Neurolýza. Šitie periférnych nervov Zošívanie nervu

Všetky materiály na stránke pripravujú špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a špecializovaných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačné a bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom nie sú použiteľné.

Nervová chirurgia je jednou z najkomplexnejších medzi ostatnými chirurgickými zákrokmi. Vyžadujú značné skúsenosti, opatrnosť, usilovnosť, hlboké znalosti a vlastnosti anatómie a operačných techník vo vzťahu k nervovým vláknam.

Najčastejším dôvodom manipulácií na nervoch sú zranenia a ich následky vo forme jaziev. Dnes je možné obnoviť celistvosť nervov rôznych kalibrov a účelov. Počas operácie sa používa operačný mikroskop, ktorý vám umožňuje najpresnejšie zladiť konce nervových procesov a dosiahnuť najlepší výsledok.

V iných prípadoch chirurg zničí alebo prereže nerv, aby zablokoval prechod impulzu. Tento postup je zameraný na odstránenie silnej bolesti pri zovretí nervu, spastickú obrnu a parézu pri poškodení miechy a zníženie sekrécie v žalúdku s vredmi.

Indikácie pre operáciu nervov

Operácia nervov je indikovaná:

• Traumatické zranenia;
• nádory;
• Prítomnosť bolestivých neuromov;
• Stlačenie nervov jazvami;
• Syndróm silnej bolesti v dôsledku patologických impulzov, spastická paralýza (osteochondróza, herniované platničky, poranenie miechy, následky mŕtvice).

Potreba obnovy nervu vzniká najčastejšie v dôsledku úrazov, pričom zásah do nervových vlákien môže byť jednou z etáp rozsiahlejšej operácie, kedy je potrebné obnoviť celistvosť svalov, šliach, ošetriť a vyčistiť ranu, atď.

Rýchlosť hojenia a prognóza po chirurgickej oprave nervu je ovplyvnená:

1. Typ poranenia a jeho rozsah;
2. Vek pacienta;
3. Kaliber a účel nervu;
4. Od zranenia po operáciu uplynul čas.

Traumatické poranenia sú jednou z najčastejších príčin chirurgických zákrokov na nervoch. Typ a rozsah poškodenia tkaniva určuje možnosť opravy nervu. Takže pri rezných ranách, keď sú konce postihnutého nervového vlákna umiestnené blízko seba a rovnomerne zarezané, pôjde hojenie lepšie ako pri tržných, pomliaždených ranách, najmä pri infekciách.

Ak je vlákno poškodené blízko neurónu, prognóza hojenia je horšia ako pri pretrhnutí distálneho výbežku. Navyše, nervové zväzky, ktoré plnia len jednu funkciu (vedú len motorické alebo len zmyslové impulzy), sa hoja lepšie ako tie, ktoré obsahujú vlákna rôznych hodnôt.

Proces hojenia po obnovení nervu je ovplyvnený vekom pacienta: čím mladší je operovaný, tým rýchlejšie a lepšie bude štádium zotavenia. Na výsledkoch liečby sa odzrkadľujú aj individuálne vlastnosti organizmu, prítomnosť sprievodných ochorení a rýchlosť regenerácie.

Za jedno z najdôležitejších kritérií určujúcich úspešnosť operácie možno považovať čas, ktorý uplynul od momentu poškodenia nervu po plánovanú operáciu. Je dôležité, aby tento interval bol do roka, inak nebude šanca na zotavenie. Je to spôsobené nielen degeneráciou a atrofiou nervových procesov, ale aj nezvratnou svalovou fibrózou, pri ktorej nie je možné obnoviť ich kontraktilitu.

Pravdepodobnosť splynutia nervu je určená vzdialenosťou medzi jeho koncami, takže chirurgovia často stoja pred úlohou znížiť ho čo najmenej traumatickým spôsobom. Existujú rôzne metódy na zníženie diastázy (divergencie) medzi procesmi neurónu:

• Izolácia nervových vlákien od tkanív, vďaka čomu sa ich pohyblivosť zvyšuje a vzdialenosť medzi koncami je čo najviac znížená; nevýhoda - zhoršené zásobovanie krvou, čo zhoršuje regeneráciu;
• Izolácia nervu spolu s cievnym zväzkom, veľkým arteriálnym kmeňom a s maximálnym zachovaním ciev - umožňuje zblížiť konce aj pri diastáze 15 cm bez narušenia výživy nervového vlákna;
• Izolácia nervu od tkanív a následná flexia najbližších kĺbov, ktorá spája procesy nervu (vyžaduje aplikáciu sadrových odliatkov až na tri týždne);
• Uloženie nervového vlákna do iného lôžka, kedy je znížená jeho dráha na končatine.

