1.2.3. Urazy: stłuczenia, skręcenia, zwichnięcia. W przypadku jakichkolwiek urazów optymalny jest następujący algorytm działań: 1. Założenie bandaża (tamowanie krwawienia, jeśli występuje).2. Tworzenie odpoczynku (unieruchomienie) .3. Znieczulenie (miejscowe chłodzenie, jeśli to możliwe).4. Dający

1.2.4. Złamania kości: zamknięte i otwarte. Kończyny, kręgosłup, miednica, żebra, obojczyk. Złamania są jednym z najcięższych rodzajów urazów tępych. Są: kompletne (kość jest całkowicie złamana) i niekompletne - występuje złamanie lub uraz, otwarte i zamknięte. Objawy.

Czy zastanawiałeś się kiedyś, jak to jest czuć ranę postrzałową? Co dzieje się z ciałem, gdy kula przebija skórę, rozdziera mięśnie, miażdży kości? Rana postrzałowa bardzo różni się od innych rodzajów ran. Wlot jest natychmiast otoczony strefą martwicy, nie jest już możliwe przywrócenie tkanki. I niestety z roku na rok szanse na wpadnięcie w kulę rosną nawet dla zwykłego człowieka..

W większości przypadków kula nie przechodzi przez ciało ofiary na wskroś. Napotykając po drodze kość, zaczyna ona odbijać się rykoszetem, zadając jeszcze większe obrażenia.

Udział kobiet

Kobiety, które doznały poważnych obrażeń, przeżywają o 14% częściej niż mężczyźni. Naukowcy uważają, że może to być spowodowane negatywnym wpływem męskich hormonów płciowych na uszkodzony układ odpornościowy.

Życie albo śmierć

Prawdopodobieństwo przeżycia po ranie postrzałowej zależy od kilku czynników. Liczy się lokalizacja rany, stopień utraty krwi oraz szybkość przewiezienia poszkodowanego do szpitala. Ogólnie rzecz biorąc, w ciągu ostatniego ćwierćwiecza 40% więcej osób przeżywa rany postrzałowe niż wcześniej.

Strzał w głowę

Po strzale w głowę kula przelatuje przez mózg tak szybko, że tkanki nie rozrywają się, ale wydają się być rozsuwane. Jednak wynik jest wciąż taki sam.

Strona ciała

Duże znaczenie ma również strona ciała w przypadku urazu. Strzał w lewą stronę powoduje znaczne krwawienie, podczas gdy rana w prawą stronę krwawi mniej. To po prostu niższe ciśnienie.

Krwawienie

Najczęściej śmierć rannego następuje w wyniku wykrwawienia, a nie w wyniku samego urazu. Oznacza to, że gdyby lekarze byli na miejscu w 100% przypadków na czas, można by zapobiec większości zgonów.

infekcje

Najgorsza byłaby rana w brzuchu. Lekarze będą musieli bardzo się postarać, aby uratować ofiarę, a następnie niezawodnie powstrzymać konsekwencje. Uszkodzony żołądek lub jelita natychmiast zaczynają rozprzestrzeniać infekcję.

Trajektoria

Strzał w tył głowy naprawdę pozostawia osobę z szansą na przeżycie. Jednocześnie strzał w głowę z boku gwarantuje śmierć. Dzieje się tak, ponieważ pocisk lecący w linii prostej zwykle niszczy tylko jedną półkulę mózgu, ale strzał z boku zniszczy obie.

fala uderzeniowa

W kontakcie z ciałem pocisk generuje falę uderzeniową rozchodzącą się z prędkością 1565 m/s. Następnie energia kinetyczna pocisku jest przekazywana do tkanek, prowokując występowanie długotrwałych oscylacji niszczących tkanki.

Kaliber i rany

Rana od pocisku 7,62x39mm z AKM będzie mniej niebezpieczna niż rana od kalibru 5,45x39 - pocisk z AK74 zacznie się toczyć po wbiciu w tkankę i wyrządzi znacznie większe szkody.

Urazy bojowe czaszki i mózgu są obrażenia postrzałowe(rany postrzałowe, odłamkowe, MVR, urazy wybuchowe), obrażenia inne niż postrzałowe(otwarte i zamknięte urazy mechaniczne, rany inne niż postrzałowe) oraz różne ich kombinacje.

Operacja trepanacji czaszki znana była już w starożytnym Egipcie. Chirurgiczne leczenie ran czaszkowo-mózgowych wykonywało wielu znanych chirurgów z przeszłości: J L. Petit, DJ Larrey, HW Cushing itp. Jednak neurochirurgia wojskowa jako gałąź wojskowej chirurgii polowej ukształtowała się dopiero w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, kiedy to po raz pierwszy narodził się system specjalistycznej opieki medycznej (w tym neurochirurgicznej) i utworzono polowe szpitale chirurgiczne dla rannych w głowę, szyję i kręgosłupa ( NN Burdenko, A.L. Polenow, I.S. Babchin, V.N. Szamow). Doświadczenia w leczeniu bojowych obrażeń czaszki i mózgu w wojnach lokalnych i konfliktach zbrojnych ostatnich dziesięcioleci pozwoliły uzupełnić współczesną neurochirurgię wojskową o szereg nowych przepisów oraz sformułować koncepcję wczesnej specjalistycznej opieki neurochirurgicznej ( BA Samotokin, V.A. Chilko, B.V. Gajdar, VE Parfienow).

14.1 USZKODZENIA CZASZKI I MÓZGU OD STRZAŁÓW

14.1.1. Terminologia, klasyfikacja

Zgodnie z okresem Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, postrzały czaszki i mózgu stanowiły 6-7% wszystkich urazów postrzałowych, w konfliktach zbrojnych ostatnich dziesięcioleci na Kaukazie Północnym ich częstotliwość wzrosła do 20%.

Istnieją izolowane, mnogie i połączone urazy (rany) czaszki i mózgu. Odosobniony nazywa się kontuzją (raną), w której występuje jedno uszkodzenie. Jednoczesne uszkodzenie czaszki i mózgu przez jedno lub więcej SM

dzwoniono w kilku miejscach wielokrotny uraz (rana) czaszki i mózgu . Jednoczesne uszkodzenie czaszki i mózgu, a także narządu wzroku, laryngologicznego lub MFR nazywa się wielokrotny uraz (rana) głowy . Jednoczesne uszkodzenie czaszki i mózgu z innymi obszarami anatomicznymi ciała (szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny) to tzw. połączone urazowe uszkodzenie mózgu (rana) .

Klasyfikacja ran postrzałowych czaszki i mózgu opiera się na ich podziale na 3 duże grupy, zaproponowane przez N.N. Pietrow w 1917 roku: urazy tkanek miękkich, komponenty 50%; niepenetrujące rany czaszki, stanowiących 20%; rany penetrujące czaszki i mózgu, co stanowi 30% wszystkich ran postrzałowych czaszki i mózgu.

Urazy tkanek miękkich czaszki charakteryzuje się uszkodzeniem skóry, rozcięgna, mięśni lub okostnej. Przy ranach postrzałowych tkanek miękkich nie dochodzi do złamań kości czaszki, ale może dojść do uszkodzenia mózgu w postaci wstrząśnienia mózgu, siniaków, a nawet kompresji (krwiak) na skutek energii bocznego uderzenia RS.

Niepenetrujące rany czaszki charakteryzuje się uszkodzeniem tkanek miękkich i kości przy zachowaniu integralności opony twardej. Uszkodzeniu tego typu zawsze towarzyszy stłuczenie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, rzadko – ucisk mózgu (odłamy kości, krwiak nadtwardówkowy lub podtwardówkowy). Pomimo pęknięć czaszki i zanieczyszczenia mikrobiologicznego rany, opona twarda w większości przypadków zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji do tkanki mózgowej(Rys. 14.1).

Rany penetrujące czaszki i mózgu charakteryzują się uszkodzeniem powłoki, kości, błon i substancji mózgu, wyróżniają się ciężkością przebiegu i wysoką śmiertelnością (do 53%, według okresu Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, 30% - w wojnach lokalnych ). O ciężkości urazów penetrujących decydują struktury, przez które przechodzi stwardnienie rozsiane (kora, podkora, komory mózgu, zwoje podstawy lub pień mózgu) oraz stopień ich uszkodzenia (ryc. 14.2).

Urazy pnia i głębokich części mózgu są szczególnie ciężkie. W przypadku ran penetrujących najczęściej rozwija się ciężka AI - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropień mózgu, których częstotliwość sięgała 70% podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i 30% we współczesnych wojnach.

Dane te nie są jednak wystarczające do postawienia pełnej diagnozy urazu czaszkowo-mózgowego. W tym celu stosuje się nozologiczna klasyfikacja ran postrzałowych czaszki i mózgu(Tabela 14.1).

Ryż. 14.1. Niepenetrująca rana czaszki ze złamaniem kości

Ryż. 14.2. Styczna rana penetrująca czaszki i mózgu

Tabela 14.1. Klasyfikacja ran postrzałowych czaszki i mózgu

Rany postrzałowe czaszki i mózgu są podzielone według kilku cech. Według etiologii są rany po kulach, odłamkach i MVR - różnią się wielkością i charakterem uszkodzeń, bo pociski mają większą energię kinetyczną niż odłamki, a MVR wyróżniają się połączonymi i połączonymi wzorami uszkodzeń.

Mogą być penetrujące rany czaszki przez i ślepy , i zgodnie z położeniem kanału rany są one podzielone styczna, segmentowa i diametryczna (OM Kholbek, 1911).

Uraz nazywa się tangens(styczny), gdy kula lub odłamek przechodzi powierzchownie i uszkadza kość, oponę twardą i powierzchowne części mózgu (ryc. 14.2). Należy zauważyć, że w przypadku ran stycznych, pomimo powierzchownego położenia kanału rany i nieznacznego stopnia zniszczenia rdzenia rdzenia powstałego w przebiegu SM, zaburzenia morfologiczne i czynnościowe często rozprzestrzeniają się na sąsiednie obszary mózgu. Wynika to z faktu, że substancja mózgu jest ośrodkiem zawierającym dużą ilość płynu i znajdującym się w zamkniętej przestrzeni, ograniczonej gęstymi skorupami i kośćmi czaszki.

Rany są tzw segmentowy kiedy stwardnienie rozsiane przechodzi przez jamę czaszki wzdłuż jednego z akord w obrębie jednego lub dwóch płatów mózgu, a kanał rany znajduje się na pewnej głębokości od powierzchni mózgu; jednocześnie ma dość znaczną długość (ryc. 14.3).

Ryż. 14.3. Segmentowa rana penetrująca czaszki i mózgu

Przy wszystkich ranach segmentowych w głąb kanału rany wprowadzane są niewielkie fragmenty kości, włosów, a czasem fragmenty nakrycia głowy. Zniszczenie substancji mózgowej, jak w przypadku każdej rany postrzałowej, nie ogranicza się do strefy przejścia pocisku, ale rozprzestrzenia się na boki i wyraża się w powstawaniu krwotoków i ognisk siniaków tkanki mózgowej w znacznej odległości od kanał rany.

Na diametralny W ranach kanał rany leży głębiej niż w przypadku segmentowych, przechodząc wzdłuż dużej cięciwy (średnicy) obwodu czaszki (ryc. 14.4).

Rany średnicowe są najcięższe, ponieważ. kanał rany w tych przypadkach przechodzi na dużej głębokości, uszkadzając układ komorowy, pień mózgu i inne głęboko położone formacje witalne. Dlatego rany średnicowe towarzyszy wysoka śmiertelność, a zgony występują we wczesnych stadiach w wyniku bezpośredniego uszkodzenia ośrodków życiowych mózgu.

Różne są rany o średnicy przekątna, w którym kanał rany przebiega również wzdłuż średnicy czaszki, ale w innej płaszczyźnie, bliżej strzałkowej. Przy tych urazach wlot kanału rany zwykle znajduje się na twarzy, szczękach, szyi, a wylot na wypukłej (wypukłej) powierzchni czaszki. Tej lokalizacji kanału rany towarzyszy pierwotne uszkodzenie pnia mózgu i definiuje te urazy jako śmiertelnie.

Ryż. 14.4.Średnicowa rana penetrująca czaszki i mózgu

Ślepy Rany czaszki mają jeden wlot i kanał rany o różnej długości, na końcu którego leży kula lub odłamek. Analogicznie do ran penetrujących, rany ślepe dzielą się na proste, promieniowe, segmentowe i średnicowe (ryc. 14.5).

Określa się ciężkość ślepej rany głębokość kanału rany i jego wymiary. Do najpoważniejszych należą ślepe rany przechodzące przez podstawę mózgu.

Wśród penetrujących ran postrzałowych czaszki, tzw rykoszetowanie urazy (według R. Payr, 1916), charakteryzujące się tym, że w obecności jednego otworu rany (wlotu) w głębi kanału rany znajdują się tylko fragmenty kości czaszki, a RS jest nieobecny - to, mając uderzyć w wypukłość

Ryż. 14,5. Schemat ślepych ran penetrujących czaszki i mózgu: 1 - prosty; 2 - promieniowy; 3 - segmentowy; 4 - średnicowy

powierzchni czaszki, zadaje obrażenia i gwałtownie zmienia tor lotu (rykoszety), oddala się od czaszki ( rykoszet zewnętrzny). Na wewnętrzny rykoszet RS zmienia swoją trajektorię w kontakcie z wklęsłą powierzchnią czaszki po przeciwnej stronie wlotu kanału rany.

Ponieważ określenie ciężkości uszkodzenia mózgu i rozpoznanie zagrażających życiu następstw postrzałowych czaszki i mózgu opiera się na identyfikacji szeregu objawów klinicznych i zespołów, zostały one przedstawione odrębnie w rozdziale 14.1.3.

14.1.2. Klinika i diagnostyka ran postrzałowych czaszki i mózgu

W warunkach polowych, w zaawansowanej fazie ewakuacji medycznej (MPP, medr, omedb) możliwości i czas pełnego badania neurologicznego osoby rannej z postrzałem czaszki i mózgu są bardzo ograniczone. Sortowanie rannych i diagnozę przeprowadzają lekarze wojskowi i chirurdzy ogólni. Dlatego ich zadania są 1) rozpoznanie zagrażających życiu następstw urazu w celu szybkiego udzielenia pomocy medycznej w nagłych wypadkach oraz 2) sformułowanie rozpoznania urazu według algorytmu zaproponowanego w podręczniku w celu podjęcia prawidłowej decyzji sortującej.

