Complicațiile miomectomiei conservatoare. Metodă laparoscopică pentru îndepărtarea fibromului uterin

46374 0

Operațiile pentru tumorile benigne ale uterului ocupă un loc semnificativ în activitățile practice ale ginecologului. Multe intervenții la nivelul uterului pot fi efectuate laparoscopic cu avantaje indubitabile față de operația deschisă.

Fibroame uterine- una dintre cele mai frecvente boli benigne ale uterului, înregistrată la 20-25% dintre femeile de vârstă reproductivă.

Terminologia pentru tumorile uterine benigne variază. Tumora poate fi dominată de fibre musculare netede (fibroame), țesut conjunctiv (fibroame) sau poate conține ambele componente (fibroame). Înainte de examinarea histologică, se folosește mai des termenul „fibroame”, pe care îl vom folosi în viitor.

Fibromul uterin poate fi însoțit de menstruație abundentă (menoragie), sângerare aciclică (metroragie), durere severă asociată cu afectarea alimentării cu sânge a nodului și cu o creștere semnificativă a diametrului tumorii - disfuncție a organelor învecinate.
Nodulii miomatoși care deformează cavitatea uterină pot provoca infertilitate sau avort spontan. Cu toate acestea, un curs asimptomatic sau simptome reduse sunt posibile chiar și cu fibroame mari.

Creșterea fibromului uterin pare să fie asociată cu efectul estrogenului asupra țesutului. S-a observat o scădere a fibromului uterin odată cu utilizarea medicamentelor antiestrogenice sau a agoniştilor hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), astfel încât acestea sunt adesea prescrise înainte de tratamentul chirurgical.

Problema indicațiilor pentru intervenție chirurgicală, volumul acesteia (amputație, histerectomie sau miomectomie) și accesul chirurgical sunt decise individual. Aceasta depinde de vârsta femeii, dorința ei de a păstra fertilitatea și funcția menstruală, dimensiunea și localizarea ganglionilor miomatoși, manifestările clinice și complicațiile (menometroragie, infertilitate etc.). Utilizarea analogilor GnRH pentru a reduce dimensiunea ganglionilor și posibilitatea de îndepărtare a acestora prin metode endoscopice (laparoscopic și histeroscopic) au schimbat semnificativ abordările pentru rezolvarea acestei probleme în ultimii ani.

Clasificare

Nodulii miomatoși pot fi localizați de-a lungul pereților anteriori, posteriori și laterali, în zona fundului uterin, a corpului și a istmului. Cele mai convenabile pentru îndepărtarea laparoscopică sunt ganglionii localizați în zona peretelui inferior și anterior; miomectomia este cea mai dificilă atunci când ganglionii sunt localizați de-a lungul peretelui posterior și în regiunea istmului.

În raport cu stratul muscular al uterului, se disting următoarele tipuri de fibrom:
1. Miom pe picior.
2. Miom subseros-interstitial.
3. Fibrom interstițial.
4. Fibrom submucos.
5. Fibrom intraligamentar.

Alături de cele enumerate, există opțiuni mixte pentru localizarea ganglionilor miomatoși.

Miomectomie conservatoare

Miomectomia conservatoare este o operație de conservare a organelor efectuată la femeile aflate la vârsta fertilă. Scopul operației este de a îndepărta ganglionii miomatoși, păstrând în același timp funcțiile de reproducere și menstruație. În ultimii ani, a existat o tendință de creștere a ponderii operațiilor de salvare a organelor pentru fibromul uterin folosind endoscopie chirurgicală.

Alegerea abordului chirurgical. În prezent, miomectomia conservatoare poate fi efectuată prin două abordări chirurgicale: laparoscopică și laparotomie. Rezultatele miomectomiei depind de selecția adecvată a pacientului și de tratamentul preoperator cu agonişti GnRH.

Un chirurg care preferă o abordare laparoscopică trebuie să înțeleagă clar problemele care pot apărea în timpul operației:
1. Sângerare.
2. Leziuni ale organelor vecine.
3. Dificultăţi în extragerea macropreparatelor de dimensiuni mari.
4. Necesitatea refacerii strat cu strat a defectelor uterine după enuclearea ganglionilor miomatoși etc.

Miomectomia laparoscopică pentru fibroame multiple, dimensiunea semnificativă a nodurilor, localizarea lor interstițială sau intraligamentară este considerată a fi o operație extrem de complexă, adesea însoțită de complicații.

Indicatii

1. Nodurile pediculate și subseroase.
2. Avort spontan și infertilitate. Prezența a cel puțin unui nod miomatos cu un diametru mai mare de 4 cm, cu excluderea altor cauze de avort spontan și infertilitate.
3. Meno- și metroragie, ducând la anemie. Motivul principal este deformarea cavității și contractilitatea afectată a uterului.
4. Creștere rapidă și dimensiune mare a ganglionilor miomatoși (mai mult de 10 cm).
5. Sindromul de durere pelvină rezultat din tulburări circulatorii la nivelul ganglionilor miomatoși.
6. Funcția afectată a organelor învecinate (vezica urinară, intestine) din cauza comprimării lor mecanice de către tumoră.
7. Combinarea fibroamelor uterine cu alte boli care necesită tratament chirurgical.

Contraindicații absolute

1. Contraindicațiile generale ale laparoscopiei sunt bolile în care o operație planificată poate pune viața în pericol pentru pacient (boli ale sistemului cardiovascular și ale sistemului respirator în stadiul de decompensare, hemofilie, diateză hemoragică severă, insuficiență hepatică acută și cronică, diabet zaharat , etc.).
2. Suspiciunea unei boli maligne a organelor genitale.
3. Mărimea nodului miomatos este mai mare de 10 cm după pregătirea hormonală.

Literatura de specialitate discută problema dimensiunii nodului miomatos, care permite miomectomia conservatoare folosind o abordare laparoscopică. Potrivit multor autori interni și străini, dimensiunea nodului miomatos nu trebuie să depășească 8-10 cm, deoarece cu o dimensiune mai mare a ganglionilor miomatoși după enucleare, apar dificultăți în îndepărtarea lor din cavitatea abdominală. Odată cu introducerea în practică a morcelatoarelor electromecanice, a devenit posibilă îndepărtarea ganglionilor miomatoși care măsoară până la 15-17 cm.

4. Noduri interstițiale multiple, a căror îndepărtare nu va permite păstrarea funcției de reproducere.
Potrivit unor chirurgi, miomectomia laparoscopică poate fi efectuată la pacienții cu un număr de ganglioni care nu depășește 4. În cazul unui număr mai mare de ganglioni este necesară laparotomia.
5. La fibroamele uterine multiple, este necesar să se evalueze în general posibilitatea intervenției chirurgicale conservatoare datorită frecvenței mari a recăderilor (50% sau mai mult), în timp ce nodulii fibrom unici recidivează doar în 10-20% din cazuri.
6. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că relativitatea contraindicațiilor depinde adesea de calificările chirurgului.

Contraindicațiile relative, după unii chirurgi, includ obezitatea de gradul II-III și aderențe pronunțate după operații abdominale anterioare.

Preparare hormonală preoperatorie cu agonişti GnRH

Tratamentul preoperator cu agonişti de GnRH (zoladex, decapeptil, lucrină) se efectuează adesea pentru a reduce dimensiunea fibromului şi a reduce aportul de sânge la uter. În acest scop, 2 până la 6 injecții ale medicamentului sunt prescrise o dată la 4 săptămâni. Pe baza unui număr mare de studii clinice ale agoniştilor GnRH, a fost demonstrată o reducere a volumului majorităţii fibroamelor cu 40-55%.

