Сърдечно-белодробна реанимация при новородени и деца. Протокол за провеждане на първична реанимация на новородени Алгоритъм за вземане на решение за започване на мерки за първична реанимация
В момента оценката на Apgar като критерий за индикации за реанимация подлежи на преразглеждане, но е напълно приемливо да се оцени ефективността на реанимацията и динамиката в тази скала. Факт е, че за да се получи количествена оценка на състоянието на новороденото, трябва да се изчака цяла (!) Минута, докато реанимацията трябва да започне през първите 20 секунди, а до края на 1-вата минута резултатът по Апгар трябва да бъде бъде дадено. Ако е по-малко от 7 точки, тогава в бъдеще трябва да се прави оценка на всеки 5 минути, докато състоянието се оцени на 8 точки (G. M. Dementieva et al., 1999).
Трябва да се отбележи, че алгоритмите за реанимация остават основно същите като при възрастни. Съществуват обаче разлики в изпълнението на отделните техники поради анатомо-физиологичните особености на новородените. мерки за реанимация ( принципи A, B, C според П. Сафар) са както следва:
А - осигуряване на проходимостта на дихателните пътища;
B - възстановяване на дишането;
C - възстановяване и поддържане на хемодинамиката.
При спазване на принцип А се осигурява правилно положение на новороденото, изсмукване на слуз или околоплодна течност от орофаринкса и трахеята и трахеална интубация.
Прилагането на принцип Б включва различни методи на тактилна стимулация с струйно подаване на кислород през маска и изкуствена вентилация на белите дробове.
Прилагането на принцип С включва индиректен сърдечен масаж и лекарствена стимулация.
Провеждане на IVLнеобходимо, ако детето не реагира на тактилна стимулация, като същевременно поддържа брадикардия и патологични видове дишане. Вентилацията с положително налягане може да се извърши с помощта на специални бели дробове (Ambu bag), маски или ендотрахеална тръба. Характеристика на торбите е наличието на предпазен клапан, обикновено при налягания над 35-40 cm воден стълб. Изкуство. Дишането се извършва с честота 40-60 в минута. Важно е да осигурите първите 2-3 вдишвания с налягане от 40 см вод. Изкуство. Това трябва да осигури добро разширяване на белите дробове, реабсорбция на интраалвеоларната течност от лимфната и кръвоносната система. По-нататъшни вдишвания могат да се правят при пиково налягане от 15-20 см воден стълб. Изкуство.
Когато се възстанови ефективната сърдечна дейност (>100 удара в минута) и спонтанното дишане, вентилацията може да се изключи, оставяйки само оксигенацията.
Ако спонтанното дишане не се възстанови, вентилацията трябва да продължи. Ако сърдечната честота има тенденция да се увеличава (до 100-120 в минута), вентилацията трябва да продължи. Наличието на персистираща брадикардия (по-малко от 80 в минута) е индикация за механична вентилация.
Като се има предвид възможността за преразтягане от кислородно-въздушната смес на стомаха с последваща аспирация, е необходимо да се постави стомашна сонда и да се държи отворена.
Правилният избор на диаметъра на ендотрахеалната тръба е много важен за трахеалната интубация. С телесно тегло под 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 g - 3.0 mm; 2000-3000 g - 3,5 mm; повече от 3000 - 3,5-4 мм. Самата интубация трябва да бъде възможно най-щадяща и да приключи в рамките на 15-20 секунди. Трябва да се помни, че манипулациите на гласните струни могат да бъдат придружени от нежелани вагусови рефлекси. В този случай няма да ги описваме, т.к. те са разгледани подробно в конкретни ръководства.
Индиректен сърдечен масажизвършва се 15-30 секунди след началото на механичната вентилация или вдишването на кислород, ако сърдечната честота е 80 на минута. и по-малко и няма тенденция към нормализиране.
За сърдечен масаж е най-добре да положите детето върху твърда повърхност с малка ролка под раменете, за да създадете умерена позиция на разгъване. Точката на натиск върху гръдната кост се намира в пресечната точка на линията между зърната и средната линия, но пръстите трябва да са малко по-ниски, без да покриват намерената точка. Дълбочината на потапяне на гръдната кост е 1-2 см. Честотата на компресиите на гръдния кош трябва да се поддържа в рамките на 120 в минута. Броят на вдишванията трябва да бъде 30-40 в минута, съотношението на вдишванията към броя на компресиите на гръдния кош е 1:3; 1:4.
За провеждане на индиректен сърдечен масаж при новородени (и точно при тях) са предложени 2 метода. При първия метод 2 пръста на ръката (обикновено показалец и среден) се поставят върху точката на натиск, а дланта на другата ръка се поставя под гърба на детето, като по този начин се създава противонатиск.
Вторият начин е, че палците на двете ръце са разположени един до друг в точката на натиск, а останалите пръсти на двете ръце са разположени на гърба. Този метод е по-предпочитан, тъй като причинява по-малко умора на ръцете на персонала.
На всеки 30 секунди трябва да се следи сърдечната честота и ако е под 80 удара в минута, масажът да продължи с едновременното приложение на лекарства. Ако има увеличение на честотата на контракциите, тогава медикаментозната стимулация може да бъде изоставена. Медицинска стимулация е показана и при липса на сърцебиене след 30 s вентилация с положително налягане със 100% кислород.
За въвеждане на лекарства се използва пъпната вена чрез катетър и ендотрахеална тръба. Трябва да се помни, че катетеризацията на пъпната вена е заплашителен рисков фактор за развитието на септични усложнения.
Адреналинът се приготвя в разреждане 1:10 000 (1 mg / 10 ml), изтегля се в спринцовка от 1 ml и се инжектира интравенозно или през ендотрахеална тръба в доза 0,1-0,3 ml / kg. Обикновено дозата, инжектирана в ендотрахеалната тръба, се увеличава с фактор 3, докато обемът се разрежда с физиологичен разтвор и бързо се инжектира в лумена на тръбата.
Ако сърдечната честота след 30 секунди не достигне 100 удара в минута, тогава инжекциите трябва да се повтарят на всеки 5 минути. Ако се подозира хиповолемия при дете, тогава в рамките на 5-10 минути се прилагат лекарства, които допълват съдовото легло: изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, 5% албумин в обща доза до 10 ml / kg телесно тегло. Липсата на ефект от тези мерки е индикация за въвеждане на натриев бикарбонат със скорост 1-2 mmol / kg (2-4 ml / kg 4% разтвор) със скорост 1 mmol / kg / min. Ако не се установи ефект, веднага след края на инфузията трябва да се повтори целият посочен обем помощ.
Ако има съмнения за наркотична респираторна депресия (прилагане на морфиноподобни лекарства по време на анестезия, наркоманка, която е приемала наркотици преди раждането), тогава е необходимо въвеждането на антидот налоксон в доза от 0,1 mg / kg телесно тегло. Детето трябва да бъде под наблюдение поради факта, че след края на антидота (1-4 часа) е възможна повторна респираторна депресия.
Мерките за реанимация приключват, ако в рамките на 20 минути. не успя да възстанови сърдечната дейност.
При извършване на реанимация трябва да се обърне специално внимание поддържане на топлинния режим, защото дори при нормални термични условия в родилната зала (20-25°C), веднага след раждането телесната температура се понижава с 0,3°C, а в ректума - с 0,1°C в минута. Охлаждането може да причини метаболитна ацидоза, хипогликемия, респираторни нарушения и забавяне на възстановяването му дори при доносени новородени.
Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Спешни състояния и анестезия в акушерството. Клинична патофизиология и фармакотерапия
Трябва да бъде във всички лечебни заведения, където потенциално може да се случи раждане. Работата в родилното отделение трябва да бъде организирана по такъв начин, че в случаите, когато започва сърдечно-белодробна реанимация, служителят, който я провежда от първата минута, може да бъде подпомогнат от поне двама други медицински работници.
Антенатални рискови фактори за неонатална асфиксия.
1. Диабет
2. Прееклампсия
3. Хипертонични синдроми
4. Rh сенсибилизация
5. История на мъртво раждане
6. Клинични признаци на инфекция при майката
7. Кървене през втория и третия триместър на бременността
8. Полихидрамниони
9. Маловодие
10. Многоплодна бременност
11. Забавяне на растежа на плода
12. Майката употребява наркотици и алкохол
13. Употребата на лекарства, които потискат дишането на новородено (промедол)
14. Наличие на аномалии в развитието
15. Абнормни стойности на CTG преди раждането.
Интрапартални рискови фактори
1. Преждевременно раждане преди 37 седмица
2. Забавена доставка за повече от 42 седмици
3. Цезарово сечение
4. Отлепване на плацентата
5. Плацента превия
6. Пролапс на пъпната връв
7. Патологично положение на плода
8. Обща анестезия
9. Аномалия на трудовата дейност
10. Наличие на микониум в амниотичната течност
11. Нарушение на сърдечния ритъм на плода
12. Хистоция на раменете
13. Инструментално раждане - форцепс, вакуум екстракция
В случаите, когато се предвижда раждането на дете в срок до 32 гестационна седмица, в родилната зала трябва да дежури интензивен екип. След раждането на дете е необходимо да се определи времето на неговото раждане и да се пристъпи към осигуряване на реанимация, независимо от първоначалното състояние на новороденото. Оценка по Апгар на първата и петата минута от живота и на 10-та минута. Сборът от 8 и повече точки е задоволителен. Comp, 4-7 умерена асфиксия
Протоколът за провеждане на първична реанимация на новородени включва
1. Първоначални мерки - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища
2. Изкуствена вентилация
3. Индиректен сърдечен масаж
4. Прилагане на лекарства
Оценката на състоянието на детето в първите минути от живота се извършва по три критерия:
1. Наличието и естеството на спонтанното дишане
2. Пулс
3. Цвят на кожата
Критериите за ефективност на текущата реанимация са:
1. Редовно ефективно спонтанно дишане
2. Сърдечна честота повече от 100 удара / мин.
Първоначалните дейности включват:
1. Поддържане на телесната температура - сушене на деца над 28 седмици просто се попива с пелена, ако е до 28 седмици - поставя се мокро в найлонов плик с отвор за главата.
2. Санирането на орофаринкса е показано само за онези новородени, които не са развили спонтанно дишане през първите 10 минути от живота си или при наличие на голямо количество секрет.
3. Тактилна стимулация - извършва се или чрез потупване по краката или поглаждане по гърба.
4. Изкуствена вентилация на белите дробове. Индикации за механична вентилация: 1. Липса на дишане, 2. Неправилно дишане, 3. Сърдечна честота под 100 удара / мин.
Незабавна ибация:
1. Деца със съмнение за диафрагмална херния
2. Деца, родени с примес на миконий в амниотичната течност или с потиснато спонтанно дишане
3. Деца, родени преди 27 седмична възраст с цел профилактично приложение на сулфоктант.
Оценка на ефективността на вентилацията чрез лицева маска
Основният критерий за ефективност е сърдечната честота над 100. Трябва да се оцени 30 секунди след началото. Оценката на сърдечната честота продължава 6 секунди.
Сърдечната честота е по-малка от 60 - извършва се интубация и IVL започва на свой ред. Ако след 20 секунди интубацията не е възможна, продължете да дишате през маската, след което опитайте да интубирате отново.
При персистираща брадикардия се започва индиректен сърдечен масаж на фона на механична вентилация през тръба.
Пулсът е повече от 60, но по-малко от 100 - IVL продължава още 30 секунди, след което се оценява сърдечната честота, ако е лоша - интубация.
Пулс над 100 - продължете механичната вентилация до възстановяване на спонтанното дишане.
Показания за трахеална интубация
1. Деца със съмнение за диафрагмална херния.