Na zaawansowanym etapie ewakuacji medycznej rozpoznanie postrzałowego urazu czaszki i mózgu opiera się na rozpoznaniu ogólnych i miejscowych objawów urazu postrzałowego, objawów ostrego upośledzenia czynności życiowych, mózgowych i ogniskowych objawów uszkodzenia mózgu.

Badanie każdego poszkodowanego na stacji rozrządowej rozpoczyna się od oceny ciężkości jego stanu i aktywnego wykrycia ostrego upośledzenia funkcji życiowych. Objawy, które nie są związane z uszkodzeniem mózgu, są określane w tym rozdziale jako wspólne objawy. Ich identyfikacja i ocena jest ważna, ponieważ 60% urazów czaszki i mózgu łączy się z urazami innych obszarów ciała: szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kręgosłupa lub kończyn. Uszkodzenie czaszki i mózgu nie zawsze jest wiodące, aw niektórych przypadkach ciężki uraz czaszkowo-mózgowy łączy się z ciężkim uszkodzeniem innego obszaru: często kończyn, rzadziej klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Dlatego przy sortowaniu rannych ważne jest, aby nie losowo identyfikować ogólnych objawów, ale ukierunkowana identyfikacja czterech głównych zespołów .

Manifestuje się sinica skóry i warg, niespokojne zachowanie rannych, częsty i głośny oddech. Głównymi przyczynami rozwoju tego zespołu są asfiksja lub ciężkie obrażenia klatki piersiowej z ARF.

Manifestuje się bladość skóry i ust, letarg rannych, częste i słabe tętno, niskie SBP - poniżej 100 mm Hg. Główną przyczyną rozwoju tego zespołu jest ostra utrata krwi. Najczęściej jest to spowodowane ciężkimi współistniejącymi urazami brzucha, klatki piersiowej lub miednicy, rzadziej - kończyn.

Zespół śpiączki traumatycznej. Manifestuje się brak przytomności, kontakt głosowy, ruchy kończyn, reakcja ruchowa na ból. W przypadku głębokiej śpiączki możliwe są zaburzenia oddychania i krążenia pochodzenia ośrodkowego (z wyłączeniem uszkodzenia klatki piersiowej i źródeł krwawienia). Przyczyną tego zespołu jest poważne uszkodzenie mózgu.

syndrom stanu terminalnego. Manifestuje się szary (ziemisty) kolor skóry i ust, silny letarg rannego aż do otępienia, częsty (tętno powyżej 140 na minutę) i słaby puls tylko na tętnicach szyjnych, ciśnienie krwi nieoznaczone, oddychanie rzadkie, zanikające. Przyczynami stanu terminalnego mogą być: wyjątkowo ciężki uraz o dowolnej lokalizacji, ale najczęściej ciężki MVR, ciężkie obrażenia kilku okolic ciała, ciężkie obrażenia brzucha lub miednicy z ostrą masywną utratą krwi, rany postrzałowe do czaszka z bardzo poważnym uszkodzeniem mózgu.

Po ocenie objawów ogólnych badanie ran i innych urazów- na głowie i innych częściach ciała może być ich kilka. Podczas badania rany czaszkowo-mózgowej określa się jej lokalizację, głębokość, powierzchnię, charakter uszkodzonych tkanek, to znaczy objawy miejscowe. Jednocześnie powierzchowne rany postrzałowe są łatwo wykrywane, a wraz z krwawieniem określa się jego źródła. Istotne informacje można uzyskać, gdy podczas badania rany widoczne są fragmenty kości czaszki, wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego lub zniszczona materia mózgowa (detrytus mózgowy) – wskazują one na penetrujący charakter urazu (ryc. 14.6).

Głębokie rany czaszki w ciężkim stanie rannego nie powinny być specjalnie badane, ponieważ szkoda z tego może być większa niż korzyść, gdy na przykład krwawienie lub płynotok powraca po przypadkowym usunięciu skrzepu krwi.

Ryż. 14.6. Odpływ detrytusu mózgowego z rany ze ślepą raną penetrującą czaszki w okolicy skroniowej lewej

Ogólnie rzecz biorąc, spośród lokalnych objawów do podjęcia decyzji o sortowaniu największe znaczenie mają: krwawienie zewnętrzne i odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego lub detrytusu mózgowego z rany, reszta, jeśli to możliwe, wyjaśnia diagnozę. Dlatego Ważną zasadą postępowania etapowego z rannymi w głowę jest to, że w zaawansowanej fazie ewakuacji medycznej nie zdejmuje się bandaża nałożonego wcześniej na ranę głowy, dobrze na niej leżącego, w celu rozpoznania rany. Jest usuwany tylko w przypadku silnego zanieczyszczenia ziemią, RV lub HVTS. Przy intensywnym zwilżaniu bandaża krwią: na MPP (medr) - jest zabandażowany, w omedb - usuwany na sali operacyjnej, gdzie dostarczany jest ranny w celu zatamowania krwawienia zewnętrznego.

Podstawą rozpoznania i rokowania TBI postrzałowego jest określenie ciężkości uszkodzenia mózgu i jego zagrażających życiu konsekwencji.

Rozpoznanie ciężkości uszkodzenia mózgu opiera się na aktywnym wykrywaniu objawy mózgowe i ogniskowe, I objawy upośledzenia funkcji życiowych.

Objawy mózgowe większość charakteryzuje stopień uszkodzenia mózgu i jest dostępna do określenia

w zaawansowanej fazie ewakuacji medycznej. Wskazane jest minimalne uszkodzenie mózgu utrata przytomności w momencie urazu i amnezja zdarzenia przed lub po urazie. Mniej informujące objawy uszkodzenia mózgu to ból głowy, zawroty głowy, szum w uszach, nudności, wymioty, letarg lub pobudzenie ruchowe.

Najbardziej pouczającym objawem uszkodzenia mózgu są zaburzenia świadomości. . Jednocześnie im wyraźniejszy stopień upośledzenia świadomości, tym poważniejsze uszkodzenie mózgu. Dlatego konieczna jest dobra znajomość stopnia upośledzenia świadomości w celu postawienia rozpoznania TBI postrzałowego i podjęcia decyzji o segregacji. Istnieje wiele subiektywnych i obiektywnych metod i skal upośledzenia świadomości (skala śpiączki Glasgow, skala Shakhnovicha itp.), Ale w przypadku zaawansowanych etapów ewakuacji medycznej krajowa technika opisowa z przydziałem sześciu stopni upośledzenia świadomości jest przez zdecydowanie najwygodniejszy.

1. Umiarkowane oszołomienie- zraniony w świadomości, odpowiada na pytania, ale jest zahamowany lub pobudzony, zdezorientowany w czasie i przestrzeni.

2. Głębokie ogłuszenie- ranny jest w stanie uśpienia, ale silnie na niego oddziałuje (krzyk, klaskanie w policzki), odpowiada na pytania monosylabami i ospale.

3. Sopor- brak świadomości, brak możliwości kontaktu mowy, zachowane są odruchy ścięgniste, motoryczne reakcje obronne na ból, otwieranie oczu.

4. Śpiączka umiarkowana- brak świadomości, brak kontaktu mowy, brak odruchów ścięgnistych i motorycznych reakcji obronnych na ból; zachowane spontaniczne oddychanie, połykanie, odruchy źrenicowe i rogówkowe.

5. Głęboka śpiączka- brak świadomości, brak kontaktu mowy, brak odruchów ścięgnistych i motorycznych reakcji obronnych na ból; brak odruchów źrenicznych i rogówkowych, zaburzenia połykania; stosunkowo stabilna hemodynamika, oddychanie spontaniczne jest nieefektywne, ale rytmiczne.

6. Poza śpiączką- do objawów śpiączki głębokiej dochodzą: niestabilność hemodynamiczna pochodzenia ośrodkowego [spadek SBP poniżej 90 mm Hg, tachykardia (tętno powyżej 140 na minutę), rzadziej bradykardia (tętno poniżej 60 na minutę)] oraz patologiczne rytmy oddechowe, obustronne rozszerzenie źrenic.

Objawy ogniskowe w mniejszym stopniu charakteryzują ciężkość uszkodzenia mózgu. Mają one jednak duże znaczenie w diagnostyce kompresji mózgu - zagrażającej życiu następstwa urazu czaszkowo-mózgowego - oraz w określaniu lokalizacji urazu. Na etapach udzielania pierwszej i kwalifikowanej opieki medycznej możliwe jest określenie jedynie jasnych objawów ogniskowych.

anizokoria- często manifestacja procesu objętościowego w jamie czaszki (krwiak śródczaszkowy, wodniak, miejscowy obrzęk mózgu w okolicy rany mózgu) po stronie rozszerzonej źrenicy.

Utrwalenie gałek ocznych i głowa na bok(w prawo lub w lewo) często wskazuje na proces wolumetryczny w jamie czaszki po stronie fiksacji („nieruchome spojrzenie pacjenta wskazuje chirurgowi, którą stroną wykonać trepanację”).

krzywe usta; policzek, który przy oddychaniu przybiera formę „żagla”; gładkość fałdu nosowo-wargowego, niezamknięcie powieki są oznakami uszkodzenia nerwu twarzowego po tej samej stronie.

Miejscowe skurcze nóg często jest przejawem procesu objętościowego w jamie czaszki po stronie przeciwnej.

Porażenie kończyn wskazuje na uszkodzenie obszarów motorycznych mózgu lub proces wolumetryczny w jamie czaszki po przeciwnej stronie.

Objawy takie jak zaburzenia mowy, słuchu i wzroku- szczególnie w jednym uchu, oku.

Objawy ostrego upośledzenia funkcji życiowych wskazują albo na wyjątkowo ciężki uraz mózgu, albo na rozwój obrzęku mózgu i jego naruszenie w ujściu blaszki móżdżku lub w dużym otworze potylicznym podstawy czaszki (przemieszczenie). Naruszenie funkcji życiowych następuje w wyniku pierwotnego lub wtórnego (z powodu naruszenia) uszkodzenia pnia mózgu, w którym zlokalizowane są jądra ośrodków naczynioruchowych i oddechowych. Objawiają się ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi: przetrwałe nadciśnienie tętnicze(SBP powyżej 150 mm Hg) , Lub niedociśnienie tętnicze(SBP poniżej 90 mm Hg), częstoskurcz(tętno powyżej 140 na minutę) lub bradykardia(HR poniżej 60 w ciągu 1 minuty). Najbardziej charakterystycznym przejawem naruszeń funkcji życiowych jest naruszenie rytmu oddychania wymagających użycia respiratorów.

14.1.3. Określenie ciężkości uszkodzenia mózgu, rozpoznanie zagrażających życiu następstw postrzałowych czaszki i mózgu

Na etapach udzielania pierwszej pomocy lekarskiej i kwalifikowanej, diagnostyka stopnia uszkodzenia mózgu dokonywana jest przez lekarzy wojskowych i chirurgów ogólnych, dlatego powinna opierać się na prostych i przystępnych objawach.

Z tych pozycji wyróżnia się trzy stopnie ciężkości uszkodzenia mózgu: łagodny, ciężki i bardzo ciężki. Należy jasno zrozumieć, że taki podział obrażeń postrzałowych czaszki i mózgu stosowany jest tylko w zaawansowanych stadiach ewakuacji medycznej (MPp, medr, omedb), gdzie segregacja rannych odbywa się bez zdejmowania opatrunków, bez rozbierania się i oczywiście bez pełnego badania neurologicznego. Głównym zadaniem sortowania rannych na tych etapach ewakuacji nie jest postawienie trafnej diagnozy, ale wyodrębnienie 4 grup segregacyjnych:

tych, którzy muszą wyeliminować zagrażające życiu skutki urazu, czyli w stanach nagłych;

do ewakuacji w I etapie;

do ewakuacji w II etapie;

bolesny.

Sformułowanie ostatecznej diagnozy i oceny ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego odbywa się wyłącznie w specjalistycznym szpitalu neurochirurgicznym. Dlatego kryteriami oceny ciężkości uszkodzenia mózgu na zaawansowanym etapie ewakuacji medycznej są stabilność stanu rannych i brak naruszeń funkcji życiowych na okres segregacji, a nie deficyt neurologiczny, który pozostanie u rannego po ostatecznym wyleczeniu.

Niewielkie uszkodzenie mózgu. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym urazy łagodne charakteryzują się uszkodzeniem jedynie powierzchownych struktur korowych na wypukłej (wypukłej) powierzchni mózgu. Formacje podkorowe i pień są nienaruszone. Nieciężkie urazy mózgu często występują, gdy uszkodzone są tkanki miękkie czaszki i niepenetrujące rany czaszki, rzadko penetrujące ślepe (powierzchowne) i styczne rany.

Głównym kryterium klinicznym nieciężkiego uszkodzenia mózgu jest zachowana świadomość: wyraźne, umiarkowane ogłuszenie lub głębokie ogłuszenie. Objawy ogniskowe z łagodnym uszkodzeniem mózgu mogą być nieobecne i mogą być prezentowane bardzo wyraźnie, na przykład z penetrującą raną ślepą lewego płata skroniowego (zaburzenia mowy itp.), przedniego zakrętu środkowego (zaburzenia ruchowe). Naruszenia funkcji ważnych narządów nie zdarzają się. Z punktu widzenia rokowania jest to najkorzystniejsza grupa rannych, dlatego przy urazach czaszki niepenetrujących, a zwłaszcza penetrujących, należy ich szybko przewieźć do szpitala specjalistycznego, zanim rozwiną się zagrażające życiu powikłania.

Zakończenie segregacji na zaawansowanych etapach ewakuacji medycznej - ewakuacja w II etapie w VPNhG.

Ciężkie uszkodzenie mózgu. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym ciężkie urazy charakteryzują się uszkodzeniem struktur korowych mózgu na jego powierzchni podstawnej i formacjach podkorowych. Pień mózgu może być zaangażowany w proces patologiczny z obrzękiem i zwichnięciem, to znaczy może zostać naruszony w otworach czaszki. Ciężkie urazy mózgu są częstsze w przypadku penetrujących ran ślepych (głębokich) i penetrujących ran odcinkowych.