Pe baza propriei experiențe în utilizarea preparatului hormonal preoperator, am observat o scădere a dimensiunii ganglionilor miomatoși după a doua injectare a medicamentului cu 35-40% față de cele inițiale (conform rezultatelor ecografiei). Aceste date ne permit să recomandăm utilizarea a 2 injecții de agoniști GnRH pentru pregătirea hormonală înainte de miomectomia conservatoare.

Efectele clinice ale analogilor GnRH

1. Reducerea dimensiunii ganglionilor miomatoși și a uterului.
2. Reducerea semnificativă a pierderilor de sânge intraoperatorie.
3. Facilitarea enuclearii ganglionilor datorita aparitiei unei limite mai clare intre miometru si capsula ganglionului.
4. Îmbunătățirea numărului de sânge roșu la pacienții cu menoragie ca urmare a încetării menstruației în timpul pregătirii hormonale.

Cu toate acestea, dezavantajele agoniștilor GnRH sunt, de asemenea, binecunoscute: bufeuri, transpirație, iritabilitate, modificări în localizarea nodurilor și costul ridicat al tratamentului.

Pregătirea preoperatorie hormonală este indicată atunci când dimensiunea nodului fibrom este mai mare de 4-5 cm.În cazul localizării subseroase a nodului miomatos pe tulpină, nu se efectuează pregătirea preoperatorie.
Tehnica miomectomiei laparoscopice depinde în mare măsură de dimensiunea, localizarea și prezența nodurilor unice sau multiple.

Miomectomia conservatoare se efectuează în patru etape:
1. Taierea si descuamarea ganglionilor miomatosi.
2. Refacerea defectelor miometriale.
3. Îndepărtarea ganglionilor miomatoși.
4. Hemostaza si igienizarea cavitatii abdominale.

Decuparea și descuamarea nodului miomatos

Pentru fibroamele uterine subseroase, nodul este fixat cu o clemă rigidă, tulpina tumorii este tăiată după coagularea sa preliminară. În aceste scopuri, este posibil să se utilizeze coagularea mono- sau bipolară.

Miomectomie:
1 - nodul miomatos subseros; 2—prinderea nodului cu o clemă zimțată și tăierea acestuia cu un cârlig Redik; 3 - coagularea patului nodal cu un electrod sferic; 4 - îndepărtarea medicamentului
Pentru localizarea subseros-interstițială a nodului miomatos se face o incizie circulară. Distanța de la marginea inciziei până la miometrul nemodificat este determinată individual; aceasta depinde de dimensiunea nodului și de defectul uterin care apare după enuclearea nodului miomatos.

Enuclearea unui nod miomatos subseros-interstițial. Utilizați o clemă zimțată sau un tirbușon pentru fixare.

Pentru ganglionii miomatoși interstițiali, se face o incizie în uter deasupra locului de cea mai mare deformare a peretelui uterin al nodului subiacent. Direcția longitudinală a inciziei este aleasă atunci când nodul este localizat în imediata apropiere a axei sagitale a uterului. Când ganglionii interstitiali sunt localizați în apropierea aparatului ligamentar al uterului, anexelor și vezicii urinare, se preferă inciziile transversale sau oblice ale miometrului.

În cazul localizării intraligamentare a nodului miomatos, incizia învelișului seros al uterului se efectuează în locul celei mai mari proeminențe. Cu o astfel de localizare a fibroamelor, înainte de a face o incizie, trebuie acordată o atenție deosebită identificării ureterelor și fasciculelor vasculare ale uterului situate atipic. Direcția inciziilor pentru fibroamele intraligamentare este de obicei transversală sau oblică.

Atât la îndepărtarea nodurilor intramurale profunde, cât și la îndepărtarea fibroamelor intraligamentare, se folosește principiul „piele de ceapă”. Esența metodei este că pseudocapsula fibromului este reprezentată mai degrabă de miometru decât de țesut fibros. Pentru enucleare se fac incizii succesive de 1-2 mm la nodul din apropierea locului de despicare a straturilor seromusculare si pseudocapsule, imaginându-se straturile pseudocapsulei sub forma unor straturi de ceapa.

Această tehnică elimină posibilitatea deschiderii cavității uterine atunci când nodurile sunt localizate intramural. Cu o locație intraligamentară a nodului, această tehnică evită deteriorarea vaselor uterului și a altor structuri adiacente. Tehnica este extrem de utilă pentru fibroamele cervicale, când apare deplasarea laterală a vaselor uterine și a ureterului.

Inciziile pe uter pot fi făcute cu un coagulator monopolar sau cu foarfece după coagularea bipolară preliminară. Incizia se face la suprafata capsulei nodului miomatos, usor de recunoscut dupa culoarea alb-perla. Nodurile sunt decojite prin tracțiuni succesive în direcții diferite folosind două cleme cu coagularea simultană a tuturor zonelor sângerânde.

În timpul miomectomiei conservatoare folosind acces laparoscopic, este necesar să folosiți cleme zimțate rigide pentru a fixa în siguranță nodul în timpul enucleării acestuia. Patul nodului miomatos este spălat cu soluție salină și se efectuează hemostaza pe toate zonele miometrului care sângerează semnificativ. În aceste scopuri, este preferată coagularea bipolară.

Restaurarea defectelor miometriale

Dacă după miomectomie apare un defect miometrial cu o adâncime mai mare de 0,5 cm, acesta trebuie restaurat folosind suturi endoscopice. Materialul de sutură preferat este vicryl 0 sau 2,0 pe un ac curbat cu un diametru de 30-35 mm. Utilizarea acelor curbate cu diametru mare permite suturarea rănilor de pe uter să capteze fundul de ochi, ceea ce previne formarea hematoamelor miometriale și promovează formarea unei cicatrici cu drepturi depline.

Etapele suturii unui defect uterin după îndepărtarea fibroamelor

O adâncime a defectului miometrial mai mică de 1 cm necesită restaurare cu o sutură cu un singur rând (musculo-seroasă). Suturile cu două rânduri (musculo-musculare, musculo-seroase) se aplică atunci când adâncimea defectului uterin este mai mare de 1 cm. Distanța dintre suturi este de aproximativ 1 cm. În acest caz, pot fi utilizate diverse tipuri de suturi ( suturi separate, în formă de Z, Donnati) și metodele lor de legare în timpul laparoscopiei. Cea mai rațională metodă de suturare a defectelor după miomectomie este considerată a fi utilizarea unor suturi întrerupte separate cu legarea extracorporeală și strângerea cu ajutorul unui împingător.

Îndepărtarea unui macropreparat din cavitatea abdominală

Există diferite moduri de a elimina fibromul din cavitatea abdominală.
(1) Prin peretele abdominal anterior după extinderea uneia dintre contraperturile laterale.
(2) Prin peretele abdominal anterior folosind un morcelator.
(3) Printr-o incizie în bolta vaginală posterioară (colpotomie posterioară).

A. Extracție prin peretele abdominal anterior. După enuclearea nodului miomatos se efectuează o minilaparotomie, lungimea acesteia depinde de diametrul macropreparatului care urmează să fie îndepărtat. Sub control vizual, pensele Musot sau Kocher sunt introduse în cavitatea abdominală, nodul miomatos este apucat și îndepărtat. Peretele abdominal anterior este restaurat strat cu strat sub control laparoscop pentru a preveni hernia sau eventrația.

b. Extracție prin peretele abdominal anterior cu ajutorul unui morcelator.În ultimii ani, s-au folosit morcelatoare mecanice și electromecanice (Wolf, Karl Storz, Wisap etc.) pentru evacuarea ganglionilor miomatoși din cavitatea abdominală, permițând îndepărtarea specimenelor macroscopice prin tăierea acestora. Diametrul acestor dispozitive este de 12-20 mm. Utilizarea lor elimină necesitatea unei incizii suplimentare în peretele abdominal anterior. În același timp, se pare că utilizarea lor crește ușor durata intervenției chirurgicale. Dezavantajele acestor modele includ costul lor ridicat.

