Jakie wrodzone wady rozwojowe komplikuje septyczne zapalenie wsierdzia. Septyczne zapalenie wsierdzia i jego leczenie

Zapalenie wsierdzia to zapalenie wyściółki serca, w większości przypadków zajęte są zastawki i komórki wyściełające powierzchnię naczyń sąsiadujących z sercem.

Najbardziej niebezpieczna i szybko płynąca odmiana zapalenia wsierdzia jest septyczna. W starej klasyfikacji nazywano to ostrym zapaleniem wsierdzia. Najczęściej przyczyną jego występowania są interwencje chirurgiczne na sercu, cewnikowanie komór serca i protetyka. 10% wszystkich operacji serca jest powikłanych zapaleniem wsierdzia. Okres występowania powikłań wynosi 14-30 dni. W tym przypadku czynnikami sprawczymi są szczepy szpitalne. W zdecydowanej większości przypadków w siewie stwierdza się gronkowce, Pseudomonas aeruginosa i grzyby.

Podostre septyczne zapalenie wsierdzia

Podostre septyczne zapalenie wsierdzia jest długotrwałym, powolnym procesem chroniseptycznym z lokalizacją zakaźnego ogniska na zastawkach zniekształconych przez starą wadę reumatyczną, syfilityczną, wrodzoną, urazową lub wcześniej niezmienioną.

Czynnikiem sprawczym choroby jest najczęściej zielony paciorkowiec, rzadziej gronkowce, pneumokoki, grzyby Candida. Często choroba jest poprzedzona wejściem do krwi czynników o niskiej zjadliwości, które normalnie zasiedlają jamę ustną, nosogardło, górne drogi oddechowe itp. Przejściową bakteriemię obserwuje się po ekstrakcji zęba, wycięciu migdałków, cewnikowaniu dróg moczowych, po porodzie, aborcji itp. Zwykle bakteriemia znika bez śladu po kilku dniach.

Organiczna wada zastawek serca jest głównym warunkiem predysponującym do osadzania się infekcji septycznej na zastawkach, podobnie jak w klasycznych doświadczeniach Wysokowicza wstępne mechaniczne uszkodzenie zastawek okazało się warunkiem koniecznym do uzyskania doświadczalnego zapalenia wsierdzia, gdy bakterie zostały wprowadzone do krew.

Podostre septyczne zapalenie wsierdzia jest często poprzedzone różnymi chorobami zakaźnymi, zapaleniem migdałków, powikłaniami po aborcji, czasem po zabiegach chirurgicznych urazów.

W przypadku wystąpienia choroby ważne jest obniżenie odporności organizmu spowodowanej wcześniejszym uczuleniem. Częstość występowania wzrasta również podczas klęsk żywiołowych, wojen itp. Można również uzyskać eksperymentalny model choroby - jest to posocznica w uprzednio uczulonym organizmie. Często choroba rozwija się u pacjentów z reumatyczną chorobą serca, w obecności zmian w wewnętrznej wyściółce tętnic. Rzadziej choroba atakuje nienaruszone serce.

Cechy choroby

• Dotknięte jest wsierdzie.
• Występuje ogólnoustrojowe zajęcie układu siateczkowo-śródbłonkowego, powodujące uogólnioną zmianę naczyniową.
• Zajęte są również inne narządy układu siateczkowo-śródbłonkowego (wątroba, śledziona).
• Kiedy bakterie dostają się do krwioobiegu, osiedlają się przede wszystkim na zastawkach serca, a częściej na zastawkach aorty. W przyszłości same zastawki stają się źródłem infekcji, rzadziej cierpi zastawka mitralna, nawet trójdzielna.

Objawy podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Choroba występuje w różnym wieku (6-75 lat), ale najczęściej u osób młodych (21-40 lat). Często charakteryzuje się stopniowym rozwojem. Objawy są początkowo niecharakterystyczne (złe samopoczucie, zmęczenie, ból głowy, nadmierna potliwość, stany podgorączkowe), następuje okresowa poprawa stanu ogólnego. Na obraz kliniczny składają się objawy o charakterze ogólnym septycznym (gorączka, dreszcze, nadmierna potliwość); objawy uszkodzenia serca (tachykardia, rozszerzenie granic serca, zmiany dźwięczności tonów i pojawienie się szumu wraz ze stopniowym rozwojem typowego wzorca choroby serca, najczęściej aorty); objawy zmian naczyniowych (wybroczyny, choroba zakrzepowo-zatorowa). Pojawienie się wybroczyn jest bardzo charakterystyczne dla przedłużającego się septycznego zapalenia wsierdzia, typowe są wybroczyny z białym środkiem na spojówce dolnej powieki (objaw Lukina-Libmana). Wysypki krwotoczne są często pofałdowane i mają symetryczny układ. Czasami pojawiają się guzki Oslera (czerwonawe uszczelki skórne o średnicy do 1,5 cm, bolesne w dotyku i zlokalizowane na dłoniach, palcach, podeszwach stóp, pod paznokciami).

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia rozwija się jako septyczne powikłanie wielu przewlekłych chorób zakaźnych: zapalenie płuc, rzeżączka, infekcja meningokokowa, bruceloza i zasadniczo każda inna infekcja, a także jedna z wtórnych lokalizacji chirurgicznej (rany) i położniczej posocznicy po urazie, zapalenie kości i szpiku, karbunkuł, zakrzepowe zapalenie żył poporodowych itp. Czynnikami sprawczymi są najczęściej paciorkowce hemolityczne, Staphylococcus aureus, pneumokoki, gonokoki, meningokoki, brucella, pałeczki grypy itp., które znajdują się na zastawkach serca i we krwi.

Zmiana zastawkowa ma charakter brodawkowato-wrzodziejący z przewagą próchnicy. Bakterie można znaleźć w grubości zastawek nawet przy użyciu konwencjonalnej mikroskopii. Najczęściej dotyczy to zastawek aortalnych, następnie zastawki mitralnej, stosunkowo często zastawki trójdzielnej, w szczególności z zapaleniem płuc i rzeżączką. W porównaniu z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia, zastawki, które nie zostały wcześniej uszkodzone przez inny proces, są nieco częściej dotknięte chorobą, najwyraźniej ze względu na wyraźniejszą zjadliwość drobnoustrojów, które mają większą zdolność osiedlania się na zdrowych zastawkach.

Choroba występuje w każdym wieku, nieco częściej u mężczyzn.W odniesieniu do faktycznej patogenezy choroby należy wziąć pod uwagę wpływy neuroodruchowe i neurotroficzne, które omówiono w części dotyczącej podostrego septycznego zapalenia wsierdzia.

Objawy ostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Choroba przebiega jako ogólny proces septyczny, objawy septycznego zapalenia wsierdzia mogą nie wysuwać się na pierwszy plan. Gorączka ma charakter septyczny, występują dreszcze, obfite zimne poty, niedokrwistość, wyraźna leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, znacznie przyspieszona OB. Z krwi hoduje się paciorkowce hemolityczne. Na skórze liczne wybroczyny i krwotoki. Śledziona i wątroba miękkie w badaniu palpacyjnym, powiększone, pojawiają się objawy niedomykalności zastawki aortalnej, kłębuszkowe zapalenie nerek, liczne zatory. Ostre septyczne zapalenie wsierdzia może rozwinąć się na tle wcześniejszej choroby reumatycznej zastawek.

Zapalenie wsierdzia

Informacje ogólne

Zapalenie wsierdzia- zapalenie tkanki łącznej (wewnętrznej) skorupy serca, wyściełającej jego jamy i zastawki, często o charakterze zakaźnym. Objawia się podwyższoną temperaturą ciała, osłabieniem, dreszczami, dusznościami, kaszlem, bólem w klatce piersiowej, pogrubieniem paliczków paznokci przypominających „podudzia”. Często prowadzi do uszkodzenia zastawek serca (zwykle aortalnej lub mitralnej), rozwoju wad serca i niewydolności serca. Możliwe są nawroty, śmiertelność w zapaleniu wsierdzia sięga 30%.

Do infekcyjnego zapalenia wsierdzia dochodzi, gdy występują: przemijająca bakteriemia, uszkodzenie wsierdzia i śródbłonka naczyń, zmiany hemostazy i hemodynamiki, upośledzona odporność. Bakteriemia może rozwinąć się wraz z istniejącymi ogniskami przewlekłej infekcji lub inwazyjnymi manipulacjami medycznymi.

Wiodącą rolę w rozwoju podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy do zielonych paciorkowców, w ostrych przypadkach (na przykład po operacji na otwartym sercu) - do Staphylococcus aureus, rzadziej Enterococcus, pneumococcus, E. coli. W ostatnich latach zmienił się skład zakaźnych czynników wywołujących zapalenie wsierdzia: wzrosła liczba pierwotnych ostrych zapaleń wsierdzia o charakterze gronkowcowym. W przypadku bakteriemii Staphylococcus aureus infekcyjne zapalenie wsierdzia rozwija się w prawie 100% przypadków.

Zapalenie wsierdzia wywołane przez drobnoustroje Gram-ujemne i beztlenowe oraz zakażenia grzybicze są ciężkie i źle reagują na antybiotykoterapię. Grzybicze zapalenie wsierdzia występuje częściej przy przedłużonej antybiotykoterapii w okresie pooperacyjnym, przy długo stojących cewnikach żylnych.

Adhezja (przyklejanie) mikroorganizmów do wsierdzia jest ułatwiona przez pewne czynniki ogólne i miejscowe. Częstym czynnikiem są ciężkie zaburzenia immunologiczne obserwowane u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, u alkoholików, narkomanów i osób starszych. Lokalne obejmują wrodzone i nabyte anatomiczne uszkodzenia zastawek serca, wewnątrzsercowe zaburzenia hemodynamiczne, które występują z wadami serca.

Większość podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia rozwija się wraz z wrodzoną wadą serca lub zmianami reumatycznymi zastawek serca. Zaburzenia hemodynamiczne spowodowane wadami serca przyczyniają się do mikrourazów zastawek (głównie mitralnej i aorty), zmian we wsierdziu. Na zastawkach serca rozwijają się charakterystyczne zmiany wrzodziejąco-brodawkowate o wyglądzie kalafiora (polipowate naloty mas zakrzepowych na powierzchni wrzodów). Kolonie drobnoustrojów przyczyniają się do szybkiego zniszczenia zastawek, może dojść do ich stwardnienia, deformacji i pęknięcia. Uszkodzona zastawka nie może normalnie funkcjonować – rozwija się niewydolność serca, która postępuje bardzo szybko. Występuje uszkodzenie immunologiczne śródbłonka małych naczyń skóry i błon śluzowych, co prowadzi do rozwoju zapalenia naczyń (zakrzepowe zapalenie naczyń, zatrucie krwotoczne naczyń włosowatych). Charakteryzuje się naruszeniem przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych i pojawieniem się małych krwotoków. Często występują uszkodzenia większych tętnic: wieńcowej i nerkowej. Często infekcja rozwija się na protezie zastawki, w którym to przypadku czynnikiem sprawczym jest najczęściej paciorkowiec.

Rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia sprzyjają czynniki osłabiające reaktywność immunologiczną organizmu. Częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia na całym świecie stale wzrasta. Do grupy ryzyka należą osoby z miażdżycowym, urazowym i reumatycznym uszkodzeniem zastawek serca. Pacjenci z ubytkiem przegrody międzykomorowej, koarktacją aorty są narażeni na wysokie ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Obecnie wzrosła liczba pacjentów z protezami zastawek (mechanicznymi lub biologicznymi), sztucznymi rozrusznikami serca (rozrusznikami serca). Liczba przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia wzrasta z powodu stosowania przedłużonych i częstych wlewów dożylnych. Osoby uzależnione od narkotyków często cierpią na infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Klasyfikacja infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Ze względu na pochodzenie wyróżnia się pierwotne i wtórne infekcyjne zapalenie wsierdzia. Pierwotny zwykle występuje w stanach septycznych o różnej etiologii na tle niezmienionych zastawek serca. Wtórny - rozwija się na tle już istniejącej patologii naczyń krwionośnych lub zastawek z wrodzonymi wadami rozwojowymi, reumatyzmem, kiłą, po operacji wymiany zastawki lub komisurotomii.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się następujące formy infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

• ostry - trwa do 2 miesięcy, rozwija się jako powikłanie ostrego stanu septycznego, ciężkich urazów lub manipulacji medycznych na naczyniach, jamach serca: posocznica szpitalna (szpitalna) angiogenna (cewnikowa). Charakteryzuje się wysoce zjadliwym patogenem, ciężkimi objawami septycznymi.
• podostre - trwające dłużej niż 2 miesiące, rozwija się przy niewystarczającym leczeniu ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub choroby podstawowej.
• dłuższy.

U narkomanów klinicznymi cechami infekcyjnego zapalenia wsierdzia są młody wiek, szybki postęp niewydolności prawokomorowej i ogólne zatrucie, naciekowe i destrukcyjne uszkodzenie płuc.

U pacjentów w podeszłym wieku infekcyjne zapalenie wsierdzia jest spowodowane przewlekłymi chorobami układu pokarmowego, obecnością przewlekłych ognisk zakaźnych i uszkodzeniem zastawek serca. Istnieją aktywne i nieaktywne (wyleczone) infekcyjne zapalenie wsierdzia. W zależności od stopnia uszkodzenia zapalenie wsierdzia występuje z ograniczonym uszkodzeniem płatków zastawek serca lub ze zmianą wykraczającą poza zastawkę.

Wyróżnia się następujące formy infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

• zakaźny-toksyczny - charakteryzuje się przejściową bakteriemią, adhezją patogenu do zmienionego wsierdzia, tworzeniem wegetacji drobnoustrojów;
• zakaźny-alergiczny lub immunologiczny-zapalny - charakterystyczne są kliniczne objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wątroby, zapalenie nerek, splenomegalia;
• dystroficzny - rozwija się wraz z postępem procesu septycznego i niewydolnością serca. Charakterystyczny jest rozwój ciężkich i nieodwracalnych zmian chorobowych narządów wewnętrznych, w szczególności toksyczne zwyrodnienie mięśnia sercowego z licznymi martwicami. Uszkodzenie mięśnia sercowego występuje w 92% przypadków przedłużającego się infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Przebieg infekcyjnego zapalenia wsierdzia może zależeć od czasu trwania choroby, wieku chorego, rodzaju patogenu, a także przebytej antybiotykoterapii. W przypadku wysoce zjadliwego patogenu (Staphylococcus aureus, mikroflora Gram-ujemna) zwykle obserwuje się ostrą postać infekcyjnego zapalenia wsierdzia i wczesny rozwój niewydolności wielonarządowej, w związku z czym obraz kliniczny charakteryzuje się polimorfizmem.

Objawy kliniczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia wynikają głównie z bakteriemii i toksynemii. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, duszności, zmęczenie, brak apetytu, utratę masy ciała. Charakterystycznym objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest gorączka – wzrost temperatury od stanu podgorączkowego do gorączkowego (wyczerpującego), z dreszczami i obfitym poceniem się (czasami ulewnymi potami). Rozwija się niedokrwistość, objawiająca się bladością skóry i błon śluzowych, czasem nabierającą „ziemistego”, żółtawoszarego zabarwienia. Występują drobne wybroczyny (wybroczyny) na skórze, błonie śluzowej jamy ustnej, podniebieniu, spojówkach oczu i fałdach powiekowych, u podstawy łożyska paznokcia, w okolicy obojczyka, wynikające z kruchości krwi naczynia. Uszkodzenie naczyń włosowatych jest wykrywane przy łagodnym uszkodzeniu skóry (objaw szczypania). Palce przybierają formę pałeczek, a paznokcie – szkiełek zegarkowych.

Większość pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia ma uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego), szmery czynnościowe związane z niedokrwistością i uszkodzenie zastawki. Wraz z uszkodzeniem płatków zastawki mitralnej i aortalnej rozwijają się oznaki ich niewydolności. Czasami występuje dusznica bolesna, czasami tarcie osierdzia. Nabyta wada zastawkowa i uszkodzenie mięśnia sercowego prowadzą do niewydolności serca.

W podostrej postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia dochodzi do zatorowości naczyń mózgowych, nerek i śledziony ze złogami zakrzepowymi, które odpadły z guzków zastawek serca, czemu towarzyszy powstawanie zawałów serca w dotkniętych narządach. Stwierdzono powiększenie wątroby i splenomegalię ze strony nerek - rozwój rozproszonego i pozawłośniczkowego zapalenia kłębuszków nerkowych, rzadziej - ogniskowe zapalenie nerek, bóle stawów i zapalenie wielostawowe.

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Śmiertelnymi powikłaniami infekcyjnego zapalenia wsierdzia są wstrząs septyczny, zator w mózgu, sercu, zespół niewydolności oddechowej, ostra niewydolność serca, niewydolność wielonarządowa.

W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia często obserwuje się powikłania ze strony narządów wewnętrznych: nerki (zespół nerczycowy, zawał serca, niewydolność nerek, rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek), serce (zastawka serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia), płuca (zawał serca, zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, ropień ), wątroby ( ropień, zapalenie wątroby, marskość); śledziona (zawał serca, ropień, splenomegalia, pęknięcie), układ nerwowy (udar, porażenie połowicze, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu), naczynia krwionośne (tętniaki, krwotoczne zapalenie naczyń, zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepowe zapalenie żył).

Diagnostyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Podczas zbierania wywiadu pacjent dowiaduje się o obecności przewlekłych infekcji i wcześniejszych interwencji medycznych. Ostateczne rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia potwierdzają dane instrumentalne i laboratoryjne. W klinicznym badaniu krwi wykrywa się dużą leukocytozę i gwałtowny wzrost ESR. Wielokrotne posiewy krwi w celu identyfikacji czynnika wywołującego zakażenie mają ważną wartość diagnostyczną. Pobranie krwi do posiewu bakteriologicznego zaleca się w szczytowym momencie gorączki.

Dane z biochemicznego badania krwi mogą się znacznie różnić w jednej lub drugiej patologii narządu. W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia dochodzi do zmian w spektrum białek krwi: (zwiększenie α-1 i α-2-globulin, później - γ-globulin), w statusie immunologicznym (zwiększenie CEC, immunoglobuliny M, całkowita aktywność hemolityczna dopełniacza spada, wzrasta poziom przeciwciał przeciwtkankowych).

Cennym badaniem instrumentalnym infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest EchoCG, które pozwala wykryć wegetacje (o wielkości powyżej 5 mm) na zastawkach serca, co jest bezpośrednim objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Dokładniejszą diagnozę przeprowadza się za pomocą MRI i MSCT serca.

Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia

W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia leczenie jest koniecznie szpitalne, dopóki ogólny stan pacjenta nie ulegnie poprawie, zalecany jest odpoczynek w łóżku i dieta. Główną rolę w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia przypisuje się farmakoterapii, głównie przeciwbakteryjnej, którą rozpoczyna się bezpośrednio po pobraniu krwi. Wybór antybiotyku zależy od wrażliwości patogenu na niego, lepiej jest przepisać antybiotyki o szerokim spektrum działania.

W leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia antybiotyki penicylinowe w połączeniu z aminoglikozydami mają dobry efekt. Grzybicze zapalenie wsierdzia jest trudne do leczenia, dlatego amfoterycyna B jest przepisywana przez długi czas (kilka tygodni lub miesięcy). Stosują również inne środki o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych (dioksydyna, globulina przeciwgronkowcowa itp.) Oraz nielekowe metody leczenia - autotransfuzję napromienionej krwi promieniowaniem ultrafioletowym.

W przypadku współistniejących chorób (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wielostawowe, zapalenie nerek) do leczenia dodaje się niehormonalne leki przeciwzapalne: diklofenak, indometacynę. W przypadku braku efektu leczenia farmakologicznego wskazana jest interwencja chirurgiczna. Protetyczne zastawki serca wykonuje się z wycięciem uszkodzonych obszarów (po ustąpieniu ciężkości procesu). Interwencje chirurgiczne powinny być przeprowadzane przez kardiochirurga wyłącznie zgodnie ze wskazaniami iw połączeniu z antybiotykami.

Rokowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest jedną z najcięższych chorób układu krążenia. Rokowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zależy od wielu czynników: istniejących zmian zastawkowych, terminowości i adekwatności leczenia itp. Ostra postać infekcyjnego zapalenia wsierdzia bez leczenia kończy się śmiercią po 1–1,5 miesiąca, postać podostra – po 4–6 miesiącach. Przy odpowiedniej antybiotykoterapii śmiertelność wynosi 30%, przy infekcji sztucznych zastawek - 50%. U starszych pacjentów infekcyjne zapalenie wsierdzia jest łagodniejsze, często nie jest natychmiast diagnozowane i ma gorsze rokowanie. U 10-15% pacjentów obserwuje się przejście choroby do postaci przewlekłej z nawrotami zaostrzeń.