2. Деца с мекониум в амниотичната течност при липса на спонтанно дишане
3. Деца, родени преди 27 седмици с цел професионално приложение на сулоктант.
4. Ако вентилацията с маска е неефективна, когато сърдечната честота е под 60 за 30 секунди.
5. При недостатъчно ефективна маскова вентилация, ако от 60 - 100 за 60 сек.
6. При необходимост индиректен сърдечен масаж.
Индиректен сърдечен масаж
1. Степен на вентилация към компресии 3:1.
2. След започване на масажа, след 30 секунди, оценяваме сърдечната честота - ако е повече от 60, спрете индиректния сърдечен масаж, ако е под 60, продължете.
Лекарствена терапия
Адреналин, ако честотата е по-малка от 60 след 30 секунди индиректен масаж. 0,3 ml на kg телесно тегло.
Физиологичен разтвор - остра кръвозагуба или хиповолемия - 10 ml на kg бавно.
ацидоза с натриев бикарбонат, без ефект от горното. 4 ml на kg 4% разтвор със скорост 2 ml на kg на минута. Край на реанимацията От началото на дейностите, извършени след 10 минути, ако не са ефективни.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г
Неуточнена асфиксия при раждане (P21.9), Умерена и умерена асфиксия при раждане (P21.1), Тежка асфиксия при раждане (P21.0)
Неонатология, Педиатрия
Главна информация
Кратко описание
Експертен съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
Протокол №10
ВЪВЕДЕНИЕ
Име на протокола:Реанимация на недоносени бебета.
Код на протокола:
Код(ове) по МКБ-10:
P21.0 Тежка асфиксия при раждане
P21.1 Умерена и умерена асфиксия при раждане
P21.9 Неуточнена асфиксия при раждане
Използвани съкращения в протокола:
BP кръвно налягане
IV интравенозно
IVL изкуствена белодробна вентилация
MTR тегло при раждане
NMS индиректен сърдечен масаж;
BCC обем на циркулиращата кръв
FRC функционален остатъчен белодробен капацитет
RR дихателна честота
HR сърдечен ритъм
ETT ендотрахеална тръба
FiO2 концентрация на кислород във вдишаната газова смес
Международен комитет за връзка по реанимация на ILCOR
PIP положително инспираторно налягане (инспираторно налягане)
PEEP положително крайно експираторно налягане (положително крайно експираторно налягане)
SpO2 насищане с кислород
CPAP непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (постоянно положително налягане в дихателните пътища)
Дата на разработване на протокола: 2015 г
Потребители на протокола: неонатолози, реаниматори и акушер-гинеколози на акушерски организации.
Оценка на доказателства за предоставените препоръки (Хармонизирани европейски насоки за лечение на синдром на респираторен дистрес при недоносени деца – актуализирани 2013 г.).
Скала на нивото на доказателства:
| Ниво I: | Доказателства, получени от систематичен преглед на всички отговарящи на условията рандомизирани контролирани проучвания. |
| Ниво II: | Доказателства, получени от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано изпитване. |
| Ниво III-1: | Доказателство, получено от добре проектирано псевдо-рандомизирано контролирано изпитване (резервно разпределение или друг метод). |
| Ниво III-2: | Доказателства, получени от сравнителни, нерандомизирани, паралелни проучвания за контрол и разпределение (кохортни проучвания), проучвания за случай-контрола или от прекъснати времеви редове с контроли. |
| Ниво III-3: | Доказателства, получени от сравнителни проучвания с исторически контрол, две или повече неконтролирани проучвания или прекъснати времеви серии без паралелна контролна група. |
| Ниво IV: | Доказателство, получено от серия случаи, или след тест, или преди тест и след тест. |
| Препоръчителен клас | Описание |
|
Степен A: Препоръчително Препоръките за лечение от клас А са дадени към тези насоки, които се считат за полезни и трябва да се използват. |
|
|
Клас B: Приемливо |
Диагностика
Диагностични мерки:се извършват в периода след реанимацията, за да се идентифицират причините за белодробни сърдечни нарушения при раждането, т.е. за установяване на клинична диагноза.
Главни дейности
За да се определи тежестта на асфиксията при раждане, веднага след раждането на дете се взема кръв от артерията на захванатата пъпна връв, за да се определи нейният газов състав.
. Маркерите на тежка перинатална асфиксия (хипоксия) са:
- тежка метаболитна ацидоза (в артериалната кръв на рН на пъпната връв<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar резултат 0-3 точки на 5-та минута;
- клинични неврологични разстройства, които се проявяват в ранните етапи след раждането (конвулсии, хипотония, кома ─ хипоксично-исхемична енцефалопатия);
- признаци на многоорганно увреждане в ранните етапи след раждането [LE - A].
Допълнителни изследвания:
. мониторинг на CBS за поддържане на нормалното представяне в рамките на: pH 7,3-7,45; Ra O2 60-80 mm Hg; SpO2 90-95%); PaCO2 35-50 mm Hg;
. клиничен кръвен тест, брой на тромбоцитите, за да се изключи или потвърди наличието на тежка бактериална инфекция при новороденото (сепсис, пневмония);
Сърдечна честота, дихателна честота, телесна температура, пулсова оксиметрия, мониториране на кръвното налягане за откриване на кардиопулмонална патология, характеризираща се с развитие на хипотония, системна вторична артериална хипоксемия на фона на повишено белодробно съдово съпротивление, което води до патологично кръвоснабдяване през феталните комуникации (OAP , LLC);
Контрол на диурезата, отчитане на баланса на течностите и нивата на електролитите в кръвния серум (изразени ниски нива на натрий, калий и хлориди в кръвния серум с намаляване на диурезата и прекомерно наддаване на тегло в съвкупността може да означава остра тубулна некроза на бъбреците или синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон, особено за първи път на възраст 2-3 дни; повишената диуреза може да показва продължаващо тубулно увреждане и прекомерна екскреция на натрий спрямо екскрецията на вода);
Концентрацията на глюкоза в кръвния серум (глюкозата е основният енергиен субстрат, необходим за постнатална адаптация, хранене на мозъка; хипогликемията може да доведе до апнея, конвулсии).
Инструментални изследвания(за предпочитане в първите дни):
. Невросонография за изключване / потвърждаване на IVH, ICH и други патологии на ЦНС;
. Ултразвук на сърцето за изключване / потвърждаване на вродено сърдечно заболяване, миокардит;
. Echo KG за изключване/потвърждаване на UPU, PDA, LLC и др.;
. Обикновена рентгенография за изключване / потвърждаване на патологията на дихателните органи, SUV, NEC;
. Други изследвания по показания.
Експертен съвет:се извършват при необходимост в периода след реанимацията, за да се потвърди идентифицираната патология (невролог, кардиолог, окулист, неонатален хирург, неврохирург и др.).
Медицински туризъм
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Медицински туризъм
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
II. МЕДИЦИНСКИ РЕХАБИЛИТАЦИОННИ ДЕЙНОСТИ
Цел на реанимацията:
Целта на реанимацията е пълното възстановяване на жизнените функции на тялото, чието нарушение се дължи на перинатална хипоксия и асфиксия по време на раждането.
Показания за медицинска рехабилитация: в съответствие с международни критерии в съответствие със Стандарта за организиране на предоставянето на медицинска рехабилитация на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2014 г. № 759.
Показания за реанимация:
. Недоносените новородени с тегло 1000-1500 g се нуждаят от респираторна подкрепа веднага след раждането в 25-50% от случаите, а тези с тегло под 1000 g в 50-80% от случаите (Клас А).
. Такава честа нужда от респираторна подкрепа се дължи на недостатъчни независими дихателни усилия при недоносени новородени и неспособността да се създаде и поддържа функционален остатъчен капацитет (FRC) на белите дробове поради:
- незрялост на белия дроб, дефицит на сърфактант;
- слабост на мускулите на гръдния кош; - незрялост на централната нервна система, която не осигурява адекватна стимулация на дишането.
. В рамките на програмата за реанимация на новородени е отделен „Блок за първична оценка“, който съдържа 3 въпроса, които позволяват да се оцени състоянието на детето по време на раждането и да се определи приоритетът на действията:
- Бебето доносено ли е?
- Дишане или крещи?
− Добър ли е мускулният тонус?
. Ако отговорът на поне един от горните въпроси е „не“, детето трябва да бъде прехвърлено на нагрята маса (отворена система за реанимация) за реанимация.
Противопоказания за медицинска рехабилитация:
Противопоказания за реанимация:
В Казахстан няма закон, който да регулира обхвата на разпоредбата
Реанимационни грижи за новородени в родилна зала. Препоръките обаче, публикувани от Международния консенсусен комитет по реанимация, базирани на Наръчника на Американската сърдечна асоциация за кардиопулмонална реанимация и спешна сърдечно-съдова терапия, част 15: Неонатална реанимация: 2010 г., и 6-то издание на учебника „Реанимация на новороденото“ посочват състояния при коя реанимация не е показана:
. Ако гестационната възраст, теглото при раждане или вродените малформации са свързани с почти неизбежна смърт или неприемливо тежко увреждане при оцелелите деца, или:
. потвърдена гестационна възраст под 23 седмици или тегло при раждане под 400 g;
. аненцефалия;
. потвърдени несъвместими с живота вродени малформации или генетично заболяване;
. наличието на данни, показващи неприемливо висок риск от смърт и инвалидност.
Обем на медицинска рехабилитация
Основните етапи на реанимацията:
Реанимацията на недоносени бебета следва последователността, препоръчана от ILCOR (Международен помирителен комитет по реанимация) 2010 за всички новородени [EL - A]:
А. Първични реанимационни мерки (затопляне, освобождаване на дихателните пътища, изсушаване, тактилна стимулация).
Б. Вентилация с положително налягане.
В. Индиректен сърдечен масаж.
D. Въвеждане на адреналин и/или разтвор за попълване на обема на циркулиращата кръв (обемно-разширителна терапия).
След всяка стъпка от реанимацията се оценява тяхната ефективност, която се основава на сърдечната честота, дихателната честота и оксигенацията на детето (която за предпочитане се оценява с помощта на пулсов оксиметър).
. Ако сърдечната честота, дишането и оксигенацията не се подобрят, трябва да преминете към следващата стъпка (блок) от действия.
Подготовка за реанимация
Оценката и интервенцията са едновременни процеси, извършвани от реанимационния екип.
. Успехът и качеството на реанимацията зависи от опита, готовността и уменията на персонала, наличието на пълен набор от реанимационно оборудване и лекарства, които винаги трябва да бъдат налични в родилната зала. [UD -A]
. В случай на преждевременно раждане в родилната зала се извиква екип от лекари с опит в интензивното неонатологично отделение, включително служители, които владеят уменията за трахеална интубация и спешна катетеризация на пъпна вена. [AD A]
. В случай на очаквано преждевременно раждане е необходимо да се повиши температурата на въздуха в родилната зала до ≥26°C и първо да се включи източникът на лъчиста топлина, за да се осигури комфортна околна температура за недоносеното новородено. [UD -A]
Поставете екзотермичен матрак под няколко слоя пелени върху масата за реанимация.
. Ако се очаква бебето да се роди на по-малко от 28 гестационна седмица, пригответе топлоустойчива найлонова торбичка или найлоново фолио за храна или медицинска употреба и екзотермичен матрак (затоплящо легло). [UD - A]
. Затоплянето и овлажняването на газовете, използвани за стабилизиране на състоянието, също може да помогне за поддържане на телесната температура на новороденото. [UD - V]
. Винаги трябва да има на разположение пулсов оксиметър и миксер, свързан към източник на кислород и сгъстен въздух. [UD - S]
. Важно е да имате подготвен, предварително затоплен транспортен кувьоз, който да поддържа телесната температура на новороденото по време на транспортирането му в интензивното отделение след стабилизиране в родилната зала. [UD - A]
Блок А.
