Епидемичен паротит (заушка) - симптоми, диагностика, лечение. Инфекциозен паротит Остър паротит по mcb 10

текстови_полета

стрелка_нагоре

Код на заболяването - В26 (МКБ 10)

Син: заушка, заушка
Епидемичният паротит (parotitis epidemica) е остро вирусно заболяване, характеризиращо се с висока температура, обща интоксикация, увеличение на една или повече слюнчени жлези и често увреждане на други жлезисти органи и нервната система.

Историческа информация

текстови_полета

стрелка_нагоре

Заушката е описана от Хипократ през 5 век пр.н.е. пр.н.е. Hamilton (1790) посочва симптомите на ЦНС и орхита като чести прояви на заболяването. В края на XIXв. бяха обобщени данни за епидемиологията, патогенезата и клиничната картина на паротита. Голям принос в изследването на този проблем направиха местните учени И. В. Троицки, А. Д. Романов, Н. Ф. Филатов.

През 1934 г. е доказана вирусната етиология на заболяването.

Етиология

текстови_полета

стрелка_нагоре

Патогенпаротитната инфекция принадлежи към семейство Paramyxoviridae, род Paramyxovirus, има размер 120 х 300 nm. Вирусът съдържа РНК, има хемаглутинираща, невраминидазна и хемолитична активност.

Антигенна структуравирусът е стабилен.

В лабораторни условия вирусът се култивира върху 7-8-дневни пилешки ембриони и клетъчни култури. Лабораторните животни са нечувствителни към причинителя на паротит. В експеримента само маймуни успяват да възпроизведат заболяване, подобно на човешкия заушка.

Устойчивост.Вирусът е нестабилен, инактивиран при нагряване (при температура 70 ° C за 10 минути), ултравиолетово облъчване, излагане на ниска концентрация на формалин и разтвори на лизол. Съхранява се добре при ниски температури (–10–70 °С).

Епидемиология

текстови_полета

стрелка_нагоре

източник на инфекция е болен човек, включително изтрита и асимптоматична форма на паротит. Болният е заразен в последните дни на инкубационния период, в продромалния период и в първите 5 дни от разгара на заболяването. Реконвалесцентите не са източници на инфекция.

механизъм на инфекция. Инфекцията става по въздушно-капков път, вирусът се отделя със слюнката. Допуска се предаване на инфекция чрез заразени предмети от бита, играчки. В някои случаи се описва вътрематочна инфекция с вируса на паротит - вертикален път на предаване.

Засегнати са предимно деца на възраст 1 година - 15 години, момчетата са 1,5 пъти по-склонни от момичетата. Хората, които не са страдали от паротит, остават податливи на него през целия си живот, което води до развитие на заболяването в различни възрастови групи.

Типичен сезонен ръст на заболеваемостта в края на зимата - през пролетта (март - април). Заболяването се проявява както под формата на спорадични случаи, така и под формата на епидемични взривове.

Заушката е едно от най-често срещаните вирусни заболявания, което се среща във всички страни по света.

След преболедуване остава силен специфичен имунитет.

Патогенеза и патологоанатомична картина

текстови_полета

стрелка_нагоре

входна порта инфекциите са лигавиците на горните дихателни пътища и евентуално на устната кухина. След натрупване в епителните клетки вирусът навлиза в кръвта (първична виремия) и се разпространява с тока си в различни органи и тъкани. Вирусът, въведен хематогенно в слюнчените жлези, намира тук оптималните условия за възпроизвеждане и предизвиква локална възпалителна реакция. В други органи възпроизвеждането на вируса също се случва, но много по-малко интензивно. По правило увреждането на други жлезисти органи (тестиси, панкреас) и нервната система не се развива от първите дни на заболяването, което е свързано с бавна репликация на вируса в тях, както и вторична виремия, която е резултат от интензивното размножаване на вируса и освобождаването му в кръвта от възпалени паротидни слюнчени жлези. При развитието на усложнения е важно функционалното състояние на органите (например отслабване на кръвно-мозъчната бариера), както и имунните механизми (циркулиращи имунни комплекси, автоимунни реакции).

Патологична картина неусложнения паротит не е проучен достатъчно поради доброкачествения ход на заболяването. Паротидната тъкан запазва ацинарна структура, но се забелязват оток и лимфоцитна инфилтрация около слюнчените канали. Основните промени са локализирани в каналите на слюнчените жлези - от лек оток на епитела до пълната му десквамация и запушване на канала с клетъчен детрит. Гнойните процеси са изключително редки.

Тестикуларната биопсия при паротитен орхит разкрива лимфоцитна инфилтрация на интерстициална тъкан и огнища на кръвоизлив. Често има огнища на некроза на жлезистия епител с блокиране на тубулите от клетъчен детрит, фибрин и левкоцити. В тежки случаи след възпаление може да настъпи атрофия на яйчниците. Описани са възпалително-дегенеративни процеси в яйчниците.

Промените в панкреаса не са добре разбрани. Има данни за възможността за развитие на некротизиращ панкреатит с увреждане както на ендокринната, така и на екзокринната тъкан на жлезата, в тежки случаи с последваща атрофия. Лезиите на ЦНС са неспецифични.

Клинична картина (симптоми) на заушка

текстови_полета

стрелка_нагоре

Продължителността на инкубационния период варира от 11 до 23 дни (обикновено 15-19 дни).

Продромът е рядък.

В рамките на 1-2 дни пациентите се оплакват от неразположение, обща слабост, слабост, втрисане, главоболие, болки в мускулите и ставите, загуба на апетит.

В типичните случаи има остро начало на заболяването с повишаване на телесната температура до 38-40 ° C и развитие на признаци на обща интоксикация. Треската често достига максималната си тежест на 1-2-ия ден от заболяването и продължава 4-7 дни, последвано от литично намаляване.

Поражението на паротидните слюнчени жлези е първият и характерен признак на заболяването. . Появява се подуване и болезненост в областта на околоушните жлези, първо от едната, след това от другата страна. В процеса могат да участват и други слюнчени жлези, субмаксиларни и сублингвални. Областта на уголемената жлеза е болезнена при палпация, мека тестиста консистенция. Болката е особено изразена в някои точки: пред и зад ушната мида (симптом на Филатов) и в областта на мастоидния процес.

Симптомът на Mursu (Murson) има диагностична стойност - хиперемия, възпалителна реакция на лигавицата в областта на отделителния канал на засегнатата паротидна жлеза. Възможна е хиперемия и подуване на сливиците. Отокът може да се разпространи до шията, кожата става напрегната, лъскава, няма хиперемия. Пациентите са загрижени за болката при дъвчене. В някои случаи се появява рефлексен тризъм, който пречи на говоренето и храненето. При едностранна лезия на слюнчените жлези пациентът често накланя главата си към засегнатата жлеза. Разширяването на слюнчените жлези прогресира бързо и достига максимум в рамките на 3 дни. Отокът продължава 2-3 дни и след това постепенно (в рамките на 7-10 дни) намалява. На този фон могат да се развият различни, често тежки, усложнения. Няма единна идея как да се разглеждат лезиите на различни органи при паротит - като прояви или усложнения на заболяването - не. Няма общоприета класификация на заушката. A.P. Kazantsev (1988) предлага да се отделят сложни и неусложнени форми на заболяването. Според тежестта на протичане - леки (включително изтрити и атипични), средно тежки и тежки форми. Инапарентната (безсимптомна) форма на заболяването е от голямо значение в епидемиологията на заболяването. Има остатъчни явления на паротит, които включват такива последици като глухота, атрофия на тестисите, безплодие, захарен диабет, дисфункция на централната нервна система.

Формата на тежестта на заболяването се определя въз основа на тежестта на синдрома на интоксикация. В тежка форма, заедно с признаци на интоксикация, хипертермия, пациентите развиват гадене, повръщане, диария в резултат на увреждане на панкреаса; уголемяването на черния дроб и далака е по-рядко. Колкото по-тежък е ходът на заболяването, толкова по-често то е придружено от различни усложнения.

Усложнения

текстови_полета

стрелка_нагоре

Може би развитието на менингит, менингоенцефалит, орхит, остър панкреатит, артрит, миокардит и др.

серозен менингит

серозен менингит -най-често срещаното и характерно усложнение на паротита, което възниква след възпаление на слюнчените жлези или по-рядко едновременно с него, в различно време от началото на заболяването, но по-често след 4-10 дни. Менингитът започва остро, с появата на втрисане, многократно повишаване на телесната температура (до 39 ° C и повече). Пациентите са загрижени за силно главоболие, повръщане, развива се изразен менингеален синдром (скован врат, положителен симптом на Kernig, Brudzinsky). Цереброспиналната течност е бистра, безцветна и изтича под високо налягане. В ликворограмата се откриват типични признаци на серозен менингит: лимфоцитна плеоцитоза до 500 и по-рядко 1000 в 1 μl, леко повишено съдържание на протеин при нормални нива на глюкоза и хлориди. След като симптомите на менингит и интоксикация изчезнат, санирането на цереброспиналната течност се извършва сравнително бавно (1,5-2 месеца или повече).

Някои пациенти развиват клинични признаци менингоенцефалит:нарушено съзнание, летаргия, сънливост, неравномерни сухожилни рефлекси, пареза на лицевия нерв, летаргия на зеничните рефлекси, пирамидални признаци, хемипареза и др. Курсът на менингоенцефалит на паротитната етиология е предимно благоприятен.

Орхит и епидидимит

Орхит и епидидимитнай-често при юноши и възрастни. Те могат да се развиват както изолирано, така и заедно. Орхитът се наблюдава, като правило, след 5-8 дни от началото на заболяването и се характеризира с ново повишаване на телесната температура, появата на силна болка в скротума и тестисите, понякога с облъчване в долната част на корема. Засягането на десния тестис понякога стимулира остър апендицит. Засегнатият тестис е значително увеличен, става плътен, кожата над него набъбва и се зачервява. Уголемяването на тестиса продължава 5-8 дни, след което размерът му намалява, болката изчезва. В бъдеще (след 1-2 месеца) някои пациенти могат да развият признаци на атрофия на тестисите.

оофорит

оофоритрядко усложнява паротит, придружен от болка в долната част на корема и признаци на аднексит.

Остър панкреатит

Остър панкреатитразвиват се на 4-7-ия ден от заболяването. Основните симптоми: остри болки в корема с локализация в мезогастриума, често спазми или херпес зостер, треска, гадене, многократно повръщане, запек или диария. В кръвта и урината се повишава съдържанието на амилаза.

Загуба на слуха

Загуба на слухарядко, но може да доведе до глухота. Има предимно едностранна лезия на слуховия нерв. Първите признаци са шум в ушите, след което се присъединяват прояви на лабиринтит: замайване, нарушена координация на движението, повръщане. Слухът обикновено не се възстановява.

Редките усложнения включватмиокардит, артрит, мастит, тиреоидит, бартолинит, нефрит и др.