V. Extracția printr-o incizie în bolta vaginală posterioară.În absența unui morcelator, o colpotomie posterioară poate fi utilizată pentru a îndepărta ganglionii miomatoși din cavitatea abdominală. Colpotomia posterioară poate fi efectuată cu ajutorul extractoarelor vaginale speciale. În acest caz, bila extractivă vaginală este plasată în fornixul vaginal posterior, ieșind în afară în cavitatea abdominală.

Folosind un abord laparoscopic folosind un electrod monopolar, se face o incizie transversală în fornixul posterior între ligamentele uterosacrale. Apoi, o clemă dințată de 10 mm este introdusă în cavitatea abdominală de-a lungul trocarului, nodul miomatos este apucat cu acesta și îndepărtat din cavitatea abdominală.
Extractorul vaginal, datorită expansiunii sferice de la capăt, vă permite să păstrați PP în cavitatea abdominală după deschiderea fornixului vaginal posterior. Dacă dimensiunea nodului este mai mare de 6-7 cm, acesta este mai întâi tăiat în două jumătăți înainte de îndepărtare.

Îndepărtarea ganglionilor miomatoși din cavitatea abdominală cu ajutorul colpotomiei posterioare nu duce la o creștere a duratei operației, asigură mai puține traume, previne apariția herniilor postoperatorii și are un efect cosmetic mai bun.

Hemostaza și igienizarea cavității abdominale

La sfârșitul operației, toate cheagurile de sânge sunt îndepărtate și se efectuează hemostază atentă pe toate zonele sângerânde. Hemostaza și igienizarea adecvată a cavității abdominale servesc la prevenirea apariției aderențelor în viitor.

Perioada postoperatorie

Miomectomia laparoscopică, fiind mai puțin traumatică, duce la o evoluție mai favorabilă a perioadei postoperatorii. Analgezicele narcotice sunt utilizate, de regulă, numai în prima zi după operație. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise conform indicațiilor. Durata spitalizării variază de la 3 la 7 zile, iar restabilirea completă a capacității de lucru are loc după 2-4 săptămâni. La îndepărtarea ganglionilor miomatoși printr-o incizie în bolta vaginală posterioară, pacienților li se recomandă să se abțină de la activitatea sexuală timp de 4-6 săptămâni.

Contracepția după operație

Durata contracepției după miomectomia laparoscopică este determinată de profunzimea defectelor miometriale. În cazul localizării subseroase a nodurilor, când nu a fost necesară suturarea peretelui uterin, durata contracepției este de 1 lună. În cazurile de refacere a defectelor miometriale cu suturi seromusculare cu un singur rând, se recomandă prevenirea sarcinii timp de 3 luni după miomectomia laparoscopică, iar pentru sutura strat cu strat a peretelui uterin cu două rânduri de suturi - timp de 6 luni. Alegerea metodei contraceptive după miomectomie depinde de bolile ginecologice și somatice concomitente.

Complicații

Există două grupe de complicații: cele întâlnite în timpul oricărei laparoscopii și cele specifice miomectomiei.

Complicațiile frecvente ale laparoscopiei includ afectarea vaselor mari și a organelor abdominale în timpul introducerii trocarelor, complicații ale anesteziei, tulburări respiratorii, TE etc.

De asemenea, cu miomectomia laparoscopică, sângerări intra și postoperatorii din uter sau patul nodului miomatos, sunt posibile hematoame în peretele uterin cu sutura inadecvată strat cu strat a defecte și complicații infecțioase. Afectarea ureterelor, vezicii urinare și intestinelor apare mai des cu localizarea scăzută sau interstițială a ganglionilor miomatoși. Herniile peretelui abdominal anterior pot apărea după ce macropreparatele sunt îndepărtate prin acesta.

G.M. Saveleva

Printre cele mai frecvente boli ale zonei genitale feminine este. În secțiile de ginecologie, numărul pacienților cu această patologie variază de la 10 la 27%. Jumătate dintre ei sunt tratați cu intervenție chirurgicală, care rămâne în prezent cel mai eficient tratament pentru fibrom. Opțiunile chirurgicale includ miomectomia conservatoare și histerectomia.

Aceasta din urmă este o metodă radicală, care, din păcate, reprezintă (după diverse surse) de la 61 până la 95% din toate femeile operate de fibrom. Sensul său este de a îndepărta tumora prin efectuarea amputației supravaginale, adică îndepărtarea corpului uterului, sau extirpare (corp și col uterin) cu sau fără apendice.

Ce este miomectomia

Histerectomia este o metodă radicală care privează femeile aflate la vârsta reproductivă de posibilitatea de a avea copii, deseori provoacă sau agravează tulburări existente în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian și duce la tulburări psiho-emoționale și autonome, uneori severe și greu de corectat.

Miomectomia, fiind o operație conservator-plastică, constă în enuclearea sau îndepărtarea numai a fibroamelor păstrând organul și refacerea cât mai completă a structurii anatomice a acestuia. Se efectuează în principal pentru femeile de vârstă reproductivă, cu scopul de a menține sau restabili funcția menstruală și capacitatea de a avea copii. Restaurarea funcției de reproducere, conform datelor de la diverși autori, variază foarte mult și variază de la 5 la 69%. Cu toate acestea, se crede că aproximativ fiecare a 2-a - a treia femeie poate conta pe sarcină după miomectomie.

În același timp, ponderea mică a acestor operații (8-20%) se datorează complexității tehnice a implementării lor, nevoii de experiență suficientă din partea chirurgului, probabilității mari de recidivă de fibrom, riscului mai mare de inflamatorie şi. Principalele consecințe ale posibilelor complicații sunt dezvoltarea bolii adezive și (forma peritoneală).

În ce zi a ciclului se efectuează miomectomia?

Acest lucru nu are o importanță fundamentală. De obicei, operația este prescrisă din a 6-a – a 8-a până în a 18-a zi a ciclului. Momentul intervenției chirurgicale în timpul sarcinii este mai important. Vârsta gestațională optimă (nu dimensiunea uterului miomatos) este de 14-19 săptămâni, când placenta începe să funcționeze pe deplin și conținutul de progesteron din sângele periferic al femeii se dublează. Datorită acestuia din urmă, funcția obturatoare (de protecție) a orificiului intern al uterului crește și probabilitatea de contracții uterine regulate cauzate de intervenții chirurgicale este redusă semnificativ.

Caracteristicile operațiunii

Cele mai importante aspecte în tehnica miomectomiei conservatoare, a cărei sarcină este de a forma o cicatrice cu drepturi depline de înaltă calitate pe uter și, eventual, de a preveni cât mai mult posibil formarea de aderențe, sunt alegerea locului de incizie pe uter, deschiderea capsulei nodului și enuclearea corectă a acesteia, oprirea atentă a sângerării (de preferință prin comprimarea vaselor cu țesut) fără utilizarea diatermocoagulării.

În cazul deschiderii cavității uterine, suturile se aplică în 3 rânduri, în principal cu fire de vicryl, care aproape că nu provoacă o reacție tisulară și durează mult până se dizolvă. Dacă cavitatea uterină nu a fost deschisă, patul, care trebuie închis astfel încât să nu rămână spațiu „mort”, se închide cu o sutură cu două rânduri. În plus, între cusături se menține o anumită distanță pentru a preveni perturbarea circulației sângelui în țesuturi.

