Îndepărtarea pericardului. Metode de intervenție chirurgicală pe pericard

Mânca diverse boli, capabil să exercite un puternic impact negativ pentru munca corpului principal sistem circulator- inima. Acest articol va discuta una dintre problemele comune, care se numește pericardită. Această boală este periculoasă și merită atenție.

Despre ce boală vorbim?

Dacă încercați să determinați limbaj științific, ce este pericardita cardiacă, ale cărei simptome îngrijorează pe mulți oameni, putem spune următoarele: este o inflamație aseptică sau infecțioasă a straturilor parietale și viscerale ale pericardului. Dar pentru a spune simplu, vorbim despre o formă cronică sau acută de inflamație a căptușelii exterioare a inimii (pericard), a cărei cauză este leziune reumatică, influența infecției sau alte tipuri de influențe.

Pentru a înțelege esența acestei boli, este logic să acordați atenție informațiilor generale.

Pericardul este sacul pericardic în care astfel organ important ca o inimă. Mai mult decât atât, însuși faptul de contracție activă într-o astfel de pungă este posibil datorită structurii sale speciale, care previne apariția unei frecări puternice.

Simptomele pericarditei la adulți se fac simțite cu condiția ca funcționarea și structura să fie afectate. În acest caz, este posibilă acumularea de efuziune (secretă) în pericard, care este de natură seroasă sau purulentă. Acest lichid este definit ca exudat. Sub influența sa inima este comprimată, ceea ce perturbă performanța funcțiilor sale directe. Evident, o astfel de condiție este periculoasă și nu poate fi ignorată.

Dacă apare acumularea excesivă de lichid în pericard, va exista o amenințare directă la adresa vieții umane. Această condiție poate fi evitată doar cu intervenție imediată.

Este de remarcat faptul că această boală apare cel mai des la femei, mai rar la bărbați. Cât despre copii, vârstă fragedă Este extrem de rar să se facă un astfel de diagnostic, deși uneori apare.

Cauze

Înainte de a lua în considerare simptomele pericarditei la om, merită să aflați ce precede apariția unei astfel de boli complexe.

Trebuie să înțelegeți următorul fapt - acumularea de lichid poate fi o consecință diverse proceseîn organism:

Complicația patologiei organe interne;

Un semn al bolilor direct ale inimii însăși;

Rezultatul accidentării;

Manifestare boli infecțioase general;

Un semn de boli sistemice.

Dar dacă vorbim despre cele mai frecvente cauze, atunci în primul rând ar trebui să se acorde atenție impactului infecției. În acest caz, simptomele pericarditei pot fi o manifestare a diferitelor sale forme:

Infecțios-alergic;

Infecțios;

Neinfectios (nepurulent, aseptic).

De fapt, vorbim despre probleme cu starea sacului pericardic în următoarele boli:

Astfel de infecții virale precum gripa și rujeola;

Tuberculoza, cu condiția ca infecția să se răspândească dintr-un focar tuberculos extrapulmonar sau pulmonar primar;

Boli microbiene (procese septice, scarlatina, amigdalita);

Infectii fungice.

Pe lângă efectele acestor boli, simptomele pericarditei pot rezulta din alergii la medicamente.

Un grup separat de probleme ale sacului pericardic include acele forme de pericardită care se dezvoltă sub influența dezvoltării defectelor pericardice cu formarea de diverticuli și chisturi.

Tipuri de boli

Indiferent de cum arată simptomele pericarditei, ele vor indica întotdeauna dezvoltarea unuia dintre cele două tipuri cheie a acestei boli: acută sau cronică.

Dacă vorbesc despre forma cronica, atunci trebuie să acordați atenție faptului că se dezvoltă treptat și poate să nu se facă simțit timp de câțiva ani. În acest caz, o astfel de pericardită are mai multe forme comune:

Adeziv, sau adeziv, în timpul căruia se formează cicatrici și lipire;

Aspect mixt de aderențe, lichid și cicatrici;

Formă exudativă sau exsudativă, caracterizată printr-o acumulare mare de lichid în sacul pericardic.

Pericardita acută, ale cărei simptome apar mult mai repede, are, de asemenea, mai multe forme cheie:

Efuziv, cu formarea unui volum semnificativ de lichid (puroi, conținut sanguin sau plasmă sanguină);

Fibrinos sau uscat, caracterizat printr-o acumulare mare a unei substanțe adezive din plasma sanguină (fibrină) în cavitatea pericardică.

Pericardita constrictivă și exudativă: simptome

Pentru a răspunde la boală în timp util și pentru a începe tratamentul în timp util, trebuie să știți cel puțin semne generale Probleme. Și dacă vorbim despre forma exudativă a bolii sacului pericardic, atunci trebuie să acordați atenție acestui lucru: cu o astfel de problemă, faptul acumulării de lichid este adesea detectat în timpul examinării fluorografice, precum și atunci când se utilizează ecocardiografia.

Dacă a fost detectată o tumoare a pieptului sau a plămânilor, este de asemenea logic să suspectăm dezvoltarea pericarditei. Un diagnostic similar poate fi pus la pacienții cu uremie, timp în care cardiomegalia se dezvoltă fără motive evidente și se observă și o creștere a presiunii venoase.

Situația este oarecum diferită cu o astfel de problemă precum pericardita constrictivă, ale cărei simptome sunt stadiu timpuriu adesea practic invizibile. Semnele tangibile ale bolii se fac simțite deja atunci când în sacul pericardic se acumulează suficient lichid pentru a complica munca inimii. Semne evidente apar în timp după efort fizic sub formă de dificultăți severe de respirație și oboseală crescută. Persoanele cu această problemă pot prezenta o scădere bruscă în greutate și o scădere vizibilă a apetitului.

Există și alte semne care indică pericardita constrictivă a inimii. În timp, simptomele pot fi din ce în ce mai asemănătoare cu cele ale insuficienței cardiace ventriculare drepte. Vorbim despre ascită, durere și greutate în hipocondrul drept.

Cum se manifestă pericardita uscată?

Vorbind despre această formă de boli ale sacului pericardic, trebuie să acordați atenție faptului că această problemă este adesea precedată de mialgie sau febră. Dar dificultățile cauzate de pericardita uscată nu se limitează la asta. Simptomele se manifestă în cele din urmă ca durere, care este localizată în zona pieptului.

Astfel de simptome pot persista câteva zile și chiar săptămâni, exprimându-se destul de clar în spatele sternului. Posibil senzații dureroaseîn ambele mâini sau în una membrului superior, precum și în mușchii trapezi. Durerea devine deosebit de acută atunci când încercați să schimbați poziția corpului. Când tușiți, înghițiți și respirați, se pot face simțite și senzații neplăcute.

Dacă se dezvoltă o problemă precum pericardita uscată, simptomele sunt ușor ameliorate dacă persoana este în poziție șezând. Dar dacă pacientul stă întins pe spate, efectul va fi opus - sănătatea lui se va înrăutăți.

În unele cazuri, sindromul durerii vă poate deranja non-stop. În acest caz, iradierea va fi observată într-una sau ambele mâini. Această condiție poate stimula infarctul miocardic.

În acest caz, este posibil ca senzațiile de durere descrise mai sus să nu apară în timpul dezvoltării treptate a procesului de acumulare de lichid. Cel mai adesea, această afecțiune este cauzată de formarea unei probleme cu pericardul pe fondul tuberculozei, uremiei, leziunilor tumorale și după ședințe de radiații.

Dar durerea nu este singurul simptom care însoțește pericardita uscată. Pot apărea dispnee și semne de disfagie.

Pericardită acută

Cu această formă de boală, cel mai precoce și cel mai evident simptom este durerea în zona inimii. În același timp, locația și puterea acestor senzații neplăcute se pot schimba.

