Cu sângerare atonică în perioada postpartum timpurie. Hemoragia postpartum: simptome și tratament

6607 0

Sângerarea în perioada postpartum timpurie este o sângerare care apare în primele 2 ore după naștere.

Hipotensiunea uterului - slăbiciune a contractilității uterului și tonusul său insuficient.

Atonia uterului este o pierdere completă a tonusului și a contractilității uterului, care nu răspunde la stimularea medicală și de altă natură.

Epidemiologie

Clasificare

Vezi subcapitolul „Sângerări în perioada postnașterii”.

Etiologie și patogeneză

Sângerarea în perioada postpartum timpurie se poate datora reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină, hipo și atonie a uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, ruptura uterină.

Cauzele sângerării hipo- și atonice sunt încălcări ale contractilității miometrului din cauza nașterii (preeclampsie, boli somatice, endocrinopatii, modificări cicatriciale ale miometrului etc.).

Cauzele sângerării în încălcări ale sistemului hemostatic pot fi atât defecte congenitale, cât și dobândite ale sistemului hemostatic (purpură trombocitopenică, boala von Willebrand, angiohemofilie) care sunt prezente înainte de sarcină, precum și diferite tipuri de patologie obstetricală care contribuie la dezvoltarea. a DIC și apariția sângerărilor în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie. Dezvoltarea tulburărilor de coagulare a sângelui trombohemoragic se bazează pe procesele de activare patologică a coagulării sângelui intravascular.

Semne și simptome clinice

Sângerarea datorată reținerii unor părți ale placentei se caracterizează prin sângerare abundentă cu cheaguri, uter mare postpartum, relaxarea sa periodică și descărcarea abundentă de sânge din tractul genital.

Cu hipotensiune arterială a uterului, sângerarea se caracterizează prin ondulații. Sângele este secretat în porțiuni sub formă de cheaguri. Uterul este flasc, contractiile sale sunt rare, scurte. Cheaguri de sânge se acumulează în cavitate, în urma cărora uterul se mărește, își pierde tonusul și contractilitatea normală, dar totuși răspunde la stimulii obișnuiți prin contracții.

Dimensiunea relativ mică a pierderii fracționale de sânge (150-300 ml) asigură adaptarea temporară a puerperului la hipovolemie în curs de dezvoltare. TA rămâne în limite normale. Se remarcă paloarea pielii, creșterea tahicardiei.

Cu un tratament insuficient în perioada inițială timpurie a hipotensiunii uterine, severitatea încălcărilor funcției sale contractile progresează, măsurile terapeutice devin mai puțin eficiente, volumul pierderii de sânge crește, simptomele de șoc cresc, se dezvoltă DIC.

Atonia uterină este o complicație extrem de rară. Cu atonie, uterul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Aparatul său neuromuscular nu răspunde la stimuli mecanici, termici și farmacologici. Uterul este flasc, slab conturat prin peretele abdominal. Sângele curge într-un flux larg sau este eliberat în cheaguri mari. Starea generală a puerperului se înrăutățește progresiv. Hipovolemia progresează rapid, se dezvoltă șoc hemoragic, se dezvoltă sindromul DIC. Cu sângerare continuă, poate apărea moartea puerperală.

În practica unui medic obstetrician-ginecolog, împărțirea sângerării în hipotonă și atonă este condiționată din cauza complexității diagnosticului diferențial.

Cu încălcarea sistemului hemostazei, tabloul clinic se caracterizează prin dezvoltarea sângerării coagulopatiei. În condițiile unei deficiențe profunde a factorilor de coagulare, formarea trombilor hemostatici este dificilă, cheagurile de sânge sunt distruse, sângele este lichid.

Cu sângerări din cauza reținerii unor părți ale placentei, diagnosticul se bazează pe o examinare amănunțită a placentei și a membranelor după nașterea placentei. Dacă există un defect sau îndoieli cu privire la integritatea placentei, sunt indicate examinarea manuală a uterului postpartum și îndepărtarea părților reținute ale placentei.

Diagnosticul de sângerare hipotonă și atonă se face pe baza rezultatelor examenului fizic și a tabloului clinic.

Diagnosticul hemoragiilor coagulopatice se bazează pe parametrii hemostazei (absența trombocitelor, prezența fracțiilor cu greutate moleculară mare a produselor de degradare a fibrinei/fibrinogenului).

Diagnostic diferentiat

Sângerarea rezultată din reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină ar trebui diferențiată de sângerarea asociată cu hipotensiunea și atonia uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui și ruptura uterină.

Hipotonia și atonia uterului sunt de obicei diferențiate de leziunile traumatice ale canalului moale al nașterii. Sângerarea severă cu un uter mare, relaxat, slab conturat prin peretele abdominal anterior indică sângerare hipotonă; sângerarea cu un uter dens, bine contractat indică deteriorarea țesuturilor moi ale canalului de naștere.

Diagnosticul diferențial în coagulopatie trebuie efectuat cu sângerare uterină de altă etiologie.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei

Cu o întârziere în uterul unor părți ale placentei, este indicată îndepărtarea acestora.

Hipotensiune arterială și atonie a uterului

În cazul încălcării contractilității uterului în perioada postpartum timpurie, cu pierderi de sânge care depășesc 0,5% din greutatea corporală (350-400 ml), trebuie utilizate toate mijloacele de combatere a acestei patologii:

■ golirea vezicii urinare cu un cateter moale;

■ masaj extern al uterului;

■ aplicarea de frig pe abdomenul inferior;

■ utilizarea agenţilor care intensifică contracţia miometrului;

■ examinarea manuală a pereților cavității uterului postpartum;

■ terminale pentru parametri conform lui Baksheev;

■ dacă măsurile luate sunt ineficiente, se justifică laparotomia și extirparea uterului.

Cu sângerare continuă, este indicată embolizarea pelvină sau ligatura arterelor iliace interne.

Importante în tratamentul sângerării hipotonice sunt terapia cu perfuzie în timp util și compensarea pierderilor de sânge, utilizarea agenților care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și microcirculația, prevenind dezvoltarea șocului hemoragic și a tulburărilor coagulopatice.

Terapie cu agenți uterotonici

Dinoprost IV picurare 1 ml (5 mg) în 500 ml soluție de dextroză 5% sau 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, o dată

Metilergometrină, soluție 0,02%, i.v. 1 ml, o dată

Oxitocină IV picurare 1 ml (5 U) în 500 ml soluție de dextroză 5% sau 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, o dată.

Hemostatic

și terapia de înlocuire a sângelui

Albumină, soluție 5%, picurare intravenoasă 200-400 ml 1 r / zi, durata terapiei este determinată individual

Acid aminometilbenzoic IV 50-100 mg 1-2 r/zi, durata terapiei se determină individual

Aprotinină IV picurare 50.000-100.000 UI până la 5 r / zi sau 25.000 UI 3 r / zi (în funcție de medicamentul specific), durata terapiei este determinată individual

Amidon hidroxietil, soluție 6% sau 10%, picurare IV 500 ml 1-2 r/zi, durata terapiei se determină individual

Se datorează faptului că această patologie acționează ca principală și imediată cauză de deces a 60-70% dintre femei. Rezultă că hemoragia postpartum este unul dintre cele mai importante locuri în sistemul mortalității materne. Apropo, se observă că rolul principal în rândul hemoragiilor obstetricale este ocupat de cele hipotonice, care s-au deschis după naștere în primele 4 ore.

Motive posibile

Principalele cauze ale posibilelor sângerări hipotonice pot fi: atonia și hipotensiunea uterului, coagularea slabă a sângelui, o parte a locului copilului care nu a părăsit cavitatea uterină, traumatisme ale țesuturilor moi din canalul de naștere.

Ce este hipotensiunea uterină

Hipotensiunea uterului este o afecțiune în care tonusul și capacitatea sa de a se contracta scad brusc. Datorită măsurilor luate și sub influența agenților care excită funcția contractilă, mușchiul începe să se contracte, deși adesea puterea reacției contractile nu este egală cu puterea impactului. Din acest motiv, se dezvoltă sângerare hipotonă.

