Destrukcyjna (jamista) gruźlica. Gruźlica destrukcyjna Zniszczenie tkanki płucnej w gruźlicy

Na początku lat 90. na świecie rozwinęła się niekorzystna sytuacja epidemiczna gruźlicy. Dotyczy to zarówno krajów rozwiniętych, jak i rozwijających się. Gruźlica jest uznawana przez WHO za globalny problem powodujący ogromne szkody gospodarcze i biologiczne. W 1993 Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że ​​gruźlica wymknęła się spod kontroli i jest „w stanie krytycznym na całym świecie”.

W Rosji było to spowodowane interwencją trzech silnych czynników destabilizujących w proces epidemii gruźlicy: kryzys społeczno-gospodarczy, zmniejszenie aktywności środków przeciwgruźliczych i rozprzestrzenianie się zakażenia wirusem HIV. W kolejnych latach zaczęły narastać negatywne tendencje – badania profilaktyczne zmniejszyły się do 63-65%, a na tym tle wzrósł odsetek destrukcyjnych postaci gruźlicy.

Według R.Sz. Valiev (1987) wśród pacjentów zarejestrowanych na nowo zdiagnozowaną gruźlicę próchnicę tkanki płucnej stwierdzono w 35,8%, wydalanie bakterii - w 67,1%.

W ciągu dziesięciu lat zachorowalność na destrukcyjne formy gruźlicy wzrosła prawie 2-2,5-krotnie - z 12,3 na 100 tys. 100 000 mieszkańców w 2004 r.

Skuteczność leczenia nowo zdiagnozowanych pacjentów według kryterium zamknięcia ubytków próchnicowych w 1998 roku wyniosła 63,4%, według kryterium zaprzestania wydalania bakterii - 73,2%, czyli o 15% mniej niż w 1992 roku.

Spadek tych wskaźników wynika z całej grupy czynników, zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych, począwszy od niedoboru leków po zmianę składu społecznego pacjentów w kierunku przewagi osób niepracujących, ich negatywnego nastawienia do leczenia, wzrost liczby pacjentów z ostro postępującymi postaciami gruźlicy, serowaciejącym zapaleniem płuc z obfitym wydalaniem bakterii.

Początkowa masywność wydalania bakterii stwarza poważne trudności w leczeniu zmian gruźliczych, ponieważ w pełni odzwierciedla występowanie gruźlicy płuc z wielokrotnymi zniszczeniami i opóźnioną inwolucją określonego procesu. Niewystarczająca skuteczność w leczeniu pacjentów z różnymi postaciami destrukcyjnej gruźlicy płuc jest bezpośrednio związana z upośledzeniem odporności wywołanym różnymi czynnikami endogennymi i egzogennymi oraz brakiem ich pozytywnej dynamiki w przebiegu chemioterapii, a także lekoopornością Mycobacterium tuberculosis (MBT). ).

Do problemu niszczącej gruźlicy płuc.

Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w każdym regionie zależy od rezerwuaru zakażenia gruźlicą krążącego w środowisku człowieka i czynników środowiskowych. Rezerwuar zakażenia jest związany z liczbą chorych wydalających prątki gruźlicze, tj. chory, zwłaszcza z niszczącymi postaciami gruźlicy płuc. Możliwość zmniejszenia rezerwuaru infekcji zależy od wyleczenia takich pacjentów. W związku z tym badania epidemiologii destrukcyjnej gruźlicy płuc, jej przebiegu klinicznego w zależności od stanu immunologicznego i psychicznego organizmu, lekooporności Mycobacterium tuberculosis (MBT), a także czynników środowiskowych i geochemicznych wpływających na nie we współczesnych warunkach społeczno-gospodarczych istotne wydaje się doskonalenie metod jej leczenia.

W celu zróżnicowanego leczenia gruźlicy płuc, zgodnie z cechą jakościową, przez długi czas zwyczajowo dzielono na małe formy bez próchnicy, szeroko rozpowszechnione bez próchnicy i destrukcyjne.

Cała destrukcyjna gruźlica płuc z takim podziałem procesów według cechy jakościowej jest przypisana do jednej kategorii i odpowiednio zaleca się jednolitą metodę jej leczenia. Tymczasem destrukcyjne procesy w płucach są niezwykle niejednorodne. W dotychczasowej literaturze nie podaje się kryteriów rozróżnienia między opisanymi kategoriami procesów lub podaje się kryteria bardzo niejednorodne i bez odpowiedniego uzasadnienia, czasami bierze się pod uwagę nie tyle liczbę i wielkość ubytków, ile częstość występowania zmian naciekowych i ogniskowych .

Zatem kwestia podziału destrukcyjnej gruźlicy płuc na grupy według cech jakościowych i ilościowych przed rozpoczęciem jej badań przez pracowników naszego oddziału była dopiero na etapie postawienia problemu. Tymczasem ma to znaczenie nie tylko dla zróżnicowanego leczenia, ale także dla porównawczej oceny skuteczności różnych złożonych schematów terapii proponowanych do realizacji przez różnych autorów z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach. Jednak szczegółowa analiza ówczesnej literatury nie pozwoliła na ich ocenę porównawczą i wskazanie najskuteczniejszych z nich.