Cel mai adesea, durerea este observată în partea inferioară a sternului sau la vârful inimii. Posibilă iradiere la gât, omoplat și braț stâng.

Când există o exacerbare a pericarditei, simptomele se manifestă sub formă de durere foarte severă. Această afecțiune poate semăna cu infarctul miocardic sau pleurezia. În unele cazuri, durerea este dureroasă și surdă. Uneori, pacienții încep să simtă greutate în zona inimii.

Dacă se simte în timpul unei exacerbări, atunci cel mai probabil trebuie să vă confruntați cu pericardita uscată.

În timpul unei exacerbări, nu poate fi exclusă apariția dificultății de respirație, ceea ce va indica prezența efuziunii în sacul pericardic. Mai mult, cu cât s-a acumulat mai mult lichid în pericard, cu atât problemele respiratorii vor fi mai grave. Pentru a vă îmbunătăți temporar starea de bine, trebuie să vă așezați. În acest caz, dispneea va scădea semnificativ datorită concentrației de exudat în partea inferioară a sacului pericardic și, ca urmare, presiunea asupra inimii în sine va scădea. În cele din urmă, circulația sângelui se îmbunătățește, iar pacientul se simte ușurat.

Dificultățile de respirație în sine pot fi însoțite de o tuse și, în unele cazuri, chiar de vărsături.

Cum se manifestă pericardita la copii?

După cum sa spus mai sus, probleme similare Acesta este un eveniment rar cu funcția cardiacă la o vârstă fragedă. Cu toate acestea, riscul de a dezvolta o astfel de boală înainte de vârsta adultă este posibil.

Deci, cum arată pericardita la copii? Simptomele la astfel de pacienți tineri, ca la adulți, sunt adesea semne ale dezvoltării unei alte boli de bază. Cel mai adesea vorbim despre impact diverse virusuri. Mult mai rar boala se dezvoltă pe fondul tuberculozei sau al artritei reumatoide. Cauza durerii în inimă poate fi, de asemenea, efectul asupra corpul copiilor boli țesut conjunctiv, de exemplu, lupus eritematos sistemic.

Un alt motiv pentru care sacul pericardic este deteriorat la o vârstă fragedă este procesele stafilococice severe și, mai rar, septice. Geneza imunologică este caracteristică majorității pericarditelor din copilărie. În cazul dezvoltării așa-numitei pericardite uremice cu severă insuficiență renală boala poate fi toxică.

Problemele cu sacul pericardic la copii în timpul proceselor purulente sunt cel mai adesea metastatice. Aceasta înseamnă că se dezvoltă fie datorită unei străpungeri a unui focar purulent în pericard din miocard, fie datorită răspândirii hematogene.

În ceea ce privește simptomele generale, acestea includ cianoză moderată, dificultăți de respirație, dureri înțepate în zona inimii și febră.

În cazul dezvoltării pericarditei uscate, deasupra inimii se va auzi o frecare pericardică. Adesea, forma uscată este urmată de una exudativă și trebuie să fiți pregătit pentru aceasta. În această stare, durerea și zgomotele de frecare dispar, dar dimensiunea tocității cardiace se extinde și starea în ansamblu se agravează.

Așa se manifestă pericardita copilăriei. Simptomele și tratamentul în acest caz sunt responsabilitatea exclusivă a medicului. Este mai bine ca părinții să nu încerce să influențeze singuri corpul copilului lor iubit. O vizită rapidă la spital va fi cea mai bună soluție.

Diagnosticare

Desigur, nu toți oamenii obișnuiți sunt experți medicali atât de sofisticați încât să determine în mod independent semne evidente pericardită uscată fără ajutorul medicului. De aceea este important să ne amintim că în condiții Medicină modernă Există întotdeauna posibilitatea de a face diagnosticare cu participarea medicilor calificați.

Deci, dacă sănătatea ta se înrăutățește și apar senzații care amintesc chiar vag de simptomele pericarditei, ar trebui să mergi imediat la medic, care va putea determina prezența semne externe boală de bază și febră, de asemenea. Cu ajutorul palpării în cazul pericarditei, puteți detecta un zgomot de frecare a sacului pericardic peste zona de matitate cardiacă.

De regulă, un astfel de zgomot este, de asemenea, ascultat pentru a obține o imagine mai precisă a stării pacientului. Pentru aceasta, se folosește un fonendoscop, care este apăsat ferm pe piept. Pacientul trebuie să fie într-o poziție verticală în acest moment, ținându-și respirația în timp ce expiră.

Pentru mai mult diagnostic precis Pot fi utilizate date de laborator, precum și citirile ECG.

Simptomele pericarditei pe ECG, în special în forma sa acută uscată, sunt exprimate sub formă de semne caracteristice leziunii miocardice subepicardice. Dacă există o acumulare semnificativă de lichid, atunci semnele bolii cu acest tip de diagnostic vor fi exprimate prin reducerea tensiunii complexelor QRS.

Tratament

Cu o boală precum pericardita, simptomele și tratamentul necesită o evaluare și o abordare competentă. În primul rând, trebuie să vă asigurați odihna la pat. Această regulă este deosebit de relevantă în cazul diagnosticării formei exudative a bolii. În medie, un astfel de regim durează aproximativ o lună și poate fi extins doar dacă sunt vizibile îmbunătățiri semnificativeîn stare bolnavă.

Dacă a fost înregistrată pericardită uscată, atunci nu este nevoie urgentă de a rămâne constant în pat.

Dar, revenind la forma exudativă, trebuie menționat că atunci când aceasta se agravează este necesară spitalizarea imediată în secția de terapie intensivă. Pacientul va trebui examinat.În ceea ce privește alimentația în timpul unei boli precum pericardita, această problemă este reglementată ținând cont de boala de bază.

Dacă cauza acumulării de lichid în pericard este o infecție, poate fi prescris un tratament cu antibiotice. În cazul tuberculozei se folosesc și medicamente adecvate, dar un astfel de tratament va necesita mult mai mult timp.

Adesea, pentru problemele cu sacul pericardic, sunt prescrise medicamente antiinflamatoare. Pentru a reduce severitatea pericarditei și a neutraliza durerea, următoarele sunt relevante: medicamente nesteroidiene, cum ar fi „Voltaren”, „Indometacin”, etc.

Pe lângă efectele descrise mai sus, glucocorticosteroizii pot avea un efect imunosupresor și antialergic. Din acest motiv, ele sunt definite ca mijloace eficiente de terapie patogenetică.

Astfel de medicamente sunt indicate în cazul diagnosticării următoarelor tipuri de pericardită:

Cu infarct miocardic, cunoscut și sub numele de sindrom Dressler;

În cazul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv;

Dacă există un proces reumatic activ;

Pentru pericardita tuberculoasă persistentă;

O formă exudativă cu o cauză neclară și însoțită de o evoluție severă.

În cele mai multe cazuri, este prescris un medicament precum Prednisolone. Acest curs durează de obicei câteva săptămâni, cu o eliminare treptată a utilizării acestui remediu.

De asemenea, trebuie acordată atenție puncției pericardice. Vorbim despre perforarea cavității sacului pericardic și evacuarea efuziunii care creează presiune asupra inimii. O astfel de puncție se efectuează de urgență dacă există o acumulare rapidă de exudat, ceea ce duce la riscul de tamponare cardiacă.

Puncția poate fi efectuată și când formă purulentă boli, în acest caz, după îndepărtarea lichidului, antibioticele și alte medicamente care sunt relevante în cazul unui anumit pacient sunt injectate în pericard printr-un ac.

Acumularea rapidă de exsudat poate duce, de asemenea, la dezvoltarea pericarditei constrictive. În această stare, este necesar să se limiteze consumul sare de masă până la 2 g pe zi și reduce semnificativ cantitatea de lichid pe care o consumă pacientul. Prescrierea de diuretice va fi relevantă.

