Problema inflamației acute a apendicelui în timpul sarcinii. Caracteristici ale diagnosticului și tratamentului apendicitei la o femeie însărcinată - este posibil să aveți o intervenție chirurgicală?

Cauzele apendicitei includ:

Acești factori duc la blocare, adică la apariția unui dop de lumen. apendicele vermiform, în urma căruia microbii patogeni se înmulțesc activ în această zonă. Pe măsură ce apendicele se întinde, este insuficient alimentat cu sânge și se dezvoltă proces inflamator. Provoacă dureri semnificative deoarece irită celule nervoase. Absența diagnostic în timp util Boala presupune trecerea apendicitei la stadiul purulent.

Unele boli infecțioase pot contribui la dezvoltarea apendicitei:

• febră tifoidă;
• tuberculoză;
• yersinioza.

Cauza acestei boli poate fi vasculita - inflamația pereților vaselor de sânge.

Simptome

Manifestările bolii la mamele care alăptează depind de stadiul acesteia. La semne apendicita acuta raporta:

• durere - de regulă, acestea sunt localizate în zona de deasupra buricului sau în apropierea acestuia, dar există situații în care este dificil de identificat localizarea durerii. Pe măsură ce boala progresează, disconfortul se deplasează în partea dreaptă a abdomenului. În acest caz, durerea poate fi descrisă ca surdă, continuă, dar tolerabilă, care progresează odată cu mișcarea și chiar cu tusea. Stadiile mai grave ale bolii pot apărea fără durere, care este asociată cu moartea terminații nervoase apendice. Această situație este extrem de periculoasă, deoarece este evaluată de mama care alăptează ca o îmbunătățire, deși, de fapt, complicații semnificative sub formă de peritonită și obstrucție intestinală pot apărea în viitorul apropiat;
• încălcări functionare normala stomac, care duce la greață, episoade rare de vărsături, senzație de uscăciune a mucoaselor gurii, pierderea poftei de mâncare, tulburări de scaune unice;
• creșterea temperaturii corpului la 38-39 de grade;
• salturi bruște ale tensiunii arteriale;
• tulburări ale proceselor respiratorii și ale bătăilor inimii (instabilitate de ritm).

Stadiul cronic al apendicitei nu are simptome clare. O fată care alăptează poate experimenta în mod regulat dureri în zona abdominală, care devin mai vizibile cu o activitate fizică intensă și cu schimbări de poziție. De regulă, această formă a bolii nu este însoțită de alte simptome și nu se manifestă în niciun fel.

Diagnosticul apendicitei la o mamă care alăptează

Diagnosticul bolii se bazează pe o anamneză preliminară, analiza plângerilor și examinarea pacientului. De asemenea, medicul ține cont de istoricul familial și istoricul de viață, adică va fi interesat de următoarele întrebări:

• ce boli au fost prezente în copilărie;
• dacă au existat infecții cu boli infecțioase;
• dacă au fost efectuate intervenții chirurgicale;
• Rudele apropiate de sânge suferă de probleme gastrointestinale?

ÎN obligatoriu Pacientul este examinat, incluzând:

• palparea abdomenului;
• măsurarea temperaturii corpului;
• evaluarea stării membranelor mucoase și a pielii.

Un specialist cu experiență poate fi capabil să diagnosticheze unele simptome specifice de apendicită, cum ar fi:

• curgerea durerii din zona din jurul ombilicului spre abdomenul inferior drept;
• apariția unor senzații neplăcute în zona iliacă dreaptă la percuția peretelui abdominal anterior;
• durere severă la ridicarea brațului întins pe regiunea iliacă dreaptă;
• progresia durerii atunci când încearcă să se răstoarne pe partea stângă a corpului.

Lista analizelor de laborator obligatorii la diagnosticarea apendicitei include:

Complicații

Consecințele negative ale bolii includ:

• peritonită;
• sângerare intra-abdominală;
• supurația locului de incizie;
• formarea de aderențe între organele abdominale, peritoneu și organele pelvine;
• ruperea apendicelui și vărsarea conținutului său în cavitatea abdominală;
• septicemie;
• pileflebita purulentă;
• apendicita cronică.

Tratament

Ce poti face

Tratamentul apendicitei se efectuează exclusiv prin intervenție chirurgicală, astfel încât autoterapia poate provoca daune semnificative sănătății unei mame care alăptează și poate provoca complicații grave. Dacă apar simptome alarmante ale bolii, trebuie să apelați imediat un medic.

Ce face un doctor

Înainte de operație, medicul efectuează o examinare și antrenament special pacientii. În timpul intervenției chirurgicale, apendicele poate fi îndepărtat din corp în două moduri: printr-o incizie (laparotomie) sau printr-o mică gaură (laparoscopie) în peretele abdominal. Ultima varianta este din ce în ce mai popular și are cele mai puține consecințe posibile pentru sănătate și siguranță. aspect fată care alăptează.

Perioada postoperatorie necesita o reducere a activitatii fizice pentru aproximativ 1-2 luni, complianta odihna la patîn primele zile, observarea de către un chirurg și terapeut, precum și tratarea în timp util a rănii.

ÎN mai departe de pacient ar trebui să respectați o anumită dietă, cu excepția produselor de patiserie, grase, acrișoare, prăjite, preparate picante, cafea, alcool și semifabricate. Mesele ar trebui să fie mici și dese. Pot fi necesare vitamine suplimentare.

Apendicită- Aceasta este o inflamație a apendicelui cecului, care se numește apendice. Pentru o lungă perioadă de timp anexa a fost considerată inutilă. Acum oamenii de știință s-au răzgândit: până la urmă, acest organ este o „rezervă” pentru microflora intestinală, datorită căruia se recuperează de boală.

Dar dacă apendicele este inflamat, intervenția chirurgicală de îndepărtare a acestuia este obligatorie, inclusiv în timpul sarcinii, deoarece fără intervenție chirurgicală, apendicele se va rupe și se va produce inflamația cavității abdominale, ceea ce va duce la moartea fătului.

Figura 1 – Localizarea apendicelui în corpul unei femei

Apendicita în timpul sarcinii: este posibilă?

Riscul de a dezvolta apendicita în timpul sarcinii este mai mare decât în ​​timpul sarcinii normale. Deci sarcina este un factor pentru apariția unui proces inflamator în apendice.

Acest lucru se întâmplă probabil din cauza faptului că uterul mărit deplasează organele abdominale, punând presiune asupra lor. O astfel de compresie perturbă circulația sângelui în apendice, determinându-l să se umfle și să devină inflamat.

Un alt motiv pentru apariția apendicitei la femeile însărcinate este faptul că viitoarele mame produc cantități mari de hormonul progesteron, care relaxează mușchii netezi ai organelor interne, inclusiv mușchii canalului digestiv. Ca urmare, alimentele sunt reținute și apare constipația, determinând întărirea scaunului. Aceste pietre fecale, datorită mișcării lor lente în intestinul gros, pot pătrunde în apendice, contribuind la blocarea și inflamarea acestuia.

Care este pericolul apendicitei acute în timpul sarcinii?

În timpul perioadei de naștere a unui copil, o femeie ar trebui să asculte cele mai mici schimbări în propria sănătate. Reticența unei femei însărcinate de a merge la medic atunci când apar posibile semne de apendicită va duce la consecințe grave.

Pentru un copil, o astfel de atitudine indiferentă este exprimată ca lipsa de oxigen(hipoxie) și desprinderea prematură a placentei. Bebelușul este în pericol de moarte din cauza iresponsabilității unei astfel de mame.

Femeia însăși își expune riscul de a dezvolta obstrucție intestinală, un proces infecțios și inflamator în peritoneu, pierderi masive de sânge, șoc septic și alte lucruri.

Dacă apendicele se rupe, se efectuează o operație cezariană, indiferent de stadiul sarcinii, iar uterul și trompele uterine sunt îndepărtate.

Etapele dezvoltării apendicitei acute

Prima etapă în medicină se numește cataral. Se caracterizează prin inflamație a apendicelui, dureri abdominale (de obicei în zona buricului), uneori greață și vărsături. Durata sa este de la 6 la 12 ore.

Dacă operația nu este efectuată în acest moment, complicațiile apar sub forma unei secunde ( flegmonoasă) etapă în care țesutul apendicelui este distrus, apar ulcere și se acumulează puroi. Durerea constantă se deplasează în partea dreaptă, temperatura corpului poate crește la 38°C*. Această etapă a apendicitei acute durează aproximativ 12-24 de ore.

În continuare, apare necroza pereților apendicelui și ruperea acestuia - a treia ( gangrenos) etapa. Senzații neplăcute poate scădea pentru un timp, dar apoi tusea va provoca dureri severe în abdomen. Durata celei de-a treia etape a apendicitei este de 24-48 de ore.

Ultima etapă este o ruptură a apendicelui și inflamația peritoneului ( peritonită) datorită pătrunderii conţinutului apendicelui în cavitatea abdominală. Mai mult, fără intervenție chirurgicală, situația se termină cu moartea pentru ambii.

* Amintiți-vă, în timpul sarcinii temperatura normală a corpului este puțin mai ridicată decât cea a unei femei care nu este însărcinată și ajunge la 37,4°C (la unele, până la 37,6°C).

Să prezentăm statistici privind mortalitatea fetală din cauza inflamației apendicelui la mamă.

Tabelul arată că evoluția bolii crește riscul de deces al bebelușului.

Prin urmare, nu va fi posibil să așteptați și să vă culcați și să faceți tratament remedii populare nu va ajuta nici in aceasta situatie. La cea mai mică suspiciune de apendicită, ar trebui să consultați imediat un medic sau să chemați o ambulanță. Ignorarea simptomelor va aduce consecințe dezastruoase.

Dacă bănuiți apendicită, nu trebuie:

• punerea unui tampon de încălzire pe stomac - acest lucru nu face decât să accelereze procesele inflamatorii, iar o astfel de căldură nu va face decât să dăuneze copilului;
• luați antispastice și analgezice - diagnosticul este dificil și, atunci când este testat de un medic, nu va exista o reacție adecvată;
• mănâncă și bea ceva - operația se face pe stomacul gol, în caz contrar crește riscul de complicații în timpul operației.

Simptomele apendicitei în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, apendicita apare în mod atipic. Este posibil să nu existe vărsături sau greață.

Principalul simptom al apendicitei în timpul sarcinii este durerea în partea dreaptă. Localizarea durerii (vezi Figura 2) și intensitatea acesteia variază în funcție de perioadă: cu cât sarcina este mai lungă, cu atât durerea este mai pronunțată.

În stadiile incipiente (primul trimestru), din cauza absenței stomacului, durerea se simte în apropierea buricului, apoi se deplasează în regiunea iliacă dreaptă. Odată cu tusea și încordarea, devine mai pronunțată.

În al doilea trimestru, uterul mărit mută apendicele înapoi și în sus, astfel încât durerea se simte în apropierea ficatului (în partea dreaptă undeva la nivelul buricului).

În ultimele etape ale sarcinii, doare chiar sub coaste, parcă ar fi undeva în spatele uterului. Durerea poate radia, de asemenea, în partea inferioară a spatelui cu partea dreapta.

Figura 2 - Localizarea apendicelui la gravide, în funcție de stadiul sarcinii

Cum să determinați independent apendicita? Simptomele apendicitei în timpul sarcinii sunt ușoare din cauza modificărilor naturale din corpul viitoarei mame. Dar sunt două metodă științifică sau un semn de apendicită la o femeie însărcinată:

1. Durere crescută la întoarcerea din partea stângă la dreapta (simptomul lui Taranenko).
2. Creșterea durerii în poziția pe partea dreaptă datorită presiunii exercitate asupra apendicelui de către uter (simptomul lui Mikhelson).
3. Greață, vărsături, împreună cu indigestie (diaree) și durere surdă, constantă pe partea dreaptă.

Dacă apendicele este situat în apropierea vezicii urinare, apar simptome de cistită: Urinare frecventa, durere în perineu, care iradiază către picioare.

Semne de peritonită (inflamație a cavității abdominale): temperatură ridicată a corpului, puls rapid, dificultăți de respirație, balonare.

Diagnosticul și tratamentul apendicitei în timpul sarcinii

Diagnosticarea apendicitei în timpul sarcinii este oarecum dificilă. De obicei, pietrele fecale blocate la joncțiunea apendicelui și cecumul sunt detectate cu ajutorul raze X. Dar în timpul sarcinii, iradierea cu raze X este dăunătoare, mai ales în stadiile incipiente, deoarece acest tip de raze perturbă diviziunea celulelor embrionare, ceea ce poate duce la dezvoltarea bolilor. sistem nervos făt sau nașterea unui copil grav bolnav.

În ceea ce privește examinarea cu ultrasunete (ultrasunete), este utilizată numai pentru a exclude boli ale organelor genitale interne ale femeii, deoarece durerea cauzată de inflamația uterului și a anexelor este adesea confundată cu durerea din cauza apendicitei. Ei bine, în scopul diagnosticării apendicitei, ultrasunetele sunt puține informații, deoarece în timpul sarcinii uterul împinge apendicele cecumului mai adânc, iar apendicele nu poate fi vizualizat.

Vă rugăm să rețineți că simptomele bolilor ginecologice nu includ greață, vărsături și diaree. Acest lucru este tipic pentru apendicita și alte boli gastrointestinale.

Dacă se suspectează apendicita, medicii trebuie să facă analize de sânge și urină: orice proces inflamator crește conținutul de limfocite din aceste substanțe la valori ridicate.

Ei bine, metoda principală de diagnosticare a apendicitei este examinarea femeii însărcinate de către un chirurg care va palpa (simți) abdomenul și va intervieva pacientul:

• cat de severa este durerea (nesemnificativa, insuportabila);
• dacă se simte când mergi, tuși sau ridici piciorul drept în poziție culcat;
• care a fost temperatura corpului;
• a existat greață, vărsături etc.

Datorită simptomelor ușoare, femeile însărcinate sunt mai susceptibile de a fi spitalizate pentru stadii târzii boli. Există de cinci ori mai multe femei însărcinate cu apendicită gangrenoasă decât femeile care nu sunt însărcinate.

Există un singur tratament pentru apendicită - apendicectomia (operație pentru îndepărtarea apendicelui). Apendicele este decupat într-unul din două moduri:

• laparotomie - se face o incizie de zece centimetri deasupra apendicelui;
• laparoscopic – se fac trei puncții în abdomen.