Прогноза

текстови_полета

стрелка_нагоре

Обикновено благоприятно.

Възпалението на жлезата със слюнка се причинява от инфекции от бактериална, вирусна, гъбична природа.

Според клиничната картина има:

специфичен паротит - вирусен (епидемичен паротит), туберкулозен, актиномикотичен;
неепидемичен или гноен паротит.

Остър паротит

Различават се и остри и хронични паротити. Острото възпаление съответства на първичната инфекция, обикновено причинена от един патоген.

Острият паротит с вирусен произход се причинява най-често от инфекциозния паротитен вирус – паротит. Бактериалният остър паротит се развива в резултат на активирането на бактериалната микрофлора в устната кухина, в каналите на слюнчените жлези.

Причината за остър бактериален паротит може да бъде нарушение на секрецията на слюнка в паротидната жлеза.

Според формите на изтичане се разграничават серозен остър паротит, гноен, гангренозен. При серозен паротит тъканите на слюнчените жлези набъбват и секретът се натрупва в отделителните канали.

Стагнацията на слюнката допринася за активирането на микрофлората. Отделя се малко слюнка, кожата над жлезата не се променя, състоянието на пациента обикновено е задоволително.

Следващият етап от възпалителния процес е гноен паротит. На този етап се появяват области на гнойно сливане на тъканта на жлезата.

Кожата над жлезата се възпалява, зачервява се, лъскава. Пациентът боли да отвори устата си, при палпация жлезата е плътна, рязко болезнена.

С разпространението на гнойния процес острият среден отит преминава в гангренозна форма, при която гнойното сливане на тъкани покрива цялата жлеза. След пробив на гнойни огнища се образуват фистули, през които се отстраняват некротичните тъкани.

Може би сте търсили информация за остър среден отит? Прочетете подробно в следващата ни статия Остър среден отит при дете: причини, симптоми, лечение.

Хроничен паротит

Обикновено възниква като първично заболяване, рядко като усложнение на острия паротит. Хроничният паротит е проява на синдрома на Sjögren или синдрома на Mikulich.

Синдромът на Sjögren е възпаление, което засяга лигавиците, характеризиращо се с намаляване на секрецията на лигавичните жлези. При синдрома на Sjögren се наблюдават сухота в очите и устната кухина поради липса на слюнка, слъзна течност.

Синдромът на Микулич се проявява в увеличаване на обема на слюнчените жлези, повишена секреция на слюнка. Подуването на жлезите може да достигне такива размери, че да пречи при говорене и хранене.

При хроничен сиалодохит се наблюдава подуване на слюнчените жлези и извиваща се болка. Отбелязват се промени и в каналите на жлезата, придружени от секреция с бучки слуз.

Хроничният паротит се проявява в пролиферация на съединителната тъкан, заместване на жлезиста тъкан и намаляване на слюноотделянето. Симптомите на хроничния паротит са леки, често заболяването протича безсимптомно.

При екзацербации се отбелязват сухота в устата, подуване на жлезата, слюноотделяне с гной по време на масажиране.

Появата на хроничен паротит е свързана с метаболитни нарушения, заболяването протича с периодични обостряния, не причинява сериозни усложнения.

паротит - заушка

Заболяването се причинява от парамиксовируса Mamps virus. Инфекцията засяга предимно деца от 3 години до 16 години. Момчетата боледуват два пъти по-често от момичетата.

Можете да получите заушка на всяка възраст, но много по-рядко. Мъжете боледуват по-често от жените, при възрастни заушката е особено тежка, със сериозни усложнения.

Можете да се заразите само от човек, животните не са носители на вируса. Заразяването става по въздушно-капков път при кихане, говорене.

Повишава заразността на паротит, настинки, грип, така че има сезонност на заболяването. През студения сезон се наблюдават огнища на паротит.

Според класификацията на болестите по МКБ 10 заушката е остро заразно заболяване. Болният паротит е опасен за другите на втория ден след заразяването, по време на заболяване и още две седмици след възстановяване.

При заушка няма гнойно възпаление на тъканите. Вирусът, който причинява паротит, е нестабилен, губи активност при излагане на ултравиолетова радиация, нагряване, лечение с лизол, формалин.

След преболедуване от заушка се изгражда имунитет. Инкубационният период е от 13 до 19 дни, отклоненията са дни.

Симптоми

Първият симптом на заушка е стоматитът - възпаление на устната лигавица. Предвестници на паротит са мускулни болки, втрисане, чувство на слабост, главоболие.

Възпалението на паротидната слюнчена жлеза, причинено от травма, запушване на слюнчените канали, е придружено от слюнчени колики - пароксизмална болка в областта на жлезата.

Признаци на инфекция на слюнчените жлези са болка при дъвчене, болка зад ушната мида.

Почти веднага се появява подуване от едната страна на лицето, температурата се повишава над 38 градуса, ушната мида изпъква.

При палпация се усеща болка пред трагуса на ухото, в задната част на ухото, на ръба на долната челюст. Характерни симптоми на заушка са болка при дъвчене, сухота в устата.

Има промени в стомашно-чревния тракт, сърцето, нервната система, очите.

В зависимост от степента на увреждане на целевия орган се отбелязват следните:

загуба на апетит, негативно отношение към лютите подправки в храната, повръщане, гадене, запек или диария (при деца);
задух, сърцебиене, болка в гърдите;
менингит, астения, психични разстройства;
възпаление на зрителния нерв, възпаление на слъзната жлеза, отит.

Диагностика

Паротитът се диагностицира чрез радиосиалография, метод, който ви позволява да оцените характеристиките на функционирането на слюнчените жлези. При диагностицирането на заушка се използва ултразвуково изследване на паротидната жлеза, цитологичен анализ на състава на слюнката.

За потвърждаване на заушка се извършва изследване в специализирани лаборатории in vitro - от лат. имена ин витро, което означава "извън живите".

Специфичен анализ за паротит се състои в определяне на наличието на IgM и IgG. IgM се открива още на третия ден след инфекцията, понякога преди появата на симптомите на паротит.

IgG се открива в кръвта след появата на симптомите на заушка. Достатъчно за поддържане на имунитет през целия живот, нивото на IgG се поддържа през целия живот.

Епидемичният паротит се диференцира от фалшивия паротит - псевдопаротит на Херценберг. При това заболяване се засягат лимфните възли вътре в слюнчената жлеза. Каналите на слюнчената жлеза, нейните тъкани не участват в възпалението.

Лечение

Паротитът се лекува у дома. Пациентът трябва да бъде изолиран по време на лечението, карантината в детските заведения при откриване на заушка е три седмици.

Дезинфекция за инфекциозен паротит не се извършва, за да се предотвратят усложнения, пациентът трябва да спазва почивка на легло най-малко 10 дни. Показани са лека дехидратираща терапия, млечна кухня, щадяща диета.

Неепидемичният и заушката се лекуват консервативно и хирургично. Консервативното лечение включва често изплакване на устата с вода, подкиселена с лимонов сок, диета, включваща храни, които предизвикват активно слюноотделяне.

Прочетете повече за процедурата за изплакване на устата си, като използвате примера на нашата статия Изплакнете устата си с хлорхексидин.

В същото време пациентът получава капки от 1% разтвор на пилокарпин - 8 капки на хранене за закуска, обяд и вечеря. Присвояване на сулфонамиди, антибиотици от пеницилиновата серия. Каналите на жлезата се промиват с химотрипсин.

Прилагат се затоплящи компреси върху жлезата, облъчват се с ултравиолетова светлина, използват се UHF терапия, солукс.

Интерферонът се използва за лечение на заушка. Прилага се интрамускулно веднъж дневно в продължение на 10 дни. Устната кухина се напоява с интерферон няколко пъти на ден, провежда се общоукрепваща терапия.

При гноен паротит, при липса на положителен резултат от лечението с лекарства, се прибягва до хирургична операция.

На пациента се правят два разреза за почистване на тъканите от гной:

Евакуацията на гной подобрява състоянието на пациента, възпалението спира. При отслабени пациенти не винаги е възможно да се спре процесът дори след операция.

С разпространението на възпалението в тъканите на шията, температурата продължава да бъде висока, пациентът е заплашен от сепсис.

Усложнения

При деца усложнение на паротита може да бъде възпаление на тестисите при момчета с възможна атрофия и безплодие по-късно.

При момичетата е възможно възпаление на яйчниците, мастит. Паротитът по време на бременност може да причини смъртта на детето, неговата инфекция.

Паротитът е тежък при възрастни, усложнен от менингит, диабет, безплодие и глухота.

При остър гноен паротит съществува опасност от гнойно разливане на големи кръвоносни съдове, възпаление на лицевия нерв и частична пареза на мускулите на лицето. Гной може да проникне в ушния канал, да причини тромбоза на югуларната вена.

Предотвратяване

Предотвратяването на паротит е ваксинация със съответната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола - MMR. Ваксинацията се прави на 1 година и на 6 години.

Стимулирането на слюноотделянето чрез изплакване на устата със слаб разтвор на сода за хляб или лимонена киселина по време на сезонни огнища на инфекциозни заболявания служи като профилактика на остър паротит.

Прогноза

При серозен остър паротит прогнозата е благоприятна. Гноен и гангренозен паротит причиняват намаляване на функцията на слюнчените жлези. Епидемичният паротит, който протича без усложнения, има благоприятна прогноза.

Положителна прогноза за хроничен паротит. Въпреки че не настъпва пълно възстановяване, хигиенната грижа за устната кухина има положителен ефект върху здравето на пациента.

Видео за заушка - паротит

Бучка зад ухото при възрастен

Хрема при кърмачка, лечение с капки и народни средства

Признаци и лечение на синузит при възрастни

Евтини капки за настинка

Лечение на ларингит при възрастни у дома

Как и как да се лекува възпалено гърло при дете на 2 години

Като се самолекувате, можете да загубите време и да навредите на здравето си!

Копирането на материали е разрешено само с активна връзка към сайта. Всичко в оригинални текстове.

заушка (заушка)

Епидемичен паротит (parotitis epidemica; синоними - паротитна инфекция, заушка, паротит, "окопна" болест, "войнишка" болест).

Паротитът е остра, заразна, системна вирусна инфекция, която обикновено причинява уголемяване и болезненост на слюнчените жлези, най-често в околоушните. Усложненията включват орхит, менингоенцефалит и панкреатит. Клинична диагноза, симптоматично лечение. Ваксинацията е много ефективна.

Код по МКБ-10

Епидемиология

Заушката (заушка) традиционно се класифицира като детска инфекция. В същото време епидемичният паротит при кърмачета и на възраст под 2 години се среща рядко. От 2 до 25 години заболяването е много често, след 40 години отново става рядко. Много лекари приписват заушка на болестта на училищната възраст и военната служба. Процентът на заболеваемост в американските войски по време на Втората световна война е 49,1 на 1000 войници. През последните години паротитът при възрастни е по-често срещан поради масовата ваксинация на децата. При повечето ваксинирани след 5-7 години концентрацията на защитни антитела значително намалява. Това допринася за повишаване на чувствителността към заболяването при юноши и възрастни.

