Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u noworodków i dzieci. Protokół pierwotnej resuscytacji noworodków Algorytm podejmowania decyzji o rozpoczęciu podstawowej resuscytacji

Obecnie ocena Apgar jako kryterium wskazań do resuscytacji podlega rewizji, jednak ocena skuteczności i dynamiki resuscytacji w tej skali jest do przyjęcia. Faktem jest, że aby uzyskać ilościową ocenę stanu noworodka, należy odczekać całą (!) minutę, przy czym resuscytację należy rozpocząć w pierwszych 20 sekundach, a do końca 1 minuty uzyskać punktację Apgar zostało dane. Jeśli jest mniejszy niż 7 punktów, to w przyszłości ocena powinna być dokonywana co 5 minut, aż stan zostanie oceniony na 8 punktów (G. M. Dementieva i in., 1999).

Należy zauważyć, że algorytmy resuscytacji pozostają w zasadzie takie same jak u osób dorosłych. Istnieją jednak różnice w wykonywaniu poszczególnych technik ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy noworodków. środki resuscytacyjne ( zasady A, B, C wg P. Safara) są następujące:

A - zapewnienie drożności dróg oddechowych;

B - przywrócenie oddychania;

C - przywrócenie i utrzymanie hemodynamiki.

Przestrzeganie zasady A zapewnia prawidłowe ułożenie noworodka, odessanie śluzu lub płynu owodniowego z części ustnej gardła i tchawicy oraz intubację dotchawiczą.

Realizacja zasady B obejmuje różne metody stymulacji dotykowej za pomocą strumieniowego dostarczania tlenu przez maskę oraz sztuczną wentylację płuc.

Realizacja zasady C polega na pośrednim masażu serca i stymulacji lekowej.

Przeprowadzanie IVL konieczne, jeśli dziecko nie reaguje na stymulację dotykową, utrzymując bradykardię i patologiczne typy oddychania. Wentylację dodatnim ciśnieniem można przeprowadzić przy użyciu specjalnych worków oddechowych (worek Ambu), masek lub rurki dotchawiczej. Cechą worków jest obecność zaworu nadmiarowego, zwykle przy ciśnieniu przekraczającym 35-40 cm wody. Sztuka. Oddychanie odbywa się z częstotliwością 40-60 na minutę. Ważne jest, aby pierwsze 2-3 oddechy zapewnić pod ciśnieniem 40 cm wody. Sztuka. Powinno to zapewnić dobrą ekspansję płuc, reabsorpcję płynu wewnątrzpęcherzykowego przez układ limfatyczny i krwionośny. Dalsze oddechy można wykonywać przy maksymalnym ciśnieniu 15-20 cm wody. Sztuka.

Po przywróceniu efektywnej czynności serca (>100 uderzeń na minutę) i spontanicznego oddychania można wyłączyć wentylację, pozostawiając jedynie dotlenienie.

Jeśli spontaniczne oddychanie nie zostanie przywrócone, należy kontynuować wentylację. Jeśli częstość akcji serca ma tendencję do wzrostu (do 100-120 na minutę), należy kontynuować wentylację. Obecność utrzymującej się bradykardii (mniej niż 80 na minutę) jest wskazaniem do wentylacji mechanicznej.

Biorąc pod uwagę możliwość nadmiernego rozdęcia żołądka przez mieszaninę tlenowo-powietrzną z następową aspiracją, konieczne jest wprowadzenie sondy żołądkowej i pozostawienie jej otwartej.

Prawidłowy dobór średnicy rurki dotchawiczej jest bardzo ważny przy intubacji dotchawiczej. O masie ciała mniejszej niż 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 g - 3,0 mm; 2000-3000 g - 3,5 mm; ponad 3000 - 3,5-4 mm. Sama intubacja powinna być możliwie delikatna i zakończona w ciągu 15-20 sekund. Należy pamiętać, że manipulacjom na strunach głosowych mogą towarzyszyć niepożądane odruchy nerwu błędnego. W tym przypadku nie będziemy ich opisywać, ponieważ. są one szczegółowo omówione w odpowiednich instrukcjach.

Pośredni masaż serca przeprowadza się 15-30 sekund po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej lub inhalacji tlenem, jeśli częstość akcji serca wynosi 80 na minutę. i mniej i nie wykazuje tendencji do normalizacji.

Do masażu serca najlepiej położyć dziecko na twardej powierzchni z małą rolką pod ramionami, aby stworzyć umiarkowaną pozycję wyprostowaną. Punkt nacisku na mostek znajduje się na przecięciu linii między sutkami i linii środkowej, ale palce powinny być nieco niższe, bez zakrywania znalezionego punktu. Głębokość zanurzenia mostka wynosi 1-2 cm Częstotliwość uciśnięć klatki piersiowej powinna być utrzymana w granicach 120 na minutę. Liczba wdechów powinna wynosić 30-40 na minutę, stosunek wdechów do liczby uciśnięć klatki piersiowej 1:3; 1:4.

Do wykonania pośredniego masażu serca u noworodków (a dokładnie u nich) zaproponowano 2 metody. W pierwszej metodzie 2 palce dłoni (zwykle wskazujący i środkowy) przykłada się do miejsca nacisku, a dłoń drugiej dłoni umieszcza się pod plecami dziecka, tworząc w ten sposób przeciwciśnienie.

Drugi sposób polega na tym, że kciuki obu dłoni znajdują się obok siebie w punkcie nacisku, a pozostałe palce obu dłoni znajdują się z tyłu. Ta metoda jest bardziej preferowana, ponieważ powoduje mniejsze zmęczenie rąk personelu.

Co 30 sekund należy monitorować tętno, a jeśli jest ono mniejsze niż 80 uderzeń na minutę, należy kontynuować masaż z jednoczesnym podawaniem leków. Jeśli nastąpi wzrost częstotliwości skurczów, można zrezygnować ze stymulacji lekiem. Stymulacja medyczna jest również wskazana w przypadku braku kołatania serca po 30 s wentylacji dodatnim ciśnieniem ze 100% tlenem.

Do wprowadzania leków żyła pępowinowa jest używana przez cewnik i rurkę dotchawiczą. Należy pamiętać, że cewnikowanie żyły pępowinowej jest groźnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań septycznych.

Adrenalinę przygotowuje się w rozcieńczeniu 1:10 000 (1 mg/10 ml), pobiera do 1 ml strzykawki i podaje dożylnie lub przez rurkę intubacyjną w dawce 0,1-0,3 ml/kg. Zazwyczaj dawkę wstrzykiwaną do rurki dotchawiczej zwiększa się 3-krotnie, podczas gdy objętość rozcieńcza się solą fizjologiczną i szybko wstrzykuje do światła rurki.

Jeśli tętno po 30 sekundach nie osiągnie 100 uderzeń na minutę, zastrzyki należy powtarzać co 5 minut. Jeśli u dziecka podejrzewa się hipowolemię, wówczas w ciągu 5-10 minut podaje się leki uzupełniające łożysko naczyniowe: izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, 5% albuminy w łącznej dawce do 10 ml / kg masy ciała. Brak efektu tych środków jest wskazaniem do wprowadzenia wodorowęglanu sodu w dawce 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg 4% roztworu) w dawce 1 mmol/kg/min. Jeśli nie zostanie stwierdzony efekt, to natychmiast po zakończeniu infuzji należy powtórzyć całą wskazaną objętość pomocy.

Jeśli istnieje podejrzenie narkotycznej depresji oddechowej (podawanie leków morfinopodobnych podczas znieczulenia, matka narkoman, która przyjmowała narkotyki przed porodem), wówczas wymagane jest wprowadzenie antidotum naloksonu w dawce 0,1 mg/kg mc. Dziecko powinno być pod kontrolą monitora, ponieważ po zakończeniu odtrutki (1-4 godziny) możliwe są nawroty depresji oddechowej.

Działania resuscytacyjne kończą się w ciągu 20 minut. nie udało się przywrócić czynności serca.

Podczas przeprowadzania resuscytacji należy zwrócić szczególną uwagę utrzymanie reżimu termicznego, dlatego nawet w normalnych warunkach termicznych na sali porodowej (20-25°C) bezpośrednio po urodzeniu temperatura ciała spada o 0,3°C, aw odbycie o 0,1°C na minutę. Chłodzenie może powodować kwasicę metaboliczną, hipoglikemię, zaburzenia oddychania i opóźniony powrót do zdrowia nawet u noworodków urodzonych o czasie.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Stany nagłe i znieczulenie w położnictwie. Patofizjologia kliniczna i farmakoterapia

Powinien znajdować się we wszystkich placówkach medycznych, w których potencjalnie może dojść do porodu. Praca na oddziale położniczym powinna być tak zorganizowana, aby w przypadku rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzącemu ją od pierwszej minuty pracownikowi mogło towarzyszyć co najmniej dwóch innych pracowników medycznych.

Przedporodowe czynniki ryzyka zamartwicy noworodków.

1. Cukrzyca

2. Stan przedrzucawkowy

3. Zespoły nadciśnienia

4. Uczulenie Rh

5. Historia martwych urodzeń

6. Objawy kliniczne infekcji u matki

7. Krwawienie w drugim i trzecim trymestrze ciąży

8. Wielowodzie

9. Niski poziom wody

10. Ciąża mnoga

11. Opóźnienie wzrostu płodu

12. Używanie narkotyków i alkoholu przez matkę

13. Stosowanie leków hamujących oddech noworodka (promedol)

14. Obecność anomalii rozwojowych

15. Nieprawidłowe wartości KTG przed porodem.

Śródporodowe czynniki ryzyka

1. Poród przedwczesny przed 37 tygodniem

2. Opóźniona dostawa o więcej niż 42 tygodnie

3. Cesarskie cięcie

4. Oderwanie łożyska

5. Łożysko przednie

6. Wypadnięcie pępowiny

7. Patologiczne położenie płodu

8. Znieczulenie ogólne

9. Anomalia aktywności zawodowej

10. Obecność grzybni w płynie owodniowym

11. Naruszenie rytmu serca płodu

12. Histocja ramion

13. Poród instrumentalny - kleszcze, ekstrakcja próżniowa

W przypadkach, gdy przewidywany jest poród dziecka do 32 tygodnia ciąży, na sali porodowej dyżur powinien pełnić zespół intensywnej terapii. Po urodzeniu dziecka konieczne jest ustalenie czasu jego narodzin i przystąpienie do resuscytacji, niezależnie od początkowego stanu noworodka. Ocena Apgar w pierwszej i piątej minucie życia oraz w 10 minucie. Suma 8 lub więcej punktów jest zadowalająca. Comp, 4-7 umiarkowana asfiksja

Protokół prowadzenia pierwotnej resuscytacji noworodków obejmuje

1. Postępowanie wstępne - przywrócenie drożności dróg oddechowych

2. Sztuczna wentylacja

3. Pośredni masaż serca

4. Podawanie leków

Ocena stanu dziecka w pierwszych minutach życia dokonywana jest według trzech kryteriów:

1. Obecność i charakter oddychania spontanicznego

2. Tętno

3. Kolor skóry

Kryteriami skuteczności prowadzonej resuscytacji są:

1. Regularne skuteczne oddychanie spontaniczne

2. Tętno powyżej 100 uderzeń/min.

Początkowe działania obejmują:

1. Utrzymywanie temperatury ciała - suszenie dzieci powyżej 28 tygodni jest po prostu ocierane pieluchą, jeśli do 28 tygodni - umieszcza się je mokre w plastikowej torbie z otworem na główkę.

2. Higiena jamy ustnej i gardła jest wskazana tylko u tych noworodków, u których nie rozwinęło się spontaniczne oddychanie w ciągu pierwszych 10 minut życia lub w obecności dużej ilości wydzieliny.

3. Stymulacja dotykowa – realizowana poprzez uderzanie w stopy lub głaskanie po grzbiecie.

4. Sztuczna wentylacja płuc. Wskazania do wentylacji mechanicznej: 1. Brak oddechu, 2. Nieregularny oddech, 3. Tętno poniżej 100 uderzeń/min.

Natychmiastowa inbacja:

1. Dzieci z podejrzeniem przepukliny przeponowej

2. Dzieci urodzone z domieszką grzybni w płynie owodniowym lub z obniżonym oddychaniem spontanicznym

3. Dzieciom urodzonym przed 27. tygodniem życia w celu profilaktycznego podania sulfoktantu.

Ocena skuteczności wentylacji przez maskę twarzową

Głównym kryterium skuteczności jest tętno powyżej 100. Należy je ocenić 30 sekund po starcie. Ocena tętna trwa 6 sekund.

Tętno jest mniejsze niż 60 - wykonywana jest intubacja i kolejno rozpoczyna się IVL. Jeśli w ciągu 20 sekund intubacja nie będzie możliwa, kontynuuj oddychanie przez maskę, a następnie spróbuj ponownie zaintubować.

W przypadku uporczywej bradykardii rozpoczyna się pośredni masaż serca na tle wentylacji mechanicznej przez rurkę.

Tętno powyżej 60, ale poniżej 100 - IVL trwa jeszcze 30 sekund, następnie ocenia się tętno, jeśli jest złe - intubacja.

Tętno powyżej 100 – kontynuować wentylację mechaniczną do czasu przywrócenia spontanicznego oddechu.

