Diagnostic diferentiat. LES ar trebui să fie diferențiat de o serie de boli

Date de laborator. Toți pacienții cu lupus eritematos sistemic activ au cu siguranță anticorpi antinucleari. Metoda de identificare a acestora este cel mai bun test de screening pentru LES; afirmații despre existența " lupus eritematos sistemic fără anticorpi antinucleari» necesită o verificare atentă. Anticorpii la ADN sunt relativ specifici și sunt combinați cu formă activă boli, în special cu nefrită; astfel, anticorpii ADN pot servi ca un indicator al severității și activității lupusului eritematos sistemic. La pacienții cu lupus eritematos sistemic activ sever, în special la pacienții cu nefrită, există o scădere a nivelului de complement hemolitic în ser, precum și a unor componente ale acestuia (nivelul de S3 este cel mai adesea măsurat); Prin urmare, nivelurile serice ale complementului servesc ca un alt indicator util al activității și severității lupusului eritematos sistemic. Alți anticorpi sunt detectați folosind teste biologice pentru sifilis și teste Coombs. Nivelurile serice ale gammaglobulinei sunt de obicei crescute; Nivelurile de alfa 2 globuline pot fi crescute și nivelurile de albumină pot fi scăzute. Nivelurile uneia sau mai multor clase de imunoglobuline pot fi crescute. Potrivit unor studii, pacienții cu lupus eritematos sistemic au o frecvență crescută a antigenelor HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Anemia asociată cu inflamație cronică sau hemoliză este adesea observată. Prezența anticorpilor la antigenele eritrocitare face dificilă determinarea grupului sanguin al pacienților și selectarea donatorilor corespunzători. Trombocitopenia și leucopenia sunt adesea observate. Unii pacienti au anticorpi plachetari; Uneori, prima manifestare a LES este purpura trombocitopenică idiopatică. Celulele roșii, globulele albe, proteinele și jeturile pot fi prezente în urină. Insuficiența renală se manifestă prin creșterea azotului ureic și creatininei din sânge, precum și prin anomalii ale testelor funcției renale.

Diagnostic și diagnostic diferențial. Lupusul eritematos sistemic poate apărea sub masca oricăruia boală reumatică, precum și multe alte boli. Diagnosticul se bazează pe date clinice și se confirmă folosind analize de laborator. Au fost sugerate criterii de diagnostic. Anticorpii antinucleari nu au valoare diagnostica, in ciuda faptului ca sunt detectati la toti pacientii cu lupus eritematos sistemic; absenţa acestor anticorpi la un pacient dat pune diagnosticul lupus eritematos sistemicîndoielnic. Anticorpii la ADN-ul dublu catenar sunt aproape patognomonici, dar sunt prezenți numai în formele severe sau răspândite ale bolii. Celulele LE nu pot fi detectate la toți pacienții. Semne precum hipergamma globulinemia, un test Coombs pozitiv și test fals pozitiv pentru sifilis, anemie, leucopenie sau trombocitopenie și semne de nefrită - toate aceste criterii susțin diagnosticul de LES. Unii pacienți cu LES activ au niveluri serice reduse ale complementului hemolitic și ale unor componente ale acestuia. Nedetectare activitate hemolitică complementul indică deficiența sa ereditară. Diagnosticul poate fi confirmat prin examinarea biopsiilor renale, dar modificările histologice nu sunt complet specifice.

purpura trombocitopenica si anemie hemolitică; La diagnosticarea diferențială a acestor manifestări clinice, este necesar să ne amintim lupusul eritematos sistemic.

Criterii de diagnosticare a lupusului eritematos sistemic.

Erupție cutanată de fluture pe față
Erupție cutanată discoidă
Fotosensibilitate
Ulcerații ale mucoasei bucale
Artrita a două sau mai multe articulații
Serozită (pleurezie sau pericardită)
Simptome renale (proteinurie persistentă sau cilindrurie)
Tulburări neurologice(convulsii sau psihoze)
Modificări ale sângelui (anemie hemolitică sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie)
Anomalii imunologice (detecția celulelor LE sau a anticorpilor anti-ADN sau a anticorpilor anti-Sm sau reacții fals pozitive pentru sifilis)
Anticorpi antinucleari

Notă. Putem vorbi despre lupus eritematos sistemic dacă pacientul are patru sau mai multe criterii din 11 enumerate, atât simultan, cât și secvenţial pe parcursul oricărei perioade de observaţie.
(De la: TanE.M, Cohen A. S., Fries J. F. și colab.Criteriile revizuite din 1982 pentru clasificarea lupusului eritematos sistemic.Artrita Reum. 25:1271, 1992.)

Tratament. Terapia trebuie efectuată ținând cont de prevalența și severitatea bolii la un anumit pacient. Pacienții trebuie examinați cu cea mai mare atenție, mai ales în ceea ce privește starea rinichilor. La pacienții cu simptome clinice de nefrită, natura și severitatea leziunilor renale trebuie evaluate prin examinarea probelor de biopsie.

Tratament specific lupusul eritematos sistemic nu există; Pentru terapie se folosesc medicamente care suprimă procesul inflamator și, eventual, formarea complexelor imune, precum și capacitatea funcțională a celulelor efectoare imunologic active (cel din urmă mecanism de acțiune al medicamentelor nu a fost dovedit). Terapia generală pacienţii cu LES ar trebui să vizeze menținerea bunăstării clinice și a nivelurilor normale ale complementului seric.

De regulă, ținând cont de un caz specific, în tratamentul lupusului eritematos sistemic sunt posibile următoarele opțiuni: farmacoterapie extracorporală folosind doze economice de anti-TNF, prednisolon, diclofenac sodic, plasmasorbție, crioprecipitare, imunosorbție, leucocitafereză, blastafereză.

La pacienti formă blândă lupus eritematos sistemic, care apare fără nefrită, pentru a ameliora artrita și alte simptome, provocând disconfort, salicilați sau altele medicamente nesteroidiene. Important dobândește o monitorizare atentă a pacientului în scopul depistarii precoce a nefritei. Clorochina și hidroxiclorochina sunt folosite pentru tratamentul lupusului discoid și LES de mulți ani, dar din cauza posibilelor efecte toxice ale acestor medicamente asupra retinei, acestea trebuie utilizate cu mare precauție. Medicamentele topice cu steroizi pot fi utilizate pentru a trata erupțiile cutanate faciale. Pentru nefrita lupică ușoară (de exemplu, glomerulita lupică), terapia este, de asemenea, simptomatică; ar trebui să fie însoțită de o monitorizare atentă a stării pacientului. Corticosteroizii trebuie utilizați inițial în doze suficiente pentru a suprima simptomele, urmate de o reducere la cea mai mică doză necesară pentru a suprima simptomele. Ajutoarele utile pot include medicamente antimalarice. În nefrita lupică severă (glomerulonefrita lupusă sau glomerulonefrita membranoasă cu sindrom nefrotic), tratamentul trebuie să vizeze nu numai menținerea bunăstării clinice a pacientului, ci și suprimarea procesului patologic în rinichi, care poate fi judecat prin normalizare. a nivelului seric al complementului și o scădere a numărului de anticorpi circulanți la ADN. Acest lucru poate necesita utilizarea pe termen lung a dozelor mari de corticosteroizi; Doza inițială de prednison este de obicei de 1-2 mg/(kg-zi). Utilizarea pe termen lung a dozelor mari de corticosteroizi poate provoca orice efecte secundare nedorite cunoscute ale acestor medicamente. Uneori sunt utilizate alte regimuri de administrare a steroizilor, inclusiv terapia cu puls intravenos cu doze mari sau administrarea lor o dată la două zile.

Medicamente precum azatioprina, ciclofosfamida si clorambucilul pot suprima eficient lupusul eritematos sistemic sever; totuși, o astfel de terapie este încă experimentală și trebuie utilizată cu precauție extremă. Consecințele pe termen lung utilizarea acestor medicamente, în special la copii, este încă puțin studiată; Efectele secundare ale acestor medicamente includ sensibilitate crescută la infecții virale severe și alte infecții, inhibarea funcției gonadale și, eventual, inducerea neoplasmelor maligne. Astfel de medicamente nu trebuie utilizate pentru a trata lupusul eritematos sistemic ușor sau în cazurile în care activitatea bolii poate fi suprimată în mod eficient numai cu corticosteroizi.

Convulsii și alte manifestări ale afectarii centralei sistem nervos este necesar, cu precauție, să se trateze cu doze mari de prednison; De regulă, astfel de simptome sunt observate în lupusul eritematos sistemic activ sever, apar sporadic și nu pot apărea niciodată dacă pacientul, datorită tratamentului, a supraviețuit cu succes. atac acut iar dacă activitatea bolii poate fi ulterior controlată eficient.

Având în vedere existența lupusului indus de medicamente, este necesar să se întrebe pacientul dacă a luat medicamente care pot induce lupus; Medicamentele care pot provoca lupus nu trebuie utilizate pentru a trata pacienții cu lupus eritematos sistemic.

Monitorizarea atentă este esențială pentru gestionarea corectă a tuturor pacienților cu LES; Pentru a face acest lucru, este necesar să se evalueze periodic stare clinică pacientului, starea lui serologică și funcția renală. Orice semn de înrăutățire a afecțiunii trebuie recunoscut rapid și trebuie furnizat prompt un tratament adecvat. Deoarece boala este incurabilă și persistă pe tot parcursul vieții, pacienții trebuie monitorizați mulți ani.

Prognoza. S-a acceptat în general că lupusul eritematos sistemic, în special la copii, era aproape inevitabil fatal. Cu toate acestea, în prezent, la unii copii boala este relativ ușoară și nu în toate cazurile apare nefrită severă. Lupusul eritematos sistemic apare cu exacerbări spontane și remisiuni, dar remisiile pe termen lung nu sunt tipice pentru copii. Tratamentul cu antibiotice, corticosteroizi și, eventual, medicamente citotoxice poate prelungi viața multor pacienți cu LES și poate îmbunătăți semnificativ prognosticul pe termen scurt. Proporția copiilor cu lupus eritematos sistemic care supraviețuiesc timp de 5 ani este foarte mare. Cu toate acestea, mulți pacienți mor încă din cauza acestei boli în mai multe întâlniri târzii. În prezent, principalele cauze de deces la pacienții cu lupus eritematos sistemic sunt nefrita, complicațiile sistemului nervos central, infecțiile, afectarea plămânilor și, eventual, infarctul miocardic. Rămâne de văzut dacă terapia activă poate îmbunătăți prognosticul final al formelor severe de lupus eritematos sistemic.

Conținutul articolului

Lupus eritematos sistemic- sistemică boala autoimuna, care apar predominant la femei tinerişi caracterizată printr-un curs progresiv.

