Zwężenie zastawki mitralnej: przyczyny, objawy, leczenie. Objawy, leczenie i zapobieganie zwężeniu zastawki mitralnej

Częstość zwężenia zastawki mitralnej wynosi 44-68% wszystkich wad, rozwija się głównie u kobiet. Występuje z reguły z powodu długotrwałego reumatycznego zapalenia wsierdzia; bardzo rzadko jest wrodzony lub powstaje w wyniku septycznego zapalenia wsierdzia. Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego występuje, gdy guzki lewej zastawki przedsionkowo-komorowej (mitralnej) są zrośnięte, ich uszczelnienie i pogrubienie, a także skrócenie i pogrubienie włókien ścięgien. W wyniku tych zmian zawór przyjmuje postać lejka lub membrany z otworem szczelinowym pośrodku. Mniejsze znaczenie w powstawaniu zwężenia ma bliznowato-zapalne zwężenie pierścienia zastawki. Przy długotrwałym istnieniu defektu w tkance dotkniętej zastawki może odkładać się wapno.

Hemodynamika. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej hemodynamika ulega znacznemu pogorszeniu w przypadku znacznego zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego, gdy jego przekrój zmniejsza się z 4–6 cm2 (normalny) do 0,5–1 cm2. Podczas rozkurczu krew nie ma czasu, aby przemieścić się z lewego przedsionka do lewej komory, a część krwi pozostaje w przedsionku, uzupełniana przez przepływ krwi z żył płucnych. Występuje przepełnienie lewego przedsionka i wzrost w nim ciśnienia, które początkowo kompensowane jest zwiększonym skurczem przedsionka i jego przerostem. Jednak mięsień sercowy lewego przedsionka jest zbyt słaby, aby przez długi czas skompensować wyraźne zwężenie ujścia mitralnego, więc jego kurczliwość zmniejsza się dość szybko, przedsionek jeszcze bardziej się rozszerza, a ciśnienie w nim staje się jeszcze wyższe. Pociąga to za sobą wzrost ciśnienia w żyłach płucnych, odruchowy skurcz tętniczek płucnych i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, co wymaga większej pracy prawej komory. Z biegiem czasu przerost prawej komory (ryc. 5). Lewa komora ze zwężeniem zastawki mitralnej otrzymuje mało krwi, wykonuje mniej niż normalną pracę, więc jej rozmiar jest nieco zmniejszony.

Rycina 5. Hemodynamika wewnątrzsercowa w warunkach prawidłowych (a) iw zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (b).

Diagnostyka. W obecności zatorów w krążeniu płucnym u pacjentów pojawia się duszność, kołatanie serca podczas wysiłku, czasem ból serca, kaszel i krwioplucie. Podczas badania często odnotowuje się akrocyjanozę; charakterystyczny jest rumieniec z cyjanotycznym odcieniem (faсies mitrale). Jeśli defekt rozwija się w dzieciństwie, często występuje opóźnienie w rozwoju fizycznym, infantylizm („nanizm mitralny”).

Niektóre kliniczne objawy zwężenia zastawki mitralnej:

Pulsus różni się - pojawia się, gdy lewy przedsionek jest ściskany przez lewą tętnicę podobojczykową.

Anisocoria jest wynikiem ucisku współczulnego tułowia przez powiększony lewy przedsionek.

Na badanie okolicy serca często zauważalny impuls sercowy z powodu ekspansji i przerostu prawej komory. Uderzenie wierzchołka nie jest wzmocnione, na palpacji na jego terenie wykryto tzw. rozkurczowe mruczenie kota (przedskurczowe drżenie), zdefiniowany jest szum rozkurczowy o niskiej częstotliwości.

Perkusja znajdź rozszerzenie strefy otępienia serca w górę iw prawo z powodu przerostu lewego przedsionka i prawej komory. Serce nabiera konfiguracji mitralnej.

Na osłuchiwanie serca stwierdza się bardzo charakterystyczne zmiany charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej. Ponieważ do lewej komory dostaje się niewielka ilość krwi, a jej skurcz następuje szybko, ton I na wierzchołku staje się głośny i pęka. W tym samym miejscu, po drugim tonie, można posłuchać dodatkowego tonu - otwarcia zastawki mitralnej. Głośny ton I, ton II i otwierający ton zastawki mitralnej tworzą melodię typową dla zwężenia zastawki mitralnej, zwaną „rytmem przepiórek”. Wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym na pniu płucnym pojawia się akcent tonu II.

Zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się szmerem rozkurczowym, ponieważ podczas rozkurczu dochodzi do zwężenia przepływu krwi z lewego przedsionka do komory. Szmer ten może wystąpić natychmiast po sygnale otwarcia zastawki mitralnej, ponieważ ze względu na różnicę ciśnień w przedsionku i komorze prędkość przepływu krwi będzie wyższa na początku rozkurczu; gdy ciśnienie się wyrówna, hałas będzie się zmniejszał.

Często szum pojawia się pod koniec rozkurczu tuż przed samym skurczem - szmer przedskurczowy, który pojawia się, gdy przepływ krwi przyspiesza pod koniec rozkurczu komór na skutek początku skurczu przedsionków. Szmer rozkurczowy w zwężeniu zastawki mitralnej można słyszeć przez cały okres rozkurczu, nasilając się przed skurczem i bezpośrednio łącząc się z tonem klaskania I.

Puls ze zwężeniem zastawki mitralnej może być inny na prawej i lewej ręce. Ponieważ przy znacznym przeroście lewego przedsionka lewa tętnica podobojczykowa jest ściśnięta, wypełnienie pulsu po lewej stronie zmniejsza się (pulsus różni się). Wraz ze spadkiem wypełnienia lewej komory i zmniejszeniem objętości wyrzutowej puls staje się mały - pulsus parvus. Zwężenie zastawki mitralnej jest często powikłane migotaniem przedsionków, w tych przypadkach tętno jest arytmiczne.

Ciśnienie tętnicze zwykle pozostaje w normie, czasami ciśnienie skurczowe nieznacznie spada, a ciśnienie rozkurczowe wzrasta.

RTG ujawnia się charakterystyczny dla tej wady wzrost lewego przedsionka, co prowadzi do zaniku „talii” serca i pojawienia się jego konfiguracji mitralnej. W pierwszej pozycji skośnej wzrost lewego przedsionka jest determinowany odchyleniem przełyku, co jest wyraźnie widoczne, gdy pacjent przyjmuje zawiesinę siarczanu baru . Wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym obserwuje się wybrzuszenie łuku tętnicy płucnej i przerost prawej komory. Czasami na rentgenogramie znajduje się zwapnienie lewej zastawki przedsionkowo-komorowej. Przy przedłużonym nadciśnieniu naczyń krążenia płucnego rozwija się pneumoskleroza, którą można również wykryć za pomocą badania rentgenowskiego.

EKG ze zwężeniem zastawki mitralnej odzwierciedla przerost lewego przedsionka i prawej komory; zwiększa się wielkość i czas trwania załamka P, szczególnie w odprowadzeniach I i II standardu, oś elektryczna serca odchyla się w prawo, pojawia się wysoki ząb R w prawej klatce piersiowej prowadzi i wydatny ząb S w lewej piersi.

echokardiografia ze zwężeniem zastawki mitralnej uzyskuje szereg charakterystycznych cech (ryc. 6):

Rycina 6. Echokardiogram w zwężeniu lewego przedsionka. Ruch płatków zastawki mitralnej ma kształt litery U.

HS - skrzynia; PSVC - przednia ściana prawej komory; RV - prawa komora; IVS - przegroda międzykomorowa; LV lewa komora; PSMK - przedni płatek zastawki mitralnej; ZSLZh - tylna ściana lewej komory; ZSMK - tylny płatek zastawki mitralnej.

1. Szczyt A gwałtownie zmniejsza się lub znika, odzwierciedlając maksymalne otwarcie płatków lewej zastawki przedsionkowo-komorowej podczas skurczu przedsionkowego.

2. Zmniejsza się szybkość rozkurczowej okluzji przedniego płatka zastawki, co prowadzi do zmniejszenia nachylenia odcinka E-f.

3. Zmienia się ruch płatków zastawki. Jeżeli normalnie podczas rozkurczu zastawki rozchodzą się w przeciwnych kierunkach (płatek przedni do ściany przedniej, płatek tylny do tylnej), to przy zwężeniu ich ruchy stają się jednokierunkowe, ponieważ ze względu na zespolenie spoidł ulotka ciągnie tylną. Ruch listków w echokardiografii przybiera konfigurację w kształcie litery U. Ponadto za pomocą echokardiografii można wykryć wzrost lewego przedsionka, zmianę płatków zastawki (zwłóknienie, zwapnienie).

W przypadku zwężenia mitralnego w krążeniu płucnym pojawia się stagnacja, co wymaga wzmożonej pracy prawej komory. Dlatego osłabienie kurczliwości prawej komory i przekrwienie żylne w krążeniu ogólnoustrojowym rozwijają się ze zwężeniem zastawki mitralnej wcześniej i częściej niż przy niewydolności zastawki mitralnej. Osłabieniu mięśnia sercowego prawej komory i jego rozszerzeniu towarzyszy czasami pojawienie się względnej niewydolności prawej zastawki przedsionkowo-komorowej (trójdzielnej). Ponadto przedłużone zastoje żylne w krążeniu płucnym ze zwężeniem zastawki mitralnej z czasem prowadzą do stwardnienia naczyniowego i proliferacji tkanki łącznej w płucach. Powstaje druga, płucna bariera dla przepływu krwi przez naczynia małego koła, co dodatkowo komplikuje pracę prawej komory.

Podczas zwężenia zastawki mitralnej rozróżnia się 3 okresy:

Odszkodowanie.

Nadciśnienie płucne, przerost prawej komory.

Niewydolność prawej komory (stagnacja w krążeniu systemowym).

Powikłania zwężenia zastawki mitralnej:

Ostra niewydolność lewej komory (astma serca, obrzęk płuc).

Przewlekła niewydolność sercowo-naczyniowa (stagnacja w płucach).

Zaburzenia rytmu (często migotanie przedsionków).

zespół zakrzepowo-zatorowy.

Przywiązanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Uszkodzenie protezy lub restenoza w komisurotomii.

Istnieją 3 stopnie zwapnienia MC:

Wapń znajduje się wzdłuż wolnych krawędzi zaworów lub w spoidłach w osobnych węzłach;

Zwapnienie ulotki bez przejścia do pierścienia włóknistego;

Przejście mas wapnia do pierścienia włóknistego i otaczających struktur.

Diagnostyka różnicowa zwężenia zastawki mitralnej:

Śluzak serca (lewy przedsionek lub komora).

Wada wrodzona - zespół Lutembashe (zwężenie zastawki mitralnej + ASD).

Nieswoiste zapalenie tętnicy aorty.

Leczenie

Niewydolność serca

Przy S=1,0-1,5 cm2 ograniczenie dużych obciążeń, a przy<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretyki - na przekrwienie

Glikozydy nasercowe - na dysfunkcję skurczową

Inhibitory ACE ostrożnie, bo. leki rozszerzające naczynia krwionośne mogą zmniejszać rzut serca

Chirurgiczna korekcja wady

Protetyka zastawki

Walwuloplastyka balonowa

Wskazania do walwuloplastyki balonowej (ACC/ AHA, 2006)

Pacjenci z umiarkowanym/ciężkim zwężeniem (£1,5 cm2) i zastawką odpowiednią do walwotomii +

• Niewydolność serca 2-4 FC.

  Bezobjawowe z nadciśnieniem płucnym (>50 mmHg) lub niedawnym migotaniem przedsionków.

  Niewydolność serca 3-4 FC ze zwapniałymi zastawkami i wysokim ryzykiem operacji.

Wskazania do wymiany zaworu

Pacjenci niekwalifikujący się do walwotomii balonowej +

• Niewydolność serca 3-4 FC z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem (£1,5 cm2).

