Obserwuje się palce w kształcie pałeczek. Palce - pałeczki perkusyjne jako objaw

LEKCJA 21-7 OBJAW NARKOTYKÓW Objaw pałek perkusyjnych (palców Hipokratesa) - kolbowate pogrubienie końcowych paliczków palców rąk rzadziej niż palców stóp w przewlekłych chorobach serca, płuc, wątroby z charakterystyczne odkształcenie płytek paznokciowych w postaci szkiełek zegarkowych. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością nabiera gąbczastego charakteru, dzięki czemu po naciśnięciu na podstawę paznokcia pojawia się uczucie ruchomości płytki paznokcia. Takie pogrubienie towarzyszy różnym chorobom, często wyprzedzając bardziej specyficzne objawy choroby. Szczególnie należy pamiętać o związku tego objawu z rakiem płuc. Pałeczki perkusyjne nie są objawem niezależna choroba, ale jest dość pouczającym znakiem innych chorób, procesy patologiczne i przebiega początkowo niepostrzeżenie, ponieważ nie powoduje bólu. Pogrubienie paliczków końcowych może rozwijać się przez wiele lat, aw niektórych chorobach przez kilka miesięcy (ropień płuca). PRZYCZYNY Jedną z głównych przyczyn powstawania objawu podudzia jest wypływ krwi od prawej do lewej - uderzenie krew żylna do łożyska tętniczego z pominięciem płuc lub znajdujących się w nich obszarów wentylowanych, co prowadzi do obniżenia zawartości tlenu we krwi, rozwoju hipoksemii, niedotlenienia, a ostatecznie do rozszerzenia naczyń paliczki paznokci palce. Wypływowi krwi towarzyszy wzrost P (A-a) O2 - różnicy pęcherzykowo-tętniczej w ciśnieniu parcjalnym tlenu. ciśnienie cząstkowe tlenu w krew tętnicza(PaO2) nie wzrasta przy wdychaniu 100% tlenu (O2). Przeciek prawo-lewo może być wewnątrzsercowy lub śródpłucny. Wewnątrzsercowe przetaczanie krwi z prawej do lewej - bezpośrednie uderzenie krwi z prawego serca do lewej, najbardziej charakterystyczne dla wrodzonych siniczych wad serca (wada przegroda międzyprzedsionkowa, wada przegrody międzykomorowej, tetralogia Fallota) i infekcyjne zapalenie wsierdzia. Śródpłucne przetaczanie krwi z prawej do lewej - najczęściej występuje w chorobach, którym towarzyszy upośledzona wentylacja przy prawidłowej perfuzji pęcherzyków płucnych. Wynika to z wielu rozsianych mikroniedodmy - zapadania się pęcherzyków płucnych w wyniku ucisku płuca, zablokowania oskrzeli (np. Dopłucne przetaczanie krwi od prawej do lewej występuje na tle długotrwałych chorób płuc: raka oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, ropniaka opłucnej, ropnia płuc, zapalenia pęcherzyków płucnych. Rzadziej dochodzi do śródpłucnego przetaczania krwi przez przetoki tętniczo-żylne. Mogą być wrodzone (np. dziedziczna teleangiektazja krwotoczna) lub nabyte i mogą występować w każdym narządzie, chociaż najczęściej występują w płucach. ODBICIE OBJAWU PAŁEK PERKUSYJNYCH Ryc. 76a, 31-letni mężczyzna. Dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, nawracające krwawienia z nosa, objaw pałeczek w początkowej fazie choroby. Ryc. 76b, samiec, sinicza choroba serca, objaw pałeczek w końcowej fazie choroby. Link do ryc. 76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Teleangiektazje krwotoczne (choroba Oslera-Webera-Rendu) - choroba oparta na niższości śródbłonek naczyniowy(komórki naczyniowe), w wyniku czego różne obszary na skórze i błonach śluzowych ust, jamy ustnej, w narządach wewnętrznych powstają mnogie naczyniaki i teleangiektazje (anomalie naczyń włosowatych), które krwawią. Wrodzona niższość naczyń narządy wewnętrzne objawia się tętniakami tętniczo-żylnymi, które najczęściej zlokalizowane są w płucach, rzadziej w wątrobie, nerkach, śledzionie i przyczyniają się do rozwoju chorób serca płucnego. OBJAW PAŁEK PERKUSYJNYCH - wskazuje zmniejszona zawartość tlen w tkankach (niedotlenienie) oraz rozwój chorób płuc i serca, których przyczyną w tym przypadku jest teleangiektazja krwotoczna. Z objawem pałeczek perkusyjnych dziury na paznokciach są prawie zawsze powiększone (ryc. 76a i ryc. 76b). DUŻE OTWORY NA PAZNOKCIACH, jak również ich brak, wskazują na naruszenie metabolizmu wapnia w organizmie. Czasami dziura powiększa się tylko na jednym palcu. Jedną z głównych przyczyn wzrostu dziur na paznokciach jest niedobór magnezu (ryc. 75). Link do Ryc.75.