Nervovú operáciu možno vykonať buď v lokálnej anestézii alebo v celkovej anestézii, ak hovoríme o veľkých kmeňoch a samotný zásah znamená väčší objem ako len zošitie nervu. Na lokálnu anestéziu sa používa roztok novokaínu, ktorý sa vstrekuje do mäkkých tkanív a pod epineurium.

Operácia nervov nevyžaduje špeciálnu prípravu. Ak sa pri vážnom poranení alebo na veľkom nerve plánuje veľký zákrok v celkovej anestézii, potom bude príprava rovnaká ako pri iných operáciách v celkovej anestézii. Pacient absolvuje potrebné testy, podstúpi fluorografiu, EKG, konzultácie úzkych špecialistov.

Anesteziológ v predvečer zákroku určí spôsob anestézie, 12 hodín pred operáciou sa pacient naposledy naje, ráno je prevezený na operačnú sálu. Pri urgentných zásahoch pri zraneniach sa čas prípravy skracuje na minimum.

Druhy operácií na nervoch a ich technika

Existujú rôzne typy nervových operácií:

1. neurolýza;
2. Šitie nervu;
3. neurotómiu;
4. Plastická chirurgia nervu so silnou divergenciou jeho koncov;
5. excízia neurómu.

Nervové operácie sú primárny, ktoré sa vykonávajú bezprostredne po poranení pri primárnom chirurgickom ošetrení rany, a sekundárne vyrobené v priebehu času. Najlepšie výsledky pri regenerácii nervových vlákien sa dosiahnu, keď sa primárna sutúra umiestni v priebehu prvých 6-8 hodín po poranení nervu. V prípade infekcie sa tento interval predlžuje až na 18 hodín, maximálne však na 2-2 dni, ale len v prípade adekvátnej antibiotickej terapie. Sekundárny steh sa aplikuje na nerv po 3-4 týždňoch.

Šitie nervu

Najbežnejším typom operácií na nervových vláknach je sutúra nervu, ktorá sa vykonáva v niekoľkých fázach:

epineurálny šev

• Izolácia nervového vlákna od okolitých tkanív, počnúc centrálnym procesom a smerom k miestu poranenia;
• Spracovanie koncov nervu veľmi ostrou čepeľou tak, aby bol ich povrch takmer dokonale rovný;
• Porovnanie voľných koncov nervu;
• Blikajúce vlákna cez epineurium, zatiaľ čo ihla vstupuje kolmo na nervové puzdro zvonku do proximálneho konca a potom sa pohybuje pod epineuriom distálneho segmentu a vystupuje, po ktorom je niť utiahnutá;
• Po aplikácii niekoľkých stehov sa nerv ukladá do lôžka na to pripraveného a mäkké tkanivá sa zošijú.

Dôvodom zošitia nervu môže byť nielen jeho poranenie vonkajšími príčinami, ale aj predchádzajúca neurotómia. Keď je počas operácie postihnutý nerv, chirurg okamžite aplikuje epineurálny steh. Táto situácia je možná pri odstraňovaní nádorov, najmä tých, ktoré sa nachádzajú v mäkkých tkanivách a vyrastajú z nich (lipóm, fibróm) alebo v dôsledku neopatrného konania lekára, ktorý náhodne poškodil nervový kmeň.

Uloženie epineurálneho stehu si vyžaduje mimoriadnu opatrnosť a dodržiavanie určitých podmienok. Napríklad je dôležité dbať na to, aby nervové zväzky neboli skrútené v pozdĺžnom smere, príliš neuťahujte závity, aby nedošlo k skrúteniu a deformácii nervu a jeho membrán. Okrem bežného šijacieho materiálu možno perineurálny steh aplikovať pomocou tantalových svoriek.

Aby sa zabránilo jazvovitým zmenám okolo nervového lôžka, je umiestnený medzi svalové vrstvy, mimo fascie, šliach, väzov a kože. Na zníženie nervového napätia po operácii sa na končatiny prikladajú sadrové dlahy, ktoré obmedzujú pohyb v kĺboch ​​na ďalšie dva až tri týždne.

Video: prednáška o zošívaní nervov

Video: technika epineurálneho šitia

Neurolýza

Neurolýza je ďalší typ nervovej chirurgie, potreba, ktorá sa vyskytuje pri hrubých jazvovitých zrastoch okolo nervového vlákna, ktoré sa najčastejšie objavujú po zlomeninách kostí, ťažkých pomliaždeninách mäkkých tkanív. Účinnosť zásahu je asi 50%.

uvoľnenie nervu, bodkovaná čiara označuje oblasť resekcie

Etapy neurolýzy:

1. Izolácia nervu z postihnutých tkanív ostrým skalpelom alebo čepeľou;
2. Excízia tkaniva jazvy, husté adhézie;
3. Uloženie uvoľneného nervu do lôžka okolitých svalov.

