leishmanioza. Leishmanioza viscerală Forma antroponotică a leishmaniozei cutanate

Etiologie. Ciclu de viață.

Leishmanioza viscerală . Patogeneza.Caracteristici clinice. Complicații. Diagnosticare.Leishmanioza cutanată . Patogeneza.Caracteristici clinice.Complicații. Diagnosticare.Epidemiologie și prevenire

Întrebări suplimentare: Ce semne clinice fac să suspecteze leishmanioza viscerală (leishmanioză cutanată) la un pacient? Ce detalii din istoricul medical indică posibilitatea apariției leishmaniozei la acest pacient?

leishmanioza– invazii cu protozoare, al căror agent cauzal este leishmania. L Eishmanioza este larg răspândităîn țările cu climă tropicală și subtropicală de pe toate continentele unde trăiesc țânțarii. Acestea sunt boli focale naturale tipice. Rezervoarele naturale sunt rozătoarele, prădătorii sălbatici și domestici. Infecția umană are loc prin mușcătura țânțarilor infestați.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății și Centrului pentru Controlul Bolilor în 2004, 1/10 din populația lumii este expusă riscului de infectare cu leishmania. Doar cazuri izolate importate sunt înregistrate în Federația Rusă.

În funcție de efectul patogen al leishmaniei, bolile pe care le provoacă sunt împărțite în trei forme principale: piele;mucocutanat; viscerală.

Bolile umane sunt cauzate de mai multe specii și subspecii de paraziți, care sunt combinate în 4 complexe:

L. donovani - agent cauzal al leishmaniozei viscerale;

L. tropica - agent cauzal al leishmaniozei cutanate;

L. brasiliensis - agent cauzal al leishmaniozei braziliene

L. Mexicana - agent cauzal al leishmaniozei în America Centrală.

Leishmaniadonovani afectează organele interne, motiv pentru care se numește boala visceralăleishmanioză (internă).

Leishmania tropica - Provoacă leishmanioză cutanată (boala Borovsky) la om.

Există două forme de leishmanioză cutanată - antroponotic (orașskuyu)Și zoonotic (deșert).

Leismania brasiliensis găsit în America de Sud și provoacă leishmanioză mucocutanată (americană). Există multe forme geografice ale acestei boli. Există două forme geografice principale: leishmanioza viscerală Mediteranath tip găsit în Federația Rusă și indian kala-azar.

Morfologie. Toate speciile sunt similare morfologic și au aceleași cicluri de dezvoltare. Leishmania trece prin două etape în dezvoltarea sa:

În flagelat, sau leishmanial (amostigot); - în flagelat, sau promastigot.

Leishmanial forma este foarte mică - 3-5 microni în diametru. Trăsătura sa caracteristică este un nucleu rotund, ocupând aproximativ 1/4 din citoplasmă; Nu există flagel; un cinetoplast în formă de tijă este situat perpendicular pe suprafața celulei. Aceste forme trăiesc intracelular (în celulele sistemului reticuloendotelial) în macrofage, celule ale măduvei osoase, splinei, ficatului omului și o serie de mamifere (rozătoare, câini, vulpi). O celulă afectată poate conține câteva zeci de Leishmania. Se reproduc prin simpla divizare.

Forma flagelată, semănată pe un mediu nutritiv, se transformă într-unul flagelat. Când este colorată de Romanowsky, citoplasma este albastră sau albăstruie-liliac, nucleul este roșu-violet, kinetoplasta este colorată mai intens decât nucleul (Fig. I).

Când o persoană este mușcată de un țânțar infectat, formele mobile de Leishmania din gât pătrund în rană și apoi pătrund în celulele pielii sau în organele interne, în funcție de tipul de Leishmania. Aici se transformă în forme flagelate.

