faktory portálneho systému. Klinické pozorovania ukazujú, že pri výskyte ascitu, charakteristického pre intrahepatálnu a nadobličkovú blokádu portálneho obehu, okrem portálnej hypertenzie zohráva vedúcu úlohu aj porušenie metabolických funkcií pečene, lymfostáza, ktorá sa vyskytuje paralelne s venóznym stáza, retencia sodíka v tele, zníženie koloidno-osmotického tlaku krvnej plazmy, zvýšená priepustnosť kapilár portálneho lôžka, spomalený prietok zápalové procesy v brušnej dutine a ďalšie faktory.

POLIKLINIKA. Klinika portálnej hypertenzie sa vyznačuje množstvom symptómov, z ktorých žiadny, s výnimkou kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka, nie je patognomický; Iba ich komplex poskytuje základ pre stanovenie diagnózy. Nezávislosť výskytu jednotlivých symptómov od lokalizácie portálnej blokády, ako aj ich variabilita sťažuje diagnostiku a často vedie k chybám pri interpretácii tej či onej formy portálnej hypertenzie.

Syndróm intrahepatálnej portálnej hypertenzie je v podstate prejavom tej či onej formy cirhózy pečene a do značnej miery závisí od rozsahu procesu v pečeni a funkčný stav posledný. Kombinácia príznakov portálnej hypertenzie môže byť veľmi odlišná: splenomegália a rozšírenie žíl pažeráka a žalúdka; splenomegália a ascites; splenomegália, rozšírené ezofageálne žily a ascites.

Pacient M., 36 rokov, bol prijatý na kliniku pre opakované krvácanie z rozšírených žíl pažeráka. V roku 1944 trpel maláriou. Od roku 1948 si všimol slabosť a periodickú bolesť v ľavom hypochondriu. V roku 1950 bolo po prvýkrát pozorované zvracanie krvi. V roku 1951 opakované krvácanie, ktoré bolo interpretované ako ulcerózne. Pre zlyhanie konzervatívnej terapie bola na jednej z ambulancií vykonaná urgentná operácia, pri ktorej bola zistená veľká cirhotická pečeň a masívne zrasty v slezine. Operácia sa skončila revíziou brušnej dutiny. Následne sa každoročne pozorovalo opakované krvácanie, pre ktoré bola vykonaná konzervatívna terapia. Posledné krvácanie bolo obzvlášť masívne s poklesom hemoglobínu na 4-5 mg %. Po prijatí bol stav pacienta relatívne uspokojivý, jeho výživa bola znížená. Pečeň nie je zväčšená. Slezina vyčnieva spod rebrového okraja o 16 cm Malý ascites sa zisťuje perkusiou. Krvný test: Hb 6 g %, er. 1810000, l. 1600, trombocyty 64 000. Krvný bilirubín 0,3 mg%, priama reakcia. Formolový test je negatívny, tymolový test je 5,1 jednotiek. Bielkoviny 6,3 g %, pomer A/G 1,1. Fluoroskopia odhalila kŕčové žily pažeráka takmer po celej dĺžke (obr. 196). Na splenoportograme je znázornená intrahepatálna forma portálnej hypertenzie (obr. 197). Tlak v slezine je 470 mmH2O. čl. Rýchlosť portálneho prietoku krvi pomocou izotopovej metódy je 48 sekúnd (zvyčajne 20-27 sekúnd). Klinická diagnóza: splenomegalová cirhóza pečene s pažerákovými varixmi, ascitom a hypersplenizmom.

Budd-Chiariho syndróm má veľa spoločného s klinickým obrazom cirhózy pečene komplikovanej ascitom, hoci je založený na blokáde dolnej dutej žily na úrovni bránice alebo trombóze pečeňových žíl. Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, úbytok hmotnosti, zväčšenie brucha, niekedy aj bolesti v pravom hypochondriu. Takmer spravidla je ochorenie sprevádzané pretrvávajúcim ascitom, niekedy edémom a rozšírením žíl dolných končatín. Rozšírená sieť kolaterál je často detegovaná na prednej brušnej stene, najmä v jej bočných častiach. Slezina je často zväčšená, ale môže byť nezmenená. Pozoruje sa krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Niekedy sa objaví žltačka, vyjadrená v jednom alebo druhom stupni, bolesť kĺbov a niekedy zvýšenie teploty.