Objaw szkiełka zegarka (gwóźdź Hipokratesa)- charakterystyczna deformacja płytek paznokciowych w postaci szkieł zegarkowych z kolbowym pogrubieniem końcowych paliczków palców rąk i nóg w przewlekłych chorobach serca, płuc, wątroby. Jednocześnie kąt, który tworzy tylny wał paznokciowy i płytkę paznokcia, patrząc z boku, przekracza 180°. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością nabiera gąbczastego charakteru, dzięki czemu po naciśnięciu na podstawę paznokcia pojawia się uczucie ruchomości płytki paznokcia. U pacjenta z objawem szkieł zegarkowych, gdy porównuje się ze sobą paznokcie przeciwnych dłoni, szczelina między nimi zanika (objaw Shamrotha).

Objaw ten najwyraźniej został po raz pierwszy opisany przez Hipokratesa, co wyjaśnia jedną z nazw objawu szkieł zegarkowych - gwóźdź Hipokratesa.

Znaczenie kliniczne

Gdy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia.

Napisz recenzję artykułu „Objaw szkieł zegarkowych”

Literatura

• Strutynsky A.V., Baranov AP, Roitberg GE, Gaponenkov Yu.P. Podstawy semiotyki chorób narządów wewnętrznych. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Onkopulmonologia kliniczna. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Czernorutski M.V. Diagnostyka chorób wewnętrznych. — Wydanie czwarte, poprawione i rozszerzone. - L.: MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 egzemplarzy.

Zobacz też

Fragment charakteryzujący Objaw szkieł zegarkowych

- Cóż, teraz deklamacja! - powiedział Speransky wychodząc z biura. - Niesamowity talent! - zwrócił się do księcia Andrieja. Magnitsky natychmiast przybrał pozę i zaczął mówić francuskie humorystyczne wiersze, ułożone przez niego na temat niektórych znanych ludzi z Petersburga, i kilkakrotnie przerywały mu oklaski. Książę Andriej pod koniec wierszy podszedł do Speransky'ego, żegnając się z nim.
- Gdzie idziesz tak wcześnie? — powiedział Sperański.
Obiecałem tej nocy...
Oni milczeli. Książę Andriej spojrzał uważnie w te lustrzane oczy, które nie przepuszczały go, i stało się dla niego zabawne, jak mógł oczekiwać czegokolwiek od Speransky'ego i wszystkich jego działań z nim związanych, i jak mógł przypisywać wagę temu, co robił Speransky. Ten schludny, smutny śmiech nie przestawał brzmieć w uszach księcia Andrieja przez długi czas po opuszczeniu Speransky'ego.
Wracając do domu, książę Andriej zaczął przypominać sobie swoje życie w Petersburgu w ciągu tych czterech miesięcy, jakby coś nowego. Wspominał swoje kłopoty, poszukiwania, historię swojego projektu regulaminu wojskowego, który był brany pod uwagę i o którym starano się przemilczeć tylko dlatego, że inna praca, bardzo zła, została już wykonana i przedstawiona władcy; pamiętał posiedzenia komisji, której Berg był członkiem; Przypomniałem sobie, jak pilnie i obszernie omawiano na tych posiedzeniach wszystko, co dotyczyło formy i przebiegu posiedzeń komisji, jak pilnie i krótko załatwiano wszystko, co dotyczyło istoty sprawy. Przypomniał sobie swoją pracę legislacyjną, jak z niepokojem tłumaczył na język rosyjski artykuły kodeksu rzymskiego i francuskiego, i zrobiło mu się wstyd. Wtedy żywo wyobraził sobie Boguczarowa, jego działalność na wsi, jego wyprawę do Riazania, przypomniał sobie chłopów, naczelnika Drona, a stosując wobec nich prawa osób, które podzielił na paragrafy, zastanawiał się, jak mógł być zaangażowany w takie bezczynna praca przez tak długi czas.

Następnego dnia książę Andriej udał się z wizytą do niektórych domów, w których jeszcze nie był, w tym do Rostowów, z którymi odnowił znajomość na ostatnim balu. Oprócz praw grzecznościowych, zgodnie z którymi musiał być z Rostowami, książę Andriej chciał zobaczyć w domu tę wyjątkową, żywą dziewczynę, która pozostawiła mu miłe wspomnienie.