Wskazania do intubacji dotchawiczej

1. Dzieci z podejrzeniem przepukliny przeponowej.

2. Dzieci ze smółką w płynie owodniowym przy braku oddychania spontanicznego

3. Dzieci urodzone przed 27. tygodniem w celu profesjonalnego podania suloktantu.

4. Jeśli wentylacja przez maskę jest nieskuteczna, gdy tętno jest mniejsze niż 60 przez 30 sekund.

5. W przypadku niewystarczającej skutecznej wentylacji przez maskę, jeśli od 60 do 100 przez 60 sekund.

6. W razie potrzeby pośredni masaż serca.

Pośredni masaż serca

1. Współczynnik wentylacji do uciśnięć 3:1.

2. Po rozpoczęciu masażu, po 30 sekundach oceniamy tętno - jeśli powyżej 60, przerwij pośredni masaż serca, jeśli poniżej 60, kontynuuj.

Terapia lekowa

Adrenalina, jeśli częstotliwość jest mniejsza niż 60 po 30 sekundach masażu pośredniego. 0,3 ml na kg masy ciała.

Roztwór soli - ostra utrata krwi lub hipowolumia - 10 ml na kg powoli.

kwasica wodorowęglanowa sodu, brak wpływu na powyższe. 4 ml na kg 4% roztworu w tempie 2 ml na kg na minutę. Zakończenie resuscytacji Od początku czynności prowadzone w ciągu 10 minut, jeśli nie są skuteczne.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2015 r

Nieokreślona asfiksja porodowa (P21.9), Umiarkowana i umiarkowana asfiksja porodowa (P21.1), Ciężka asfiksja porodowa (P21.0)

Neonatologia, Pediatria

informacje ogólne

Krótki opis

Rada Ekspertów

RSE na REM „Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia”

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu

Protokół nr 10

I. WSTĘP

Nazwa protokołu: Resuscytacja wcześniaków.

Kod protokołu:

Kod(y) według ICD-10:

P21.0 Ciężka asfiksja porodowa

P21.1 Umiarkowana i umiarkowana asfiksja porodowa

P21.9 Nieokreślona asfiksja porodowa

Skróty użyte w protokole:

BP ciśnienie krwi

IV dożylnie

Sztuczna wentylacja płuc IVL

Masa urodzeniowa MTR

pośredni masaż serca NMS;

BCC objętość krążącej krwi

Czynnościowa resztkowa pojemność płuc FRC

Częstość oddechów RR

Tętno HR

Rurka dotchawicza ETT

Stężenie tlenu FiO2 we wdychanej mieszaninie gazów

Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ILCOR ds. Resuscytacji

PIP dodatnie ciśnienie wdechowe (ciśnienie wdechowe)

PEEP dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe)

Nasycenie tlenem SpO2

CPAP ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych)

Data opracowania protokołu: 2015

Użytkownicy protokołu: neonatolodzy, resuscytatorzy i położnicy ginekolodzy organizacji położniczych.

Ocena dowodów przedstawionych zaleceń (Zharmonizowane europejskie wytyczne dotyczące leczenia zespołu niewydolności oddechowej u wcześniaków — aktualizacja 2013 r.).

Skala poziomu dowodów:

Poziom I:	Dowody uzyskane z systematycznego przeglądu wszystkich kwalifikujących się badań z randomizacją.
Poziom II:	Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego badania z randomizacją.
Poziom III-1:	Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanego, pseudorandomizowanego, kontrolowanego badania (przydział części zapasowej lub inna metoda).
Poziom III-2:	Dowody uzyskane z porównawczych, nierandomizowanych, równoległych badań kontrolnych i dystrybucji (badania kohortowe), badań kliniczno-kontrolnych lub z przerwanych szeregów czasowych z grupą kontrolną.
Poziom III-3:	Dowody uzyskane z badań porównawczych z historycznymi kontrolami, dwoma lub więcej badaniami bez grupy kontrolnej lub przerwanymi szeregami czasowymi bez równoległej grupy kontrolnej.
Poziom IV:	Dowody uzyskane z serii przypadków, po teście lub przed testem i po teście.
Stopień rekomendacji	Opis
	Klasa A: zalecana Zalecenia dotyczące leczenia klasy A odnoszą się do tych wytycznych, które są uważane za przydatne i powinny być stosowane.
	Klasa B: Do przyjęcia

Diagnostyka

Środki diagnostyczne: przeprowadzane są w okresie poresuscytacyjnym w celu ustalenia przyczyn zaburzeń czynności serca płucnego przy urodzeniu, tj. w celu ustalenia diagnozy klinicznej.

Główne działania
Aby określić nasilenie asfiksji przy urodzeniu, bezpośrednio po urodzeniu dziecka, pobiera się krew z tętnicy zaciśniętej pępowiny w celu określenia jej składu gazowego.
. Markery ciężkiej asfiksji okołoporodowej (niedotlenienia) to:
- ciężka kwasica metaboliczna (w krwi tętniczej pępowiny pH<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar 0-3 punkty w 5. minucie;
- kliniczne zaburzenia neurologiczne, które objawiają się we wczesnych stadiach po urodzeniu (drgawki, niedociśnienie, śpiączka ─ encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna);
- oznaki uszkodzenia wielonarządowego we wczesnym stadium po urodzeniu [LE - A].

Dodatkowe badania:
. monitorowanie CBS w celu utrzymania normalnej wydajności w zakresie: pH 7,3-7,45; Ra O2 60-80 mm Hg; SpO2 90-95%); PaCO2 35-50 mm Hg;

. kliniczne badanie krwi, liczba płytek krwi w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności ciężkiego zakażenia bakteryjnego u noworodka (posocznica, zapalenie płuc);

Tętno, częstość oddechów, temperatura ciała, pulsoksymetria, monitorowanie ciśnienia krwi w celu wykrycia patologii sercowo-płucnej, charakteryzującej się rozwojem niedociśnienia, układowej wtórnej hipoksemii tętniczej na tle wzrostu oporu naczyniowego płuc, prowadzącego do patologicznego przetaczania krwi przez komunikację płodową (OAP, LLC);

Kontrola diurezy, uwzględniająca równowagę płynów i poziom elektrolitów w surowicy krwi (wyraźne małe stężenie sodu, potasu i chlorków w surowicy krwi ze zmniejszeniem diurezy i nadmiernym przyrostem masy ciała łącznie może wskazywać na ostrą martwicę kanalików nerkowych lub zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, zwłaszcza po raz pierwszy w 2-3 dobie życia; zwiększona diureza może świadczyć o trwającym uszkodzeniu kanalików i nadmiernym wydalaniu sodu w stosunku do wydalania wody);

Stężenie glukozy w surowicy krwi (glukoza jest głównym substratem energetycznym niezbędnym do adaptacji poporodowej, odżywiania mózgu; hipoglikemia może prowadzić do bezdechów, drgawek).

Badania instrumentalne(najlepiej w pierwszych dniach):
. Neurosonografia w celu wykluczenia/potwierdzenia IVH, ICH i innych patologii OUN;
. USG serca w celu wykluczenia / potwierdzenia wrodzonej wady serca, zapalenia mięśnia sercowego;
. Echo KG w celu wykluczenia/potwierdzenia UPU, PDA, LLC itp.;
. Zwykła radiografia w celu wykluczenia / potwierdzenia patologii narządów oddechowych, SUV, NEC;
. Inne badania według wskazań.

Porada eksperta: przeprowadzane są w miarę potrzeb w okresie poresuscytacyjnym w celu potwierdzenia rozpoznanej patologii (neurolog, kardiolog, okulista, neonatolog, neurochirurg itp.).

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

II. DZIAŁALNOŚĆ REHABILITACYJNA MEDYCZNA

Cel resuscytacji:
Celem resuscytacji jest całkowite przywrócenie funkcji życiowych organizmu, których naruszenie jest spowodowane niedotlenieniem okołoporodowym i asfiksją podczas porodu.

Wskazania do rehabilitacji leczniczej: zgodnie z międzynarodowymi kryteriami zgodnie ze Standardem organizacji świadczenia rehabilitacji medycznej ludności Republiki Kazachstanu, zatwierdzonym zarządzeniem Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 27 grudnia 2014 r. nr 759.

Wskazania do resuscytacji:
. Wcześniaki o masie ciała 1000-1500 g wymagają wspomagania oddychania bezpośrednio po urodzeniu w 25-50% przypadków, a wcześniaki o masie ciała poniżej 1000 g w 50-80% przypadków (klasa A).
. Tak częsta potrzeba wspomagania oddychania wynika z niedostatecznej samodzielnej pracy oddechowej wcześniaków oraz niemożności wytworzenia i utrzymania funkcjonalnej pojemności resztkowej (FRC) płuc z powodu:
- niedojrzałość płuc, niedobór surfaktantu;
- osłabienie mięśni klatki piersiowej; - niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego, który nie zapewnia odpowiedniej stymulacji oddychania.
. W ramach Programu Resuscytacji Noworodka został wyodrębniony „Blok Oceny Podstawowej”, który zawiera 3 pytania pozwalające na ocenę stanu dziecka w momencie porodu oraz określenie priorytetu działań:
- Czy dziecko jest w terminie?
- Oddychanie czy krzyk?
− Czy napięcie mięśni jest dobre?
. Jeśli odpowiedź na co najmniej jedno z powyższych pytań brzmi „nie”, dziecko należy przenieść na podgrzewany stół (otwarty system resuscytacji) w celu resuscytacji.

Przeciwwskazania do rehabilitacji leczniczej:
Przeciwwskazania do resuscytacji:
W Kazachstanie nie ma ustawy regulującej zakres tego przepisu

Opieka resuscytacyjna nad noworodkiem na sali porodowej. Jednak zalecenia opublikowane przez International Resuscitation Consensus Committee na podstawie podręcznika American Heart Association Manual of Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Therapy Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 oraz 6. których reanimacja nie jest wskazana:
. Jeśli wiek ciążowy, masa urodzeniowa lub wrodzone wady rozwojowe są związane z nieuchronną śmiercią lub niedopuszczalnie poważną niepełnosprawnością u dzieci, które przeżyły, lub:
. potwierdzony wiek ciążowy poniżej 23 tygodni lub masa urodzeniowa poniżej 400 g;
. bezmózgowie;
. potwierdzonej niezgodności z życiem wrodzonych wad rozwojowych lub choroby genetycznej;
. obecność danych wskazujących na niedopuszczalnie wysokie ryzyko śmierci i kalectwa.

Tomy rehabilitacji medycznej

Główne etapy resuscytacji:
Resuscytacja wcześniaków przebiega według kolejności zalecanej przez ILCOR (International Conciliation Committee on Resuscitation) 2010 dla wszystkich noworodków [EL - A]:
A. Podstawowe środki resuscytacyjne (ocieplenie, udrażnianie dróg oddechowych, osuszanie, stymulacja dotykowa).
B. Wentylacja dodatnim ciśnieniem.
C. Pośredni masaż serca.
D. Wprowadzenie adrenaliny i/lub roztworu w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (terapia zwiększająca objętość).

Po każdym etapie resuscytacji ocenia się ich skuteczność, która opiera się na częstości akcji serca, częstości oddechów oraz utlenowaniu dziecka (co najlepiej ocenia się za pomocą pulsoksymetru).
. Jeśli tętno, oddychanie i dotlenienie nie ulegnie poprawie, należy przejść do kolejnego kroku (bloku) działań.

Przygotowanie do resuscytacji
Ocena i interwencja to jednoczesne procesy realizowane przez zespół resuscytacyjny.
. Powodzenie i jakość resuscytacji zależy od doświadczenia, gotowości i umiejętności personelu, dostępności pełnego asortymentu sprzętu resuscytacyjnego oraz leków, które zawsze powinny znajdować się na sali porodowej. [UD-A]
. W przypadku porodu przedwczesnego na salę porodową wzywany jest zespół lekarzy z doświadczeniem na oddziale intensywnej terapii noworodków, w skład którego wchodzą pracownicy doskonale zorientowani w umiejętnościach intubacji dotchawiczej oraz awaryjnego cewnikowania żyły pępowinowej. [AD A]
. W przypadku spodziewanego porodu przedwczesnego konieczne jest podwyższenie temperatury powietrza na sali porodowej do ≥26°C i wstępne włączenie promiennika ciepła, aby zapewnić wcześniakowi komfortową temperaturę otoczenia. [UD-A]

Umieść materac egzotermiczny pod kilkoma warstwami pieluch na stole resuscytacyjnym.
. Jeśli dziecko ma urodzić się przed 28 tygodniem ciąży, przygotuj żaroodporną plastikową torbę lub opakowanie foliowe na żywność lub do użytku medycznego oraz materac egzotermiczny (podgrzewające łóżko). [UD - A]
. Ogrzewanie i nawilżanie gazów stosowanych do stabilizacji stanu może również pomóc w utrzymaniu temperatury ciała noworodka. [UD-V]
. Pulsoksymetr i mikser podłączony do źródła tlenu i sprężonego powietrza powinny być zawsze dostępne. [UD - S]
. Ważne jest posiadanie przygotowanego, wstępnie ogrzanego inkubatora do transportu, aby utrzymać temperaturę ciała noworodka podczas transportu na oddział intensywnej terapii po ustabilizowaniu się na sali porodowej. [UD - A]

Blok A.
Podstawowa resuscytacja ─ zapewnienie wstępnej opieki nad noworodkiem ogranicza się do zapewnienia minimalnej utraty ciepła, oczyszczenia dróg oddechowych (jeśli jest to wskazane), ułożenia dziecka w prawidłowej pozycji zapewniającej drożność dróg oddechowych, dotykowej stymulacji oddychania i ponownego ułożenia noworodka w prawidłowej pozycji, po czym następuje oddech i tętno ( HR) są oceniane. [UD-V]

Zapobieganie utracie ciepła:
. Wcześniaki są szczególnie narażone na hipotermię, która może zwiększyć zużycie tlenu i uniemożliwić skuteczną resuscytację. Sytuacja ta jest najbardziej niebezpieczna dla noworodków o skrajnie niskiej (˂1000 g) i bardzo niskiej masie urodzeniowej (˂1500 g). W celu zapobieżenia hipotermii należy podjąć dodatkowe działania, nie ograniczające się, jak opisano powyżej, do podniesienia temperatury powietrza na sali porodowej do ≥26°C oraz w rejonie prowadzenia resuscytacji, ułożenia materaca egzotermicznego pod kilka warstw pieluch znajdujących się na stole regeneracyjnym. [LE C] W przypadku korzystania z materaca egzotermicznego należy ściśle przestrzegać instrukcji producenta dotyczącej aktywacji i ułożyć dziecko po odpowiedniej stronie materaca egzotermicznego.