Atonie

Atonia uterului este o afecțiune în care fondurile care vizează excitarea uterului nu pot avea niciun efect asupra acesteia. Aparatul sistemului neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Această afecțiune nu se întâmplă des, dar poate provoca sângerări severe.

Factori provocatori de sângerare

Cauzele sângerării cu caracter hipoton și aton pot fi diferite. Unul dintre motivele principale este slăbirea organismului, adică. sistemul nervos central slăbește din cauza nașterii prelungite și dureroase, activitatea de muncă persistentă slăbește, în plus, travaliul rapid și utilizarea oxitocinei poate fi cauza. De asemenea, cauzele includ gestoza severă (nefropatie, eclampsie) și hipertensiunea arterială. Sângerarea hipotonică postpartum este foarte periculoasă.

Următorul motiv poate fi inferioritatea uterului la nivel anatomic: slabă dezvoltare și malformații ale uterului; diverse fibroame; prezența cicatricilor pe uter după operații anterioare; boli cauzate de inflamație sau avort, înlocuind o parte semnificativă a mușchiului cu țesut conjunctiv.

În plus, consecințele sângerării hipotonice în stadiile incipiente sunt: ​​disfuncția uterină, i.e. întinderea sa puternică ca urmare a polihidramniosului, prezența a mai mult de un făt, dacă fătul este mare; prezentarea și atașarea scăzută a placentei.

Hipotensiune sau atonie

Sângerarea de natură hipotonică și atonică poate rezulta dintr-o combinație a mai multor cauze de mai sus. În acest caz, sângerarea devine mai periculoasă. Pe baza faptului că la primele simptome poate fi dificil să se găsească diferența dintre sângerarea hipotonă și atonă, va fi corect să se folosească prima definiție și să se diagnosticheze atonia uterină dacă măsurile luate au fost ineficiente.

Ce este sangerarea stop

Oprirea sângerării, care a fost cauzată de faptul că a avut loc desprinderea placentei și nașterea placentei, de regulă, se explică prin doi factori principali: retracția miometrială și formarea de tromb în vasele locului placentei. Retracția crescută a miometrului duce la faptul că vasele venoase sunt comprimate și răsucite, iar arterele spirale sunt, de asemenea, atrase în grosimea mușchiului uterin. După aceasta, începe formarea trombilor, la care contribuie procesul de coagulare a sângelui. Procesul de formare a cheagurilor de sânge poate dura destul de mult, uneori câteva ore.

Femeile aflate în travaliu care prezintă un risc crescut de sângerare hipotonică precoce postpartum trebuie să fie anesteziate cu atenție, din cauza faptului că contracțiile, care sunt însoțite de dureri severe, duc la perturbarea sistemului nervos central și a relațiilor necesare între formațiunile subcorticale și, în consecință. , cortexul cerebral. Ca urmare, este posibilă o încălcare a dominantei generice, care este însoțită de modificări echivalente în uter.

Din punct de vedere clinic, o astfel de sângerare se manifestă prin faptul că poate începe adesea în perioada de după naștere și apoi poate intra în sângerare în perioada postpartum timpurie.

Variante clinice ale hipotensiunii arteriale

M. A. Repina (1986) a identificat două variante clinice ale hipotensiunii uterine. Conform acestei teorii, în prima variantă de la bun început, pierderea de sânge este uriașă. Uterul devine flasc, aton, prezinta o reactie slaba la introducerea medicamentelor care contribuie la reducerea lui. Hipovolemia se dezvoltă rapid, se instalează șocul hemoragic și apare adesea coagularea intravasculară diseminată.

În cea de-a doua versiune a teoriei, pierderea de sânge este nesemnificativă, tabloul clinic este caracteristic unei stări hipotonice a uterului: pierderea repetată de sânge alternează cu regenerarea pe termen scurt a tonusului miometrului și oprirea temporară a sângerării ca urmare a tratamentului conservator ( precum introducerea de agenți reducători, masaj extern uterin). Ca urmare a pierderii de sânge repetate relativ mici, o femeie începe să se obișnuiască temporar cu hipovolemie progresivă: tensiunea arterială scade ușor, se observă aspectul de paloare a pielii și a membranelor mucoase vizibile și apare o tahicardie nesemnificativă.

Ca urmare a pierderii de sânge fracționale compensate, debutul hipovolemiei trece adesea neobservat de profesioniștii medicali. Când tratamentul în stadiul inițial al hipotensiunii uterine a fost ineficient, funcția sa contractilă afectată începe să progreseze, răspunsurile la efectele terapeutice devin de scurtă durată și volumul pierderilor de sânge crește. La un moment dat, sângerarea începe să crească semnificativ, ceea ce duce la o deteriorare bruscă a stării pacientului și încep să se dezvolte toate semnele de șoc hemoragic și sindromul DIC.

Determinarea eficacității măsurilor din prima etapă ar trebui să fie relativ rapidă. Dacă timp de 10-15 minute. Dacă uterul nu se micșorează bine și sângerarea hipotonă în perioada postpartum nu se oprește, atunci trebuie efectuată imediat o examinare manuală a uterului și trebuie aplicat un masaj uterin pe pumn. Pe baza experienței obstetricale practice, o examinare manuală în timp util a uterului, curățarea acestuia de cheaguri de sânge acumulate și apoi masarea acestuia pe pumn ajută la asigurarea hemostazei uterine corecte și la prevenirea pierderii severe de sânge.

Informații semnificative care necesită o examinare adecvată a mâinii uterului în cazul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt oferite de M. A. Repina în propria sa monografie „Bleeding in obstetric practice” (1986). Conform observațiilor ei, la cei care au murit din cauza acesteia, timpul aproximativ de la debutul sângerării până la examinarea manuală a cavității uterine este în medie de 50-70 de minute. În plus, lipsa efectului acestei operații și invarianța stării hipotonice a miometrului indică nu numai faptul că operația a fost efectuată târziu, ci și prognosticul puțin probabil al opririi sângerării chiar și cu utilizarea altor metode conservatoare de tratament.

Metoda terminală conform N. S. Baksheev

În timpul activităților din a doua etapă, este necesar să se utilizeze tehnici care contribuie la cel puțin cea mai mică scădere a fluxului sanguin către uter, care poate fi realizată folosind presiunea cu degetul asupra aortei, parametrii de fixare, ligatura vaselor principale etc. Până în prezent, printre multe dintre aceste metode, metoda de prindere este cea mai populară conform lui N. S. Baksheev, datorită căreia în multe cazuri a fost posibilă oprirea sângerării uterine hipotonice, care, la rândul său, a ajutat să se facă fără intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea uterului. .

Metoda lui N. S. Baksheev este utilizată atunci când volumul pierderii de sânge nu este prea mare (nu mai mult de 700-800 ml). Durata prezenței terminalelor asupra parametrilor nu trebuie să fie mai mare de 6 ore.În cazurile în care, în prezența terminalelor suprapuse, sângerarea nu se oprește, cel puțin în cantități mici, este necesar să fim nedumeriți din timp. prin problema îndepărtării uterului. Această operație se numește amputație supravaginală sau extirpare a uterului. Intervenția chirurgicală de îndepărtare a uterului, făcută la timp, este cea mai fiabilă metodă de a opri sângerarea hipotonică după naștere.

Măsuri oportune și necesare

Acest lucru se datorează riscului de tulburări de sângerare. Astfel, în lupta împotriva hipotensiunii uterine, precum și pentru restabilirea hemodinamicii, este necesar să se monitorizeze cu atenție natura cheagurilor de sânge formate la pacient, care decurg din tractul genital, precum și apariția hemoragiilor petechiale ale pielii, mai ales la locul injectării.

Dacă apar cele mai mici simptome de hipofibrinogenemie, acestea încep administrarea urgentă de medicamente care cresc proprietățile de coagulare ale sângelui. Când în acest caz se pune problema operației obligatorii de îndepărtare a uterului, este necesară extirparea și nu amputarea uterului. Acest lucru se explică prin faptul că, probabil, ciotul rămas al colului uterin poate servi ca o continuare a procesului patologic zguduitor, dacă există o încălcare a coagulării sângelui. Și oprirea sângerării hipotonice ar trebui să fie în timp util.