Głównym kryterium ciężkiego uszkodzenia mózgu jest brak przytomności – jej zaburzenie w postaci otępienia i umiarkowanej śpiączki. Objawy ogniskowe w ciężkich uszkodzeniach mózgu są łagodne, ponieważ są maskowane brakiem aktywności odruchowej i jasnymi objawami mózgowymi (zespół pozapiramidowy, zespół kataboliczny międzymózgowia). Zwykle objawia się jedynie zaburzeniami źrenic i okoruchowymi. Naruszenia funkcji życiowych objawiają się tylko w układzie krążenia: uporczywe nadciśnienie tętnicze (BP powyżej 150 mm Hg), tachykardia (tętno powyżej 120 na minutę). Pod względem rokowania grupa ta charakteryzuje się wysoką śmiertelnością (około 50%), dużą częstością powikłań i odległymi konsekwencjami. Większość rannych z ciężkim uszkodzeniem mózgu z ranami penetrującymi czaszki nie wraca do służby.

Zakończenie segregacji na zaawansowanych etapach ewakuacji medycznej - ewakuacja w I etapie w VPNhG.

Niezwykle poważne uszkodzenie mózgu. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym wyjątkowo ciężkie urazy charakteryzują się pierwotnym uszkodzeniem pnia mózgu. Z reguły występują z penetrującymi ranami średnicowymi i ukośnymi.

Głównymi kryteriami wyjątkowo ciężkiego uszkodzenia mózgu są: wyraźne upośledzenie świadomości w postaci głębokiej lub transcendentalnej śpiączki oraz naruszenie funkcji życiowych. Objawy ogniskowe są nieobecne z powodu głębokiej śpiączki, czyli całkowitego braku aktywności odruchowej. Naruszenie funkcji życiowych objawia się utrzymującym się niedociśnieniem (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg), tachykardią (tętno powyżej 140 na minutę) lub bradykardią (tętno poniżej 60 na minutę) oraz zaburzeniami rytmu oddechowego wymagającymi wentylacji mechanicznej. W ujęciu prognostycznym ranni z bardzo ciężkimi uszkodzeniami mózgu nie rokują przeżycia, śmiertelność zbliża się do 100%. Dlatego też, począwszy od etapu udzielania kwalifikowanej opieki medycznej, należą one do sortującej kategorii „agonizującej”.

Zagrażające życiu konsekwencje urazu postrzałowego czaszki i mózgu- procesy patologiczne, które rozwijają się natychmiast po urazie z powodu uszkodzenia ważnych narządów i tkanek. Cechą charakterystyczną następstw zagrażających życiu jest niezdolność mechanizmów obronnych organizmu do ich samodzielnego wyeliminowania. W konsekwencji, przy braku ratownictwa medycznego, zagrażające życiu następstwa urazów prowadzą do śmierci. Dlatego na wszystkich zaawansowanych etapach ewakuacji medycznej pilna pomoc medyczna udzielana jest nie w przypadku urazów czy urazów, ale ich zagrażających życiu następstw. W przypadku postrzałowych obrażeń czaszki i mózgu mogą wystąpić trzy rodzaje następstw zagrażających życiu: krwawienie zewnętrzne, kompresja mózgu i asfiksja.

krwawienie zewnętrzne jest zagrażającą życiu konsekwencją postrzału czaszki i mózgu w przypadkach, gdy nie ustępuje samoistnie lub pod konwencjonalnym aseptycznym opatrunkiem. Częstość jej występowania, według ostatnich konfliktów zbrojnych, jest niska i wynosi 4%. Źródłami ciężkiego krwawienia zewnętrznego są:

Naczynia tętnicze tkanek powłokowych czaszki i głównego - A. temporalis superficialis z jego gałęziami;

Tętnice opony twardej, głównie gałęzie A. media menin-gea; zatoki opony twardej;

Naczynia mózgowe zlokalizowane w ranie mózgu. Kompresja mózgu- proces patologiczny, rozciągnięty w dynamice od kilku godzin do kilku dni i często prowadzący do śmierci, jeśli nie zostanie wyeliminowany. Najczęściej ucisk mózgu w ranach postrzałowych jest spowodowany krwiakami śródczaszkowymi (ryc. 14.7., 14.8.), Rzadziej - miejscowym obrzękiem mózgu w okolicy rany lub zagłębionym złamaniem czaszki (ryc. 14.9.).

W przypadku ran postrzałowych czaszkowo-mózgowych kompresja mózgu występuje stosunkowo rzadko - w 3% przypadków.

Przez długi czas krążyły błędne opinie na temat mechanizmu powstawania krwiaków śródczaszkowych, co znalazło odzwierciedlenie w taktyce leczenia. Uważano, że krwiak śródczaszkowy powstaje w wyniku działania mechanizmu pompującego, zwiększającego się z każdą porcją krwi i ściskającego mózg po przekroczeniu objętości krwiaka rezerwowych przestrzeni śródkanałowych: 80 ml dla znieczulenia zewnątrzoponowego

Ryż. 14.7. Ucisk mózgu przez krwiak nadtwardówkowy w okolicy czołowo-ciemieniowo-skroniowej prawej (tomogram komputerowy)

Ryż. 14.8. Krwiak podtwardówkowy w lewej okolicy skroniowej (zdjęcie śródoperacyjne)

Ryż. 14,9. Przygnębiony złamaniem lewej okolicy ciemieniowej (zdjęcie śródoperacyjne)

i 180 ml dla przestrzeni podtwardówkowej. W związku z tym praktykowano nieuzasadnione wezwania do natychmiastowej trepanacji na każdym etapie leczenia i uproszczone wyobrażenia o technice eliminacji ucisku: kraniotomia - usunięcie krwiaka - podwiązanie krwawiącego naczynia - rekonwalescencja. W praktyce takie sytuacje okazały się rzadkie w przypadku obrażeń głowy nie postrzałowych, nigdy nie występują w przypadku ran postrzałowych.

Specjalne badania pracowników Leningradzkiego Instytutu Badawczego Neurochirurgii. GLIN. Polenov pod kierunkiem Yu.V. Zotov wykazał, że główna objętość krwiaka śródczaszkowego powstaje w ciągu pierwszych 3-6 godzin, w tym samym czasie powstaje skrzep krwi, który następnie oddziałuje z uszkodzonym obszarem mózgu, powodując jego miejscowy obrzęk, zmniejszenie rezerwowa przestrzeń wewnątrzoponowa i - zespół ucisku mózgu. Im mniejsza objętość uszkodzenia mózgu i większa objętość rezerwowa przestrzeni hipotekalnej (na przykład z krwiakami powstałymi w wyniku uszkodzenia naczyń oponowych przez fragmenty kości czaszki), tym wolniej powstaje kompresja mózgu: od 1 dzień do 2 lub więcej tygodni. W ranach postrzałowych, gdy uszkodzenie mózgu jest rozległe, główną rolę w powstawaniu ucisku mózgu odgrywa nie tyle krwiak, co reakcje uszkodzonego mózgu.

Klasyczny obraz neurologiczny ucisku głowy

Ryż. 14.10. Typowy zespół hemilateralny z uciskiem mózgu (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

Mózg w postaci rozszerzonej źrenicy po stronie ucisku i porażenia połowiczego centralnego po stronie przeciwnej jest opisywany w wielu podręcznikach – i należy o tym zawsze pamiętać podczas badania rannego z raną czaszkowo-mózgową (ryc. 14.10).

W warunkach leczenia etapowego podczas sortowania rannych w głowę konieczne jest aktywne zidentyfikowanie wszystkich najbardziej pouczające objawy kompresji mózgu.

"Przejrzysty przedział"- długość czasu między utratą przytomności w momencie TBI (urazu) a powtarzającą się utratą przytomności do czasu badania; w tym czasie ranny jest przytomny (zwykle określają to ratownicy). Ten objaw jest typowy dla łagodnego uszkodzenia mózgu, przeciwko któremu rozwija się kompresja. Przy ciężkim uszkodzeniu mózgu postępują zaburzenia świadomości, częściej od otępienia do śpiączki. Wiarygodność diagnostyczna tego objawu jest bardzo wysoka.

Fiksacja głowy i spojrzenie w kierunku kompresji mózgu. Bardzo niezawodny, ale niezbyt często występujący objaw kompresji mózgu. Ustala się to podczas badania rannego na sortowni, kiedy lekarz ustawia głowę rannego w pozycji środkowej, a ranny odruchowo z wysiłkiem obraca ją do poprzedniej pozycji. Podobnie jak pozycja głowy, gałki oczne również są nieruchome.

Miejscowe skurcze kończyn po stronie przeciwnej do kompresji mózgu, są również łatwo identyfikowane na sortowni. Nie da się ich nie zauważyć, bo są nie do powstrzymania - trzeba podawać leki przeciwdrgawkowe (co swoją drogą jest nieskuteczne). Wartość diagnostyczna objawu znacznie wzrasta, jeśli ramię lub noga o tej samej nazwie jest narażona na drgawki (zespół konwulsyjny połowiczo-boczny).

anizokoria - objaw łatwy do ustalenia po dokładnym zbadaniu rannego, jednak jego wartość diagnostyczna w odniesieniu do ucisku mózgu, a ponadto strony procesu patologicznego, jest stosunkowo niewielka i wynosi 60%.

Bradykardia - Tętno poniżej 60 w ciągu 1 minuty. Ważny objaw wskazujący na prawdopodobieństwo ucisku mózgu, ale jego specyficzność jest niska – jest także przejawem uszkodzenia pnia mózgu oraz szeregu urazów pozaczaszkowych (stłuczenie serca, stłuczenie nadnerczy). Jego wartość diagnostyczna znacznie wzrasta w połączeniu z jednym z powyższych objawów. Ważny

pamiętaj, że przy złożonych urazach (urazach) czaszkowo-mózgowych z towarzyszącą ostrą utratą krwi, np. z równoczesnymi urazami brzucha lub miednicy, tętno poniżej 100 w ciągu 1 min należy traktować jako względna bradykardia.

Hemiplegia, monoplegia, rzadziej - niedowład kończyn po stronie przeciwnej do kompresji mózgu, są ważnymi, ale niespecyficznymi objawami ucisku mózgu, ponieważ często są neurologiczną manifestacją rany postrzałowej. Na sortowni, gdzie nie stosuje się specjalnych technik neurologicznych, wykrywane są jedynie zaburzenia motoryki dużej w postaci braku ruchów kończyn. Zwiększa to ich wartość diagnostyczną, zwłaszcza w połączeniu z innymi objawami.

Znaczenie diagnostyczne tych objawów dla wykrycia kompresji mózgu znacznie wzrasta, gdy są one łączone: im więcej objawów, tym większe prawdopodobieństwo ucisku mózgu.

Zamartwica- ostro rozwijająca się niewydolność oddechowa (uduszenie) w wyniku upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych - rzadko występuje przy postrzałach czaszki i mózgu - do 1% przypadków. Częściej asfiksja występuje przy wielu urazach głowy, gdy urazy czaszki łączą się z urazami twarzy i szczęki. W takich przypadkach przyczyną zamartwicy jest przepływ krwi z ran MFR do jamy ustnej i gardła na tle naruszenia unerwienia nagłośni lub zmniejszenia odruchu kaszlu. W ciężkich izolowanych urazach czaszkowo-mózgowych mechanizm aspiracji asfiksji jest realizowany w wyniku przedostania się wymiocin do dróg oddechowych. Przy wyjątkowo ciężkich urazach czaszki i mózgu rozwija się zamartwica zwichnięcia z powodu cofnięcia języka: w wyniku uszkodzenia tułowia aktywność nerwów językowo-gardłowych i podjęzykowych zostaje zakłócona, język traci napięcie mięśniowe i zapada się w część ustną gardła , blokując drogi oddechowe.

Wszystkie zagrażające życiu skutki urazów powinny być aktywnie identyfikowane. Rannym z krwotokiem zewnętrznym i zamartwicą należy udzielić pomocy doraźnej na wszystkich etapach ewakuacji medycznej, a rannych z uciskiem mózgu należy pilnie (śmigłowcem) ewakuować do specjalistycznego szpitala neurochirurgicznego – tylko w tym szpitalu mogą otrzymać pełnoprawną pomoc ratunkową opieka.

Przykłady rozpoznań ran postrzałowych czaszki:

1. Wielokrotna ślepa rana odłamkowa tkanek miękkich prawej połowy głowy.

2. Rana styczna niepenetrująca czaszki w okolicy ciemieniowo-skroniowej lewej z lekkim uszkodzeniem mózgu, z niecałkowitym złamaniem prawej kości ciemieniowej.

3. Ślepa rana penetrująca od szrapnela czaszki w okolicy ciemieniowej prawej z ciężkim uszkodzeniem mózgu, z przedziurawionym złamaniem kości ciemieniowej. Traumatyczna śpiączka(Rys. 14.11 kolorowa ilustracja)).

4. Kula przeszła przez odcinkową ranę penetrującą czaszki w lewej okolicy czołowo-skroniowej z poważnym uszkodzeniem mózgu, z wieloodłamowymi złamaniami kości czołowej i skroniowej. Kompresja mózgu. Traumatyczna śpiączka.

5. Pocisk penetrujący średnicową dwupółkulową ranę penetrującą czaszki w okolicy skroniowej z wyjątkowo ciężkim uszkodzeniem mózgu, z rozdrobnionymi złamaniami kości skroniowych. Ciągłe krwawienie zewnętrzne. stan terminalny.

6. Ciężka rana po wybuchu miny. Połączony mechanotermiczny połączony uraz głowy, klatki piersiowej, kończyn.

Wielokrotny postrzał głowy w głowę. Ślepy szrapnel penetrujący lewostronną ranę czołowo-oczodołową czaszki z poważnym uszkodzeniem mózgu, licznymi złamaniami ścian oczodołu i zniszczeniem lewej gałki ocznej.

Zamknięty uraz klatki piersiowej z licznymi złamaniami żeber po prawej stronie i uszkodzeniem płuc. Odma prężna prawostronna.

Odwarstwienie lewej kości piszczelowej na poziomie 1/3 środkowej z rozległym zniszczeniem tkanek miękkich i odwarstwieniem skóry do 1/3 dolnej części uda. Ciągłe krwawienie zewnętrzne.

Oparzenia płomieniowe kończyn dolnych

Ostra masywna utrata krwi. stan terminalny.

14.2. NIEPOŻAROWE OBRAŻENIA CZASZKI

I MÓZG

14.2.1. Terminologia i klasyfikacja

Ze względu na etiologię urazy czaszki i mózgu niezwiązane z postrzałem dzieli się na mechaniczne (zamknięte i otwarte) TBI oraz nie postrzałowe. W warunkach bojowych dochodzi do mechanicznego urazu głowy

dość często, stanowiąc 10-15% całej patologii bojowej tej lokalizacji.