Incizia capsulei se face, daca este posibil, in polul superior al fibromului. Acest lucru vă permite să evitați deteriorarea vaselor mari și, în cazul prezenței mai multor ganglioni miomatoși, să eliminați restul. Acestea sunt decojite astfel încât să se obțină o suprafață mai plană a patului. În prezența fibroamelor mari localizate între ligamentele uterine, în istm sau col uterin, în unele cazuri, pentru a reduce traumatismele tisulare și pentru a opri complet sângerarea din vasele mici, ligamentul rotund uterin este disecat.

Pentru a reduce gradul de aderență, cavitatea pelviană este drenată temeinic la sfârșitul operației, după care se introduc în ea soluții antiadezive.

Principiul miomectomiei în timpul sarcinii și nașterii

Principiul tehnicii chirurgicale pentru femeile însărcinate este același, dar are propriile sale caracteristici. Acest lucru se datorează prezenței fătului, mărimii uterului, unei rețele largi de vase uterine și unui risc ridicat de pierdere semnificativă de sânge. Prin urmare, sarcina este de a asigura pierderi minime de sânge, traumatisme fetale și complicații purulent-septice.

Accesul se face printr-o incizie mediană în peretele abdominal inferior, după care uterul și fătul sunt îndepărtate în rană și ținute de un asistent chirurg. Acest lucru poate reduce semnificativ gradul de pierdere de sânge. Spre deosebire de tehnica anterioară, când este de dorit îndepărtarea tuturor nodurilor accesibile, inclusiv a celor mici, intervenția chirurgicală în timpul sarcinii se reduce la îndepărtarea doar a fibroamelor dominante (mari), care împiedică dezvoltarea ulterioară a acestuia. Neglijarea unei astfel de cerințe este asociată cu un risc crescut de pierdere de sânge crescută, deteriorarea circulației sanguine în miometru și amenințarea pierderii fetale.

O alegere rațională a locației și determinarea lungimii inciziei peretelui abdominal este necesară pentru a asigura operația cezariană ulterioară: nașterea după miomectomie , efectuate în timpul aceleiași sarcini sunt în mod natural contraindicate. Acest lucru amenință ruptura uterului și moartea mamei și copilului.

• volumul și numărul de tumori îndepărtate;
• componenta lor interstițială (dimensiunea locației în miometru);
• localizarea cicatricei în raport cu pereții organului: dacă pe peretele posterior este indicată doar o operație cezariană;
• istoricul obstetric - durata infertilității, vârsta femeii la prima naștere, avort spontan etc.
• gradul de subțiere a cicatricii uterine, care este determinat cu ajutorul ultrasunetelor.

Metode de tehnică chirurgicală

Miomectomie histeroscopică

Când fibroamele sunt localizate în colul uterin sau în corpul uterului, a cărui cavitate este mai mică de 12 cm, sub membrana mucoasă () sau pe pedicul, tehnica optimă este miomectomia histeroscopică, în care un instrument optic flexibil ( histeroscop) se introduce prin vagin în uter. Tumoarea este îndepărtată cu manipulatoare speciale.

Operația prin această metodă este indicată pentru fibroamele cu diametrul mai mic de 5 cm.Dacă mai mult de jumătate din acesta este localizat submucoasa, operația se efectuează simultan. Dacă este localizat în principal în mucoasa musculară a uterului - în două etape.

Laparotomie și metode laparoscopice

În alte cazuri, se efectuează laparotomie (prin realizarea unei incizii în peretele abdominal anterior) sau miomectomie laparoscopică cu ajutorul unui dispozitiv endoscopic. Problema alegerii uneia dintre aceste metode este cea mai controversată. Avantajele metodei laparoscopice sunt absența necesității unei incizii în peretele abdominal, mai puține pierderi de sânge și o perioadă scurtă de reabilitare. Pe măsură ce s-a acumulat experiența, a devenit clar că aceste avantaje se manifestă în principal în îndepărtarea fibroamelor, care în viziunea „clasică” nu erau o indicație strictă pentru intervenție chirurgicală.

Îndepărtarea laparoscopică a nodurilor mari sau profund localizate este adesea însoțită de sângerare, care este dificil de oprit eficient cu această tehnică. În plus, oprirea sângerării din vasele mici, separarea țesutului etc. se face prin utilizarea electrocoagulării, ceea ce duce la deteriorarea țesutului muscular sănătos.

De asemenea, este dificil să se așeze suturi de înaltă calitate pe patul unei tumori îndepărtate, din cauza dificultăților tehnice care apar la compararea marginilor patului, mai ales când aria acestuia este mare în cazurile de localizare a tumorii intramurale (intramusculare). Cu acesta din urmă, diatermocoagularea în moduri de incizie este adesea folosită în stadiul de enucleare. Acest lucru duce la distrugerea severă a țesutului sănătos din jur, complicând vindecarea acestora.

Toate aceste motive, chiar dacă chirurgul cunoaște fluent tehnica laparoscopică, potrivit unui număr mare de autori de lucrări științifice, pot provoca consecințe precum eșecul cicatricii uterine și ruperea acesteia în timpul sarcinii, precum și formarea de aderențe intrauterine. care împiedică continuarea procesului de fertilizare. Ei cred că abordarea laparotomiei are capacități mai mari și mai puține caracteristici negative. În timpul sarcinii, se folosește doar abordarea laparotomiei pe linia mediană inferioară.

Cu cât este mai mare dimensiunea nodului sau numărul lor, cu atât este mai mare probabilitatea de complicații - reapariția fibroamelor, pierderea de sânge, traumatisme ale endometrului, miometrului și rețelei vasculare în timpul intervenției chirurgicale, dezvoltarea proceselor inflamatorii și adezive în cavitatea pelviană.

Indicatii si contraindicatii

Miomectomia, ca orice alt tratament chirurgical, se efectuează în conformitate cu indicații și contraindicații strict definite, ceea ce permite într-o anumită măsură alegerea rațională a tacticii de tratament și evitarea unor complicații.

Indicații pentru miomectomie în absența sarcinii:

1. Sângerări aciclice sau perioade prelungite și grele, care duc la anemie.
2. Infertilitate, care este cauzată (în principal) de avortul spontan în prezența unui nod cu diametrul mai mare de 4 cm și absența altor cauze de infertilitate.
3. Necesitatea infertilității de a folosi terapia hormonală stimulativă, deoarece promovează creșterea rapidă a ganglionilor miomatoși.
4. Dimensiunea semnificativă a nodului miomatos (mai mult de 12 săptămâni de sarcină) chiar și în absența plângerilor. Un volum mare de tumoră, care crește spre țesutul pelvin, perturbă relația anatomică dintre organele pelvine și părțile inferioare ale cavității abdominale și duce adesea la perturbarea funcției acestora.
5. Prezența semnelor clinice de compresie a organelor pelvine, indiferent de dimensiunea tumorii. Aceste simptome includ urinarea frecventă, balonare moderată și nevoia mai frecventă de a face nevoile, dureri în abdomenul inferior, regiunile lombare și sacrale, care sunt asociate cu presiunea asupra plexurilor nervoase.
6. Localizarea atipică a nodului sau nodurilor - în istm, col uterin sau intraligamentar (în ligamentele uterului).
7. Prezența ganglionilor submucoși (submucoși), care contribuie mai ales adesea la sângerări abundente.
8. Prezența formațiunilor miomatoase subseroase (sub căptușeala exterioară a uterului) pe tulpină, a căror dimensiune depășește 4-5 cm în diametru. Pericolul lor constă în posibilitatea de torsiune a tulpinii tumorale.
9. Necroza (moartea) țesutului fibrom.
10. Nodul miomatos submucos nascent.
11. Creșterea rapidă a formării, care este determinată de rata anuală de creștere a dimensiunii uterului cu 4 sau mai multe săptămâni. În cele mai multe cazuri, o astfel de mărire a uterului este cauzată nu atât de creșterea tumorii în sine, ci de umflarea acesteia din cauza dezvoltării proceselor inflamatorii în ea și a circulației deficitare.