Surse de infecție în leishmanioză. Posibilul rol al câinilor ca sursă de infecție în leishmanioza viscerală de tip mediteranean a fost subliniat pentru prima dată de omul de știință francez C. Nicole, iar acest lucru a fost confirmat de oamenii de știință sovietici N.II. Khodukin și M.S. Sofiev. Pe lângă câini, unele animale sălbatice (șacali, porcușpini) pot fi și sursa bolii. În leishmanioza indiană (kala-azar), sursa de infecție o reprezintă persoanele bolnave.

Un câine afectat de leishmanioză (Fig. 2) dezvoltă epuizare, ulcere pe cap și pielea corpului și descuamarea pielii, în special în jurul ochilor. Este important să se țină cont de faptul că, în timp ce la câinii tineri boala poate fi acută și chiar duce la moarte, la animalele adulte evoluția bolii este adesea mai subtilă sau chiar asimptomatică (pură).

Leishmanioza viscerală apare sporadic în Asia Centrală, sudul Kazahstanului, Kârgâzstan și Transcaucazia.

În leishmanioza cutanată, sursa infecției sunt persoanele bolnave sau rozătoarele sălbatice. Principalii păstrători ai Leishmania sunt gerbilul mare și gerbilul cu coadă roșie.

Leishmanioza cutanată apare în multe oaze din partea de sud a Turkmenistanului și Uzbekistanului. În unele locuri, transmiterea acestui tip de leishmanioză este atât de intensă încât locuitorii locali reușesc să se îmbolnăvească de ea chiar și la vârsta preșcolară.

Leishmanioza viscerală(copii, kala-azar, kara-azar) – agent patogen - L . donovani . Leishmanioza viscerală afectează cel mai adesea copiii. După perioada de incubație, temperatura pacientului crește, ajungând la 39-40°C la apogeul bolii, apar letargie și anemie. , paloare, pierderea poftei de mâncare. Perioadă incubație- de la 10 zile la 3 ani, de obicei 2-4 luni. Simptome- febră cu dezvoltare lentă și stare generală de rău. Debilitarea progresivă a unui pacient anemic. Alte simptome clasice sunt proeminența abdomenului din cauza ficatului și splinei mărite. Fără tratament - moarte în 2-3 ani.

O formă mai acută - 6-12 luni. Simptome clinice - edem pulmonar, feței, sângerare a mucoaselor, dificultăți de respirație, diaree.

Caracteristicile cursului leishmaniozei viscerale depind de vârsta pacientului. La copiii bolnavi cu vârsta sub 1 an, boala se caracterizează printr-o perioadă scurtă de incubație și un curs acut. Pentru copiii mai mari și adulți, boala se caracterizează printr-un curs cronic. De asemenea, evoluția clinică depinde în mare măsură de intensitatea invaziei macroorganismului și de durata bolii.

Dacă este lăsată netratată, se termină de obicei cu moartea, a cărei cauză imediată sunt adesea complicații precum pneumonia, dispepsia, infecția purulentă etc.

Leishmanioza mucocutanată– agenți patogeni L . braziliensis , L . Mexicana , răspândită în țările sud-americane.

Leziunea primară este locul mușcăturii. Secundar - afectarea membranelor mucoase ale nasului și faringelui. Rezultatul este deteriorarea gravă a buzelor, a nasului și a corzilor vocale. Moartea se datorează unei infecții secundare.

Diagnosticul este dificil și necesită cultivarea țesuturilor afectate pentru un diagnostic precis. Tratamentul este de lungă durată (câțiva ani), stadiile latente persistă în mucoasele.

L . Mexicana - determină forme cutanate, uneori la nivelul mucoaselor. Mai des - recuperare spontană după câteva luni, cu excepția leziunilor ciudate ale urechii. În acest din urmă caz, există o desfigurare severă și cursul bolii durează până la 40 de ani.

Leishmanioza cutanată(boala Borovsky, ulcer estic, ulcer Pendinsky) - L . tropica , L . major . Au cicluri de viață similare și simptome similare ale bolii, dar distribuții diferite.

Complex L . major - Nord America, Orientul Mijlociu, India de Vest, Sudan.

Complex L . tropica - Etiopia, India, regiunea mediteraneană europeană, Orientul Mijlociu, Kenya, Nord. Africa.