  Pacjenci z ciężkim zwężeniem (1,0 cm2), ciężkim nadciśnieniem płucnym (>60 mm Hg. Art.) i niewydolnością serca 1-2 FC.

Wymiana zastawki na mechaniczną lub biologiczną lub ksenoprotezę.

Zwężenie zastawki mitralnej to zwężenie ujścia mitralnego, które uniemożliwia przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna. Objawy są takie same jak w przypadku niewydolności serca. Obiektywnie określ ton otwarcia i szmer rozkurczowy. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania fizykalnego i echokardiografii. Rokowanie jest korzystne. Leczenie zwężenia zastawki mitralnej obejmuje leki moczopędne, beta-blokery lub blokery kanału wapniowego obniżające częstość akcji serca oraz antykoagulanty. Leczenie chirurgiczne cięższego zwężenia zastawki mitralnej polega na walwotomii balonowej, komisurotomii lub wymianie zastawki.

Kod ICD-10

I05.0 Zwężenie zastawki mitralnej

Epidemiologia

Niemal zawsze zwężenie zastawki mitralnej jest następstwem ostrej gorączki reumatycznej. Częstość występowania jest bardzo zróżnicowana: w krajach rozwiniętych obserwuje się 1-2 przypadki na 100 000 ludności, podczas gdy w krajach rozwijających się (np. w Indiach) reumatyczne wady mitralne obserwuje się w 100-150 przypadkach na 100 000 ludności.

Przyczyny zwężenia zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki mitralnej jest prawie zawsze wynikiem ostrej gorączki reumatycznej (RF). Izolowane, „czyste” zwężenie zastawki mitralnej występuje u 40% wszystkich pacjentów z reumatyczną chorobą serca; w innych przypadkach - połączenie z niewystarczalnością i uszkodzeniem innych zaworów. Rzadkie przyczyny zwężenia zastawki mitralnej to choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) i zwapnienie pierścienia mitralnego.

Patogeneza

W reumatycznym zwężeniu zastawki mitralnej obserwuje się zgrubienie, zwłóknienie i zwapnienie płatków zastawki, zrosty wzdłuż spoidów z częstym zajęciem strun. Zwykle powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm2, a ciśnienie we wnęce lewego przedsionka nie przekracza 5 mm Hg. Wraz ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego do 2,5 cm 2 dochodzi do niedrożności prawidłowego przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory i gradient ciśnienia zastawkowego zaczyna rosnąć. W rezultacie ciśnienie we wnęce lewego przedsionka wzrasta do 20-25 mm Hg. Powstały gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą sprzyja przepływowi krwi przez zwężony otwór.

W miarę postępu zwężenia gradient ciśnienia nadawczego wzrasta, aby utrzymać rozkurczowy przepływ krwi przez zastawkę. Zgodnie ze wzorem Gorlina obszar zastawki mitralnej (5MK) określają wartości gradientu transmisyjnego (DM) i przepływu krwi mitralnej (MK):

BMK - MK / 37,7 ∆DM

Główną konsekwencją hemodynamiczną choroby zastawki mitralnej jest przekrwienie krążenia płucnego (ICC). Przy umiarkowanym wzroście ciśnienia w lewym przedsionku (nie więcej niż 25-30 mm Hg) przepływ krwi w ICC staje się trudny. Ciśnienie w żyłach płucnych wzrasta i jest przenoszone przez naczynia włosowate do tętnicy płucnej, powodując rozwój żylnego (lub biernego) nadciśnienia płucnego. Wraz ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku ponad 25-30 mm. Hg wzrasta ryzyko pęknięcia naczyń włosowatych płuc i rozwoju pęcherzykowego obrzęku płuc. Aby zapobiec tym powikłaniom, dochodzi do odruchowego skurczu tętniczek płucnych. W rezultacie przepływ krwi do naczyń włosowatych komórek z prawej komory zmniejsza się, ale ciśnienie w tętnicy płucnej gwałtownie wzrasta (rozwija się tętnicze lub czynne nadciśnienie płucne).

We wczesnych stadiach przebiegu wady ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta tylko w czasie stresu fizycznego lub emocjonalnego, kiedy przepływ krwi w ICC powinien wzrosnąć.Późne stadia choroby charakteryzują się wysokimi wartościami ciśnienia w tętnica płucna nawet w spoczynku i jeszcze większy wzrost podczas ćwiczeń. Przedłużającemu się istnieniu nadciśnienia płucnego towarzyszy rozwój procesów proliferacyjnych i sklerotycznych w ścianie tętniczek ICC, które stopniowo ulegają zatarciu. Pomimo tego, że wystąpienie tętniczego nadciśnienia płucnego można uznać za mechanizm kompensacyjny, ze względu na zmniejszenie przepływu krwi włośniczkowej, pojemność dyfuzyjna płuc również gwałtownie spada, szczególnie podczas wysiłku, tj. mechanizm progresji nadciśnienia płucnego na skutek hipoksemii zostaje włączony. Niedotlenienie pęcherzykowe powoduje skurcz naczyń płucnych poprzez mechanizm bezpośredni i pośredni. Bezpośredni efekt hipoksji związany jest z depolaryzacją komórek mięśni gładkich naczyń (pośredniczoną zmianą funkcji kanałów potasowych w błonach komórkowych) i ich skurczem. Mechanizm pośredni polega na oddziaływaniu na ścianę naczyń endogennych mediatorów (takich jak leukotrieny, histamina, serotonina, angiotensyna II i katecholaminy). Przewlekła hipoksemia prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, której towarzyszy zmniejszenie wytwarzania endogennych czynników relaksacyjnych, w tym prostacykliny, prostaglandyny E2 i tlenku azotu. W związku z długotrwałym występowaniem dysfunkcji śródbłonka dochodzi do obliteracji naczyń płucnych i uszkodzenia śródbłonka, co z kolei prowadzi do zwiększonej krzepliwości krwi, proliferacji komórek mięśni gładkich z tendencją do zakrzepicy in situ i zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowych wraz z rozwojem późniejszego przewlekłego pozakrzepowego nadciśnienia płucnego.

Przyczynami nadciśnienia płucnego w wadach zastawki mitralnej, w tym jej zwężeniu, są:

• bierne przeniesienie ciśnienia z lewego przedsionka do układu żylnego płuc;
• skurcz tętniczek płucnych w odpowiedzi na wzrost ciśnienia w żyłach płucnych;
• obrzęk ścian małych naczyń płucnych;
• obliteracja naczyń płucnych z uszkodzeniem śródbłonka.

Do tej pory mechanizm progresji zwężenia zastawki mitralnej pozostaje niejasny. Wielu autorów za główny czynnik uważa obecne zapalenie zastawek (często subkliniczne), inni przypisują wiodącą rolę traumatyzacji struktur zastawkowych przez turbulentny przepływ krwi z nałożeniem mas zakrzepowych na zastawki, co leży u podstaw zwężenia zastawki mitralnej otwór.

Objawy zwężenia zastawki mitralnej

Objawy zwężenia zastawki mitralnej nie korelują dobrze z nasileniem choroby, ponieważ w większości przypadków patologia postępuje powoli, a pacjenci zmniejszają aktywność, nie zauważając tego. Wiele pacjentek pozostaje bezobjawowych do momentu zajścia w ciążę lub rozwinięcia migotania przedsionków. Początkowe objawy to zazwyczaj oznaki niewydolności serca (duszność wysiłkowa, ortopnoe, napadowa duszność nocna, zmęczenie). Zwykle pojawiają się od 15 do 40 lat po epizodzie gorączki reumatycznej, ale w krajach rozwijających się objawy mogą pojawić się nawet u dzieci. Napadowe lub uporczywe migotanie przedsionków zaostrza istniejącą dysfunkcję rozkurczową, powodując obrzęk płuc i ostrą duszność, jeśli częstość komór jest słabo kontrolowana.

Migotanie przedsionków może również objawiać się kołataniem serca; u 15% pacjentów nieotrzymujących leków przeciwzakrzepowych powoduje to zator systemowy z niedokrwieniem kończyny lub udarem mózgu.

Rzadsze objawy to krwioplucie z powodu pęknięcia małych naczyń płucnych i obrzęk płuc (szczególnie w czasie ciąży, gdy zwiększa się objętość krwi); dysfonia spowodowana uciskiem lewego nerwu krtaniowego wstecznego przez poszerzony lewy przedsionek lub tętnicę płucną (zespół Ortnera); objawy tętniczego nadciśnienia płucnego i niewydolności prawej komory.

Pierwsze objawy zwężenia zastawki mitralnej

Powierzchnia ujścia mitralnego >1,5 cm2 może przebiegać bezobjawowo, ale zwiększenie przepływu krwi przez narząd lub skrócenie czasu napełniania rozkurczowego prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i wystąpienia objawów. Prowokujące (wyzwalające) czynniki dekompensacji: aktywność fizyczna, stres emocjonalny, migotanie przedsionków, ciąża.

Pierwszym objawem zwężenia zastawki mitralnej (około 20% przypadków) może być zdarzenie zatorowe, najczęściej udar z rozwojem przetrwałego deficytu neurologicznego u 30-40% pacjentów. Jedna trzecia choroby zakrzepowo-zatorowej rozwija się w ciągu 1 miesiąca po wystąpieniu migotania przedsionków, dwie trzecie - w ciągu pierwszego roku. Źródłem zatoru są zwykle skrzepliny zlokalizowane w lewym przedsionku, zwłaszcza w jego uchu. Oprócz udarów możliwe są zatory w śledzionie, nerkach i tętnicach obwodowych.

W rytmie zatokowym ryzyko zatoru określa:

• wiek;
• zakrzepica lewego przedsionka;
• obszar otworu mitralnego;
• powiązana niewydolność aorty.

Przy trwałej postaci migotania przedsionków znacznie wzrasta ryzyko zatorowości, zwłaszcza jeśli pacjent miał już podobne powikłania w wywiadzie. Spontaniczne wzmocnienie kontrastowe lewego przedsionka podczas echokardiografii komorowej z echokardiografią przełyku jest również uważane za czynnik ryzyka zatorowości systemowej.

Wraz ze wzrostem ciśnienia w ICC (szczególnie na etapie biernego nadciśnienia płucnego) pojawiają się skargi na duszność podczas ćwiczeń. Wraz z postępem zwężenia pojawia się duszność przy niższych obciążeniach. Należy pamiętać, że dolegliwości na duszność mogą nie występować nawet przy niewątpliwym nadciśnieniu płucnym, ponieważ pacjent może prowadzić siedzący tryb życia lub podświadomie ograniczać codzienną aktywność fizyczną. Napadowa duszność nocna występuje w wyniku zastoju krwi w ICC, gdy pacjent leży, jako przejaw śródmiąższowego obrzęku płuc i gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi w naczyniach ICC. Z powodu zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc i pocenia się osocza i czerwonych krwinek do światła pęcherzyków płucnych może rozwinąć się krwioplucie.

Pacjenci często skarżą się również na wzmożone zmęczenie, kołatanie serca, przerwy w pracy serca. Może występować przejściowa chrypka głosu (zespół Ortnera). Zespół ten wynika z ucisku nerwu wstecznego przez powiększony lewy przedsionek.

Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej często odczuwają ból w klatce piersiowej, przypominający dusznicę bolesną. Ich najbardziej prawdopodobnymi przyczynami są nadciśnienie płucne i przerost prawej komory.

Przy ciężkiej dekompensacji można zaobserwować facies mitralis (niebiesko-różowy rumieniec na policzkach, co wiąże się ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej, ogólnoustrojowym zwężeniem naczyń i prawokomorową niewydolnością serca), pulsację w nadbrzuszu i objawy niewydolności prawej komory serca.