Pacient P., 26-ročný, bol prijatý na kliniku pre cirhózu pečene s ascitom. Pacient sa považuje za približne 7-ročného, ​​keď si začal všímať zväčšenie brucha. Opakovane bola liečená v rôznych nemocniciach s rôznym úspechom. Pravidelne sa objavovala žltačka, bolesti kĺbov a vysoká horúčka. Pri prijatí bol stav uspokojivý. Koža má tmavý odtieň, skléra je ikterická. Na koži hrudníka sú jednotlivé telangiektázie. Pľúca – vezikulárne dýchanie, bez pískania. Okraje srdca sú rozšírené doľava. Zdôraznenie druhého tónu na aorte je určené a systolický šelest. Pulz 60 úderov za minútu, rytmický. Krvný tlak 120/85 mm Hg. čl. Brucho sa prudko zväčšuje v dôsledku ascitu. Spodný okraj pečene je na úrovni pupka. Slezina je výrazne zväčšená, jej spodný okraj vyčnieva o 12 cm. Röntgenové vyšetrenie: obe kupoly bránice sú umiestnené vyššie ako zvyčajne (ascites). Membrána je pohyblivá, dutiny sú voľné. Pľúcne polia sú priehľadné. Srdce je zväčšené v dôsledku ľavej komory, pulzácia je pomalá. Veľké plavidlá v normálnych medziach. Splenoportogram: obraz intrahepatálnej blokády (obr. 198). Tlak v slezine je 260 mmH2O. čl. Rýchlosť portálneho prietoku krvi je 8 minút (jódový čas). Covagram: výrazná stenóza dolnej dutej žily na úrovni bránice (obr. 199). Tlak v dolnej dutej žile je 230 mmH2O. čl. Venózny tlak v ulnárna žila 110 mm vody. čl., in stehenná žila 280 mm vody. čl. Protrombín 71%, bilirubín 1,65 mg%, priama reakcia, oneskorená, cholesterol 162 mg%, tymolový test 18 jednotiek, transamináza 25 jednotiek. Klinická diagnóza: Budd-Chiariho syndróm, portálna hypertenzia.

Syndróm extrahepatálnej portálnej hypertenzie je napriek svojej polyetiológii skôr rovnakého typu. Vo väčšine prípadov ide o dôsledok ukončeného hlavného procesu, ktorý na klinike portálnej hypertenzie nehrá rolu.

Extrahepatálna portálna hypertenzia sa prejavuje najmä v dvoch variantoch: splenomegália s hypersplenizmom a splenomegália s hypersplenizmom a kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka. Ascites je extrémne zriedkavý a vyskytuje sa až po masívnej strate krvi.

Choroba sa častejšie pozoruje v mladom veku a u detí. Vo väčšine prípadov je prvým príznakom ochorenia náhodne objavená splenomegália alebo náhle krvácanie z pažerákových varixov. Od tejto chvíle sa pacienti najskôr dozvedia o svojom ochorení a často nemôžu poskytnúť žiadne informácie o jeho príčine.

Pacient K., 20 rokov, bol prijatý na kliniku s diagnózou tromboflebická splenomegália. Pred 6 mesiacmi, uprostred úplného zdravia, náhle dostala krvavé zvracanie, ktoré sa v priebehu 2 dní niekoľkokrát opakovalo. O mesiac neskôr sa krvácanie opakovalo a bolo zastavené konzervatívnymi opatreniami. V anamnéze existuje dlhotrvajúce hnisanie pupka a osýpky. Pri prijatí bol stav uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú ružové. Pľúca bez patológie. Brucho má normálnu konfiguráciu. Veľkosť pečene je v medziach normy. Slezina je výrazne zväčšená. Splenoportogram ukazuje obštrukciu portálnej žily (obr. 200). Tlak v slezine je 320 mmH2O. čl. Fluoroskopia odhalila kŕčové žily pažeráka a kardiu žalúdka. Krvný test: Hb 10 g%, er. 3 200 000, l, 4100, trombocyty 96 000. Bilirubín 0,3 mg%, priama negatívna reakcia. Tymolové a formolové testy sú negatívne.