Etiologia și patogeneza lupusului eritematos sistemic

Etiologia bolii este necunoscută. În dezvoltarea sa se asumă rolul infecției virale, precum și al factorilor genetici, endocrini și metabolici. Anticorpii limfocitotoxici și anticorpii la ARN-ul dublu catenar, care sunt markeri ai infecției virale persistente, sunt detectați la pacienți și rudele acestora. Incluziunile asemănătoare virusului sunt detectate în endoteliul capilarelor țesuturilor deteriorate (rinichi, piele); Virusul a fost identificat pe modele experimentale.
Faptul că LES este determinat genetic este susținut de faptul că prevalența acestuia în familii este semnificativ mai mare decât în ​​populație și prezența altor boli la rudele pacienților. țesut conjunctiv(artrită reumatoidă, sclerodermie sistemică), precum și hipergammaglobulinemie, anticorpi antinucleari și reacție Wasserman fals pozitivă, cazuri de boală în gemeni identici. S-a stabilit o asociere între LES și transportul anumitor antigene HLA, precum și o legătură cu deficiența determinată genetic a enzimei N-acetiltransferazei, care metabolizează multe medicamentele, și deficiența componentelor complementului.
Predominanța femeilor tinere în rândul pacienților, dezvoltarea frecventă sau exacerbarea bolii după naștere sau avort, perturbarea metabolismului estrogenului la pacienții cu creșterea activității lor și creșterea cazurilor de LES în rândul pacienților cu sindrom Klinefelter fac evident că hormonii sexuali sunt implicați în patogeneza bolii. Printre factorii de mediu care influențează evoluția bolii, iradierea UV este importantă; pacienții indică adesea aspectul eritem cutanat, febră, artralgie după expunerea prelungită la soare, cu toate acestea, nu se observă o creștere a incidenței LES în zonele cu insolație crescută. O boală similară cu LES poate fi cauzată de unele medicamente care modifică ADN-ul dublu catenar - hidralazina, procainamida.
Boala se bazează pe o scădere toleranță imună la propriile antigene, ceea ce duce la producerea necontrolată a multor anticorpi (autoanticorpi) la componente ale celulelor corpului, în principal antigene nucleare. O scădere a toleranței imune apare din cauza unui defect (determinat genetic sau dezvoltat ca urmare a unei infecții virale) atât în ​​sistemul T (scăderea activității supresoarelor T, scăderea producției de interleukină-2), cât și în sistem (activare policlonală). ). Anticorpii au atât un efect dăunător direct (de exemplu, asupra globulelor roșii, trombocitelor, celulelor T), cât și indirect prin formarea de complexe imune, a căror eliminare este afectată.
Cea mai studiată semnificație patogenetică a anticorpilor împotriva ADN-ului nativ și a complexelor imune circulante constând din ADN nativ, anticorpi împotriva acestuia și complement, care sunt depuse pe membranele bazale ale capilarelor glomerulilor rinichilor, pielea, în peretele vascular și au un efect dăunător, însoțit de o reacție inflamatorie. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, sunt eliberați noi anticorpi, ca răspuns la care se formează noi complexe imune etc. Astfel, LES este o boală tipică a complexului imun autoimună care se dezvoltă cu participarea diferiților factori externi și externi. mediul intern al corpului.

Modificări caracteristice ale țesutului conjunctiv cu creșterea numărului de fibroblaste și scleroză, afectare vasculară generalizată și patologie nucleară. In vase - capilare, arteriole si venule - se observa vasculita productiva, cu activitate ridicata a procesului - necroza fibrinoida a peretilor, uneori cu formarea de microanevrisme. Patologia nucleară se caracterizează prin deformarea nucleelor ​​(cariopicnoză), dezintegrarea lor (cariorexis) cu acumularea de material nuclear sub formă de „corpi hematoxilin” - formațiuni rotunde, fără structură, care sunt un analog tisular al celulelor LE. Sinovia articulațiilor poate fi edematoasă și conține depozite de fibrinoide. Se observă modificări destul de specifice în timpul dezvoltării endocarditei Libman-Sachs, care se caracterizează prin impunerea de mase trombotice de-a lungul marginii supapei, precum și pe suprafața acesteia și în locurile în care endocardul valvular trece la endocardul parietal. Patognomonice pentru LES sunt modificări ale vaselor splinei cu dezvoltarea sclerozei perivasculare (concentrice) (fenomenul „piele de ceapă”).
Cele mai caracteristice modificări sunt detectate la nivelul rinichilor, unde se dezvoltă glomerulonefrita complexului imun. Proliferarea celulelor glomerulare, modificări membranoase, implicare tubulară și țesut interstițial, precum și semne considerate specifice pentru glomerulonefrita lupică: necroză fibrinoidă, cariorexie (detritus celular în glomeruli), trombi hialini în lumenul capilarelor, îngroșarea focală ascuțită a membranelor bazale ale capilarelor glomerulare sub formă de „sârmă”. bucle”. Un studiu imunomorfologic relevă fixarea imunoglobulinelor și a complementului pe membrana bazală a glomerulului. Microscopia electronică evidențiază depozite - incluziuni subendoteliale, intramembranoase și subepiteliale, asemănătoare virusului.

Clinica de lupus eritematos sistemic

LES apare predominant la femeile tinere (20-30 de ani), dar cazurile de boală nu sunt rare la adolescenți și persoanele în vârstă (peste 40-50 de ani). Dintre cei afectați, doar 10% sunt bărbați, dar boala este mai gravă la ei decât la femei. Factorii provocatori sunt adesea insolația, intoleranța la medicamente, stresul; pentru femei - naștere sau avort.
Primele semne ale bolii sunt de obicei febră, stare de rău, dureri articulare, erupții cutanate și scădere în greutate. Mai rar, boala începe cu una sau alta viscerită, de exemplu, pleurezie, glomerulonefrită. Cele mai frecvente manifestări ale LES sunt durerile articulare și erupțiile cutanate (care pot fi limitate la tablou clinic boli), cele mai severe sunt afectarea rinichilor și a sistemului nervos central.

Leziuni ale pielii

Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”), care apar sub influența insolației. Adesea există capilarite - vasculite superficiale pe vârful degetelor - pe carne și în jurul patului unghial, pe palme și tălpi. Livedo reticularis este adesea observat pe extremități (la pacienții cu anticorpi antifosfolipidici), și mai rar, purpură. O treime dintre pacienți experimentează fotosensibilitate - apariția eritemului difuz pe față și zonele deschise ale corpului sub influența razelor UV, exacerbarea bolii după insolație. Caracterizata prin cresterea caderii parului, pana la focal sau chelie completă, rărirea și fragilitatea părului, modificări trofice ale pielii și unghiilor. Opțiune benignă Boala este lupusul discoid, în care leziunile cutanate sunt adesea singurul semn, deși manifestările sistemice se pot dezvolta în timp. Există o erupție cutanată pe față aspectul caracteristic- plăci eritematoase clar definite, care ulterior suferă cicatrici și pigmentare.
Caracteristic este eritemul pe membrana mucoasă a palatului dur, obrajii, gingiile, limbă sub formă de pete eritematoase cu limite ascuțite, afectarea marginii roșii a buzelor (cheilită).

Deteriorarea articulațiilor

Artralgia sau artrita sunt observate la 90% dintre pacienti. În cea mai mare parte, sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor, încheieturilor și gleznelor, dar pot apărea și leziuni. articulații mari. Durerea este adesea severă, dar extern articulațiile pot fi puțin modificate, deși sunt adesea umflate, iar deformarea se dezvoltă rar. Mialgia este adesea observată, iar uneori se dezvoltă miozită. Examenul cu raze X relevă osteoporoza epifizară, în principal a articulațiilor interfalangiene ale mâinilor. La 5-10% dintre pacienți se observă necroza aseptică a oaselor, în principal a capului femural și humeral. In nucleu necroză aseptică vasculită cu tromboză, ischemie și distrugerea țesuturilor se află. Treptat, durerea în articulația afectată apare și crește, intensificându-se odată cu mișcarea, restricția mișcărilor în articulație crește și apare un mers ciudat de „răță”. Examenul cu raze X relevă aplatizarea capetelor oaselor femurale sau humerale și structura neuniformă a substanței spongioase. Mai târziu, capetele se deformează brusc.

Leziuni ale membranelor seroase

Se observă la 80-90% dintre pacienți. Pleura și pericardul sunt în mod deosebit afectate, mai rar peritoneul. Implicarea pleurei în proces este un semn precoce al bolii. Pleurezia este de obicei bilaterală, recurentă, adesea uscată sau cu o cantitate mică de efuziune, care este bogată în fibrină. Durerea cu pleurezie este ascuțită, mai ales cu diafragmatita; Pe măsură ce se dezvoltă efuziunea, apar dificultăți de respirație și tuse. Pleurezia anterioară este indicată de aderențe pleurale, îngroșarea pleurei și o poziție ridicată a diafragmei pe radiografii cufăr.
Peritoneul este rar afectat, deși se pot dezvolta leziuni limitate - perihepatită și perisplenită, care se manifestă doar prin dureri ușoare în hipocondrul drept sau stâng.

Leziuni ale inimii și vaselor de sânge

Cu lupuscardită, toate membranele inimii sunt afectate. Mai des, se observă pericardită, care se manifestă prin durere în piept și dificultăți de respirație. La auscultatie - matitatea tonurilor; Frecarea pericardică se aude rar. Un ECG relevă o scădere a tensiunii undei, a amplitudinii sau o undă T negativă. Revărsatul este de obicei mic și poate fi detectat prin ecocardiografie. Miocardita lupică este însoțită de durere la nivelul inimii, tahicardie și dificultăți de respirație. Examenul evidențiază o creștere a dimensiunii inimii, tonalitatea sunetelor, suflu sistolic la vârf și tulburări de ritm. Miocardita este adesea combinată cu sindromul miopatic și este detectat un nivel ridicat de creatin fosfokinază.
Cu endocardita Libman-Sachs, o manifestare caracteristică, deși rară, a LES, există un suflu sistolic aspru și o slăbire a primului sunet peste vârful inimii, o creștere a celui de-al doilea sunet peste artera pulmonară, uneori o inimă. se formează defect, de obicei insuficiență valvulară mitrală.
La 20-30% dintre pacienți, se observă sindromul Raynaud - o tulburare care se dezvoltă brusc în aportul de sânge la mâini și picioare, cu răceală și paloarea (cu o limită clară) a vârfurilor degetelor și parestezii ale pielii. Acest sindrom apare mai des la pacienții cu o evoluție cronică benignă a bolii. Livedo reticularis, tromboflebita recurentă și ulcerele cronice ale picioarelor sunt, de asemenea, caracteristice.

Leziuni pulmonare

Pneumonita lupică se caracterizează prin dezvoltarea leziunilor interstițiale fibrozante pulmonare și pleurale cu insuficiență respiratorie restrictivă. Razele X relevă intensificarea persistentă și deformarea modelului pulmonar, atelectazie în formă de disc (umbre în dungi situate paralel cu diafragma).