Principalele indicații în timpul sarcinii:

1. Torsiunea tulpinii fibromului.
2. Necroza nodului miomatos.
3. Disfuncția organelor pelvine și abdominale asociată cu dimensiuni mari și gigantice ale tumorilor.
4. Creșterea rapidă a dimensiunii fibromului.

Contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt:

1. Procese inflamatorii ale organelor genitale de natură purulentă.
2. Necroza nodulului cu simptome de infecție.
3. Prezența bolilor precanceroase sau a neoplasmelor maligne ale organelor pelvine.
4. Presupune despre posibila transformare a fibroamelor într-o tumoare malignă.
5. Combinație de fibroame și difuze.

Reabilitare după miomectomie

După operație, scurgerea sângeroasă este posibilă în medie de 1 până la 2 săptămâni, uneori până la 1 lună. Pot fi abundente in primele 2 zile, dupa care devin putine.

Menstruația după miomectomie este restabilită cu aceeași frecvență, ziua intervenției chirurgicale fiind considerată prima zi a ultimei menstruații.

Reabilitarea începe în secția de spitalizare imediat după intervenție chirurgicală și continuă în ambulatoriu într-o clinică prenatală. Obiectivele perioadei de reabilitare sunt:

1. Implementarea măsurilor preventive pentru prevenirea proceselor inflamatorii la nivelul pelvisului.
2. Reducerea riscului de a dezvolta tulburări nevrotice și autonome, dezechilibru hormonal și boli somatice.
3. Prevenirea posibilei recidive a fibroamelor.
4. Restabilirea funcției generative.

Perioada postoperatorie imediată se caracterizează prin activarea precoce a pacienților, utilizarea de medicamente care ajută la combaterea anemiei, anticoagulante și agenți care îmbunătățesc microcirculația sângelui în țesuturi. Toate acestea, precum și compresia elastică a extremităților inferioare, activarea pacientului în pat imediat după operație, exerciții de respirație etc. - toate acestea contribuie la refacerea endometrului și a miometrului, formarea unei cicatrici pline și prevenirea complicațiilor asociate cu creșterea coagulării sângelui (tromboză, tromboembolism). Pentru a preveni dezvoltarea proceselor purulent-inflamatorii în pelvis, antibioticele sunt utilizate conform schemei dezvoltate.

Adeziunile pelvine după miomectomie și, ulterior, boala adezivă a cavității abdominale se dezvoltă nu numai ca urmare a caracteristicilor individuale ale reactivității corpului, ci în principal ca urmare a traumatismelor chirurgicale, a microcirculației afectate în peritoneu și organele pelvine, a pătrunderii infecției în abdomen. cavitate, proces inflamator aseptic sau purulent. Prin urmare, o operație efectuată cu profesionalism și cu atenție, utilizarea agenților anti-adezivi și toate măsurile de mai sus pot reduce semnificativ probabilitatea formării de aderențe.

Tratamentul după miomectomie include, de asemenea, utilizarea terapiei hormonale timp de câteva luni cu Buserelin, medicamente care sunt agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei, Mifepristonă şi alţi steroizi.

Iată cum arată cusăturile după:
1. miomectomie laparotomie;
2. miomectomie laparoscopică

În perioada de reabilitare, femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală în absența sarcinii li se recomandă să aibă un diagnostic ecografic al cicatricei uterine după miomectomie în zilele 5-7, iar apoi după 2 luni și șase luni. Pentru femeile cu miomectomie în timpul sarcinii - tot în zilele 5-7 și apoi în fiecare trimestru.

Criteriile de evaluare ecografică a consistenței cicatricei sunt prezența unui defect în membrana musculară sau nișă pe partea laterală a cavității uterine, deformarea peretelui uterin cu membrana seroasă și cu retracție opusă pe partea cavității. cu subțierea miometrului, vizualizarea suturilor etc.

Trebuie amintit că așteptarea pasivă în cazurile de depistare a fibromului și încercarea de a evita tratamentul chirurgical prin terapie conservatoare sunt factori de risc ridicat în ceea ce privește realizarea de către o femeie a funcției sale reproductive. Într-un procent mare de cazuri, astfel de tactici în următorii ani (5-10 ani) duc la necesitatea unui tratament chirurgical radical, adică la pierderea unui organ. Pentru femeile care planifică o sarcină, este recomandabil să se supună miomectomiei nu mai târziu de 3 ani de la detectarea tumorii.

Miomectomie conservatoare laparoscopică– indepartarea endoscopica a ganglionilor miomatosi prin punctii in peretele abdominal anterior, asigurand conservarea functiilor uterine, menstruale si reproductive ale femeii. Alături de miomectomia vaginală, miomectomia laparoscopică este o intervenție de conservare a organelor și se caracterizează prin traumatisme reduse, timp scurt de recuperare, absența cicatricilor postoperatorii vizibile și conservarea anatomiei planșeului pelvin.

Indicații pentru miomectomie laparoscopică

Miomectomia laparoscopică se efectuează în prezența unui singur sau mai multor ganglioni cu diametrul mai mare de 2 cm, localizați intramural sau subseros și accesibili pentru enucleare prin laparoscopie, precum și necesitatea conservării uterului pentru sarcina ulterioară. Dacă ganglionii nu sunt accesibili pentru îndepărtarea endoscopică (ganglioni miomatoși interstițiali, intraligamentari sau joasă), este posibilă o combinație de laparoscopie cu acces supravaginal sau transecție.

Miomectomia laparoscopică este adesea precedată de o pregătire hormonală conservatoare care vizează reducerea dimensiunii nodului miomatos și reducerea pierderilor de sânge. Pregătirea hormonală se efectuează atunci când dimensiunea nodului fibrom este de peste 4-5 cm.În prezența unui nod subseros pe tulpină, prepararea hormonală nu este prescrisă.

Contraindicatii

Îndepărtarea fibromului uterin prin metoda laparoscopică este contraindicată dacă:

• diametrul unui singur nod miomatos care depășește 15 cm după prepararea hormonală;
• prezența mai multor noduri (mai mult de trei) cu un diametru > 5 cm;
• dimensiunea uterului peste 16 săptămâni de sarcină;
• orice patologie a cavității abdominale care exclude posibilitatea creșterii presiunii intraabdominale;
• boli severe în stadiul de decompensare;
• neoplasme maligne ale organelor genitale.

Metodologie

Ginecologia chirurgicală folosește diverse tehnici pentru a efectua miomectomia laparoscopică. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de numărul de ganglioni miomatoși (singuri sau multipli), dimensiunea acestora, localizarea subseroasă sau intramurală.

La îndepărtarea fibroamelor, se utilizează de obicei anestezia generală endotraheală. După aplicarea pneumoperoneului în zona peretelui abdominal anterior, se fac incizii cutanate și 3 puncții de trocar: una în apropierea buricului (pentru introducerea unui laparoscop cu o cameră video) și două deasupra uterului (pentru introducerea instrumentelor - forceps de biopsie, foarfece, cleme, suporturi de ace etc.) Progres Chirurgul are posibilitatea de a observa operatiile de laparoscopie pentru fibrom uterin pe ecranul monitorului.