Diagnóza. Moderné metódy výskumu: splenoportografia, splenomanometria a röntgenové vyšetrenie pažerákových žíl umožňujú presnejšie diagnostikovať jednu alebo inú formu portálnej hypertenzie a odlíšiť ju od systémovej splenomegálie a iných ochorení. Stanovenie skutočnej diagnózy a typu portálnej hypertenzie má rozhodujúce pri výbere liečebnej metódy.

Pri splenomegálii systémovej povahy portálny tlak, ako ukázali naše štúdie, nepresahuje 180-200 mm vody. čl. Na splenoportograme so systémovým ochorením krvi (bez porušenia portálneho obehu) sa pozoruje normálne portálne lôžko. Pri intrahepatálnej portálnej hypertenzii okrem dilatácie slezinných a portálnych žíl pomerne často dochádza k retrográdnemu plneniu iných žíl portálneho systému. Pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii je typická blokáda portálneho obehu mimo pečene.

Nanajvýš dôležité v odlišná diagnóza splenomegália rôzneho pôvodu vyžaduje röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka na identifikáciu rozšírených žíl. Posledne menované sa objavujú iba pri portálnej hypertenzii a nevyskytujú sa pri iných hematologických ochoreniach sprevádzaných splenomegáliou.

Diagnóza syndrómu portálnej hypertenzie so závažnými príznakmi nepredstavuje veľké ťažkosti. Prítomnosť morfologických a funkčné zmeny z pečene s anamnézou jej ochorenia (Botkinova choroba, hepatocholecystitída a pod.) v kombinácii so splenomegáliou a krvácaním z pažerákových žíl alebo ascitu alebo dilatácia žíl prednej brušnej steny v úrovni pupka je tak charakteristická pre syndróm intrahepatálnej portálnej hypertenzie, že nespôsobuje pochybnosti o správnosti diagnózy.

Tiež nie je veľmi ťažké diagnostikovať syndróm extrahepatálnej portálnej hypertenzie, najmä u mladých pacientov, s typickým klinickým obrazom, t.j. pri splenomegálii v kombinácii s krvácaním zo žíl pažeráka, fenoménom hypersplenizmu, absenciou zmien na pečeni a údaje sú uvedené v anamnéze o jej ochorení.

Avšak v prípadoch, keď pacienti s cirhózou pečene, ku ktorej dochádza s rozvojom pažerákových varixov a splenomegálie, nemajú klinické príznaky svedčiace o poškodení pečene, sa často robí chybná diagnóza tromboflebickej splenomegálie alebo extrahepatálnej portálnej hypertenzie. Anamnéza môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike týchto dvoch foriem. Indikácia zväčšenej sleziny od narodenia alebo raného detstva, pupočná sepsa, trauma, horúčka neznáma etiológia, hnisavé procesy v brušnej dutine a iné ochorenia dávajú dôvod na podozrenie na extrahepatálnu formu portálnej hypertenzie. Napríklad predchádzajúca hepatitída (Botkinova choroba), chronický alkoholizmus, črevné ochorenia, syfilis, malária, brucelóza a iné ochorenia by mali naznačovať prítomnosť intrahepatálnej portálnej hypertenzie.

Prítomnosť len splenomegálie s príznakmi hypersplenizmu bez výrazných zmien na pečeni a iných príznakov portálnej hypertenzie si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami sprevádzanými splenomegáliou, napríklad Gaucherovou chorobou, hemolytickou anémiou, chronickou myeloidnou leukémiou atď. , dôkladná analýza klinických znakov spolu so štúdiom bodkovaného kostná dreň a slezina umožňuje vyhnúť sa diagnostickým chybám. Stanovenie normálneho alebo mierne zvýšeného portálneho tlaku poskytuje dôvod na úplné vylúčenie syndrómu portálnej hypertenzie.

Syndróm extrahepatálnej portálnej hypertenzie je často diagnostikovaný ako Werlhofova choroba. Dôvodom je prítomnosť trombocytopénie, kožné krvácanie a žalúdočné krvácanie. Diagnóza Werlhofovej choroby však môže byť ľahko odmietnutá v prítomnosti splenomegálie, ktorá je pre túto chorobu netypická, rovnako ako žalúdočné krvácanie.