Leziuni renale

Glomerulonefrita lupică este cea mai gravă viscerită din LES, care, împreună cu afectarea sistemului nervos central, determină prognosticul.
În funcție de severitatea manifestărilor clinice, de curs și de prognostic, se disting următoarele variante de glomerulonefrită lupică:
1) progresivă rapid cu sindrom nefrotic, hipertensiune arterială și insuficiență renală progresivă, adesea complicată de sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
2) activ cu sindrom nefrotic, care apare adesea cu hipertensiune arterială;
3) activ cu sindrom urinar pronunțat (proteinuria în această opțiune nu depășește 3,5 g/zi, eritrocituria și leucocituria sunt moderate);
4) nefrită latentă - proteinurie subclinică (până la 0,5 g pe zi) fără modificări ale sedimentului urinar și hipertensiune arterială; la acesti pacienti simptome renale se retrage pe fundal în tabloul clinic, manifestările principale sunt sindromul articular, serozita etc. Eritrocituria izolată și hematuria macroscopică sunt foarte rare.
Hipertensiunea arterială însoțește adesea afectarea severă a rinichilor; în același timp, glomerulonefrita de tip hipertensiv practic nu apare. Glomerulonefrita activă se caracterizează prin exacerbări și remisiuni periodice; în absența unui tratament adecvat, insuficiența renală se dezvoltă treptat.
Prognosticul este foarte sever pentru cerebrovasculita lupică, care este însoțită de reacții psihotice (care ar trebui diferențiate de psihozele cu steroizi), convulsii și convulsii epileptiforme. Uneori polinevrite, mielită transversală cu tulburări pelvine, în cazuri severe -ta. Majoritatea pacienților au un sindrom astenovegetativ pronunțat: slăbiciune, oboseală, dispoziție depresivă.
În LES, se poate observa o creștere în toate grupurile noduli limfatici, uneori splina mărită. Adesea există o mărire a ficatului (de obicei din cauza degenerării sale grase). Durerea abdominală poate fi cauzată de vasculita vaselor mezenterice și extrem de rar de infarctul splenic. Acut și pancreatită cronică(ca o manifestare a activității bolii sau o complicație a terapiei cu glucocorticoizi). Uneori există un pronunțat sindromul hemoragic asociat cu trombocitopenie autoimună (sindrom Werlhoff) sau coagulare intravasculară diseminată.
LES se caracterizează prin leucopenie, adesea cu o schimbare a numărului de sânge la promielocite, mielocite în combinație cu limfopenie. Există o tendință spre eozinopenie. Anemia hipocromă este adesea detectată, mai rar - anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie, a cărei severitate reflectă activitatea bolii. Se remarcă o creștere a VSH (de obicei nu foarte accentuată) și o creștere a nivelurilor de fibrinogen, a2- și y-globuline. Patognomonică pentru LES este detectarea celulelor LE - neutrofile mature, în citoplasma cărora se găsesc incluziuni rotunde sau ovale ale unei matrice nucleare omogene. Celulele LE se găsesc la 70% dintre pacienți. O mare importanță diagnostică este acordată detectării anticorpilor antinucleari - anticorpi la ADN, dezoxiribonucleoproteină și nuclee întregi. La unii pacienți, în ser sunt detectate anticoagulant lupus circulant (anticorpi antifosfolipidici) și o reacție Wasserman fals pozitivă.
În caz de afectare severă a rinichilor, există o scădere a titrului complementului și componentelor acestuia (C3, C4), nivelul de fibrinogen poate fi redus ca urmare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată.
Cursul bolii poate fi acut, subacut sau cronic. În cursul acut, se dezvoltă brusc febră mare, poliartrită, pleurezie, pericardită, după câteva luni apar leziuni ale organelor, speranța de viață fără tratament nu depășește 1-2 ani. Această opțiune este rară în prezent. În cursul subacut, boala începe treptat, cu simptome generale, artralgii, iar ulterior decurge în valuri, cu implicare treptată. diverse organeși sisteme; un tablou polisindrom caracteristic se dezvoltă pe parcursul a 2-3 ani. Formele cronice sunt caracterizate printr-un curs recurent pe termen lung de poliartrita, leziuni cutanate și poliserozită. Patologia de organ, dacă este asociată, apare târziu, în anul 5-10 de boală. Sindromul Raynaud este caracteristic.
Ca variante separate ale cursului, se pot distinge următoarele: 1) LES cu caracteristici de sclerodermie și dermato(poli)miozită, hiperglobulinemie și hiperproteinemie; 2) varianta cu anticoagulant lupus circulant; 3) „măști” monoorganice ale LES. Prezența anticoagulantului lupus în sânge este combinată cu anumite manifestări clinice și biologice: 60% dintre pacienți dezvoltă tromboză venoasă și arterială, trombocitopenie și livedo reticularis. Femeile suferă de avorturi spontane, a căror cauză este tromboza vaselor placentare. Prezența anticoagulantului lupus poate fi combinată cu hipertensiune pulmonara(tromboembolism prelungit al ramurilor artera pulmonara). La 40% dintre pacienți este detectată o reacție Wasserman fals pozitivă, la 75% este detectată o reacție Coombs pozitivă. Printre „măștile” monoorganice ale LES, măștile renale sunt mai frecvente. Posibilitatea apariției etiologiei lupusului trebuie întotdeauna avută în vedere atunci când o femeie tânără dezvoltă glomerulonefrită cu sindrom nefrotic. O anamneză colectată cu atenție și o examinare atentă a pacientului fac posibilă în astfel de cazuri identificarea anumitor simptome care nu au atras atenția anterior - dureri articulare, debutul bolii după sarcină sau expunere la soare, semne de pleurezie anterioară, leucopenie etc. Diagnosticul este confirmat prin identificarea celulelor LE sau a anticorpilor antinucleari. Uneori, dezvoltarea LES este precedată de mult de trombocitopenie autoimună, sindromul Werlhoff.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al lupusului eritematos sistemic

Cu o imagine cuprinzătoare a LES, diagnosticul este rareori dificil. În 90% din cazuri, în sânge se găsesc celule LE și (sau) factorul antinuclear (care poate fi observat în unele cazuri în artrita reumatoidă, sclerodermia sistemică, hepatita cronică activă) și anticorpi mai specifici la ADN-ul nativ.
ÎN practica clinica Criteriile de diagnostic elaborate de Asociația Americană de Reumatologie (1982) pot fi utile:
1) eritem fix pe fata, in zona malara, cu tendinta de a se extinde catre pliurile nazolabiale;
2) erupții cutanate discoide - plăci eritematoase proeminente deasupra pielii cu keratoză și dopuri foliculare, urmate de atrofie cutanată;
3) fotosensibilitate;
4) ulcere în gură și nas;
5) artrita neerozivă care afectează două sau mai multe articulații periferice;
6) pleurezie sau pericardită;
7) proteinurie persistentă mai mult de 0,5 g pe zi;
8) psihoze sau convulsii;
9) tulburări hematologice: anemie hemolitică, leucopenie, limfopenie sau trombocitopenie;
10) fenomen de celule lupus pozitive, anticorpi anti-ADN sau reacție Wasserman fals pozitivă;
11) creșterea titrului de anticorpi antinucleari.
Dacă sunt prezente oricare 4 criterii (inclusiv date anamnestice), diagnosticul de LES este destul de sigur.
Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu alte boli sistemice - periarterita nodoasă, vasculită hemoragică, boala medicinala, hepatită cronică activă, artrită reumatoidă, mielom multiplu, amiloidoză primară și ereditară, endocardită infecțioasă subacută, tuberculoză, tumori. Când este uzată semne sistemice uneori este necesară diferențierea bolii de nefrita cronică.
O atenție deosebită trebuie acordată la diagnosticarea LES cu date clinice și de laborator atipice - dezvoltarea bolii la bărbați, absența artralgiilor, refractaritatea febrei la doze medii-mari de steroizi (50-60 mg/zi prednisolon), absența celulelor LE. și anticorpi la ADN etc.
Periarterita nodoasă apare predominant la bărbați, apare cu polinevrite periferice, artralgii, crize abdominale, leucocitoză și uneori (la femei) astm bronșic și hipereozinofilie. Leziunile renale se caracterizează prin vasculită a vaselor renale cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale persistente (adesea maligne) cu moderată. sindromul urinar, adesea cu hematurie predominantă.
Vasculita hemoragicăînsoțită de leziuni ale articulațiilor, pielii și febră. Erupțiile cutanate simetrice la nivelul picioarelor sunt caracteristice; glomerulonefrita, care este rară în LES, este adesea de natură hematurică, cu macrohematurie neobișnuită pentru LES.
Uneori este foarte dificil să diferențiezi LES de boala indusă de medicamente, precum și de hepatita cronică activă.
Un tablou clinic similar poate fi observat în artrita reumatoidă cu afectare renală, mai ales ținând cont de posibilitatea dezvoltării altor manifestări sistemice în această boală (limfadenopatie, afectarea inimii, plămânilor) și depistarea celulelor LE în unele cazuri. Poliartrita reumatoidă se caracterizează printr-un curs de lungă durată cu dezvoltarea deformărilor articulare persistente și atrofia mușchilor interosoși, deviația cubitală a mâinii, severă modificări radiografice articulații, titruri mari de factor reumatoid în ser (în LES, factorul reumatoid este adesea detectat, dar la titruri mici). Biopsia renală relevă amiloidoză în aproape jumătate din cazurile de nefropatie reumatoidă (și aproape toate cazurile de sindrom nefrotic), care practic nu se găsește în LES.
În unele cazuri, este necesar să se diferențieze boala de mielom, care este de obicei însoțit de dureri osoase, o creștere accentuată a VSH, anemie și proteinurie la femeile în vârstă. Diagnosticul poate fi clarificat folosind electroforeza (imunoelectroforeza) fracțiilor proteice din serul sanguin și urina, puncția sternului și examinarea cu raze X a oaselor.
Este necesar să se excludă posibilitatea bolilor infecțioase care necesită terapie antibiotică masivă, în primul rând endocardita infecțioasă subacută sau tuberculoza renală cu reacții paraspecifice. Endocardita infecțioasă subacută apare cu febră, leucopenie, anemie, VSH crescut și uneori glomerulonefrită. Glomerulonefrita este cel mai adesea hematurică (embolie focală), dar se poate dezvolta și sindromul nefrotic. Trebuie amintit că insuficiența aortică este rară în LES. În cazurile îndoielnice, sunt necesare hemoculturi și tratament de probă. doze mari antibiotice. De asemenea, este important să excludem tuberculoza (care se poate alătura LES după terapie masivă cu imunosupresoare) și tumorile, în special cancerul renal, care apare adesea cu reacții paraspecifice.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Buna treaba la site">

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Introducere

1 Etiologie

2 Patogenie

3 Clasificare

4 Tabloul clinic

5 Diagnosticare

6 Diagnostic diferentiat

7 Tratament

8 Prognoza

INTRODUCERE

Lupus eritematos sistemic(SKV) - o boală polisindromică cronică a tinerilor (în principal femei), care se dezvoltă pe fondul unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoregulatoare, ducând la producerea necontrolată de anticorpi la propriile celule și componentele acestora, cu dezvoltarea leziunilor cronice autoimune și imunocomplex. Esența bolii este afectarea imunoinflamatoare a țesutului conjunctiv și a microvasculaturii pielii, articulațiilor și organelor interne (leziunile viscerale fiind cele mai importante, determinând cursul și prognosticul bolii).

Lupusul eritematos sistemic, conform diverșilor autori, apare cu o frecvență de 2,7-4,8 la 100.000 de locuitori, raportul dintre femeile afectate și bărbații este de 9:1.

1 ETIOLOGIE

Specific factor etiologicîn LES nu a fost stabilită, dar o serie de manifestări clinice (sindrom citopenic, eritem și enantem) și anumite modele ale bolii fac posibilă apropierea LES de bolile de etiologie virală. În prezent, importanță se acordă virusurilor aparținând grupului ARN (așa-numitele viruși lenți sau latenți). Detectarea cazurilor familiale de boală, identificarea frecventă a altor boli reumatice sau alergice în familii, diverse încălcări imunitatea vă permite să vă gândiți sens posibil predispoziție genetică a familiei.

Manifestarea LES este promovată de o serie de factori nespecifici - insolație, infecție nespecifică, administrarea de seruri, administrarea anumitor medicamente (în special, vasodilatatoare periferice din grupul hidralazinelor), stres. LES poate începe după naștere sau după un avort. Toate aceste date ne permit să considerăm LES ca o boală multifactorială.

2 PATOGENEZĂ

Datorită impactului asupra sistem imunitar virus (și eventual anticorpi antivirali) pe fondul unei predispoziții ereditare, apare dereglarea răspunsului imun, ceea ce duce la hiperreactivitate imunitate umorală. În corpul pacienților, are loc producția necontrolată de anticorpi la diferite țesuturi, celule și proteine ​​ale corpului (inclusiv organele celulare). Ulterior, are loc formarea complexelor imune și depunerea lor în diferite organe și țesuturi (în principal în microvasculară). În continuare, au loc procese asociate cu eliminarea complexelor imune fixe, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale, leziuni ale organelor și țesuturilor și dezvoltarea inflamației imune. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, se eliberează noi antigene, ca răspuns la care se formează anticorpi, se formează noi complexe imune și astfel se creează un cerc vicios care asigură cronicitatea bolii.