În timpul sarcinii, a doua opțiune de intervenție chirurgicală este mai des folosită.
Laparoscopia se realizează folosind un tub cu o cameră optică și două dispozitive manipulatoare. Această tehnică nu lasă în urmă cusături, ceea ce este important pentru estetica corpului feminin.

Pacienta este operată sub anestezie generală pentru ca viitoarea mamă să nu-și facă griji. În etapele ulterioare, poate fi efectuată o operație cezariană de urgență.

După operație, femeia însărcinată este examinată în mod regulat de un medic ginecolog. Repausul la pat este prescris. Te poți trezi doar pentru 4-5 zile.

După operație, trebuie să urmați o dietă prescrisă de medicul dumneavoastră. În primele două zile, puteți avea terci măcinat, piure de cartofi, bulion de pui și produse lactate. Apoi treptat se introduc în dietă supele tăiate prin blender, omletele fără ulei, cotleturile aburite, dar fructe proaspete incluse doar în a patra zi. După trei luni, sunt permise dulciurile, prăjelile și, dacă se dorește, băuturile cu gaze.

În a șaptea zi, suturile sunt îndepărtate fără durere (în timpul laparotomiei). Femeile însărcinate nu trebuie să pună pe burtă gheață, plăcuțe de încălzire sau alte greutăți.

Personalul medical previne complicațiile și tulburările motilității tractului digestiv prin prescrierea:

• tocolitice - medicamente care relaxează mușchii uterului și previn nașterea prematură;
• întărirea sistemului imunitar și vitaminele necesare pentru protejarea fătului (tocoferol, acid ascorbic);
• terapie antibacteriană (durată 5-7 zile);
• fizioterapie.

După externare, femeia este inclusă în grupul de risc pentru avort spontan și naștere timpurie. Se efectuează prevenirea insuficienței fetoplacentare.

Dacă nașterea are loc la scurt timp după îndepărtarea apendicelui, atunci medicii efectuează anestezie completă și aplică un bandaj pe fire de sutură, făcând totul extrem de atent și atent.

Amintiți-vă, dacă solicitați ajutor medical în timp util, pot fi evitate consecințele care pun în pericol viața și sănătatea pentru mamă și copil.

Sănătate ție și burticilor tăi!

INTRODUCERE

Relevanța temei tezei se datorează faptului că în prezent apendicita acută este cea mai frecventă cauză a operațiilor chirurgicale de urgență la gravide. Astfel, printre toate femeile însărcinate, există între 2 și 5% dintre femeile care dezvoltă încă o afecțiune precum apendicita. Principalul factor predispozant poate fi o creștere bruscă a volumului uterului, care, desigur, poate provoca o anumită deplasare a întregului apendice vermiform și, în consecință, întreruperea aportului său normal de sânge. Și acest lucru, la rândul său, poate duce la diferite procese inflamatorii. Trebuie spus că există o serie de altele motive reale pentru dezvoltarea apendicitei în timpul sarcinii. Și aceasta: o tendință la constipație și deplasarea cecumului și diverse perturbări ale întregului sistem imunitar al unei femei, care pot duce la modificări ale proprietăților generale ale sângelui. Normalitatea joacă un rol important în acest sens. dieta echilibratași, desigur, localizarea anormală a procesului direct în cavitatea abdominală.

Dificultatea de a recunoaște apendicita acută, în special la femeile însărcinate, este binecunoscută. Clinica, care se dezvoltă, de exemplu, cu întreruperea prematură a sarcinii sau amenințarea acesteia, poate, în anumite condiții, să stimuleze tabloul apendicitei acute. Aceeași condiție poate apărea cu avorturi spontane incomplete neinfectate, perforarea uterului în timpul unui avort criminal și altele. stări patologice organ (Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., 1965, 194 p.; Kalitievsky P.F. Bolile apendicelui vermiform. M., 1970, 202 p.; Kasymov Sh.H. Unii indicatori clinici și de laborator în diagnosticul diferitelor forme de apendicita acută.Rezumat al candidatului la disertaţie, Taşkent, 1973).

Scopul acestei lucrări este rolul obstetricii în managementul sarcinii și nașterii în apendicita acută.

Obiectul studiului îl reprezintă gravidele cu apendicită acută.

Subiectul studiului este rolul obstetricii în managementul sarcinii cu apendicita acută.

Obiectivele cercetării:

1.Pentru a studia etiologia și patogeneza apendicitei acute în timpul sarcinii

2.Luați în considerare caracteristicile cursului sarcinii și nașterii.

3.Pentru a determina caracteristicile managementului sarcinii și nașterii cu apendicita acută și rolul obstetricii în analiza incidenței apendicitei acute în timpul sarcinii și nașterii.

4.Enumerați un set de tratament și măsuri preventive pentru apendicita acută și complicațiile acesteia în timpul sarcinii.

Astfel, o abordare integrată a diagnosticului de apendicita acută, dezvoltarea unui algoritm de examinare, tactici chirurgicale și obstetricale raționale pentru gestionarea gravidelor cu suspiciune de apendicită acută vor reduce frecvența complicațiilor obstetricale și chirurgicale, precum și a pierderilor perinatale.

CAPITOLUL 1. APENDICITA ÎN SARCINĂ: SEMNE, SIMPTOME ȘI DIAGNOSTIC

1Apendicita acută la gravide

Apendicita acută este cea mai frecventă intervenție chirurgicală ectopică patologia de urgență la femeile gravide. Conform diverși autori, incidența apendicitei acute variază de la 0,38 la 1,41 la 1000 de gravide. Cu toate acestea, în general, incidența apendicitei acute la femeile însărcinate nu crește. Diagnosticul de apendicita acuta la gravide este destul de greu de pus, mai ales in al treilea trimestru de sarcina. Principalele dificultăți sunt că anorexia, greața, vărsăturile și durerile abdominale vagi sunt frecvente în timpul sarcinii. Palparea abdomenului este, de asemenea, mult mai dificilă din cauza măririi uterului. Tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin frecvente, deoarece mușchii abdominali sunt într-o mare măsură slăbit. În plus, diagnosticul de apendicita acută la gravide este complicat de faptul că cecumul și apendicele sunt deplasate de un uter mărit.

În 1932, Bayer (Baer) a examinat 78 de femei însărcinate. A efectuat irigoscopie, în urma căreia a remarcat gradul de deplasare a apendicelui în funcție de stadiul sarcinii. După a treia lună de sarcină, apendicele se deplasează deasupra punctului lui McBurney. Până în luna a 8-a, la 93% dintre femei, apendicele se găsește deasupra crestei ilium, iar în 80% baza procesului a fost răsucită în plan orizontal.

Pe măsură ce uterul se mărește, apendicele se rotește în sens invers acelor de ceasornic cu o deplasare a vârfului său în direcția cefalică. Ca urmare a acestui fapt, localizarea durerii maxime detectate prin palparea abdomenului se modifica si in functie de stadiul sarcinii. În plus, în timpul sarcinii, epiploonul mare nu se poate deplasa în regiunea iliacă dreaptă, limitând procesul inflamator, ceea ce duce la o incidență mai mare a peritonitei difuze. În timpul unei examinări obiective a unei femei însărcinate cu dureri abdominale, se recomandă efectuarea următoarea întâlnire. Pacienta i se cere să se întoarcă pe partea stângă. Dacă durerea migrează, atunci cel mai probabil cauza apariției acesteia este în uter. Dacă durerea persistă în regiunea iliacă dreaptă, atunci cel mai probabil este vorba de apendicita acută. Datele de laborator nu joacă un rol important în diagnosticul diferențial, deoarece leucocitoza moderată, care este caracteristică apendicitei acute, apare de obicei în timpul sarcinii normale. Cu toate acestea, schimbarea formula leucocitară la stânga nu este tipic pentru sarcina normală.

Adesea un chirurg este reticent să opereze o femeie însărcinată de teamă să nu provoace travaliul și să nu piardă fătul. Această poziție este o greșeală gravă, ducând la o incidență foarte mare a apendicitei perforate (conform literaturii, până la 25%). Cea mai bună regulă Dacă se suspectează apendicita acută, pacienții sunt tratați ca și cum nu ar fi gravide. Dacă apendicele este perforat, poate începe travaliul, ducând la avort spontan sau la nașterea unui copil prematur. Peritonita duce la o creștere a incidenței pierderii fetale, care, potrivit diverșilor autori, variază de la 35 la 70%. Între 24 și 36 de săptămâni de gestație, aproape 25% dintre femei experimentează travaliu prematur la aproximativ o săptămână după apendicectomie. În plus, există un risc crescut de a avea copii prematuri la femeile care au suferit o apendicectomie în timpul sarcinii.

Declarația lui Bubler de la începutul secolului rămâne actuală astăzi: „Cauza mortalității prin apendicita la femeile însărcinate este diagnosticarea tardivă și tratamentul prematur al pacienților”.

Pentru a identifica principalele semne ale apendicitei, ar trebui să aflați mecanismul bolii. După cum știți, uterul crește în dimensiune în timpul sarcinii, iar cecumul cu apendicele vermiform se ridică peste poziția sa normală.

Această modificare fiziologică duce adesea la constipație, care, la rândul său, duce la perturbarea microflorei din intestine, precum și la faptul că conținutul intestinal stagnează. Prin lumenul apendicelui, agenții patogeni (stafilococi și E. coli) pătrund în el și din cauza acestui factor apare apendicita în timpul sarcinii.

În plus, cauza bolii poate fi, de asemenea, caracteristicile fiziologice ale corpului, de exemplu, locația apendicelui.

Tipuri de apendicită în timpul sarcinii

Există mai multe forme de apendicită, ale căror principale diferențe sunt cursul bolii.

1.Apendicita simplă sau catarrală. Cu această formă, procesul este tensionat, mărit și adesea umflat. De obicei, în timpul apendicitei catarale, puroiul nu intră în cavitatea abdominală, deoarece apendicele rămâne intact.

2.Apendicita distructivă (acută). Această formă, la rândul său, este împărțită în trei tipuri separate:

· gangrenoase,

flegmos,

· perforat.

Apendicita flegmă este a doua cea mai complexă și periculoasă etapă după forma simplă. În acest caz, apendicele vermiform este mărit la maxim și umplut cu puroi. Următoarea formă cangrenoasă se poate dezvolta literalmente într-o oră.

În această formă, apendicele se rupe în unul sau mai multe locuri, iar o parte din puroi intră în cavitatea abdominală. Dacă tratamentul nu este început în timp util, atunci întregul conținut al apendicelui va intra în zona peritoneală - această formă de apendicită se numește perforată. Combinația a două afecțiuni ale corpului: sarcina și apendicita acută - poate fi extrem de periculoasă și reprezintă o amenințare pentru viața mamei și a copilului.

2 Simptomele apendicitei în timpul sarcinii și diagnosticul acesteia

Simptomul principal al apendicitei acute este durerea în partea inferioară jumătatea dreaptă burtă.

De regulă, astfel de dureri au apărut brusc, au fost constante și dureroase în natură; mult mai rar au dobândit un caracter tăietor ascuțit și au devenit crampe. ÎN în cazuri rare atac acut Durerea a fost precedată de durere constantă în jumătatea dreaptă a abdomenului. Durerea, de obicei moderată, nu a provocat handicap; pacienții înșiși le-au explicat dezvoltarea sarcinii.

Există forme simple (adică catarrale) și distructive (flegmonoase, gangrenoase și perforate) de apendicită. Toate acestea sunt stadii de dezvoltare a unui singur proces, iar pentru apariția lor în cursul progresiv al bolii este necesar anumit timp: pentru apendicita catarală (când doar membrana mucoasă a apendicelui este implicată în procesul inflamator) - 6-12 ore, pentru flegmon (modificări pot fi urmărite în mucoasa, submucoasa și parțial pe stratul muscular) - 12- 24 ore, pentru gangrenoase (când se constată moartea tuturor straturilor pereților apendicelui) - 24-48 ore: mai târziu, poate apărea perforarea apendicelui, în care conținutul intestinal pătrunde în cavitatea abdominală.

Manifestările apendicitei depind în mare măsură de modificările patologice ale apendicelui, precum și de localizarea acestuia în cavitatea abdominală. Atâta timp cât procesul inflamator este limitat la procesul în sine, fără a se trece la stratul peritoneu țesut conjunctiv care acoperă pereții și organele cavității abdominale - manifestările bolii nu depind de localizarea în cavitatea abdominală față de alte organe și sunt exprimate prin durere în treimea superioara abdomen, care se deplasează treptat în jos spre jumătatea dreaptă a abdomenului. Acest lucru poate provoca greață și vărsături. Durerea abdominală poate fi minoră și poate apărea nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în alte părți ale abdomenului. Adesea, durerea la examinare nu este detectată imediat și este detectată mult mai sus decât uterul; adesea cea mai mare durere este detectată în regiunea lombară dreaptă. În mod caracteristic, durerea se intensifică atunci când este culcat pe partea dreaptă, din cauza presiunii uterului gravid asupra leziunii inflamate.

La dezvoltare ulterioară Procesul inflamator provoacă dureri în regiunea iliacă dreaptă - în abdomenul inferior sau mai sus, până la hipocondr, în funcție de gradul de deplasare a apendicelui de către uter, adică de durata sarcinii. Simptomele iritației peritoneale (durere la îndepărtarea bruscă a mâinii apăsând pe peretele abdominal anterior) sunt absente la femeile însărcinate sau sunt ușoare din cauza întinderii peretelui abdominal. La femeile însărcinate, toate simptomele pot fi ușoare și pot apărea târziu.

Alte caracteristici ale apendicitei includ localizarea atipică a apendicelui. Deci, cu o locație „înaltă” a anexului (sub ficat), simptomele de gastrită pot apărea cu durere în abdomenul superior, greață și vărsături. Cu o locație „jos” (în pelvis), mai ales dacă procesul se limitează vezica urinara, se poate observa o imagine de cistită - inflamație a vezicii urinare, cu durere care iradiază la picior, perineu, cu urinare frecventă în porțiuni mici.

Dezvoltarea apendicitei la gravide afectează și fătul, mai ales dacă apendicita se dezvoltă în al doilea trimestru de sarcină. Cea mai frecventă complicație a sarcinii este amenințarea întreruperii sarcinii. Alte complicații includ procese infecțioase postoperatorii, obstructie intestinala. În cazuri rare, apare detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, când placenta se desprinde de peretele uterului pe o zonă mai mult sau mai puțin extinsă. În această situație, prognosticul depinde de gradul de detașare - cu o mică detașare și tratament în timp util, sarcina poate fi salvată. Corioamnionita (inflamația membranelor) și infecția intrauterină a fătului necesită terapie antibacteriană.