DO zamknięte TBI obejmują takie uszkodzenia czaszki i mózgu, w których zachowana jest integralność skóry jako naturalnej bariery biologicznej. TBI z uszkodzeniem skóry są otwarte ; Mogą być niepenetrujący I penetrujące w zależności od integralności opony twardej . Złamania podstawy czaszki z zapaleniem ucha zewnętrznego lub wyciekiem z nosa są uważane za otwarte penetrujące TBI, ponieważ u podstawy czaszki opona twarda jest ściśle połączona z kością i wraz z nią jest koniecznie uszkodzona w złamaniach.

Niepostrzałowe rany czaszki i mózgu (rany kłute, kłute, rany kłute od pistoletu budowlanego itp.) są rzadkie w warunkach bojowych, nie stanowią dużego problemu i są opisywane w podręcznikach neurotraumatologii.

Podobnie jak w przypadku urazu postrzałowego czaszki i mózgu, w urazie niezwiązanym z postrzałem występują kombinacje urazów różnych części głowy i anatomicznych obszarów ciała. Dotyczy połączenia uszkodzenia mózgu z uszkodzeniem oczu, narządów laryngologicznych, twarzy i szczęk liczne urazy głowy, a połączenie TBI z uszkodzeniem innych obszarów ciała - do połączone TBI.

W 1773 francuski chirurg J L. Mały zaproponowali rozróżnienie 3 typów TBI: wstrząśnienie mózgu, stłuczenie i ucisk mózgu. W większości podręczników taki podział TBI z różnym stopniem szczegółowości dla każdego typu zachował się do dziś. Jedna okoliczność była niezrozumiała: dlaczego kompresja może rozwinąć się przy każdym rodzaju i stopniu uszkodzenia mózgu? Odpowiedź na to pytanie znaleźli wojskowi chirurdzy polowi, gdy w latach 90. ukształtowały się nowe zasady klasyfikacji obrażeń bojowych, wprowadzono obiektywną ocenę ciężkości obrażeń oraz nową metodę formułowania diagnozy w systemie etapowego leczenia rannych.

Z tych pozycji kompresja mózgu nie charakteryzuje rodzaju i ciężkości TBI (urazu), ale jest jego zagrażającą życiu konsekwencją. Ucisk mózgu rozwija się, gdy duże naczynia, płyn mózgowo-rdzeniowy, duże fragmenty kości czaszki dostają się do morfologicznego podłoża uszkodzenia.

Tym samym podstawa klasyfikacja TBI bez postrzału dzieli się na następujące typy:

Wstrząs mózgu;

łagodny uraz mózgu;

Stłuczenie mózgu o umiarkowanym nasileniu;

Ciężki uraz mózgu.

Klasyfikacja ta odzwierciedla nie tylko rodzaj, ale także ciężkość TBI, zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak i morfologicznego. Jednocześnie pogłębienie ciężkości TBI następuje od powierzchni mózgu do głębi: od wstrząśnienia mózgu (zaburzenia czynnościowe na poziomie korowym, jasna świadomość) do ciężkiego stłuczenia (uszkodzenie pnia mózgu, głębokie lub śpiączka transcendentalna).

W celu prawidłowego postawienia rozpoznania urazu czaszki i mózgu niezwiązanego z postrzałem, klasyfikacja nozologiczna(Tabela 14.2.)

Jak widać z klasyfikacji, jednym z działów formułowania diagnozy jest stan przestrzeni podpowłokowych. Należy pamiętać, że ich znaczenie wzrasta w późnych okresach choroby urazowej, w procesie leczenia specjalistycznego. Nie są wykrywane na zaawansowanych etapach ewakuacji medycznej. Ważne jest, aby wiedzieć, że znieczulenie zewnątrzoponowe i podtwardówkowe krwotoki są diagnozowane tylko w czasie pokoju za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego lub sekcji zwłok. Różnią się one zasadniczo od krwiaków zewnątrzoponowych i podtwardówkowych małą objętością, płaszczowo-płaskim charakterem, a przede wszystkim tym, że nie powodują ucisku mózgu.

Złamania czaszki również mogą nie zostać wykryte w zaawansowanej fazie ewakuacji medycznej – i nie jest to bezwzględnie konieczne. Złamania kości podstawy czaszki są wykrywane przez znaki pośrednie. „Objaw okularów” (krwiaki okołogałkowe) lub płynotok z nosa (wyciek płynu z nosa) wskazują na złamania kości podstawy czaszki w przednim dole czaszki. Objawy uszkodzenia nerwów twarzowych (wykrzywione usta, policzek „żagluje”, powieka się nie zamyka, łzawienie lub suchość oczu) lub słuchowych (nieprzyjemny szum w uszach) są objawami złamania piramidy kości skroniowej.

Zagrażające życiu następstwa niestrzałowych obrażeń czaszki i mózgu objawiają się takimi samymi objawami, jak w przypadku urazu postrzałowego.

Tabela 14.2. Klasyfikacja obrażeń czaszki i mózgu niezwiązanych z postrzałem

Przykłady diagnoz TBI bez postrzału:

1. Otwarte urazowe uszkodzenie mózgu. Wstrząs mózgu. Rozerwana rana posiniaczona prawej okolicy ciemieniowo-skroniowej.

2. Zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy. Lekki uraz mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy.

3. Otwarte penetrujące urazowe uszkodzenie mózgu. Umiarkowane uszkodzenie mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy. Złamanie lewej kości skroniowej z przejściem do podstawy czaszki. Pęknięcie i stłuczenie rany lewej okolicy skroniowej. Otohematoliquorrhea lewostronna.

4. Otwarte urazowe uszkodzenie mózgu. Ciężki uraz mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy. Złamanie kości czołowej po prawej stronie. Rozerwana rana posiniaczona okolicy czołowej po prawej stronie. Traumatyczna śpiączka.

5. Zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy. Ciężki uraz mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy. Złamanie kości sklepienia czaszki. Ucisk mózgu przez krwiak śródczaszkowy w lewej okolicy czołowo-ciemieniowo-skroniowej. Traumatyczna śpiączka.

6. Ciężki współistniejący uraz głowy, brzucha, kończyn. Otwarte penetrujące urazowe uszkodzenie mózgu. Ciężki uraz mózgu. Krwotok śródkomorowy. Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki.

Zamknięty uraz jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Ciągłe krwawienie do jamy brzusznej.

Zamknięty uraz mnogi kończyn. Zamknięte złamanie prawej kości udowej w środkowej trzeciej części. Zamknięte złamanie obu kości lewej nogi w dolnej jednej trzeciej.

Ostra masywna utrata krwi. Traumatyczna śpiączka.

14.2.2. Klinika i diagnostyka urazowych uszkodzeń mózgu niezwiązanych z postrzałem

W warunkach polowych możliwości i czas pełnego oględzin rannych z niepostrzałowymi obrażeniami czaszki i mózgu są bardzo ograniczone. Dlatego zapamiętać główne objawy TBI i skupić się na nich w procesie sortowania medycznego rannych. Zwykle ranny z nieciężkie TBI samodzielnie poruszają się po oddziałach sortowni i ewakuacji, skarżą się na bóle głowy, szumy uszne, dezorientację – trzeba je ułożyć, uspokoić, zbadać, udzielić pomocy medycznej i odesłać na noszach do sali ewakuacyjnej

namiot. Ranny od ciężki TBI urodzony na noszach, często nieprzytomny, co stwarza znaczne trudności diagnostyczne.

Badanie poszkodowanego z TBI niezwiązanym z postrzałem rozpoczyna się od aktywnego wykrywania (patrz rozdział 14.1.2.) 4 główne zespoły ostrego upośledzenia funkcji życiowych. Na podstawie ich obecności i ciężkości dokonywana jest ocena ogólnego stanu rannych. Podobnie jak rany postrzałowe, urazy głowy niezwiązane z postrzałem w 60% przypadków łączą się z uszkodzeniem innych obszarów ciała.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej wskazuje na uduszenie (często w wyniku zachłyśnięcia się wymiocinami, płynem mózgowo-rdzeniowym, rzadziej - zwichnięcie języka) lub współistniejące ciężkie uszkodzenie klatki piersiowej.

Zespół ostrych zaburzeń krążenia(w postaci szoku pourazowego) rozwija się z ostrą masywną utratą krwi w wyniku współistniejącego uszkodzenia jamy brzusznej, miednicy, kończyn.

Zespół śpiączki traumatycznej wyraźnie wskazuje na poważne uszkodzenie mózgu i syndrom stanu terminalnego- o wyjątkowo ciężkim urazie mózgu lub ciężkim współistniejącym urazie.

Z zamkniętym TBI bez postrzału objawy miejscowe słabo wyrażone. Częściej niż inne wykrywane są krwiaki podskórne skóry głowy, krwiaki okołooczodołowe, rzadziej - płynotok z nosa i uszu. Ponieważ płyn wypływający z uszu i nosa często miesza się z krwią, używają objaw „podwójnej plamki”. Płyn mózgowo-rdzeniowy wylany na białe prześcieradło lub ręcznik z krwią tworzy dwuobwodową okrągłą plamę: wewnętrzna strona jest różowa, zewnętrzna jest biała, żółta. W przypadku otwartego TBI bez postrzału miejscowymi objawami są również lokalizacja, charakter i głębokość rany tkanek powłokowych czaszki.

Objawy mózgowe i ogniskowe urazy mózgu w urazach głowy niezwiązanych z postrzałem mają podstawowe znaczenie dla określenia ciężkości uszkodzenia mózgu i identyfikacji zespół ostrych zaburzeń funkcji życiowych pochodzenie centralne – ważna wartość prognostyczna. Pozwalają lekarzowi segregacyjnemu podjąć właściwą decyzję segregacyjną. Charakterystyka tych objawów, metody ich wykrywania są zbliżone do stosowanych przy badaniu rannych z postrzałem czaszki i mózgu (patrz rozdział 14.1.2).

Z nozologicznej klasyfikacji TBI niezwiązanych z postrzałem widać, że do diagnozy niektórych postaci TBI (takich jak stłuczenie mózgu

o lekkim i umiarkowanym nasileniu) duże znaczenie ma stan wewnątrzkanałowych przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego, obecność i charakter złamań kości czaszki. Aby zidentyfikować to pierwsze, konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego, które jest zabiegiem ogólnomedycznym i może być łatwo wykonane przez chirurga lub anestezjologa na etapie CCP. Od tego zależy ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (normalnie jest to 80-180 mm słupa wody dla pozycji na brzuchu) oraz obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym – krwotok podpajęczynówkowy. Rozpoznanie złamań kości czaszki jest również możliwe w omedbie podczas wykonywania zdjęć rentgenowskich czaszki w projekcji czołowej i bocznej.

Jednocześnie określenie stanu przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego oraz rentgenowska detekcja złamań czaszki nie mają fundamentalnego znaczenia dla podjęcia decyzji sortującej. Ponadto samemu nakłuciu lędźwiowemu może towarzyszyć rozwój zwichnięcia mózgu (zaklinowanie pnia mózgu w otworze wielkim czaszki): z powodu wyjścia strumienia płynu mózgowo-rdzeniowego z igły, gwałtownego spadku płynu mózgowo-rdzeniowego ciśnienie w zbiorniku podstawy, nagłe ustanie oddychania na toaletce i śmierć. Należy pamiętać o zasadzie: nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane przy najmniejszym podejrzeniu ucisku mózgu!

Nieciężkie TBI. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym charakteryzują się albo tylko zaburzeniami czynnościowymi ośrodkowego układu nerwowego, albo uszkodzeniem naczyń błony pajęczynówki, albo ogniskami krwotoków, zniszczeniem struktur korowych mózgu. Formacje podkorowe i pień są nienaruszone.

Głównym kryterium klinicznym nieciężkiego TBI jest zachowana świadomość: wyraźna, umiarkowane ogłuszenie, głębokie ogłuszenie. Z tych pozycji do grupy nieciężkich TBI należą: wstrząśnienie mózgu, stłuczenia o łagodnym i umiarkowanym nasileniu.

Wstrząs mózgu- najłagodniejsza postać TBI, w której nie ma zmian morfologicznych w mózgu i jego błonach, a objawy patogenetyczne i kliniczne wynikają ze zmian czynnościowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Głównymi objawami klinicznymi są: krótkotrwała (kilkuminutowa) utrata przytomności w momencie urazu oraz niepamięć wsteczna. Tacy ranni zwykle poruszają się samodzielnie (jasna świadomość), ale skarżą się na bóle głowy, nudności, zawroty głowy, a czasem wymioty. Należą do kategorii lekko rannych i ewakuowani są na 2 miejscu jakimkolwiek transportem do VPGLR, gdzie

wyspecjalizowany oddział neurologiczny do leczenia tej kategorii rannych.

Lekki uraz mózgu- to także nieciężka postać TBI, w której w przeciwieństwie do wstrząsu mózgu dochodzi nie tylko do zmian czynnościowych w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także morfologiczne w postaci uszkodzenia naczyń pajęczynówki. Te ostatnie są wykrywane podczas nakłucia lędźwiowego jako domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. - Krwotok podpajęczynówkowy. Zasadniczo objawy kliniczne są takie same jak w przypadku wstrząsu mózgu, ale występują: umiarkowane ogłuszenie pod względem świadomości, ból głowy i nudności są bardziej wyraźne, a wymioty występują częściej. W ramach leczenia etapowego nakłucie lędźwiowe w diagnostyce różnicowej nie jest wykonywane więc w praktyce ci ranni również należą do lekko rannych i są kierowani do VPGLR.