Folosind un coagulator monopolar sau foarfece, membrana seroasă a uterului este disecată până la capsula nodului miomatos, identificată prin culoarea sa albicioasă. Nodul este fixat în siguranță în cleme dintate și este decojit sau tăiat cu coagularea simultană a tuturor zonelor de țesut sângerânde. Patul nodului miomatos îndepărtat se spală cu o soluție sterilă și se cauterizează cu un coagulator bipolar.

După îndepărtarea fibroamelor, defectele miometriale sunt restaurate prin aplicarea de suturi endoscopice. Nodul miomatos este îndepărtat spre exterior, iar dacă este mare, este tăiat preliminar în bucăți. Cheagurile de sânge sunt îndepărtate din cavitatea abdominală, se efectuează hemostaza, igienizarea și revizuirea acesteia. Puncțiile de trocar sunt suturate cu suturi intradermice folosind fir absorbabil.

După miomectomie

După intervenție este necesară o spitalizare de 3-5 zile. În prima zi postoperatorie, pot fi prescrise analgezice narcotice. Ulterior, terapia hormonală este prescrisă pentru a restabili defectele postoperatorii ale uterului. Examinarea dinamică de către un ginecolog și controlul cu ultrasunete se efectuează după 1, 3 și 6 luni. Planificarea unei sarcini este posibilă după 6-9 luni. Managementul sarcinii și al nașterii la pacienții după miomectomie laparoscopică necesită o atenție sporită; nașterea poate fi fie naturală, fie ca urmare a operației de cezariană.

Complicații după miomectomie laparoscopică

Complicațiile laparoscopice pot include afectarea organelor (intestine, vezica urinară și uretere), precum și vasele mari în timpul inserției trocarelor; sângerare din uter în timpul sau după intervenția chirurgicală; hematoame din cauza suturii inadecvate a defectelor peretelui uterin; hernia peretelui abdominal anterior datorita extragerii macropreparatelor prin aceasta.

Costul miomectomiei conservatoare laparoscopice la Moscova

Această tehnică este una dintre operațiile moderne de conservare a organelor cu un nivel scăzut de traumatism, cu toate acestea, din cauza necesității de spitalizare, a riscului de afectare a organelor interne și a disponibilității procedurilor alternative minim invazive, este utilizată rar. Intervenția se realizează într-un număr restrâns de instituții medicale din capitală. Prețul miomectomiei conservatoare laparoscopice la Moscova variază în funcție de statutul organizatoric și juridic al clinicii, de calificările endoscopistului, de tipul de anestezie și de durata șederii în spital.

Miomectomie conservatoare în cea mai mare și mai modernă clinică de ginecologie din Moscova la un preț foarte accesibil. Apel!

4. Dorinta unei femei

În unele cazuri de tratament pentru fibrom, o femeie dorește să păstreze nu numai organul, ci și funcția menstruală, chiar dacă nu este nevoie să aibă copii. Dacă există o posibilitate tehnică și nu există contraindicații, atunci medicul poate îndeplini această dorință.

Complicații după miomectomie conservatoare

Principalul dezavantaj al îndepărtării parțiale a tumorii este riscul ridicat de re-formare a fibroamelor după tratament. Chiar dacă medicul operator este încrezător că nodul va fi îndepărtat complet, nu există nicio garanție că după o anumită perioadă de timp un nodul nu va crește din nou în același loc sau în apropiere. În plus, sunt posibile următoarele complicații ale tratamentului:

• proces inflamator în zona pelviană, al cărui risc este mai pronunțat după miomectomie;
• formarea de aderențe între uter și apendice, care pot provoca boli de adeziv și infertilitate tubo-peritoneală;
• apariția unei cicatrici, care într-o măsură sau alta poate afecta cursul unei sarcini viitoare.

De mare importanță în tratamentul conservator este disponibilitatea echipamentelor endoscopice moderne în spital și experiența suficientă a medicului în efectuarea miomectomiei.

Pregătirea pentru miomectomie

În plus față de examinarea standard înainte de tratamentul fibromului, tipică pentru orice operație ginecologică ( frotiuri pentru gradul de puritate, teste clinice generale de sânge și urină, analiză biochimică a sângelui venos și coagulogramă, determinarea grupului de sânge și a agenților patogeni ai sifilisului, virusurilor hepatitei și HIV), vor fi necesare următoarele teste de diagnostic:

• Ecografia organelor pelvine cu o descriere precisă a locației și dimensiunii ganglionilor miomatoși;
• histeroscopie și aspirație din cavitatea uterină pentru a exclude modificările precanceroase sau prezența patologiei oncologice;
• efectuarea colposcopiei (examinarea colului uterin la microscop) cu prelevarea obligatorie a unui frotiu pentru oncocitologie.

Este obligatoriu să se efectueze un ECG urmat de consultarea unui terapeut, care este necesar pentru a selecta ameliorarea eficientă a durerii.

Tipuri de operațiuni

Nodulii miomatoși pot fi îndepărtați în diferite moduri. Sunt posibile următoarele opțiuni de operare:

1. Miomectomie prin secțiune transversală (miomectomie abdominală)

Cea mai simplă din punct de vedere tehnic și des folosită metodă în tratamentul fibroamelor, după o incizie suprapubiană în abdomen, medicul poate îndepărta cu ușurință și rapid orice formațiuni de fibrom emanate de peretele uterului.

Nodurile situate adânc în peretele organului sunt îndepărtate prin enucleare treptată. Cea mai bună opțiune pentru o femeie este dacă medicul a reușit să elimine nodul fără a deschide cavitatea uterină, deoarece în acest caz riscul de complicații este mult mai mic.

2. Miomectomie laparoscopică

Utilizarea instrumentelor optice face posibilă detectarea și îndepărtarea unui nod care crește din peretele uterului prin trei găuri mici din abdomen.

Tehnica necesită echipament, experiență și calificări ale unui medic, așa că nu este folosită peste tot.

3. Miomectomie prin vagin (miomectomie histeroscopică)

Acest tip de operație este utilizat atunci când un nod miomatos crește din cavitatea uterină. Folosind un instrument optic special (histeroresectoscop), medicul va detecta și elimina formațiunea nodulară. În acest caz, riscul de complicații este minim.

În unele cazuri, pentru a elimina un nod care crește din spatele sau peretele lateral al uterului, medicul va folosi tehnica miomectomiei vaginale, în care accesul laparoscopic la pelvis se face prin peretele posterior al vaginului.

Contraindicatii

Îndepărtarea numai a nodului în timp ce se conservă organul nu poate fi efectuată în următoarele cazuri:

• starea gravă a unei femei cauzată de pierderi mari de sânge și un grad sever de anemie, în care abandonarea organului poate provoca sângerări uterine fatale;
• reapariția unui nod miomatos după o operație conservatoare anterioară;
• întreruperea fluxului sanguin în formațiunea nodulară cu dezvoltarea necrozei parțiale a țesutului fibrom;
• prezența unui proces inflamator acut sau cronic în pelvis, care poate duce la complicații grave în perioada postoperatorie;
• suspiciunea unei tumori maligne la nivelul organelor pelvine.

În fiecare caz specific, medicul poate decide individual să păstreze uterul, chiar dacă există contraindicații pentru tratamentul fibroamelor. Sau medicul va decide să abandoneze miomectomia conservatoare și să efectueze o histerectomie dacă apare o situație care amenință sănătatea și viața femeii.