Pierwsza wzmianka o zmienionych, nadmiernie powiększonych paznokciach znajduje się u Hipokratesa. „Ojciec medycyny” opisał je jako jeden z objawów ropniaka, czyli nagromadzenia ropy. Dziś patologia zwana „ Pałeczki„(w postaci palców) lub„ szkiełko zegarkowe ”(w postaci gwoździ) jest uważane za znak wielu różne choroby. Dlaczego pojawia się objaw i czy można zatrzymać rozwój patologii, mówi MedAboutMe.

Objaw podudzia rozpoznaje się, jeśli pacjent ma zauważalny wzrost dystalnych (paznokciowych) paliczków palców. Należy zauważyć, że tylko przy takiej patologii miękkie chusteczki podczas gdy kości pozostają niezmienione. Deformacja wpływa również na paznokcie - stopniowo nabierają okrągłego kształtu, zaczynają przypominać szkiełka zegarkowe. Tkanki miękkie w paliczkach paznokci rosną z reguły równomiernie, co dodatkowo deformuje płytkę paznokcia - staje się wypukła, zakrzywiona.

Charakterystycznym objawem patologii jest zmiana kąta Lovibonda. Zwykle osoba ma dziurę między zagięciem palca a podstawą palca, jest to wyraźnie widoczne, jeśli zamkniesz paznokcie prawej i lewej dłoni (pojawia się szczelina w kształcie rombu) lub po prostu przymocujesz ołówek do palca ( widoczna przerwa). U pacjentów z podudziemi tkanka miękka u podstawy paznokcia pogrubia się i ta krzywa zanika.

Za pomocą badania palpacyjnego można wykryć ruchliwość i jednocześnie elastyczność płytki paznokcia. Oznacza to, że zwisa po naciśnięciu, ale gdy tylko uderzenie ustanie, odskakuje.

Przyczyny objawu: zwiększony przepływ krwi

Jak już wspomniano, paliczki paznokci palców są zdeformowane wraz ze wzrostem tkanek miękkich. Taki patologiczny wzrost jest bezpośrednio związany z zaburzeniami krążenia. Podczas badań potwierdza się, że z większą siłą pędzi w te okolice palców, sieć naczyniowa się tu rozrasta, naczynka się rozszerzają. Głównym powodem takich zmian jest niedotlenienie - głód tlenu tkanek, co jest kompensowane przez organizm poprzez zwiększenie powierzchni naczyń. Dlatego objaw jest charakterystyczny przede wszystkim dla chorób serca i płuc.

Jednak to nie jest cała lista chorób, w których wykrywa się patologię. Na przykład w chorobie Leśniowskiego-Crohna organizm nie cierpi na niedotlenienie, ale u pacjentów nadal rozwijają się deformacje palców podobne do pałeczek perkusyjnych.

Jednocześnie, nawet przy dość znacznym niedoborze tlenu we krwi, u niektórych pacjentów palce i paznokcie dłoni są modyfikowane, ale na nogach mogą pozostać bez deformacji. U innych pacjentów proces obejmuje wszystkie kończyny.

Dlatego dzisiaj lekarze nazywają niedotlenienie jedną z głównych przyczyn rozwoju objawu, ale nie jedyną. Nie jest jeszcze możliwe ustalenie wszystkich możliwych czynników wyzwalających rozwój patologii. Z tą listą, kiedy są „pałeczki perkusyjne”. charakterystyczny objaw, jest dobrze znany.

Klęska układu oddechowego to najobszerniejsza grupa chorób, w których występuje objaw szkieł zegarkowych. Deformacja rozwija się inna prędkość, w zależności od tego, jak bardzo zaburzony jest oddech. Na przykład z ropniem edukacja płuc pałeczki perkusyjne są zauważalne po 10 dniach, a przy przewlekłym uszkodzeniu pęcherzyków płucnych (zapalenie pęcherzyków płucnych) objaw rozwija się stopniowo, czasem przez lata.

przerost sieć naczyniowa w palcach można zauważyć, że narządy oddechowe cierpią na różne ropienie, zarówno ostre, jak i powolne, przedłużające się. Deformację paliczków palców obserwuje się również w rozstrzeniach oskrzeli, przewlekłym procesie ropnym prowadzącym do zmian czynnościowych oskrzeli. Najczęściej ta patologia występuje jako powikłanie innych chorób, w tym:

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli.
• Gruźlica.
• Zwłóknienie płuc.
• Pylica płuc.

Paznokcie ze szkła zegarkowego są objawem szeroko rozpowszechnionej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. POChP jest ciężką chorobą, w której występuje nieodwracalne uszkodzenie funkcje oddechowe. Światowa Organizacja Zdrowia wymienia tę chorobę jako jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie.