Umiarkowane uszkodzenie mózgu jeść. Ta forma uszkodzenia mózgu zasługuje na swoją nazwę - zajmuje pozycję pośrednią między łagodną a ciężką postacią TBI. Ponieważ jednak w wojskowej chirurgii polowej nie ma grupy segregacyjnej „umiarkowanie ciężkiej”, ranni z umiarkowanymi stłuczeniami mózgu są klasyfikowani jako grupa segregacyjna „nieciężka TBI”. Jest to zarówno prognostyczne, jak i uzasadnione teoretycznie: nie ma przypadków śmiertelnych, powikłania są rzadkie, okres leczenia nie przekracza 60 dni, a leczenie jest zwykle zachowawcze. Jednocześnie w przypadku tej formy TBI często występują złamania sklepienia i podstawy czaszki, a morfologicznym podłożem urazu są niewielkie ogniska stłuczenia (krwotok, zniszczenie tkanki podskórnej), zlokalizowane wyłącznie w strukturach korowych mózgu. Dlatego też drugim (po złamaniach czaszki) patognomonicznym objawem stłuczeń mózgu o umiarkowanym nasileniu są objawy ogniskowe uszkodzenie mózgu. Najczęściej w warunkach leczenia etapowego stwierdza się zaburzenia narządu ruchu (niedowład nerwów okoruchowych, odwodzących nerwów czaszkowych), zaburzenia unerwienia (niedowład, porażenie) nerwu twarzowego lub słuchowego, mniejszą mowę, wzrok i niedowład kończyn wspólny. Ranni ci są dostarczani z reguły na noszach, stan świadomości jest oszałamiający (umiarkowany lub głęboki), funkcje życiowe w granicach normy, stabilne. Rannych z umiarkowanymi stłuczeniami mózgu ewakuuje się także w 2. miejscu jakimkolwiek transportem, ale nie do VPGLR, tylko do VPNH lub VPNhG, gdyż objawy ogniskowe mogą być jeszcze oznaką powoli rozwijającego się ucisku mózgu.

Ciężkie TBI. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym charakteryzują się nie tylko uszkodzeniem struktur korowych mózgu, ale także formacji podkorowych, górnych partii pnia mózgu.

Głównym kryterium klinicznym ciężkiego TBI jest brak przytomności – występują zaburzenia świadomości w postaci otępienia i umiarkowanej śpiączki.

Ponieważ uszkodzenie tych struktur ma charakterystyczny obraz kliniczny, wyróżnia się postać pozapiramidową i międzymózgowiową ciężkiego stłuczenia mózgu w zależności od stopnia uszkodzenia.

Pozapiramidowa postać ciężkiego uszkodzenia mózgu. W wyniku uszkodzenia formacji podkorowych w tej postaci ciężkiego stłuczenia w obrazie klinicznym wyraźnie dominuje hipokinetyczny sztywny lub hiperkinetyczny zespół. Pierwszy syndrom objawia się woskowatą sztywnością wszystkich grup mięśniowych rannego, maskowatą twarzą bez wyrazu twarzy, drugi wręcz przeciwnie, ciągłymi atetoidalnymi (robaczymi) ruchami kończyn (zwłaszcza górnych). ). Świadomość - osłupienie, objawy ogniskowe - nie wyrażone (rzadko - anizokoria, zaburzenia okoruchowe), funkcje życiowe są stabilne. Prognozy na całe życie są pomyślne (śmiertelność poniżej 20%), często korzystne są prognozy społeczne.

Międzymózgowia postać ciężkiego uszkodzenia mózgu. Przy tej postaci ciężkich siniaków w wyniku uszkodzenia śródmiąższowego mózgu, w którym znajdują się główne ośrodki autonomiczne, obraz kliniczny objawia się jasno. zespół kataboliczny międzymózgowia. Charakteryzuje się : nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nadciśnienie mięśniowe, hipertermia, przyspieszony oddech. Świadomość - śpiączka umiarkowana. Źrenice są zwykle równomiernie zwężone, gałki oczne są nieruchome pośrodku. Objawy ogniskowe są praktycznie nieobecne. Funkcje życiowe na poziomie subkompensacji (patrz Załącznik 1, skale „VPH-SP”, „VPH-SG”), to znaczy ich stabilność jest względna, czasami wymagana jest korekta podczas ewakuacji w postaci wentylacji mechanicznej. Prognozy na całe życie są stosunkowo korzystne, ponieważ. śmiertelność sięga 50%; rokowania społeczne są często niekorzystne, ponieważ większość rannych po ciężkim TBI staje się niepełnosprawna.

Ranni z ciężkim TBI, mimo względnej stabilizacji funkcji życiowych, nie zatrzymuj się na etapach udzielania wykwalifikowanej pomocy do intensywnej terapii korygującej. Po normalizacji oddychania zewnętrznego, czy to przez założenie przewodu powietrznego, czy też intubację tchawicy wentylacją mechaniczną, ewakuuje się ich w trybie pilnym do górnych dróg oddechowych w pierwszej kolejności.

Niezwykle ciężki TBI. Pod względem patogenetycznym i morfologicznym charakteryzują się uszkodzeniem pnia mózgu. Głównym kryterium klinicznym skrajnie ciężkiego TBI jest brak świadomości – jej zaburzenie w postaci śpiączki głębokiej lub transcendentalnej. Uszkodzenie pnia mózgu ma charakterystyczny obraz kliniczny w postaci zespołu śródmózgowo-opuszkowego. Dlatego te formy TBI nazywane są śródmózgowo-opuszkowa postać ciężkiego stłuczenia mózgu. Przede wszystkim ta forma objawia się poważnymi naruszeniami funkcji życiowych: utrzymujące się niedociśnienie tętnicze oporne na leczenie infuzyjne, niekontrolowany tachykardia (bradykardia) i arytmia, wyraźny tachy- lub spowolnienie oddechu lub nieprawidłowy rytm oddechowy wymagające IVL. Gałki oczne są nieruchome pośrodku, źrenice są szerokie, nie ma reakcji na światło. Należy pamiętać, że w skrajnie ciężkim TBI

Zdecydowanie niekorzystnymi objawami rokowniczymi są obustronne porażenne rozszerzenie źrenic i objaw Magendie'go. (nierówne położenie gałek ocznych względem osi poziomej: jedna jest wyższa, druga niższa). Bez intensywnej korekty funkcji życiowych śmierć następuje w ciągu kilku godzin. Nawet w warunkach wyspecjalizowanych ośrodków śmiertelność tego typu TBI zbliża się do 100%. W związku z tym ranni ze skrajnie ciężkim TBI w zaawansowanej fazie ewakuacji medycznej kwalifikowani są jako agonizujący.

Konsekwencje zagrażające życiu z nie postrzałowym TBI rozwija się w 5-8% przypadków. Stosunkowo rzadkie są krwawienia zewnętrzne z zatok opony twardej z licznymi otwartymi złamaniami kości sklepienia czaszki - do 0,5% i asfiksja (asfiksja płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi, wymiotów, zwichnięcia języka) - do 1,5% . W innych przypadkach zagrażające życiu konsekwencje TBI są reprezentowane przez ucisk mózgu przez krwiaki śródczaszkowe (oponowe, śródmózgowe), wodniaki i zagłębione złamania sklepienia czaszki. Obraz kliniczny i objawy zagrażających życiu następstw urazów nie postrzałowych są podobne jak w urazach postrzałowych.

14.3. POMOC NA ETAPACH EWAKUACJI MEDYCZNEJ

Główną zasadą etapowego leczenia rannych w głowę jest jak najszybsze dostarczenie do VPNkhG, z pominięciem nawet etapu udzielania wykwalifikowanej opieki chirurgicznej.

Pierwsza pomoc. Na ranę głowy zakłada się aseptyczny opatrunek. Aby zapobiec aspiracji krwi i wymiocin podczas wymiotów i krwawień z nosa, oczyszcza się górne drogi oddechowe. Po cofnięciu języka pielęgniarka otwiera ranną jamę ustną ekspanderem, usuwa język za pomocą chwytaka do języka, jamę ustną i gardło oczyszcza serwetką z wymiocin oraz kanał powietrzny (TD-10 rurka do oddychania). Rannych nieprzytomnych wyprowadza się w pozycji leżącej na boku lub na brzuchu (pod klatkę piersiową wkłada się złożony płaszcz, worek marynarski itp.).

W przypadku ciężkich ran promedol z tuby strzykawki nie jest wstrzykiwany w głowę ze względu na zagrożenie depresją oddechową.

Pierwsza pomoc wykonywane przez ratownika medycznego, który kontroluje prawidłowość wykonanych wcześniej czynności i koryguje ich braki. Eliminacja asfiksji odbywa się w taki sam sposób, jak w przypadku udzielania pierwszej pomocy. W przypadku zakłócenia oddychania wykonuje się wentylację mechaniczną za pomocą ręcznego aparatu oddechowego, inhalację tlenową. Jeśli bandaż zamoczy się krwią, jest mocno zabandażowany.

Pierwsza pomoc. Podczas konflikt zbrojny pierwsza pomoc medyczna udzielana jest jako przygotowanie przedewakuacyjne do ewakuacji lotniczo-medycznej rannych z ciężkimi i skrajnie ciężkimi obrażeniami - bezpośrednio do 1 rzutu MWG w celu udzielenia wczesnej specjalistycznej opieki chirurgicznej.

W wojna na dużą skalę ranny w głowę po udzieleniu pierwszej pomocy zostaje ewakuowany do omedb (omedo).

W segregacji medycznej Wyróżnia się 4 grupy rannych z postrzałowymi lub nie postrzałowymi obrażeniami czaszki i mózgu.

1. Osoby potrzebujące pilnej pierwszej pomocy w szatni - rannych z trwającym krwawieniem zewnętrznym z ran głowy oraz rannych z powodu asfiksji.

2. Ranni, którym można udzielić pierwszej pomocy medycznej na sortowni z późniejszą ewakuacją w I turze, - rannych z objawami ucisku mózgu i rannych z poważnym uszkodzeniem mózgu.

3. Ranni, którym można udzielić pierwszej pomocy medycznej na sortowni z późniejszą ewakuacją w II etapie, - ranny z lekkim uszkodzeniem mózgu.

4. bolesny- ranni z bardzo ciężkimi uszkodzeniami mózgu - kierowani są do namiotu sortowniczego w specjalnie wyposażonym miejscu (jest odgrodzony prześcieradłami od reszty rannych). Należy o tym pamiętać grupa agonistów na etapie udzielania pierwszej pomocy wyodrębnia się dopiero wtedy, gdy następuje masowy napływ rannych. W normalnych okolicznościach każdego poszkodowanego, u którego można wykryć ciśnienie krwi, należy ewakuować. .

W szatni nieprzytomnym rannym udrażnia się górne drogi oddechowe. Aby zapobiec cofaniu się języka, wprowadza się kanał powietrzny. W przypadku nieskutecznego oddychania spontanicznego anestezjolog-resuscytator wykonuje intubację dotchawiczą, wentylację mechaniczną. Jeśli intubacja dotchawicza nie jest możliwa, wykonuje się konikotomię lub tracheostomię.

Przy obfitym nasączeniu bandaża krwią jest on mocno zabandażowany. Ciągłe krwawienie z widocznych w ranie tętnic tkanek miękkich tamuje się bandażując je lub stosując opatrunek uciskowy z wprowadzeniem do rany serwetek zwilżonych 3% roztworem nadtlenku wodoru.

Reszcie rannych w głowę udziela się pomocy na oddziale sortowania i ewakuacji. Podaje się im antybiotyki i anatoksynę tężcową, zgodnie ze wskazaniami stosuje się leki sercowo-naczyniowe. Narkotycznych środków przeciwbólowych nie podaje się przy urazach penetrujących czaszkowo-mózgowych, tk. działają depresyjnie na ośrodek oddechowy. Przepełniony pęcherz moczowy u rannych z zaburzeniami świadomości opróżnia się przez cewnik.

Po udzieleniu pierwszej pomocy ranni kierowani są do sali ewakuacyjnej, skąd są ewakuowani zgodnie z wnioskiem sortowniczym. Należy dążyć do natychmiastowej ewakuacji śmigłowcem rannych w głowę do VPNhG.

Wykwalifikowana opieka medyczna. Podstawową zasadą udzielania ŚOR rannym z ciężkimi ranami i urazami głowy jest nie opóźniaj ich na tym etapie ewakuacji .

W trakcie ocena stanu zdrowia rannych jest 5 grup rannych z postrzałowymi i nie postrzałowymi obrażeniami czaszki i mózgu.

1. Osoby wymagające pilnej kwalifikowanej opieki chirurgicznej: ranny z powodu asfiksji kierowani są do szatni dla ciężko rannych, gdzie ustawiony jest dla nich specjalny stół dentystyczny; ranny z silnym krwotokiem zewnętrznym trafiają na salę operacyjną. Po udzieleniu pomocy - ewakuacja do VPNhG w I etapie.

2. Ranny na noszach bez przytomności, ale stabilne funkcje życiowe ( z ciężkim uszkodzeniem mózgu, kompresją mózgu) - trzeba być przygotowanym do ewakuacji na oddziale intensywnej terapii, rzadziej - ewakuacji ( tylko przywrócenie i utrzymanie oddychania, aż do intubacji i wentylacji ), po czym przeprowadzana jest ewakuacja do VPNhG w I etapie.

3. Ranny na noszach z zachowaną świadomością ( z lekkim uszkodzeniem mózgu) - kierowane są do namiotów ewakuacyjnych w celu ewakuacji do VPNhG w II etapie.

4. Chodzący ranny w głowę- kierowani są do namiotu sortowania dla lekko rannych, gdzie przygotowują się do ewakuacji do VPGLR w II etapie.

5. bolesny- rannych ze skrajnie ciężkim uszkodzeniem mózgu z zanikiem funkcji życiowych i cechami rany śmiertelnej (diagonalnej, diametralnej z odpływem detrytusu mózgowego) - kierowani są na oddział leczenia objawowego, wydzielony specjalnie na oddziale szpitalnym.

Ranni trafiają na salę operacyjną z ciągłym krwawieniem zewnętrznym, którego nie można zatrzymać przez ciasne zabandażowanie bandaża. Interwencje chirurgiczne przeprowadzane w przypadku trwającego krwawienia zewnętrznego powinny obejmować jedynie działania mające na celu zatrzymanie krwawienia. Po uzyskaniu hemostazy należy przerwać interwencję chirurgiczną, opatrzyć ranę bandażem i skierować rannego do VPNkhG, gdzie specjalista przeprowadzi kompleksowe leczenie chirurgiczne rany czaszkowo-mózgowej.

Operacja trwającego krwawienia zewnętrznego wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i może składać się z 3 elementów: zatamowanie krwawienia z rany tkanek miękkich; trepanacja

kości w obszarze złamania (z ciągłym krwawieniem spod kości); zatrzymać krwawienie z opony twardej, zatok i (lub) ran mózgu.

Pierwszym etapem operacji jest nacięcie rany tkanki miękkiej. W takim przypadku krwawienie z tkanek miękkich zostaje zatrzymane przez diatermokoagulację lub podwiązanie i zszycie krwawiącego naczynia. Następnie bada się ranę kości, a jeśli krwawienie spod kości trwa, rana kości rozszerza się za pomocą kleszczy-szczypiec do kości (ryc. 14.12.).