Krvácanie zo žíl pažeráka sa často mylne považuje za ulcerózne alebo rakovinové a pacienti sú dokonca podrobení laparotómii alebo gastrektómii. Takéto chyby sa pozorujú, keď sa slezina, ktorá sa stiahla v dôsledku straty krvi, nezistila a v pečeni nie sú žiadne zmeny. Chybám je možné predísť starostlivým zberom anamnézy, krvných testov a v prípade núdze pomocou fluoroskopie pažeráka na identifikáciu kŕčových žíl.

Intrahepatálnu portálnu hypertenziu komplikovanú ascitom treba odlíšiť od Pickovej cirhózy (s perikarditídou), Budd-Chiariho choroby alebo trombózy dolnej dutej žily. Perikarditída je charakterizovaná príznakmi srdcového zlyhania: akrocyanóza, tlmené srdcové ozvy, rozšírenie jeho hraníc, vysoký venózny tlak v systéme hornej aj dolnej dutej žily. Pečeň je spravidla zväčšená, ale slezina často zostáva nezmenená alebo mierne zväčšená.

Ťažšie je odlíšiť intrahepatálnu formu portálnej hypertenzie s ascitom od Budd-Chiariho syndrómu. Klinika druhej nemá špecifické znaky. Začiatok ochorenia môže byť akútny s vysokou horúčkou, bolesťou pečene a jej rýchlym zväčšením. V chronickom štádiu zostáva pečeň výrazne zväčšená a hustá. Slezina je stredne zväčšená, je prítomný ascites, môže dôjsť ku krvácaniu z pažerákových žíl. Diagnóza sa stanovuje na základe RTG kontrastného vyšetrenia dolnej dutej žily (kavagrafia), ktoré odhalí stenózu alebo obštrukciu na úrovni bránice. Rôzny tlak v systéme dolnej a hornej dutej žily je tiež dôležitá diagnostický znak. Pri cirhóze pečene zostáva tlak v systéme dolnej dutej žily v normálnych medziach, zatiaľ čo pri Budd-Chiariho syndróme je vysoký. Pri Pickovej cirhóze je zvýšený tlak v oboch žilových systémoch.

Liečba. Liečba portálnej hypertenzie je prevažne chirurgická. Je zameraná hlavne na prevenciu opakovaného krvácania z pažerákových žíl a hromadenia ascitickej tekutiny.

História vývoja chirurgie portálnej hypertenzie siaha viac ako 150 rokov do minulosti. Počas tejto doby bolo navrhnutých viac ako 100 rôznych operácií. Všetky existujúce chirurgické metódy možno rozdeliť do štyroch skupín:

1. operácie zamerané na vytváranie nových ciest pre odtok krvi z portálneho systému (omentopexia, organopexia, portokaválne anastomózy);
2. operácie zamerané na zníženie prietoku krvi do portálneho systému (splenektómia, ligácia tepien);
3. operácie zamerané na zastavenie spojenia žíl pažeráka a žalúdka so žilami portálneho systému (resekcia kardie, Tannerova operácia, podviazanie žíl žalúdka a pažeráka);
4. kombinované operácie skupín 1, 2, 3 a operácie zamerané na zlepšenie arteriálneho prekrvenia pečene (denervácia pečeňová tepna, omento-hepatopexia).

Operácie zamerané na vytvorenie nových ciest pre odtok krvi z portálového systému , majú najväčší záujem. Tento cieľ sa dosahuje najmä dvoma spôsobmi: omentopexiou v rôznych verziách a vytvorením vaskulárnych portokaválnych anastomóz. Oba typy operácií vznikli takmer súčasne a používali sa na liečbu pacientov s cirhózou pečene komplikovanou ascitom.

Omentopexiu navrhol Talm v roku 1887 a portokaválnu anastomózu experimentálne vyvinul náš krajan N. V. Eck v roku 1877 a používal ju na klinike v období 1889-1890. (presný rok nie je stanovený). Osud týchto operácií je do značnej miery podobný. Omentopexia aj portokaválna anastomóza boli po krátkodobom zaľúbení do nich na 30-40 rokov takmer úplne opustené. Až v 40. rokoch 19. storočia s obnoveným záujmom o problematiku chirurgickej liečby portálnej hypertenzie sa opäť otvorila otázka omentonexie a portokaválnych anastomóz. Uľahčilo to na jednej strane objasnenie patogenézy portálnej hypertenzie a na druhej strane rozvoj chirurgie kardiovaskulárneho systému a práca na vytvorení kruhovej cirkulácie cez väčší omentum pri obehovom zlyhaní rôznych orgánov. .

