Ранно органично увреждане на централната нервна система при деца. Лезии на ЦНС при деца: какви са те? Нарушения на мускулния тонус

В момента тази диагноза е една от най-честите. Органична лезия на централната нервна система (централна нервна система) в нейното класическо съдържание е неврологична диагноза, т.е. е в компетенцията на невропатолога. Но симптомите и синдромите, придружаващи тази диагноза, могат да се отнасят за всяка друга медицинска специалност.

Тази диагноза означава, че човешкият мозък е дефектен до известна степен. Но ако лека степен(5-20%) "органични" (органични увреждания на централната нервна система) са присъщи на почти всички хора (98-99%) и не изискват специални медицински интервенции, след това средната степен (20-50%) на органиката е не просто количествено различно състояние, а качествено различен (фундаментално по-тежък) вид нарушение на нервната система.

Причините за органичните лезии са разделени на вродени и придобити. Вродените случаи включват случаи, когато по време на бременност майката на нероденото дете е претърпяла някаква инфекция (ОРИ, грип, тонзилит и др.), Приема определени лекарства, алкохол и пуши. Единна система за кръвоснабдяване ще внесе хормони на стреса в тялото на плода по време на периоди на психологически стрес на майката. Освен това влияят и резките промени в температурата и налягането, излагането на радиоактивни вещества и рентгенови лъчи, токсични вещества, разтворени във вода, съдържащи се във въздуха, в храната и др.

Има няколко особено критични периодикогато дори и малък външно влияниевърху тялото на майката може да доведе до смърт на плода или да причини такива значителни промени в структурата на тялото (включително мозъка) на бъдещия човек, които, първо, не могат да бъдат коригирани с медицинска намеса, и второ, тези промени може да доведе до ранна смърт на дете преди 5-15 годишна възраст (и обикновено майките съобщават за това) или да причини увреждане от много ранна възраст. И в най-добрия случай те водят до появата на изразена непълноценност на мозъка, когато дори при максимално напрежение мозъкът е в състояние да работи само с 20-40 процента от потенциалния си капацитет. Почти винаги тези разстройства са придружени от различна степен на дисхармония на умствената дейност, когато с намален умствен потенциал далеч не винаги се изострят положителните качества на характера.

Това може да бъде улеснено чрез приемане на определени лекарства, физическо и емоционално претоварване, асфиксия по време на раждане (кислородно гладуване на плода), продължително раждане, ранно отлепване на плацентата, атония на матката и др. След раждане тежки инфекции(с изразени симптоми на интоксикация, висока температура и др.) до 3 години може да доведе до придобити органични променимозък. Мозъчни травми със или без загуба на съзнание, продължителна или кратка обща анестезия, употреба на наркотици, злоупотреба с алкохол, продължителен (няколко месеца) самостоятелен (без предписание и постоянно наблюдение на опитен психиатър или психотерапевт) прием на някои психотропни лекарстваможе да доведе до някои обратими или необратими промени във функционирането на мозъка.

Диагнозата на органиката е доста проста. Професионален психиатър вече може да определи наличието или отсъствието на органика по лицето на детето. И в някои случаи дори степента на неговата тежест. Друг е въпросът, че има стотици видове нарушения във функционирането на мозъка и във всеки конкретен случай те са в много специална комбинация и връзка помежду си.

Лабораторната диагностика се основава на серия от процедури, които са доста безвредни за тялото и информативни за лекаря: ЕЕГ - електроенцефалограми, REG - реоенцефалограми (изследване на мозъчните съдове), UZDG (M-echoEG) - ултразвукова диагностика на мозъка. Тези три изследвания са подобни по форма на електрокардиограма, само че се вземат от главата на човек. Компютърната томография, с нейното много ефектно и изразително име, всъщност е в състояние да разкрие много малък брой видове мозъчна патология - тумор, обемен процес, аневризма (патологично разширение на мозъчен съд), разширение на главните мозъчни цистерни ( с повишено вътречерепно налягане). Най-информативното изследване е ЕЕГ.

Трябва да се отбележи, че практически никакви нарушения на централната нервна система не изчезват сами и с възрастта не само не намаляват, но се увеличават както количествено, така и качествено. Умственото развитие на детето пряко зависи от състоянието на мозъка. Ако мозъкът има поне някакъв дефект, тогава това със сигурност ще намали интензивността умствено развитиедете в бъдеще (затруднения в процесите на мислене, запомняне и запомняне, обедняване на въображението и фантазията). В допълнение, характерът на човек се формира изкривен, с различна степен на тежест на определен тип психопатизация. Наличието на дори малки, но многобройни промени в психологията и психиката на детето води до значително намаляване на организацията на неговите външни и вътрешни явления и действия. Наблюдава се обедняване на емоциите и тяхното сплескване, което пряко и косвено се отразява в изражението на лицето и жестовете на детето.

Централната нервна система регулира работата на всички вътрешни органи. И ако той работи неправилно, тогава останалите органи, при най-внимателна грижа за всеки от тях поотделно, по принцип няма да могат да работят нормално, ако са лошо регулирани от мозъка. Едно от най-често срещаните заболявания на нашето време - вегетативно-съдовата дистония на фона на органичните вещества става по-тежка, особена и атипичен курс. И по този начин не само причинява повече проблеми, но и самите тези „проблеми“ са от по-злокачествен характер. Физическото развитие на тялото протича с всякакви смущения - може да има нарушение на фигурата, намаляване на мускулния тонус, намаляване на тяхната устойчивост на физическо натоварване, дори с умерена величина. Вероятността от повишено вътречерепно налягане се увеличава 2-6 пъти. Това може да доведе до чести главоболия и различни видове неприятни усещания в областта на главата, които намаляват производителността на умствения и физическия труд 2-4 пъти. Също така вероятността от ендокринни нарушения се увеличава 3-4 пъти, което води, с незначителни допълнителни стресови фактори, до захарен диабет, бронхиална астма, дисбаланс на половите хормони, последвано от нарушение на сексуалното развитие на тялото като цяло ( увеличаване на количеството мъжки полови хормони при момичета и женски хормони - при момчета), повишава риска от развитие на мозъчен тумор, конвулсивен синдром(локални или общи гърчове със загуба на съзнание), епилепсия (група 2 инвалидност), мозъчно-съдов инцидент при зряла възрастпри наличие на дори умерена хипертония (инсулт), диенцефален синдром (пристъпи на безпричинен страх, различен изразен дискомфорт във всяка част на тялото, продължаващ от няколко минути до няколко часа). С течение на времето може да се намали слухът и зрението, да се наруши координацията на движенията от спортно, битово, естетическо и техническо естество, което затруднява социалната и професионалната адаптация.

Органичното лечение е дълъг процес. Необходимо е да се приемат съдови препарати два пъти годишно в продължение на 1-2 месеца. Свързани нервно-психични разстройствасъщо изискват своя отделна и специална корекция, която трябва да се извърши от психиатър. За да се контролира степента на ефективност на лечението на органиката и естеството и степента на произтичащите от това промени в състоянието на мозъка, се използва контролът на самия лекар на рецепцията и ЕЕГ, РЕГ и ултразвук.

Уговарям среща

Болестите от този раздел имат разнообразен характер и различни механизми на развитие. Те се характеризират с много варианти на психопатични или невротични разстройства. Широка гама от клинични прояви се обяснява с различния размер на лезията, площта на дефекта, както и основните индивидуални и личностни качества на човек. Колкото по-голяма е дълбочината на разрушението, толкова по-ясна е недостатъчността, която най-често се състои в промяна на функцията на мислене.

Защо се развиват органични лезии

Причините за органични лезии на централната нервна система включват:

1. Пери- и интранатална патология(увреждане на мозъка по време на бременност и раждане).
2. Черепно-мозъчна травма(отворени и затворени).
3. Инфекциозни заболявания(менингит, енцефалит, арахноидит, абсцес).
4. Интоксикация(злоупотреба с алкохол, наркотици, тютюнопушене).
5. Съдови заболявания на мозъка(исхемични и хеморагични инсулти, енцефалопатия) и неоплазми (тумори).
6. Демиелинизиращи заболявания(множествена склероза).
7. Невродегенеративни заболявания(болест на Паркинсон, Алцхаймер).

Огромен брой случаи на развитие на органични мозъчни увреждания възникват по вина на самия пациент (поради остра или хронична интоксикация, черепно-мозъчни травми, неправилно лекувани инфекциозни заболявания и др.)

Нека разгледаме по-подробно всяка причина за увреждане на ЦНС.

Пери- и интранатална патология

Има няколко критични момента по време на бременност и раждане, когато и най-малкото въздействие върху тялото на майката може да повлияе на здравето на детето. кислородно гладуванеплод (асфиксия), продължително раждане, преждевременно отлепванеплацента, намален тонус на матката и други причини могат да причинят необратими променив мозъчните клетки на плода.

Понякога тези промени водят до ранна смърт на дете преди навършване на 5-15 години. Ако е възможно да се спаси живот, тогава такива деца стават инвалиди от много ранна възраст. Почти винаги изброените по-горе нарушения са придружени от различна степен на дисхармония. умствена сфера. При намален умствен потенциал не винаги се изострят положителните черти на характера.

Психичните разстройства при децата могат да се проявят:

- в предучилищна възраст: под формата на забавяне на развитието на речта, двигателна дезинхибиция, лош сън, липса на интерес, бързи промени в настроението, летаргия;
- през учебния период: под формата на емоционална нестабилност, инконтиненция, сексуална дезинхибиция, нарушени когнитивни процеси.

Черепно-мозъчна травма

Травматична мозъчна травма (TBI) е травматично уврежданечерепа, меките тъкани на главата и мозъка. Най-честите причини за TBI са автомобилни катастрофи и битови наранявания. Черепно-мозъчните травми са отворени и затворени. Ако има съобщение външна средас черепната кухина, говорим за отворена травма, ако не, за затворена. В клиниката има неврологични и психични заболявания. Неврологичните се състоят в ограничаване на движенията на крайниците, нарушена реч и съзнание, поява на епилептични припадъци, лезии на черепните нерви.

Психичните разстройства включват когнитивни и поведенчески разстройства. Когнитивните разстройства се проявяват чрез нарушение на способността за психическо възприемане и обработка на информация, получена отвън. Яснотата на мисленето и логиката страдат, паметта намалява, способността за учене, вземане на решения и планиране се губи. Поведенческите разстройства се проявяват под формата на агресия, бавна реакция, страхове, резки променинастроение, дезорганизация и астения.

Инфекциозни заболявания на ЦНС

Спектърът от инфекциозни агенти, които причиняват увреждане на мозъка, е доста голям. Основните са: Coxsackie virus, ECHO, херпетична инфекция, стафилококи. Всички те могат да доведат до развитие на менингит, енцефалит, арахноидит. Също така, лезии на централната нервна система се наблюдават при HIV инфекция в последните й етапи, най-често под формата на мозъчни абсцеси и левкоенцефалопатия.

Психичните разстройства при инфекциозната патология се проявяват под формата на:

Астеничен синдром - обща слабост, умора, намалена производителност;
- психологическа дезорганизация;
- афективни разстройства;
- разстройства на личността;
- обсесивно-конвулсивни разстройства;
- паническа атака;
- истерични, хипохондрични и параноидни психози.

интоксикация

Употребата на алкохол, наркотици, тютюнопушене, отравяне с гъби водят до интоксикация на тялото. въглероден окис, соли тежки металии различни лекарства. Клиничните прояви се характеризират с различни симптоми в зависимост от конкретното отровно вещество. Може би развитието на непсихотични разстройства, неврозоподобни разстройства и психози.

Острите интоксикации при отравяне с атропин, дифенхидрамин, антидепресанти, въглероден окис или гъби най-често се проявяват с делириум. При отравяне с психостимуланти се наблюдава интоксикационен параноик, който се характеризира с ярки зрителни, тактилни и слухови халюцинации, както и налудни идеи. Възможно е да се развие маниакално състояние, което се характеризира с всички признаци на маниен синдром: еуфория, двигателно и сексуално разстройство, ускоряване на мисленето.