Zniszczenie tkanki płucnej jest nie tylko powikłaniem choroby, jest wskaźnikiem jakościowo odmiennej postaci procesu gruźliczego, którego występowanie i przebieg jest najwyraźniej zdeterminowany pierwotnym niedoborem odporności. Realizacja tych ostatnich w chorobie gruźlicy zależy od różnych przyczyn, zwanych czynnikami ryzyka. Powstałe nieniszczące formy choroby rzadko postępują i są wykrywane podczas profilaktycznych badań fluorograficznych populacji. Gruźlica destrukcyjna powstaje w krótkim czasie między dwoma badaniami fluorograficznymi, objawiając się objawami. Częściej diagnozuje się go w klinikach podczas kontaktu z lekarzem. Wśród form destrukcyjnych istnieją warianty różniące się tempem progresji. Dlatego pojęcia gruźlicy małej i początkowej (wczesnej) nie są tożsame. Zapadalność na destrukcyjną gruźlicę płuc na 100 tys. populacji, a także liczba chorych, którzy zmarli w ciągu roku od zachorowania oraz liczba chorych nowo zachorowanych na gruźlicę bakteriologicznie dodatnią, są głównymi kryteriami oceny sytuacja epidemiologiczna gruźlicy. Wskaźnik ogólnej zachorowalności na gruźlicę w populacji należy traktować jako dodatkowy, a nie główny.

Analiza wykazała, że ​​częstotliwość wykrywania gruźlicy niszczącej przy częstotliwości badania fluorograficznego raz w roku wyniosła na przykład w 1994 roku. - 33,1%, stopniowo malała i wyniosła w 1998 roku. - 32,2%. Sugeruje to, że nawet przy regularnych corocznych badaniach populacji destrukcyjną gruźlicę wykrywa się w co trzecim przypadku; nie jest to zaniedbanie sprawy, jak wcześniej sądzono, ale oryginalność przebiegu gruźlicy. Oceniając przejście fluorografii wśród pacjentów zidentyfikowanych przez zbywalność, stwierdzono, że wśród tych, których ostatnie badanie fluorograficzne było krótsze niż 1 rok, częstość występowania gruźlicy destrukcyjnej wynosiła 41,1% -53,4%, co po raz kolejny potwierdza możliwość powstania zniszczenia w krótkim okresie. Jednocześnie wśród osób, które nie były badane przez ponad 5 lat lub nie przeszły badania fluorograficznego, częstotliwość niszczenia wynosiła 66,7% -73,8%. Wyniki uzyskanych przez nas danych stanowiły podstawę dokumentów regulacyjnych do określania częstotliwości badań profilaktycznych na gruźlicę, w zależności od czynników ryzyka i przynależności zawodowej, zatwierdzonych dekretem rządu Federacji Rosyjskiej nr 892 z 25 grudnia, 2001.

Przeprowadzone badania pozwalają uznać, że wykorzystanie wskaźnika zapadalności na destrukcyjną gruźlicę płuc na 100 000 osób pomogło zobiektywizować dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej gruźlicy zarówno w Republice Tatarstanu, jak i Rosji, ponieważ od 2005 jest uwzględniony w oficjalnych statystykach Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej.

Próbowaliśmy podzielić destrukcyjną gruźlicę płuc na grupy w oparciu o główny objaw - czas gojenia się próchnicy za pomocą konwencjonalnej chemioterapii i niektórych innych schematów leczenia. Następnie oceniono i inne objawy klinicznego przebiegu choroby, które potwierdziły istnienie różnic jakościowych w grupach wyodrębnionych według cechy głównej (tab. 1).

Tabela 1

Warunki zamykania ubytków próchnicowych w procentach dla różnych typów destrukcyjnej gruźlicy płuc

	Liczba obserwacji					12 miesięcy i więcej
Minimalna destrukcyjna gruźlica
Ograniczona destrukcyjna gruźlica: z jednym wgłębieniem 2-4 cm
z dwiema kawernami 2-4 cm.
Rozpowszechniona gruźlica wyniszczająca z systemem kawern 2-4 cm
z dużymi kawernami (5-11 cm)

W nawiasie - intensywne kompleksowe leczenie

Szczegółowa analiza wyników leczenia pozwoliła zidentyfikować następujące warianty destrukcyjnej gruźlicy płuc, które wyraźnie różniły się czasem gojenia próchnicy:

1. Gruźlica płuc z minimalnym zniszczeniem (MDT). Obejmuje to przypadki, w których fazę zaniku zdiagnozowano na podstawie objawów pośrednich (47 obserwacji) oraz przypadki, w których występowały ubytki mniejsze niż 2 cm (zwykle do 1,5 cm), pojedyncze (135 obserwacji) lub wielokrotne (73 obserwacje). Analiza wykazała, że ​​czas zamknięcia ubytków próchnicowych, w tym wielu, we wszystkich tych przypadkach jest w przybliżeniu taki sam i znacznie różni się od czasu gojenia większych ubytków. Już po 2 miesiącach leczenia ubytki próchnicowe przestały być określane w trzeciej części, a po 4 miesiącach u 2/3 pacjentów. W większości przypadków, gdy ubytki nie były już wykrywane, w późniejszym czasie można było stwierdzić, że w obszarach naciekania tkanki płucnej występowały ogniska serowate z ich częściowym stopieniem, od których zależała powolna dynamika. U niektórych z tych pacjentów podczas leczenia wystąpiły typowe gruźlicy.