Източникът на причинителя на заболяването е болен от паротит, който започва да отделя вируса 1-2 дни преди появата на първите клинични симптоми и до 9-ия ден от заболяването. В този случай най-активното освобождаване на вируса в околната среда се случва през първите 3-5 дни от заболяването. Вирусът се екскретира от тялото на пациента със слюнка и урина. Установено е, че вирусът може да се открие в други биологични течности на пациента: кръв, кърма, цереброспинална течност и в засегнатата жлезиста тъкан.

Вирусът се предава по въздушно-капков път. Интензивността на освобождаване на вируса в околната среда е малка поради липсата на катарални явления. Един от факторите, ускоряващи разпространението на вируса на паротит, е наличието на съпътстващи остри респираторни инфекции, при които поради кашлица и кихане се увеличава освобождаването на патогена в околната среда. Не се изключва възможността за заразяване чрез битови предмети (играчки, кърпи), заразени със слюнката на пациента. Описан е вертикален път на предаване на заушка от болна бременна жена на плода. След изчезването на симптомите на заболяването пациентът не е заразен. Възприемчивостта към инфекция е висока (до 100%). "Будливият" механизъм на предаване на патогена, продължителната инкубация, голям брой пациенти с изтрити форми на заболяването, което затруднява идентифицирането и изолирането им, води до факта, че възникват огнища на паротит в групите на деца и юноши. за дълго време, на вълни в продължение на няколко месеца. Мъжете страдат от това заболяване 1,5 пъти по-често от жените.

Характерна е сезонността: максималната заболеваемост е през март-април, минималната - през август-септември. Сред възрастното население епидемичните огнища се регистрират по-често в затворени и полузатворени групи - казарми, общежития. корабни екипи. Покачване на заболеваемостта се отбелязва с честота от 7-8 години. Паротитът (заушка) се класифицира като контролирана инфекция. След въвеждането на имунизацията в практиката заболеваемостта е намаляла значително, но само в 42% от страните по света ваксинацията срещу паротит е включена в националните ваксинационни календари. Поради постоянната циркулация на вируса, 80-90% от хората над 15-годишна възраст имат антитела срещу заушка. Това показва широко разпространение на тази инфекция и се смята, че в 25% от случаите паротитът протича невидимо. След заболяването пациентите развиват стабилен имунитет за цял живот, а повторните заболявания са изключително редки.

Причинители на заушка

Причинител на паротит (паротит) е вирусът Pneumophila parotiditis, патогенен за хората и маймуните.

Отнася се за парамиксовируси (семейство Pammyxoviridae, род Rubulavirus). антигенно близък до параинфлуенца вируса. Геномът на вируса на паротит е едноверижна спирална РНК, заобиколена от нуклеокапсид. Вирусът се характеризира с подчертан полиморфизъм: по форма представлява заоблени, сферични или неправилни елементи, а размерите могат да варират от 100 до 600 nm. Притежава хемолитичен. невраминидазна и хемаглутинационна активност, свързана с гликопротеините HN и F. Вирусът се култивира добре върху пилешки ембриони, морски свинчета, маймуни, бъбречни култури от сирийски хамстер, както и човешки амнионови клетки; изсушаване, бързо унищожени в дезинфекционни разтвори (50% етилов алкохол, 0,1% разтвор на формалин и др.). При ниски температури (-20 °C) може да се задържи в околната среда до няколко седмици. Антигенната структура на вируса е стабилна. Известно е, че само един вирусен серотип има два антигена: V (вирусен) и S (разтворим). Оптималното pH на средата за вируса е 6,5-7,0. От лабораторните животни маймуните са най-податливи на вируса на паротит. при които е възможно да се възпроизведе заболяването чрез въвеждане на материал, съдържащ вирус, в канала на слюнчената жлеза.

Вирусът навлиза в дихателните пътища и в устата. Той остава в слюнката до 6 дни, докато слюнчената жлеза набъбне. Открива се също в кръвта и урината, в цереброспиналната течност при увреждане на ЦНС. Прекараното заболяване води до постоянен имунитет.

Заушката е по-малко заразна от морбили. Заболяването е ендемично в гъсто населени райони, може да има огнище в организирани общности. Епидемиите се появяват по-често при неимунизирани популации, с повишаване на заболеваемостта през ранна пролет и късна зима. паротитът се среща във всяка възраст, но по-често между 5 и 10-годишна възраст; необичайно е при деца под 2 години, особено под 1 година.% от случаите са инапарентни форми.

Други причини за увеличени слюнчени жлези:

Гнойна заушка
ХИВ заушка
Други вирусни паротити
Метаболитни нарушения (уремия, захарен диабет)
Синдром на Mikulicz (хроничен, обикновено безболезнен паротит и подуване на слъзните жлези с неизвестна природа, който се развива при пациенти с туберкулоза, саркоидоза, SLE, левкемия, лимфосаркома)
Злокачествен и доброкачествен тумор на слюнчената жлеза
Лекарствено медииран паротит (напр. с йодиди, фенилбутазон или пропилтиоурацил)

Патогенеза

Вирусът на паротит (паротит) навлиза в организма през лигавицата на горните дихателни пътища и конюнктивата. Експериментално е доказано, че прилагането на вируса върху лигавицата на носа или бузата води до развитие на заболяването. След попадане в организма вирусът се размножава в епителните клетки на дихателните пътища и се разпространява с кръвния поток до всички органи, от които най-чувствителни към него са слюнчените, гениталните и панкреасните, както и централната нервна система. Ранната виремия и увреждането на различни органи и системи, които са отдалечени един от друг, свидетелстват за хематогенно разпространение на инфекцията. Фазата на виремия не надвишава пет дни. Увреждането на централната нервна система и други жлезисти органи може да настъпи не само след, но и едновременно, по-рано и дори без увреждане на слюнчените жлези (последното се наблюдава много рядко).

Естеството на морфологичните промени в засегнатите органи не е достатъчно проучено. Установено е, че преобладава поражението на съединителната тъкан, а не на жлезистите клетки. В същото време, развитието на оток и лимфоцитна инфилтрация на интерстициалното пространство на жлезистата тъкан е типично за острия период, но вирусът на паротит (заушка) може едновременно да засегне самата жлезиста тъкан. Редица изследвания показват, че при орхит, освен оток, се засяга и паренхимът на тестисите. Това води до намаляване на производството на андрогени и води до нарушена сперматогенеза. Подобен характер на лезията е описан за лезии на панкреаса, което може да доведе до атрофия на островния апарат с развитието на захарен диабет.

Симптоми на заушка

Епидемичният паротит (паротит) няма общоприета класификация. Това се обяснява с различната интерпретация на проявите на болестта от специалистите. Редица автори смятат, че симптомите на паротит (паротит) са следствие от увреждане на слюнчените жлези, а увреждането на нервната система и други жлезисти органи е усложнение или проява на атипичен ход на заболяването.

Патогенетично обоснована е позицията, според която лезиите не само на слюнчените жлези, но и на други локализации, причинени от вируса на паротит, трябва да се разглеждат именно като симптоми на паротит (паротит), а не като усложнения на заболяването. Освен това те могат да се проявяват изолирано, без да засягат слюнчените жлези. В същото време рядко се наблюдават лезии на различни органи като изолирани прояви на инфекция с паротит (атипична форма на заболяването). От друга страна, изтритата форма на заболяването, която е диагностицирана преди началото на рутинната ваксинация при почти всяко огнище на заболяването при деца и юноши и при рутинни прегледи, не може да се счита за нетипична. Безсимптомната инфекция не се счита за заболяване. Класификацията трябва също така да отразява честите неблагоприятни дългосрочни ефекти на заушката. Критериите за тежест не са включени в тази таблица, тъй като те са напълно различни при различните форми на заболяването и нямат нозологична специфика. Усложненията на паротит (паротит) са редки и нямат характерни особености, така че не се разглеждат в класификацията.

Инкубационният период на заушка (паротит) е от 11 до 23 дни (обикновено 18-20). Често детайлната картина на заболяването се предшества от продромален период.

При някои пациенти (по-често при възрастни), 1-2 дни преди развитието на типична картина, се наблюдават продромални симптоми на паротит (паротит) под формата на слабост, неразположение, орофарингеална хиперемия, мускулна болка, главоболие, нарушение на съня и апетит. Типично остро начало, втрисане и температура до °C. Ранни симптоми на заушка (паротит) - болезненост зад ушната мида (симптом на Филатов). Подуването на паротидната жлеза често се появява до края на деня или на втория ден от заболяването, първо от една страна и след 1-2 дни при 80-90% от пациентите от друга. В този случай обикновено се отбелязва шум в ушите, болка в областта на ухото, утежнена при дъвчене и говорене, е възможен тризъм. Ясно се вижда увеличението на паротидната жлеза. Жлезата запълва ямката между мастоидния процес и долната челюст. При значително увеличение на паротидната жлеза ушната мида изпъква и ушната мида се издига нагоре (оттук и популярното име "паротит"). Отокът се разпространява в три посоки: отпред - по бузата, надолу и назад - по шията и нагоре - в областта на мастоидния процес. Подпухналостта е особено забележима при изследване на пациента от задната част на главата. Кожата над засегнатата жлеза е напрегната, с нормален цвят, при палпация на жлезата има тестова консистенция, умерено болезнена. Подпухналостта достига максимална степен на 3-5-ия ден от заболяването, след което постепенно намалява и изчезва, като правило, на 6-9-ия ден (за възрастни, един ден). През този период слюноотделянето е намалено, устната лигавица е суха, пациентите се оплакват от жажда. Каналът на Стенон е ясно видим върху букалната лигавица под формата на хиперемичен едематозен пръстен (симптом на Mursu). В повечето случаи в процеса са включени не само паротидните, но и субмандибуларните слюнчени жлези, които се определят като леко болезнени вретеновидни отоци на консистенцията на теста; ако е засегната сублингвалната жлеза, подуването се отбелязва в брадичката областта и под езика. Поражението само на субмандибуларните (субмаксилити) или сублингвалните жлези е изключително рядко. Вътрешните органи с изолиран паротит, като правило, не се променят. В някои случаи пациентите имат тахикардия, шум на върха и заглушени сърдечни тонове, хипотония. Поражението на централната нервна система се проявява с главоболие, безсъние, адинамия. Общата продължителност на фебрилния период често е 3-4 дни. в тежки случаи - до 6-9 дни.