Zapobieganie zakaźnemu zapaleniu wsierdzia

Osoby ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na infekcyjne zapalenie wsierdzia podlegają niezbędnemu monitoringowi i kontroli. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, wrodzonymi lub nabytymi wadami serca, patologią naczyniową, z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w wywiadzie, z ogniskami przewlekłego zakażenia (próchnica, przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Rozwój bakteriemii może towarzyszyć różnym zabiegom medycznym: interwencjom chirurgicznym, urologicznym i ginekologicznym badaniom instrumentalnym, zabiegom endoskopowym, ekstrakcji zębów itp. W celach profilaktycznych zalecany jest kurs antybiotykoterapii dla tych interwencji. Konieczne jest również unikanie wychłodzenia, infekcji wirusowych i bakteryjnych (grypa, zapalenie migdałków). Konieczne jest przeprowadzenie sanitacji ognisk przewlekłej infekcji co najmniej 1 raz w ciągu 3-6 miesięcy.

1. Reumatyczne zapalenie wsierdzia, czyli reumatyczne zapalenie zastawek, z uszkodzeniem całej grubości zastawki, łącznie z jej podścieliskiem, występujące jednocześnie z uszkodzeniem z reguły mięśnia sercowego i osierdzia, dlaczego szersze określenie jest bardziej racjonalne: reumatyczne zapalenie serca lub reumatyczne choroba serca. Choroba reumatyczna serca, jak to jest typowe dla innych objawów reumatyzmu, często zaostrza się wielokrotnie i jest bardziej wiarygodnie diagnozowana właśnie przy tych zaostrzeniach, nawrotach choroby jako nawracające zapalenie wsierdzia lub nawracające reumatyczne zapalenie serca. Ta postać jest opisana w osobnym rozdziale dotyczącym choroby reumatycznej serca.
2. Podostre septyczne zapalenie wsierdzia, tzw. Lenta wsierdzia, związane z przewlekłą septyczną chorobą zastawkową, najczęściej paciorkowcami zielonymi – Streptococcus viridans.
3. Ostre septyczne zapalenie wsierdzia wywołane przez różne patogeny, zwykle jako powikłanie różnych ostrych chorób zakaźnych, posocznicy chirurgicznej lub porodowej itp.
   Inne formy uszkodzenia wsierdzia mają mniejsze znaczenie kliniczne.
4. Warty terminal lub kachektyczne zapalenie wsierdzia wynikające z tworzenia się złogów zakrzepowych na zastawkach (thromboendocarditis) w ostatnich dniach życia z przewlekłymi chorobami wyniszczonymi takimi jak rak, przewlekłe zapalenie nerek, gruźlica. Zapalenie wsierdzia jest wykrywane przypadkowo podczas sekcji zwłok i ma jedynie znaczenie patologiczne, bez żadnych specjalnych objawów za życia.
5. Ciemieniowe (ścienne) zapalenie wsierdzia w zawale mięśnia sercowego, które jest ważne jako możliwe źródło zatorowości w różnych narządach i przy okazji potwierdza rozpoznanie choroby podstawowej, zawału mięśnia sercowego.

Ponadto istnieją formy pośrednie między reumatycznym a podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia, zwane reumatycznym lub nieokreślonym zapaleniem wsierdzia; jednakże, chociaż w klinice może występować połączenie objawów reumatycznych i septycznych, później ujawnia się charakterystyczne odchylenie kliniczne w jednym lub drugim z dwóch kierunków, a zatem każdy przypadek w czasie pasuje do jednej z głównych postaci zapalenia wsierdzia . Określenie „nieokreślone zapalenie wsierdzia” odnosiło się także do szczególnej postaci uszkodzenia zastawki serca w ostrym toczniu rumieniowatym rozsianym, chorobie, w której występują rozległe zmiany naczyniowe w pobliżu guzowatego zapalenia okołotętniczego, nie tylko w naczyniach skóry, ale także w obrębie naczyń wewnętrznych. narządy.
Granice ostrego i podostrego septycznego zapalenia wsierdzia w niektórych chorobach zakaźnych również nie są ostro zarysowane klinicznie.

Zapalenie wsierdzia - syfilityczne zapalenie zastawek - często występuje w specyficznym zapaleniu aorty.

Przyczyny podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Chorobę opisali Tsangov (1884), Lukin (1903), a dopiero później autorzy zagraniczni.

Etiologia i patogeneza. Podostre septyczne zapalenie wsierdzia jest długotrwałym, powolnym procesem chroniseptycznym z lokalizacją zakaźnego ogniska na zastawkach zniekształconych przez starą wadę reumatyczną, syfilityczną, wrodzoną, urazową lub wcześniej niezmienioną. Czynnik sprawczy, niehemolityczny Streptococcus viridans, pospolity mieszkaniec jamy ustnej i gardła, znajduje się na zastawkach i we krwi pacjentów; jednakże kliniczny związek z zapaleniem migdałków jest zwykle niemożliwy. Choroba charakteryzuje się swoistą reakcją organizmu, przebiegającą z reguły bez ropnych przerzutów, z upośledzoną czynnością szpiku kostnego i aparatu siateczkowo-śródbłonkowego. W ostatnich dziesięcioleciach zwrócono uwagę na niezależność i względną częstość występowania tej postaci zapalenia wsierdzia.

Organiczna wada zastawek serca jest głównym warunkiem predysponującym do osadzania się infekcji septycznej na zastawkach, podobnie jak w klasycznych doświadczeniach Wysokowicza wstępne mechaniczne uszkodzenie zastawek okazało się warunkiem koniecznym do uzyskania doświadczalnego zapalenia wsierdzia, gdy bakterie zostały wprowadzone do krew.

Podostre septyczne zapalenie wsierdzia rozwija się na podstawie:

1. najczęściej wady reumatyczne zastawki aortalnej i mitralnej, zwykle ze stosunkowo nieostrym zajęciem mięśnia sercowego w fazie kompensacji, bez migotania przedsionków;
2. wrodzone wady serca, zwłaszcza niedrożność przegrody międzykomorowej, przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej, wady wrodzone zastawek aortalnych;
3. rzadko na podstawie syfilitycznej niedomykalności aorty, a jeszcze rzadziej na podstawie sklerotycznej wady zastawek aortalnych;
4. jako wyjątek na podstawie urazowych wad serca, na ogół niezwykle rzadkich. Możliwe jest rozwinięcie podostrego septycznego zapalenia wsierdzia na wcześniej niezmienionych zastawkach (Czernogubow).

Wady rozwojowe reumatyczne zdecydowanie dominują liczbowo wśród innych organicznych wad rozwojowych zastawek, dlatego naturalne jest, że reumatyzm częściej występuje w wywiadach pacjentów z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia. Niektórzy autorzy (Strażesko) dostrzegają bliższy związek między podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia a reumatyzmem, uważając, że obie choroby opierają się na zmieniającej się reakcji organizmu na zakażenie tym samym paciorkowcem o niskiej zjadliwości. Jednak wady serca o innej etiologii są w nie mniejszym odsetku przypadków powikłane podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia. Związek wrodzonych wad serca z późniejszym zapaleniem wsierdzia ustalono już 100 lat temu, a ten sam związek z urazowymi wadami serca ustalono ponad 50 lat temu.
Główne mechanizmy patogenetyczne rozwoju podostrego septycznego zapalenia wsierdzia, jak również innych postaci zapalenia wsierdzia, nie są dobrze poznane. Nie można sobie wyobrazić, aby proces patologiczny sprowadzał się do osadzania się bakterii w pewnych miejscach powolnego lub zaburzonego przepływu krwi (przy wadach serca) lub do wszczepienia różnych drobnoustrojów z powodu naruszenia warunków ukrwienia „ perwersyjne" zawory. Wiodące znaczenie ma, jak się wydaje, szczególna reaktywność aparatu zastawkowego (lub wsierdzia ciemieniowego) w wyniku działania neuroalergicznego lub neurodystroficznego, powodująca tylko w bardzo specyficznych warunkach, trudnych do odtworzenia w eksperymencie, złożony proces zapalny postępujący przez długi czas w kierunku rozwoju wyraźnej klinicznej i anatomicznej choroby wsierdzia. .

Charakterystyczne jest, że rozwój szczególnie typowych przewlekłych postaci zapalenia wsierdzia częściej obserwuje się przy patogenach o niskiej zjadliwości, które nie powodują ropienia w narządach, podobnie jak często obserwuje się nawracające zmiany naczyniowe przy osłabionej infekcji.
Rozwój zastawkowego zapalenia wsierdzia w następstwie zmiany zapalnej tętnic, obserwowany w rzadkich przypadkach podostrego septycznego zapalenia tętnic przewodu tętniczego, gdy nie jest on niedrożny lub z tętniakiem tętniczo-żylnym, może być ułatwiony przez wewnątrznaczyniowo-sercowe działanie odruchowe, a nie tylko poprzez mechaniczne przeniesienie zakaźnego początku.

patoanatomicznie przeważa proces wrzodziejący, destrukcyjny, czasem z perforacją zastawki; czasami stwierdza się brodawkowate narośla, często z uszkodzeniem wsierdzia ciemieniowego. W grubości zmian brodawkowato-wrzodziejących masy bakteryjne stwierdza się w dużych ilościach nawet przy małym powiększeniu mikroskopu. Procesy zatorowe w różnych narządach są charakterystyczne, jednak ropna fuzja w nich jest obserwowana tylko jako wyjątek; zwykle stwierdza się ogniskowe zatorowe, a często rozlane zapalenie nerek, splenomegalię z licznymi zawałami serca itp. Stały udział w procesie śledziony z możliwym wzrostem jej funkcji może przyczynić się do anemii, leukopenii, trombopenii poprzez hamowanie pracy szpiku kostnego.

Objawy podmiotowe i podmiotowe podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Obraz kliniczny wiąże się przede wszystkim z zakaźnym charakterem choroby i procesami zatorowymi w obecności starej choroby serca i pewnego rodzaju zatrucia.

Przedłużająca się gorączka nieokreślonego typu jest jednym z najważniejszych objawów choroby. Często występują fale gorączki trwające 1-2-3 tygodnie lub jedno-, dwudniowe skoki temperatury do 39-40°, wywołane różnymi momentami lub przedłużającym się stanem podgorączkowym. Zwykle występuje znaczna zmienność reakcji gorączkowej, a przez tygodnie i miesiące temperatura może być prawie normalna. Przedłużająca się gorączka najczęściej prowadzi pacjenta do lekarza.