3 CLASIFICARE

Clasificarea muncii opțiuni clinice Fluxul SCR ia în considerare:

Natura curentului;

Activitatea procesului patologic;

Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor.

Există cursuri acute, subacute și cronice ale bolii.

Curs acut: debut brusc - pacienții pot indica ziua în care a început febra, poliartrita și au apărut modificări pe piele. În următoarele 3-6 luni se dezvoltă polisindrom, nefrită lupică și leziuni ale sistemului nervos central. Durata bolii fără tratament nu este mai mare de 1-2 ani, cu toate acestea, cu recunoaștere în timp util și tratament activ remisiunea completă poate fi obținută cu corticosteroizi și terapie de întreținere pe termen lung. Această variantă a bolii se observă în principal la adolescenți, copii și tineri.

Curs subacut: apare cel mai adesea, debutează treptat, cu simptome generale, artralgii, artrită recurentă și diverse leziuni cutanate nespecifice. Undulația curentului este distinctă. O imagine detaliată a bolii se formează după 2-3, mai rar - după 3-4 ani.

Curs cronic: boala perioadă lungă de timp se manifestă ca recidive diverse sindroame- poliartrita, mai rar poliserozita, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud. În anul 5-10 de boală apar alte leziuni de organ (rinichi, plămâni).

Activitatea este severitatea leziunilor imunoinflamatorii potențial reversibile ale organelor interne, care determină natura terapiei la un anumit pacient. Există trei grade de activitate după următoarele criterii:

lupus eritematos sistemic

Index	eu grad	IIgrad	IIIgrad
Temperatura corpului	Normal		38°C și peste
Pierdere în greutate	Minor	Moderat	Exprimat
Leziuni ale pielii	Leziuni discoide		„Fluture”, capilarite
Pericardită	Adeziv		Vypotnoy
Miocardită	Cardioscleroza	Moderat	Exprimat
	Adeziv		Vypotnoy
Glomerulonefrita	Sindromul urinar	Sindromul nefritic	Sindrom nefrotic
	120 sau mai mult
g-globuline,%
celule LE, la 1000 de leucocite	Single sau "-"
Anticorpi antinucleari, titruri
Tipul de strălucire în timpul testului de imunofluorescență	Omogen	Omogen și periferic	Periferic

4 IMAGINĂ CLINICĂ

Manifestările bolii sunt extrem de diverse, ceea ce este determinat de multitudinea de deteriorare a organelor și sistemelor, natura cursului, faza și gradul de activitate proces inflamator.

Ha stadiul inițial căutarea diagnosticului primiți informații pe baza cărora vă puteți formula o idee:

Despre varianta de debut a bolii;

Despre natura bolii;

Despre gradul de implicare a anumitor organe și sisteme în procesul patologic;

Despre tratamentul anterior și eficacitatea acestuia, precum și posibile complicații tratament.

Debutul bolii poate fi foarte divers. Cel mai adesea, boala poate începe ca o combinație de diverse sindroame; debutul monosimptomatic este de obicei necaracteristic. În acest sens, ipoteza despre posibilitatea LES apare din momentul în care o astfel de combinație este identificată la un pacient. Valoarea diagnostică a anumitor sindroame crește atunci când sunt combinate. ÎN perioada timpurieÎn LES, cele mai frecvente sindroame sunt leziunile articulațiilor, pielii, membranelor seroase și febra. Astfel, cele mai „suspecte” combinații cu privire la LES vor fi:

Febra, poliartrita, tulburări trofice piele (în special, căderea părului - alopecie);

Poliartrita, febra, leziuni pleurale (pleurezie);

Febră, tulburări trofice ale pielii, leziuni pleurale.

Semnificația diagnostică a acestor combinații crește semnificativ dacă leziunea cutanată constă în dezvoltarea eritemului, totuși, în perioada inițială a bolii, eritemul apare doar în 25% din cazuri; cu toate acestea, această circumstanță nu reduce valoarea diagnostică a combinațiilor de mai sus.

Un debut asimptomatic al bolii nu este tipic, dar debutul LES se remarcă odată cu dezvoltarea edemului masiv datorită dezvoltării încă de la început a glomerulonefritei difuze (nefrita lupusă) de tip nefrotic sau mixt.

Implicarea diferitelor organe în procesul patologic se manifestă prin simptomele acestora leziune inflamatorie: artrita, miocardita, pericardita, pneumonia, glomerulonefrita, polinevrita etc.

Informațiile despre tratamentul anterior ne permit să judecăm:

Despre adecvarea acestuia;

Despre severitatea bolii și gradul de activitate al procesului (doze inițiale de corticosteroizi, durata utilizării lor, doze de întreținere, includere în complex medical citostatice pentru tulburări imunitare severe, activitate ridicată a nefritei lupice etc.; 3) despre prezența complicațiilor terapiei cu corticosteroizi și citostatice.

La etapa iniţială se pot trage anumite concluzii cu privire la diagnosticul când termen lung boala insa, la debutul bolii, diagnosticul se stabileste in etapele ulterioare ale studiului.

În timpul unui examen fizic, puteți obține o mulțime de date care indică afectarea organelor și gradul de eșec funcțional al acestora.

Leziunile sistemului musculo-scheletic se manifestă ca poliartrită, care amintește de artrita reumatoidă, o leziune simetrică articulații mici mâinile (interfalangian proximal, metacarpofalangian, încheietura mâinii) și articulațiile mari (mai rar). Cu un tablou clinic detaliat al bolii, se determină defigurarea articulațiilor din cauza edemului periarticular. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă deformări ale articulațiilor mici. Leziunile articulare pot fi însoțite de leziuni musculare sub formă de mialgie difuză, foarte rar - polimiozită adevărată cu umflare și slăbiciune musculară. Uneori, leziunea se manifestă doar ca artralgie.

Pielea este afectată la fel de des ca și articulațiile. Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”). Erupțiile cutanate inflamatorii pe nas și obraji care repetă forma unui „fluture” sunt observate în diferite variante:

„fluture” vascular (vasculitic) - înroșire instabilă, pulsatorie, difuză a pielii cu o nuanță cianotică în zona mijlocie a feței, intensificând cu expunerea la factori externi(izolare, vânt, frig) sau excitare;

- eritem centrifugal de tip „fluture” (modificările cutanate sunt localizate numai în zona podului nasului).

În plus față de „fluture”, pot fi observate erupții cutanate discoide - plăci eritematoase ridicate cu tulburare cheratică și dezvoltarea ulterioară a atrofiei pe pielea feței, a membrelor și a trunchiului. În cele din urmă, unii pacienți experimentează nespecifice eritem exudativ pe pielea membrelor, piept, semne de fotodermatoză pe părțile expuse ale corpului.

A învinge piele includ capilarite – punctate mici erupție cutanată hemoragică pe degetele, paturile de unghii, palmele. Leziunile cutanate pot fi combinate cu enantem pe palatul dur. Ulcerațiile nedureroase pot fi găsite pe membrana mucoasă a gurii sau în zona nazofaringiană.

Membranele seroase sunt afectate la 90% dintre pacienti (triada clasica de diagnostic: dermatita, artrita, poliserozita). Deosebit de frecvente sunt leziunile pleurei, pericardului și, mai rar, ale peritoneului. Caracteristici pentru SLE:

Pleurezia uscată și pericardita sunt mai frecvente;

În formele de efuziune, cantitatea de exudat este mică;

Afectarea membranelor seroase durează scurt și este de obicei diagnosticată retrospectiv prin aderențe pleuropericardice sau îngroșarea pleurei costale, interlobare, mediastinale în timpul examenului cu raze X;

Există o tendință pronunțată spre dezvoltarea proceselor adezive (toate tipurile de aderențe și obliterarea cavităților seroase).

Afectarea sistemului cardiovascular este foarte tipică pentru LES și se observă în diferite stadii ale bolii.

Cea mai frecventă este pericardita, care tinde să reapară. Mult mai des decât se credea anterior, endocardul este afectat sub formă de dezvoltare endocardită nerucioasă(endocardita lupică) pe cuspizii mitralii, precum și valvele aortice sau tricuspide. Dacă procesul durează mult timp, pot fi identificate semne de insuficiență a supapei corespunzătoare (semnele de stenoză a orificiului, de regulă, nu sunt observate).

Miocardita focală nu este aproape niciodată recunoscută, dar miocardita difuză, mai ales severă, produce anumite simptome.

Leziunile vasculare se pot manifesta sub forma sindromului Raynaud: tulburări paroxistice în curs de dezvoltare ale aportului de sânge arterial la mâini și/sau picioare, care apar sub influența frigului sau a excitației. În timpul unui atac se observă parestezie, pielea degetelor devine palidă și/sau cianotică, iar degetele sunt reci. Cel mai adesea sunt afectate degetele II-V de la mâini și de la picioare și, mai rar, alte zone distale ale corpului (nas, urechi, bărbie etc.).

Leziunile pulmonare pot fi cauzate de boala de bază și infecția secundară. Procesul inflamator în plămâni (pneumonită) are loc fie acut, fie durează luni de zile și se manifestă similar cu pneumonia cu semne de sindrom de infiltrație inflamatorie. țesut pulmonar(merită remarcată particularitatea procesului sub forma unei tuse neproductive combinată cu dificultăți de respirație). O altă opțiune pentru afectarea plămânilor sunt modificările interstițiale cronice (inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular), manifestată prin dificultăți de respirație lent progresivă și modificări ale plămânilor în timpul examinării cu raze X; Practic nu există modificări fizice.

Afectarea tractului digestiv se manifestă în principal prin semne subiective detectate în stadiul inițial. La examenul fizic, uneori pot fi detectate sensibilitate vagă în epigastru și în zona pancreasului, precum și semne de stomatită. În unele cazuri, se dezvoltă hepatita: în timpul examinării, se observă un ficat mărit și durerea acestuia.

Cel mai adesea, LES afectează rinichii (glomerulonefrita lupică, nefrita lupică), a căror evoluție determină soarta viitoare a pacientului. Leziunile renale în LES pot apărea în diferite moduri, astfel încât datele dintr-o examinare directă a pacientului pot varia foarte mult. Cu patologia izolată a sedimentului urinar, nu sunt detectate modificări în timpul examinării fizice; cu glomerulonefrita care apare cu sindrom nefrotic, este detectat edem masiv, adesea hipertensiune arteriala(AG). În caz de formare nefrită cronică cu hipertensiune arterială constantă, se detectează o mărire a ventriculului stâng și un accent al celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

Trombocitopenia autoimună (sindromul Werlhoff) se manifestă ca erupții cutanate tipice sub formă de pete hemoragice de diferite dimensiuni pe pielea părții interioare a extremităților, pielea toracelui și a abdomenului și pe membranele mucoase. Sângerarea se observă, de asemenea, după leziuni minore, de exemplu, după extracția dinților, sângerări nazale, care sunt ocazional abundente în natură și conduc la anemie. Hemoragiile cutanate capătă în timp culori diferite (albastru-verzui, maro, galben). LES se poate manifesta pentru o lungă perioadă de timp doar ca sindrom Werlhoff fără alte simptome clinice tipice LES.

Afectarea sferei neuropsihice este exprimată în grade diferite la mulți pacienți în toate fazele bolii. În stadiul inițial, este detectat sindromul astenovegetativ. La examinarea directă a pacientului, sunt detectate semne de polinevrite cu sensibilitate afectată, durere în trunchiurile nervoase, scăderea reflexelor tendinoase și parestezie.

Deteriorarea sistemului reticuloendotelial se exprimă în poliadenopatie (mărirea tuturor grupelor de ganglioni limfatici, neatingând grade semnificative) - simptom precoce generalizarea procesului, precum și mărirea splinei și ficatului (de obicei moderată).