2. Ograniczona destrukcyjna gruźlica płuc (ODT). Początkowo uwzględniliśmy tutaj tylko procesy z pojedynczymi jamami próchniczymi średniej wielkości (2–4 cm). Jednocześnie okazało się, że kawerny o średnicy 2 cm pod względem zamknięcia zajmują pozycję pośrednią między zagłębieniami do 1,5 cm a zagłębieniami o wielkości 3-4 cm, bliżej tych ostatnich pod względem lokalizacji. W związku z tym procesy z takimi jamami zakwalifikowaliśmy jako ograniczoną destrukcyjną gruźlicę płuc.

Dalsza analiza wykazała, że ​​w przypadkach, gdy występują 2 ubytki o średnicy 2-4 cm lub (rzadko) połączenie jednej takiej ubytku z jedną lub większą liczbą małych ubytków (do 1,5 cm), czas zamknięcia za pomocą konwencjonalnej chemioterapii jest takie same jak w przypadku pojedynczych ubytków i różnią się znacznie od czasu gojenia wielu (systemowych) ubytków o tej samej wielkości. To spowodowało konieczność połączenia obu grup procesów w jedną kategorię ograniczonej destrukcyjnej gruźlicy płuc. Zamknięcie kawern w takich chorobach następuje 2-4 miesiące później niż w gruźlicy z minimalnym zniszczeniem.

3. Powszechna destrukcyjna gruźlica płuc (RDT). Opierając się na wskaźnikach czasu i częstotliwości gojenia się ubytków, przypisaliśmy tej grupie w pierwszej kolejności procesy z wielokrotnymi ubytkami próchniczymi. W pojedynczych przypadkach występowały 3 ubytki, a większość pacjentów miała system ubytków próchnicowych, których często nie można było policzyć. Po drugie, kategoria ta obejmuje procesy z dużymi i gigantycznymi kawernami. W około połowie tych przypadków były to ubytki pojedyncze, u pozostałych pacjentów obok dużych ubytków w płucach występowała jedna lub więcej ubytków średniej wielkości (2-4 cm). Chociaż gojenie tych ostatnich zaobserwowano wcześniej, to zamykanie dużych ubytków następowało również późno i rzadko, jak w przypadkach, gdy były one samotne.

Tabela pokazuje, że częstotliwość i czas zamykania jaskiń w rozległej destrukcyjnej gruźlicy płuc znacznie różnią się od ograniczonych procesów. I choć wskaźniki te w obecności dużych ubytków są znacznie gorsze niż w przypadku wielu ubytków średniej wielkości, przypisaliśmy je do jednej kategorii, ponieważ w obu przypadkach konieczna jest równie intensywna terapia. Z konwencjonalną chemioterapią dopiero po 8-12 miesiącach. częstość zamykania kawern osiąga po 4 miesiącach taki sam poziom jak w przypadku ograniczonej gruźlicy niszczącej.

Już sam nagły spadek skuteczności leczenia z grupy do grupy pod względem częstotliwości i czasu zamykania jam wydaje się dość przekonującym dowodem na potrzebę podzielenia destrukcyjnej gruźlicy płuc w procesach naciekowych i rozsianych na 3 wybrane kategorie. Różnią się innymi wskaźnikami klinicznego przebiegu choroby. W szczególności występowanie zmian naciekowych i ogniskowych w płucach w większości przypadków odpowiadało liczbie i wielkości ubytków. W przypadkach rozbieżności czas zamknięcia jaskiń zależał bardziej od ich wielkości niż od zmian naciekowych i ogniskowych. W związku z tym doszliśmy do wniosku, że wskazane jest podzielenie procesów destrukcyjnych na kategorie według głównej cechy - liczby i wielkości jam próchniczych.

Wskaźnik ten zwykle odpowiadał nasileniu zespołu zatrucia i czasowi poprawy stanu pacjentów, a także masowości wydalania Bacillus i czasowi jego zakończenia.

Ze względu na specyfikę dynamiki próchnicy i różnice w metodach leczenia przy dzieleniu nowo zdiagnozowanej destrukcyjnej gruźlicy płuc na kategorie według cechy jakościowej, konieczne staje się rozdzielenie na osobne grupy gruźlicy płuc z rozkładem i procesami włóknisto-jamistymi.

4. U 75 chorych obserwowaliśmy gruźlicę z rozpadem. W mniej niż połowie przypadków zdiagnozowano je natychmiast po identyfikacji pacjentów. W innych przypadkach powstały z procesów naciekowych z rozpadem podczas chemioterapii. Pacjenci otrzymywali różne zabiegi, ale nie można było ocenić skuteczności poszczególnych schematów, ponieważ. podzielone na grupy, każda zawierała bardzo małą liczbę obserwacji. Ogólną skuteczność leczenia zachowawczego przedstawiono w tabeli. Widać z niego, że zamknięcie ubytków próchnicowych, czasami w wyniku ich wypełnienia, następuje w późniejszym terminie.