Charakterystyczny jest ogólny wygląd pacjenta: blada skóra ze specjalnym brudnym odcieniem „kawy z mlekiem”, jednak rzadko wyraźnie wyrażona; „palce perkusyjne” jako przejaw pewnego rodzaju zatrucia, patogenetycznie nie do końca jasnego. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmniejszony apetyt; z reguły nie ma ciężkiego zatrucia, delirium, bólów głowy, język nie jest wyłożony. Ból, spowodowany zatorowością w różnych narządach (w śledzionie, nerkach, kończynach itp.), jest często główną dolegliwością pacjenta.
Na części serca stwierdza się oznaki starej wady - reumatycznej, wrodzonej lub syfilitycznej, zwykle wyrównanej, bez poważnych zaburzeń rytmu. Często słychać szmer rozkurczowy na aorcie lub melodię mitralną na koniuszku. Wraz z rozwojem procesu na niezmienionych (zwykle aortalnych) zastawkach wykrywana jest świeża wada (ostra) z powodu septycznego uszkodzenia zastawek, co jednak przez długi czas nie daje oczywistych lokalnych objawów. Serce zwykle nie wydaje się znacznie powiększone, a dolegliwości nie mają głównie charakteru sercowego. Pacjenci, pomimo częstego wzrostu temperatury, na początku choroby mogą poruszać się samodzielnie, a poza okresem ciężkich powikłań często zgłaszają się na wizytę ambulatoryjną do lekarza.

Badanie ujawnia powiększoną śledzionę, czasami w stopniu znacznej splenomegalii, wraz z powiększoną wątrobą o charakterze zakaźnym, a nie zastoinowym. Kontury śledziony można łatwo określić palpacyjnie, z wyjątkiem okresów świeżych zawałów śledziony, które powodują ostre bóle promieniujące do okolicy lewego stawu barkowego, ochronę mięśni przed uciskiem brzucha, ograniczenie ruchomości oddechowej płuc na lewy, czasami otrzewnowy odgłos tarcia (perisplenitis) podczas osłuchiwania okolicy dolnych żeber po lewej stronie lub samej śledziony poniżej brzegu żebrowego.

Podobne objawy zatorowe z innych narządów powodują dolegliwości bólowe lub są wykrywane podczas dokładnego badania pacjenta. Tak więc zator w nerkach często powoduje ostry napadowy lub tępy ból w dolnej części pleców, czasami z uwolnieniem krwawego moczu, ból podczas stukania w obszar nerek od tyłu (dodatni objaw Pasternatsky'ego); zatorowość kończyny powoduje wybroczyny, czasem bolesne punkty lub guzki na palcach, zwłaszcza na końcowych paliczkach lub na wyniesieniach dłoni (kłębu i podkłębu) w postaci czerwonych pasków, plamek, czasem z białą kropką centralną - mostek okluzji naczyniowej, który wraz z palcami bębenkowymi reprezentuje zmiany w kończynach bardzo charakterystyczne dla choroby. Podczas badania skóry stwierdza się wybroczyny spowodowane kruchością naczyń w innych miejscach ciała oraz w worku spojówkowym, zwłaszcza na dolnej powiece, wybroczyny spowodowane krwotokami, zatorami i zapaleniem naczyń (objaw Łukina). Ze strony stawów obserwuje się łagodne zjawiska artralgiczne, ze strony kości, zwłaszcza mostka, ból podczas kłucia.

Badania laboratoryjne ujawniają charakterystyczne dane. Przede wszystkim w moczu, jak zwykle w przypadku procesów septycznych, stwierdza się zmiany charakterystyczne dla ogniskowego zapalenia nerek: erytrocyty w osadzie, niewielka ilość białka o prawidłowym ciężarze właściwym moczu, nienaruszona czynność nerek i prawidłowe ciśnienie krwi (z wady aorty, występuje naturalnie wysokie ciśnienie skurczowe i niskie rozkurczowe). Czasami występuje masywny krwiomocz. Jednak nierzadko zdarza się, że więcej białka w moczu jest oznaką rozlanego zapalenia nerek lub nerczycy amyloidowej z ogólnym obrzękiem, podwyższonym ciśnieniem krwi, a nawet azotemią.

We krwi ciężka niedokrwistość ze spadkiem hemoglobiny do 40-30%, leukopenia (około 4000 leukocytów), trombopenina z objawami zakrzepicy: znacznie wydłużony czas krwawienia, pojawienie się wybroczyn po założeniu opaski uciskowej na ramię. Wśród erytrocytów mogą występować formy jądrowe, wśród leukocytów, monocytów i histiocytów jako wskaźnik swoistej reakcji układu siateczkowo-śródbłonkowego na zakażenie septyczne. Surowica krwi o wysokiej zawartości, najwyraźniej z powodu tego samego podrażnienia układu siateczkowo-śródbłonkowego, globulin, w szczególności eiglobulin, również wykazuje szczególne zmiany, dlatego surowica po dodaniu formaliny koaguluje galaretowato i staje się mętna (dodatnia reakcja formolowa).

Najbardziej bezpośrednim dowodem na septyczny charakter choroby jest dodatni posiew krwi, który uzyskuje się stosując odpowiednią technikę w okresach wyższej temperatury i ogólnie większej aktywności procesu.

Przebieg, postacie kliniczne i powikłania podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Początek choroby jest trudny do określenia. Zaczyna się stopniowo od ogólnych objawów osłabienia, obniżonej zdolności do pracy, które często niedoświadczony lekarz błędnie interpretuje jako zależne od przepracowania, wyczerpania układu nerwowego.
Klinicznie można wyróżnić różne typy, warianty przebiegu choroby, w zależności od zjadliwości zakaźnego początku lub dominującego zespołu klinicznego z powodu dominującej zmiany jednego lub drugiego narządu. Można więc wyróżnić bardziej złośliwe formy z wysoką gorączką, z obfitością zatorowości, które prowadzą do śmierci już w pierwszych miesiącach choroby, a także tak zwane formy ambulatoryjne z prawie normalną temperaturą. Zgodnie z wiodącym zespołem klinicznym rozróżnia się typy: anemiczny, splenomegaliczny, wątrobowo-splenomegaliczny, nefrytyczny (z uszkodzeniem nerek przez rozlane zapalenie nerek z nadciśnieniem i azotemią lub z uszkodzeniem nerek przez amyloid z anasarcą, hipercholesterolemią itp.), mózgowy, psychotyczny, itp.
Do osobliwych i ciężkich powikłań należą zatorowość tętnic mózgowych z porażeniem połowiczym, zatorowość siatkówkowa, zatorowość płucna (z prawego serca), zatorowość tętnic wieńcowych serca z zawałem mięśnia sercowego, rozwój licznych tętniaków różnych narządów o etiologii zatorowo-bakteryjnej („grzybiczny”) charakter, na przykład tętniaki a. gluleae lub spotykane częściej tylko przy ujściu tętniaka a. lenalis, a. fossae Sylvii itp. Samoistne pęknięcie (perforacja) zastawek lub przegrody może spowodować nagłą zmianę szmerów serca. Sporadycznie obserwowane owrzodzenia zatorowe śledziony, wątroby.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Konieczna jest uważna ocena każdego objawu podejrzanego o chorobę, aby w odpowiednim czasie postawić prawidłową diagnozę. Względnie dobry stan zdrowia chorego, nawet zachowanie w pewnych granicach zdolności do pracy, brak ostrych duszności, okresy normalnej temperatury, rzadkość dolegliwości nie powinny, jeśli istnieją ku temu uzasadnione powody, powstrzymywać lekarza przed podjęciem diagnostyka podostrego septycznego zapalenia wsierdzia. Najbardziej znaczące objawy, oprócz gorączki, u takich pacjentów należy uznać za bolesne powiększenie śledziony, „palce bębna”, bladość; z potwierdzeń laboratoryjnych - mikrohematuria, niedokrwistość z leukopenią, dodatni posiew krwi, a także żelowanie formolu w surowicy. Ostatnia reakcja jest bardzo prosta: po dodaniu surowicy krwi do 1-2 ml jej w probówce, 1-2 krople formaliny szybko, po 15-30 minutach zamieniają się w galaretowatą masę, która się nie rozlewa gdy rura jest przewrócona; masa może przybrać postać i kolor zsiadłego białka jaja; normalna surowica nie zmienia się od dodania formaliny i dzień później. Bardzo rzadko żelowanie formolu uzyskuje się w innych chorobach, gdy jest to również związane z ciężką hiperglobulinemią: ze szpiczakiem mnogim, leiszmaniozą trzewną; w reumatycznym zapaleniu wsierdzia reakcja jest zwykle ujemna.

Silnie płynąca, reumatyczna choroba serca w obecności choroby serca, przedłużająca się gorączka jest czasami trudna do odróżnienia od podostrego septycznego zapalenia wsierdzia; choroba reumatyczna serca jest szczególnie podatna na ciągły nawracający ciężki przebieg z niedokrwistością itp. u nastolatków; natomiast podostre septyczne zapalenie wsierdzia występuje u nich rzadko. Choroby reumatyczne serca dotykają więcej kobiet, a podostre septyczne zapalenie wsierdzia u mężczyzn, być może dlatego, że malformacje aorty, którym częściej towarzyszy proces septyczny, występują głównie u mężczyzn, podobnie jak niektóre inne choroby tętnic. Mówią o reumatycznym charakterze uszkodzenia serca: obecność ciężkiej dekompensacji zastoinowej, zastoinowa wątroba, migotanie przedsionków, zapalenie błon surowiczych, w szczególności zapalenie osierdzia (z septycznym zapaleniem wsierdzia, ropne zapalenie osierdzia występuje tylko jako rzadkie powikłanie), zapalenie wielostawowe (a nie poliartralgia obserwowana w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia), związek ostrych objawów z przebytym zapaleniem migdałków (zwykle niewyraźny w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia), złagodzenie zaostrzeń bez specjalnego leczenia nawet po wielu miesiącach oczywiście, ujemne posiewy krwi, ujemna reakcja na formol, skłonność do leukocytozy, w mocz - częściej zmiany typu zastoinowej nerki niż uporczywy krwiomocz.

Syfilityczne zapalenie aorty, któremu towarzyszy niedomykalność aorty, również łatwo pomylić z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia. Wzrost temperatury, bladość powłoki, postępujący przebieg, powiększona śledziona lub obecność zespołu wątrobowo-wątrobowego, zmiany naczyniowe, w szczególności zjawiska mózgowe, mogą występować z syfilitycznym zapaleniem aorty, z aktywną infekcją syfilityczną i bez powikłań infekcji septycznej. Należy pamiętać, że w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia często występuje nieswoista dodatnia reakcja Wassermana z powodu charakterystycznych dla tej choroby znacznych przesunięć koloidalnych w surowicy. Na obecność podostrego septycznego zapalenia wsierdzia wskazuje znaczna niedokrwistość, splenomegalia, objawy zatorowe, dodatni odczyn na formol i dodatni wynik posiewu krwi. Zastosowanie leczenia antysyfilitycznego w diagnostyce różnicowej jest trudne, ponieważ nawet przy zaawansowanym syfilitycznym zapaleniu aorty efekt leczenia nie jest szczególnie uderzający i co najwyżej wyraża się w opóźnieniu postępu procesu.