Leishmanioza cutanată apare ca de tip antroponotic și zoonotic.

Tip antroponotic(leishmanioză cutanată ulceroasă tardivă de tip urban, Ashgabat).

Tipul zoonotic leishmanioză falsă (tip rural, ulcer Pendinsky, leishmanioză acută cutanată necrozantă)

Când o persoană este infectată cu agentul cauzal al leishmaniozei cutanate, după o perioadă de incubație de la 1-2 săptămâni până la câteva luni (cu tipul zoonotic, această perioadă este de obicei scurtă), la locurile mușcăturilor de țânțar apar tuberculi mici. Sunt de culoare maro-roșiatică, densitate medie și, de obicei, nu sunt dureroase. Tuberculii cresc treptat în dimensiune și apoi încep să se ulcereze - după 3-6 luni cu tipul antroponotic și după 1-3 săptămâni cu zoonotic. Ulcerele apar cu umflarea țesutului înconjurător, inflamație și mărirea ganglionilor limfatici.

Procesul durează câteva luni (în formă antroponotică - mai mult de un an), terminându-se cu recuperarea. Cicatricile rămân la locul ulcerului, uneori desfigurând pacientul. După o boală, se formează o imunitate puternică.

Diagnosticare. Principalele simptome ale anamnezei sunt de referință atunci când se face un diagnostic clinic. Trebuie luate în considerare datele epidemiologice (reședința în locuri nefavorabile pentru leishmanioză etc.).

Diagnosticul final și sigur al leishmaniozei viscerale se face pe baza detectării agentului patogen. Pentru a face acest lucru, frotiurile de măduvă osoasă colorate conform Romanovsky sunt examinate la microscop sub imersie. Materialul pentru cercetare se obține prin puncția sternului (cu un ac special Arinkin-Kassirsky) sau a creastei iliace.

În preparate, Leishmania poate fi prezentă în grupuri sau individual, intracelular sau liber datorită distrugerii celulelor în timpul preparării frotiurilor.

Pentru leishmanioza cutanată, se examinează frotiurile de la tuberculii nedizolvați sau din infiltratul din apropiere. În unele cazuri, se utilizează metoda de cultură a sângelui pacientului (sau a materialului din leziuni ale pielii sau din măduva osoasă). Într-un caz pozitiv, formele flagelate de Leishmania apar în cultură în zilele 2-10.

Prevenirea leishmaniozei. Măsurile preventive sunt selectate în funcție de tipul de leishmanioză. Pentru leishmanioza viscerală, se efectuează vizite din uşă în uşă pentru identificarea precoce a pacienţilor. Ele distrug rezervoare naturale (rozătoare, vulpi, șacali etc.), organizează distrugerea sistematică a câinilor fără stăpân și fără stăpân, precum și inspectează câinii valoroși (câini de vânătoare în lanț, câini de pază etc.). Cu leishmanioza cutanată urbană, principalul lucru este identificarea și tratarea persoanelor bolnave. La tipul zoonotic, rozătoarele sălbatice sunt exterminate. Un mijloc sigur de prevenire individuală este vaccinarea unei culturi vii de forme flagelate. O secțiune specială a luptei împotriva tuturor tipurilor de Leishmania este distrugerea țânțarilor și protecția oamenilor de mușcăturile lor.Pentru a proteja împotriva atacurilor supugatorilor de sânge, se folosesc plase de interior și pologizare.

Leishmaniasis este o boală infecțioasă a oamenilor și animalelor, care este cauzată de protozoare din genul Leishmania și transmisă prin înțepăturile țânțarilor din genul Phlebotomus și Lutzomyia.

După cum știți, Leishmania este un protozoar care este distribuit în principal în țările cu climă caldă: Asia Centrală, Africa, țările de pe coasta Mediteranei, America de Sud și parțial Centrală.

În funcție de habitatul lor, se disting următoarele tipuri de leishmanioză:

• Leishmanioza Lumii Vechi – formă cutanată (forme zoonotice rurale și antroponotice urbane) și viscerală (kala-azar)
• Leishmanioza Lumii Noi - formă cutanată și mucocutanată (espundia).