Inspekcja i osłuchiwanie

Podczas badania i badania palpacyjnego możliwe jest wykrycie określonych tonów serca I (S1) i II (S2). S1 najlepiej dotykać wierzchołka, a S2 lewej górnej krawędzi mostka. Składowa płucna S3 (P) odpowiada za impuls i jest wynikiem tętniczego nadciśnienia płucnego. Widoczna pulsacja RV wyczuwalna palpacyjnie na lewym brzegu mostka może towarzyszyć obrzękowi żył szyjnych, jeśli istnieje nadciśnienie płucne i rozwija się dysfunkcja rozkurczowa prawej komory.

Uderzenie wierzchołka w zwężeniu zastawki mitralnej jest najczęściej prawidłowe lub zmniejszone, odzwierciedlając prawidłową czynność lewej komory i zmniejszoną objętość. Wyczuwalny ton I w okolicy przedsercowej wskazuje na zachowaną ruchomość przedniego płatka zastawki mitralnej.W pozycji bladej strony można wyczuć rozkurczowe drżenie. Wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego wzdłuż prawej granicy mostka odnotowuje się impuls serca.

Obraz osłuchowy w zwężeniu zastawki mitralnej jest dość charakterystyczny i obejmuje następujące cechy:

• wzmocniony (klaszczący) ton I, którego intensywność zmniejsza się wraz z postępem zwężenia;
• ton otwarcia zastawki mitralnej po drugim tonie, znikający wraz ze zwapnieniem zastawki;
• szmer rozkurczowy z maksimum na wierzchołku (mezodiastoliczny, przedskurczowy, pandiastoliczny), który musi być słyszalny w pozycji po lewej stronie.

Osłuchowe określają głośne S 1, spowodowane przez płatki zwężonej zastawki mitralnej, zamykające się gwałtownie, jak „nadmuchiwany” żagiel; to zjawisko najlepiej słychać na górze. Podział S jest również zwykle słyszalny ze zwiększonym P z powodu tętniczego nadciśnienia płucnego. Najbardziej uderzające jest wczesne rozkurczowe kliknięcie otwarcia zastawek do lewej komory (LV), które jest najgłośniejsze przy lewej dolnej krawędzi mostka. Towarzyszy mu niski, woskowy, dudniący szmer rozkurczowy, który najlepiej słychać przy użyciu stetoskopu lejkowego w wierzchołku serca (lub ponad wyczuwalnym uderzeniem wierzchołka) pod koniec wydechu, gdy pacjent leży na lewym boku. Ton otwarcia może być miękki lub nieobecny, jeśli zastawka mitralna jest stwardniała, zwłókniona lub stwardniała. Kliknięcie zbliża się do P (wydłużając czas trwania szmeru) wraz ze wzrostem nasilenia zwężenia zastawki mitralnej i wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku. Szmer rozkurczowy nasila się podczas manewru Valsalvy (kiedy krew napływa do lewego przedsionka), po treningu oraz podczas kucania i ściskania rąk. Może to być mniej nasilone, jeśli powiększona prawa komora przesunie lewą komorę do tyłu i gdy inne zaburzenia (tętnicze nadciśnienie płucne, choroba prawej zastawki, migotanie przedsionków z szybką częstością komór) zmniejszają przepływ krwi przez zastawkę mitralną. Wzmocnienie przedskurczowe wiąże się ze zwężeniem otwarcia zastawki mitralnej podczas skurczu lewej komory, który występuje również przy migotaniu przedsionków, ale tylko pod koniec krótkiego rozkurczu, gdy ciśnienie w lewym przedsionku jest nadal wysokie.

Następujące szmery rozkurczowe mogą być związane ze szmerami zwężenia zastawki mitralnej:

• Szmer Grahama Stilla (miękki, zmniejszający się szmer rozkurczowy, najlepiej słyszalny po lewej stronie mostka i spowodowany niedomykalnością zastawki płucnej z powodu ciężkiego nadciśnienia płucnego);
• Szmer Austina Flinta (środkowy lub późny szmer rozkurczowy słyszalny na szczycie serca i spowodowany przepływem niedomykalności aortalnej na płatkach zastawki mitralnej) w przypadku reumatycznego zapalenia serca zastawki mitralnej i aortalnej.

Zaburzenia, które powodują szmery rozkurczowe naśladujące szmer zwężenia zastawki mitralnej, obejmują niedomykalność zastawki mitralnej (z powodu dużego przepływu przez otwór mitralny), niedomykalność zastawki aortalnej (powodującą szmer Austina Flinta) i śluzak przedsionka (który powoduje szmer o różnej objętości i położeniu z każdym uderzeniem serca).

Zwężenie zastawki mitralnej może powodować objawy serca płucnego. klasyczny znak facie mitralis(przekrwienie skóry ze śliwkowym odcieniem w okolicy kości jarzmowej) występuje tylko wtedy, gdy stan funkcjonalny serca jest niski, a nadciśnienie płucne jest wyraźne. Powoduje facie mitralis to rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry i przewlekła hipoksemia.

Czasami pierwszymi objawami zwężenia zastawki mitralnej są objawy udaru zatorowego lub zapalenia wsierdzia. Ta ostatnia rzadko występuje ze zwężeniem zastawki mitralnej, której nie towarzyszy niedomykalność zastawki mitralnej.

Objawy kliniczne nadciśnienia płucnego w zwężeniu zastawki mitralnej

Pierwsze objawy nadciśnienia płucnego są niespecyficzne, co znacznie komplikuje jego wczesną diagnozę.

Duszność jest spowodowana zarówno obecnością nadciśnienia płucnego, jak i niezdolnością serca do zwiększenia pojemności minutowej serca podczas wysiłku. Duszność ma zwykle charakter wdechowy, na początku choroby występuje sporadycznie, występuje tylko przy umiarkowanym wysiłku fizycznym, następnie wraz ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej pojawia się przy minimalnym wysiłku fizycznym i może występować w spoczynku. Przy wysokim nadciśnieniu płucnym może wystąpić suchy kaszel. Należy pamiętać, że pacjenci mogą podświadomie ograniczać aktywność fizyczną, dostosowując się do określonego stylu życia, dlatego dolegliwości na duszność czasami nie występują nawet przy niewątpliwym nadciśnieniu płucnym.

Osłabienie, wzmożone zmęczenie – przyczyną tych dolegliwości może być stały rzut serca (ilość krwi wyrzucanej do aorty nie wzrasta w odpowiedzi na aktywność fizyczną), zwiększony opór naczyniowy płuc oraz zmniejszenie perfuzji narządów obwodowych i kostnych mięśnie z powodu upośledzenia krążenia obwodowego.

Zawroty głowy i omdlenia są spowodowane niedotlenieniem encefalopatii, zwykle wywoływanej aktywnością fizyczną.

Utrzymujący się ból za mostkiem i po jego lewej stronie spowodowany jest nadmiernym rozciągnięciem tętnicy płucnej, a także niedostatecznym dopływem krwi do przerośniętego mięśnia sercowego (względna niewydolność wieńcowa).

Przerwy w pracy serca i bicia serca. Objawy te są związane z częstym występowaniem migotania przedsionków.

Krwioplucie występuje na skutek pęknięcia zespoleń płucno-oskrzelowych pod wpływem wysokiego żylnego nadciśnienia płucnego, a także może być spowodowane zwiększonym ciśnieniem w naczyniach włosowatych płuc oraz poceniem się osocza i erytrocytów do światła pęcherzyków. Krwioplucie może być również objawem zatorowości płucnej i zawału płuca.

Aby scharakteryzować ciężkość przebiegu nadciśnienia płucnego, należy zastosować klasyfikację funkcjonalną zaproponowaną przez WHO dla pacjentów z niewystarczającym ukrwieniem:

• klasa I – pacjenci z nadciśnieniem płucnym, ale bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje duszności, osłabienia, bólu w klatce piersiowej, zawrotów głowy;
• klasa II - pacjenci z nadciśnieniem płucnym, prowadzącym do pewnego zmniejszenia aktywności fizycznej. W spoczynku czują się komfortowo, ale zwykłej aktywności fizycznej towarzyszy pojawienie się duszności, osłabienia, bólu w klatce piersiowej, zawrotów głowy;
• klasa III - pacjenci z nadciśnieniem płucnym, prowadzącym do ciężkiego ograniczenia aktywności fizycznej. W spoczynku czują się komfortowo, ale niewielka aktywność fizyczna powoduje duszność, osłabienie, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy;
• klasa IV – pacjenci z nadciśnieniem płucnym, którzy nie mogą wykonywać żadnej aktywności fizycznej bez wymienionych objawów. Zadyszka lub osłabienie są czasami obecne nawet w spoczynku, a dyskomfort zwiększa się przy minimalnym wysiłku.

Formularze

Zwężenie zastawki mitralnej klasyfikuje się według stopnia zaawansowania (aktualizacja wytycznych ACC/AHA/ASE 2003 dotyczących klinicznego zastosowania echokardiografii).

Klasyfikacja zwężenia zastawki mitralnej według stopnia

W zwężeniu zastawki mitralnej płatki zastawki mitralnej stają się pogrubione i nieruchome, a otwór mitralny zwęża się w wyniku zespolenia spoidł. Najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna, chociaż większość pacjentów nie pamięta choroby. Rzadsze przyczyny to wrodzone zwężenie zastawki mitralnej, septyczne zapalenie wsierdzia, toczeń rumieniowaty układowy, śluzak przedsionkowy, reumatoidalne zapalenie stawów, złośliwy zespół rakowiaka z przeciekiem prawo-lewym przedsionka. Jeśli zastawka nie może się całkowicie zamknąć, niedomykalność zastawki mitralnej (MP) może występować jednocześnie ze zwężeniem zastawki mitralnej. Wielu pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej z powodu gorączki reumatycznej ma również niedomykalność zastawki aortalnej.

Normalny obszar otwarcia zastawki mitralnej wynosi 4-6 cm 2 . Powierzchnia 1-2 cm2 wskazuje na umiarkowane lub ciężkie zwężenie zastawki mitralnej i często powoduje objawy kliniczne podczas wysiłku. Kwadrat

Patologia zastawkowa z poszerzeniem lewego przedsionka predysponuje do rozwoju migotania przedsionków (AF) i choroby zakrzepowo-zatorowej.

Komplikacje i konsekwencje

Tętnicze nadciśnienie płucne, migotanie przedsionków i choroba zakrzepowo-zatorowa są częstymi powikłaniami.

Diagnoza zwężenia zastawki mitralnej

Wstępna diagnoza jest postawiona klinicznie i potwierdzona badaniem echokardiograficznym. Echokardiografia dwuwymiarowa dostarcza informacji o stopniu zwapnienia zastawek, wielkości lewego przedsionka i zwężeniu. Echokardiografia dopplerowska dostarcza informacji o gradiencie przezzastawkowym i ciśnieniu w tętnicy płucnej. Echokardiografia przezprzełykowa może być wykorzystana do wykrycia lub wykluczenia małych zakrzepów w lewym przedsionku, zwłaszcza w uszkach przedsionków, których często nie można wykryć w badaniu przezklatkowym.

RTG klatki piersiowej zwykle wykazuje spłaszczenie lewej granicy serca z powodu poszerzenia uszka lewego przedsionka. Może być widoczny główny pień tętnicy płucnej; średnica zstępującej prawej tętnicy płucnej przekracza 16 mm w przypadku nadciśnienia płucnego. Żyły płucne górnych płatów mogą być rozszerzone, ponieważ żyły dolnych płatów są ściśnięte, co powoduje przekrwienie górnych płatów. Wzdłuż prawego konturu serca można określić podwójny cień powiększonego lewego przedsionka. Poziome linie w dolnych tylnych polach płuc (linie Kerleya) wskazują na obrzęk śródmiąższowy związany z wysokim ciśnieniem w lewym przedsionku.

Cewnikowanie serca jest wskazane tylko w przypadku przedoperacyjnego wykrycia CAD: można ocenić powiększenie lewego przedsionka, ciśnienie w tętnicy płucnej i powierzchnię zastawki.