Często podostre septyczne zapalenie wsierdzia mylone jest z grypą, durem brzusznym, brucelozą, gruźlicą, zwłaszcza z malarią, tj. choroba przebiegająca z gorączką jest interpretowana jako przypadkowa choroba zakaźna u pacjenta z chorobą serca lub choroba serca jest ogólnie widoczna. Rzeczywiście, istnieje powierzchowne podobieństwo podostrego septycznego zapalenia wsierdzia do malarii (i częściowo do brucelozy): osobne skoki lub fale temperatury, bolesne powiększenie śledziony, leukopenia, niedokrwistość, często monocytoza, znaczne zmiany w krwinkach czerwonych, prowokowanie ataków gorączkowych z kąpiele, przepracowanie fizyczne itp. Jednak w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia występują objawy, które nie są charakterystyczne dla malarii: uporczywy uporczywy krwiomocz, „palce bębna”, ból stawów, mostka, wybroczyny, objaw spojówek itp., które w przypadku w przypadku chorób serca, w przypadku wątpliwości, zawsze bardziej poprawne jest myślenie o zapaleniu wsierdzia niż o malarii; trwałe leczenie przeciwmalaryczne prowadzi do trwałej, postępującej poprawy. Całkowicie błędne jest traktowanie chwilowego spadku temperatury po chininie lub chininie jako dowodu na obecność malarii, ponieważ podostre septyczne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się na ogół falistym przebiegiem gorączki, a spadek ten może być tylko zbiegiem okoliczności. Podobne rozważania należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, czy pacjent cierpi na brucelozę, dur brzuszny itp. (posiew krwi, reakcje immunologiczne itp.). Przy zadowalającym stanie ogólnym pacjentów w początkowych stadiach i niewielkim wzroście temperatury podostre septyczne zapalenie wsierdzia można pomylić z neurogennym stanem podgorączkowym.

Jeśli istnieje jedno lub drugie wyraźne miejscowe uszkodzenie, pojawia się pytanie o wykluczenie niezależnego cierpienia tego narządu. Tak więc znaczny krwiomocz i ból w okolicy nerek mogą powodować podejrzenie kamicy nerkowej, która jednak charakteryzuje się napromieniowaniem bólu w pachwinie itp., Brak ogólnych objawów; w przypadku rozlanego zapalenia nerek z uogólnionym obrzękiem lub azotemią występującego podczas podostrego septycznego zapalenia wsierdzia można błędnie ustalić pierwotną postać choroby Brighta. Przy ciężkiej niedokrwistości, splenomegalii, skazie krwotocznej można myśleć o niezależnej niedokrwistości, splenomegalii, małopłytkowości itp. Szumy, zwłaszcza skurczowe, ze znaczną niedokrwistością u pacjenta z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia, można błędnie rozpoznać tylko jako niedokrwistość, a przy tym czasie organiczna choroba serca na ogół nie jest diagnozowana.

Należy pamiętać, że palce w kształcie pałeczek wraz z ostrą sinicą mogą być jako takie objawem wrodzonej wady serca i wtedy nie powinny decydować o rozpoznaniu podostrego septycznego zapalenia wsierdzia.

Prognoza. Prognozę do niedawna uważano za beznadziejną. Leczenie penicyliną poprawia rokowanie, powodując wydłużenie przebiegu choroby, aw niektórych przypadkach nawet całkowite wyleczenie. Niemniej jednak w tych przypadkach pozostaje niebezpieczeństwo nowej zmiany septycznej zmienionych zastawek. Aby poprawić rokowanie, niezbędne jest wczesne rozpoznanie i energiczne leczenie choroby. Śmierć pacjentów leczonych penicyliną może również nastąpić, gdy proces zakaźny zostanie stłumiony w następstwie daleko idących uszkodzeń narządowych, takich jak mocznica lub niewydolność serca, zator mózgu, tętnice wieńcowe serca.

Zapobieganie i leczenie podostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Jako środki zapobiegania podostremu septycznemu zapaleniu wsierdzia należy wymienić walkę z reumatyzmem i innymi infekcjami powodującymi organiczne wady zastawek serca. W przypadku już istniejącej choroby serca jakiegokolwiek rodzaju, pacjenci muszą być szczególnie chronieni przed infekcją septyczną, na przykład poprzez profilaktyczną terapię penicyliną podczas operacji ekstrakcji zęba, wycięcia migdałków i podobnych interwencji. U pacjentów z wadami wrodzonymi, w szczególności z niezamknięciem przewodu tętniczego, wskazane jest zastosowanie operacji przywracającej prawidłowe warunki hemodynamiczne i pozornie eliminującej predyspozycje do zakażenia septycznego.

Leczenie podostrego septycznego zapalenia wsierdzia obejmuje postępowanie ogólne i leczenie specyficzne. Pacjenci potrzebują wsparcia łóżkowego już we wczesnym okresie choroby, niezależnie od swego niekiedy dobrego stanu zdrowia, czystego powietrza, spokojnego otoczenia, dobrego odżywiania, ochrony przed infekcjami.

Penicylinę, która, jak pokazuje doświadczenie, działa szkodliwie na większość szczepów paciorkowców jadowitych, wysianych z krwi pacjentów z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia, a także penicylinę wraz ze streptomycyną, należy obecnie uznać za najskuteczniejszy środek. Leczenie penicyliną odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami w dużych dawkach 500 000-1 500 000 jednostek dziennie przez 4-6 tygodni z rzędu, z kilkukrotnym powtórzeniem takich kursów po krótkich przerwach. Szczególnie ważne jest rozpoczęcie leczenia penicyliną w pierwszych miesiącach choroby.

Dodatkowo stosuje się środki nasilające działanie penicyliny i zwiększające odporność organizmu, jego siłę immunologiczną, a także leki objawowe. Starają się zwiększyć działanie penicyliny na paciorkowce poprzez stworzenie specjalnych warunków, które opóźniają jej uwalnianie z organizmu, a tym samym zwiększają jej stężenie we krwi, a także zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi na zajętych zastawkach, blokując dostęp antybiotyku drobnoustrojom lub poprzez sztuczne podniesienie temperatury ciała pacjenta w celu zwiększenia działania penicyliny. Leki przeciwzakrzepowe i sztuczna gorączka nie pozostają jednak pacjentowi obojętne i, choć pozornie uzasadnione od strony teoretycznej, nie dają niewątpliwych i istotnych przewag nad konwencjonalną terapią samą penicyliną. Powołanie leków jednocześnie z penicyliną, nawet jeśli mają słabsze działanie krzepnięcia, takie jak salicylany, chinina, może być uzasadnione już z punktu widzenia tego, że krzepnięcie krwi pod wpływem samej penicyliny nieco przyspiesza; jednakże przepisów tych nie można jeszcze uznać za wystarczająco mocno ugruntowane. Dla zwiększenia ogólnej odporności organizmu można zastosować kurację preparatami wątrobowymi, witaminami, a także transfuzje krwi 100-150 ml przy braku przeciwwskazań w postaci niewydolności serca lub częstych zatorów. Piramidon przepisywany jest również z leków, często zdecydowanie obniżających temperaturę, łagodzących bromki, prześwity itp.

W celu odkażenia różnych ognisk zakaźnych, np. w jamie ustnej, nosogardzieli, a także w celu zmiany nieprawidłowych warunków, ukrwienia, należy zastosować interwencje chirurgiczne - wycięcie migdałków itp., podwiązanie otwartego przewodu tętniczego, co obniża gorączkę i prowadzi do skuteczniejszej sterylizacji krwi i leczenia infekcji zastawek.

Podczas wysiewu drobnoustrojów opornych na penicylinę z krwi stosuje się duże dawki preparatów sulfonamidowych (do 100,0 lub więcej na kurs), streptomycynę i inne środki przeciwdrobnoustrojowe, w zależności od właściwości patogenu. Leczenie sulfonamidami w typowych przypadkach podostrego septycznego zapalenia wsierdzia daje oczywiście skromniejsze wyniki w porównaniu z penicyliną, przy czym należy mieć świadomość możliwych skutków ubocznych tych leków. Stosowana wcześniej terapia przeciwbakteryjna - rivanol, flawakrydyna (tripaflawina, akryflawina), preparaty srebra, szczepienia, immunotransfuzja - jest często źle tolerowana i niejako tłumi mechanizmy obronne organizmu. Zmieniona reaktywność pacjentów z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia ma prawdopodobnie duże znaczenie w wyniku tego przewlekłego procesu septycznego wywołanego przez patogen o niskiej zjadliwości, ale ta reaktywność zwykle nie zmienia się znacząco. Należy ograniczyć się do łagodnych środków dezynfekcyjnych (urotropina, salitropina dożylnie lub doodbytniczo), a szczególnie zalecić, jak już wspomniano, ogólny schemat wzmacniający (odpoczynek fizyczny i psychiczny, kompletna dieta lekkostrawna, mieszanki multiwitaminowe, lekkie środki uspokajające, preparaty na wątrobę itp.).

Pod wpływem wczesnego leczenia dużymi dawkami penicyliny gorączka spada, nie rozwija się ciężkie uszkodzenie narządowe i następuje powrót do zdrowia lub przynajmniej długotrwała remisja. Jeśli leczenie rozpoczęto już z pełnym obrazem klinicznym lub w późnym okresie, prawie zawsze możliwe jest również wywołanie remisji – poprawa samopoczucia, obniżenie częstości do normy temperatury, poprawa składu krwi , zmniejszenie zatorowości; rzadziej dochodzi do znacznego skurczu powiększonej śledziony itp. Ponadto, jak wspomniano powyżej, po ustąpieniu gorączki może dojść do nasilenia niewydolności serca i nerek, prowadzącej do śmierci chorego; należy pamiętać, że nawet po długiej remisji lub pozornie całkowitym wyzdrowieniu możliwe jest nowe zaostrzenie lub nowa choroba z posocznicą, czasami spowodowana już przez inny patogen.

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia rozwija się jako septyczne powikłanie wielu przewlekłych chorób zakaźnych: zapalenie płuc, rzeżączka, infekcja meningokokowa, bruceloza i zasadniczo każda inna infekcja, a także jedna z wtórnych lokalizacji chirurgicznej (rany) i położniczej posocznicy po urazie, zapalenie kości i szpiku, karbunkuł, zakrzepowe zapalenie żył poporodowych itp. Czynnikami sprawczymi są najczęściej paciorkowce hemolityczne, Staphylococcus aureus, pneumokoki, gonokoki, meningokoki, brucella, pałeczki grypy itp., które znajdują się na zastawkach serca i we krwi.