V prípade potreby je možné pri operácii použiť operačný mikroskop, ktorý zvyšuje presnosť manipulácií v operačnom poli. Pri silných jazvovitých zrastoch sa pri uvoľnení nervu kontroluje jeho elektrická dráždivosť. Ak časť nervu prešla nezvratnými zmenami a stratila schopnosť viesť impulz, potom sa odstráni a zostávajúce fragmenty sa zošívajú.

Pri stláčaní a uvoľňovaní jazvovitých zrastov malých nervov alebo vetiev veľkých kmeňov sa využíva externá mikrochirurgická neurolýza a ak je potrebné vypreparovať tkanivá okolo mohutných multifascikulárnych nervov, je indikovaná vnútorná neurolýza, ktorá si často vyžaduje plastiku nervu na odstránenie jeho defektu.

Video: príklad dekompresie stredného nervu pri syndróme karpálneho tunela

Nervová plastika

Nervová plastika využíva nevaskulárne, cievne štepy alebo fragmenty nervov na cievnom pedikle. Štep môže pozostávať z niekoľkých úsekov kožného nervu, ktoré sa vyberajú podľa kalibru poškodeného vlákna. V opačnom prípade dôjde k nekróze centrálneho segmentu nervového vlákna a obnovenie inervácie sa stane nemožným.

K dnešnému dňu je najúčinnejšou metódou plastickej chirurgie použitie neperfundované štepy, ktoré sú umiestnené v neporušených oblastiach mäkkých tkanív. Môže byť potrebné predĺžiť samotný štep, aby sa vytvoril bypass nervu, čím sa obíde lézia. Táto metóda je indikovaná na obnovenie funkcie periférnych nervov malého a stredného kalibru na rukách a nohách.

Obnova veľkých nervov končatín vyžaduje plastiku štepmi na cievnom pedikle. Ako "darcovia" sa používajú safénové nervy, veľmi často gastrocnemius, vetvy peronea, na paži - ulnárny nerv a povrchová vetva radia.

Nervus suralis má dĺžku až 35 cm a priemer asi tri milimetre, na jeho izoláciu sa vedie pozdĺžny rez za laterálnym malleolom. Po odobratí kúska nervu z vonkajšej strany chodidla a v členku sa objaví zóna zníženej citlivosti, no časom sa jej plocha zmenšuje. Motorická funkcia nohy nie je narušená, preto sa nerv používa ako zdroj štepov.

Povrchová vetva radiálneho nervu sa tiež považuje za atraktívnu ako fragment darcovského nervu. Je to spôsobené tým, že vydáva minimálny počet vetiev a má vo svojom zložení vysokú hustotu axónov. Jeho hrúbka dosahuje 2,5 mm, dĺžka - 20 cm, tieto parametre sú takmer ideálne na obnovenie mnohých ďalších nervov. Odobratie fragmentov radiálneho nervu nespôsobuje viditeľné poškodenie ruky, ale v prípade poranenia stredného alebo lakťového nervu súčasne s hlavným kmeňom radiálneho nervu je chirurg nútený hľadať iné zdroje nervových vlákien, pretože dysfunkcia ruky sa stáva výraznou.

V prípade defektov stredného nervu alebo nervov ruky sa odoberú fragmenty lakťového nervu, ktorý sa izoluje cievnym zväzkom a presunie sa do požadovanej oblasti od lakťového kĺbu po ruku. Na plastiku radiálneho nervu sa používa lakťový nerv na cievnom pedikle alebo jeho vlastná povrchová vetva radiálneho nervu.

Takéto zásahy sa zvyčajne vykonávajú so zraneniami stredných a ulnárnych nervov, od ktorých uplynulo dosť času, takže svaly ruky podstúpili atrofiu z nečinnosti v dôsledku denervácie. Je jasné, že predpisovanie zmien nepomôže obnoviť funkciu svalov paží na predchádzajúcej úrovni, ale „spojenie“ periférnych procesov s centrálnymi časťami stredného nervu predlaktia pomocou plastickej chirurgie môže pomôcť obnoviť citlivosť kože, ktorá je už dôležitá pre pacienta, ktorý nielenže nevie používať kefku, ale stratil citlivosť.

Na urýchlenie regenerácie a prihojenia nervových štepov je nervová plastika doplnená o mikrovaskulárne anastomózy, ktoré pomáhajú vyživovať periférne časti nervových kmeňov.

obrázok: štruktúra nervov horných končatín

kresba: nervy a inervácia ruky

vzor: nervy dolných končatín

Video: prednáška o nervových plastikách

neurotómiu

Neurotómia je prerezanie nervu na odstránenie patologické impulzy spôsobujúce bolesť alebo zmenu funkcie vnútorných orgánov. Najčastejšou indikáciou pre tento typ operácie nervov je peptický vred žalúdka a dvanástnika, pri ktorom priesečník vetiev blúdivého nervu pomáha znižovať sekréciu kyseliny v žalúdku a regenerovať stenu v oblasti vredu.