EKG pacjenta charakteryzuje się pojawieniem się P-mitralu (szerokiego, z wycięciem PQ), odchyleniem osi elektrycznej serca w prawo, zwłaszcza z rozwojem nadciśnienia płucnego, a także przerostem prawej (z izolowanym zwężeniem zastawki mitralnej) i lewe (w połączeniu z niewydolnością zastawki mitralnej) komory.

Nasilenie zwężenia ocenia się za pomocą badania dopplerowskiego. Średni gradient ciśnienia transmisji i obszar zastawki mitralnej można dość dokładnie określić za pomocą technologii fali ciągłej. Duże znaczenie ma ocena stopnia nadciśnienia płucnego oraz współistniejącej niedomykalności zastawki mitralnej i aortalnej.

Dodatkowe informacje można uzyskać za pomocą testu wysiłkowego (echokardiografia wysiłkowa) z rejestracją przepływu przezprzekaźnikowego i trójdzielnego. Z obszarem zastawki mitralnej 50 mm. rt. Sztuka. (po wysiłku) należy rozważyć kwestię balonowej walwuloplastyki mitralnej.

Ponadto samoistny kontrast echokardiograficzny podczas echokardiografii przezprzełykowej jest niezależnym predyktorem powikłań zatorowych u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej.

Echokardiografia przezprzełykowa pozwala wyjaśnić obecność lub brak skrzepliny w lewym przedsionku, aby wyjaśnić stopień niedomykalności zastawki mitralnej w planowanej balonowej walwuloplastyce mitralnej. Ponadto badanie poprzeczne pozwala dokładnie ocenić stan aparatu zastawkowego i nasilenie zmian w strukturach podzastawkowych, a także ocenić prawdopodobieństwo restenozy.

Cewnikowanie serca i wielkich naczyń wykonuje się w przypadkach, gdy planowana jest interwencja chirurgiczna, a dane z badań nieinwazyjnych nie dają jednoznacznego wyniku. Bezpośredni pomiar ciśnienia w lewym przedsionku i lewej komorze wymaga cewnikowania przezprzegrodowego, co wiąże się z nieuzasadnionym ryzykiem. Pośrednią metodą pomiaru ciśnienia w lewym przedsionku jest określenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej.

Diagnoza różnicowa

Przy dokładnym badaniu rozpoznanie choroby zastawki mitralnej zwykle nie budzi wątpliwości.

Zwężenie zastawki mitralnej różnicuje również śluzak lewego przedsionka, inne wady zastawkowe (niedoczynność zastawki, zwężenie zastawki trójdzielnej), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, zwężenie żył płucnych, wrodzone zwężenie zastawki mitralnej.

Przykłady formułowania diagnozy

• Choroba reumatyczna serca. Złożona wada mitralna z przewagą zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego III stopnia. Migotanie przedsionków, forma stała, tachysystole. Umiarkowane nadciśnienie płucne. Etap NK PB, III FC.
• Choroba reumatyczna serca. Połączona wada mitralna. Wymiana zastawki mitralnej (Medinzh - 23) od DD/MM/RR. NK etap IIA, II FC.

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Głównymi celami leczenia pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest poprawa rokowania i wydłużenie średniej długości życia, złagodzenie objawów choroby.

Leczenie medyczne zwężenia zastawki mitralnej

Leki mogą być stosowane do kontrolowania objawów zwężenia zastawki mitralnej, np. w ramach przygotowań do operacji.Diuretyki obniżają ciśnienie w lewym przedsionku i łagodzą objawy związane z przekrwieniem w ICC. Jednocześnie leki moczopędne należy stosować ostrożnie, ponieważ możliwe jest zmniejszenie pojemności minutowej serca, beta-blokery i blokery redukujące rytm wolnych kanałów wapniowych (werapamil i diltiazem) zmniejszają częstość akcji serca w spoczynku i podczas wysiłku, poprawiając wypełnienie lewej komory poprzez wydłużenie rozkurczu. Leki te mogą łagodzić objawy związane z wysiłkiem fizycznym i są szczególnie wskazane w przypadku częstoskurczu zatokowego i migotania przedsionków.

Migotanie przedsionków jest częstym powikłaniem zwężenia zastawki mitralnej, zwłaszcza u osób starszych. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w obecności migotania przedsionków jest znacznie zwiększone (10-letnie przeżycie - 25% pacjentów w porównaniu z 46% u pacjentów z rytmem zatokowym).

Wskazane są pośrednie antykoagulanty (warfaryna, dawka początkowa 2,5-5,0 mg, kontrolowana przez INR);

• wszyscy pacjenci ze zwężeniem mitralnym powikłanym migotaniem przedsionków (postać napadowa, przetrwała lub trwała);
• pacjenci z historią zdarzeń zatorowych, nawet z zachowanym rytmem zatokowym;
• pacjenci ze skrzepliną w lewym przedsionku;
• pacjenci z ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej oraz pacjenci, u których wielkość lewego przedsionka przekracza 55 mm.

Leczenie odbywa się pod kontrolą INR, którego docelowe poziomy wynoszą od 2 do 3. Jeśli pacjent ma powikłania zatorowe, pomimo trwającego leczenia przeciwzakrzepowego, zaleca się dodanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-100 mg/dobę (alternatywą jest dipirydamol lub klopidogrel). Należy zauważyć, że nie przeprowadzono randomizowanych kontrolowanych badań nad stosowaniem leków przeciwzakrzepowych u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, zalecenia opierają się na ekstrapolacji danych uzyskanych w kohortach pacjentów z migotaniem przedsionków.

Ponieważ wystąpieniu migotania przedsionków u chorego ze zwężeniem zastawki mitralnej towarzyszy dekompensacja, kluczowe znaczenie ma leczenie mające na celu spowolnienie rytmu komór.Jak już wspomniano, lekami z wyboru mogą być beta-adrenolityki, werapamil lub diltiazem. Możliwe jest również stosowanie digoksyny, jednak wąski odstęp terapeutyczny i gorsza w porównaniu z beta-blokerami zdolność zapobiegania wzrostowi rytmu podczas wysiłku fizycznego ograniczają jej stosowanie. Kardiowersja elektryczna ma również ograniczone zastosowanie w przetrwałym migotaniu przedsionków, ponieważ bez chirurgicznego leczenia migotania przedsionków prawdopodobieństwo nawrotu jest bardzo wysokie.

Chirurgiczne leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Główną metodą leczenia zwężenia zastawki mitralnej jest zabieg chirurgiczny, ponieważ obecnie nie ma leczenia farmakologicznego, które mogłoby spowolnić postęp zwężenia.

Pacjenci z cięższymi objawami lub objawami tętniczego nadciśnienia płucnego wymagają walwotomii, komisurotomii lub wymiany zastawki.

Zabiegiem z wyboru jest przezskórna walwuloplastyka mitralna balonem. Jest to główna metoda chirurgicznego leczenia zwężenia zastawki mitralnej.Ponadto stosuje się otwartą komisurotomię i wymianę zastawki mitralnej.

Przezskórna walwotomia balonowa jest preferowaną metodą u młodszych pacjentów; starsi pacjenci, którzy nie tolerują bardziej inwazyjnych operacji oraz pacjenci bez ciężkiego zwapnienia zastawek, deformacji podzastawkowej, skrzepliny w lewym przedsionku lub istotnej niedomykalności zastawki mitralnej. W tej procedurze, pod kontrolą echokardiograficzną, balonik jest przepuszczany przez przegrodę przedsionkową z prawego do lewego przedsionka i nadmuchiwany w celu oddzielenia połączonych płatków zastawki mitralnej. Wyniki są porównywalne ze skutecznością bardziej inwazyjnych operacji. Powikłania występują rzadko i obejmują niedomykalność zastawki mitralnej, zatorowość, perforację lewej komory i ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, które prawdopodobnie utrzymują się, jeśli różnica ciśnień między przedsionkami jest duża.

Przezskórna balonowa walwuloplastyka mitralna jest wskazana w następujących grupach pacjentów z obszarem ujścia mitralnego poniżej 1,5 cm2:

• niewyrównani pacjenci z korzystnymi cechami do przezskórnej walwuloplastyki mitralnej (klasa I, poziom wiarygodności B);
• chorzy zdekompensowani z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego lub z dużym ryzykiem operacyjnym (klasa I, poziom wiarygodności! i C);
• w przypadku planowej pierwotnej chirurgicznej naprawy wady u pacjentów z nieprawidłową morfologią zastawki, ale o zadowalających cechach klinicznych (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• pacjenci „bezobjawowi” o odpowiednich cechach morfologicznych i klinicznych, z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych lub wysokim ryzykiem dekompensacji hemodynamicznej;
• z historią powikłań zatorowych (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• ze zjawiskiem spontanicznego kontrastu echa w lewym przedsionku (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• z przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• ze skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej powyżej 50 mm Hg. (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• jeśli wymagana jest poważna operacja niekardiologiczna (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• w przypadku planowania ciąży (klasa IIa, poziom wiarygodności C).

Odpowiednie cechy do wykonywania przezskórnej walwuloplastyki mitralnej to brak:

• kliniczne: zaawansowany wiek, przebyta komisurotomia, niewydolność serca IV klasy czynnościowej, migotanie przedsionków, ciężkie nadciśnienie płucne;
• morfologiczne: dowolny stopień zwapnienia zastawki mitralnej oceniany fluorograficznie, bardzo mała powierzchnia zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej.

Pacjenci z ciężką chorobą podzastawkową, zwapnieniem zastawki lub skrzepliną w lewym przedsionku mogą być kandydatami do komisurotomii, w której przyczepione płatki zastawki mitralnej są oddzielone rozszerzaczem przechodzącym przez lewy przedsionek i lewą komorę (zamknięta komisurotomia) lub ręcznie ( otwarta komisurotomia). Obie operacje wymagają torakotomii. Wybór zależy od sytuacji chirurgicznej, stopnia zwłóknienia i zwapnienia.

Naprawa zastawki mitralnej (otwarta komisurotomia) lub wymiana zastawki mitralnej jest wykonywana w następujących wskazaniach I klasy.

W przypadku niewydolności serca III-IVFC i umiarkowanego lub ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej w przypadkach, gdy:

• niemożliwe jest wykonanie walwuloplastyki balonowej mitralnej;
• Walwuloplastyka balonowa mitralna jest przeciwwskazana ze względu na skrzeplinę w lewym przedsionku pomimo stosowania leków przeciwzakrzepowych lub ze względu na współistniejącą umiarkowaną lub ciężką niedomykalność zastawki mitralnej;
• Morfologia zastawki nie jest odpowiednia do walwuloplastyki balonowej mitralnej.

Z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej i współistniejącą umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością mitralną (wymiana zastawki jest wskazana, jeśli naprawa nie jest możliwa).

Wymiana zaworu to ostateczność. Jest przepisywany pacjentom z obszarem zastawki mitralnej

Wymiana zastawki mitralnej jest uzasadniona (wskazania klasy IIa) w przypadku ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej i ciężkiego nadciśnienia płucnego (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 60 mm Hg), objawów niewydolności serca I-II FC, w przypadku walwuloplastyki mitralnej lub naprawy zastawki mitralnej nie jest sugerowane. Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej bez objawów dekompensacji powinni być badani raz w roku. Badanie obejmuje zebranie skarg, wywiad, badanie, prześwietlenie klatki piersiowej i EKG. Jeśli stan pacjenta zmienił się w poprzednim okresie lub, zgodnie z wynikami poprzedniego badania, istnieje poważne zwężenie zastawki mitralnej, wskazana jest echokardiografia. We wszystkich innych przypadkach coroczna echokardiografia jest opcjonalna. Jeśli pacjent skarży się na kołatanie serca, zaleca się całodobowe (holterskie) monitorowanie EKG w celu wykrycia napadów migotania przedsionków.