De obicei, sursele bolii sunt persoanele bolnave, animalele canine (lupi domestici, șacali, vulpi) și rozătoarele.

Ciclul de viață al Leishmania are loc odată cu schimbarea gazdelor. Țânțarii se infectează mușcând o persoană sau un animal infectat. În tractul digestiv, formele flagelate imature ale Leishmania se maturizează și se transformă în forme flagelate mobile, acumulându-se în faringele țânțarului. Cu o nouă mușcătură, Leishmania mobilă pătrunde din faringele țânțarului în rană și pătrunde în celulele epiteliale sau este transportată în organele interne.

Leishmanioza viscerală apare atunci când leishmania se răspândește hematogen de la locul primar al infecției la diferite organe (ficat, splină, ganglioni limfatici, măduvă osoasă etc.). Reproducerea activă a microorganismului în organ duce la deteriorarea și disfuncția acestuia, ceea ce determină imaginea clinică ulterioară.

Simptomele leishmaniozei viscerale

Copiii se îmbolnăvesc mai des. Perioada de incubație este în medie de 3-5 luni. Debutul bolii este adesea gradual, dar în rândul vizitatorilor din zonele endemice poate începe și în mod acut. Pacienții se plâng de stare generală de rău, slăbiciune, letargie și lipsă de apetit. Febra se dezvoltă destul de repede, care este de natură ondulată și poate ajunge la 39-40 de grade, intercalate cu remisiuni. Pielea este palidă (cu o nuanță cenușie), adesea cu hemoragii. La palpare, ganglionii limfatici sunt ușor măriți, nedurerosi, nu fuzionați unul cu celălalt, pielea de deasupra lor nu este modificată.

Semne de leishmanioză viscerală

Unul dintre primele semne ale bolii este un defect primar, care poate fi unic și, prin urmare, nu este vizibil imediat la examinare. Este o papulă mică hiperemică acoperită cu solzi care apare la locul mușcăturii.

Un simptom caracteristic și constant este o mărire a ficatului și a splinei. Splina crește foarte repede și în primele luni poate ocupa toată jumătatea stângă a cavității abdominale. Ambele organe devin dense la atingere, dar nedureroase. În ciuda faptului că ficatul nu crește la fel de repede ca splina, afectarea acestuia poate fi însoțită de disfuncții semnificative, inclusiv ascită și hipertensiune portală.

Leziunile măduvei osoase se manifestă prin trombocitopenie și agranulocitoză, care pot fi însoțite de amigdalita necrozantă. În stadiul terminal, se manifestă clar sindromul edematos-ascitic, cașexia și pigmentarea întunecată caracteristică a pielii.

Reproducerea are loc în macrofagele tisulare, unde Leishmania se maturizează rapid și se transformă în forme flagelate. În acest caz, un focar primar al inflamației se formează cu formarea unui granulom specific (leishmaniom), constând din celule epiteliale și plasmatice, macrofage și limfocite. Produșii de descompunere pot provoca modificări locale necrotice și inflamatorii, inclusiv limfangita și limfadenita.

Simptomele leishmaniozei cutanate

Durata perioadei de incubație variază de la 10 zile la 1,5 luni, cu o medie de 15-20 de zile. Există mai multe forme de boală:

• Leishmaniom primar, care trece prin următoarele etape:

A) stadiul tuberculului – are loc creșterea sa rapidă, în unele cazuri până la 1,5 cm.

b) stadiul ulcerului – apare după câteva zile. Inițial, este acoperit cu o crustă subțire, care, căzând, dezvăluie un fund roz cu scurgere, inițial seros și apoi purulent. Marginile ulcerului sunt laxe, usor ridicate, inconjurate de un halou de hiperemie.

V) stadiul de cicatrizare - după 2-3 zile, fundul ulcerului este curățat și acoperit cu granulații proaspete, urmate de cicatrizare.