Deteriorarea organului vederii se manifestă sub formă de keratoconjunctivită uscată, care este cauzată de modificări patologice ale glandelor lacrimale și de perturbarea funcției acestora. Ochii uscați duc la dezvoltarea conjunctivitei, eroziunilor corneene sau a keratitei cu deficiență de vedere.

Astfel, în urma unui examen fizic, sunt relevate leziuni multiple de organ, iar gradul de afectare a organelor este foarte diferit: de la abia sesizabil clinic (chiar subclinic) până la pronunțat, predominând semnificativ asupra celorlalte, ceea ce creează premisele erorilor de diagnostic - interpretarea aceste modificări ca manifestări boli independente(de exemplu, glomerulonefrită, miocardită, artrită).

Etapa finală a căutării diagnosticului pentru LES este foarte mare importanță, deoarece:

Ajută la stabilirea unui diagnostic final;

Demonstrează severitatea tulburărilor imunitare și gradul de afectare a organelor interne;

Dezvăluie gradul de proces patologic (lupus).

În etapa finală, analizele de sânge de laborator sunt de cea mai mare importanță. Există două grupe de indicatori:

1. Avand valoare diagnostica directa (detectarea tulburarilor imunologice pronuntate):

Celulele LE (celule lupus eritematos) sunt neutrofile mature care fagocită proteinele nucleare ale altor celule sanguine care s-au degradat sub influența factorului antinuclear;

Factorul antinuclear (ANF) - un complex de anticorpi antinucleari care circulă în sânge (într-un titru ridicat - 1: 32 și mai mare);

Anticorpi la ADN nativ (adică la întreaga moleculă);

Anticorpi la Sm-antigen nuclear; acești anticorpi sunt considerați a fi specifici pentru LES (sunt detectați prin imunofluorescență în 30% din cazuri, și prin hemaglutinare în 20% din cazuri);

Fenomenul „rozetă” constă în nuclee modificate aflate liber în țesuturi (corpi de hematoxilină), înconjurate de leucocite.

2. Indicatori nespecifici de fază acută, care includ:

Disproteinemie cu niveluri crescute de b 2 - și g-globuline;

Apariția proteinei C-reactive;

Conținut crescut de fibrinogen;

Creșterea VSH.

Cu leziuni articulare severe, poate fi detectat un titru mic de RF (factor reumatoid) - un anticorp la fragmentul Fc din clasa de imunoglobuline G. RF este detectat folosind reacția Waaler-Rose sau testul latex.

La examinarea sângelui periferic, poate fi detectată leucopenia, adesea de grad pronunțat (1-1,2 * 10 9 / l de sânge), cu o schimbare formula leucocitară sânge la forme tinere și mielocite în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite). Se detectează anemie hipocromă moderată, în unele cazuri - anemie hemolitică (cu icter, reticulocitoză, test Coombs pozitiv). Trombocitopenia combinată cu sindromul Werlhoff este de asemenea rar observată.

Leziunile renale se caracterizează prin modificări ale urinei, care pot fi clasificate după cum urmează:

proteinurie subclinica (conținutul de proteine ​​în urină 0,5 g/zi, adesea în combinație cu leucociturie și eritrociturie ușoare);

proteinurie mai pronunțată, care este o expresie a sindromului nefrotic care însoțește subacut sau activ nefrită lupică. Proteinuria foarte mare (cum ar fi cea observată în amiloidoză) este rară. Se observă hematurie moderată. Leucocituria poate fi o consecință atât a procesului inflamator lupus la nivelul rinichilor, cât și rezultatul adăugării frecvente a unei infecții secundare. tractului urinar. Leucocituria foarte mare este o consecință a unei infecții urinare secundare.

Morfologic - cu biopsie prin puncție a rinichilor - relevă modificări mesangiomembranoase nespecifice, adesea cu o componentă fibroplastică. Caracteristica este:

Detectarea nucleelor ​​alterate (corpii de hematoxilină) aflate liber în țesutul renal în preparate;

Membranele capilare ale glomerulilor iau forma unor „bucle de sârmă”;

Depunerea complexelor imune sub formă de depozite dense de electroni pe membrana bazală glomerulară în „bucle de sârmă”, depozite de fibrinoide.

Examinarea cu raze X relevă:

Modificări ale articulațiilor cu sindrom articular - osteoporoză epifizară în articulațiile mâinilor și încheieturii mâinii; Doar în cazurile de artrită cronică și deformări se observă îngustarea spațiului articular cu subluxații;

Modificări ale plămânilor odată cu dezvoltarea pneumoniei; cu un curs lung al bolii, se observă atelectazie în formă de disc, întărirea și deformarea modelului pulmonar, care este combinată cu o poziție înaltă a diafragmei;

Modificări ale inimii odată cu dezvoltarea bolii cardiace lupusului sau pericardită exudativă.

Un studiu electrocardiografic ajută la detectarea modificărilor nespecifice în partea terminală a complexului ventricular (unda T și segmentul ST).

Când se efectuează o căutare de diagnostic, este necesar să se determine gradul de activitate al procesului lupus.

5 DIAGNOSTICĂ

În cazurile cu evoluția clasică a LES, diagnosticul este simplu și se bazează pe depistarea „fluturelui”, poliartritei și poliserozitele recurente, care constituie triada diagnosticului clinic, completată de prezența celulelor LE sau a factorului antinuclear în titrurile diagnostice. De importanță auxiliară sunt vârsta fragedă a pacienților, legătura cu nașterea, avortul, debutul funcției menstruale, insolația și infecția. Este mult mai dificil de stabilit un diagnostic în alte cazuri, mai ales dacă este clasic semne diagnostice nici unul. În această situație, criteriile de diagnostic elaborate de Asociația Americană de Reumatologie (ARA) ajută:

Simptom	Caracteristică
1. Erupție cutanată pe pomeți (lupoid „fluture”)	Eritem fix (plat sau înălțat), care tinde să se extindă în zona nazolabială
2. Erupție cutanată discoidă	Plăci eritematoase ridicate cu scuame adiacente și dopuri foliculare; leziunile vechi pot avea cicatrici atrofice
3. Fotodermatită	Erupție cutanată rezultată din expunerea la lumina soarelui (anamneză sau observația medicului)
4. Eroziuni și ulcere în cavitatea bucală	Ulcerații ale gurii sau nazofaringelui, de obicei nedureroase (trebuie raportate de un medic)
	Artrita neerozivă a 2 sau mai multe articulații periferice, caracterizată prin sensibilitate, umflare și revărsat
6. Serozită	Pleurezie: durere pleurală, frecare pleurală și/sau prezență de efuziune; pericardită la ecocardiografie sau o frecare pericardică auzită de medic
7. Leziuni renale	proteinurie persistentă mai mare de 0,5 g/zi sau gips (eritrocitară, tubulară, granulară, mixtă), hematurie
8. Leziuni ale sistemului nervos central	Convulsii – în lipsa medicamentelor sau tulburări metabolice(uremie, cetoacidoză, dezechilibru electrolitic); psihoza – în absența aportului
9. Tulburări hematologice	Leucopenie mai mică de 4*10 9 /l, înregistrată de cel puțin 2 ori; limfopenie mai mică de 1,5*10 9 /l, înregistrată de cel puţin 2 ori; trombocitopenie mai mică de 100*10 9 /l, neasociată cu medicamente
10. Tulburări imunologice	Anti-ADN: anticorpi la ADN-ul nativ la titru crescut; anti-Sm: AT la Sm-Ag nuclear; detectarea anticorpilor antifosfolipidici pe baza nivelurilor crescute de anticorpi IgG sau IgM serici la cardiolipină; detectarea coagulantului lupus; reacție Wassermann fals pozitivă timp de cel puțin 6 luni cu absența confirmată a sifilisului
11. Anticorpi antinucleari	Creșterea titrului acestora, în absența luării de medicamente care cauzează sindromul asemănător lupusului

Diagnosticul este de încredere dacă sunt prezente 4 sau mai multe criterii. Dacă sunt prezente mai puțin de 4 criterii, atunci diagnosticul de LES este discutabil și observatie dinamica pentru bolnavi. Această abordare are o bază: avertizează în mod clar împotriva prescrierii corticosteroizilor unor astfel de pacienți, deoarece alte boli (inclusiv sindromul paraneoplazic) pot apărea cu aceleași simptome, pentru care corticosteroizii sunt contraindicați.

6 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

LES ar trebui să fie diferențiat de o serie de boli. Oricât de mare este lista organelor și sistemelor implicate în procesul patologic în LES, lista bolilor care pot fi diagnosticate greșit la un pacient este la fel de vastă. LES poate imita în mare măsură diferite boli. Aceste probleme sunt deosebit de frecvente la debutul bolii, precum și cu afectarea dominantă a 1-2 organe (sisteme). De exemplu, detectarea leziunilor pleurale la debutul bolii poate fi privită drept pleurezie de etiologie tuberculoasă; miocardita poate fi considerată reumatică sau nespecifică. Mai ales se fac multe greșeli dacă LES debutează cu glomerulonefrită. În astfel de cazuri, este diagnosticată doar glomerulonefrita.

Cel mai adesea, LES trebuie diferențiat de reumatism, endocardita infecțioasă, hepatita cronică activă (CAH), diateza hemoragică (purpura trombocitopenică) și alte boli din grupul DCT.

Necesitatea de a se diferenția de reumatism apare, de regulă, la adolescenți și bărbați tineri la debutul bolii - în prezența artritei și a febrei. Artrita reumatoidă diferă de lupus prin severitatea mai mare a manifestărilor, afectarea predominantă a articulațiilor mari și tranziția. O infecție anterioară (dureri în gât) nu trebuie să aibă semnificație diagnostică diferențială, deoarece poate fi un factor nespecific, provocând apariția semne clinice ale LES. Diagnosticul reumatismului devine fiabil din momentul apariției semnelor de afectare a inimii (cardită reumatică); observarea dinamică ulterioară ne permite să identificăm un defect cardiac emergent, în timp ce în LES, dacă apare insuficiența valvei mitrale, aceasta este ușor exprimată, fără tulburări hemodinamice clare. , insuficiența mitrală nu este pronunțată. Spre deosebire de SLE în stadiul acutÎn reumatism, se observă leucocitoza, celulele LE și ANF nu sunt detectate.

Diagnosticul diferențial între LES și artrita reumatoidă dificil în stadiul inițial al bolii din cauza similitudinii simptomelor clinice: afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinii, implicarea de noi articulații, prezența „ rigiditate matinală" Diferențierea se bazează pe predominanța componentei proliferative în articulațiile afectate în poliartrita reumatoidă, dezvoltarea precoce a pierderii mușchilor care mișcă articulațiile afectate și persistența leziunilor articulare. Eroziunea suprafețelor articulare este absentă în LES, dar este o trăsătură caracteristică poliartritei reumatoide. Factorul reumatoid (FR) în titru ridicat este caracteristic poliartritei reumatoide; în LES este rar întâlnit și la titru scăzut. Diagnosticul diferenţial al LES şi formă viscerală artrita reumatoida. Un factor de atenuare este că diagnosticul rafinat în ambele cazuri nu afectează natura tratamentului (terapie cu corticosteroizi).

Cu CAH, se pot dezvolta manifestări sistemice sub formă de febră, artrită, pleurezie, iritatii ale pielii, glomerulonefrită; Pot fi detectate leucopenie, trombocitopenie, celule LE și ANF. Atunci când faceți diferențieri, trebuie să luați în considerare:

CAH se dezvoltă mai des la vârsta mijlocie;

Pacienții cu CAH au antecedente de hepatită virală acută;

Cu CAH, sunt detectate modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului - sindroame citolitice și colestatice, semne insuficienta hepatica, hipersplenism, iar apoi hipertensiune portală;

În LES, afectarea ficatului nu este foarte frecventă și apare sub formă de hepatită curs blând(cu semne moderate de sindrom citolitic);

Când se detectează CAH diverse markeri infectie virala ficat (anticorpi antivirali și antigenul viral însuși).