În cazuri deosebit de severe, poate fi efectuată o intervenție chirurgicală. Se utilizează în principal în absența rezultatului dorit după tratamentul medicamentos în timpul pericarditei constrictive. Când starea pacientului se îmbunătățește, chirurgul efectuează o pericardiectomie pentru a elibera ventriculul stâng al inimii de compresia constantă.

Remedii populare

Există un număr tehnici alternative pentru a trata o problemă precum pericardita. Simptomele și remediile populare tratamentul manifestărilor acestei boli sunt subiect real. Dar merită să înțelegeți că înlocuirea celui principal cu metode tradiționale proces de vindecare- Aceasta este o mare greșeală. Acumularea de lichid în sacul pericardic este o problemă însoțită de complicații rapide, care fără diagnostic competent și tratament calificat nu se va putea neutraliza.

Remediile populare sunt permise numai în perioada de recuperare, ca efect însoțitor. Dar, în orice caz, activitatea amatorilor nu este încurajată; este mai bine să luați toate măsurile după consultarea medicului dumneavoastră.

În ceea ce privește medicamentele topice, sunt acceptabile decocturile de măceșe, căpșuni, păducel și sunătoare.

Pentru cei care au animale de companie, subiectul va fi relevant: „Pericardita la câini: simptome și tratament”. În principiu, alte animale pot avea probleme și cu sacul pericardic. Simptomele acestei probleme se rezumă la apariția febrei, a durerii în zona inimii, precum și la depresia generală a animalului care este bolnav. În general, simptomele sunt similare cu evoluția bolii la om, așa că dacă animalul dvs. de companie este deprimat, este mai bine să îl duceți la medicul veterinar, altfel vă puteți confrunta cu complicații grave.

Simptomele pericarditei la animale pot apărea și după răni. diferite feluri. Prin urmare, dacă câinele tău iubit este rănit, este pur și simplu necesar să organizezi o verificare a stării sale în timp.

Rezultate

Pericardita este suficientă boala grava, deci nu poate fi ignorat. Din acest motiv, oamenii obișnuiți ar trebui să se familiarizeze cu cel puțin simptomele generale. Acest lucru vă va permite să recunoașteți în timp boala periculoasași consultați un medic. Cu această abordare, există toate șansele de a primi un tratament eficient prin prevenire posibile complicații. Nu uitați că dacă faptul acumulării de lichid în apropierea inimii nu este influențat în niciun fel, acesta poate apărea. moarte. Deci, este mai bine să găsiți timp pentru o vizită suplimentară la medic.

Patologia pericardică care necesită intervenție chirurgicală este de obicei împărțită în două categorii - revărsat pericardic și pericardita constrictivă. Până de curând, accesul chirurgical la pericard necesita în mod tradițional o toracotomie stângă, sternotomie mediană sau abord subxifoid. Dezvoltarea este minimă metode invazive a făcut posibilă utilizarea cu succes a chirurgiei toracice video-asistate pentru bolile pericardice. Ca și în cazul abordării deschise, evaluarea toracoscopică a pericardului oferă informații diagnostice cu privire la etiologia bolii pericardice și atenuează consecințele hemodinamice ale efuziunii pericardice și ale pericarditei constrictive.

Anatomie

Stratul parietal al pericardului este format din fibre dense de colagen și elastină, cu o căptușeală seroasă internă de mezoteliu cu un singur strat. Stratul parietal al pericardului este o formațiune asemănătoare unui sac care înconjoară inima și se contopește cu adventiția părților proximale ale vaselor mari. Stratul visceral al pericardului acoperă suprafața inimii și este format dintr-un strat subțire de țesut fibros acoperit cu mezoteliu. Straturile parietale și viscerale sunt topite în punctele de atașare la părțile proximale ale vaselor mari. Ligamentele fixează pericardul de stern în față, coloană vertebralăîn spate și diafragma dedesubt. Nervul frenic și artera pericardiofrenă trec de-a lungul suprafeței laterale a pericardului pe ambele părți. În mod normal, cavitatea pericardică conține până la 50 ml de lichid seros, care servește ca un lubrifiant care favorizează mișcarea inimii. Pericardul reduce frecarea dintre inimă și țesuturile înconjurătoare și ancorează inima în mediastin. Datele experimentale au arătat că pericardul îndeplinește o funcție fiziologică importantă în egalizarea forțelor hidrostatice, limitând alungirea cardiacă și cuplarea hemodinamică diastolică.

Fiziopatologia

Revărsatul pericardic poate apărea după pericardită acută sau traumatism. Cele mai frecvente tipuri de revărsat pericardic sunt: ​​neoplazic, idiopatic, infecțios și traumatic. Un volum de lichid de numai 150-250 ml poate determina tamponada pericardică acută. Creșterea presiunii intrapericardice reduce umplerea ventriculară și volumul sistolic debitul cardiacși astfel reduce debitul cardiac. Scăderea volumului sistolic este compensată de creșterea frecvenței cardiace și a tonusului simpatic. Daca mecanismele compensatorii sunt ineficiente, perfuzia sistemica scade si apare socul cardiogen.

Tabloul clinic și diagnostic diferentiat pericardită

Pericardita acută se caracterizează prin dureri în piept, frecare pericardică și modificări ale electrocardiogramei (ECG). în torace are localizare diferită și se poate intensifica în decubit dorsal și când respirație adâncă. Suflul clasic de frecare pericardică are 3 componente, care corespund sistolei atriale, sistolei ventriculare și umplerii ventriculare în timpul diastolei. Sunt descrise patru etape ale modificărilor ECG în pericardita acută. Pericardita acută se rezolvă de obicei fără consecințe. Cu toate acestea, pot apărea complicații hemodinamice cu tamponada cardiacă datorată revărsat pericardic, constricție din cauza fibrozei sau ambele.

Debutul tamponadei cardiace poate fi brusc și de neobservat. Tamponada se caracterizează prin dilatarea venelor gâtului, bătăi ale inimii audibile la distanță și hipotensiune arterială. Această triadă de simptome este cunoscută sub numele de triada lui Beck. Cu tamponada se observă un puls paradoxal, care se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale în timpul inspirației cu mai mult de 10 mmHg. De asemenea, pot fi prezente cianoză, tahicardie și tahipnee. În general, domină simptomele șocului cardiogen. Pe ECG, este posibilă o scădere a tensiunii undelor. O radiografie toracică poate dezvălui o umbră mărită a inimii. Monitorizarea invazivă arată o creștere a presiunii venoase centrale cu scăderea debitului cardiac și a presiunii arteriale medii.

Ecocardiografia este cea mai sensibilă metodă de diagnosticare a efuziunii pericardice. Poate detecta semne de tamponare cardiacă precoce. Variațiile respiratorii crescute ale fluxului sanguin valvular, colapsul diastolic al ventriculului drept și pierderea colapsului normal inspirator al venei cave inferioare sunt indicatori precisi ai tamponadei cardiace. Tamponarea cardiacă se diferențiază de alte patologii grave ale toracelui, provocând șocși hipotensiune arterială. Aceste boli includ infarctul miocardic acut, insuficiența cardiacă congestivă, sindromul venei cave inferioare și pericardita constrictivă.

Fenestrarea pericardică poate fi efectuată folosind un abord subxifoid sub anestezie locală și este de obicei bine tolerată de către pacienți. Această intervenție chirurgicală este o opțiune terapeutică excelentă pentru mulți pacienți, dar nu trebuie utilizată atunci când boala de bază care provoacă revărsatul poate duce la pericardită constrictivă (de exemplu, la pacienții cu tuberculoză, infecție cu Haemofilus influenzae sau pericardită prin radiații). Acest lucru se datorează în primul rând extinderii limitate a rezecției pericardice pe care o permite abordul subxifoid, ceea ce duce la recidive în 10-18% din cazuri. Toracotomia permite o rezecție mai aprofundată a pericardului și se caracterizează printr-o scădere a incidenței efuziunii recurente. Cu toate acestea, această abordare este mai invazivă și vine cu o morbiditate suplimentară datorită necesității de anestezie generală.