Хроничните интоксикации (алкохол, тютюнопушене, наркотици) се проявяват:

- неврозоподобен синдром- феноменът на изтощение, летаргия, намалена работоспособност, заедно с хипохондрия и депресивни разстройства;
- когнитивно увреждане(нарушена памет, внимание, намалена интелигентност).

Съдови заболявания на мозъка и неоплазми

Да се съдови заболяванияна мозъка включват хеморагични и исхемични инсулти, както и дисциркулаторна енцефалопатия. Хеморагични инсулти възникват в резултат на разкъсване на мозъчни аневризми или накисване на кръв през стените на кръвоносните съдове, образувайки хематоми. Исхемичен инсултхарактеризиращ се с развитието на фокус, който получава по-малко кислород и хранителни веществапоради запушване на захранващия съд от тромб или атеросклеротична плака.

Дисциркулаторна енцефалопатия се развива с хронична хипоксия(липса на кислород) и се характеризира с образуването на мн малки огнищав целия мозък. Туморите в мозъка възникват поради различни причини, включително генетично предразположение, йонизиращо лъчение и излагане на химикали. Лекарите обсъждат ефекта от мобилните телефони, синини и наранявания в главата.

Психичните разстройства при съдовата патология и неоплазмите зависят от местоположението на фокуса. Най-често те възникват с увреждане на дясното полукълбо и се проявяват под формата на:

Когнитивно увреждане (за да маскират това явление, пациентите започват да използват тетрадки, да завързват възли "за памет");
- намаляване на критичността към собственото състояние;
- нощни "състояния на обърканост";
- депресия;
- безсъние (нарушение на съня);
- астеничен синдром;
- Агресивно поведение.

Съдова деменция

Отделно трябва да говорим за съдова деменция. Тя се разделя на различни видове: свързана с инсулт (мултиинфарктна деменция, деменция поради инфаркти в "стратегически" области, деменция след хеморагичен инсулт), неинсултна (макро- и микроангиопатична) и варианти, дължащи се на увредена мозъчна функция. кръвоснабдяване.

Пациентите с тази патология се характеризират със забавяне, ригидност на всички умствени процеси и тяхната лабилност, стесняване на кръга от интереси. Тежестта на когнитивното увреждане при съдови лезии на мозъка се определя от редица фактори, които не са напълно проучени, включително възрастта на пациентите.

Демиелинизиращи заболявания

Основното заболяване в тази нозология е множествената склероза. Характеризира се с образуването на огнища с разрушена обвивка от нервни окончания (миелин).

Психични разстройства при тази патология:

Астеничен синдром (обща слабост, повишена умора, намалена производителност);
- когнитивни нарушения (нарушена памет, внимание, намалена интелигентност);
- депресия;
- афективна лудост.

Невродегенеративни заболявания

Те включват: болестта на Паркинсон и болестта на Алцхаймер. Тези патологии се характеризират с началото на заболяването в напреднала възраст.

Най-често срещаното психично разстройство при болестта на Паркинсон (PD) е депресията. Основните му симптоми са чувство на празнота и безнадеждност, емоционална бедност, намалено чувство за радост и удоволствие (анхедония). Дисфоричните симптоми (раздразнителност, тъга, песимизъм) също са характерни прояви. Депресията често се съпътства от тревожни разстройства. По този начин симптомите на тревожност се откриват при 60-75% от пациентите.

Болестта на Алцхаймер е дегенеративно заболяване на централната нервна система, характеризиращо се с прогресиращ когнитивен спад, разстройство на личността и промени в поведението. Пациентите с тази патология забравят, не могат да си спомнят скорошни събития и не могат да разпознаят познати предмети. Характеризират се емоционални разстройства, депресия, тревожност, дезориентация, безразличие към външния свят.

Лечение на органична патология и психични разстройства

На първо място е необходимо да се установи причината за появата органична патология. Това ще зависи от стратегията за лечение.

При инфекциозна патология трябва да се предписват антибиотици, чувствителни към патогена. При вирусна инфекция - антивирусни лекарства и имуностимуланти. При хеморагични инсулти е показано хирургично отстраняване на хематома, а при исхемични инсулти е показана деконгестантна, съдова, ноотропна, антикоагулантна терапия. Предписва се при болест на Паркинсон специфична терапия- лекарства, съдържащи леводопа, амантадин и др.

Корекцията на психичните разстройства може да бъде лекарствена и нелекарствена. Най-добър ефект показва комбинацията от двата метода. Лекарствената терапия включва назначаването на ноотропни (пирацетам) и церебропротективни (цитиколин) лекарства, както и транквиланти (лоразепам, тофизопам) и антидепресанти (амитриптилин, флуоксетин). Използва се за коригиране на нарушения на съня приспивателни(бромизовал, фенобарбитал).

Психотерапията играе важна роля в лечението. Хипноза, автотренинг, гещалт терапия, психоанализа, арт терапия са се доказали добре. Това е особено важно при лечението на деца, поради възможните странични ефекти от лекарствената терапия.

Информация за близки

Трябва да се помни, че пациентите с органични мозъчни увреждания често забравят да приемат предписаните лекарства и посещават психотерапевтична група. Винаги трябва да им напомняте за това и да се уверите, че всички инструкции на лекаря се изпълняват изцяло.

Ако подозирате психоорганичен синдром във вашите роднини, свържете се със специалист (психиатър, психотерапевт или невролог) възможно най-скоро. Ранната диагноза е ключът успешно лечениетакива пациенти.

Лекция XIV.

Остатъчни органични лезии на ЦНС

Последици от ранни резидуално-органични лезии на централната нервна система с церебростенични, неврозоподобни, психопатоподобни синдроми. Органичен душевен инфантилизъм. Психоорганичен синдром. Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност при деца. Механизми на социална и училищна дезадаптация, профилактика и корекция на остатъчни ефекти от остатъчна органична церебрална недостатъчност и синдром на детска хиперактивност.

Клинични илюстрации.

^ РАННА ОСТАТЪЧНО-ОРГАНИЧНА ЦЕРЕБРАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ при деца - състояние, причинено от трайни последици от увреждане на мозъка (ранно вътрематочно увреждане на мозъка, травма при раждане, травматични мозъчни наранявания в ранна детска възраст, инфекциозни заболявания). Има сериозни основания да се смята, че през последните години броят на децата с последици от ранни остатъчни органични лезии на централната нервна система става все повече и повече, въпреки че истинското разпространение на тези състояния не е известно.

Причините за нарастване на остатъчните явления от резидуално-органични увреждания на централната нервна система през последните години са разнообразни. Те включват екологични проблеми, включително химическо и радиационно замърсяване на много градове и региони на Русия, недохранване, неоправдана злоупотреба с лекарства, непроверени и често вредни хранителни добавки и др. Принципите на физическото възпитание на момичета - бъдещи майки, развитие, които често се нарушават поради чести соматични заболявания, заседнал начин на живот, ограничения в движението, чист въздух, изпълнима домакинска работа или, напротив, прекомерни дейности професионален спорти ранно започване на пушене, пиене на алкохол, токсични вещества и наркотици. Неправилно хранене и тежки физическа работажени по време на бременност, психически тревоги, свързани с неблагоприятна семейна ситуация или нежелана бременност, да не говорим за употребата на алкохол и наркотици по време на бременност, нарушават правилното й протичане и влияят неблагоприятно вътрематочно развитиедете. Резултатът от несъвършеното медицинско обслужване, преди всичко липсата на представителство на медицинския контингент предродилни клиникиотносно психотерапевтичния подход към бременна жена, пълноценен патронаж по време на бременност, неформална практика за подготовка на бременни жени за раждане и не винаги квалифицирана акушерска помощ, са наранявания при раждане, които нарушават нормалното развитие на детето и впоследствие засягат целия му живот. Въведената практика на „планиране на раждането” често се довежда до абсурд, като се оказва полезна не за родилката и новороденото, а за персонала на родилния дом, който е получил законното право да планира раждането си. ваканция. Достатъчно е да се каже, че през последните години децата се раждат не през нощта или сутринта, когато трябва да се родят според биологичните закони, а в първата половина на деня, когато нова смяна поема от уморения персонал . Прекаленият ентусиазъм също изглежда неоправдан. цезарово сечение, при което не само майката, но и бебето получава анестезия за доста дълго време, което не е безразлично към него. Горното е само част от причините за увеличаване на ранните остатъчни органични лезии на централната нервна система.

Още в първите месеци от живота на детето органичното увреждане на централната нервна система се проявява под формата на неврологични признаци, които се откриват от педиатричен невролог, и всички познати външни признаци: треперене на ръцете, брадичката, мускулен хипертонус , ранно задържане на главата, накланянето й назад (когато детето сякаш гледа нещо зад гърба ви), безпокойство, сълзливост, неоправдани писъци, прекъсване на нощния сън, забавяне на формирането на двигателни функции и реч. През първата година от живота всички тези признаци позволяват на невролога да регистрира детето за последствията нараняване при ражданеи предписват лечение (церебролизин, цинаризин, кавинтон, витамини, масаж, гимнастика). Интензивното и правилно организирано лечение в нетежки случаи като правило има положителен ефект и до една година детето се отстранява от неврологичния регистър и в продължение на няколко години дете, отглеждано у дома, не предизвиква много безпокойство. за родителите, с възможното изключение на известно забавяне в развитието на речта. Междувременно, след настаняване в детска градина, особеностите на детето започват да привличат вниманието, които са прояви на детска церебрална парализа, неврозоподобни разстройства, хиперактивност и психичен инфантилизъм.

Най-честата последица от резидуалната органична церебрална недостатъчност е церебростеничен синдром. Церебростеничният синдром се характеризира с изтощение (неспособност за продължителна концентрация), умора, нестабилност на настроението, свързана с незначителни външни обстоятелства или умора, непоносимост силни звуци, ярка светлина и в повечето случаи е придружено от забележимо и продължително намаляване на производителността, особено при значително интелектуално натоварване. Учениците имат намаление в запаметяването и задържането на учебния материал в паметта. Наред с това се наблюдава раздразнителност под формата на експлозивност, сълзливост, капризност. Церебростеничните състояния, причинени от ранно мозъчно увреждане, се превръщат в източник на трудности при развитието на училищни умения (писане, четене, броене). Възможен е огледалният характер на писане и четене. Особено чести са нарушенията на речта (забавяне в развитието на речта, артикулационни недостатъци, забавяне или, обратно, прекомерна скорост на речта).

Честите прояви на церебростения могат да бъдат главоболие, което се появява при събуждане или при умора в края на уроците, придружено от замаяност, гадене и повръщане. Често такива деца имат транспортна непоносимост със световъртеж, гадене, повръщане и чувство на замаяност. Те също не понасят топлина, задух, висока влажност, реагират на тях с ускорен пулс, увеличаване или намаляване кръвно налягане, състояния на припадък. Много деца с мозъчно-съдови нарушения не могат да понасят въртележки и други ротационни движения, които също водят до замайване, замаяност и повръщане.

В двигателната сфера церебростенията се проявява в два еднакво често срещани варианта: летаргия и инертност или, напротив, двигателна дезинхибиция. В първия случай децата изглеждат летаргични, не са достатъчно активни, бавни са, ангажират се дълго време в работа, необходимо им е много повече време от обикновените деца, за да разберат материала, да решават задачи, да правят упражнения, да мислят отговори; най-често се намалява фонът на настроението. Такива деца стават особено непродуктивни в дейностите след 3-4 урока и в края на всеки урок, когато са уморени, стават сънливи или хленчещи. Те са принудени да лежат или дори да спят след завръщане от училище, вечер са летаргични, пасивни; трудно, неохотно, много дълго време подготвя домашна работа; затруднената концентрация и главоболието се влошават от умора. Във втория случай се отбелязват нервност, прекомерна двигателна активност и безпокойство, което не позволява на детето не само да се занимава с целенасочени образователни дейности, но дори да играе игра, която изисква внимание. В същото време двигателната хиперактивност на детето се увеличава с умората, става все по-безредна, хаотична. Невъзможно е да включите такова дете вечер в последователна игра, а в училищните години - в подготовка на домашни, повтаряне на миналото, четене на книги; той почти не успява да си легне навреме, така че от ден на ден той спи много по-малко от възрастта си.