• Leishmaniom secvenţial - prezenţa unor noduli mici secundari în jurul leishmaniomului primar
• Leishmanioza tuberculoidă - apare la locul leishmaniomului primar sau cicatricea acestuia. Defectul principal în acest caz este un mic tubercul, de culoare galben deschis, de mărimea unui bob sau a unui cap de ac.
• Leishmanioza mucocutanată (espundia) apare și pe fondul leziunilor cutanate existente. Se manifestă în primul rând prin apariția unor ulcere extinse la nivelul extremităților superioare și inferioare. Apoi, agentul patogen pătrunde metastatic în membrana mucoasă a obrajilor, nasului, laringelui și faringelui, unde apar modificări ulcerativ-necrotice. Mai mult, ele pot afecta nu numai membrana mucoasă, ci și cartilajul, ceea ce duce la deformări semnificative și desfigurarea feței.
• Leishmanioza difuză - apare de obicei la persoanele cu imunitate redusă și se caracterizează prin leziuni cutanate ulcerative extinse și cronicitatea procesului.

Semne de leishmanioză cutanată

În ciuda faptului că formele urbane și rurale de leishmanioză cutanată sunt destul de asemănătoare, trebuie amintit că există o serie de semne care le pot distinge unele de altele.

Este important să se obțină un istoric epidemiologic complet. O ședere lungă într-o zonă rurală sau urbană indică întotdeauna în favoarea formei corespunzătoare a bolii.

Forma rurală apare întotdeauna într-o singură formă clasică de leishmaniom primar. Forma urbană poate lua toate tipurile.

Diagnosticul clinic se face pe baza datelor epidemiologice (ședere în zone endemice) și a tabloului clinic caracteristic. Următoarele metode clinice sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul:

• Examinarea bacteriologică a răzuirii de la un ulcer sau tubercul.
• Examinarea microscopică a unui frotiu sau picătură groasă dezvăluie leishmania colorată conform Romanovsky-Giemsa.
• Aspirat de măduvă osoasă sau biopsie hepatică și splinei
• Metode serologice - RSK, ELISA etc.

Pentru forma viscerală a leishmaniozei se folosesc preparate de antimoniu pentavalent:

• Pentostam - în doză zilnică de 20 mg/kg, administrat intravenos în soluție de glucoză 5% sau intramuscular, timp de 20-30 de zile.
• Glucantim este utilizat conform aceluiași regim și în aceeași doză ca pentostamul.

În caz de rezistență, doza ambelor medicamente poate fi crescută la 30 mg/kg și continuată timp de 60 de zile.

• Solyusurmin - medicamentul se administrează intravenos sau intramuscular, 0,02-0,02 g per kg de greutate corporală, 20 de zile. Aducerea dozei de curs la 1,4-1,6 g/kg.

O metodă radicală, când terapia medicamentoasă rămâne ineficientă, este intervenția chirurgicală - splenectomia. În acest caz, parametrii hematologici revin rapid la normal, dar crește riscul de a dezvolta alte infecții.

Pentru forma cutanată a leishmaniozei, pe lângă măsurile de mai sus, încălzirea locală a pielii și radiațiile ultraviolete sunt eficiente.

Prognosticul pentru leishmanioză este întotdeauna ambiguu.

În ciuda faptului că forma viscerală este întotdeauna mai severă și reprezintă o amenințare mai mare pentru viața pacientului, cu un tratament în timp util, dispare absolut fără urmă.

Forma pielii, în special versiunea sa difuză, poate lăsa în urmă defecte cosmetice semnificative sub formă de cicatrici.

În unele cazuri, mai ales avansate, sunt posibile modificări și deformarea scheletului osos.

Severitatea complicațiilor este determinată de forma și evoluția bolii. Cu cât procesul patologic este identificat mai târziu și începe tratamentul, cu atât crește riscul de complicații grave. Forma viscerală a leishmaniozei poate fi complicată de următoarele afecțiuni.

Există kala-azar indian, leishmanioza viscerală mediteraneană (copilărie), leishmanioza viscerală din Africa de Est și America de Sud.