Accesul toracoscopic video-asistat permite rezecția extinsă a pericardului cu evaluarea simultană a patologiei plămânilor și pleurei, evitând toracotomia. Durerea postoperatorie este mai puțin severă decât după toracotomie, deși anestezia generală și ventilația separată a unui plămân sunt încă necesare. Dacă sunt prezente simptome de tamponare, pericardiocenteza trebuie efectuată înainte de anestezia generală.

Pentru a rezuma, trebuie remarcat faptul că abordarea subxifoidală are avantaje deoarece permite utilizarea Anestezie locala, nu necesită ventilarea unui plămân și întoarcerea pacientului pe o parte (această manevră este slab tolerată de pacienții cu simptome clinice severe de tamponare). Dezavantajul abordului subxifoid este că alte patologii toracice nu vor fi depistate cu acest abord și, în plus, se caracterizează printr-o rată de recurență mai mare a efuziunii pericardice decât în ​​cazul toracoscopiei video-asistate. Avantajele abordării toracoscopice video-asistate includ accesul și vizualizarea îmbunătățite a pericardului, ceea ce permite o rezecție mai extinsă a pericardului și proceduri diagnostice și terapeutice asociate (drenajul revărsat pleural, decorticare, biopsie pulmonară sau pleurală).

Dezavantajele toracoscopiei video-asistate includ necesitatea anesteziei generale, ventilație separată, poziționarea laterală a pacientului și necesitatea decompresiei cavității pericardice înainte de inducerea anesteziei la pacienții instabili.

Tehnica chirurgiei toracoscopice pe pericard

Pacientul este intubat cu un tub endotraheal cu dublu lume pentru ventilarea separată a plămânilor. Se pun o sondă nazogastrică și un cateter Foley. Dacă tamponada este semnificativă, trebuie efectuată pericardiocenteză înainte de inițierea anesteziei. Pacientul este plasat în poziţia laterală stângă şi ventilatie pulmonara. Se preferă accesul pe partea dreaptă, cu excepția cazurilor în care există o patologie concomitentă a plămânului stâng și a pleurei. Accesul în cavitatea pleurală se efectuează folosind disecția contonată deasupra coastei a VIII-a (al șaptelea spațiu intercostal) de-a lungul liniei mijlocii scapulare posterioare. Este instalat un port de 10 mm și este introdus un toracoscop. Examinați cavitatea pleurală. Două porturi de 5 mm sunt inserate cu un spațiu intercostal deasupra (al șaselea) de-a lungul liniei medioscapulare și axilare anterioare. Apoi, se introduc clema și foarfecele. Se găsesc pericardul și nervul frenic. Pericardul este prins anterior de nervul frenic și disecat. Trebuie avut grijă pentru a nu afecta inima subiacentă pericardului. Suprafața anterioară a pericardului este excizată pe scară largă. Dacă există o colecție de lichid închistat de-a lungul suprafeței posterioare, se poate efectua rezecția pericardică posterioară. Un 28 sau 32 pleural este instalat și direcționat către pericard. Fiabilitatea hemostazei la locurile în care sunt introduse porturile este verificată și toracoscopul este îndepărtat.

Rezultatele operațiilor toracoscopice pe pericard

Rezultatele rezecției toracoscopice video asistate a pericardului sunt încurajatoare. Hazlerrigg şi colab. a raportat pericardiectomie toracoscopică la 35 de pacienți. Efuziunea malignă a fost observată la mai mult de jumătate (52%) dintre pacienți. Nu s-au înregistrat decese în timpul operației; durata spitalizării a fost în medie de 4,6 zile. Nu au fost observate recidive ale efuziunii în timpul unei urmăriri de 9 luni. Liu și colab. au găsit rezultate similare la un grup de 28 de pacienți care au suferit pericardiectomie toracoscopică. La 60% dintre acestea s-a stabilit o patologie pleuropulmonară, care ar fi fost imposibil de depistat în cazul unui abord subxifoid. Autorii cred că capacitatea de a corecta simultan patologia pleuropulmonară a fost un avantaj semnificativ pentru pacienții cu ambele boli.

Datele privind tratamentul toracoscopic al efuziunii pericardice la 230 de pacienți, obținute în, unde lucrează autorii capitolului, confirmă siguranța și eficacitatea terapeutică acest abord chirurgical. În comparație cu abordările tradiționale subxifoide și toracotomie, pacienții supuși pericardiectomiei toracoscopice video-asistate au mai puține recidive și o mortalitate mai mică (date nepublicate). Alte studii au arătat, de asemenea, o eficacitate mai mare a pericardiectomiei toracoscopice video asistate în comparație cu abordarea subxifoidă. Utilizarea pericardiectomiei toracoscopice asistate video a fost susținută în continuare într-un studiu recent pe pacienți cu hemopericard învechit sau cu revărsat după o intervenție chirurgicală cardiacă. Pericardiectomia toracoscopică, în plus, poate servi ca o opțiune terapeutică eficientă la pacienții stabili hemodinamic cu pericardiectomie penetrantă.

Crearea videotoracoscopică a unei „ferestre” în pericard este o nouă alternativă la toracotomie și abord subxifoid. Această tehnică permite o rezecție largă a pericardului, evitând morbiditatea care însoțește toracotomia deschisă. Rapoartele timpurii sunt încurajatoare și arată o rată scăzută de recurență a efuziunilor în urmărirea precoce.

Este o boală care necesită intervenție terapeutică și în același timp - poate de la bun început - intervenție chirurgicală. Stabilirea acestui fapt este importantă deoarece servește la prevenirea acelor complicații severe care în viitor reprezintă o problemă din ce în ce mai dificilă pentru terapeut și chirurg.

Bolile pericardului de origine inflamatorie, pentru care există indicații pentru tratamentul chirurgical, sunt de obicei împărțite în patru grupe:

1. Pericardita seroasă şi sero-hemoragică.

2. Pericardită fibrinoasă.

3. Pericardita purulentă.

4. Pericardită cronică fibroasă, calcifiantă, constrictivă.

Este tipic pentru primul și al treilea grup că lichidul se acumulează în cavitatea pericardică sub formă de transudat sau exudat, iar această acumulare de lichid poate fi atât de semnificativă încât amenință tamponarea cardiacă. Scopul operației este de a elibera lichidul și de a crea o cale ușoară pentru tratamentul local.

Cu pericardita fibrinoasă, fibrina este secretată intrapericardic, care în unele cazuri poate apărea în cantități atât de mari încât oferă o imagine a „inimii păroase”, „cor villosum”, binecunoscută patologic.

Deschiderea chirurgicală a pericardului este indicată:

1. dacă se datorează educație rapidă exudatul prezintă risc de tamponare cardiacă;

2. daca exudatul exista de mult timp si nu prezinta tendinta de a fi absorbit;

3. dacă exudatul este purulent, în urma căruia sunt indicate pomparea acestuia și tratamentul cu antibiotic local continuu;

4. dacă este indicată îndepărtarea pericardului pentru a preveni apariţia pericarditei constrictive.

Pericardita constrictivă este o complicație tardivă a pericarditei avansate.

În tratamentul pericarditei ultima dezvoltare Chirurgia cardiacă a dus la rezultate care, prin necesitate, au schimbat vechile concepții conservatoare față de radicalism. Înainte de descoperirea antibioticelor și a medicamentelor chimioterapeutice, opiniile conservatoare dominau pe bună dreptate în tratamentul pericarditei de origine tuberculoasă. Cu toate acestea, având aceste medicamente, conservatorismul a fost înlocuit cu unul de mare succes aspect activ tratament, bazat pe o critică obiectivă asupra căreia vechile indicații și contraindicații pentru intervenție chirurgicală necesitau o revizuire semnificativă.