Noworodki przedwcześnie urodzone do 29 tygodnia ciąży umieszcza się bezpośrednio po urodzeniu (bez suszenia) w plastikowym worku lub pod pieluszką foliową do szyi na podgrzanych pieluchach na stole do resuscytacji pod źródłem promieniowania cieplnego (ryc. 1). Powierzchnia główki dziecka jest dodatkowo osłonięta folią lub czepkiem. Czujnik pulsoksymetru jest mocowany do prawego nadgarstka dziecka przed umieszczeniem go w torbie. Worek ani pielucha nie powinny być zdejmowane podczas resuscytacji. [UD - A]

Obrazek 1

Należy dokładnie monitorować temperaturę dziecka, ponieważ czasami stosowanie metod mających na celu zapobieganie utracie ciepła może prowadzić do hipertermii. [UD-V]

Wszystkie czynności resuscytacyjne, w tym intubację dotchawiczą, uciśnięcia klatki piersiowej, dostęp żylny, należy prowadzić przy zapewnieniu termoregulacji. [UD - S]

Higiena dróg oddechowych:

Wykazano, że oczyszczanie dróg oddechowych wywołuje bradykardię podczas resuscytacji, a opróżnianie tchawicy przy braku wyraźnej wydzieliny z nosa u wentylowanych zaintubowanych noworodków może zmniejszać plastyczność i utlenowanie tkanki płucnej, jak również zmniejszać mózgowy przepływ krwi.

Dlatego oczyszczanie dróg oddechowych należy przeprowadzać tylko u tych noworodków, u których w pierwszych sekundach życia nie doszło do prawidłowego oddychania spontanicznego z powodu niedrożności śluzem i krwią, a także wtedy, gdy wymagana jest obowiązkowa wentylacja dodatnim ciśnieniem. [UD - S]

Nadanie głowie noworodka prawidłowej pozycji

Noworodka wymagającego resuscytacji należy delikatnie ułożyć na plecach z głową lekko odchyloną do tyłu (prawidłowa pozycja, ryc. 2). Taka pozycja pozwoli na ułożenie tylnej części gardła, krtani i tchawicy na jednej linii, zapewni maksymalne udrożnienie dróg oddechowych i nieograniczony przepływ powietrza. [UD-V]

Rysunek 2:

Jeśli tył głowy jest mocno odstający, koc lub ręcznik o grubości 2 cm umieszczone pod ramionami mogą pomóc w utrzymaniu prawidłowej pozycji. [UD - A]

Stymulacja dotykowa
. W wielu przypadkach prawidłowe ułożenie głowy i oczyszczenie dróg oddechowych (jeśli jest to wskazane) jest wystarczającym bodźcem do rozpoczęcia oddychania. Osuszanie tułowia i główki noworodka zapewnia również stymulację oddychania przy prawidłowym ułożeniu główki.
. Jeśli dziecko nie ma odpowiednich ruchów oddechowych, można wykonać dodatkową stymulację dotykową w celu pobudzenia oddychania:
- delikatne głaskanie po plecach, tułowiu lub kończynach (1-2 razy), a następnie ocena skuteczności podstawowych czynności resuscytacyjnych. [UD - A]

Ocena skuteczności Bloku A
. Jeśli wcześniak nie oddycha po wstępnej opiece lub ma sapanie lub tętno poniżej 100 na minutę, jest to wskazanie do rozpoczęcia wentylacji dodatnim ciśnieniem (przejdź do Bloku B) .

Blok B. Wentylacja dodatnim ciśnieniem

Zapewnienie wentylacji płuc
. Niekontrolowane objętości wdechowe, zarówno zbyt duże, jak i zbyt małe, mają szkodliwy wpływ na niedojrzałe płuca wcześniaków. Dlatego rutynowe stosowanie wentylacji z samorozprężającym się workiem Ambu i maską jest niepraktyczne . [UD - A]
. Bezdech nie jest typowy dla większości wcześniaków, ponieważ. z powodu niedojrzałości płuc i niedoboru środka powierzchniowo czynnego naturalna wentylacja płuc i tworzenie funkcjonalnej pojemności resztkowej płuc są utrudnione. Zastosowanie wczesnego CPAP w przypadku oddychania spontanicznego(w tym jęczenie, któremu towarzyszy cofanie podatnych miejsc klatki piersiowej) z możliwością zapewnienia kontrolowanego napompowania, jest obecnie głównym sposobem zapewnienia bezpiecznej stabilizacji stanu wcześniaków bezpośrednio po urodzeniu, zmniejszając potrzebę wentylacji mechanicznej. [UD - A]
. Aby zapewnić CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas całego cyklu oddechowego, powstające w wyniku ciągłego przepływu mieszaniny gazów), urządzenie do resuscytacji z trójnikiem (ryc. 3) lub worek przepływowy z maską resuscytacyjną (ryc. 3) Ryc. 4) oraz specjalistyczny sprzęt (aparat CPAP lub respirator noworodkowy z kaniulami do nosa lub maska). CPAP nie może być wyposażony w samorozszerzający się worek. [UD-S].

Rysunek 3

Rysunek 4. Worek przepływowy:

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest wytwarzane przez hermetyczne uszczelnienie maski resuscytacyjnej przymocowanej do systemu T lub worka przepływowego do twarzy dziecka. [UD - A].

Przed założeniem maski na twarz dziecka należy wyregulować wartość CPAP poprzez mocne dociśnięcie maski do dłoni resuscytatora (ryc. 3). Sprawdź odczyt ciśnienia na manometrze i wyreguluj za pomocą zaworu T-system PEEP lub zaworu sterującego przepływem worka do napełniania, aż manometr wskaże żądane ciśnienie początkowe 5 cmH2O [LE - A]

Następnie mocno przyłóż maskę do twarzy dziecka i upewnij się, że nacisk utrzymuje się na wybranym poziomie. Jeśli ciśnienie spadło, maska może nie przylegać ściśle do twarzy dziecka.

Podczas CPAP płuca noworodka są cały czas lekko napompowane i nie wkłada on dużego wysiłku w uzupełnianie płuc powietrzem podczas każdego wydechu. [UD - A]

Szczelny kontakt między maską a twarzą dziecka jest najważniejszym warunkiem uzyskania dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. . [AD A]

Podczas korzystania z systemu T oznakami prawidłowego ułożenia maski będą słyszalny dźwięk wydechu i dodatnie odczyty ciśnienia na manometrze (ryc. 5). [UD - A]

Rysunek 5.

Jeśli CPAP musi być zapewniony przez długi czas, wygodniej jest użyć specjalnych końcówek do nosa zamiast maski, ponieważ łatwiej je zamocować w żądanej pozycji. [UD - A]

Podczas CPAP dziecko musi oddychać spontanicznie, bez dodatkowych oddechów wymuszonych zapewnianych przez worek resuscytacyjny lub resuscytator z trójnikiem (czyli nie jest to wentylacja wymuszona nadciśnieniem!). [UD - A]

Jakie stężenie tlenu w mieszance oddechowej należy zastosować

Uszkodzenie tkanek podczas porodu i wczesnej adaptacji noworodka może być spowodowane nieprawidłowym krążeniem krwi i ograniczonym dostarczaniem tlenu do tkanek ciała. Przywrócenie tych procesów jest ważnym zadaniem resuscytacji.

Aby rozpocząć stabilizację stanu wcześniaka, odpowiednie jest stężenie tlenu na poziomie 21-30%, a jego zwiększanie lub zmniejszanie odbywa się na podstawie wskazań pulsoksymetru przymocowanego do nadgarstka prawej ręki od momentu urodzenia aby uzyskać informacje na temat częstości akcji serca i saturacji (SpO2). [UD - A]

Po urodzeniu nasycenie powinno stopniowo wzrastać od około 60% do 80% w ciągu 5 minut, osiągając 85% i więcej po około 10 minutach. [UD - A]

Pulsoksymetria może identyfikować noworodki, które znajdują się poza określonym zakresem i pomaga kontrolować stężenie tlenu w mieszaninie. Zalecane docelowe wysycenie przedprzewodowe po urodzeniu są następujące:

Docelowe SpO2 po urodzeniu:

1 minuta	60-65%	4 minuty	75-80%
2 minuty	65—70%	5 minut	80-85%
3 minuty	70-75%	10 minut	85-95%

Wstępne parametry CPAP[UD - A]:
. CPAP zaleca się rozpocząć od ciśnienia 5 cm aq. Sztuka. przy FiO2 = 0,21-0,30 pod kontrolą nasycenia. W przypadku braku poprawy natlenienia stopniowo zwiększać ciśnienie do 6 cm aq. Sztuka.
. Optymalne zalecane ciśnienie wynosi 6 cm aq. Sztuka. Stosowanie wyższego ciśnienia do CPAP obarczone jest poważnymi powikłaniami (odma opłucnowa).
. Zwiększanie FiO2 powinno odbywać się dopiero po zwiększeniu ciśnienia.
. Ciśnienie jest zapewniane przez natężenie przepływu (przepływ), które jest regulowane przez urządzenie. Nomogram przepływ-ciśnienie pokazuje zależność między natężeniem przepływu a generowanym ciśnieniem (rys. 6).

Rysunek 6. Nomogram przepływu i ciśnienia (CPAP).

Wskazania do przerwania CPAP:
. Przede wszystkim redukuj FiO2, stopniowo do poziomu 0,21 pod kontrolą SaO2 88%. Następnie powoli 1-2 cm aq. Sztuka. zmniejszyć ciśnienie w drogach oddechowych. Kiedy możliwe jest doprowadzenie ciśnienia do 4 cm aq. Sztuka. przy przepływie-7 l/min, FiO2-0,21, SpO2 -88% CPAP jest zatrzymany [LE - C]
. Jeśli oddychanie spontaniczne u dziecka jest nieskuteczne, zamiast CPAP należy zastosować wentylację wymuszoną.
. W takim przypadku optymalne ciśnienie wdechowe (PIP) podczas pierwszych wymuszonych oddechów jest dobierane indywidualnie dla konkretnego noworodka do momentu przywrócenia tętna i wystąpienia wychylenia klatki piersiowej.
. Początkowe ciśnienie wdechowe (PIP) wynoszące 20 cmH2O jest odpowiednie dla większości wcześniaków.
. Wymuszona wentylacja płuc powinna być prowadzona z częstością 40-60 oddechów na 1 minutę, aby przywrócić i utrzymać tętno ˃100 uderzeń/min:
- Monitoruj nasycenie krwi tlenem i dostosuj stężenie tlenu, aby osiągnąć docelowe wartości SpO2 w zakresach przedstawionych w tabeli Przedurodzeniowe wartości docelowe SpO2 po urodzeniu.
- wprowadzić sondę ustno-żołądkową z ciągłą wentylacją płuc;
‒ zmniejszyć ciśnienie wdechowe, jeśli wypełnienie płuc powietrzem wydaje się nadmierne;
- Przez cały czas wentylacji wymuszonej oceniaj spontaniczne próby oddychania, tętno i saturację krwi w sposób ciągły lub co 30 sekund.

