Liečba rakoviny – biela klinika. Rozhodnutie o radikálnej liečbe

Existujú tri hlavné typy liečby malígnych nádorov: chirurgická, radiačná a medikamentózna. Každý z týchto typov môže byť použitý samostatne alebo v rôznych kombináciách. Chirurgia a radiačná terapia sú miestne regionálne liečby; Liečba pomocou chemoterapie a hormónov je klasifikovaná ako systémová. Výber liečebnej metódy do značnej miery závisí od typu nádoru, jeho biologických charakteristík, lokalizácie a rozsahu procesu, veku a celkového stavu pacienta.

Kombinovaná metóda zahŕňa dva alebo viac podobných účinkov (rôzne zdroje žiarenia počas radiačnej terapie) na nádor a metastázy. Komplexná liečba zahŕňa dva alebo viac heterogénnych účinkov na nádorový proces, ale povinná je aspoň jedna metóda zameraná na zničenie nádorových buniek cirkulujúcich v nádore. krvný obeh alebo sa usadili v tkanivách mimo lokálne-regionálne postihnutej oblasti.

Klinika je otvorená denne.

Návštevné hodiny lekárov sú od 10.00 do 16.00 hod.

Sobota - od 10:00 do 13:00

Skype (valentin200440)

Ľudský imunitný systém slúži ako druh obrany proti rôznym mikróbom, ako sú baktérie a vírusy, ktoré spôsobujú, že telo je náchylné na infekcie. Kedy imunitný systém vidí cudzie bunky, posiela "útočníkov", aby na nich zaútočili. Ale, bohužiaľ, niekedy imunitný systém zamieňa zdravé bunky za cudzie, a to vedie k nezvratné následky, čo spôsobuje autoimunitné ochorenia.

Keďže výskyt autoimunitných ochorení narastá a farmakologická liečba len zmierňuje symptómy, vedci z celého sveta pracujú na štúdiu týchto ochorení. Existuje podozrenie, že na výskyt tohto typu ochorenia majú veľký vplyv environmentálne a vonkajšie faktory.

Radikálna terapia, podstata jej výskumu

Od polovice 90. rokov 20. storočia hematológovia a imunológovia testovali terapie na spomalenie procesu ochorenia. Podstata tejto terapie: keď je imunitný systém vypnutý, už „neútočí“ na bunky. Len pred pár týždňami priniesol New England Journal of Medicine správu o pacientoch, ktorým táto radikálna liečba prospela.

Táto liečebná metóda sa používa najmä vo výskumných štúdiách, keď lieky už nepomáhajú. Počas dvoch desaťročí bolo v Európe skúmaných viac ako 2 000 pacientov. Takmer polovica z nich mala , štvrtina mala a štyri percentá mali .

Jedna z pacientok so systémovým lupus erythematosus Petra Sperling absolvovala kompletnú radikálnu terapiu a dnes sa cíti úplne zdravá, môžeme pokojne povedať, že ide o medicínsky zázrak.

V Nemecku Výskumné stredisko(DRFZ) na klinike Charité vedec Andreas Radbruch dlhodobo pátral po príčinách autoimunitných ochorení a objavil: pamäťové bunky imunitného systému, ktoré boli spočiatku nesprávne naprogramované, neustále produkujú autoprotilátky. „Vyvolávajú chronický zápal,“ hovorí vedecký riaditeľ DRFZ. "A pokiaľ neresetujete imunitný systém, liečba nebude mať pozitívne výsledky."

Pre Petru Sperlingovú vyzeral reštart takto: Lekári z jej krvi prefiltrovali všetky kmeňové bunky a umiestnili ich do mrazničky. Nasledovala chemoterapia: koktail inhibítorov bunkového delenia a protilátok získaných z pokusných králikov. Ďalším krokom je infúzia so zmrazenými kmeňovými bunkami, ktorá zničí patogénne pamäťové bunky a s nimi aj celý Sperlingov imunitný systém. Štyri roky musela pacientka zostať prakticky v izolácii, vyhýbať sa verejným miestam a vždy mala pri sebe dezinfekčný prostriedok.

Lekári nielenže zachránili Petre Sperlingovej život, ale dali jej aj možnosť ďalej žiť ako plnohodnotný zdravý človek.

Toto je príbeh radikálnej terapie, ktorá dáva beznádejným pacientom šancu na uzdravenie, ale stojí za zmienku, že liečba je spojená s vysokým rizikom vedľajších účinkov. Ale vďaka tejto liečbe sa dnes zachránilo veľa pacientov, ktorí po terapii nemusia užívať lieky.

Cieľom paliatívnej liečby je uľahčiť život pacientovi a jeho blízkym.“

Väčšina solídnych nádorov s metastázami u dospelých je neliečiteľná, preto je cieľom liečby v takýchto prípadoch eliminovať bolestivé prejavy ochorenia a ak je to možné, uľahčiť pacientovi život. Keď sa mnohí pacienti dozvedia o svojej diagnóze, pociťujú strach z utrpenia a z toho, čo vydržia. Na optimalizáciu liečby je potrebné, aby sa od okamihu diagnózy vykonávala komplexne za účasti odborníkov z rôznych oblastí. Miera zapojenia týchto špecialistov počas liečby je rôzna.

Je však možné vyzdvihnúť nasledujúce ciele paliatívna liečba:

• poskytnúť maximálny úžitok pre pacienta od účasti všetkých odborníkov prostredníctvom poskytovania lekárskej, psychologickej, sociálnej a duchovnej pomoci mu vo všetkých štádiách rakoviny;
• čo najviac znížiť negatívne psychologický dopad a skúsenosti pacienta počas prechodu z „aktívnej“ liečby na paliatívnu;
• pomôcť pacientom „vyrovnať sa so svojou chorobou“ a byť schopní žiť čo najaktívnejšie po zvyšok svojho života;
• podporovať pacienta a jeho opatrovateľov počas liečby a po smrti pomôcť rodine vyrovnať sa so stratou.

"systém"

Špecialisti poskytujúci pomoc pacientovi sú združení v skupine, ktorá má zložitú organizáciu a zabezpečuje celý proces diagnostiky, objasnenia štádia ochorenia a liečby. Práve táto okolnosť však často zmätie pacienta a jeho príbuzných, najmä ak nemocnica sídli vo viacerých budovách alebo je potrebné previezť pacienta do špecializovaného centra alebo diagnóza nie je definitívne stanovená. Nevýhody spojené s relatívnou autonómiou oddelení, potrebou robiť si rozsiahle poznámky v anamnéze a pod., sa príchodom multidisciplinárnych tímov znížili a v ich zložení sú lekári novej odbornosti – starostlivosti o pacientov. Vďaka tejto organizácii práce sa zlepšuje kontinuita v práci rôznych špecialistov, pacienti majú menej opakovania pri pohovoroch, lepšie chápu účel návštevy každého lekára a vedia, na koho sa obrátiť, ak sa cítia „stratení v tomto systéme. “

Ťažkosti spojené s potrebou komunikovať smutné správy

Správa smutnej správy vždy vyvoláva u pacienta a jeho rodinných príslušníkov negatívne emócie a nespokojnosť. Mnohí pacienti odchádzajú od lekára bez toho, aby si chceli podrobnejšie vypočuť svoju diagnózu a prognózu, nevedia, aké pokroky sú v liečbe ich ochorenia, alebo naopak, chcú získať viac informácií, ako im bolo povedané. Je len málo slobodných ľudí, ktorí radšej vedia menej, úplne dôverujú svojmu lekárovi (možno menej ako 5 %). Pacienti, ktorí sú nespokojní s množstvom im poskytnutých informácií, si ťažšie zvykajú na svoju diagnózu, častejšie pociťujú úzkosť a upadajú do depresie. Je dôležité vedieť, koľko informácií potrebuje pacient v tej či onej fáze svojej choroby. Informácie sa dávkujú s prihliadnutím na charakteristiky pacienta a jeho choroby.

Dobrá správa posilňuje dôveru pacienta v lekára, znižuje neistotu a umožňuje pacientovi a jeho rodine lepšie sa prakticky, psychicky a emocionálne pripraviť na liečbu. V prípade smutných správ sa záležitosť neobmedzuje len na jej komunikáciu. Ide o proces, pri ktorom sa novinky často opakujú, diagnóza sa vysvetľuje, pacient a jeho blízki sú informovaní o stave vecí v tejto oblasti a možno ich pripravujú na smrť blízkej osoby.

Prináša smutné správy - desať krokov

Tento prístup možno použiť ako všeobecný rámec a prispôsobiť ho špecifickým situáciám. Pamätajte, že pacient má právo, ale nie povinnosť počúvať smutné správy.

• Príprava. Pozrite si fakty. Dohodnite si schôdzku. Zistite od pacienta, komu dovolí byť prítomný. Uistite sa, že vás nerušia (vypnite si mobil).
• Zistite, čo už pacient vie. Lekár aj príbuzní pacienta zvyčajne podceňujú stupeň jeho informovanosti.
• Zistite, či pacient potrebuje ďalšie informácie.
• Nebráňte pacientovi popierať vaše správy. Popieranie je spôsob, ako sa vyrovnať. Nechajte pacienta kontrolovať množstvo informácií.
• Upozornite pacienta, že sa chystáte oznámiť nepríjemné správy. To mu poskytne čas, aby zhromaždil svoje myšlienky a zistil, či môže počúvať vaše informácie.
• Vysvetlite pacientovi situáciu, ak o to požiada. Hovorte jednoduchšie a zrozumiteľnejšie. Vyhnite sa tvrdým vyhláseniam a lekárskemu žargónu. Skontrolujte, či vám pacient správne porozumel. Buďte čo najviac optimistickí.
• Vypočujte si dotknutého pacienta. Vyhnite sa predčasnému povzbudzovaniu.
• Nezasahujte do výlevu pacientových pocitov.
• Zhrňte, čo bolo povedané, a vytvorte plán, vyhnete sa tak zmätku a neistote.
• Vyjadrite svoju ochotu pomôcť pacientovi. Oznamovanie smutných správ je proces. Dajte pacientovi čas, aby vám položil otázky; Odporúča sa poskytnúť mu písomnú informáciu s uvedením špecialistu, na ktorého sa môže pacient v budúcnosti obrátiť. Uveďte čas, miesto a účel nasledujúceho stretnutia s pacientom alebo ďalšej štúdie.

Neistota

Neistota patrí k psychickým stavom, ktoré človek prežíva obzvlášť ťažko. Toto je stav, v ktorom väčšina pacientov s onkologickou patológiou zostáva od okamihu vzniku nebezpečných symptómov a začiatku vyšetrenia až do ukončenia liečby. Pred dilemou stojí aj lekár, keď sa snaží upokojiť úzkostného pacienta a informovať ho o jeho chorobe s neistou prognózou. Je to ťažké najmä vtedy, keď je potrebné získať informovaný súhlas pacienta na klinické skúšanie alebo liečebné metódy, ktorých účinnosť je problematická.

V takýchto prípadoch vždy existujú obavy z nepohodlia, znetvorenia, invalidity, závislosti a smrti.

Väčšina pacientov, ktorým bolo povedané, že majú zhubný nádor, sa už stretla podobné ochorenie od príbuzných alebo priateľov. Je vhodné, aby lekár vedel, ako takáto skúsenosť na pacienta zapôsobila. Môžete ho rozveseliť. Chybné predstavy treba opraviť. Ak sú obavy opodstatnené, treba ich uznať a riešiť súvisiacu úzkosť.

Psychologická podpora z dlhodobého hľadiska

Paradoxne pacienti často pociťujú väčšiu potrebu podpory po ukončení liečby, keď potrebujú prehodnotiť svoj život a prekonať nastávajúce ťažkosti spojené s prežitím. Často dostávajú psychologickú podporu prostredníctvom pozorovacích programov a môžu sa cítiť bezmocní, keď pravidelný kontakt s odborníkmi prestane. Tento problém je znásobený skutočnosťou, že u dospelých existuje len niekoľko liečiteľných druhov rakoviny, takže pacienti musia žiť so strachom z relapsu.

Symptomatická liečba

Lekári a ďalší zdravotnícki pracovníci, ktorí sa podieľajú na každodennej starostlivosti o pacientov s rakovinou, majú významnú klinickú zodpovednosť za hodnotenie symptómov a ich zvládanie.

Príznaky sa môžu líšiť:

• priamo súvisí s malígnym nádorom;
• prejav vedľajších alebo toxických účinkov paliatívnej terapie;
• ovplyvňovanie fyzickej, psychosociálnej, emocionálnej a duchovnej sféry pacienta;
• spôsobené iným dôvodom, ktorý nesúvisí so základným ochorením.

Preto symptómy zistené u pacienta vyžadujú starostlivé posúdenie, aby sa vytvoril optimálny plán na ich odstránenie.