Zmiana zastawkowa ma charakter brodawkowato-wrzodziejący z przewagą próchnicy. Bakterie można znaleźć w grubości zastawek nawet przy użyciu konwencjonalnej mikroskopii. Najczęściej dotyczy to zastawek aortalnych, następnie zastawki mitralnej, stosunkowo często zastawki trójdzielnej, w szczególności z zapaleniem płuc i rzeżączką. W porównaniu z podostrym septycznym zapaleniem wsierdzia, zastawki, które nie zostały wcześniej uszkodzone przez inny proces, są nieco częściej dotknięte chorobą, najwyraźniej ze względu na wyraźniejszą zjadliwość drobnoustrojów, które mają większą zdolność osiedlania się na zdrowych zastawkach.

Choroba występuje w każdym wieku, nieco częściej u mężczyzn.

W odniesieniu do faktycznej patogenezy choroby należy wziąć pod uwagę wpływy neuroodruchowe i neurotroficzne, które omówiono w części dotyczącej podostrego septycznego zapalenia wsierdzia.

Obraz kliniczny ostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Ogólny stan pacjentów jest ciężki. Często występuje osłabienie, pokłony, gorączka gorączkowa, poty, biegunka septyczna itp.

Skargi na kołatanie serca, bóle serca nie są bardzo wyraźne i zwykle nie zwracają uwagi lekarza na ten narząd. W badaniu stwierdza się oznaki choroby serca, jeśli była wcześniej, a przy wcześniej zdrowym sercu, tylko wątpliwe oznaki uszkodzenia. Słychać cichy szmer skurczowy w koniuszku lub aorcie lub cichy szmer rozkurczowy w aorcie, który jest zwykle mylony ze szmerem anemicznym lub mięśniowym, tak powszechnym w ciężkich zakażeniach. Wyraźny impuls skokowy, charakterystyczny dla utworzonej wady aorty, również zwykle nie jest odnotowywany. Zwykle nie obserwuje się znacznego rozszerzenia serca, a także oczywistych oznak jego niewydolności. Bardziej charakterystyczny jest ostry tachykardia, arytmia, a zwłaszcza zmienność szumów.
Śledziona jest niewyraźnie wyczuwalna ze względu na jej miękką konsystencję i ogólny ciężki stan pacjentów, chociaż podczas autopsji stwierdza się, że jest naturalnie powiększona. Charakterystyczne są zjawiska zatorowe i ropne z różnych narządów: od strony nocy - ogniskowe zapalenie nerek, które objawia się krwiomoczem, a także zwyrodnieniem kanalików, ropnym zapaleniem osierdzia, zapaleniem opłucnej, zapaleniem stawów, zatorowością śledziony, mózgu itp., wybroczynami wysypka.

Czynnik zakaźny jest stale łatwo wysiewany z krwi; znaleźć również ostrą leukocytozę neutrofilową i anemię.

Pływ. Ostre septyczne zapalenie wsierdzia zaczyna się stopniowo, trwa kilka tygodni, rzadko ciągnie się do 2-3 miesięcy. Być może dłuższy przebieg lub rozwój zapalenia wsierdzia zaledwie kilka miesięcy później z łagodniejszym przebiegiem posocznicy, na przykład z przewlekłą posocznicą meningokokową. Prognozy są poważne. Przed wprowadzeniem penicyliny wszystkie przypadki kończyły się śmiercią.

Diagnoza. O tej chorobie należy pomyśleć w ciężkim przebiegu septycznym ostrych infekcji, u pacjentek chirurgicznych i ginekologicznych i oceniać w tym kierunku nawet niewielkie objawy ze strony serca, zjawiska zatorowe, uszkodzenia nerek. Postępujące przerzuty zakażenia obejmujące opony mózgowe i błony surowicze z zapaleniem żył z utrzymującym się dodatnim posiewem krwi są wysoce podejrzane o zapalenie wsierdzia. Skargi na serce mogą nie być lub nie są bardzo typowe. Bardziej przekonujące jest pojawienie się szumów, zwłaszcza rozkurczowych, podczas obserwacji lub zmiany charakteru lub natężenia starego (istniejącego wcześniej) hałasu.

Leczenie ostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Leczenie sprowadza się do dobrej pielęgnacji, dobrego odżywiania, podniesienia ogólnej odporności organizmu. Konieczna jest profilaktyka odleżyn itp.

W przypadku sepsy chirurgicznej (rany) i położniczej duże znaczenie ma eliminacja pierwotnego ogniska zakażenia. Zasadniczo leczenie ogranicza się do ciągłego stosowania antybiotyków i środków chemioterapeutycznych, zgodnie ze zgodnością czynnika sprawczego tego przypadku zapalenia wsierdzia z jednym lub innym lekiem, wraz z transfuzjami krwi i innymi ogólnymi środkami wpływu na organizm. Zwykle leczenie przeprowadza się penicyliną, czasem razem z sulfonamidami. W niektórych przypadkach wskazane jest stosowanie innych antybiotyków (streptomycyna, synthomycyna itp.).

Penicylinę podaje się domięśniowo w dużych dawkach, 400 000 - 800 000 lub więcej jednostek dziennie (w odstępach co 3 godziny). Leczenie jest zwykle długie, a jego przebieg wymaga podania kilkudziesięciu milionów jednostek penicyliny, podobnie jak w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia. Spośród leków sulfonamidowych najlepiej stosować te, które dobrze się wchłaniają i tworzą wysokie stężenie we krwi (sulfazyna, sulfatiazol), zwykle 4,0-6,0 dziennie, pod warunkiem, że leki te są dobrze tolerowane i podana jest wystarczająca ilość płynów, do 100 łącznie, 0 leków lub więcej na cykl leczenia. Szeroko stosowane są również środki nerwowo-naczyniowe, toniki, witaminy itp.

Septyczne zapalenie wsierdzia jest reakcją zapalną organizmu na przechodzący proces zakaźny, któremu towarzyszy uszkodzenie zastawek serca.

Przy tej chorobie występuje zwiększona reaktywność organizmu, dlatego można ją uznać za infekcję bakteryjną krwi. A ponieważ rozwija się na zastawkach serca, na największe uszkodzenia narażony jest układ sercowo-naczyniowy.

Przejdźmy do rodzajów septycznego zapalenia wsierdzia.

1. Ze względu na charakter przepływu:

• Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. Jego czas trwania wynosi od jednego do dwóch tygodni. Może rozwinąć się jako powikłanie po urazach lub operacjach na naczyniach i jamach serca.
• podostra faza choroby. Czas trwania do trzech miesięcy. Rozwija się z powodu niewystarczającego leczenia.
• Przewlekły (przedłużający się) etap. Działa od lat.

1. W zależności od patogenezy:

• Podstawowy. Zdrowe zastawki serca ulegają zakażeniu.
• Wtórny. Bierze swój rozwój od innych chorób serca.

1. W zależności od stopnia uszkodzenia:

• Przechodzi z ograniczonym uszkodzeniem guzków zastawek serca.
• Wychodzi poza zastawki serca.

Powody

Wywołaj pojawienie się bakterii septycznego zapalenia wsierdzia. Należą do nich: gronkowce, paciorkowce, enterokoki. Rzadziej przyczyną choroby może być infekcja grzybicza.

Przez usta mikroorganizmy dostają się do organizmu człowieka, do krwiobiegu, serca i tam zaczynają się namnażać.

Ludzie mogą łatwo zachorować:

• Cierpiących na infekcje, takie jak zapalenie migdałków, zapalenie zatok i inne.
• Organizm, który jest dotknięty: gronkowce, paciorkowce, enterokoki.
• Przeszedł operację.

Zagrożeni są pacjenci z:

• blizny na zastawkach serca;
• z chorobą;
• sztuczna zastawka serca;
• zwiotczenie płatków zastawki;
• anomalie serca.

Predysponowane do choroby:

• Pacjenci stosujący inwazyjne metody badawcze (z penetracją do organizmu).
• Dożylni narkomani.
• Osoby, które mają osłabiony układ odpornościowy. Powodem tego jest przyjmowanie dużej ilości antybiotyków lub niekorzystna sytuacja środowiskowa.
• Pacjenci, którzy przeszli operację z narażeniem błony śluzowej dróg oddechowych i moczowych, przewodu pokarmowego, w obecności zakażenia tych narządów.

Objawy septycznego zapalenia wsierdzia

Co wpływa na objawy choroby?

• Czas trwania choroby;
• etap przepływu;
• przyczyna choroby;
• stan układu odpornościowego człowieka;
• dobre samopoczucie pacjenta;
• liczba bakterii we krwi;
• wiek pacjenta.

U każdego choroba przebiega inaczej. Może zacząć się nagle i być wyraźny lub wręcz przeciwnie, rozwijać się stopniowo, objawy są łagodne. Najbardziej niebezpieczny jest ten drugi przypadek. Osoba nie zwraca się na czas do specjalisty.

1. Ostremu zapaleniu wsierdzia towarzyszą następujące objawy:

• Nagły wzrost temperatury.
• Zwiększa się liczba uderzeń mięśnia sercowego, co prowadzi do szybkiego uszkodzenia zastawki.
• Zatory mogą odpaść, są przenoszone z krwią do innych narządów, tworząc w ten sposób nowe ogniska procesów zapalnych i ropni.
• Niewydolność serca rozwija się bardzo szybko, możliwy jest nawet wstrząs.
• Nerki, a także inne narządy ciała mogą przestać działać.
• Ściany tętnic stają się słabe i mogą pęknąć, co prowadzi do śmierci, jeśli naczynie znajduje się w mózgu lub w pobliżu serca.

1. Zapalenie wsierdzia w fazie podostrej, które może trwać kilka miesięcy, ma następujące objawy:

Najbardziej wyraźnymi typowymi objawami septycznego zapalenia wsierdzia są:

• Niestrawność;
• nudności i wymioty;
• zawroty głowy;
• gorączka;
• palce u rąk i nóg ulegają deformacji;
• pojawiają się duszności i kaszel:
• odczuwać ból stawów i mięśni.

U małych dzieci bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia towarzyszy zmiana koloru skóry, staje się ona ziemista.

Diagnostyka

• Pierwszy etap - okazuje się, czy były interwencje chirurgiczne i czy są przewlekłe infekcje.
• Drugi etap to wykorzystanie badań laboratoryjnych i klinicznych.

Badanie krwi wykazuje zwiększoną ESR i wzrost liczby leukocytów.

Wykonane kilkukrotnie posiewy krwi wskazują na czynnik sprawczy zakażenia.

Biochemiczne badanie krwi wykazuje obecność zmian w białku krwi, zmianę statusu immunologicznego.