Pentru endocardita infectioasa ( despre care vorbim despre EI primară), afectarea cardiacă este detectată rapid (dezvoltarea insuficienței valvei aortice sau mitrale), un efect clar al terapiei cu antibiotice; Celulele LE, anticorpii la ADN și ANF nu sunt de obicei detectate. Hemocultura în timp util dezvăluie creșterea microflorei patogene.

În purpura trombocitopenică (idiopatică sau simptomatică), multe dintre sindroamele observate în LES sunt absente, nu există febră și nu există semne tipice de laborator (celule LE, ANF, anticorpi anti-ADN).

Cea mai dificilă diferențiere este cu alte forme nosologice din grupa DTD. Boli precum sclerodermia sistemică și dermatomiozita pot împărtăși multe caracteristici cu LES; complexitatea este agravată de posibilitatea detectării celulelor ANF și LE în aceste boli (deși la titruri mai mici). Baza diferențierii este afectarea mai frecventă și mai pronunțată a organelor interne (în special a rinichilor) în LES, o natură complet diferită a leziunilor cutanate în sclerodermia sistemică și un sindrom miopatic clar în dermatomiozită. Cu toate acestea, în unele cazuri, doar observarea dinamică pe termen lung a pacientului face posibilă diagnosticarea diagnostic corect. Uneori, acest lucru durează multe luni și chiar ani, mai ales în cazurile cronice de LES cu activitate minimă.

Formularea extinsului diagnostic clinic LES ia în considerare toate categoriile date în clasificarea de lucru a bolii; diagnosticul ar trebui să reflecte:

Natura evoluției bolii (acută, subacută, cronică). În caz de evoluție cronică (de obicei mono- sau oligosindrom), trebuie indicat sindromul clinic principal;

Activitatea procesului;

Caracteristicile clinice și morfologice ale afectarii organelor și sistemelor, indicând stadiul insuficienței funcționale (de exemplu, cu nefrită lupică - stadiu insuficiență renală, cu miocardită - prezența sau absența insuficienței cardiace, cu afectare pulmonară - prezența sau absența insuficiență respiratorie etc.);

Indicația terapiei (de exemplu, corticosteroizi);

Complicații ale terapiei (dacă există).

7 TRATAMENT

Luând în considerare patogeneza bolii, terapia patogenetică complexă este indicată pentru pacienții cu LES, ale căror obiective sunt:

Suprimarea inflamației imune și a patologiei complexului imun (răspuns imun necontrolat);

Prevenirea complicațiilor terapiei imunosupresoare;

Tratamentul complicațiilor apărute în timpul terapiei imunosupresoare;

Impact asupra sindroamelor individuale, pronunțate;

Eliminarea complexelor imune circulante și a anticorpilor din organism.

Pentru a suprima inflamația imună și patologia complexului imun în tratamentul LES, se folosesc principalele imunosupresoare: corticosteroizi, medicamente citotoxice, derivați de aminochinolină. Durata tratamentului, amploarea, alegerea medicamentului, precum și dozele de întreținere sunt determinate:

Gradul de activitate a bolii;

Natura fluxului (gravitatea);

Implicarea extinsă a organelor interne în procesul patologic,

Tolerabilitatea corticosteroizilor sau citostaticelor și prezența (sau absența) complicațiilor terapiei imunosupresoare;

Prezența contraindicațiilor.

În stadiile inițiale ale bolii, cu semne de activitate minimă a procesului și predominanța leziunilor articulare în tabloul clinic, nu sunt prescrise medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); corticosteroizi, chiar și cu activitate minimă a procesului patologic. , rămâne medicamentul de alegere. Pacienții trebuie monitorizați la dispensar, astfel încât, la primele semne de exacerbare a bolii, medicul să poată prescrie cu promptitudine terapia cu corticosteroizi.

În evoluția cronică a bolii cu leziuni predominant cutanate, se pot folosi 0,25 g/zi de hingamină (Delagil, Resoquine, Chloroquine) sau hidroxiclorochină (Plaquenil) timp de mai multe luni. Dacă apar semne de generalizare a procesului (implicarea organelor interne în procesul patologic), precum și semne de activitate, este necesar să treceți imediat la o terapie imunosupresoare mai eficientă cu corticosteroizi.

Din cele de mai sus rezultă că principala metodă de tratament pentru LES este terapia cu corticosteroizi. Atunci când se efectuează terapia cu corticosteroizi, trebuie respectate următoarele principii:

Începeți tratamentul cu corticosteroizi numai dacă există un diagnostic cert de LES (dacă se suspectează LES, corticosteroizi nu trebuie prescriși);

Doza de corticosteroizi ar trebui să fie suficientă pentru a suprima activitatea procesului patologic;

Tratamentul cu o doză „supresivă” trebuie efectuat înainte de debutul pronunțat efect clinic(îmbunătăţire starea generala, normalizarea temperaturii corpului, îmbunătățirea parametrilor de laborator, dinamica pozitivă a modificărilor de organ), aceasta durează de obicei aproximativ 2 luni;

După obținerea efectului, trebuie să treceți treptat la dozele de întreținere;

Prevenirea complicațiilor terapiei cu corticosteroizi este obligatorie.

Terapia cu corticosteroizi este indicată pentru gradele II și III ale procesului patologic, care se întâmplă întotdeauna în LES subacut și acut. Pacienților cu gradul II de activitate li se prescriu 30-50 mg, cu gradul III - 50-90 mg/zi. Dacă după 24-48 de ore starea pacientului nu se îmbunătățește, atunci doza inițială este crescută cu 25-30%, iar dacă se observă un efect, atunci doza este lăsată neschimbată. După obținerea unui efect clinic (care se întâmplă de obicei după 2 luni de terapie cu corticosteroizi, cu sindrom nefrotic sau semne de afectare a rinichilor - după 3-5 luni), doza de prednisolon este redusă treptat, în timp ce anumite reguli trebuie respectate. La o doză de 50-80 mg, se reduce cu 5 mg pe săptămână, la o doză de 20-50 mg - 2,5 mg la 2 săptămâni, apoi 1/4 comprimat la 3-4 săptămâni până la doza de întreținere (5 mg - pt. femei; 7,5 mg - pentru bărbați), care a fost luat de ani de zile.

Pentru avertizare efecte secundare corticosteroizii sunt utilizați:

Preparate de potasiu (orotat de potasiu, clorură de potasiu, panangin);

Medicamente anabolizante (metandrostenolon 5-10 mg);

Diuretice (saluretice);

Medicamente antihipertensive (inhibitori ECA, vasodilatatoare periferice);

Medicamente antiacide.

În timpul dezvoltării complicatii severe prescrie:

Antibiotice (pentru infecția secundară);

Medicamente antituberculoase (cu dezvoltarea tuberculozei, cel mai adesea de localizare pulmonară);

Preparate cu insulină, dietă (pentru dezvoltarea diabetului zaharat);

Agenți antifungici (pentru candidoză);

Un curs de terapie antiulceroasă (dacă apare un ulcer „steroidian”).

În timpul terapiei cu corticosteroizi, apar situații când este necesară administrarea de doze foarte mari de prednisolon (1000 mg intravenos zilnic timp de 3 zile):

O creștere bruscă („explozie”) a activității procesului (gradul III), în ciuda terapiei aparent adecvate;

Rezistență la doze care au obținut anterior un efect pozitiv;

Modificări severe de organ (sindrom nefrotic, pneumonită, vasculită generalizată, cerebrovasculită).

Se crede că o astfel de terapie cu puls (uneori adăugarea a 1000 mg de citostatic, cum ar fi ciclofosfamidă, intravenos) oprește formarea complexelor imune prin inhibarea sintezei de anticorpi la ADN. Scăderea nivelului de anticorpi la ADN cauzată de corticosteroizi duce la formarea unor complexe imune mai mici datorită disocierii celor mai mari.

Suprimarea semnificativă a activității procesului după terapia cu puls permite administrarea în continuare a unor doze mici de întreținere de corticosteroizi. Terapia cu puls are cel mai mare succes la pacienții tineri cu o durată scurtă a bolii.

Tratamentul cu corticosteroizi nu este întotdeauna de succes din cauza:

Necesitatea reducerii dozei dacă apar complicații (deși o astfel de terapie este eficientă la acest pacient);

Intoleranță la corticosteroizi;

Rezistența la terapia cu corticosteroizi (depistată de obicei destul de devreme).

În astfel de cazuri, se prescriu citostatice - ciclofosfamidă sau azatioprină (imuran) în doză de 1-3 mg la 1 kg de greutate corporală în combinație cu 10-30 mg de prednisolon timp de 4-6 luni până la îmbunătățirea durabilă. Apoi doza este redusă la întreținere și tratamentul se continuă timp de 1/2 -3 ani. În viitor, puteți reveni la terapia cu corticosteroizi, deoarece rezistența la acestea dispare de obicei.

Criteriile de evaluare a eficacității utilizării citostaticelor sunt:

Reducerea sau dispariția semnelor clinice;

Dispariția rezistenței la steroizi;

Scăderea persistentă a activității procesului;

Prevenirea progresiei nefritei lupice.

Complicațiile terapiei citostatice sunt:

leucopenie;

Anemie și trombocitopenie;

Simptome dispeptice;

Complicații infecțioase.

Dacă leucopenia apare sub 3,0 * 10 9 / l, doza de medicament trebuie redusă la 1 mg per 1 kg de greutate corporală, iar cu o creștere suplimentară a leucopeniei, medicamentul este întrerupt și doza de prednisolon este crescută cu 50. %.

În ultimii ani s-au răspândit metodele de tratament extracorporal - plasmafereză, hemosorpție. Aceste metode fac posibilă eliminarea complexelor imune circulante din organism, creșterea sensibilității receptorilor celulari la corticosteroizi și reducerea intoxicației. Ele sunt utilizate pentru vasculită generalizată, leziuni severe ale organelor (nefrită lupusă, pneumonită, cerebrovasculită), precum și pentru tulburări imunitare severe care sunt greu de răspuns la terapia cu corticosteroizi.

De obicei, metodele extracorporale sunt utilizate în combinație cu terapia cu puls sau singure dacă terapia cu puls este ineficientă. Trebuie remarcat faptul că, în prezența sindromului citopenic, nu sunt utilizate metode extracorporale.

8 PROGNOZA

În ultimii ani, datorită metodelor de tratament eficiente, prognosticul s-a îmbunătățit (aproximativ 90% dintre pacienți ating remisie). Totuși, la 10% dintre pacienți, în special cu afectare renală (decesul survine din cauza progresiei insuficienței renale cronice) sau cu cerebrovasculită, prognosticul rămâne nefavorabil.