Ce cauzează leishmanioza viscerală:

Leishmanioza viscerală apare în țările cu climă subtropicală și tropicală. În țările CSI (Asia Centrală, Transcaucazia și Kazahstanul de Sud) se înregistrează cazuri sporadice de leishmanioză viscerală mediteraneană.

Leishmanioza viscerală mediteraneană este o zoonoză. Rezervorul și sursa sa în orașe sunt câinii, în zonele rurale - câini, șacali, vulpi, rozătoare. Purtătorii de Leishmania sunt țânțari, ale căror femele se hrănesc cu sânge, atacând oamenii la amurg și noaptea și infectându-i printr-o mușcătură. Cel mai adesea sunt afectați copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani. Sezonul de infecție este vara, iar sezonul de morbiditate este toamna aceluiași an sau primăvara anului următor.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul leishmaniozei viscerale:

Leishmania invadează celulele măduvei osoase și sistemul reticuloendotelial.

Simptomele leishmaniozei viscerale:

Tabloul clinic al leishmaniozei viscerale indiene și mediteraneene este similar. Perioada de incubație variază de la 20 de zile la 10 - 12 luni. La copii, afectul primar (papula) apare cu mult înainte de manifestările generale ale bolii. În perioada inițială a bolii, se observă slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, adinamie și o ușoară mărire a splinei. Înălțimea bolii începe cu o febră, a cărei durată variază de la câteva zile la câteva luni. Creșterile de temperatură la 39 - 40 0C sunt înlocuite cu remisiuni.

Semnele constante ale leishmaniozei viscerale sunt mărirea și întărirea ficatului și a splinei și a ganglionilor limfatici. În primele 3 până la 6 luni de boală, splina se mărește într-un ritm rapid, apoi mai lent. Palparea ficatului, splinei, ganglionilor limfatici este nedureroasă. Leziunile măduvei osoase și hipersplenismul duc la anemie severă, evidențiată de paloarea pielii, care uneori capătă o nuanță „de porțelan”, ceară sau pământoasă. Pacienții pierd în greutate brusc, dezvoltă ascită, edem periferic și diaree. Caracterizat prin sindrom hemoragic cu hemoragii la nivelul pielii și mucoaselor, sângerare din nas, tractul gastrointestinal, necroză a amigdalelor, mucoaselor bucale și gingiilor.

Datorită măririi ficatului, splinei și poziției înalte a diafragmei, inima se deplasează spre dreapta, se determină tahicardie constantă, iar tensiunea arterială scade. Adesea se dezvoltă pneumonia cauzată de flora secundară. În perioada terminală a bolii, se dezvoltă cașexia, tonusul muscular scade brusc, pielea devine mai subțire, iar prin peretele abdominal apar adesea contururile splinei uriașe și ale ficatului mare. Hemograma prezintă semne caracteristice: o scădere bruscă a numărului de eritrocite, leucocite (în special neutrofile), eozinofile și trombocite. ESR este puternic crescută (90 mm/h).

Complicațiile leishmaniozei viscerale- pneumonie, enterocolită, nefrită, sindrom trombo-hemoragic, edem laringian, stomatită ulceroasă, noma.

Tratamentul leishmaniozei viscerale:

Medicamentele etiotrope pentru tratamentul leishmaniozei viscerale sunt preparate de antimoniu, care se administrează parenteral (intravenos, intramuscular). Ei folosesc o soluție de 20% de solyusurmin (Rusia), glucantin (Franța), neostibazan (Germania), pentostam (Anglia). Convalescentele sunt monitorizate timp de 4 luni (posibilitate de recidive!). Pentru complicațiile bacteriene sunt indicate antibioticele; pentru modificări severe ale sângelui sunt indicate transfuzii de sânge, leucocite și globule roșii.

Prevenirea leishmaniozei viscerale:

Igienizarea câinilor cu leishmanioză, combaterea țânțarilor, protecția împotriva atacurilor de țânțari, folosirea de repellente.