Първична реанимация ─ предоставяне на първоначални грижи за новороденотосе свежда до осигуряване на минимална загуба на топлина, дебридман на дихателните пътища (ако е показано), поставяне на детето в правилна позиция за осигуряване на проходимост на дихателните пътища, тактилна стимулация на дишането и повторно позициониране на новороденото в правилната позиция, след което дишането и сърдечната честота ( HR) се оценяват. [UD - V]
Предотвратяване на топлинни загуби:
. Преждевременно родените деца са особено изложени на риск от хипотермия, която може да увеличи консумацията на кислород и да попречи на ефективната реанимация. Тази ситуация е най-опасна за новородени с изключително ниско (˂ 1000 g) и много ниско тегло при раждане (˂ 1500 g). За да се предотврати хипотермия, трябва да се предприемат допълнителни действия, които не се ограничават, както е описано по-горе, до повишаване на температурата на въздуха в родилната зала до ≥26 ° C и в зоната, където ще се извършва реанимация, поставяне на екзотермичен матрак под няколко слоя пелени, разположени на масата за възстановяване. [LE C] Когато използвате екзотермичен матрак, инструкциите на производителя за активиране трябва да се спазват стриктно и детето да се постави на подходящата страна на екзотермичния матрак.
Недоносените новородени с гестационна възраст 29 седмици или по-малко се поставят веднага след раждането (без изсушаване) в найлонова торбичка или под найлонова пелена до врата върху предварително затоплени пелени на масата за реанимация под източник на лъчиста топлина (фиг. 1). Повърхността на главата на детето е допълнително покрита с филм или капачка. Сензорът за пулсов оксиметър се прикрепя към дясната китка на детето, преди да бъде поставен в чантата. Чантата или пелената не трябва да се свалят по време на реанимация. [UD - A]
Снимка 1
Температурата на детето трябва да се следи внимателно, тъй като понякога използването на методи, насочени към предотвратяване на загубата на топлина, може да доведе до хипертермия. [UD - V]
Всички мерки за реанимация, включително интубация на трахеята, компресия на гръдния кош, венозен достъп, трябва да се извършват при осигуряване на терморегулация. [UD - S]
Саниране на дихателните пътища:
Доказано е, че прочистването на дихателните пътища индуцира брадикардия по време на реанимация, а евакуацията на трахеята при липса на очевидно назално течение при вентилирани интубирани новородени е доказано, че намалява пластичността на белодробната тъкан и оксигенацията, както и намалява церебралния кръвен поток.
Следователно, дебридманът на дихателните пътища трябва да се извършва само при тези новородени, които през първите секунди от живота не са развили адекватно спонтанно дишане поради обструкция от слуз и кръв, както и ако е необходима задължителна вентилация с положително налягане. [UD - S]
Придаване на правилната позиция на главата на новороденото
Новородено, нуждаещо се от реанимация, трябва внимателно да се постави по гръб с леко наклонена назад глава (правилна позиция, фиг. 2). Тази позиция ще ви позволи да поставите задната част на фаринкса, ларинкса и трахеята на една и съща линия, ще осигури максимално отваряне на дихателните пътища и неограничен въздушен поток. [UD - V]
Фигура 2:
Ако задната част на главата е силно изпъкнала, одеяло или кърпа с дебелина 2 см, поставена под раменете, може да помогне за поддържане на правилната позиция. [UD - A]
Тактилна стимулация
. В много случаи правилното позициониране на главата и дебридманът на дихателните пътища (ако е показано) са достатъчни стимули за започване на дишане. Изсушаването на тялото и главата на новороденото също осигурява стимулиране на дишането с правилна позиция на главата.
. Ако детето няма адекватни дихателни движения, тогава може да се извърши допълнителна тактилна стимулация, за да се стимулира дишането:
- нежно поглаждане по гърба, торса или крайниците (1-2 пъти) и след това оценете ефективността на първичните мерки за реанимация. [UD - A]
Оценка на ефективността на блок А
. Ако недоносеното новородено не диша след първоначалната грижа, или има задъхващо дишане, или сърдечна честота под 100 за 1 минута, това е индикация за стартиране на вентилация с положително налягане (отидете на блок B)
.
Блок B. Вентилация с положително налягане
Осигуряване на вентилация на белите дробове
. Неконтролираните инспираторни обеми, както твърде големи, така и твърде малки, имат увреждащ ефект върху незрелите бели дробове на недоносените бебета. Ето защо рутинното използване на вентилация със саморазширяващ се сак Ambu и маска не е практично
. [UD - A]
. Апнеята не е типична за повечето недоносени новородени, т.к. поради незрялост на белите дробове и дефицит на сърфактант се затруднява естествената вентилация на белите дробове и формирането на функционален остатъчен белодробен капацитет. Използване на ранен CPAP при наличие на спонтанно дишане(включително пъшкане, придружено от ретракция на податливите места на гръдния кош) с възможност за контролирано надуване, в момента е основният начин за осигуряване на безопасно стабилизиране на състоянието на недоносените новородени веднага след раждането, намалявайки необходимостта от механична вентилация. [UD - A]
. За осигуряване на CPAP (постоянно положително налягане на дихателните пътища през целия дихателен цикъл, създадено поради непрекъснатия поток на газовата смес), устройство за реанимация с Т-конектор (фиг. 3) или торба за пълнене на потока с маска за реанимация ( Фиг. 4), както и специално оборудване (CPAP апарат или апарат за вентилация на новородени с назални канюли или маска). CPAP не може да бъде снабден със саморазширяваща се торба. [UD - S].
Фигура 3
Фигура 4. Поточна торба: 
Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) се създава чрез херметично запечатване на маска за реанимация, прикрепена към T-система или торба за пълнене с поток към лицето на детето. [UD - A].
Преди да поставите маската върху лицето на детето, е необходимо да регулирате стойността на CPAP чрез плътно притискане на маската към ръката на реаниматора (фиг. 3). Проверете отчитането на налягането на манометъра и регулирайте с T-системата PEEP клапан или клапана за контрол на потока на торбата за пълнене на потока, докато манометърът покаже желаното начално налягане от 5 cmH2O [LE - A]
След това поставете плътно маската върху лицето на детето и се уверете, че налягането остава на избраното ниво. Ако налягането е намаляло, маската може да не приляга плътно към лицето на детето.
По време на CPAP белите дробове на новороденото се поддържат постоянно в леко надути състояние и той не полага големи усилия да напълни белите дробове с въздух по време на всяко издишване. [UD - A]
Херметичният контакт между маската и лицето на детето е най-важната предпоставка за положително налягане в дихателните пътища. . [AD A]
При използване на Т-системата признаци за подходяща позиция на маската ще бъдат звуков звук при издишване и положителни показания на налягането на манометъра (фиг. 5). [UD - A]
Фигура 5.
Ако CPAP трябва да се осигури дълго време, тогава е по-удобно да използвате специални назални зъбци вместо маска, тъй като те са по-лесни за фиксиране в желаната позиция. [UD - A]
По време на CPAP детето трябва да диша спонтанно, без допълнителни задължителни дишания, осигурени от чанта за реанимация или реаниматор с Т-конектор (тоест това не е задължителна вентилация с положително налягане!). [UD - A]
Каква концентрация на кислород в дихателната смес трябва да се използва
Увреждането на тъканите по време на раждането и ранния неонатален период на приспособяване може да бъде причинено от неадекватно кръвообращение и ограничено доставяне на кислород до телесните тъкани. Възстановяването на тези процеси е важна задача на реанимацията.
За да започнете да стабилизирате състоянието на недоносено новородено, се препоръчва концентрация на кислород от 21-30%, като нейното повишаване или намаляване се извършва въз основа на показанията на пулсов оксиметър, прикрепен към китката на дясната ръка от момента на раждането. за получаване на информация за сърдечната честота и сатурация (SpO2). [UD - A]
След раждането сатурацията трябва да се увеличи постепенно от около 60% до 80% за 5 минути, достигайки 85% и повече за около 10 минути. [UD - A]
Оксиметрията може да идентифицира новородени, които са извън определения диапазон и да помогне за контролиране на концентрацията на кислород в сместа. Препоръчителните цели за предуктално насищане след раждането са както следва:
Целеви SpO2 след раждане:
| 1 минута | 60-65% | 4 минути | 75-80% |
| 2 минути | 65—70% | 5 минути | 80-85% |
| 3 минути | 70-75% | 10 минути | 85-95% |
Първоначални параметри на CPAP[UD - A]:
. CPAP е препоръчително да започнете с налягане от 5 cm aq. Изкуство. при FiO2 = 0,21-0,30 при контрол на насищането. При липса на подобрение на оксигенацията, постепенно увеличете налягането до 6 cm aq. Изкуство.
. Оптималното препоръчително налягане е 6 cm aq. Изкуство. Използването на по-високо налягане за CPAP е изпълнено със сериозни усложнения (пневмоторакс).
. Увеличаването на FiO2 трябва да се извършва само след повишаване на налягането.
. Налягането се осигурява от дебита (Flow), който се регулира от апарата. Номограмата поток-налягане показва връзката между дебита и генерираното налягане (фиг. 6).
Фигура 6. Номограма поток-налягане (CPAP). 
Показания за спиране на CPAP:
. На първо място, намалете FiO2, постепенно до нивото от 0,21 под контрола на SaO2 88%. След това бавно, 1-2 cm aq. Изкуство. намаляване на налягането в дихателните пътища. Когато е възможно налягането да се повиши до 4 cm aq. Изкуство. при поток-7 L/min, FiO2-0,21, SpO2 -88% CPAP е спрян [LE - C]
. Ако спонтанното дишане е неефективно при дете, трябва да се извърши принудителна вентилация вместо CPAP.
. В този случай оптималното инспираторно налягане (PIP) по време на първите задължителни вдишвания се избира индивидуално за конкретно новородено, докато сърдечната честота се възстанови и се появи екскурзия на гръдния кош.
. Първоначално инспираторно налягане (PIP) от 20 cmH2O е адекватно за повечето недоносени бебета.
. Принудителната вентилация на белите дробове трябва да се извършва с честота 40-60 вдишвания за 1 минута, за да се възстанови и поддържа сърдечна честота от ˃ 100 удара/мин:
- Наблюдавайте насищането с кислород в кръвта и регулирайте концентрацията на кислород, за да постигнете целевите стойности на SpO2 в границите, показани в таблицата на Preductal за целите на SpO2 след раждането.
- поставете орогастрална сонда с продължителна вентилация на белите дробове;
‒ намалете инспираторното налягане, ако пълненето на белите дробове с въздух изглежда прекомерно;
- През цялото време на задължителната вентилация оценявайте непрекъснато или на всеки 30 секунди спонтанните опити за дишане, сърдечната честота и насищането на кръвта с кислород.