Priame indikácie pre neurotómiu možno považovať aj za prípady, keď existujú pretrvávajúce, nezvratné zmeny v nervových koreňoch, ktoré spôsobili úplnú stratu citlivosti, motorickej funkcie, tkanivového trofizmu. Okrem toho sú rozšírené blokády s anestetikami, keď je nerv "zovretý", syndróm silnej bolesti, ktorý nie je zmiernený liekmi.

Neurotómia môže byť vykonaná mechanicky, keď chirurg izoluje požadovaný nerv a prereže ho ostrým skalpelom alebo čepeľou. Manipulácia sa vykonáva pri lokálnej anestézii novokaínom, na zastavenie krvácania sa používa elektrokoagulácia krvných ciev. Aby sa zabránilo vzniku bolestivých neurómov, na konce nervu sú umiestnené polymérne mikrokapsuly.

Častá neurotómia spôsobená neuralgiou trojklaného nervu, nie je možné použiť žiadne konzervatívne metódy liečby, nehojace sa vredy jazyka, pier, ústnej dutiny. Neurotómia môže byť indikovaná pri malígnych novotvaroch, zvýšené potenie jednej z polovíc tváre.

Operácia trojklaného nervu spočíva v priesečníku nervových kmeňov v mieste ich výstupu do tváre. Vykonáva sa v lokálnej alebo celkovej anestézii a zahŕňa štandardné kroky prístupu, respektíve projekcie nervových tabuliek, ich starostlivú izoláciu od okolitých tkanív a prerezanie.

S osteochondrózou, spondylartrózou pri silnom bolestivom syndróme možno použiť rádiofrekvenčnú neurotómiu (abláciu), pri ktorej dochádza k deštrukcii postihnutého nervu, ktorá pretrváva rok až dva. Ťažká okcipitálna, cervikálna, interkostálna neuralgia môže byť eliminovaná prekrížením zodpovedajúcich nervov bez ohrozenia funkcie iných orgánov.

Variant neurotómie sa považuje za chemický účinok na nerv pomocou anestetík (novokaín, lidokaín), alkoholu. Tento typ neurotómie je šetrnejší, keďže nevedie k nezvratnej strate nervového vlákna. Novokainové blokády trigeminálneho nervu, miechových koreňov, nervov horných a dolných končatín sa široko používajú v prípade ich porušenia alebo zápalu.

ischiatický nerv- jeden z najväčších kmeňov ľudského tela. Neurotómia s anestetikami (blokáda) sa používa pomerne často, keď je narušená silnou bolesťou (ischias), osteochondrózou a silnými bolesťami chrbta, na anestéziu celej nohy, kolenného kĺbu, členku a chodidla.

Operácie zrakového nervu sa v oftalmológii považujú za najťažšie. Používajú sa pri glaukóme, atrofii nervov. Na dekompresiu nervu pri glaukóme sa rozširuje jeho kanál, nasleduje plastická operácia nervu, svalov a cievneho zväzku. V prípade atrofie sa používa aloplantát, ktorý sa umiestňuje priamo na nerv a pomáha zabezpečiť dostatočný prietok krvi, aby sa zabránilo ďalšej atrofii nervu.

Pooperačné obdobie počas operácií na nervoch môže vyžadovať rehabilitáciu stratených funkcií. V počiatočnom období sa predpisujú analgetiká na zmiernenie bolesti, kožná rana sa ošetruje denne a stehy sa odstraňujú na 7. až 10. deň.

Pri zásahoch na končatinách je na zabránenie divergencie švu indikovaná imobilizácia sadrovým obväzom, pomáha sa regenerácia na urýchlenie fyzioterapie, svalová masáž, v neskoršom období sú potrebné fyzioterapeutické cvičenia.

Po traumatickom pretrhnutí nervu je nevyhnutná primárna alebo neskorá (sekundárna) liečba - šitie nervu.

Primárna liečba sa nevykonáva pri iných rozsiahlych poraneniach, ktoré neumožňujú dodatočný chirurgický zákrok, alebo pri silnej kontaminácii (infekcii) rany. Na zošívanie príliš malých nervov sa používa mikroskop a ďalšie technické inovácie. Ak nie je možné vykonať primárnu chirurgickú liečbu, konce nervových kmeňov sú izolované a voľne porovnávané, aby sa zabránilo kontrakcii a dysfunkcii. To uľahčuje sekundárne spracovanie.

Úľava od bolesti pri zovretí nervu

Celková alebo vodivá anestézia, v závislosti od trvania a miesta.

Príprava na šitie nervov

Rana je pokrytá sterilnými obrúskami, koža okolo je oholená a starostlivo pripravená. Potom sa rana otvorí a hojne sa zavlažuje teplým fyziologickým roztokom. Sú pokryté plachtami a na rameno je aplikovaný turniket. Najprv sa končatina zdvihne, potom sa od končekov prstov zhora aplikuje elastický obväz. Normálne u dospelého stúpne tlak na 250 mm Hg. čl. Potom sa elastický obväz odstráni. Turniket môže zostať na paži 1,5 hodiny, potom sa na 15 minút vyberie a potom sa môže znova priložiť na ďalšiu 1,5 hodiny.

Technika šitia nervov

Pre kompletnejšiu chirurgickú liečbu a vyšetrenie nervových segmentov musia byť hranice rezu zväčšené do celej hĺbky rany. nemali by ste sa toho báť, len sa musíte uistiť, že línie rezu nepretínajú línie flexorov. Kožné chlopne sú vytiahnuté do strán a časti nervu sú zvýraznené nad a pod miestom prasknutia. Rez sa vedie pozdĺž osi nervu opatrne, aby nedošlo k poškodeniu malých nervových vetiev a priľahlých štruktúr. Na vyrezanie jazvy alebo neurómu sa rez vedie ľubovoľne v jednom smere a paralelne s nervom. Disekcia sa vykonáva cez svalovú vrstvu pozdĺž tej istej osi. Pred izoláciou poškodenej oblasti nervu sú jeho zdravé oblasti vystavené vo vzdialenosti 1 cm nad a pod defektom. V prípade potreby sa nervové kmene odstránia pomocou gázových slučiek navlhčených fyziologickým roztokom.

Po výbere koncov nervu pomocou atraumatickej ihly sa na epineurium proximálneho a distálneho konca umiestnia vodiace stehy, aby sa zarovnali úseky nervu. Pomocou malého expandéra pokrytého vlhkou gázou sa nerv podopiera pred odrezaním poškodených oblastí. Konce nervu sa uvoľnia a ostrým skalpelom sa poškodené miesta odrežú kolmo na os nervu, kým nie sú viditeľné normálne nervové vlákna.

Neuróm alebo kombinácia proximálneho neurómu a distálneho gliómu sa resekuje rovnakým spôsobom. Je užitočné urobiť sériu rezov, pričom zostane malý mostík tkaniva, ktorý uľahčí ďalšiu manipuláciu s nervovým kmeňom.

Počas tohto postupu je možné odstrániť nervové vlákno dlhé 1 cm alebo viac. V pooperačnom období je potrebné dosiahnuť dostatočnú relaxáciu, aby sa zabránilo napätiu na anastomózu. Dodatočné predĺženie možno dosiahnuť opatrnou mobilizáciou nervových kmeňov niekoľko centimetrov od miesta rezu. Na dosiahnutie väčšej relaxácie sa proximálna časť nervu skráti štepením (príklad s ulnárnym nervom). Nervový štep sa používa tam, kde sa konce nervového kmeňa nedajú spojiť bez napätia. Potom sa porovnajú konce nervu, nervové vlákna sa starostlivo upevnia, aby sa zabezpečila normálna funkcia dráh. Úspech operácie šitia nervu do značnej miery závisí od tohto momentu.

Keď sú konce nervu dostatočne narovnané, epineurium sa zošije cez defekt vo vzdialenosti 1 mm od každého konca. Druhý šev sa aplikuje a zviaže pod uhlom 120° k prvému na opačnej strane. Tieto 2 stehy sa teraz používajú na rotáciu (rotáciu) nervového kmeňa, kým okraje epineuria nie sú zarovnané s prerušovanými stehmi položenými okolo anastomotickej línie. Presnejšie je zachytiť len epineurium. Šijacie nite by mali stačiť na pevné zarovnanie koncov nervového kmeňa.

Turniket sa odstráni, krvácajúce cievy sa podviažu. Rana musí byť úplne suchá. Potom sa zavlažuje teplým fyziologickým roztokom. roztok na odstránenie krvných zrazenín a organických látok. Odstráňte vodiace stehy.

Rana po zošití nervu sa zošíva vo vrstvách prerušovanými stehmi, prekryje sa gázovou obrúskou, vrstvou vaty, aplikuje sa elastický obväz. Imobilizácia v stave miernej flexie sa dosiahne dlahou.

Starostlivosť po operácii zošívania nervov

Počas tohto obdobia existuje riziko ischémie alebo hematómu. Po 4 týždňoch je možné dlahu mierne uvoľniť a ponechať ďalšie 3 týždne. Ak sa však vyskytne motorická paralýza a sprievodná deformácia napríklad ruky, toto všetko sa dá napraviť správnym dlahovaním až do úplného obnovenia motorickej aktivity. Pneumatika by nemala zostať dlho, aby nedošlo k stuhnutiu spoja (kĺbu). Na udržanie svalového tonusu a prevenciu ankylózy kĺbu - fyzioterapia. Na vylúčenie atrofie po zošití nervu - elektrická stimulácia denervovaného svalu.