Често срещан симптом на заушка (паротит) при юноши и възрастни е увреждането на тестисите (орхит). Честотата на паротитния орхит директно зависи от тежестта на заболяването. При тежки и средно тежки форми се среща в приблизително 50% от случаите. Възможен е орхит без увреждане на слюнчените жлези. Признаци на орхит се забелязват на 5-8-ия ден от заболяването на фона на намаляване и нормализиране на температурата. В същото време състоянието на пациентите отново се влошава: телесната температура се повишава до ° C, появяват се втрисане, главоболие, гадене и повръщане. Отбелязва се силна болка в скротума и тестисите, понякога ирадиираща в долната част на корема. Тестисът се увеличава 2-3 пъти (до размера на гъше яйце), става болезнен и плътен, кожата на скротума е хиперемирана. често - със синкав оттенък. По-често се засяга единият тестис. Изразените клинични прояви на орхит продължават 5-7 дни. След това болката изчезва, тестисът постепенно намалява по размер. В бъдеще могат да се отбележат признаци на неговата атрофия. При почти 20% от пациентите орхитът се комбинира с епидидимит. Епидидимът се палпира като продълговата болезнена подутина. Това състояние води до нарушена сперматогенеза. Получени са данни за изтритата форма на орхит, която също може да бъде причина за мъжко безплодие. Белодробен инфаркт, дължащ се на тромбоза на вените на простатата и тазовите органи, е описан при паротитен орхит. Още по-рядко усложнение на паротитния орхит е приапизмът. Жените могат да развият оофорит, бартолинит, мастит. Рядко се среща при жени в периода след пубертета, оофорит. не влияе върху плодовитостта и не води до стерилитет. Трябва да се отбележи, че маститът може да се развие и при мъжете.

Често срещан симптом на паротит (паротит) е остър панкреатит, често асимптоматичен и диагностициран само въз основа на повишена активност на амилаза и диастаза в кръвта и урината. Честотата на панкреатита, според различни автори, варира в широки граници - от 2 до 50%. Най-често се развива при деца и юноши. Това разпръскване на данни е свързано с използването на различни критерии за диагностициране на панкреатит. Панкреатитът обикновено се развива на 4-7-ия ден от заболяването. Наблюдават се гадене, многократно повръщане, диария, поясняваща болка в средната част на корема. При изразен синдром на болка понякога се отбелязват напрежение в коремните мускули и симптоми на перитонеално дразнене. Характерно е значително повишаване на активността на амилазата (диастазата). продължава до един месец, докато други симптоми на заболяването изчезват след 5-10 дни. Увреждането на панкреаса може да доведе до атрофия на островния апарат и развитие на диабет.

В редки случаи могат да бъдат засегнати и други жлезисти органи, обикновено в комбинация със слюнчените жлези. Описани са тиреоидит, паратироидит, дакриаденит, тимоидит.

Поражението на нервната система е една от честите и значими прояви на инфекция с паротит. Най-честият е серозният менингит. Възможни са и менингоенцефалити, черепни неврити, полирадикулоневрит. Симптомите на паротитен менингит са полиморфни, така че диагностичният критерий може да бъде само откриването на възпалителни промени в цереброспиналната течност.

Възможно е да има случаи на заушка, протичаща със синдром на менингизъм, с непокътната цереброспинална течност. Напротив, често без наличие на менингеални симптоми се отбелязват възпалителни промени в цереброспиналната течност, поради което данните за честотата на менингита, според различни автори, варират от 2-3 до 30%. Междувременно навременната диагностика и лечение на менингит и други лезии на централната нервна система значително засягат дългосрочните последици от заболяването.

Менингитът е по-чест при деца на възраст 3-10 години. В повечето случаи се развива на 4-9-ия ден от заболяването, т.е. в разгара на увреждане на слюнчените жлези или на фона на затихването на заболяването. Възможно е обаче появата на симптоми на менингит едновременно с поражението на слюнчените жлези и дори по-рано. Възможни са случаи на менингит без увреждане на слюнчените жлези, в редки случаи в комбинация с панкреатит. Началото на менингита се характеризира с бързо повишаване на телесната температура до 38-39,5 ° C, придружено от интензивно главоболие с дифузен характер, гадене и често повръщане, хиперестезия на кожата. Децата стават летаргични, адинамични. Още в първия ден на заболяването се отбелязват менингеални симптоми на паротит (паротит), които са умерено изразени, често не пълни, например само симптом на кацане ("триножник"). При малки деца са възможни конвулсии, загуба на съзнание, при по-големи деца - психомоторна възбуда, делириум, халюцинации. Церебралните симптоми обикновено регресират в рамките на 1-2 дни. Запазването за по-дълго време показва развитието на енцефалит. Съществена роля в развитието на менингеални и церебрални симптоми играе вътречерепната хипертония с повишаване на LD domm на водата. Внимателната капкова евакуация на цереброспиналната течност по време на лумбалната пункция до нормално ниво на LD (200 mm воден стълб) е придружена от изразено подобрение на състоянието на пациента (спиране на повръщането, изясняване на съзнанието, намаляване на интензивността на главоболието).

Цереброспиналната течност при паротитен менингит е бистра или опалесцираща, плеоцитозата е 1 µl. Съдържанието на протеин се повишава до 0,3-0,b/l, понякога до 1,0-1,5/l. Рядко се наблюдават намалени или нормални нива на протеин. Цитозата, като правило, е лимфоцитна (90% и повече), на 1-2 дни от заболяването може да бъде смесена. Концентрацията на глюкоза в кръвната плазма е в нормални граници или повишена. Санирането на ликьора настъпва по-късно от регресията на менингеалния синдром, до 3-та седмица от заболяването, но може да се забави, особено при по-големи деца, до 1-1,5 месеца.

При менингоенцефалит, 2-4 дни след развитието на картината на менингит, на фона на отслабване на менингеалните симптоми, церебралните симптоми се засилват, появяват се фокални симптоми: гладкост на назолабиалната гънка, отклонение на езика, съживяване на сухожилните рефлекси, анизорефлексия, мускулна хипертоничност, пирамидни признаци, симптоми на орален автоматизъм, стопови клонуси, атаксия, преднамерен тремор, нистагъм, преходна хемипареза. При малки деца са възможни нарушения на малкия мозък. Паротитният менингит и менингоенцефалитът са доброкачествени. По правило има пълно възстановяване на функциите на централната нервна система. Въпреки това, интракраниалната хипертония понякога може да персистира. астения, намалена памет, внимание, слух.

На фона на менингит, менингоенцефалит, понякога изолирано, е възможно да се развие неврит на черепните нерви, най-често VIII двойка. В същото време се отбелязват замаяност, повръщане, влошени от промяна в позицията на тялото, нистагъм. Пациентите се опитват да лежат неподвижно със затворени очи. Тези симптоми са свързани с увреждане на вестибуларния апарат, но е възможен и кохлеарен неврит, който се характеризира с появата на шум в ухото, загуба на слуха, главно във високочестотната зона. Обикновено процесът е едностранен, но често не настъпва пълно възстановяване на слуха. Трябва да се има предвид, че при изразен паротит е възможна краткотрайна загуба на слуха поради оток на външния слухов канал.

Полирадикулоневритът се развива на фона на менингит или менингоенцефалит. винаги се предхожда от лезия на слюнчените жлези. В този случай е характерна появата на радикуларна болка и симетрична пареза на предимно дистални крайници, процесът обикновено е обратим и е възможно увреждане на дихателната мускулатура.

Понякога, обикновено намират деня на заболяването, по-често при мъжете, се развива полиартрит. Засягат се предимно големите стави (раменни, коленни). Симптомите на заушка (заушка) като правило са обратими, завършващи с пълно възстановяване в рамките на 1-2 седмици.

Усложненията (тонзилит, отит на средното ухо, ларингит, нефрит, миокардит) са изключително редки. Промените в кръвта при паротит са незначителни и се характеризират с левкопения, относителна лимфоцитоза, моноцитоза. повишаване на ESR, при възрастни понякога се отбелязва левкоцитоза.

Форми

Клиничната класификация на заушка включва следните клинични форми.

Типично.
- С изолирани лезии на слюнчените жлези:
  - клинично изразени:
  - изтрити.
- Комбиниран:
  - с увреждане на слюнчените жлези и други жлезисти органи;
  - с увреждане на слюнчените жлези и нервната система.
Атипично (без увреждане на слюнчените жлези).
- С увреждане на жлезистите органи.
- с увреждане на нервната система.
Резултати от заболяването.
- Пълно възстановяване.
- Възстановяване с остатъчна патология:
  - диабет;
  - безплодие:
  - увреждане на ЦНС.

Диагностика на заушка

Диагнозата на заушка (паротит) се основава главно на характерната клинична картина и епидемиологичната история и в типичните случаи не създава затруднения. От лабораторните методи за потвърждаване на диагнозата най-категоричен е изолирането на вируса на паротит от кръв, паротиден секрет, урина, цереброспинална течност и фарингеални промивки, но това не се използва на практика.

През последните години по-често се използва серологична диагностика на паротит (паротит), най-често се използват ELISA, RSK и RTGA. Висок титър на IgM и нисък титър на IgG по време на острия период на инфекция може да е признак на заушка. Диагнозата може да бъде окончателно потвърдена след 3-4 седмици чрез повторно изследване на титъра на антителата, докато повишаването на титъра на IgG 4 пъти или повече има диагностична стойност. При използване на RSK и RTGA са възможни кръстосани реакции с вируса на параинфлуенца.

Наскоро диагностицирането на паротит (паротит) е разработено с помощта на PCR на вируса на паротит. За диагностика често се определя активността на амилазата и диастазата в кръвта и урината, чието съдържание се увеличава при повечето пациенти. Това е особено важно не само за диагностицирането на панкреатит, но и за косвено потвърждаване на паротитната етиология на серозния менингит.

Какво трябва да се изследва?

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на заушката се извършва предимно с бактериална заушка, слюнчено-каменна болест. Увеличаване на слюнчените жлези също се отбелязва при саркоидоза и тумори. Паротитният менингит се диференцира от серозен менингит с ентеровирусна етиология, лимфоцитен хориоменингит и понякога туберкулозен менингит. В същото време повишаването на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината при паротитен менингит е от особено значение. Най-голямата опасност е, когато има подуване на подкожната тъкан на шията и лимфаденит, който се среща при токсични форми на орофарингеална дифтерия (понякога с инфекциозна мононуклеоза и херпесвирусни инфекции). Лекарят го приема за паротит. Острият панкреатит трябва да се диференцира от острите хирургични заболявания на коремната кухина (апендицит, остър холецистит).

Паротитният орхит се диференцира от туберкулозен, гонорейен, травматичен и бруцелозен орхит.

Болка при дъвчене и отваряне на устата в областта на слюнчените жлези

Уголемяване на една или повече слюнчени жлези (паротидна, субмандибуларна)

Едновременно увреждане на слюнчените жлези и панкреаса, тестисите, млечните жлези, развитието на серозен менингит

Изследването приключи. Диагноза: епидемичен паротит.