Cursul 8

SÂNGERARE ÎN URMĂTOAREA ȘI PRECOCE

POSTPARTUM

1. Sângerări în perioada de după naștere.

2. Sângerări în perioada postpartum timpurie.

3. Patogenia sângerării.

4. Terapie.

5. Literatură.

În obstetrica modernă, sângerarea rămâne una dintre principalele cauze de deces matern. Ele nu numai că complică cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum, dar duc și la dezvoltarea patologiei neuroendocrine în perioada târzie a vieții unei femei.

În fiecare an, 127.000 de femei mor din cauza sângerării în întreaga lume. Aceasta reprezintă 25% din totalul mortalității materne. În Rusia, sângerarea este principala cauză de deces la pacienți și reprezintă 42% din decesele asociate cu sarcina, nașterea și perioada postpartum. În același timp, în 25% din cazuri, sângerarea este singura cauză a unui rezultat nefavorabil al sarcinii.

Cauze de mortalitate:

hemostază inadecvată întârziată;

Tactici incorecte de perfuzie-transfuzie;

Încălcarea etapelor și secvenței îngrijirii obstetricale.

Sarcina care apare fiziologic nu este niciodată însoțită de sângerare. În același timp, tipul hemocoral al placentației umane predetermina o anumită cantitate de pierdere de sânge în a treia etapă a travaliului. Luați în considerare mecanismul placentației normale.

Ovulul fecundat intră în cavitatea uterină în stadiul de morula, înconjurat pe toate părțile de trofoblast. Celulele trofoblaste au capacitatea de a secreta o enzimă proteolitică, datorită căreia oul fetal, în contact cu mucoasa uterină, se atașează de acesta, dizolvă zonele subiacente ale țesutului decidual, iar nidarea are loc în 2 zile. Odată cu nidare, proprietățile proteolitice ale citotrofoblastului cresc. Distrugerea deciduei în a 9-a zi de ontogeneză duce la formarea de lacune care conțin sânge matern turnat din vasele distruse. Din a 12-13-a zi, țesutul conjunctiv începe să crească în vilozitățile primare și apoi în vase. Se formează vilozități secundare și apoi terțiare. Schimbul de gaze și furnizarea de nutrienți către făt vor depinde de formarea corectă a vilozităților. Se formează principalul organ al sarcinii - placenta. Unitatea sa principală anatomică și fiziologică este placenton. Părțile sale constitutive sunt cotilidon și curuncul. Cotilidonă- aceasta este partea fructiferă a placentonului, constă dintr-o vilozitate tulpină cu numeroase ramuri care conțin vase fructifere. Masa lor principală este localizată în stratul superficial - compact al endometrului, unde înoată liber în spațiile interviloase pline cu sânge matern. Pentru a asigura fixarea placentei pe peretele uterului, există vilozități „ancoră” care pătrund în stratul mai profund - spongios al endometrului. Sunt mult mai mici decât vilozitățile principale și sunt cele care sunt rupte în procesul de separare a placentei de peretele uterin în perioada de după naștere. Stratul spongios liber este deplasat cu ușurință cu o scădere bruscă a cavității uterine, în timp ce numărul de vilozități de ancorare deschise nu este mare, ceea ce reduce pierderea de sânge. În placentația normală, vilozitățile coriale nu penetrează niciodată stratul bazal al endometrului. Din acest strat, endometrul va renaște în viitor.

Astfel, placentația normală garantează unei femei în viitor funcționarea normală a celui mai important organ - uterul.

De la suprafața maternă, fiecărui cotiledon îi corespunde o anumită secțiune a deciduei - curuncul.În partea de jos a acesteia se deschide o arteră spirală, care alimentează lacuna cu sânge. Ele sunt separate unul de celălalt prin pereți despărțitori incompleti - septuri. Astfel, sunt comunicate cavitatile spatiilor interviloase - curuncule. Numărul total de artere spiralate ajunge la 150-200. De la formarea placentei, arterele spirale care se apropie de spațiul intervilos, sub influența trofoblastului, își pierd elementele musculare și își pierd capacitatea de vasoconstricție, nerăspunzând tuturor vasopresoarelor. Lumenul lor crește de la 50 la 200 de microni, iar până la sfârșitul sarcinii până la 1000 de microni. Acest fenomen se numește „denervarea fiziologică a uterului” Acest mecanism este necesar pentru a menține aportul de sânge a placentei la un nivel optim constant. Odată cu creșterea presiunii sistemice, alimentarea cu sânge a placentei nu scade.

Procesul de invazie a trofoblastului este finalizat până în a 20-a săptămână de sarcină. Până în acest moment, circuitul uteroplacentar conține 500-700 ml de sânge, circuitul fetal-placentar conține 200-250 ml.

În cursul fiziologic al sarcinii, sistemul uter-placenta-făt este închis. Sângele matern și fetal nu se amestecă și nu se revarsă. Sângerarea apare numai în cazul încălcării conexiunii dintre placentă și peretele uterin, apare în mod normal în a treia etapă a travaliului, când volumul uterului scade brusc. Platforma placentară nu se micșorează în timpul sarcinii și al nașterii. După expulzarea fătului și revărsarea apelor posterioare, presiunea intrauterină scade brusc. Într-o zonă mică a locului placentar din stratul spongios, vilozitățile de ancorare se rup, iar sângerarea începe din arterele spirale expuse. Zona locului placentar este expusă, care este o suprafață a plăgii vascularizate. În această zonă se deschid 150-200 de artere spiralate, ale căror secțiuni de capăt nu au un perete muscular și creează pericolul unei pierderi mari de sânge. În acest moment, mecanismul miotamponadei începe să funcționeze. Contracțiile puternice ale straturilor musculare ale uterului duc la o suprapunere mecanică a gurii vaselor de sângerare. În acest caz, arterele spiralate sunt răsucite și atrase în grosimea mușchilor uterului.

În a doua etapă, se realizează mecanismul trombotamponadei. Constă în formarea intensivă de cheaguri în arterele spiralate prinse. Procesele de coagulare a sângelui în zona locului placentar sunt asigurate de o cantitate mare de tromboplastină tisulară formată în timpul desprinderii placentare. Rata de formare a cheagurilor în acest caz depășește de 10-12 ori rata de formare a trombului în circulația sistemică.

Astfel, în perioada postpartum, hemostaza este efectuată în prima etapă prin miotamponadă eficientă, care depinde de contracția și retragerea fibrelor miometriale și trombotamponada cu drepturi depline, care este posibilă în starea normală a sistemului de hemostază puerperal. .

Este nevoie de 2 ore pentru formarea finală a unui tromb dens și fixarea sa relativ fiabilă pe peretele vasului. În acest sens, durata perioadei postpartum precoce, în care există riscul de sângerare, este determinată de această perioadă de timp.

În cursul normal al perioadei de succesiune, volumul de sânge pierdut este egal cu volumul spațiului intervilos și nu depășește 300-400 ml. Ținând cont de formarea trombilor patului placentar, volumul pierderilor externe de sânge este de 250-300 ml și nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii. Acest volum nu afectează starea puerperală, în legătură cu care există conceptul de „pierdere fiziologică de sânge” în obstetrică.

Acesta este mecanismul normal de placentație și cursul post-nașterii și al perioadei postpartum timpurii. Cu mecanisme de placentare - simptomul principal este sângerare.

Încălcări ale mecanismului de placentare

Motivele pentru încălcarea mecanismului de placentare sunt modificări patologice ale endometrului care au apărut înainte de sarcină:

1. Procese inflamatorii cronice în endometru (endomiometrită acută sau cronică).

2. Modificări distrofice ale miometrului rezultate din avorturi frecvente, avorturi spontane cu chiuretaj al pereților cavității uterine, mai ales complicate de complicații inflamatorii ulterioare.