Článok pripravil a upravil: chirurg

NEUROLÝZA, neurolýza (z gréc. neurón-■ nerv a lýza-oslobodenie), uvoľnenie nervu z tkaniva jazvy stláčanie ho. Uvedený do chir. prax takmer súčasne s resekciou nervu a jeho stehom. V kôre N. čas predstavuje jeden z dôležitých hir. činnosti v periférnom nervovom systéme. Existujú vonkajšie N. (exoneurolýza) a vnútorné (endoneurolýza). N a r pri w-n y N.-oslobodenie nervu od jaziev, ktoré ho zvonku obaľujú. Operačná technika v prípadoch, keď zrasty zahŕňajú iba epineurium, je veľmi jednoduchá. Tkanivo jazvy sa ľahko odstráni skalpelom spolu s vonkajším obalom nervu (vyhnite sa izolácii nervu tupým spôsobom - pomocou sondy, gázovej gule atď.). V prítomnosti rozsiahlych jazvovitých hmôt, pevne spojených s nervovým kmeňom, jeho uvoľnenie predstavuje značné ťažkosti. V týchto prípadoch je potrebné venovať zvláštnu pozornosť izolácii svalových (motorických) vetiev, aby nedošlo k ich poškodeniu. Nervový kmeň na konci izolácie by sa mal starostlivo preskúmať

Obrázok 1. Uvoľnenie nervov. Bodkovaná čiara označuje miesto resekcie.

palpácia na určenie vnútrokmenového poškodenia (praskliny, neurómy, jazvy). Pri absencii endoneurálnych zmien končí operácia externého N. týmto. Niekedy je N. komplikovaná prítomnosťou kalusu, ktorý stláča nerv. V týchto prípadoch, aby sa uvoľnil nervový kmeň, je potrebné uchýliť sa k pomoci

Obrázok 2. Šitie nervu po čiastočnej resekcii.

kostené nástroje. Opatrenia na zamedzenie nového vývoja jaziev v obvode nervu po N. sú rovnaké ako po r. sutúra nervu(cm). Vnútorný N. - uvoľnenie oddelených nervových zväzkov z tkaniva jazvy, ktoré sa vyvinulo v hrúbke nervového kmeňa. Techniku ​​operácie vyvíja hl. arr. Shtoff-felem (Stoffel). Oddelenie zväzkov začína v zdravej oblasti, potom sa každý zväzok postupne izoluje od tkaniva jazvy. Operácia je použiteľná iba v prípadoch, keď vnútrotrunkové jazvy zaberajú obmedzený rozsah. V prítomnosti rozsiahlych jazvových útvarov je endoneurolýza technicky nerealizovateľná. V týchto prípadoch sa postihnutá oblasť nervu resekuje a jej konce sa zošijú (obr. 1 a 2). Za modifikáciu endoneurolýzy možno považovať aplikovanú fr. autormi česanie nervu (hersage) - pozdĺžne štiepenie nervu do zväzkov pomocou tenkých ihiel alebo série hodvábnych nití. Dĺžka použitá v niektorých prípadoch má podobný význam - 41 # Výsledky N. podľa niektorých autorov (vojnové škody). Počet úspešnosti Neu - hodiny (v %) dačo (v %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 prasknutia prvého nervu pri prítomnosti priečnych jazvových mostíkov.- Výsledky N. sú zvyčajne celkom dobré. Po 2-3 dňoch príznaky podráždenia zmiznú a po 2-3 týždňoch sa funkcia nervu obnoví. Lit.: P y c c e p L., Základy chirurgickej neuropatológie, 1. časť - Periférny nervový systém, P., 1917; Sprievodca praktickou chirurgiou, vyd. S. Girgolava, A. Martynová, S. Fedorová, zväzok II, vyd. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolysis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-Bg o w n M., Liečba poranení periférnych miechových nervov, Oxford, 1922. A. Višnevského.

Inerváciu ruky vykonávajú hlavne tri nervy: stredný, ulnárny a radiálny, v menšej miere muskulokutánny, poskytujúci citlivosť na kožu eminencie palca.

Sú zriedkavé - 0,3%. V skutočnosti sú rany digitálnych nervov lokalizované na metakarpe, najmä s rozsiahlymi a kombinovanými zraneniami, pozorované takmer neustále, ale neodrážajú sa v diagnostike.

Na obr. 125 je znázornený diagram lokalizácie rán ruky, najčastejšie komplikovaných poškodením nervov. Rozpoznanie poškodenia nervov pri náhodných poraneniach ruky je založené na porovnaní lokalizácie rany a topografie nervov ruky. Motorické a senzorické poruchy s úplným poškodením nervov sa vyskytujú okamžite, ale nie sú rozpoznané kvôli neúplnému vyšetreniu. Poranenia nervov na úrovni prstov a stredu metakarpu nespôsobujú poruchy hybnosti, výrazne však trpí citlivosť a trofizmus. Rany na báze dlane, smerujúce k palcu, sú komplikované poškodením vetiev stredného nervu, po ktorom nasleduje paralýza svalov elevácie palca a I-II červovitých svalov.

Poškodenie mediánu a lakťového nervu na úrovni zápästia spôsobuje typické motorické, senzorické a trofické poruchy (potenie, zmeny farby kože, teploty a pod.).

Ryža. 125. Lokalizácia rán na ruke najčastejšie sprevádzaná poškodením nervov (a); schéma stehu nervu (b).

Poranenie povrchových vetiev radiálneho nervu a dorzálnej vetvy ulnárneho nervu v dolnej tretine predlaktia má tiež za následok senzorické a trofické poruchy v zóne inervácie.

Diagnóza poškodenia nervov je často stanovená až po týždňoch a mesiacoch po úraze (K. A. Grigorovich, 1969), kedy sa prejaví nezvratnosť motorických a senzorických porúch. Potom k objasneniu diagnózy prispieva elektrodiagnostika a elektromyografia, štúdium biopotenciálov a iné nepriame metódy.

Údaje z neurologického vyšetrenia hrajú dôležitú úlohu pri diagnostike, pri posudzovaní priebehu a regenerácie nervov prstov a ruky. Pre úplný a presný obraz citlivosti ruky a prstov sa odporúča štúdia hmatovej, diskriminačnej citlivosti, stereognózy a ninhydrínový test. Po rozpoznaní alebo podozrení na poškodenie nervu je potrebné ruku dlahnúť a poslať postihnutého na chirurgické oddelenie, kde sú podmienky na primárne spracovanie a zošitie nervu.

Šitie nervu

Potreba zošitia poškodeného digitálneho nervu nie je predmetom diskusie, pretože ak je narušená kožná citlivosť prstov, funkčná schopnosť ruky je prudko znížená. V tomto prípade sa treba riadiť ustanovením, že zošitie nervu nie je urgentná operácia.

Pri primárnom ošetrení rany prsta sa primárna epineurálna sutúra zobrazuje v prípadoch, keď chirurg zistí, že je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu a zašiť ranu. V prípade kontaminovaných rán na prstoch alebo defektov kože, kde nie je možné vykonať primárnu sutúru, sa používa oneskorená sutúra nervu.

Zošívanie nervov na ruke a prstoch nie je ťažké, pretože bežné a správne digitálne nervy nie sú také tenké, ako by sa mali. Zošitie digitálneho nervu je technicky možné aj na strednej falange. Jeho konce sa zvyčajne nerozchádzajú a na spojenie stačí jeden alebo dva epineurálne stehy (obr. 125, b). Dĺžka regenerácie digitálneho nervu zošitého na úrovni proximálnej falangy je podľa Bennelových údajov približne 85 dní, na úrovni dlane - ALE dní.

Technika šitia nervov

Operáciu sutúry nervov ruky vykonáva v nemocnici v anestézii alebo intraoseálnej anestézii chirurg so skúsenosťami v chirurgii ruky. Pri ošetrovaní rany na nájdenie koncov je niekedy potrebné rozšíriť ranu pozdĺž priebehu poškodeného nervu. Pri izolácii nervového kmeňa musia byť všetky manipulácie chirurga atraumatické; zachytenie nervu pinzetou, predĺžená expozícia, ťahanie, oddeľovanie atď.. Keď sa nájdu oba konce poškodeného nervu, držia ich mäkké tkanivá alebo epineurium.

Pri šití sa používajú atraumatické ihly a sutúra cez epineurium. Po zošití poškodeného nervu z jednej, dostupnejšej strany, sa konce nití vezmú do svorky a použijú sa ako „držiaky“, keď sa následné stehy aplikujú na opačnú stranu nervu. V tomto prípade je veľmi dôležité nedovoliť rotáciu nervových segmentov voči sebe navzájom a nespôsobiť ohnutie zväzkov, ale postaviť ich proti sebe, kým sa nedostanú do kontaktu. Akákoľvek medzera medzi zväzkami je vyplnená hematómom a jazvou, ktorá zabraňuje klíčeniu novovytvorených axónov. Počet stehov by mal byť dostatočný na zabezpečenie tesnosti kontaktu medzi zväzkami a epineuriom. Vďaka tejto technike nie je potrebné obaliť oblasť nervového švu rôznymi tkanivami a materiálmi, ktoré spôsobujú tvorbu hrubších jaziev.