Probabilitatea de complicații este deosebit de mare în prima săptămână după operație. În acest sens, tuturor pacienților după apendicectomie li se prescriu medicamente care relaxează mușchii uterului. Pentru prevenire complicatii infectioase După apendicectomie la femeile însărcinate, tuturor pacienților li se prescriu antibiotice.

Diagnosticul apendicitei la femeile gravide este combinat, adică se realizează în mai multe etape.

1.Examinare de către un medic și interviu cu pacientul. În această etapă, dr. semne primare pune un diagnostic prezumtiv. Adesea, temperatura pacientilor creste, iar durerea se intensifica la mers sau la schimbarea pozitiei.Pacientul gaseste o pozitie fortata in care durerea se simte cel mai putin. Determinarea apendicitei la femeile însărcinate poate fi extrem de dificilă, deoarece din cauza locației apendicelui și a întinderii peretelui anterior al peritoneului, unele semne tipice ale bolii sunt uneori absente. Cu toate acestea, în stadiile anterioare ale sarcinii, pacienta poate prezenta dureri de rebound la palpare.

2.Făcând un test de sânge. Aceasta metoda diagnosticul este necesar pentru a confirma diagnosticul prezumtiv pe care medicul l-a făcut după examinare și conversație cu pacientul. În sânge, atunci când apendicele este inflamat, numărul de leucocite (globule albe) crește. În stadiul inițial al bolii, compoziția sângelui poate fi normală, dar mai des puteți observa cel puțin o ușoară creștere a leucocitelor.Cu toate acestea, un test de sânge singur nu poate fi motivul pentru diagnosticul de „apendicite”, deoarece aproape orice proces inflamator crește numărul de globule albe.

.Examinarea urinei la microscop. Această analiză poate indica inflamația apendicelui, deoarece în cazul apendicitei, urina pacientului poate conține celule albe și roșii din sânge, precum și bacterii. Dar este imposibil să tragem concluzii doar pe baza acestor studii, deoarece aceleași semne pot indica boli ale rinichilor sau ale sistemului genito-urinar.

.Ultrasonografia. Determinarea apendicitei cu ajutorul unui aparat cu ultrasunete nu este întotdeauna eficientă, deoarece apendicele poate fi vizibil doar la 50% dintre pacienți.

.Metoda laparoscopiei. Această procedură - singura cale pune un diagnostic de apendicita cu mare precizie. În timpul laparoscopiei, medicul introduce un tub mic cu o cameră în cavitatea abdominală. Pe monitor este afișată o imagine care arată starea cavității abdominale. Dacă este detectată apendicita, aceasta poate fi excizată imediat. Această procedură se efectuează sub anestezie generală sau epidurală.

Pentru apendicita, singurul tratament chirurgical posibil este apendicectomia. Antibioticele încep să se administreze înainte de operație, de îndată ce se pune diagnosticul, pentru a preveni complicațiile supurative postoperatorii.

În timpul unei apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie lungă de 8-10 cm prin piele și straturile peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există altă boală în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat folosind drenuri (tuburi de cauciuc) care se extind de la abces și prin incizie. Apoi incizia este suturată.

3 Frecvența apendicitei acute la gravide

Informațiile privind incidența apendicitei acute la femeile însărcinate din literatura disponibilă sunt de natură descriptivă și se limitează la citarea cazurilor din practică.

Cu toate acestea, apendicita acută se află pe primul loc în patologia modernă a organelor abdominale în ceea ce privește frecvența de apariție, inclusiv la femeile însărcinate. Conform numeroaselor studii, apendicita acută este mai frecventă la femei. Autorii explică prevalența morbidității la femei față de bărbați prin apropierea unghiului ileocecal de organele pelvine, care sunt adesea supuse bolilor inflamatorii ale organelor pelvine la femei și prin caracteristicile neuroumorale. corp feminin.

Prevalența apendicitei acute variază foarte mult: conform N.A. Vinogradov (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, A.A. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Savelyev și colab. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

G.I. Ivanov (1968) indică faptul că apendicita acută în timpul sarcinii reprezintă 1,2% din numărul total al femeilor însărcinate.

Conform rezultatelor unui studiu realizat de I.P.Korkan (1991), apendicita acută apare în 59,2% din toate bolile chirurgicale acute la femeile însărcinate.

Date și mai contradictorii cu privire la incidența apendicitei la gravide sunt prezentate în lucrări ale medicilor obstetricieni și ginecologi. Deci, potrivit lui G.T. Genter (1937), M. Reed și M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), procentul de pacienți cu apendicită în rândul gravidelor pe care le-au observat a variat de la 0,007%) la 0,4%.

Potrivit lui N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), apendicita acută apare cel mai adesea între 20 și 30 de ani.

În timpul nașterii, apendicita acută este extrem de rară și fiecare caz este descris ca cazuistic (Feyertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. și Martin-Laval I., 1953).

Potrivit cercetătorilor străini (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995), frecvența acestei patologii variază de la 1:700 la 1:3000 și nu are tendință de scădere. În general, prima jumătate a sarcinii reprezintă % din toate observațiile. Cea mai mare cantitate observațiile de apendicita acută apar în trimestrul 1 (19-32%) și al 11-lea (44-66%) de sarcină, mai rar - în trimestrul 3 (15-16%) și perioada postpartum (6-8%).

Astfel, conform literaturii de specialitate, apendicita la gravide este o boală relativ frecventă, cu tendință de creștere. Se observă cel mai adesea la femeile primipare cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani în primul și al doilea trimestru de sarcină. În lucrările de mai sus, nu sunt indicate motive de încredere pentru aceste caracteristici ale distribuției incidenței apendicitei la femeile însărcinate.

CAPITOLUL 2. TACTICI CLINICE, OBSTETRICE ȘI CHIRURGICALE A FEMEILOR GARDEȚE CU Apendicită acută

1 Etiologie, patogeneză și forme clinice și anatomice ale apendicitei la gravide

Problemele legate de influența sarcinii asupra apariției, dezvoltării, simptomelor și evoluției clinice a apendicitei acute nu au fost încă rezolvate complet.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts. Optits (1913) văd cauza exacerbarii apendicitei cronice la gravide ca hiperemie a organelor pelvine. Spre deosebire de ei, S.S. Pevzner (1926), K.K. Skrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) cred că congestionare, cauzate de sarcină, dimpotrivă, împiedică dezvoltarea apendicitei.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) cred că hiperemia organelor pelvine și a unghiului ileocecal poate avea influență benefică numai pentru formele cronice de apendicita. În cazurile acute inflamație purulentă apendicele vermiform, acesta, dimpotrivă, contribuie la răspândirea infecției, adică la dezvoltarea peritonitei. N.A. Vinogradov (1941) consideră că rolul principal în stimularea microflorei din apendice aparține stagnării conținutului în intestinele atone ale femeilor însărcinate. T. Kramer (1892) și E. Kehrer (1925) explică creșterea virulenței florei bacteriene intestinale la gravide printr-o scădere a acidității sucului gastric, adică o scădere a rolului său de barieră.

N.L. Klado (1892), A.V. Alexandrov (1938), I.P. Yakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) indică posibilitatea ca procesul inflamator la femeile însărcinate să se transfere în apendice prin căile limfatice ale apendicelor drepte ale uterului și spatelui.

Cu toate acestea, acest punct de vedere nu este împărtășit de toată lumea. CM. Rubașev (1928) neagă prezența normală a ligamentului Clado la femei. Potrivit lui B.V. Ognev (1926), se găsește în secțiunea de 33% din totalul persoanelor examinate. A.P. Tsvetkova (1944), pe baza cercetărilor sale, a ajuns la concluzia că o conexiune limfatică este în mod normal imposibilă între apendice și apendicele drepte, deoarece aceste organe se dezvoltă din diferite rudimente embrionare.

În prezent, potrivit A.N. Strizhakova și colab.(2004), în etiologia apendicitei acute, rolul principal revine florei aerobe și anaerobe oportuniste care crește în intestin. Un loc special este acordat bacteriilor, cocilor anaerobi și Escherichia coli. Manifestarea bruscă a proprietăților patogene ale microorganismelor poate fi explicată prin proliferarea excesivă a bacteriilor atunci când evacuarea este afectată și stagnarea conținutului în apendice datorită scăderii funcției motorii intestinale.

În timpul sarcinii, există o slăbire a reglării funcției motorii intestinale din cauza creșterii pragului de sensibilitate

chemoreceptori specifici pentru substanţele biologic active. Încă din primele săptămâni de sarcină, intestinele devin tolerante la iritanții chimici - prostaglandine, acetilcolina, serotonina și altele. În plus, în timpul sarcinii, o stare hipotonică musculatura neteda tractul gastrointestinal este susținut de secreția crescută de progesteron. Scăderea tonusului mușchilor netezi ai intestinului, îndoirile patologice ale apendicelui care apar ca urmare a modificărilor locației sale obișnuite în timpul sarcinii, compresia intestinului de către un uter mărit duc la golirea întârziată a apendicelui, stagnarea conținutul, circulația afectată în vasele intraperete, proliferarea bacteriilor, pătrunderea lor în peretele apendicelui și dezvoltarea inflamației.

Fără a insista asupra tuturor dezavantajelor și avantajelor cunoscute ale numeroaselor clasificări ale apendicitei acute, pentru activitățile practice, clasificarea V.M. ar trebui considerată cea mai acceptabilă. Sedov (2002), bazat pe principiile clasificării de V.I. Kolesov (1972): Apendicita acuta.

1.Apendicita superficială (simple).

2.Apendicita distructivă:

A) flegmon (cu perforare, fără perforare);

b) gangrenos (cu perforatie, fara perforatie).

3.Apendicita complicata:

A) peritonită (locală, difuză, difuză);

b) infiltrat apendicular;

V) periapendicita (tiflita, mezenteriolita);

G) abces periapendicular;

e) abcese ale cavității abdominale (subfrenice,

subhepatic, interloop, rectal-uterin

spaţiu);

e) abcese și flegmoane ale spațiului retroperitoneal;

g) pileflebita;

h) sepsis abdominal.

II. Apendicita cronică.

1.Cronică primară.

2.Recade cronică.

2.2 Tabloul clinic al apendicitei acute la gravide

Nu există un consens cu privire la efectul sarcinii asupra apariției și evoluției clinice a apendicitei la femeile gravide. În general, tabloul clinic al apendicitei acute la femeile însărcinate constă din simptome cu mai multe părți, care se modifică, de asemenea, sub influența caracteristicilor sarcinii, a momentului și a cursului acesteia.

Simptome clinice

Sarcina face dificilă diagnosticarea apendicitei din următoarele motive.

Anorexia, greața și vărsăturile sunt considerate semne de sarcină, nu apendicită.

Pe măsură ce sarcina progresează, apendicele se ridică în sus, ceea ce duce la o schimbare a locației sindromului durerii.

Leucocitoza moderată este întotdeauna observată în timpul sarcinii normale.

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu boli precum pielonefrita acută, colica renală, desprinderea placentară și malnutriția ganglionului miomatos este deosebit de dificilă.

Este posibil ca o femeie însărcinată, în special la sfârșitul sarcinii, să nu prezinte simptome considerate „tipice” pentru o femeie care nu este însărcinată. Durerea în cadranul drept inferior sau mijlociu al abdomenului este aproape întotdeauna prezentă, dar în timpul sarcinii este uneori privită ca o entorsă sau o infecție a ligamentelor rotunde. tractului urinar. În timpul sarcinii, apendicele se deplasează în sus și în exterior. După primul trimestru de sarcină, procesul se schimbă semnificativ de la punctul McBurney cu rotația orizontală a bazei sale. Aceasta rotatie continua pana in luna a 8-a de sarcina, cand peste 90% din apendice sunt situate deasupra crestei iliace si 80% sunt rotite anterior de hipocondrul drept. Un rol important îl joacă tendința la constipație în timpul sarcinii, care determină stagnarea conținutului intestinal și creșterea virulenței florei intestinale, precum și modificari hormonale, ducând la restructurarea funcțională a țesutului limfoid.

Cel mai consistent simptom clinic la femeile însărcinate cu apendicită este durerea în abdomenul drept, deși durerea este adesea localizată atipic. Tensiunea musculară și simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate cu cât sarcina este mai lungă. Greață, vărsături, anorexie - ca la femeile care nu sunt însărcinate. La debutul bolii, temperatura și pulsul sunt relativ normale. Febra mare nu este tipică pentru boală; 25% dintre femeile însărcinate cu apendicită au o temperatură normală. Pentru stabilirea unui diagnostic este indicată laparoscopia diagnostică, mai ales la începutul sarcinii.

Datorită tabloului clinic atipic, timpul de la debutul bolii până la tratamentul chirurgical la aproape 80% dintre pacienți depășește 12 ore, iar în fiecare al patrulea - mai mult de o zi (Fig. 1), ceea ce contribuie la o creștere a frecvența formelor complicate de apendicită acută.

Pe măsură ce durata sarcinii crește, cecumul și apendicele sunt situate la înălțime, formarea aderențelor și limitarea infecției de către omentul mai mare devin puțin probabile, drept urmare frecvența formelor distructive (Fig. 2) și peritonita purulentă difuză. crește.

Analiza clinica istoricele medicale ale gravidelor cu apendicită acută, efectuate de personalul secției, au evidențiat o frecvență ridicată a formelor distructive de apendicită acută la gravide.

Toate gravidele cu apendicită acută se plâng de dureri abdominale și toate au sensibilitate locală. Greața și vărsăturile în primul trimestru nu sunt semnificative valoare de diagnostic, deoarece acestea sunt adesea manifestări ale toxicozei precoce a sarcinii. În trimestrul II și III, de regulă, nu există manifestări de toxicoză, iar aceste simptome devin mai importante în diagnosticul apendicitei acute, care apar, respectiv: greață - în aproape 70%, vărsături - în aproximativ 50% din cazuri. Scaunele moale pot apărea la 20% dintre pacienți. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele iritației peritoneale se observă în principal în primul trimestru (până la 75%), iar după ce uterul părăsește pelvisul în al doilea trimestru - în 30-50%, în al treilea trimestru. - doar la 28% dintre pacienți. În diagnosticarea apendicitei acute, simptomele lui Rovzing și Sitkovsky sunt de mare importanță, în special în a doua jumătate a sarcinii. Destul de des puteți observa o durere crescută atunci când uterul este deplasat spre locația apendicelui (simptomul lui Brando).