Jeśli nie ma szybkiego wzrostu częstości akcji serca, sprawdź widoczne ruchy klatki piersiowej. Jeśli nie ma ruchu klatki piersiowej, sprawdź szczelność maski na twarzy dziecka i drożność dróg oddechowych. Jeśli po tych zabiegach nadal nie dochodzi do rozprężenia klatki piersiowej, należy ostrożnie zwiększać ciśnienie wdechowe (co kilka wymuszonych oddechów), aż nad obydwoma polami płucnymi zaczną być słyszalne szmery oddechowe, przy każdym wymuszonym oddechu pojawią się uniesienia klatki piersiowej. Wraz z pojawieniem się ruchów klatki piersiowej, tętno i nasycenie krwi tlenem zaczną rosnąć. [UD-V]

Intubacja dotchawicza u wcześniaków
. Intubacja dotchawicza na sali porodowej jest wymagana tylko u niewielkiej liczby wcześniaków. Jest stosowany u niemowląt, które nie zareagowały na wentylację dodatnim ciśnieniem maski twarzowej, uciśnięcia klatki piersiowej, wcześniaki poniżej 26 tygodnia ciąży w celu wymiany środka powierzchniowo czynnego oraz dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową. [UD-V]
. Jeśli wymagana jest intubacja, prawidłowe umieszczenie rurki dotchawiczej (ETT) można szybko sprawdzić za pomocą kolorymetrycznego urządzenia CO2 (kapnografu) przed podaniem środka powierzchniowo czynnego i rozpoczęciem wentylacji mechanicznej. Jeśli ETT zostanie wprowadzony do tchawicy, wskaźnik kapnografu pokaże obecność CO2 w wydychanym powietrzu. Należy jednak zauważyć, że przy gwałtownym spadku lub braku przepływu krwi w naczyniach płuc wyniki testu mogą być fałszywie ujemne, to znaczy CO2 nie jest wykrywany pomimo prawidłowego wprowadzenia ETT. [UD-V]

Dlatego wraz z detektorem CO2 należy stosować kliniczne metody prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej: zamgławianie rurki, obecność ruchów klatki piersiowej, słuchanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki piersiowej, przyspieszenie akcji serca w odpowiedzi na wentylację dodatnim ciśnieniem. [UD - S]

Terapia środkami powierzchniowo czynnymi:
. Podanie surfaktantu bezpośrednio na sali porodowej jest zalecane u wcześniaków do 26 tygodnia ciąży, a także w przypadkach, gdy matka nie otrzymywała sterydów przedporodowych w celu zapobiegania RDS u noworodka lub gdy konieczna jest intubacja w celu ustabilizowania stanu wcześniaka. [UD - A]

W większości badań klinicznych jako standardową technikę podawania środka powierzchniowo czynnego zaleca się technikę INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP). W randomizowanych badaniach wykazano, że ta technika zmniejsza potrzebę wentylacji mechanicznej i późniejszy rozwój dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) [LE-A]

Wczesne terapeutyczne podanie surfaktantu jest zalecane, gdy CPAP jest nieskuteczny, przy wzroście zapotrzebowania na tlen u noworodków w wieku ciążowym poniżej 26 tygodni, gdy FiO2 wynosi ˃ 0,30 oraz u wcześniaków w wieku ciążowym powyżej 26 tygodni , gdy FiO2 wynosi ˃ 0,40. [UD - A]

Ocena skuteczności bloku „B”:
. Najważniejszym objawem skutecznej wentylacji wymuszonej nadciśnieniem i wskazaniem do jej zakończenia jest zwiększenie częstości akcji serca do 100 uderzeń/min lub więcej, wzrost wysycenia krwi tlenem (SpO2 odpowiada wskaźnikowi docelowemu w minutach) oraz pojawienie się oddychanie spontaniczne. [UD - A]
. Jeśli po 30 sekundach obowiązkowej wentylacji dodatnim ciśnieniem:
- częstość akcji serca poniżej 100 uderzeń/min przy braku oddechu spontanicznego, kontynuować wentylację mechaniczną do czasu jej wystąpienia i zapewnić konieczność intubacji dotchawiczej;
- częstość akcji serca 60-99/min, kontynuować wentylację mechaniczną i zapewnić konieczność intubacji dotchawiczej; [UD - A]
− Tętno ˂60 w ciągu 1 minuty, rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej, kontynuować wentylację mechaniczną i uwzględnić konieczność intubacji dotchawiczej. [UD-A]

Blok „C” Wspomaganie krążenia z uciśnięciami klatki piersiowej

Wskazania do rozpoczęcia uciśnięć klatki piersiowej(HMS) to tętno poniżej 60 uderzeń na minutę pomimo odpowiedniej wymuszonej wentylacji z użyciem dodatkowego tlenu przez 30 sekund. [UD - A]
. NMS należy wykonywać tylko przy zapewnieniu odpowiedniej wentylacji płuc z dopływem 100% tlenu. [UD - A]

Pośredni masaż serca wykonywany jest poprzez naciskanie dolnej jednej trzeciej części mostka. Znajduje się pod linią warunkową łączącą sutki. Ważne jest, aby nie naciskać na wyrostek mieczykowaty, aby zapobiec pęknięciu wątroby. Stosuje się dwie techniki masażu pośredniego, zgodnie z którymi wykonuje się uciśnięcia mostka:
1) opuszki dwóch kciuków – podczas gdy pozostałe palce obu dłoni podpierają plecy (metoda kciuka);
2) opuszkami dwóch palców jednej ręki (drugi i trzeci lub trzeci i czwarty) - podczas gdy druga ręka podpiera plecy (metoda dwoma palcami)

Głębokość uciśnięć powinna wynosić jedną trzecią przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej, a częstotliwość 90 uciśnięć na minutę. Po każdych trzech naciskach na mostek przeprowadza się wentylację, po czym naciski powtarza się. przez 2 sek. konieczne jest wykonanie 3 ucisków na mostek (90 w ciągu 1 minuty) i jednego wdechu (30 w ciągu 1 minuty). [UD - S]

Dobrze skoordynowane uciśnięcia klatki piersiowej i wymuszona wentylacja płuc są wykonywane przez co najmniej 45-60 sekund. Pulsoksymetr i monitor pracy serca mogą pomóc określić częstość akcji serca bez przerywania NMS [LE - M]

Ocena skuteczności bloku C:
- Kiedy tętno osiąga ponad 60 uderzeń na minutę. NMS należy przerwać, ale kontynuować wentylację wymuszoną nadciśnieniem z częstością 40-60 wymuszonych oddechów na minutę.
- Gdy tylko tętno przekroczy 100 uderzeń na minutę. a dziecko zaczyna oddychać spontanicznie, stopniowo zmniejszać częstotliwość wymuszonych oddechów i zmniejszać ciśnienie wentylacji, a następnie przenieść dziecko na oddział intensywnej terapii w celu wykonania czynności poresuscytacyjnych.
- Jeśli częstość akcji serca pozostaje poniżej 60 uderzeń na minutę pomimo kontynuowania uciśnięć klatki piersiowej skoordynowanych z wentylacją dodatnim ciśnieniem przez 45-60 sekund, przejdź do bloku D. [LE-C].

Blok „D” Podanie epinefryny i/lub roztworu zastępującego objętość krwi krążącej

Podawanie epinefryny podczas kontynuacji wentylacji dodatnim ciśnieniem i uciśnięć klatki piersiowej
. Zalecana dawka adrenaliny do podania dożylnego (najlepiej) noworodkom wynosi 0,01-0,03 mg/kg. Nie należy zwiększać dawki podawanej dożylnie, ponieważ może to prowadzić do nadciśnienia tętniczego, dysfunkcji mięśnia sercowego i zaburzeń neurologicznych.

. Do dotchawiczego podania I dawki epinefryny w trakcie przygotowywania dostępu żylnego zaleca się zawsze stosować wyższą dawkę od 0,05 do 0,1 mg/kg. Jednak skuteczność i bezpieczeństwo tej praktyki nie zostały określone. Niezależnie od sposobu podania stężenie adrenaliny powinno wynosić 1:10 000 (0,1 mg/ml). [UD - S]

Bezpośrednio po dotchawiczym wstrzyknięciu epinefryny należy kontynuować wymuszoną wentylację płuc 100% tlenem w celu lepszego rozprowadzenia i wchłaniania leku w płucach. Jeśli epinefrynę podaje się dożylnie przez cewnik, to po niej należy wstrzyknąć bolus 0,5-1,0 ml soli fizjologicznej, aby cała objętość leku dostała się do krwioobiegu. [UD-V]

60 sekund po podaniu adrenaliny (przy podaniu dotchawiczym – po dłuższym czasie) należy ocenić tętno dziecka:
- Jeżeli po podaniu I dawki adrenaliny tętno utrzymuje się na poziomie poniżej 60 uderzeń/min można powtórzyć podanie leku w tej samej dawce po 3-5 minutach, ale tylko w przypadku podania minimalnej dopuszczalnej dawki podczas pierwszego podania leku, a następnie z Kolejne wstrzyknięcia należy zwiększyć dawkę do maksymalnej dopuszczalnej. Każde ponowne podanie adrenaliny musi być podane dożylnie. [UD-V]

Musisz również upewnić się, że:
- jest dobra wymiana powietrza, o czym świadczy odpowiednie unoszenie klatki piersiowej i słyszenie szmeru oddechowego nad obydwoma polami płucnymi; jeśli nie wykonano jeszcze intubacji dotchawiczej, należy ją wykonać;
- rurka dotchawicza nie została przemieszczona podczas resuscytacji;
- uciśnięcia wykonuje się na głębokość 1/3 przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej; są dobrze skoordynowane z obowiązkową wentylacją.

Uzupełnienie objętości krwi krążącej
. Jeśli dziecko nie reaguje na resuscytację i ma objawy wstrząsu hipowolemicznego (bladość, słabe tętno, stłumione tony serca, obecność białej plamki) lub istnieją oznaki obecności łożyska przodującego, krwawienia z pochwy lub utraty krwi z naczyń pępowinowych, należy rozważyć należy podawać w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (BCC). [LE - C] ●Lekami z wyboru normalizującymi BCC są 0,9% roztwór chlorku sodu lub mleczan Ringera. W celu pilnego uzupełnienia znacznej utraty krwi może być konieczna pilna transfuzja krwi.

U wcześniaków, których wiek ciążowy jest krótszy niż 32 tygodnie, należy pamiętać o cechach strukturalnych sieci naczyń włosowatych macierzy rozrodczej niedojrzałego mózgu. Szybkie podanie dużych objętości płynów może prowadzić do krwotoku dokomorowego. Dlatego początkową objętość płynu potrzebną do uzupełnienia BCC wstrzykuje się do żyły pępowinowej w dawce 10 ml/kg wolnym strumieniem przez ≥10 minut. Jeśli po wprowadzeniu pierwszej dawki stan dziecka nie ulegnie poprawie, może być konieczne podanie drugiej dawki roztworu w tej samej objętości (10 ml/kg mc.). [UD - S]

Po uzupełnieniu BCC konieczna jest ocena uzyskanego efektu klinicznego.. Zanik bladości, normalizacja czasu wypełniania naczyń włosowatych (objaw „białej plamki” poniżej 2 sekund), przyspieszenie akcji serca powyżej 60 uderzeń/min, normalizacja tętna może świadczyć o wystarczającym uzupełnieniu BCC. W takim przypadku należy przerwać podawanie leków i NMS i kontynuować wentylację dodatnim ciśnieniem. [UD - S]
. Gdy tylko tętno przekroczy 100 uderzeń / min. a dziecko zaczyna oddychać spontanicznie, stopniowo zmniejszać częstotliwość oddechów wymuszonych i zmniejszać ciśnienie wentylacji, a następnie przenieść dziecko na oddział intensywnej terapii na opiekę poresuscytacyjną. [UD - S]
. Jeśli podjęte działania są nieskuteczne i istnieje pewność, że skuteczna wentylacja, uciśnięcia klatki piersiowej i farmakoterapia są wykonywane prawidłowo, należy wziąć pod uwagę mechaniczne przyczyny niepowodzenia resuscytacji, takie jak nieprawidłowości dróg oddechowych, odma opłucnowa, przepuklina przeponowa lub wrodzona wada serca .

Zakończenie resuscytacji
Resuscytację należy przerwać, jeśli bicie serca nie zostanie wykryte w ciągu 10 minut.
Decyzję o kontynuowaniu resuscytacji po 10 minutach braku akcji serca należy podjąć na podstawie etiologii zatrzymania krążenia, wieku ciążowego, obecności lub braku powikłań oraz oceny rodziców.
Dostępne dowody sugerują, że resuscytacja noworodków po 10 minutach całkowitej asystolii zazwyczaj kończy się śmiercią niemowlęcia lub przeżyciem z ciężką niepełnosprawnością. [UD-S].

Okres poresuscytacyjny:
. Po ustaleniu odpowiedniej wentylacji i przywróceniu akcji serca noworodka należy przenieść we wcześniej ogrzanym inkubatorze transportowym na oddział intensywnej terapii, gdzie zostanie przebadany i leczony.

Wcześniak ma bardzo mało zapasów glikogenu. W procesie resuscytacji jego rezerwy energetyczne wyczerpują się, w wyniku czego może rozwinąć się hipoglikemia. Hipoglikemia jest czynnikiem ryzyka uszkodzenia mózgu i działań niepożądanych w obecności niedotlenienia lub niedokrwienia.

Nie określono poziomu glukozy, przy którym zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, ani jej prawidłowego poziomu. Dlatego, aby zapobiec rozwojowi hipoglikemii, dożylne podanie glukozy powinno być przeprowadzone w pierwszych 12 godzinach okresu poresuscytacyjnego z monitorowaniem jej poziomu co 3 godziny. [UD-S].

. Wcześniaki mogą mieć krótkie przerwy między oddechami. Przedłużający się bezdech i ciężka bradykardia w okresie poresuscytacyjnym mogą być pierwszymi objawami klinicznymi zaburzenia równowagi temperaturowej, wysycenia krwi tlenem, obniżonego poziomu elektrolitów i glukozy we krwi, kwasicy i zakażenia.

Aby zapobiegać zaburzeniom metabolicznym, należy monitorować i utrzymywać w następujących granicach: - poziom glukozy 2,6 - 5,5 mmol/l; − wapń całkowity 1,75 - 2,73 mmol/l; − sód 134 - 146 mEq/l; −potas 3,0 - 7,0 mEq/l.

Aby zapewnić odpowiednią wentylację i odpowiednie stężenie tlenu, należy monitorować SpO2, dopóki organizm dziecka nie będzie w stanie utrzymać prawidłowego natlenienia podczas oddychania powietrzem.