Postat pe Allbest.ru

Documente similare

Lupusul eritematos sistemic este o boală complexă imună caracterizată prin producerea necontrolată de anticorpi care formează complexe imune care provoacă diferite semne ale bolii. Etiologie, tablou clinic, tratament a acestei boli.

prezentare, adaugat 29.03.2012


Lupus eritematos sistemic boala cronica asociat cu dezvoltarea reacțiilor imunopatologice în organism. Expertiza muncii si capacitate de munca. Prevenirea exacerbărilor bolii, tratamentul și eliminarea factorilor care provoacă exacerbarea.

rezumat, adăugat 15.09.2010


Lupusul eritematos sistemic este una dintre cele mai frecvente boli sistemice, prevalența, etiologia și patogeneza sa. Clasificarea bolii, morfologia și tabloul clinic al nefropatiei lupice. Diagnostic și tratament diferențial.

rezumat, adăugat 16.01.2012


Clasificarea lupusului eritematos sistemic, etiologia și patogeneza acestuia. Tabloul clinic al bolii (leziuni ale articulațiilor, pielii și vaselor de sânge, inimii, plămânilor, sistemului nervos, simptome generale), semne de diagnostic și medicamente moderne pentru tratament.

prezentare, adaugat 30.11.2016


Tabloul clinic și principalele simptome ale lupusului eritematos, principalele cauze și condiții preliminare pentru dezvoltarea acestei boli, caracteristicile sale generale și caracteristicile cursului. Procedura de stabilire a diagnosticului și principiile formării unui regim de tratament pentru boală, prognostic.

istoric medical, adaugat 07.04.2014


Caracteristicile lupusului eritematos sistemic (boala Liebman-Sachs) - acut sau cronic boala sistemicațesut conjunctiv. Vârsta cazurilor, epidemiologie. Factori de risc. Criterii de diagnosticare a bolii, metode de tratament. Tabloul clinic.

prezentare, adaugat 27.12.2013


Istoric de viață și boală, plângeri ale pacienților, examen general. Starea principalelor organe și sisteme ale pacientului. Diagnosticul preliminar și justificarea acestuia, planul de examinare. Planul de tratament pentru lupusul eritematos sistemic și rațiunea acestuia, prevenirea exacerbărilor.

istoric medical, adaugat 12.03.2013


Tabloul clinic al lupusului eritematos sistemic ca boală care se dezvoltă pe baza unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare. Efectuarea cercetare de laborator, criterii de diagnostic. Metode de tratare a bolii.

prezentare, adaugat 17.10.2016


Manifestari clinice lupus eritematos sistemic. Patogenie și criterii de diagnostic pentru LES. Diagnosticul și tratamentul diferențial al bolii cu medicamente citostatice. Efectele secundare ale ciclofosfamidei. Imunoglobulina pentru administrare intravenoasa.

prezentare, adaugat 22.05.2014


Conceptul și caracteristicile generale ale lupusului eritematos sistemic, cauzele și premisele dezvoltării sale, clasificarea și formele de progresie, tabloul clinic. Principiile și etapele diagnosticului acestei boli, caracteristicile și mecanismul cercetării biochimice.

11. 1. Lupusul discoid (DLE) apare în principal în piele. Elementele sunt localizate pe față, gât și scalp. În cele din urmă, acestea suferă cicatrici. Cu DLE nu există semne de afectare a organelor interne și nu există fotosensibilitate. AHA nu sunt detectate sau sunt detectate la un titru scăzut 11. 2. Lupusul indus de medicamente (B) se dezvoltă datorită utilizării oricăror medicamente (antibiotice, sulfonamide, hidralazină, procainamidă). Simptomele LE sunt similare cu LES, cu toate acestea predomină febra, serozita și modificările hematologice. Afectarea pielii, rinichilor și neurologice sunt rare. Simptomele JV dispar de obicei după oprirea medicamentelor

11. 3. Lupus eritematos cutanat subacut -lupus AHA negativ. Boala începe cu fotosensibilitate și sindroame asemănătoare lupusului.

11.4. Cu alte boli:

11.4.1. Anemie hemolitică

11.4.2 Purpura trombocitopenică idiopatică

11.4.3. Vasculita hemoragică Henoch-Schönlein

11.4.4.Sindromul antifosfodilipidic primar

11.4.5 Vasculita sistemica

11.4.6. Infecție endocardită

11.4.7. Tuberculoza plămânilor și a organelor interne.

12. Tratamentul bine.

Scopul tratamentului- realizarea remisiunii induse, care

presupune absența oricăror manifestări clinice ale LES (în același timp, pot exista semne care au apărut ca urmare a lezării unuia sau altuia organ sau sistem în timpul exacerbărilor anterioare), absența sindromului citopenic, studiile imunologice nu ar trebui să dezvăluie AHA și alți anticorpi specifici unui organ. În caz de exacerbare a LES, tratamentul trebuie efectuat într-un spital(!)

dieta cu alimente limitate de sare, lichide, picante si sarate

regim cu activitate fizică limitată timp de 3-4 săptămâni

terapie medicamentoasă

NGTVP este utilizat pentru ameliorarea manifestărilor constituționale și musculo-scheletice ale LES, precum și serozita moderată. Pacienții cu LES au mai multe șanse decât alți pacienți să dezvolte disfuncție renală și reacții adverse neobișnuite (hepatită, meningită aseptică) atunci când utilizează AINS.

Medicamente antimalarice (aminochinoline):

eficient pentru leziuni ale pielii, articulații, tulburări constituționale

previne exacerbarea la pacienții cu activitate moderată a bolii

reduce nivelul lipidelor și reduce riscul de complicații trombotice.

În primele 3-4 luni, doza de hidroxiclorochină este de 400 mg/zi (6,5 mg/kg), apoi 200 mg/zi. Cel mai periculos efect secundar este retinopatia, deci este necesar 1 dată în timpul tratamentului | Efectuați anual un examen oftalmologic complet.

Glucocorticosteroizi (GCS) acţiune scurtă sunt principalele medicament tratamentul LES. Cele mai utilizate sunt prednisolonul și metilprednisolonul. Doza de GCS depinde de activitatea bolii:

doze mici (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Dozele mari (1 mg/kg/zi sau mai mult) sunt indicate pentru activitate ridicată a LES. Durata administrării dozelor mari de GCS, în funcție de efectul clinic, variază de la 4 la 12 săptămâni. Reducerea dozei trebuie efectuată treptat, sub control clinic și de laborator strict, iar dozele de întreținere (5-10 mg/zi) trebuie luate timp de mulți ani.

Terapia cu puls (1000 mg metilprednisolon intravenos timp de cel puțin 30 de minute timp de trei zile la rând) este o metodă eficientă de tratament care permite controlul rapid al multor manifestări ale LES și gestionarea ulterioară a pacienților la doze mai mici. Cu toate acestea, nu există date convingătoare cu privire la beneficiile terapiei cu puls față de administrarea orală de corticosteroizi mari. Mecanismul de acțiune al dozelor de încărcare de metilprednisolon în timpul administrării intravenoase nu a fost încă pe deplin dezvăluit, dar datele disponibile indică un efect imunosupresor semnificativ al medicamentului deja în prima zi. Un curs scurt de administrare intravenoasă de metilprednisolon determină o scădere semnificativă și pe termen lung a nivelurilor serice de IgG datorită catabolismului crescut și sintezei scăzute. Se crede că dozele de încărcare de metilprednisolon suspendă formarea complexelor imune și provoacă o modificare a masei acestora prin interferarea cu sinteza anticorpilor la ADN, ceea ce duce, la rândul său, la o redistribuire a depunerii complexelor imune și la eliberarea lor din subendoteliul. straturi ale membranei bazale. De asemenea, este posibil ca acțiunea limfotoxinelor să fie blocată. În prezent, a fost identificată o categorie de pacienți (vârstă tânără, nefrită lupică cu progresie rapidă, activitate imunologică ridicată) la care acest tip de terapie ar trebui utilizat la debutul bolii.

Citotoxic P.M.

Alegerea medicamentelor citotoxice depinde de caracteristicile cursului, de severitatea bolii, de natura și eficacitatea terapiei anterioare. Ciclofosfamidă (CP) este medicamentul de alegere pentru:

Nefrita lupică proliferativă

VN membranos

Leziuni severe ale sistemului nervos central care nu pot fi controlate prin doze mari de corticosteroizi

Tratamentul cu CP (administrare intravenoasă în bolus la o doză de 0,5-1 g/m2 lunar timp de cel puțin 6 luni, apoi la fiecare 3 luni timp de 2 ani) în combinație cu GC orală și terapia cu puls crește supraviețuirea pacienților cu nefrită lupică proliferativă .

Azatioprina(1-4 mg/kg/zi), metotrexat(15"mg/săptămână) și ciclosporina A(<5 мг/кг/сут) показаны:

Pentru tratamentul manifestărilor mai puțin severe, dar rezistente la GCS, ale LES

Ca o componentă a terapiei de întreținere, permițând pacienților să fie gestionați cu doze mai mici de GCS (efect de economisire a steroizilor)

Terapie intensivă SLE, adică utilizarea dozelor de încărcare de GCS și citostatice pentru suprimarea activității a fost utilizată pentru prima dată în țara noastră în urmă cu 20 de ani și a demonstrat o eficacitate ridicată în cazurile severe de boală.

Principalele indicații pentru terapie intensivă:

Nefrită lupică activă (în special cu sindrom nefritic, hipertensiune arterială, creștere rapidă a creatininei)

Leziuni acute severe ale sistemului nervos central (meningoencefalita,, mielita transversala)

Criză hematologică, trombocitopenie severă

Vasculită cutanată ulceroasă necrozantă

Vasculita pulmonară

Activitate mare a bolii, rezistentă la terapia anterioară, considerată anterior adecvată

Cele mai comune tehnici de terapie intensivă:

Terapia clasică cu puls cu metilprednisolon: 1000 mg/zi intravenos timp de 3 zile consecutiv (3000 mg per curs)

Administrare IV de metilprednisolon în doze reduse (250-300 mg/zi) până la atingerea unei doze totale de aproximativ 3000 mg per curs

Administrare lunară IV a 1000 mg metilprednisolon timp de 6-12 luni

Terapia combinată cu puls: administrare intravenoasă a 1000 mg metilprednisolon timp de 3 zile la rând și 1000 mg ciclofosfamidă în prima sau a doua zi (medicamentele se administrează secvenţial)

Administrare lunară IV a 1000 mg metilprednisolon și 1000 mg ciclofosfamidă timp de 12 luni

Trebuie remarcat faptul că reduceți rapid doza zilnică de prednisolonpe os Imediat după terapia cu puls nu este recomandată. Dacă activitatea bolii este mare, după terapia cu puls, care se folosește de obicei dimineața, se lasă seara. 1 A doza zilnică per os, deoarece metilprednisolonul administrat intravenos dimineața nu mai este detectabil în sânge după 4;+-7 ore și se poate dezvolta sindromul de sevraj.

Imunoglobulina intravenoasa a fost utilizat de mai bine de 15 ani pentru a trata LES, dar nu au fost efectuate studii randomizate controlate. Eficacitatea medicamentului împotriva următoarelor manifestări ale LES a fost demonstrată: I

Trombocitopenie

• Pleurezie

• Vasculita

  Febre

În prezent, singura indicație absolută pentru imunoglobulina IV în LES este trombocitopenia refractară severă, mai ales dacă există risc de sângerare.

Micofenolat de mofetil. La pacienții cu nefrită lupică refractară la ciclofosfamidă, tratamentul cu micofenolat duce la scăderea sau stabilizarea creatininei serice și proteinurie, scăderea activității LES și a dozelor de GCS.

Proceduri extracorporale.

Plasmafereza utilizat pentru a trata cei mai gravi pacienți cu disfuncție în creștere rapidă a organelor vitale în combinație cu terapia activă cu ciclofosfamidă și GCS. Este eficient pentru:

Citopenia

Crioglobulinemie

Vasculita

Leziuni ale sistemului nervos central

Purpură trombotică trombocitopenică

Eficienţă sincronizare puls, constând în inducerea unei exacerbari a bolii prin întreruperea tratamentului (sindromul de rebound) urmată de trei ședințe de plasmafereză intensivă în combinație cu terapia cu puls cu ciclofosfamidă și 1) GCS necesită studii suplimentare.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, indicat program de hemodializă și transplant de rinichi.

Diagnostic lupus eritematos sistemic (LES) constă dintr-un complex de date clinice și de laborator. Există semne caracteristice ale bolii care permit stabilirea unui diagnostic foarte rapid. În LES tipic cu leziuni cutanate, prezența celulelor LE sau a anticorpilor la ADN-ul nativ și titruri mari de factor antinuclear, diagnosticul nu este problematic.