Tratamentul prin puncție al pericarditei este nesigur. Aici ne referim mai puțin la afectarea inimii din cauza tehnicii incorecte, ci mai degrabă la complicații pleurale (pleurezie, empiem, pneumotorax etc.), care pot fi, fără îndoială, grave și consecințe nedoriteînţepături.

Deschiderea chirurgicală a pericardului este o intervenție cunoscută de mult timp, foarte simplă și complet sigură, care trebuie întotdeauna preferată tratamentului prin puncție. În manualele vechi de chirurgie, operația este cunoscută ca pericardiotomie longitudinală inferioară sau pericardiotomie oblică inferioară. Esența operației este că prin tăierea sau îndepărtarea bazei procesului xifoid sau rezecția unei mici părți sternale a cartilajului costal al VII-lea, zona diafragmei adiacentă pericardului este pregătită fără a deschide peritoneul și pleura. După ce a făcut o mică gaură în ea, exudatul este eliberat treptat. Donaldson atașează un tub subțire de cauciuc introdus în gaură cu o sutură catgut și închide rana de câțiva centimetri. Prin drenaj se asigură scurgerea sau aspirarea lichidului pericardic acumulat și este posibil tratament local, spălarea cavității pericardice cu antibiotice și medicamente.

Această metodă este potrivită pentru tratamentul pericarditei acute, indiferent de natura ei specifică sau nespecifică, și joacă un rol foarte important în prevenirea pericarditei constrictive care se dezvoltă ulterior. Holman recomandă după absolvire stadiul acut pericardită, pericardiectomie. Considerăm că această propunere ar trebui luată în considerare și, cu siguranță, suntem mai dispuși să efectuăm operația atunci decât în ​​stadiul constrictiv târziu, avansat.

În pericardita cronică, fuziunile mai mari sau mai mici ale foilor sau corzilor pericardice, precum și fixarea pericardului la organele înconjurătoare (stern, diafragmă, mediastin, coloană) duc uneori doar la tulburări minore, dar foarte adesea la tulburări morfologice și funcționale severe.

Tipul acestor aderențe și prejudiciul pe care îl provoacă determină indicațiile și contraindicațiile pentru operație, precum și metoda adecvată pentru efectuarea acesteia. În tratamentul aderențelor pericardice, provocând tulburări funcții, în esență se cunosc două metode operaționale. Una dintre ele este pericardiectomia, bazată pe principiul decorticarii pulmonare propus de Sapozhnikov; O altă metodă este cardioliza Brouwer.

Cardioliza avea ca scop, conform concepțiilor din acea vreme, eliberarea inimii de peretele toracic osos. În prezent, această operație este efectuată doar foarte rar. Esența este că o parte din peretele osos al pieptului situat în fața inimii este îndepărtată, în urma căreia inima este eliberată din poziția sa fixă. Această operație poate avea succes dacă expansiunea diastolică este împiedicată în primul rând de faptul că inima este fixată de peretele toracic.

În cazul constricției pericardice, rezultatele pot fi așteptate doar de la pericardiectomie. Cunoscut pentru penetrare tipuri diferite acces. Avem acces foarte bun cu mediastinotomia inferioară propusă de Holman, la mijlocul părții inferioare a sternului. Alți chirurgi deschid ambele cavități pleurale cu o incizie transversală în stern. Folosim de obicei metoda propusă de Holman, care oferă acces excelent la pericardiectomia completă, inclusiv zona venei cave inferioare. Regula hemodinamică pentru pericardiectomie este că eliberarea și disecția cardiacă ar trebui să înceapă la suprafața ventriculului stâng.

La îndepărtarea armurii, uneori apar dificultăți serioase pentru chirurg, deoarece cicatricile pot fi strâns lipite de mușchi, iar mușchii subțiri se pot rupe cu ușurință. Cusutul este uneori o sarcină foarte dificilă sau chiar fără speranță. De obicei, nu este recomandat să îndepărtați atriumul și nici nu este deosebit de necesar. Pereții subțiri ai atriilor se rupe foarte ușor. Toți autorii consideră că eliberarea zonei venei cave este teoretic corectă. Eu însumi nu am observat niciodată îngustarea lor într-o cantitate destul de mare de material.

Din perspectiva bolii, pericardiectomia este cu siguranță o soluție mai radicală și mai dezirabilă a problemei. Totuși, pot exista cazuri în care – chiar dacă nu definitiv – trebuie să te mulțumești cu cardioliză. În tratamentul postoperator, avem o experiență bună și cu utilizarea hibernației și a hipotermiei. Reducend munca inimii, au un efect foarte benefic. Inima, eliberată de învelișul ei, se îmbolnăvește ca urmare a compresiei, iar sarcina chirurgicală înseamnă cu siguranță muncă suplimentară.

Este puțin probabil ca dezvoltarea tehnologiei operaționale să reducă semnificativ rata mare a mortalității în timpul pericardiectomiei, dar identificarea precoce a indicațiilor pentru operație poate face acest lucru. Din păcate, această operație în majoritatea cazurilor a fost folosită doar ca a ultima solutie, când pacientul supus unei intervenții chirurgicale era deja într-o stare fără speranță, iar operația este fără speranță, când consecințele unei constricții de lungă durată (ascita, ciroză) au mers deja foarte departe. Rezultatele vor fi bune doar dacă nu întârziam stabilirea indicațiilor de intervenție chirurgicală și dacă ținem cont că pericardita trebuie considerată de la bun început nu numai terapeutică, ci și boala chirurgicala. După operare cu succesÎmbunătățirea stării generale este izbitoare. Tensiune arteriala crește, diferența dintre presiunea sistolică și cea diastolică se nivelează, presiunea venoasă ajunge la normal și formarea ascitei se oprește. Starea, în mod natural, se îmbunătățește și mai mult pe măsură ce inima se întărește.

Constricția care apare în copilărie duce la infantilism cardiac, care însă dispare treptat după o intervenție chirurgicală reușită. La fel de caz interesant Să subliniem unul dintre pacienții noștri la care constricția a fost cauzată de o acumulare mare de lichid situată în afara cavității pericardice, într-un sac de țesut conjunctiv separat. Pericardul în sine a fost, de asemenea, îngroșat, dar numai pe suprafața ventriculului drept, în zona conusului arterios, a existat o fuziune într-o zonă de dimensiunea unei palme. copil. În această zonă au existat cicatrici ale miocardului.

Din 1000 de operații efectuate pentru stenoza mitrală, în 8 cazuri am întâlnit fuziunea cicatricială completă a straturilor pericardice. Cu toate acestea, această modificare nu a provocat simptome de compresie la niciunul dintre pacienți. Considerăm necesar să subliniem că pericardiectomia efectuată concomitent cu comisurotomia a dus aproape întotdeauna la stop cardiac. După ce am adus la viață pacientul, am reconectat marginile pregătite ale pericardului și am văzut că în aceste cazuri rolul de susținere al pericardului este foarte mare. Astfel, din experiența noastră, o condiție prealabilă pentru reluarea cu succes a activității cardiace este conservarea pericardului.

La stabilirea contraindicațiilor, este necesar să se țină cont de existența simultană defecte de supapă, anomalii congenitale dezvoltarea inimii și a vaselor mari. Operația este contraindicată în cazurile de modificări severe ale miocardului și plămânilor, în cazuri

– inflamația sacului pericardic (învelișul extern al inimii - pericardul), cel mai adesea de natură infecțioasă, reumatică sau post-infarct. Se manifestă prin slăbiciune, durere constantă în piept, agravare cu inspirație, tuse (pericardită uscată). Poate apărea cu exudarea lichidului între straturile pericardului (pericardită exsudativă) și poate fi însoțită de dificultăți severe de respirație. Pericardita efuzivă este periculoasă din cauza supurației și dezvoltării tamponadei cardiace (comprimarea inimii și a vaselor de sânge prin lichidul acumulat) și poate necesita intervenție chirurgicală de urgență.