Jeśli dziecko nadal wymaga wentylacji dodatnim ciśnieniem lub podawania dodatkowego tlenu, należy regularnie mierzyć gazometrię krwi w odstępach czasu, które optymalizują zakres wymaganej opieki.

Jeżeli organizacja medyczna, w której dziecko się urodziło, nie specjalizuje się w opiece nad wcześniakami wymagającymi przedłużonej wentylacji mechanicznej, należy zorganizować przekazanie dziecka do placówki medycznej o odpowiednim profilu (III stopień opieki okołoporodowej).

U niemowląt z bezdechem należy podawać kofeinę, aby ułatwić przerwanie wentylacji mechanicznej (MV). [EL - A] Kofeinę należy również rozważyć u wszystkich niemowląt z grupy wysokiego ryzyka konieczności mukowiscydozy, np. z masą urodzeniową poniżej 1250 g, które są poddawane nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej [EL C].

Aby ułatwić ekstubację niemowląt, które pozostają na CF po 1–2 tygodniach, należy rozważyć krótki cykl leczenia deksametazonem w małej lub bardzo małej dawce ze stopniowym zmniejszaniem [LE A]

Żywienie pozajelitowe należy rozpocząć pierwszego dnia, aby uniknąć opóźnienia wzrostu i szybko je zwiększać, zaczynając od 3,5 g/kg/dobę białka i 3,0 g/kg/dobę lipidów, zgodnie z tolerancją [LE-C].

Minimalne żywienie dojelitowe należy również rozpocząć pierwszego dnia [LE-B].

Niski ogólnoustrojowy przepływ krwi i leczenie niedociśnienia są ważnymi czynnikami prognostycznymi złego długoterminowego wyniku leczenia.

Zmniejszony ogólnoustrojowy przepływ krwi i niedociśnienie mogą być związane z hipowolemią, przepływem krwi z lewej do prawej strony przez przewód tętniczy lub otwór owalny lub dysfunkcją mięśnia sercowego. Ustalenie przyczyny pomoże wybrać najbardziej odpowiednią taktykę leczenia. Wczesną hipowolemię można zminimalizować opóźniając podwiązanie pępowiny. [UD-S].

W przypadku hipowolemii potwierdzonej badaniem echokardiograficznym, jeśli przyczyna nie jest jednoznacznie ustalona, należy rozważyć zwiększenie objętości krwi poprzez wstrzyknięcie 10-20 ml/kg soli fizjologicznej, ale nie koloidu.

W leczeniu niedociśnienia tętniczego u wcześniaków dopamina jest skuteczniejsza niż dobutamina pod względem wyników krótkoterminowych, ale dobutamina może być bardziej racjonalnym wyborem w przypadku dysfunkcji mięśnia sercowego i niskiego przepływu ogólnoustrojowego. Jeśli konwencjonalne leczenie niedociśnienia zawodzi, można również zastosować hydrokortyzon.
Leki stosowane w leczeniu niedociśnienia tętniczego u wcześniaków

Narkotyk

Dawka

Po urodzeniu zachodzą głębokie zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym. Naruszenie tych zmian może prowadzić do śmierci lub uszkodzenia OUN. W związku z tym przy wszystkich porodach powinien być obecny lekarz, który wie, jak reanimować noworodki. Marnowanie czasu na szukanie kogoś, kto potrafi reanimować noworodka, może być katastrofalne w skutkach dla dziecka. W artykule omówiono przyczyny i następstwa niewydolności krążeniowo-oddechowej po urodzeniu oraz metody resuscytacji. Tam, gdzie było to możliwe, przestrzegano zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii.

Wytyczne dotyczące resuscytacji noworodków zostały wydane przez wiele organizacji, w tym American Heart Association i American Academy of Pediatrics. Zalecenia są przydatne do zapamiętania kolejności resuscytacji. Nieprzestrzeganie zasad prowadzi do złych wyników. Jednak bezmyślne stosowanie się do zaleceń może również prowadzić do słabych rezultatów. Zrozumienie fizjologii porodu jest kluczem do sukcesu.

Resuscytacja noworodka wymaga przeszkolenia i praktycznego doświadczenia. Niestety, większość anestezjologów ma niewiele możliwości zdobycia i utrzymania umiejętności resuscytacji noworodków, ponieważ niewielu ich pacjentów wymaga resuscytacji. Symulatory mogą rozwiązać ten problem. W niedalekiej przyszłości resuscytatorzy noworodków będą musieli trenować na symulatorze i powtarzać to szkolenie kilka razy w roku, aby zachować certyfikat.

Wykrycie potencjalnych problemów i przygotowanie się do ich rozwiązania jeszcze przed porodem zwiększa prawdopodobieństwo skutecznej resuscytacji pacjentów. Monitorowanie tętna płodu jest bardzo niezawodną i szeroko stosowaną metodą wczesnego wykrywania poważnych problemów płodu. Analiza gazometrii krwi i pH płodu może być wykorzystana do wykrycia niedotlenienia i podjęcia decyzji o konieczności pilnego przedwczesnego usunięcia płodu.

Asfiksja (tj. obniżone PaO 2 i pHa oraz zwiększone PaCO 2 ) występuje, gdy wymiana gazowa między łożyskiem (płodem) a płucami (noworodek) jest niewystarczająca lub gdy po urodzeniu następuje przeciek krwi do serca lub płuc z prawej do lewej strony . Występuje również w dysfunkcji mięśnia sercowego.

W przypadku zamartwicy płodu PaO 2 spada z normalnego poziomu 25-40 mm Hg. Sztuka. poniżej 5 mm Hg. Sztuka. przez około 2 minuty, po czym następuje metabolizm beztlenowy. Po pięciu minutach asfiksji pH spada do 6,90 lub mniej, PaCO 2 wzrasta do ponad 100 mm Hg, a PaO 2 spada do poziomu, przy którym nie jest wykrywalny. Przepływ krwi do wątroby, nerek, jelit, skóry i mięśni zmniejsza się, podczas gdy przepływ krwi do serca, mózgu, nadnerczy i łożyska pozostaje niezmieniony lub wzrasta. Zużycie tlenu z krwi jest znacznie zwiększone. Czynność mięśnia sercowego jest utrzymywana przez glikogen w mięśniu sercowym i metabolizm kwasu mlekowego. Tętno poniżej 100 uderzeń/min znacznie zmniejsza pojemność minutową serca. Katecholaminy są również ważne dla przeżycia po uduszeniu. Asfiksja podczas porodu może prowadzić do hiperwolemii lub hipowolemii.

Ocena płodu po urodzeniu

Prawidłowo przeprowadzona ocena Apgar jest prostym, użytecznym wskaźnikiem stanu i konieczności resuscytacji noworodka, ale jest to tylko wskazówka. Wynik 1-minutowy dobrze koreluje z kwasicą i przeżyciem. Wynik 5-minutowy przewiduje wynik neurologiczny, ale nie zawsze. Aby uzyskać ogólny wynik, każdy parametr musi zostać oceniony po 1 i 5 minutach. Jednak noworodki z ciężką kwasicą mogą mieć stosunkowo normalne wartości Apgar po 1 i 5 minucie z powodu skurczu naczyń obwodowych, co objawia się bladością skóry z prawidłowym tętnem i ciśnieniem krwi.

tętno

U zdrowych płodów i noworodków tętno waha się od 120 do 160 uderzeń/min. Gdy częstość akcji serca jest mniejsza niż 100 uderzeń na minutę, pojemność minutowa serca i perfuzja tkanek są zmniejszone.

Oddech

Oddychanie zwykle rozpoczyna się 30 sekund po urodzeniu i trwa przez 90 sekund. Kilka minut po urodzeniu częstość oddechów zdrowych noworodków wynosi 30-60 na minutę.

Brak przerwy między wdechem a wydechem pomaga rozwinąć i utrzymać FRC. Bezdech i spowolnienie oddechu wydłużają wydech, zmniejszają FRC i powodują niedotlenienie. Bezdech i spowolnienie oddechu mogą być spowodowane ciężką kwasicą, uduszeniem, lekami matczynymi, infekcjami i uszkodzeniem OUN. Tachypnea (>60 oddechów/min) występuje z powodu:

hipoksemia;

hipowolemia;

kwasica metaboliczna i oddechowa;

krwotok ośrodkowego układu nerwowego;

zespół wycieku powietrza;

choroba płuc (np. choroba błony szklistej, zespoły aspiracyjne, infekcje);

obrzęk płuc;

leki stosowane przez matkę (np. narkotyki, alkohol, magnez, barbiturany).

Resuscytacja z użyciem 100% tlenu może być szkodliwa. Resuscytacja noworodków powietrzem pokojowym jest równie skuteczna jak resuscytacja tlenem. Zwierzęta resuscytowane powietrzem miały mniej nadtlenku wodoru w tkance mózgowej niż zwierzęta resuscytowane tlenem. Komórki polimorfojądrowe były mniej aktywowane przez powietrze pokojowe. Dostarczanie tlenu w nadmiarze w stosunku do powietrza w pomieszczeniu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji zapalnej. Jeśli to możliwe, do resuscytacji noworodków należy stosować powietrze pokojowe zamiast tlenu.

Napięcie mięśniowe

Większość noworodków, w tym te urodzone przedwcześnie, jest aktywna natychmiast po urodzeniu i porusza kończynami w odpowiedzi na stymulację. Odłożona asfiksja, uszkodzenie OUN, wrodzona amiotonia i myasthenia gravis, a także wyznaczenie leków matczynych może przyczynić się do zmniejszenia napięcia mięśniowego u noworodka. Przykurcze zgięciowe i brak fałdów skórnych w stawach są objawami wewnątrzmacicznego uszkodzenia OUN.

aktywność odruchowa

Noworodek w stanie prawidłowym w odpowiedzi na stymulację reaguje ruchem, a po wprowadzeniu cewnika do przewodu nosowego płacze lub maluje się na twarzy grymas płaczu. Noworodek może nie poruszać się w przypadku niedotlenienia i kwasicy, uszkodzenia OUN, wrodzonych chorób mięśni, a także przy przepisywaniu matce środków uspokajających.

Kolor skóry

W pierwszych minutach po urodzeniu wszystkie noworodki mają niebieskawy kolor skóry. Po 60 s skóra staje się różowa u większości dzieci, z wyjątkiem dłoni i stóp, które nadal są sine. Jeśli sinica centralna utrzymuje się dłużej niż 90 s, zwłaszcza przy ciągłej tlenoterapii i kontrolowanej wentylacji, należy podejrzewać asfiksję, zespół małego rzutu serca, obrzęk płuc, methemoglobinemię, policytemię, wrodzoną chorobę sercowo-naczyniową, arytmię i chorobę płuc (np. , niedrożność dróg oddechowych, hipoplazja płuc, przepuklina przeponowa).

Bladość skóry po urodzeniu często obserwuje się u dzieci w przypadku asfiksji, hipowolemii, kwasicy lub w obecności wrodzonej wady układu sercowo-naczyniowego. Jeśli noworodek ma bladą skórę dłużej niż 2 minuty, należy podejrzewać zatrucie alkoholem, hipermagnezemię lub zasadowicę (pH > 7,50). Rubeozę skóry obserwuje się w przypadku czerwienicy.

Sprzęt do resuscytacji

Łóżko resuscytacyjne należy ustawić tak, aby głowa dziecka znajdowała się poniżej poziomu płuc. Jest to konieczne, aby zapewnić odpływ płynu płucnego i zapobiec aspiracji treści żołądkowej. W przypadku braku asfiksji konieczne jest utrzymanie temperatury ciała noworodka na poziomie 36-37°C. Aby to zrobić, użyj promiennika podczerwieni z serwomechanizmem. W przypadku zamartwicy, aby zapewnić ochronę mózgu, należy obniżyć temperaturę ciała dziecka do 34-35°C. Strefa resuscytacji powinna być wyposażona w urządzenie ssące z możliwością regulacji ciśnienia ssania; niedopuszczalne jest stosowanie ciśnienia mniejszego niż -100 mm Hg. Sztuka.

Intubacja dotchawicza wymaga prostych łyżek laryngoskopowych w rozmiarach 00 i 0; laryngoskop typu ołówkowego; rurki intubacyjne o średnicy wewnętrznej 2,5, 3,0 i 3,5 mm; cewniki ssące o odpowiedniej średnicy.

Respirator musi być w stanie wentylować płuca z szybkością do 150 oddechów/min i utrzymywać PEEP. Należy być świadomym możliwości „zakleszczenia” zaworów obwodu oddechowego, zwłaszcza podczas wentylacji z dużą częstotliwością i dużym przepływem gazów. Jeśli specjalista ma odpowiednie przeszkolenie, do wentylacji można zastosować zmodyfikowane obwody Jackona-Rice'a lub Eyre'a. Przepełnienie płuc podczas wentylacji dużą objętością oddechową powoduje uszkodzenie płuc i aktywację ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, co może prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby płuc. Ostrożna wentylacja płuc ma mniej szkodliwy wpływ. Podczas zapewniania wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej w środowisku sali porodowej należy stale monitorować szczytowe ciśnienie wdechowe oraz unikać wentylacji z nadciśnieniem i dużą objętością oddechową.