При наличие на неврологични симптоми е показана консултация с невролог, с развитие на панкреатит (болки в корема, повръщане) - хирург, с развитие на орхит - уролог.

Предшества локални промени

Появява се едновременно или по-късно от локалните промени

Двустранно възможно увреждане на други слюнчени жлези

Обикновено едностранно

Плътно в бъдеще - колебание

Хиперемия, гноен секрет

Левкопения лимфоцитоза СУЕ - без промяна

Неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. повишаване на ESR

Без характерни промени

кожа над жлеза

Нормален цвят, напрегнат

Към кого да се обърна?

Лечение на заушка

Хоспитализирайте пациенти от затворени детски групи (домове за сираци, интернати, военни части). По правило лечението на паротит (паротит) се извършва у дома. Хоспитализацията е показана при тежко заболяване (хипертермия над 39,5 ° C, признаци на увреждане на ЦНС, панкреатит, орхит). За да се намали рискът от развитие на усложнения, независимо от тежестта на хода на заболяването, пациентите трябва да останат на легло за целия период на треска. Установено е, че при мъже, които не са спазвали почивка в леглото през първите 10 дни от заболяването, орхитът се развива 3 пъти по-често. В острия период на заболяването (до 3-4-ия ден от заболяването) пациентите трябва да получават само течна и полутечна храна. Като се имат предвид нарушения на слюноотделянето, трябва да се обърне голямо внимание на грижата за устната кухина, а по време на периода на възстановяване е необходимо да се стимулира секрецията на слюнка, като се използва по-специално лимонов сок. За профилактика на панкреатит се препоръчва млечно-зеленчукова диета (таблица № 5). Показано е обилно пиене (плодови напитки, сокове, чай, минерална вода). При главоболие се предписват метамизол натрий, ацетилсалицилова киселина, парацетамол. Препоръчва се десенсибилизиращо лечение на паротит (заушка). За намаляване на локалните прояви на заболяването се предписва светлинна и топлинна терапия (соллукс лампа) в областта на слюнчените жлези. При орхит преднизолон се използва в продължение на 3-4 дни в доза от 2-3 mg / kg на ден, последвано от намаляване на дозата с 5 mg дневно. Не забравяйте да носите суспензия в продължение на 2-3 седмици, за да осигурите повдигната позиция на тестисите. При остър панкреатит се предписва щадяща диета (на първия ден - гладна диета). Показва студ в стомаха. За намаляване на синдрома на болката се прилагат аналгетици, използва се апротинин. При съмнение за менингит е показана лумбална пункция, която има не само диагностична, но и терапевтична стойност. В същото време се предписват аналгетици, дехидратираща терапия с фуроземид (лазикс) в доза от 1 mg / kg на ден, ацетазоламид. При изразен церебрален синдром, дексаметазон се предписва при 0,25-0,5 mg / kg на ден в продължение на 3-4 дни с менингоенцефалит - ноотропни лекарства в курсове от 2-3 седмици.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Условията за инвалидност се определят в зависимост от клиничното протичане на паротит, наличието на менингит и менингоенцефалит, панкреатит. орхит и други специфични лезии.

Клиничен преглед

Епидемичният паротит (паротит) не изисква клиничен преглед. Извършва се от инфекционист в зависимост от клиничната картина и наличието на усложнения. При необходимост се включват специалисти от други специалности (ендокринолози, невролози и др.).

Предотвратяване

Болните от паротит се изолират от детски групи за 9 дни. Контактните лица (деца до 10 години, които не са боледували от паротит и не са били ваксинирани) подлежат на отделяне за срок от 21 дни, а при точно установяване на датата на контакт - от 11-ия до 21-ия ден. . Извършвайте мокро почистване на помещенията с помощта на дезинфектанти и проветряване на помещенията. За децата, имали контакт с болния, се установява медицинско наблюдение за периода на изолация.

Основата на превенцията е ваксинацията в рамките на националния календар на превантивните ваксинации. Ваксинацията се извършва с жива суха ваксина срещу паротит, като се вземат предвид противопоказанията на 12 месеца и реваксинация на 6 години. Ваксината се инжектира подкожно в обем от 0,5 ml под лопатката или във външната повърхност на рамото. След въвеждането на ваксината са възможни краткотрайна треска, катарални явления за 4-12 дни, много рядко - увеличаване на слюнчените жлези и серозен менингит. За спешна профилактика на неваксинирани срещу паротит и неболни, ваксината се прилага не по-късно от 72 часа след контакт с пациента. Културалната жива суха ваксина срещу заушка-морбили и ваксината срещу морбили, паротит и рубеола, жива атенюирана лиофилизирана (произведена в Индия) също са сертифицирани.

Имуноглобулинът против заушка и серумният имуноглобулин са неефективни. Ефективна е ваксинацията с жива паротитна ваксина, която не предизвиква локални системни реакции и изисква само една инжекция, извършва се ваксинация срещу морбили, паротит и рубеола. Ваксинацията след контакт не предпазва от заушка.

Прогноза

При неусложнения паротит обикновено настъпва възстановяване, въпреки че може да настъпи рецидив след 2 седмици. Заушката обикновено има благоприятна прогноза, въпреки че могат да останат последствия като едностранна (рядко двустранна) загуба на слуха или парализа на лицето. Рядко се появяват постинфекциозен енцефалит, остра церебеларна атаксия, напречен миелит и полиневрит.

Медицински експертен редактор

Портнов Алексей Александрович

образование:Киевски национален медицински университет. А.А. Богомолец, специалност - "Медицина"

Споделете в социалните мрежи

Портал за човек и неговия здравословен живот iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ ВРЕДНО ЗА ВАШЕТО ЗДРАВЕ!

Не забравяйте да се консултирате с квалифициран специалист, за да не навредите на здравето си!

Синоними - паротитна инфекция, паротит епидемика, паротит, заушка, "окопна" болест, "войнишка" болест.

Паротитът е остра антропонозна въздушно-капкова инфекциозна болест, характеризираща се с преобладаващо увреждане на слюнчените жлези и други жлезисти органи (панкреас, гонади, често тестиси и др.), Както и централната нервна система.

Кодове по ICD-10

B26. Паротит.
B26.0†. Паротитен орхит.
B26.1†. Паротитен менингит.
B26.2†. Паротитен енцефалит.
B26.3†. Заушка панкреатит.
B26.8. Епидемичен паротит с други усложнения.
B26.9. Епидемичният паротит протича без усложнения.

Причини и етиология на паротит

Причинителят на заушка- Pneumophila parotiditis virus, патогенен за хора и маймуни. Отнася се за парамиксовируси (семейство Paramyxoviridae, род Rubulavirus), антигенно близки до параинфлуенца вируса. Геномът на вируса на паротит е едноверижна спирална РНК, заобиколена от нуклеокапсид. Вирусът се характеризира с подчертан полиморфизъм: по форма представлява заоблени, сферични или неправилни елементи, а размерите могат да варират от 100 до 600 nm. Има хемолитична, невраминидазна и хемаглутинационна активност, свързана с гликопротеините HN и F. Вирусът се култивира добре върху пилешки ембриони, морски свинчета, маймуни, бъбречни култури от сирийски хамстер, както и човешки амнионни клетки, не е стабилен в околната среда, инактивиран е при излагане на висока температура, ултравиолетово облъчване, изсушаване, бързо унищожени в дезинфекционни разтвори (50% етилов алкохол, 0,1% разтвор на формалин и др.). При ниски температури (-20 °C) може да се задържи в околната среда до няколко седмици. Антигенната структура на вируса е стабилна.

Известно е, че само един вирусен серотип има два антигена: V (вирусен) и S (разтворим). Оптималното pH на средата за вируса е 6,5–7,0. От лабораторните животни най-чувствителни към вируса на паротит са маймуните, при които заболяването може да се възпроизведе чрез въвеждане на съдържащ вирус в канала на слюнчената жлеза.

Епидемиология на заушката

Заушката традиционно се класифицира като детска инфекция. В същото време заушката при кърмачета и на възраст под 2 години е рядка. От 2 до 25 години заболяването е много често, след 40 години отново става рядко. Много лекари приписват заушка на болестта на училищната възраст и военната служба. Процентът на заболеваемост в американските войски по време на Втората световна война е 49,1 на 1000 войници.

През последните години паротитът при възрастни е по-често срещан поради масовата ваксинация на децата. При повечето ваксинирани след 5-7 години концентрацията на защитни антитела значително намалява. Това допринася за повишаване на чувствителността към заболяването при юноши и възрастни.

Източникът на патогена- болен от паротит, който започва да отделя вируса 1-2 дни преди появата на първите клинични симптоми и преди 9-ия ден от заболяването. В този случай най-активното освобождаване на вируса в околната среда се случва през първите 3-5 дни от заболяването.

Вирусът се екскретира от тялото на пациента със слюнка и урина. Установено е, че вирусът може да се открие в други биологични течности на пациента: кръв, кърма, цереброспинална течност и в засегнатата жлезиста тъкан.

Вирусът се предава по въздушно-капков път.Интензивността на освобождаване на вируса в околната среда е малка поради липсата на катарални явления. Един от факторите, ускоряващи разпространението на вируса на паротит, е наличието на съпътстващи остри респираторни инфекции, при които поради кашлица и кихане се увеличава освобождаването на патогена в околната среда. Не се изключва възможността за заразяване чрез битови предмети (играчки, кърпи), заразени със слюнката на пациента.

Описан е вертикален път на предаване на заушка от болна бременна жена на плода. След изчезването на симптомите на заболяването пациентът не е заразен.

Възприемчивостта към инфекция е висока (до 100%)."Будливият" механизъм на предаване на патогена, продължителната инкубация, голям брой пациенти с изтрити форми на заболяването, което затруднява идентифицирането и изолирането им, води до факта, че възникват огнища на паротит в групите на деца и юноши. за дълго време, на вълни в продължение на няколко месеца. Момчетата и възрастните мъже страдат от това заболяване 1,5 пъти по-често от жените. Характерна е сезонността: максималната заболеваемост е през март-април, минималната - през август-септември. Сред възрастното население епидемичните огнища се регистрират по-често в затворени и полузатворени групи - казарми, общежития, корабни екипажи. Увеличаване на заболеваемостта се отбелязва с честота от 7-8 години.

Заушката се класифицира като контролирана инфекция. След въвеждането на имунизацията в практиката заболеваемостта е намаляла значително, но само в 42% от страните по света ваксинацията срещу паротит е включена в националните ваксинационни календари. Поради постоянната циркулация на вируса, 80-90% от хората над 15-годишна възраст имат антитела срещу заушка. Това показва широко разпространение на тази инфекция и се смята, че в 25% от случаите паротитът протича невидимо.

След заболяването пациентите развиват стабилен имунитет за цял живот.рецидивите са изключително редки.