Również objaw podudzia jest typowy dla pacjentów z guzami w drogi oddechowe, w tym przejawia się w takich diagnozach:

• Bronchogenny rak płuc.
• Rak drobnokomórkowy.
• Przerzuty w płucach.

Choroby serca i naczyń krwionośnych

Za odpowiednie nasycenie krwi tlenem odpowiadają nie tylko narządy oddechowe, ale także układ sercowo-naczyniowy. Niedotlenienie rozwija się wraz z niewydolnością serca, gdy mięsień sercowy nie jest w stanie pompować niezbędnych objętości krwi. Na tym tle, tam przeludnienie tkanki cierpią na brak tlenu. Jednocześnie objaw szkieł zegarkowych nie jest typowy dla wszystkich chorób serca i naczyń krwionośnych. Na przykład z kardiomiopatią (wzrost i deformacja mięśnia sercowego) lub nadciśnienie tętnicze(zwiększony ciśnienie krwi) płytki paznokcia i paliczki palców nie ulegają zmianie. I tu zmiany zakaźne może prowadzić do deformacji – choroby serca takie jak zapalenie wsierdzia często objawiają się nadmiernym rozrostem sieci naczyniowej w dystalne paliczki ach palce.

„Klepsydra” u dzieci jest jednym z klasycznych objawów niebieskich wad serca, w których rozwijają się różne stopnie niedotlenienia. Patologię obserwuje się, gdy:

• Tetrade Falo.
• Anomalie połączenia żył płucnych.
• Transpozycje wielkich naczyń.
• Atrezja zastawki trójdzielnej.

„Pałeczki perkusyjne” w innych chorobach

Charakterystyczne odkształcenie paznokci obserwuje się również w chorobach niezwiązanych z sercem i Układ oddechowy. Inne przyczyny objawów szkiełka zegarka obejmują:

• Choroby przewód pokarmowy- Choroba Leśniowskiego-Crohna, niedobór glutenu, rzęsistkowica (pasożyty pasożytujące w przewodzie pokarmowym), regionalne zapalenie jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Choroby wątroby, głównie marskość.
• Erytremia (jeden z wariantów białaczki, uszkodzenie krwi).
• Choroba Gravesa-Basedowa.
• Patologie genetyczne - dziedziczna pierwotna osteoartropatia przerostowa.

Objaw okularów zegarkowych czasami rozwija się pod wpływem czynniki zewnętrzne. Obserwuje się to u osób, które długi czas były na wyżynach, a także jako znak choroba wibracyjna- choroba zawodowa związana z ciągłą ekspozycją na wibracje (praca z młotami pneumatycznymi, obrabiarkami itp.).

Należy zauważyć, że o ile „podudzia” nie są związane z przewlekłą postępującą chorobą, po leczeniu palce stają się normalna forma. Na przykład jest to możliwe w przypadku choroby serca, takiej jak zapalenie wsierdzia lub później interwencja chirurgiczna z wadami serca. Eliminacja guzów lub ognisk ropienia w płucach również prowadzi do zaniku objawu.

Przystąpić do egzaminu Wykonaj test i przekonaj się, jak cenne jest dla Ciebie Twoje zdrowie.

Wykorzystano materiały fotograficzne Shutterstock

Poteyko PI, Charków Akademia Medyczna studia podyplomowe, Katedra Fitzjologii i Pulmonologii

Już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisywał zmiany w kształcie paliczków dystalnych palców, które występowały w przewlekłych patologiach płuc (ropień, gruźlica, rak, ropniak opłucnej) i nazywał je „podudzia”. Od tego czasu syndrom ten został nazwany jego imieniem - palcami Hipokratesa (PG) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „klepsydry” (gwoździe Hipokratesa - ungues Hippocraticus) i maczugowatą deformację końcowych paliczków palców, przypominającą „pałeczki perkusyjne”.

Obecnie PG jest uważana za główną manifestację osteoartropatii przerostowej (GOA, zespół Marie-Bamberger) - mnoga kostniejąca okostoza.

Mechanizmy powstawania gazów cieplarnianych nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie PH następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, upośledzony trofizm okostnej i unerwienie autonomiczne na tle przedłużonego endogennego zatrucia i hipoksemii. W procesie powstawania PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („okularów zegarkowych”), następnie zmienia się kształt dystalnych paliczków palców w kształcie maczugi lub stożka. Im wyraźniejsze endogenne zatrucie i hipoksemia, tym bardziej szorstkie są zmodyfikowane paliczki końcowe palców rąk i nóg.

Istnieje kilka sposobów ustalenia zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia”.