Informații generale

– inflamația sacului pericardic (învelișul extern al inimii - pericardul), cel mai adesea de natură infecțioasă, reumatică sau post-infarct. Se manifestă prin slăbiciune, durere constantă în piept, agravare cu inspirație, tuse (pericardită uscată). Poate apărea cu exudarea lichidului între straturile pericardului (pericardită exsudativă) și poate fi însoțită de dificultăți severe de respirație. Pericardita efuzivă este periculoasă din cauza supurației și dezvoltării tamponadei cardiace (comprimarea inimii și a vaselor de sânge prin lichidul acumulat) și poate necesita intervenție chirurgicală de urgență.

Pericardita se poate manifesta ca simptom al oricărei boli (sistemice, infecțioase sau cardiace), sau poate fi o complicație a diferitelor patologii ale organelor interne sau leziuni. Uneori, în tabloul clinic al bolii, pericardita capătă o importanță capitală, în timp ce alte manifestări ale bolii trec în fundal. Pericardita nu este întotdeauna diagnosticată în timpul vieții pacientului; în aproximativ 3-6% din cazuri, semnele de pericardită suferită anterior sunt determinate doar la autopsie. Pericardita apare la orice vârstă, dar este mai frecventă în rândul populației adulte și vârstnice, iar incidența pericarditei la femei este mai mare decât la bărbați.

În cazul pericarditei, procesul inflamator afectează membrana țesutului seros a inimii - pericardul seros (placa parietală, viscerală și cavitatea pericardică). Modificările pericardului se caracterizează prin permeabilitate și expansiune crescute vase de sânge, infiltrarea leucocitelor, depunerea de fibrină, aderențele și formarea cicatricilor, calcificarea straturilor pericardice și compresia inimii.

Cauzele dezvoltării pericarditei

Inflamația la nivelul pericardului poate fi infecțioasă și neinfecțioasă (aseptică). Cele mai frecvente cauze ale pericarditei sunt reumatismul și tuberculoza. În reumatism, pericardita este de obicei însoțită de afectarea altor straturi ale inimii: endocardul și miocardul. Pericardita de etiologie reumatismala si in cele mai multe cazuri tuberculoasa este o manifestare a unui proces infecto-alergic. Uneori, leziunile tuberculoase ale pericardului apar atunci când infecția migrează canalele limfatice din focarele din plămâni și ganglionii limfatici.

Există pericardită primară și secundară (ca o complicație a bolilor miocardului, plămânilor și altor organe interne). Pericardita poate fi limitată (la baza inimii), parțială sau poate implica întreaga membrană seroasă (difuză generală).

Depinzând de caracteristici clinice Există pericardite acute și cronice.

Pericardită acută

Pericardita acută se dezvoltă rapid, nu durează mai mult de 6 luni și include:

1. Uscat sau fibrinos - rezultatul aportului de sânge crescut Membrana seroasă inimi cu fibrină care se scurge în cavitatea pericardică; exudatul lichid este prezent în cantități mici.

2. Exudativ sau exudativ - eliberarea și acumularea de exsudat lichid sau semi-lichid în cavitatea dintre straturile parietal și visceral ale pericardului. Exudatul exudativ poate fi de diferite tipuri:

• seros-fibrinos (un amestec de exsudat lichid și plastic, în cantități mici poate fi complet absorbit)
• hemoragic (exsudat sângeros) cu inflamație tuberculoasă și scorbut a pericardului.

1. cu tamponada cardiacă - acumularea de lichid în exces în cavitatea pericardică poate determina creșterea presiunii în despicătura pericardică și perturbarea funcționării normale a inimii
2. fără tamponare cardiacă

• purulent (putrefactiv)

Elementele sanguine (leucocite, limfocite, eritrocite etc.) în cantități diferite sunt în mod necesar prezente în exudat în fiecare caz de pericardită.

Pericardita cronica

Pericardita cronică se dezvoltă lent, peste 6 luni și se împarte în:

1. Exudativ sau exudativ.

2. Adeziv (lipicios) - reprezinta efecte reziduale ale pericarditei de diverse etiologii. În timpul tranziției procesului inflamator de la stadiul exsudativ la cel productiv, în cavitatea pericardică are loc formarea de granulare și apoi țesut cicatricial; straturile pericardice se lipesc între ele pentru a forma aderențe între ele sau cu țesuturile învecinate (diafragma, pleura, stern):

• asimptomatică (fără tulburări circulatorii persistente)
• Cu tulburări funcționale activitatea cardiacă
• cu depunere de săruri de calciu în pericardul alterat (inima „blindată”)
• cu aderențe extracardice (pericardice și pleurocardice)
• constrictiv – cu germinarea straturilor pericardice țesut fibrosși calcificarea acestora. Ca urmare a compactării pericardice, există o umplere limitată a camerelor inimii cu sânge în timpul diastolei și se dezvoltă stagnarea venoasă.
• cu diseminarea granuloamelor inflamatorii („stridii de perle”) de-a lungul pericardului, de exemplu, cu pericardită tuberculoasă

3. Exudativ-adeziv.

De asemenea, apare pericardita neinflamatorie:

1. Hidropericardul este o acumulare de lichid seros în cavitatea pericardică în bolile care se complică cu insuficiența cardiacă cronică.
2. Hemopericardul este o acumulare de sânge în spațiul pericardic ca urmare a unei rupturi de anevrism sau a unei leziuni a inimii.
3. Chilopericardul este o acumulare de limfă chilosă în cavitatea pericardică.
4. Pneumopericard - prezența gazelor sau a aerului în cavitatea pericardică atunci când toracele și pericardul sunt rănite.
5. Revărsat prin mixedem, uremie, gută.

În pericard pot apărea diferite neoplasme:

• Tumori primare: benigne - fibroame, teratoame, angioame și maligne - sarcoame, mezotelioame.
• Secundar – afectarea pericardului ca urmare a răspândirii metastazelor tumoare maligna din alte organe (plămâni, glanda mamară, esofag etc.).
• Sindromul paraneoplazic este o leziune a pericardului care apare atunci când o tumoare malignă afectează organismul în ansamblu.

Chisturile (pericardice, celomice) sunt o patologie rară a pericardului. Peretele lor este reprezentat de țesut fibros și, asemănător cu pericardul, este căptușit cu mezoteliu. Chisturile pericardice pot fi congenitale sau dobândite (o consecință a pericarditei). Chisturile pericardice pot fi constante ca volum sau progresive.

Simptomele pericarditei

Manifestările pericarditei depind de forma sa, stadiul procesului inflamator, natura exudatului și viteza de acumulare a acestuia în cavitatea pericardică, severitate. proces de adeziv. În inflamația acută a pericardului, se observă de obicei pericardita fibrinoasă (uscata), ale cărei manifestări se modifică în procesul de eliberare și acumulare de exudat.

Pericardită uscată

Se manifestă prin durere în zona inimii și frecare pericardică. Durerea în piept este surdă și apăsătoare, uneori iradiază spre omoplatul stâng, gât și ambii umeri. Mai des, apare durerea moderată, dar poate fi severă și dureroasă, amintind de un atac de angină. Spre deosebire de durerea cardiacă cu angină, pericardita se caracterizează prin creșterea treptată a acesteia, durata de la câteva ore până la câteva zile, lipsa de răspuns la administrarea nitroglicerinei, scăderea temporară de la administrare. analgezice narcotice. Pacienții pot simți simultan dificultăți de respirație, palpitații, stare generală de rău, tuse uscată, frisoane, ceea ce apropie simptomele bolii de cele ale pleureziei uscate. Un semn caracteristic al durerii cu pericardită este intensificarea acesteia cu respirație profundă, înghițire, tuse, schimbarea poziției corpului (scăzută în poziție șezând și crescută în decubit dorsal), respirație superficială și frecventă.