Патогенезата на заушката

Вирусът на паротит навлиза в организма през лигавицата на горните дихателни пътища и конюнктивата. Експериментално е доказано, че прилагането на вируса върху лигавицата на носа или бузата води до развитие на заболяването. След попадане в организма вирусът се размножава в епителните клетки на дихателните пътища и се разпространява с кръвния поток до всички органи, от които най-чувствителни към него са слюнчените, гениталните и панкреасните, както и централната нервна система. Ранната виремия и увреждането на различни органи и системи, които са отдалечени един от друг, свидетелстват за хематогенно разпространение на инфекцията.

Фазата на виремия не надвишава пет дни. Увреждането на централната нервна система и други жлезисти органи може да настъпи не само след, но и едновременно, по-рано и дори без увреждане на слюнчените жлези (последното се наблюдава много рядко). Естеството на морфологичните промени в засегнатите органи не е достатъчно проучено. Установено е, че преобладава поражението на съединителната тъкан, а не на жлезистите клетки. В същото време, развитието на оток и лимфоцитна инфилтрация на интерстициалното пространство на жлезистата тъкан е типично за острия период, но вирусът на паротит може едновременно да засегне самата жлезиста тъкан. Редица изследвания показват, че при орхит, освен оток, се засяга и паренхимът на тестисите. Това води до намаляване на производството на андрогени и води до нарушена сперматогенеза. Подобен характер на лезията е описан за лезии на панкреаса, което може да доведе до атрофия на островния апарат с развитието на захарен диабет.

Симптоми и клинична картина на паротит

Няма общоприета класификация на заушката. Това се обяснява с различната интерпретация на проявите на болестта от специалистите. Редица автори считат само увреждането на слюнчените жлези като характерна проява на заболяването и увреждането на нервната система и други жлезисти органи като усложнения или прояви на атипичния ход на заболяването.

Патогенетично обоснована е позицията, според която лезиите не само на слюнчените жлези, но и на друга локализация, причинени от вируса на паротит, трябва да се разглеждат именно като прояви, а не като усложнения на заболяването. Освен това те могат да се проявяват изолирано, без да засягат слюнчените жлези. В същото време рядко се наблюдават лезии на различни органи като изолирани прояви на инфекция с паротит (атипична форма на заболяването).

От друга страна, изтритата форма на заболяването, която е диагностицирана преди началото на рутинната ваксинация при почти всяко огнище на заболяването при деца и юноши и при рутинни прегледи, не може да се счита за нетипична. Безсимптомната инфекция не се счита за заболяване. Класификацията трябва също така да отразява честите неблагоприятни дългосрочни ефекти на заушката. Критериите за тежест не са включени в тази таблица, тъй като те са напълно различни при различните форми на заболяването и нямат нозологична специфика. Усложненията са редки и нямат характерни особености, поради което не се разглеждат в класификацията. Клиничната класификация на заушка включва следните клинични форми.

Типично.
- С изолирана лезия на слюнчените жлези:
- клинично изразени;
- изтрит.
- Комбиниран:
- с увреждане на слюнчените жлези и други жлезисти органи;
- с увреждане на слюнчените жлези и нервната система.
Атипично (без увреждане на слюнчените жлези).
- С поражението на жлезистите органи.
- С увреждане на нервната система.

Резултати от заболяването.
Пълно възстановяване.
Възстановяване с остатъчна патология:
- диабет;
- безплодие;
- увреждане на ЦНС.

Инкубационен периодварира от 11 до 23 дни (обикновено 18-20). Често детайлната картина на заболяването се предшества от продромален период.

При някои пациенти (по-често при възрастни), 1-2 дни преди развитието на типична картина, се наблюдават продромални явления под формата на слабост, неразположение, орофарингеална хиперемия, мускулна болка, главоболие, нарушения на съня и апетита.

Типично остро начало, втрисане и температура до 39–40 °C.

Един от ранните признаци на заболяването е болезнеността зад ушната мида (симптом на Филатов).

Подуване на паротидната жлезапо-често се появява в края на деня или на втория ден от заболяването, първо от една страна и след 1-2 дни при 80-90% от пациентите, от друга. В този случай обикновено се отбелязва шум в ушите, болка в областта на ухото, утежнена при дъвчене и говорене, е възможен тризъм. Ясно се вижда увеличението на паротидната жлеза. Жлезата запълва ямката между мастоидния процес и долната челюст. При значително увеличение на паротидната жлеза ушната мида изпъква и ушната мида се издига нагоре (оттук и популярното име "паротит"). Отокът се разпространява в три посоки: отпред - по бузата, надолу и назад - по шията и нагоре - в областта на мастоидния процес. Подпухналостта е особено забележима при изследване на пациента от задната част на главата. Кожата над засегнатата жлеза е напрегната, с нормален цвят, при палпация на жлезата има тестова консистенция, умерено болезнена. Подпухналостта достига максимална степен на 3-5-ия ден от заболяването, след което постепенно намалява и изчезва, като правило, на 6-9-ия ден (при възрастни на 10-16-ия ден). През този период слюноотделянето е намалено, устната лигавица е суха, пациентите се оплакват от жажда. Каналът на Стенон е ясно видим върху букалната лигавица под формата на хиперемичен едематозен пръстен (симптом на Mursu). В повечето случаи в процеса са включени не само паротидните, но и субмандибуларните слюнчени жлези, които се определят като леко болезнени вретеновидни отоци на консистенцията на теста; ако е засегната сублингвалната жлеза, подуването се отбелязва в брадичката областта и под езика. Поражението само на субмандибуларните (субмаксилити) или сублингвалните жлези е изключително рядко. Вътрешните органи с изолиран паротит, като правило, не се променят. В някои случаи пациентите имат тахикардия, шум на върха и заглушени сърдечни тонове, хипотония.

Симптоми на заушка при деца и възрастни

Поражението на централната нервна система се проявява с главоболие, безсъние, адинамия. Общата продължителност на фебрилния период често е 3-4 дни, в тежки случаи - до 6-9 дни.

Често срещан симптом на заушка при юноши и възрастни е заболяване на тестисите (орхит).Честотата на паротитния орхит директно зависи от тежестта на заболяването. При тежки и средно тежки форми се среща в приблизително 50% от случаите. Възможен е орхит без увреждане на слюнчените жлези. Признаци на орхит се забелязват на 5-8-ия ден от заболяването на фона на намаляване и нормализиране на температурата.

В същото време състоянието на пациентите отново се влошава: телесната температура се повишава до 38-39 ° C, появяват се втрисане, главоболие, гадене и повръщане. Отбелязва се силна болка в скротума и тестисите, понякога ирадиираща в долната част на корема. Тестисът се увеличава 2-3 пъти (до размера на гъше яйце), става болезнен и плътен, кожата на скротума е хиперемирана, често със синкав оттенък. По-често се засяга единият тестис. Изразените клинични прояви на орхит продължават 5-7 дни. След това болката изчезва, тестисът постепенно намалява по размер. В бъдеще могат да се отбележат признаци на неговата атрофия.

При почти 20% от пациентите орхитът се комбинира с епидидимит. Епидидимът се палпира като продълговата болезнена подутина. Това състояние води до нарушена сперматогенеза. Получени са данни за изтритата форма на орхит, която също може да бъде причина за мъжко безплодие. Белодробен инфаркт, дължащ се на тромбоза на вените на простатата и тазовите органи, е описан при паротитен орхит. Още по-рядко усложнение на паротитния орхит е приапизмът. Жените могат да развият оофорит, бартолинит, мастит. Необичайно при пациентки в периода след пубертета, оофоритът не засяга фертилитета и не води до стерилитет. Трябва да се отбележи, че маститът може да се развие и при мъжете.

Честа проява на заушка - остър панкреатит, често безсимптомни и диагностицирани само въз основа на повишаване на активността на амилазата и диастазата в кръвта и урината. Честотата на панкреатита, според различни автори, варира в широки граници - от 2 до 50%. Най-често се развива при деца и юноши. Това разпръскване на данни е свързано с използването на различни критерии за диагностициране на панкреатит. Панкреатитът обикновено се развива на 4-7-ия ден от заболяването. Наблюдават се гадене, многократно повръщане, диария, поясняваща болка в средната част на корема. При изразен синдром на болка понякога се отбелязват напрежение в коремните мускули и симптоми на перитонеално дразнене. Характерно е значително повишаване на активността на амилазата (диастаза), което продължава до един месец, докато други симптоми на заболяването изчезват след 5-10 дни. Увреждането на панкреаса може да доведе до атрофия на островния апарат и развитие на диабет.

Увреждане на нервната система- една от честите и значими прояви на инфекция с паротит. Най-честият е серозният менингит. Възможни са и менингоенцефалити, черепни неврити, полирадикулоневрит.

Клиничната картина на паротитния менингит е полиморфна, така че единственият диагностичен критерий може да бъде откриването на възпалителни промени в CSF.

Възможно е да има случаи на паротит, протичащ със синдром на менингизъм, с непокътнат ликвор. Напротив, често без наличие на менингеални симптоми се отбелязват възпалителни промени в CSF, следователно данните за честотата на менингита, според различни автори, варират от 2–3 до 30%. Междувременно навременната диагностика и лечение на менингит и други лезии на централната нервна система значително засягат дългосрочните последици от заболяването.

Възможни са случаи на менингит без увреждане на слюнчените жлези, в редки случаи - в комбинация с панкреатит. Началото на менингита се характеризира с бързо повишаване на телесната температура до 38-39,5 ° C, придружено от интензивно дифузно главоболие, гадене и често повръщане, хиперестезия на кожата. Децата стават летаргични, адинамични. Още в първия ден на заболяването се отбелязват менингеални симптоми, които са умерено изразени, често не напълно, например само симптом на кацане („триножник“).

При малки деца са възможни конвулсии, загуба на съзнание, при по-големи деца - психомоторна възбуда, делириум, халюцинации. Церебралните симптоми обикновено регресират в рамките на 1-2 дни. Запазването за по-дълго време показва развитието на енцефалит. Съществена роля в развитието на менингеални и церебрални симптоми играе вътречерепната хипертония с повишаване на LD до 300–600 mm воден ъгъл. Внимателната капкова евакуация на CSF по време на лумбална пункция до нормално ниво на LD (200 mm воден стълб) е придружена от изразено подобрение на състоянието на пациента (прекратяване на повръщането, изясняване на съзнанието, намаляване на интензивността на главоболието).

CSF с паротитен менингит е бистър или опалесциращ, плеоцитозата е 200-400 в 1 µl. Съдържанието на протеин се повишава до 0,3-0,6 / l, понякога до 1,0-1,5 / l, рядко се наблюдава намалено или нормално ниво на протеин. Цитозата, като правило, е лимфоцитна (90% и повече), на 1-2 дни от заболяването може да бъде смесена. Концентрацията на глюкоза в кръвната плазма е в нормални граници или повишена. Санирането на ликьора настъпва по-късно от регресията на менингеалния синдром, до 3-та седмица от заболяването, но може да се забави, особено при по-големи деца, до 1-1,5 месеца.