EchoCG - pomaga zobaczyć zmiany o wielkości większej niż pięć milimetrów na zastawkach serca i przyczyny ich pojawienia się.

Dokładniejszą i pełniejszą diagnozę uzyskuje się za pomocą MSCT serca i MRI.

Cała stosowana diagnostyka ma na celu identyfikację procesu zapalnego zachodzącego w organizmie.

Leczenie

W przypadku wykrycia septycznego zapalenia wsierdzia pacjent jest natychmiast przyjmowany do szpitala. Tylko tam będzie monitorowany co minutę i otrzyma wysokiej jakości leczenie.

1. Leki (terapeutyczne).

Jej istota polega na przyjmowaniu antybiotyków. Podaje się je w kroplówce. Dzięki nim niszczone są szkodliwe bakterie.
Przed przepisaniem leku okazuje się, który patogen jest przyczyną choroby. Czynnik zakaźny jest izolowany z krwi, a krew jest hodowana w celu uzyskania sterylności. Ale ponieważ wynik tej analizy musi poczekać tydzień, antybiotyk jest przepisywany natychmiast, na podstawie terapii empirycznej. Takie działanie jest przeprowadzane do momentu otrzymania wyników analizy, a następnie jest korygowane.
Maksymalna dawka leku jest zwykle przepisywana, czas ich stosowania wynosi około ośmiu tygodni.

Pamiętaj, antybiotykoterapia jest skuteczna tylko w dwudziestu procentach przypadków.

1. Immunokorekta

W celu zneutralizowania przemieszczających się wraz z krwią toksyn stosuje się immunizację bierną surowicami antytoksycznymi. Podaje się je codziennie przez pięć dni.

1. Interwencja chirurgiczna polega na mechanicznym usunięciu zakażonych ognisk zlokalizowanych w sercu, a następnie ich rekonstrukcji i implantacji.

Stosuje się ją, gdy leczenie farmakologiczne nie przyniosło rezultatów lub istnieją bezpośrednie wskazania do operacji. U pacjenta rozpoznaje się niewydolność serca lub infekcja postępuje w ciągu dwóch tygodni. Interwencja chirurgiczna jest również konieczna, gdy w jamie mięśnia sercowego pojawi się ropień.

Istota procedury ma dwa cele:

• Usunięcie martwej i zakażonej tkanki, co prowadzi do zniszczenia infekcji w odległych obszarach serca.
• Przywrócenie zastawek serca. Cel ten osiąga się poprzez wszczepienie implantów lub możliwość rekonstrukcji zastawek pacjenta.

Leczenie przy użyciu tradycyjnej medycyny

W bakteryjnym zapaleniu wsierdzia można stosować te same rośliny, co w niewydolności serca: adonis wiosenny i różanecznik złocisty oraz naparstnicę rdzawą. Wszystkie te rośliny mają jedną właściwość, która dotyczy wszystkich - zmniejszają liczbę skurczów serca i poprawiają właściwości skurczowe mięśni. Najsilniejszym z nich jest rododendron, który podobnie jak naparstnica nie wpływa na ciśnienie krwi. Ale jednocześnie nie powinny go stosować osoby z problemami układu moczowego i martwicą tkanek.

Naparstnicy i różanecznika nie należy podawać osobom z bradykardią i migotaniem przedsionków. Ponieważ stale gromadzą się w organizmie i ostatecznie prowadzą do zatrucia, zaleca się ich stosowanie nie dłużej niż dwa miesiące. Następnie zrób sobie przerwę na dwa miesiące. Możesz zastąpić te rośliny adonisem lub głogiem.

Adonis jest również skuteczny w leczeniu chorób, ale jego działanie nie jest tak wyraźne. Plus - nie ma przeciwwskazań i może być używany przez dość długi czas.

Remedium ze wszystkich ziół przygotowuje się w ten sam sposób, surowcem są suche liście i zioła. W aptece można kupić napary i nalewki z tych roślin.

Zapobieganie

• Staraj się unikać forsownych ćwiczeń.
• Wzmocnij odporność.
• Natychmiast skonsultuj się z lekarzem przy pierwszych objawach przewlekłej infekcji.
• Nie zwlekaj z leczeniem: próchnica, zapalenie krtani, zapalenie tchawicy, zapalenie migdałków. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku osób z chorobami serca.
• W obecności przewlekłej choroby serca i sztucznych zastawek konieczna jest obserwacja specjalisty. Osoby należące do tej kategorii są zagrożone.
• Antybiotyki są przepisywane osobom zagrożonym po chirurgicznej interwencji medycznej, w której dochodzi do naruszenia tkanek ciała.
• Odpowiednie odżywianie.
• Odrzucenie złych nawyków.

Komplikacje

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest bardzo niebezpieczną chorobą, jeśli nie udasz się na czas do lekarza. Może powodować poważne komplikacje, które są prawie nieuleczalne. Wyjaśnieniem tej sytuacji jest to, że bakterie, dostając się do serca, skupiają wokół siebie komórki, które się na nich osadzają. Tworzą się strupy, z czasem rozdzielają się i przenikają do innych narządów. Gdziekolwiek pójdą, zaczyna się patologia.

• W płucach: obrzęk, nadciśnienie, ropień, zawał.
• W śledzionie: splenomegalia, zawał.
• Wątroba jest dotknięta zapaleniem wątroby.
• Zapalenie opon mózgowych i torbiel, a także zaburzenia krążenia w mózgu.
• Serce ulega powiększeniu, obserwuje się zawał mięśnia sercowego i ropień, a także autonomiczne uszkodzenie zastawek serca.
• Zakrzepowe zapalenie żył i zapalenie naczyń, tętniaki i zakrzepica.

Prognoza

Wcześniej septycznego zapalenia wsierdzia nie można było wyleczyć. Po trzech latach przebiegu choroby pacjent zmarł. Wszystko się zmieniło w tych dniach. Stosowanie antybiotyków pomaga poprawić sytuację i osiągnąć kliniczną poprawę u dużej liczby pacjentów.
Twoje zdrowie jest tylko w Twoich rękach. Im szybciej zgłosisz się do specjalisty, tym szybciej rozpocznie się leczenie, a rokowanie będzie tylko pozytywne. Ale lepiej jest zapobiegać chorobie niż leczyć ją później.

Przedstawiono prezentację wideo septycznego zapalenia wsierdzia. Po obejrzeniu dowiesz się: co to za choroba, przyczyny, które ją powodują. Jak uciec przed chorobą i jakich prognoz można się spodziewać.

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia (endocarditis septica acuta) stanowi mniej niż 1% wszystkich zapaleń wsierdzia [V. Jonas]. Zwykle to zapalenie wsierdzia jest objawem posocznicy po porodzie, poronieniu, infekcji rany, zakrzepowym zapaleniu żył, zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu kości i szpiku, zapaleniu opon mózgowych, zapaleniu płuc, ropniach płuc i innych chorobach wywołanych przez zjadliwe szczepy paciorkowców i gronkowców oraz innych bakterii z tworzeniem wtórnej ognisko septyczne na wsierdziu. W niektórych przypadkach septycznego zapalenia wsierdzia uszkodzenie wsierdzia może mieć charakter pierwotnego ogniska septycznego w wyniku przedostania się bakterii do krwi z nieleczonego lub wygojonego do czasu badania ogniska infekcyjnego (migdałki, zmiany skórne itp.).

Obraz kliniczny i przebieg ostre septyczne zapalenie wsierdzia odpowiada obrazowi ostrej sepsy. Z reguły występuje gorączka (od 2° do 39-40°) niewłaściwego typu z dreszczami i obfitym potem podczas spadku temperatury. Gorączce towarzyszy ostre ogólne osłabienie, ból głowy, utrata apetytu, często duszność, ból serca. Chory jest blady, na skórze często pojawiają się drobne krwotoki. Tętno jest częste, małe, często arytmiczne. Zapalenie mięśnia sercowego jest stałym towarzyszem zapalenia wsierdzia, więc rozmiar serca jest zawsze zwiększony, a bicie wierzchołka jest przesunięte w lewo. Podczas nasłuchu stwierdza się znaczną zmienność zjawisk dźwiękowych: tony serca, zwłaszcza pierwszy, słabną, niekiedy notuje się rytm galopujący, pojawiają się szumy - skurczowe na wierzchołku i w okolicy zastawki trójdzielnej, skurczowe i rozkurczowe na aorty i tętnicy płucnej. Szmery nad sercem, czasami miękkie, czasami twarde, mogą znacznie różnić się siłą i czasem trwania w ciągu dnia z powodu nawarstwiania się lub niszczenia nakładek polipowatości zakrzepowej na zastawkach. Czasami pojawia się szum muzyczny z powodu pękniętej zastawki lub cięciwy.

Pod koniec choroby może wystąpić niewydolność krążenia. Zwykle śledziona i wątroba są powiększone. Pojawia się i szybko postępuje niedokrwistość typu hipochromicznego. Leukocytoza wzrasta (do 20 000 lub więcej) z ciężką neutrofilią i przesunięciem formuły leukocytów w lewo; eozynopenia; można znaleźć duże komórki nabłonkowe (typowe i nietypowe histiocyty). Wyraża się skłonność do zatorowości, często obserwuje się powtarzające się zatory na skórze z powstawaniem wybroczyn, w mózgu, środkowej tętnicy siatkówki, śledzionie, nerkach, czasem w dużych tętnicach kończyn itp. Objawy zapalenia żył, septyczne zapalenie tętnic może wiązać się z uszkodzeniem całego układu naczyniowego, zjawiskami skazy krwotocznej (wybroczyny, krwawienia z nosa, krwiomocz).

Wyróżnia się dwie postacie kliniczne ostrego septycznego zapalenia wsierdzia - dur rzekomy i septyczno-ropny. Na początku choroba jest stosunkowo stopniowa, występują wymioty, biegunka, bóle brzucha, zaciemnienie świadomości, gorączka z dużymi wahaniami, dreszcze. Postać septyczno-ropną charakteryzuje się bardziej nagłym początkiem, wysoką gorączką, licznymi ropniami z przerzutami, ostrym zapaleniem kłębuszków nerkowych, zatorowością skórną, wybroczynami, niekiedy objawami oponowymi, a także powiększeniem serca i opisanymi wyżej objawami osłuchowymi.

Przebieg choroby charakteryzuje się postępującym pogorszeniem stanu ogólnego, nasileniem objawów uszkodzenia serca, pojawieniem się nowych objawów z powodu zatorowości różnych narządów lub zatrucia. Śmierć następuje z powodu komplikacji (zator w mózgu, zapalenie płuc) lub z powodu wyczerpania i zatrucia. Czas trwania choroby wynosi od kilku dni do dwóch miesięcy.