Úlohu väčšieho omenta vo vývoji kruhovej cirkulácie dokázali početné experimentálne a klinické práce (Ito a Omi, S. S. Girgolav, N. N. Burdenko, P. P. Sitkovsky, B. P. Kirillov, S. I. Elizarovsky a G. A. Orlov, V. I. Kazansky, atď.). Použitie omentopexie a jej modifikácií pri portálnej hypertenzii ako samostatnej operácie však nedosiahlo cieľ. Najlepšie výsledky sa dosiahli, keď bola omentopexia (omento-renopexia, omento-hepatopexia) kombinovaná so splenektómiou (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Kirillov, I. P. Pavlovsky, Roman atď.) . Pozornosť si zaslúži aj fixácia omenta v pleurálnej dutine (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

Na vytvorenie cievnych orgánových anastomóz pre portálnu hypertenziu bola použitá hepatopexia - prišitie pečene k bránici (A. A. Bobrov, Talma, Martin), splenopexia (Ridyger, Narat), posunutie sleziny na pleurálna dutina- transpozícia sleziny (Nilander-Turunen, A.K. Shilov, M.D. Patsiora).

Nepochybným krokom vpred boli operácie na vytvorenie priamych anastomóz medzi dolnou dutou žilou a portálnymi žilami alebo ich vetvami.

Prvé správy o úspešne vykonaných portokaválnych anastomózach boli impulzom pre jeho široké využitie. V Sovietskom zväze prvý úspešné operácie vykonali v roku 1952 F. G. Uglov (priama portakaválna anastomóza) a M. D. Patsiora (splenorenálna anastomóza) u pacientov s opakovaným krvácaním z ezofágových žíl alebo s ascitom.

Hlavnou výhodou vaskulárnych anastomóz bolo maximálne zníženie portálneho tlaku a normalizácia portálnej cirkulácie, čo eliminovalo možnosť opakovaného krvácania z pažerákových žíl a ascitu, za predpokladu, že v patogenéze týchto anastomóz mal hlavný význam faktor hypertenzie.

S nahromadením skúseností s používaním portokaválnych anastomóz sa objavil určitý názor na účinnosť týchto intervencií. Všeobecne sa uznáva výhoda priamej portokaválnej anastomózy, ktorá poskytuje najnižšie percento (5-21) opakovaného krvácania z pažerákových žíl v dlhý termín(F. G. Uglov, T. O. Koryakina, B. A. Petrov, Blackmore, Linton, Marion, Over atď.). Avšak vývoj encefalopatie pozorovaný pri tejto intervencii (v 25-50% prípadov), ako aj vysoké percento pooperačná úmrtnosť(18-33) spôsobuje, že mnohí chirurgovia sú pri jeho používaní opatrní. Pri splenorenálnej anastomóze sa encefalopatia vyvíja menej často (v 2-5% prípadov) a oveľa častejšie sa pozorujú relapsy krvácania z pažerákových žíl v dôsledku trombózy anastomózy (25-33%), čo tiež spôsobuje zdržanlivý postoj smerom k tejto operácii. Napriek tomu množstvo autorov (Linton, Halenbeck, Voorhes a i.), ktorí majú najväčšie skúsenosti s použitím portokaválnych anastomóz, v poslednom čase uprednostňuje splenorenálnu anastomózu ako najfyziologickejšiu, pečeň šetriacu. Naše aplikačné postrehy rôzne možnosti portokaválna anastomóza u 150 pacientov s portálnou hypertenziou nám umožňujú pripojiť sa k názoru týchto autorov.