Много деца с последствия от ранна остатъчна органична церебрална недостатъчност имат признаци на дисплазия (деформация на черепа, лицевия скелет, ушни миди, хипертелоризъм - широко раздалечени очи, високо небце, необичаен растеж на зъбите, прогнатизъм - изпъкнала горна челюст и др.).

Във връзка с описаните по-горе нарушения, учениците, започващи от първи клас, при липса на индивидуален подходв обучението и режима изпитват големи трудности при адаптирането към училище. Те са повече от здравите си връстници, седят през уроците и още по-декомпенсирани поради факта, че се нуждаят от по-дълга и по-пълноценна почивка от обикновените деца. Въпреки всички усилия, те като правило не получават насърчение, а напротив, подлагат се на наказания, непрекъснати забележки и дори подигравки. След повече или по-малко дълго време те престават да обръщат внимание на неуспехите си, интересът към ученето рязко спада и има желание за лесно забавление: гледане на всички телевизионни програми без изключение, игри на открито и накрая жажда за компанията на техните себеподобни. В този случай вече се извършва директно скимиране. училищна работа: отсъствия от работа, отказ от посещаване на уроци, бягства, скитничество, ранно пиянство, което често причинява домашни кражби. Трябва да се отбележи, че остатъчната органична церебрална недостатъчност значително допринася за бързото възникване на зависимост от алкохол, наркотици и психоактивни вещества.

^ неврозоподобен синдром при дете с остатъчно органично увреждане на централната нервна система се характеризира със стабилност, монотонност, стабилност на симптомите и слаба зависимост от външни обстоятелства. В този случай неврозоподобните разстройства включват тикове, енуреза, енкопреза, заекване, мутизъм, обсесивни симптоми - страхове, съмнения, страхове, движения.

Горното наблюдение илюстрира церебрастенични и неврозоподобни синдроми при дете с ранно остатъчно-органично увреждане на ЦНС.

Костя, 11 години.

Второ дете в семейството. Той е роден от бременност, която протича с токсикоза от първата половина (гадене, повръщане), заплаха от спонтанен аборт, оток и повишено кръвно налягане през втората половина. Раждане за 2 седмици напред във времето, се роди с двойно преплитане на пъпната връв, в синя асфиксия, изкрещя след реанимация. Тегло при раждане 2700. Прикрепен към гърдите на третия ден. Той засмука вяло. Ранно развитиесъс закъснение: започва да ходи на възраст 1 година 3 месеца, произнася отделни думи от 1 година 10 месеца, фразова реч - от 3 години. До 2-годишна възраст беше много неспокоен, хленчещ, имаше много настинки. До 1 година е наблюдавана от невропатолог за треперене на ръцете, брадичката, хипертонус, конвулсии (2 пъти) при висока температура на фона на остро респираторно заболяване. Той израства тих, чувствителен, неактивен, непохватен. Той беше прекалено привързан към майка си, не я пускаше от себе си, свикна с детската градина много дълго време: не яде, не спи, не играе с деца, плаче почти цял ден, отказва играчки. До 7-годишна възраст страдаше от нощна инконтиненция на урина. Страхуваше се да остане сам вкъщи, заспиваше само на светлината на нощна лампа и в присъствието на майка си, страхуваше се от кучета, котки, хълцаше, съпротивляваше се при отвеждането му в клиниката. При емоционален стрес, настинки, проблеми в семейството, момчето имаше мигащи и стереотипни движения на раменете, които изчезнаха с назначаването на малки дози транквиланти или успокоителни билки. Речта страда от неправилно произношение на много звуци и става ясна едва на 7-годишна възраст след логопедични занятия. Ходех на училище от 7,5-годишна възраст, с желание, бързо се запознах с децата, но почти не разговарях с учителя, в продължение на 3 месеца. Отговаряше на въпроси много тихо, държеше се плахо, несигурно. Уморен от 3-тия урок, "лежащ" на бюрото, не можа да усвои учебен материал, престанал да разбира обясненията на учителя. След училище си лягаше и понякога заспиваше. Уроците се преподават само в присъствието на възрастни, често вечер се оплакват от главоболие, често придружено от гадене. Спеше неспокойно. Не издържал на пътуването в автобуса и колата - забелязали се гадене, повръщане, пребледнял, изпотен. Чувствах се зле в облачни дни; по това време главата почти винаги боли, замаяност, понижено настроение и летаргия. През лятото и есента се чувствах по-добре. Състоянието се влошава при големи натоварвания, след заболявания (остри респираторни инфекции, тонзилит, детски инфекции). Учи на "4" и "3", въпреки че според други се отличава с висок интелект и добра памет. Имаше приятели, ходеше сам в двора, но предпочиташе тихите игри у дома. Започва да учи в музикално училище, но го посещава неохотно, плаче, оплаква се от умора, страхува се, че няма да има време да си напише домашните, става раздразнителен, неспокоен.

Започвайки от 8-годишна възраст, както е предписано от психиатър, два пъти годишно - през ноември и март - той получава курс на диуретици, ноотропил (или церебролизин в инжекции), Cavinton, смес с цитрал и седативна смес. При необходимост се определя допълнителен почивен ден. В процеса на лечение състоянието на момчето се подобри значително: главоболието стана рядко, тиковете изчезнаха, стана по-самостоятелно и по-малко страхливо, академичната му успеваемост се подобри.

В случая става дума за изразени признацицеребростеничен синдром, действащ в комбинация с неврозоподобни симптоми (тикове, енуреза, елементарни страхове). Междувременно, при адекватно медицинско наблюдение, правилна тактика на лечение и щадящ режим, детето се адаптира напълно към условията на училището.

Органичните увреждания на ЦНС могат да се изразят и в психоорганичен синдром (енцефалопатия),характеризиращ се с по-голяма тежест на нарушенията и съдържащ, заедно с всички признаци на церебростения, описани по-горе, намаляване на паметта, намаляване на производителността на интелектуалната дейност, промяна в афективността (афектна инконтиненция). Тези характеристики се наричат ​​триада на Валтер-Бюел. Афективната инконтиненция може да се прояви не само в прекомерна афективна възбудимост, неадекватно бурна и експлозивна проява на емоции, но и в афективна слабост, която включва изразена степен на емоционална лабилност, емоционална хиперестезия с прекомерна чувствителност към всичко. външни стимули: най-малките промени в ситуацията, неочакваната дума предизвиква неустоими и некоригируеми бурни емоционални състояния у пациента: плач, ридания, гняв и др. Нарушението на паметта при психоорганичния синдром варира от леко отслабване до изразени мнестични разстройства (например затруднения в запомняне на моментни събития и текущия материал).

При психоорганичния синдром предпоставките за интелигентност са недостатъчни, на първо място: намаляване на паметта, вниманието и възприятието. Обемът на вниманието е ограничен, способността за концентрация намалява, разсеяността, изтощението и насищането с интелектуална дейност се увеличават. Нарушенията на вниманието водят до нарушаване на възприемането на околната среда, в резултат на което пациентът не е в състояние да обхване ситуацията като цяло, улавяйки само фрагменти, отделни аспекти на събитията. Нарушенията на паметта, вниманието и възприятието допринасят за слабостта на преценките и изводите, поради което пациентите създават впечатление за безпомощни и глупави. Има и забавяне на темпото на умствената дейност, инертност и ригидност на умствените процеси; това се проявява в бавност, задържане на определени идеи, в трудност при превключване от един вид дейност към друг. Характеризира се с липсата на критика към техните способности и поведение с небрежно отношение към тяхното състояние, загуба на чувство за дистанция, познатост и познатост. Ниската интелектуална продуктивност става очевидна, когато допълнително натоварване, но за разлика от умствената изостаналост способността за абстрахиране е запазена.

Психоорганичният синдром може да бъде временен, преходен (например след травматично увреждане на мозъка, включително травма при раждане, невроинфекция) или да бъде постоянна, хронична черта на личността в дългосрочен период на органично увреждане на централната нервна система.

Често при остатъчно-органична церебрална недостатъчност се появяват признаци психопатичен синдромкоето става особено очевидно в предпубертета и пубертета.За деца и юноши с психоорганичен синдром са характерни най-сериозните форми на поведенчески разстройства, поради изразена промяна в афективността. Патологичните черти на характера в този случай се проявяват главно чрез афективна възбудимост, склонност към агресия, конфликт, дезинхибиране на нагони, ситост, сензорна жажда (желание за получаване на нови преживявания, удоволствия). Афективната възбудимост се изразява в склонност към прекалено лесна поява на бурни афективни изблици, неадекватни на причината, която ги е причинила, в пристъпи на гняв, ярост, нетърпение, съпроводени с двигателна възбуда, необмислени, понякога опасни за самото дете или околните. , а често и стеснено съзнание. Децата и юношите с афективна възбудимост са капризни, чувствителни, прекалено подвижни, склонни към необуздани шеги. Много крещят, лесно се ядосват; всякакви ограничения, забрани, забележки предизвикват у тях бурни реакции на протест със злоба и агресия.

Заедно със симптомите органичен психичен инфантилизъм(емоционално-волева незрялост, некритичност, липса на целенасоченост на дейността, внушаемост, зависимост от другите) психопатични разстройства при тийнейджър с остатъчно органично увреждане на централната нервна система създават предпоставки за социална дезадаптация с криминални наклонности. Престъпленията често се извършват от тях в състояние на алкохолна интоксикацияили под въздействието на наркотици; освен това, за пълна загуба на критичност или дори амнезия (липса на памет) на самото престъпно деяние, относително малка доза алкохол и наркотици е достатъчна за тийнейджър с остатъчно органично увреждане на централната нервна система. Трябва още веднъж да се отбележи, че при деца и юноши с остатъчна органична церебрална недостатъчност зависимостта към алкохола и наркотиците се развива по-бързо, отколкото при здрави деца, което води до тежки форми на алкохолизъм и наркомания.

Най-важното средство за предотвратяване на училищната дезадаптация при остатъчна органична мозъчна недостатъчност е предотвратяването на интелектуално и физическо претоварване чрез нормализиране на ежедневието, правилно редуване на интелектуална работа и почивка и изключване на едновременни часове в общообразователните и специалните училища (музикални). , изкуство и др.). Остатъчни ефекти от остатъчно-органични лезии на централната нервна система в тежки случаи са противопоказание за прием в специализирано училище (с задълбочено обучение чужд език, физико-математически, гимназия или колеж с ускорена и разширена учебна програма).

При този тип психична патология, за предотвратяване на образователна декомпенсация, е необходимо своевременно въвеждане на адекватна лекарствена терапия (ноотропи, дехидратация, витамини, леки седативи и др.) С постоянно наблюдение на психоневролог и динамична електроенцефалографска, краниографска, патопсихологична контрол; ранно започване на педагогическа корекция, като се вземат предвид индивидуални особеностидете; класове с дефектолог индивидуална схема; социално-психологическа и психотерапевтична работа със семейството на детето за формиране на правилни нагласи към възможностите на детето и неговото бъдеще.

^ ХИПЕРАКТИВНОСТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ. Има и известна връзка с остатъчно-органичната мозъчна недостатъчност в детска възраст хиперактивност,което заема особено място, на първо място, във връзка с изразената училищна дезадаптация, причинена от него - образователна неуспех и (или) поведенчески разстройства. Двигателната хиперактивност е описана в детската психиатрия под различни именаКлючови думи: минимална мозъчна дисфункция (ММД), синдром на двигателна дезинхибиция, хипердинамичен синдром, хиперкинетичен синдром, хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието при деца, синдром на активно разстройство на вниманието, синдром на дефицит на вниманието (последното име съответства на съвременната класификация).

Стандартът за оценка на поведението като "хиперкинетично" е комплексът следните знаци:

1) физическата активност е прекомерно висока в контекста на това, което се очаква в тази ситуация и в сравнение с други деца на същата възраст и интелектуално развитие;

2) има ранно начало (преди 6 години);

3) голяма продължителност (или постоянство във времето);

4) намира се в повече от една ситуация (не само в училище, но и у дома, на улицата, в болница и др.).