Konieczne jest określenie wygładzenia normalnego kąta między podstawą paznokcia a fałdem paznokciowym. Zanik „okienka”, które powstaje, gdy porównuje się ze sobą dystalne paliczki palców z tylnymi powierzchniami, jest najbardziej wczesny znak pogrubienie paliczków końcowych. Kąt między paznokciami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska paznokcia. Wraz z pogrubieniem dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmienionych palcach odległość między punktami A i B powinna być większa niż odległość między punktami C i D. W przypadku „podudzi” stosunek jest odwrotny: C - D staje się dłuższy niż A - B (ryc. 2).

Inny ważna cecha PG - wartość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180°, przy „pałeczkach perkusyjnych” jest większy niż 180° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” w paranowotworowym zespole Marie-Bamberger zapalenie okostnej pojawia się w okolicy końcowych odcinków długich kości rurkowatych (często przedramion i podudzi), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych można zauważyć wyraźny ossalgia lub artralgia oraz miejscowa bolesność palpacyjna, z badanie rentgenowskie wykrywana jest podwójna warstwa korowa, spowodowana obecnością wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zwartej substancji kostnej szczeliną świetlną (objaw „szyn tramwajowych”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bamberger jest patognomoniczny dla raka płuca, rzadziej występuje z innymi pierwotnymi guzami klatki piersiowej ( łagodne nowotwory płuc, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami zespół ten występuje w raku przewodu pokarmowego, chłoniaku z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, limfogranulomatozy. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się również w chorobach nieonkologicznych - skrobiawicy, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeniach oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. Jednym z Cechy wyróżniające ten syndrom w chorobach nienowotworowych rozwój jest długotrwały (na przestrzeni lat). charakterystyczne zmiany aparat mięśniowo-szkieletowy, podczas gdy nowotwory złośliwe proces ten liczony jest w tygodniach i miesiącach. Po radykale leczenie chirurgiczne Rak Zespół Marie-Bamberger może ustąpić i całkowicie zniknąć w ciągu kilku miesięcy.

Obecnie znacząco wzrosła liczba schorzeń, w których zmiany w paliczkach dystalnych palców określane są jako „podudzia”, a paznokcie jako „okulary zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często poprzedza bardziej specyficzne objawy. Szczególnie trzeba pamiętać o „złowieszczym” związku tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja oznak GHG wymaga prawidłowej interpretacji i wykonania instrumentalnych i metody laboratoryjne badania w celu ustalenia w odpowiednim czasie wiarygodnej diagnozy.

Związek PG z przewlekłymi chorobami płuc, któremu towarzyszy przedłużone endogenne zatrucie i niewydolność oddechowa(DN) są uważane za oczywiste: ich powstawanie szczególnie często obserwuje się w ropniach płuc - 70-90% (w ciągu 1-2 miesięcy), rozstrzeniach oskrzeli - 60-70% (w ciągu kilku lat), ropniaku opłucnej - 40-60% (w ciągu 3–6 miesięcy lub więcej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W przypadku gruźlicy narządów oddechowych PG powstają w przypadku rozległego (więcej niż 3-4 segmenty) procesu destrukcyjnego z długim lub przewlekły przebieg(6-12 miesięcy lub więcej) i charakteryzują się głównie objawem „okularów zegarkowych”, pogrubieniem, przekrwieniem i sinicą fałdu paznokciowego („delikatne” palce Hipokratesa - 60-80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych (IFA) PG występuje u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Stwierdzono, że nasilenie przekrwienia i sinicy fałdu paznokciowego, a także sama obecność PG przemawiają za niekorzystnym rokowaniem w teście ELISA, odzwierciedlając w szczególności częstość występowania czynnego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (gr. obszary szkła wykryte podczas tomografia komputerowa) oraz nasilenia proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w ogniskach włóknienia. GHG jest jednym z najbardziej wiarygodnych wskaźników wysokie ryzyko powstawanie nieodwracalnego zwłóknienia płuc u pacjentów z testem ELISA, również związane ze spadkiem ich przeżywalności.

Na choroby rozproszone tkanka łączna z zajęciem miąższu płucnego PH zawsze odzwierciedlają nasilenie DN i są skrajnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc powstawanie PG jest mniej typowe: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płucną X. B. Holcomb i in. ujawnił zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych” u 5 z 11 badanych pacjentów z chorobą zarostową żył płucnych.

W miarę postępu zmian w płucach PG pojawia się u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych. Należy podkreślić utrzymujący się spadek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienie tkanek w rozwoju GOA u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. I tak u dzieci z mukowiscydozą wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej i natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy były najmniejsze w grupie z najbardziej wyraźnymi zmianami w dystalnych paliczkach palców rąk i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i in., 1972). Obserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z sarkoidozą śródpiersiowych węzłów chłonnych i płuc, w tym objawy skórne, iw żadnym przypadku nie ujawniliśmy powstania PG. Dlatego uważamy obecność / nieobecność PG za różnicowe kryterium diagnostyczne sarkoidozy i innych patologii narządów. klatka piersiowa(włókniące zapalenie pęcherzyków płucnych, guzy, gruźlica).

Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego” są często rejestrowane z choroby zawodowe występujący z zajęciem śródmiąższu płucnego. Stosunkowo wczesny wygląd GOA jest charakterystyczne dla pacjentów z pylicą azbestową; ta cecha wskazuje na wysokie ryzyko zgonu. Według S. Markowitza i in. podczas 10-letniej obserwacji 2709 pacjentów z pylicą azbestową z rozwojem PH prawdopodobieństwo zgonu u nich wzrosło co najmniej 2-krotnie.
GHG wykryto u 42% badanych pracowników kopalń węgla kamiennego cierpiących na krzemicę; w niektórych z nich, wraz z rozlaną pneumosklerozą, stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych” opisywane są u pracowników fabryki zapałek, którzy mieli kontakt z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek między rozwojem PH a hipoksemią potwierdza również wielokrotnie opisywana możliwość ustąpienia tego objawu po przeszczepieniu płuca. U dzieci z mukowiscydozą charakterystyczne zmiany w palcach ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PH u pacjenta ze śródmiąższową chorobą płuc, zwłaszcza z długie doświadczenie choroba i pod nieobecność objawy kliniczne aktywność zmian w płucach, wymaga wytrwałych poszukiwań nowotworu złośliwego tkanka płucna. Wykazano, że w raku płuca rozwiniętym na tle testu ELISA częstość występowania GOA sięga 95%, podczas gdy w zmianach śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej wykrywana jest rzadziej – u 63% chorych.

Gwałtowny rozwój zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzia” jest jednym ze wskazań do rozwoju raka płuca i przy braku choroby przedrakowe. W takiej sytuacji kliniczne objawy niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne i ten znak rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia PH u pacjenta wzrosło 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuca, jej rozpowszechnienie w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Zależność częstotliwości detekcji gazów cieplarnianych od forma morfologiczna rak płuc: osiągając 35% przy wariancie niedrobnokomórkowym, przy małej komórce liczba ta wynosi tylko 5%.

Rozwój GOA w raku płuca jest związany z nadprodukcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) komórki nowotworowe. ciśnienie cząstkowe tlenu w krew obwodowa podczas gdy może pozostać normalny. Stwierdzono, że we krwi pacjentów rak płuc z objawem PH poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom u pacjentów bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Zatem TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, względnie specyficzne dla raka płuc; najwyraźniej mediator ten nie bierze udziału w rozwoju omawianego zjawiska klinicznego w innych przewlekłych chorobach płuc z DN.

O paraneoplastycznym charakterze zmian typu „pałeczka” w paliczkach dystalnych palców wyraźnie świadczy zanik tego zjawiska klinicznego po udanej resekcji guza płuca. Z kolei ponowne pojawienie się tego objawu klinicznego u pacjenta, u którego leczenie raka płuca zakończyło się sukcesem, jest prawdopodobnym wskazaniem nawrotu nowotworu.

PH może być paraneoplastyczną manifestacją guzów zlokalizowanych poza obszarem płuc, a nawet może poprzedzać pierwsze objawy kliniczne nowotwory złośliwe. Ich powstawanie opisano w złośliwym guzie grasicy, raku przełyku, okrężnicy, gastrinoma, charakteryzującym się typowym klinicznie zespołem Zollingera-Ellisona oraz mięsaku tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PH w nowotworach złośliwych gruczołu sutkowego, międzybłoniaku opłucnej, któremu nie towarzyszył rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczkach, w tym ostrej mieloblastycznej, w której odnotowano je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która zatrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. z nawrotem nowotworu. W jednej z obserwacji stwierdzono regresję typowych zmian w paliczkach dystalnych palców po skutecznej chemioterapii i radioterapia limfogranulomatoza.

Tak więc PG, wraz z różnymi typami zapalenia stawów, rumień guzowaty i migrujące zakrzepowe zapalenie żył należą do częstych pozaorganicznych, niespecyficznych objawów nowotworów złośliwych. Paraneoplastyczne pochodzenie zmian w paliczkach dalszych palców w postaci „pałeczek perkusyjnych” można przypuszczać przy ich szybkim powstawaniu (zwłaszcza u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), jak również w połączeniu z innymi możliwymi pozaorganicznymi, nieswoistymi objawami nowotworu złośliwego – zwiększeniem OB, zmianami w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytozą), utrzymującą się gorączką, zespół stawowy i nawracającej zakrzepicy inna lokalizacja.