5. Proces włóknisto-jamisty obserwowaliśmy u 32 nowo zdiagnozowanych pacjentów. Ponieważ jamki w tej chorobie nie są już wykrywane bardzo rzadko, wyniki leczenia nie zostały przedstawione w tabeli 1.

Kolejnym ważnym wskaźnikiem cech jakościowych destrukcyjnej gruźlicy płuc są wyniki gruźlicy płuc. Obserwacja pacjentów przez 2 lata lub dłużej wykazała, że ​​ostateczne wyniki zależą od wielu czynników: wieku pacjentów, chorób współistniejących, tolerancji chemioterapii, lekooporności patogenu itp. Ale przede wszystkim ciężkość i rozpowszechnienie choroby, sposób i czas leczenia w szpitalu oraz dyscyplina pacjentów w odniesieniu do leczenia ambulatoryjnego wpłynęły na wyniki choroby. W każdych warunkach tabela 1 pokazuje wyraźne różnice w przebiegu choroby w zależności od wybranych kategorii destrukcyjnej gruźlicy płuc, co po raz kolejny potwierdza zasadność takiego podziału i wiarygodność opracowanych kryteriów.

Udowodniono zatem, że destrukcyjną gruźlicę płuc u nowo chorych można podzielić na 5 kategorii pod względem cech jakościowych i ilościowych w celu opracowania zróżnicowanych metod leczenia. Umożliwiło to prowadzenie zróżnicowanego leczenia pacjentów, zwiększenie skuteczności leczenia ciężkich postaci choroby, w tym serowaciejącego zapalenia płuc, oraz zmniejszenie obciążenia lekami pacjentów ze stosunkowo niewielkimi procesami gruźlicy w płucach. Opracowanie zasad zróżnicowanego leczenia pacjentów w zależności od jakościowych i ilościowych cech procesu destrukcyjnego w płucach jest nowym kierunkiem w rozwoju chemioterapii gruźlicy.

Przy testowaniu nowych metod leczenia w celu opracowania wskazań do nich oraz porównywalności wyników badań różnych autorów, wskazane jest ocenianie skuteczności odrębnie dla każdej kategorii destrukcyjnej gruźlicy płuc.

Na podstawie wieloletniej obserwacji pacjentów z destrukcyjną gruźlicą płuc proponuje się nowe podejścia do oceny terminowości ich wykrycia.

Na podstawie porównawczej skuteczności leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego pacjentów z destrukcyjną gruźlicą płuc wykazaliśmy, że znaczną ich część można przenieść na leczenie ambulatoryjne lub na oddziale dziennym bez czekania na zamknięcie ubytków próchnicowych tuż po ustaniu wydalania bakterii i znacznej resorpcji zmian zapalnych w płucach, co znacznie ogranicza nakłady finansowe.

R.Sz. Valiev

Doktor honoris causa Federacji Rosyjskiej, doktor honoris causa Republiki Tatarstanu,

Kierownik Katedry Ftyzjologii i Pulmonologii KSMA,

doktor nauk medycznych, profesor

Od przemówienia 22 kwietnia 2009 r. na rozszerzonym posiedzeniu Rady Akademickiej Kazańskiej Państwowej Akademii Medycznej w Roszdrav

„POPRAWA METOD DIAGNOZOWANIA, LECZENIA I ZAPOBIEGANIA GRUŹLICY PŁUC W WARUNKACH PRZEMIAN SPOŁECZNO-GOSPODARCZYCH I ROZSZERZENIA ZAKAŻENIA HIV”

Opis:

Płuca jamiste to forma gruźlicy płuc, w której znajdują się jamy. Rozwija się w tych przypadkach, gdy progresja innych form (pierwotny kompleks, ogniskowa, naciekowa, krwiopochodna rozsiana gruźlica) prowadzi do powstania wnęki, czyli trwałego ubytku tkanki płucnej. Przebiega bez ognisk wypadania i bez rozwoju okołoogniskowego zapalenia.

W przypadku tej choroby wnęka jest jamą patologiczną, ograniczoną trójwarstwową kapsułką, której warstwa wewnętrzna składa się z nieoderwanych mas serowatych, warstwa środkowa to warstwa o określonych granulacjach, warstwa zewnętrzna to warstwa włóknista .

Objawy:

W przypadku gruźlicy jamistej typowym zespołem objawów jest „zespół fazy rozpadu”:

      * z plwociną,
      * świszczący oddech w płucach,
      * krwioplucie,
      * wydalanie bakterii.