Orez. 1. Timpul de la debutul bolii până la apendicectomie la gravide

Orez. 2. Frecvența de apariție a diferitelor forme de apendicită acută în funcție de stadiul sarcinii

Răspunsul la temperatură apare doar la jumătate dintre pacienți, precum și leucocitoză de peste 12 000. Dar aproape toți pacienții au tahicardie de până la 100 de bătăi pe minut.

Simptomele clinice ale apendicitei acute la gravide în funcție de durata sarcinii

Simptomele apendicitei acute TrimestrulIIIIII Dureri abdominale 100% 100% 100% Dureri locale la palpare 100% 100% 100% Greață 83% 67% 71% Vărsături 25% 43% 53% Scaune moale 8% 8% 215% Tensiune musculară 8% 8% 211 % 28% Simptome: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Temperatura >37 °C67%51%41%Leucocitoza >1200033%41%65% Tahicardie >8092%90%100%Piurie010%6%

3 Caracteristici ale tratamentului apendicitei acute la gravide

Tratamentul apendicitei la gravide include două probleme: chirurgicală și obstetricală.

În prezent, problema necesității tratamentului chirurgical precoce al apendicitei acute la gravide, conform lui A. Fabritius (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkanu (1990), este considerat deja rezolvat atât pentru chirurgi, cât și pentru obstetricieni-ginecologi.

B.I. Efimov (1959) a arătat că implementarea în practică - apendicectomie precoce la gravide, a redus frecvența avorturilor postoperatorii la 5,75%, iar mortalitatea maternă la 1,09%.

Problema alegerii unei abordări chirurgicale pentru apendicectomii și tactici înainte și management postoperator femeile însărcinate rămâne un subiect de dezbatere până astăzi.

Potrivit S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), cel mai puțin traumatizant și cel mai bun acces la cecum la femeile însărcinate este asigurat de o incizie oblică conform lui Volkovich-Dyakonov. Luând în considerare deplasarea cecumului în a doua jumătate a sarcinii, N.A. Vinogradov (1941) recomandă efectuarea unei incizii la 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterosuperioare și o numește „incizie oblică precalculată”.

I.I. Grekov (1952) recomandă utilizarea unei incizii oblice până la 12 săptămâni de sarcină și a uneia pararectale la o dată ulterioară. N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Yakovlev (1953) consideră că laparotomia mijlocie inferioară este cea mai optimă.

În schimb, cercetători precum A.L. Pkheidze (1963), E.L. Vovchenko (1963), E.M. Kostyuchenko (1963) consideră că alegerea abordului chirurgical nu are o importanță fundamentală.

E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) consideră că incizia pararectală, care oferă cel mai larg acces, este cea mai bună. G.I. Ivanov (1968) observă că incizia pararectală, ca oferind cel mai larg acces chirurgical, nu este întotdeauna convenabilă din cauza deplasării apendicelui de către uterul gravid, în plus, herniile postoperatorii sunt mai des observate cu aceasta, ceea ce este explicat în studiile lui A. I. Sokolov (1960), care au stabilit că cu această incizie un număr relativ mare de mușchi abdominali sunt opriți de la inervație, această incizie nu ține cont de cursul așa-numitelor linii Langer. G.I. Ivanov (1965) observă că alegerea accesului chirurgical la cecum și apendice ar trebui să fie strict individuală și să țină cont de momentul sarcinii, configurația peretelui abdominal și modificările patologice așteptate în apendice și țesuturile înconjurătoare.

Potrivit G.I. Ivanov (1965), în prima jumătate a sarcinii, până la 20 de săptămâni, un bun acces chirurgical pentru apendicetomii este asigurat de incizia oblică obișnuită conform lui Volkovich-Dyakonov. De la 21-22 saptamani de sarcina pana la 32 saptamani, cel mai bun acces chirurgical este asigurat de o incizie semitransversala facuta de-a lungul pliului cutanat deasupra coloanei iliace anterosuperioare cu 3-4 cm.In timpul sarcinii de 39-40 saptamani, cel mai bun accesul chirurgical este asigurat printr-o incizie transversala in directie mediala usor ridicata, facuta in jos de la hipocondru cu 4-5 cm.

Toate cele trei secțiuni, conform lui G.I. Ivanov (1965), au asemănări fundamentale: sunt proiectate peste cea mai comună locație a cecumului la diferite vârste gestaționale și direcția lor corespunde cursului principalelor aponevrotice, musculare și formațiuni nervoase peretele abdominal anterior.

Astfel, incizia oblică obișnuită cu creșterea vârstei gestaționale, urcând după cec, se desfășoară, ca un evantai, în direcția medial-superioară. Acest lucru ne permite să generalizăm incizia propusă în termen - o incizie în trepte precalculată pentru apendicectomiile la femeile însărcinate. Aceste incizii, după cum scrie G.I. Ivanov (1965), nu numai că au cel mai puțin impact traumatic, dar creează și cel mai larg acces chirurgical.

E.G. Dekhtyar (1971) credea că o incizie pararectală oblică, proiectată în funcție de zona de cea mai mare durere, așa-numita incizie oblică „migratoare”, este optimă. În observațiile ei, în al treilea trimestru de sarcină a fost utilizată o singură laparotomie mediană. Dar trebuie menționat că, conform datelor ei, cel mai mare procent de apendicetomii a avut loc în primul trimestru de sarcină.

I.P. Korkan (1990) indică faptul că metoda de alegere este o incizie pararectală pe partea dreaptă în condiții anestezie generala, lungimea inciziei depinde de amploarea procesului și de durata sarcinii.

Pentru peritonita răspândită în al doilea și al treilea trimestru, E. Forsman (1990) sugerează efectuarea unei incizii pararectale pe ambele părți.

Astfel, nu există un consens cu privire la alegerea abordului chirurgical în diferite stadii de gestație în funcție de clinica. forma morfologica apendicita acuta.

2.4 Complicațiile apendicitei acute la gravide

Indiferent de stadiul sarcinii, inflamația acută a apendicelui poate duce la complicatii grave nu numai la mamă, ci și la făt.

Complicațiile infecțioase postoperatorii apar în 10-14% din cazuri. Cel mai adesea (80-90%) complicații infecțioase se dezvoltă la femeile însărcinate cu perforație a apendicelui. Mortalitatea maternă variază de la 0% cu apendicita necomplicată la 16,7% cu perforație și peritonită (Strizhakov A.N. et al., 2003). În dezvoltarea complicațiilor asociate cu apendicita acută, localizarea apendicelui este de o importanță nu mică, mai ales în al treilea trimestru de sarcină.

Atât chirurgii, cât și obstetricienii-ginecologii acordă o atenție deosebită peritonitei răspândite. Această complicație amenință viața femeii și a fătului și este principala cauză de deces în bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale.

Pericolul peritonitei pentru gravide se explică prin anatomie caracteristici fiziologice.

Fenomenele apar în organele abdominale stagnare venoasă, atonie intestinală cu reținerea conținutului său în jumătatea dreaptă, funcția secretorie a tractului gastrointestinal este perturbată, ceea ce contribuie la dezvoltarea florei bacteriene în intestin.

Deplasarea mecanică a intestinului de către uter duce la comprimarea acestuia și la stagnarea maselor intestinale. Când apare peritonita, factorii de mai sus duc la răspândirea ei rapidă.

În consecință, principalul factor în patogeneza peritonitei la femeile însărcinate este că aceasta se dezvoltă pe fondul stagnării venoase fiziologice în organele abdominale, atoniei intestinale și reținerii conținutului său.

Astfel, R. Wilson (1927) (citat de L.S. Persianinov, 1973) în caz de perforare a apendicelui și prezența peritonitei locale recomandă livrarea prin operație. Cezariana, iar în caz de peritonită difuză - histerectomie. M. Michel (1927) a susținut amputația supravaginală după apendicectomie pentru peritonită în orice perioadă a sarcinii.

N.A. Vinogradov (1941) consideră că în cazul peritonitei difuze este indicată „golirea” uterului pe cale vaginală sau abdominală. Potrivit autorului, în cazuri rare ar trebui să se recurgă la histerectomia. E.G. Dekhtyar (1971) a scris: „Metodele oportune de combatere a peritonitei fac posibilă, în majoritatea cazurilor, evitarea intervenției asupra uterului și nașterea în mod natural.”

„Când vine vorba de îndepărtarea apendicelui la sfârșitul sarcinii”, scrie I.I. Yakovlev (1953), „în special cu peritonita incipientă sau cu poziția pelviană a apendicelui, este necesar să se elibereze uterul de ovulul fecundat și să se scurgă cavitatea abdominală prin punga posterioară a lui Douglas cu tubul de cauciuc de evacuare în vagin. Pentru peritonita care apare cu apendicita la sfarsitul sarcinii, este necesar sa se goleasca mai intai uterul si apoi sa se scoata apendicele. În cazuri excepționale, o operație cezariană trebuie să fie combinată cu o amputație supravaginală a uterului pentru a crea cele mai bune condiții pentru evacuarea puroiului din cavitatea abdominală și pentru a crea posibilități maxime de „odihnă” a cecului cu apendicele” (Yakovlev I.I., 1953).

Autorii de mai sus au efectuat livrarea chirurgicală și îndepărtarea uterului cu scopul de a elimina o posibilă sursă ulterioară de infecție, care ar putea fi o cauză potențială a apariției sau reapariției sepsisului.

Problemele legate de tactica obstetricală în apendicita acută continuă să fie discutate.

V.N. Serov şi colab. (1997) consideră că, în prezența apendicitei acute, nașterea abdominală poate fi efectuată numai din motive de sănătate din partea mamei. Mai mult, după ce se efectuează o operație cezariană, sfera intervenției chirurgicale se extinde până la extirparea uterului și a trompelor uterine. A. Sugkolyug (1996) indică faptul că histerectomia după cezariană este necesară în cazurile de apendicită complicată. V.Brshak, Eloshes (1996) permit posibilitatea efectuării apendicectomiei și operației cezariane (fără îndepărtarea ulterioară a uterului) în absența peritonitei generalizate.

G.M. Savelyeva și colab. (2006) indică faptul că orice formă de apendicită, inclusiv cele complicate de peritonită, nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii.

Potrivit lui A.N. Strizhakov și colab. (2004), principiile tacticii chirurgicale ar trebui să fie activitatea maximă în raport cu peritonita și conservatorismul maxim în raport cu sarcina. La începutul sarcinii, tratamentul peritonitei trebuie efectuat pe fundalul sarcinii în curs, nu atât pentru a o prelungi, ci pentru a păstra funcția de reproducere. După apendicectomie pe o perioadă lungă de timp, este necesară terapia care vizează menținerea sarcinii cu sedative, antispastice, tocolitice și alte medicamente, în caz de dezvoltare. activitatea muncii nasterea prin natura canal de nastere. Problema volumului și naturii intervenției pentru apendicita distructivă pe fondul perioadelor lungi de sarcină ar trebui să fie decisă împreună cu un obstetrician-ginecolog, de preferință cu participarea sa directă la intervenția chirurgicală. Operația cezariană trebuie efectuată numai atunci când este absolut indicată.

Observațiile lui A.N. Strizhakov și colab. (2004) arată că nașterea vaginală în prezența unui „abdomen acut” este optimă. Chiar și cu apendicita perforată și peritonita difuză, este necesar să se efectueze igienizarea cavității abdominale, să se îndepărteze apendicele, apoi să se efectueze o igienizare prelungită dinamică folosind o canulă laparoscopică și să se abandoneze operația de cezariană cu extirparea ulterioară a uterului și a trompelor uterine.

Întrebarea rămâne deschisă dacă cavitatea abdominală trebuie drenată în caz de peritonită generalizată. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) sugerează drenarea cavității abdominale. Cu toate acestea, B.I. Efimov (1959), I.I. Grekov (1952), P.S. Suleymanov (1960), M.F. Bogatyreva (1961) se opun categoric drenajului cavității abdominale. În opinia lor, în a doua jumătate a sarcinii, un tampon sau drenajul sunt factori iritanti suplimentari pentru uter.

Pentru prevenirea complicațiilor infecțioase după apendicectomie la gravide, A.S.Ha1uorBen și colab. (1992) recomandă antibiotice pentru toate femeile supuse unei intervenții chirurgicale. Potrivit A.N. Strizhakov (2003), pentru a preveni complicațiile purulente-septice postoperatorii și infecția fătului la gravidele operate de forme distructive de apendicită, este indicată terapia antibacteriană.

Apropierea anatomică și topografică a organelor interne și a apendicelui creează conditii favorabile pentru pătrunderea hematogenă și descendentă (prin trompele uterine) a microbilor.

Conform 1.Aub (1992), după apendicectomie, moartea fetală antenatală a fost observată în 14% din cazuri.

Studiind evoluția sarcinii și nașterii după apendicectomie, S.F. Kyriakidi (1996) a constatat o creștere a frecvenței gestozei la 52,4%, hipoxia fetală la 16,7%, anemie la 23,8%. În același timp, există o tendință pronunțată de creștere urmatoarele complicatii: ruptura prematură a apei (26,6%), perioada preliminară patologică (7,14%), slăbiciune primară a travaliului (7,1%), atașarea strânsă parțială a placentei (12%), atașarea strânsă completă a placentei (2,4%), întârziere involuție uterină (2,4%).

Mulți autori notează că rata complicațiilor postoperatorii la gravidele care au suferit apendicectomie este mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate. Potrivit lui I.P. Korkan (1991), aceasta indică încă o dată instabilitatea capacităților compensatorii ale corpului femeii însărcinate și necesitatea unui tratament mai amănunțit și măsuri preventive.

Percuția și palparea abdomenului au o importanță nu mică pentru diagnosticarea apendicitei acute la gravide. Indiferent de stadiul sarcinii, studiul începe cu regiunea iliacă stângă, apoi trece ușor la hipocondrul stâng, abdomenul superior și în final se determină punctul sau zona de cea mai mare durere. În primul trimestru de sarcină, cu o localizare tipică a apendicelui, localizarea acestuia corespunde cu cea a femeilor care nu sunt însărcinate. Începând cu 20-21 de săptămâni de sarcină, din cauza modificărilor topografiei cecumului, sensibilitatea la durere se deplasează în sus și devine plictisitoare sau atrăgătoare.