Odstránenie bolesti

Manažment bolesti je dôležitou súčasťou paliatívnej aj radikálnej liečby onkologického pacienta. Približne v 80 – 90 % prípadov možno bolesť eliminovať predpisovaním konvenčných liekov proti bolesti perorálne v kombinácii s liekmi iných skupín v súlade s odporúčaniami WHO. Neúčinná úľava od bolesti môže zhoršiť ďalšie príznaky, vrátane únavy, anorexie a nevoľnosti, zápchy, depresie a pocitov beznádeje. Bolesť sa tiež môže stať prekážkou pravidelného užívania chemoterapeutických liekov a včasnej návštevy lekára. Zmierňovanie bolesti za cenu zvýšených vedľajších účinkov je vo väčšine prípadov neprijateľné, preto je potrebné vyvinúť účinné intervencie.

Najbežnejšie príčiny nezvládnuteľnej bolesti u pacientov s rakovinou môžu byť nasledujúce.

• Zjednodušený prístup k vyšetreniu, ktorý neumožňuje zistiť skutočnú príčinu bolesti a jej typ, ani identifikovať a posúdiť celkové nepriaznivé pozadie. redukčný prah vnímanie bolesti. Ak sa toto pozadie neberie do úvahy, samotné predpisovanie analgetík nebude schopné odstrániť bolesť. Je potrebná korekcia psychologického pozadia.
• Nedostatok systematického prístupu k zvládaniu bolesti, vrátane nedostatočného pochopenia trojstupňového režimu WHO na zvládanie bolesti u pacientov s rakovinou, úlohy adjuvantných analgetík a titrácie dávky opioidov. „Panikový predpis“ analgetík často vedie k rozvoju vedľajších účinkov.

Ideálna liečba bolesti zahŕňa riešenie jej príčiny. Na prvom mieste je preto správne zvolená paliatívna chemoterapia, ožarovanie či hormonálna terapia. Pri paliatívnej liečbe je použitie analgetík všeobecne akceptovaným kritériom na hodnotenie odpovede na liečbu. Avšak aj keď je pacientovi predpísaná protinádorová terapia, použitie analgetík nestráca svoj význam, pretože analgetický účinok terapie sa nedostaví okamžite a navyše môže byť neúplný a krátkodobý.

Kategórie bolesti pri rakovine

Úlohu starostlivo zozbieranej anamnézy pri liečbe bolesti možno len ťažko preceňovať, pretože umožňuje lekárom objasniť jej mechanizmus, a teda zvoliť optimálnu terapiu bolesti.

Je bolesť akútna alebo chronická?

Malígny nádor nie vždy spôsobuje pacientovi bolesť. Náhla bolesť môže byť dôsledkom akútnej komplikácie ako samotného nádoru, tak aj protinádorovej liečby a niekedy je úplne spojená s inými príčinami. Príklady takýchto dôvodov zahŕňajú patologickú zlomeninu kostí, čo vedie k potrebe ortopedické ošetrenie, akútna patológia brušných orgánov, vyžadujúca naliehavú chirurgické vyšetrenie alebo mukozitída, ktorá sa vyvinula počas alebo po rádioterapii.

Na druhej strane, chronická narastajúca bolesť môže naznačovať progresiu nádoru a infiltráciu mäkkých tkanív a nervových koreňov.

Aký typ bolesti?

Somatická bolesť, napríklad s metastázami v kostiach, flegmóna, je lokalizovaná a konštantná.

Viscerálna bolesť je zvyčajne nejasne lokalizovaná, má premenlivý charakter a často ju sprevádza nevoľnosť a iné symptómy (napríklad s metastázami do pečene alebo brušných lymfatických uzlín).

Neuropatická bolesť, klasicky opísaná ako „vystreľujúca bolesť“, je zvyčajne lokalizovaná v distribúcii postihnutého nervu (napr. bolesť pri kompresii nervového koreňa).

Ako pacient interpretuje bolesť?

Bolesť má silnú emocionálnu zložku a je výrazne ovplyvnená náladou a morálkou. Pochopenie toho, ako pacient interpretuje svoju bolesť, môže pomôcť vytvoriť realistickejší plán na jej zvládnutie. Napríklad, spôsobuje objavenie sa „novej“ bolesti u pacienta úzkosť, znižuje jeho celkovú aktivitu, či to pacient považuje za predzvesť terminálneho štádia svojej choroby. Odstránenie hnevu, strachu alebo podráždenia pomáha dosiahnuť účinnejšiu úľavu od bolesti.

Medikamentózna liečba bolesti

Princípy trojstupňového režimu liečby bolesti sú nasledovné.

• Analgetikum sa vyberá v závislosti od intenzity bolesti a nie podľa javiska nádorový proces.
• Na prevenciu bolesti sa predpisujú analgetiká na dlhodobé užívanie. Taktiež je potrebné mať pripravené analgetiká, ktoré pri zosilnení bolesti rýchlo uľavia.
• Predpísanie jedného lieku proti bolesti je zriedka postačujúce.
• Liečba by mala začať rýchlo pôsobiacim analgetikom a potom prejsť na lieky dlhé herectvo a udržiavať stabilnú dávku.
• Spioidy sa zvyčajne používajú v kombinácii s nenarkotické analgetiká.
• Adjuvantné analgetiká sa zvyčajne predpisujú na základe príčiny a typu bolesti.

Prvé štádium. Analgézia s nenarkotickými liekmi

Paracetamol je nenarkotické analgetikum. Slúži aj ako antipyretikum, no nepôsobí protizápalovo. Vedľajšie účinky pri predpisovaní v terapeutická dávka vyskytujú zriedkavo. Alternatívne môžete predpísať lieky zo skupiny NSAID, napríklad ibuprofén v dávke 400 mg 3-krát denne, aj keď to vedie k potrebe súčasného podávania gastroprotektorov a kontroly funkcie vylučovania obličiek. Paracetamol sa môže užívať v kombinácii s NSAID bez obáv zo závažných komplikácií.

Druhá etapa. Analgézia so slabými opioidmi

Pacienti majú pokračovať v liečbe nenarkotickými analgetikami. Ak je analgetický účinok nedostatočný, predpisuje sa slabý opioid. Treba sa vyhnúť subterapeutickým dávkam kodeínu, ktoré sa často nachádzajú vo voľnopredajných liekoch.

Tretia etapa. Analgézia so silnými opioidmi

Ak bolesť neustáva, má sa pokračovať v základnej analgetickej liečbe nenarkotickými analgetikami, ale slabé opioidy treba nahradiť silnými. Liečba sa začína rýchlo pôsobiacim liekom podávaným každé 4 hodiny s dvojnásobnou dávkou na noc. Analgetický účinok nastáva približne po 30 minútach, maximum dosahuje po 60 minútach a trvá 4 hodiny, ak je dávka správne zvolená. Dávka predpísaná „na požiadanie“, keď sa bolesť zintenzívni, by mala predstavovať jednu šestinu dennej dávky lieku. Súčasne by sa mali predpisovať laxatíva a mali by byť k dispozícii antiemetiká.

Roztok alebo tablety morfínu (rýchlo pôsobiace liečivo):

• 10 mg každé 4 hodiny (napr. o 6:00, 10:00, 14:00, 18:00 a 20 mg o 22:00);
• dávka „na požiadanie“ - 10 mg;
• orálne podávanie je výhodnejšie, hoci liečivo môže byť tiež podávané subkutánne a intravenózne;
• liečba morfínom sa vykonáva pri užívaní laxatív, v prípade potreby sa pacientovi podávajú antiemetické lieky;
• základná liečba zahŕňa aj užívanie paracetamolu v kombinácii s NSAID alebo bez nich.

Výber dávky opioidov

Dávka morfínu sa upravuje každých 24 hodín, kým sa nenájde optimálna dávka. Dávka podľa potreby prijatá počas predchádzajúcich 24 hodín sa má zahrnúť do upravenej dávky. Napríklad, ak pacient počas posledného dňa dostal 30 mg morfínu „na požiadanie“, okrem 60 mg predpísaných ako základná liečba, vykoná sa táto korekcia:

• jednotlivá dávka sa zvýši na 15 mg;
• dávka užívaná v noci sa upraví na 30 mg;
• Dávka podľa potreby je nastavená na 15 mg.

Po stabilizácii dávky (t. j. keď pacient dostane liek „na požiadanie“ nie viac ako raz denne) sa morfín predpisuje napríklad v dávke 10 mg každé 4 hodiny a v dávke 20 mg o 22 hodinách .

• Celková denná dávka je 60 mg.
• Morfín predĺžená platnosť v dávke 30 mg 2-krát denne.
• Morfín s rýchlym uvoľňovaním sa predpisuje „na požiadanie“ v dávke 10 mg. Biologická dostupnosť morfínu pri perorálnom podaní je približne 30 %.

Značná časť sa metabolizuje (efekt prvého prechodu) a vylučuje sa spolu s metabolitmi obličkami. Dávka morfínu podlieha významným individuálnym odchýlkam. Postupom času sa musí o niečo zvýšiť. Morfín má dôležitú vlastnosť – proporcionálny vzťah medzi celkovou dennou dávkou a dávkou užívanou „na požiadanie“. Klinické skúsenosti a výsledky klinických skúšok naznačujú, že neexistuje bolesť, ktorá by sa nedala kontrolovať opioidmi, otázkou je len dávka lieku. Pri niektorých typoch bolesti je však táto dávka príliš vysoká, a preto neprijateľná z dôvodu vedľajších účinkov, ako je sedácia. V takýchto prípadoch, napríklad pri neuropatickej bolesti, najmä dôležitá úlohaúlohu zohrávajú adjuvantné analgetiká.

Toxicita opioidov.

• Nevoľnosť a vracanie: metoklopramid 10-20 mg 4-krát denne alebo haloperidol 1,5-3 mg na noc.
• Zápcha: pravidelné používanie ko-dantrameru alebo ko-dantrusátu.
• Ospalosť: zvyčajne sa závažnosť tohto účinku zníži na 3. deň po ďalšom zvýšení dávky.
• Sucho v ústach: neobmedzený príjem tekutín, starostlivosť o ústnu dutinu.
• Halucinácie: haloperidol v dávke 1,5-3 mg perorálne alebo subkutánne v akútnej situácii.
• K útlmu dýchania dochádza len v prípadoch, keď dávka liečiva presahuje dávku potrebnú na dosiahnutie analgézie, alebo keď sa liečivo kumuluje, napríklad v dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie obličiek.
• Závislosť (fyzická a duševná) a závislosť.

Alternatívy k silným opioidom pri chronickej bolesti.

• Diamorfín: Používa sa, keď je potrebné parenterálne analgetické podanie.
• Fentanyl: pacienti s chronic neustála bolesť predpisuje sa transdermálna forma lieku (fentanylová náplasť) a ak sa bolesť zvyšuje, podáva sa morfín. Sedatívny účinok a schopnosť spôsobiť zápchu sú menej výrazné. Keď sa aplikuje prvá náplasť, súčasne sa podáva alternatívny opioid.
• Metadón: možno použiť namiesto morfínu, podávať perorálne, toxické účinky sú rovnaké, hoci analgetikum je menej predvídateľné. V prípadoch dysfunkcie pečene je liečba metadónom bezpečnejšia.

Adjuvantné analgetiká

Potreba adjuvantných analgetík môže vzniknúť v ktoromkoľvek štádiu liečby bolesti. Pre optimálna voľba lieky, je dôležité pochopiť mechanizmus bolesti, ale po predpísaní lieku musíte byť pripravený ho aj zastaviť, ak nie je dostatočne účinný. V opačnom prípade sa pacientovi nahromadí veľa liekov, ktorých predpisovanie bude ťažké regulovať a účinnosť liečby bude nízka. Adjuvantné analgetiká zahŕňajú nasledujúce lieky.

• Glukokortikoidy. Tieto lieky je vhodné použiť pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku, kompresii nervových kmeňov a koreňov, pretiahnutí Glissonovho puzdra (s metastázami do pečene) a infiltrácii mäkkých tkanív. Dexametazón sa v akútnych situáciách často predpisuje v dávke až 16 mg/deň, táto dávka sa však má často upravovať a ak je to možné, znížiť na udržiavaciu dávku. Medzi vedľajšie účinky patrí zadržiavanie tekutín, podráždenie žalúdka, hypománia, hyperglykémia a iatrogénny Cushingov syndróm.
• Tricyklické antidepresíva sú indikované najmä pri liečbe neuropatickej bolesti. Amitriptylín sa predpisuje v dávke 2 mg na noc a postupne sa zvyšuje v závislosti od účinku. Vedľajšie účinky zahŕňajú sedáciu, sucho v ústach, zápchu, závraty a zadržiavanie moču.
• Antikonvulzíva. Gabapentín je jediný liek schválený na použitie pri všetkých typoch neuropatickej bolesti. Karbamazepín je tiež účinný, hoci ho možno predpísať iba v prípadoch, keď tricyklické antidepresíva nepomáhajú, pretože súčasné užívanie týchto liekov je plné závažných vedľajších účinkov.
• Anxiolytiká. Benzodiazepíny sú indikované na úzkosť, agitovanosť, nepokoj a nespavosť, stavy, ktoré prispievajú k zvýšenej bolesti. Majú tiež sedatívne a antiemetické vlastnosti a možno ich použiť na prevenciu nevoľnosti.
• Neuroleptiká, ako je haloperidol, majú antiemetické a sedatívne účinky. Sú indikované najmä pri halucináciách spôsobených opioidnými analgetikami.
• bisfosfonáty. Dvojito zaslepené klinické štúdie ukázali, že bisfosfonáty znižujú bolesť z kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc a prostaty a znižujú výskyt komplikácií spojených s kostnými metastázami, ako sú patologické zlomeniny. Používajú sa aj pri myelóme. Analgetický účinok sa začína prejavovať do 2 týždňov. Úloha týchto liekov pri liečbe iných nádorov je nejasná. Bisfosfonáty sa v súčasnosti podávajú intravenózne [napr. kyselina pamidronová (pamidronát medac) alebo zoledronát v 3- až 4-týždňových intervaloch], hoci sa vyvíjajú snahy o dávkové formy na vnútorné použitie. Pri liečbe bisfosfonátmi je potrebné monitorovanie renálnych funkcií a hladín vápnika v sére (riziko hypokalciémie).