При менингоенцефалит, 2-4 дни след развитието на картината на менингит, на фона на отслабване на менингеалните симптоми, церебралните симптоми се засилват, появяват се фокални симптоми: гладкост на назолабиалната гънка, отклонение на езика, съживяване на сухожилните рефлекси, анизорефлексия, мускулен хипертонус, пирамидни признаци, симптоми на орален автоматизъм, клонуси на краката, атаксия, преднамерен тремор, нистагъм, преходна хемипареза. При малки деца са възможни нарушения на малкия мозък. Паротитният менингит и менингоенцефалитът са доброкачествени. Като правило има пълно възстановяване на функциите на централната нервна система, но понякога може да продължи вътречерепната хипертония, астения, загуба на памет, внимание и слух.

Пациентите се опитват да лежат неподвижно със затворени очи. Тези симптоми са свързани с увреждане на вестибуларния апарат, но е възможен и кохлеарен неврит, който се характеризира с появата на шум в ухото, загуба на слуха, главно във високочестотната зона. Обикновено процесът е едностранен, но често не настъпва пълно възстановяване на слуха. Трябва да се има предвид, че при изразен паротит е възможна краткотрайна загуба на слуха поради оток на външния слухов канал.

Полирадикулоневритът се развива на фона на менингит или менингоенцефалит, винаги се предхожда от увреждане на слюнчените жлези. В този случай е характерна появата на радикуларна болка и симетрична пареза на предимно дистални крайници, процесът обикновено е обратим и е възможно увреждане на дихателната мускулатура.

Понякога, обикновено на 10-14-ия ден от заболяването, по-често при мъжете, се развива полиартрит. Засягат се предимно големите стави (раменни, коленни). Процесът, като правило, е обратим, завършва с пълно възстановяване в рамките на 1-2 седмици.

Усложненията (тонзилит, отит на средното ухо, ларингит, нефрит, миокардит) са изключително редки. Промените в кръвта при паротит са незначителни и се характеризират с левкопения, относителна лимфоцитоза, моноцитоза, повишаване на ESR и понякога се отбелязва левкоцитоза при възрастни.

Диагностика на заушка

Диагнозата се основава главно на характерната клинична картина и епидемиологичната история и в типичните случаи не създава затруднения. От лабораторните методи за потвърждаване на диагнозата най-убедително е изолирането на вируса на паротит от кръвта, паротидния секрет, урината, ликвора и фарингеалните промивки, но на практика това не се използва.

През последните години все по-често се използват серологични диагностични методи, като най-често използваните са ELISA, RSK и RTGA. Висок титър на IgM и нисък титър на IgG по време на острия период на инфекция може да е признак на заушка. Окончателното потвърждение на диагнозата може да бъде направено след 3-4 седмици с повторно изследване на титъра на антителата, докато повишаването на титъра на IgG с 4 пъти или повече има диагностична стойност. При използване на RSK и RTGA са възможни кръстосани реакции с вируса на параинфлуенца.

Наскоро бяха разработени диагностични методи с помощта на PCR на вируса на паротит. За диагностика често се определя активността на амилазата и диастазата в кръвта и урината, чието съдържание се увеличава при повечето пациенти. Това е особено важно не само за диагностицирането на панкреатит, но и за косвено потвърждаване на паротитната етиология на серозния менингит.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на паротит трябва да се извършва предимно с бактериален паротит, слюнчено-каменна болест. Увеличаване на слюнчените жлези също се отбелязва при саркоидоза и тумори. Паротитният менингит се диференцира от серозен менингит с ентеровирусна етиология, лимфоцитен хориоменингит и понякога туберкулозен менингит. В същото време повишаването на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината при паротитен менингит е от особено значение.

Най-голямата опасност е, когато подуването на подкожната тъкан на шията и лимфаденита, което се случва при токсични форми на дифтерия на орофаринкса (понякога с инфекциозна мононуклеоза и херпесвирусни инфекции), лекарят приема за заушка. Острият панкреатит трябва да се диференцира от острите хирургични заболявания на коремната кухина (апендицит, остър холецистит).

Паротитният орхит се диференцира от туберкулозен, гонорейен, травматичен и бруцелозен орхит.

Алгоритъм за диагностициране на инфекция с паротит при възрастни.

Симптоми на интоксикация - Да - Болка при дъвчене и отваряне на устата в областта на слюнчените жлези - Да - Уголемяване на една или повече слюнчени жлези (паротидна, субмандибуларна) - Да - Едновременно увреждане на слюнчените жлези и панкреаса, тестисите , млечни жлези, развитие на серозен менингит - Да - Извършен преглед, диагноза: заушка

Таблица Диференциална диагноза на паротит

знаци	Нозологична форма
знаци	паротит	бактериален паротит	сиалолитиаза
Започнете	Остра	Остра	постепенно
Висока температура	Предшества локални промени	Появява се едновременно или по-късно от локалните промени	Не е типично
Едностранно поражение	Могат да бъдат засегнати двустранно, други слюнчени жлези	Обикновено едностранно	Обикновено едностранно
болка	не е характерно	Характеристика	Зашиване, пароксизмално
Локална болезненост	Незначителен	Изразено	Незначителен
кожа над жлеза	Нормален цвят, напрегнат	Хиперемичен	Не се променя
Последователност	плътен	Плътен, по-късно - флуктуация	плътен
Стенонов канал	Симптом Mursu	Хиперемия, гноен секрет	Секреция на лигавицата
кръвна картина	Левкопения, лимфоцитоза, СУЕ - без промяна	Неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, повишаване на ESR	Без характерни промени

Показания за консултация с други специалисти

Пример за диагноза

B26, B26.3. Епидемичен паротит, панкреатит, умерено протичане на заболяването.

Лечение на заушка

Хоспитализирайте пациенти от затворени детски групи (домове за сираци, интернати, военни части). По правило пациентите се лекуват у дома. Хоспитализацията е показана при тежко заболяване (хипертермия над 39,5 ° C, признаци на увреждане на ЦНС, панкреатит, орхит). За да се намали рискът от усложнения, независимо от тежестта на хода на заболяването, пациентите трябва да останат на легло за целия период на треска. Установено е, че при мъжете, които не са спазвали почивка в леглото през първите 10 дни от заболяването, орхитът се развива 3 пъти по-често.

В острия период на заболяването (до 3-4-ия ден от заболяването) пациентите трябва да получават само течна и полутечна храна. Като се имат предвид нарушенията на слюноотделянето, трябва да се обърне голямо внимание на грижата за устната кухина, а по време на периода на възстановяване е необходимо да се стимулира секрецията на слюнка, като се използва по-специално лимонов сок.

За профилактика на панкреатит се препоръчва млечно-зеленчукова диета (таблица № 5). Показано е обилно пиене (плодови напитки, сокове, чай, минерална вода).

При главоболие се предписват метамизол натрий, ацетилсалицилова киселина, парацетамол. Препоръчително е да се предписват десенсибилизиращи лекарства.

За намаляване на локалните прояви на заболяването се предписва светлинна и топлинна терапия (соллукс лампа) в областта на слюнчените жлези.

При орхит преднизолон се прилага в продължение на 3-4 дни в доза 2-3 mg/kg на ден, последвано от намаляване на дозата с 5 mg дневно. Не забравяйте да носите суспензия в продължение на 2-3 седмици, за да осигурите повдигната позиция на тестисите.

При остър панкреатит се предписва щадяща диета (на първия ден - гладна диета). Показва студ в стомаха. За намаляване на синдрома на болката се прилагат аналгетици, използва се апротинин.

При съмнение за менингит е показана лумбална пункция, която има не само диагностична, но и терапевтична стойност. В същото време се предписват аналгетици, дехидратираща терапия с фуроземид (лазикс) в доза от 1 mg / kg на ден, ацетазоламид.

При тежък церебрален синдром дексаметазон се предписва при 0,25-0,5 mg / kg на ден в продължение на 3-4 дни с менингоенцефалит - ноотропни лекарства в курсове от 2-3 седмици.

Прогноза

Благоприятните летални резултати са редки (1 на 100 хиляди случая на заушка). Някои пациенти могат да развият епилепсия, глухота, захарен диабет, намалена потентност, атрофия на тестисите, последвано от развитие на азоспермия.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Условията за инвалидност се определят в зависимост от клиничното протичане на паротит, наличието на менингит и менингоенцефалит, панкреатит, орхит и други специфични лезии.

Клиничен преглед

Не се регулира. Извършва се от инфекционист в зависимост от клиничната картина и наличието на усложнения. При необходимост се включват специалисти от други специалности (ендокринолози, невролози и др.).

Профилактика на заушка

Ваксинацията се извършва с културна жива суха ваксина срещу паротит от местно производство, като се вземат предвид противопоказанията на 12 месеца и реваксинация на 6 години. Ваксината се инжектира подкожно в обем от 0,5 ml под лопатката или във външната повърхност на рамото. След въвеждането на ваксината са възможни краткотрайна треска, катарални явления за 4-12 дни, много рядко - увеличаване на слюнчените жлези и серозен менингит. За спешна профилактика на неваксинирани срещу паротит и неболни, ваксината се прилага не по-късно от 72 часа след контакт с пациента. Културната жива суха ваксина срещу паротит и морбили (произведена в Русия) и ваксината срещу морбили, паротит и рубеола жива атенюирана лиофилизирана (произведена в Индия) също са сертифицирани.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. №170

Публикуването на нова ревизия (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2017 2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промени © mkb-10.com

Заушка (код по МКБ-10: B26.8)

Възпаление на паротидната слюнчена жлеза. При острия неспецифичен паротит причинителите на заболяването са различни микроорганизми. Хроничният неспецифичен паротит често е резултат от остър паротит.

Основните цели на лазерната терапия са премахване на възпалението в жлезата, подобряване на метаболизма и микроциркулаторната хемодинамика, оптимизиране на екскреторната дейност.

Планът за терапевтични мерки включва директно облъчване на проекционната зона на жлезата и зоните на допълнително облъчване, включително: рецепторни зони, разположени в зигоматичната и букалната област на лицето, излагане на задната повърхност на ръката и вътрешната повърхност на предмишницата, външната повърхност на подбедрицата, стъпалото.

Режими на експозиция при лечение на паротит

Ориз. 82. Проекция на паротидната жлеза.

Продължителността на курса на лечение е до 12 процедури със задължителен повторен курс на лечение след 3-5 седмици.

Други устройства, произведени от PKP BINOM:

Ценова листа

полезни връзки

Контакти

Актуално: Калуга, ул. Подвойски, 33

Поща: Калуга, Главна поща, пощенска кутия 1038

B26 Заушка

Заушка или заушка е леко вирусно заболяване, което се проявява под формата на подуване на слюнчените жлези от едната или от двете страни на долната челюст.