Trebuie remarcat faptul că palparea abdomenului nu trebuie făcută cu vârful degetelor, ci cu o „mână plată”, deoarece în apendicita acută nu se caută un anumit punct dureros, ci mai degrabă o zonă destul de mare, fără limite clar definite.

Dificultățile în examinarea unghiului ileocecal apar din a doua jumătate a sarcinii, când uterul gravid nu numai că mișcă unghiul ileocecal în sus, dar îl și acoperă. Poziția variabilă a cecului și a apendicelui le plasează în proiecția altor organe, care în sine pot deveni o sursă proces patologicși, prin urmare, o zonă de durere.

La examinarea abdomenului, este necesar să se identifice o serie de simptome care permit diagnosticarea apendicitei acute:

apariţia durerii în timpul impact mecanic pe apendicele vermiform, peritoneul parietal și visceral al organelor adiacente;

prezența tensiunii protectoare în mușchii peretelui abdominal ca răspuns la inflamația peritoneului.

Cu toate acestea, în timpul sarcinii, aceste simptome își pierd semnificația din cauza prezenței unui uter gravid în cavitatea abdominală.

Cel mai important, caracteristic, precoce și persistent simptom local al apendicitei acute este durerea.

Pentru a evalua în mod adecvat specificul sindromului de durere la femeile însărcinate, este necesar să se ia în considerare:

variabilitatea poziției apendicelui în trimestrul 1, 11 și 3 de sarcină;

prezența sindromului de durere indirectă (secundară) asociată cu hipermotilitatea intestinală în condiții de inflamație;

frecvența ridicată a simptomelor amenințării de avort spontan, adesea combinată cu apendicita acută sau mascarea tabloului clinic al acesteia.

În a doua jumătate a sarcinii, manifestările clinice și evoluția bolii diferă semnificativ și se datorează mai multor motive:

odată cu creșterea vârstei gestaționale, cecumul cu apendicele vermiform se deplasează în sus, este situat în spatele uterului gravid și până la sfârșitul sarcinii ajunge în hipocondrul drept;

datorită deplasării în sus a omentului mare de către uterul gravid, este exclusă posibilitatea delimitării apendicelui inflamat de cavitatea abdominală liberă prin epiploon, în timp ce în formele distructive de apendicita acută, complicațiile peritoneale la gravide se dezvoltă mult mai des și mai rapid decât în ​​afara sarcinii;

modificări ale topografiei organelor pelvine și a planșeelor ​​cavității abdominale odată cu creșterea vârstei gestaționale, în principal datorită închiderii intrării în pelvisul mic de către uterul gravid, îngreunează localizarea revărsării peritoneale în fosa iliacă dreaptă și mici. pelvis, care apare mai des în formele distructive de apendicită acută complicată de peritonită locală. În acest sens, revărsatul peritoneal se extinde pe canalul lateral drept spre spațiul subdiafragmatic și de-a lungul canalului lateral stâng.

canal, care duce la dezvoltare rapida forme comune peritonita apendicularaîn a doua jumătate a sarcinii;

încălcare circulatie venoasa, cauzată de creșterea presiunii intra-abdominale și de compresia vaselor de sânge de către uterul gravid mărit, promovează o dezvoltare mai rapidă schimbări distructive in apendice creste frecventa formelor gangreno-perforative de apendicita acuta;

întinderea mușchilor peretelui abdominal anterior duce la dispariția simptomului clinic al apendicitei acute - tensiunea protectoare a mușchilor abdominali;

tendința gravidelor la coagulopatii, prezența sindromului de coagulare intravasculară cronică diseminată contribuie la formarea trombului, care trebuie luat în considerare la drenarea cavității abdominale.

Pentru a determina zona celor mai pronunțate sensibilitate la durereîn cavitatea abdominală am folosit metoda „degetului arătător”.

Nu am identificat niciun model în localizarea durerii în funcție de durata sarcinii, deoarece deplasarea cecului și a apendicelui la fiecare gravidă este individuală și depinde de multe motive, care nu sunt posibile de luat în considerare în fiecare caz individual. : constitutie, dimensiune pelviana, numarul de sarcini, tonusul peretelui abdominal anterior, afectiuni inflamatorii anterioare ale cavitatii abdominale, interventii chirurgicale.

Tabelul nr. 1 arată localizarea durerii în diferite etape ale sarcinii.

În primul trimestru de sarcină, zona de cea mai mare durere în apendicita acută la femeile însărcinate este proiectată în regiunea iliacă dreaptă, ca și la pacientele care nu sunt gravide. Femeile însărcinate indică un punct dureros din abdomen, situat în dreapta, puțin deasupra (14 cm) coloanei iliace anterioare superioare. Cu toate acestea, odată cu creșterea vârstei gestaționale, durerea se deplasează în sus, localizându-se la nivelul crestei iliace drepte sau în canalul lateral drept, lateral de coasta dreaptă a uterului. Toate pacientele au remarcat că durerea la sfârșitul sarcinii adesea nu are o localizare clară, este mai puțin pronunțată, se retrage în fundal, ceea ce se poate datora modificărilor locației apendicelui și topografiei cavității abdominale cu un uter mare.

tabelul 1

Localizarea dureriiDurata sarcinii% raport față de numărul total de femei I trimestrul II trimestrul III trimestrul Perioada postpartum Regiunea epigastrică16/925/10--22.16/10.27Hipocondrul drept-15/122/4-9.2/8.65Ipocondrul stâng-----Regiunea iliacă stângă 20/2224/401/21/124,86/35,14 Regiunea iliacă stângă Regiunea ombilicală 2/412/51/1-8,11/5,4 În abdomenul inferior 2/421/192/51/114,05/15,67 În tot abdomenul/1815/28 10-7,57/16,22 Fara localizare clara - 9/1215/4-12,97/8,65 In regiunea lombara - 2/0 --- Total pacienti 41116262185

Când durerea apare inițial în regiunile epigastrice sau periombilicale, după 3-6 ore durerea se deplasează în jos și la dreapta, localizată în regiunea iliacă dreaptă și este încă dureroasă în natură. De remarcat că migrarea durerii se produce pe o perioadă mai lungă de timp, după 4-5±0,31 ore, decât în ​​afara sarcinii.

Localizarea durerii în apendicita acută în diferite etape ale sarcinii

Simptomul Kocher-Volkovich a fost detectat în 32,97% din cazuri. Cel mai des este depistat în primul trimestru de sarcină - 46,34% din observații, și tinde să scadă odată cu creșterea vârstei gestaționale, în trimestrul II - 21,08% din observații, în trimestrul III - 7,69%. Deoarece apariția simptomului Kocher-Volkovich se datorează iritație reflexă plexurile mezenterice și celiace superioare implicate în inervația intestinului ileocecal, o scădere a incidenței acestui simptom în timpul sarcinii poate fi asociată cu compresia mecanică a acestor plexuri de către uterul gravid și impulsuri afectate. O astfel de migrare a durerii, cu condiția ca aceasta să fie surdă și dureroasă în natură, este patognomonică pentru apendicita acută în timpul sarcinii. Când simptomul Kocher-Volkovich este detectat în combinație cu alte simptome de apendicită acută, examenul histologic confirmă diagnosticul formei flegmonoase de apendicita acută în proporție de 100%.

Trebuie remarcat faptul că frecvența de apariție a simptomului Kocher-Volkovich, ca și alte simptome, depinde nu numai de vârsta gestațională, ci și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute.

Pe lângă topografia zonei dureroase în apendicita acută la femeile însărcinate, este esențial să se clarifice natura iradierii principalelor simptome dureroase.

Când a studiat simptomul Kocher-Volkovich, G.I. Ivanov (1965) a identificat cel mai frecvent simptom la femeile însărcinate - simptomul durerii abdominale. Acest simptom se caracterizează prin faptul că, la palparea regiunii ileocecale în prima jumătate a sarcinii, în poziția pacientului pe spate, iar în a doua jumătate - pe partea stângă, femeia însărcinată constată dureri în uter și buric. , deasupra și dedesubt. G.I. Ivanov (1965) explică apariția acestui simptom prin transmiterea reflexă a iritației din apendicele inflamat de-a lungul arcurilor neuro-reflexe către peritoneu și rădăcina mezenterului intestinului subțire și gros și, eventual, către uter ( Fig. 3).

Fig.3. Direcția durerii menționate în timpul apendicitei la femeile însărcinate (conform Ivanov G.I. 1965). a, b, c, d - direcția durerii reflectate

La sfârșitul sarcinii, durerea de referință este mai frecventă în hipocondrul drept, precum și în ombilical și zonele lombare. De remarcat este predominarea simptomului durerii referite în al doilea trimestru de sarcină, care a constituit 29,2%. O modificare a localizării durerii menționate odată cu creșterea vârstei gestaționale indică o modificare a topografiei apendicelui.

În consecință, aproape jumătate dintre femeile însărcinate (52,97%) experimentează dureri de referință cu apendicită.

În observațiile tipice, durerea în apendicita acută nu radiază, cu excepția acelor observații când apendicele este aproape adiacent celorlalți organe interne(vezica biliară, rect, ureter, vezică). Implicarea pereților acestor organe în procesul inflamator cu localizarea atipică a procesului inflamat provoacă dureri de referință pentru aceste organe. Astfel, durerea referită la gravidele cu apendicită acută este mult mai frecventă decât la femeile care nu sunt gravide (15-25%) și este de natură variată.

Prezența unui simptom de durere referită nu poate servi doar ca o explicație indirectă pentru dificultățile care apar uneori la diagnosticarea apendicitei acute la femeile însărcinate, dar într-o oarecare măsură ne permite să înțelegem frecvența apariției bolilor „însoțitoare” la acestea.

Printre alte simptome cauzate de durerea crescută cu iritarea suplimentară a mecanoreceptorilor unghiului ileocecal din apendice în a doua jumătate a sarcinii, senzația de durere în jumătatea dreaptă a abdomenului atunci când pacienta este poziționată pe partea dreaptă (simptomul lui Mikhelson ) merită de asemenea atenție. Acest simptom apare în 54,05% din cazuri și este cel mai caracteristic formelor distructive de apendicită acută (în forma flegmanoasă a apendicitei acute, apare la 76,29% în al doilea trimestru, la 40% din numărul total de gravide), când uterul apasă cu greutatea asupra procesului alterat distructiv și astfel întărește reflexul.

Simptomul Bartholomew-Michelson apare în 47,03% în timpul sarcinii, dar cel mai adesea în al doilea trimestru de sarcină (38,92%). Creșterea durerii în timpul palpării în poziția pe partea stângă apare din cauza deplasării medial a cecului, uterul gravid deviază și el, iar apendicele vermiform, situat în canalul lateral și acoperit anterior de cec și uterul gravid, este mai accesibil. la palpare.

Începând din săptămâna 24 de sarcină, când unghiul ileocecal nu poate fi palpat din cauza uterului adiacent peretelui abdominal anterior, studiul acestuia s-a realizat după metoda propusă încă din 1891 de G.F. Frenkel, adică în poziția femeie însărcinată pe partea stângă. În această poziție, uterul deviază spre stânga și astfel „deschide” accesul pentru palparea cecumului într-o măsură mai mare. Când se studiază acest simptom, este necesar să se țină cont de faptul că, începând cu a 28-a-29-a săptămână de sarcină, dacă pacienta este întinsă pe partea stângă, atunci fosa iliacă dreaptă și canalul lateral drept al cavității abdominale devin inaccesibile pt. palparea, datorita faptului ca uterul, care s-a deplasat spre stanga, contribuie la tensiunea jumatatii drepte a cavitatii abdominale.pereti, creand o falsa impresie de protectie musculara. În acest scop, pentru a elimina și slăbi tensiunea peretelui abdominal, am studiat acest simptom astfel: o pernă a fost așezată sub partea stângă a gravidei, apoi uterul, deplasându-se spre stânga, s-a sprijinit pe pernă, tensiunea mușchilor din jumătatea dreaptă a cavității abdominale a scăzut.

În poziția culcat pe partea stângă, sub forța gravitației, cecumul cu apendicele este deplasat în direcția medială, uterul gravid deviază și el la stânga. Durerea în regiunea iliacă dreaptă crește din cauza mișcării organelor inflamate. Simptomul Sitkovsky a fost detectat în 60,54% din cazuri.

Majoritatea pacienților au acordat atenție simptomelor de durere crescute la tuse, care este o manifestare a simptomului Cheremskikh-Kushnirenko (durere crescută în regiunea iliacă dreaptă la tuse), rata de incidență a fost de 51,35%. Apariția și intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă la tuse apare din cauza contracției sacadate a diafragmei și a mușchilor peretelui abdominal anterior și transmiterii șocului în zona apendicelui inflamat. Acest simptom poate fi numit caracteristic apendicitei acute în timpul sarcinii, în special în forma flegmonoasă a apendicitei acute - la 41,62% din numărul total de paciente. Cu toate acestea, acest simptom nu este întotdeauna identificat de chirurgi; atunci când este identificat, reprezintă 79,2% din observații.

De asemenea, destul de des a fost detectat simptomul Rizvan, caracterizat prin creșterea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu respiratie adanca. Simptomul Rivzan a fost studiat la 84 de pacienți și s-a ridicat la 67,85%, cu o predominanță în al doilea trimestru.

Destul de des, cu palparea superficială nu a fost posibil să se localizeze durerea sau să se clarifice unde era mai pronunțată. Pentru a clarifica localizarea durerii, au recurs la percuția peretelui abdominal în puncte simetrice din partea dreaptă și stângă. Simptomul Razdolsky (la percuția peretelui abdominal, cea mai mare durere este în regiunea iliacă dreaptă) a fost detectat în 29,19%. Acest simptom are o semnificație diagnostică mai mică de la 20 de săptămâni de sarcină.

Simptomul Rovsing (apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresie colon sigmoidși presiunea de tip împingere asupra colonului descendent) a fost detectată destul de des - în 57,3%, ceea ce se datorează deplasării anselor intestinale și a omentului mai mare în raport cu apendicele și duce la creșterea durerii acolo unde se efectuează palparea. Astfel, acest simptom nu își pierde semnificația în timpul sarcinii.