Jeden z najbardziej najczęstsze przyczyny pojawienie się PG uważane są za wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Spośród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-żylnymi płuc, obserwowanymi w klinice Mauo od 15 lat, takie zmiany w palcach zarejestrowano u 19%; przekroczyli częstotliwość krwioplucia (14%), ale byli gorsi od hałasu tętnica płucna(34%) i duszności (57%).

R. Khousem i in. (2005) opisane udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, które rozwinęło się 6 tygodni po porodzie u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie, które wymagało wspomagania oddychania, skłoniło do poszukiwania nieprawidłowości w budowie serca: echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa wykazała ujście żyły głównej dolnej do jamy lewego przedsionka.

PG mogą „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewego serca do prawego, w tym powstałego w wyniku kardiochirurgia. M. Essop i in. (1995) obserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i narastającą sinicę przez 4 lata po rozszerzeniu balonowym reumatycznych zwężenie zastawki dwudzielnej którego powikłaniem był mały ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W okresie, jaki upłynął od operacji, jej znaczenie hemodynamiczne istotnie wzrosło, ponieważ u pacjentki rozwinęło się również reumatyczne zwężenie zastawki trójdzielnej, po korekcji którego objawy te całkowicie ustąpiły. J. Dominik i in. zauważyli pojawienie się PH u 39-letniej kobiety 25 lat później udana eliminacja ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważany za jeden z najbardziej typowych niespecyficznych, tzw. niesercowych objawów klinicznych. infekcyjne zapalenie wsierdzia(TJ) . Częstość zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „pałeczek” w IZW może przekraczać 50%. Na korzyść IZW u pacjenta z PH przemawia m.in wysoka gorączka z dreszczami, zwiększonym ESR, leukocytozą; często obserwuje się niedokrwistość, przemijający wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy oraz różne warianty uszkodzenia nerek. W celu potwierdzenia IZW we wszystkich przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa.

Według niektórych ośrodki kliniczne, jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska PH jest marskość wątroby z nadciśnienie wrotne i postępujące rozszerzenie naczyń krążenia płucnego, prowadzące do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA z reguły łączy się ze skórnymi teleangiektazjami, często tworzącymi „pola żyły pajączkowate» .
Ustalono związek między powstawaniem GOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii PG z reguły nie jest wykrywany. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych cholestatycznych zmian w wątrobie wymagających przeszczepu wątroby w dzieciństwie, w tym wrodzonej atrezji. drogi żółciowe.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów rozwoju zmian w paliczkach dystalnych palców w zależności od typu „podudzia” w chorobach, w tym wymienionych powyżej ( choroby przewlekłe płuc, wrodzone wady serca, IZW, marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym), z towarzyszącą uporczywą hipoksemią i niedotlenieniem tkanek. Wywołana niedotlenieniem aktywacja tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi, odgrywa wiodącą rolę w powstawaniu zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach palców. Ponadto u pacjentów z PH wykryto wzrost poziomu czynnika wzrostu hepatocytów w surowicy, a także czynnik naczyniowy wzrost. Za najbardziej oczywisty uważa się związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Również u pacjentów z PH stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników typu 1a i 2a indukowany niedotlenieniem.

W rozwoju zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” pewne znaczenie może mieć dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie endoteliny-1 w surowicy, której ekspresja jest indukowana przede wszystkim niedotlenieniem, znacznie przewyższa stężenie u osób zdrowych.
Trudno jest wyjaśnić mechanizmy powstawania PH w przewlekłym choroby zapalne jelitach, dla których hipoksemia nie jest typowa. Jednak często występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna (z wrzodziejące zapalenie okrężnicy nie są charakterystyczne), w których zmiana w palcach typu "podudzia" może poprzedzać faktyczną objawy jelitowe choroby.

Numer prawdopodobne przyczyny, powodując zmianę dystalnych paliczków palców zgodnie z rodzajem „okularów zegarkowych”, nadal rośnie. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K.Packard i in. (2004) obserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się po zastąpieniu losartanu walsartanem, co pozwala na rozważenie tego zjawiska działanie niepożądane na całą klasę blokerów receptora angiotensyny II. Po zmianie na kaptopril zmiany w palcach ustąpiły całkowicie w ciągu 17 miesięcy. .

A. Harris i in. stwierdzili charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u pacjenta z pierwotną zespół antyfosfolipidowy, podczas gdy oznaki zakrzepowego uszkodzenia płuc łożysko naczyniowe nie został zidentyfikowany. Powstawanie PG jest również opisane w chorobie Behceta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG jest uważany za jeden z możliwych pośrednich markerów używania narkotyków. U niektórych z tych pacjentów ich rozwój może być związany z wariantem uszkodzenia płuc lub IZW charakterystycznym dla narkomanów. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia” są opisywane u użytkowników nie tylko narkotyków dożylnych, ale także wziewnych, na przykład u palaczy haszyszu.