Diagnoza ostre septyczne zapalenie wsierdzia na początku choroby jest trudne. Dodatni posiew krwi potwierdza obecność sepsy. Główną wartością diagnostyczną są zmieniające się głośne szmery serca oraz pojawienie się objawów zatorowości. Zapalenie wsierdzia jest często pomijane u osób starszych, gdzie towarzyszy mu skrajne osłabienie i zwykle kończy się śmiercią w ciągu 4-5 dni.

Prognoza. wcześniej wyjątkowo źle, teraz poprawia się dzięki możliwościom chemioterapii i antybiotykoterapii.

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia

W dzieciństwie zdarza się to rzadko. Zgodnie z charakterystyką anatomiczną jest wrzodziejący. Objawy sercowe zwykle znikają w tle w porównaniu z innymi objawami uogólnionej posocznicy. Klinika choroby w dzieciństwie jest mało zbadana. Rozwój procesów zatorowych niewątpliwie będzie przemawiał na korzyść uszkodzenia serca. Jego etiologia jest inna. Prognoza jest ciężka. Leczenie polega przede wszystkim na leczeniu stanu septycznego; objawy kardiologiczne zwykle wymagają leczenia objawowego.

Częściej u dzieci przewlekłe septyczne zapalenie wsierdzia. Według obrazu klinicznego przewlekłe septyczne zapalenie wsierdzia ma wiele wspólnego z reumatycznym zapaleniem wsierdzia: okresowo dłuższe okresy gorączki o nieregularnym nawracającym lub przerywanym charakterze, ten sam związek z przewlekłym zapaleniem migdałków i zapaleniem migdałków. objawy skórne w postaci rumienia polimorficznego. pokrzywka. obrączkowaty rumień Leinera, objawy wielostawowe bez reakcji gruczołów regionalnych w stosunku do zajętych stawów, te same objawy uszkodzenia serca. Często zapalenie wsierdzia lenta rozwija się w sercu dotkniętym procesem reumatycznym lub z wrodzonymi wadami serca. W przeciwieństwie do typowego reumatyzmu dochodzi do powiększenia śledziony, często wątroby, przewlekłego ogniskowego kłębuszkowego zapalenia nerek, a zwłaszcza skłonności do zatorowości. W przypadku tej choroby obecność dreszczy jest uważana za charakterystyczną. Jednak ten objaw w dzieciństwie nie jest całkowicie wiarygodny: niektórzy pacjenci reumatyczni bez innych objawów procesu septycznego skarżą się na dreszcze i odwrotnie - czasami dreszcze nie występują przy przewlekłej sepsie. To samo można powiedzieć o doniczkach.

Powszechnie przyjmuje się również, że w przypadku przewlekłej sepsy niedokrwistość rozwija się w większym stopniu niż w przypadku reumatyzmu. Ale to też nie jest wiarygodny znak. Według E. V. Kovaleva, w ciężkich przypadkach reumatyzmu, zwłaszcza z zapaleniem błon surowiczych i zapaleniem osierdzia, w 60% przypadków zawartość hemoglobiny spada do 40-30%.

Tak więc różnica między przewlekłym septycznym zapaleniem wsierdzia a reumatycznym zapaleniem wsierdzia u dziecka nie zawsze jest łatwa i często wymagana jest dynamiczna obserwacja, aby ostatecznie rozwiązać problem w tym czy innym kierunku. Ostateczne rozpoznanie można uzyskać na podstawie badania bakteriologicznego podczas posiewu krwi. Często, ale nie zawsze, można zasiać zielony paciorkowiec. Negatywny wynik posiewu nie wyklucza procesu septycznego, nawet przy powtarzanych posiewach. Szczególnie często negatywne wyniki uzyskuje się w związku z antybiotykami stosowanymi w leczeniu - penicyliną, streptomycyną itp.

Niemniej jednak zespół objawów klinicznych jest dość charakterystyczny. Silne osłabienie, okresowa gorączka, hałas, szybko postępująca niedokrwistość, objawy skórne, powiększenie, a czasem tkliwość śledziony, krwotoczne zapalenie nerek lub przedłużający się krwiomocz, dreszcze, poty u dziecka, które chorowało wcześniej na reumatyzm, stawiają bardzo duże prawdopodobieństwo rozpoznania przewlekłej sepsy.

Leczenie septycznego zapalenia wsierdzia powinna być nie tylko objawowa, ale także etiologiczna. Stosowanie antybiotyków w dużych dawkach i przez długi czas daje nadzieję na sukces.

Penicylinę należy stosować w dawce co najmniej 500 000 - 1 000 000 IU na dobę przez co najmniej 2-4 tygodnie; niektórzy autorzy wymagają ciągłego leczenia przez 2 miesiące.

Penicylina dobrze łączy się ze streptomycyną, szczególnie w przypadkach, gdy drobnoustrój jest oporny na penicylinę. Można również stosować biomycynę i synthomycynę. Jednocześnie w celu zwiększenia odporności, zwłaszcza w przypadku niedokrwistości, należy przeprowadzać wielokrotne transfuzje krwi (50-100 cm3). W przypadku zakażenia ogniskowego (zęby, migdałki, jama przynosowa, uszy, pęcherzyk żółciowy, wyrostek robaczkowy itp.) konieczna jest ich dezynfekcja.

Anatomicznie przewlekłe septyczne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się rozwojem brodawkowatego (jak w reumatyzmie) zapalenia wsierdzia z owrzodzeniem na zastawkach (co nie zdarza się w czystych postaciach reumatyzmu). Nakładki na zastawkach są luźniejsze niż w reumatyzmie, przez co łatwiej odpadają i łatwiej powodują rozwój zatorowości.

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia

Ostre septyczne zapalenie wsierdzia- Jest to ciężka choroba septyczna, która rozwija się z powikłaniami różnych infekcji bakteryjnych, z wtórnym uszkodzeniem wsierdzia.

Etiologia i patogeneza Ostre septyczne zapalenie wsierdzia jest częściej obserwowane po aborcji, porodzie i jako powikłanie różnych interwencji chirurgicznych, może jednak rozwinąć się z różą, zapaleniem kości i szpiku itp.

Czynnikami sprawczymi rozważanego zapalenia wsierdzia są wysoce zjadliwe bakterie ropotwórcze - paciorkowce hemolityczne, Staphylococcus aureus, pneumokoki, a także Escherichia coli. Ostatnio opisano przypadki ostrego septycznego zapalenia wsierdzia z promienicą i posocznicą grzybiczą. Ogniska pierwotne można łatwo wykryć na podstawie ich lokalizacji zewnętrznej, na przykład panaritium, karbunkułów, ran lub na podstawie odpowiednich danych anamnestycznych (poronienie w przeszłości, rzeżączka). Często zdarza się, że nie można rozpoznać głównego ogniska.

Mikroorganizmy z pierwotnych ognisk septycznych dostają się do krwi i najpierw osadzają się w znacznej ilości na powierzchni zastawek. W ten sposób w wsierdziu powstaje wtórne (córkowe) ognisko septyczne. W przyszłości patogeny wnikają z powierzchni zastawek w głąb ich grubości, powodując w nich rozległe zniszczenia.

Podobnie jak w podostrym septycznym zapaleniu wsierdzia, istotną rolę w rozwoju choroby odgrywa zmieniona reaktywność immunobiologiczna.

Anatomia patologiczna Zastawki są wyraźne, na dnie i wzdłuż krawędzi owrzodzeń osadzają się luźne masy zakrzepowe, które nie są związane z leżącymi poniżej tkankami i zawierają dużą liczbę bakterii. Masy zakrzepowe stają się źródłem zatorów w niektórych narządach - śledzionie, nerkach, mózgu - wraz z rozwojem zawałów serca. lub utrata funkcji tych narządów.

Proces septyczny w wsierdziu prowadzi do zerwania włókien ścięgnistych, zniszczenia płatków zastawki i ich perforacji. Częściej powstaje niewydolność zastawek aortalnych, rzadziej mitralna; z zapaleniem płuc. posocznica połogowa to porażka zastawki trójdzielnej.

Obraz kliniczny ostrego septycznego zapalenia wsierdzia

Pacjenci skarżą się na ból głowy, ból serca, osłabienie, ogólne złe samopoczucie, dreszcze. Gorączka (temperatura) ma charakter przeczyszczający, któremu towarzyszą silne dreszcze z dalszym obfitym poceniem się. Rozszerzone serce; przy długim przebiegu zapalenia wsierdzia pojawiają się odgłosy; na aorcie rozkurczowej, na koniuszku, także powyżej zastawki trójdzielnej - skurczowej. Przyczyną pojawienia się hałasu jest manifestacja i rozwój niewydolności zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej. Obserwuje się tachykardię i arytmię. Wyczuwalna jest miękka (septyczna) śledziona.

Charakteryzuje się zatorowością septyczną w śledzionie, któremu towarzyszy silny ból w lewym podżebrzu, czasami odgłos tarcia torebki (zapalenie okołośledzionowe), a także w nerkach, powodując ostry ból w okolicy lędźwiowej, po którym następuje krwiomocz. Na skórze występują liczne wybroczyny zatorowe. Czasami dochodzi do rozwoju ropnego zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia. dochodzi do uszkodzenia stawów. We krwi obwodowej wykrywa się leukocytozę neutrofilową z przesunięciem kłucia, postępującą niedokrwistość i przyspieszoną ESR. W przypadku posiewów krwi, czasem wielokrotnych, możliwe jest zasianie czynnika sprawczego choroby (zielone paciorkowce, rzadziej pneumokoki).

Rokowanie Choroba jest uleczalna, jednak wady zastawkowe utrzymują się i powodują postępujące pogorszenie krążenia, co wymaga dalszego monitorowania i leczenia.

Zapobieganie i leczenie

Zapobieganie septycznemu zapaleniu wsierdzia polega na aktywnym i terminowym usuwaniu ognisk zakaźnych w migdałkach, nosogardzieli, uchu środkowym, żeńskich narządach płciowych, walce z poronieniami pozaszpitalnymi, stosowaniu antybiotyków przy porodach przedwczesnych i wczesnym wydalaniu wody .

Eliminację głównego procesu septycznego uzyskuje się poprzez zastosowanie ogromnych dawek antybiotyków w połączeniu z sulfonamidami, z obowiązkowym określeniem wrażliwości flory bakteryjnej na nie. Dawki i preparaty są takie same jak w leczeniu podostrego septycznego zapalenia wsierdzia.

Leczenie powinno być również długotrwałe i połączone z terapią regeneracyjną, z transfuzjami krwi i osocza. Niezbędna jest pożywna dieta bogata w witaminy. Jeśli główny nacisk jest dostępny na leczenie miejscowe, przeprowadza się je w całości, łącznie z interwencją chirurgiczną.