W czasie ciąży pacjentki z łagodnym do umiarkowanego zwężeniem mogą otrzymywać jedynie leczenie. Stosowanie diuretyków i beta-blokerów jest bezpieczne. Jeśli konieczne jest leczenie przeciwzakrzepowe, pacjentom przepisuje się zastrzyki z heparyny, ponieważ warfaryna jest przeciwwskazana.

Zapobieganie

Najważniejszym zagadnieniem w taktyce dalszego postępowania z chorymi ze zwężeniem zastawki mitralnej jest zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej preparatami penicyliny długodziałającymi dożywotnio, jak również u wszystkich chorych po chirurgicznej korekcji wady (w tym w profilaktyce infekcyjne zapalenie wsierdzia). Benzynopenicylina benzylowa jest przepisywana w dawce 2,4 miliona jednostek dla dorosłych i 1,2 miliona jednostek dla dzieci domięśniowo raz w miesiącu.

U wszystkich pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej wykazano wtórną prewencję nawrotu gorączki reumatycznej. Ponadto wszystkim pacjentom pokazano profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Pacjenci bezobjawowi wymagają jedynie profilaktyki nawracającej gorączki reumatycznej [np. domięśniowe wstrzyknięcie penicyliny benzylowej (penicylina G sterylna sodowa) 1,2 miliona jednostek co 3 lub 4 tygodnie] do wieku 25–30 lat oraz profilaktyki zapalenia wsierdzia przed ryzykownymi zabiegami.

Prognoza

Naturalny przebieg zwężenia zastawki mitralnej jest różny, ale czas od wystąpienia objawów do ciężkiej niepełnosprawności wynosi około 7-9 lat. Wynik leczenia zależy od wieku pacjenta, stanu czynnościowego, tętniczego nadciśnienia płucnego oraz stopnia migotania przedsionków. Wyniki walwotomii i komisurotomii są równoważne, obie metody pozwalają na przywrócenie funkcjonowania zastawki u 95% pacjentów. Jednak z biegiem czasu funkcja pogarsza się u większości pacjentów, a wielu wymaga powtórnego zabiegu. Czynnikami ryzyka zgonu są migotanie przedsionków i nadciśnienie płucne. Przyczyną śmierci jest zwykle niewydolność serca lub zator tętnicy płucnej lub mózgowo-naczyniowej.

Zwężenie zastawki mitralnej zwykle postępuje powoli i przebiega z długim okresem wyrównania. Ponad 80% pacjentów przeżywa 10 lat bez objawów lub umiarkowanych objawów CHF (FC I-II według NUHA). Odsetek 10-letnich przeżyć chorych zdekompensowanych i nieoperowanych jest znacznie gorszy i nie przekracza 15%. W powstawaniu ciężkiego nadciśnienia płucnego średni czas przeżycia nie przekracza 3 lat.

Wśród organicznych chorób serca wiodącą rolę odgrywają wrodzone i nabyte wady serca. Zmiany w zastawce mitralnej odgrywają ważną rolę w rozwoju poważnych zaburzeń hemodynamicznych i pojawieniu się niewydolności serca. Jedną z wad serca jest zwężenie zastawki mitralnej serca, które można łączyć z innymi patologiami zastawki i bez leczenia pociąga za sobą poważne konsekwencje.

Cechy choroby

Zastawka mitralna znajduje się na granicy lewej komory i lewego przedsionka, reprezentując tworzenie tkanki łącznej z dwoma cienkimi, ruchomymi guzkami. Najważniejszym zadaniem guzków jest to, że kiedy krew przepływa przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy (otwarcie mitralne) z przedsionka do komory, guzki otwierają się i uwalniają przepływ. Następnie, gdy krew przepływa z komory do aorty, zastawka zamyka się, zapobiegając cofaniu się krwi do przedsionka. Kiedy zastawka mitralna u zdrowej osoby zamyka się, nie pozostaje nawet najmniejsza szczelina, nie występuje odwrotny przepływ krwi (niedomykalność).

Z różnych powodów u dzieci i dorosłych tkankę łączną można zastąpić tkanką bliznowatą, powodując zrosty lub opaski blizn na pierścieniu włóknistym ujścia mitralnego lub na płatkach samej zastawki mitralnej. Choroba z grupy wad serca, która prowadzi do zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego i zaburzenia rozkurczowego przepływu krwi po lewej stronie serca, nazywana jest zwężeniem zastawki mitralnej. Zwykle wielkość ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm2, a diagnozę zwężenia stawia się, gdy zwęża się ona do mniejszej liczby, natomiast objawy zaczynają się pojawiać, gdy zwęża się do 2 cm2.

Zwężenie zastawki mitralnej do określonych granic i więcej prowadzi do wydalenia całej objętości krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Początkowo zaczynają działać mechanizmy kompensacyjne, które powodują wzrost ciśnienia przedsionkowego z 5 do 25 mm Hg, wydłuża się skurcz i stopniowo rozwija się przerost lewego przedsionka. Wszystkie te zjawiska ułatwiają przepływ krwi przez zwężony otwór przedsionkowo-komorowy. Jednak pomimo tego, że początkowo hemodynamika się nie zmienia, zwężenie zastawki mitralnej i wzrost ciśnienia postępują, co nieuchronnie prowadzi do pojawienia się nadciśnienia płucnego.

W obecności nadciśnienia płucnego obciążenie prawej komory jest duże, a opróżnianie prawego przedsionka jest trudne. W efekcie dochodzi do poważnego pogrubienia prawej strony serca i rozciągnięcia jego komór (rozszerzenia). Rozwijają się objawy niewydolności serca, co powoduje dekompensację hemodynamiczną w krążeniu ogólnoustrojowym. Z powodu zmniejszonej pojemności minutowej serca cierpi cały organizm, dochodzi do niedotlenienia tkanek i narządów. Bez leczenia pacjent umiera z powodu ciężkiej niewydolności serca - jej końcowej fazie.

Klasyfikacja patologii

Przede wszystkim podział patologii opiera się na obszarze zwężonego otworu mitralnego (w stopniach):

1. Pierwszy stopień to powierzchnia ponad 3 cm2.
2. Drugi stopień to powierzchnia 2,3-2,9 cm2.
3. III stopień - powierzchnia 1,7-2,2 cm2.
4. Czwarty stopień to powierzchnia 1,0-1,6 cm2.

Objawy choroby nie są takie same, w zależności od tego, na jakim etapie rozwoju przechodzi zwężenie zastawki mitralnej. Klasyfikacja etapów jest następująca:

1. Etap pełnej kompensacji lub pierwszy etap - pacjent nie ma skarg, ale obiektywne objawy są zauważalne podczas osłuchiwania serca.
2. Etap początku zaburzeń hemodynamicznych lub drugi etap. Przy aktywności fizycznej pojawia się charakterystyczna klinika choroby.
3. Etap stagnacji w krążeniu płucnym lub etap trzeci. Między innymi w krążeniu ogólnoustrojowym stopniowo zaczynają rozwijać się oznaki stagnacji.
4. Etap wyraźnej stagnacji w obu kręgach krążenia krwi lub etap czwarty. Na tym etapie zaczyna się pojawiać migotanie przedsionków.
5. Etap dekompensacji (dystrofia) lub etap piąty. Niewydolność serca osiąga najpoważniejszy stopień.

Powoduje

Jak już wspomniano, etiologia zwężenia zastawki mitralnej jest prawie zawsze związana z chorobami i stanami nabytymi. Wrodzone formy zwężenia są niezwykle rzadkie. W większości przypadków (do 85%) przyczyną choroby jest reumatyzm - ostra gorączka reumatyczna. Na jej tle rozwija się choroba reumatyczna serca, czyli proces zapalny w mięśniu i tkance łącznej serca. Reumatyzm może być powikłaniem dusznicy bolesnej wywoływanej przez paciorkowce hemolityczne grupy A, a powikłania dusznicy bolesnej występują zwykle po 2-3 tygodniach. W przypadku reumatyzmu płatki zastawki stają się grube, ich ruchy są ograniczone, zlewają się, a otwór mitralny zmniejsza się.

Inne przyczyny, które mogą wywołać zwężenie zastawki mitralnej to:

1. CHD (wrodzone wady serca). Czasami na tle innych wad dochodzi do zwężenia zastawki mitralnej z wiekiem.
2. Miażdżyca to tworzenie się blaszek tłuszczowych w naczyniach wieńcowych i sercu.
3. Zwapnienie to pojawienie się złogów wapnia na płatkach zastawki, które w taki czy inny sposób powodują zwężenie wlotu.
4. Zakrzepica komór serca - pojawiający się zakrzep krwi może zawęzić ujście przedsionkowo-komorowe.
5. Kiła - ta patologia w zaawansowanym stadium może również wywoływać pojawienie się zrostów i blizn na zastawce mitralnej.
6. Uraz serca - w najrzadszych przypadkach, po wypadku samochodowym, uderzeniu w klatkę piersiową, na zastawce zaczynają tworzyć się blizny.
7. Napromienianie, promieniowanie - te czynniki mogą również prowadzić do pojawienia się zrostów i blizn na zastawce.
8. Infekcyjne zapalenie wsierdzia - bakterie lub wirusy mogą wywoływać stan zapalny tkanki serca i pojawianie się wad zastawkowych.
9. Guzy lub przerzuty – procesy onkologiczne mogą blokować otwór mitralny, prowadząc do jego zwężenia.

Ponieważ w ostatnich latach reumatyzm jest znacznie rzadziej diagnozowany niż wcześniej, w mniejszej liczbie przypadków obserwuje się również zwężenie zastawki mitralnej. Jednak wszystkie wymienione powyżej choroby pozostają czynnikami ryzyka, podobnie jak poddawanie radioterapii i, według niektórych doniesień, przyjmowanie preparatów z bylicy i leków na migrenę.

Objawy zwężenia zastawki mitralnej

Z reguły choroba postępuje przez lata, więc osoba może nie być świadoma istniejącego problemu przez długi czas. Ponieważ pierwszym objawem jest zmniejszenie tolerancji wysiłku, pacjent może po prostu stopniowo je odrzucać, nadal nie poświęcając czasu na zdrowie. U wielu osób początkowe objawy kliniczne pojawiają się w czasie ciąży, stresu, innych przeciążeń organizmu lub już z rozwojem powikłań, w szczególności migotania przedsionków. Często pierwszym objawem jest epizod choroby zakrzepowo-zatorowej, częściej udar lub epizod migotania komór.

Być może brak takich powikłań przez długi czas i postęp niewydolności serca. Wtedy objawy choroby są następujące:

• duszność przy wysiłku, potem w spoczynku;
• napady nocnej duszności;
• zwiększone zmęczenie, zmęczenie;
• ortopno;
• kaszel;
• krwioplucie;
• przejściowa chrypka głosu;
• przerwy w biciu serca;
• ból w klatce piersiowej według rodzaju dławicy piersiowej;
• blada skóra;
• niebieskawo-różowy rumieniec na policzkach;
• pulsacja w nadbrzuszu;
• ociężałość w jamie brzusznej;
• powiększenie i bolesność wątroby;
• wodobrzusze;
• obrzęk nóg.

Jeśli choroba jest wywoływana przez reumatyzm, ale takie objawy pojawiają się 15-30 lat po jej przeniesieniu, ale możliwy jest również szybszy rozwój wydarzeń.

Powikłania i ich zapobieganie

Im mniejszy pozostały obszar ujścia mitralnego, tym wyraźniejsze objawy, tym gorzej osoba toleruje wszelkie obciążenia i tym większe prawdopodobieństwo wczesnego rozwoju powikłań. Jedyną szansą na ich zapobieganie jest wczesne rozpoczęcie leczenia zachowawczego, które w początkowych stadiach choroby dobrze radzi sobie z powstałymi zaburzeniami hemodynamicznymi i zapobiega ich postępowi.