Ако няма бързо учестяване на сърдечната честота, проверете за видима екскурзия на гръдния кош. Ако няма екскурзия на гръдния кош, проверете плътността на маската върху лицето на детето и проходимостта на дихателните пътища. Ако след тези мерки все още няма разширяване на гръдния кош, е необходимо внимателно да се увеличи инспираторното налягане (на всеки няколко принудителни вдишвания), докато дихателните звуци започнат да се чуват и в двете белодробни полета, екскурзиите на гръдния кош се появяват при всяко принудително вдишване. С появата на екскурзия на гръдния кош сърдечната честота и насищането на кръвта с кислород ще започнат да се увеличават. [UD - V]
Трахеална интубация при недоносени деца
. Трахеалната интубация в родилната зала е необходима само за малък брой недоносени деца. Използва се при кърмачета, които не са се повлияли от вентилация с положително налягане с лицева маска, гръдни компресии, недоносени бебета под 26 гестационна седмица за заместване на сърфактанта и деца с вродена диафрагмална херния. [UD - V]
. Ако се изисква интубация, правилното поставяне на ендотрахеалната тръба (ETT) може бързо да се провери с помощта на колориметрично устройство за CO2 (капнограф), преди да започне прилагането на сърфактанта и поведението на механичната вентилация. Ако ЕТТ се постави в трахеята, капнографският индикатор ще покаже наличието на CO2 в издишания въздух. Въпреки това, трябва да се отбележи, че при рязко намаляване или липса на кръвен поток в съдовете на белите дробове, резултатите от теста могат да бъдат фалшиво отрицателни, т.е. CO2 не се открива, въпреки правилното въвеждане на ETT. [UD - V]
Следователно, заедно с детектор за CO2, трябва да се използват клинични методи за правилно поставяне на ЕТТ: замъгляване на тръбата, наличие на отклонения в гръдния кош, слушане на дихателни звуци от двете страни на гръдния кош, повишаване на сърдечната честота в отговор на вентилация с положително налягане. [UD - S]
Сърфактантна терапия:
. Прилагането на заместител на сърфактант директно в родилната зала се препоръчва при недоносени бебета до 26 гестационна седмица, както и в случаите, когато майката не е получила антенатални стероиди за предотвратяване на RDS при нейното новородено или когато е необходима интубация за стабилизиране на състоянието на недоносеното бебе. [UD - A]
В повечето клинични проучвания техниката INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP) се препоръчва като стандартна техника за прилагане на сърфактант. Тази техника е доказана в рандомизирани проучвания за намаляване на необходимостта от механична вентилация и последващото развитие на бронхопулмонална дисплазия (BPD) [LE-A]
Ранното терапевтично приложение на сърфактант се препоръчва, когато CPAP е неефективен, с повишена нужда от кислород при новородени с гестационна възраст под 26 седмици, когато FiO2 е ˃ 0,30 и за недоносени деца с гестационна възраст над 26 седмици , когато FiO2 е ˃ 0,40. [UD - A]
Оценка на ефективността на блок "B":
. Най-важният признак на ефективна задължителна вентилация с положително налягане и индикация за нейното прекратяване е повишаване на сърдечната честота до 100 удара / мин или повече, повишаване на насищането на кръвта с кислород (SpO2 съответства на целевия индикатор в минути) и появата на спонтанно дишане. [UD - A]
. Ако след 30 секунди задължителна вентилация с положително налягане:
- сърдечна честота под 100 удара / мин при липса на спонтанно дишане, продължете механичната вентилация до появата му и осигурете необходимостта от трахеална интубация;
- сърдечната честота е 60-99 за 1 минута, продължете механичната вентилация и осигурете необходимостта от трахеална интубация; [UD - A]
− Сърдечна честота ˂60 за 1 минута, започнете компресии на гръдния кош, продължете механичната вентилация и осигурете необходимостта от трахеална интубация. [UD -A]
Блок "C" Подкрепа на кръвообращението с гръдни компресии
Индикация за започване на компресии на гръдния кош(HMS) е сърдечна честота под 60 удара в минута въпреки адекватната задължителна вентилация с използване на допълнителен кислород за 30 секунди. [UD - A]
. NMS трябва да се извършва само на фона на адекватна вентилация на белите дробове с доставка на 100% кислород. [UD - A]
Непряк сърдечен масаж се извършва чрез натискане на долната трета на гръдната кост. Намира се под условната линия, свързваща зърната. Важно е да не натискате мечовидния процес, за да предотвратите разкъсване на черния дроб. Използват се две техники за индиректен масаж, според които се извършват компреси на гръдната кост:
1) подложки на два палеца - докато останалите пръсти на двете ръце поддържат гърба (метод на палеца);
2) с върховете на два пръста на едната ръка (втора и трета или трета и четвърта) - докато втората ръка поддържа гърба (метод с два пръста)
Дълбочината на компресиите трябва да бъде една трета от предно-задния диаметър на гръдния кош, а честотата трябва да бъде 90 за 1 минута. След всеки три натиска върху гръдната кост се извършва вентилация, след което натисканията се повтарят. За 2 сек. необходимо е да се направят 3 натискания на гръдната кост (90 за 1 мин.) и една вентилация (30 за 1 мин.). [UD - S]
Провеждат се добре координирани компресии на гръдния кош и принудителна вентилация на белите дробове за най-малко 45-60 секунди. Пулсов оксиметър и монитор за сърдечен ритъм могат да помогнат за определяне на сърдечната честота без прекъсване на NMS [LE - M]
Оценка на ефективността на блок C:
- Когато пулсът достигне повече от 60 удара в минута. NMS трябва да се спре, но принудителната вентилация с положително налягане трябва да продължи с честота 40-60 принудителни вдишвания в минута.
- Веднага щом сърдечната честота стане повече от 100 удара / мин. и детето започва да диша спонтанно, постепенно намалете честотата на принудителните вдишвания и намалете вентилационното налягане и след това преместете детето в интензивното отделение за пост-реанимационни мерки.
- Ако сърдечната честота остане под 60 удара в минута въпреки продължаващите компресии на гръдния кош, координирани с вентилация с положително налягане за 45-60 секунди, преминете към блок D. [LE-C].
Блок "D" Приложение на епинефрин и/или разтвор за заместване на обема на циркулиращата кръв
Прилагане на епинефрин при продължаване на вентилация с положително налягане и компресии на гръдния кош
. Препоръчваната доза адреналин за интравенозно (за предпочитане) приложение при новородени е 0,01-0,03 mg / kg. Интравенозната доза не трябва да се увеличава, тъй като това може да доведе до хипертония, миокардна дисфункция и неврологично увреждане.
. За ендотрахеално приложение на 1-ва доза епинефрин, докато се подготвя венозният достъп, се препоръчва винаги да се използва по-висока доза от 0,05 до 0,1 mg/kg. Въпреки това, ефективността и безопасността на тази практика не е определена. Независимо от начина на приложение, концентрацията на адреналин трябва да бъде 1:10 000 (0,1 mg / ml). [UD - S]
Веднага след ендотрахеалното инжектиране на епинефрин трябва да продължи принудителната вентилация на белите дробове със 100% кислород за по-добро разпределение и абсорбция на лекарството в белите дробове. Ако епинефринът се прилага интравенозно през катетър, след това трябва да се инжектира болус от 0,5-1,0 ml физиологичен разтвор, за да се гарантира, че целият обем на лекарството навлиза в кръвния поток. [UD - V]
60 секунди след прилагане на адреналин (при ендотрахеално приложение - след по-дълъг период от време) трябва да се оцени сърдечната честота на детето:
- Ако след въвеждането на първата доза адреналин сърдечната честота остане под 60 удара / мин, можете да повторите приложението на лекарството в същата доза след 3-5 минути, но само ако е била приложена минималната допустима доза по време на първото приложение на лекарството, след това с последващите инжекции дозата трябва да се увеличи до максимално допустимата. Всяко повторно въвеждане на епинефрин трябва да се прилага интравенозно. [UD - V]
Също така трябва да се уверите, че:
- има добър въздухообмен, което се доказва от адекватна екскурзия на гръдния кош и слушане на дихателни шумове над двете белодробни полета; ако трахеалната интубация все още не е извършена, трябва да се извърши;
- ЕТТ не е изместен по време на реанимацията;
- компресиите се извършват на дълбочина 1/3 от предно-задния диаметър на гръдния кош; те са добре координирани със задължителна вентилация.
Попълване на обема на циркулиращата кръв
. Ако бебето не реагира на реанимация и има признаци на хиповолемичен шок (бледност, слаб пулс, приглушени сърдечни тонове, положително бяло петно) или има индикации за предлежание на плацентата, вагинално кървене или загуба на кръв от пъпните съдове, трябва да се обмисли да се прилага за попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC). [LE - C] ●Лекарствата по избор, които нормализират BCC са 0,9% разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер лактат. Може да се наложи спешно кръвопреливане за спешно заместване на значителна загуба на кръв.
При недоносени бебета с гестационна възраст под 32 седмици трябва да се помни за структурните характеристики на капилярната мрежа на зародишния матрикс на незрелия мозък. Бързото приложение на големи обеми течност може да доведе до интравентрикуларен кръвоизлив. Следователно първоначалният обем течност, необходим за попълване на BCC, се инжектира в пъпната вена в доза от 10 ml/kg в бавна струя за ≥10 минути. Ако след въвеждането на първата доза състоянието на детето не се подобри, може да е необходимо да се приложи втора доза от разтвора в същия обем (10 ml / kg). [UD - S]
След попълване на BCC е необходимо да се оцени полученият клиничен ефект.. Изчезването на бледността, нормализирането на времето за пълнене на капилярите (симптомът на "бялото петно" е по-малко от 2 секунди), увеличаването на сърдечната честота над 60 удара / мин, нормализирането на пулса може да показва достатъчно попълване на BCC . В този случай прилагането на лекарства и NMS трябва да се спре, докато вентилацията с положително налягане продължава. [UD - S]
. Веднага щом сърдечната честота стане повече от 100 удара / мин. и детето започва да диша спонтанно, постепенно намалете честотата на задължителните вдишвания и намалете вентилационното налягане и след това прехвърлете детето в отделението за интензивно лечение за пост-реанимационни грижи. [UD - S]
. Ако предприетите мерки са неефективни и има увереност, че ефективната вентилация, компресиите на гръдния кош и лекарствената терапия се извършват адекватно, трябва да се обмислят механични причини за неуспех на реанимацията, като аномалии на дихателните пътища, пневмоторакс, диафрагмална херния или вродено сърдечно заболяване. .
Прекратяване на реанимацията
Реанимацията трябва да бъде спряна, ако сърдечните удари не бъдат открити в рамките на 10 минути.
Решението за продължаване на реанимацията след 10 минути липса на сърдечен ритъм трябва да се основава на етиологията на сърдечния арест, гестационната възраст, наличието или липсата на усложнения и преценката на родителите.
Наличните данни сочат, че неонаталната реанимация след 10 минути пълна асистолия обикновено завършва със смърт на бебето или оцеляване с тежка инвалидност. [UD - S].
Период след реанимация:
. След установяване на адекватна вентилация и възстановяване на сърдечната честота, новороденото трябва да бъде преместено в предварително затоплен транспортен кувьоз в интензивното отделение, където ще бъде прегледано и лекувано.
Недоносеното бебе има много малко запаси от гликоген. В процеса на реанимация неговите енергийни резерви се изчерпват, в резултат на което може да се развие хипогликемия. Хипогликемията е рисков фактор за увреждане на мозъка и неблагоприятни резултати при наличие на хипоксия или исхемия.
Нивото на глюкозата, при което се повишава рискът от неблагоприятен изход, не е определено, както и нормалното му ниво. Следователно, за да се предотврати развитието на хипогликемия, трябва да се прилага интравенозна глюкоза през първите 12 часа от периода след реанимацията, като нейното ниво се проследява на всеки 3 часа. [UD - S].
. Преждевременно родените бебета могат да имат кратки паузи между вдишванията. Продължителната апнея и тежката брадикардия в периода след реанимацията могат да бъдат първите клинични признаци на температурен дисбаланс, насищане на кръвта с кислород, понижени нива на електролити и кръвна захар, ацидоза и инфекция.
За предотвратяване на метаболитни нарушения е необходимо да се следи и поддържа в следните граници: - ниво на глюкоза 2,6 - 5,5 mmol/l; − общ калций 1,75 - 2,73 mmol/l; − натрий 134 - 146 mEq/l; −калий 3,0 - 7,0 mEq/l.
За да се осигури адекватна вентилация и адекватна концентрация на кислород, SpO2 трябва да се следи, докато тялото на детето може да поддържа нормална оксигенация при вдишване на въздух.
Ако детето продължава да се нуждае от вентилация с положително налягане или допълнителен кислород, кръвните газове трябва да се измерват редовно на интервали, които оптимизират необходимото количество грижи.
Ако медицинската организация, в която е родено детето, не е специализирана в предоставянето на грижи за недоносени новородени, изискващи продължителна механична вентилация, трябва да се организира прехвърлянето на детето в лечебно заведение с подходящ профил (3-то ниво на перинатална грижа).
При кърмачета с апнея трябва да се използва кофеин, за да се улесни спирането на механичната вентилация (МВ). [EL - A] Кофеинът също трябва да се има предвид при всички бебета с висок риск от нужда от CF, напр. тегло при раждане под 1250 g, които са на неинвазивна механична вентилация [EL C].
За да се улесни екстубацията при кърмачета, които остават на муковисцидоза след 1-2 седмици, трябва да се обмисли кратък курс на терапия с ниска или много ниска доза дексаметазон с постепенно намаляване [LE A]
Парентералното хранене трябва да започне на първия ден, за да се избегне забавяне на растежа и да се увеличи бързо, като се започне от 3,5 g/kg/ден протеин и 3,0 g/kg/ден липиди според поносимостта [LE-S].
Минимално ентерално хранене също трябва да започне на първия ден [LE-B].
Ниският системен кръвен поток и лечението на хипотония са важни предиктори за лош дългосрочен резултат.
Намаленият системен кръвоток и хипотонията могат да бъдат свързани с хиповолемия, шунтиране на кръвта отляво надясно през ductus arteriosus или foramen ovale или миокардна дисфункция. Установяването на причината ще помогне да се избере най-подходящата тактика за лечение. Ранната хиповолемия може да бъде сведена до минимум чрез забавяне на лигирането на връвта. [UD - S].
При хиповолемия, потвърдена с ехокардиограма, и ако причината не е ясно установена, обмислете увеличаване на кръвния обем чрез инжектиране на 10-20 ml/kg физиологичен разтвор, но не колоиден.
При лечението на хипотония при недоносени бебета допаминът е по-ефективен от добутамина по отношение на краткосрочните резултати, но добутаминът може да бъде по-рационален избор при миокардна дисфункция и нисък системен кръвоток. Ако конвенционалното лечение на хипотония е неуспешно, може да се използва и хидрокортизон.
Лекарства за лечение на артериална хипотония при недоносени бебета
| Лекарство | Доза |
При раждането настъпват дълбоки промени в сърдечно-съдовата и дихателната система. Нарушаването на тези промени може да доведе до смърт или увреждане на ЦНС. Съответно при всички раждания трябва да присъства лекар, който знае как да реанимира новородени. Губенето на време в търсене на някой, който може да реанимира новородено, може да бъде пагубно за бебето. Тази статия разглежда причините и последствията от кардиореспираторна недостатъчност при раждането и методите за реанимация. Където е възможно, са следвани препоръките на Американската академия по педиатрия.
Насоки за неонатална реанимация са издадени от много организации, включително Американската сърдечна асоциация и Американската академия по педиатрия. Препоръките са полезни за запомняне на последователността на реанимацията. Неспазването на принципите води до лоши резултати. Въпреки това, необмисленото следване на препоръките също може да доведе до лоши резултати. Разбирането на физиологията на раждането е ключът към успеха.
Неонаталната реанимация изисква обучение и практически опит. За съжаление, има малка възможност за повечето анестезиолози да придобият и поддържат умения за неонатална реанимация, тъй като малко от техните пациенти се нуждаят от реанимация. Симулаторите могат да решат този проблем. В близко бъдеще неонаталните реаниматори ще трябва да се обучават на симулатор и да повтарят това обучение няколко пъти годишно, за да поддържат сертификата.
Откриването на потенциални проблеми и подготовката за тяхното разрешаване преди раждането увеличава вероятността за успешна реанимация на пациентите. Проследяването на пулса на плода е много надежден и широко използван метод за ранно откриване на сериозни проблеми с плода. Анализът на кръвните газове и pH на плода може да се използва за откриване на хипоксия и вземане на решение за необходимостта от спешно преждевременно отстраняване на плода.
Асфиксия (т.е. понижено PaO 2 и pHa и повишено PaCO 2 ) възниква, когато газообменът между плацентата (плода) и белите дробове (новороденото) е недостатъчен или когато има шунтиране на кръвта отдясно наляво към сърцето или белите дробове след раждането . Среща се и при дисфункция на миокарда.
При асфиксия на плода PaO 2 намалява от нормалните 25-40 mm Hg. Изкуство. под 5 mm Hg. Изкуство. за около 2 минути, последвано от анаеробен метаболизъм. След пет минути асфиксия рН пада до 6,90 или по-малко, PaCO 2 се повишава до повече от 100 mm Hg, а PaO 2 намалява до ниво, при което не се открива. Притокът на кръв към черния дроб, бъбреците, червата, кожата и мускулите намалява, докато притока на кръв към сърцето, мозъка, надбъбречните жлези и плацентата остава непроменен или се увеличава. Консумацията на кислород от кръвта се увеличава значително. Функцията на миокарда се поддържа от метаболизма на миокарден гликоген и млечна киселина. Сърдечната честота под 100 удара / мин значително намалява сърдечния дебит. Катехоламините също са важни за оцеляването след асфиксия. Асфиксията по време на раждане може да доведе до хиперволемия или хиповолемия.
Оценка на плода при раждане
Оценката по Апгар, правилно направена, е лесен и полезен ориентир за състоянието и нуждата от реанимация на новороденото, но е само ориентир. Резултатът от 1 минута корелира добре с ацидозата и преживяемостта. 5-минутният резултат предсказва неврологичния резултат, но не винаги. За да получите обща оценка, всеки параметър трябва да бъде оценен на 1 и 5 минути. Въпреки това, новородените с тежка ацидоза могат да имат относително нормални стойности на Apgar на 1 и 5 минути поради периферна вазоконстрикция, която се проявява с бледа кожа с нормална сърдечна честота и кръвно налягане.
сърдечен ритъм
При здрави фетуси и новородени сърдечната честота варира от 120 до 160 удара / мин. Когато сърдечната честота е под 100 удара в минута, сърдечният дебит и тъканната перфузия са намалени.
Дъх
Дишането обикновено започва 30 секунди след раждането и се поддържа 90 секунди. Няколко минути след раждането дихателната честота на здрави новородени е 30-60 в минута.
Липсата на пауза между вдишване и издишване спомага за развитието и поддържането на FRC. Апнея и брадипнея удължават издишването, намаляват FRC и причиняват хипоксия. Апнея и брадипнея могат да бъдат причинени от тежка ацидоза, асфиксия, лекарства от майката, инфекции и увреждане на ЦНС. Тахипнея (>60 вдишвания/мин) възниква поради:
хипоксемия;
хиповолемия;
метаболитна и респираторна ацидоза;
кръвоизлив на централната нервна система;
синдром на изтичане на въздух;
белодробно заболяване (напр. заболяване на хиалиновите мембрани, аспирационни синдроми, инфекции);
белодробен оток;
лекарства, използвани от майката (напр. лекарства, алкохол, магнезий, барбитурати).
Реанимацията със 100% кислород може да бъде пагубна. Реанимацията на новородени със стаен въздух е толкова успешна, колкото и реанимацията с кислород. Животните, реанимирани с въздух, имат по-малко водороден пероксид в мозъчната си тъкан от тези, реанимирани с кислород. Полиморфонуклеарните клетки се активират по-малко от стайния въздух. Доставянето на кислород в повече от този във въздуха в помещението увеличава вероятността от възпалителна реакция. Когато е възможно, трябва да се използва стаен въздух, а не кислород за неонатална реанимация.
Мускулен тонус
Повечето новородени, включително преждевременно родените, са активни веднага след раждането и движат крайниците си в отговор на стимулация. Отложената асфиксия, увреждане на ЦНС, вродена амиотония и миастения гравис, както и назначаването на майчини лекарства могат да допринесат за намаляване на мускулния тонус при новороденото. Флексионните контрактури и липсата на кожни гънки в ставите са признаци на вътрематочно увреждане на ЦНС.
рефлекторна дейност
Новородено дете в нормално състояние реагира с двигателна активност в отговор на стимулация и когато катетърът се вкара в носния проход, то плаче или показва гримаса на плач на лицето си. Новороденото може да не се движи в случай на хипоксия и ацидоза, както и при наличие на увреждане на ЦНС, вродени мускулни заболявания и когато на майката са предписани успокоителни.
Цвят на кожата
В първите минути след раждането всички новородени имат синкав цвят на кожата. След 60 s кожата става розова при повечето деца, с изключение на ръцете и краката, които са все още цианотични. Ако централната цианоза продължава повече от 90 s, особено при продължаваща кислородна терапия и контролирана вентилация, тогава подозирайте асфиксия, синдром на нисък сърдечен дебит, белодробен оток, метхемоглобинемия, полицитемия, вродено сърдечно-съдово заболяване, аритмия и белодробно заболяване (напр. синдром на респираторен дистрес , обструкция на дихателните пътища, белодробна хипоплазия, диафрагмална херния).
Бледата кожа при раждане често се наблюдава при деца в случай на асфиксия, хиповолемия, ацидоза или при наличие на вродена малформация на сърдечно-съдовата система. Ако новороденото има блед цвят на кожата за повече от 2 минути, трябва да се подозира алкохолна интоксикация, хипермагнезиемия или алкалоза (рН> 7,50). При полицитемия се наблюдава рубеоза на кожата.
Оборудване за реанимация
Леглото за реанимация трябва да бъде разположено така, че главата на детето да е под нивото на белите дробове. Това е необходимо, за да се осигури дренаж на белодробна течност и да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо. При липса на асфиксия е необходимо да се поддържа телесната температура на новороденото на ниво 36-37 ° C. За да направите това, използвайте инфрачервен нагревател със серво управление. В случай на асфиксия, за да се осигури защита на мозъка, телесната температура на детето трябва да се намали до 34-35 ° C. Зоната за реанимация трябва да бъде оборудвана със смукателно устройство с регулируемо смукателно налягане; неприемливо е да се използва налягане под - 100 mm Hg. Изкуство.
Трахеалната интубация изисква прави остриета за ларингоскоп с размери 00 и 0; ларингоскоп тип молив; ендотрахеални тръби с вътрешен диаметър 2,5, 3,0 и 3,5 mm; аспирационни катетри с подходящ диаметър.
Вентилаторът трябва да може да вентилира белите дробове със скорост до 150 вдишвания/мин и да поддържа PEEP. Имайте предвид потенциала за „лепкави“ клапани на дихателния кръг, особено когато вентилирате с висока честота и висок газов поток. Ако специалистът има подходящо обучение, за вентилация могат да се използват модифицирани вериги Jackon-Rice или Eyre. Свръхраздуването на белите дробове по време на вентилация с голям дихателен обем причинява белодробно увреждане и активиране на системния възпалителен отговор, което може да доведе до развитие на хронично белодробно заболяване. Внимателната вентилация на белите дробове има по-малко увреждащ ефект. Когато се осигурява асистирана или контролирана вентилация в среда на родилна зала, пиковото инспираторно налягане трябва да се следи постоянно и трябва да се избягва свръхналягането и вентилацията с висок дихателен обем.
Както във всяка критична ситуация, вземането на решение трябва да се основава на получената информация. В тази връзка е задължително да се контролира газовият състав на кръвта и нивото на pH, докато резултатите от теста трябва да бъдат получени в рамките на 10 минути от момента на вземане на кръвта. Удобно е да се използва артериален пъпен катетър за проследяване на кръвното налягане и вземане на кръв за изследване. В случай на спешност през него може да се извърши инфузия.
Сатурацията на артериалната кръв (SaO 2 ) в първите минути след раждането може да се определи чрез прикрепване на сензор за пулсов оксиметър към дланта или крака на новороденото. Пулсовият оксиметър ви позволява бързо да откриете промени в оксигенацията или FiO. Обикновено при новородени SaO 2 е 87-95%, което съответства на PaO 2 от 55-70 mm Hg. Изкуство.
Белодробна реанимация
Ако сърдечната честота е под 80 удара/мин и SaO 2 е под 85%, трябва да се обмисли необходимостта от трахеална интубация и да се започне механична вентилация с честота 30-60 вдишвания/мин. През първите минути продължителността на всеки пети дъх трябва да бъде 2 s. Това увеличаване на инспираторното време позволява на ателектатичните бели дробове да се отворят и белодробната течност да бъде отстранена. PEEP се поддържа при 3-5 cm H 2 O. Прекомерното пиково инспираторно налягане трябва да се избягва. В експеримент върху недоносени агнета е доказано, че доставянето на само шест спасителни вдишвания със свръхналягане значително увеличава увреждането на белодробната тъкан и пречи на реакцията на сърфактанта. Излишният дихателен обем също е свързан с възпаление и хронично белодробно заболяване. Откриването на налягането в дихателните пътища помага за предотвратяване на свръхналягане и вентилация с дихателен обем.
Трахеална интубация
По време на вентилация с маска и интубация на трахеята главата на детето трябва да е в положение "подушване". След визуализиране на глотиса се вкарва ендотрахеална тръба в трахеята на дълбочина 1-2 cm под нивото на глотиса в зависимост от големината на детето. Това обикновено съответства на дълбочина от 7, 8, 9, 10 cm от предния ръб на венците при новородено с тегло съответно 1, 2, 3 и 4 kg. При вентилация с пиково налягане от 15-25 cm H 2 O трябва да се чуе малко изтичане на въздух при аускултация в устата на детето. Това обикновено се наблюдава при използване на тръби с вътрешен диаметър 2,5 mm при деца с тегло под 1,5 kg, тръби с диаметър 3,0 mm при деца с тегло 1,5-2,5 kg и тръби с диаметър 3,5 mm при деца с тегло над над 2,5 кг. Потвърждение за успешна трахеална интубация е визуализирането на преминаването на ендотрахеалната тръба зад гласните струни, движението на двете половини на гръдния кош при всяко изкуствено дишане, появата на изпотяване по вътрешната повърхност на тръбата по време на всяко издишване. Дишането трябва да е по-силно при белодробна аускултация, отколкото при коремна аускултация. След като се започне вентилация с положително налягане, цветът на кожата трябва да се подобри, както и сърдечната честота и SaO. По време на издишване трябва да се определи въглеродният диоксид (капнометрия).
Въпреки това, малкият дихателен обем и ниският белодробен кръвоток, открити при някои бебета при раждането, могат да затруднят ефективното използване на капнографията.
Адекватна вентилация
По време на вдишване двете половини на гръдния кош трябва да се движат едновременно и симетрично, но разширяването на гръдния кош по време на изкуствена вентилация не трябва да надвишава екскурзията при нормално спонтанно дишане на новороденото. Наличието на дихателни шумове при аускултация не е надежден признак за адекватност на вентилацията, поради възможността за дишане от друг бял дроб при бебета с малък гръден кош. Асиметричните дихателни звуци при двустранна белодробна аускултация могат да показват ендобронхиална интубация, пневмоторакс, ателектаза или вродена белодробна аномалия. Наличието на силен дишащ шум при аускултация в епигастричния регион предполага езофагеална интубация или трахеоезофагеална фистула. При адекватна вентилация детето става розово, появява се спонтанно дишане и сърдечната честота се нормализира.
Тъй като повечето задушени новородени нямат белодробно заболяване, те могат да бъдат ефективно вентилирани с пиково налягане под 25 mmHg. чл., включително при първите вдишвания. Новородени с "твърди" бели дробове (напр. фетална еритробластоза, вродени белодробни аномалии, белодробен оток, тежка аспирация на мекониум, диафрагмална херния) може да изискват вентилация с високо пиково инспираторно налягане, което увеличава вероятността от синдром на изтичане на въздух. Може да се предотврати чрез вентилация при пиково налягане от 15-20 cm H 2 O и честота 150-200 вдишвания/мин. Ако високочестотната вентилация с ниско налягане (нисък обем) не подобри оксигенацията, може да се наложи вентилация с високо налягане и висок дихателен обем. Неефективната вентилация при раждането може да влоши хипоксемията и да доведе до увреждане на ЦНС и дори смърт. При повишаване на PaO 2 повече от 70-80 mm Hg. Изкуство. или SaO 2 повече от 94%, концентрацията на вдишвания кислород (ако преди това е използвана дихателна смес с високо съдържание на кислород) трябва да се доведе до ниво, при което SaO 2 и PaO 2 ще се поддържат на нормално възрастово ниво. При деца под 34 гестационна седмица оксигенацията се поддържа на долната граница на нормата, за да се предотврати развитието на неонатална ретинопатия. По време на интубация на трахеята при новородено в състояние на хипоксия съществува риск от аритмии, поради което сърдечната честота трябва постоянно да се следи.
Рутинна санация на трахеята
При наличие на примес на плътен мекониум в околоплодната течност, както и при масивно влагалищно кървене, вентилацията на белите дробове започва само след аспирация на съдържанието на трахеята. Описанието на мекониевия аспиратор е широко представено в литературата.
Частиците меконий трябва да се отстранят от белите дробове преди вентилация. Устата и гърлото трябва да се дезинфекцират веднага след раждането на главата на бебето. След трахеалната интубация ендотрахеалната тръба се свързва със специално устройство за засмукване и се отстранява от трахеята по време на аспирацията. Ларингоскопът не се отстранява. След аспирация на мекониум се поставя ендотрахеална тръба в трахеята, след което се извършва повторна аспирация. След това се извършва внимателна вентилация на белите дробове. По време на ларингоскопия и аспирация е необходимо постоянно да се следи сърдечната честота и да се инсуфлира 100% кислород близо до лицето на новороденото. Мекониумът също трябва да се аспирира от стомаха, за да се избегне регургитация и аспирация. Новородени с оценка по Апгар 9-10 не се нуждаят от трахеална сукция. Отстраняването на течен мекониум от трахеята на новородено по време на раждането няма положителен ефект, докато отстраняването на твърди частици от мекониум е ефективно.
Други причини за дихателна недостатъчност
Пневмоторакс
Пневмоторакс се среща в 1% от случаите по време на вагинално раждане, в 10% от случаите при наличие на мекониеви примеси в амниотичната течност и в 2-3% от новородените, които се нуждаят от механична вентилация в родилната зала. При наличие на едностранен пневмоторакс едната гръдна половина е прераздута и дихателната й екскурзия е ограничена. Сърдечният импулс се измества към здравата страна. Сърдечните звуци могат да бъдат заглушени.
При наличие на пневмоторакс се наблюдава блясък на засегнатата част на гръдния кош при осветяване с тесен сноп силно интензивна студена светлина. Елиминирането на пневмоторакс се извършва чрез пункция или дренаж на плевралната кухина.
Предписване на сърфактант
Прилагането на повърхностно активно вещество доведе до значително намаляване на случаите на синдром на изтичане на въздух, включително интерстициален емфизем, както и заболяване на хиалиновите мембрани, бронхопулмонална дисплазия (BPD) и смъртност. Сърфактантът се прилага интратрахеално в доза от 5 ml разтвор на килограм телесно тегло непосредствено при раждането или в рамките на кратък период от време след него. Въвеждането на повърхностно активно вещество е придружено от кратък епизод на десатурация. В повечето случаи SaO 2 се покачва бързо в бъдеще поради увеличаване на белодробния комплаянс, което от своя страна може да доведе до хиперинфлация на белите дробове с последващо увреждане на белодробната тъкан или поява на синдром на изтичане на въздух, ако навреме намаляване на инспираторното налягане не се извършва.
Недоносените бебета често се нуждаят от назален CPAP след раждането, за да се намали вероятността от трахеална интубация и механична вентилация. Това обаче не намалява честотата на кръвоизливи в ЦНС и хронични белодробни заболявания. Продължителността на кислородната зависимост и хроничното белодробно заболяване не се променя.
Съдова реанимация
Съдовата реанимация не е основен аспект на неонаталната реанимация. Ако състоянието на новороденото не се подобри с вентилация, оксигенация (ако е необходимо) и тактилна стимулация, е необходимо да се катетеризира пъпната артерия, за да се вземе кръв за изследване на газовия състав и нивото на pH, както и за целите за провеждане на инфузионна терапия, ако е необходимо.
Корекция на ацидозата
Корекцията на респираторната ацидоза се извършва с помощта на изкуствена белодробна вентилация. За коригиране на метаболитната ацидоза се въвежда разтвор на натриев бикарбонат. Неговият осмоларитет е 1800 mosmol/l, така че бързото приложение на този разтвор (>1 mmol/kg/min) при недоносени бебета може да доведе до интракраниално кървене. Взаимодействието на водородни йони с 50 mmol бикарбонат води до образуването на 1250 ml CO. Ако белодробната вентилация е адекватна, това не води до повишаване на PaCO 2 ; при неадекватна вентилация настъпва значително повишаване на PaCO 2, което може да причини сърдечен арест и / или вътречерепен кръвоизлив. Поради това разтвор на натриев бикарбонат трябва да се дава само на новородени с метаболитна ацидоза, при условие че има адекватна белодробна вентилация. При хиповолемични новородени приложението на натриев бикарбонат може да причини хипотония чрез обръщане на периферната вазоконстрикция, причинена от ацидоза. Трисамин (THAM) е алтернативно лекарство. Назначаването му води до намаляване на нивото на PaCO.
Ако, въпреки тактилната стимулация и вентилация, резултатът по Apgar е 2 или по-малко на 2 минути или 5 или по-малко на 5 минути, може да се наложи натриев бикарбонат в доза от 2 mmol/kg при вентилация на белите дробове. Ако pH е по-малко от 7,0, PaCO 2 е по-малко от 35 mm Hg. Чл., И в същото време обемът на кръвта е адекватен, трябва да се коригира една четвърт от основния дефицит. При рН над 7,1 не се прилага натриев бикарбонат, а се продължава белодробната вентилация. Ако pH е повече от 7,15, тогава се извършва само вентилация. Ако на този фон pH се понижи или остане на същото ниво, продължете вентилацията на белите дробове и коригирайте една четвърт от дефицита на буферни основи чрез прилагане на натриев бикарбонат или тризамин. Не се наблюдава значително увеличение на PaO 2, докато pH не се повиши от 7,1 на 7,2, когато Rudolph и Yuen откриха най-значимото понижение на PVR.