Rozmiar dziury może być różny, ale najczęściej - do granicy nienaruszonej opony twardej. Krwawienie z naczyń opony twardej jest zatrzymywane przez diatermokoagulację lub szycie.

Aby zatrzymać krwawienie z zatoki opony twardej, stosuje się następujące metody. Z całkowitymi lub prawie całkowitymi przerwami, podwiązanie zatok. To może być zrobione

Ryż. 14.12. Rozszerzenie rany kostnej

być tylko przy wystarczającej wielkości ubytku kostnego przez nacięcia w oponie twardej po bokach zatoki, po czym jedwabną nić wprowadza się wokół zatoki za pomocą okrągłej igły, która jest zawiązana (ryc. 14.13, 14.14).

Niemożliwe jest podwiązanie zatoki za bruzdą Rolanda, a zwłaszcza u zbiegu zatok, ponieważ. może to spowodować śmierć.

Ryż. 14.13. Podwiązanie zatoki strzałkowej górnej. Igła jest wprowadzana pod zatokę

Ryż. 14.14. Igła przechodzi przez półksiężyc mózgu ( sierść mózgowa)

Najprostsza i najczęściej stosowana metoda - tamponada zatok, co można zrobić za pomocą kawałka turundy mięśniowej lub gazy (ryc. 14.15).

Zamknięcie ściany zatoki udaje się tylko przy małych liniowych ranach. Nałożenie podwiązania bocznego możliwe, ale tylko z niewielkimi uszkodzeniami. W bardzo ciężkim stanie rannego zaciski można założyć na ranę zatoki i pozostawić na czas ewakuacji. Jednocześnie należy dążyć do zachowania światła zatoki.

Jeśli krwawienie trwa nadal spod opony twardej, wycina się ją cienkimi nożyczkami przez ranę. Widoczne fragmenty kości są usuwane z kanału rany za pomocą cienkiej pęsety. Aby zatrzymać krwawienie z naczyń mózgowych, stosuje się diatermokoagulację, tamponowanie turundami z nadtlenkiem wodoru. Nowa proponowana metoda Yu. A. Shu l e you m, polega na zatamowaniu krwawienia z głębokiej rany mózgu mieszanką fibryny i trombiny, którą przygotowuje się bezpośrednio przed wstrzyknięciem do rany i wypełnia kanał rany w postaci gipsu, tamując krwawienie. Człowiek fibrynogen w ilości 1 g, rozcieńczony w 20,0 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i 200 jednostek aktywności (EA) trombina w 5 ml tego samego roztworu przez elastyczną plastikową rurkę połączoną z trójnikiem jednocześnie wstrzykuje się dwie strzykawki do rany, której wnękę wypełnia się powstałą mieszaniną (ryc. 14.16).

Po ustąpieniu krwawienia rana jest luźno opatrywana serwetkami, a nie szyta, a ranny jest ewakuowany do VPNhG w celu ostatecznego leczenia chirurgicznego.

Z asfiksją w szatni dezynfekuje się górne drogi oddechowe, usuwając z nich wymiociny, śluz i skrzepy krwi, wprowadza się przewód powietrzny lub intubuje się tchawicę. Przy równoczesnym urazie okolicy szczękowo-twarzowej lub szyi może być wskazana atypowa lub typowa tracheostomia.

Technika tracheostomii dalej: ułożenie rannego na plecach z głową odrzuconą do tyłu, pod łopatki umieszcza się wałek. W znieczuleniu miejscowym 0,5% roztworem nowokainy wykonuje się podłużne nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi szyi wzdłuż linii środkowej szyi od chrząstki tarczycy do punktu bezpośrednio nad nacięciem nad mostkiem. Skóra, tkanka podskórna i mięśnie są tępo hodowane za pomocą zacisku w kierunku bocznym. Odsłonięty przesmyk tarczycy cofa się ku górze, jeśli nie jest to możliwe krzyżuje i podwiązuje. Następnie otwiera się powięź przedtchawiczą i odsłania przednią ścianę tchawicy. Tchawica

Ryż. 14.15. Tamponowanie krwawienia z ran zatoki strzałkowej górnej za pomocą ciasnej tamponady

Ryż. 14.16. Schemat wypełnienia kanału rany mieszanką fibryny i trombiny

Ryż. 14.17. Etapy wykonania tracheostomii podłużnej: a - linia nacięcia; b - hodowla mięśni; c - uchwycenie tchawicy za pomocą haka jednozębnego; g - przekrój tchawicy; e - widok po wprowadzeniu rurki tracheostomijnej do tchawicy

jest chwytany ostrym hakiem, podnoszony, a następnie rozcinany. Tchawicę otwiera się nacięciem w kształcie litery T: między 2. a 3. pierścieniem poprzecznie (długość cięcia do 1,0 cm), następnie w kierunku wzdłużnym - przez 3. i 4. pierścień do 1,5-2,0 cm długości patrz Po nacięciu wykonuje się tchawicę, wprowadza się do niej tracheodilator, otwór się rozszerza, a następnie wprowadza się do niego wcześniej przygotowaną rurkę tracheostomijną (ryc. 14.17).

Rana powinna być zszyta bez napięcia, aby zapobiec rozedmie podskórnej. Stosowane są wyłącznie szwy skórne. Kaniulę tracheostomijną utrzymuje się na miejscu, zawiązując ją wokół szyi gazą.

Przy objawach ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej wykonuje się wentylację mechaniczną.

Wszystkim pozostałym rannym w głowę pomoc medyczna (opatrywanie bandaży, wstrzykiwanie nienarkotycznych środków przeciwbólowych, powtórne podawanie antybiotyków zgodnie ze wskazaniami itp.) realizowana jest w dziale sortowania i ewakuacji w zakresie pierwszej pomocy medycznej.

Ranny w głowę po przygotowaniu do ewakuacji należy natychmiast ewakuować do GB w obecności transportu, ponieważ operacje neurochirurgiczne na etapach udzielania wykwalifikowanej opieki medycznej nie są wykonywane. Wszyscy ranni na noszach ewakuowani są do VPNhG, pieszo - do VPGLR.

Specjalistyczna opieka chirurgiczna z postrzałowymi i nie postrzałowymi obrażeniami czaszki i mózgu opiera się na dwóch podstawowych zasadach: 1) renderowanie jak najszybciej po urazie; 2) pełny, wyczerpujący i kompletny charakter interwencji chirurgicznych(Rys. 14.18.) .

Wszyscy ranni na noszach z urazami mózgu postrzałowymi i nie postrzałowymi otrzymują specjalistyczną opiekę neurochirurgiczną w VPNkhG.

Ryż. 14.18. Drenaż pływowy po operacji PST rany czaszkowo-mózgowej

Chodzący ranni z postrzałowymi i nie postrzałowymi obrażeniami głowy, u których nie występują ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu i wyklucza się penetrujący charakter urazu, kierowani są na leczenie do VPGLR, gdzie znajduje się dla nich specjalistyczny oddział neurologiczny.

Pytania kontrolne:

1. Nazwij objawy rany penetrującej czaszki i mózgu.

2. Jakie kryteria leżą u podstaw selekcji otwartych urazów czaszkowo-mózgowych i ran penetrujących czaszki? Wymień możliwe powikłania penetrującego urazu głowy.

3. Jaka jest różnica między obrazem klinicznym stłuczenia mózgu a wstrząsem mózgu?

4. Jaka jest różnica między obrazem klinicznym umiarkowanego stłuczenia mózgu a lekkiego stłuczenia?

5. Wymień główną różnicę kliniczną między ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi a mniej ciężkimi.

6. Jakie stopnie zaburzeń świadomości są typowe dla ciężkich stłuczeń mózgu i czym się różnią?

7. Wymień główne przyczyny rozwoju kompresji mózgowej.

8. Jaki obraz kliniczny jest typowy dla rozwoju ucisku mózgu?

Rany postrzałowe czaszkowo-mózgowe (GMTW) dzielą się na trzy grupy: rany tkankowe, niepenetrujące i penetrujące.

Rany tkanek miękkich z uszkodzeniem rozcięgna należy traktować jako otwarte urazy czaszki, które mogą prowadzić do wystąpienia zakaźnych i zapalnych procesów wewnątrzczaszkowych (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu itp.). PTCM ze złamaniem kości bez uszkodzenia opony twardej klasyfikuje się jako uszkodzenia niepenetrujące. Do PTCM należą złamania kości, uszkodzenie opony twardej uszkodzenia penetrujące. W przypadku uszkodzenia opony twardej zawsze istnieje ryzyko wewnątrzczaszkowych powikłań infekcyjnych i zapalnych.

Według rodzaju pocisku rany postrzałowe dzielą się na kule i odłamki (odłamki metalu, kule, elementy w kształcie strzały itp.) oraz rany od pocisków wtórnych (odłamki skalistej ziemi, szkła, cegły, cementu, drewna itp.).

Niepenetrujące rany tkanek miękkich czaszki prowadzą do ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych w wyniku wstrząsu mózgu lub stłuczenia mózgu i powstania krwotoków śródczaszkowych.

Penetrujące FMR zawsze powodują ciężkie towarzyszące uszkodzenie mózgu, zarówno miejscowe w miejscu urazu, jak i uogólnione. Pociski, mające wysoką energię kinetyczną, powodują znaczne uszkodzenia mózgu w obwodzie kanału rany w wyniku wstrząsowego zniszczenia molekularnego mózgu i otaczających tkanek. Hydrofilowość mózgu przyczynia się do powstawania dużych stref jego zniszczenia komórkowego i wstrząsu mózgu. Kanał rany zawsze znacznie przekracza rozmiar pocisku.

Odłamki powodują zniszczenie kości i mózgu przy dostępnej energii kinetycznej i ich masie. Pod koniec lub przy uderzeniu w metalowy hełm prowadzą do wstrząsu mózgu, stłuczenia mózgu i mniej znaczących uszkodzeń mózgu. Zagrożenie ranami odłamkowymi w ich znacznym zakażeniu i mnogości ran.

Według rodzaju kanału rany Rozróżnij rany: przez, ślepe, styczne, rykoszetujące.

Ślepe rany czaszki charakteryzują się kanałem rany, który kończy się ślepo iz reguły zawiera ciało obce.

Rany ślepe dzielą się na proste (kanał rany i ciało obce znajdują się w tej samej części mózgu, do której przyczepiony jest ubytek czaszki) (ryc. 73, 1); promieniowy (ciało obce dociera do procesu sierpowatego i po utracie „siły” zatrzymuje się na nim) (ryc. 73.2); segmentowy (ciało obce przechodzi przez 2-3 płaty mózgu i zatrzymuje się na wewnętrznej powierzchni kości, podczas gdy kanał rany tworzy segment w stosunku do zaokrąglonego kształtu czaszki) (ryc. 73.3); średnicowy (ciało obce przechodzi przez rdzeń i zatrzymuje się na wewnętrznej powierzchni kości naprzeciwko wlotu i złamania kości) (ryc. 73, 4).

W ocenie urazu czaszki ważne jest, aby wziąć pod uwagę lokalizację, bok, pojedynczość, mnogość, połączenie z innymi obrażeniami oraz kombinacje z innymi czynnikami traumatycznymi.

Według obszaru mózgu rany są podzielone w następujący sposób: czołowy, ciemieniowy, skroniowy, potyliczny. Rany przypodstawne dzielą się na przednie (czołowo-oczodołowe, skroniowo-oczodołowe, z uszkodzeniem zatok przynosowych, urazami gałki ocznej), środkowe (skroniowo-sutkowe, z uszkodzeniem zatok przynosowych) i tylne (tylny dół czaszki, czaszkowo-rdzeniowy). Rany parabazalne są często łączone.

Ryż. 73.

1 - prosty; 2 - promieniowy; 3 - segmentowy; 4 - średnicowy

Urazy czaszki mogą być pojedynczy I wielokrotny, izolowany I łączny.

Rodzaj złamania postrzałowego Czaszka często decyduje o charakterze urazu i wyborze taktyki neurochirurgicznej. Złamania postrzałowe obejmują:

- niekompletny - charakteryzuje się uszkodzeniem jednej płytki czaszki;

- liniowy (pęknięcie) - często łączy dwie wady;

- przygnębiony - może być wrażeniem i depresją;

- zmiażdżony - charakteryzujący się powstawaniem drobnych fragmentów kości, które wypełniają ubytek czaszki lub przemieszczają się wewnątrz czaszki;

- perforowany - charakteryzuje się niewielkim ubytkiem czaszki, głębokim przemieszczeniem fragmentów kości i ciał obcych. Złamania perforowane mogą być ślepe, przelotowe i proste. W zależności od umiejscowienia ciała obcego perforowane ślepe złamanie może być proste, promieniowe, odcinkowe, średnicowe i rozdrobnione (ryc. 73). Przy penetrujących ranach czaszki i mózgu wlot jest zwykle mały, niedaleko od niego, wzdłuż kanału rany, znajdują się małe fragmenty kości. Ujście jest znacznie większe i charakteryzuje się dużym uszkodzeniem kości oraz pozaczaszkowym przemieszczeniem fragmentów kości. Perforowane zwykłe złamanie występuje w wyniku urazu kości i rykoszetowego odbicia raniącego pocisku. Przy tym mechanizmie urazu fragmenty kości wpadają do wnętrza czaszki i uszkadzają rdzeń na dużą głębokość. Kraniogramy ujawniają niewielki ubytek czaszki i głęboko osadzone (wg pionu) fragmenty kości;

- rozdrobniony - charakteryzuje się rozległym rozdrobnieniem kości z powstawaniem dużych odłamów kostnych i ziejącymi pęknięciami rozciągającymi się od ubytku.

Rany postrzałowe okresu pokoju charakteryzują się bliskością strzału (próba samobójcza, sytuacja kryminogenna, strzały przypadkowe) z obecnością sadzy przy wejściu kuli. W tym przypadku kanał rany w mózgu jest często wąski lub ślepy, z niewielkim obszarem uszkodzenia kości.