Najczęstsze powikłania występują w płucach. Obejmują one astmę sercową, zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc, płatowe zapalenie płuc i obrzęk płuc, odmę opłucnową, a wszystkie wynikają z istniejącego nadciśnienia płucnego i przekrwienia płuc. Istnieje również duże prawdopodobieństwo wystąpienia dodatkowego skurczu, napadów tachykardii, migotania przedsionków, trzepotania przedsionków. Jeśli u pacjenta rozwinęło się już migotanie przedsionków, jest to uważane za krytyczny okres zwężenia zastawki mitralnej, ponieważ dalej postępuje szybciej.

Często w ciężkich stadiach zwężenia zastawki mitralnej dochodzi do nawracającego PE z zawałem płuca. Zakrzepy krwi z lewego przedsionka mogą przenikać do mózgu i wywoływać udar, a także wpływać na nerki, śledzionę i nogi. W przypadku migotania przedsionków ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej jest większe niż kiedykolwiek, zwłaszcza u osób starszych. Pacjent może umrzeć z powodu ostrej niewydolności serca, migotania komór. Ogólnie rzecz biorąc, bez leczenia zaburzenia hemodynamiczne nieuchronnie prowadzą do powikłań i śmierci z powodu zwężenia zastawki mitralnej.

Diagnoza patologii

Podczas badania pacjenta i przeprowadzania badań fizykalnych lekarz może zidentyfikować takie odchylenia:

• nieprawidłowe tony i szmery serca (zwłaszcza szmer rozkurczowy);
• zwiększony szmer serca podczas ćwiczeń;
• pulsacja serca na lewym brzegu mostka;
• obrzęk żył szyjnych;
• rozkurczowe drżenie w pozycji po lewej stronie;
• niebieskawy odcień policzków w kościach policzkowych;
• wzrost brzucha;
• obrzęk nóg (często nóg i stóp).

Jeśli pacjent ma aktywny reumatyzm, zostanie to odzwierciedlone w badaniach krwi (zwiększona liczba białych krwinek, zaburzenia krzepnięcia, określone wskaźniki). W analizie moczu często pojawiają się białka i białe krwinki, a także inne oznaki upośledzenia czynności nerek. Ale badania instrumentalne są ważniejsze w wykrywaniu zwężenia zastawki mitralnej:

1. EKG. Rejestrowane są zmiany odzwierciedlające przerost mięśnia sercowego lewej komory i przedsionka, a także różne zaburzenia rytmu serca. W przypadku braku niezbędnych danych na standardowym 12-odprowadzeniowym EKG stosuje się metodę monitorowania Holtera.
2. Rentgen klatki piersiowej. Ujawnia stagnację w płucach, zmiany w konfiguracji serca, rozszerzenie cienia serca.
3. USG serca. Pozwala nie tylko zidentyfikować wszystkie zachodzące zmiany związane z zastawką, ale także zmierzyć ciśnienie i prędkość przepływu krwi, wielkość komór serca, stopień przerostu mięśnia sercowego, inne wady zastawkowe oraz zmiany organiczne.
4. Cewnikowanie serca. Może być wskazany przed operacją w przypadku niejasnej diagnozy i dokładniejszego pomiaru różnicy ciśnień w lewych komorach serca.

Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

Rodzaj leczenia dobierany jest dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie stadium choroby i tempa jej progresji, a także istniejących powikłań. Tak więc przy pełnej kompensacji wady i niewielkim stopniu zwężenia ujścia mitralnego leki mogą zapobiegać zastojowi krwi, a operacja nie jest wskazana. Drugi i trzeci etap (etapy subkompensacji defektów) to już wskazania do operacji, a także do stałego stosowania leków. Ze względu na duże ryzyko ciężkich powikłań w niewyrównanym stadium zwężenia zastawki mitralnej leczenie operacyjne nie jest już wykonywane. Etap końcowy umożliwia jedynie leczenie paliatywne w celu złagodzenia cierpienia osoby.

Ogólnie rzecz biorąc, leki stosowane w leczeniu zwężenia zastawki mitralnej są następujące:

1. Glikozydy nasercowe do leczenia migotania przedsionków i zwiększonej kurczliwości komór (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretyki zmniejszające obrzęki i zmniejszające stagnację w krążeniu płucnym (Veroshpiron, Lasix).
3. Azotany rozszerzające naczynia obwodowe i zmniejszające ból, duszność i inne objawy (Nitrogliceryna, Kardiket).
4. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny o działaniu kardioprotekcyjnym i zapobieganiu niszczeniu komórek mięśnia sercowego (Valz, Ramipril).
5. Beta-blokery spowalniające rytm i zapobiegające ciężkim postaciom arytmii (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antykoagulanty do zapobiegania zakrzepicy (heparyna, warfaryna).
7. Antybiotyki, glikokortykosteroidy, NLPZ na reumatyzm, jeśli występują, lub na powtarzające się napady reumatyczne.

Operacje są wskazane dla 2-3 (czasem 4) etapów zwężenia zastawki mitralnej.

Przeciwwskazaniami, oprócz ciężkiego stadium choroby, są ostre infekcje, choroby somatyczne w fazie dekompensacji, ostra choroba serca. Walwuloplastykę wykonuje się przy braku zwapnień, ciężkiej deformacji zastawek, uszkodzenia mięśni brodawkowatych, akordów. Najczęściej wykonywaną walwuloplastyką balonową jest wprowadzenie cewnika z balonem do ujścia mitralnego i rozszerzenie tego ostatniego poprzez napełnienie balonika. W przypadku niewydolności zastawek i zakrzepów w sercu operacja nie jest wykonywana.

Jeśli ta interwencja jest zabroniona lub nieskuteczna, istnieją inne rodzaje operacji. Otwarta walwuloplastyka polega na przecięciu zrośniętego otworu przez nacięcie w mostku. Zamknięta lub otwarta komisurotomia polega na usunięciu zwapnień, skrzepów krwi, zrostów, po czym wykonuje się plastikową zastawkę i ujście mitralne. Gdy pacjent ma duże odkształcenie aparatu zastawki, stosuje się środek ekstremalny - wymianę zastawki mitralnej. Sztuczne protezy niosą ze sobą wysokie ryzyko powstania zakrzepów krwi, więc osoba będzie musiała brać antykoagulanty do końca życia. Zawory biologiczne nie są pod tym względem niebezpieczne, ale ze względu na krótki okres użytkowania wymagają regularnej wymiany.

Metody ludowe i styl życia

Ani jeden środek ludowy nie pomoże rozwiązać problemu - uratuj osobę przed zwężeniem zastawki mitralnej. Dlatego w razie potrzeby można pić tylko ogólne preparaty wzmacniające i wywary, które mają pozytywny wpływ na mięsień sercowy i naczynia krwionośne. O wiele ważniejsze jest ćwiczenie prawidłowego odżywiania – nie nadużywaj soli, tłuszczów, wędlin. Wskazane jest kontrolowanie ilości spożywanego płynu, aby zapobiec obrzękom, częstsze chodzenie i unikanie stresu.

Czego nie robić

W przypadku zwężenia zastawki mitralnej niemożliwe jest wykonywanie prac, które wiążą się z pracą fizyczną lub wiążą się z dużym stresem emocjonalnym. Surowo zabrania się przechłodzenia, uprawiania aktywnego sportu. Podczas wykonywania operacji brzusznych, wszelkich zabiegów ginekologicznych i stomatologicznych nie należy zapominać o wcześniejszym stosowaniu antybiotyków. Ciąża jest surowo zabroniona planować ze zwężeniem większym niż 1,6 cm2. oraz w obecności objawów choroby, ponieważ w przeciwnym razie okazuje się, że jest przerwana ze względów zdrowotnych.

Profilaktyka i rokowanie

Bez odpowiedniego leczenia rokowanie odległe jest niekorzystne – między wystąpieniem objawów a wystąpieniem ciężkiej niepełnosprawności może trwać 7-10 lat. Około 80% ludzi żyje 10 lat lub dłużej, ale bez etapu dekompensacji. Jeśli patologia zaszła już tak daleko, 10-letnia przeżywalność spada do 10%. Wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego długość życia nie przekracza 3 lat. Nowoczesne operacje bez wymiany zastawki mogą wyleczyć nawet 95% osób, ale niektóre wymagają drugiej interwencji.

W zapobieganiu chorobie ważne są następujące środki:

• wczesne leczenie reumatyzmu;
• sanitacja ognisk przewlekłej infekcji;
• obserwacja przez kardiologa przy wejściu do grupy ryzyka;
• w przypadku zwężenia zastawki mitralnej ważne jest wtórne zapobieganie epizodom gorączki reumatycznej poprzez ciągłe podawanie penicyliny raz w miesiącu w dawce wiekowej.

zwężenie zastawki dwudzielnej- zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego na skutek zespolenia płatków zastawki dwupłatkowej, zmian w strukturach podzastawkowych i włóknistej degeneracji pierścienia zastawki. Stwarza to przeszkody w przepływie krwi z lewego przedsionka i towarzyszy mu zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca. Zwężenie zastawki mitralnej prowadzi do zespołu nadciśnienia płucnego. Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest gorączka reumatyczna.

Klasyfikacja zwężenia zastawki mitralnej

Klasyfikacja zwężenia zastawki mitralnej zaproponowana przez A.N. Bakulev i E.A. Damira.

Obejmuje 5 etapów rozwoju wady:

I - etap pełnej kompensacji krążenia krwi. Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości, jednak obiektywne badanie ujawnia objawy charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej. Powierzchnia otworu mitralnego wynosi 3-4 cm2, wielkość lewego przedsionka nie przekracza 4 cm.

II - stopień względnej niewydolności krążenia. Pacjent skarży się na duszność, która występuje podczas wysiłku fizycznego, występują oznaki nadciśnienia w krążeniu płucnym, ciśnienie żylne jest nieznacznie zwiększone, ale nie ma wyraźnych oznak niewydolności krążenia. Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi około 2 cm2. Wielkość lewego przedsionka wynosi od 4 do 5 cm.

III - początkowy etap ciężkiej niewydolności krążenia. Na tym etapie występują zjawiska stagnacji w małych i dużych kręgach krążenia krwi. Serce jest powiększone. Ciśnienie żylne jest znacznie zwiększone. Jest powiększenie wątroby. Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 1-1,5 cm2. Rozmiar lewego przedsionka wynosi 5 cm lub więcej.

IV - etap wyraźnej niewydolności krążenia ze znaczną stagnacją w dużym kręgu. Serce jest znacznie powiększone, wątroba duża i gęsta. Wysokie ciśnienie żylne. Czasami małe wodobrzusze i obrzęki obwodowe. Do tego etapu należą również pacjenci z migotaniem przedsionków. Zabieg terapeutyczny daje poprawę. Otwór mitralny ma mniej niż 1 cm2, wielkość lewego przedsionka jest większa niż 5 cm.

V - odpowiada końcowemu dystroficznemu stadium niewydolności krążenia według V.Kh. Wasilenko i N.D. Strażesko. Występuje znaczny wzrost wielkości serca, duża wątroba, gwałtownie podwyższone ciśnienie żylne, wodobrzusze, znaczny obrzęk obwodowy, stała duszność, nawet w spoczynku. Leczenie terapeutyczne nie działa. Powierzchnia ujścia mitralnego jest mniejsza niż 1 cm2, wielkość lewego przedsionka jest większa niż 5 cm.

obraz kliniczny.

Główną skargą pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest duszność w wyniku zmniejszenia minimalnej objętości krążenia krwi i naruszenia mechanizmu oddychania zewnętrznego. Jego intensywność jest bezpośrednio zależna od stopnia zwężenia ujścia mitralnego.

Kołatanie serca jest drugim objawem zwężenia zastawki mitralnej po duszności i jest przejawem mechanizmu kompensacyjnego w warunkach niedostatecznej objętości minimalnego krążenia krwi.