Обикновено метаболитната ацидоза се развива в резултат на намалена тъканна перфузия в резултат на хиповолемия или сърдечна недостатъчност. Индуцираната от ацидоза сърдечна недостатъчност обикновено се появява, когато pH падне под. При повишаване на pH над 7,15 се подобрява сърдечният дебит. При сърдечна недостатъчност на фона на вродена брадикардия се предписва изопротеренол (в начална доза от 0,05 μg / kg / min, с по-нататъшно увеличение, ако е необходимо) или се инсталира трансвенозен пейсмейкър. Хипогликемията може да е причина за сърдечна недостатъчност. Следователно, по време на реанимация на новородено е необходимо да се контролира нивото на глюкозата в кръвта.
Разширяване на вътресъдовия обем
Ако пъпната връв е клампирана рано или ако пъпната връв е плътно увита около шията на плода, когато пъпната връв трябва да бъде прерязана, за да се роди бебето, бебето може да стане хиповолемично. Наблюдава се и при асфиксия при раждане, абрупция и предлежание на плацентата.
Диагностика на хиповолемия
Хиповолемията се определя чрез измерване на кръвното налягане и физикален преглед (т.е. цвят на кожата, перфузия, време за зареждане на капилярите, запълване на пулса и температура на крайниците). Измерванията на CVP са полезни при диагностициране на хиповолемия и при определяне на адекватността на заместването на течности. Венозното налягане при здрави новородени е 2-8 cm H 2 O. Ако CVP е по-малко от 2 cm H 2 O, трябва да се подозира хиповолемия.
Терапия за хиповолемия
За лечение на хиповолемия е необходимо да се попълни вътресъдовият обем с кръв и кристалоиди. Албуминът също може да се използва, но доказателствата за неговата ефективност са ограничени. Ако се подозира, че новородено е хиповолемично при раждането, тогава в родилната зала трябва да има сак с Rh-отрицателна кръв тип 0 преди раждането на бебето.
Понякога, за да се повиши кръвното налягане до нормално, са необходими огромни количества кръв и разтвори. Понякога повече от 50% от обема на кръвта трябва да се замести (85 ml/kg при доносени новородени и 100 ml/kg при недоносени бебета), особено ако настъпи отлепване или нараняване на плацентата по време на раждането. В повечето случаи са необходими до 10-20 ml / kg разтвори за възстановяване на средното артериално налягане до нормалното.
Трябва да се избягва прекомерното разширяване на интраваскуларния обем, тъй като внезапната системна хипертония може да разкъса мозъчните съдове, което да доведе до вътречерепен кръвоизлив, особено при недоносени бебета.
Други причини за хипотония
Хипогликемия, хипокалцемия и хипермагнезиемия причиняват хипотония при новородени. Хипотонията, причинена от интоксикация с алкохол или магнезий, обикновено се повлиява добре от заместване на обема или допамин, или и двете. Неонаталната хипермагнезиемия обикновено се лекува със 100-200 mg/kg калциев глюконат, прилаган в продължение на 5 минути.
Сърдечен масаж
Ако, въпреки стимулацията и вентилацията, сърдечната честота на 1-вата минута от живота или по-рано е по-малка от 80 удара / мин, е необходимо да се интубира трахеята, да се извърши механична вентилация с кислород и да се започне затворен сърдечен масаж. Поставете двата палеца върху гръдната кост и подпрете гърба на бебето с останалите си пръсти. Стиснете гръдната кост 2-2,5 см с честота 100-120 в минута. Няма нужда да прекъсвате вентилацията по време на сърдечен масаж. Ефективността на сърдечния масаж се оценява чрез измерване на кръвните газове и pH, създадени от кръвното налягане и изследване на зениците, които трябва да са в средно положение или свити. Ако зениците са разширени и не е използван атропин, тогава церебралният кръвоток и оксигенацията са неадекватни.
Подготовка за реанимация
При тежка ацидоза (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
Кога да спрете реанимацията
Решението за спиране на реанимацията обикновено се основава на опита на лекаря, състоянието на пациента и желанията на родителите. Ако шансовете за продуктивен, успешен живот са много ниски, тогава трябва да се обмисли спирането на всички усилия за съживяване. Дали да се реанимират много недоносени бебета е голям въпрос, тъй като резултатите от кърменето на новородени, родени преди 26 гестационна седмица, са много плачевни. Ако е възможно, ситуацията трябва да се обсъди откровено със семейството преди раждането на бебето. Ако това не е направено, тогава трябва да започнете реанимация и да я спрете след разговор с родителите.
Уместност на темата.Според СЗО приблизително 5-10% от всички новородени се нуждаят от медицинска помощ в родилната зала и около 1% - от пълна реанимация. Осигуряването на адекватни грижи за новородените в първите минути от живота може да намали тяхната смъртност и/или заболеваемост с 6-42%. Степента на владеене на медицинския персонал, присъстващ на раждането, методите за първична реанимация на новородени има положителен ефект не само върху тяхното оцеляване, но и върху по-нататъшното им развитие, нивото на здраве в следващите възрастови периоди.
Обща цел:усъвършенстват знанията за оценка на състоянието на новороденото, определят показанията за реанимация и техния обем. Познайте своето; временно започнете реанимация, овладейте уменията за реанимация на новородено;
Специфична цел:въз основа на перинатална анамнеза, данни от обективно изследване, определят основните признаци на спешност, провеждат диференциална диагноза и оказват необходимата помощ.
Теоретични въпроси
1. Подготовка за извършване на реанимация на новороденото в родилната зала или операционната зала.
2. Оценка на състоянието на новороденото дете, определяне на необходимостта от интервенция.
3. Дейности след раждането на дете. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища, кислородотерапия, изкуствена вентилация на белите дробове с чувал и маска, трахеална интубация, гръдни компресии и др.
4. Алгоритъм за оказване на спешна помощ на новородени с чиста амниотична течност.
5. Алгоритъм за оказване на спешна помощ на новородени при замърсяване на амниотичната течност с мекониум.
6. Лекарства за първична реанимация на новородени.
7. Показания за прекратяване на реанимацията.
Индикативна база на дейност
По време на подготовката за урока е необходимо да се запознаете с основните теоретични въпроси чрез алгоритъма за лечение (фиг. 1), литературни източници.
Подготовка за оказване на реанимационни грижи на новородено в родилната зала
Персонал: 1 човек, който може да оказва реанимационна помощ; 2 души с тези умения при високорискови раждания, които може да изискват пълна реанимация. При многоплодна бременност е необходимо присъствието на няколко реанимационни екипа. Преди всяко раждане е необходимо да се оцени температурата в помещението (не по-ниска от 25 ° C), липсата на течение, да се избере, монтира и провери функционирането на оборудването за реанимация:
1. Преди раждането включете източника на лъчиста топлина, загрейте повърхността на масата за реанимация до 36-37 ° C и подгответе затоплени пелени.
2. Проверете системата за подаване на кислород: наличие на кислород, налягане, дебит, наличие на свързващи тръби.
3. Навийте руло под раменете от пелената.
4. Подгответе оборудване за аспирация на съдържанието на горните дихателни пътища (гумен балон, адаптер за свързване на ендотрахеалната тръба директно към аспирационната тръба).
5. Подгответе стомашна сонда 8F, спринцовка 20 ml за аспирация на стомашно съдържимо, лейкопласт, ножица.
6. Подгответе оборудване за изкуствена белодробна вентилация (ALV): чанта за реанимация (обем не повече от 75 ml) и маска. Дебитът на кислорода трябва да бъде поне 5 l/min. Проверете работата на контролния клапан, целостта на торбата, наличието на кислород в резервоара, желателно е да имате манометър.
7. Подгответе комплект за интубация.
Неотложна помощ
Дейности след раждането на дете
Незабавно определете необходимостта от реанимация. Прогноза:
— наличие на замърсяване с меконий;
- дишане;
- мускулен тонус;
- цвят на кожата;
- определяне на гестационната възраст (доносена, недоносена).
Доносените активни бебета с адекватно дишане, силен плач и нормална двигателна активност не се нуждаят от реанимация. Те се поставят върху корема на майката, изсушават се и се покриват със суха пелена. Санирането на горните дихателни пътища се извършва чрез изтриване на лигавицата на устата и носа на детето.
Показания за допълнителна оценка на състоянието на новороденото и определяне на необходимостта от интервенция:
1. Замърсяване с мекониум на амниотичната течност или кожата на новороденото.
2. Липса или намаляване на реакцията на детето към стимулация.
3. Постоянна централна (дифузна) цианоза.
4. Преждевременно раждане.
Ако някой от тези признаци е налице, новородените се нуждаят от стандартни първоначални стъпки за реанимация и се нуждаят от постоянно наблюдение.
Ако новороденото се нуждае от спешна помощ, докато амниотичната течност е чиста и няма мекониум върху кожата на бебето, трябва:
1. Поставете бебето под източник на лъчиста топлина върху топла пелена.
2. Осигурете проходимостта на дихателните пътища: позиция по гръб с умерено отпусната назад глава (ролка под раменете).
3. Изсмучете съдържанието от устата, след това от носните проходи. При значително количество секрет, обърнете главата на детето на една страна.
4. Подсушете кожата и косата с пелена с бързи попивателни движения.
5. Отстранете мократа пелена.
6. Отново се уверете в правилната позиция на детето.
7. При липса на ефективно спонтанно дишане изпълнете една от техниките за тактилна стимулация, която се повтаря не повече от два пъти (потупване по стъпалата, леки удари по петите, разтриване на кожата по гръбначния стълб)1.
8. Ако кожата на тялото и лигавиците останат цианотични при наличие на спонтанно дишане, трябва да се проведе кислородна терапия. Подайте свободен поток от 100% кислород, насочен към носа на детето през анестезиологичния сак и маска, или през кислородна тръба и фуниевидна длан, или с помощта на кислородна маска.
След отзвучаване на цианозата кислородната подкрепа трябва постепенно да се преустанови, така че детето да остане розово, когато диша въздух от стаята. Запазването на розовия цвят на кожата при отдалечаване на края на тръбата с 5 см показва, че детето не се нуждае от високи концентрации на кислород.
В случай на замърсяване на амниотичната течност с мекониум:
- необходимо е да се оцени активността на новороденото, да се притисне и пререже пъпната връв, да се информира майката за проблеми с дишането на детето, без да се отнема пелената и да се избягва тактилна стимулация;
- ако детето е активно - пищи или диша адекватно, има задоволителен мускулен тонус и сърдечна честота (ЧСС) над 100 удара в минута, то се полага по корем на майката и се наблюдава 15 минути. Дете с риск от аспирация на мекониум може да изисква последваща трахеална интубация, дори ако е активна след раждането;
- при липса на респираторни нарушения, те осигуряват стандартна медицинска помощ в съответствие с клиничния протокол за медицинско наблюдение на здраво новородено дете (Заповед № 152 на Министерството на здравеопазването на Украйна от 04.04.2005 г.);
- ако новороденото има респираторна депресия, намален мускулен тонус, сърдечна честота под 100 удара в минута, незабавно изсмучете мекониум от трахеята през ендотрахеалната тръба. Аспирацията на мекониум се извършва под контрола на сърдечната честота. При увеличаване на брадикардията спрете многократната аспирация на мекониум и започнете механична вентилация с реанимационна торба през ендотрахеалната тръба.
Всички мерки за първична обработка на новородено се извършват за 30 секунди.След това се оценява състоянието на детето (дишане, сърдечна честота и цвят на кожата), за да се реши дали е необходима допълнителна реанимация2.
Оценка на дишането.Обикновено детето има активни екскурзии на гръдния кош, а честотата и дълбочината на дихателните движения се увеличават няколко секунди след тактилна стимулация. Конвулсивните дихателни движения са неефективни и тяхното присъствие при новородено изисква комплекс от реанимационни мерки, както при пълна липса на дишане.
Оценка на сърдечната честота.Пулсът трябва да надвишава 100 удара в минута. Сърдечната честота се изчислява в основата на пъпната връв, директно в областта на прикрепването й към предната коремна стена. Ако няма пулс на пъпната връв, със стетоскоп трябва да се чуе сърцебиене над лявата страна на гръдния кош. Пулсът се изчислява за 6 секунди и резултатът се умножава по 10.
Оценка на цвета на кожата.Устните и торсът на детето трябва да са розови. След нормализиране на сърдечната честота и вентилацията детето не трябва да има дифузна цианоза. Акроцианозата обикновено не означава ниски нива на кислород в кръвта. Само дифузната цианоза изисква намеса.
След елиминиране на загубата на топлина, осигуряване на проходимост на дихателните пътища и стимулиране на спонтанното дишане следващата стъпка в реанимацията трябва да бъде вентилационната поддръжка.
Изкуствена вентилация на белите дробове с чувал и маска
Показания за IVL:
- липса на дишане или неговата неефективност (конвулсивни дихателни движения и др.);
- брадикардия (по-малко от 100 удара в минута), независимо от наличието на спонтанно дишане;
- Устойчива централна цианоза със свободен поток на 100% кислород при дете, което диша самостоятелно и има сърдечна честота над 100 удара в минута.
Ефективността на вентилацията се определя: от екскурзията на гръдния кош; данни от аускултация; повишаване на сърдечната честота; подобряване цвета на кожата.
Първите 2-3 вдишвания се извършват чрез създаване на инхалационно налягане 30-40 см воден стълб, след което вентилацията продължава с инхалационно налягане 15-20 см воден стълб и честота 40-60 в минута. При наличие на белодробна патология вентилацията се извършва с инспираторно налягане от 20-40 cm воден стълб. IVL за новородени се извършва със 100% овлажнен и затоплен кислород.
След 30 s вентилация под положително налягане отново се определя сърдечната честота и наличието на спонтанно дишане. По-нататъшните действия зависят от получения резултат.
1. Ако сърдечната честота е повече от 100 удара за 1 минута:
- при наличие на спонтанно дишане механичната вентилация се спира постепенно, като се намаляват нейното налягане и честота, подава се свободен приток на кислород и се оценява цвета на кожата;
- при липса на спонтанно дишане, продължете механичната вентилация до появата му.
2. Ако сърдечната честота е от 60 до 100 удара за 1 минута:
- продължете IVL;
- ако механичната вентилация е извършена със стаен въздух, предвидете прехода към използване на 100% кислород, необходимостта от трахеална интубация.
3. Сърдечна честота под 60 удара в минута; нахут:
- започнете индиректен сърдечен масаж с честота 90 компресии в минута, продължете механичната вентилация със 100% кислород с честота 30 вдишвания за 1 минута и определете необходимостта от трахеална интубация.
Пулсът се следи на всеки 30 секунди, докато надхвърли 100 удара в минута и се установи спонтанно дишане.
Механичната вентилация за няколко минути изисква въвеждането на орогастрална сонда (8F), за да се предотврати надуване на стомаха с въздух и последваща регургитация на стомашно съдържимо.
Индиректен сърдечен масажпоказан, ако сърдечната честота е по-малка от 60 удара в минута след 30 с ефективна вентилация със 100% кислород.
Непряк сърдечен масаж се извършва чрез натискане на долната трета на гръдната кост. Тя е под условната линия, която свързва зърната. Важно е да не натискате мечовидния процес, за да избегнете разкъсване на черния дроб.
Използват се две техники за индиректен масаж, според които се прилага натиск върху гръдната кост:
първият - с два палеца, докато останалите пръсти на двете ръце поддържат гърба;
вторият - с върховете на два пръста на едната ръка: II и III или III и IV; докато втората ръка поддържа гърба.
Дълбочината на натиска трябва да бъде една трета от предно-задния диаметър на гръдния кош.
Честотата на натиск е 90 за 1 минута.
Важно е да координирате компресиите на гръдния кош с механичната вентилация, като избягвате и двете процедури едновременно и не отстранявайте пръстите си от повърхността на гръдния кош в паузата между натисканията. След всеки три натиска върху гръдната кост се прави пауза за вентилация, след което натисканията се повтарят и т.н. За 2 секунди трябва да направите 3 натиска върху гръдната кост (90 за 1 минута) и една вентилация (30 за 1 минута). Спрете компресиите на гърдите, ако сърдечната честота е повече от 60 удара в минута.
Трахеална интубацияможе да се извърши на всички етапи от реанимацията, по-специално:
- ако е необходимо, изсмучете мекониум от трахеята;
— ако е необходима продължителна вентилация за повишаване на нейната ефективност;
- за улесняване на координацията на гръдните компресии и вентилацията;
- за въвеждане на адреналин;
- при съмнение за диафрагмална херния;
- с дълбока недоносеност.
Използването на лекарства.Въвеждането на лекарства е показано, ако въпреки адекватната вентилация на белите дробове със 100% кислород и компресии на гръдния кош за 30 секунди, сърдечната честота остава под 60 удара в минута.
При първичната реанимация на новородени се използват лекарства: адреналин; средства, които нормализират BCC; натриев бикарбонат, антагонисти на наркотични вещества.
Адреналин.Показания за употреба:
- Сърдечна честота под 60 удара в минута след най-малко 30 секунди механична вентилация със 100% кислород и гръдни компресии;
- липсата на сърдечни контракции (асистолия) по всяко време на реанимацията.
Адреналинът се прилага възможно най-бързо интравенозно или ендотрахеално в доза от 0,1-0,3 ml / kg разтвор в концентрация 1: 10 000. Концентрацията на разтвора е 1: 10 000 (до 0,1 ml от 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид или 0,9 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се добавя към 0,1 ml 0,18% разтвор на адреналин хидротартарат).
Ендотрахеално епинефринът се прилага от спринцовка директно в тръбата или чрез сонда, поставена в тръбата. В този случай разтвор на адреналин в концентрация 1: 10 000 може допълнително да се разреди с изотоничен физиологичен разтвор до краен обем от 1 ml или ендотрахеалната тръба (сонда) може да се промие с изотоничен разтвор на натриев хлорид (0,5-1,0 ml). ) след прилагане на неразредена доза. В случай на ендотрахеално приложение винаги се препоръчва да се използва доза от 0,3-1,0 ml/kg. След въвеждането на епинефрин в трахеята е важно незабавно да се проведат няколко ефективни вентилации с положително налягане.
При липса на ефект въвеждането на адреналин се повтаря на всеки 3-5 минути, повтарящи се инжекции само в / в.
Не се препоръчват големи дози интравенозен епинефрин за реанимация на новородени, тъй като тяхното приложение може да причини увреждане на мозъка и сърцето на детето.
Средства, които нормализират BCC: 0,9% разтвор на натриев хлорид; разтвор на Рингер лактат; за коригиране на значителна загуба на кръв (с клинични признаци на хеморагичен шок) - трансфузия на O (I) Rh (-) еритроцитна маса. Показания за употреба:
- липса на реакция на детето към реанимация;
- признаци на загуба на кръв (бледност, пулс със слабо пълнене, персистираща тахикардия или брадикардия, липса на признаци на подобрено кръвообращение, въпреки всички мерки за реанимация).
С развитието на хиповолемия, децата, чието състояние не се подобрява по време на реанимация, се прилагат интравенозно бавно, в продължение на 5-10 минути, до 10 ml / kg от един от тези разтвори (препоръчва се изотоничен разтвор на натриев хлорид).
сода бикарбонатпоказан за развитие на тежка метаболитна ацидоза по време на продължителна и неефективна реанимация на фона на адекватна механична вентилация. Въведете във вената на пъпната връв бавно, не по-бързо от 2 ml / kg / min 4,2% разтвор в доза от 4 ml / kg или 2 meq / kg. Лекарството не трябва да се прилага, докато не се установи вентилация на белите дробове на новороденото.
Антагонисти на наркотични вещества (налоксон хидрохлорид)
Показания за употреба: Персистираща тежка респираторна депресия по време на вентилация с положително налягане, с нормална сърдечна честота и цвят на кожата при дете, чиято майка е била инжектирана с наркотични вещества през последните 4 часа преди раждането. Налоксон хидрохлорид се прилага в концентрация 1,0 mg / ml разтвор, в доза 0,1 mg / kg IV. При интрамускулно приложение действието на налоксон е бавно, при ендотрахеално е неефективно.
Налоксон не трябва да се дава на дете на майка със съмнение за лекарствена зависимост или на майка, която е на продължително лечение с наркотици. Това може да причини тежки гърчове. Други лекарства, приложени на майката (магнезиев сулфат, ненаркотични аналгетици, анестетици), също могат да потиснат дишането на детето, но ефектът им няма да бъде блокиран от приложението на налоксон.
Ако състоянието на детето не се подобри, въпреки ефективната механична вентилация и непряк сърдечен масаж, въвеждането на лекарства, изключва аномалии в развитието на дихателните пътища, пневмоторакс, диафрагмална херния, вродени сърдечни дефекти.
Реанимацията на новороденото се спираако въпреки правилното и пълно изпълнение на всички реанимационни мерки няма сърдечна дейност в продължение на 10 минути.
1 Забранено е обливането на дете със студена или гореща вода, насочването на кислородна струя към лицето, стискането на гърдите, ударите по дупето и извършването на други дейности, които не са доказано безопасни за новородено.
2 Оценката по Апгар характеризира общото състояние на новороденото и ефективността на реанимацията и не се използва за определяне на необходимостта от реанимация, нейния обем или времето на реанимация. Резултатите по Апгар трябва да се вземат на 1 и 5 минути след раждането. Ако резултатът от оценката на 5-та минута е по-малък от 7 точки, тя трябва да се извършва допълнително на всеки 5 минути до 20-та минута от живота.
Литература
1. Постановление на Министерството на здравеопазването на Украйна № 437 от 31.08.04 г. „За одобряване на клинични протоколи за предоставяне на медицинска помощ при спешни случаи при деца в болничните и доболничните етапи“.
2. Наредба на Министерството на здравеопазването на Украйна № 152 от 04.04.2005 г. „За утвърждаване на клиничния протокол за медицинско наблюдение на здраво новородено дете“.
3. Наредба на Министерството на здравеопазването на Украйна № 312 от 08.06.2007 г. "За одобряване на клиничния протокол за първична реанимация и пост-реанимационна грижа за нови хора."
4. Несъответствия в педиатрията: Навч. възможно / Волосовец О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. ta іnshi / За червено. О.П. Волосовца и Ю.В. Марушко. - Х. : Прапор, 2008. - 200 с.
5. Спешни състояния при деца / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. и други / Ред. ПО дяволите. Петрушина. - М .: ООО "Агенция за медицинска информация", 2007. - 216 с.
6. Пеши М.М., Крючко Т.О., Смян О.И. Невидима помощ в педиатричната практика. - Полтава; Суми, 2004. - 234 с.
7. Спешна медицинска помощ за деца на доболничен етап / G.I. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Волни / Ред. Г.И. Белебезиев. - Лвов: Медицина на света, 2004. - 186 с.
Допълнителен
1. Аряев М.Л. Неонатология. - К .: ADEF - Украйна, 2006. - 754 с.
2. Помощник по неонатология: Пер. от английски / Ед. Джон Клиърти, Ан Старк. - К .: Фонд за подпомагане на децата на Чернобил, 2002. - 722 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник за студенти и ординатори на педиатричните факултети на медицинските институти. — Второ издание, преработено и допълнено. - Санкт Петербург: Специална литература, 1997. - Т. 1. - 496 с.
4. Реанимация на новите хора: Подручник / За ред. Й. Кавинтела: Превод от английски. - Лвов: Сполом, 2004. - 268 с.