Alte simptome întâlnite adesea la femeile care nu erau însărcinate au fost extrem de rare.

Este necesar de remarcat procentul ridicat de depistare a simptomului Brando la femeile gravide, caracterizat prin durere în dreapta la apăsarea coastei stângi a uterului gravid - 37,3%. Simptomul lui Brando nu a fost întotdeauna identificat de chirurgi. Acest simptom nu este detectat în primul trimestru de sarcină, dar la studierea acestui simptom la 100 de gravide, a fost detectat în 69% în al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

„Cheia” diagnosticului de apendicita acută, „un simptom care a salvat viețile a milioane de pacienți”, este tensiunea protectoare a mușchilor peretelui abdominal. Este necesar să se distingă gradul de tensiune în mușchii peretelui abdominal: de la rezistență ușoară la tensiune pronunțată și, în cele din urmă, o „burtă în formă de placă”. Simptomul tensiunii protectoare în mușchii abdominali apare în mod reflex (reflex visceromotor) ca urmare a iritației peritoneului parietal prin procesul inflamator. Locația sa corespunde locației procesului inflamat. În cazul unei locații tipice a apendicelui, simptomul protecției musculare locale este detectat doar în regiunea iliacă dreaptă. Acest simptom a apărut în 62,16%, cel mai adesea în forma flegmonoasă a apendicitei acute - 48,11% din total și în 91,75% în această formă histologică. O zonă mai mare de tensiune musculară indică răspândirea inflamației în tot peritoneul.

Apariția tensiunii de protecție în mușchii peretelui abdominal anterior, dacă apendicele este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă, poate fi observată atunci când inspectie vizuala burtă. La respirație, există o întârziere în jumătatea dreaptă a peretelui abdominal din cauza tensiunii musculare. Uneori se poate observa o ușoară asimetrie a abdomenului din cauza tensiunii musculare.

Este necesar să se acorde atenție simptomului lui Obraztsov - durere crescută cu presiune asupra cecumului și ridicarea și îndreptarea simultană a articulației genunchiului piciorului drept, care apare adesea la femeile care nu sunt însărcinate cu o localizare retrocecală a apendicelui. În studiul nostru, simptomul lui Obraztsov a fost identificat în 33,51%. în care diferenta semnificativa nu au fost identificate frecvența de apariție în primul și al doilea trimestru și dependența de forma histologică a apendicitei acute. Acest lucru se explică prin faptul că apendicele vermiform este comprimat între zidul din spate cecum și sh. Peorzosh, urmată de contracția acestuia din urmă și a suprafeței posterioare a uterului. Datorită contactului procesului inflamat cu un mușchi în mișcare în regiunea iliacă, apare durerea. Acest simptom a fost detectat în localizarea retrocecală a apendicelui și la femeile care nu sunt însărcinate.

Așa-numitul sindrom phrenicus, care cu apendicita la femeile care nu sunt însărcinate, după N.M.Volkovich și I.M.Ishchenko (1929), apare în 74-85,6%, conform datelor noastre, a fost depistat în 1,62% în trimestrul I, în 6,48. % în a doua jumătate a sarcinii (în principal cu forme flegmonoase de apendicită acută). Frecvența simptomului phrenicus crește în paralel cu durata sarcinii, adică gradul în care unghiul ileocecal se apropie de ficat.

Combinația de durere în regiunea iliacă dreaptă, tensiunea musculară locală a peretelui abdominal anterior și sensibilitatea locală este combinată în triada lui Dieulafoy, a cărei prezență face probabil diagnosticul de apendicită acută la femeile care nu sunt gravide. Ea rămâne semnificativă la femeile însărcinate doar în primul trimestru de sarcină.

Continuând să caracterizezi sindromul de durere, este necesar să ne concentrăm pe durerea de crampe.

Prezența durerii de crampe pentru apendicita acută nu este caracteristică, deși nu este complet exclusă.

Dacă există plângeri de durere de crampe, în primul rând diagnostic diferentiat a fost efectuată cu amenințarea întreruperii sarcinii, precum și cu o serie de boli în care durerea este cauzată nu de inflamație, ci de ischemia organului, spasmul mușchilor netezi (renală, colică biliară etc.).

La debutul bolii, pe fondul durerii abdominale, apariția unor astfel de simptome subiective precum gura uscată, slăbiciune și greață este extrem de tipică. Aceste senzații pot varia ca severitate, dar aproape niciodată nu sunt plângerea principală.

În primul trimestru de sarcină, tabloul clinic al apendicitei este practic același ca în absența sarcinii, dar este adesea mascat de abundența plângerilor în primele etape ale sarcinii, inclusiv dureri abdominale, constipație, greață și vărsături - nu este o întâmplare atât de rară. „...Prin urmare, datele anamnezei și cercetare obiectivă obținute de la femei însărcinate necesită o analiză deosebit de atentă și aprofundată”, a scris N.A. Vinogradov.

Pe fondul „disconfortului abdominal”, majoritatea pacienților prezintă greață, însoțită de una sau două vărsături. Greața și vărsăturile la pacienții cu apendicită acută apar pe fondul durerii abdominale. Apariția vărsăturilor înainte de apariția durerii face ca diagnosticul de apendicită acută să fie puțin probabil.

Femeile însărcinate au adesea greață, care este constantă și uneori în creștere. Vărsăturile apar în 22,7%, acest lucru este important caracteristica diferentiala, în primul trimestru cu toxicoză precoce, unde greața și vărsăturile sunt principala și principala plângere a gravidelor. La sfârșitul sarcinii, aceste simptome, combinate cu durere în regiunea epigastrică poate fi o manifestare a unei forme severe de gestoză, care necesită utilizarea unor metode suplimentare de diagnostic. În acelea observatii cliniceîn al doilea și al treilea trimestru de sarcină, când o combinație de greață, vărsături și sindrom de durereîn regiunea epigastrică în absența semnelor de gestoză, a fost identificat formă flegmonoasă apendicita acuta.

Astfel, în absența patologiei obstetricale, prezența acestor trei simptome: greață, vărsături și semnul Kocher-Wolkovich este un criteriu de diagnostic pentru apendicita acută la sfârșitul sarcinii. Vărsăturile au fost observate predominant în primul trimestru cu o scădere treptată a frecvenței de apariție și o creștere a vârstei gestaționale. Important și semn constant Apendicita acută este retenția de scaun cauzată de pareza intestinală datorită răspândirii procesului inflamator în tot peritoneul.

apendicita acută de sarcină

2.5 Perioada postoperatorie

Managementul femeilor însărcinate în perioada postoperatorie, prevenirea și tratamentul complicațiilor apendicitei acute se efectuează conform regulilor acceptate în chirurgie, ținând cont de o serie de caracteristici. După operație, nu aplicați greutăți sau gheață pe abdomen (acest lucru poate provoca complicații ale sarcinii); se exercită prudență în extinderea regimului și în alegerea remediilor care vizează îmbunătățirea funcției intestinale. Se folosește kinetoterapie, care ajută nu numai la îmbunătățirea funcției intestinale, ci și la menținerea sarcinii. Se folosesc antibiotice care nu pot dăuna fătului. Prevenirea întreruperii premature a sarcinii după intervenția chirurgicală constă în menținerea repausului la pat pentru o perioadă mai lungă și utilizarea unui tratament adecvat: sedative, cu contracții uterine vizibile - supozitoare cu papaverină sau sulfat de magneziu, electroforeză endonazală a vitaminei B1 .

După externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea pe termen lung după operație, prin urmare acțiuni preventive care vizează menținerea sarcinii.

Managementul nașterii care are loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după intervenție chirurgicală) se distinge prin îngrijire. Se folosește bandajarea strânsă a abdomenului (pentru a preveni desprinderea suturilor), anestezie completă cu utilizare extinsă de antispastice. În timpul nașterii, hipoxia intrauterină (lipsa de oxigen) a fătului este în mod constant prevenită. Perioada de expulzie este scurtată prin disecția perineului, deoarece odată cu împingerea, presiunea intraabdominală crește odată cu sarcina pe peretele abdominal anterior, ceea ce afectează negativ suturile postoperatorii.

CONCLUZIE

Apendicita acută (OA) este cea mai frecventă boală chirurgicală la femeile însărcinate, punând în pericol viața mamei și a fătului.

Pentru a diagnostica apendicita acută în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (ecografie, Doppler, laparoscopie, cardiotografie).

Diagnosticul apendicitei acute în stadiile incipiente ale sarcinii diferă puțin de cel al femeilor care nu sunt însărcinate, dar poate fi și dificil: abundența plângerilor la femei în aceste perioade duce la faptul că adesea nu li se acordă atenția cuvenită. Prin urmare, greața și vărsăturile cu apendicită sunt uneori atribuite toxicozei, durerii abdominale - amenințarea cu avortul, supraîntinderea peritoneului, ligamentele rotunde etc.

În prezent, se folosesc două metode pentru îndepărtarea apendicelui: intervenția chirurgicală tradițională efectuată printr-o incizie și chirurgie endoscopică, care se face prin intepaturi sub control TV.

În timpul unei apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie lungă de 8-10 cm prin piele și straturile peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există altă boală în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat folosind drenuri (tuburi de cauciuc) care se extind de la abces și prin incizie. Apoi incizia este suturată.

Metoda nouaîndepărtarea apendicelui implică utilizarea unui laparoscop - aceasta sistem optic, conectat la o cameră video, care permite chirurgului să privească în interiorul abdomenului printr-un mic orificiu de puncție (în loc de o incizie mare). Dacă este detectată apendicita, apendicele este îndepărtat folosind instrumente speciale care sunt introduse în cavitatea abdominală, ca un laparoscop, prin găuri mici. Beneficiile utilizării laparoscopiei sunt: ​​durere postoperatorie redusă (deoarece durerea se datorează în principal inciziilor) și recuperare mai rapidă, precum și excelent efect cosmetic. Un alt avantaj al laparoscopiei este că permite chirurgului să privească în cavitatea abdominală și să facă un diagnostic precis în cazurile în care diagnosticul de apendicită este îndoielnic. Metoda laparoscopicăîndepărtarea este metoda optima tratament chirurgical, în special pentru femeile însărcinate.

Astfel, după externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea pe termen lung după operație, prin urmare, se iau măsuri preventive care vizează menținerea sarcinii.

Se consideră că fătul la aceste femei a suferit o infecție intrauterină și se iau măsurile necesare pentru monitorizarea dezvoltării acesteia, a stării fătului și a placentei - (ecografie, studii hormonale, Doppler). În cazul manifestărilor de insuficiență fetoplacentară (atunci când fătul nu primește suficient oxigen și substanțe nutritive), femeia este internată și i se administrează terapia adecvată.

Managementul nașterii care are loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după intervenție chirurgicală) se distinge prin îngrijire. Se folosește bandajarea strânsă a abdomenului (pentru a preveni desprinderea suturilor), anestezie completă cu utilizare extinsă de antispastice. În timpul nașterii, hipoxia intrauterină (lipsa de oxigen) a fătului este în mod constant prevenită. Perioada de expulzie se scurtează prin disecția perineului, deoarece la împingere, presiunea intraabdominală crește cu o încărcare pe peretele abdominal anterior, care afectează negativ suturile postoperatorii.

Indiferent cât de departe este nașterea de intervenția chirurgicală, ea se efectuează întotdeauna cu suficientă prudență datorită tendinței la complicații: anomalii ale forței de muncă, sângerări în postnaștere și precoce. perioadele postpartum.

1.Factorii de risc pentru apariția complicațiilor perioperatorii în timpul apendicectomiei în timpul sarcinii includ nu numai forma clinică și morfologică a apendicitei și durata sarcinii, ci și perioada de la debutul bolii până la intervenție chirurgicală, vârsta gravidei mai mică de 16 ani. și peste 35 de ani, prezența boli cardiovasculare, boli inflamatorii cronice ale organelor abdominale, obezitate, severitatea endotoxemiei inițiale și tulburări ale sistemului hemostatic. Important au semne care sunt evaluate

2.în perioada postoperatorie: timpul de apariție a zgomotelor peristaltice, nivelul rezistenței vasculare periferice și indicele de rezistență arterelor uterine

.în a 3-a zi postoperatorie.

.Incidența complicațiilor perioperatorii la gravidele cu apendicită acută depinde de presiunea intraabdominală inițială și de metoda de apendicectomie. Potentarea efectelor negative hipertensiunea intraabdominală cauzate de sarcină, proces inflamator acut în cavitatea abdominală și crearea de pneumoperitoneu în timpul apendicectomiei laparoscopice, duce la tulburări sistemice semnificative, a căror severitate determină rezultatul operației. Valoarea presiunii intraabdominale poate servi ca un criteriu de diagnostic suplimentar pentru alegerea tacticii chirurgicale pentru tratarea apendicitei acute la gravide.

1.Pentru a diagnostica apendicita acută în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (ecografie, Doppler, laparoscopie, cardiotografie).

2.Pentru a efectua o apendicectomie în timpul sarcinii, alegeți abordarea chirurgicală:

eutrimestrul de sarcină (până la 12 săptămâni):

-o incizie variabilă oblică tipică în regiunea iliacă dreaptă (conform metodei Volkovich-Dyakonov);

-este posibil să se utilizeze laparoscopia operativă;

IItrimestrul de sarcină (până la 28 de săptămâni):

-acces pararectal;

-efectuarea apendicectomiei dintr-un acces variabil oblic în regiunea iliacă dreaptă după metoda Volkovich-Dyakonov până la 24 de săptămâni de sarcină (accesul trebuie să fie larg, 7-9 cm);

IIItrimestrul de sarcină și formele complicate de apendicită acută:

-laparotomie pe linia mediană.

3. Pentru prevenirea complicațiilor purulento-septice postoperatorii și a infecției intrauterine a fătului la gravide, indiferent de vârsta gestațională și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute, după apendicectomie este indicată terapia antibacteriană, care se efectuează în primul rând. trimestrial - cu peniciline semisintetice, iar în trimestrul II și III - peniciline semisintetice sau cefalosporine.