Krwioplucie i obrzęk płuc są rzadsze i występują głównie w przypadku reumatycznego zapalenia naczyń połączonego z ciężkim przekrwieniem żył płucnych i naczyń oskrzelowych. Rzadko krwioplucie wiąże się z zawałem płuca.

Obrzęk płuc jest spowodowany ciężkim nadciśnieniem małego kręgu w połączeniu z niewydolnością lewej komory. Powstałe niedotlenienie prowadzi do zwiększenia przepuszczalności ściany naczyniowej i wnikania płynnej frakcji krwi do pęcherzyków płucnych.

Kaszel jest częstym objawem zwężenia zastawki mitralnej i zwykle towarzyszy mu zastoinowe zapalenie oskrzeli.

Ból w okolicy serca jest mniej stałą oznaką tej wady, pojawiają się dopiero przy znacznym wzroście lewego przedsionka, któremu towarzyszy ucisk lewej tętnicy wieńcowej.

Ogólne osłabienie fizyczne jest bardzo charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej i jest konsekwencją przewlekłego niedotlenienia organizmu, w szczególności mięśni szkieletowych. Objawy kliniczne zwężenia zastawki mitralnej są bardzo zróżnicowane. Może być maskowany przez naruszenia hemodynamiki wewnątrzsercowej z innych przyczyn, może w ogóle nie wywoływać subiektywnych odczuć, a jednocześnie powodować nagły atak ostrej niewydolności serca ze skutkiem śmiertelnym.

Diagnostyka.

W typowych przypadkach występuje bladość skóry z sinicą ust, policzków i czubka nosa.

Dane osłuchowe są bardzo charakterystyczne: „trzepotanie”, „działo” pierwszy ton, akcent i rozwidlenie drugiego tonu nad tętnicą płucną.

Druga składowa tego tonu jest rejestrowana jako „klik”.

Charakterystycznym osłuchowym objawem zwężenia zastawki mitralnej przy utrzymującym się rytmie zatokowym jest szmer rozkurczowy ze wzmocnieniem przedskurczowym nad wierzchołkiem serca.

W przypadku tachykardii wymienione objawy osłuchowe mogą być nieobecne. Dlatego podczas badania pacjenta konieczne jest zmniejszenie częstości akcji serca (uspokojenie, ustawienie pacjenta w pozycji poziomej, ewentualnie zastosowanie leków), a następnie powtórzenie osłuchiwania i fonokardiografii.

Charakterystyczne są objawy rentgenowskie: serce o konfiguracji mitralnej z ostrym rozszerzeniem tętnicy płucnej i wyrostka lewego przedsionka, wyraźne przekrwienie naczyń płucnych o charakterze mieszanym, w ciężkich przypadkach objawy hemosyderozy. Na radiogramie w prawej projekcji bocznej widoczny jest wzrost prawej komory z wypełnieniem przestrzeni zamostkowej.

Kontrastowy przełyk w tym rzucie odchyla się wzdłuż łuku o małym promieniu (do 6 cm), co wskazuje na powiększenie lewego przedsionka. Charakterystycznym objawem elektrokardiograficznym jest odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, oznaki przerostu prawej komory i lewego przedsionka, a także migotanie przedsionków w późniejszych stadiach choroby.

Znaki fonokardiograficzne z reguły odpowiadają innym osłuchiwaniu. Dane echokardiograficzne są bardzo charakterystyczne, pozwalają z dużą dokładnością zmierzyć ujście mitralne, zorientować się w naturze zmian anatomicznych w zastawce (ryc. 2, a, b), rozpoznać obecność zakrzepicy lewego przedsionka i ocenić funkcję serca.

Leczenie.

Główną metodą leczenia pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest zabieg chirurgiczny.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane dla pacjentów w stadium II-IV choroby. Pacjenci w stadium I nie wymagają operacji. U pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w stadium V leczenie chirurgiczne jest absolutnie przeciwwskazane, ponieważ wiąże się z bardzo dużym ryzykiem.

W przypadku zwężenia zastawki mitralnej możliwe jest wykonanie zarówno operacji zamkniętych (tj. bez zastosowania pomostowania krążeniowo-oddechowego), jak i otwartych (w warunkach pomostowania krążeniowo-oddechowego). Ostatnia grupa obejmuje interwencje zachowujące zastawkę (otwarta komisurotomia mitralna), a także wymiana zastawki na sztuczną protezę. W niepowikłanym zwężeniu zastawki mitralnej możliwe jest wykonanie zamkniętej komisurotomii mitralnej.

Zamknięta komisurektomia mitralna

Operacja polega na cyfrowym lub instrumentalnym rozszerzeniu ujścia mitralnego poprzez oddzielenie zrostów zastawki mitralnej w obszarze spoidła ze strukturami podzastawkowymi. Zamkniętą komisurotomię mitralną można wykonać z lewostronnego lub prawostronnego dostępu do serca, jednak obecnie wykonuje się ją głównie z prawostronnej przednio-bocznej torakotomii. Dostęp ten zapewnia w razie potrzeby możliwość przejścia do korekcji wady w ramach pomostowania krążeniowo-oddechowego. Podczas wykonywania interwencji z prawostronnego dostępu do serca palec i instrument są wprowadzane do zastawki mitralnej przez bruzdę międzyprzedsionkową (ryc. 3, a, b). W przypadku skrzepliny w lewym przedsionku, rozległego zwapnienia zastawki mitralnej, nieskuteczności prób zamkniętej komisurotomii, a także w przypadku ciężkiej niewydolności zastawki (stopień II lub wyższy), po oddzieleniu spoidła lub uszkodzeniu zastawki struktur zastawkowych, przystępują do otwartej korekcji wady w warunkach pomostowania krążeniowo-oddechowego.

Otwarta komisurotomia mitralna

Wykonywanie otwartej komisurotomii mitralnej polega na wypreparowaniu spoidła i zrostów podzastawkowych zwężonej zastawki mitralnej pod kontrolą wzrokową w warunkach krążenia pozaustrojowego (ryc. 4).

W przypadku niemożności uratowania zastawki (przy silnych zrostach podzastawkowych, masywnych zwapnieniach, objawach czynnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia), a także w przypadku niewydolności zastawki mitralnej po wcześniejszych komisurotomii wykonuje się jej protezę (ryc. 5) sztuczną lub biologiczną protezy (ryc. 6).

Jedną z możliwych metod korekcji zwężenia zastawki mitralnej w jej nieskomplikowanym przebiegu jest przezskórne poszerzenie balonowe. Istotą metody jest wprowadzenie specjalnego balonu pod kontrolą RTG i USG do otworu zastawki mitralnej i rozszerzenie go za pomocą gwałtownego napompowania balonu, w wyniku czego płatki zastawki zostają oddzielone i zwężenie jest wyeliminowane. Oprzyrządowanie do zastawki mitralnej może być dostarczane dwoma drogami: wstecznym (od żyły udowej przez przegrodę przedsionkową do lewego przedsionka) lub wstecznym (od tętnicy udowej do lewej komory).

Jedną z poważnych chorób serca jest zwężenie zastawki mitralnej. Charakteryzuje się zwężeniem otworu łączącego lewą komorę z odpowiednim przedsionkiem, pomiędzy którymi znajduje się specjalna zastawka mitralna. Jeśli jego światło się zmniejszy, staje się to przyczyną utrudnionego przejścia krwi.

Częstość występowania choroby

Najczęściej zwężenie zastawki mitralnej rozpoznaje się u osób w wieku przedemerytalnym. Dotyczy pacjentów w wieku 40-60 lat, wśród których znacznie częściej występują kobiety. To prawda, że ​​​​choroby trudno nazwać powszechną, cierpi na nią nie więcej niż 0,08% ludzi.

To prawda, że ​​jeśli zdiagnozowano u Ciebie nabytą chorobę serca, istnieje 90% prawdopodobieństwo, że wpłynie to na zastawkę mitralną. Osoby cierpiące na reumatyzm mają 75% szans na rozwój uszkodzeń mięśnia sercowego.

Opis choroby

Zwężenie zastawki mitralnej i niewydolność zastawki mitralnej rozwijają się wraz ze zmianami zastawek włóknistych. Towarzyszy im zrost spoidł, zwapnienie zastawek i ich pogrubienie. Ponadto może dojść do skrócenia ścięgien części akordów, ich zespolenia. Zastawka mitralna przybiera kształt lejka. Cechą choroby jest to, że przejście nie zamyka się całkowicie. Krew przechodząca do komory częściowo wraca do lewego przedsionka. Ten proces nazywa się regurgitacją.

Jeżeli w stanie normalnym powierzchnia otworu może wynosić około 4-6 cm2, to w krytycznej pozycji może zmniejszyć się do 0,5 cm2. Jednocześnie wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku, co powoduje jego nadczynność. Następnie wzrasta ciśnienie w żyłach płucnych, w krążeniu płucnym zaczyna się skurcz tętniczek. Wszystko to prowadzi do pogorszenia pracy prawej komory, przekrwienia żył, tachyarytmii nadkomorowych.

Przyczyny problemów

Aby na czas zwrócić uwagę na chorobę, konieczne jest poznanie oznak zwężenia zastawki mitralnej. Ale ważne jest również, aby zrozumieć, co dokładnie może prowadzić do rozwoju choroby.

Najczęstszą przyczyną są choroby reumatyczne. Nawiasem mówiąc, mogą nawet rozwinąć się jako powikłanie bólu gardła spowodowanego infekcją paciorkowcową w gardle. W 75% przypadków do tych zmian prowadzi reumatyzm. Jeśli to ta choroba spowodowała zwężenie, jej objawy rozwijają się dość szybko. Wynika to z ciągłego traumatycznego wpływu podwyższonego ciśnienia krwi na zastawkę.

Ponadto choroba może być wrodzoną patologią. W tym przypadku zwężenie zastawki mitralnej diagnozuje się w dość młodym wieku. Leczenie lekami w takich sytuacjach z reguły nie jest stosowane. Przy wrodzonej postaci choroby jedynym sposobem na pozbycie się problemu jest interwencja chirurgiczna.

Wśród dość rzadkich przyczyn wymienia się również promieniowanie jonizujące lub przyjmowanie niektórych leków, na przykład preparatów zawierających piołun.

Ponadto zwężenie zastawki mitralnej może być wywołane przez wzrost wapnia, guzy lub zakrzepy krwi.

Klasyfikacja rodzajów chorób

Lekarze wyróżniają pięć etapów choroby. Jeśli początkowo choroba praktycznie nie objawia się w żaden sposób, to wraz z rozwojem może spowodować śmierć.

Pierwszy etap nazywany jest również kompensacyjnym. Nie ma objawów choroby, pacjenci mogą nawet wykonywać znaczną aktywność fizyczną bez podejrzeń o problemy. Są one zwykle wykrywane podczas rutynowych kontroli.

W przypadku subkompensacyjnego lub drugiego stopnia zwężenia zastawki mitralnej objawy zaczynają pojawiać się podczas wysiłku. Światło zastawki znacznie się zwęża, zwiększając obciążenie prawej komory. Etap charakteryzuje się wzrostem gradientu ciśnienia krwi w lewym przedsionku. Staje się to konieczne w celu utrzymania rzutu serca na tym samym poziomie.

Na trzecim etapie odnotowuje się zatory w kręgach krążenia krwi. Rozpoznawany jest również wzrost mięśnia sercowego i wątroby. To znacznie zwiększa ciśnienie żylne.

W czwartym etapie pojawia się ciężka niewydolność krążenia. Wykazuje również poważną stagnację, znaczny wzrost wątroby i zagęszczenie jej struktury, pojawiają się obrzęki obwodowe, wodobrzusze.

W piątym stopniu zaczynają się nieodwracalne zmiany w narządach wewnętrznych. Choroba prowadzi do pojawienia się obrzęku, duszności nawet w spoczynku, kardiomegalii, marskości wątroby.