Iné liečby

Metódy úľavy od bolesti

Pri niektorých malígnych nádoroch, ako je rakovina pankreasu, ktorá prerastá do susedných tkanív, sa uchyľujú k blokáde celiakálneho plexu. S nádorovou infiltráciou nervových kmeňov v podpazušie Na odstránenie bolesti sa vykonáva blokáda brachiálneho plexu.

Pri patologických zlomeninách, keď nie je možná chirurgická fixácia fragmentov, je indikovaná epidurálna anestézia.

Na silnú bolesť, ktorá sa nedá ovládať konvenčné metódy liečby by mali byť zapojení špecialisti na liečbu bolesti

Paliatívna rádioterapia

Externá radiačná terapia môže pomôcť pri liečbe bolesti spojenej s lokálnou nádorovou infiltráciou, ako sú metastatické lézie v kosti. Malo by sa však pamätať na to, že maximálny analgetický účinok rádioterapie sa dosiahne v priebehu niekoľkých týždňov. Okrem toho môže ožarovanie spočiatku zhoršiť bolesť. Riadeniu bolesti počas a po rádioterapii treba venovať náležitú pozornosť.

Použitie rádioizotopov, ktoré sa hromadia v kostiach, ako je stroncium, je opodstatnené pri difúznej bolesti spojenej s osteoblastickými metastázami, na ktoré sú bežné lieky proti bolesti neúčinné. Rádioizotopy sú obzvlášť aktívne absorbované v oblastiach s intenzívnym kostným obratom. Pri tejto liečebnej metóde existuje riziko závažnej myelosupresie.

Udržiavacia terapia

Na doplnenie liečby bolesti je k dispozícii aj množstvo ďalších liečebných postupov.

Patria sem nasledujúce položky:

• transkutánna elektrická nervová stimulácia;
• pracovná terapia;
• fyzioterapia;
• akupunktúra, aromaterapia a iné reflexné metódy;
• relaxačná terapia vrátane masáže a hypnózy;
• psychoterapia a edukácia pacienta.

Odstránenie nevoľnosti a zvracania

Nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú približne u 70 % pacientov s pokročilou rakovinou. Rovnako ako pri liečbe bolesti, odstránenie týchto symptómov tiež vyžaduje pochopenie ich mechanizmov.

• Iatrogénny. Predpisovanie opioidov môže spôsobiť nevoľnosť. Chemoterapia môže spôsobiť nevoľnosť a vracanie na začiatku alebo počas liečby. Radiačná terapia, najmä ak je mozog alebo tenké črevo vystavené žiareniu, môže spôsobiť nevoľnosť.
• Metabolický. Zvýšenie vápnika v sére môže byť sprevádzané dehydratáciou, zápchou, bolesťou brucha a zmätenosťou. Niektorí pacienti pociťujú nevoľnosť a vracanie bez sprievodných príznakov. Urémia tiež spôsobuje nevoľnosť, často bez akýchkoľvek iných príznakov. Pri podozrení na metabolický mechanizmus výskytu nevoľnosti a vracania je potrebné vykonať biochemický krvný test na stanovenie obsahu vápnika v sére a funkcii obličiek.
• Zvýšený intrakraniálny tlak spojený s metastatickými léziami mozgu a jeho membrán. V diagnostike zohráva úlohu anamnéza (zmeny charakteru bolesti hlavy). Je potrebné vyšetriť fundus, aby sa vylúčil edém papily.
• Subakútna alebo akútna črevná obštrukcia, najmä ak je pacientovi diagnostikovaný zhubný nádor brušných orgánov. Predpokladanú úroveň obštrukcie možno stanoviť na základe anamnézy [čas nástupu nevoľnosti a vracania, obsah zvratkov (nezmenená potrava, fekálne zvratky), prítomnosť stolice a prechod plynov, bolesti brucha]. Na objasnenie diagnózy a možnosti odstránenia črevnej obštrukcie sa vykonáva CT vyšetrenie brucha a intubačná enterografia.
• Pseudoobštrukcia čreva. Ak existuje podozrenie na túto patológiu, spolu s ďalšími štúdiami by sa mal vykonať aj digitálny odtlačok prsta. rektálne vyšetrenie. Ak si pacient všimne výskyt vodnatej stolice na pozadí príznakov intestinálnej obštrukcie, potom je to pravdepodobne spôsobené tým, že tekutina v rozšírenom čreve obteká výkaly v oblasti obštrukcie.
• Bolesť. Nedostatočne účinná úľava od bolesti môže spôsobiť nevoľnosť.

Mnoho neurotransmiterových receptorov sa podieľa na vzniku nevoľnosti a zvracania. Väčšina z nich sa nachádza v rôznych oblastiach centrálneho nervového systému. Významnú úlohu však zohrávajú aj periférne receptory nervové dráhy. Optimálny výber antiemetika si vyžaduje pochopenie mechanizmov nevoľnosti a znalosť miesta aplikácie lieku.

• Antiemetické liečivo sa vyberá s prihliadnutím na najviac pravdepodobná príčina a znamenať tým najprijateľnejším spôsobom.
• Ak zvracanie znemožňuje užiť liek perorálne, predpisuje sa sublingválne, bukálne, rektálne, intravenózne, intramuskulárne alebo subkutánne. Účinné je najmä dlhodobé subkutánne podávanie lieku pomocou perfúznej pumpy.
• Pacienti by mali pravidelne užívať antiemetiká.
• Ak nevoľnosť a vracanie nezmiznú do 24 hodín, predpisuje sa liek druhej línie.
• Odstránenie nevoľnosti a vracania zahŕňa opatrenia zamerané na nápravu každej z príčin týchto príznakov (hyperkalcémia, vylučovacia funkcia obličiek, liečba liekmi, ktoré môžu spôsobiť zvracanie, nepriechodnosť čriev).
• Metoklopramid je klasifikovaný ako prokinetický. S opatrnosťou sa môže predpisovať v prípadoch zhoršeného vyprázdňovania žalúdka alebo subakútnej črevnej obštrukcie, ale ak sa vracanie alebo koliková bolesť brucha zhorší, liek sa má vysadiť. V prípade úplnej intestinálnej obštrukcie nemožno predpísať metoklopramid. Cyklizín neutralizuje účinok metoklopramidu, preto by sa oba lieky nemali predpisovať naraz.
• Malo by sa pamätať na to, že môže existovať niekoľko dôvodov, ktoré spôsobujú nevoľnosť a zvracanie u pacienta s rakovinou. Ak sú neznáme alebo je liečba prvej línie neúčinná, je vhodné predpísať levomeprazín, ktorý pôsobí na viacero typov receptorov naraz. Vďaka širokému spektru farmakologickej aktivity je tento liek často účinný aj v prípadoch, keď kombinovaná liečba so selektívnymi antiemetikami nepomáha. Anxiolytické vlastnosti levomeprazínu ho robia výhodnejším pre túto kategóriu pacientov, hoci pri predpisovaní v dávke vyššej ako 6,25 mg/deň má často výrazný sedatívny účinok.

Odstráňte zápchu

Príčiny zápchy

Existuje mnoho príčin zápchy u pacientov s rakovinou.

• Lieky, najmä opioidné analgetiká a niektoré antiemetiká, ako sú blokátory 5-HT3 receptorov.
• Dehydratácia spojená s nedostatočným príjmom tekutín časté vracanie alebo diuretickej terapie.
• Anorexia: nedostatočný príjem potravy a zmeny v jej kvalitnom zložení.
• Znížená motorická aktivita a všeobecná slabosť.
• Hyperkalcémia, najmä ak je kombinovaná s dehydratáciou, nevoľnosťou, bolesťou brucha, zmätenosťou, hoci tieto súvisiace príznaky môžu chýbať.
• Kompresia miechy: Zápcha je zvyčajne neskorým prejavom.
• Črevná obštrukcia spojená s adhéziami v dôsledku nádorovej infiltrácie, chirurgická intervencia alebo radiačnej terapie, ako aj obštrukcie nádorom čreva alebo kompresie panvových orgánov nádorom.

Klinické prejavy

• Zadržiavanie stolice alebo absencia stolice.
• Nevoľnosť a zvracanie.
• Bolesť brucha, zvyčajne kolika.
• „Paradoxná hnačka“ (výskyt vodnatej stolice na pozadí zápchy).
• Zadržiavanie moču.
• Akútna psychóza.

Diagnostika

Anamnéza: Vypočutie pacienta je obzvlášť dôležité na identifikáciu faktorov, ktoré prispievajú k zápche a príčin, ktorým sa dá predísť, ako sú tie, ktoré súvisia s ťažkosťami pri starostlivosti o pacienta doma.

Digitálne rektálne vyšetrenie.

RTG brucha je indikované len v prípadoch, keď je potrebné odlíšiť nepriechodnosť čriev od pseudoobštrukcie.

Krvný test: hladina vápnika v sére.

Liečba

Neliečivé.

• Použite viac tekutiny a potraviny bohaté na vlákninu.
• Zvýšená fyzická aktivita.
• Možnosť súkromia. Rešpekt k sebaúcte pacienta.

Lieky.

• Prevencia. Napríklad pri začatí liečby opioidnými analgetikami sa vždy predpisujú laxatíva (zvyčajne zmäkčujúce alebo stimulujúce). Zápchový potenciál fentanylovej náplasti je menej výrazný ako potenciál morfínu. Keď sa intenzita bolesti ustáli, je vhodné prejsť na liečbu transdermálnou formou fentanylu.
• Osmotické laxatíva. Hyperosmolárne zmesi, ktoré sa nevstrebávajú do tráviaceho traktu, zadržiavajú vodu v lúmene čreva, čím zväčšujú objem črevného obsahu a stimulujú peristaltiku. Vedľajšie účinky tejto skupiny liekov zahŕňajú kŕčovité bolesti brucha, smäd, zvýšenú tvorbu plynov v črevách (napríklad pri použití síranu horečnatého alebo laktulózy, syntetického disacharidu, ktorý sa nestrávi.
• Stimulačné laxatíva. Najčastejšie predpisovanými laxatívami v tejto skupine sú prípravky zo senny. Pôsobia hlavne na transport elektrolytov v sliznici čreva a zlepšujú peristaltiku. Môže spôsobiť kŕčovité bolesti brucha. Ďalším stimulačným laxatívom je danthron, ktorý sa používa iba na paliatívnu liečbu. Je obzvlášť účinný pri zápche spôsobenej opioidnými analgetikami. Pri predpisovaní deuterónu by mali byť pacienti upozornení na výskyt červeného odtieňa moču. Droga sa používa iba v kombinácii so zmäkčujúcimi laxatívami, ako je kodantamer alebo kodantrusát.
• Zmäkčujúce laxatíva. Lieky v tejto skupine, ako je docusát, znižujú povrchové napätie výkaly, čím sa uľahčuje prenikanie vody do nich.
• Lieky, ktoré zvyšujú objem črevného obsahu, sú indikované u pacientov s relatívne uspokojivým stavom, u ktorých je schopnosť normálna výživa takmer neporušené. Pri používaní týchto liekov (napríklad plantain blcha) musíte prijať až 2-3 litre tekutiny denne.
• Rektálne prípravky: glycerol (čapíky s glycerínom) zmäkčujú stolicu a slúžia ako lubrikant pre fekálnu zátku palpovanú v konečníku; Klystíry s arašidovým maslom na zmäkčenie stolice: podávajte pred spaním a ráno si urobte klystír s vysokým obsahom fosfátov na stimuláciu stolice.

Liečba kachexie a anorexie

Kachexia

Kachexia sa chápe ako zvýšenie spotreby energie nezávisle od vôle, čo vedie k prudkému poklesu hmoty svalového aj tukového tkaniva.