După apendicectomie, se efectuează terapia complexă care vizează prelungirea sarcinii în primul trimestru de sarcină:

-psihoterapie, sedative: decoct de mamă, valeriană;

-terapie antispastică: no-spa 0,04 g de 3 ori pe zi, supozitoare cu clorhidrat de papaverină 0,02 mg de 3-4 ori pe zi;

-când simptomele clinice ale amenințării de avort spontan și semnele ecografice de creștere a tonusului miometrului apar după 7-8 săptămâni de sarcină, este indicată utilizarea progestativelor (utrogestan, duphaston). În prezența semnelor de pete și ultrasunete ale detașării corionice parțiale după a 5-a săptămână de sarcină, este necesar să se utilizeze doze mici de estrogeni.

În al doilea și al treilea trimestru de sarcină, se efectuează terapia tocolitică, inclusiv:

-efectuarea terapie prin perfuzie sulfat de magneziu 25% pe masa de operatie in timpul interventiei chirurgicale, urmata de continuarea in perioada postoperatorie;

-la sfârșitul terapiei cu perfuzie cu magneziu, utilizarea formelor de tablete de p 2- agonisti adrenergici in doza zilnica de 3 mg (hexoprenalina) in asociere cu blocante canale de calciu;

-atunci când ameliorați simptomele amenințării de avort spontan, utilizați forme de tablete de p 2- agonisti adrenergici timp de 21-30 de zile;

-odată cu dezvoltarea nașterii premature în perioada postoperatorie timpurie, este indicată prevenirea sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți cu medicamente glucocorticoide;

-odihnă fizică, respectarea regimului de „repaus la pat”;

-cerere p 2- adrenomimetice și progestative conform schemei:

o utrozhestan 400 mg o dată, imediat după intervenție chirurgicală + terapie tocolitică prin perfuzie p 2- agonisti adrenergici dupa 6-8 ore;

o în prima zi, luați utrozhestan la fiecare 6 ore + forme de tablete r 2- agonişti adrenergici, în asociere ulterioară; o a 2-a zi - la fiecare 8 ore; o a 3-a zi - 300 mg la 8 ore;

măsuri corective suplimentare pentru amenințarea cu avortul spontan - antispastice și sedative (conform schemei ca în primul trimestru de sarcină);

5.Metoda de alegere pentru naștere în perioada postoperatorie timpurie este gestionarea nașterii prin canalul de naștere vaginală.

6.Pentru femeile însărcinate după apendicectomie, pentru a preveni dezvoltarea insuficienței fetoplacentare, este indicată terapia cu Actovegin 200 mg de 3 ori pe zi, în combinație cu clopoței sau trental 100 mg de 3 ori pe zi, timp de trei săptămâni.

BIBLIOGRAFIE

1.Vvedenisky K.K. Apendicita acută și sarcină. Obstetrică-ginecologie.1953;Nr.1 - P.68-71.

2.Grekov I.I. Despre apendicita si sarcina. În cartea lui I.I. Grekova. Lucrări alese.L.-1952 - P. 187.

.Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., Medicină, 1971- P.192.

.Efimov B.I. Apendicita si sarcina. Diss... cand. Miere. Științe.- M., 1959.

.Ivanov G.I. Sarcina și apendicita acută. Diss... doctor în științe medicale. M., 1965.

.Korgan I.P. Boli chirurgicale acute ale organelor abdominale la gravide. Diss...candidat la științe medicale. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Sarcina și apendicita acută // Buletinul de chirurgie, 1998. T155. - Nr. 3. - P. 31-33.

8.Krieger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Apendicita acuta. - M.: Medicină, 2007 - P. 234.

9.Livadny, G.V. Alegerea abordului chirurgical și a metodei de calmare a durerii pentru apendicectomie la gravide / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Materiale ale celui de-al IV-lea Congres educațional integral rusesc. - M., 2011. - P. 63-65.

.Livadny, G.V. Caracteristici ale profilului de citokine în apendicita acută la gravide în funcție de nivelul hipertensiunii intraabdominale / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Materiale ale celui de-al IV-lea Congres educațional integral rusesc. - M., 2011. - P. 65-66.

.Livadny, G.V. Tehnologii moderneîn diagnosticul apendicitei acute în timpul sarcinii / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Buletinul conferințelor medicale pe internet. - 2011. - T. 1, Nr. 2. - P. 29-37.

.Livadny, G.V. Importanța evaluării hipertensiunii intraabdominale în alegerea tacticilor chirurgicale pentru tratarea apendicitei acute la gravide

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Materialele celui de-al XII-lea Forum științific al Rusiei. - M., 2011 - p. 236-237.

.Livadny, G.V. Starea microhemodinamicii regionale la gravidele cu apendicită acută în condiții de carboxiperitoneu / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Materialele celui de-al XII-lea Forum științific al Rusiei. - M., 2011 - p. 237-238.

.Livadny, G.V. Tactici chirurgicale cu apendicita acuta la gravide / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Analele Chirurgiei. - 2011. - Nr. 5. - P. 24-27.

.Livadny, G.V. Influența nivelului de hipertensiune intraabdominală asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare de baza. - 2012. - Nr. 5. - P. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza rezultatului complicat al apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Student doctorand. - 2012. - Nr. 3.1 (52). - p. 140-149.

.Livadny, G.V. Influența metodei chirurgicale asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogojina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare fundamentală. - 2012. - Nr. 8 (2). - p. 452-457.

.Rudikova A.I. Apendicita la gravide. Rezumate ale conferinței științifice a medicilor practicieni a orașului. Barnaul. 1958- P.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Obstetrică practică. - Ghid pentru medici. - M.: Medicină, 1997 - P.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Sarcina și apendicita acută. - Herald Asociația Rusă medici obstetricieni şi ginecologi, 1999 - Nr. 1. - P. 123-129.

Ar fi naiv să presupunem că sarcina protejează femeile de orice patologie care nu are legătură cu obstetrică.

Unele boli apar chiar mult mai des în această perioadă, deoarece mulți factori predispozanți apar la apariția unei anumite patologii.

Un exemplu izbitor este destul de incidență mare apendicita acută în timpul sarcinii, în aproximativ 0,3% din cazuri.

Cu alte cuvinte, 3 din 1000 de femei dezvoltă această patologie. În plus, conform statisticilor, îndepărtarea apendicelui este cea mai frecventă intervenție chirurgicală în timpul sarcinii.

Cea mai populară clasificare este a acestei boli dupa caracteristicile morfologice:

• Catarhal.

Caracterizat prin inflamația superficială a mucoasei apendiculare;

• Flegmonoasă.

În exterior, apendicele pare semnificativ mărit, umflat, devine roșu, iar pe pereții săi se vede un strat de fire de fibrină;

• Gangrenos.

Apendicele vermiform are o culoare foarte închisă, aproape neagră, apare necroza tisulară;

• Perforat.

Cea mai severă formă, deoarece ca urmare modificări ireversibileÎn țesutul apendicelui se rupe (sau se perforează), conținutul iese în cavitatea abdominală și provoacă peritonită larg răspândită.

Există, de asemenea, o împărțire a apendicitei acute în două forme: necomplicată (când nu există ruptură) și complicată (cu dezvoltarea peritonitei).

Trebuie reținut că diagnosticul morfologic final este pus de un histolog la examinarea țesutului îndepărtat la microscop!

Simptomele apendicitei la femeile gravide

Există diferențe semnificative în manifestările clinice ale acestei boli în prima și a doua jumătate a sarcinii, care este asociată în primul rând cu deplasarea organelor de către uterul în creștere abdominală.

Apendicita acută care apare înainte de săptămâna 20 are anumite simptome.

• , vomita.

Acest semn de apendicita este prezent la 90% dintre femei, insa dificultatea consta in faptul ca tocmai in primul trimestru de sarcina majoritatea femeilor sufera de toxicoza, care se manifesta cu aceleasi simptome. Din acest motiv, acest simptom nu este cel principal și fundamental în diagnosticul acestei patologii.

Apendicita acută se caracterizează printr-o creștere treptată a temperaturii, variind de la febră scăzută (37,5°C), în cazuri rare până la febră severă (40°C). Cu toate acestea, acest simptom este foarte controversat, deoarece în timpul sarcinii are loc o producție crescută a hormonului progesteron, care are multe proprietăți biologice.

Unul dintre ele este efectul asupra punctului de termoreglare din hipotalamusul creierului și creșterea temperaturii corpului.

Acest lucru este legat tocmai de faptul că majoritatea femeilor însărcinate au o temperatură în intervalul 37,1-37,5°C.

În plus, în perioada nașterii unui copil, răspunsul imun al mamei este suprimat. În acest sens, corpul unei femei însărcinate reacționează rareori la inflamația acută febră mare. Prin urmare, crestere usoara temperatura nu este, de asemenea, un semn de încredere al apendicitei acute.

• Durere în zona stomacului.

Puțini oameni știu că apendicita la început se manifestă tocmai ca durere în proiecția stomacului; abia după câteva ore durerea migrează în regiunea iliacă dreaptă. Acest semn de diagnostic se numește „simptomul lui Kocher”.

Din păcate, durerea în regiunea epigastrică este foarte des prezentă la multe femei însărcinate, care este asociată cu arsuri la stomac și simptome dispeptice datorate toxicozei.

• Durere în regiunea iliacă dreaptă.

O astfel de durere este în mod clasic un semn al apendicitei acute. Dar și aici, calea medicului către un diagnostic corect este foarte spinoasă. La urma urmei, se știe că în timpul sarcinii există o creștere activă a uterului și o întindere a ligamentelor. Și unele femei cu antecedente de operații anterioare pot avea chiar aderențe care provoacă durere în această zonă.

• Simptomul lui Obraztsov.

Constă într-o creștere pronunțată a intensității durerii atunci când pacientul, situat în poziție orizontală, își ridică piciorul drept.

• Când apăsați pe peretele abdominal și apoi îndepărtați brusc mâna, durerea se intensifică semnificativ. Acest semn indică iritația locală a peritoneului. În cazuri avansate, cu diagnostic întârziat, o femeie poate prezenta semne de peritonită difuză. Acest lucru se întâmplă de obicei atunci când apendicele se rupe.

Simptomele apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație:

• Apariția de greață și vărsături.

Acest simptom în această etapă a sarcinii este foarte informativ, deoarece în această perioadă nu ar trebui să mai existe simptome. În cazuri rare, la unele femei însărcinate aceste fenomene sunt prezente pe tot parcursul sarcinii, dar acest lucru, de regulă, indică probleme cu organele abdominale (ulcere, eroziuni ale stomacului, duoden, pancreatită cronică, colecistită etc.);

• O creștere a temperaturii nu este, de asemenea, un semn de încredere, deoarece efectul asupra proceselor de termoreglare se extinde la întreaga sarcină: de la momentul concepției până la naștere;
• O caracteristică a tabloului clinic al apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație este distorsiunea sindromului de durere.

Acest mecanism este asociat cu o mărire a uterului în cavitatea abdominală. Uterul în creștere începe să se miște și să comprime organele, astfel apendicele vermiform începe să fie situat deasupra regiunii iliace drepte.

În acest caz, se observă următorul model: cu cât sarcina este mai lungă, cu atât durerea va fi localizată mai mare.

De exemplu, la 28-30 de săptămâni durerea poate fi pe aceeași linie orizontală cu buricul pe partea dreaptă, dar la 39-40 de săptămâni este aproape în hipocondrul drept.

• Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este foarte dificil de evaluat, deoarece este supraîntinsă.

Ce metode de diagnostic există?

Din cauza tabloului clinic controversat, ambiguu, metodele de cercetare suplimentare nu pot fi evitate:

• Test de sange.

Se știe că, în cazul apendicitei, în sânge apar modificări inflamatorii: creșterea numărului total de leucocite, accelerarea VSH (rata de sedimentare a eritrocitelor), schimbarea formulei leucocitelor spre stânga (apariția unor forme tinere, imature de neutrofile). Dar chiar și aici pot apărea „foarfece” de diagnostic, deoarece unele femei însărcinate se caracterizează printr-o creștere fiziologică a leucocitelor, precum și o accelerare a VSH.

• Ultrasonografia.

Dacă aveți un aparat bun de clasă expert, puteți detecta inflamația și mărirea apendicelui. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, acest lucru este extrem de dificil de făcut, deoarece uterul mărit ocupă cea mai mare parte a cavității abdominale și afectează semnificativ vizualizarea altor organe.

Din acest motiv, în timpul unei ecografii, se evaluează un semn indirect de inflamație a apendicelui: prezența lichidului (efuziune) în cavitatea abdominală.

Prezenţă cantitate mare exudatul poate indica un proces inflamator.

• În cazuri rare, cu simptome confuze, puteți recurge la laparoscopie diagnostică pentru a determina corect cauza și, dacă este necesar, efectuați o intervenție chirurgicală și îndepărtați apendicele inflamat.

Ce complicații pot apărea cu apendicita acută la mamă și făt?

Cu această boală, inflamația apare în apendice. În absența tratamentului, procesul inflamator se poate extinde în cavitatea abdominală cu fenomene peritoneale până la sepsis (otrăvirea sângelui). Toate acestea agenţi toxici, intrând în fluxul sanguin al mamei și al fătului, poate provoca procese ireversibile.

Rata mortalității prin apendicita acută și complicațiile acesteia este încă mare și astăzi, deoarece mulți oameni apelează la medic pentru ajutor foarte târziu. Cu alte cuvinte, complicațiile acestei boli sunt foarte periculoase pentru mamă și copil, amenințăndu-le uneori viața.

Cu toate acestea, chiar și cu un tratament în timp util, riscul apariției următoarelor afecțiuni este periculos:

• infecție fetală;
• inflamația membranelor (corioamnionita);
• ca urmare a unei infecții;
• daune toxice vitale organe importante făt (rinichi, ficat);
• ruptura prenatală a lichidului amniotic;
• moarte fetală intrauterină.

Ce să faci în caz de apendicită acută în timpul sarcinii?

Dacă bănuiți această boală, trebuie să respectați următoarele reguli:

• chemați imediat o ambulanță;
• luați o poziție orizontală, nu puteți face nimic. Cereți pe cineva să vă împacheteze bagajele pentru spital.
• Nu luați analgezice în nicio circumstanță, deoarece acestea pot distorsiona tabloul clinic.
• singurul lucru care se poate face este o injecție intramusculară.
• Nu mâncați și nu beți nimic până la sosirea ambulanței.
• cu siguranta printre documentele colectate Trebuie să aveți pașaportul, polița de asigurare și cardul de schimb, precum și toate rapoartele cu ultrasunete.