Cu toate acestea, există adesea cazuri de debut neobișnuit al bolii cu absența manifestărilor cutanate, un curs monosimptomatic al bolii și absența semnelor caracteristice de laborator, atunci când un diagnostic cert este stabilit luni și chiar ani mai târziu.

O încercare de a dezvolta criterii de diagnostic pentru LES a fost făcută cu mai bine de patru decenii în urmă. În 1970 Asociația Americană de Reumatologie (ARA) a creat un grup de oameni de știință pentru a dezvolta criterii care să distingă lupusul eritematos sistemic de artrita reumatoida (RA). După testarea a 74 de semne clinice și de laborator în grupuri mari de pacienți cu LES și RA, au fost selectate 14 criterii care, după cum credeau autorii, erau cele mai caracteristice pentru LES.

Criteriile au inclus:

1) eritem „fluture”;
2) leziuni discoide ale lupusului;
3) sindromul Raynaud;
4) alopecie;
5) fotosensibilitate;
6) ulcere în gură sau nas;
7) artrita nedeformanta;
8) prezența celulelor LE;
9) reacție Wasserman fals pozitivă;
10) proteinurie mai mare de 3,5 g/zi;
11) prezența cilindrilor în urină;
12) depistarea pleureziei în timpul examinării sau anamnezei, confirmată radiologic, sau pericarditei prin zgomot pericardic sau date ECG;
13) prezența psihozei sau a convulsiilor conform tabloului clinic sau anamnezei;
14) unul sau mai multe dintre semnele de laborator: anemie hemolitică, leucopenie mai mică de 4·10 9 /l, trombocitopenie mai mică de 100,10 9 /l.

Ulterior, s-a dovedit că criteriile sunt destul de specifice și sensibile pentru identificarea lupusului eritematos sistemic, dar numai în prezența unui tablou polisindrom la începutul bolii, iar pentru cazurile de LES cu o imagine ștearsă, sensibilitatea criteriile nu a fost mai mare de 67%.

La Institutul de Reumatologie al Academiei de Științe Medicale a URSS în anii 1972-1978. S-a încercat crearea unor criterii pentru lupusul eritematos sistemic.

Pentru fiecare criteriu s-au calculat sensibilitatea, specificitatea și conținutul informațional. Simptomele cu o valoare negativă a indicelui conținutului de informații au fost transferate într-un grup separat de semne care sunt mai caracteristice bolilor similare cu LES.

Au fost stabilite valori prag pentru sumele de conținut de informații care indică în mod fiabil că pacientul aparține uneia sau altei forme nosologice. Doar într-un procent foarte mic de cazuri pacienții au ajuns în clasa greșită. Pe baza valorilor prag găsite a fost elaborat un tabel de unități convenționale, care ne permite să formalizăm regula diagnosticului decisiv (Tabelul 4.5).

Utilizarea tabelului de criterii de diagnostic este destul de simplă. După examinarea pacientului, se calculează suma conținutului informativ al simptomelor pacientului aparținând primului grup (simptome pozitive) și suma conținutului informativ al simptomelor aparținând celui de-al doilea grup (simptome negative). Pentru fiecare dintre aceste sume, conform tabelului. 4.5 determinați numărul de unități convenționale. Cu o sumă de unități arbitrare egală cu 3, se poate presupune un diagnostic de LES cu o probabilitate de 93,4%; cu o sumă de unități arbitrare egală cu 4, diagnosticul de lupus eritematos sistemic este fiabil cu o probabilitate de 98,6%.

Tabelul 4.5. Intervalele prag pentru evaluarea simptomelor

Pozitiv		Negativ		General	Diagnostic
simptome		Simptome		sumă
				condiţional
				unitati
sumă	număr	Sumă	număr
Pic	condiţional	Pic	condiţional
	unitati		unitati
0-4	0	0-2	-2	1	Boală asemănătoare LES
4,1-6,5	2	2,1-4	-1	2	Diagnosticul neclar
6,6-10	3	4,1-7,5	0	3	LES cu o probabilitate de 93,4%
10	4	7,5	-1	4	» » » 98,6%
și altele

Să dăm un exemplu de aplicare practică a criteriilor obținute pentru diagnosticul lupusului eritematos sistemic.

Pacientul B., 22 ani, următoarele simptome ale primului grup s-au dovedit a fi: contracturi tranzitorii de flexie ale degetelor - conținutul informațional a fost de 0,3; natura migratoare a artritei - 0,7; artrita fara deformare - 0,7; dezvoltarea paroxistica a sindromului articular - 1,0; eritem pe față - 1,1; alopecie - 1,0, ulcere în gură și nazofaringe - 0,4; fotosensibilitate - 0,2; cilindrurie - 1,9; pleurezie - 0,7, pericardită - 1,9, leucopenie (4 10 /l) - 1,1; celule LE în sânge - 2,6; complement CH 50 - 1,5.

Acest pacient a prezentat, de asemenea, următoarele simptome ale celui de-al doilea grup: rigiditate matinală - conținut informațional 2.1; tulburare de pigmentare a pielii - 3,6; sindromul Raynaud - 1.6.

Conform regulii de decizie, sunt rezumate valorile conținutului de informații corespunzătoare semnelor bolii ale pacientului. În primul grup de simptome, suma conținutului informațional este 15,1, în al doilea - 7,3. Conform tabelului 4.5 evaluăm sumele de criterii obținute în unități convenționale în conformitate cu valorile de prag.

În primul grup de simptome, suma este de 15,1 și este estimată la 4 unități convenționale. Cantitatea de conținut de informații din al doilea grup de simptome (7.3) se încadrează în intervalul de prag de 4,1-7,5, adică oferă 0 unități arbitrare. Astfel, suma algebrică totală a unităților convenționale este egală cu 4, ceea ce cu un grad mare de probabilitate confirmă diagnosticul de LES, care a fost pus pacientului în clinică.

Rezultatele recunoașterii SLE folosind tabelul cu criterii au fost foarte încurajatoare. Într-un grup de 87 de pacienți cu diagnostic cert de lupus eritematos sistemic, clasificarea corectă a fost realizată în 97,7% din cazuri; eroarea de diagnostic a fost de 2,3%. Dintre 219 pacienți care sufereau de boli similare cu LES, diagnosticul de lupus a fost corect respins în 97,3%.

Simptome

Un avantaj important al acestor criterii este posibilitatea evaluării cantitative diferențiate a fiecărui simptom. Astfel, dacă în criteriile APA fotosensibilitatea și celulele LE sunt echivalente pentru diagnostic, atunci în criteriile dezvoltate conținutul informațional al acestor simptome diferă (0,2, respectiv 2,6). Utilizarea acestor criterii ajută la îmbunătățirea calității diagnosticului de LES în stadiile incipiente ale bolii, când este necesară diferențierea de PR, debutul dermatomiozitei, sclerodermiei sau a altor boli reumatice.

În 1982, Asociația Americană de Reumatologie a revizuit criteriile de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic, efectuând cercetări în primul rând pentru a îmbunătăți diagnosticul. Specificitatea ridicată a anumitor parametri de laborator, printre care au fost identificați alții noi (de exemplu, antigenul Sm), reevaluarea celor vechi (anticorpi la ADN dublu catenar, anticorpi la ribonucleoproteină, hipocomplementemie) în combinație cu un complex dintre cele mai simptomele clinice caracteristice au făcut noile criterii mai potrivite pentru diagnosticul precis al bolii. Combinația de patru sau mai multe semne a făcut diagnosticul destul de sigur (67-80%).

Numărul de criterii a fost redus la 11, indicând frecvența de apariție a fiecăruia dintre ele: 1) eritem în zona „fluture” - 57%; 2) leziuni discoide de lupus - 18%; 3) fotosensibilitate - 43%; 4) ulcere în gură sau nas - 27%; 5) artrita neerozivă - 86%; 6) pleurezie - 52% sau pericardita - 18%; 7) proteinurie persistentă - 52% sau ghips în urină - 36%; 8) convulsii sau psihoze - 12-13%; 9) anemie hemolitică sau leucopenie sau trombocitopenie - 18, 46, respectiv 21%; 10) celule LE - 73% sau anticorpi ADN - 67%; Anticorpi Sm - 31%, test fals pozitiv pentru sifilis - 15%; 11) anticorpi antinucleari - 99%.

În stadiul incipient al bolii se pune diagnosticul diferențial cu poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, sclerodermie sistemică, sindrom Raynaud izolat.

Pe lângă semnele clinice și de laborator enumerate, vârsta tânără și sexul feminin sunt de mare importanță în stabilirea diagnosticului de LES. Uneori, diagnosticul diferențial ar trebui să includă și anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, trombocitopenie idiopatică, boala Henoch-Schönlein, vasculită sistemică, limfom, leucemie și alte boli.

Recent, a devenit evidentă necesitatea de a diferenția lupusul SNC de sindromul Sneddon, un sindrom antifosfolipidic. În unele cazuri, este necesar un diagnostic diferențial cu endocardită bacteriană, meningită de diverse etiologii, tuberculoză, sarcoidoză, boală serică, limfadenopatie angioimunoblastică, artrită datorată borreliozei Lyme și sindromul imunodeficienței dobândite. 4.5. Lupusul eritematos sistemic și sarcina

Problema sarcinii și a posibilității de a avea copii cu LES rămâne actuală până în prezent. Observarea pe termen lung a pacienților a arătat că, în absența leziunilor renale, de regulă, sarcina și nașterea decurg normal.

Pentru a preveni posibilele complicații, este important să rețineți două puncte: 1) activitatea bolii trebuie bine suprimată înainte de concepție; 2) doza de întreținere de corticosteroizi ar trebui să fie ușor crescută (cu aproximativ 25%) în momentul nașterii și în perioada postpartum. Potrivit Institutului de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, care a inclus observarea a peste 200 de pacienți, sarcina s-a încheiat cu succes la 90% dintre pacienții care nu au avut nefrită lupică. Corticosteroizii nu interferează cu creșterea fetală și nu provoacă anomalii în dezvoltarea acestuia.

Mai mult, se știe din literatură că de la mamele care nu sunt tratate cu corticosteroizi, copiii se nasc cu greutate corporală mai mică, adică aceste medicamente favorizează creșterea intrauterină a fătului. În ceea ce privește utilizarea continuă a citostaticelor în timpul sarcinii, problema este complexă, dar există cazuri de nașteri reușite cu continuarea tratamentului cu azatioprină în timpul sarcinii. Există rapoarte în acest sens în literatura străină, iar observațiile noastre la două cazuri arată că copiii (amândoi băieți) sunt sănătoși timp de 12 și 20 de ani de la naștere.

Funcția rinichilor se deteriorează în a 16-a până la a 20-a săptămână de sarcină la aproape toate pacientele cu nefrită lupică. În astfel de cazuri, există un risc ridicat de moarte fetală, naștere prematură și deces perinatal. Moartea fetală apare nu numai ca urmare a insuficienței renale a mamei și a intoxicației, ci și ca urmare a depunerii complexelor imune în membrana bazală a trofoblastelor, a pătrunderii anticorpilor anti-Co sau a anticoagulantului lupus în placentă.

Pacienții cu lupus eritematos sistemic trebuie să evite avorturile și operațiile cezariane, care sunt însoțite de sângerări semnificative și stres suplimentar. Este mai bine să utilizați contraceptive mecanice. Contraceptivele cu estrogeni sunt contraindicate, deoarece pot provoca complicații grave (flebită, tromboză) și exacerbarea bolii în sine. Pentru un rezultat de succes al sarcinii, este importantă observarea în comun a pacientului de către un reumatolog și un obstetrician-ginecolog, precum și contactul strâns după naștere cu un pediatru.

Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.