Splenorenálna anastomóza bola použitá vo viacerých variantoch: (obr. 201) v závislosti od indikácií a anatomických možností. Pri analýze získaných údajov sa zistilo, že u 73 z 90 pacientov kŕčové žily pažeráka úplne vymizli alebo sa výrazne znížili, u 17 zostali nezmenené, u 5 z nich sa vyvinula encefalopatia, ktorá bola menej výrazná ako pri priamej portakaválnej anastomóze . U 16 pacientov sa vyskytlo opakované krvácanie z pažerákových žíl, ktoré skončilo u 1 osoby smrťou. Príčinou recidívy bola trombóza alebo stenóza anastomózy, ktorá sa vyskytla v prípadoch, keď bola operácia vykonaná s technickými ťažkosťami alebo boli skôr použité ich vetvy ako hlavné cievy. Ďalším menej dôležitým faktorom pri výskyte anastomotickej trombózy je hyperkoagulácia, ktorá vzniká po splenektómii. V tomto ohľade má splenorenálna anastomóza bez odstránenia sleziny určitú výhodu, pretože hyperkoagulačný faktor je menej výrazný.

O pacientov s portálnou hypertenziou komplikovanou ascitom je veľký záujem z pohľadu možnosti chirurgickej liečby. Z 12 takýchto pacientov ascites zmizol po operácii u 10 ľudí.

Pacient K. bol prijatý na kliniku 3. VI 1963 s diagnózou cirhóza pečene, komplikovaná portálnou hypertenziou, splenomegáliou, ascitom a gastrointestinálnym krvácaním. V roku 1950 prestúpila infekčná hepatitída, ktorá sa opakovala v rokoch 1952, 1953 a 1959. Vo februári 1962 bolo prvýkrát zistené žalúdočné krvácanie, ktoré sa opakovalo v novembri 1962 a marci 1963. Posledné dve krvácania boli veľmi silné, hemoglobín klesol na 2 g% a potom sa vyvinul pretrvávajúci ascites. Pri prijatí bol stav uspokojivý. Koža je bledá, mierne ikterická, na koži končatín sú rôzne vekové krvácania. Výrazná žilová sieť na prednej brušnej stene. Brucho je zväčšené v dôsledku ascitu. Pečeň vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 2 cm, je hustá, dolný okraj sleziny je palpovaný na úrovni hrebeňa bedrovej kosti. Krvný test: Hb 7 g %, er. 3 020 000, l. 1650, trombocyty 54 000, bilirubín 0,93 mg%, priama reakcia. Celkový proteín 7,05 g %, pomer A/G 0,9. O röntgenové vyšetrenie bolo zistené výrazné rozšírenie žíl pažeráka po celej jeho dĺžke (obr. 202, a). Splenoportogram ukazuje intrahepatálnu formu portálnej hypertenzie. Tlak v slezine je 570 mmH2O. čl. Po predbežná príprava(5/VII 1963) bola vykonaná operácia - splenektómia, splenorenálna anastomóza, omento-bránicová-hepatopexia, biopsia pečene. Po anastomóze sa tlak v portálnom systéme znížil z 570 na 250 mm vody. čl. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Ascites zmizol. Vybitý vo vyhovujúcom stave. Pri vyšetrení 3 roky po operácii bol stav pacienta dobrý. Funkčnosť bola obnovená. Nevyskytli sa žiadne recidívy krvácania. Ascites nie je zistený

Z variantov splenorenálnej anastomózy sme použili: najviac pozornosti si zaslúži priame - s odstránením sleziny a bez odstránenia posledného a nepriame - bez odstránenia sleziny pomocou semibiologickej protézy. Posledný typ anastomózy je menej traumatický, čo umožňuje jeho použitie u vážnejšie chorých pacientov.

Pri portálnej hypertenzii komplikovanej ascitom alebo kŕčovými žilami pažeráka sa používa mezentericko-kaválna anastomóza, ako aj splenorenálna anastomóza. Aplikácia mezentericko-kaválnej anastomózy je často ťažká a niekedy nerealizovateľná z dôvodu výrazne vaskularizovaného a vláknito zmeneného tkaniva obklopujúceho žilu, ako aj z dôvodu nerovnomernej sklerózy žilovej steny, ktorá neumožňuje jej izoláciu pozdĺž požadovanú dĺžku. V tejto súvislosti sme vyvinuli nový typ mezentericko-kaválnej anastomózy s použitím semibiologickej cievnej protézy, ktorá je prišitá jedným koncom do strany dolnej dutej žily a druhým do strany mezenterickej žily (obr. 203). Tento typ anastomózy umožňuje neizolovať žilu na veľkú vzdialenosť.

Z operácií zameraných na zníženie prietoku krvi do portálneho systému , hlavné miesto zaujíma splenektómia.