Данните за разпространението на хиперкинетичните разстройства варират в широки граници – от 2 до 23% от детската популация. Хиперкинетични разстройства, които се появяват в детството, при липса на предпазни меркичесто водят не само до училищна дезадаптация – слаб напредък, повторение, поведенчески разстройства, но и до тежки форми на социална дезадаптация, далеч отвъд детството и дори пубертета.

Хиперкинетичното разстройство, като правило, се проявява още в ранна детска възраст. През първата година от живота детето проявява признаци на двигателна възбуда, постоянно се върти, прави много ненужни движения, поради което е трудно да го приспите и да го нахраните. Формиране двигателни функциивъзниква при хиперактивно дете по-бързо, отколкото при неговите връстници, докато формирането на речта не се различава от обичайните термини или дори изостава от тях. Когато хиперактивното дете започне да ходи, то се характеризира с бързина и прекомерен брой движения, необузданост, не може да седи мирно, катери се навсякъде, опитва се да вземе различни предмети, не отговаря на забрани, не чувства опасност, ръбове. Такова дете много рано (от 1,5-2 години) спира да спи през деня, а вечер е трудно да го поставите в леглото поради хаотичното вълнение, което нараства следобед, когато не може да играе с играчките си всички, правят едно нещо, палав е, играе си, тича. Заспиването е нарушено: дори когато е физически задържано, детето постоянно се движи, опитва се да се измъкне изпод ръцете на майката, да скочи, да отвори очи. При изразена дневна възбуда може да има дълбок нощен сън с дългосрочна непрекъсната енуреза.

Въпреки това, хиперкинетичните разстройства в ранна детска и предучилищна възраст често се разглеждат като обикновена жизненост в рамките на нормалната детска психодинамика. Междувременно безпокойството, разсеяността, насищането с необходимостта от честа смяна на впечатленията и невъзможността да се играе сам или с деца без постоянната организация на възрастните постепенно нарастват и започват да привличат вниманието. Тези особености се проявяват още в старша предучилищна възраст, когато детето започва да се подготвя за училище - у дома, в подготвителната група на детската градина, в подготвителните групи на общообразователното училище.

Започвайки от 1-ви клас, хипердинамичните разстройства при детето се изразяват в двигателна дезинфекция, нервност, невнимание и липса на постоянство при изпълнение на задачи. В същото време често се наблюдава повишен фон на настроението с надценяване на собствените възможности, пакост и безстрашие, недостатъчна постоянство в дейности, които изискват особено активно внимание, склонност към преминаване от една дейност към друга, без да завърши нито една от тях, зле организирана и зле регламентирана дейност. Хиперкинетичните деца често са безразсъдни и импулсивни, склонни към инциденти и дисциплинарни наказания поради нарушаване на правилата за поведение. Те обикновено имат развалени отношения с възрастни поради липса на предпазливост и сдържаност, ниско самочувствие. Хиперактивните деца са нетърпеливи, не знаят как да чакат, не могат да седят по време на урока, постоянно са в нецеленасочено движение, подскачат, бягат, скачат, ако е необходимо, седят на едно място, постоянно движат краката и ръцете си. Те като правило са приказливи, шумни, често самодоволни, постоянно се усмихват, смеят се. Такива деца се нуждаят от постоянна промяна на дейността, нови преживявания. Хиперактивното дете може последователно и целенасочено да се занимава с едно нещо само след значително физическо натоварване; в същото време самите такива деца казват, че „трябва да се разтоварят“, „разтоварят енергията“.

Хиперкинетичните разстройства действат в комбинация с церебростеничен синдром, признаци на психичен инфантилизъм, патологични черти на личността, изразени на фона на двигателна дезинфекция в по-голяма или по-малка степен и допълнително усложняват училищната и социална адаптация на хиперактивно дете. Често хиперкинетичните разстройства са придружени от неврозоподобни симптоми: тикове, енуреза, енкопреза, заекване, страхове - дълготрайни общи детски страхове от самота, тъмнина, домашни любимци, бели престилки, медицински манипулации или бързо възникващи. натрапчиви страховевъз основа на травматична ситуация. Признаците на психически инфантилизъм при хиперкинетичен синдром се изразяват в игрови интереси, характерни за по-ранна възраст, лековерност, внушение, подчинение, привързаност, спонтанност, наивност, зависимост от възрастни или по-уверени приятели. Поради хиперкинетични разстройства и характеристики на умствена незрялост, детето предпочита само игровата дейност, но и тя не го улавя за дълго време: постоянно променя мнението си и посоката на дейност в съответствие с това кой е близо до него; той, извършвайки необмислен акт, веднага се разкайва за това, уверява възрастните, че „ще се държи добре“, но, попадайки в подобна ситуация, отново и отново повтаря понякога не безобидни шеги, чийто резултат не може да предвиди, изчисли. В същото време, поради привързаност, добродушие, искрено разкаяние за стореното, такова дете е изключително привлекателно и обичано от възрастните. Децата, от друга страна, често отхвърлят такова дете, тъй като е невъзможно да се играе продуктивно и последователно с него поради неговата нервност, шум, желание постоянно да променя условията на играта или да преминава от един вид игра към друг , поради неговата непоследователност, променливост, повърхностност. Хиперактивното дете бързо се запознава с деца и възрастни, но и бързо „сменя“ приятелства в стремеж към нови запознанства и нови преживявания. Психическата незрялост при деца с хиперкинетични разстройства определя относителната лекота на възникване на различни преходни или по-устойчиви отклонения при тях, нарушения на процеса на формиране на личността под въздействието на неблагоприятни фактори - както микросоциално-психологични, така и биологични. Най-често срещаните при хиперактивните деца са патологични черти на характера с преобладаване на нестабилност, когато липсата на волеви забавяния, зависимостта на поведението от моментни желания и наклонности, повишена подчиненост на външни влияния, липса на умения и нежелание за преодоляване на най-малките трудности, интересът и умението в работата излизат на преден план. Незрелостта на емоционалните и волевите черти на личността на подрастващите с нестабилен вариант определя тяхната повишена склонност да имитират формите на поведение на другите, включително негативни (напускане на дома, училище, нецензурни думи, дребни кражби, пиене на алкохол).

Хиперкинетичните разстройства в по-голямата част от случаите постепенно намаляват до средата на пубертета - на 14-15 години. Невъзможно е да се изчака спонтанното изчезване на хиперактивността без предприемане на коригиращи и превантивни мерки поради факта, че хиперкинетичните разстройства, като лека, гранична психична патология, водят до тежки формиучилищна и социална дезадаптация, оставяща отпечатък върху цялото късен животчовек.

Още от първите дни на обучение детето се оказва в условията на необходимото изпълнение на дисциплинарни норми, оценка на знанията, проява на собствена инициатива и формиране на контакт с екипа. Поради прекомерна двигателна активност, неспокойствие, разсеяност, засищане, хиперактивното дете не отговаря на изискванията на училището и в следващите месеци след началото на обучението става обект на постоянни дискусии в учителския колектив. Ежедневно получава коментари, записи в дневник, обсъждат го на родителски и класни срещи, карат го учители и училищна управа, заплашват го с изключване или преминаване към индивидуално обучение. Родителите не могат да не реагират на всички тези действия, а в семейството хиперактивното дете става причина за постоянен раздор, кавги, спорове, което поражда система на възпитание под формата на постоянни наказания, забрани и наказания. Учителите и родителите се опитват да ограничат физическата му активност, което само по себе си е невъзможно поради физиологични особеностидете. Хиперактивното дете пречи на всички: учители, родители, по-големи и по-малки братя и сестри, деца в класната стая и в двора. Успехът му при липса на специални методи за корекция никога не съответства на неговите интелектуални природни данни, т.е. той учи много по-лошо от способностите си. Вместо двигателен разряд, за който самото дете разказва на възрастните, то е принудено да седи в продължение на много часове напълно непродуктивно, подготвяйки уроци. Отхвърлено от семейството и училището, неразбрано, неуспешно дете рано или късно започва откровено да пести от училище. Най-често това се случва на възраст 10-12 години, когато родителският контрол отслабва и детето получава възможност да използва самостоятелно транспорт. Улицата е пълна със забавления, изкушения, нови запознанства; улицата е разнообразна. Тук хиперкинетичното дете никога не скучае, улицата задоволява присъщата му страст към непрекъсната смяна на впечатленията. Тук никой не се кара, никой не пита за академичния успех; тук връстниците и по-големите деца са в същата позиция на отхвърляне и негодувание; тук ежедневно се появяват нови познати; тук за първи път детето опитва първата цигара, първата чаша, първия джойнт, а понякога и първата доза от наркотика. Поради внушаемостта и подчинението, липсата на моментна критика и способността да предсказват близкото бъдеще, децата с хиперактивност често стават членове на антисоциална компания, извършват престъпни действия или присъстват в тях. С наслояването на патологични черти на характера социалната дезадаптация става особено дълбока (до регистрация в детската стая на полицията, съдебно разследване, колония за непълнолетни правонарушители). в предпубертета и пубертет, почти никога не са инициатори на престъпление, хиперактивните ученици често се присъединяват към престъпните редици.

По този начин, въпреки че хиперкинетичният синдром, който става особено забележим още в по-млада предучилищна възраст, е значително (или напълно) компенсиран по време на юношеството поради намаляване на двигателна активности подобряване на вниманието, такива юноши като правило не достигат нивото на адаптация, съответстващо на техните естествени данни, тъй като те са социално декомпенсирани още в начална училищна възраст и тази декомпенсация може да се увеличи при липса на адекватни коригиращи и терапевтични подходи . Междувременно с правилна, търпелива, постоянна лечебно-профилактична и психолого-педагогическа работа с хиперактивно дете е възможно да се предотвратят дълбоки форми на социална дезадаптация. В зряла възраст в повечето случаи остават забележими признаци на психичен инфантилизъм, леки церебростенични симптоми, патологични черти на характера, както и повърхностност, липса на целенасоченост и внушаемост.

Миша, на 10 години.

Бременност с лека токсикоза през първата половина; раждане на термин, с дълъг безводен период, със стимулация. Роди се с тегло 3300, разплака се след напляскване. Ранно развитие на двигателните функции с напредване (например започва да седи на 5 месеца, стои самостоятелно на 8 месеца, ходи самостоятелно от 11 месеца), речта - с известно закъснение (фразовата реч се появява на 2 години и 9 месеца). Той израства много подвижен, грабва всичко наоколо, катери се навсякъде, без да се страхува от височини. До една година той многократно падаше от яслите, нараняваше се, постоянно ходеше в синини и подутини. Заспиваше трудно, налагаше се да го люшкат с часове, като в същото време го държат, за да не скочи. От 2-годишна възраст спря да спи през деня; вечер ставаше все по-възбуден, шумен, постоянно се движеше, дори когато беше принуден да седи. В същото време той напълно спря да играе с играчки, не намери занимание за себе си, „загубен“ без работа, беше палав, пречеше на всички. В детската градина - от 4 години. Веднага свикнах, играх само с момчетата, без особено да отделям някое от тях; възпитателите се оплакаха от неговата прекомерна мобилност, безсмислена пакост, заядливост. В подготвителната група беше обърнато внимание на безпокойство, много ненужни движения, дори и в относително спокойствие, нежелание за ангажиране, липса на любопитство, разсейване. Той беше нежен към родителите си, обичан по-млада сестра, което не му попречи непрекъснато да я тормози, да предизвиква скандали и сбивания. Той се разкайваше за шегите си, но след това необмислено можеше да повтори пакостта. Започва да ходи на училище на 7-годишна възраст. На уроците той не можеше да седи неподвижен, непрекъснато се въртеше, бърбореше, играеше с играчки, донесени от дома, правеше самолети, шумолеше хартия, не винаги изпълняваше задачите на учителя. Отличаващ се с добра памет, той учи слабо - предимно на "3"; от 5-ти клас, академичното представяне се влоши още повече, той не винаги преподаваше домашни уроци, само под зоркия контрол на родителите и баба си. По време на уроците той постоянно се разсейваше, хленчеше, гледаше с празни очи, не усвояваше материала, задаваше странични въпроси; оставен сам, той веднага намери какво да прави - играеше с котка, правеше самолети, рисуваше "истории на ужасите" директно върху тетрадките и т.н. Предпочиташе да прекарва времето си на улицата, прибираше се по-късно от определеното време, всеки ден обещавайки да "поправи се." Остана прекалено подвижен, не усети опасността. Два пъти с диагноза "мозъчно сътресение" (на 7 г. е ударен от люлка по главата, на 9 г. пада от дърво) и веднъж заради счупена ръка (на 8 г.) е в болницата. Той бързо се запозна с деца и възрастни, но нямаше постоянни приятели. Той не знаеше как да играе една, дори игра на открито за дълго време, намесваше се с децата или си тръгваше в търсене на друго забавление. Пуша от 8г. От 5-ти клас започва да прескача уроци, няколко пъти не нощува вкъщи в продължение на три дни; след като полицията го намери, той обясни, че се страхува да се прибере след няколко двойки, страхувайки се от наказание. Понякога прекарваше време в котелното помещение, където се срещаше с възрастни и прекарваше нощта там, когато изчезваше от къщата. По настояване на родителите си той няколко пъти започва да посещава спортни секции и кръжоци в училище, но остава там за кратко - напуска ги, без да обясни причините и без да уведоми близките си. След консултация с психиатър (на 11 години) той започва да получава фенибут и малки дози неулептил и е назначен в школа по народни танци. Няколко месеца по-късно той стана по-спокоен, по-концентриран в обучението си, отначало под наблюдението на възрастни, а след това сам, без да пропуска, посещава школа по танци, гордее се с успеха си, участва в състезания и тръгва на турне с екипа. Значително се подобрява успеваемостта и дисциплината в общообразователното училище.