Przyczyny wystąpienia:

W większości przypadków ta postać choroby jest konsekwencją naciekowej gruźlicy. Początkowo naciek obejmuje ognisko zapalne, w centrum którego znajdują się masy serowate (martwicza tkanka płuc), aw nacieku okołoogniskowym - duża liczba limfocytów, leukocytów i makrofagów. W wyniku śmierci tych komórek uwalniana jest duża liczba proteaz, które łatwo topią kazeozę. Kazeoza płynna zaczyna wypływać przez drenujące oskrzele i tworzy się jama próchnicza. W takim przypadku dokonuje się diagnozy gruźlicy naciekowej w fazie zaniku. W trakcie leczenia naciek okołoogniskowy wokół strefy zanikowej zaczyna się rozpuszczać i pozostaje ubytek, w pobliżu którego zawsze znajdują się elementy produktywnego zapalenia, które stale przekształcają się w tkankę serowatą. Wnęka powstaje podczas resorpcji okołoogniskowego zapalenia i zwłóknienia.

Innym wariantem patogenezy jest przekształcenie w jamę.

Pojawienie się ubytku zmienia charakterystykę procesu gruźliczego w niekorzystnym kierunku. Stwarzane są warunki do bronchogenicznego dryfu zakażonej plwociny z jamy przez oskrzela drenujące do zdrowych części płuc. Gojenie ubytku jest utrudnione ze względu na to, że elastyczne cofnięcie się płuca lub zagęszczenie zapalne na jego obwodzie zakłócają gojenie ubytku i zachowują w nim obecność powietrza, które w trakcie drenażu dostaje się pod ciśnieniem przez oskrzele. głębokie oddechy i kaszle. Nośnik jamy wydziela prątki gruźlicy z plwociną.

RTG w przypadku gruźlicy jamistej znajduje się okrągłe oświecenie z wyraźnymi granicami, zlokalizowane wśród tkanek ogniskowych, w centrum cienia nacieku lub w torebce byłego gruźlicy, w zależności od formy gruźlicy poprzedził pojawienie się wnęki. Rzadziej jamę określa się w izolacji, na czystym polu płucnym, bez obecności innych zmian gruźliczych w płucach. Dzieje się tak, gdy caseoza gruźlicy jest całkowicie wyszczerbiona z izolowanego gruźlicy lub gdy izolowany naciek ulega całkowitemu rozpadowi.

JASKIEJ GRUŹLICY PŁUC

Gruźlica jamista płuc charakteryzuje się obecnością uformowanej jamy, która na zdjęciu rentgenowskim wygląda jak izolowany pierścień jako wyraźny cień w płucu. Istnienie tej postaci stało się możliwe dopiero w okresie antybiotykoterapii, kiedy istnieniu jamy gruźliczej nie towarzyszy wysiew ani ciężka infiltracja. Powstawanie jamy występuje przy naciekowej lub rozsianej gruźlicy płuc.

Zespół fazy zaniku objawia się kaszlem z plwociną, wilgotnymi rzęskami w płucach, krwiopluciem i wydalaniem bakterii.

Uformowana wnęka nie daje ciężkich objawów. Jest to wyraźnie widoczne na tomogramie podłużnym lub komputerowym. Według dotychczasowych wyobrażeń forma jamista utrzymuje się do 2 lat, podczas których ulega wyleczeniu (w tym resekcji płuca), przechodzi w gruźlicę włóknisto-jamistą lub jest powikłana nadkażeniem grzybiczym.

Ubytki płuc mogą utrzymywać się pomimo skutecznej chemioterapii. Te ubytki mogą stać się źródłem krwotoku płucnego, zwłaszcza jeśli gruźlica postępuje.

Obecność końcowych tętnic płucnych wewnątrz jam stwarza ryzyko obfitego krwawienia płucnego z tzw. tętniaków Rasmussena.

Inną przyczyną krwawienia jest rozwój aspergilloma w trwałej jamie gruźliczej (w tym jamach odkażonych). W tym przypadku krwawienie nie jest związane z postępem gruźlicy.

Przebicie jamy gruźliczej do jamy opłucnej może również prowadzić do ropniaka gruźliczego i przetoki oskrzelowo-opłucnowej.

Diagnoza różnicowa

Zespół pierścieniowy cienie w płucu wymaga diagnostyki różnicowej z ropniem płuca. Ropie zwykle towarzyszy ostry początek, wysoka temperatura ciała, dreszcze, kaszel z obfitą ropną plwociną, zaszczepienie zjadliwym patogenem, a nawet krwioplucie. Ujemne reakcje tuberkulinowe świadczą o gruźlicy jamistej, brak M. gruźlica w plwocinie gwałtownie zwiększona ESR, wyraźna leukocytoza. Ropień jest częściej zlokalizowany w dolnych partiach i ma poziomy poziom płynu w jamie.

Rak płuc. Diagnozę różnicową należy przeprowadzić przy zanikających guzach obwodowych płuc. W tym celu bada się plwocinę pod kątem nietypowy komórki. Rak charakteryzuje się obecnością szerokiej strefy naciekania okołojamowego z powodu wzrostu guza do otaczającej tkanki. Wewnętrzny kontur jamy powstałej podczas załamania się guza jest często nierówny, charakteryzuje się szerokim pasmem tor do korzenia płuca. Powiększone węzły chłonne znajdują się w korzeniu płuc. Optymalną metodą badania radiologicznego pacjenta z ubytkiem jest CT, pozwala dokładnie zbadać stan zarówno płuc, jak i śródpiersia.