Cum se simte pacientul în timpul operației?

Regula de bază pentru toate tipurile de operații care implică pătrunderea în cavitatea abdominală este necesitatea unei bune ameliorări a durerii. De regulă, se folosesc diferite metode de anestezie generală. Prin urmare, prin metode convenționale și laparoscopice de tratare a fibromului, pacientul va fi sub anestezie și nu va simți nimic.

La îndepărtarea unui nod din cavitatea uterină, medicul poate utiliza anestezie locală sau regională. În acest caz, femeia poate avea disconfort în abdomenul inferior, dar nu va exista durere în timpul tratamentului.

Orez. Îndepărtarea formațiunii nodulare

După orice intervenție chirurgicală, este necesară o perioadă de recuperare, dar, de regulă, după miomectomie această perioadă de timp este minimă. Necesitatea tratamentului ulterior al fibromului depinde de starea inițială (prezența anemiei, starea după sângerare prelungită, complicații inflamatorii). Dacă nu există probleme, atunci după o operație normală, atunci când se face o incizie suprapubiană în abdomen, trebuie să stați în spital timp de aproximativ 5 zile. După miomectomia laparoscopică, medicul vă va lăsa să plecați acasă după 3-4 zile, iar după operația histeroscopică - după 1 zi.

Beneficiile miomectomiei

Spre deosebire de histerectomie, orice tip de miomectomie are următoarele avantaje:

• conservarea organului și a funcției menstruale;
• o femeie are posibilitatea de a naște și de a naște un copil.

Având în vedere riscul destul de mare de formare de noduri noi, medicul în cele mai multe cazuri recomandă să încerce să rămână însărcinată în viitorul apropiat după miomectomie pentru a îndeplini funcția de reproducere. Acest lucru este deosebit de important pentru femeile cu infertilitate.

Alte articole conexe

Fibromul submucos este cel mai bun curs al bolii. Cu o astfel de creștere, ganglionii tumorali pot fi îndepărtați fără a fi nevoie de o intervenție chirurgicală abdominală, dar folosind metoda histeroresectoscopiei....

Multe femei sunt nedumerite de întrebarea dacă este posibil să se confunde creșterea fibroamelor și dezvoltarea ovulului fertilizat în cavitatea uterină. O eroare poate apărea devreme.

Nodurile miomatoase din uter și polipoza uterină sunt boli ginecologice comune, al căror risc crește odată cu vârsta femeii.

În ultimii ani, detectarea acestui neoplasm benign a crescut brusc. Acest lucru se întâmplă din cauza a doi factori: utilizarea pe scară largă a diagnosticului cu ultrasunete și creșterea vârstei femeilor însărcinate pentru prima dată....

În concentrații scăzute, substanța activă are un efect terapeutic. Radonul este folosit ca componentă a ședințelor de fizioterapie în multe domenii ale medicinei, dar este cel mai eficient în ginecologie....

Tratare
medicii

Centrul nostru angajează cel mai experimentat și calificat personal din regiune

Atent
si personal cu experienta

Jumanova Ekaterina Nikolaevna

Șef al Centrului de Ginecologie, Medicină Reproductivă și Estetică, Candidat la Științe Medicale, doctor de cea mai înaltă categorie, Conferențiar al Departamentului de Medicină Regenerativă și Tehnologii Biomedicale a Universității Medicale de Stat din Moscova, numit după A.I. Evdokimova, membru al consiliului de conducere al Asociației Ginecologilor Estetici ASEG.

• Absolvent al Academiei de Medicină din Moscova numită după I.M. Sechenova, are o diplomă cu distincție, a absolvit rezidențiat clinic la Clinica de Obstetrică și Ginecologie care poartă numele. V.F. Snegirev MMA numit după. LOR. Sechenov.
• Până în 2009, a lucrat la Clinica de Obstetrică și Ginecologie ca asistentă la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Nr.1 ​​a MMA care poartă numele. LOR. Sechenov.
• Din 2009 până în 2017, a lucrat la Instituția Federală de Stat „Centrul de tratament și reabilitare” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse.
• Din 2017, lucrează la Centrul de Ginecologie, Medicină Reproductivă și Estetică al Grupului Medsi de Companii JSC.
• Ea și-a susținut disertația pentru gradul de Candidat în Științe Medicale pe tema: „Infecții bacteriene oportuniste și sarcină”

Mișenkova Svetlana Aleksandrovna

Obstetrician-ginecolog, candidat la stiinte medicale, doctor de cea mai inalta categorie

• În 2001 a absolvit Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova (MGMSU)
• În 2003, a absolvit un curs de studii în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale.
• Are certificat în chirurgie endoscopică, certificat în diagnosticul ecografic al patologiilor sarcinii, fătului, nou-născutului, în diagnosticare cu ultrasunete în ginecologie, certificat de specialist în domeniul medicinei laser. El aplică cu succes toate cunoștințele dobândite în timpul orelor teoretice în practica sa zilnică.
• Ea a publicat peste 40 de lucrări despre tratamentul fibromului uterin, inclusiv în revistele „Medical Bulletin” și „Problems of Reproduction”. Este coautor de recomandări metodologice pentru studenți și doctori.

Kolgaeva Dagmara Isaevna

Șef chirurgie planșeu pelvin. Membru al comitetului științific al asociației pentru ginecologie estetică.

• A absolvit Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după. LOR. Sechenov, are o diplomă cu distincție
• Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. LOR. Sechenov
• Are atestate: medic obstetrician-ginecolog, specialist in medicina laser, specialist in conturare intima
• Teza este dedicată tratamentului chirurgical al prolapsului genital complicat de enterocel
• Sfera de interese practice a lui Dagmara Isaevna Kolgaeva include:
  metode conservatoare și chirurgicale de tratare a prolapsului pereților vaginului, uterului, incontinenței urinare, inclusiv utilizarea echipamentelor laser moderne de înaltă tehnologie

Maksimov Artem Igorevici

Obstetrician-ginecolog de cea mai înaltă categorie

• A absolvit Universitatea de Medicină de Stat din Ryazan, numită după academicianul I.P. Pavlova cu o diplomă în medicină generală
• A absolvit rezidențiat clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Clinica care poartă numele. V.F. Snegirev MMA numit după. LOR. Sechenov
• Competente într-o gamă completă de intervenții chirurgicale pentru boli ginecologice, inclusiv acces laparoscopic, deschis și vaginal
• Domeniul de aplicare al intereselor practice include: intervenții chirurgicale laparoscopice minim invazive, inclusiv accesul cu o singură puncție; operații laparoscopice pentru fibrom uterin (miomectomie, histerectomie), adenomioză, endometrioză infiltrativă răspândită

Pritula Irina Alexandrovna

Obstetrician-ginecolog

• A absolvit Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după. LOR. Sechenov.
• Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. LOR. Sechenov.
• Este certificată ca medic obstetrician-ginecolog.
• Posedă abilități de tratament chirurgical al bolilor ginecologice în regim ambulatoriu.
• Este un participant regulat la conferințe științifice și practice de obstetrică și ginecologie.
• Domeniul de aplicare a competențelor practice include chirurgia minim invazivă (histeroscopie, polipectomie cu laser, histeroresectoscopie) - Diagnosticul și tratamentul patologiei intrauterine, patologiei cervicale

Muravlev Alexey Ivanovici

Obstetrician-ginecolog, medic oncolog ginecolog

• În 2013 a absolvit Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova, numită după. LOR. Sechenov.
• Din 2013 până în 2015, a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „Obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova, numită după. LOR. Sechenov.
• În 2016, a urmat o recalificare profesională la Instituția bugetară de stat de asistență medicală a regiunii Moscova MONIKI, numită după. M.F. Vladimirsky, specializat în Oncologie.
• Din 2015 până în 2017, a lucrat la Instituția Federală de Stat „Centrul de tratament și reabilitare” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse.
• Din 2017, lucrează la Centrul de Ginecologie, Medicină Reproductivă și Estetică al Grupului Medsi de Companii JSC.