Eksplozje improwizowanej broni charakteryzują się kombinacją obrażeń twarzy, szyi, szczęk, oczu i dłoni. Rany postrzałowe są zwykle mnogie i ślepe. W ranie postrzałowej wyróżnia się trzy strefy: strefę pierwotnego kanału rany, strefę stłuczenia (pierwotnej martwicy urazowej) oraz strefę wstrząśnienia molekularnego. Kanał rany jest wypełniony fragmentami martwej tkanki, skrzepami krwi, ciałami obcymi. Ściany kanału rany tworzą strefę stłuczenia (martwicy pierwotnej). Na obrzeżach tej strefy znajdują się tkanki, które zostały wystawione na działanie fali uderzeniowej, a nie na sam raniący pocisk (strefa wstrząsu molekularnego). Mówiąc obrazowo, rana postrzałowa jest „cmentarzyskiem komórek nerwowych, przewodników i skrzepów krwi”. W niesprzyjających warunkach tkanki tej strefy mogą być częściowo martwicze (martwica wtórna lub późniejsza).

Wszystkie rany postrzałowe od momentu ich zadania zawierają różnorodne mikroorganizmy i można je uznać za pierwotnie zakażone. Przy nieodpowiedniej opiece medycznej drobnoustroje mogą dostać się do rany i ze środowiska (wtórne skażenie mikrobiologiczne).

Skażenie bakteryjne rany należy odróżnić od zakażonej rany, gdy drobnoustroje, które zaatakowały martwe tkanki, mają patogenny wpływ na proces rany i organizm jako całość.

Ostry okres rany postrzałowej zależy od ciężkości urazu głowy i trwa od 2 do 10 tygodni. Wszystkie ofiary z ranami postrzałowymi zaliczane są do najcięższych, pilnych, wymagających specjalistycznej opieki. Dlatego takie ofiary muszą być jak najszybciej dostarczone do szpitala specjalistycznego, gdzie istnieją warunki niezbędne do udzielenia pełnej pomocy. W przypadku braku możliwości transportu i przeciwwskazań do niego interwencja chirurgiczna na etapie kwalifikowanej pomocy jest przeprowadzana tylko przy narastającym krwawieniu i ucisku mózgu.

Opieka doraźna nad chorym z raną postrzałową polega na normalizacji oddychania i hemodynamiki, zapobieganiu i łagodzeniu narastającego obrzęku mózgu, powikłań infekcyjnych i zapalnych.

Ogólne zasady intensywnej terapii urazów mózgu postrzałowych.

1. Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej (oddychanie). W razie potrzeby intubacja i wentylacja.

2. Utrzymanie optymalnego systemowego i mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, BCC, CVP.

3. W celu zwiększenia odporności mózgu na ewentualne zaburzenia wymiany gazowej i krążenia podaje się dożylnie 5 mg werapamilu w bolusie, a następnie powolny wlew z szybkością 2 mg/h. Dodatkowo siarczan magnezji 10 mg/kg, lidokaina 4–5 mg/kg, tiopental sodu, GHB, preparaty diazepiny (Relanium, Sibazon, Seduxen itp.), antyoksydanty (wit. E – 5 ml/m2 – 3 razy dziennie ).

4. Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej, unikanie hipoosmolarności (300 mOsm/l), która prowadzi do obrzęku mózgu i hiperosmolarności (320 msm/l), ponieważ prowadzi do odwodnienia, hipowolemii, zagęszczenia krwi, zmniejszenia perfuzji w pierwszej kolejce uszkodzonych konstrukcji. Utrzymuj hematokryt na poziomie 30-35%.

5. Przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym (ICP) - uniesiona pozycja głowy o 30°, umiarkowana hiperwentylacja, mannitol 20% - 0,5 - 1,0 g/kg mc. przez 10 min. Dla wzmocnienia działania osmodiuretyku podaje się dodatkowo furosemid 0,5-1,0 mg/kg.

6. Kortykosteroidy: metiped 20 mg/kg lub deksametazon 1 mg/kg, następnie domięśniowo co 6 godzin w dawce 0,2 mg/kg.

7. Stabilny stan kwasowo-zasadowy.

8. Poprawa metabolizmu (nootropiki, essentiale).

9. Inhibitory enzymów proteolitycznych (trasilol, contrical, gordox).

11. Z drgawkami - tiopental sodu, difenina, seduxen itp.

12. Z hipertermią - mieszaniny lityczne i fizyczne metody chłodzenia.

13. Profilaktyka powikłań infekcyjnych i zapalnych, antybiotyki, rany PST.

14. Zapewnienie żywienia na poziomie około 30 kcal/kg masy ciała dziennie.

15. Kontrola współistniejących urazów, powikłań.

Technika i czas leczenia chirurgicznego ran postrzałowych czaszki i mózgu

W przypadku rany postrzałowej nie ma obiektywnych kryteriów przewidywania możliwości przejścia skażenia mikrobiologicznego do zakażenia rany, dlatego wszystkie rany postrzałowe należy uznać za zakażone i poddać leczeniu chirurgicznemu. Tak więc leczenie chirurgiczne ran postrzałowych jest głównym środkiem terapeutycznym.

Oczyszczanie chirurgiczne przyczynia się do zapobiegania infekcjom rany, pomyślnego gojenia się rany i korzystniejszych wyników. Jakość leczenia chirurgicznego zależy od poziomu umiejętności specjalisty, dobrej znajomości anatomii topograficznej uszkodzonego obszaru, dobrych umiejętności praktycznych oraz dostępności odpowiedniego sprzętu i narzędzi.

Główne rodzaje chirurgicznego leczenia rany:

pierwotna - pierwsza interwencja chirurgiczna u rannych, przeprowadzona w celu uszkodzenia tkanek. Jego głównym zadaniem jest stworzenie niekorzystnych warunków do rozwoju infekcji rany;

wtórna – interwencja podjęta w związku z kolejnymi (wtórnymi) zmianami w ranie spowodowanymi różnymi powikłaniami;

powtórzony - druga operacja z rzędu, przeprowadzona jeszcze przed rozwojem powikłań rany z niższością pierwotnego leczenia.

Pierwotne leczenie chirurgiczne (PSD) ran głowy jest tym skuteczniejsze, im wcześniej zostanie wykonane. Przyspiesza gojenie się ran i poprawia wyniki leczenia. Im wcześniej i bardziej radykalnie zostanie przeprowadzone leczenie operacyjne, tym lepsze efekty. Pojawienie się objawów ropienia rany nie zapobiega interwencji chirurgicznej, która zapobiega poważniejszym powikłaniom infekcyjnym. Opóźnienie w oczyszczeniu rany, nawet pod ochroną antybiotyków, może prowadzić do rozwoju powikłań infekcyjnych.

W zależności od czasu PST jest:

wczesna – interwencja prowadzona w pierwszym dniu po urazie, kiedy w większości przypadków możliwe jest zapobieganie rozwojowi infekcji;

opóźniony - od pierwszego do drugiego dnia (24 - 48 godzin);

późno - po 48 godzinach.

Opóźnione i późne pierwotne oczyszczenie rany wymaga wczesnego zastosowania antybiotyków w celu zmniejszenia ryzyka powikłań infekcyjnych.

Pierwotne i wtórne leczenie chirurgiczne rany przeprowadza się w ten sam sposób. Wyjątkiem jest niekiedy późne pierwotne i wtórne leczenie chirurgiczne, które można sprowadzić jedynie do zapewnienia swobodnego odpływu wydzieliny z rany z rozwiniętymi już powikłaniami infekcyjnymi, głównie poprzez otwarcie smug ropnych, zastosowanie przeciwotworów i dobry drenaż. Wycięcie martwych tkanek w tych okresach można wykonać pełniej, ponieważ do tego czasu ich odgraniczenie od żywych tkanek (rozgraniczenie) jest wyraźnie zarysowane.

Przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego konieczne jest wyjaśnienie charakteru urazu, określenie kierunku ujścia kanału rany w przypadku ran penetrujących, wykonanie zdjęć rentgenowskich, wykonanie echoencefaloskopii oraz nakreślenie wstępnego planu operacji uwzględniającego ogólny stan organizmu. pacjenta i istniejących objawów neurologicznych.

Pierwotne leczenie chirurgiczne powinno być prowadzone przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki, antyseptyki i przy odpowiednim znieczuleniu.

Przy wyborze metody znieczulenia konieczne jest indywidualne podejście, oparte na uwzględnieniu stanu poszkodowanego i charakteru urazu. Często operacje poprzedza i towarzyszy im terapia przeciwwstrząsowa, infuzyjno-transfuzyjna i udrażniająca.

Głównymi elementami chirurgicznego leczenia rany postrzałowej są:

a) rozwarstwienie;

b) ostrożne wycięcie tkanek nieżywotnych;

c) jeśli to możliwe, odtworzenie relacji anatomicznych w ranie;

d) jego odpowiednie odwodnienie.

Poszukiwanie i usuwanie ciał obcych znajdujących się daleko od kanału rany nie powinno być bardziej niebezpieczne dla rannego niż sama rana, zwłaszcza metalowych przedmiotów w jamie czaszki.

Należy wziąć pod uwagę, że nawet radykalny i wczesny PST rany postrzałowej nie gwarantuje braku nowych ognisk martwicy i rozwoju powikłań infekcyjnych. Dlatego PST ran jest uzupełniany różnymi chemicznymi i fizycznymi metodami jego oczyszczania.

Jak już wspomniano, wczesne wyleczenie rany daje najlepsze efekty. Umożliwia to płynne gojenie się ran, minimalizację powikłań infekcyjnych oraz zastosowanie pierwotnej plastyki opony twardej i ubytków czaszki. Im wcześniej ranny w czaszkę trafi na specjalistyczny oddział, im wcześniej zostanie poddany operacji, tym większe szanse na nieskomplikowany przebieg urazu.

Operacyjne przygotowanie pola zacznij od ogolenia głowy. Pamiętaj, aby ogolić całą głowę, aby nie przegapić wielu małych ran, z których niektóre mogą być penetrujące. Leczenie skóry odbywa się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki i antyseptyki. Na przygotowanym obszarze zaznaczone są planowane nacięcia chirurgiczne.

Następnie pole operacyjne jest izolowane sterylną pościelą.

Oprócz standardowego zestawu narzędzi neurochirurgicznych konieczne jest posiadanie iglicy magnetycznej do wyciągania fragmentów metalu.

Większość niepenetrujących ran czaszki można leczyć w znieczuleniu miejscowym ze wzmocnieniem. W tym celu przed operacją rannemu wstrzykuje się 1-2 ml 2% roztworu promedolu, difenhydraminy, analginy. U pacjentów z ranami penetrującymi leczenie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie miejscowe wykonuje się 0,5 - 1% roztworem nowokainy z dodatkiem nieepileptogennego antybiotyku.

Wybór widoku przekroju należy wziąć pod uwagę lokalizację, kierunek naczyń i nerwów, a także względy kosmetyczne. Zwykle wykonuje się cięcie z frędzlami lub łukiem. Rany przelotowe z krótkim mostkiem skórnym wycina się jednym nacięciem.

Nie należy stosować nacięć w kształcie podkowy, aby uniknąć zakażenia ran postrzałowych.

W rzucie złamania tkanki miękkie wycina się natychmiast na pełną głębokość do kości w jednym bloku. Okostna jest złuszczana na obrzeżach w celu wygodniejszego gryzienia kości. Niecałkowite złamania czaszki w postaci powierzchownych zadrapań, wyżłobień czy uzurów leczy się ostrymi łyżkami, wyrównując ubytek kostny i nadając mu kształt kości łódeczkowatej. We wczesnych stadiach urazu ranę można szczelnie zaszyć.

Kraniotomia nie jest wskazana w przypadku izolowanych pęknięć sklepienia bez ziele i widocznego zanieczyszczenia (włosy, brud, cząstki nakrycia głowy), przy braku cech krwiaka śródczaszkowego.

Leczenie operacyjne złamań zagłębionych bez znacznego przemieszczenia odłamów przeprowadza się według zasad określonych w rozdziale VII. Podczas opracowywania zmiażdżonych złamań najpierw za pomocą ostrej łyżki usuwa się małe fragmenty kości płytki zewnętrznej, a następnie ostrożnie usuwa się pęsetą fragmenty płytki wewnętrznej czaszki. Perforowane złamania są dokładnie oczyszczane z wolnych fragmentów kości i ciał obcych. Następnie ubytek kostny jest sukcesywnie poszerzany za pomocą nożyc drutowych, aż do pojawienia się niezmienionej opony twardej.

Podczas wykonywania trepanacji szyi konieczne jest leczenie pęknięć rozciągających się od ubytku, zwłaszcza jeśli są otwarte. Aby to zrobić, wykonuje się półowalne wycięcie krawędzi na początku wychodzącego pęknięcia w odległości 0,5 - 1 cm wzdłuż tego ostatniego.

Rany przelotowe leczy się zaczynając od wlotu. Przy złamaniach przedziurawionych typu segmentowego, gdy między otworami wlotowym a wylotowym znajduje się mały mostek kostny (z krótką cięciwą kanału rany), mostek ten należy usunąć, aby uniknąć zapalenia kości i szpiku. Jeśli odległość między wlotem a wylotem jest duża, zaleca się zachowanie mostka kostnego i zamknięcie go miękkimi osłonami. Małe perforowane ubytki kostne z licznymi ranami i położone blisko siebie łączą się we wspólny ubytek trepanacyjny.

Złamania wieloodłamowe z destrukcją dużych obszarów kości i tworzeniem się licznych pęknięć i dużych fragmentów kości stwarzają duże trudności w wykonaniu kraniotomii. Nie należy usuwać dużych fragmentów kości, które wnikają głęboko pod tkanki miękkie i nie straciły kontaktu z okostną. W takich przypadkach krawędzie fragmentów kości zwrócone w stronę rany są łączone. Ruchome fragmenty kostne mocuje się kleszczami kostnymi, aby uniknąć oderwania ich od okostnej. A potem ich krawędzie są odświeżane.

Odpowiedzialna jest decyzja o potrzebie sekcji nienaruszonego DM. Wskazania do jej rozwarstwienia przedstawiono w części dotyczącej ogólnych zasad wykonywania kraniotomii.

Na rana penetrująca pierwotne leczenie głębokich ran jest bardziej skomplikowane. Najpierw z ubytku opony twardej ostrożnie usuwa się wypełniające go fragmenty kości („czożek kostny”). Eliminuje to przeszkodę w wypływie z kanału rany. Następnie końcówkę aspiratora lub rurkę z chlorku winylu wprowadza się do kanału rany i stopniowo zanurzając odsysa zawartość kanału rany: zniszczone cząsteczki mózgu (detrytus), skrzepy krwi, fragmenty kości, włosy, części nakryć głowy i inne ciała obce. Jednocześnie głębokość penetracji aspiratora lub rurki jest skorelowana z danymi kraniograficznymi dotyczącymi głębokości odłamów kostnych i ich lokalizacji. Zasysanie zawartości kanału rany odbywa się lepiej przy stałym przemywaniu rany. Pozwala to wraz z płynem skuteczniej usuwać drobne cząstki kości, skrzepy krwi itp. Manipulacje w kanale rany muszą być ostrożne i delikatne, aby nie uszkodzić rdzenia i nie spowodować krwawienia z zakrzepniętych naczyń.