3. Modificări distrofice ale miometrului la femeile multipare.

4. Inferioritatea endometrului în infantilism.

5. Modificări ale endometrului la gravidele cu fibrom uterin, în special cu localizarea submucoasă a ganglionilor

6. Inferioritatea endometrului cu anomalii în dezvoltarea uterului.

Sângerări în perioada postpartum

Încălcarea proceselor de separare a placentei

Atașarea strânsă a placentei

Acreta placentară adevărată

Starea hipotonică a uterului

Localizarea placentei într-unul dintre unghiurile uterine

Ruptura uterului, canal moale al nașterii

Ø Incalcarea placentei separate

Ø DIC

Ø Managementul iraţional al perioadei postnaşteri (tragerea cordonului ombilical - eversiune a uterului, folosirea intempestivă a uterotonicelor).

Cu modificări ale endometrului, a căror esență este subțierea sau absența completă a stratului spongios, sunt posibile patru opțiuni pentru atașarea patologică a placentei.

1. Placentaadhaerens- Falsă rotație a placentei. Apare în cazul unei subțieri accentuate a stratului spongios al endometrului. Separarea placentei este posibilă numai cu distrugerea mecanică a vilozităților din stratul compact. Vilozitățile de ancorare pătrund în stratul bazal și sunt localizate aproape de stratul muscular. Placenta, așa cum spunea, se „lipește” de peretele uterului, iar absența unui strat spongios duce la faptul că, după golirea uterului, nu există nicio încălcare a conexiunii dintre placentă și peretele uterului. .

2. Placentaaccraeta - rotația adevărată a placentei. În absența completă a stratului spongios al endometrului, vilozitățile coriale, încolțite din stratul bazal, pătrund în țesutul muscular. În acest caz, nu are loc distrugerea miometrului, dar separarea cu mâna a placentei de peretele uterin este imposibilă.

3. Placentaincraeta – invazia mai profundă a vilozităților coriale, însoțită de pătrunderea lor în grosimea miometrului cu distrugerea fibrelor musculare.Apare cu atrofie completă a endometrului, ca urmare a complicațiilor severe postpartum septice, post-avort, precum și defecte endometriale care au apărute în timpul intervențiilor chirurgicale asupra uterului. În același timp, stratul bazal al endometrului își pierde capacitatea de a produce antienzime, care împiedică în mod normal pătrunderea vilozităților coriale mai adânc decât stratul spongios. O încercare de a separa o astfel de placentă duce la traume masive ale endometrului și sângerări fatale. Singura modalitate de a o opri este îndepărtarea organului împreună cu placenta încarnată.

4. Placentapercraeta- vilozități rare, coriale germinează peretele uterului până la învelișul seros și îl distrug. Vilozitățile sunt expuse și începe sângerarea abundentă intraabdominală. O astfel de patologie este posibilă atunci când placenta este atașată în zona cicatricei, unde endometrul este complet absent și miometrul aproape nu este exprimat, sau când ovulul fetal este închis în cornul rudimentar al uterului.

Dacă are loc o încălcare a atașării placentei într-o zonă a locului placentar, aceasta este o atașare parțială anormală a placentei. După nașterea fătului, procesele normale de separare a placentei încep în zone neschimbate, care este însoțită de pierderea de sânge. Este cu cât este mai mare, cu atât este mai mare aria zonei placentare expuse. Placenta coboară pe o zonă neseparată, atașată anormal, nu permite uterului să se contracte și nu există semne de separare a placentei. Absența miotamponadei duce la sângerare în absența semnelor de separare a placentei. Aceasta este sângerarea după naștere, metoda de oprire a acesteia este operația de separare manuală și îndepărtare a placentei. Operația se efectuează sub anestezie generală. Operația nu durează mai mult de 1-2 minute, dar necesită o introducere rapidă a pacientului într-o stare de anestezie, deoarece. totul se întâmplă pe fondul sângerării neoprite. În timpul operației, este posibil să se determine tipul de patologie a placentației și adâncimea invaziei vilozităților în peretele uterin. Cu Pl adharens, placenta se desparte usor de peretele uterin, deoarece. lucrezi în stratul funcțional al endometrului. Cu Pl accraeta, nu este posibilă separarea placentei în această zonă - secțiuni de țesut atârnă de peretele uterin, iar sângerarea se intensifică și începe să capete caracterul abundent. Cu Pl incraeta, încercările de îndepărtare a țesutului placentar duc la formarea de defecte, nișe în mușchiul uterin, sângerarea devine amenințătoare. Cu atașarea parțială densă a placentei, nu trebuie să persistați în încercarea de a separa zonele neseparatoare ale placentei și de a trece la metode chirurgicale de tratament. Nu trebuie făcută niciodată o încercare de a izola placenta în absența semnelor de separare a placentei în condiții de sângerare post-naștere.

Tabloul clinic în cazurile de atașare totală densă a placentei este extrem de rar. În perioada de succesiune, nu există nicio încălcare a integrității spațiilor interviloase, nu există semne de separare a placentei și sângerare. În această situație, timpul de așteptare este de 30 de minute. Dacă în acest timp nu există semne de separare a placentei, nu există sângerare, diagnosticul de atașare totală densă a placentei devine evident. Tactică - separarea activă a placentei și alocarea placentei. Tipul de anomalie a placentației este determinat în timpul operației. În acest caz, pierderea de sânge depășește fiziologică, deoarece. separarea are loc în stratul compact.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA URMATĂ.

PĂSTRAREA LOCULUI COPILULUI ȘI A PĂRȚILOR LUI ÎN CAVITATEA UTERINĂ

Sângerarea care apare după nașterea fătului se numește sângerare în perioada de după naștere. Apare atunci când locul unui copil sau părțile acestuia sunt întârziate. Odată cu cursul fiziologic al perioadei de succesiune, uterul după nașterea fătului scade în volum și se contractă brusc, locul placentar scade în dimensiune și devine mai mic decât dimensiunea placentei. În timpul contracțiilor ulterioare, retragerea straturilor musculare ale uterului are loc în zona locului placentar, din acest motiv, are loc o ruptură a stratului spongios al deciduei. Procesul de separare a placentei este direct legat de puterea și durata procesului de retracție. Durata maximă a perioadei de urmărire nu este în mod normal mai mare de 30 de minute.

Sângerări postpartum.

În funcție de momentul apariției, ele sunt împărțite în timpurii - care apar în primele 2 ore după naștere și târziu - după acest moment și până în a 42-a zi după naștere.

Hemoragie postpartum precoce.

Cauzele hemoragiei postpartum precoce pot fi:

A. hipo- și atonia uterului

b. leziune a canalului de naștere

V. coagulopatie.

Hipotensiunea arterială a uterului- aceasta este o afecțiune în care tonusul și contractilitatea uterului sunt reduse brusc. Sub influența măsurilor și mijloacelor care stimulează activitatea contractilă a uterului, mușchiul uterin se contractă, deși adesea puterea reacției contractile nu corespunde cu puterea impactului.

Atonia uterină- aceasta este o afectiune in care mijloacele care stimuleaza uterul nu au nici un efect asupra acestuia. Aparatul neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Atonia uterului este rară, dar provoacă sângerare masivă.

Cauzele hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie. O fibră musculară își pierde capacitatea de a se contracta în mod normal în trei cazuri:

1. Întinderea excesivă: aceasta este facilitată de polihidramnios, sarcini multiple și prezența unui făt mare.

2. Oboseala excesiva a fibrei musculare. Această situație se observă pe parcursul lung al actului de naștere, cu utilizarea irațională a dozelor mari de medicamente tonomotrice, cu naștere rapidă și rapidă, în urma căreia apare epuizarea. Vă reamintesc că postul trebuie luat în considerare în travaliul primipar cu durată mai mică de 6 ore, în multipare - mai puțin de 4 ore. Nașterea este considerată rapidă dacă durează mai puțin de 4 ore pentru prima și, respectiv, mai puțin de 2 ore pentru multipare.

3. Mușchiul își pierde capacitatea de contracție normală în cazul unor modificări structurale de natură cicatricială, inflamatorie sau degenerativă. Procese inflamatorii acute și cronice amânate care implică miometrul, cicatrici uterine de diverse origini, fibroame uterine, chiuretaje numeroase și frecvente ale pereților cavității uterine, la femeile multipare și cu intervale scurte între nașteri, la femeile în travaliu cu manifestări de infantilism, anomalii în dezvoltarea organelor genitale.