O frecare pericardică este detectată prin ascultarea inimii și plămânilor pacientului. Pericardita uscată se poate vindeca în 2-3 săptămâni sau poate deveni exsudativă sau adezivă.

Pericardita exudativă

Pericardita exudativă (efuziune) se dezvoltă ca o consecință a pericarditei uscate sau independent cu debut rapid cu pericardită alergică, tuberculoasă sau tumorală.

Există plângeri de durere în zona inimii, o senzație de apăsare în piept. Când se acumulează exudatul, circulația sângelui prin vena cavă, venele hepatice și portele este întreruptă, se dezvoltă dificultăți de respirație, esofagul este comprimat (trecerea alimentelor este întreruptă - disfagie), iar nervul frenic (apar sughițul). Aproape toți pacienții au febră. Pentru aspect Pacienții se caracterizează prin umflarea feței, a gâtului, a suprafeței anterioare a toracelui, umflarea venelor gâtului („guler Stokes”), piele palidă cu cianoză. La examinare se observă netezirea spațiilor intercostale.

Complicațiile pericarditei

Când pericardita exudativă este posibilă dezvoltarea tamponadei cardiace acute, în cazul pericarditei constrictive - apariția insuficienței circulatorii: compresia venei cave și a venelor hepatice, atriul drept prin exudat, ceea ce complică diastola ventriculară; dezvoltarea falsei ciroze hepatice.

Pericardita determină modificări inflamatorii și degenerative în straturile miocardice adiacente revărsării (miopericardită). Datorită dezvoltării țesutului cicatricial, fuziunea miocardului cu autoritățile din apropiere, torace si coloana vertebrala (mediastino-pericardita).

Diagnosticul de pericardită

Este foarte important să se diagnosticheze inflamația pericardică în timp util, deoarece poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului. Astfel de cazuri includ pericardita compresivă, pericardita exudativă cu tamponada cardiacă acută, pericardita purulentă și tumorală. Este necesar să se diferențieze diagnosticul de alte boli, în principal infarctul miocardic acut și miocardită acută, identificați cauza pericarditei.

Diagnosticul de pericardită include efectuarea unui istoric medical, examinarea pacientului (ascultarea și percutarea inimii), cercetare de laborator. Se efectuează analize de sânge generale, imunologice și biochimice (proteine ​​totale, fracții proteice, acizi sialici, creatin kinază, fibrinogen, seromucoid, CRP, uree, celule LE) pentru a clarifica cauza și natura pericarditei.

ECG are mare importanțăîn diagnosticul pericarditei acute uscate, stadiul inițial al pericarditei exudative și al pericarditei adezive (cu compresia cavităților inimii). În cazul inflamației exudative și cronice a pericardului se observă o scădere a activității electrice a miocardului. FCG (fonocardiografie) notează suflu sistolic și diastolic care nu sunt asociate cu ciclul cardiac funcțional și oscilații de înaltă frecvență care apar periodic.

Raze X ale plămânilor sunt informative pentru diagnosticul pericarditei exsudative (se observă o creștere a dimensiunii și o schimbare a siluetei inimii: o umbră sferică este caracteristică unui proces acut, triunghiular - pentru unul cronic). Când până la 250 ml de exudat se acumulează în cavitatea pericardică, dimensiunea umbrei inimii nu se schimbă. Există o pulsație slăbită a conturului umbrei inimii. Umbra inimii este slab vizibilă în spatele umbrei sacului pericardic plin cu exudat. Cu pericardită constrictivă, vizibilă contururi neclare inima datorita adeziunilor pleuropericardice. Un număr mare de aderențe poate provoca o inimă „staționară” care nu își schimbă forma și poziția atunci când respiră și schimbă poziția corpului. Cu o inimă „blindată”, se observă depozite calcaroase în pericard.

Cu o creștere rapidă a acumulării de exudat (amenințare cu tamponada cardiacă), se efectuează o puncție pericardică (pericardiocenteză) pentru a elimina revărsatul. Puncția pericardică este utilizată și în cazul resorbției prelungite a efuziunii (cu tratament mai mult de 2 săptămâni) pentru a identifica natura și natura acesteia (tumoare, tuberculoză, fungică etc.).

Pacienții cu pericardită constrictivă în caz de cronică stagnare venoasă si compresia inimii se efectueaza operatii pe pericard: rezectia zonelor cicatrizate ale pericardului si aderenta (pericardectomie subtotala).

Prognostic și prevenire

Prognosticul în majoritatea cazurilor este favorabil; cu tratamentul corect început în timp util, capacitatea de muncă a pacienților este aproape complet restabilită. Când pericardită purulentă in lipsa urgentei masuri terapeutice boala poate pune viața în pericol. Pericardita adezivă (adezivă) lasă modificări permanente, deoarece intervenția chirurgicală nu este suficient de eficientă.

Este posibilă doar prevenirea secundară a pericarditei, care constă în observarea clinică cu un cardiolog, reumatolog, monitorizarea regulată a electrocardiografiei și ecocardiografiei, igienizarea leziunilor infecție cronică, mod sănătos viata, activitate fizica moderata.

Rezecțiile pulmonare combinate extinse de tip vascular-atrial includ interventii chirurgicale efectuate: cu rezecție a pericardului, vene pulmonare cu peretele atriului stâng, vena cavă superioară, părți extrapulmonare arterele pulmonareși pereții trunchiului lor comun, aorta.

Rezecțiile de acest tip sunt cel mai adesea efectuate în timpul operațiilor combinate pentru cancerul pulmonar. Astfel, din 605 pacienți operați în clinică, aceștia au fost efectuati la 424, ceea ce a însumat 70,1%. Doar la 168 (42%) au fost singuri, iar la majoritatea pacienților au fost multipli. Mai mult decât atât, doar în 82 de cazuri au inclus și alte rezecții de același tip, fiind mai des combinate cu rezecții de alte tipuri (mediastinal-esofagian, traheobronșic, parietal-diafragmatic). Din cei 424 de pacienți, 401 (94,6%) au suferit pneumonectomii și 23 (5,4%) au suferit rezecții pulmonare parțiale.

La toți pacienții care au suferit rezecții de tip vascular-atrial s-au determinat metastaze multiple la nivelul ganglionilor limfatici rădăcinii plămânului și mediastinului. La doar 31 de pacienți au fost limitate la afectarea ganglionilor limfatici ai rădăcinii pulmonare; la toți ceilalți pacienți au afectat ganglionii limfatici ai mediastinului.

Rezecția pericardică este cea mai mare vedere frecventă rezecții de formațiuni și organe extrapulmonare cavitatea toracică la pacientii cu stadii avansate de cancer pulmonar. Rezecția pericardului a fost efectuată la 362 de pacienți, ceea ce a reprezentat 85,4% dintre toți cei care au suferit rezecții de tip vascular-atrial și 59,8% dintre cei care au suferit operații combinate. Necesitatea efectuării acesteia apare atunci când diverse localizari tumori, la fel de des atât pe dreapta cât și pe stânga. În observațiile noastre, a fost mai rar efectuat izolat, mai des a fost combinat cu alte rezecții ale diferitelor formațiuni extrapulmonare și organe ale cavității toracice. Rezecția pericardului este, de regulă, un element obligatoriu în timpul rezecției peretelui inimii și a vaselor sale și este adesea combinată cu rezecții de tip mediastinal-esofagian și traheobronșic.