Z rosnącą częstotliwością (co najmniej 5%) PG jest rejestrowana u osób zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach związanych z HIV choroby płuc, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Ustalono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców w zakażeniu wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u tych pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PH jest prawdopodobną oznaką gruźlica płuc, co jest możliwe nawet pod nieobecność Prątek gruźlicy w próbkach plwociny.

Znana jest tzw. pierwotna postać GOA, niezwiązana z chorobami narządów wewnętrznych, często mająca charakter rodzinny (zespół Tourine-Solanta-Gole). Diagnozuje się go tylko z wykluczeniem większości przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z pierwotną postacią GOA często skarżą się na ból w okolicy zmienionych paliczków, nadmierne pocenie. R. Seggewiss i in. (2003) zaobserwowali pierwotne GOA obejmujące tylko palce kończyny dolne. Jednocześnie stwierdzając obecność PH u członków tej samej rodziny należy wziąć pod uwagę możliwość odziedziczenia przez nich wady wrodzone serce (na przykład niezamknięcie przewodu tętniczego). Powstawanie charakterystycznych zmian w palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian w paliczkach dystalnych palców w zależności od typu „podudzia” wymaga diagnostyka różnicowa różne choroby, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. objawiająca się klinicznie DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IZW. Śródmiąższowa choroba płuc, głównie test ELISA, jest jedną z najczęstszych przyczyn PH; nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności zmiany w płucach. Szybkie powstawanie lub nasilenie GOA powoduje konieczność poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy liczyć się z możliwością występowania tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż określone objawy.

PALCE BĘBNA(bardziej poprawnie palce w kształcie pałeczek) - palce ze zgrubieniem paliczków paznokcia w kształcie kolby, podobnym kształtem do pałeczek. Nazwa „palce Hipokratesa” używana czasami do określenia takich palców jest niepoprawna, ponieważ Hipokrates opisał zmiany tylko w paznokciach, które nabierają podobieństwa do szkieł zegarkowych (patrz gwóźdź Hipokratesa). Palce bębenkowe występują w przewlekłych chorobach ropnych płuc, zwłaszcza w rozstrzeniach oskrzeli, ropniaku opłucnej, gruźlica jamista płuca, rak płuc, wrodzona wada serca, podostra septyczne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby i niektóre inne choroby. Pogrubienie paliczków dystalnych występuje głównie z powodu tkanek miękkich (rozrost elementów tkanki łącznej, obrzęk tkanek miękkich, okostnej). W przyszłości mogą rozwinąć się narośla okostnowe paliczków dystalnych, a także innych kości. Niektórzy autorzy uważają, że są to palce bębna etap początkowy przerostowa osteoartropatia płucna opisana w 1890 przez P. Marie. W 1891 roku Bamberger (E. Bamberger) opisał podobne zmiany kostne u pacjentów z chorobami płuc i serca. Zmiany te są czasami określane jako choroba Marie-Bambergera (patrz okostoza Bamberger-Marie), ale jest to dyskusyjne. Rozwój palce perkusyjne przy ropieniu płuc może wystąpić już w trzecim miesiącu choroby, a początkowe zmiany w dystalnych paliczkach pojawiają się jeszcze wcześniej. Rozwój palców bębna jest wskaźnikiem przejścia ropienia płuc do przewlekły proces. Po udanej radykalnej operacji palce bębenkowe mogą zostać poddane zabiegowi odwrotny rozwój(NA Dymowicz). Zwykle palce bębna są jednakowo wyraźne po obu stronach, na nogach - słabiej niż na rękach. W niektórych przypadkach opisano jednostronny rozwój palców bębenkowych (tętniak tętnicy podobojczykowej itp.). Wyjaśniono pochodzenie palców bębna efekt toksyczny substancje wchłaniane z ognisk ropnych i gnilnych, zator żylny, zaburzenia odruchowo-troficzne. Rzadko palce bębenkowe są spowodowane dziedziczną anomalią i nie są objawem chronicznym procesy zapalne w organizmie i wrodzonych wad serca.

Bibliografia: Choroby układu oddechowego, wyd. T. Garbinskogo, przeł. z polskiego, Warszawa 1967; Dymowicz N. A. Wartość palców bębna w prognozie ropienia płuc, Klin, medyczny, t. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o va a A. PaliCkovite prsty, Cas. 6 tys. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, ks. m6d., t. 10, str. 1, 1890; Mullins GM A. Lenhard RE Digital glub-bing w chorobie Hodgkina, Johns Hopk. med. J., w. 128, s. 153, 1971.

PE Łukomski.