Sindromul principal este sângerarea, în lipsa oricăror reclamații. O examinare obiectivă relevă o scădere a tonusului uterului, determinată de palparea prin peretele abdominal anterior, o ușoară creștere a acestuia datorită acumulării de cheaguri și sânge lichid în cavitatea sa. Sângerarea externă, de regulă, nu corespunde volumului pierderii de sânge. La masarea uterului prin peretele abdominal anterior, se varsă sânge lichid întunecat cu cheaguri. Simptomatologia generală depinde de deficitul de BCC. Cu o scădere a acestuia cu mai mult de 15%, încep manifestările de șoc hemoragic.

Există două variante clinice de sângerare hipotonică precoce postpartum:

1. Sângerarea de la bun început este abundentă, uneori jet. Uterul este flasc, aton, efectul masurilor terapeutice in curs este de scurta durata.

2. Pierderea inițială de sânge este mică. Uterul se relaxează periodic, pierderile de sânge cresc treptat. Sângele se pierde în porții mici - câte 150-200 ml fiecare, în porții, ceea ce permite organismului puerperalului să se adapteze într-o anumită perioadă de timp. Această opțiune este periculoasă deoarece starea de sănătate relativ satisfăcătoare a pacientului dezorientează medicul, ceea ce poate duce la o terapie inadecvată. La un anumit stadiu, sângerarea începe să crească rapid, starea se deteriorează brusc și DIC începe să se dezvolte rapid.

Diagnostic diferentiat sângerarea hipotonă se efectuează cu leziuni traumatice ale canalului de naștere. Spre deosebire de sângerarea hipotonică în traumatismele canalului de naștere, uterul este dens, bine redus. Examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor, examinarea manuală a pereților cavității uterine confirmă diagnosticul de rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere și sângerare din acestea.

Există 4 grupuri principale de metode de combatere a sângerărilor în perioada postpartum timpurie.

1. Metodele care vizează restabilirea și menținerea activității contractile a uterului includ:

Utilizarea de medicamente oxitotice (oxitocină), medicamente de ergot (ergotal, ergotamină, metilergometrină etc.). Acest grup de medicamente dă o contracție rapidă, puternică, dar mai degrabă pe termen scurt a mușchilor uterini.

Masajul uterului prin peretele abdominal anterior. Această manipulare trebuie efectuată dozat, cu atenție, fără expunere excesiv de dură și prelungită, ceea ce poate duce la refluxul de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei și poate duce la dezvoltarea DIC.

Frig în abdomenul inferior. Iritația prelungită la rece menține în mod reflex tonusul mușchilor uterini.

2. Iritarea mecanică a zonelor reflexe ale boltelor vaginale și colului uterin:

Tamponarea fornixului vaginal posterior cu eter.

Electrotonizarea uterului se realizează în prezența echipamentelor.

Efectele reflexe enumerate asupra uterului sunt efectuate ca metode suplimentare, auxiliare, care le completează pe cele principale și sunt efectuate numai după o examinare manuală a pereților cavității uterine.

Operația de examinare manuală a pereților cavității uterine se referă la metodele de acțiune reflexă asupra mușchiului uterin. Aceasta este metoda principală care ar trebui efectuată imediat după un set de măsuri conservatoare.

Sarcini care sunt rezolvate în timpul operațiunii de examinare manuală a cavității uterine:

n excluderea traumatismului uterin (ruptură completă și incompletă). În acest caz, trec de urgență la metode chirurgicale pentru a opri sângerarea.

n îndepărtarea resturilor de ovul fetal, care persistă în cavitatea uterină (lobuli placentari, membrane).

n îndepărtarea cheagurilor de sânge care s-au acumulat în cavitatea uterină.

n etapa finală a operației este masajul uterului pe pumn, care combină metode mecanice și reflexe de influențare a uterului.

3. Metode mecanice.

Consultați apăsarea manuală a aortei.

Fixarea parametrilor conform lui Baksheev.

În prezent, este utilizat ca măsură temporară pentru a câștiga timp în pregătirea metodelor chirurgicale de control al sângerării.

4. Metode operaționale chirurgicale. Acestea includ:

n prinderea si ligatura vaselor principale. Se recurge la acestea în cazurile de dificultăți tehnice la efectuarea unei operații cezariane.

n histerectomie - amputarea și extirparea uterului. Operații serioase, paralizante, dar, din păcate, singurele măsuri corecte cu sângerare masivă, permițând hemostază fiabilă. În acest caz, alegerea volumului operației este individuală și depinde de patologia obstetricală care a provocat sângerarea și de starea pacientului.

Amputația supravaginală a uterului este posibilă cu sângerare hipotonă, precum și cu rotații adevărate ale placentei cu un loc placentar foarte localizat. În aceste cazuri, acest volum vă permite să eliminați sursa de sângerare și să oferiți hemostază fiabilă. Cu toate acestea, atunci când un sindrom DIC s-a dezvoltat ca urmare a pierderii masive de sânge, domeniul de aplicare al operației ar trebui extins la o simplă extirpare a uterului fără apendice cu drenaj dublu suplimentar al cavității abdominale.

Extirparea uterului fără apendice este indicată în cazurile de localizare a istmului cervical a placentei cu sângerare masivă, cu PONRP, uterul lui Kuveler cu semne de DIC, precum și cu orice pierdere masivă de sânge însoțită de DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Această metodă este recomandată ca histerectomie independentă, premergătoare sau chiar înlocuitoare. Această metodă este recomandată ca etapă finală în lupta împotriva sângerării în CID avansat după histerectomie și lipsa hemostazei suficiente.

Cu orice sângerare, succesul măsurilor în curs de oprire a sângerării depinde de terapia cu perfuzie-transfuzie în timp util și rațional.

TRATAMENT

Tratamentul sângerării hipotonice este complex. Se începe fără întârziere, în același timp, se iau măsuri pentru oprirea sângerării și refacerea pierderilor de sânge. Manipulările terapeutice ar trebui să înceapă cu cele conservatoare, dacă sunt ineficiente, apoi se trece imediat la metodele chirurgicale, până la ablația și îndepărtarea uterului. Toate manipulări și măsuri pentru oprirea sângerării ar trebui să fie efectuat într-o ordine strict definită, fără întrerupere și să aibă ca scop creșterea tonusului și contractilității uterului.

Sistemul de combatere a sângerării hipotonice cuprinde trei etape.

Primul stagiu: Pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală, în medie 401-600 ml.

Sarcina principală a primei etape este de a opri sângerarea, de a preveni pierderea mare de sânge, de a preveni lipsa de compensare a pierderii de sânge, de a menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge, egal cu 0,5-1,0, compensare 100%.

Activități din prima etapă controlul sângerării este după cum urmează:

1) golirea vezicii urinare cu cateter, masaj dozat terapeutic al uterului prin peretele abdominal timp de 20-30 de secunde. după 1 min., hipotermie locală (gheață pe stomac), administrare intravenoasă de cristaloizi (soluții saline, soluții concentrate de glucoză);

2) administrarea intravenoasă simultană de metilergometrină și oxitocină, câte 0,5 ml fiecare. într-o seringă, urmată de o picurare a acestor medicamente în aceeași doză la o rată de 35-40' cap. în min. în 30-40 de minute;

3) examinarea manuală a uterului pentru a determina integritatea pereților acestuia, îndepărtarea cheagurilor de sânge parietal, efectuarea unui masaj cu două mâini al uterului;

4) examinarea canalului de naștere, cusătura golurilor;

5) administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml. Soluție de glucoză 40%, 12-15 unități de insulină (subcutanat), 10 ml. soluție de acid ascorbic 5%, 10 ml. soluție de gluconat de calciu, 50-100 mg. clorhidrat de cocarboxilază.

În absența efectului, a încrederii în încetarea sângerării, precum și în caz de pierdere de sânge egală cu 500 ml, se procedează la transfuzia de sânge.