Jak w każdej krytycznej sytuacji, podejmowanie decyzji powinno opierać się na otrzymanych informacjach. W tym zakresie obowiązkowa jest kontrola składu gazowego krwi oraz poziomu pH, a wynik badania powinien być uzyskany w ciągu 10 minut od momentu pobrania krwi. Wygodnie jest używać cewnika pępowinowego do monitorowania ciśnienia krwi i pobierania krwi do badań. W nagłych przypadkach można przez nią przeprowadzić infuzję.

Wysycenie krwi tętniczej (SaO 2 ) w pierwszych minutach po urodzeniu można określić poprzez przymocowanie czujnika pulsoksymetru do dłoni lub stopy noworodka. Pulsoksymetr pozwala szybko wykryć zmiany w natlenieniu lub FiO2. Zwykle u noworodków SaO 2 wynosi 87-95%, co odpowiada PaO 2 55-70 mm Hg. Sztuka.

Resuscytacja płucna

Jeśli częstość akcji serca jest mniejsza niż 80/min, a SaO2 jest mniejsze niż 85%, należy rozważyć intubację dotchawiczą i rozpoczęcie wentylacji mechanicznej z częstością 30-60 oddechów/min. W ciągu pierwszych minut co piąty oddech powinien trwać 2 sekundy. To wydłużenie czasu wdechu umożliwia otwarcie płuc z niedodmą i usunięcie płynu płucnego. PEEP utrzymuje się na poziomie 3-5 cm H 2 O. Należy unikać nadmiernego szczytowego ciśnienia wdechowego. W eksperymencie na wcześniakach wykazano, że wykonanie zaledwie sześciu wdechów ratunkowych z nadciśnieniem znacznie zwiększa uszkodzenie tkanki płucnej i zakłóca reakcję na środek powierzchniowo czynny. Nadmierna objętość oddechowa jest również związana ze stanem zapalnym i przewlekłą chorobą płuc. Wykrywanie ciśnienia w drogach oddechowych pomaga zapobiegać wentylacji z nadciśnieniem i objętością oddechową.

Intubacja dotchawicza

Podczas wentylacji maską i intubacji dotchawiczej głowa dziecka powinna znajdować się w pozycji „wąchania”. Po uwidocznieniu głośni rurkę intubacyjną wprowadza się do tchawicy na głębokość 1-2 cm poniżej poziomu głośni, w zależności od wielkości dziecka. Zwykle odpowiada to głębokości 7, 8, 9, 10 cm od przedniej krawędzi dziąseł u noworodka ważącego odpowiednio 1, 2, 3 i 4 kg. Podczas wentylacji przy ciśnieniu szczytowym 15-25 cm H 2 O przy osłuchiwaniu ust dziecka powinien być słyszalny niewielki wyciek powietrza. Jest to zwykle obserwowane podczas stosowania rurek o średnicy wewnętrznej 2,5 mm u dzieci o masie ciała poniżej 1,5 kg, rurek o średnicy 3,0 mm u dzieci o masie ciała 1,5-2,5 kg i rurek o średnicy 3,5 mm u dzieci o masie ciała większej niż 2,5 kg. Potwierdzeniem udanej intubacji dotchawiczej jest uwidocznienie przejścia rurki intubacyjnej za strunami głosowymi, ruch obu połówek klatki piersiowej przy każdym sztucznym oddechu, pojawienie się potu na wewnętrznej powierzchni rurki podczas każdego wydechu. Szmery oddechowe powinny być głośniejsze podczas osłuchiwania płuc niż brzucha. Po rozpoczęciu wentylacji dodatnim ciśnieniem kolor skóry powinien się poprawić, podobnie jak częstość akcji serca i SaO2. W czasie wydechu należy oznaczyć dwutlenek węgla (kapnometria).

Jednak mała objętość oddechowa i niski przepływ krwi w płucach występujący u niektórych noworodków po urodzeniu mogą utrudniać skuteczne stosowanie kapnografii.

Odpowiednia wentylacja

Podczas wdechu obie połówki klatki piersiowej powinny poruszać się jednocześnie i symetrycznie, jednak rozszerzenie klatki piersiowej podczas sztucznej wentylacji nie powinno przekraczać wychylenia podczas normalnego oddychania spontanicznego noworodka. Obecność szmerów oddechowych przy osłuchiwaniu nie jest miarodajną oznaką prawidłowości wentylacji, ze względu na możliwość dochodzenia szmerów oddechowych z innego płuca u niemowląt z małą klatką piersiową. Asymetryczne szmery oddechowe podczas obustronnego osłuchiwania płuc mogą wskazywać na intubację dooskrzelową, odmę opłucnową, niedodmę lub wrodzoną wadę płuc. Obecność głośnych szmerów oddechowych przy osłuchiwaniu w okolicy nadbrzusza sugeruje intubację przełyku lub przetokę tchawiczo-przełykową. W przypadku odpowiedniej wentylacji dziecko robi się różowe, pojawia się spontaniczny oddech i normalizuje się tętno.

Ponieważ większość uduszonych noworodków nie ma chorób płuc, można je skutecznie wentylować przy ciśnieniu szczytowym poniżej 25 mmHg. Art., w tym przy pierwszych oddechach. Noworodki z „twardymi” płucami (np. erytroblastoza płodu, wrodzone wady płuc, obrzęk płuc, ciężka aspiracja smółki, przepuklina przeponowa) mogą wymagać wentylacji z wysokim szczytowym ciśnieniem wdechowym, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu wycieku powietrza. Można temu zapobiec poprzez wentylację przy ciśnieniu szczytowym 15-20 cm H 2 O i szybkości 150-200 oddechów/min. Jeśli niskociśnieniowa (mała objętość) wentylacja z wysoką częstotliwością nie poprawia natlenienia, może być wymagana wentylacja wysokociśnieniowa z dużą objętością oddechową. Nieskuteczna wentylacja po urodzeniu może nasilić hipoksemię i doprowadzić do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a nawet śmierci. Wraz ze wzrostem PaO 2 o ponad 70-80 mm Hg. Sztuka. lub SaO 2 więcej niż 94%, stężenie wdychanego tlenu (jeśli wcześniej stosowano mieszaninę oddechową o wysokiej zawartości tlenu) należy doprowadzić do poziomu, na którym SaO 2 i PaO 2 zostaną utrzymane na normalnym poziomie wiekowym. U dzieci poniżej 34 tygodnia ciąży utlenowanie utrzymuje się na dolnej granicy normy, aby zapobiec rozwojowi retinopatii noworodkowej. Podczas intubacji dotchawiczej noworodka w stanie niedotlenienia istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu, dlatego należy stale monitorować częstość akcji serca.

Rutynowa higiena tchawicy

W obecności domieszki gęstej smółki w płynie owodniowym, a także w przypadku masywnego krwawienia z dróg rodnych, wentylację płuc rozpoczyna się dopiero po aspiracji zawartości tchawicy. Opis odsysacza smółki jest szeroko prezentowany w literaturze.

Cząsteczki smółki muszą zostać usunięte z płuc przed wentylacją. Usta i gardło należy odkażać natychmiast po urodzeniu główki dziecka. Po intubacji dotchawiczej rurkę dotchawiczą podłącza się do specjalnego urządzenia odsysającego i usuwa z tchawicy na czas aspiracji. Laryngoskop nie jest usuwany. Po aspiracji smółki do tchawicy wprowadza się rurkę intubacyjną, po czym wykonuje się drugą aspirację. Następnie przeprowadza się staranną wentylację płuc. W czasie laryngoskopii i aspiracji konieczne jest ciągłe monitorowanie tętna i wdmuchiwanie 100% tlenu w okolice twarzy noworodka. Smółkę należy również odessać z żołądka, aby uniknąć regurgitacji i aspiracji. Noworodki z punktacją Apgar 9-10 nie wymagają odsysania tchawicy. Usunięcie płynnej smółki z tchawicy noworodka w momencie porodu nie daje pozytywnego efektu, natomiast usunięcie stałych cząstek smółki jest skuteczne.

Inne przyczyny niewydolności oddechowej

Odma płucna

Odma opłucnowa występuje w 1% przypadków podczas porodu drogą pochwową, w 10% przypadków w obecności zanieczyszczeń smółką w płynie owodniowym oraz u 2-3% noworodków wymagających wentylacji mechanicznej na sali porodowej. W przypadku jednostronnej odmy opłucnowej połowa klatki piersiowej jest nadmiernie napompowana, a jej ruch oddechowy jest ograniczony. Impuls serca zostaje przesunięty na stronę zdrową. Tony serca mogą być stłumione.

W obecności odmy opłucnowej obserwuje się poświatę dotkniętej chorobą części klatki piersiowej, gdy jest ona oświetlana wąską wiązką bardzo intensywnego zimnego światła. Eliminacja odmy opłucnowej odbywa się przez nakłucie lub drenaż jamy opłucnej.

Przepisywanie środka powierzchniowo czynnego

Podawanie surfaktantu spowodowało znaczne zmniejszenie częstości występowania zespołu wycieku powietrza, w tym rozedmy śródmiąższowej, choroby błon szklistych, dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) oraz zmniejszenie śmiertelności. Środek powierzchniowo czynny podaje się dotchawiczo w dawce 5 ml roztworu na kilogram masy ciała bezpośrednio po urodzeniu lub w krótkim czasie po nim. Wprowadzeniu środka powierzchniowo czynnego towarzyszy krótki epizod desaturacji. W większości przypadków SaO 2 szybko wzrasta w przyszłości ze względu na wzrost podatności płuc, co z kolei może prowadzić do hiperinflacji płuc z późniejszym uszkodzeniem tkanki płucnej lub wystąpieniem zespołu wycieku powietrza, jeśli redukcja na czas ciśnienia wdechowego nie jest wykonywana.

Wcześniaki często wymagają nosowego CPAP po urodzeniu, aby zmniejszyć ryzyko intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Nie zmniejsza to jednak częstości występowania krwotoków do OUN i przewlekłych chorób płuc. Czas trwania uzależnienia od tlenu i przewlekłej choroby płuc nie zmienia się.

Resuscytacja naczyniowa

Resuscytacja naczyniowa nie jest głównym aspektem resuscytacji noworodków. Jeżeli stan noworodka nie poprawia się po wentylacji, dotlenieniu (jeśli to konieczne) i stymulacji dotykowej, konieczne jest cewnikowanie tętnicy pępowinowej w celu pobrania krwi do badania składu gazów i poziomu pH, a także w celu przeprowadzenia terapii infuzyjnej, jeśli to konieczne.

Korekta kwasicy

Korekta kwasicy oddechowej odbywa się za pomocą sztucznej wentylacji płuc. Aby wyrównać kwasicę metaboliczną, wprowadza się roztwór wodorowęglanu sodu. Jego osmolarność wynosi 1800 mosmol/l, więc szybkie podanie tego roztworu (>1 mmol/kg/min) u wcześniaków może prowadzić do krwawienia wewnątrzczaszkowego. Oddziaływanie jonów wodoru z 50 mmolami wodorowęglanu prowadzi do powstania 1250 ml CO. Jeśli wentylacja płuc jest odpowiednia, nie prowadzi to do wzrostu PaCO 2 ; przy niewystarczającej wentylacji dochodzi do znacznego wzrostu PaCO 2, co może spowodować zatrzymanie akcji serca i / lub krwotok śródczaszkowy. Dlatego roztwór wodorowęglanu sodu należy podawać noworodkom z kwasicą metaboliczną wyłącznie pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc. U noworodków z hipowolemią podanie wodorowęglanu sodu może powodować niedociśnienie poprzez odwrócenie skurczu naczyń obwodowych spowodowanego kwasicą. Trisamina (THAM) jest lekiem alternatywnym. Jego powołanie prowadzi do obniżenia poziomu PaCO.

Jeśli pomimo stymulacji dotykowej i wentylacji, punktacja Apgar wynosi 2 lub mniej po 2 minutach lub 5 lub mniej po 5 minutach, podczas wykonywania wentylacji może być konieczne podanie wodorowęglanu sodu w dawce 2 mmol/kg. Jeśli pH jest mniejsze niż 7,0, PaCO2 jest mniejsze niż 35 mm Hg. Art., a jednocześnie objętość krwi jest odpowiednia, należy uzupełnić jedną czwartą niedoboru zasady. Jeśli pH jest większe niż 7,1, nie podaje się wodorowęglanu sodu, ale kontynuuje się wentylację płuc. Jeśli pH jest większe niż 7,15, przeprowadzana jest tylko wentylacja. Jeżeli na tym tle pH obniży się lub pozostanie na tym samym poziomie, należy kontynuować wentylację płuc i uzupełnić w jednej czwartej niedobór zasad buforowych podając wodorowęglan sodu lub trisaminę. Nie zaobserwowano znaczącego wzrostu PaO2, dopóki pH nie wzrosło z 7,1 do 7,2, kiedy to Rudolph i Yuen stwierdzili najbardziej znaczący spadek PVR.

Zazwyczaj kwasica metaboliczna rozwija się w wyniku zmniejszonej perfuzji tkanek w wyniku hipowolemii lub niewydolności serca. Niewydolność serca wywołana kwasicą zwykle występuje, gdy pH spada poniżej. Wraz ze wzrostem pH powyżej 7,15 poprawia się pojemność minutowa serca. W niewydolności serca na tle wrodzonej bradykardii przepisuje się izoproterenol (w początkowej dawce 0,05 μg / kg / min, z dalszym zwiększeniem, jeśli to konieczne) lub instaluje się przezżylny rozrusznik serca. Hipoglikemia może być przyczyną niewydolności serca. Dlatego podczas resuscytacji noworodka konieczna jest kontrola poziomu glukozy we krwi.

Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej

Jeśli pępowina zostanie zaciśnięta wcześnie lub jeśli pępowina jest ciasno owinięta wokół szyi płodu, gdy pępowina musi zostać przecięta, aby dziecko mogło się urodzić, dziecko może stać się hipowolemiczne. Obserwuje się to również w przypadku uduszenia podczas porodu, przedwczesnego porodu i łożyska przodującego.

Rozpoznanie hipowolemii

Hipowolemię określa się, mierząc ciśnienie krwi i badanie fizykalne (tj. kolor skóry, perfuzję, czas powrotu naczyń włosowatych, powrót tętna i temperaturę kończyn). Pomiary CVP są przydatne w rozpoznawaniu hipowolemii i określaniu adekwatności uzupełniania płynów. Ciśnienie żylne u zdrowych noworodków wynosi 2-8 cm H 2 O. Jeśli CVP jest mniejsze niż 2 cm H 2 O, należy podejrzewać hipowolemię.

Terapia hipowolemii

W leczeniu hipowolemii wymagane jest uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej krwią i krystaloidami. Można również stosować albuminę, ale dowody na jej skuteczność są ograniczone. Jeśli podejrzewa się, że noworodek ma hipowolemię po urodzeniu, to worek krwi Rh-ujemnej typu 0 powinien być dostępny na sali porodowej przed urodzeniem dziecka.

Czasami, aby podnieść ciśnienie krwi do normy, potrzebne są ogromne ilości krwi i roztworów. Czasami konieczna jest wymiana ponad 50% objętości krwi (85 ml/kg u noworodków urodzonych w terminie i 100 ml/kg u wcześniaków), zwłaszcza jeśli podczas porodu dojdzie do odklejenia lub urazu łożyska. W większości przypadków do przywrócenia prawidłowego średniego ciśnienia tętniczego potrzeba do 10-20 ml/kg roztworów.

Należy unikać nadmiernego wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej, ponieważ nagłe nadciśnienie układowe może spowodować pęknięcie naczyń mózgowych, prowadząc do krwotoku śródczaszkowego, zwłaszcza u wcześniaków.

Inne przyczyny niedociśnienia

Hipoglikemia, hipokalcemia i hipermagnezemia powodują niedociśnienie u noworodków. Niedociśnienie spowodowane zatruciem alkoholem lub magnezem zwykle dobrze reaguje na uzupełnienie płynów lub dopaminę, lub jedno i drugie. Hipermagnezemia u noworodków jest zwykle leczona glukonianem wapnia w dawce 100–200 mg/kg podawanej przez 5 minut.

Masaż serca

Jeżeli pomimo stymulacji i wentylacji tętno w 1. minucie życia lub wcześniej jest mniejsze niż 80 uderzeń/min, należy zaintubować tchawicę, przeprowadzić wentylację mechaniczną tlenem i rozpocząć masaż serca w trybie zamkniętym. Umieść oba kciuki na mostku i podeprzyj plecy dziecka pozostałymi palcami. Ściśnij mostek 2-2,5 cm z częstotliwością 100-120 na minutę. Nie ma potrzeby przerywania wentylacji podczas masażu serca. Skuteczność masażu serca ocenia się mierząc gazometrię i pH krwi, które powstają w wyniku ciśnienia krwi oraz badając źrenice, które powinny znajdować się w pozycji środkowej lub zwężone. Jeśli źrenice są rozszerzone i nie podano atropiny, mózgowy przepływ krwi i dotlenienie są niewystarczające.

Przygotowania do resuscytacji

W ciężkiej kwasicy (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Kiedy przerwać resuscytację

Decyzja o przerwaniu resuscytacji podejmowana jest zazwyczaj na podstawie doświadczenia lekarza, stanu chorego oraz życzeń rodziców. Jeśli szanse na produktywne, udane życie są bardzo małe, należy rozważyć zaprzestanie wszelkich działań rewitalizacyjnych. To, czy należy reanimować głęboko wcześniaki, jest dużym pytaniem, ponieważ wyniki karmienia noworodków urodzonych przed 26 tygodniem ciąży są bardzo opłakane. Jeśli to możliwe, przed narodzinami dziecka należy szczerze omówić sytuację z rodziną. Jeśli nie zostanie to zrobione, musisz rozpocząć resuscytację i zatrzymać ją po rozmowie z rodzicami.

Trafność tematu. Według WHO około 5-10% wszystkich noworodków wymaga opieki medycznej na sali porodowej, a około 1% - w pełnej resuscytacji. Zapewnienie odpowiedniej opieki noworodkom w pierwszych minutach życia może zmniejszyć ich śmiertelność i/lub zachorowalność o 6-42%. Stopień opanowania personelu medycznego obecnego przy porodzie w zakresie metod pierwotnej resuscytacji noworodków pozytywnie wpływa nie tylko na ich przeżycie, ale także na ich dalszy rozwój, poziom zdrowia w kolejnych okresach wiekowych.

Wspólny cel: pogłębić wiedzę na temat oceny stanu noworodka, określić wskazania do resuscytacji i ich objętość. Poznaj swoje; tymczasowo rozpocznij resuscytację, opanuj umiejętności resuscytacji noworodka;

Konkretny cel: na podstawie wywiadu okołoporodowego, obiektywnych danych z badań, określić główne objawy nagłego wypadku, przeprowadzić diagnostykę różnicową i udzielić niezbędnej pomocy.

Pytania teoretyczne

1. Przygotowanie do prowadzenia resuscytacji noworodka na sali porodowej lub operacyjnej.

2. Ocena stanu noworodka, ustalenie potrzeby interwencji.

3. Czynności po urodzeniu dziecka. Zapewnienie drożności dróg oddechowych, tlenoterapia, sztuczna wentylacja płuc workiem i maską, intubacja dotchawicza, uciśnięcia klatki piersiowej itp.

4. Algorytm udzielania pomocy doraźnej noworodkom z czystym płynem owodniowym.

5. Algorytm udzielania doraźnej pomocy noworodkom w przypadku zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką.

6. Leki stosowane w pierwotnej resuscytacji noworodków.

7. Wskazania do zakończenia resuscytacji.

Orientacyjna podstawa działania

Podczas przygotowania do lekcji konieczne jest zapoznanie się z głównymi zagadnieniami teoretycznymi poprzez algorytm leczenia (ryc. 1), źródła literaturowe.

Przygotowanie do prowadzenia resuscytacji noworodka na sali porodowej

Obsada: 1 osoba, która może udzielić pomocy w resuscytacji; 2 osoby z tymi umiejętnościami podczas porodów wysokiego ryzyka, które mogą wymagać pełnej resuscytacji. W przypadku ciąży mnogiej konieczna jest obecność kilku zespołów resuscytacyjnych. Przed każdym porodem należy ocenić temperaturę w pomieszczeniu (nie niższą niż 25°C), brak przeciągów, dobrać, zamontować i sprawdzić działanie sprzętu resuscytacyjnego:

1. Przed porodem włączyć źródło promieniowania cieplnego, podgrzać powierzchnię stołu resuscytacyjnego do temperatury 36-37°C i przygotować ogrzane pieluchy.

2. Sprawdź układ zasilania tlenem: obecność tlenu, ciśnienie, natężenie przepływu, obecność rurek łączących.

3. Zwiń rolkę pod ramionami z pieluchy.

4. Przygotować sprzęt do odsysania treści z górnych dróg oddechowych (balon gumowy, adapter do podłączenia rurki intubacyjnej bezpośrednio do rurki ssącej).

5. Przygotuj sondę żołądkową 8F, strzykawkę 20 ml do aspiracji treści żołądkowej, taśmę samoprzylepną, nożyczki.

6. Przygotować sprzęt do sztucznej wentylacji płuc (ALV): worek resuscytacyjny (objętość nie większa niż 75 ml) i maskę. Natężenie przepływu tlenu musi wynosić co najmniej 5 l/min. Sprawdź działanie zaworu sterującego, integralność worka, obecność tlenu w zbiorniku, pożądane jest posiadanie manometru.

7. Przygotuj zestaw do intubacji.

Intensywna opieka

Czynności po urodzeniu dziecka

Natychmiast określ potrzebę resuscytacji. Oszacować:

— obecność zanieczyszczenia smółką;

- oddychanie;

- napięcie mięśniowe;

- kolor skóry;

- określić wiek ciążowy (donoszony, przedwczesny).

Aktywne dzieci urodzone o czasie z prawidłowym oddechem, głośnym płaczem i prawidłową aktywnością ruchową nie wymagają resuscytacji. Układa się je na brzuchu matki, suszy i przykrywa suchą pieluchą. Sanitację górnych dróg oddechowych przeprowadza się poprzez wycieranie błon śluzowych jamy ustnej i nosa dziecka.

Wskazania do dalszej oceny stanu noworodka i ustalenia konieczności interwencji:

1. Zanieczyszczenie smółką płynu owodniowego lub skóry noworodka.

2. Brak lub osłabienie reakcji dziecka na stymulację.

3. Trwała sinica centralna (rozlana).

4. Przedwczesny poród.

Jeśli którykolwiek z tych objawów jest obecny, noworodki wymagają standardowych wstępnych czynności resuscytacyjnych i stałego monitorowania.

Jeśli noworodek wymaga doraźnej pomocy, a płyn owodniowy jest klarowny, a na skórze dziecka nie ma smółki, należy:

1. Umieść dziecko pod promiennikiem ciepła na ciepłej pieluszce.

2. Zapewnić drożność dróg oddechowych: położyć się na plecach z głową lekko odchyloną do tyłu (rolka pod ramionami).

3. Wyssać zawartość z ust, a następnie z przewodów nosowych. W przypadku znacznej ilości wydzieliny odwrócić główkę dziecka na bok.

4. Osusz skórę i włosy pieluchą szybkimi ruchami kleksowymi.

5. Zdejmij mokrą pieluchę.

6. Ponownie zwróć uwagę na prawidłową pozycję dziecka.

7. W przypadku braku skutecznego oddychania spontanicznego wykonaj jedną z technik stymulacji dotykowej, którą powtarza się nie więcej niż dwa razy (klepanie podeszew, lekkie uderzanie piętami, pocieranie skóry wzdłuż kręgosłupa)1.

8. Jeżeli skóra tułowia i błony śluzowe pozostają sine przy oddychaniu spontanicznym, należy przeprowadzić tlenoterapię. Zastosuj swobodny przepływ 100% tlenu skierowanego do nosa dziecka przez worek anestezjologiczny i maskę lub przez rurkę tlenową i dłoń w kształcie lejka lub za pomocą maski tlenowej.

Po ustąpieniu sinicy należy stopniowo odstawiać wspomaganie tlenowe, aby dziecko oddychało powietrzem pokojowym w stanie różowym. Utrzymywanie się różowego zabarwienia skóry po odsunięciu końcówki rurki na 5 cm świadczy o tym, że dziecko nie potrzebuje wysokiego stężenia tlenu.

W przypadku zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką:

- konieczna jest ocena aktywności noworodka, zaciśnięcie i przecięcie pępowiny, poinformowanie matki o problemach z oddychaniem dziecka, bez zdejmowania pieluchy i unikania stymulacji dotykowej;

- jeśli dziecko jest aktywne - krzyczy lub oddycha prawidłowo, ma zadowalające napięcie mięśniowe i tętno (HR) powyżej 100 uderzeń na minutę, układa się je na brzuchu matki i obserwuje przez 15 minut. Dziecko zagrożone aspiracją smółki może wymagać kolejnej intubacji dotchawiczej, nawet jeśli jest aktywne po urodzeniu;

- w przypadku braku zaburzeń oddychania zapewniają standardową opiekę lekarską zgodnie z protokołem klinicznym obserwacji lekarskiej zdrowego noworodka (Zarządzenie nr 152 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 04.04.2005 r.);

- jeśli noworodek ma depresję oddechową, napięcie mięśniowe jest obniżone, tętno jest mniejsze niż 100 uderzeń na minutę, natychmiast odessać smółkę z tchawicy przez rurkę intubacyjną. Aspiracja smółki odbywa się pod kontrolą częstości akcji serca. W przypadku narastania bradykardii przerwać wielokrotne zasysanie smółki i rozpocząć wentylację mechaniczną workiem resuscytacyjnym przez rurkę dotchawiczą.

Wszystkie środki do pierwotnego leczenia noworodka wykonuje się w 30 sekund. Następnie ocenia się stan dziecka (oddech, tętno i kolor skóry), aby zdecydować, czy konieczna jest dalsza resuscytacja2.

Ocena oddechu. Zwykle dziecko ma aktywne ruchy klatki piersiowej, a częstotliwość i głębokość ruchów oddechowych wzrasta kilka sekund po stymulacji dotykowej. Konwulsyjne ruchy oddechowe są nieskuteczne, a ich obecność u noworodka wymaga kompleksowych działań resuscytacyjnych, podobnie jak przy całkowitym braku oddychania.

Ocena tętna. Tętno powinno przekraczać 100 uderzeń na minutę. Tętno jest obliczane u podstawy pępowiny, bezpośrednio w miejscu jej przyczepu do przedniej ściany brzucha. Jeśli nie ma tętna na pępowinie, za pomocą stetoskopu należy usłyszeć bicie serca po lewej stronie klatki piersiowej. Tętno jest obliczane przez 6 sekund, a wynik jest mnożony przez 10.