Настоящият случай е пример за хипердинамичен синдром в детството, при който чрез лечение и правилни действия на родителите е избегната груба социална дезадаптация.

При определяне на превантивна тактика по отношение на дете с хиперактивност, на първо място, е необходимо да се помисли за организацията на жизненото пространство на хиперактивно дете, което трябва да включва всички възможности за осъществяване на неговата повишена двигателна активност. Сутрешните часове, предшестващи часовете в училище или посещаването на детска градина, такова дете трябва да бъде изпълнено с повишена физическа активност - най-подходящото бягане във въздуха, доста дълга сутрешна гимнастика, обучение на симулатори. Както показва практиката, след 1-2 часа спортни дейности хиперактивните деца седят по-спокойно в класната стая, могат да се концентрират и по-добре усвояват материала. Най- подходящ за основно училищеорганизиране на първите два урока по физическо възпитание за такива деца. За съжаление, всъщност тази практика не се използва в нито една училищна институция поради трудности с графика на класа. Родителите, които разбират характеристиките на детето, понякога сами организират физически упражнения, бягайки на чист въздух преди началото на часовете, което веднага има положителен ефект върху академичните постижения и дисциплината на детето. Имайки десетки деца, страдащи от хиперкинетично разстройство в едно училище, за да прогнозира училищна и социална дезадаптация в бъдеще, администрацията на всяко училище е в състояние да осигури на хиперактивните деца възможност за адекватна физическа активност в междучасията и след училище. За да направите това, препоръчително е да поставите симулатори, батути, стени и т.н. във фитнес зала или друга доста просторна стая (може би дори в коридори за отдих) и да позволите на хиперактивните деца, под контрола на един дежурен учител, да правят промени в такава стая. Наред с организирането на повишена физическа активност по време на междучасията, на такива деца се препоръчва и повишена физическа активност по време на часовете по физическо възпитание в училище. В допълнение, за деца с двигателна дезинхибиция, за развитието на постоянство, часовете в спортните секции също са полезни, изискващи голямо физическо напрежение и движение и в същото време пластичност, внимание и фини двигателни действия; силовите спортове не се препоръчват. Колкото по-рано се въвеждат спортове, толкова по-висок е положителният ефект, който засяга предимно представянето на хиперактивно дете. В същото време образователната роля на треньора е много важна: ако както самият спорт, така и личността на треньора впечатляват детето, тогава треньорът е в силата постепенно и последователно да изисква от ученика подобряване на академичните постижения. Психиатърът трябва да обясни на родителите характеристиките на тяхното дете, произхода на неговата прекомерна двигателна активност, липса на внимание, да ги информира за възможна социална прогноза, да ги убеди в необходимостта правилна организацияжилищно пространство, както и в негативния ефект от насилственото ограничаване на движенията.

Сред нелекарствените форми на превенция на социалната дезадаптация при деца с хиперкинетични разстройства е възможно и провеждането на психотерапия. Предпочитаният подход в този случай е поведенческата психотерапия. Имайки в предвид широк обхватсемейни проблеми, свързани с патопластикни нарушения и възникващи в отговор на тях, е показана семейна терапия. След края на курса е препоръчителна поддържаща психотерапия, включваща също детето и семейството. Наличието на медицински и психологически услуги позволява да се включи в системата за подпомагане работа с учители и възпитатели, насочена към възможността за подкрепа на детето от тяхна страна. При признаци на дезадаптация в детски заведения и училища предпочитаният психотерапевтичен подход е психодинамичният. Позволява ви да работите с прояви индивидуални реакциивърху училището и емоционалните нагласи. Поведенческата терапия се занимава с проблемното поведение на самото дете. Когнитивната терапия е приложима при по-големи ученици и е насочена към реорганизиране на разбирането на училищната ситуация и съществуващите трудности.

Когато хиперкинетичните разстройства се комбинират с церебрална стена и признаци на повишено вътречерепно налягане, за предотвратяване на образователна декомпенсация е необходимо навременно прилагане на адекватна лекарствена терапия (ноотропи, диуретици, витамини, седативни билки и др.) При постоянно наблюдение от психиатър и невропатолог и динамичен електроенцефалографски, краниографски, патопсихологичен контрол.

ЛИТЕРАТУРА:

1. В.В. Ковальов. Психиатрия на детството. - Москва. "Лекарството". - 1995 г.

2. Ръководство по психиатрия. Под редакцията на A.V. Снежневски. - Москва. - Медгиз. - 1983 г., том 1

3. G.E. Сухарев. Клинични лекции по детска психиатрия. - т. I. - Москва. "Меджиз". - 1955 г.

4. Ръководство по психология и психиатрия на децата и юношеството. - Санкт Петербург - Москва - Харков - Минск. - Питър. - 1999 г.

5. Г.К. Ушаков. Детска психиатрия. - Москва. "Лекарството". - 1973 г.

ВЪПРОСИ:

1. Какви психопатологични разстройства са характерни за ранните остатъчни органични лезии на ЦНС?

2. Каква е разликата между церебралната парализа и енцефалопатията?

3. Моля, назовете основния принцип за коригиране на поведението на хиперактивно дете.

7.2. Клинични варианти на остатъчно-органична недостатъчност на ЦНС

Да донесем Кратко описаниенякои опции.

1) церебростеничен синдроми. Описан от много автори. Остатъчните церебрастенични синдроми са по същество подобни на астенични състояния от друг произход. Астеничният синдром не е статично явление, той, подобно на други психопатологични синдроми, преминава през определени етапи в своето развитие.

На първия етап се появяват раздразнителност, впечатлителност, емоционално напрежение, неспособност за отпускане и изчакване, прибързаност в поведението до нервност и външно, повишена активност, чиято производителност е намалена поради неспособността да се действа спокойно, систематично и благоразумно - „умора, която не търси почивка“ (Тиганов А.С., 2012). то хиперстеничен вариант на астеничен синдромили астенохипердинамичен синдромпри деца (Sukhareva G.E., 1955; и др.) се характеризира с отслабване на процесите на инхибиране на нервната дейност. Астенохипердинамичният синдром е по-често следствие от ранни органични лезии на мозъка.

Вторият етап на развитие на астеничния синдром се характеризира с раздразнителна слабост- приблизително паритетна комбинация от повишена възбудимост с бързо изтощение, умора. На този етап отслабването на процесите на инхибиране се допълва от бързо изчерпване на процесите на възбуждане.

В третия етап от развитието на астеничния синдром преобладават летаргия, апатия, сънливост, значително намаляване на активността до бездействие - астено-адинамичен опция астеничен синдромили астенодинамични синдромпри деца (Sukhareva G.E., 1955; Vishnevsky A.A., 1960; и др.). При деца се описва предимно в късния период на тежки невро- и общи инфекции с вторично мозъчно увреждане.

Субективно пациентите с церебрална парализа изпитват тежест в главата, неспособност за концентрация, постоянно чувство на умора, преумора или дори импотентност, което нараства под влиянието на обичайно физическо, интелектуално и емоционално натоварване. Обикновената почивка, за разлика от физиологичната умора, не помага на пациентите.

При децата, посочва В.В. Ковалев (1979), раздразнителната слабост се проявява по-често. В същото време астеничният синдром с остатъчна органична недостатъчност на централната нервна система, т.е. самият церебрален синдром, има редица клинични характеристики. По този начин явленията на астения при учениците са особено засилени с умствено натоварване, докато работата на паметта е значително намалена, наподобяваща изтрита амнестична афазия под формата на преходно забравяне на отделни думи.

При посттравматичната церебрална парализа афективните нарушения са по-изразени, наблюдава се емоционална експлозивност, по-честа е сензорната хиперестезия. При постинфекциозна церебрална парализа сред афективните разстройства преобладават дистимичните явления: сълзливост, капризност, недоволство, понякога гняв, а в случаите на ранна невроинфекция по-често се появяват нарушения на схемата на тялото.

След перинатални и ранни следродилни органични процеси могат да продължат нарушенията на висшите кортикални функции: елементи на агнозия (затруднения при разграничаване на фигури и фон), апраксия, нарушения в пространствената ориентация, фонематичен слух, което може да причини закъсняло развитие на училищни умения (Mnukhin S.S. , 1968).

По правило в структурата на церебрастеничния синдром се откриват повече или по-малко изразени нарушения на автономната регулация, както и разпръснати неврологични микросимптоми. При органични увреждания в ранните стадии на вътрематочно развитие често се откриват аномалии в структурата на черепа, лицето, пръстите, вътрешните органи, разширяване на мозъчните вентрикули и др.. Много пациенти изпитват главоболие, което се влошава в следобед, вестибуларни нарушения (замаяност, гадене, усещане за шофиране), разкриват се признаци интракраниална хипертония(пароксизмално главоболие и др.).

Според последващо проучване (по-специално V.A. Kollegov, 1974), церебростеничният синдром при деца и юноши в повечето случаи има регресивна динамика с изчезването на постпубертетни астенични симптоми, главоболие, изглаждане на неврологичните микросимптоми и сравнително добри социални адаптация.

Възможно е обаче да възникнат състояния на декомпенсация, обикновено това се случва в периоди на възрастови кризи под влияние на тренировъчни претоварвания, соматични заболявания, инфекции, повтарящи се наранявания на главата и психотравматични ситуации. Основните прояви на декомпенсация са повишени астенични симптоми, вегетативна дистония, особено вазовегетативни нарушения (включително главоболие), както и появата на признаци на вътречерепна хипертония.

2) Нарушения сексуален развитие в деца и тийнейджъри. При пациенти с нарушения на сексуалното развитие често се открива остатъчна органична неврологична психиатрична патология, но има и процедурни форми на нервна и ендокринна патология, тумори, както и вродени и наследствени заболявания на хипоталамо-хипофизната система, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза , полови жлези.