Dacă sângerarea nu s-a oprit sau nu s-a reluat în ovar, ei trec imediat la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Cu sângerare continuă, treceți la a treia etapă.

Etapa a treia: pierderi de sânge depășind mase corp adica 1001-1500 ml.

Sarcinile principale ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice: îndepărtarea uterului înainte de dezvoltare hipocoagulare, avertisment de deficit de compensare pierderi de sange mai mult de 500 ml., conservarea raportului de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge: 1, compensarea în timp util a funcției respiratorii (IVL) si rinichi, ceea ce permite stabilizarea hemodinamica. Compensarea pierderilor de sânge cu 200 .

Activități din etapa a treia .

Pentru sângerări necontrolate, intubare anestezie cu ventilație mecanică, intervenții chirurgicale abdominale, oprire temporară a sângerării în vederea normalizării hemodinamicȘi coagulare indicatori (impunerea de cleme pe colțurile uterului, bazele ligamentelor largi, istmic parte a tuburilor, ligamentele proprii ale ovarelor și ligamentele rotunde ale uterului).

Alegerea volumului operației (amputarea sau extirparea uterului) este determinată de ritmul, durata, volumul pierderi de sange starea sistemelor hemostaza. Odată cu dezvoltarea DIC trebuie efectuată doar histerectomia.

Nu recomand aplicarea postului Trendelenburg, care afectează drastic ventilația și funcționarea plămânilor cordial- sistemul vascular, examen manual repetat și vyskab turnarea cavitatea uterină, repoziţionarea terminală, administrarea concomitentă a unor cantităţi mari de medicamente tonomotor actiuni.

Tamponarea uterină și sutura conform lui Lositskaya, ca metode de combatere a hemoragiei postpartum, au fost retrase din arena fondurilor ca un medic periculos și înșelător cu privire la adevărata valoare. pierderi de sangeși tonusul uterin conexiuni, cu care intervenția operațională este întârziată.

Patogenia șocului hemoragic

Locul principal în dezvoltarea șocului sever aparține disproporției dintre CCA și capacitatea patului vascular.

Deficitul de BCC duce la scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac. Semnalul de la valiumoreceptorii atriului drept intră în centrul vasomotor și duce la eliberarea de catecolamine. Vasospasmul periferic apare în principal în partea venoasă a vaselor, deoarece. în acest sistem este conținut 60-70% din sânge.

Redistribuirea sângelui. La puerperă, acest lucru se realizează datorită eliberării sângelui din circuitul uterin în fluxul sanguin, care conține până la 500 ml de sânge.

Redistribuirea lichidului și tranziția lichidului extravascular în fluxul sanguin este autohemodiluție. Acest mecanism compensează pierderea de sânge până la 20% din CCA.

În cazurile în care pierderea de sânge depășește 20% din CCA, organismul nu este capabil să restabilească complianța CCA și a patului vascular în detrimentul rezervelor sale. Pierderea de sânge trece în faza decompensată și are loc centralizarea circulației sanguine. Pentru a crește întoarcerea venoasă, sunt deschise șunturile arteriovenoase, iar sângele, ocolind capilarele, intră în sistemul venos. Acest tip de alimentare cu sânge este posibil pentru organe și sisteme: piele, fibre s/c, mușchi, intestine și rinichi. Aceasta implică o scădere a perfuziei capilare și hipoxie a țesuturilor acestor organe. Volumul întoarcerii venoase crește ușor, dar pentru a asigura un debit cardiac adecvat, organismul este forțat să crească ritmul cardiac - în clinică, împreună cu o ușoară scădere a tensiunii arteriale sistolice, apare tahicardie diastolică crescută. Volumul vascular crește, sângele rezidual în ventriculii inimii scade la minimum.

Organismul nu poate funcționa într-un astfel de ritm pentru o lungă perioadă de timp, iar hipoxia tisulară apare în organe și țesuturi. Se dezvăluie o rețea de capilare suplimentare. Volumul patului vascular crește brusc cu o deficiență de BCC. Discrepanța rezultată duce la o scădere a tensiunii arteriale la valori critice, la care perfuzia tisulară în organe și sisteme practic se oprește. În aceste condiții, perfuzia se menține în organele vitale. Odată cu scăderea tensiunii arteriale în vasele mari la 0, fluxul sanguin în creier și arterele coronare este menținut.

În condițiile unei scăderi secundare a BCC și a tensiunii arteriale scăzute din cauza unei scăderi accentuate a volumului vascular cerebral în rețeaua capilară, apare un "sindrom de nămol" ("scum"). Legarea elementelor formate are loc cu formarea de microcheaguri și tromboza microvasculară. Apariția fibrinei în fluxul sanguin activează sistemul de fibrinoliză - plasminogenul se transformă în plasmină, care rupe firele de fibrină. Permeabilitatea vasculară este restabilită, dar din nou și din nou cheaguri formate, absorbind factorii sanguini, conduc sistemul de coagulare a sângelui la epuizare. Plasmina agresivă, negăsind o cantitate suficientă de fibrină, începe să descompună fibrinogenul - împreună cu produșii de degradare a fibrinei, în sângele periferic apar și produșii de degradare a fibrinogenului. DIC intră în stadiul de hipocoagulare. Practic lipsit de factori de coagulare, sângele își pierde capacitatea de coagulare. În clinică, apar sângerări cu sânge necoagulant, care, pe fondul insuficienței multiple de organe, duce corpul la moarte.

Diagnosticul șocului hemoragic obstetric ar trebui să se bazeze pe criterii clare și accesibile care să ne permită să surprindem momentul în care o situație relativ ușor reversibilă se decompensează și se apropie ireversibil. Pentru aceasta, trebuie îndeplinite două condiții:

n pierderea de sânge ar trebui determinată cât mai precis și fiabil posibil

n trebuie să existe o evaluare individuală obiectivă a răspunsului unui anumit pacient la o anumită pierdere de sânge.

Combinația acestor două componente va face posibilă alegerea algoritmului corect de acțiuni pentru oprirea sângerării și întocmirea unui program optim de terapie prin perfuzie-transfuzie.

În practica obstetrică, determinarea precisă a pierderii de sânge este de mare importanță. Acest lucru se datorează faptului că orice naștere este însoțită de pierderi de sânge, iar sângerarea este bruscă, abundentă și necesită o acțiune rapidă și corectă.

Ca urmare a numeroaselor studii, s-au dezvoltat volume medii de pierderi de sânge în diferite situații obstetrice. (diapozitiv)

În cazul nașterii prin canalul natural de naștere, o metodă vizuală de evaluare a pierderii de sânge folosind recipiente de măsurare. Această metodă, chiar și pentru specialiștii cu experiență, dă erori de 30%.

Determinarea pierderii de sânge prin hematocrit reprezentată de formulele Moore: În această formulă, este posibil să se utilizeze un alt indicator în locul hematocritului - conținutul de hemoglobină, valorile adevărate ale acestor parametri devin reale la numai 2-3 zile după ce sângele este complet diluat. .

Formula Nelson se bazează pe hematocrit. Este de încredere în 96% din cazuri, dar informativ doar după 24 de ore. Este necesar să se cunoască hematocritul inițial.

Există o interdependență între densitatea sângelui, hematocrit și pierderea de sânge (diapozitiv)

La determinarea pierderii intraoperatorii de sânge se folosește o metodă gravimetrică, care presupune cântărirea materialului chirurgical. Precizia sa depinde de intensitatea înmuiării lenjeriei de operare cu sânge. Eroarea este de 15%.

În practica obstetrică, cea mai acceptabilă metodă vizuală și formula lui Libov. Există o anumită relație între greutatea corporală și BCC. Pentru femei, BCC este 1/6 din greutatea corporală. Pierderea fiziologică de sânge este considerată a fi de 0,5% din greutatea corporală. Această formulă este aplicabilă aproape tuturor femeilor însărcinate, cu excepția pacienților care sunt obezi și au forme severe de gestoză. Pierderea de sânge de 0,6-0,8 se referă la compensat patologic, 0,9-1,0 - decompensat patologic și mai mult de 1% - masiv. Cu toate acestea, o astfel de evaluare este aplicabilă numai în combinație cu datele clinice, care se bazează pe o evaluare a semnelor și simptomelor dezvoltării șocului hemoragic folosind indicatori ai tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, hematocritului și calculului indicelui Altgower.