GRUŹLICA WŁÓKNO-JAMIENNA PŁUC

Najbardziej niekorzystne finał w postępującym toku zniszczenia, hiperchroniczny forma - włóknista-jamista gruźlica płuc. Charakteryzuje się grubościennymi włóknistymi, często zdeformowanymi jamami, dużymi zmianami włóknistymi w tkance płucnej, deformacją oskrzeli, przemieszczeniem narządów śródpiersia, stałym lub nawracającym wydalaniem prątków wieloopornych szczepów. M. gruźlica, bronchogenny seanse ogniskowe, powikłania w postaci krwioplucia i krwawienia płucnego, amyloidozy z rozwojem mocznicy, nieodwracalnej LSN, samoistnej odmy opłucnowej, aspergilozy wewnątrzjamistej itp. Pacjenci z gruźlicą włóknisto-jamistą płuc stanowią największe zagrożenie dla zdrowej populacji, wymagają izolacji i długotrwałego chemoterapia. Uważa się, że w jednej jamie znajduje się 10 10 -10 12 prątków gruźlicy.

Pływ

Gruźlica włóknisto-jamista może być miejscowa i mieć dość stabilny przepływ. Często poprzez chemioterapię można całkowicie ustabilizować proces, a następnie zdezynfekować pacjenta, usuwając dotknięty obszar płuca. Jeśli pacjent przyjmuje nieregularnie gruźlicy, nadużywa alkoholu lub źle się odżywia, progresja procesu jest nieunikniona.

typ progresywny Przebieg tej postaci gruźlicy może wystąpić od samego początku choroby, w tym przypadku progresja często trwa pomimo chemioterapii, ponieważ prątki rozwijają polioporność na leki chemioterapeutyczne. Zamknięcie jamy włóknistej leczeniem zachowawczym jest mało prawdopodobne. W przypadku jednostronnego procesu chirurdzy mogą sugerować operację pomimo aktywności procesu.

Prognoza z tą formą gruźlicy jest często niekorzystna. Progresja nieuchronnie prowadzi do powikłań, na które pacjent stopniowo lub nagle umiera.

w Rosji od 1991 do 1996 roku. odsetek chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą wzrósł o 42,9%.

Diagnostyka różnicowa. Problem diagnostyki różnicowej gruźlicy włóknisto-jamistej jest rzadki. Wydalanie bakterii w połączeniu z typowym zdjęciem rentgenowskim usuwa wiele pytań. U pacjentów z oligobacillary mogą pojawić się wątpliwości co do diagnozy, bierze się pod uwagę przewlekły ropień, wrodzone torbiele powietrzne płuc, formacje pęcherzowe, ograniczone nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej z ropniakiem.

W przypadku policystycznych pierścieniowych cieni tego samego typu i wielokrotnych nie ma sznurów opłucnowych charakterystycznych dla ubytków, oraz tor do korzenia płuca.

W przypadku bulli bardziej typowa jest mnogość formacji, kanciastość, ząbkowanie i nieciągłość konturów ze względu na wielokomorowy charakter tych formacji.

Każda forma gruźlicy może być skomplikowana przez topnienie kazeozy, uwalnianie mas serowatych przez oskrzela i tworzenie wnęki, czyli przejście procesu w formę destrukcyjną. Gdy kazeoza topi się wzdłuż krawędzi ogniska gruźlicy, masy serowate można oddzielić rodzajem sekwestra. Taka wnęka nazywa się sekwestracją. Gdy masy kazeozy są topione przez rodzaj autolizy, jama ma charakter autolityczny. Uformowana wnęka charakteryzuje się trójwarstwową strukturą ścianek: wewnętrzna warstwa serowato-martwicza skierowana jest do światła wnęki; po nim następuje warstwa specyficznych granulek zawierających nabłonkowe, limfoidalne i olbrzymie komórki Pirogova-Langhansa; zewnętrzna warstwa włóknista graniczy z otaczającą tkanką płucną i składa się z włókien tkanki łącznej nasączonych komórkami limfoidalnymi i zawierających mniej lub więcej naczyń krwionośnych i limfatycznych. Masy gruźliczo-martwicze i gruźlicze ziarnistości ze ścian jam przechodzą do ścian oskrzeli drenujących. Nasilenie zmian zapalnych w oskrzelach zmniejsza się w miarę ich oddalania się od światła jamy, aw okolicy płata i oskrzeli głównych obserwuje się zwykle jedynie naciek limfoidalny do nabłonkowo-olbrzymich guzków w warstwie podśluzówkowej.

Przez genezę jamy mogą być pneumoniogenne, utworzone w miejscu ogniska gruźliczego zapalenia płuc, oskrzelowe, utworzone w miejscu oskrzeli dotkniętych gruźlicą, krwiopochodne, powstałe z krwiopochodnej gruźlicy rozsianej. W zależności od budowy ścian, nasilenia warstwy włóknistej ubytki mogą być elastyczne, łatwo zapadające się, ze słabo rozwiniętym zwłóknieniem i sztywne o gęstych ścianach włóknistych. Pod względem wielkości wyróżnia się małe kawerny - do 2 cm średnicy, średnie - od 2 do 4 cm, duże - od 4 do 6 cm i olbrzymie - ponad 6 cm oraz proliferację ziarninowania i zwłóknienia. Ostatecznie w miejscu ubytku może powstać blizna, w centrum której czasami znajduje się niewielka resztkowa jama wyściełana nabłonkiem i zawierająca przezroczysty płyn.

W procesie gojenia ubytku światło drenujących oskrzeli może ulec zatarciu; w tym przypadku w miejscu ubytku powstaje otorbione ognisko kazeozy typu gruźlicy (patrz wyżej). W niesprzyjających warunkach kazeoza w takim ognisku może ponownie ulec stopieniu z otworem; ponownie tworzy się światło oskrzeli i wnęka, a zatem ten typ. gojenie jest gorsze.

Ubytki sztywne podczas gojenia najczęściej przekształcają się w jamę przypominającą cystę. W takich przypadkach dochodzi do odrzucenia warstwy serowato-martwiczej i zastąpienia warstwy specyficznej ziarniny niespecyficzną tkanką łączną. Jaskinia zamienia się w jamę przypominającą cystę. Proces ten jest długotrwały, a w ścianach tego rodzaju kawern obszary specyficznej tkanki ziarninowej mogą długo pozostawać.

W dynamice jamy podczas rozwoju procesów gojenia w niej duże znaczenie ma stan krążenia krwi i limfy w jej ścianach. Nawet V.G. Shtefko (1938) podkreślał rolę drenażu limfatycznego w usuwaniu produktów rozpadu i oczyszczaniu jamy. Obecnie wiele uwagi poświęca się procesom mikrokrążenia w ścianie ubytku podczas jej progresji lub gojenia.

Wokół jamy często tworzy się strefa okołoogniskowego zapalenia, wyrażająca się z różnym nasileniem. Strefa ta reprezentuje obszary polimorficznego zapalenia płuc i nacieku limfocytarnego. Wraz z delimitacją ubytku, stabilizacją procesu patologicznego, zwłaszcza za pomocą specyficznych leków przeciwgruźliczych, obszary płuc ustępują. Jednocześnie narastają zmiany włókniste w postaci pasm włókien kolagenowych rozciągających się od włóknistej warstwy ściany jamy do otaczającej tkanki płucnej. W takiej jamie zwykle wykrywa się dużą liczbę nagromadzeń i guzków limfocytarnych, aż do pojawienia się typowych grudek limfatycznych, zlokalizowanych zarówno między włóknami tkanki łącznej torebki, a zwłaszcza na granicy ściany włóknistej jamy i otaczającej tkanki płucnej. Te guzki i nacieki limfocytarne są obecnie, jak już wspomniano, uważane za przejawy reakcji immunologicznych organizmu, które najwyraźniej odgrywają dużą rolę w procesie gojenia.

Postęp destrukcyjnej gruźlicy wyraża się wzrostem warstwy serowato-martwiczej, która może przejść do warstwy o określonych granulacjach i zwłóknieniu. W otaczającej tkance płuc obserwuje się zapalenie okołoogniskowe, powstają ogniska specyficznego zapalenia płuc. Zmiany postępują również w oskrzelach wraz z pojawieniem się ognisk ostrego rozsiewu oskrzelowego.

Jamista gruźlica płuc charakteryzuje się obecnością izolowanej uformowanej jamy bez wyraźnych zmian włóknistych w jej ścianach i otaczającej tkance płucnej. Najczęściej jama znajduje się w jednym odcinku oskrzelowo-płucnym, bezpośrednio pod opłucną lub w głębszych partiach płuca. W jego ściankach warstwa martwiczo-torebkowa jest cienka. Główną częścią ściany jest warstwa ziarninowa, bogato nasączona komórkami limfoidalnymi; naczynia są w nim dobrze reprezentowane, często penetrując całą grubość granulacji i docierając do wewnętrznej powierzchni. Możliwe jest niewielkie rozprzestrzenienie się procesu wzdłuż oskrzeli, z reguły ograniczone do granic dotkniętego segmentu (ryc. 13). Taka jama, ze względu na brak wyraźnego zwłóknienia w jej ścianach, może ustąpić i zagoić się jak blizna pod wpływem leczenia. Jeśli ubytek znajduje się bezpośrednio pod opłucną, z którą łączy się jej zewnętrzna ściana, gojenie może nastąpić poprzez rodzaj oczyszczenia wewnętrznej powierzchni ubytku i przejście do jamy torbielowatej.

Gruźlica włóknisto-jamista. Typowa dla tej postaci jest obecność w jednym (najczęściej prawym) lub obu płucach jamy lub jam zlokalizowanych pomiędzy włókniście zmienioną tkanką płucną. W ścianach jam, w przeciwieństwie do gruźlicy jamistej, warstwa włóknista jest wyraźnie wyrażona i przeważa nad serowato-martwiczymi i ziarninowymi (ryc. 14). Kształt wnęki jest inny. Wiele wnęk rozpadu może tworzyć komunikujący się system wnęk. Wewnętrzna powierzchnia wnęk jest zwykle nierówna z powodu nierównomiernie wyrażonej warstwy serowato-martwiczej. Czasami znajdują się na nim „belki”, które są podstawą zarośniętych naczyń krwionośnych przechodzących przez „wnękę”. W pobliżu kawern znajdują się zwykle ogniska groniaste lub zrazikowe o rozsianiu oskrzelowym, otorbione lub świeże, nie posiadające torebki. Gdy proces postępuje w ścianie jam, przeważa odczyn wysiękowo-martwiczy i dochodzi do ekspresji rozsiewu oskrzelowego, który ma rozkład wierzchołkowo-ogonowy, najintensywniejszy w środkowej części i schodzący do dolnych części płuc. Charakterystyczną cechą współczesnych rozsiewów oskrzelowych jest ich wyraźne odgraniczenie od otaczającej tkanki, co zapobiega przechodzeniu procesu do pęcherzyków płucnych. Jednak nawet w nowoczesnych warunkach proces może przybrać ostro postępujący charakter z pojawieniem się ognisk pewnego rodzaju polimorficznego zapalenia płuc, kazeozy ścian oskrzeli, powstawania ostrych jam próchnicowych o cienkich, słabo uformowanych ścianach i dużej okołoogniskowej reakcja.

Gruźlica włóknisto-jamista różni się przebiegiem podobnym do fali, a w okresie stabilizacji lub remisji procesu nasilają się zjawiska zwłóknienia i deformacji tkanki płucnej. Gruźlica włóknisto-jamista goi się znacznie gorzej niż gruźlica jamista. Zwłóknienie uniemożliwia krążenie krwi i limfy w ścianach takich jam, wraz ze wzrostem zwłóknienia ziarniny gruźliczej zmniejsza się odczyn makrofagów, a zmiany zwłóknieniowe w korzeniu płuc, opłucnej i otaczającej ją tkance płucnej zapobiegają zapadaniu się i bliznowaceniu ubytki. Dlatego tylko małe włókniste jaskinie mogą goić się wraz z rozwojem blizny. Duże włókniste jamki często goją się dzięki oczyszczeniu ich ścian i tworzeniu się jamy przypominającej cystę.

Gruźlica płuc z marskością charakteryzuje się rozwojem w tkance płucnej gruboziarnistego, deformującego narządu miażdżycy (marskości), rozstrzenia oskrzeli, torbieli pozajamistych jam, pęcherzy rozedmowych lub jam bez oznak stresu. Pomiędzy bliznami można określić ogniska o różnej wielkości i strukturze. Zmiany marskości w płucach są jednostronne i obustronne, segmentowe, płatowe lub zajmują całe płuco. Płuco z marskością jest mocno zdeformowane, o zmniejszonej objętości, gęste. Opłucna jest pogrubiona, czasem znacznie, pokrywa całe płuco zbroją, może w niej wystąpić kostnienie. Ze względu na masywne włókniste pasma przewiewność tkanki płucnej jest znacznie zmniejszona, obszary niedodmy przeplatają się z obszarami rozedmy. Drzewo oskrzelowe jest mocno zdeformowane, występują rozstrzenie oskrzeli o różnych rozmiarach i kształtach. W naczyniach krwionośnych następuje restrukturyzacja z ponowną kalibracją ich światła, pojawieniem się naczyń typu zamykającego i wieloma rozwartymi zespoleniami tętniczo-żylnymi (ryc. 15).

Wśród wyraźnego zwłóknienia można określić ogniska gruźlicze z różnie wyrażonymi oznakami aktywności procesu. Często tworzą się one w ścianach oskrzeli ektazyjnych lub tworzą się w miejscu kawern podczas obliteracji drenujących oskrzeli. W ścianach rozszerzonych oskrzeli, jamach oskrzelowych i oczyszczonych jamach zwykle wyraża się niespecyficzne zapalenie. Przy znacznym stwardnieniu i braku aktywnych zmian gruźliczych w wyniku gruźlicy występuje marskość płuc.

Pogruźlicze pneumoskleroza odnosi się do zmian resztkowych po wyleczonej gruźlicy. Zmiany resztkowe charakteryzują się obecnością w narządach wcześniej dotkniętych gruźlicą, bliznami o różnej długości, ogniskami zwapniałymi, jamami torbielowatymi. Gojenie ognisk lub jam gruźliczych, w jakimkolwiek narządzie są zlokalizowane, prowadzi do zwiększonego rozwoju tkanki łącznej, która zastępuje ziarninowanie gruźlicze. W takim przypadku obserwuje się deformację dotkniętego narządu. Oceniając zmiany bliznowaciejące w płucach konieczne jest rozróżnienie zwłóknienia, stwardnienia i marskości. Pneumofibrosis to ogólne określenie rozwoju tkanki łącznej w płucach. Pod sklerozą rozumiemy rozwój włókien kolagenowych, ograniczony w zakresie, ale nie prowadzący do większej deformacji tkanki oskrzeli i płuc. Marskość jest rozumiana jako wyraźne zmiany sklerotyczne z deformacją tkanki oskrzeli i płuc, zmniejszenie jej wielkości.