1. преждевременно сексуален развитие (PPR). PPR е състояние, характеризиращо се при момичетата с появата на телархе (растеж на млечните жлези) преди 8-годишна възраст, при момчета с увеличаване на обема на тестисите (обем повече от 4 ml или дължина над 2,4 cm) преди 9 години години. Появата на тези признаци при момичета на 8–10 години и при момчета на 9–12 години се счита за рано сексуален развитие, което най-често не изисква никакви медицинска намеса. Има следните форми на PPR (Бойко Ю.Н., 2011):

• вярно PPRкогато се активира хипоталамо-хипофизната система, което води до увеличаване на секрецията на гонадотропини (лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони), които стимулират синтеза на полови хормони;
• невярно PPRпоради автономна (независима от гонадотропини) прекомерна секреция на полови хормони от половите жлези, надбъбречните жлези, тъканни тумори, които произвеждат андрогени, естрогени или гонадотропини, или прекомерен прием на полови хормони в тялото на детето отвън;
• частичноили непълна PPRхарактеризиращ се с наличието на изолиран телархе или изолиран адренархе без наличие на други клинични признаци на PPR;
• заболявания и синдроми, придружени от PPR.

1.1. Вярно PPR. Дължи се на преждевременното начало на импулсна секреция на GnRH и обикновено е само изосексуално (съответства на генетичния и гонадния пол), винаги само пълно (има последователно развитие на всички вторични полови белези) и винаги пълно (менархе настъпва при момичетата , вирилизация и стимулиране на сперматогенезата при момчета).

Истинският PPR може да бъде идиопатичен (по-често при момичета), когато няма очевидни причини за ранно активиране на хипоталамо-хипофизната система, и органичен (по-често при момчета), когато различни заболяванияЦентралната нервна система води до стимулиране на импулсната секреция на гонадолиберин.

Основните причини за органичен PPS: мозъчни тумори (хиазматичен глиом, хипоталамичен хамартом, астроцитом, краниофарингиом), нетуморно увреждане на мозъка (вродени мозъчни аномалии, неврологична патология, повишено вътречерепно налягане, хидроцефалия, невроинфекции, TBI, хирургия, облъчване на главата, особено при момичета, химиотерапия). В допълнение, късно лечение на вирилизиращи форми вродена хиперплазиянадбъбречна кора поради дезинхибиране на секрецията на GnRH и гонадотропини, както и, което се случва рядко, дълготраен нелекуван първичен хипотиреоидизъм, при който високото ниво на тиролиберин стимулира не само синтеза на пролактин, но и импулсната секреция на GnRH .

Истинският PPR се характеризира с последователно развитие на всички етапи на пубертета, но само с преждевременна, едновременна поява на вторични ефекти от действието на андрогена (акне, промяна в поведението, настроението, миризмата на тялото). Менархе, което обикновено настъпва не по-рано от 2 години след появата на първите признаци на пубертета, може да се появи много по-рано (след 0,5-1 година) при момичета с истински PPR. Развитието на вторичните полови белези задължително се придружава от ускоряване на темповете на растеж (повече от 6 cm годишно) и костна възраст (която изпреварва хронологичната възраст). Последният прогресира бързо и води до преждевременно затваряне на епифизните растежни зони, което в крайна сметка води до нисък ръст.

1.2. Фалшив PPR.Причинява се от хиперпродукция на андрогени или естрогени в яйчниците, тестисите, надбъбречните жлези и други органи или хиперпродукция на хорионгонадотропин (CG) от CG-секретиращи тумори, както и от прием на екзогенни естрогени или гонадотропини (фалшив ятрогенен PPR) . Фалшивият PPR може да бъде както изосексуален, така и хетеросексуален (при момичетата - според мъжкия тип, при момчетата - според женския). Фалшивият PPR обикновено е непълен, т.е. менархе и сперматогенеза не настъпват (с изключение на синдрома на McCune и синдрома на фамилната тестотоксикоза).

Най-честите причини за развитието на фалшив PPR: при момичета - естроген-секретиращи тумори на яйчниците (грануломатозен тумор, лутеома), кисти на яйчниците, естроген-секретиращи тумори на надбъбречните жлези или черния дроб, екзогенен прием на гонадотропини или полови стероиди; при момчета - вирилизиращи форми на вродена надбъбречна хиперплазия (CAH), андроген-секретиращи тумори на надбъбречните жлези или черния дроб, синдром на Иценко-Кушинг, андроген-секретиращи тумори на тестисите, CG-секретиращи тумори (включително често в мозъка).

Хетеросексуален фалшив PPR при момичета може да бъде с вирилизиращи форми на CAH, андроген-секретиращи тумори на яйчниците, надбъбречните жлези или черния дроб, синдром на Itsenko-Cushing; при момчета - при тумори, които секретират естрогени.

Клиничната картина на изосексуалната форма на фалшива PPR е същата като при истинската PPR, въпреки че последователността на развитие на вторичните полови белези може да е малко по-различна. Момичетата могат да имат кървене от матката. При хетеросексуалната форма има хипертрофия на тъканите, които са засегнати от излишния хормон, и атрофия на онези структури, които нормално секретират този хормон в пубертета. Момичетата имат адренархе, хирзутизъм, акне, хипертрофия на клитора, нисък глас, мъжко телосложение, момчетата имат гинекомастия и женски тип пубисно окосмяване. И при двете форми на фалшив PPR винаги е налице ускоряване на растежа и значително напредване на костната възраст.

1.3. Частичен или непълен PPR:

• преждевременно изолиран thelarche. По-често се среща при момичета на възраст 6-24 месеца, както и на 4-7 години. Причината е високо ниво на гонадотропни хормони, особено фоликулостимулиращ хормон в кръвната плазма, което е нормално за деца под 2-годишна възраст, както и периодични скокове на естроген или повишена чувствителност на млечните жлези към естрогени. Проявява се само с увеличаване на млечните жлези от едната или от двете страни и най-често регресира без лечение. Ако има и ускоряване на костната възраст, това се оценява като междинна форма на PPR, изискваща по-внимателно проследяване с контрол на костната възраст и хормоналния статус;
• преждевременно изолиран адренархесвързано с ранно увеличаване на секрецията на прекурсори на тестостерон от надбъбречните жлези, които стимулират растежа на пубисното и аксиларното окосмяване. Може да бъде предизвикано от непрогресивни интракраниални лезии, които причиняват хиперпродукция на ACTH (менингит, особено туберкулоза), или да бъде симптом на късна форма на CAH, тумори на половите и надбъбречните жлези.

1.4. Заболявания и синдроми, придружаващ PPR:

• синдром Мак-Кюна-Олбрайт. Това е вродено заболяване, по-често при момичетата. Възниква в ранна ембрионална възраст в резултат на мутация на гена, отговорен за синтеза на G-протеин, чрез който се предава сигналът от рецепторния комплекс хормон-LH и FSH към мембраната на зародишните клетки (LH - лутеинизиращ хормон , FSH - фоликулостимулиращ хормон). В резултат на синтеза на анормален G-протеин възниква хиперсекреция на полови хормони при липса на контрол от хипоталамо-хипофизната система. Други тропни хормони (TSH, ACTH, растежен хормон), остеобласти, меланин, гастрин и др., взаимодействат с рецепторите чрез G-протеина. тъмни петнавърху кожата с цвят "кафе с мляко" предимно от едната страна на тялото или лицето и в горната половина на тялото, костна дисплазия и кисти в тръбестите кости. Възможно е да има други ендокринни нарушения (тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, гигантизъм). Често има кисти на яйчниците, лезии на черния дроб, тимуса, стомашно-чревни полипи, сърдечна патология;
• синдром семейство тестотоксикоза. Наследствено заболяване, предавано по автозомно-доминантен начин с непълна пенетрантност, се среща само при мъже. Причинява се от точкова мутация в гена на LH и CG рецептора, разположен в клетките на Leydig. В резултат на постоянна стимулация възниква хиперплазия на клетките на Leydig и хиперсекреция на тестостерон, неконтролирана от LH. Признаците на PPG се появяват при момчета на възраст 3-5 години, докато андроген-медиирани ефекти (акне, Силна миризмапот, понижаване на тембъра на гласа) може да се появи още на 2 години. Сперматогенезата се активира рано. Фертилитетът в зряла възраст често не е нарушен;
• синдром Ръсел-Силвера. Вродено заболяване, неизвестен начин на наследяване. Причината за развитието е излишъкът от гонадотропни хормони. Основните характеристики: забавяне на вътрематочното развитие, нисък ръст, множество стигми на дизембриогенеза (малко триъгълно "птиче" лице, тесни устни с понижени ъгли, умерено синя склера, тънка и чуплива коса на главата), нарушено формиране на скелета в ранно детство(асиметрия), скъсяване и изкривяване на 5-ти пръст, вродена луксация на тазобедрената става, петна от кафе-лето по кожата, бъбречни аномалии и PPR от 5-6-годишна възраст при 30% от децата;
• първичен хипотиреоидизъм. Предполага се, че поради постоянната хипосекреция на тиреостимулиращия хормон при дълготраен нелекуван първичен хипотиреоидизъм се появява хронична стимулация на гонадотропни хормони и развитие на PPR с увеличаване на млечните жлези и понякога галакторея. Може да има кисти на яйчниците.

При лечението на истински PPR се използват аналози на гонадолиберин или гонадотропин-освобождаващ хормон (аналозите на гонадолиберин са 50-100 пъти по-активни от естествения хормон) за потискане на импулсната секреция на гонадотропни хормони. Предписват се лекарства с продължително действие, по-специално диферелин (3,75 mg или 2 ml веднъж месечно i / m). В резултат на терапията се намалява секрецията на полови хормони, растежът се забавя и половото развитие спира.

Изолираните преждевременни телархе и адренархе не изискват медицинско лечение. При лечението на хормонално активни тумори е необходима хирургична интервенция, в случай на първичен хипотиреоидизъм е необходима заместителна терапия с тиреоидни хормони (за потискане на хиперсекрецията на TSH). CAH се лекува с кортикостероидна заместителна терапия. Не е разработена терапия за синдроми на McCune-Albright и фамилна тестотоксикоза.

2. Забавено сексуално развитие (ZPR).Характеризира се с липса на растеж на млечните жлези при момичета на възраст 14 години и по-големи, при момчета - липса на растеж на размера на тестисите на възраст 15 години и повече. Появата на първите признаци на половото развитие при момичетата на възраст от 13 до 14 години, а при момчетата - от 14 до 15 години се счита за по късно сексуален развитиеи не изисква медицинска намеса. Ако сексуалното развитие е започнало своевременно, но менструацията не настъпи в рамките на 5 години, те говорят за изолиранзабавено менархе. Ако говорим за истинско забавяне на сексуалното развитие, това изобщо не означава наличието на патологичен процес.

При 95% от децата с умствена изостаналост има конституционно забавяне на пубертета, в останалите 5% от случаите умствената изостаналост се дължи на тежки хронични заболявания, а не на първична ендокринна патология. Те се различават: а) просто забавяне на пубертета; б) първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм; в) вторичен (хипогонадотропен) хипогонадизъм.

2.1. просто забавяне пубертет (PZP).Среща се най-често (95%), особено при момчетата. Причини за развитие:

• наследственост и / или конституция (причина за по-голямата част от случаите на PZP);
• нелекувана ендокринна патология (хипотиреоидизъм или изолиран дефицит на растежен хормон, който се е появил на възраст от нормален пубертет);
• тежки хронични или системни заболявания (кардиопатия, нефропатия, кръвни заболявания, чернодробни заболявания, хронични инфекции, психогенна анорексия);
• физическо претоварване (особено при момичета);
• хроничен емоционален или физически стрес;
• недохранване.

Клинично PZP се характеризира с липса на признаци на сексуално развитие, забавяне на растежа (започващо от 11-12 години, понякога по-рано) и забавена костна възраст.

Един от най-надеждните признаци на PZP (неговата непатологична форма) е пълното съответствие на костната възраст на детето с хронологичната възраст, която съответства на реалния му ръст. Друг също толкова надежден клиничен критерий- степента на узряване на външните полови органи, т.е. размера на тестисите, който при PZP (2,2–2,3 cm дължина) граничи с нормални размерихарактеризиращи началото на половото развитие.

Диагностично много информативен тест с хорионгонадотропин(HG). Основава се на стимулирането на Лайдиговите клетки в тестисите, които произвеждат тестостерон. Обикновено след въвеждането на hCG нивото на тестостерон в кръвния серум се повишава 5-10 пъти.

Най-често не се изисква лечение за PPD. Понякога, за да се избегнат нежелани психологически последици, се предписва заместителна терапия с малки дози полови стероиди.