Väčšina autorov (N.I. Makhov, M.D. Patsiora, T.O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi atď.) považuje splenektómiu na krvácanie z žíl pažeráka extra- alebo intrahepatálnej etiológie za nedostatočne účinnú, čo má dočasný účinok. Podľa našich pozorovaní, splenektómia vykonávaná u pacientov s pažerákovými varixami dlhodobo vedie k opakovanému krvácaniu v 60% a podľa Hunta - v 47% prípadov. Štúdie tiež ukázali, že splenektómia znižuje portálny tlak v priemere o 100 mm vody. Art., ktorý pri počiatočnom tlaku 400-500 mm vody. čl. a vyššie nie je podstatné. V podstate po tejto operácii nedochádza k žiadnym zmenám v hemodynamike portálneho systému.

Spomedzi iných operácií v tejto skupine si zasluhuje pozornosť podviazanie slezinovej tepny, prvý raz použil pri cirhóze pečene Blaine v roku 1913 a v Sovietskom zväze V. Ya Braipev v roku 1934. Podviazanie slezinovej tepny znižuje portálny tlak o r. 50-100 mm vody. čl. a môže byť výhodnejšia ako splenektómia v prípadoch rozsiahlej fúzie sleziny s okolitými tkanivami. Ligácia hepatálnej artérie, navrhnutá v roku 1947 Ringofom, ako aj ligácia artérií iných orgánov (žalúdočné, mezenterické, kmeň maternicovej artérie) sa nerozšírili kvôli nedostatočným dôkazom a závažným komplikáciám.

Operácie zamerané na zastavenie spojenia žíl pažeráka s žilami portálneho systému , boli navrhnuté a používajú sa najmä na zastavenie krvácania zo žíl pažeráka. Najrozšírenejšie Z toho sme dostali: transezofageálnu ligáciu pažerákových žíl, Tannerovu operáciu (priečna transekcia žalúdka s reverzným prešitím jeho stien), resekcia kardia. Významnou nevýhodou týchto operácií je, že neodstraňujú portálnu hypertenziu a tým nezabraňujú možnosti opakovaného krvácania.

Operácie zamerané na zvýšenie prílevu arteriálnej krvi do pečene , zahŕňajú nasledujúce intervencie: denerváciu hepatálnej artérie, ktorú navrhli Mali, a omentohepatopexiu navrhli Roleston a Turner. Obe operácie si zaslúžia pozornosť a možno ich použiť v kombinácii s inými operáciami zameranými na zníženie prietoku krvi v portálnom systéme alebo zastavenie spojenia pažerákových žíl s portálnym systémom.

Kvôli veľké množstvo operácie používané pri portálnej hypertenzii, je veľmi dôležité správne stanoviť indikácie a zvoliť v každom konkrétnom prípade tú najšpecifickejšiu operačná metóda. V týchto prípadoch sa treba riadiť formou portálnej hypertenzie, jej klinickými prejavmi a počiatočným stavom pacienta. Najťažšie je vyriešiť tento problém u pacientov s cirhózou pečene, obzvlášť komplikovanou ascitom, pretože potenciál druhého nie je vždy klinicky vnímateľný.

Hlavnou indikáciou pre operáciu intra- a extrahepatálnej portálnej hypertenzie je prítomnosť pažerákových varixov alebo ascitu.

O počiatočná forma cirhózou pečene so stredným portálnym tlakom a absenciou pažerákových varixov je vhodné použiť operácie zamerané na zlepšenie arteriálneho prekrvenia pečene (denervácia hepatálnej artérie, omentohepatopexia) v kombinácii s podviazaním slezinnej artérie.

Pri akejkoľvek forme portálnej hypertenzie, komplikovanej kŕčovými žilami pažeráka, bez rozšíreného procesu v pečeni, je metódou voľby aplikácia jedného alebo druhého typu cievnej anastomózy. Uprednostňujeme splenorenálnu anastomózu s odstránením sleziny alebo bez nej, prípadne mezentericko-kaválnu anastomózu, ak z nejakého dôvodu nie je prvá možnosť realizovateľná.

Obidva tieto typy anastomózy sú indikované aj pri cirhóze pečene komplikovanej ascitom, ak má vysoký portálny tlak v patogenéze tohto ochorenia hlavný význam a v pečeni nie je aktívny proces.