• Vyskytuje sa u viac ako 85 % pacientov s rakovinou v pokročilom štádiu.
• Kachexia, ktorá sa často spája s anorexiou, sa líši od pôstu, pretože úbytku hmotnosti nemožno zabrániť samotným zvýšením príjmu živín.
• Kachexia sa najčastejšie vyvíja u pacientov s pokročilými solídnymi nádormi, najmä rakovinou pľúc a gastrointestinálneho traktu.
• Mechanizmy rozvoja kachexie sú nejasné, hoci úloha cytokínov cirkulujúcich v krvi, ako je tumor nekrotizujúci faktor, rušivé metabolizmus, najmä rozklad bielkovín, lipolýza a zvýšená glukoneogenéza.
• Kachexia je hlavnou príčinou symptómov, ktoré sa objavujú na konci choroby a vedú k fyzickej impotencii, psychickej a sociálnej neprispôsobivosti. Je to bolestivé pre pacienta aj pre jeho rodinu.

Anorexia

Znížená alebo nedostatok chuti do jedla.

Môže sa kombinovať so zvýšenou únavou a kachexiou pri pokročilých nádorových procesoch a nemá inú špecifickú príčinu.

Pri vyšetrovaní by ste si však mali byť vedomí možných príčin anorexie, ktorým sa dá predísť:

• nevoľnosť;
• zápcha;
• depresie;
• metabolické poruchy, ako je zvýšená hladina vápnika v krvi, urémia;
• infekcia, ako je orálna kandidóza;
• črevná obštrukcia, ascites.

Liečba

Ak je to možné, príčinu je potrebné odstrániť. Prijaté opatrenia zvyčajne neovplyvňujú kachexiu.

Všeobecné opatrenia

Optimalizácia výživy. Odporúča sa jesť často, v malých porciách a jesť vtedy, keď pocítite hlad. Jedlo by malo mať vysoký obsah kalórií a relatívne malý objem. Na stimuláciu chuti do jedla môžete piť malé množstvo alkoholu.

Je potrebné zabezpečiť, aby jedlo prinášalo pacientovi potešenie a nespôsobovalo negatívne emócie. Opatrovatelia by nemali byť prehnane vytrvalí.

Ak je to možné, je potrebné stimulovať aktivitu pacienta.

Medikamentózna liečba

Výživové doplnky. Vysokokalorické proteínové zmesi (napríklad Zabezpečte). Glukokortikoidy (napr. prednizolón 25 mg raz denne) môžu zlepšiť chuť do jedla a všeobecný stav, znížiť nevoľnosť, ale nezvyšovať svalovú hmotu.

Progesterón zlepšuje chuť do jedla, aj keď neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, že spôsobuje priberanie.

Niekedy na pozadí aktívnej protinádorovej terapie, enterálnej a parenterálnej výživy, ale ak nádor postupuje, nie je to opodstatnené.

Odstránenie príznakov poškodenia dýchacích ciest

Príčiny dýchavičnosti u pacientov s rakovinou

Existuje mnoho dôvodov pre dýchavičnosť u pacientov s malígnym nádorom s metastázami. Môžu byť liečiteľné, takže pacienti by mali byť starostlivo vyšetrení.

Pľúcne príčiny.

• Nádor pľúc.
• Zápal pľúc.
• Výpotok v pleurálna dutina(ak sa tekutina opäť nahromadí, treba prediskutovať vhodnosť pleurodézy).
• Karcinomatózna lymfangitída.
• Obštrukcia majora dýchacieho traktu s kolapsom pľúc distálne od obštrukcie.
• Sprievodná chronická obštrukčná choroba pľúc.

Kardiovaskulárne príčiny.

• Výpotok do perikardiálnej dutiny.
• Kongestívne srdcové zlyhanie.
• Pľúcna embólia.
• Obštrukcia hornej dutej žily.
• Anémia.
• Poruchy srdcového rytmu. Neuromuskulárne poruchy.
• Svalová slabosť a rýchla únava.
• Pancierová rakovina prsníka (cancer en cuirasse) prejavujúca sa nádorovou infiltráciou hrudnej steny.
• Respiračná depresia, ako je tá spojená s opioidmi.
• Porážka periférne nervy, napríklad bránicový.
• Nádorová infiltrácia vagusového nervu: zachrípnutý hlas, niekedy "býčí" kašeľ. Indikuje sa vyšetrenie u ORL špecialistu: paliatívna injekcia do vokálny záhyb výplň mäkkých tkanív môže pomôcť zmierniť tento príznak.

Psychický stav pacienta.

• Strach, úzkosť.

Liečba

Ak je to možné, odstráňte príčinu dýchavičnosti

Je potrebný komplexný prístup s využitím nemedikamentóznej liečby, ako napr dychové cvičenia, fyzioterapia, relaxačná terapia, masáže. Musíme pacientom pomôcť, aby boli ich očakávania realistické.

Ako paliatívne opatrenie na zníženie dýchavičnosti možno vyskúšať množstvo liekov.

• Opioidy. Morfín v dávke 2,5 mg 4-krát denne perorálne znižuje dychovú aktivitu a oslabuje odpoveď na hypoxiu a hyperkapniu. Znižuje nepohodlie spojené s dýchavičnosťou a tiež potláča kašeľ.
• Benzodiazepíny znižujú úzkosť, spôsobujú sedáciu a môžu tiež uvoľniť svaly. Obavy týkajúce sa možnosti útlmu dýchania sú zvyčajne neopodstatnené, najmä pri liečbe lorazepamom 1-2 mg perorálne na požiadanie.

Kyslíková terapia môže eliminovať alebo znížiť hypoxiu. Môže tiež znížiť dýchavičnosť, ktorá sa zdá byť spôsobená osviežujúcim účinkom na tvár alebo placebo efektom. Opatrnosť je potrebná u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Liečba lymfedému

Zhoršená lymfatická drenáž vedie k nadmernému hromadeniu intersticiálnej tekutiny nazývanej lymfedém. Lymfedém sa najčastejšie vyskytuje na končatinách. Ide o hustý opuch, pri ktorom sa po stlačení prstom na tkanive nevytvorí diera, obmedzuje aktivitu pacienta a je ťažko liečiteľná. Príčiny lymfedému sú:

• nádorová infiltrácia lymfatických ciev;
• porušenie integrity lymfatického systému spojené s excíziou lymfatických uzlín a zmeny v ňom spôsobené radiačnou terapiou.

Lymfedém končatiny treba odlíšiť od edému spojeného s trombotickým alebo nádorovým uzáverom hlbokých žíl. Je veľmi dôležité rozlišovať medzi týmito stavmi, pretože ich liečba je odlišná.

Prevencia lymfedému

Prevencia lymfedému je racionálnejšia a účinnejšia ako liečba. Je dôležité poskytnúť pacientovi správne pochopenie tejto komplikácie. V prípade potreby môžete kontaktovať špecialistu na lymfedém. Masáž a cvičenie.

Je dôležité vyhnúť sa poraneniu a infekcii postihnutej končatiny nosením ochranných rukavíc pri práci záhradný pozemok, obrana z slnečné lúče vykonávanie venepunkcie na zdravej končatine). Intenzívna liečba kožných infekcií.

Liečba

Denná starostlivosť o pleť. Samomasáž a cvičenie. Nosenie elastických pančúch.

V prípade refraktérneho edému môže byť potrebné elastické obväzovanie končatiny pred nasadením elastických pančúch. Neexistujú žiadne lieky na liečbu lymfedému.

Psychologická podpora a náprava duševných porúch

Posudzovanie duševného stavu, poskytovanie o psychická podpora a náprava duševných porúch by mala byť neoddeliteľnou súčasťou liečby onkologického pacienta. Psychologické problémy môžu byť spojené s takými emóciami a stavmi, ako sú:

• popieranie a zmätok;
• hnev;
• úzkosť;
• smútok a depresia;
• pocit straty;
• odcudzenie;
• nedostatočné zvládanie vlastného stavu.

Lekári by si mali byť vedomí toho, že pacientove psychické problémy sú často ignorované a ich vyšetrovanie si vyžaduje čas duševný stav. Vždy je potrebné venovať pozornosť problémom pacienta a tých, ktorí sa o neho starajú. Duševný stav pacienta možno hodnotiť pomocou rôznych hodnotiacich škál a systémov.

• Škála nemocničnej úzkosti a depresie.
• Funkčné hodnotenie účinnosti liečby rakoviny.
• Funkčný vitálny indikátor u pacientov s rakovinou.
• Európsky dotazník kvality života.

Liečba

Svojpomoc. Pacienti by mali byť zapojení do monitorovania liečby, pomáhať im stanoviť realistické ciele a formulovať stratégie zvládania.

Formálna podpora. Pacienti majú možnosť vyhľadať pomoc skúseného konzultanta na klinike alebo nemocničnom informačnom centre. Špecialisti poskytujúci paliatívnu liečbu majú možnosť v prípade potreby vyhľadať pomoc psychológa a psychiatra.

Psychoterapia. Ak má pacient ťažkú ​​úzkosť a depresiu, odporúča sa viesť behaviorálnu a krátkodobú psychoterapiu.

Psychiatrická liečba. Ošetrujúci lekár onkologického pacienta musí včas rozpoznať mentálne poruchy, vyžadujúce konzultáciu s psychiatrom a korekciu liekov (napríklad antidepresíva alebo anxiolytiká). Psychofarmaká pomôcť približne 25 % onkologických pacientov trpiacich úzkosťou a depresiou.

Pomoc pri terminálnom budení

Posúdenie stavu pacienta

Aj keď sa blíži smrť mentálny stav Pacientovi by sa mala venovať náležitá pozornosť, pretože v niektorých prípadoch je možné zmierniť utrpenie a znížiť predsmrtné vzrušenie.

Nasledujúce faktory môžu pacientovi spôsobiť ďalšie utrpenie:

• nedostatočne účinná úľava od bolesti;
• zadržiavanie moču alebo stolice;
• nevoľnosť;
• dyspnoe;
• strach;
• vedľajšie účinky drogy.

Rozsah vyšetrenia umierajúceho pacienta by však mal byť obmedzený, aby mu nespôsoboval ďalšie utrpenie. Je dôležité dosiahnuť optimálny stav fyzickej a psychickej pohody, aby sa zabezpečil dôstojný a pokojný koniec života.

Liečba terminálnej rakoviny

Všetky lieky, ktoré nie sú pre pacienta nevyhnutné, sa vysadia. V praxi to znamená, že zostávajú len analgetiká, anxiolytiká a antiemetiká. Ak je umierajúci pacient v bezvedomí, glukokortikoidy sa zvyčajne vysadia.

Je potrebné vyhnúť sa perorálnemu podávaniu liekov. Často je preferované subkutánne podávanie pomocou infúznej pumpy. To si nevyžaduje hospitalizáciu, aj keď od zdravotníckych pracovníkov a príbuzných, ktorí sa starajú o pacienta, môže byť potrebné značné úsilie.

Intravenózne podávanie liekov je tiež nežiaduce (niekedy je to jednoducho nemožné). Kanylácia žily je bolestivá a môže spôsobiť ďalšie utrpenie.

Lieky sa majú podávať podľa potreby. Subkutánna infúzia je optimálne eliminovať bolestivé príznaky bez potreby ďalších dávok. Je dôležité, aby mali opatrovatelia ľahký prístup k lieku, aby ho mohli podávať podľa potreby.

Opioidy. Liečba týmito liekmi, ak boli predtým podávané, by mala pokračovať, ale dávkovanie lieku by sa malo prehodnotiť subkutánne podávanie. Dávka na požiadanie je 1/6 dennej dávky. Ak sa pacientovi predtým nepodávali opioidy, ale je potrebné eliminovať intenzívnu bolesť, podáva sa malá dávka diamorfínu, napríklad 5-10 mg subkutánne počas 24 hodín, ak sa bolesť zintenzívni, ďalších 2,5 mg subkutánne. Pozorujte účinok av prípade potreby zvýšte dávku.

Anxiolytiká, ako je midazolam, sa podávajú v dávke 10 mg/deň subkutánne a 2,5-5 mg podľa potreby. Účinok lieku je potrebné starostlivo sledovať, pretože často je potrebné výrazne zvýšiť dávku. Liečivo má tiež antiemetické vlastnosti. Niekedy, napriek zvýšeniu dávky midazolamu, sa agitovanosť zvyšuje. V takýchto prípadoch sa dodatočne predpisuje levomeprazín, ktorý má sedatívnu vlastnosť.Najprv sa podáva 25 mg subkutánne, potom ďalších 50 mg v priebehu 24 hodín.Podľa účinku možno dávku zvýšiť.Účinný je aj haloperidol, predpisovaný v r. dávka 5 mg subkutánne podľa potreby.

Antiemetiká sa pridávajú do liečby súčasne s opioidmi.

Zvýšená bronchiálna sekrécia je často viac zaťažujúca pre príbuzných pacienta ako pre neho. Pacient pri vedomí sa viac obáva sucha v ústach - nevyhnutný vedľajší účinok liekovej supresie bronchiálnej sekrécie. Ak je pacient v bezvedomí, zvyčajne stačí zmeniť polohu tela alebo opatrne odsať hlieny. Zvyčajne sa hydrobromid hyoscínu podáva subkutánne v dávke 400 mcg alebo sa liek pridáva do injekčnej striekačky perfúznej pumpy. Namiesto hyoscín hydrobromidu možno predpísať aj glykopyrónium. Vedľajšie účinky týchto liekov sú rovnaké ako vedľajšie účinky M-anticholinergík.