Ocena koloru skóry. Usta i tułów dziecka powinny być różowe. Po normalizacji częstości akcji serca i wentylacji dziecko nie powinno mieć rozlanej sinicy. Akrocyjanoza zwykle nie wskazuje na niski poziom tlenu we krwi. Tylko rozlana sinica wymaga interwencji.

Po wyeliminowaniu utraty ciepła, zapewnieniu drożności dróg oddechowych i pobudzeniu oddychania spontanicznego kolejnym krokiem w resuscytacji powinno być wspomaganie wentylacji.

Sztuczna wentylacja płuc z workiem i maską

Wskazania do IVL:

- brak oddychania lub jego niewydolność (konwulsyjne ruchy oddechowe itp.);

- bradykardia (mniej niż 100 uderzeń na minutę), niezależnie od obecności oddechów spontanicznych;

- Utrzymująca się sinica centralna ze swobodnym przepływem 100% tlenu u dziecka, które samodzielnie oddycha i ma tętno powyżej 100 uderzeń na minutę.

Skuteczność wentylacji określa się: przez ruch klatki piersiowej; dane osłuchowe; wzrost częstości akcji serca; poprawa kolorytu skóry.

Pierwsze 2-3 oddechy wykonuje się wytwarzając ciśnienie wdechowe 30-40 cm słupa wody, po czym kontynuuje się wentylację ciśnieniem wdechowym 15-20 cm słupa wody i częstotliwością 40-60 na minutę. W obecności patologii płuc wentylację przeprowadza się przy ciśnieniu wdechowym 20-40 cm słupa wody. IVL dla noworodków przeprowadza się przy użyciu 100% nawilżonego i ogrzanego tlenu.

Po 30 s wentylacji pod dodatnim ciśnieniem ponownie oznacza się częstość akcji serca i obecność oddechów spontanicznych. Dalsze działania zależą od uzyskanego wyniku.

1. Jeśli tętno przekracza 100 uderzeń na minutę:

- w przypadku wystąpienia oddychania spontanicznego stopniowo zatrzymuje się wentylację mechaniczną, zmniejszając jej ciśnienie i częstotliwość, dostarcza się swobodny przepływ tlenu i ocenia kolor skóry;

- w przypadku braku oddechu spontanicznego kontynuować wentylację mechaniczną do czasu jego wystąpienia.

2. Jeśli tętno wynosi od 60 do 100 uderzeń na minutę:

- kontynuuj IVL;

- jeśli wentylacja mechaniczna była prowadzona powietrzem pokojowym, należy przewidzieć przejście na stosowanie 100% tlenu, konieczność intubacji dotchawiczej.

3. Tętno poniżej 60 uderzeń na minutę, ciecierzyca:

- rozpocząć pośredni masaż serca z częstotliwością 90 uciśnięć na minutę, kontynuować wentylację mechaniczną 100% tlenem z częstotliwością 30 oddechów na minutę i określić potrzebę intubacji dotchawiczej.

Tętno jest monitorowane co 30 sekund, aż przekroczy 100 uderzeń na minutę i ustanie spontaniczne oddychanie.

Wentylacja mechaniczna przez kilka minut wymaga wprowadzenia sondy ustno-żołądkowej (8F) w celu zapobieżenia napełnieniu żołądka powietrzem, a następnie cofaniu się treści żołądkowej.

Pośredni masaż serca wskazane, jeśli częstość akcji serca jest mniejsza niż 60 uderzeń na minutę po 30 przy skutecznej wentylacji ze 100% tlenem.

Pośredni masaż serca wykonywany jest poprzez naciskanie dolnej jednej trzeciej części mostka. Znajduje się poniżej linii warunkowej, która łączy sutki. Ważne jest, aby nie naciskać na wyrostek mieczykowaty, aby uniknąć pęknięcia wątroby.

Stosowane są dwie techniki masażu pośredniego, zgodnie z którymi nacisk wywierany jest na mostek:

pierwszy - dwoma kciukami, podczas gdy pozostałe palce obu rąk podtrzymują plecy;

drugi - opuszkami dwóch palców jednej ręki: II i III lub III i IV; podczas gdy druga ręka podtrzymuje plecy.

Głębokość ucisku powinna wynosić jedną trzecią średnicy przednio-tylnej klatki piersiowej.

Częstotliwość nacisku wynosi 90 na minutę.

Ważne jest, aby uciśnięcia klatki piersiowej skoordynować z wentylacją mechaniczną, unikając obu procedur jednocześnie i nie odrywać palców od powierzchni klatki piersiowej w przerwie pomiędzy uciskami. Po każdych trzech naciskach na mostek robi się przerwę na wentylację, po czym naciski są powtarzane itp. Przez 2 sekundy musisz wykonać 3 naciski na mostek (90 w ciągu 1 minuty) i jedną wentylację (30 w ciągu 1 minuty). Przerwij uciskanie klatki piersiowej, jeśli tętno przekracza 60 uderzeń na minutę.

Intubacja dotchawicza można przeprowadzić na wszystkich etapach reanimacji, w szczególności:

- w razie potrzeby odessać smółkę z tchawicy;

— jeśli wymagana jest przedłużona wentylacja w celu zwiększenia jej skuteczności;

- aby ułatwić koordynację uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji;

- do wprowadzenia adrenaliny;

- jeśli podejrzewa się przepuklinę przeponową;

- z głębokim wcześniactwem.

Stosowanie leków. Wprowadzenie leków jest wskazane, jeśli pomimo odpowiedniej wentylacji płuc 100% tlenem i uciśnięć klatki piersiowej przez 30 sekund, częstość akcji serca pozostaje poniżej 60 uderzeń na minutę.

W pierwotnej resuscytacji noworodków stosuje się leki: adrenalinę; oznacza normalizację BCC; wodorowęglan sodu, antagoniści środków odurzających.

Adrenalina. Wskazania do stosowania:

- Tętno mniejsze niż 60 uderzeń na minutę po co najmniej 30 sekundach wentylacji mechanicznej ze 100% tlenem i uciśnięciami klatki piersiowej;

- brak skurczów serca (asystolia) w dowolnym momencie podczas resuscytacji.

Adrenalinę podaje się tak szybko, jak to możliwe do / do lub dotchawiczo w dawce 0,1-0,3 ml/kg roztworu o stężeniu 1: 10 000. Stężenie roztworu wynosi 1: 10 000 (do 0,1 ml 0,1% roztwór chlorowodorku adrenaliny lub 0,9 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dodaje się do 0,1 ml 0,18% roztworu wodorowinianu adrenaliny).

Dotchawiczo epinefrynę podaje się ze strzykawki bezpośrednio do rurki lub przez sondę wprowadzoną do rurki. W takim przypadku roztwór adrenaliny w stężeniu 1:10 000 można dodatkowo rozcieńczyć izotoniczną solą fizjologiczną do końcowej objętości 1 ml lub rurkę dotchawiczą (sonda) można przemyć izotonicznym roztworem chlorku sodu (0,5-1,0 ml ) po podaniu nierozcieńczonej dawki. W przypadku podawania dotchawiczego zawsze zaleca się stosowanie dawki 0,3-1,0 ml/kg. Po wprowadzeniu epinefryny do tchawicy ważne jest natychmiastowe wykonanie kilku skutecznych wentylacji dodatnim ciśnieniem.

W przypadku braku efektu wprowadzanie adrenaliny powtarza się co 3-5 minut, powtarzane iniekcje tylko w/w.

Nie zaleca się podawania dużych dawek dożylnej epinefryny do resuscytacji noworodków, ponieważ ich podanie może spowodować uszkodzenie mózgu i serca dziecka.

Środki normalizujące BCC: 0,9% roztwór chlorku sodu; roztwór mleczanu Ringera; w celu skorygowania znacznej utraty krwi (z klinicznymi objawami wstrząsu krwotocznego) - przetoczenie masy erytrocytów O (I) Rh (-). Wskazania do stosowania:

- brak reakcji dziecka na resuscytację;

- oznaki utraty krwi (bladość, tętno o słabym wypełnieniu, utrzymujący się tachykardia lub bradykardia, brak oznak poprawy krążenia pomimo wszystkich środków resuscytacyjnych).

Wraz z rozwojem hipowolemii dzieciom, których stan nie poprawia się podczas resuscytacji, podaje się dożylnie powoli, w ciągu 5-10 minut, do 10 ml/kg jednego ze wskazanych roztworów (zaleca się izotoniczny roztwór chlorku sodu).3

wodorowęglan sodu wskazany do rozwoju ciężkiej kwasicy metabolicznej podczas długotrwałej i nieskutecznej resuscytacji na tle odpowiedniej wentylacji mechanicznej. Wprowadzić do żyły pępowinowej powoli, nie szybciej niż 2 ml/kg/min 4,2% roztworu w dawce 4 ml/kg lub 2 meq/kg. Leku nie należy podawać do czasu ustalenia wentylacji płuc noworodka.

Antagoniści leków odurzających (chlorowodorek naloksonu)

Wskazania do stosowania: Utrzymująca się ciężka depresja oddechowa podczas wentylacji dodatnim ciśnieniem, z prawidłową częstością akcji serca i prawidłowym kolorem skóry u dziecka, którego matce podano środki odurzające w ciągu ostatnich 4 godzin przed porodem. Chlorowodorek naloksonu podaje się w stężeniu 1,0 mg/ml roztworu, w dawce 0,1 mg/kg IV. Przy podaniu domięśniowym działanie naloksonu jest powolne, przy podaniu dotchawiczym jest nieskuteczne.

Naloksonu nie należy podawać dziecku matki z podejrzeniem uzależnienia od narkotyków lub matki będącej w trakcie długotrwałego leczenia odwykowego. Może to spowodować ciężkie drgawki. Inne leki podawane matce (siarczan magnezu, nienarkotyczne leki przeciwbólowe, środki znieczulające) również mogą hamować oddech dziecka, ale ich działanie nie zostanie zablokowane przez podanie naloksonu.

Jeśli stan dziecka nie ulega poprawie, pomimo skutecznej wentylacji mechanicznej i pośredniego masażu serca, wprowadzenie leków wyklucza nieprawidłowości w rozwoju dróg oddechowych, odmę opłucnową, przepuklinę przeponową, wrodzone wady serca.

Reanimacja noworodka zostaje wstrzymana jeśli pomimo prawidłowego i pełnego wykonania wszystkich czynności resuscytacyjnych nie ma czynności serca przez 10 minut.

1 Zabrania się polewania dziecka zimną lub gorącą wodą, kierowania strumienia tlenu na twarz, uciskania klatki piersiowej, uderzania w pośladki oraz wykonywania innych czynności, które nie zostały uznane za bezpieczne dla noworodka.

2 Ocena Apgar charakteryzuje ogólny stan noworodka i skuteczność resuscytacji i nie służy do określenia konieczności resuscytacji, jej objętości ani czasu resuscytacji. Punktację Apgar należy uzyskać 1 i 5 minut po urodzeniu. Jeśli wynik oceny w 5. minucie jest mniejszy niż 7 punktów, należy ją dodatkowo przeprowadzać co 5 minut do 20. minuty życia.

Literatura

1. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 437 z dnia 31.08.04 „O zatwierdzeniu protokołów klinicznych udzielania pomocy medycznej w nagłych przypadkach u dzieci na etapie szpitalnym i przedszpitalnym”.

2. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 152 z dnia 04.04.2005 r. „W sprawie zatwierdzenia protokołu klinicznego nadzoru lekarskiego nad zdrowym noworodkiem”.

3. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 312 z dnia 08.06.2007 r. „W sprawie zatwierdzenia protokołu klinicznego podstawowej resuscytacji i opieki poreanimacyjnej nad nowymi osobami”.

4. Niespójności w pediatrii: Navch. poz. / Volosovets OP, Marushko Yu.V., Tiazhka O.V. ta іnshi / Na czerwono. OP Volosovtsya i Yu.V. Maruszko. - Kh.: Prapor, 2008. - 200 s.

5. Stany nagłe u dzieci / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. i inni / wyd. PIEKŁO. Pietruszina. - M .: LLC „Agencja informacji medycznej”, 2007. - 216 s.

6. Peshy M.M., Kryuchko TO, Smyan O.I. Nevidkladna dopomoga w praktyce pediatrycznej. - Połtawa; Sumi, 2004. - 234 s.

7. Ratownictwo medyczne nad dziećmi na etapie przedszpitalnym / G.I. Posternak, M.Yu. Tkaczewa, L.M. Beletskaya, I.F. Wolny / wyd. ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Belebieziew. - Lwów: Medycyna świata, 2004. - 186 s.

Dodatkowy

1. Aryaev M.L. Neonatologia. - K.: ADEF - Ukraina, 2006. - 754 s.

2. Pomocnik neonatologii: Per. z angielskiego / wyd. John Cleorty, Anne Stark. - K .: Fundusz pomocy dzieciom Czarnobila, 2002 r. - 722 s.

3. Szabałow N.P. Neonatologia: Podręcznik dla studentów i rezydentów wydziałów pediatrycznych instytutów medycznych. — Wydanie drugie, poprawione i rozszerzone. - St. Petersburg: Literatura specjalna, 1997. - T. 1. - 496 s.

4. Reanimacja nowych ludzi: Podruchnik / Za red. J. Kavintela: Przetłumaczone z języka angielskiego. - Lwów: Społom, 2004. - 268 s.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich