Wstrząśnienie mózgu wpłynie później na niepełnosprawność. Terminowa i wysokiej jakości pomoc ofiarom
OIT w USZKODZENIACH CZASZKOWO-MÓZGOWEGO
Definicja
Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) – mechaniczne uszkodzenie czaszki i zawartości wewnątrzczaszkowej (substancje mózgowe, błony, naczynia krwionośne, nerwy czaszkowe), objawiająca się objawami ogniskowymi, mózgowymi i mieszanymi, wynikającymi z pierwotnych zmian strukturalno-funkcjonalnych, a później pośrednich (pośredniczonych) procesów patofizjologicznych i patomorfologicznych.
Epidemiologia
TBI jest jednym z najczęstszych rodzajów urazów. Ich częstość wynosi 1,8-5,4 przypadków na 1000 mieszkańców i według WHO wzrasta średnio o 2% rocznie. TBI stanowią 30-50% w ogólnej strukturze urazów. Wśród przyczyn TBI w Rosji przeważają czynniki domowe (50-78%), na drugim miejscu są urazy komunikacyjne (głównie drogowe) (10-30%), a na trzecim przemysłowe (12-15%) (Lichterman J1 B., 1995). Wzrasta liczba ofiar TBI w wyniku działań wojennych. W porównaniu z Wielkim Wojna Ojczyźniana podczas lokalnych konfliktów zbrojnych ostatnich czasów liczba urazów czaszki i kręgosłupa prawie się podwoiła. Ogółem każdego roku około 1 200 000 osób doznaje uszkodzeń mózgu, co powoduje ogromne straty ekonomiczne.
Społeczne znaczenie TBI jest ogromne. Wynika to z: 1) przeważającej klęski osób poniżej 50 roku życia, najbardziej aktywnych społecznie, pracowniczo i militarnie; 2) popularny przypadek utrata czasu pracy i szkody ekonomiczne (ok. 2,5% w przypadkach i 6% w dniach w odniesieniu do wszystkich chorób układu nerwowego powodujących czasową niepełnosprawność); 3) jako przyczyna zgonów i inwalidztwa osób w młodym i młodszym wieku średnim TBI wyprzedza choroby układu krążenia i onkologiczne; 4) całkowity powrót do zdrowia po TBI występuje tylko u 30-50% ofiar;
5) częstość i stopień niepełnosprawności. Co roku z ogólnej liczby osób uznanych po raz pierwszy za niepełnosprawnych z powodu urazów wszystkich lokalizacji ponad 35% to osoby z konsekwencje TBI(Boeva E. M., 1991). Wśród przyczyn niepełnosprawności u pacjentów neurologicznych urazy zajmują 2-3 miejsce (około 12%). Liczba osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności jest duża (40-60% badanych to II i I grupa niepełnosprawności); 6) niepełnosprawność spowodowana TBI jest bardzo długotrwała (często ustalana na czas nieokreślony), aw 30-35% przypadków ustala się w okresie długotrwałym „wiele lat po urazie”.
Klasyfikacja
I. Miesiączki w trakcie traumatyczna choroba mózg:
1. Ostre (2-10 tygodni w zależności od postaci klinicznej TBI).
2. Średniozaawansowany. Z łagodnym TBI - do 2 miesięcy, z umiarkowanym - do 4 miesięcy, z ciężkim - do 6 miesięcy.
3. Zdalny: z rekonwalescencją kliniczną - do 2 lat, z postępującym przebiegiem, czas trwania nie jest ograniczony.
II. Klasyfikacja ostrego okresu TBI (Konovalov A. N. i in., 1986; zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia).
1. a) zamknięte: nie ma naruszeń integralności powłoki głowy lub występują rany tkanek miękkich bez uszkodzenia rozcięgna. Złamania kości czaszki, którym nie towarzyszy uraz otaczających tkanek miękkich i rozcięgno, klasyfikuje się jako zamknięte TBI;
b) otwarte: złamania kości sklepienia czaszki z uszkodzeniem sąsiednich tkanek miękkich, złamania podstawy czaszki z towarzyszącym krwawieniem lub płynotokiem (z nosa lub ucha), a także rany tkanek miękkich z uszkodzenie rozcięgna. Z integralnością ciała stałego opony mózgowe otwarty TBI jest klasyfikowany jako niepenetrujący, a jeśli jego integralność zostanie naruszona, określa się go jako penetrujący. Oba mogą być skomplikowane (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu), a podczas penetracji w jamie czaszki może znajdować się ciało obce.
2. Postacie kliniczne zamkniętego TBI:
a) wstrząs mózgu;
b) lekkie stłuczenie mózgu;
c) uraz mózgu średni stopień;
d) ciężki stłuczenie mózgu;
e) ucisk mózgu na tle stłuczenia;
e) ucisk mózgu bez towarzyszącego mu stłuczenia.
3. W zależności od stopnia ciężkości wyróżnia się: a) TBI łagodne – wstrząśnienie mózgu i stłuczenie mózgu stopnia łagodnego; b) umiarkowany TBI – umiarkowany stłuczenie mózgu; c) ciężki TBI - ciężki stłuczenie i ucisk.
4. TBI może być:
a) izolowany (brak urazów pozaczaszkowych);
b) połączone (jednocześnie dochodzi do uszkodzenia kości szkieletu i (lub) narządy wewnętrzne);
c) połączone (jednoczesne urazy termiczne, radiacyjne, chemiczne i inne);
d) podstawowy;
e) wtórne, spowodowane bezpośrednio poprzedzającą dysfunkcją mózgu (udar, napad padaczkowy, przełom przedsionkowy, ostre zaburzenie hemodynamiczne różnego pochodzenia itp.);
e) otrzymane po raz pierwszy i powtórzone.
III. Klasyfikacja następstw TBI(według Likhtermana L. B., 1994; ze zmianami).
1. Przeważnie niepostępujący: miejscowy lub rozlany zanik mózgu, blizny oponowe, torbiele podpajęczynówkowe i śródmózgowe, tętniaki; ubytki kostne czaszki, ciała obce wewnątrzczaszkowe, uszkodzenia nerwów czaszkowych itp.
2. Głównie postępujące: wodogłowie, płynotok podstawny, wodniak podtwardówkowy, przewlekły krwiak podtwardówkowy (zewnątrzoponowy), zespolenie szyjno-jamiste, porencefalia, mózgowe zapalenie pajęczynówki, padaczka, parkinsonizm; dysfunkcje autonomiczne i przedsionkowe, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia naczyniowo-mózgowe, zaburzenia psychiczne itp.).
Wiodące neurologiczne zespoły pourazowe:
1) deficyt neurologiczny; 2) dysfunkcje psychiczne; 3) dysregulacja autonomiczna; 4) epileptyczny; 5) przedsionkowy;
6) alkohol-dynamiczny.
Często występuje kombinacja różnych efektów. Progresywne i nieprogresywne warianty następstw są w dużej mierze zdeterminowane rodzajem (otwarte, zamknięte) i ciężkością TBI.
Patogeneza
W ostatnie lata zbadano wiele zagadnień patogenezy TBI, co umożliwiło uzupełnienie koncepcji L. I. Smirnova o urazowej chorobie mózgu (Likhterman L. B., Konovalov A. N. i in., 1990-1996; Shogam I. I. i in., 1989-1990; Mikhailenko A. A. i in., 1993 itd.). Pod wieloma względami stało się to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod obrazowania mózgu (CT, MRI, PET), badań immunologicznych, biochemicznych, neurohumoralnych.
1- Rozwinięto problem diagnostyki, patogenezy i leczenia rozlanych aksonalnych uszkodzeń mózgu, które częściej występują u dzieci i młodzieży w ostrym okresie urazu. Uzyskano nowe dane dotyczące powstawania i dynamiki pourazowego obrzęku mózgu (na podstawie danych z tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego).
2. Rozwinięto badanie niektórych procesów neurochemicznych w ostrym okresie urazu (peroksydacja lipidów i stan układu antyoksydacyjnego). Wykazano, że wzrost zawartości aldehydu malonowego we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym odpowiada ciężkości urazu i koreluje z ilością mleczanów.
3. Badania immunologiczne wykazały, że stan niedoboru odporności odgrywa ważną rolę w patogenezie ostrego okresu i następstwach zamkniętego TBI. Procesy autoimmunologiczne odgrywają ważną rolę w patogenezie rozlanego pourazowego zapalenia pajęczynówki mózgu.
4. Aktywnie badane są neuropeptydy, aminy biogenne-mediatory i inne czynniki neurohumoralne płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi, które są ważne w patogenezie i sanogenezie TBI. Uzyskane dane są wykorzystywane do określania ciężkości urazu, lokalizacji i objętości ogniska stłuczenia oraz leczenia pacjentów (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Dużą uwagę zwraca się na powikłania naczyniowe późnego okresu zamkniętego TBI (dystonia wegetatywna, nadciśnienie tętnicze, wczesna miażdżyca) spowodowane uszkodzeniem struktur limbiczno-siatkowatych mózgu.
6. Szczególnie rozważane są gerontologiczne aspekty problemu ostrych i późnych okresów TBI, patogenetyczne i kliniczne cechy patologii naczyniowej, która rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku na tle konsekwencji urazu (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1994, 1996).
Kryteria kliniczne i diagnostyczne
1. W ostrym okresie TBI.
1) Wstrząśnienie mózgu występuje u 70-80% ofiar TBI. Jest to zespół przejściowych zaburzeń funkcji mózgu: krótkotrwała utrata przytomności (od kilku sekund do kilku minut); ból głowy zawroty głowy, nudności, wymioty, oligokineza, bladość skóry (zwłaszcza twarzy), tachykardia lub bradykardia, nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie. Może wystąpić amnezja retro-, con- i następcza trwająca krócej niż 30 minut, trudności z koncentracją, osłabienie procesów pamięciowych, oczopląs poziomy, osłabienie konwergencji. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego skład, CT mózgu bez patologii, ale czasami MRI może wykryć zmiany w istocie białej półkul.
2) Stłuczenie mózgu – cięższa postać urazu głowy, charakteryzująca się ogniskowymi objawami neurologicznymi, różnym stopniem nasilenia uszkodzenia mózgu, aw ciężkich przypadkach zaburzeniami rdzenia. Często stłuczeniu mózgu towarzyszy krwotok podpajęczynówkowy, w 35% przypadków - złamania kości sklepienia i podstawy czaszki.
Za pomocą tomografii komputerowej lub sekcji zwłok ujawnia się zmiany morfologiczne w substancji mózgowej.
N a) występuje lekki stłuczenie mózgu (u 10-15% poszkodowanych) z utratą przytomności (od kilku minut do godziny), łagodnymi lub umiarkowanymi objawami mózgowymi, niewydolnością piramidową w postaci anisorefleksji, szybko przemijającym niedowładem jedno- lub połowiczym, możliwa dysfunkcja nerwów czaszkowych. Ogniskowe objawy neurologiczne ustępują po 2-3 tygodniach, niepamięć następcza i wsteczna jest krótkotrwała. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego u większości pacjentów jest podwyższone, rzadziej - normalne lub niskie. W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego stwierdza się obecność erytrocytów. CT w połowie obserwacji ujawnia strefę zmniejszonej gęstości tkanki mózgowej, której średnie wartości są zbliżone do obrzęku mózgu;
b) stłuczenie mózgu średniego stopnia (u 8-10% poszkodowanych) charakteryzuje się utratą przytomności trwającą od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Zaburzenia psychiczne w postaci spadku krytyki własnego stanu, dezorientacji w czasie, otoczeniu, zaburzenia uwagi itp. obserwuje się w ciągu 7-12 dni po wyklarowaniu świadomości. Czasami występuje krótkotrwałe pobudzenie psychoruchowe. Na tle zaburzeń mózgowych wykrywa się ogniskowe i często objawy skorupy, które utrzymują się od 2 do 3-5 tygodni. Mogą wystąpić ogniskowe napady padaczkowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym - makroskopowo zauważalna domieszka krwi. Zawartość białka może sięgać 0,8 g/l. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest różne, ale częściej jest zwiększone. Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki występują w 62% przypadków. Na CT w 84% przypadków zmiany ogniskowe w postaci małych inkluzji o dużej gęstości, które nie są zwarte w strefie małej gęstości lub umiarkowanego jednorodnego wzrostu gęstości;
c) ciężki stłuczenie mózgu występuje w 5-7% przypadków. Istnieją cztery postacie kliniczne: pozapiramidowa, międzymózgowia, śródmózgowia i śródmózgowiowo-opuszkowa. Postać pozapiramidową obserwuje się ze zmianami głównie w półkulach duży mózg i formacje podkorowe. W obrazie klinicznym hiperkineza, wzmożone napięcie mięśniowe, często zastępowane niedociśnieniem, czasem pobudzenie ruchowe, często objawy uszkodzenia międzymózgowia i śródmózgowia (łagodnie). U pacjentów, którzy są w śpiączka, odzyskanie świadomości następuje powoli, poprzez fazy zespołu apalicznego i mutyzmu akinetycznego.
W postaci międzymózgowiowej występują wyraźne oznaki uszkodzenia podwzgórza: na tle przedłużającego się (od kilku godzin do kilku tygodni) odrętwienia lub śpiączki, ciężkiej hipertermii, szybkiego, falującego lub nieokresowego oddychania, zwiększonego ciśnienie krwi, tachykardia, zmiany neurodystroficzne w skórze i narządach wewnętrznych. Ujawniony w różne stopnie wyraźne ogniskowe objawy półkuli i łodygi”
Postaci śródmózgowia i śródmózgowia-opuszkowe manifestują się klinicznie oprócz zaburzeń świadomości aż do śpiączki z objawami mózgowymi i ogniskowymi półkulowymi, wyraźnym uszkodzeniem śródmózgowia lub przeważnie niższe dywizje tułowia (most i rdzeń przedłużony).
Alkohol z silnymi stłuczeniami mózgu może zawierać znaczną domieszkę krwi, jego sanitacja następuje w 2-3 tygodniu po urazie. U większości pacjentów stwierdza się złamania kości sklepienia i podstawy czaszki. Na CT - ogniskowe uszkodzenia mózgu w postaci strefy niejednorodnego lub jednorodnego wzrostu gęstości. Objawy ogniskowe ustępują powoli, wyraźne konsekwencje w postaci motorycznej i zaburzenia psychiczne.
Najpoważniejsze jest tzw. rozlane uszkodzenie aksonalne mózgu, w którym tomografia komputerowa lub sekcja zwłok ujawniają liczne ograniczone krwotoki w centrum półowalu obu półkul, w pniu i strukturach okołokomorowych, na tle ciała modzelowatego rozproszony wzrost objętość mózgu z powodu obrzęku lub obrzęku. Ta ostatnia powoduje wzrost nadciśnienia śródczaszkowego z przemieszczeniem mózgu i naruszeniem struktur pnia na poziomie namiotu lub potylicy. Typowe zmiany napięcia mięśniowego (hormetonia, rozlane niedociśnienie), niedowład połowiczy i tetraparezy, wyraźne zaburzenia wegetatywne, hipertermia. Charakterystyczne jest przejście z przedłużonej śpiączki do trwałego lub przejściowego stanu wegetatywnego, objawiające się otwarciem oczu (samoistnie lub w odpowiedzi na podrażnienie). Jego czas trwania wynosi od kilku dni do kilku miesięcy, po czym ujawniają się wyraźne pozapiramidowe, ataktyczne zaburzenia psychiczne. Rokowanie jest zwykle niekorzystne – śmierć lub głęboka niepełnosprawność.
3) Ucisk mózgu (u 3-5% ofiar) charakteryzuje się zagrażającym życiu nasileniem w takim lub innym okresie czasu po urazie lub bezpośrednio po nim, objawów mózgowych i ogniskowych, w szczególności pnia. W zależności od tła, na którym rozwija się urazowa kompresja mózgu, luka świetlna może być rozwinięta, zatarta lub nieobecna. Wśród przyczyn kompresji są przede wszystkim krwiaki śródczaszkowe(zewnątrzoponowe, śródmózgowe, podtwardówkowe), które są dobrze rozpoznawane za pomocą tomografii komputerowej. Rozpoznanie przewlekłych krwiaków podtwardówkowych, które później ujawniają się klinicznie, jest szczególnie trudne.
3 tygodnie, często kilka miesięcy po urazie u pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Mogą być po drobnych urazach, przy braku złamań czaszki, którym często towarzyszą zaburzenia psychiczne (majaczenie, dezorientacja), łagodny ogniskowy objawów, podczas gdy zespół nadciśnienia jest nieobecny lub łagodny. Po tym następują zagłębione złamania kości czaszki, ogniska zmiażdżenia mózgu z obrzękiem okołoogniskowym, podtwardówkowe higromaty, odma mózgowa. Syndrom jest opisany jako szczególna forma przedłużająca się kompresja głowy, charakteryzujący się połączonym uszkodzeniem miękkiej powłoki głowy, czaszki i mózgu (występuje u ofiar osunięć ziemi, trzęsień ziemi i innych katastrof). Postępuje ciężko - długie i głębokie zaburzenie świadomości, nie odpowiadające ciężkości urazu głowy, wysokiej temperaturze, ciężkim zaburzeniom mózgowym i somatycznym.
2. W odległym okresie TBI.
1) Bezpośrednie konsekwencje. Ich cechy: a) występują bezpośrednio po urazie lub w okresie przejściowym; b) w dłuższej perspektywie cofają się w różnym stopniu, stabilizują (osiągają taki lub inny poziom kompensacji) lub rozwijają się; c) charakter wiodącego zespołu w dużej mierze zależy od ciężkości TBI (Mikhailenko A. A. i in., 1993): przy łagodnym urazie dominuje zespół dystonia wegetatywna; z umiarkowanym - zespołem zaburzeń liquorodynamicznych i epileptycznych; z ciężkim - mózgowo-ogniskowym.
Główne syndromy:
- zespół dystonii wegetatywnej (w 60% przypadków). Obserwuje się go głównie u osób po łagodnym zamkniętym urazie głowy, znacznie częściej w pierwszych miesiącach i latach po urazie. Objawy kliniczne są typowe dla dystonii autonomicznej (patrz punkt 12.2). Zaburzenia wegetatywne mogą się nasilać lub przekształcać pod wpływem dodatkowych czynników: przeciążenia fizycznego i emocjonalnego, chorób somatycznych, zatruć (często alkoholem) itp.;
- zaburzenia psychopatologiczne (w większości przypadków połączone z zaburzeniami wegetatywnymi) obserwuje się u 80-90% pacjentów. Może być w dowolnym okresie kontuzji. W okresie długotrwałym są odzwierciedleniem tych występujących w okresie ostrym, ale czasami pojawiają się po raz pierwszy, sprowokowane wpływem dodatkowych czynników ( zatrucie alkoholem, infekcje itp.). Są one zróżnicowane: asteniczne (u osób, które przeszły lekki i umiarkowany uraz jest to główny w 40% przypadków), asteno-neurotyczne, hipochondryczne, psychopatyczne, rozwój patologiczny osobowość, demencja;
- zespół przedsionkowy (u 30-50% pacjentów z zamkniętym TBI). Możliwe w każdym okresie urazu. Związany z utratą słuchu. Zaburzenia przedsionkowe (często napadowe) objawiają się zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi, nudnościami i wymiotami. Prowokowane są nagłymi ruchami tułowia, głowy, podróżą transportową, czynnikami meteorologicznymi itp. Mogą być spowodowane zarówno pierwotnym urazem pnia mózgu, jak i wtórnymi zaburzeniami krążenia krwi i płynów prowadzącymi do dysfunkcji struktur ślimakowo-przedsionkowych . Różnią się oporem, dość często postępują zaburzenia słuchu;
- zaburzenia liquorodynamiczne (u 30-50% chorych) częściej objawiają się nadciśnieniem śródczaszkowym. Rzadziej (zwykle w okresach ostrych i pośrednich) występuje niedociśnienie. Żołnierz amerykański-
zespół pertensyjny z reguły jest złożonym zespołem objawów: objawy zwiększonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, wegetatywnego, przedsionkowego, często psychopatologicznego itp. Na tle ciągłego bólu głowy o różnym nasileniu, okresowo (z inna częstotliwość) dochodzi do przełomów nadciśnieniowych (szczegóły w rozdziale 6). Rozpoznanie uwzględnia możliwość wystąpienia wodogłowia normotensyjnego, zwykle rozwijającego się w późnym okresie urazu w wyniku rozlanego zaniku mózgu i objawiającego się klinicznie postępującym otępieniem, zaburzeniami chodu, nietrzymaniem moczu;
- padaczka pourazowa. Występuje w 15-25% przypadków, częściej u osób po umiarkowanym urazie. Istnieją podstawy do wyróżnienia trzech wariantów padaczki spowodowanej TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) następstwa TBI z napadami padaczkowymi, wyraźne zmiany w TK, MRI. podstawa obraz kliniczny ciężkość i rokowanie determinują inne konsekwencje uszkodzenia mózgu; 2) właściwie padaczka pourazowa. Na organicznym tle długotrwałych konsekwencji TBI (w obecności zmian morfologicznych w CT, MRI) wiodącą rolę odgrywają napady padaczkowe, istnieje pewna oryginalność obrazu klinicznego, cechy zmian osobowości; 3) konsekwencje zamknięty uraz mózgu (zwykle łagodny) przy braku komponenty morfologicznej (wg CT i MRI) lub organicznego podłoża napadów. Uraz jest czynnikiem prowokującym w rozwoju padaczki o bardzo prawdopodobnej predyspozycji dziedzicznej.
U 60-70% pacjentów klinicznie i zgodnie z danymi EEG wykrywa się element ogniskowy w strukturze napadu. Najbardziej typowe są napady drgawkowe pierwotne i wtórne uogólnione, w szczególności Jacksona, rzadziej psychomotoryczne. Padaczka powstaje wcześniej po ciężkim stłuczeniu (około roku), później (po
2 lata lub więcej) - po wstrząśnieniu mózgu. dynamicznie (przez
5 lat po urazie) liczba pacjentów z napadami wzrasta, osiągając maksimum w wieku 20 lat. W dłuższym okresie po urazie napady stają się rzadsze, przechodzą w lżejsze. Mogą jednak pojawić się ponownie po wielokrotnym TBI, zatruciu, w skrajnej sytuacji, na tle patologii naczyń mózgowych, rozwiniętym pourazowym zapaleniu pajęczynówki;
- zespół narkoleptyczny o etiologii urazowej obserwuje się w 14% przypadków. Zwykle objawia się na tle innych następstw TBI, spowodowanych dysfunkcją struktur kompleksu limbiczno-siatkowatego (patrz rozdz. 13);
- forma neuroendokrynno-metaboliczna zespół podwzgórza klinicznie ukształtowane w odległym okresie zamkniętego TBI. Często towarzyszą im zaburzenia neurotroficzne. Główne zespoły neuroendokrynne i przebieg choroby opisano w rozdz. 12,4;
- zespoły mózgowo-ogniskowe znacznie częściej występują u pacjentów po urazach umiarkowanych i ciężkich, aw tych ostatnich prowadzą w 60% przypadków. Oprócz
mózgu, otwarty TBI jest częstą przyczyną zmian ogniskowych. Nasilenie zaburzeń ogniskowych w późnym okresie urazu jest znacznie mniejsze niż w ostrym. Regresja w większości zespołów następuje najaktywniej w pierwszych miesiącach i pierwszym roku po TBI, jednak w przyszłości możliwa jest kompensacja i adaptacja do wady. Jednocześnie tempo i stopień powrotu funkcji wyraźnie zależą od charakteru objawów neurologicznych. Na przykład piramidalne zaburzenia motoryczne i koordynacyjne, afazja, apraksja zwykle ustępują szybciej i pełniej niż wzrokowe (np. hemianopsja), neuropatia nerw słuchowy. Zespoły pozapiramidowe - parkinsonizm (czasami hemiparkinsonizm), pląsawica, atetoza itp. - są rzadkie (w 1-2% przypadków), postępują powoli, ich nasilenie nie osiąga stopnia obserwowanego przy innej etiologii choroby (patrz rozdział 10. ) . Jednak nasilenie deficytu motorycznego, jak również inne bezpośrednie konsekwencje TBI, mogą wzrosnąć na tle towarzyszącej patologii naczyń mózgowych.
Ogniskowe zaburzenia neurologiczne z reguły łączą się z innymi konsekwencjami TBI: otwarty uraz częściej z napadami padaczkowymi, z zamkniętymi - z dystonia wegetatywna, vestibulopatia, liquorodynamic, zaburzenia psychopatologiczne.
2) Konsekwencje pośrednie (zapośredniczone). Ich cechy:
a) występują z reguły po zamkniętym TBI, częściej łagodny, umiarkowany; b) powstają wiele miesięcy, lat po ostrym okresie urazu; c) patogeneza opiera się na zaburzeniach endokrynno-metabolicznych, autoimmunologicznych, angiodystonicznych spowodowanych patologią struktur limbiczno-siatkowatych mózgu; d) przebieg progresywny z okresami zaostrzeń, względnych remisji.
Główne syndromy:
- powikłania naczyniowe, które pojawiają się w późnym okresie zamkniętego TBI u 80% pacjentów, w większości nieleczonych i słabo leczonych (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- objawowe nadciśnienie tętnicze. Rozwija się u 18-24% osób po zamkniętym TBI, w tym u 70% z nich 5-20 lat po urazie. Główne kryteria rozpoznania i różnicowania z nadciśnieniem tętniczym: występowanie po TBI, zazwyczaj na tle innych następstw urazu; stosunkowo niskie liczby, duża labilność i asymetria ciśnienia tętniczego krwi (sięga 20-40 mm) na przestrzeni lat; brak paralelizmu między czasem trwania wzrostu ciśnienia krwi a stanem dna oka; przerost lewej komory serca rozwija się późno i nie zawsze; brak zespołu nerkowego. Nie obserwuje się stadiów zaawansowania w przebiegu choroby, charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem z remisjami i zaostrzeniami pod wpływem niekorzystne czynniki (stresujące warunki infekcje, nadużywanie alkoholu).
powikłania: PNMK (głównie kryzysy), udar niedokrwienny (zwykle w połączeniu z miażdżycą naczyń mózgowych);
- wczesna miażdżyca naczyń mózgowych. Przyczyniają się do angiodystonii, zaburzeń lipidowych i innych typów endokrynopatii metabolicznych spowodowanych przez TBI. Występuje częściej niż w populacji zdrowej, rozpoznaje się go zwykle po wieloletnim wyrównaniu urazowej choroby w wieku 30-40 lat.Często współistnieje z miażdżycą aorty, obwodowych i tętnice wieńcowe, objawowe nadciśnienie tętnicze. Prowadzi do progresji zaburzeń psychopatologicznych (m.in. cechy urazowe i naczyniowe). Powikłania: przemijające niedokrwienie, udary mózgu, demencja;
- pourazowe mózgowe zapalenie pajęczynówki (rozpoznane u 7-10% osób po zamkniętym TBI). Autoimmunologiczny charakter procesu determinuje czas trwania przerwy świetlnej po urazie. Aktywne (rzeczywiste) zapalenie pajęczynówki klinicznie częściej objawia się w okresie od 6 miesięcy do 1,5-2 lat. Nasilenie TBI może być różne. Kwestie kliniczne, diagnostyka, w szczególności różnice między aktywnym zapaleniem pajęczynówki a resztkowym zanikiem adhezyjnym i zmiany torbielowate po stłuczeniu mózgu i otwartym urazie czaszkowo-mózgowym przedstawiono w rozdz. 6.
3. Cechy konsekwencji otwartego TBI:
a) ubytek czaszki spowodowany urazem i (lub) późniejszą operacją, ciała obce wewnątrz czaszki. Wada jest uważana za istotną, gdy jej rozmiar, mierzony na kraniogramie, przekracza 3 * 1 cm (powierzchnia 3 cm2) lub na mniejszym obszarze, jeśli występuje pulsowanie mózgu;
b) istnieje duże ryzyko infekcji i wystąpienia powikłań ropnych: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (często nawracające), ropień mózgu;
c) możliwość pourazowego płynotoku podstawnego (nosowego, usznego), najczęściej w wyniku złamania kości podstawy czaszki. Długotrwały płynotok (do 3 lat i więcej) w 60-70% przypadków jest przyczyną nawracającego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
d) występują powikłania spowodowane zmianami bliznowatymi w oponach mózgowych (napady padaczkowe Jacksona, wodogłowie okluzyjne itp.);
e) przewaga (w przeciwieństwie do zamkniętego TBI) zespołów mózgowo-ogniskowych nad wegetatywno-naczyniowymi, neuroendokrynnymi, neurosomatycznymi itp., spowodowana dysfunkcją struktur kompleksu limbiczno-siatkowatego;
f) ograniczenie procesu błony adhezyjnej przez strefę rany, w przeciwieństwie do rozlanego zapalenia pajęczynówki mózgu, charakterystycznego dla zamkniętego TBI;
g) maksymalna manifestacja kliniczna w ostrym okresie urazu, zadowalająca (w przypadkach niepowikłanych) regresja objawów ogniskowych w okresach pośrednich i odległych.
4. Dane z badań dodatkowych:
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: ciśnienie (określenie charakteru naruszenia dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego w ostrych i późnych okresach urazu); skład płynu mózgowo-rdzeniowego: erytrocyty - obiektywizacja uszkodzenia mózgu, krwotok podpajęczynówkowy; neutralny
Aile pleocytoza jest powikłaniem ropnego zapalenia opon mózgowych; wzrost zawartości białka jest największy w ostrym okresie ciężkiego niedożywienia (do 3 g/l i więcej) z późniejszym spadkiem; mleczan - Wzrost do 3-5 mmol / l lub więcej wskazuje na ciężkość urazu i złe rokowanie; produkty peroksydacji lipidów (wzrost zawartości aldehydu malonowego koreluje z ciężkością urazu); fizjologicznie substancje czynne(nuropeptydy, aminy biogenne-mediatory, enzymatyczne
u) przede wszystkim ocena dotkliwości skutków TBI
chokalizacja zmiany (najbardziej wyraźne zmiany w patologii struktur limbiczno-siatkowatych mózgu);
echo-EG - przybliżona ocena obecności wodogłowia, przemieszczenia środkowych struktur mózgu z powodu krwiaka oponowego i śródmózgowego;
- CT, MRI to bardzo pouczające metody obrazowania mózgu, pozwalające: zobiektywizować stan układu komorowego, przestrzeni podpajęczynówkowej, substancji mózgowej, wyjaśnić postać kliniczną TBI, w szczególności ciężkość stłuczenia, obecność śródmózgowego i krwiak opon mózgowo-rdzeniowych, higromat; prześledzić dynamikę procesu przywracania funkcji w okresie pośrednim TBI; uzyskać informacje o charakterze i lokalizacji zmian w mózgu (torbiele, zmiany bliznowacie-zanikowe) w wieloletnim okresie TBI; ustalić wskazania do leczenia operacyjnego; wyjaśnić rokowanie kliniczne, stopień ograniczenia życia pacjenta w długotrwałym okresie urazu;
- PET (pozytronowa tomografia emisyjna). Metoda pozwala, na podstawie określenia poziomu metabolizmu energetycznego (poprzez zużycie glukozy i stan ukrwienia), określić zmiany funkcjonalne w tkance mózgowej, lokalizację i stopień jej uszkodzenia. W późnym okresie TBI jest bardziej czuła niż tomografia komputerowa w określaniu uszkodzeń kory, a zwłaszcza podkorowej szare komórki, ujawnia uszkodzenie jąder podstawnych móżdżku. PET jest wskazany w celu optymalizacji taktyki leczenia w przypadkach, gdy objawy kliniczne nie pasują do objętości uszkodzenia mózgu zgodnie z danymi CT lub MRI (Rudas M.S. i in., 1996);
- RTG kości czaszki - wykrywanie złamań kości czaszki, określanie ubytku kostnego, jego lokalizacji i wielkości, ciał obcych wewnątrzczaszkowych;
- EEG - stosuje się w odległym okresie urazu do określenia lokalizacji uszkodzenia mózgu, w szczególności struktur mezodiencefalicznych, tułowia, obiektywizując padaczkowy charakter napadów padaczkowych, w celu oceny dynamiki procesu;
- REG - pozwala wyjaśnić obecność i nasilenie zaburzeń angiodistonicznych w długotrwałym okresie TBI z dystonią autonomiczną, nadciśnieniem tętniczym;
- badanie immunologiczne służy do oceny patogenezy następstw TBI, w szczególności zapalenia pajęczynówki mózgowej, do rozpoznania stanu niedoboru odporności;
- badanie okulistyczne i otolaryngologiczne;
- badanie somatyczne i endokrynologiczne (wykrywanie patologii neurosomatycznych i neuroendokrynnych);
- eksperymentalnych badań psychologicznych (w dłuższym okresie celem obiektywizacji charakteru i stopnia zaburzeń psychicznych, w szczególności defektu poznawczego).
Diagnostyka różnicowa
Wykonuje się go głównie w późnym okresie TBI oraz przy braku lub niepełnym wywiadzie wskazującym na możliwość urazu, ze względu na konieczność: 1) wyjaśnienia przyczyny napadów padaczkowych, narkolepsji i innych stanów napadowych; 2) ustalenie etiologii zapalenia pajęczynówki mózgowej, ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; 3) diagnostyka krwiaka podtwardówkowego (głównie u pacjentów w podeszłym wieku obciążonych patologią naczyniową; 4) wykrywanie otępienia; 5) w niektórych innych sytuacjach.
Kurs i prognoza
Z wielu powodów niezwykle trudno jest przewidzieć przebieg choroby urazowej w ostrym i pośrednim okresie TBI. Najtrudniejsze jest prognozowanie odległych skutków urazu, stopnia niepełnosprawności oraz stopnia readaptacji społecznej i zawodowej ofiar. Niektóre przewidywane punkty:
1. Ciężkość urazu. Na etapie następstw odległych objawy kliniczne łagodnego i umiarkowanego zamkniętego TBI zbiegają się, głównie z powodu uszkodzeń głównie struktur limbiczno-siatkowatych mózgu, podczas gdy w ciężkich urazach znacznie częściej występują zmiany ogniskowe mózgu (Shogam I.I. , 1989; Michajenko A.A. i in., 1993). Rozwój pośrednich następstw zamkniętego TBI (zapalenie pajęczynówki, powikłania naczyniowe) jest możliwy nie tylko po ciężkim, ale także po łagodnym urazie. Jednocześnie dekompensację zaburzeń pourazowych w późnym okresie urazu częściej obserwuje się u osób, które doznały ciężkiego uszkodzenia mózgu (Burtsev E.M., Bobrov A.S., 1986). Wada poznawcza i zaburzenia zachowania po niewielkich urazach w większości przypadków ustępują w ciągu 3 miesięcy.
2. Wiek ofiary w chwili urazu. Na przykład w ciężkim TBI istnieje zależność spadku dobrego powrotu funkcji od 44% u dzieci i 39% u młodych ludzi do 20% u osób starszych i starszych (Konovalov A. N. i in., 1994).
3. Temat zmiany i charakter zespołu klinicznego (względnie najlepsza prognoza z zespołem mózgowo-ogniskowym, zwłaszcza u osób z otwartym TBI, niż z ogólnymi zaburzeniami mózgowymi).
4 Niewątpliwe znaczenie ma przydatność terminów i objętości leczenia poszkodowanych w ostrych i pośrednich okresach urazu. Nierozpoznany w wczesny okresŁagodne TBI i związane z tym naruszenie reżimu lekarsko-ochronnego jest jedną z głównych przyczyn nawracającego, często postępującego przebiegu choroby urazowej.
5. Czynniki społeczne: wykształcenie, umiejętności zawodowe, warunki pracy, życie itp.
Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku łagodnego TBI rokowanie dotyczące życia, przeżycia, statusu społecznego i wyzdrowienia jest zwykle korzystne. W przypadku umiarkowanego urazu często jest to możliwe do osiągnięcia pełne wyzdrowienie aktywność zawodowa i społeczna pacjentów, jednak możliwe są również opisane powyżej konsekwencje, ograniczające życie pacjentów w takim czy innym stopniu. W ciężkim TBI śmiertelność sięga 30-50%. Prawie połowa osób, które przeżyły, ma znaczną niepełnosprawność, niewydolność społeczną i poważną niepełnosprawność.
Praktyczne wyzdrowienie obserwuje się u około 30% osób, które miały zamknięty TBI. Reszta się spotyka różne opcje przebieg choroby traumatycznej:
1. Regredent z ciągłą stabilizacją objawów klinicznych i maksymalną rehabilitacją pacjenta. Z reguły obserwuje się to u dzieci, młodzieży i osób w średnim wieku, u osób starszych i starszych, jest to rzadkie.
2. Remisje z okresami dekompensacji bezpośrednich następstw traumy i remisje. Przyczyny: powtarzający się uraz, zatrucie, infekcja, przeciwwskazane warunki praca. Nie ma bezpośredniego związku między charakterem, ciężkością urazu a czasem dekompensacji i progresji.
3. Postępujący ze wzrostem nasilenia objawów neurologicznych, zaburzeń psychicznych, pojawieniem się i rozwojem patologii naczyniowej (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic). Te ostatnie mogą rozwijać się na tle pełnej, ale niestabilnej kompensacji w różnych okresach po urazie lub w wieku przedemerytalnym, po długim okresie stabilnej kompensacji zaburzeń pourazowych. Objawy naczyniowe choroby u 40% chorych w podeszłym wieku znacznie nasilają inne następstwa TBI.
Zasady postępowania w ostrych i pośrednich okresach TBI
1- Etapy i ciągłość leczenia:
a) na etapie przedszpitalnym (na miejscu zdarzenia) - eliminacja powikłań zagrażających życiu (zamartwica, krwawienie, wstrząs, zespół drgawkowy);
b) obowiązkowe leczenie szpitalne, z uwzględnieniem charakteru i ciężkości TBI. Najbardziej odpowiednie na oddziale neurochirurgii (w razie potrzeby - reanimacja, intensywna obserwacja, interwencja chirurgiczna); ewentualnie na oddziale neurologicznym (drobny uraz); w szpitalu urazowym (połączony uraz w przypadku łagodnego lub umiarkowanego TBI).
2. Przestrzeganie warunków pobytu w szpitalu, leżenia w łóżku i optymalnej terapii w zależności od postaci (zaawansowania), charakteru TBI (otwarty, zamknięty, mieszany, łączony, wtórny, powtarzany itp.).
a) wstrząs mózgu. Leżenie w łóżku przez 3-5 dni, pobyt w szpitalu przez 7-10 dni, czasami do 2 tygodni, z uwzględnieniem dynamiczna obserwacja dla chorych. Farmakoterapia - leki przeciwbólowe, uspokajające, wegetatywne, odwadniające;
b) lekkie do umiarkowanego stłuczenie mózgu. Odpoczynek w łóżku od 7 dni (lekki uraz) do 2 tygodni (umiarkowany uraz). Leczenie stacjonarne do 3-4 tygodni. Kierunki farmakoterapii: poprawa mikrokrążenia i Właściwości reologiczne krwi, zmniejszenie stopnia niedotlenienia (reopoliglucyna, cavinton, trental, solcoseryl, glukoza-potas i: „mieszanka suliny”), odwodnienie, leki przeciwhistaminowe, antybiotyki przenikające przez barierę krew-mózg i inne środki, biorąc pod uwagę specyfikę obraz kliniczny;
c) ciężkie stłuczenie i ostry urazowy ucisk mózgu. Leczenie szpitalne zwykle dłużej niż miesiąc (czasami
2-3 miesiące) biorąc pod uwagę ciężkość stanu, zastosowane powikłania leczenie chirurgiczne. Kierunki farmakoterapii: walka z niedotlenieniem mózgu, zespół DIC, blokada neurowegetatywna, korekcja nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wskazania do interwencji chirurgicznej: ostra traumatyczna kompresja (krwiaki, higromaty, miejsca zmiażdżenia, ciężkie przemieszczenie mózgu), zapadnięte złamania sklepienia czaszki i
inni;
d) otwarty uraz głowy, w szczególności złamanie podstawy czaszki, rozdrobnione i rany postrzałowe. Czas trwania leczenia szpitalnego, biorąc pod uwagę rodzaj i ciężkość urazu, charakter powikłań (krwotoki śródczaszkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.). Główne z nich są antybakteryjne i Chirurgia. Wielkość i taktyka tych ostatnich zależą od charakterystyki kontuzji.
3. Uwzględnienie cech leczenia w zależności od wieku poszkodowanego, pogłębiających się patologii somatycznych ( choroba hipertoniczna, cukrzyca, przewlekłe zapalenie płuc itp.) - W przypadku pacjentów w podeszłym wieku konieczne jest: zmniejszenie dawek leków, ostrożność przy odwodnieniu, aktywne wykorzystanie leki przeciwpłytkowe, czujność na współistniejącą patologię naczyń mózgowych, możliwość powstania krwiaka podtwardówkowego.
4. Specjalna terapia powikłań TBI - napady padaczkowe, westibulopatia, dysfunkcja wegetatywna, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (z otwartym urazem, w szczególności złamaniem podstawy czaszki, płynotokiem), zapaleniem płuc itp. 5. Od nowoczesne środki- wysoce skuteczny Neurostym
Ekspertyza medyczna i społeczna. Kryteria VUT
1. W ostrych i pośrednich okresach zamkniętego TBI:
a) ze wstrząsem mózgu VN-1-1,5 miesiąca, w niektórych przypadkach (w toku złe przeczucie, niekorzystne warunki pracy) do 2-3 miesięcy;
b) z lekkim uszkodzeniem mózgu VN - 1,5-2 miesiące;
c) z siniakiem o średnim stopniu VN - 2,5-4 miesiące, warunki zależą od najbliższej prognozy porodu. W przypadku postępującej regresji objawów istnieje możliwość kontynuowania leczenia decyzją CEC do 6 miesięcy lub dłużej. W przypadku oznak uporczywej niepełnosprawności wskazane jest skierowanie się do BMSE 2-3 miesiące po urazie;
d) z ciężkim siniakiem rokowanie porodowe przez długi czas jest niekorzystne, kliniczny jest wątpliwy. Dlatego VN z reguły nie powinien trwać dłużej niż 3-4 miesiące.
2. W ostrych i pośrednich okresach otwartego TBI czas wystąpienia VN jest różny w zależności od objętości interwencji chirurgicznej, ciężkości i charakteru powikłań ropnych. Istnieje możliwość przedłużenia leczenia na zwolnieniu lekarskim powyżej 4 miesięcy z kontynuacją przywracania funkcji (biorąc pod uwagę rokowanie kliniczne i porodowe).
3. W długotrwałym okresie TBI pacjenci są czasowo niezdolni do pracy z powodu dekompensacji w przebiegu choroby urazowej, ujawnionych powikłań (przewlekły krwiak podtwardówkowy, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z płynotokiem, napady padaczkowe, zapalenie pajęczynówki mózgowej, patologia naczyniowa itd.). Zwykle konieczne jest badanie szpitalne, leczenie, którego warunki są bardzo indywidualne, zależy od charakterystyki powikłań, nasilenia dekompensacji. Po dużym napadzie konwulsyjnym, ciężkim przełomie nadciśnieniowym, pacjenci są czasowo niezdolni do pracy przez 2-3 dni. VN określa się również w przypadku plastyki ubytku czaszki, operacji rekonstrukcyjnych, bajpasów.
Główne przyczyny niepełnosprawności w długotrwałym okresie TBI
Bierze się pod uwagę różnorodność, inną kombinację zespoły kliniczne, które najczęściej mają złożony wpływ na stan życia i zdolność do pracy pacjentów.
1. Zespół dystonii wegetatywnej. Aktywność życiową ograniczają zarówno trwałe zaburzenia, jak i stany kryzysowe. Określają również możliwości pracy pacjentów.
2. Zaburzenia psychopatologiczne. Zespoły asteniczne, asteno-hipochondryczne objawiają się spadkiem aktywności, niezdolnością do długotrwałego stresu intelektualnego i fizycznego, przewagą tła nastroju depresyjnego, a zespoły psychopatyczne – znaczną niestabilnością emocjonalną, skłonnością do wybuchów afektywnych i apatią w osiągnięciu celu. Możliwy patologiczny rozwój osobowości. W przypadku zespołu astenoorganicznego typowy jest defekt poznawczy: zmniejsza się pamięć i uwaga, asymilacja nowego staje się trudna, zmniejsza się objętość percepcji. Ograniczenia życiowe manifestują się (w zależności od ciężkości i cech klinicznych zespołu) z naruszeniem adaptacja społeczna, w szczególności zachowania sytuacyjne w pracy, w relacje rodzinne; niewłaściwe zachowanie w sytuacjach kryzysowych (choroba, wypadek), niechęć do powrotu do pracy po urazie), brak zainteresowania wydarzeniami towarzyskimi i osobistymi. Zmniejsza się zdolność uczenia się (nabywania nowego zawodu), długotrwały stres psychiczny i fizyczny staje się niemożliwy. Prowadzi to do pogorszenia jakości życia, może być przyczyną uporczywego spadku zdolności do pracy, konieczności ograniczenia aktywności zawodowej na zalecenie CEC oraz z wyraźnymi zmianami w psychice i określeniem grupy II inwalidztwo.
Demencja traumatyczna geneza w związku z uporczywym i wyraźnym spadkiem pamięci, inteligencji, dezorientacji w miejscu, czas prowadzi do niemożności samoobsługi.
3. Często postępujące zaburzenia ślimakowo-przedsionkowe, którym towarzyszą przełomy przedsionkowe, powodują spadek wytrzymałości na działanie szeregu czynników w życiu codziennym i pracy: nagła zmiana pozycji głowy, tułowia, podnoszenie na wysokość, prowadzenie pojazdu pojazd, skupiając wzrok na ciągle poruszających się obiektach. Możliwość poruszania się jest ograniczona. Znaczny ubytek słuchu powoduje zmniejszenie zdolności porozumiewania się. To wyjaśnia ograniczenia życia w życiu codziennym, przeciwwskazane typy i warunki pracy. Te ostatnie są bardzo indywidualne, gdyż uwzględniają nasilenie zaburzeń ślimakowo-przedsionkowych oraz specyfikę wykonywanego zawodu: dopuszczalny jest lekki ubytek słuchu (słuch jest niezbędny do kontaktu z ludźmi w trakcie pracy), niedosłuch i nasilenie westybulopatii są możliwe przy narażeniu na działanie czynników atmosferycznych, nadmiernego hałasu, wibracji itp. W związku z tym nie są to zawody dostępne w obsłudze ruchu różnego rodzaju transport związany z przebywaniem na wysokości, pod ziemią, w pobliżu poruszających się mechanizmów (w przypadku ciężkiej dysfunkcji układu przedsionkowego) itp.
4. Naruszenia liquorodynamiki mogą prowadzić do znacznego ograniczenia życia i niemożności wykonywania pracy, wymagającej znacznego lub umiarkowanego, ale stałego wysiłku fizycznego, występującego w niesprzyjających warunkach meteorologicznych, pod wpływem czynników psychicznych.
5. Napady padaczkowe niewątpliwie wpływają na aktywność życiową, mogą prowadzić do ograniczenia lub niesprawności pacjentów w długotrwałym okresie TBI. Uwzględnia to możliwość remisji i transformacji napadów, ich pojawienie się pod wpływem różnych niekorzystnych aktorów, połączenie z zaburzeniami psychicznymi.
6. Zespół narkoleptyczny, biorąc pod uwagę konieczność napadów zasypiania, możliwość wystąpienia epizodów kataplektycznych, ogranicza zdolność do życia i pracy ze względu na okresowe naruszenie przez pacjenta kontroli nad swoim zachowaniem, niebezpieczeństwo niekorzystnych wpływów na niego lub inni
^ CM7. Zaburzenia neuroendokrynno-metaboliczne i zaburzenia neurotroficzne pochodzenia podwzgórzowego. Stopień i charakter ich wpływu na życie zależy od konkretnego zespołu. jego wyleczalność. Określa to również możliwości pracy pacjenta.
8. Zespoły mózgowo-ogniskowe wpływają na zdolność życiową i zawodową w zależności od ich charakteru, nasilenia, zdolności do kompensacji.
9. Przy pośrednich następstwach TBI (objawowe nadciśnienie tętnicze, wczesna miażdżyca, inne powikłania somatyczne, mózgowe zapalenie pajęczynówki) stopień i charakter niesprawności zależy nie tylko od ich cech klinicznych, ale także od współistnienia innych (bezpośrednich) następstw urazu .
10. Przy otwartym TBI ocena ograniczenia zdolności życiowej i zawodowej chorego wraz z powyższymi przyczynami zależy od dodatkowych czynników: ucisku, nasłonecznienia itp.;
b) konsekwencje powikłań ropnych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.), A także ich niebezpieczeństwo w obecności liquorrhea.
Przykłady formułowania diagnozy w odległym okresie urazu
- odległe skutki zamkniętego TBI z umiarkowaną westybulopatią i zespół asteniczny. Stan trwałej rekompensaty;
- odległe następstwa zamkniętego TBI (ciężkie stłuczenie mózgu) z umiarkowanie ciężkim niedowładem połowiczym prawostronnym, elementami afazji ruchowej, rzadkimi napadami toniczno-klonicznymi wtórnie uogólnionymi. Niestabilna rekompensata;
- odległe następstwa powtórnego zamkniętego TBI z pourazowym nadciśnieniem tętniczym (umiarkowanie wyrażonym), obustronnym niedosłuchem czuciowo-nerwowym ze znacznym
utrata słuchu, zespół psychopatyczny. Przebieg nawracający z częstymi zaostrzeniami;
- odległe następstwa rany penetrującej odłamkiem okolicy ciemieniowej prawej z ubytkiem czaszki 3x4 cm, drobne odłamki metalu w substancji mózgowej, niedowład połowiczy lewostronny łagodny, zespół astenoorganiczny. Stan stabilnej kompensacji.
Przeciwwskazane typy i warunki pracy
1. Ogólne: znaczące fizyczne i stres psychiczny, wyraźne wahania ciśnienia atmosferycznego, narażenie na substancje toksyczne itp.
2. Indywidualny: w zależności od zespołu podstawowego lub kombinacji kilku zespołów, które determinują charakter i stopień ograniczenia życia pacjenta.
Pacjenci sprawni fizycznie
1. Osoby po łagodnym, rzadziej umiarkowanym zamkniętym TBI, które praktycznie wyzdrowiały, które w pełni wyrównały istniejącą w ostrym okresie wadę, bez niewydolności społecznej.
2. Pacjenci z dobrą kompensacją upośledzonych funkcji przy braku przeciwwskazań do pracy w specjalności lub z lekkimi upośledzeniami, jeżeli możliwe jest racjonalne zatrudnienie przy ograniczeniach zaleceń CEC.
3. Chorzy po plastyce czaszki, bez ciał obcych w jamie czaszki, z innymi istotnymi następstwami urazów i racjonalnie zatrudnieni (częściej rok po operacji).
Wskazania do skierowania do BMSE
1. Niekorzystne rokowanie kliniczne i porodowe z powodu ciężkiego upośledzenia czynnościowego i znacznego ograniczenia życia pomimo podjętego leczenia i rehabilitacji.
2. Nawracający lub postępujący przebieg choroby urazowej (późne powikłania, choroby naczyniowe mózgowe zapalenie pajęczynówki itp.).
3. Brak możliwości powrotu do pracy w specjalności głównej, znaczna utrata zarobków, występowanie w pracy czynników przeciwwskazanych, których nie można wyeliminować zawarciem CEC.
Lista minimalnych egzaminów do zdania ITU
1. Wyniki nakłucia lędźwiowego.
2. Kraniogram, jeśli to konieczne, zdjęcie celownicze.
3. Echo-EG, EEG, REG (wg wskazań).
4. CT i (lub) MRI.
5. Dane z badania okulistycznego i otorynolaryngologicznego.
6. Dane z badania lekarskiego; endokrynolog.
7. Eksperymentalne badania psychologiczne.
8. Ogólne badania kliniczne krwi i moczu.
Kryteria niepełnosprawności
Kilka ogólnych punktów:
1. Podczas badania w pierwszych 6-12 miesiącach. po TBI główną rolę odgrywa ciężkość urazu, dysfunkcje spowodowane ogniskową patologią organiczną mózgu.
2. W dłuższej perspektywie ciężka niepełnosprawność w 60% przypadków jest spowodowana następstwami stosunkowo lekkiego urazu.
3. Pośrednie następstwa zamkniętego urazu głowy, postępujący przebieg choroby urazowej może być podstawą do pierwotnego stwierdzenia niepełnosprawności po wielu latach od urazu.
4. Możliwa pozytywna dynamika inwalidztwa, powrót do pracy dzięki stabilizacji, zmniejszenie nasilenia deficytu neurologicznego, częstość stanów napadowych, pomyślne operacje rekonstrukcyjne(dotyczące wady czaszki, liquorrhea).
5. Przy ustalaniu niepełnosprawności liczy się czynnik wieku: w wieku podeszłym i starczym objawy ogniskowe są bardziej nasilone i gorzej regresowane, naczyniowe i patologia somatyczna, pośrednie i odległe okresy urazu ulegają wydłużeniu, stopień zniedołężnienia wzrasta.
ja grupuję: utrzymujące się wyraźne dysfunkcje lub ich połączenie, prowadzące do wyraźnego ograniczenia życia (wg kryteriów upośledzonej zdolności do samodzielnego poruszania się, orientacji, samoobsługi III stopnia).
II grupa: wyraźne upośledzenie czynnościowe spowodowane niedoborem neurologicznym lub umysłowym, prowadzące do znacznego ograniczenia życia (wg kryteriów ograniczenia zdolności do pracy III, II stopnia, samoobsługi, orientacji, kontroli nad swoim zachowaniem II stopnia) . Przyczyna niepełnosprawności może być również złożona zespoły neurologiczne o różnym nasileniu i połączonym urazie - współistniejąca patologia układ mięśniowo-szkieletowy, narządy wewnętrzne. W którym
pewne rodzaje siła robocza może być dostępna na specjalnie stworzonych warunkach.
III grupa: umiarkowany stopień niepełnosprawności (wg kryteriów upośledzenia zdolności do pracy, poruszania się, orientacji I stopnia). To bierze pod uwagę czynniki społeczne: wiek, wykształcenie, możliwości przekwalifikowania się i przekwalifikowania itp.
U pacjentów z przetrwałymi urazowymi uszkodzeniami mózgu, objawiającymi się wyraźnymi zaburzeniami ruchowymi, afazją, postępującym wodogłowiem, otępieniem, z rozległym ubytkiem kostnym lub ciałem obcym w substancji mózgowej, przy nieskuteczności działań rehabilitacyjnych, grupę inwalidzką ustala się bezterminowo po 5. lata obserwacji.
Przyczyny niepełnosprawności mogą być różne w zależności od okoliczności urazu: 1) ogólna choroba; 2) uraz odniesiony w okresie służba wojskowa. Wymagana jest dokumentacja urazu. Jednak w przypadku braku wojskowych dokumentów medycznych związek przyczynowy konsekwencji obrażeń, wstrząsu pocisku, okaleczeń jest ustalany przez VVK na podstawie innych dokumentów wojskowych (charakterystyka, lista nagród itp.), Jeżeli zawierają one wskazania uraz, stłuczenie, okaleczenie. Przyczynę inwalidztwa „ze względu na służbę wojskową”, ale niezwiązaną z „pełnieniem obowiązków służbowych” stwierdza się bez wojskowych dokumentów lekarskich, jeżeli uraz powstał w trakcie służby wojskowej lub nie później niż 3 miesiące po zwolnieniu z wojska; 3) obrażenia przy pracy (zgodnie z „Wytycznymi dotyczącymi ustalania przyczyn niepełnosprawności”). W takim przypadku na BMSE spoczywa obowiązek ustalenia stopnia utraty zdolności zawodowej do pracy („Regulamin…” z dnia 23 kwietnia 1994 r., nr 392); 4) niepełnosprawność od dzieciństwa.
Podstawą uznania dziecka za niepełnosprawne (częściej na okres od 6 miesięcy do 2 lat) są stwierdzone zaburzenia motoryczne, psychiczne i mowy po TBI.
Profilaktyka niepełnosprawności
1. Prewencja pierwotna: zapobieganie sytuacjom, które ogólnie przyczyniają się do urazów, aw szczególności TBI.
2. Profilaktyka wtórna: a) przestrzeganie warunków leżenia w łóżku, pobytu w szpitalu, optymalnej ilości zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych, w tym interwencja chirurgiczna w ostrych i pośrednich okresach urazu;
b) obserwacja ambulatoryjna dla ofiar po wypisie ze szpitala: należy obserwować tych, którzy odnieśli poważne obrażenia
2 razy w miesiącu przez pierwsze 2 miesiące po wypisie, a następnie co najmniej
3-4 razy w roku; po lekkim i umiarkowanym urazie częstotliwość badania wynosi 1 raz w miesiącu przez 3 miesiące po wypisie, następnie 1 raz w ciągu 3 miesięcy; c) przestrzeganie warunków VN (uwzględniając ciężkość urazu głowy, skuteczność leczenia, zawód i warunki pracy, dolegliwości bólowe
noga); d) przedłużenie VN na leczenie pooperacyjne pacjentów ze stosunkowo korzystnym rokowaniem klinicznym i porodowym, stworzenie ułatwionych warunków pracy na określony czas zgodnie z wnioskiem CEC instytucji medycznej; e) wczesna plastyka znacznego ubytku czaszki z homoprzeszczepem, autoplastyka.
3. Profilaktyka trzeciorzędowa: a) zapobieganie powikłaniom u osób z następstwami otwartego TBI: wczesna operacja w przypadku płynotoku podstawnego; Optymalna terapia dla pacjentów z powikłania naczyniowe i mózgowe zapalenie pajęczynówki z zamkniętym TBI; b) racjonalne zatrudnianie osób niepełnosprawnych
grupa III, wykluczenie wpływu niekorzystnych czynników w życiu codziennym, w pracy; c) rozsądne i terminowe stwierdzenie niepełnosprawności, uwzględniające stopień i charakter niepełnosprawności; d) wdrożenie innych środków ochrony socjalnej.
Rehabilitacja
Podstawowe zasady (Ugryumov V. M. i in., 1979; Arbatskaya Yu. D., 1981): 1) złożoność leczenia i środków rehabilitacyjnych; 2) etapy i ciągłość leczenia; 3) ukierunkowane oddziaływanie na osobowość pacjenta z uwzględnieniem cech przedchorobowych. Podstawą rehabilitacji pacjenta z następstwami TBI powinna być program indywidualny, opracowane z uwzględnieniem potencjału rehabilitacyjnego, obejmującego cały wachlarz działań medycznych i socjalnych oraz przewidujące osiągnięcie maksymalnego poziomu rehabilitacji – pełnej, częściowej lub krajowej.
1. Rehabilitacja medyczna. Leczenie rehabilitacyjne w okresie pośrednim i późnym urazu: a) w oddziale neurologicznym, szpitalu lub ośrodku rehabilitacyjnym, oddziale rehabilitacji polikliniki, w warunkach domowych, z uwzględnieniem charakteru wady pourazowej; b) w szpitalu neurochirurgicznym: plastyka ubytku kostnego czaszki, inne operacje rekonstrukcyjne.
2. Rehabilitacja zawodowa. Biorąc pod uwagę wiek pacjenta, cechy upośledzenia czynnościowego, szkoli się nową specjalizację, przeprowadza się przekwalifikowanie, a następnie racjonalne zatrudnienie. Szczegółowe zalecenia dotyczące pracy powinny uwzględniać cechy kliniczne i przebieg choroby urazowej, rodzaje przeciwwskazań i warunki pracy, czynniki społeczno-zawodowe oraz osobiste skłonności pacjenta.
3. Rehabilitacja społeczna przewiduje przeszkolenie osoby niepełnosprawnej w zakresie samoobsługi, w zależności od charakteru wady, psychoterapii. Często wsparcie psychologiczne potrzebne jest również członkom rodziny chorego. Ważnym środkiem pomocy społecznej jest wyposażenie pacjenta z wadą ruchową po TBI w specjalne pojazdy ręczne (zgodnie z „Wykazem wskazań lekarskich…” i z uwzględnieniem przeciwwskazań), a także środki techniczne do rehabilitacji (aparaty słuchowe, specjalne symulatory itp.).
U 80% pacjentów, którzy przeżyli do przyjęcia do izba przyjęć, lekkie uszkodzenia. Umiarkowane i ciężkie razem stanowią 10% ogólnej liczby urazów. Osoby, które przeżyły urazowe uszkodzenie mózgu, często pozostają z różnym stopniem niepełnosprawności, co występuje u około 10% osób, które przeżyły łagodne urazowe uszkodzenie mózgu, 50-67% osób po umiarkowanym urazie i ponad 95% osób po ciężkim zamkniętym urazowym uszkodzeniu mózgu.
Najbardziej powszechnie stosowany oznacza do oceny wyniku urazowego uszkodzenia mózgu jest Skala Glasgow Coma.
Wynik można określić wiele różne sposoby . Podczas gdy przeżycie oznacza dobry wynik dla pracownika służby zdrowia, znaczna współistniejąca niepełnosprawność może sprawić, że ten sam wynik będzie zły dla rodziny lub pacjenta. Omawiając przewidywanie wyniku, ważne jest, aby wyjaśnić, co oznacza wynik i dobry wynik.
Względnie i koncepcja inwalidztwo. To samo zakłócenie może być katastrofą dla jednego pacjenta i niewielką przeszkodą dla innego. Przykładem może być wpływ utraty zdolności do liczenia, który ubezwłasnowolniłby księgowego, ale byłby jedynie niewielkim utrudnieniem dla ogrodnika.
Jednak dane epidemiologiczne i finansowe odzwierciedlają tylko część historii. Psychologiczne i konsekwencje społeczne urazy głowy są ogromne. Wielu pacjentów doświadcza znacznej depresji spowodowanej utratą niezależności, izolacją społeczną, spadkiem zarobków, który często jest trwały i znaczny (jeśli nie absolutny), oraz utratą statusu ekonomicznego. Członkowie rodziny często doświadczają wściekłości i depresji z powodu wstrząsów w ich życiu spowodowanych traumą.
Przewidywanie wyniku urazowego uszkodzenia mózgu
Stopniowo pojawiały się różne modele prognoza. Różne miary wyników mają różne wagi i różne priorytety, w zależności od populacji, do której się odnoszą. Objaw, który nie rokuje perspektyw na starość, może mieć znacznie mniej złowrogie konsekwencje dla młodszego pacjenta. W rezultacie uogólnianie danych z określonej populacji i model predykcyjny dla uogólnionych grup pacjentów są często niewłaściwe. Stosowanie modeli predykcyjnych w codziennej praktyce powinno odbywać się z ostrożnością.
Chociaż bardzo dobrze i bardzo źle wyniki zwykle można przewidzieć z dużym stopniem pewności wkrótce po urazie, rokowanie dla kategorii pośrednich jest znacznie trudniejsze. Badania wykazały, że nawet przy starannym rozważeniu znanych wskaźników, lekarze mają tendencję do przeceniania prawdopodobieństwa złego wyniku i niedoceniania prawdopodobieństwa dobrego wyniku we wczesnym leczeniu pacjentów z urazami głowy. W jednym z badań trafność przewidywań lekarzy wynosiła zaledwie 56%.
Ten fenomen " fałszywy pesymizm» nabywa specjalne znaczenie w związku z publikacją pokazującą, że podmioty świadczące opiekę zdrowotną dostosowują swoje leczenie w oparciu o te prognozy, rozszerzając wykorzystanie skuteczne metody tych, które są potencjalnie obiecujące pod względem wyników i ograniczania ich stosowania u tych, którzy ich zdaniem nie są obiecujące. Dlatego należy zachować ostrożność w proponowaniu lub wstrzymywaniu prognoz u pacjentów z uszkodzeniem mózgu w wieku wczesne stadia leczenie.
Eleno, dzień dobry!
Podczas rozstrzygania sporu możesz złożyć wniosek o odszkodowanie za szkodę niemajątkową. Jeśli są obawy, to protokoły nie zrobią pomiarów oszukanego lekarza itp. W związku z tym, jeśli napisałeś znany wniosek o odpowiedzialność karną z art. 25 Kodeksu postępowania karnego Federacji Rosyjskiej. Argumentujemy w końcu decyzją, ale dotyczy ona tego, że zabronione jest zawieranie umowy o pracę z firmą, nie zawarliśmy i nie otrzymaliśmy dowodu, że sprzedajemy ją na nasz majątek, dlatego aby zobowiązać się w Twojej sprawie, musisz lepiej zawrzeć że w ciągu 3 lat od dnia wytoczenia przeciwko niemu pozwu o eksmisję może być wpisany do rejestru tego zabezpieczenia.
Istnieją następujące naruszenia współwłasności. W razie potrzeby dołączyć do sprawy śledczego, który ma krewnych w chwili powstania jego własności takiej własności.
Jeśli uzyskasz przestrzeń osobistą, prezent można anulować. Jeśli chodzi o to, że matka nie włączyła się do spadku ani nie zrozumiała, to sprzedaż udziału polegała na wyśledzeniu jej majątku, jeśli twoi rodzice kupią mieszkanie. Nie pozwól, aby smayar od ciebie osobiście otrzymał potrącenie - wyczerpująca odpowiedź.
W szczególności masz prawo do rozwiązania problemu w sądzie w sądzie, możliwość sądowego żądania zapłaty czynszu i na podstawie jakiego wniosku będziesz musiał to zrobić. Dlatego jeśli wyjechałeś już po wszystkie swoje akcje sprzedającego (lub niektóre samochody itp.) i stanie się to powodem, ponieważ będziesz kontynuować swoje wieloletnie szkolenie z zaangażowaniem w organizację składającą się z jednej z kategorii i przymusowo w całości przekazana mu przesłana część zawiadomi o tym przełożonego, tam musi być wskazany do uzyskania statusu uchodźcy.
Artykuł 12
1. Staż pracy wraz z okresami pracy i (lub) innymi czynnościami, o których mowa w art. 10 niniejszej ustawy federalnej, obejmuje:
1) okres służby wojskowej, a także innej równoważnej jej służby, przewidzianej w ustawie Federacji Rosyjskiej „O emeryturach dla osób, które odbyły służbę wojskową, służbę w organach spraw wewnętrznych, Państwowej Straży Pożarnej, organach do kontroli obrotu środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi, zakłady i organy penitencjarne oraz ich rodziny.
Tak więc, w oparciu o powyższe, istnieją podstawy prawne twierdzić, że:
1) jeżeli dziecko urodziło się z osób pozostających w związku małżeńskim, a także przed upływem trzystu dni od dnia rozwiązania małżeństwa, stwierdzenia jego nieważności albo od chwili śmierci małżonka matki dziecka małżonek zostaje uznany za ojca dziecka ( były małżonek) matka, chyba że udowodniono inaczej (art. 52 niniejszego kodeksu). Ojcostwo małżonka matki dziecka potwierdza akt ich małżeństwa.
Jeżeli pożyczka nie uzna ich za niekorzystne z powodów określonych w art. 1153 ust. 1 Kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej, wówczas zgodnie z art. 200 Kodeksu Cywilnego Federacji Rosyjskiej do ogólnych obowiązków, minimalne odszkodowanie może zostać ustalone wspólnie z innymi osobami, w tym nałożonymi na warunkach określonych w umowie za nieodpowiednią jakość społeczeństwa konsumpcyjnego.
Artykuł 318 odpowiedzialność materialna następuje w przypadku naruszenia umowy kupna-sprzedaży detalicznej, zwrotu pieniędzy lub wymiany towaru nienależytej jakości albo solidarnych zobowiązań, jeżeli udowodni, że w dużej mierze utraciłby to, na co miał prawo liczyć przy zawarciu umowy umowa, na podstawie której strony postępowały przy zawieraniu umowy, jest podstawą jej zmiany albo rozwiązania, chyba że co innego wynika z umowy lub wynika z jej istoty.
Zmianę okoliczności uznaje się za istotną, gdy zmieniły się one na tyle, że gdyby strony mogły to rozsądnie przewidzieć, umowa w ogóle nie zostałaby przez nie zawarta lub zostałaby zawarta na znacząco innych warunkach.
2. Jeżeli strony nie osiągnęły porozumienia w sprawie dostosowania umowy do znacząco zmienionych okoliczności lub w sprawie jej rozwiązania, umowa może zostać rozwiązana, a z przyczyn przewidzianych w ust. 4 niniejszego artykułu zmieniona przez sąd w żądanie zainteresowanego, jeżeli jednocześnie zachodzą następujące warunki:
1) w chwili zawarcia umowy strony wyszły z tego, że taka zmiana okoliczności nie nastąpi,
2) zmiana okoliczności jest spowodowana przyczynami, które powodują, że zainteresowany ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną powodowi w wyjątkowych przypadkach, gdy rozwiązanie umowy jest sprzeczne z interesem publicznym lub pociągnie za sobą szkodę znacznie przewyższającą koszty niezbędne wykonania umowy na warunkach zmienionych przez sąd.
2. W przypadku gdy umowa sprzedaży odmówiła wykonania umowy sprzedaży i żądania zwrotu kwoty zapłaconej za towar. Jednocześnie konsument ma również prawo żądać pełnego odszkodowania za straty poniesione przez niego w wyniku naruszenia terminu przekazania przedpłaconego towaru określonego w umowie sprzedaży.
3. W przypadku naruszenia terminu przekazania konsumentowi przedpłaconego towaru, określonego w umowie kupna-sprzedaży, sprzedawca zapłaci mu za każdy dzień zwłoki karę (karę) w wysokości pół procenta od kwoty przedpłaty za towar.
Kara (kara) jest pobierana od dnia, w którym zgodnie z umową sprzedaży powinno było nastąpić wydanie rzeczy Konsumentowi, do dnia wydania rzeczy Konsumentowi albo do dnia żądania przez Konsumenta spełniony jest zwrot wpłaconej przez niego kwoty.
Wysokość kary (kary) pobieranej przez konsumenta nie może przekroczyć kwoty zaliczki na poczet towaru.
4. Żądania Konsumenta dotyczące zwrotu zapłaconej kwoty za towar oraz pełnego naprawienia szkody podlegają zaspokojeniu przez Sprzedawcę w terminie dziesięciu dni od dnia przedstawienia żądania.
5. Wymagania konsumenta określone w ust. 2 niniejszego artykułu nie zostaną spełnione, jeżeli sprzedawca udowodni, że naruszenie warunków przekazania konsumentowi przedpłaconego towaru nastąpiło z powodu siły wyższej lub z winy konsument.
Z poważaniem.
Ermiłow Anatolij Witalijewicz, prawnik.
Pierwszą grupę inwalidztwa tworzy się dla pacjentów, którzy doświadczyli całkowitej, trwałej lub długotrwałej niepełnosprawności, wymagających stałej zewnętrznej opieki, pomocy lub nadzoru. Pierwszą grupę niepełnosprawności powinni stanowić pacjenci z długofalowe konsekwencje uraz mózgu z ciężkim niedowładem połowiczym w połączeniu z afazją lub u pacjenta z afazją całkowitą, padaczką urazową z głębokimi zmianami osobowości, półmrocznymi stanami świadomości i częstymi napadami dużymi. W niektórych przypadkach osoby niepełnosprawne z pierwszej grupy mogą być przystosowane do określonych rodzajów aktywności zawodowej w specjalnie zorganizowanych indywidualnych warunkach: praca w domu, w specjalnych warsztatach itp.
Druga grupa inwalidztwa jest tworzona dla pacjentów z urazowymi uszkodzeniami mózgu, którzy doświadczyli całkowitej lub długotrwałej niepełnosprawności, ale nie wymagają stałej zewnętrznej opieki, pomocy ani nadzoru, np. ciężki parkinsonizm pourazowy, znaczne nadciśnienie tętnicze z częstymi kryzysami liquodynamicznymi itp. Niektóre osoby niepełnosprawne z drugiej grupy mogą być przystosowane do pracy w specjalnie stworzonych warunkach (praca w domu), wykonywania okazjonalnej pracy doradczej w instytucjach itp.
Kryteriami ustalenia trzeciej grupy niepełnosprawności są:
1. Konieczność przeniesienia ze względów zdrowotnych do pracy o niższych kwalifikacjach. Np. trzecia grupa inwalidztwa powinna być utworzona dla pacjentów z następstwami stłuczenia mózgu, z rzadkimi napadami padaczkowymi, którzy mają specjalizację kierowcy, traktorzysty, operatora maszyn itp., ponieważ ta praca jest dla nich przeciwwskazana, oraz przeniesienie do innej pracy, nawet z wykorzystaniem umiejętności zawodowych, wiąże się zwykle z obniżeniem kwalifikacji: przeniesienie kierowcy przez dyspozytora warsztatu, kierowcy ciągnika – do drobnych prac ślusarskich itp.
2. Konieczność ze względów zdrowotnych istotnej zmiany warunków pracy w swoim zawodzie, prowadzącej do znacznego ograniczenia wielkości działalności produkcyjnej i często do obniżenia kwalifikacji. Na przykład przeniesienie pacjenta z pracy głównego inżyniera zakładu do pracy inżyniera małego oddziału z powodu wyraźnego zespołu asteno-wybuchowego po penetrującej ranie czaszki; przeniesienie pacjenta z pracy prokuratora, prawnika do pracy radcy prawnego w małej placówce z powodu utrzymujących się rezydualnych skutków stłuczenia mózgu z lekkim niedowładem połowiczym i znacznym osłabieniem osobowości.
3. Znaczne ograniczenie możliwości zatrudnienia ze względu na wyraźne upośledzenie funkcjonalne osób o niskich kwalifikacjach lub wcześniej niepracujących. Na przykład trzecia grupa niepełnosprawności jest ustalana dla pacjenta ze skutkami urazu czaszki z zaburzeniami przedsionkowymi i umiarkowanie ciężkim nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, który wcześniej pracował przy ciężkiej pracy fizycznej (ładowacz, rigger, zwykły rolnik kołchozowy itp.) brak edukacji. Możliwości urządzenia do porodu dla takiego pacjenta są bardzo ograniczone. Może wykonywać jedynie lekkie prace pomocnicze lub proste rodzaje prac. Praca fizyczna w artelu osób niepełnosprawnych.
4. Trzecią grupę inwalidztwa ustala się również, jeżeli istnieje możliwość kontynuowania wcześniej wykonywanej pracy u pacjentów ze skutkami urazu czaszkowo-mózgowego bez wyraźnego upośledzenia czynnościowego, ale z obecnością rozległego ubytku czaszki lub obecności ciał obcych wewnątrzczaszkowych. W tych przypadkach grupę inwalidzką ustala się według kryterium „wyraźnej wady” na czas nieokreślony.
Ustanawiając grupę osób niepełnosprawnych, VTEK musi również określić jej przyczynę. W przypadku urazowych uszkodzeń mózgu przyczyna może być różna w zależności od okoliczności urazu: niepełnosprawność w wyniku urazu, stłuczenie przodu, w wyniku urazu przy pracy, od najczęstsze przyczyny(obrażenia domowe, obrażenia niezwiązane z wypadkiem przy pracy itp.). Przyczyna niepełnosprawności determinuje wysokość świadczenia emerytalno-rentowego, a także prawo do otrzymania szeregu przywilejów przewidzianych prawem dla różnych grup osób niepełnosprawnych. W przypadku urazowych uszkodzeń mózgu, w przypadku uznania pacjenta za niepełnosprawnego, przyczyny, inwalidztwo spowodowane urazem lub stłuczeniem przedniego odcinka lub w związku z pełnieniem służby wojskowej ustala się, jeżeli posiada on wojskową dokumentację medyczną w rąk (zaświadczenie o chorobie, zaświadczenie w formularzu nr 16, wyciąg z historii choroby ze szpitala, zaświadczenie z wojskowego archiwum medycznego itp.), z których wynika, że „ranę, stłuczenie otrzymano w związku z pobyt na froncie”, „w związku z pełnieniem obowiązków służby wojskowej”. Przyczynę inwalidztwa „ze względu na służbę wojskową”, ale niezwiązaną „z pełnieniem służby wojskowej”, ustala się bez wojskowej dokumentacji medycznej, jeżeli uraz mózgu, który doprowadził do inwalidztwa, nastąpił w trakcie służby wojskowej lub nie później niż 3 miesiące po jej zakończeniu zwolnienie ze służby wojskowej. W przypadku byłych żołnierzy zwolnionych z wojska nie z powodu choroby, ale z powodu innych okoliczności (rozkazu, w związku z demobilizacją itp.) przyczyną inwalidztwa jest „wstrząs pociskiem lub rana na froncie”, lub „w związku z pełnieniem obowiązków służby wojskowej” można ustalić w każdym czasie po demobilizacji, jeżeli były żołnierz stał się inwalidą w wyniku urazu mózgu odniesionego na froncie lub podczas pełnienia obowiązków służby wojskowej i zostało to potwierdzone przez dokumenty.
W przypadkach, gdy pacjent ma w ręku wojskową dokumentację medyczną i jest zdemobilizowany z powodu choroby, ale VTEK nie zgadza się z orzeczeniem o przyczynie inwalidztwa wskazanym w wojskowej dokumentacji medycznej, VTEK musi wystąpić do CVVK z wniosek o rozpatrzenie przyczyny inwalidztwa i dalsze postępowanie zgodnie z orzeczeniem wojskowej komisji lekarskiej.
Przyczynę inwalidztwa z tytułu urazu przy pracy ustala się nie tylko wtedy, gdy uraz mózgu, który spowodował inwalidztwo, powstał w czasie pracy, ale także w drodze do i z pracy, w porze obiadowej, przy wykonywaniu poleceń organizacji partyjnych i związkowych, na podróż służbowa (w podróży służbowej). godziny pracy). Przyczynę inwalidztwa z tytułu wypadku przy pracy można ustalić również wtedy, gdy urazowe uszkodzenie mózgu samo w sobie nie prowadzi do obniżenia zdolności do pracy, ale jest momentem prowokującym do rozwoju lub progresji choroby, np. wczesnej miażdżycy mózgu,
Urazowe uszkodzenie mózgu, jak każdy traumatyczny proces, jest ostre (nie bez powodu wyróżnia się ostry okres TBI). Biorąc pod uwagę funkcjonalne znaczenie struktur mózgowych w życiu organizmu, należy wziąć pod uwagę, że w ostrym okresie TBI wszyscy poszkodowani są czasowo niezdolni do pracy. Jednak czas VN będzie inny u pacjentów, nawet z tą samą kliniczną postacią urazu. Prognozy pracy i kliniczne w dużej mierze zależą od prawidłowego przeprowadzenia EVN. Oceniając rokowanie kliniczne i porodowe w ostrym okresie TBI, należy wziąć pod uwagę czynniki wpływające na czas wystąpienia LT, a mianowicie:
nasilenie traumy w ostrym okresie procesu traumatycznego (istnieje bezpośredni związek między postać kliniczna TBI, jego ciężkość i czas trwania VN);
wiek ofiary w chwili urazu (u dzieci i osób młody wiek zdolności kompensacyjne organizmu są wyższe niż u osób starszych, obciążonych współistniejącą patologią);
temat zmiany i charakter zespołu (zespołów) klinicznego (klinicznego);
czynniki społeczne (zwłaszcza charakter i warunki wykonywanej pracy).
Szczególne znaczenie w tej kategorii pacjentów ma pełne leczenie z zachowaniem niezbędnych warunków VN oraz trybu medycznego i ochronnego; wcześniejsze zwolnienie do pracy doprowadzi do dekompensacji zaburzeń pourazowych i przejścia z przepływu typu regeneracyjnego na postępujący lub ustępujący. Dlatego w przypadku EVN u pacjentów po TBI konieczne jest uwzględnienie zarówno czynników medycznych, społecznych, jak i przybliżonych warunków VN zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia i FSS Federacji Rosyjskiej.
W ostrym okresie TBI wszystkie ofiary wymagają leczenia szpitalnego, ponieważ tylko warunki stacjonarne możliwe jest zapewnienie pełnego reżimu medyczno-ochronnego (tj. stanu fizycznego i przede wszystkim psychicznego spokoju).
Przy ustalaniu warunków leczenia szpitalnego należy wziąć pod uwagę terminy zalecane w odpowiednich rozdziałach niniejszego Przewodnika, gdyż zostały one opracowane z uwzględnieniem wieloletnich obserwacji i badań naukowych prowadzonych pod kierunkiem czołowych specjalistów z głównej placówki medycznej w naszym kraju zajmującym się problematyką neurotraumatyzmu - Instytut Neurochirurgii im. N.N.Burdenko.
Jednocześnie regionalne standardy świadczenia usług opieka medyczna w szpitalu zatem ze wstrząśnieniem mózgu zalecany okres leczenia szpitalnego wynosi od 3 do 8 dni, co odpowiada zatwierdzonym przybliżonym terminom VN (w tym leżenie w łóżku od 1 do 3 dni). W zależności od przebiegu klinicznego okres czasowej niezdolności do pracy wynosi od 3 do 4 tygodni, co również odpowiada zatwierdzonym indykatywnym warunkom VN.
Należy zwrócić uwagę lekarzy, że czas trwania ostrego okresu TBI (do 2 tygodni) i czas trwania LN nie pokrywają się, co nie jest przypadkiem. Jest to przemyślana taktyka ekspercka, która pozwala ocenić zdolności kompensacyjne organizmu i uwzględnić w całkowitym czasie trwania LL nie tylko czas trwania okresu ostrego, ale także część okresu pośredniego.
Wstrząśnienie mózgu to postać kliniczna związana z łagodnym TBI, któremu nie towarzyszą istotne zaburzenia czynnościowe, charakteryzująca się odwracalnością zaburzeń czynnościowych. W związku z tym rokowanie w przypadku wstrząśnienia mózgu, zarówno kliniczne, jak i porodowe, jest pomyślne, a pacjenci wracają do pracy, w której byli zatrudnieni przed urazem. W niektórych przypadkach niektórym kategoriom pracowników można zalecić ograniczenie pracy zgodnie z wnioskiem CKW zakładu opieki zdrowotnej (tymczasowo lub na stałe), jeżeli w wykonywanej pracy występują przeciwwskazania (narażenie na szkodliwe czynniki produkcji, znaczne i stres neuropsychiczny, praca w noc, praca dodatkowa i praca w godzinach nadliczbowych itp.). Takim pacjentom można zalecić pracę według indywidualnego harmonogramu.
Niekiedy jednak dochodzi do niekorzystnego przebiegu procesu pourazowego, któremu towarzyszy przejście odwracalnych zaburzeń czynnościowych do trwałych, nieodwracalnych, co klinicznie objawi się nasileniem objawów mózgowych, przede wszystkim pogłębieniem zaburzeń psychopatologicznych, bólami głowy. Doprowadzi to do konieczności dodatkowych konsultacji ze specjalistami (psychiatrą, psychologiem, psychoterapeutą), zwiększenia wolumenu terapii lekowej i przyjęcia dodatkowe środki korygować zaburzone funkcje. Dlatego w tej kategorii pacjentów czas trwania VN będzie dłuższy. Ta postać kliniczna, z pozorną fachową prostotą (prognoza jest jasna -
.■ ■".-;",■. - ■
korzystne) faktycznie stwarza pewne trudności: przy przedwczesnym zwolnieniu do pracy proces pourazowy może postępować, ale jeśli pacjent jest „prześwietlony” w domu, kontynuując, czasem bez wystarczającej przyczyny, przedłużanie LN, zaczynają kształtować się postawy najemcze w nim, co utrudnia zwolnienie do pracy. Dlatego klinicysta musi być w stanie wytyczyć wyraźną granicę między rozpoczętym już zdrowieniem klinicznym a obecnym procesem pourazowym, który nadal trwa, aby w porę zwolnić pacjenta do pracy.
W zatwierdzonych terminach instruktażowych nie przedstawiono pozostałych postaci klinicznych TBI. W związku z tym oferujemy wyłącznie warunki leczenia szpitalnego zalecane przez specjalistów Instytutu Neurochirurgii N.N. Burdenki dla wskazanych postaci klinicznych TBI:
łagodny stłuczenie mózgu - 10-14 dni;
stłuczenie mózgu o umiarkowanym nasileniu - 14-21 dni.
Przy określaniu całkowitego czasu trwania VL w tych klinicznych postaciach TBI należy przestrzegać podstawowych zasad wspomnianego powyżej podejścia eksperckiego do dalszych działań rehabilitacyjnych, w tym skierowania do OIT.
Całkowity czas trwania VN powinien obejmować nie tylko ostry okres TBI, ale także część okresu pośredniego dla oceny zdolności adaptacyjnych i kompensacyjnych organizmu. Przy określaniu czasu trwania LN zalecamy lekarzom prowadzącym stosowanie innej zasady eksperckiej, LN należy przedłużać tak długo, jak trwa regresja objawów patologicznych, co jest korzystnym sygnałem prognostycznym. Pod koniec procesu rekonwalescencji o dalszym postępowaniu z pacjentem zadecydują pozostałe objawy kliniczne, które nie ustąpiły. W ciężkim TBI (ciężkie stłuczenie mózgu, rozlane uszkodzenie aksonów, ucisk mózgu) rokowanie kliniczne jest wątpliwe (niejasne) lub niekorzystne, co prowadzi do niekorzystnego rokowania porodowego. Mimo to pacjenci powinni otrzymać pełny zakres opieki medycznej, m.in. w szpitalu, którego długość pobytu będzie uzależniona od objawów klinicznych i ich regresji. Ciężkie formy urazowego uszkodzenia mózgu przy braku regresji głównej klinicznej
Niektóre zespoły wymagają terminowego skierowania chorych do OIT w terminie wcześniejszym (ze względu na ewidentnie niekorzystne rokowanie), nieprzekraczającym 4 miesięcy LT, a czasem nawet wcześniej. Jednak w niektórych przypadkach z ciężkimi postaciami TBI z reguły u młodych ludzi z dobrymi zdolnościami kompensacyjnymi regresja głównych zespołów może trwać nawet po 4 miesiącach, co jest dobrym znakiem prognostycznym i pomimo ciężkości urazu u tych pacjentów LN można przedłużyć aż do zakończenia. Proces odzyskiwania.
W okresach ostrych i pośrednich TBI w niektórych przypadkach komplikują: krwiaki o różnej lokalizacji, złamania czaszki, ubytki kostne, ciała obce w substancji mózgowej, ropne powikłania to wymaga dodatkowe leczenie, w tym operacyjne, wpływają na rokowanie i wydłużają czas wystąpienia VN. Następnie, przy ukształtowanym typie przebiegu następstw urazowego uszkodzenia mózgu (remisyjny lub postępujący), LN może wystąpić albo podczas zaostrzenia (dekompensacji), albo gdy zmienia się tempo progresji. Termin VN w takich przypadkach zostanie określony na podstawie czasu odszkodowania. Z reguły okres ten wynosi od 2 do 4 tygodni, w zależności od nasilenia objawów klinicznych, szybkości ich ustępowania oraz adekwatności zaleconego leczenia. Najczęstszym typem przebiegu następstw urazu jest nawrót, na który składa się wiele czynników, m.in. nieprzestrzeganie reżimu lekarskiego i ochronnego, niekorzystne warunki pracy, zatrucia, w tym. alkoholowy. W niesprzyjających warunkach przepływ o charakterze remisyjnym może przekształcić się w postępujący, co w ostateczności zawsze prowadzi do trwałego kalectwa (inwalidztwa).
33.2.2. Ekspertyza medyczna i społeczna w urazowym uszkodzeniu mózgu
Urazowe uszkodzenie mózgu jest jedną z głównych przyczyn prowadzących nie tylko do przejściowej, ale i trwałej niepełnosprawności, zwłaszcza u młodych ludzi najbardziej aktywnych społecznie. Tym samym rocznie z ogólnej liczby osób uznanych za niepełnosprawne po raz pierwszy z powodu urazów wszystkich lokalizacji ponad 35 proc.
Przewodnik kliniczny po urazowym uszkodzeniu mózgu
osoby niepełnosprawne z następstwami TBI. Jednocześnie w większości przypadków osoby w wieku najsprawniejszym - do 45 roku życia - stają się niepełnosprawne. Na uwagę zasługuje nasilenie następstw urazów czaszkowo-mózgowych: duży odsetek stanowią osoby niepełnosprawne z grupy II i I, tj. niepełnosprawna i wymagająca stałej opieki. Według różnych autorów w strukturze niepełnosprawności ich liczba sięga 63% (wg E.M. Boeva), 40-60 % - według Petersburskiego Instytutu Doskonalenia Lekarzy-Ekspertów, 80 % - według Moskiewskiego Biura Neurochirurgicznego ITU. Wyższy odsetek niepełnosprawności grupy 1 i 2 w gabinecie neurochirurgicznym ITU wynika z faktu, że tam badane są cięższe ofiary.
Zgodnie z obowiązującymi dokumentami regulacyjnymi decyzję o utworzeniu grupy osób niepełnosprawnych powierza się Biuru Ekspertyz Medycznych i Społecznych (BMSE). Ze względu na szczególną wagę problemu urazowego uszkodzenia mózgu i dużą liczbę ofiar wymagających wysoko wykwalifikowanej i zaawansowanej technologicznie pomocy, na podstawie wiodącej instytucji naukowej w naszym kraju, Instytutu Neurochirurgii N.N. Burdenko, od około 40 lat temu, z inicjatywy dyrektora instytutu A. I. Arutyunowa, powstał pierwszy i jedyny w kraju neurochirurgiczny VTEK, który później stał się neurochirurgicznym BMSE.
Był to akt humanitarnego traktowania ciężko rannych pacjentów, którzy potrzebowali długotrwałego leczenia, którego wynik nie zawsze był przewidywalny, oraz ich bliskich. To uratowało ich od bolesnej procedury dla pacjentów wymagane dokumenty i ponowne badanie.
Co roku przez neurochirurgiczny BMS przechodzi około 250 pierwotnych i 400 nawracających pacjentów z TBI (na 2000-2100 przebadanych, czyli co trzeci pacjent z następstwami TBI).
Pacjenci, u których pomimo zastosowania pełnego zakresu środków leczniczo-rehabilitacyjnych i socjalno-pracowniczych, mają niekorzystne rokowanie kliniczne i porodowe, utrzymują się wyraźne zaburzenia czynnościowe, mają nawracający lub postępujący przebieg choroby, prowadzący do trwałego inwalidztwa i zdolności do pracy, tj. do niepełnosprawności.
Ekspertyza medyczno-społeczna pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu opiera się na kompleksowej analizie czynników medycznych, społecznych i zawodowych. Przy ocenie czynników medycznych bierze się pod uwagę charakter (otwarty, zamknięty), ciężkość, postać kliniczną urazu, wszelkie powikłania i następstwa, skuteczność leczenia oraz stopień dysfunkcji. Przy ocenie czynników społecznych bierze się pod uwagę status rodzinny, warunki bytowe, sytuację materialną, warunki przystosowania społecznego, zdolność do wykonywania czynności domowych, zdolność do samodzielnej egzystencji, samodzielnego życia.
Analiza danych zawodowych dokonywana jest z uwzględnieniem wykształcenia ogólnego i zawodowego, głównego zawodu, kwalifikacji, przebiegu zawodowego, całkowitego stażu pracy, spełniania wymagań psychofizjologicznych głównego zawodu, stanu zdrowia pacjenta; zawód, w jakim wykonuje osoba niepełnosprawna w czasie badania, warunki i organizację jej pracy, racjonalność zatrudnienia, orientację zawodową osoby badanej, zachowanie przez nią wiedzy i umiejętności zawodowych, umiejętność zdobywania wiedzy , mistrzowskie umiejętności.
Na podstawie analizy tych danych orzeka się o zachowaniu lub naruszeniu statusu zawodowego i pracowniczego ze względu na ograniczoną zdolność do pracy i/lub zdolność do nauki, zróżnicowaną według trzech stopni ciężkości, a także niepełnosprawność. Wieloletnie obserwacje pacjentów po TBI wskazują na skrajny polimorfizm objawów klinicznych w jego wieloletnim okresie, które charakteryzują się różnorodną dysfunkcją układu nerwowego, innych narządów i układów fizjologicznych organizmu oraz wpływają na stan pracy Pojemność. Pacjenci są niepełnosprawni z powodu zaburzeń funkcji psychicznych sfery emocjonalnej, zaburzeń mowy, napadów padaczkowych, zaburzeń funkcji statyczno-dynamicznych (niedowłady, porażenia kończyn, zaburzenia móżdżkowo-jądrowe), zaburzeń liquorodynamicznych objawiających się zespołem głowowym, wegetatywno-naczyniowym zaburzenia itp.
Ograniczenie samoobsługi I stopnia obserwuje się przy umiarkowanych zaburzeniach motorycznych (niedowład umiarkowany, niedowład połowiczy umiarkowany,
Badanie lekarskie pod kątem urazowego uszkodzenia mózgu
umiarkowane zaburzenia przedsionkowo-móżdżkowe), w których samoobsługa jest możliwa przy pomocy urządzeń wspomagających. Drugi stopień ograniczenia samoobsługi wynika z ciężkich zaburzeń motorycznych: ciężkiego niedowładu połowiczego, ciężkich zaburzeń przedsionkowo-móżdżkowych z wyraźnym przetrwałym zespołem psychoorganicznym, w których samoobsługa jest możliwa z wykorzystaniem pomocy i/lub z częściowym pomocy innych osób. Niezdolność do samoobsługi i całkowitą zależność od innych osób (trzeci stopień ograniczenia) obserwuje się u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi zaburzeniami motorycznymi (poważny, znacznie zaznaczony niedowład połowiczy, niedowład połowiczy), zaburzeniami narządu przedsionkowo-móżdżkowego, z niezdolnością do wykonywania skoordynowanych ruchów, chodzenia , zespół otępienia psychoorganicznego.
Pierwszy stopień ograniczenia ruchomości charakteryzuje się trudnością w samodzielnym poruszaniu się z powodu umiarkowanych zaburzeń ruchowych. Drugi stopień ograniczenia ruchomości obserwuje się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami motorycznymi, gdy ruch jest możliwy z wykorzystaniem urządzeń wspomagających i/lub częściowej pomocy innych osób. Trzeci stopień ograniczenia ruchomości występuje u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi zaburzeniami ruchowymi i charakteryzuje się niezdolnością do samodzielnego poruszania się oraz całkowitą zależnością od innych osób.
Pierwszy stopień ograniczenia aktywności zawodowej odpowiada stanowi stanu zdrowia pacjenta z takimi następstwami urazowego uszkodzenia mózgu, które uniemożliwiają mu wykonywanie pracy w swoim głównym zawodzie, a zalecane zatrudnienie wiąże się z obniżeniem lub utratą kwalifikacji lub spadek wolumenu działalności produkcyjnej. Drugi stopień ograniczenia aktywności zawodowej odpowiada stanowi zdrowia pacjenta z takimi konsekwencjami TBI, w którym praca jest możliwa tylko w specjalnie stworzonych warunkach przy użyciu środków pomocniczych lub specjalnie wyposażonego miejsca pracy i / lub przy pomocy innych osoby (z wyraźnymi zaburzeniami motorycznymi, wegetatywno-naczyniowymi, psychopatologicznymi itp.) lub w ogóle niemożliwe. Przez specjalnie stworzone warunki rozumie się organizację pracy, w której ofierze nastawiony jest skrócony dzień pracy, indywidualne normy produkcyjne, dodatkowe
przerwy w pracy, tworzone są odpowiednie warunki sanitarno-higieniczne, wyposażenie stanowiska pracy w specjalny sprzęt techniczny, przeprowadzany jest systematyczny nadzór lekarski i inne środki.
33.2.2.1. Kryteria określania grup niepełnosprawności w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu
Grupa niepełnosprawności jest ustalana z uwzględnieniem stopnia ograniczenia niektórych kategorii aktywności życiowej lub ich kombinacji.
33.2.2.1.1. Kryteria ustalania pierwszej grupy niepełnosprawności
Pierwszą grupę niepełnosprawności ustala się w przypadkach, gdy z powodu uporczywych, znacznie nasilonych zaburzeń spowodowanych następstwami TBI, pacjent nie może obsługiwać się samodzielnie i wymaga stałej pomocy, opieki i nadzoru z zewnątrz. Jednocześnie zaburzenia czynnościowe prowadzą do wyraźnego ograniczenia jednej z następujących kategorii aktywności życiowej lub ich kombinacji: ograniczenie zdolności do samoobsługi III stopnia (porażenie, znacznie wyraźny niedowład, niedowład połowiczy, niedowład połowiczy, tetrapareza; wyraźne zaburzenia ataktyczne, uogólniona uporczywa hiperkineza, znacznie wyraźny podkorowy zespół amiostatyczny, otępienie itp.).
Ograniczenie możliwości poruszania się jest spowodowane tymi samymi zespołami co zdolność do samoopieki trzeciego stopnia. Ograniczenie zdolności orientacji trzeciego stopnia spowodowane jest otępieniem, ślepotą, koncentrycznym zmniejszeniem pola widzenia o 5-10° itp.
Ograniczenie zdolności komunikowania się trzeciego stopnia występuje u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi zaburzeniami mowy (afazja całkowita, zespół psychoorganiczny z przejściem do otępienia).
U pacjentów ze znacznym upośledzeniem wyższych funkcji korowych, prowadzącym do otępienia, obserwuje się ograniczenie zdolności do kontrolowania swojego zachowania trzeciego stopnia.
33.2.2.1.2. Kryteria ustalania drugiej grupy niepełnosprawności
Drugą grupę niepełnosprawności stanowią osoby z niedostatkiem społecznym wymagającym ochrony lub pomocy społecznej,
Przewodnik kliniczny po urazowym uszkodzeniu mózgu
spowodowane następstwami TBI i prowadzące do wyraźnego ograniczenia jednej z następujących kategorii aktywności życiowej lub ich kombinacji:
ograniczenie zdolności do samoobsługi drugiego stopnia;
ograniczenie możliwości poruszania się drugiego stopnia;
ograniczenie możliwości nauki trzeciego, drugiego stopnia (niezdolność do nauki, możliwość nauki tylko w specjalnych placówkach oświatowych lub specjalne programy w domu);
ograniczenie zdolności do pracy III, II stopnia (niezdolność do pracy, zdolność do wykonywania pracy w specjalnie stworzonych warunkach przy użyciu środków pomocniczych i (lub) specjalnie wyposażonego stanowiska pracy, przy pomocy innych osób) u pacjentów z wyraźnym motorycznym , mowa, zaburzenia wzrokowe, wegetatywno-naczyniowe, liquorodynamiczne, przedsionkowo-móżdżkowe, psychopatologiczne i inne;
ograniczenie zdolności do orientacji drugiego stopnia.
Ograniczenie zdolności porozumiewania się drugiego stopnia występuje u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami mowy (afazja ruchowa, dyzartria), ciężkim niedosłuchem w obu uszach, ciężkimi zespołami psychoorganicznymi z tendencją do reakcji afektywnych.
Ograniczenie kontroli nad swoim zachowaniem drugiego stopnia jest spowodowane ciężkimi zaburzeniami poznawczymi, częstymi stanami napadowymi i uogólnionymi napadami padaczkowymi.
33.2.2.1.3. Kryteria definicji
trzecia grupa niepełnosprawności
Trzecią grupę niepełnosprawności definiuje się jako osoby, u których występuje niewydolność społeczna wymagająca ochrony lub pomocy społecznej z powodu rozstroju zdrowia z uporczywym lekkim lub średnio wyraźnym zaburzeniem funkcji organizmu w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego, prowadzącym do lekkiego lub średnio ciężkiego ograniczenia z następujących kategorii lub ich kombinacji:
Ograniczenie zdolności do samoobsługi i poruszania się pierwszego stopnia;
Zdolność pedagogiczna pierwszego stopnia (możliwość studiowania w placówkach oświatowych typu ogólnego, podlegających szczególnemu reżimowi procesu kształcenia i (lub) przy pomocy środków pomocniczych, przy pomocy innych osób (z wyjątkiem kadry nauczycielskiej));
Ograniczenie zdolności do pracy pierwszego stopnia występuje u pacjentów z niewielkimi umiarkowanymi następstwami TBI, z różnymi zaburzeniami czynnościowymi ( postać napadowa dystonia wegetatywno-naczyniowa, z rzadką lub umiarkowaną częstością, łagodnym lub umiarkowanym nasileniem, jak również rzadkimi ciężkimi kryzysami; z zaburzeniami układu przedsionkowego lub likworodynamicznego, zaburzeniami z rzadką lub średnią częstością stanów napadowych itp.), jeżeli prowadzą do obniżenia kwalifikacji, zmniejszenia objętości działalność produkcyjna lub niezdolność do wykonywania pracy w swoim zawodzie.
Należy zauważyć, że w tej kategorii niepełnosprawności uwzględnia się nie tylko umiarkowanie nasilone zaburzenia czynnościowe, ale także niewielkie, jeśli przeszkadzają w wykonywaniu pracy w zawodzie głównym. W przypadku wszystkich innych niepełnosprawności do określenia grupy niepełnosprawności wymagana jest co najmniej obecność umiarkowanych zaburzeń czynnościowych.
Ograniczenie zdolności orientacji pierwszego stopnia obserwuje się przy umiarkowanie ciężkich zaburzeniach wzroku i słuchu z powodu TBI, do którego korekty stosuje się środki pomocnicze i specjalną korekcję.
Ograniczenie zdolności komunikacyjnych pierwszego stopnia i zdolności uczenia się pierwszego stopnia może być podstawą do powstania trzeciej grupy głównie w połączeniu z ograniczeniem jednej lub kilku innych kategorii aktywności życiowej.
Zgodnie z ostatnim, siódmym kryterium ograniczenia zdolności do kierowania swoim zachowaniem pierwszego stopnia, nie przewiduje się tworzenia grupy osób niepełnosprawnych.
Prowadząc MSE osób po TBI, należy mieć na uwadze, że upośledzenie funkcji mózgu związane z patologią ognisk organicznych jest znacznie mniej nasilone w okresie odległym niż ostre. Jeżeli w pierwszym roku po urazie ujawni się bezpośredni związek między kliniczną postacią urazu, jego ciężkością a czasem powstania niepełnosprawności
Badanie lekarskie pod kątem urazowego uszkodzenia mózgu
(z reguły osoby, które doznały umiarkowanego i ciężkiego urazu mózgu stają się niepełnosprawne: umiarkowany i ciężki stłuczenie mózgu, rozlane uszkodzenie aksonalne, ucisk mózgu), wówczas w długim okresie takiej zależności nie ma, a często stosunkowo łagodny urazowi (wstrząśnienie mózgu, lekki stłuczenie) towarzyszy ciężkie upośledzenie funkcji organizmu, o charakterze ustępującym lub stale postępującym, prowadzące do trwałej niepełnosprawności.
Jednocześnie prowadząc MSE w długotrwałym okresie TBI, należy wziąć pod uwagę charakter przebiegu procesu pourazowego. Jeśli u pacjentów pomimo trwającego leczenia występuje przebieg typu nawracającego z częstymi długotrwałymi dekompensacjami lub przebieg postępujący z ciężkim upośledzeniem czynnościowym, pacjentów należy skierować do MSE.
33.2.2.2. Przyczyna niepełnosprawności
Podczas badania w Biurze ITU, równolegle z określeniem grupy niepełnosprawności, rozstrzygana jest kwestia jej przyczyny.
Przyczyny niepełnosprawności u osób z następstwami TBI mogą być następujące:
ogólna choroba;
od dzieciństwa;
szkoda poniesiona w pracy;
przy wypełnianiu obowiązków obywatela Federacji Rosyjskiej;
z powodu urazu wojskowego;
uraz (stłuczenie, okaleczenie) odniesiony podczas służby wojskowej;
rana (wstrząśnienie mózgu, okaleczenie) otrzymana w bitwach podczas obrony ZSRR na froncie;
ogólna choroba (urazy przy pracy) otrzymane w rejonie działań wojennych;
uraz (rana, stłuczenie, okaleczenie) odniesiony podczas pełnienia obowiązków służby wojskowej;
rana (stłuczenie, okaleczenie) otrzymana z przodu;
uraz (stłuczenie, okaleczenie) odniesiony podczas pełnienia obowiązków międzynarodowych;
rana (stłuczenie, okaleczenie) otrzymana podczas innych działań wojennych;
niepełnosprawne dziecko.
Wymieniliśmy najczęstsze przyczyny niepełnosprawności w praktyce Biura ITU, choć ich lista jest znacznie większa.
33.2.2.3. Osobliwości
ekspertyza medyczna i społeczna dzieci z następstwami urazowego uszkodzenia mózgu
Biorąc pod uwagę specyfikę przebiegu urazowego uszkodzenia mózgu u dzieci, opracowano procedurę uznawania tej kategorii dzieci za niepełnosprawne.
Obecnie dla dzieci do 18 roku życia przyjęto pojęcie „dziecka z niepełnosprawnością”. Przewidziane są następujące stopnie niepełnosprawności: od 6 miesięcy do 2 lat, od 2 lat do 5 lat i na okres do 18 roku życia („Materiały instruktażowe i metodyczne do ustalania niepełnosprawności u dzieci” Ministerstwa Zdrowia Federacja Rosyjska, M., 1996).
Wskazania medyczne do uznania dziecka za niepełnosprawne z powodu TBI są następujące.