W przypadku braku oznak obrzęku mózgu można zastosować technikę, która sztucznie zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Tymczasowe uciskanie żył szyjnych ofiary przyczynia się do przemieszczania zawartości kanału rany do bardziej powierzchownych części rany. W tym przypadku detrytus mózgu, skrzepy krwi i fragmenty kości są wyciskane z kanału rany, po czym są usuwane. Następnie ranę ostrożnie wypłukuje się z gumowej gruszki izotonicznym roztworem chlorku sodu, usuwając jednocześnie resztki zawartości kanału rany. Pojawienie się pulsacji rdzenia po tych zabiegach wskazuje na celowość leczenia kanału rany.

Jak postępować w przypadkach, gdy przy powyższych metodach odłamy metalurgiczne i głęboko położone fragmenty kości nie przemieszczają się samodzielnie na powierzchnię rany? Konieczne jest staranne poszerzenie kanału rany za pomocą szpatułek mózgowych i jego oświetlenie w celu usunięcia fragmentu pod kontrolą wzrokową pęsetą lub przy pomocy aspiratora. Możliwe jest również użycie specjalnego magnesu.

Czy można przeprowadzić rewizję cyfrową rany mózgowej w poszukiwaniu ciał obcych? Tylko w wyjątkowych przypadkach czubkiem małego palca wyczuwa się ciało obce. W tym celu czubek małego palca ostrożnie wkłada się do kanału rany. Po ustaleniu lokalizacji ciała obcego w mózgu, wzdłuż małego palca wprowadza się pęsetę z długimi szczękami lub pęsetę nosową zgiętą pod kątem, za pomocą której chwyta się kulę lub fragment. Następnie palec jest usuwany, a następnie bardzo ostrożnie usuwany jest instrument z ciałem obcym. Ta procedura czasami musi być powtórzona kilka razy. Dopiero po usunięciu wszystkich kości i dostępnych metalowych ciał obcych rana mózgu jest uważana za leczoną radykalnie.

Przy ranach penetrujących konieczne jest wykonanie radykalnego PST - usunięcie wszystkich tkanek nieżywotnych: detrytus, skrzepy krwi, dostępne ciała obce, ogniska zmiażdżenia. Późniejsza plastyka ubytków opony twardej może być wykonana ze sztuczną lub zachowaną oponą twardą. Zaleca się stosowanie systemu ciągłego płukania do leczenia kanału rany. Płyn myjący zmywa martwicze tkanki, skrzepy krwi, pozostałości mózgowe, produkty rozpadu mózgu, nie powodując dodatkowych uszkodzeń mózgu. Odpływ zasilający, przez który przeprowadza się infuzję roztworów z antybiotykami, jest codziennie wyciągany o 1-2 mm, aż do całkowitego usunięcia z kanału rany, a następnie system jest całkowicie usuwany.

Hemostazę przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami określonymi w rozdziale VI.

Jak zakończyć operację? Czy możliwe jest szczelne zaszycie rany? W praktyce czasu pokoju powszechnie uznaje się głuche zamknięcie tkanek miękkich. Powszechnie stosowana jest pierwotna naprawa sztucznego defektu DM za pomocą folii alloplastycznych (polietylen itp.) lub liofilizowanej osłonki. W przypadku braku przeciwwskazań ubytek kostny można zamknąć szybkotwardniejącymi tworzywami sztucznymi (protakryl, butakryl, norakryl itp.). Wskazane jest jednak wykonywanie pierwotnej chirurgii plastycznej na wyspecjalizowanych oddziałach, podczas wczesnych operacji i długotrwałej obserwacji rannego w okresie pooperacyjnym. Ślepy szew zakłada się na ranę czaszkową w przypadkach, gdy neurochirurg leczy ranną osobę w czaszkę i mózg we wczesnym stadium, kiedy operację można przeprowadzić ostrożnie i radykalnie. Ślepy szew jest nakładany na okładki w jednym rzędzie. Absolwent pozostaje między szwami przez 1 - 2 dni. Obowiązkowe jest stosowanie antybiotyków w celach profilaktycznych, a także systematyczna obserwacja lekarza prowadzącego.

Tak więc PST rany postrzałowej czaszki i mózgu sprowadza się do rozwiązania 4 głównych problemów: wskazań, czasu, techniki i miejsca pierwotnej trepanacji.

PST nie przeprowadza się u rannych z zaburzeniami funkcji życiowych oraz z rozległymi ranami uniemożliwiającymi życie. W przypadku wstrząsu w okresie przed- i pooperacyjnym przeprowadzana jest terapia przeciwwstrząsowa. Rannych z obniżeniem świadomości do śpiączki należy operować tylko wtedy, gdy ciężkość ich stanu wynika z narastającego ucisku lub poszerzenia obszaru uszkodzenia mózgu.

Zgadzamy się z opinią wielu autorów, że rany czaszkowo-mózgowe powinien leczyć tylko neurochirurg. Aby to zrobić, w przypadku niemożności przeniesienia ofiary na etap kwalifikowanej pomocy, należy bezwzględnie wezwać neurochirurga z regionalnego centrum medycyny katastrof. Może to znacznie zmniejszyć liczbę błędów popełnianych przez chirurgów ogólnych i traumatologów, a tym samym poprawić wyniki leczenia.

Podczas leczenia chirurgicznego niepenetrujące rany postrzałowe może ograniczać się jedynie do usunięcia odłamów kostnych, jeśli to konieczne, resekcji kości, usunięcia fragmentów kostnych, które przemieściły się do przestrzeni nadtwardówkowej, usunięcia krwiaków nadtwardówkowych, a następnie założenia systemu płukania i nałożenia ślepy szew. Wskazania do rozwarstwienia DM i rewizji przestrzeni podtwardówkowej zostały już omówione w poprzednich rozdziałach.

Podstawowe zasady leczenia operacyjnego ran postrzałowych czaszki i mózgu.

1. W przypadku braku przeciwwskazań opatrzenie rany postrzałowej należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie.

2. W przypadku konieczności transportu należy korzystać z nowoczesnych, w pełni wyposażonych pojazdów: helikopterów, samolotów, reanimobili.

3. Kompleks wczesnej intensywnej terapii na etapie „pogotowia” w celu ustabilizowania funkcji życiowych i przygotowania do operacji: leki przeciwbólowe, intubacja, kardiotonizacja itp.

4. Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym poprzez wczesne podanie antybiotyków na etapie przedszpitalnym.

5. Zastosowanie pełnego zakresu diagnostyki i stabilizacji funkcji życiowych w okresie przedoperacyjnym.

6. Leczenie ran powinno być wykonywane wyłącznie przez neurochirurga i najlepiej w wyspecjalizowanych placówkach.

7. Znieczulenie ogólne.

8. PAH powinna być jak najbardziej radykalna.

9. Ślepy szew można założyć na ranę dopiero po radykalnym leczeniu chirurgicznym w ciągu pierwszych 24 godzin w specjalistycznym szpitalu.

10. Wykorzystanie systemów pływów.

Postępowanie z rannym w okresie pooperacyjnym

Ofiary z ranami postrzałowymi wymagają starannej, stałej opieki i kwalifikowanego leczenia.

Pacjenta należy ułożyć z uniesionym wezgłowiem łóżka, tak aby miejsce urazu czaszki, w którym przeprowadzono operację, nie było dociśnięte do poduszki. Podniesienie głowy o 15-30° zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprawiając odpływ żylny.

Jedzenie powinno być wysokokaloryczne i dobrze przyswajalne.

W celu uniknięcia wymiotów zaleca się karmienie rannych 5 do 6 razy dziennie małymi porcjami. W przypadku naruszenia połykania odżywianie odbywa się za pomocą sondy. U rannych w czaszkę i mózg często dochodzi do upośledzenia funkcji oddawania moczu i stolca, co wymaga zastosowania niezbędnych środków medycznych i higienicznych.

Pacjenci po leczeniu rany głowy i mózgu są senni, ospali, nie proszą o picie i jedzenie, mogą pozostawać w bezruchu przez długi czas. Troskliwa opieka nad nimi, staranne karmienie, kontrolowanie czystości łóżka są niezbędnym warunkiem leczenia rannych neurochirurgicznych i przyczyniają się do zapobiegania powstawaniu odleżyn.

Zasady postępowania patogenetycznego u takich pacjentów po operacji przedstawiono w rozdziale IX.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zaopatrzenie rany pooperacyjnej. Rana jest badana następnego dnia po operacji, usuwana jest nagromadzona krew, zaciśnięte są rurki drenażowe. Zakażona rana jest sprawdzana codziennie. Często rany postrzałowe goją się wtórnie: są otwarte z powodu znacznego ubytku tkanki i obecności martwicy z tworzeniem się ziarnin, którym może towarzyszyć ropa. Wraz ze spadkiem odporności organizmu zanieczyszczenie mikrobiologiczne prowadzi do rozwoju powikłań infekcyjnych.

Po leczeniu uszkodzeń tylko tkanek miękkich czaszki zaleca się zdjęcie szwów w 7-8 dobie. Jeśli rana jest penetrująca, z tendencją do tworzenia się wypukłości mózgu lub płynotoku pooperacyjnego, szwy są usuwane w 9-10 dniu. Przy „otwartym zarządzaniu” rany częstotliwość jej badania zależy od ciężkości procesów zakaźnych. Tak więc, stosując opatrunek maści-tampon (taki jak bandaż Mikulicha) i płynny przebieg, opatrunek i badanie rany wykonuje się nie częściej niż raz w tygodniu. W przypadku zakażonej rany o cuchnącym zapachu i ropnej wydzielinie należy stosować luźne opatrunki zwilżone hipertonicznym roztworem chlorku sodu. Takie opatrunki trzeba zmieniać codziennie, a nawet 3-4 razy dziennie. Wskazane jest stosowanie sorbentów, gazy higroskopijnej. Naświetlanie rany kwarcem, zalecane 7-10 dni po ranie, przyczynia się do szybkiego odrzucenia obszarów martwiczych i pojawienia się ziarnin. W obecności liquorrhea opatrunek jest pokazany bez zmiany przez 10-12 dni. Wykonuje się nakłucia lędźwiowe lub drenaż lędźwiowy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie rannych z wtórnym wypadnięciem mózgu, które rozwija się pod wpływem urazowego obrzęku mózgu lub w wyniku powikłań infekcyjnych. Podczas opatrunków występ mózgu jest ostrożnie myty 3% roztworem nadtlenku wodoru lub słabym roztworem antyseptycznym.

Niedopuszczalne jest odcinanie wypukłości w celu uniknięcia uogólnienia procesu zapalenia mózgu w głąb mózgu lub perforacji żołądka mózgu z rozwojem porencefalii. W zależności od stanu wypukłości mózgu dobiera się również rodzaj opatrunku. Przy „łagodnym wypadaniu” (według terminologii N. N. Burdenki), gdy wystająca substancja mózgu nie ma widocznych uszkodzeń lub jest pokryta ziarnistościami, zaleca się stosowanie emulsji i maści zawierających antybiotyki lub środki antyseptyczne.

W przypadku „złośliwego wypadania” mózgu, który ma wygląd rozkładającego się i martwiczego rdzenia, pokazano wysychające na mokro opatrunki zwilżone hipertonicznym roztworem chlorku sodu. Jeśli „łagodne” wypukłości zaleca się bandażować raz na 5-6 dni, to rozkładające się (ropne martwicze, krwotoczne) wymagają codziennych opatrunków.

Zastosowanie promieniowania ultrafioletowego przyczynia się do odrzucenia mas ropno-nekrotycznych i pojawienia się ziarnin. Po nałożeniu bandaża występ mózgu należy zabezpieczyć „pączkiem” z gazy bawełnianej przymocowanym do bandaża. Jest to szczególnie ważne przy niespokojnym zachowaniu rannych w głowę.

W leczeniu rannych w głowę kwestia ciągłości jest bardzo ważna. Jaki powinien być minimalny czas pobytu rannego w szpitalu, w którym wykonano operację? Przeniesienie takiego pacjenta do kolejnego etapu opieki medycznej może nastąpić dopiero po utworzeniu zrostów w okolicy błon w ranie czaszkowo-mózgowej i wykształceniu się ochronnego trzonu biologicznego w rdzeniu. To znacznie zmniejsza lub eliminuje ryzyko uogólnienia zakażenia rany podczas ewakuacji rannych.

W przypadku niepenetrujących ran czaszki transport w większości przypadków jest możliwy po 1,5 - 2 tygodniach. Okres obowiązkowej hospitalizacji z powodu penetrujących urazów czaszkowo-mózgowych wynosi 3 tygodnie, jeśli przebieg pooperacyjny jest prawidłowy. Wraz z rozwojem wypukłości mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ropnia mózgu, zapalenia płuc i innych powikłań należy wydłużyć okres hospitalizacji.

Najczęstsze błędy w opiece chirurgicznej nad rannymi w głowę to:

1. Przeprowadzenie nieradykalnego leczenia chirurgicznego rany postrzałowej, z pozostawieniem martwych tkanek, ziaren ciał obcych, fragmentów kości, krwiaków i złej jakości hemostazy.

2. Leczenie penetrujących ran czaszkowo-mózgowych nie w wyspecjalizowanych placówkach przez chirurgów ogólnych.

3. Wycięcie uszkodzonej skóry w postaci „pyataków” z licznymi powierzchownymi ranami z małymi fragmentami.

4. Nieuzasadnione rozszerzanie wskazań do pilnych interwencji chirurgicznych na etapie kwalifikowanej opieki medycznej nad rannymi w głowę, interwencja chirurgiczna u rannych w stanie wstrząsu z zaburzeniami funkcji życiowych bez odpowiedniego przeciwwstrząsowo-transfuzyjno-transfuzyjnego i intensywnej terapii .

Wszystko to prowadzi do wzrostu liczby powikłań w leczeniu ran głowy.

Przestrzeganie przedstawionych w niniejszym rozdziale podstawowych zasad leczenia chirurgicznego i patogenetycznego ofiar z ranami postrzałowymi głowy poprawi jakość opieki medycznej i zwiększy przeżywalność.