2.2. Първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм. Развива се поради дефект на нивото на половите жлези.

1) Вродена първичен хипогонадизъм (HSV)възниква при следните заболявания:

• вътрематочна гонадна дисгенезия, може да се комбинира със синдром на Shereshevsky-Turner (кариотип 45, XO), синдром на Klinefelter (кариотип 47, XXY);
• вродени синдроми, несвързани с хромозомни нарушения(20 синдрома, свързани с хипергонадотропен хипогонадизъм, като синдром на Noonan и др.);
• вроден анорхизъм (липса на тестиси). Рядка патология (1 на 20 000 новородени) представлява само 3-5% от всички случаи на крипторхизъм. Развива се поради атрофия на гонадите късни етапивътрематочно развитие, след края на процеса на полова диференциация. Причината за анорхизма вероятно е травма (усукване) на тестисите или съдови нарушения. Детето има мъжки фенотип при раждането. Ако се появи агенезия на тестисите поради нарушен синтез на тестостерон на 9-11 гестационна седмица, фенотипът на детето при раждането ще бъде женски;
• истинска гонадна дисгенезия (женски фенотип, кариотип 46, XX или 46, XY, наличие на дефектна полова хромозома, в резултат на което гонадите са представени под формата на рудиментарни нишки);
• генетични нарушения в производството на ензими, участващи в синтеза на полови хормони;
• нечувствителност към андрогени поради генетични нарушения на рецепторния апарат, когато половите жлези функционират нормално, но периферни тъканине се възприемат: синдром на тестикуларна феминизация, женски или мъжки фенотип, но с хипоспадия (вродено недоразвитие на уретрата, при което нейният външен отвор се отваря на долната повърхност на пениса, на скротума или в перинеума) и микропения (малка пенис).

2) Придобити първичен хипогонадизъм (PPG).Причини за развитие: радио или химиотерапия, травма на половите жлези, хирургични интервенции на половите жлези, автоимунни заболявания, инфекция на половите жлези, нелекуван крипторхизъм при момчета. Антитуморните агенти, особено алкилиращите агенти и метилхидразините, увреждат клетките на Leydig и сперматогенните клетки. В предпубертетната възраст увреждането е минимално, тъй като тези клетки са в латентно състояние и са по-малко чувствителни към цитотоксичния ефект на противораковите лекарства.

В постпубертетна възраст тези лекарства могат да причинят необратими промени в сперматогенния епител. Често първичният хипогонадизъм се развива в резултат на минали вирусни инфекции (вирус заушкавируси Coxsackie B и ECHO). Функцията на гонадите е нарушена след високи дози циклофосфамид и облъчване на цялото тяло при подготовка за трансплантация на костен мозък. Има такива варианти на PPG:

• ГКПП без хиперандрогенизация. По-често се причинява от автоимунен процес в яйчниците. Характеризира се със забавяне на сексуалното развитие (в случай на пълна недостатъчност на тестисите) или, с непълен дефект, забавяне на пубертета, когато настъпи първична или вторична аменорея;
• PPG с хиперандрогенизация. Може да се дължи на синдром на поликистозни яйчници (PCOS) или наличие на множество фоликуларни кистияйчниците. Характеризира се с наличието на спонтанен пубертет при момичетата, но е придружен от нарушение на менструалния цикъл;
• многократни фоликули яйчниците. Те могат да се развият при момичета на всяка възраст. Най-често не се наблюдават признаци на преждевременно сексуално развитие, кистите могат спонтанно да се разделят.

Клиничната изява на PPG зависи от етиологията на заболяването. Вторичните полови белези липсват напълно или има пубисно окосмяване поради навременното нормално съзряване на надбъбречните жлези, но като правило това не е достатъчно. При PCOS се откриват акне, хирзутизъм, затлъстяване, хиперинсулинизъм, алопеция, липса на клиторомегалия и анамнеза за преждевременно пубархе.

Лечение от ендокринолог. При PCOS се предписва хормонална заместителна терапия с умерени дози естрогени перорално заедно с прогестогени.

2.3. Втори (хипогонадотропен) хипогонадизъм (VG).Развива се поради дефект в синтеза на хормони на хипоталамо-хипофизно ниво (FSH, LH - ниско). Може да бъде вродена или придобита. Причини за вродена VH:

• Синдром на Калман (изолиран дефицит на гонадотропин и аносмия) (виж наследствени заболявания);
• Синдром на Линч (изолиран дефицит на гонадотропин, аносмия и ихтиоза);
• Синдром на Джонсън (изолиран дефицит на гонадотропин, аносмия, алопеция);
• Синдром на Pasqualini или синдром на нисък LH, синдром на плодовит евнух (вижте наследствени заболявания);
• дефицит на гонадотропни хормони (FSH, LH) като част от множествена хипофизна недостатъчност (хипопитуитаризъм и панхипопитуитаризъм);
• Синдром на Прадер-Уили (вижте наследствени заболявания).

Най-честата причина за придобита VH са тумори на хипоталамо-хипофизната област (краниофарингиома, дисгермином, супраселарен астроцитом, хиазматичен глиом). VH може да бъде и пострадиационна, следоперативна, постинфекциозна (менингит, енцефалит) и поради хиперпролактинемия (по-често пролактином).

Хиперпролактинемиявинаги води до хипогонадизъм. Клинично се проявява при подрастващите момичета с аменорея, при момчетата с гинекомастия. Лечението е доживотно заместителна терапияполови стероиди, започвайки преди 13-годишна възраст при момчетата и преди 11-годишна възраст при момичетата.

крипторхизъмхарактеризиращ се с липсата на осезаеми тестиси в скротума при наличие на нормален мъжки фенотип. Среща се при 2-4% от доносените и 21% от недоносените момчета. Обикновено слизането на тестисите на плода се случва между 7-ия и 9-ия месец на бременността поради повишаване на нивото на плацентарния хорион гонадотропин (CG).

Причините за крипторхизъм са различни:

• дефицит на гонадотропини или тестостерон в плода или новороденото или недостатъчен прием на hCG от плацентата в кръвта;
• тестикуларна дисгенезия, включително хромозомни аномалии;
• възпалителни процеси по време на вътрематочно развитие (орхит и перитонит на плода), в резултат на които тестисите и семенната връв се срастват, което предотвратява спускането на тестисите;
• автоимунно увреждане на гонадотропните клетки на хипофизата;
• анатомични особености на структурата на вътрешния генитален тракт (теснота на ингвиналния канал, недоразвитие на вагиналния процес на перитонеума и скротума и др.);
• крипторхизмът може да се комбинира с вродени малформации и синдроми;
• при недоносени бебета тестисите могат да се спуснат в скротума през 1-вата година от живота, което се случва в повече от 99% от случаите.

Лечението на крипторхизъм започва възможно най-рано, от 9-месечна възраст. Започва се с медикаментозна терапия с човешки хорионгонадотропин. Лечението е ефективно при 50% при двустранен крипторхизъм и 15% при едностранен крипторхизъм. С неефективни лечение с лекарствае показана операция.

Микропеенехарактеризиращ се с малък пенис, който е по-малък от 2 cm при раждането или по-малък от 4 cm в предпубертетна възраст. Причини за микропения:

• вторичен хипогонадизъм (изолиран или комбиниран с други недостатъци на хипофизата, особено дефицит на растежен хормон);
• първичен хипогонадизъм (хромозомни и нехромозомни заболявания, синдроми);
• непълна форма на андрогенна резистентност (изолирана микропения или в комбинация с нарушения на сексуалната диференциация, проявяваща се с неопределени гениталии);
• вродени аномалии на централната нервна система (дефекти в средните структури на мозъка и черепа, септооптична дисплазия, хипоплазия или аплазия на хипофизната жлеза);
• идиопатична микропения (причината за нейното развитие не е установена).

При лечението на микропения се предписват интрамускулни инжекции с удължени тестостеронови производни. При частична резистентност към андрогени ефективността на терапията е незначителна. Ако в ранна детска възраст изобщо няма ефект, възниква проблемът с преоценката на пола.

Характеристиките на сексуалното развитие, възможните сексуални аномалии при пациенти с преждевременно сексуално развитие и забавено сексуално развитие са известни само в общи линии. Преждевременното сексуално развитие обикновено е придружено от ранна поява на сексуално желание, хиперсексуалност, ранно начало на сексуална активност, голяма вероятностразвитие на сексуални извращения. Забавянето на сексуалното развитие най-често се свързва с късната поява и отслабване на сексуалното желание до асексуалност.

В.В. Ковалев (1979) посочва, че сред остатъчно-органичните психопатични разстройства специално място заемат психопатичните състояния с ускорена скорост на пубертета, изучавани в клиниката, ръководена от него от К.С. Лебедински (1969). Основните прояви на тези състояния са повишена афективна възбудимост и рязко увеличаване на нагоните. При момчетата в юношеска възраст преобладава компонентът на афективната възбудимост с експлозивност и агресивност. В състояние на страст пациентите могат да се нахвърлят с нож, да хвърлят предмет, който случайно попадне под ръката на някого. Понякога на върха на афекта настъпва стесняване на съзнанието, което прави поведението на подрастващите особено опасно. Има повишена конфликтност, постоянна готовност за участие в кавги и битки. Възможна дисфория с напрегнато-злонамерен афект. Момичетата са по-малко склонни да бъдат агресивни. Афективните им изблици имат истероиден цвят, отличават се с гротескния, театрален характер на поведението (викове, кършене на ръце, жестове на отчаяние, демонстративни суицидни опити и др.). На фона на стеснено съзнание могат да се появят афективно-моторни припадъци.

При проявите на психопатични състояния с ускорена скорост на пубертета при подрастващите момичета на преден план излиза повишено сексуално желание, което понякога придобива неустоим характер. В тази връзка цялото поведение и интереси на такива пациенти са насочени към реализиране на сексуално желание. Момичетата злоупотребяват с козметика, постоянно търсят запознанства с мъже, младежи, тийнейджъри, някои от тях, започвайки от 12-13 годишна възраст, водят интензивен сексуален живот, правят секс със случайни познати, често стават жертви на педофили, хора с други сексуални извращения, венерическа патология.

Особено често тийнейджърките с ускорено сексуално развитие са въвлечени в антисоциални компании, започват да се шегуват и да се карат, да пушат, да пият алкохол и наркотици, да извършват престъпления. Лесно биват въвличани в публични домове, където преживяват и сексуални извращения. Поведението им се отличава с напереност, арогантност, голота, липса на морални задръжки, цинизъм. Те предпочитат да се обличат по специален начин: силно карикатурно, с преувеличено представяне на вторични полови белези, като по този начин привличат вниманието на определена аудитория.

Някои тийнейджърки имат склонност да измислят сексуално съдържание. Най-често има клевети от съученици, учители, познати, роднини, че са подложени на сексуално преследване, изнасилване, че са бременни. Клеветата може да бъде толкова умела, ярка и убедителна, че да се случат дори съдебни грешки, да не говорим трудни ситуации, в който има пострадали от клевета. Сексуалните фантазии понякога се излагат в дневници, както и в писма, често съдържащи различни заплахи, нецензурни изрази и т.н., които тийнейджърките си пишат, променяйки почерка си, от името на въображаеми обожатели. Такива писма могат да станат източник на конфликт в училище и понякога да доведат до криминално разследване.

Някои момичета с преждевременен пубертет напускат дома си, бягат от интернати, скитат. Обикновено само няколко от тях запазват способността да оценяват критично състоянието и поведението си и да приемат медицинска помощ. Прогнозата в такива случаи може да бъде благоприятна.

3) подобно на невроза синдроми. Това са нарушения на невротичното ниво на реакция, причинени от остатъчни органични лезии на централната нервна система и характеризиращи се с признаци на симптоми и динамика, които не са характерни за неврозите (Kovalev V.V., 1979). Понятието невроза се оказа сред дискредитираните поради различни причинии сега се използва по-скоро в условен смисъл. Същото изглежда се случва и с концепцията за "неврозоподобни синдроми".