Vysvetľujúca práca. Je potrebné, aby príbuzní pacienta (a samotný pacient, ak je pri vedomí) vedeli, na aký účel slúži tento alebo ten lekársky predpis. Malo by sa vysvetliť, aké dôležité je dosiahnuť adekvátnu úľavu od bolesti a zároveň sa vyhnúť výraznej sedácii. Ošetrujúci by mali vedieť, aké lieky obsahuje subkutánny infúzny roztok, sledovať ich účinok a v prípade potreby upraviť dávku. Čas strávený pri lôžku umierajúceho pacienta umožní príbuzným prežiť stratu s väčším pochopením a bez hnevu a podozrievania a zanechá v nich menej otázok týkajúcich sa posledných hodín jeho života.

Odvolanie sa na ambulantnú alebo ústavnú službu paliatívnej starostlivosti o radu alebo pomoc v prípade refraktérnych symptómov alebo inej starostlivosti pred alebo po smrti.

Komplexná symptomatická liečba

Starostlivosť o umierajúceho pacienta v nemocnici sa čoraz viac formalizuje za účasti tímov rôznych odborníkov. Je to v súlade s usmerneniami NICE, ktoré pokrývajú fyzické, sociálne, psychologické a duchovné aspekty takejto starostlivosti.

Všeobecné princípy a metódy liečby onkologických pacientov

V závislosti od rozsahu procesu, celkového stavu pacienta, vybavenia a možností zdravotníckeho zariadenia môže byť liečba radikálna, paliatívna alebo symptomatická,

Radikálne zaobchádzanie– ide o terapiu zameranú na úplné odstránenie všetkých ložísk rast nádoru môže byť klinická a biologická (B. E. Peterson, 1980).

Klinické hodnotenie výsledkov liečby sa vykonáva ihneď po dokončení; biologické hodnotenie sa vykonáva na základe dlhodobých výsledkov. Dlhodobé výsledky v súčasnosti určuje päťročné obdobie po liečbe.

Paliatívnej starostlivosti je terapia zameraná priamo alebo nepriamo na nádor s cieľom zníženia jeho hmoty a/alebo spomalenia rastu, čo môže predĺžiť život a zlepšiť jeho kvalitu.

Paliatívna terapia sa používa v prípadoch, keď je radikálna liečba (vyliečenie) nedosiahnuteľná.

Symptomatická liečba je terapia zameraná na odstránenie alebo zníženie bolestivých alebo život ohrozujúcich prejavov nádorového bujnenia a jeho komplikácií. Symptomatická liečba neprináša žiadne zlepšenie protinádorový účinok.

Metódy liečby pacientov s rakovinou

1. Chirurgická (operačná) metóda

2. Radiačná terapia

3. Chemoterapia

4. Hormonálna terapia

5. Podporná terapia

6. Kombinovaná liečba

7. Kombinovaná liečba

8. Komplexná liečba

Chirurgická liečba nádorov

Možná povaha chirurgických zákrokov pri liečbe pacientov s rakovinou.

1. Radikálne operácie

2. Paliatívne operácie.

3. Symptomatické operácie.

4. Rehabilitačné operácie.

Radikálne operácie v rozsahu, v závislosti od rozšírenosti procesu, môžu byť štandardné, rozšírené, kombinované.

Typická radikálna operácia by mala zabezpečiť odstránenie postihnutého orgánu alebo jeho časti v rámci zjavne zdravých tkanív spolu s regionálnymi lymfatickými uzlinami a okolitým tkanivom v jednom bloku.

Predĺžená radikálna operácia- ide o zákrok, ktorý spolu so štandardnou radikálnou operáciou zahŕňa odstránenie postihnutých lymfatických uzlín tretieho rádu (N 3), t.j. je doplnený lymfadenektómiou.

Kombinovaná radikálna chirurgia je zásah, ktorý sa vykonáva v prípadoch, keď sú do procesu zapojené dva alebo viac susedných orgánov, preto sú postihnuté orgány alebo ich časti odstránené príslušným lymfatickým systémom.

Rozsah chirurgickej intervencie počas radikálnych operácií, berúc do úvahy povahu rastu a stupeň diferenciácie nádorových bunkových elementov.

1. Pri malých exofytických, dobre diferencovaných nádoroch by sa mala vykonať veľká operácia.

2. Pri veľkých exofytických, dobre diferencovaných nádoroch by sa mala vykonať veľmi veľká operácia.

3. Pri malých infiltračných nediferencovaných nádoroch by sa mala vykonať najväčšia operácia.

4. Pri veľkých infiltračných nediferencovaných nádoroch by sa chirurgický zákrok nemal vykonávať (B. E. Peterson, 1980).

Paliatívne operácie- ide o zákroky, ktoré sa vykonávajú v prípadoch, keď nemožno vykonať radikálnu operáciu. V takejto situácii sa v rámci štandardnej radikálnej operácie odstráni primárny nádor, čo predlžuje život a zlepšuje jeho kvalitu.

Symptomatické operácie– ide o zákroky, ktoré sa vykonávajú pri pokročilom procese, keď je buď výrazná dysfunkcia orgánu alebo komplikácie ohrozujúce život pacienta, ktoré sa dajú chirurgicky odstrániť, napr.: pri zhoršenej priechodnosti pažeráka gastrostómia sa vykonáva; žalúdok - gastroenterostómia; pri obštrukcii hrubého čreva sa aplikujú bypassové anastomózy, vytvára sa neprirodzený konečník, podviazanie ciev pri krvácaní z rozpadajúceho sa nádoru, arózia ciev a pod.

Rehabilitačné operácie– ide o zákroky, ktoré sa vykonávajú za účelom liečebnej a sociálnej rehabilitácie onkologických pacientov. Tieto operácie môžu byť plastickej, kozmetickej alebo obnovovacej povahy.

Pri operáciách onkologických ochorení spolu s asepsou a antiseptikami musí chirurg dodržiavať zásady ablastík a antiblastík.

Ablastika– systém opatrení zameraných na zamedzenie šírenia nádorových buniek v danej oblasti operačná rana a rozvoj implantačných metastáz a relapsov.

Počas operácie sa ablastika realizuje prostredníctvom nasledujúcich opatrení:

1. Opatrne ohraničte oblasť nádoru od okolitého tkaniva, opäť vymeňte chirurgickú bielizeň.

2. Použitie lasera alebo elektrického skalpelu.

3. Jednorazové použitie tuferov, obrúskov, loptičiek.

4. Opakovaná, častá (každých 30–40 minút) výmena alebo umývanie rukavíc a chirurgických nástrojov počas operácie.

5. Podviazanie a priesečník krvných ciev, ktoré zabezpečujú prívod krvi do orgánu postihnutého nádorom mimo neho pred začiatkom mobilizácie.

Odstránenie nádoru v zjavne zdravých tkanivách, podľa hraníc anatomickej zóny, ako jeden blok s regionálnymi lymfatickými uzlinami a okolitým tkanivom

Antiblastiká– systém opatrení zameraných na boj proti nádorovým bunkám, ktoré sa môžu počas operácie dostať do rany, čím sa vytvárajú podmienky zabraňujúce vzniku implantačných metastáz a recidíve.

Antiblastiká sa implementujú prostredníctvom nasledujúcich opatrení:

1. Stimulácia odolnosti organizmu (imunitná, nešpecifická) v predoperačnom období.

2. Predoperačné ožarovanie a/alebo chemoterapia.

3. Vytvorenie podmienok, ktoré bránia adhézii (fixácii) rakovinových buniek: zavedenie heparínu alebo polyglucínu do dutiny až do mobilizácie postihnutého orgánu, ošetrenie operačnej rany 96° alkoholom, chemicky čistým acetónom.

4. Intraoperačné zavedenie cytostatík do dutiny, infiltrácia tkanív určených na odstránenie,

5. Radiačná expozícia (γ-žiarenie, izotopy) a/alebo chemoterapia vo včasnom pooperačnom období.

Spolu s prevádzkové metódy V súčasnosti sa využíva kryochirurgia (deštrukcia postihnutého tkaniva zmrazením) a laserová terapia ("odparenie", "spálenie" nádoru laserovým lúčom).

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia sa vykonáva pomocou rôzne zdroje(zariadenia) ionizujúceho (elektromagnetického a korpuskulárneho) žiarenia.

Existujú tri metódy radiačnej terapie.

1. Metódy diaľkového ožarovania - rádioaktívny zdroj je v čase ožarovania vo väčšej alebo menšej vzdialenosti od povrchu tela pacienta. Diaľkové ožarovanie môže byť statické alebo pohyblivé. Na diaľkové ožarovanie možno použiť röntgenové prístroje s krátkym a dlhým ohniskom, gama terapeutické jednotky, urýchľovače elektrónov a ťažkých nabitých častíc.

2. Metódy kontaktného ožarovania– zdroj žiarenia vo forme rádioaktívneho liečiva, ktorý sa nachádza v tesnej blízkosti povrchu nádoru. Kontaktné ožarovanie môže byť aplikačné (rádionuklidy sú umiestnené na nádore). intrakavitárne (rakovina pošvy, tela maternice, konečníka) a intersticiálne - rádioaktívne lieky vo forme ihiel sa vstrekujú priamo do nádorového tkaniva.

3. Kombinované metódy radiačnej terapie– ide o kombinované použitie jednej z metód diaľkového a kontaktného ožarovania.

Režimy radiačnej terapie

1. Štandardný priebeh frakcionovaného ožarovania zahŕňa 25–35 frakcií 2 Gy s intervalom 2–3 dní. Celková dávka je 50–70 Gy.

2. Delený priebeh radiačnej terapie zahŕňa rozdelenie dávky do 2 rovnakých cyklov frakčného ožarovania s 2-4 týždňovou prestávkou medzi nimi. Tento kurz je indikovaný na liečbu oslabených starších pacientov, ako aj na zníženie intenzity akútnych radiačných reakcií.

3. Intenzívne koncentrovaná telegama terapia so strednými frakciami ožarovania sa využíva najmä v predoperačné obdobie za účelom devitalizácie rakovinových buniek a zníženia pravdepodobnosti relapsu. Ožarovanie sa vykonáva denne počas 4–5 dní s priemernými frakciami 4–5 Gy. Celková fokálna dávka žiarenia (TDR) je 20–25 Gy.

4. Hyperfrakcionácia (veľkofrakcionačná terapia) – používa sa rovnako ako kombinovaný prvok (chirurgicko-radiačná terapia). Ožarovanie sa vykonáva vo veľkých frakciách (6–7 Gy) počas 4 dní. Celková fokálna dávka je 24–28 Gy.

5. Multifrakcionácia - režim rádioterapie s 2, niekedy 3 sedeniami ožarovania v malých frakciách denne (napríklad 1 Gy 2-krát denne).

Pri rádioterapii sa pri stanovení terapeutickej dávky ionizujúceho žiarenia vychádza z všeobecný prehľad o zákone Bergoniera a Tribanda, ktorý hovorí: „Citlivosť tkanív na žiarenie je priamo úmerná mitotickej aktivite a nepriamo úmerná bunkovej diferenciácii.“

V závislosti od citlivosti na ionizujúce žiarenie sú všetky nádory rozdelené do 5 skupín (Mate, 1976).

1. 1 skupina- nádory vysoko citlivé na žiarenie: hematosarkómy. seminómy, malobunkový nediferencovaný a málo diferencovaný karcinóm.

2. 2. skupina- rádiosenzitívne nádory: spinocelulárny karcinóm kože, orofaryngu, pažeráka a močového mechúra.

3. 3. skupina– nádory s priemernou citlivosťou na žiarenie: nádory ciev a spojivového tkaniva, astroblastómy.

4. 4 skupina– nádory s nízkou citlivosťou na žiarenie: adenokarcinómy prsníka, pankreasu, štítnej žľazy, obličiek, pečene, hrubého čreva, lymfochondroosteosarkóm.

5. 5 skupina– nádory s veľmi nízkou citlivosťou na žiarenie: rabdo- a leiomyosarkóm, ganglioneuroblastóm, melanóm.

Komplikácie radiačnej terapie.

Skoré radiačné reakcie- reakcie, ktoré sa vyskytujú počas liečby ožarovaním. Patria sem kožné lézie vo forme erytému, neskôr suchá a mokrá deskvamácia, lézie slizníc vo forme hyperémie a edému.

Neskoré radiačné reakcie– objavia sa 3 mesiace po ukončení radiačnej terapie. Sú založené na poškodení vaskulárneho endotelu, impregnácii intersticiálnych tkanív proteínom, výsledkom čoho je ischémia a fibróza. Kožné lézie môžu byť vo forme atrofickej dermatitídy, radiačnej fibrózy a radiačných vredov, hyperpigmentácie a induratívneho edému.

Chemoterapia malígnych novotvarov

Všetky lieky, ktoré pôsobia priamo na nádor. sa kombinujú do skupiny cytostatík, aj keď ich pôsobenie môže oddialiť delenie buniek (cytostatický účinok) alebo ich zničiť (cytotoxický účinok).

V zásade možno teoreticky protinádorový účinok dosiahnuť rôznymi vplyvmi:

1. priame poškodenie nádorových buniek;

2. spomalenie doby tvorby nádorových buniek:

3. stimulácia imunitného systému:

4. zmeny v bunkách vedúce k narušeniu invázie a metastáz;

5. korekcia metabolizmu nádorových buniek:

6. obnovenie regulačnej závislosti nádorovej bunky.

V súčasnosti najväčší praktický význam majú prvé tri smery, ostatné, hoci nie sú menej dôležité ako prvé, sú stále v štádiu experimentálneho vývoja.

Druhy chemoterapie.

1. Systém liečivý účinok podávaním liekov perorálne, intravenózne, intramuskulárne, subkutánne alebo rektálne, určených na celkový (resorpčný) protinádorový účinok.

2. Regionálna chemoterapia– vystavenie nádoru cytostatiku vo vysokých koncentráciách, ktoré obmedzuje jeho vstup do iných orgánov jeho zavedením do ciev vyživujúcich samotný nádor alebo do oblasti, kde sa nachádza. V závislosti od techniky môže byť regionálna chemoterapia perfúzna, infúzna a endolymfatická

3. Lokálna chemoterapia– cytostatiká vo vhodných liekových formách možno použiť ako masťovú aplikáciu do nádoru, injekciou do seróznych dutín pri špecifických výpotkoch (ascites, pleurisy), injekciou do miechového kanála (intratekálne) pri léziách mozgových blán intravezikálnym podaním (pri nádoroch močového mechúra).

Možnosti chemoterapie sú určené citlivosťou nádorového procesu. Treba však pripomenúť, že aj účinná chemoterapia vedie ku klinickej remisii najčastejšie len na dlhšie či kratšie obdobie, bez ohľadu na citlivosť na cytostatiká.

Klasifikácia protinádorových liekov.

Alkylačné zlúčeniny.

Sú to lieky, ktoré interagujú s inými látkami prostredníctvom alkylačnej reakcie, t.j. nahradenie vodíka zlúčeniny alkylovou skupinou. Mikro- a makromolekuly podliehajú alkylácii, ale hlavným mechanizmom protinádorového účinku je ich interakcia s DNA nádorovej bunky. Do tejto skupiny patria lieky, ktoré majú v molekule chlóretylamínové, epoxidové, etylénamínové skupiny alebo zvyšky kyseliny metánsulfónovej, ako aj deriváty nitrózomočoviny.

Antimetabolity.

Tieto lieky blokujú syntézu látok potrebných pre funkciu buniek. Najväčší záujem sú: metotrexát - antagonista kyseliny listovej; merkaptopurín, tioguanín – antagonisty purínu; fluorouracil, fluorofur, cytarabín sú pyrimidínové analógy.

Protinádorové antibiotiká.

Lieky v tejto skupine inhibujú syntézu nukleových kyselín. Do tejto skupiny patria: daktinomycín, adriamycín, rubomycín, karminomycín, farmorubicín, olivomycín atď.

Bylinné prípravky.

Tieto lieky spôsobujú denaturáciu tubulínového proteínu, čo vedie k mitotickej zástave. Do tejto skupiny patria: kolchamín. vinblastín, vinkristín, atopozid, tenipozid.

Enzýmy.

Do tejto skupiny patrí asparagináza (krasnitín), ktorá sa používa pri leukémii. S touto patológiou bunky strácajú schopnosť syntetizovať asparagín. Ich potreby asparagínu sú uspokojené z fyziologických zásob dostupných v krvi. Zavedenie asparaginázy pacientom vedie k deštrukcii asparagínu a odumieraniu buniek, ktoré ho potrebujú.

Zlúčeniny s alkylačným a antimetabolickým účinkom

Ide o komplexné zlúčeniny platiny: cisplatina, platinol.

Chemoterapia, v závislosti od povahy nádoru a rozsahu procesu, celkového stavu pacienta, môže byť hlavnou metódou liečby (hemoblastóza, diseminované formy solídnych nádorov) alebo súčasťou kombinovanej alebo komplexnej liečby, vrátane napr. pooperačná adjuvantná (doplnková) terapia.

Klasifikácia nádorov podľa citlivosti na cytostatiká.

1. Nádory sú vysoko citlivé na cytostatiká – frekvenciu stabilnej remisie po liečbe dosahuje 60–90 % pacientov. Do tejto skupiny patria: chorionepitelióm, akútna lymfoblastómová leukémia u detí, Burkittov nádor, lymfogranulomatóza, zhubné nádory semenníkov.

2. Nádory sú relatívne citlivé na cytostatiká – miera remisie sa pozoruje u 30–60 % pacientov, reálna možnosť predĺženia života. Táto skupina zahŕňa: akútne leukémie, mnohopočetný myelóm, erytrémia, Ewingov sarkóm, rakovina prsníka a prostaty, vaječníky, pľúca (malobunkové), telo maternice, Wilmsov nádor, embryonálny rabdomyosarkóm u detí, lymfosarkóm.

3. Nádory sú relatívne odolné voči cytostatikám – miera remisie sa pohybuje v rozmedzí 20–30 % pacientov, u malej časti pacientov pozorujeme predĺženie dĺžky života. Do tejto skupiny patria: rakovina žalúdka, hrubého čreva a konečníka, hrtana, štítnej žľazy, močového mechúra, spinocelulárna rakovina kože, chronická leukémia, melanóm, neuroblastóm u detí, sarkóm mäkkých tkanív, osteogénny sarkóm glioblastóm, kortikosteróm.

4. Nádory rezistentné na cytostatiká – u malej časti (menej ako 20 %) pacientov je možná remisia, vo veľkej väčšine prípadov – čiastočná a krátkodobá. Do tejto skupiny patria: rakovina pažeráka, pečene, pankreasu, obličiek, krčka maternice, vagíny, pľúc (nie malobunkových).

1. Úplná regresia- vymiznutie všetkých príznakov nádoru.

2. Čiastočná regresia– zníženie všetkých alebo jednotlivých nádorov aspoň o 50 %.

3. Stabilizácia procesu– zmenšenie nádoru je menšie. o viac ako 50 % pri absencii nových lézií alebo zvýšenie nie viac ako o 25 %.

4. Progresia- zvýšenie jedného alebo viacerých nádorov o viac ako 25 % alebo objavenie sa nových lézií.

Okrem toho WHO navrhuje hodnotiť subjektívny účinok chemoterapie pomocou 5-stupňového systému.

0 – pacient je plne aktívny, schopný vykonávať prácu bez obmedzení;

1 – má ťažkosti s vykonávaním fyzickej alebo namáhavej práce:

2 – úplne sa obsluhuje, ale nie je schopný vykonávať prácu:

3 - stará sa o seba čiastočne, trávi viac ako 50% času v posteli;

4 – úplná invalidita, neschopnosť postarať sa o seba

Vedľajšie účinky chemoterapie

Vedľajšie účinky cytostatík sú preto spojené s toxickými účinkami na rôzne orgány klinický prejav môže byť veľmi rôznorodá. Súčasne sa toxické účinky pri systémovom použití prejavujú predovšetkým v aktívne proliferujúcom tkanive: Kostná dreň, lymfatický systém. epitel gastrointestinálneho traktu, reprodukčné orgány.

Treba mať na pamäti, že výsledkom chemoterapie môžu byť pacienti s obrovským množstvom nádorového tkaniva skôr ublížiť než prospech.

Klinická klasifikácia komplikácií chemoterapie

1. Toxický účinok cytostatiká.

Lokálne dráždivé účinky: toxická dermatitída, flebitída, flebotrombóza, cystitída, serozitída atď.

Systémové komplikácie: myelodepresia, dyspeptický syndróm (nauzea, vracanie, hnačka), alopécia (plešatosť), amenorea.

systém špecifické komplikácie: neuritída, polyneuritída, encefalopatia, psychóza, toxická hepatitída, pankreatitída, myokardiálna dystrofia, glomerulonefritída atď.

2. Komplikácie spojené s nerovnováhou imunity.

Imunosupresia: rôzne typy interkurentnej infekcie, exacerbácia chronickej infekcie, rozvoj sekundárnych nádorov.

Alergické reakcie: dermatitída, ekzém, anafylaxia.

3. Komplikácie spojené s cytostatickou intoleranciou: horúčka, opuch tváre, hrtana, dýchavičnosť, akútna ťažká myelodepresia, nezávisle od dávky: tachykardia, mdloby

4. Komplikácie spôsobené interakciou cytostatík s inými užívanými liekmi

Hormonálna terapia

Množstvo malígnych novotvarov pod vplyvom určitých hormónov je schopných zmeniť svoj rast a priebeh. Tieto nádory sú zoskupené ako „hormonálne závislé“. Počet „hormonálne závislých“ nádorov je malý.

V hormonálnej terapii nádorov majú najväčší praktický význam prípravky mužských (androgény) a ženských (estrogény, progestíny) pohlavných hormónov.

V skutočnosti je hormonálna terapia účinná len pri solídnych malígnych nádoroch takých lokalizácií, ako je rakovina prsníka, najmä u mužov, rakovina prostaty a karcinóm endometria.

Princíp predpisovania hormónov spočíva v stanovení individuálnej citlivosti nádoru na zodpovedajúci hormón. Súčasne hormonálne závislé nádory u mužov (rakovina prostaty, rakovina mliečna žľaza), sú spravidla citlivé na estrogény: hormonálne závislé nádory u žien (rakovina prsníka, rakovina maternice) sú citlivé na androgény.

Na zvýšenie účinku hormonálnej terapie sa na začiatku liečby vo veľkej miere vykonáva nepriama chirurgická intervencia - kastrácia.

Spolu s pohlavnými hormónmi sa glukokortikoidy široko používajú pri mnohých malígnych novotvaroch, ktoré majú pozitívny efekt na akútnu a chronickú lymfocytovú leukémiu, lymfogranulomatózu a malígne lymfómy.

Súčasťou hormonálnej terapie sú aj nehormonálne látky, ktoré blokujú pôsobenie niektorých hormónov.

Existujú 3 typy hormonálnych terapeutických účinkov na zhubné novotvary.

1. Aditívne pôsobenie– dodatočné podávanie hormónov, vrátane hormónov opačného pohlavia, v dávkach prevyšujúcich fyziologické.

2. Ablatívne pôsobenie– potlačenie tvorby hormónov, čo je možné dosiahnuť chirurgickými zákrokmi (orchiektómia, ooforektómia, adrenalektómia, hypofyzektómia), vonkajším ožiarením (radiačná ablácia) štítnej žľazy, hypofýzy, vaječníkov, expozíciou farmakologickým látkam (chemická ablácia) – inhibíciou kôra nadobličiek s cloditanom, hypofýza – bromokriptín a pod.

3. Antagonistické pôsobenie– blokovanie účinku hormónu na úrovni nádorovej bunky (napríklad tamoxifén blokuje pôsobenie estrogénov).

Napriek nepochybným úspechom hormonálnej terapie u mnohých malígnych novotvarov je táto metóda (monoterapia) stále považovaná za paliatívnu liečbu primárnych a diseminovaných foriem nádorov, relapsov a metastáz. Zároveň je široko používaný ako súčasť komplexnej terapie,

Adjuvantná terapia

Na zvýšenie účinku žiarenia, chemoterapie, hormonálna terapia, zníženie vedľajších účinkov negatívne efekty vyššie uvedené metódy liečby, zvyšujúce odolnosť organizmu, vrátane chirurgickej traumy, sú zahrnuté v systéme liečby pacientov s rakovinou rôzne vplyvy biologicky aktívne lieky.

Adjuvantná terapia teda neposkytuje priama akcia na nádorových bunkách, ale môže výrazne zlepšiť výsledky komplexnej terapie a predĺžiť život onkologickým pacientom.

V súčasnosti ako adjuvantná terapia Používajú sa tieto hlavné metódy vplyvu:

1. úprava metabolizmu;

2. stimulácia prirodzenej nešpecifickej a imunologickej odolnosti organizmu:

3. stabilizácia peroxidácie lipidov a mnohé ďalšie opatrenia.

S cieľom upraviť metabolizmus počas onkologické ochorenia používajú sa anabolické steroidné lieky (retabolil, fenobolín a pod.), glukóza s inzulínom, zmesi aminokyselín a vitamínov.

Na klinike Všeobecná chirurgia Grodno Medical Institute vyvinul systém opatrení, vrátane týchto liekov, ktorý poskytuje potlačenie nadmernej katabolickej reakcie, a to aj počas chirurgickej traumy (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

Systém zahŕňa nasledujúce komponenty, ktoré poskytujú zmeny vo vektore metabolických frakcií.

1. 4–5 dní pred operáciou sa intramuskulárne predpisuje retabolil (50 mg).

2. Denná infúzna terapia musí obsahovať 10 % roztok glukózy (400 – 800 ml s inzulínom (1 jednotka inzulínu na 4,0 g glukózy v sušine).

3. Zmesi aminokyselín 300-400 ml v predoperačnom období 1-2 krát.

4. Terapeutické dávky vitamínov, vrátane kyselina askorbová do 1-2 g denne.

Implementácia vyššie uvedeného systému na 4–6 dní umožňuje zvýšiť odolnosť organizmu voči operačnému úrazu, výrazne obmedziť katabolickú pooperačnú reakciu a znížiť vedľajšie účinky chemoterapie.

Stimulácia odolnosti tela sa uskutočňuje zavedením rôznych biostimulantov: metyluracil, pentoxyl, solcoseryl, aktovegin, pyrogial, gulifer atď., Imunomodulátory: tymalín, levam a zol (decaris), nukleinát sodný, tymogén, t-aktivín atď.

Veľmi aktívnym stimulátorom imunity a nešpecifickej rezistencie je drogový detox (francúzska spoločnosť „Vision“)

Použitie biostimulantov a imunomodulátorov na pozadí metabolického korekčného systému je mimoriadne účinné.

Role voľné radikály a antioxidantov počas nádorového procesu bolo dokázané experimentálne aj klinicky.

Je známe, že reguláciu reakcií peroxidácie lipidov vykonávajú neenzymatické bioantioxidanty (systém kyseliny askorbovej, tokoferoly, ubichinóny, karotenoidy) a špecializované antioxidačné enzýmové systémy (reduktáza, kataláza).

Zahrnutie kyseliny askorbovej, tokoferolacetátu a retinolu do systému liečby pacientov s rakovinou teda zvyšuje jeho účinnosť. Na tieto účely možno použiť množstvo prípravkov od Bieloruskej vedeckej a výrobnej spoločnosti „Vibrium“: „AOK“ (antioxidačný vitamínový komplex „Vitus M“ a tiež potravinová prísada od známej francúzskej spoločnosti „Vision“ lifepack, antioxidant ktorého aktivita je 50-krát vyššia ako u vitamínu E a 20-krát u vitamínu C.

Deriváty selénu majú veľmi silné antioxidačné vlastnosti. Podľa literatúry (A.V. Avtsyn et al., 1986; V.N. Sukolinsky, 1990) sú zlúčeniny selénu schopné chrániť nenasýtené mastné kyseliny bunkové membrány pred nadmernou oxidáciou, potláčajú tvorbu voľných radikálov a tiež ničia výsledné peroxidy, keďže selén je integrálnou súčasťou glutatiónperoxidázy.

Preto môžu zlúčeniny selénu pôsobiť ako nešpecifické aj špecifické antioxidačné faktory.

Okrem toho sa experimentálne zistilo, že selén má priamy škodlivý účinok na proliferujúce (Jreeder, Milner, 1980) a interfázové nádorové bunky (Avtsyn et al., 1986).

1. "AOK-selén" - vyrába Bieloruská vedecká a výrobná spoločnosť "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - vyrobený ruským výskumným a výrobným centrom "ISINGA" (Chita).

3. „Antiox“ – vyrába francúzska spoločnosť „Vision“.

Pri liečbe pacientov s rakovinou sa používa nielen kombinácia chirurgických, ožarovacích, chemoterapeutických a hormonálnych liečebných metód s pomocnou terapiou, ale veľmi často sa predpisujú aj rôzne možnosti viaczložkovej terapie: kombinovaná, kombinovaná, komplexná.

Kombinovaná terapia

Kombinovaná liečba je súčasné alebo postupné podávanie dvoch alebo viacerých liekov (vplyvov) v rámci jednej z liečebných metód. Kombinovaná terapia je teda veľmi široko používaná pri chemoterapii a hormonálnej terapii, keď sa predpisujú dva alebo tri lieky. Podobná taktika sa používa pri radiačnej terapii (sekvenčná kombinácia vonkajšieho a kontaktného ožarovania).

Kombinovaná terapia

Kombinovaná liečba je súčasné alebo postupné podávanie akejkoľvek kombinácie účinkov dvoch zásadne odlišných liečebných metód. Preto sa často používajú nasledujúce kombinované metódy terapia zhubných nádorov: chirurgicko-radiačná, chemo-radiačná, chirurgicko-hormonálna, chemo-hormonálna atď.

Komplexná terapia

Komplexná liečba je súčasné alebo postupné podávanie akejkoľvek kombinácie troch alebo viacerých zásadne odlišných liečebných metód, nevyhnutne vrátane pomocných liečebných metód. Táto metóda liečby v onkológii sa používa najčastejšie, pretože poskytuje najlepšie výsledky.

Chirurgické metódy sú hlavne metódy lokálna liečba, založené predovšetkým na nožovej alebo elektrochirurgickej excízii primárneho zamerania malígneho nádoru. Medzi chirurgické metódy patrí aj zmrazenie nádorového tkaniva, kryochirurgia a deštrukcia nádoru laserovým lúčom.

Napriek rôznym druhom mechanických a fyzikálnych účinkov, všetky tieto metódy primárne sledujú cieľ priameho odstránenia alebo zničenia nádoru na základe myšlienky, že má spočiatku lokálny charakter. Inými slovami, chirurgické metódy sú najúčinnejšie pri liečbe počiatočné štádiá vývoj nádoru.

V súčasnosti je možné chirurgicky liečiť nádory takmer všetkých lokalizácií. Široko používaný je chirurgický zákrok pri rakovine pažeráka, pľúc, hrtana, štítnej žľazy, priedušnice, prsníka, žalúdka, hrubého čreva, obličiek, močového mechúra. vnútorné orgány oblasť ženských pohlavných orgánov. okrem toho chirurgická liečba vedie pre nádory mäkkých tkanív a retroperitoneálneho priestoru, sarkómy pohybového aparátu. Medzi rôzne metódy pri liečbe malígnych novotvarov (chirurgické, ožarovanie, chemoterapia) je podiel operačných metód 40 – 50 % (bez paliatívnych a skúšobných operácií).

Pri diskusii o liečebnom pláne pre každého onkologického pacienta, ktorú musí vykonať skupina onkológov (chirurg, rádiológ, chemoterapeut), sa určujú indikácie na použitie liečebnej metódy, ktorá môže byť v tomto konkrétnom prípade najúčinnejšia. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, prítomnosť sprievodných ochorení, lokalizáciu malígneho nádoru, stupeň jeho prevalencie, rýchlosť rastu a morfologickú štruktúru nádoru. Len objektívnou diskusiou o týchto údajoch možno definitívne vyriešiť otázku vhodnosti použitia chirurgickej liečebnej metódy.

Kontraindikácie chirurgickej liečby rakoviny

Kontraindikáciou radikálnej chirurgickej liečby je zovšeobecnenie nádorového procesu - rozvoj diseminácie a objavenie sa vzdialených metastáz, ktoré nie je možné chirurgicky odstrániť. Takáto generalizácia sa spravidla pozoruje u zle diferencovaných foriem rakoviny, ktoré sú biologicky mimoriadne agresívne.

Kontraindikáciou operácie môže byť aj celkový vážny stav pacienta v dôsledku Staroba a prítomnosť nekompenzovaných sprievodných chronických ochorení srdca, pľúc, pečene, obličiek. Avšak po starostlivej príprave takýchto pacientov v nemocničnom prostredí sa celkový stav a funkčné ukazovatele sa môže výrazne zlepšiť, čo naznačuje, že došlo k kompenzácii. V takýchto prípadoch, najmä pri lokalizovanom nádorovom procese, by sa mala znovu prediskutovať možnosť chirurgickej liečby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu rakoviny

Chirurgická liečba je indikovaná a ako ukazuje skúsenosť, je najúčinnejšia v prítomnosti nasledujúcich stavov.

1. Lokalizácia malígneho nádoru v časti postihnutého orgánu (lalok, segment, sektor), keď sa nádor nerozšíri za seróznu membránu alebo puzdro pokrývajúce orgán. S klíčením druhého a rozvojom metastáz v regionálnych lymfatické uzliny Chirurgická metóda je tiež použiteľná, ale dlhodobé výsledky sa v takýchto prípadoch výrazne zhoršujú.

2. Exofytická povaha nádoru, keď sú jeho hranice dobre definované a nádorový uzol je jasne ohraničený od okolitého tkaniva. Ak je nádor infiltrátom bez jasných hraníc, potom to výrazne znižuje možnosť radikálnej excízie, pretože je veľmi ťažké určiť skutočné rozšírenie nádoru v orgáne. V takýchto prípadoch, keď histologické vyšetrenie nádorové bunky sa často nachádzajú v odobratej vzorke pozdĺž línie chirurgického rezu.

3. Zachovanie vysokého stupňa bunkovej diferenciácie nádoru, teda prítomnosť obrazu štrukturálnej zrelosti, kedy si nádorové tkanivo v porovnaní s normálnym tkanivom, aj keď menej dokonalé, do určitej miery stále zachováva svoje morfologické a funkčné vlastnosti. Naopak, prognóza sa prudko zhoršuje pri chirurgickej liečbe malígnych nádorov nízkej zrelosti so stratou bunkovej diferenciácie.

4. Pomalá rýchlosť progresie nádoru, ktorá sa zisťuje na základe štúdia anamnestických údajov, výsledkov dispenzárneho pozorovania, porovnaním fluorogramov a röntgenových snímok zhotovených v predchádzajúcich rokoch pri preventívnej fluorografii, registrácii na liečbu v sanatóriu, prijatí do práce atď. je určitý vzťah medzi klinickým priebehom a morfologickými charakteristikami nádoru. S dlhým, strnulým vývojom choroby, niekedy vypočítaným na mnoho mesiacov a dokonca rokov, existuje Veľká šanca relatívne vysoký stupeň zrelosti malígneho nádoru. Napríklad, klinický priebeh vysoko diferencované formy papilárneho karcinómu štítnej žľazy a malígnych črevných karcinoidov môžu trvať niekoľko rokov, zatiaľ čo pacienti so slabo diferencovanými formami rakoviny štítnej žľazy, žalúdka, čriev a prsníka majú zvyčajne krátku anamnézu a klinicky sú tieto nádory mimoriadne agresívne. Na druhej strane, klinický priebeh malígnych novotvarov je určený nielen stupňom zrelosti bunkových elementov nádoru, ale aj reaktivitou organizmu, čo je veľmi dôležité pri výbere chirurgickej metódy liečby.

Požadovaný stav chirurgická intervencia pri zhubných nádoroch je súlad s princípmi onkologického radikalizmu, medzi ktoré patrí znalosť biologických znakov šírenia nádoru v rámci postihnutého orgánu, možnosť prenosu do susedných orgánov a tkanív, ako aj jasné pochopenie dráh metastáz cez lymfatické kolektory.

Chyby počas chirurgických operácií

Prax ukazuje, že chirurgovia, ktorí nemajú špeciálny výcvik pre operovanie onkologických pacientov a ktorí nemajú dostatočné znalosti o klinických a biologických zákonitostiach vývoja rakoviny, dopúšťajú sa množstva závažných chýb, ktoré fatálne ovplyvňujú budúci osud pacienta.

Pomerne často sa pri melanóme kože vykonáva ambulantné, neradikálne, kozmetické odstránenie nádoru, ktorý sa mylne považuje za „krtka“, „ veková škvrna“, atď Niekedy sa uchýlia k biopsii takejto formácie, čo je úplne neprijateľné. Pri rakovine prsníka, mäkkých tkanív končatín a trupu sa niekedy obmedzujú len na enukleáciu nádorových uzlín, bez urgentného histologického vyšetrenia odstráneného nádorového tkaniva, aj keď v takýchto prípadoch sa musí vykonať. Častou chybou pri rakovine žalúdka, hrubého čreva, hrtana, štítnej žľazy a krčka maternice je vykonávanie operácií, ktoré úplne nezodpovedajú zásadám onkologickej chirurgie. Najmä okolité tkanivo a lymfatické uzliny nie sú vždy dostatočne široko odstránené. Ani v dobre vybavených chirurgických ambulanciách sa často histologická kontrola pomocou urgentnej biopsie pri resekcii orgánu postihnutého nádorom nevykonáva. Medzitým, v takýchto prípadoch, počas rutinného histologického vyšetrenia, môžu byť nádorové bunky detegované pozdĺž línie chirurgického rezu. To naznačuje, že rozsah operácie bol stanovený nesprávne a liečba sa ukázala ako neradikálna,

Chirurgická intervencia realizovaná v súlade s onkologickým radikalizmom nevyhnutne zahŕňa dôslednú implementáciu nasledujúcich základných smerníc.

1. Široká excízia orgánu alebo tkanív, z ktorých pochádza malígny nádor. Ak vezmeme do úvahy charakteristiky šírenia nádoru, za najradikálnejšie by sa malo považovať celkové alebo medzisúčet odstránenie postihnutého orgánu, napríklad pri rakovine prsníka - jeho úplné odstránenie, pri rakovine žalúdka - totálna alebo medzisúčet gastrektómia, pri rakovine pľúc - pneumonektómia. Súčasne prítomnosť v niektorých prípadoch obmedzeného procesu umožňuje považovať za možné vykonávať ekonomické operácie, pri ktorých sa odstráni iba postihnutý lalok, sektor alebo segment orgánu. Napríklad pri malom karcinóme pľúc je možné vykonať lobektómiu; skorá rakovina pre štítnu žľazu - hemityreoidektómia s odstránením isthmu; pre obmedzený karcinóm hrtana - horizontálna alebo vertikálna resekcia orgánu. Vykonávanie tohto druhu operácie, niekedy v kombinácii s ožarovaním alebo chemoterapiou, neznižuje mieru radikalizmu a zároveň je funkčne výhodnejšie.