Kształt zwężenia może przypominać rybie usta – ma kształt lejka. Może również przypominać pętelkę kurtki lub charakteryzować się podwójnym zwężeniem.

W zależności od wielkości światła rozróżnia się zwężenie ostre (mniej niż 0,5 cm 2), wyraźne (0,5-1 cm 2) i umiarkowane (do 1,5 cm 2) .

Objawy choroby

Jeśli zwężenie zastawki mitralnej dopiero zaczęło się rozwijać, nie będzie można się o tym dowiedzieć bez specjalnego badania. To prawda, że ​​pogorszenie może nastąpić nagle. Przerwy w pracy serca, nagły wzrost częstotliwości skurczów, pojawienie się bezprzyczynowej duszności mogą sugerować rozwój choroby. Wszystko to sugeruje, że możesz rozwinąć zwężenie zastawki mitralnej. Objawy wskazują, że rozpoczęło się niedotlenienie okrężne tkanek. Stan ten bardzo często towarzyszy określonej wadzie.

W początkowych stadiach objawy te pojawiają się po znacznej aktywności fizycznej. Ale z czasem zaczynają pojawiać się w stanie całkowitego spoczynku.

Kolejnym objawem choroby jest kaszel. Tak objawia się przewlekła postać zastoinowego zapalenia oskrzeli. W niektórych przypadkach może nawet wystąpić krwioplucie.

Obraz kliniczny obejmuje ból w okolicy serca, osłabienie, zmęczenie, a nawet chrypkę. To wszystko wskazuje na to, że możesz mieć zwężenie zastawki mitralnej. Objawy to także sinica warg, bladość trójkąta nosowo-wargowego i innej skóry, zaczerwienienie policzków, tachykardia, deformacja klatki piersiowej (tzw. garb sercowy), obrzęk żył szyi.

Jednym z głównych objawów jest również astma sercowa. Wyraża się w nagłych atakach uduszenia. Występują z powodu nieprawidłowego działania lewej komory.

Definicja choroby

Oprócz powyższych objawów istnieje szereg oznak, na których lekarz skupia się, aby ustalić dokładną diagnozę. Ale w tym celu musisz odwiedzić kardiologa. Tylko on może dokładnie określić zwężenie zastawki mitralnej. Nawiasem mówiąc, hałas w sercu jest jednym z objawów tej choroby. Ale oprócz tego przekrwienie płuc, arytmia, zakrzepica i nadciśnienie płucne świadczą o chorobie.

Istnieje kilka oznak, dzięki którym lekarz może podejrzewać rozwój choroby. Lekarze sprawdzają następujące objawy powiększenia lewego przedsionka:

Popova: na tętnicach lewej ręki występuje zmniejszone wypełnienie pulsu.

Niestierow: za pomocą badania dotykowego można określić naprzemienne wstrząsy lewego przedsionka i odpowiedniej komory.

Cassio: pierwszy ton po impulsie wierzchołkowym jest spóźniony.

Botkin I: lewa połowa klatki piersiowej jest wizualnie zmniejszona.

Botkin II: po lewej stronie mostka świszczący oddech i trzeszczenie.

Auenbrugger: w lewej komorze występuje pulsacja w nadbrzuszu.

Oprócz nich sprawdza się również obecność objawów zastawkowych i oznak choroby spowodowanej naruszeniem funkcji pompowania mięśnia sercowego. Świadczy o tym tak zwany „rytm przepiórczy”, obecność szumu rozkurczowego o niskiej częstotliwości, mokre rzęsy, które można usłyszeć w obszarach podstawnych. Na problemy wskazuje również rozszerzenie granic serca na prawą stronę.

W celu potwierdzenia podejrzeń kardiolog może zalecić badanie sprzętowe, które powinno potwierdzić rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej. Osłuchiwanie, które pozwala zidentyfikować najważniejsze objawy, jest niezawodną metodą diagnostyczną. Dlatego nie lekceważ słów lekarza, który mówi, że masz szansę na rozwój zwężenia.

Metody badawcze

Aby dokładnie ustalić diagnozę i określić stopień zwężenia światła ujścia mitralnego, można zastosować różne metody diagnostyczne.

Elektrokardiografia na początkowych etapach często się nie zmienia. Ale przy niewydolności zastawki mitralnej występuje odchylenie osi elektrycznej w lewo. Zmieniają się również inne wskaźniki. Wyrażone zwężenie charakteryzuje się odchyleniem osi w prawo. Wraz z nim obserwuje się oznaki przerostu zarówno przedsionków, jak i prawej komory. Częstym objawem jest pojawienie się dodatkowych skurczów przedsionków, aw bardziej zaawansowanych przypadkach migotanie przedsionków.

Echokardiografia umożliwia nie tylko określenie zwężenia ujścia mitralnego, ale także dokładną ocenę wymiarów ścian i jam lewego przedsionka i komory. Za pomocą tego badania możesz ocenić stan, w którym znajduje się zastawka mitralna. Doppler pozwala zobaczyć nieprawidłowy ruch krwi w kierunku lewego przedsionka z odpowiedniej komory. Echokardiografia jest jedną z najbardziej pouczających metod badawczych. Z jego pomocą diagnozowane są różne wady serca.

Badanie rentgenowskie ujawnia zaokrąglenie czwartego łuku w projekcji przednio-tylnej, co obserwuje się z powodu zjawisk przerostowych w lewej komorze. Na zdjęciach widać również wybrzuszenie trzeciego łuku. Występuje w wyniku wzrostu lewego przedsionka. Jest to szczególnie dobrze widoczne w lewej projekcji bocznej, w tej pozycji odcinek ten przesuwa przełyk po łuku o większym promieniu, co może być uwidocznione przez obecny w nim środek kontrastowy. Zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się również zmianą kształtu mięśnia sercowego. W takim przypadku pień płucny może być rozszerzony bardziej niż aorta.

Możliwe komplikacje

Jeśli zdiagnozowano u Ciebie zwężenie zastawki mitralnej, nie możesz pozwolić, aby choroba się rozwinęła. Jest to obarczone rozwojem wielu problemów.

Na przykład w ciężkich stadiach choroby rozwija się niewydolność serca. W tym patologicznym stanie krew w organizmie jest zbyt słabo pompowana.

Innym powikłaniem może być migotanie przedsionków. Ekspansja lewej strony prowadzi do tego, że zaczyna się arytmia. W rezultacie skurcze lewego przedsionka zachodzą w sposób chaotyczny.

Choroba prowadzi również do stagnacji krwi w płucach. Rozpoczyna się obrzęk, podczas gdy osocze gromadzi się w pęcherzykach płucnych. Towarzyszy temu kaszel, w niektórych przypadkach nawet krwioplucie.

W niektórych przypadkach w jamie przedsionkowej zaczynają tworzyć się skrzepliny z powodu zwężenia. Mogą być przenoszone wraz z krwią po całym ciele, co prowadzi do poważnych problemów.

Zwężenie zastawki mitralnej prowadzi również do poszerzenia jamy serca. Wynika to z faktu, że otwór się zwęża, lewy przedsionek stale przelewa się krwią. W procesie rozwoju choroby zwiększa się następnie wielkość prawej strony serca.

Najczęściej związane z tym problemy zaczynają się rozwijać w trzecim stadium choroby.

Leczenie medyczne

Jeśli choroba została wykryta na etapie, gdy objawy kliniczne nie są jeszcze wyrażone, terapia ma na celu zapewnienie, że hemodynamika nie zmienia się wraz ze zwężeniem zastawki mitralnej. W tym celu lekarze zalecają nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej i dostosowanie nawyków żywieniowych. Tak więc, jeśli to możliwe, konieczne jest zaprzestanie używania soli i żywności, które prowadzą do zatrzymywania płynów w organizmie.

Gdy pojawią się objawy, leczenie ma na celu zmniejszenie niewydolności serca, pozbycie się arytmii i zapobieganie zakrzepicy. Terapia ma również na celu zapobieganie rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia, które często rozwija się w wyniku dostania się bakterii do organizmu.

Aby zmniejszyć niewydolność serca, konieczne jest stosowanie glikozydów nasercowych i diuretyków. Pierwsze z nich selektywnie zwiększają skurcze serca. Są to zazwyczaj produkty ziołowe. Mogą to być leki takie jak Strofantin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Spowalniają tętno, zwiększając siłę każdego skurczu. Diuretyki mają za zadanie usunąć z organizmu nadmiar soli i wody. Zmniejsza to obciążenie serca. Lekarz może przepisać dichlotiazyd lub furosemid.

Możesz zapobiegać powstawaniu zakrzepów za pomocą leków, których działanie ma na celu rozrzedzenie krwi. Jest to konieczne, jeśli masz chorobę zastawki mitralnej z przewagą zwężenia. Można przepisać takie leki jak „Heparyna”, „Warfaryna”, „Omefin”, „Sinkumar”, „Pelentan”.

Przepisywane są również beta-blokery, które mogą zmniejszać częstość akcji serca, a tym samym zmniejszać ciśnienie. Ponadto w terapii stosuje się leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy.

Kardiolodzy zalecają w niektórych przypadkach przyjmowanie antybiotyków. Jest to niezbędne do leczenia, ekstrakcji zębów lub innych interwencji, w których istnieje ryzyko przedostania się bakterii do organizmu. Faktem jest, że dotknięta zastawka mitralna jest bardziej podatna na możliwe infekcje.

Chirurgia

Nie we wszystkich przypadkach za pomocą leków można przywrócić stan pacjenta, u którego zdiagnozowano zwężenie zastawki mitralnej. Leczenie w niektórych przypadkach nie przyniesie pożądanego efektu.

Z reguły, począwszy od trzeciego stadium choroby, kardiolodzy zalecają, aby nie odmawiać leczenia chirurgicznego. Można to zrobić tradycyjnymi lub małoinwazyjnymi metodami. To drugie jest oczywiście lepsze. Są mniej traumatyczne i lepiej tolerowane.

Do tradycyjnych metod zalicza się walwuloplastykę. Ta metoda wymaga otwartego nacięcia w okolicy serca. Podczas operacji chirurg przecina zrośnięte płatki. Ale w przyszłości mogą się ponownie połączyć, a operacja będzie musiała zostać powtórzona.

Najskuteczniejszą metodą jest wymiana zaworu. W przypadku tej procedury nie jest ważna ani hemodynamika w zwężeniu zastawki mitralnej, ani ciężkość choroby. Można to przeprowadzić nawet w warunkach biegowych. Jako zamienniki można stosować zawory mechaniczne lub biologiczne. To prawda, że ​​korzystanie z tego pierwszego jest obarczone ryzykiem rozwoju zakrzepicy. A drugie mają ograniczoną żywotność.

Walwotomia

Walwuloplastyka balonowa ma na celu naprawę zastawki mitralnej bez bezpośredniej operacji serca. Wykonuje się to w następujący sposób. Chirurg wprowadza cienki cewnik do tętnicy udowej. Na końcu posiada specjalny kanister. Cewnik przechodzi przez tętnicę do zastawki mitralnej. Kiedy jest na miejscu, balonik napełnia się i przez to zrośnięte płatki zastawki rozchodzą się. Następnie jest opróżniany i usuwany z jamy serca.

Zabieg odbywa się pod kontrolą rentgenowską. Ale do jego realizacji istnieje wiele przeciwwskazań. Tak więc, jeśli zwężenie zastawki mitralnej łączy się z jej niewydolnością lub w jamie serca występują skrzepy krwi, nie można wykonać walwotomii. Istnieje również ryzyko powikłań. W wyniku takiej interwencji zawór może zmienić swój kształt. Z tego powodu może przestać zamykać otwór. Nie można również wykluczyć rozwoju zatorowości tętnicy płucnej lub naczyń mózgowych przez skrzepliny lub fragmenty tkanki zastawki.

W większości przypadków po około 10 latach wymagana jest ponowna interwencja.