Caracteristicile intervenției chirurgicale

Cea mai importantă întrebare pentru pacienții aflați într-o astfel de situație este: cum vor opera aceștia (acces deschis sau laparoscopic)? Și ce să faci cu sarcina?

Înainte de a 20-a săptămână de sarcină, o femeie poate fi operată folosind o tehnică laparoscopică. Cu toate acestea, la o dată ulterioară, este foarte problematic să faceți acest lucru, deoarece uterul mare împiedică accesul complet al instrumentelor la apendice.

Astfel, în a doua jumătate a gestației este de preferat să se folosească metoda deschisă.

Problema sarcinii și „soarta” ulterioară a acesteia trebuie abordate individual:

• Dacă apendicita acută apare înainte de a 37-a săptămână, atunci este necesar să se mențină sarcina.
• Dacă apare un atac de apendicită după a 37-a săptămână, femeia poate fi născută prin cezariană.

Cum ar trebui să gestionați perioada de după operație?

O femeie care a suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii ar trebui să fie monitorizată de un chirurg și un ginecolog.

În perioada postoperatorie este necesar:

• repaus la pat în prima zi;
• Prescripție de tocolitice (medicamente care relaxează tonusul uterului): "" picurare intravenoasă.
• monitorizați starea fătului (dacă este necesar, înregistrați o cardiotocogramă, auscultați bătăile inimii cu un stetoscop, în stadiile foarte incipiente ale sarcinii - trebuie investigate).
• tratați prescripția cu precauție medicamente antibacteriene. Antibioticele cefalosporine și penicilinele sunt permise.
• Cerucal nu trebuie administrat după o intervenție chirurgicală pentru greață și vărsături, deoarece acest medicament poate provoca defecte ale tubului neural la făt în primul trimestru.

Ce să faci dacă apendicita apare în timpul nașterii?

Este important de reținut că apendicita este o boală în care întârzierea este foarte periculoasă. Prin urmare, atunci când apar simptome ale acestei boli, nașterea nu poate fi continuată în mod natural, deoarece presiunea intra-abdominală crește semnificativ în timpul împingerii, iar apendicele se poate rupe.

Prin urmare, în această situație, este necesar să se nască de urgență femeia prin intermediul și apoi, prin aceeași abordare chirurgicală, să se îndepărteze apendicele inflamat. Echipa operatoare ar trebui să fie formată din chirurgi și obstetricieni-ginecologi. În acest caz, este foarte important să urmați secvența: mai întâi, îndepărtați copilul și suturați incizia pe uter, apoi apendicectomie. Într-o astfel de situație, medicii trebuie să acționeze rapid și eficient.

Caz din practică

O femeie însărcinată a fost internată în secție la 18-19 săptămâni. Pacientul s-a plâns de dureri de stomac, febră până la 38°C, stare generală de rău și slăbiciune.

La examenul general: uterul a fost mărit la 18 săptămâni; la palpare, durerea a fost localizată în regiunea epigastrică.

La examen vaginal: colul uterin este închis, lungimea părții vaginale este de 3 cm.

A fost efectuată o ecografie: bătăile inimii fetale au fost clare, ritmul a fost de 140 pe minut, dezvoltarea fătului a fost fără patologie. S-a detectat lichid în volum de 20 ml în cavitatea abdominală.

În testul de sânge: nivelul leucocitelor este aproape de două ori mai mare decât în ​​mod normal, VSH este de 40 mm/h, formula leucocitelor s-a schimbat.

Un chirurg a fost invitat să clarifice diagnosticul.

După o examinare comună s-a pus un diagnostic prezumtiv: apendicită acută.

S-a decis efectuarea laparoscopiei diagnostice.

În timpul operației s-a constatat că apendicele prezintă modificări inflamatorii, edematoase și hiperemice.

A fost efectuată o apendicectomie.

După operație, s-au administrat medicamente care păstrează sarcina și s-a administrat un curs scurt de antibioticoterapie cu Ceftriaxonă.

Starea fătului a fost observată în timp.

În a 7-a zi pacientul a fost externat din secție.

Această pacientă a născut ulterior în siguranță singură. copil sanatos la 38-39 saptamani fara nici o complicatie.

Desigur, apendicita acută în timpul sarcinii face ajustări ale tacticilor de management și, în unele cazuri, chiar ale metodei de naștere a pacientului.

În plus, tabloul clinic foarte confuz și lipsa simptomelor de încredere complică diagnosticul. Dar întârzierea în acest caz este și mai periculoasă. Prin urmare, atunci când apar primele semne, este necesar să consultați un medic pentru ca rezultatul să fie favorabil pentru toată lumea.

Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice; CT sau ecografie sunt adesea efectuate pentru confirmare.

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză în Statele Unite durere acutăîn abdomen, ceea ce provoacă nevoia de tratament chirurgical. În populație, incidența apendicitei depășește 5%. Se observă cel mai adesea la adolescenți și în deceniul a 3-a de viață, dar poate fi înregistrat la orice vârstă.

Alte procese boli care pot apărea în apendice sunt carcinoidele, cancerele, adenoamele viloase și diverticulii. Apendicele poate fi afectat și în boala Crohn și pancolita ulceroasă.

Cauzele apendicitei

Apendicita (inflamația apendicelui cecumului) se observă mai des la copii și adolescenți - aproximativ 50% din toate cazurile apar înainte de vârsta de 20 de ani; cu toate acestea, apendicita poate apărea pentru prima dată la vârstnici.

În originea bolii, cea mai mare importanță este: golirea afectată a apendicelui și infecția bacteriană (din cauza blocajului). corp strain, piatra fecală, precum și în caz de anomalie a pozițiilor); autoinfecție din intestine (Escherichia coli, streptococ, enterococ, stafilococ, anaerobi, proteus); introducerea în apendicele viermilor - vierme, oxiuri, promovare infectie cu bacterii. Mai rar, apendicele este afectat de infecții specifice - tuberculoză, actinomicoză, răspândirea din focarele vecine. Streptococii și alte bacterii pot intra în procesul bogat în țesut limfatic atât din focare îndepărtate (amigdalita etc.), cât și prin sânge.

Din punct de vedere patologic, se disting:

1. apendicită catarrală acută cu pletoră și infiltrare a leucocitelor mucoase, precum și o reacție inflamatorie a foliculilor limfatici și a țesutului submucos;
2. apendicita cronică recurentă cu formare de țesut cicatricial, desfigurare și apendice închis;
3. apendicita purulentă cu abcesare intramurală, necroză, gangrenizare masivă și perforație sau dezvoltarea periapendicitei acute.

Simptomele și semnele apendicitei

Manifestările clasice ale apendicitei acute includ durerea, greața, vărsăturile și anorexia. Semne suplimentare- cresterea durerii cu extensie pasiva in dreapta articulatia soldului, care este însoțită de întinderea mușchiului iliopsoas, precum și de durere cauzată de rotația pasivă a șoldului flectat medial (simptom al mușchiului obturator). Este adesea observată febră de grad scăzut.

Din păcate, manifestările clasice apar cu frecvență< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Apendicita debutează cu durere bruscă în regiunea iliacă dreaptă, inițial adesea în regiunea epigastrică (datorită unui spasm reflex al pilorului) sau la nivelul buricului. Durerea se poate răspândi la perineu, testicul sau poate fi de natură colică (colică apendiculară - colica appendicularis) de la închiderea parțială și peristaltismul violent al apendicelui, asemănătoare colicilor renale sau hepatice. Durerea poate fi minoră, chiar și cu dezvoltarea cangrenei, în special la copii. Greața și vărsăturile se observă la începutul bolii, dar sunt de obicei persistente; Cel mai adesea există constipație, chiar și cu polip, retenție de gaze, dar la copii apendicita poate începe cu diaree. Febra fara frisoane initiale, moderata, insotita de leucocitoza neutrofila usoara. La curs sever, chiar cangrena apendicelui, si cu peritonita generala temperatura poate rămâne scăzută atunci când alte fenomene severe (adinamie, tahicardie) indică progresia procesului. Starea generală este gravă, fața palidă; poziția tipică în pat este pe spate cu piciorul drept îndoit (iritarea m. psoasului), deși unii pacienți pot rămâne în picioare mult timp.

Abdomenul este umflat, mai ales pe dreapta: sensibilitate crescută piele în zona segmentului toracic X-XII. Presiunea profundă, constantă cu un deget în zona în care este localizat procesul provoacă durere, uneori foarte severă. Durerea atunci când degetul este îndepărtat rapid (simptomul lui B. Tyumberg Shchetkin) indică implicarea peritoneului în proces. De obicei există protecție musculară grade diferiteîn cadranul inferior al abdomenului. Durerea este uneori detectată, mai bine atunci când este examinată prin rect. În mod caracteristic, există o durere crescută în zona apendicelui atunci când pacientul este poziționat pe partea stângă (simptomul Sitkovsky) sau când se aplică presiune pe partea stângă a intestinului non-ambulatoriu (impuls de gaze).
Când apendicele este situat în spatele colonului ascendent, apendicita poate simula deteriorarea vezicii biliare cu o tensiune ascuțită a flancului. Pot exista simptome pelvine și chistice atunci când revărsatul se mișcă în jos sau când apendicele este localizat corespunzător; durerea poate fi pe partea stângă, mai ales când coloana vertebrală este situată mai aproape de mijlocul corpului.

În plus față de durerea locală, în zona apendicelui este adesea posibilă palparea atât prin peretele abdominal, cât și prin rect, iar la femei prin vagin, o tumoare inflamatorie (infiltrat), inițial fără limite clare, și apoi limitat, indicând formarea unui abces periapendicular.

Cursul, formele și complicațiile apendicitei

Inflamația superficială a apendicelui poate duce în curând la recuperare. Cu toate acestea, o scădere înșelătoare a plângerilor nu exclude întotdeauna progresia procesului. Răspândirea infiltratului spre vezică urinară, în pelvis, spre rinichi sau ficat schimbă în consecință imaginea bolii.

Abcesul pernapendicular, spargerea în cavitatea peritoneală, dă naștere unei peritonite perforate violente; dacă abcesul se sparge în apendice, intestin, vezică urinară, vagin, poate apărea o recuperare treptată sau un abces subfrenic, paranefrită, colangită și abces hepatic, se poate dezvolta piemie cu icter. După apendicita acută sau recurentă, pot rămâne modificări cicatriciale în apendice și aderențe peritoneale, adesea interpretate ca apendicită cronică.

Apendicita cronică ca proces inflamator cronic este rar observată, în special, un apendice neumplut, în contrast cu non-masă pe radiografie, nu este echivalent cu un diagnostic de inflamație cronică.

Diagnosticul apendicitei

• Evaluare clinică.
• Dacă este necesar, scanarea CT a cavității abdominale.
• Ecografia este o alternativă la CT.

În prezența manifestărilor clasice, diatonicismul se bazează pe date clinice. Și în astfel de cazuri, întârzierea intervenției chirurgicale datorită utilizării tehnicilor imagistice nu face decât să mărească riscul de perforare și complicații ulterioare. În cazul manifestărilor atipice sau discutabile, este necesar să se recurgă imediat la metode imagistice. CT cu contrast este destul de precis în diagnosticarea apendicitei. Ecografia cu compresie dozată este ușor de efectuat și nu implică expunerea la radiații; cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea sa este limitată de prezența gazelor în intestine și, de asemenea, este mai puțin informativă în recunoașterea cauzelor non-apendiculare ale durerii. Diagnosticul de apendicita rămâne preponderent clinic. Utilizarea selectivă și rezonabilă a metodelor de diagnosticare a radiațiilor ajută la reducerea frecvenței laparotomiei nejustificate.

Laparoscopia este efectuată în scopul diagnosticului, precum și al intervenției terapeutice; Această intervenție este deosebit de valoroasă pentru durerile de origine necunoscută din abdomenul inferior la femei. Un semn tipic de laborator este leucocitoza, dar acest indicator poate varia semnificativ; Cu un nivel normal de leucocite în sânge, prezența apendicitei nu poate fi exclusă.

Prognosticul apendicitei

Prognoza serios deși aparent curgere uşoară, deoarece poate apărea în mod neașteptat o perforație.

Fără intervenții chirurgicale și antibiotice (pe baza observațiilor din zone îndepărtate și a observațiilor istorice), rata mortalității este > 50%.

Cu intervenția chirurgicală în stadiile incipiente, rata mortalității este< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Tratamentul apendicitei

• Îndepărtarea chirurgicală a apendicelui.
• Administrarea intravenoasă de soluții și antibiotice.

Tratamentul apendicitei acute presupune apendicectomia deschisă sau laparoscopică; deoarece amânarea crește frecvența decese, o rată de 15% a apendicectomiei inutile este considerată acceptabilă. De regulă, chiar și un apendice perforat poate fi îndepărtat. În unele cazuri, locația apendicelui este dificil de determinat. O contraindicație pentru apendicectomie este o boală inflamatorie care afectează cecumul. Cu toate acestea, în prezența ileitei terminale și fără modificări în cecum, apendicele trebuie îndepărtat.

Apendicectomia este precedată de administrarea de antibiotice. Se prescriu cefalosporine de generația a 3-a. Pentru apendicita fără perforație nu este indicată administrarea ulterioară a antibioticelor. În caz de perforare a apendicelui, administrarea de antibiotice este continuată până când temperatura și numărul de leucocite se normalizează sau se efectuează un curs cu o durată stabilită în funcție de preferința chirurgului. Dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă, administrarea de antibiotice crește semnificativ supraviețuirea, deși nu se realizează vindecare. Dacă un mare infiltrat inflamator cu implicarea apendicelui este de preferat să se efectueze rezecţia întregii leziuni ocupatoare de spaţiu cu aplicarea unei ileostomii. În cazuri avansate, când formarea unui abces pericolic s-a încheiat, acesta este drenat printr-un cateter folosind acces percutan sub control ecografic sau în mod deschis (urmat de apendicectomie întârziată).

Dispoziții de bază

• În cazurile clasice, laparotomia trebuie preferată fără a se recurge la metode suplimentare vizualizare.
• Dacă datele sunt insuficient de informative, ar trebui să se recurgă la vizualizarea procesului folosind CT sau, mai ales la copii, ecografie.
• Înainte de tratamentul chirurgical, trebuie prescrisă o cefalosporină de generația a 3-a și, dacă a apărut perforarea apendicelui, administrarea acesteia trebuie continuată după intervenția chirurgicală.