Ak pri viazaní stehov pocítite napätie na nervu, potom sa ruka dostane do polohy, ktorá ho eliminuje. Veľký význam má správny manažment pacienta po operácii, najmä pokoj na lôžku, zvýšená poloha ruky po dobu 5-7 dní. Následná komplexná liečba spočíva v ovplyvnení fyzikálnych faktorov (d „Arsonvalove prúdy, ionoforéza, UHF, masáže, elektrická stimulácia svalov, terapeutické cvičenia a imobilizácia, lieky).

Obnovenie funkcií ruky po poškodení mediánu a ulnárneho nervu v karpálnom tuneli nastáva najskôr po šiestich mesiacoch a často nie úplne. Najprv sa obnoví dotyk, potom diskriminačná citlivosť – schopnosť rozlíšiť dotyk dvoch bodov súčasne. Pre obnovenie pracovnej schopnosti obete má najväčší význam schopnosť rozoznávať zachytené predmety bez zrakovej kontroly – „taktilná gnóza“, ktorá podľa väčšiny autorov nie je úplne obnovená.

Štúdia dlhodobých výsledkov zošitia nervov ruky a prstov ukazuje, že iba 57 % obetí nemá žiadne bolesti, tretina pacientov má studené prsty, parestézie; ešte častejšie sa pozorujú výrazné trofické poruchy v rôznej miere.

V modernej nervovej chirurgii sa čoraz viac rozširujú mikrochirurgické techniky poskytujúce synchrónnu prácu chirurga a asistenta, možnosť presnej obnovy jednotlivých zväzkov nervového kmeňa (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge a kol., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia chorôb a poranení ruky

Poškodenie nervov spôsobené traumou môže byť čiastočné alebo úplné. Ak sa v prvom prípade nerv obnoví sám, potom v druhom prípade bude musieť byť šitý.

Ak sa nerv ponechá natrhnutý, časom sa v mieste poškodenia vytvorí zhrubnutie – neuróm, ktorý sťažuje prenos vzruchov, inervované tkanivá podstupujú atrofiu a degeneráciu. Preto sú poškodené nervy šité. Ak sa pacient aplikoval neskoro a v mieste prasknutia sa vytvoril neuróm, počas operácie sa odstráni.

Ako sa zošívajú nervy

Operácie zošívania nervov sú:

• primárna, keď sú nervy šité spolu s chirurgickým ošetrením rany;
• skoro - steh sa aplikuje do 2-3 týždňov po poranení;
• oneskorené - operácia sa vykonáva po 3 alebo viacerých mesiacoch.

Oneskorené operácie sú sprevádzané neurolýzou - odstránením oblastí jaziev, ktoré stláčajú nerv.

Pred zošitím lekár odreže poškodené oblasti zlomu a zošíva epineurium, puzdro obklopujúce nerv. K tomu neurochirurg priblíži okraje medzery čo najbližšie k sebe.

Ak sa v dôsledku poškodenia vytvorila veľká medzera, plastická operácia sa vykonáva pomocou transplantátu z nervu odobraného z inej časti tela. Oneskorené výsledky plastiky sú však vždy horšie ako priame šitie. Najčastejšie sa použitie štepov uchýli k značnému poškodeniu.

Po tejto operácii prerastú do susednej oblasti axóny - procesy buniek nervového systému, ktoré spájajú dve zošité časti nervu.

Zašívanie nervov v Open Clinic

Hrúbka nervu je 0,8–8 mm, preto si jeho zošitie vyžaduje vysokú presnosť dosiahnutú použitím mikrochirurgie, moderných operačných mikroskopov a najtenšieho šijacieho materiálu. Až potom môžeme dúfať, že sa nerv bezpečne zahojí.

Práve na tomto princípe prebieha operácia na Open Clinic, kde pracujú skúsení lekári, ktorí vykonali mnoho takýchto zákrokov. Klinika využíva moderné mikroskopy a špeciálny šijací materiál. To umožňuje šiť nervy s minimálnym rizikom komplikácií.

Preto sa v prípade poškodenia nervov treba obrátiť na Otvorenú kliniku, kde vám bude poskytnutá včasná, vysoko kvalifikovaná neurochirurgická starostlivosť. Čím skôr aplikujete, tým bude liečba jednoduchšia, rýchlejšia a úspešnejšia.

cena

zošívanie nervov

servis	Čas, min.	Náklady, trieť.
Vymenovanie primárneho neurochirurga	30	1 500	Neurorafia periférnych nervov horných a dolných končatín (stredné, ulnárne, radiálne, axilárne, ischiadické, tibiálne a peroneálne) pomocou mikrochirurgických techník? Náklady na operáciu zahŕňajú: infiltračná anestézia prevádzka kompresné pančuchy (pančuchy) pobyt v nemocnici (1 deň)	180	70 000	Liečba v dvojlôžkovej dennej nemocnici od 6 hodín do 1 dňa s jedlom	-	5 000