Доскоро руската детска психиатрия предоставяше описания на различни неврозоподобни разстройства, като неврозоподобни страхове (проявяващи се под формата на атаки). панически страх), сенестопатично-хипохондрични неврозоподобни състояния, хистериформни разстройства (Новлянская K.A., 1961; Алешко V.S., 1970; Kovalev V.V., 1971; и др.). Беше подчертано, че системните или моносимптомни неврозоподобни състояния са особено чести при деца и юноши: тикове, заекване, енуреза, нарушения на съня, нарушения на апетита (Kovalev V.V., 1971, 1972, 1976; Буянов M.I., Drapkin B.Z. , 1973; Gridnev S.A. , 1974; и други).

Беше отбелязано, че неврозоподобните разстройства, в сравнение с невротичните разстройства, са по-устойчиви, склонни към продължително лечение, устойчивост на терапевтични мерки, слаба реакция на личността към дефекта, както и наличие на леки или умерени психоорганични симптоми и остатъчни неврологични микросимптоми. Изразените психоорганични симптоми ограничават възможностите за невротична реакция и неврозоподобните симптоми в такива случаи са изместени на заден план.

4) психопатични синдроми.Общата основа на психопатичните състояния, свързани с последствията от ранни и постнатални органични мозъчни лезии при деца и юноши, както V.V. Ковалев (1979), е вариант на психоорганичния синдром с дефект в емоционално-волевите свойства на личността. Последното, според G.E. Сухарева (1959), се проявява в повече или по-малко изразена недостатъчност на най-високите черти на личността (отсъствие интелектуални интереси, гордост, диференцирано емоционално отношение към другите, слабост на моралните нагласи и т.н.), нарушение на инстинктивния живот (дезинхибиране и садистично извращение на инстинкта за самосъхранение, повишен апетит), недостатъчна концентрация и импулсивност на психичните процеси и поведение, а при малки деца, в допълнение, двигателна дезинхибиция и отслабване на активното внимание.

На този фон някои личностни черти могат да доминират, което прави възможно идентифицирането на определени синдроми на остатъчно-органични психопатични състояния. И така, M.I. Лапидес и А.В. Вишневская (1963) разграничава 5 такива синдрома: 1) органичен инфантилизъм; 2) синдром психическа нестабилност; 3) синдром на повишена афективна възбудимост; 4) импулсивно-епилептоиден синдром; 5) синдром на нарушение на наклонностите. Най-често, според авторите, има синдром на психична нестабилност и синдром на повишена афективна възбудимост.

Според G.E. Сухарева (1974), трябва да се говори само за 2 вида остатъчни психопатични състояния.

Първият тип е без спирачки. Характеризира се с недоразвитие на волевата активност, слабост на волевите забавяния, преобладаване на мотива за получаване на удоволствие в поведението, нестабилност на привързаностите, липса на любов към себе си, слаба реакция на наказание и порицание, липса на целенасоченост на психичните процеси, особено мислене и, в допълнение, преобладаването на еуфоричния фон на настроението, безгрижието, лекомислието и дезинхибицията.

Вторият тип е експлозивен. Той се характеризира с повишена афективна възбудимост, експлозивност на афекта и в същото време заседнал, продължителен характер на отрицателни емоции. Характерно е и дезинхибирането на примитивните нагони (повишена сексуалност, ненаситност, склонност към скитничество, бдителност и недоверие към възрастните, склонност към дисфория), както и инертност на мисленето.

G.E. Сухарева обръща внимание на някои соматични особености на двата описани типа. При деца, принадлежащи към неспирния тип, има признаци на физически инфантилизъм. Децата от експлозивен тип се отличават с диспластична физика (те са набити, със скъсени крака, сравнително голяма глава, асиметрично лице и широки ръце с къси пръсти).

Грубият характер на поведенческите разстройства обикновено води до изразена социална дезадаптация и често неспособността на децата да останат в предучилищни детски заведения и да посещават училище (Kovalev V.V., 1979). Препоръчително е да се прехвърлят такива деца на индивидуално обучение у дома или да се образоват и възпитават в условията на специализирани институции (специализирани предучилищни санаториуми за деца с органични лезии на централната нервна система, училища с някои психиатрични болниции др., ако има запазени). Във всеки случай приобщаващото обучение на такива пациенти в държавно училище, както и деца с умствена изостаналости някои други нарушения, неуместни.

Въпреки това, дългосрочната прогноза на остатъчно-органичните психопатични състояния в значителна част от случаите може да бъде относително благоприятна: психопатичните промени в личността са частично или напълно изгладени, докато приемлива социална адаптация се постига при 50% от пациентите (Parhomenko A.A., 1938; Колесова V.I.A., 1974; и др.).

Перинаталните увреждания на централната нервна система включват всички заболявания на главния и гръбначния мозък.

Те възникват в процеса на вътрематочно развитие, по време на процеса на раждане и в първите дни след раждането на новороденото.

Курсът на перинатални лезии на ЦНС при дете

Заболяването протича в три периода:

1. Остър период. Това се случва през първите тридесет дни след раждането на детето,

2. Възстановителен период. Рано, от тридесет до шестдесет дни от живота на бебето. И късно, от четири месеца до една година, при деца, родени след три триместъра на бременността, и до двадесет четири месецапри ранно раждане.

3. Началният период на заболяването.

AT отделни периодиразлични клинични проявленияперинатални лезии на централната нервна система при дете, придружени от синдроми. Едно бебе може веднага да прояви няколко синдрома на заболяването. Тяхната комбинация помага да се определи тежестта на хода на заболяването и да се предпише квалифицирано лечение.

Характеристики на синдромите в острия период на заболяването

В острия период детето изпитва депресия на централната нервна система, кома, повишена възбудимост, проява на конвулсии с различна етиология.

В лека форма, с леко перинатално увреждане на централната нервна система при дете, той забелязва повишена възбудимост нервни рефлекси. Те са придружени от тръпки в тишина, мускулен хипертонус и могат да бъдат придружени от мускулна хипотония. При децата се наблюдава тремор на брадичката, треперене на горните и долните крайници. Детето се държи капризно, спи лошо, плаче без причина.

При перинатално увреждане на централната нервна система при дете със средна форма, той не е много активен след раждането. Бебето не поема добре гърдата. Има намалени рефлекси за преглъщане на мляко. След тридесет дни живот симптомите изчезват. Те се променят от прекомерна възбудимост. При средна форма на увреждане на централната нервна система бебето има пигментация на кожата. Прилича на мрамор. Съдовете имат различен тон, работата на сърцето е нарушена - съдова система. Дишането е неравномерно.

В тази форма стомашно-чревният тракт на детето е нарушен, изпражненията са редки, детето изплюва твърдо изядено мляко, в корема се появява подуване, което се чува добре от ухото на майката. В редки случаи краката, ръцете и главата на бебето треперят гърчове.

Ултразвуковото изследване показва при деца с перинатални лезии на централната нервна система натрупването на течност в отделите на мозъка. Натрупаната вода съдържа гръбначно-мозъчна течност, която провокира при децата вътречерепно налягане. При тази патология главата на бебето се увеличава всяка седмица с един сантиметър, това може да се забележи от майката по бързия растеж на капачките и появата на детето. Също така, поради течността, малка фонтанела на главата на детето изпъква. Бебето често се оригва, държи се неспокойно и капризно поради постоянна болка в главата. Може да върти очи горен клепач. Детето може да прояви нистагъм под формата на стрес очна ябълкапри поставяне на зениците в различни посоки.

При рязка депресия на централната нервна система детето може да изпадне в кома. Придружава се от липса или объркване на съзнанието, нарушение на функционалните свойства на мозъка. В такова тежко състояние детето трябва да бъде под постоянното наблюдение на медицинския персонал в интензивното отделение.

Характеристики на синдромите в периода на възстановяване

Синдромите на възстановителния период в случай на перинатално увреждане на централната нервна система при дете имат редица симптоматични характеристики: повишени нервни рефлекси, епилептични припадъци, нарушаване на опорно-двигателния апарат - локомотивния апарат. Също така при деца се забелязва изоставане в психомоторното развитие, причинено от хипертоничност и хипотоничност на мускулите. При продължителен курс те причиняват неволно движение на лицевия нерв, както и на нервните окончания на тялото и четирите крайника. Мускулният тонус пречи на нормалното физическо развитие. Не позволява на детето да прави естествени движения.

При изоставане в психомоторното развитие детето по-късно започва да държи главата си, да сяда, да пълзи и да ходи. Бебето има апатично ежедневно състояние. Не се усмихва, не прави характерни за децата гримаси. Не се интересува от образователни играчки и изобщо какво се случва около него. Има забавяне на говора. Бебето по-късно започва да произнася "гу - гу", плаче тихо, не издава ясни звуци.

По-близо до първата година от живота, с постоянното наблюдение на квалифициран специалист, назначаването на правилното лечение и в зависимост от формата на първоначалното заболяване на централната нервна система, симптомите и признаците на заболяването могат да намалеят или да изчезнат като цяло. Заболяването носи последствия, които продължават на възраст от една година:

1. Забавя се психомоторното развитие,

2. Детето започва да говори по-късно,

3. Промени в настроението,

4. Лош сън

5. Повишена метеорологична зависимост, особено състоянието на детето се влошава, когато силен вятър,

6. Някои деца се характеризират с хиперактивност, която се изразява с пристъпи на агресия. Те не се концентрират върху един предмет, трудно се учат, имат слаба памет.

Сериозни усложнениялезиите на централната нервна система могат да се превърнат в епилептични припадъци и церебрална парализа.

Диагностика на перинатални лезии на ЦНС при дете

За да се постави точна диагноза и да се предпише квалифицирано лечение, се извършват диагностични методи: Доплер ултразвук, невросонография, CT и MRI.

Ултразвукът на мозъка е един от най-популярните в диагностиката на мозъка на новородени. Извършва се през фонтанела на главата, която не е здрава с кости. Ултразвуковото изследване не уврежда здравето на детето, може да се извършва често, колкото е необходимо за контрол на заболяването. Диагнозата може да се направи при малки пациенти, които са хоспитализирани в ARC. Това учениепомага да се определи тежестта на патологията на ЦНС, да се определи количеството на цереброспиналната течност и да се установи причината за нейното образуване.

Компютърно и магнитно резонансно изображение ще помогне да се определи малък пациентпроблеми с съдова мрежаи мозъчни нарушения.

Доплеровият ултразвук ще провери кръвния поток. Неговите отклонения от нормата водят до перинатално увреждане на централната нервна система при дете.

Причини за перинатално увреждане на ЦНС при дете

Основните причини са:

1. Хипоксия на плода по време на развитието на плода, причинена от ограничено снабдяване с кислород,

2. Травми, получени по време на раждане. Често възникват при бавно раждане и задържане на детето в таза на майката,

3. Могат да се причинят заболявания на централната нервна система на плода токсични лекарстваизползвани от бъдещата майка. Често това лекарства, алкохол, цигари, наркотици,

4. Патологията се причинява от вируси и бактерии по време на развитието на плода.

Лечение на перинатално увреждане на ЦНС при дете

Ако детето има проблеми с централната нервна система, е необходимо да се свържете с квалифициран невролог за препоръки. Веднага след раждането е възможно да се възстанови здравето на бебето чрез узряване на мъртви мозъчни клетки, вместо тези, загубени по време на хипоксия.

На първо място, на детето се предоставя спешна помощ в родилния дом, насочена към поддържане на функционирането на основните органи и дишането. Предписват се лекарства и интензивна терапия, която включва IVL. Продължете лечението на перинатални лезии на централната нервна система при дете в зависимост от тежестта на патологията у дома или в детското неврологично отделение.

Следващият етап е насочен към пълноценното развитие на детето. Включва постоянно наблюдение от педиатър в обекта и невролог. Лекарствена терапия, масаж с електрофореза за облекчаване на мускулния тонус. Провежда се и лечение импулсни токове, терапевтични бани. Една майка трябва да отделя много време за развитието на детето си, да провежда масаж у дома, да се разхожда на чист въздух, да се бие с топка, да наблюдава правилното храненебебе и напълно въведете допълнителни храни.