Indicele Altgower este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. În mod normal, nu depășește 0,5.

Succesul măsurilor de combatere a sângerărilor se datorează oportunității și completității măsurilor de refacere a miotamponadei și asigurarea hemostazei, dar și promptitudinea și programul bine conceput de terapie perfuzională-transfuzională. Trei componente principale:

1. volum de perfuzie

2. compoziţia mediilor de perfuzie

3. viteza de perfuzie.

Volumul de perfuzie este determinat de volumul pierderilor de sânge înregistrate. Cu pierderi de sânge de 0,6-0,8% din greutatea corporală (până la 20% din BCC), ar trebui să fie de 160% din volumul pierderii de sânge. La 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Cu pierderi masive de sânge - mai mult de 1% din greutatea corporală (mai mult de 40% din BCC) - 250-250%.

Compoziția mediilor de perfuzie devine mai complexă pe măsură ce crește pierderea de sânge. Cu o deficiență de 20% de BCC, coloizi și cristaloizi în raport de 1: 1, sângele nu este transfuzat. La 25-40% din BCC - 30-50% din pierderea de sânge este sânge și preparatele acestuia, restul sunt coloizi: cristaloizi - 1:1. Cu pierderi de sânge de peste 40% din BCC - 60% - sânge, raportul de sânge: FFP - 1: 3, restul - cristaloizi.

Viteza de perfuzie depinde de mărimea tensiunii arteriale sistolice. Când tensiunea arterială este mai mică de 70 mm Hg. Artă. - 300 ml / min, cu indicatori de 70-100 mm Hg - 150 ml / min, apoi - viteza obișnuită de perfuzie sub controlul CVP.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului și a avortului spontan recurent.

2. Managementul corect al sarcinii, prevenirea preeclampsiei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nasterii: evaluare competenta a situatiei obstetricale, reglarea optima a activitatii de munca. Anestezia nașterii și rezolvarea în timp util a problemei nașterii operatorii.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice din momentul introducerii capului, monitorizare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea unui copil, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Contabilizarea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stării generale a puerperalului.

1. Obstetrică / ed. G.M. Saveleva. - M.: Medicină, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginecologie / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrică. Ch. 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrică de la zece profesori / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Abilități practice în obstetrică și ginecologie / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginecologie non-operatorie.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Ghid de oncoginecologie.-SPb., 2002
2. Ghid practic pentru un obstetrician-ginecolog / Yu.V. Tsvelev et al. - Sankt Petersburg, 2001
3. Ginecologie practică: (Prelegeri clinice) / Ed. IN SI. Kulakov și V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Ghid de exercitii practice in ginecologie / Ed. Yu.V. Tsvelev și E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Examenul cu ultrasunete la începutul sarcinii.-M., 2002
6. Ghid de ginecologie endocrina / Ed. MÂNCA. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Doar 14% dintre nașteri au loc fără complicații. Una dintre patologiile perioadei postpartum este hemoragia postpartum. Există multe motive pentru această complicație. Poate fi atât boli ale mamei, cât și complicații ale sarcinii. Există și hemoragii postpartum.

Hemoragie postpartum precoce

Hemoragia postpartum precoce este o sângerare care apare în primele 2 ore după nașterea placentei. Rata pierderii de sânge în perioada postpartum timpurie nu trebuie să depășească 400 ml sau 0,5% din greutatea corporală a femeii. Dacă pierderea de sânge depășește cifrele indicate, atunci se vorbește despre sângerare patologică, dar dacă este de 1% sau mai mult, atunci aceasta indică sângerare masivă.

Cauzele hemoragiei postpartum precoce

Cauzele hemoragiei postpartum precoce pot fi legate de boli materne, complicații ale sarcinii și/sau nașterii. Acestea includ:

• naștere lungă și dificilă;
• stimularea contractiilor cu oxitocina;
• supraîntinderea uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă);
• vârsta femeii (peste 30 de ani);
• boli de sânge;
• naștere rapidă;
• utilizarea calmantelor în timpul nașterii;
• (de exemplu, frica de operație);
• atașarea densă sau creșterea placentei;
• reținerea unei părți a placentei în uter;
• și/sau ruptura țesuturilor moi ale canalului de naștere;
• malformații ale uterului, o cicatrice pe uter, ganglioni miomatoși.

Clinica de hemoragie postpartum precoce

De regulă, hemoragia postpartum precoce apare ca hipotonă sau atonică (cu excepția leziunilor canalului de naștere).

Sângerare hipotonică

Această sângerare se caracterizează prin pierderi rapide și masive de sânge, atunci când puerperalul pierde 1 litru de sânge sau mai mult în câteva minute. În unele cazuri, pierderea de sânge are loc în valuri, alternând între contracția uterină bună și lipsa sângerării și relaxarea bruscă și flaciderea uterului cu sângerare crescută.

Sângerare atonică

Sângerare care se dezvoltă ca urmare a sângerării hipotonice netratate sau a terapiei inadecvate a acesteia din urmă. Uterul isi pierde complet contractilitatea si nu raspunde la substante iritante (pensete, masaj extern al uterului) si la masurile terapeutice (uterul lui Kuveler). Sângerarea atonică este abundentă în natură și poate duce la moartea puerperalului.

Măsuri terapeutice pentru hemoragia postpartum precoce

În primul rând, este necesar să se evalueze starea femeii și cantitatea de pierdere de sânge. Gheața trebuie pusă pe stomac. Apoi inspectați colul uterin și vaginul și, dacă există lacrimi, suturați-le. Dacă sângerarea continuă, trebuie începută o examinare manuală a uterului (neapărat sub anestezie) și după golirea vezicii urinare cu un cateter. În timpul inspecției manuale a cavității uterine, toți pereții uterului sunt examinați cu atenție manual și se detectează prezența unei rupturi sau fisuri a uterului sau a placentei reziduale/cheaguri de sânge. Resturile placentei și cheagurile de sânge sunt îndepărtate cu grijă, apoi se efectuează un masaj manual al uterului. În același timp, se injectează intravenos 1 ml de agent contractant (oxitocină, metilergometrină, ergotal și altele). Pentru a consolida efectul, puteți introduce 1 ml de uterotonic în buza anterioară a colului uterin. Dacă nu există niciun efect din controlul manual al uterului, poate introducerea unui tampon cu eter în fornixul posterior al vaginului sau impunerea unei suturi catgut transversale pe buza posterioară a colului uterin. După toate procedurile, volumul pierderilor de sânge este completat cu terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge.

Sângerarea atonică necesită intervenție chirurgicală imediată (extirparea uterului sau ligatura arterelor iliace interne).

Hemoragie postpartum tardivă

Hemoragia postpartum tardivă este o sângerare care apare la 2 ore după naștere și mai târziu (dar nu mai mult de 6 săptămâni). Uterul după naștere este o suprafață extinsă a plăgii care sângerează în primele 2 până la 3 zile, apoi secreția devine sanoasă și apoi seroasă (lohie). Lochia durează 6 până la 8 săptămâni. În primele 2 săptămâni ale perioadei postpartum, uterul se contractă activ, astfel încât în ​​10-12 zile dispare în spatele uterului (adică nu poate fi palpat prin peretele abdominal anterior) și, cu un examen bimanual, ajunge la dimensiuni. care corespund 9-10 săptămâni de sarcină. Acest proces se numește involuție uterină. Concomitent cu contracția uterului se formează și canalul cervical.

Cauzele hemoragiei postpartum tardive

Principalele cauze ale hemoragiei postpartum tardive includ:

• reținerea unor părți ale placentei și/sau membranelor fătului;
• tulburări de coagulare a sângelui;
• subinvoluția uterului;
• cheaguri de sânge în cavitatea uterină cu un canal cervical închis (operație cezariană);
• endometrita.