Invazia membranei cardiace de către o tumoare sau metastazele acesteia necesită excizia sa largă. Defectul rezultat în peretele pericardic, în special după pneumonectomie, creează premisele pentru dezvoltarea unei complicații severe - „dislocarea” inimii în cavitatea pleurală cu o întrerupere bruscă a activității sale (Vishnevsky A.A. și colab., 1978; Ivchenko; Yu.B., Volotsenko M.A., 1990). După rezecții extinse ale pericardului, este rareori posibilă închiderea defectului.

Mai des trebuie să apelezi la închiderea din plastic. Au fost propuse multe metode de chirurgie plastică pericardică. Cel mai folosit lambou al pleurei parietale, luat pe pedicul sau liber împreună cu fascia intratoracică, țesut adipos pericardic. Cu toate acestea, sunt fragile din punct de vedere mecanic și nu este întotdeauna posibil, după intervenții chirurgicale extinse, să tăiați o zonă suficient de mare de pleura parietală sau țesut adipos pentru a închide defectul pericardic rezultat. Este mult mai convenabil și mai fiabil să folosiți materiale aloplastice în acest scop.

Din 1981, clinica folosește plasa bulgară de policaproamidă antibacteriană „Ampoxen” (BAPP) pentru aloplastia pericardică după rezecție, creată în 1976 la propunerea profesorului N. Vasilev de o echipă de angajați condusă de profesorul K. Dimov. Plasa este tricotata din fibre polifilament cu o grosime de 20 microni, dimensiunea celulei 1 mm. Efectul antibacterian se realizează prin crearea unei legături chimice speciale între polimer și substanță medicinală, care poate conține diverse antibiotice și antiseptice. BAPP are rezistență, elasticitate optimă, nu face alergie organismul, nu are efect blastomogen, are inerție chimică și biologică și proprietăți hemostatice (Vasilev N. și colab., 1982; Penchev R. și colab., 1984).

Pentru a studia soarta implantului și reacția țesuturilor din jur la acesta, am efectuat 29 cercetare experimentală la câini pentru plastia pericardică a BAPP. După ce a fost efectuată pneumonectomia la 14 animale în dreapta și 15 în stânga, a fost rezecata o secțiune a pericardului cu o suprafață de 10 cm și a fost reparat defectul rezultat în BAPP. Animalele au fost îndepărtate din experiment la 1, 6, 8, 11, 14 zile, 1 și 2 luni, 1 an, urmată de examinarea macroscopică și histologică a preparatelor.

S-a stabilit că în țesuturile adiacente direct plasei se detectează o modificare naturală a fazelor de inflamație: fenomenele alterative neexprimate în epicardul adiacent în prima zi, însoțite de pierderea fibrinei pe plasă, sunt înlocuite cu un tablou de inflamaţie alterativ-infiltrativă în straturile subepicardice ale miocardului cu formarea de aderenţe în ziua a 3-a.ziua. Ulterior, modificările proliferative progresează la locul intervenției chirurgicale plastice și contactului tisular cu implantul, manifestată prin formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv. Pe termen lung (până la 1 an), nu are loc resorbția completă a plasei.

Astfel, plasa de policaproamidă antibacteriană bulgară „Ampoxen” este un bun material plastic pentru închiderea defectelor la efectuarea operațiilor combinate extinse pentru cancerul pulmonar cu rezecție a pericardului. În curs de dezvoltare reactie inflamatoriețesutul de pe implant nu este pronunțat și este de natură locală, nu provoacă pericardită progresivă. Ulterior se întâmplă resorbție parțială plasă cu formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv moale la punctul de contact al inimii cu materialul plastic, care nu împiedică activitatea inimii.

BAPP „Ampoxen” a fost utilizat pentru chirurgia plastică a defectelor pericardice la 61 de pacienți în timpul rezecțiilor combinate extinse pentru cancer pulmonar. Nu am observat dezvoltarea complicațiilor la niciun pacient. perioada postoperatorie, care ar putea fi conectat cu utilizarea unei rețele. În opinia noastră, Ampoxen BAPP este un material convenabil, fiabil și sigur pentru aloplastia defectelor pericardice după rezecție extinsă.

Al doilea cel mai frecvent tip de rezecție vascular-atrială este rezecția venelor pulmonare cu o secțiune a atriului stâng. Dintre pacienții noștri, acestea au fost efectuate la 64 de pacienți, ceea ce a însumat 15,1% dintre pacienții care au suferit rezecții de tip vascular-atrial și 10,6% dintre toți pacienții operați care au suferit operații combinate.

Rezecțiile venelor pulmonare cu atriul trebuie efectuate la fel de des pentru leziunile pulmonare din partea dreaptă și stângă. Necesitatea efectuării acestora apare la pacienții cu răspândire locală avansată a tumorii, caracterizată prin extinderea și multiplicitatea leziunilor diferitelor structuri anatomice extrapulmonare și organe ale cavității toracice. Prin urmare, de regulă, ele sunt multiple, adesea combinate. Astfel de intervenții chirurgicale sunt traumatice, pericol crescut dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii severe.

Rezecția venelor pulmonare cu o secțiune a atriului stâng cu o localizare a tumorii pe partea dreaptă este mult mai complexă și periculoasă din punct de vedere tehnic, datorită particularităților lor. structura anatomică. Scurt, inactiv, mai ales atunci când germinate de țesutul tumoral, profund localizat, curgând în atriu pe suprafața posterioară, ele sunt, de regulă, inaccesibile la tratamentul tipic cu ligatura separată a vaselor. Ligarea unui trunchi venos comun lat, cu pereți subțiri prezintă un risc semnificativ datorită posibilității de tăiere a acestuia cu o ligatură.

Este de preferat să aduceți dispozitivul de sutură mecanică al auriculului cardiac direct în atriu și să aplicați aici suturi capsate. Dacă răspândirea locală a tumorii permite, pentru a crește fiabilitatea suturilor, chiar înainte de tăierea vasului, se aplică un al doilea oarecum proximal, la o distanță de 3 mm de prima linie.

În timpul unei astfel de rezecții, o sutură dublă hardware mecanică nu necesită o întărire suplimentară și este destul de fiabilă. Atunci când se efectuează rezecția atriului din abordul pe partea dreaptă folosind dispozitive de sutură mecanică, este necesar, la aplicarea dispozitivului, să se controleze locația șanțului interatrial al inimii și să se sutureze atriul stâng posterior față de acesta. Implicarea în cusătură sept interatrial iar o secţiune a peretelui anterior al atriului drept poate duce la tulburări severe ritmul cardiac și chiar îngustarea mecanică a gurii venei cave superioare (Volodos N.L., 1987).

Sutura peretelui atriului stâng în timpul rezecțiilor pe partea dreaptă folosind suturi de mână este dificilă și periculoasă. Efectuarea unei suturi manuale bine adaptate necesită aplicarea prealabilă a unei cleme vasculare (cum ar fi o clemă Satinsky) și intersecția peretelui atrial distal de acesta. Cu tracțiune constantă pe clemă în timpul efectuării unei suturi, peretele posterior subțire și fragil mecanic al atriului se poate rupe sau aluneca din fălcile clemei, ceea ce duce la sângerare masivă, foarte dificil de oprit.

Dacă apare o astfel de complicație, ni se pare recomandabil să renunțăm la încercările de a capta atriul deteriorat adânc în rana plină cu sânge folosind o clemă vasculară, deoarece aceasta poate duce la o creștere a rupturii și creșterea sângerării. Este necesar să apăsați peretele atriului pe coloana vertebrală cu un tuf pentru a opri temporar sau cel puțin a reduce sângerarea, drenați câmpul chirurgical și apoi suturați defectul atrial cu o sutură continuă sau o sutură de blană, asigurați-vă că includeți secțiunea de stratul pericardic posterior disecat în sutură împreună cu peretele posterior al atriului. Pericardul, acționând ca o garnitură, evită tăierea suturilor. Într-o astfel de situație, conducând la zidul din spate atriul altor materiale autologe sau aloplastice este extrem de dificil.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.