Mișukova Elena Igorevna

Obstetrician-ginecolog

• Medicul Mișukova Elena Igorevna a absolvit cu onoare Academia de Medicină de Stat din Chita cu o diplomă în medicină generală. Ea a efectuat stagiul clinic și rezidențiat în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. LOR. Sechenov.
• Mishukova Elena Igorevna are o gamă completă de intervenții chirurgicale pentru boli ginecologice, inclusiv acces laparoscopic, deschis și vaginal. Este specialist în acordarea de îngrijiri ginecologice de urgență pentru boli precum sarcina ectopică, apoplexia ovariană, necroza ganglionilor miomatoși, salpingooforita acută etc.
• Mișukova Elena Igorevna participă anual la congresele rusești și internaționale și la conferințe științifice și practice de obstetrică și ginecologie.

Rumyantseva Yana Sergeevna

Obstetrician-ginecolog categoria I de calificare.

• Absolvent al Academiei de Medicină din Moscova care poartă numele. LOR. Sechenov cu o diplomă în medicină generală. Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova, numită după. LOR. Sechenov.
• Teza este dedicată subiectului tratamentului de conservare a organelor al adenomiozei folosind ablația FUS. Are certificat de medic obstetrician-ginecolog si certificat de diagnostic ecografic. Competente în întreaga gamă de intervenții chirurgicale în ginecologie: abord laparoscopic, deschis și vaginal. Este specialist în acordarea de îngrijiri ginecologice de urgență pentru boli precum sarcina ectopică, apoplexia ovariană, necroza ganglionilor miomatoși, salpingooforita acută etc.
• Autor al unui număr de lucrări publicate, coautor al unui ghid metodologic pentru medici privind tratamentul cu conservarea organelor al adenomiozei prin ablația FUS. Participant la conferințe științifice și practice de obstetrică și ginecologie.

Gușchina Marina Iurievna

Medic ginecolog-endocrinolog, șef ambulator. Obstetrician-ginecolog, specialist reproducere. Medic diagnostic cu ultrasunete.

• Gushchina Marina Yurievna a absolvit Universitatea de Medicină de Stat din Saratov. V.I.Razumovsky, are diplomă cu distincție. Ea a primit o diplomă de la Duma Regională Saratov pentru realizările excelente în studii și activități științifice, recunoscută drept cel mai bun absolvent al Universității de Stat Medicală din Saratov, numită după. V. I. Razumovsky.
• Ea a efectuat un stagiu clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. LOR. Sechenov.
• Este atestat ca medic obstetrician-ginecolog; medic diagnostic ecografic, specialist medicina laser, colposcopie, ginecologie endocrinologica. A urmat în mod repetat cursuri de perfecţionare în „Medicina şi chirurgia reproductivă” şi „Diagnostic cu ultrasunete în obstetrică şi ginecologie”.
• Lucrarea de disertație este dedicată noilor abordări ale diagnosticului diferențial și tacticilor de management pentru pacienții cu cervicita cronică și stadiile incipiente ale bolilor asociate cu HPV.
• Cunoscut în întreaga gamă de intervenții chirurgicale minore în ginecologie, efectuate atât în ​​regim ambulatoriu (radiocoagulare și coagulare cu laser a eroziunilor, histerosalpingografie), cât și în mediul spitalicesc (histeroscopie, biopsie cervicală, conizare cervicală etc.)
• Gushchina Marina Yuryevna are peste 20 de lucrări științifice publicate, este un participant regulat la conferințe științifice și practice, congrese și convenții de obstetrică și ginecologie.

Malysheva Iana Romanovna

Obstetrician-ginecolog, medic ginecolog pentru copii si adolescenti

• Absolvent al Universității Naționale de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogov, are o diplomă cu distincție. Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „obstetrică și ginecologie” la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie nr. 1 al Facultății de Medicină a Primei Universități Medicale de Stat din Moscova. LOR. Sechenov.
Absolvent al Academiei de Medicină din Moscova care poartă numele. LOR. Sechenov cu o diplomă în medicină generală
• Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „Diagnosticare cu ultrasunete” la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky
• Are un Certificat de la FMF Fetal Medicine Foundation care confirmă conformitatea cu cerințele internaționale pentru screeningul trimestrului I, 2018. (FMF)

Cunostinte tehnici de examinare cu ultrasunete:

• Organe abdominale
• Rinichi, retroperitoneu
• Vezica urinara
• Glanda tiroida
• Glande mamare
• Țesuturi moi și ganglioni limfatici
• Organele pelvine la femei
• Organele pelvine la bărbați
• Vasele extremităților superioare și inferioare
• Vasele trunchiului brahiocefalic
• În trimestrul 1, 2, 3 de sarcină cu ecografie Doppler, inclusiv ecografie 3D și 4D

Kruglova Victoria Petrovna

Obstetrician-ginecolog, medic ginecolog pentru copii si adolescenti.

• Victoria Petrovna Kruglova a absolvit Instituția Autonomă de Învățământ de Învățământ Superior de Stat Federal „Universitatea Prieteniei Popoarelor Ruse” (RUDN).
• Ea a absolvit rezidențiatul clinic în specialitatea „Obstetrică și ginecologie” pe baza departamentului Instituției de Învățământ Buget de Stat Federal de Învățământ Profesional Suplimentar „Institutul de Formare Avansată a Agenției Federale Medicale și Biologice”.
• Are atestate: medic obstetrician-ginecolog, specialist in domeniul colposcopiei, ginecologie neoperatorie si operativa a copiilor si adolescentului.

Baranovskaia Iulia Petrovna

Medic diagnostic ecografic, medic obstetrician-ginecolog, candidat la stiinte medicale

• A absolvit Academia Medicală de Stat din Ivanovo cu o diplomă în medicină generală.
• Ea a finalizat un stagiu la Academia Medicală de Stat din Ivanovo, o rezidență clinică la Institutul de Cercetare din Ivanovo, numită după. V.N. Gorodkova.
• În 2013, și-a susținut teza pe tema „Factori clinici și imunologici în formarea insuficienței placentare” și a primit diploma academică „Candidat în Științe Medicale”.
• Autor a 8 articole
• Are atestate: medic diagnostic ecografic, medic obstetrician-ginecolog.

Nosaeva Inna Vladimirovna

Obstetrician-ginecolog

• A absolvit Universitatea de Medicină de Stat din Saratov, numită după V.I. Razumovski
• A efectuat un stagiu de practică la Spitalul Clinic Regional Tambov, specializarea obstetrică-ginecologie.
• Este atestat ca medic obstetrician-ginecolog; medic diagnostic cu ultrasunete; specialist in domeniul colposcopiei si tratamentului patologiei cervicale, ginecologie endocrinologica.
• A urmat în repetate rânduri cursuri de perfecționare în specialitatea „obstetrică și ginecologie”, „Diagnostic cu ultrasunete în obstetrică și ginecologie”, „Fundamentele endoscopiei în ginecologie”
• Cunoscut în întreaga gamă de intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine, efectuate prin laparotomie, abord laparoscopic și vaginal.