Ak nie je možné vykonať jeden alebo iný typ anastomózy, mala by sa použiť kombinácia niekoľkých operácií: splenektómia alebo ligácia slezinnej tepny v kombinácii s ligáciou kŕčových žíl pažeráka a žalúdka a omentopexe. Rovnaké chirurgické možnosti sú indikované aj pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii komplikovanej pažerákovými varixami.

Splenektómia ako nezávislá operácia bez týchto prídavkov by sa nemala používať v prítomnosti kŕčových žíl pažeráka. Môže sa použiť v kombinácii s omentopexiou pri portálnej hypertenzii bez pažerákových varixov s ťažkým hypersplenizmom, najmä s extrahepatálnou portálnou hypertenziou.

Kontraindikácie chirurgickej intervencie pri intrahepatálnej portálnej hypertenzii komplikovanej ascitom sú prítomnosť aktívneho procesu v pečeni, mierne zvýšený portálny tlak (200-250 mm H2O), hypoalbuminémia, bilirubinémia a starší pacienti.

Otázka taktiky krvácania z pažerákových žíl u pacientov s portálnou hypertenziou zostáva veľmi zložitá a nedostatočne vyriešená. Niektorí autori (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken atď.) dávajú prednosť konzervatívnej liečbe, iní (B. A. Petrov, Krile, Linton atď.) - chirurgickej , využívajúc najviac rôzne operácie, až po portokaválne anastomózy.

Naše pozorovania 80 pacientov s krvácaním zo žíl pažeráka, z ktorých 48 podstúpilo chirurgickú liečbu a 32 konzervatívnu liečbu, nám umožnili vyvinúť nasledujúcu taktiku. Po prijatí pacienta s profúznym krvácaním zo žíl pažeráka je potrebné okamžite začať s transfúziou krvi so súčasnou infúziou pituitrínu v dávke 10-20 jednotiek zriedených v 200 ml 5% roztoku glukózy, ako aj zavedenie Vikasolu, fibrinogénu, plazmy, niekedy znova (po 4-6 hodinách). Pri vysokej fibrinolytickej aktivite, ktorá je často prítomná u pacientov s portálnou hypertenziou, je vhodné použiť ako inhibítor fibrinolyzínu kyselinu epsilon-aminokaprónovú alebo Pambu. Na kompresiu pažerákových žíl bol použitý Blackmore balón. Ak terapia nezaznamenala žiadny účinok do niekoľkých hodín, otázka urgentnej chirurgickej intervencie bola vyriešená.

Za najoprávnenejšiu operáciu vo výške krvácania považujeme gastrostómiu s podviazaním žíl žalúdka a pažeráka cez sliznicu, ktorá ich pokrýva. Tento minimálny chirurgický zákrok u pacientov oslabených výškou krvácania je menej rizikový a zároveň spoľahlivo zastavuje krvácanie. Následne je pacient podrobený opakovanej chirurgickej intervencii. Najlepšie výsledky sa pozorujú u pacientov operovaných v prvý deň po začiatku krvácania.

U pacientov s ťažkou cirhózou pečene komplikovanou ascitom alebo bilirubinémiou je riziko operácie vo výške krvácania príliš veľké. Pacienti so stredne ťažkým krvácaním bez významných hemodynamických zmien, kde konzervatívna taktika môže poskytnúť trvalý účinok, nepodliehajú urgentnej chirurgickej liečbe. Keďže si nikdy nemôžete byť istí, že sa krvácanie nezopakuje v najbližších hodinách alebo dňoch po jeho zastavení, pacienti s krvácaním zo žíl pažeráka si vyžadujú zvýšenú pozornosť a neustále sledovanie hemodynamických parametrov a parametrov periférnej krvi.

Literatúra [šou]

1. Grozdov D. M., Patsiora M. D. Chirurgia chorôb krvného systému. M., 1962.
2. Viaczväzková príručka o chirurgii. T. 8. M., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. Chirurgická liečba portálnej hypertenzie. L, 1964.

Zdroj: Petrovský B.V. Vybrané prednášky o klinická chirurgia. M., Medicína, 1968 (Náučná literatúra pre študentské zdravotnícke ústavy)