2. Odstránenie regionálnych lymfatických uzlín, ktoré sú oblasťou možných metastáz alebo už metastázami postihnuté. Takéto regionálne lymfatické kolektory pre mliečnu žľazu sú axilárne a podkľúčové lymfatické uzliny. Odtok lymfy zo žalúdka sa vyskytuje predovšetkým do lymfatických uzlín väčšieho a menšieho omenta. V prípade rakoviny krčka maternice a tela maternice sú lymfogénne metastázy v prvom štádiu obmedzené na oblasť iliakálnych a obštrukčných jamiek. Za účelom radikálnejšej excízie lymfatických ciev a uzlín sa tieto odstránia s okolitým tukovým tkanivom v rámci fasciálneho puzdra, ktoré ich obsahuje.

3. Odstránenie postihnutého orgánu, regionálneho lymfatického kolektora a v prípade potreby okolitých tkanív sa vykonáva spravidla ako jeden blok, pretože tento charakter chirurgického zákroku zvyšuje stupeň radikalizmu v dôsledku skutočnosti, že povrch nádor nie je obnažený, lymfatické cesty nie sú skrížené a tým je znížená možnosť kontaminácie operačného poľa nádorových buniek. Aby sa obmedzila takzvaná manipulačná diseminácia, operačná technika by mala byť atraumatická, s vylúčením priameho kontaktu rúk operujúceho chirurga a chirurgických nástrojov s nádorom. To všetko vytvára podmienky pre ablastickú chirurgiu, rovnako ako asepsa zahŕňa preventívne opatrenia, aby sa zabránilo infekčnej kontaminácii operačnej rany.

Prežitie po operácii rakoviny

V súčasnosti boli vyvinuté štandardné operácie rakoviny. rôzne lokalizácie, poskytovanie najväčší stupeň rakovinový radikalizmus a vysoká účinnosť dlhodobé výsledky. Radikálna mastektómia pre lokalizované formy rakoviny prsníka teda umožňuje stabilné päťročné zotavenie u 70-85% pacientov. Predĺžená hysterektómia pri rakovine tohto orgánu v kombinácii s radiačnou liečbou poskytuje päťročné vyliečenie u 74 – 82 % pacientov, rozšírená laryngektómia pri karcinóme hrtana (v zmysle kombinovanej liečby) – u 60 – 70 %, celková a medzisúčet tyreoidektómie u r. vysoko diferencované a lokalizované formy rakoviny štítnej žľazy - v 80-84%. Výsledky chirurgickej liečby rakoviny žalúdka sú o niečo horšie - päťročné prežitie je 35-40%. Avšak po radikálnych resekciách žalúdka pre rakovinu, ktorá rastie iba v sliznici a svalovej vrstve, sa päťročné prežitie zvyšuje na 70%. Exstirpácia konečníka s rôzne formy rakovina vo všeobecnosti poskytuje päťročnú mieru prežitia 35-40%. Po pneumonektómii a lobektómii pre všetky formy rakoviny pľúc žije 25 – 30 % operovaných 5 rokov. Niet pochýb o tom, že zlepšením podmienok pre skoršie odhalenie zhubných nádorov a včasným vykonaním radikálnych operácií by sa výsledky chirurgickej liečby mohli výrazne zlepšiť.

Rozsah operácie

V súčasnosti sa však chirurgické operácie často musia vykonávať v kratšom čase. priaznivé podmienky keď je nádorový proces už rozšírený. V týchto podmienkach zvláštny význam získava výber optimálnej možnosti pre objem chirurgickej intervencie. V posledných desaťročiach sa o tejto otázke aktívne diskutovalo. Diskutovalo sa hlavne o dvoch uhloch pohľadu. Podľa prvého bol objem chirurgického zákroku určený vzorcom: „malý nádor - veľká operácia, veľký nádor - malá operácia“, t.j. pri veľkom rozšírení nádoru je zbytočné rátať s radikalizmom, dokonca s rozšírením hraníc chirurgickej intervencie. Operácia by sa v takýchto prípadoch mala vykonávať ako paliatívna alebo skúšobná. Podľa iného uhla pohľadu „malý nádor vyžaduje veľkú operáciu a veľký nádor si vyžaduje ešte väčšiu“. Priaznivci tohto pohľadu sú za rozšírenie rozsahu chirurgickej intervencie, aj keď nádor napadol susedné orgány a tkanivá a prítomnosť vzdialených, ale odstrániteľných metastáz. Navrhujú vykonať pokročilé alebo kombinované chirurgické zákroky. Vážne argumenty v prospech takýchto rozsiahlych operácií sú nasledujúce údaje. Vedecké štúdie ukázali, že množstvu pacientov je odopretá radikálna liečba kvôli chybnému nadhodnoteniu prevalencie nádorového procesu. Zistilo sa teda, že u 15 % pacientov po predtým vykonaných skúšobných torakotómiách pre údajne inoperabilný karcinóm pľúc bolo možné pri opakovanom zákroku vykonať radikálne operácie, viac ako 20 % pacientov s karcinómom žalúdka bolo tiež omylom vyhlásených za inoperabilných pri laparotómii . Títo pacienti boli skúsenejšími onkológmi radikálne operovaní.

Podľa patologických štúdií u dlhodobo zosnulých po typických, takzvaných radikálnych operáciách na rakovinu pľúc, sa takmer v polovici prípadov nachádzajú relapsy a metastázy v dôsledku nedostatočne adekvátneho objemu operácie. Inteligentným rozšírením hraníc chirurgickej intervencie aj pri bežných formách rakoviny je teda možné skutočne poskytnúť pomoc ešte viac väčšia skupina chorý. Rastúce používanie kombinovanej liečby, ktorá dopĺňa chirurgický zákrok o žiarivú energiu alebo chemoterapiu, zlepšuje mieru trvalého zotavenia.

Krajnú pozíciu zaujímajú chirurgovia, ktorí pri pokročilých formách rakoviny vnútorných orgánov vykonávajú takzvané superradikálne operácie. Napríklad pri pokročilom karcinóme žalúdka sa robí totálna gastrektómia, resekcia hrubého čreva, časti ľavého laloku pečene, časti pankreasu, odstránenie sleziny a laloku pľúc, kde sú metastázy. Pri pokročilom karcinóme maternice sa robí tzv. eviscerácia panvy - odstránenie maternice, konečníka, močového mechúra s transplantáciou močovodov do esovité hrubé črevo. Rovnako rozsiahle operácie sa robia pri pokročilom karcinóme jazyka a dna ústnej dutiny - odstránenie jazyka, resekcia dolnej čeľuste, odstránenie svalov dna ústnej dutiny, resekcia hltana, excízia hrtana a. metastázy v lymfatických uzlinách krku.

Niekedy sú takéto superradikálne operácie ochromujúce a vážne invalidizujú pacienta. Ide napríklad o izoláciu polovice ramenného pletenca resp Dolná končatina spolu s polovicou kostí veľká panva. Fyziologické a psychologická rehabilitácia pacientov podstupujúcich takéto operácie je veľmi náročná úloha. Štúdium dlhodobých výsledkov po takýchto superradikálnych operáciách nás veľmi obmedzuje pri ich implementácii. V niektorých prípadoch sa však zdajú byť oprávnené a môžu ich vykonať dobre vyškolení chirurgovia, ak sú k dispozícii. nevyhnutné podmienky(sofistikované prístrojové vybavenie, špecialisti na anestéziológiu a rehabilitáciu).

Paliatívne operácie

Spolu s vykonávaním radikálnych operácií rakoviny sa vykonávajú takzvané paliatívne operácie. Azda v žiadnom inom odbore chirurgie sa nerobí toľko paliatívnych operácií ako v onkológii, vzhľadom na stále veľký počet pacientov diagnostikovaných v neskorých štádiách ochorenia.

Paliatívne operácie možno rozdeliť do dvoch kategórií. V niektorých prípadoch sa vykonávajú z naliehavých indikácií, keď existuje bezprostredné ohrozenie života pacienta v dôsledku komplikovaného priebehu ochorenia. Napríklad je potrebné aplikovať tracheostómiu, keď je hrtan stenózny rakovinovým nádorom; podviazať krčnú tepnu pri krvácaní z rozpadajúceho sa nádoru nosovej dutiny a paranazálne dutiny; pri rakovine pažeráka vytvorte gastrostómiu pre umelé kŕmenie oslabený pacient a v prípade neodstrániteľného nádoru stenózny vývod žalúdka - gastroenteroanastomóza; uchýliť sa k zavedeniu neprirodzeného konečníka v prípade črevnej obštrukcie spôsobenej obštrukciou nádoru. Pri týchto operáciách sa nádor neodstráni, ale vytvárajú sa preň podmienky relatívneho pokoja; v dôsledku toho sa znižuje intoxikácia a strata krvi a zlepšuje sa stav pacienta, čo môže trvať dlho, počítané na mesiace a niekedy aj roky. Do tejto kategórie operácií patrí nútená gastrektómia v dôsledku silné krvácanie z rozpadajúceho sa nádoru, resekcia hrubého čreva v dôsledku obštrukčnej obštrukcie, lobektómia alebo pneumonektómia, ak vznikne absces na pozadí pľúcneho nádoru alebo pri hrozbe krvácania s neodstrániteľnými vzdialenými metastázami.

Iný typ paliatívnej chirurgie sa rutinne vykonáva na odstránenie väčšiny nádoru, aby sa následne liečil zvyšok nádoru alebo jeho metastázy pomocou energie žiarenia alebo protirakovinových liekov. Deje sa tak najmä pri bežných formách papilárneho karcinómu vaječníkov a seminómu s metastázami do pľúc, čo je dezintegrujúci veľký nádor prsníka.

V mnohých prípadoch sa pri takzvaných radikálnych operáciách zistí oveľa väčšia prevalencia nádorového procesu, ako sa zdalo na začiatku alebo počas intervencie. Tieto typy operácií sú tiež v podstate paliatívne a vyžadujú si následnú dodatočnú terapeutickú intervenciu. Je potrebné poznamenať, že počet takýchto operácií sa podľa všetkého neustále zvyšuje, keďže sa rozširujú možnosti ich technickej realizácie a zvyšuje sa arzenál dodatočné finančné prostriedkyúčinky na zvyšky nádoru. Podmienečne k paliatívne operácie môže zahŕňať ooforektómiu, adrenalektómiu alebo orchiektómiu, vykonávanú v zmysle komplexnej liečby už generalizovaného nádorového procesu pri niektorých hormonálne závislých formách rakoviny.

Diagnostické operácie pre rakovinu

Osobitné miesto v chirurgickej liečbe onkologických pacientov zaujímajú diagnostické, čiže prieskumné operácie. Spravidla sú konečným štádiom diagnózy, keď sa vo väčšine prípadov definitívne zistí povaha nádoru a stupeň jeho prevalencie.

Takmer každá operácia zhubného nádoru sa v podstate začína revíziou, pri ktorej by sa okrem vyšetrenia a palpácie mali použiť aj morfologické diagnostické metódy (biopsia, diagnostická punkcia). Výsledky týchto konkrétnych metód umožňujú čo najobjektívnejšie zdôvodniť odmietnutie radikálnej operácie s histologickým potvrdením vzdialených metastáz a vyriešiť otázku vhodnosti použitia medikamentóznej, resp. radiačnú liečbu na paliatívne účely. Pre správne plánovanie radiačná liečba (určenie hraníc radiačných polí), pri skúšobnej prevádzke je vhodné vyznačiť hranice nádoru.

Elektrochirurgické a kryochirurgické metódy liečby rakoviny

Elektrochirurgický spôsob liečby sa často používa na zvýšenie ablasticity zásahu pri infiltratívnych formách malígnych nádorov, kde nie sú jasne definované hranice rastu nádoru (rakovina jazyka a hornej čeľuste, sarkómy mäkkých tkanív, infiltratívne formy rakoviny prsníka ). Elektrokoagulácia polypov a vilóznych nádorov konečníka, žalúdka a hrubého čreva je široko používaná.

Kryochirurgia alebo kryodeštrukcia (zničenie nádorov zmrazením) sa využíva pri zhubných nádoroch kože hlavy a krku, červeného okraja pery, ústnej dutiny a nosovej dutiny, zvukovodu. Najvyššie percento vyliečenia (až 96 %) bolo dosiahnuté s zhubné novotvary pokožku tváre, pokožku hlavy a spodnú peru. Je možné použiť metódu kryogénnej úpravy ambulantné zariadenie, pretože sa vyznačuje jednoduchosťou techniky, absenciou výrazných reakcií a komplikácií.