Clinica de hemoragie postpartum târzie

Sângerarea în perioada postpartum târziu începe brusc. Adesea este foarte masiv și duce la o anemie ascuțită a puerperului și chiar la șoc hemoragic. Hemoragia postpartum târziu ar trebui să fie diferențiată de sângerare crescută în timpul alăptării (uterul începe să se contracte din cauza producției crescute de oxitocină). Un semn caracteristic al sângerării târzii este creșterea petelor de culoare roșie aprinsă sau schimbarea tamponului mai des decât la fiecare 2 ore.

Tratamentul hemoragiei postpartum târzie

În cazul hemoragiei postpartum tardive, dacă este posibil, trebuie efectuată o ecografie a organelor pelvine. La ultrasunete, se determină uterul, este mai mare decât dimensiunea prescrisă, prezența cheagurilor de sânge și/sau a resturilor membranelor și placentei, extinderea cavității.

În cazul hemoragiei postpartum târzie, este necesar să se efectueze chiuretajul cavității uterine, deși un număr de autori nu aderă la această tactică (diza leucocitară din cavitatea uterină este perturbată și pereții săi sunt deteriorați, ceea ce poate duce ulterior la răspândirea infecției). în afara uterului sau). După oprirea chirurgicală a sângerării, terapia hemostatică complexă continuă cu introducerea de agenți reducători și hemostatici, refacerea volumului sanguin circulant, transfuzie de sânge și plasmă și antibiotice.

Prelegerea #4

Cursul patologic al nașterii și perioada postpartum

PM.02 Participarea la procesele de diagnostic și reabilitare medicală

MDC 02.01 SP în obstetrică și patologia sistemului reproducător la bărbați și femei

După specialitate

asistență medicală

Sângerări în perioada postpartum

Cauzele sângerării în perioada postpartum:

- Scăderea tonusului uterului.

- Încălcarea activității contractile a uterului.

- Anomalii ale atasarii placentei: placenta previa incompleta.

- Anomalii în localizarea placentei: atașare scăzută sau localizare într-unul dintre colțurile tubare ale uterului.

- Gestionarea irațională a perioadei de după naștere: masarea uterului, apăsarea pe fundul acestuia, tragerea de cordonul ombilical este inacceptabilă.

Simptome clinice ale sângerării în perioada postpartum:

1) Dacă sângerarea a ajuns la 350 ml (sau 0,5% din greutatea corporală a mamei) și continuă, aceasta este sângerare patologică. Forța sângerării depinde de dimensiunea părții exfoliate a placentei și de locul de atașare a placentei.

2) Piele palidă, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială.

3) Uterul este mărit, sferic, puternic tensionat, dacă sângele nu iese, ci se acumulează în cavitatea uterină.

Diagnosticul de întârziere după naștere:

1) Pentru a înțelege dacă separarea placentei a avut loc sau nu, puteți utiliza semnele descrise de separare a placentei:

- Semnul Schroeder: după separarea placentei, uterul se ridică deasupra buricului, devine îngust și deviază spre dreapta;

- semnul lui Alfeld: placenta exfoliată coboară spre faringele intern al colului uterin sau în vagin, în timp ce partea exterioară a cordonului ombilical se prelungește cu 10-12 cm;

- semnul lui Mikulich: după separarea placentei și coborârea acesteia, femeia în travaliu are nevoie să împingă;

- semn Klein: la încordarea unei femei în travaliu, cordonul ombilical se prelungește. Dacă placenta s-a separat, atunci după o încercare cordonul ombilical nu este strâns;

- semnul lui Kyustner-Chukalov: când obstetricianul apasă peste simfiza pubiană cu placenta separată, cordonul ombilical nu se va retrage.

Dacă nașterea decurge normal, atunci placenta se va separa în cel mult 30 de minute după expulzarea fătului.

Diagnosticul părților întârziate ale placentei:

1) Examinarea placentei și a membranelor după naștere: dacă există nereguli, rugozități și depresiuni, atunci acesta este un defect al placentei.

Tratament pentru retenția placentei și a părților sale în cavitatea uterină:

1) Metoda conservatoare:

Injectarea a 1 ml (5 unități) de oxitocină pentru a crește efectele secundare

În cazurile de separare a placentei de uter, dar reținerea acesteia în cavitate, se folosesc metode externe pentru izolarea placentei de uter: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich etc.

2) Metodă operativă: dacă măsurile conservatoare nu dau efect, iar pierderea de sânge a depășit limitele fiziologice, atunci se trece imediat la operația de separare manuală și îndepărtare a placentei (efectuată de un medic)

Dupa golirea uterului se introduc agenti contractanti, rece pe ei in abdomen.

Antibiotice.

Cu pierderi de sânge de peste 0,7% din greutatea corporală - terapie prin perfuzie.

Prevenirea întârzierii unor părți ale placentei:

1) Managementul rațional al nașterii și al perioadei postpartum.

2) Prevenirea avortului și a bolilor inflamatorii ginecologice.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Sângerare în perioada postpartum timpurie - sângerare din tractul genital care a apărut în primele 4 ore după nașterea placentei.

Cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Întârzierea în cavitatea uterină a unor părți din locul copilului.

2) Atonia sau hipotensiunea uterului.

3) Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere.

Sângerare hipotonică (tensiune greacă hipo- + tonos) - sângerare uterină, a cărei cauză este o scădere a tonusului miometrului.

Cauzele sângerării hipotonice:

1) Epuizarea forțelor corpului, a sistemului nervos central ca urmare a nașterii dureroase prelungite.

2) Preeclampsie severă, GB.

3) Inferioritatea anatomică a uterului.

4) Inferioritatea funcțională a uterului: supraîntinderea uterului din cauza sarcinii multiple, sarcinii multiple.

5) Prezentarea și atașarea scăzută a unui scaun pentru copii.

Clinica de sângerare hipotonică:

1) Sângerare masivă din uter: sângele curge într-un jet sau cheaguri mari.

2) Tulburări hemodinamice, semne de anemie.

3) Tabloul șocului hemoragic se dezvoltă treptat.

Diagnosticul sângerării hipotonice:

1) Prezența sângerării.

2) Date obiective privind starea uterului: la palpare, uterul este mare, relaxat.

Tratamentul sângerării hipotonice:

1) Măsuri de oprire a sângerării: efectuate simultan de către tot personalul fără întrerupere

Golirea vezicii urinare cu un cateter.

Oxitocină sau ergometrină 1 ml IV.

Masajul extern al uterului. Dacă în timpul masajului uterul nu se contractă sau se contractă prost, atunci procedați la:

Examinarea manuală a pereților cavității uterine. Dacă acest lucru este ineficient - laparotomie. Dacă sângerarea sa oprit, creșterea tonusului uterului este conservatoare.

2) Lupta împotriva tulburărilor hemodinamice.

3) Chestectomie și îndepărtarea uterului.

4) Metode chirurgicale:

Ligarea vaselor uterului. Dacă asta nu ajută, atunci

Amputația (îndepărtarea corpului uterului) sau extirparea (înlăturarea atât a corpului, cât și a colului uterin) a uterului.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Identificarea și internarea într-un spital obstetric înainte de nașterea gravidelor cu patologie.

Anomalii ale forțelor tribale

Anomaliile forțelor de naștere sunt o complicație destul de comună a actului de naștere. Consecințele anomaliilor în activitatea contractilă a uterului în timpul nașterii pot fi foarte periculoase atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Cauzele anomaliilor travaliului:

Patologia maternă: boli somatice și neuroendocrine; curs complicat al sarcinii; modificarea patologică a miometrului; supradistensia uterului; patologia genetică sau congenitală a miocitelor, în care excitabilitatea miometrului este redusă brusc.

Patologia fătului și a placentei: malformații ale sistemului nervos al fătului; aplazie suprarenală fetală; placenta previa și locația sa scăzută; maturare accelerată, întârziată.

Obstacole mecanice în calea înaintării fătului: bazin îngust; tumori pelvine; poziție incorectă; inserarea incorectă a capului; rigiditatea anatomică a colului uterin;

Pregătirea non-simultană (nesincronă) a corpului mamei și a fătului;

factor iatrogen.