Заболяват предимно неваксинирани деца и младежи в училищна възраст. Пол, генетика, начин на живот нямат значение. Вирусът на паротит навлиза в слюнката на болни хора, така че може да се разпространява по въздушно-капков път чрез кашлица и кихане.

Вирусът причинява подуване на едната или и двете паротидни слюнчени жлези, които се намират под и пред ушния канал. С поражението на двете жлези детето придобива характерния вид на хамстер. При момчета в тийнейджърска възраст и млади възрастни (около 1 на 4) този вирус може да причини болезнено възпаление на единия или двата тестиса, а в редки случаи, безплодие може да бъде резултат от заболяването.

Около половината от всички заразени хора имат заушка без симптоми, а повечето от останалите имат леки симптоми. Основните симптоми на заушка се появяват 2-3 седмици след заразяването и са както следва:

болезненост и подуване от едната или двете страни на лицето, под и пред ушите за най-малко 3 дни;
болка при преглъщане.

Детето може да развие възпалено гърло и температура, а слюнчените жлези под долната челюст ще станат болезнени. Болният от заушка става заразен още 7 дни преди появата на симптомите и остава такъв още 10 дни след изчезването на симптомите.

Лекарят диагностицира заболяването по характерното подуване на паротидните слюнчени жлези. Няма специфично лечение, но за да облекчите дискомфорта, пийте много хладни течности и приемайте аналгетици без рецепта като парацетамол.

Повечето пациенти се възстановяват без лечение, въпреки че на юноши и млади мъже с тежко възпаление на тестисите се предписват силни аналгетици. С развитието на усложнения се препоръчва специално лечение.

Малките деца се имунизират незабавно срещу морбили, паротит и рубеола, първо на 12-15 месеца и след това на 4-6 години.

Пълен медицински справочник / Пер. от английски. Е. Махиянова и И. Древал.- М.: АСТ, Астрел, 2006.с.

комплект за първа помощ
Онлайн магазин
Относно компанията
Контакти

Контакти на издателството:
Електронна поща:
Адрес: Русия, Москва, ул. 5-та Магистралная, 12.

При цитиране на информационни материали, публикувани на страниците на сайта www.rlsnet.ru, е необходима връзка към източника на информация.

Всички права запазени

Не се допуска комерсиално използване на материали

Информация, предназначена за здравни специалисти

Синоними - паротитна инфекция, паротит епидемика, паротит, заушка, "окопна" болест, "войнишка" болест.

B26. Паротит.

B26.0†. Паротитен орхит.

B26.1†. Паротитен менингит.

B26.2†. Паротитен енцефалит.

B26.3†. Заушка панкреатит.

B26.8. Епидемичен паротит с други усложнения.

B26.9. Епидемичният паротит протича без усложнения.

Причини и етиология на паротит

Епидемиология на заушката

Възприемчивостта към инфекция е висока (до 100%). "Будливият" механизъм на предаване на патогена, продължителната инкубация, голям брой пациенти с изтрити форми на заболяването, което затруднява идентифицирането и изолирането им, води до факта, че възникват огнища на паротит в групите на деца и юноши. за дълго време, на вълни в продължение на няколко месеца. Момчетата и възрастните мъже страдат от това заболяване 1,5 пъти по-често от жените. Характерна е сезонността: максималната заболеваемост е през март-април, минималната - през август-септември. Сред възрастното население епидемичните огнища се регистрират по-често в затворени и полузатворени групи - казарми, общежития, корабни екипажи. Увеличаване на заболеваемостта се отбелязва с честота от 7-8 години.

След заболяването пациентите развиват стабилен имунитет за цял живот, а повторните заболявания са изключително редки.

Патогенезата на заушката

Симптоми и клинична картина на паротит

С изолирани лезии на слюнчените жлези:

- с увреждане на слюнчените жлези и други жлезисти органи;

- с увреждане на слюнчените жлези и нервната система.

Атипично (без увреждане на слюнчените жлези).

С увреждане на жлезистите органи.

с увреждане на нервната система.

Възстановяване с остатъчна патология:

Инкубационният период е от 11 до 23 дни (обикновено 18-20). Често детайлната картина на заболяването се предшества от продромален период.

Типично остро начало, втрисане и температура до 39–40 °C.

Един от ранните признаци на заболяването е болезнеността зад ушната мида (симптом на Филатов).

Подуването на паротидната жлеза често се появява до края на деня или на втория ден от заболяването, първо от една страна и след 1-2 дни при 80-90% от пациентите от друга. В този случай обикновено се отбелязва шум в ушите, болка в областта на ухото, утежнена при дъвчене и говорене, е възможен тризъм. Ясно се вижда увеличението на паротидната жлеза. Жлезата запълва ямката между мастоидния процес и долната челюст. При значително увеличение на паротидната жлеза ушната мида изпъква и ушната мида се издига нагоре (оттук и популярното име "паротит"). Отокът се разпространява в три посоки: отпред - по бузата, надолу и назад - по шията и нагоре - в областта на мастоидния процес. Подпухналостта е особено забележима при изследване на пациента от задната част на главата. Кожата над засегнатата жлеза е напрегната, с нормален цвят, при палпация на жлезата има тестова консистенция, умерено болезнена. Подпухналостта достига максимална степен на 3-5-ия ден от заболяването, след което постепенно намалява и изчезва, като правило, на 6-9-ия ден (при възрастни на 10-16-ия ден). През този период слюноотделянето е намалено, устната лигавица е суха, пациентите се оплакват от жажда. Каналът на Стенон е ясно видим върху букалната лигавица под формата на хиперемичен едематозен пръстен (симптом на Mursu). В повечето случаи в процеса са включени не само паротидните, но и субмандибуларните слюнчени жлези, които се определят като леко болезнени вретеновидни отоци на консистенцията на теста; ако е засегната сублингвалната жлеза, подуването се отбелязва в брадичката областта и под езика. Поражението само на субмандибуларните (субмаксилити) или сублингвалните жлези е изключително рядко. Вътрешните органи с изолиран паротит, като правило, не се променят. В някои случаи пациентите имат тахикардия, шум на върха и заглушени сърдечни тонове, хипотония.

Симптоми на заушка при деца и възрастни

Често срещан симптом на заушка при юноши и възрастни е увреждането на тестисите (орхит). Честотата на паротитния орхит директно зависи от тежестта на заболяването. При тежки и средно тежки форми се среща в приблизително 50% от случаите. Възможен е орхит без увреждане на слюнчените жлези. Признаци на орхит се забелязват на 5-8-ия ден от заболяването на фона на намаляване и нормализиране на температурата.

Честа проява на паротит е остър панкреатит, често асимптоматичен и диагностициран само въз основа на повишаване на активността на амилазата и диастазата в кръвта и урината. Честотата на панкреатита, според различни автори, варира в широки граници - от 2 до 50%. Най-често се развива при деца и юноши. Това разпръскване на данни е свързано с използването на различни критерии за диагностициране на панкреатит. Панкреатитът обикновено се развива на 4-7-ия ден от заболяването. Наблюдават се гадене, многократно повръщане, диария, поясняваща болка в средната част на корема. При изразен синдром на болка понякога се отбелязват напрежение в коремните мускули и симптоми на перитонеално дразнене. Характерно е значително повишаване на активността на амилазата (диастаза), което продължава до един месец, докато други симптоми на заболяването изчезват след 5-10 дни. Увреждането на панкреаса може да доведе до атрофия на островния апарат и развитие на диабет.

При менингоенцефалит, 2-4 дни след развитието на картината на менингит, на фона на отслабване на менингеалните симптоми, церебралните симптоми се засилват, появяват се фокални симптоми: гладкост на назолабиалната гънка, отклонение на езика, съживяване на сухожилните рефлекси, анизорефлексия, мускулен хипертонус, пирамидни признаци, симптоми на орален автоматизъм, клонуси на краката, атаксия, преднамерен тремор, нистагъм, преходна хемипареза. При малки деца са възможни нарушения на малкия мозък. Паротитният менингит и менингоенцефалитът са доброкачествени. Като правило има пълно възстановяване на функциите на централната нервна система, но понякога може да продължи вътречерепната хипертония, астения, загуба на памет, внимание и слух.

Усложненията (тонзилит, отит на средното ухо, ларингит, нефрит, миокардит) са изключително редки. Промените в кръвта при паротит са незначителни и се характеризират с левкопения, относителна лимфоцитоза, моноцитоза, повишаване на ESR и понякога се отбелязва левкоцитоза при възрастни.

Диагностика на заушка

Диференциална диагноза

Паротитният орхит се диференцира от туберкулозен, гонорейен, травматичен и бруцелозен орхит.

Алгоритъм за диагностициране на инфекция с паротит при възрастни.

Таблица Диференциална диагноза на паротит

Показания за консултация с други специалисти

Пример за диагноза

B26, B26.3. Епидемичен паротит, панкреатит, умерено протичане на заболяването.

Лечение на заушка

Прогноза

Приблизителни периоди на неработоспособност

Клиничен преглед

Профилактика на заушка

Тук ли си:
У дома
инфекции
Вирусни инфекции
Епидемичен паротит (заушка). Причини, симптоми, лечение и профилактика

инфекции

ПАРОТИТНА ИНФЕКЦИЯ (код по МКБ-10 - B26

Паротитна инфекция (паротит, паротит) - остро вирусно заболяване с първично увреждане на слюнчените жлези; по-рядко се засягат други жлезисти органи: панкреас, тестиси, яйчници, млечни жлези и др., както и нервната система (серозни менингити, менингоенцефалити, неврити и др.).

1-2 дни в него се включва жлезата от противоположната страна. Кожата над отока е напрегната, но без възпалителни изменения. При палпация слюнчената жлеза е мека или тестообразна, болезнена. Разпределете болезнените точки N.F. Филатов: пред ушната мида, в областта на върха на мастоидния процес и на мястото на изрезката на долната челюст.

Поражението на подмандибуларните слюнчени жлези (субмаксилит) често се комбинира с поражението на паротидните слюнчени жлези, рядко е първичната и единствена проява на заболяването. В тези случаи подутината е локализирана в субмандибуларната област под формата на заоблено образувание с тестообразна консистенция. При тежки форми може да се появи подуване на тъканта в областта на жлезата, което се разпространява към шията.

Изолирана лезия на сублингвалната слюнчена жлеза - сублингвит - е изключително рядка. В този случай под езика се появява подуване.

Орхитът обикновено се появява 1-2 седмици след началото на засягането на слюнчените жлези; първичната локализация на инфекцията с паротит, тестисите стават по-редки. Заболяването се проявява с болка в скротума и тестисите. Тестисът е уголемен, задебелен, с

Ориз. 2. Увреждане на паротидната жлеза вляво

палпацията е силно болезнена. Кожата на скротума е леко хиперемирана.

Увреждането на нервната система при паротит се проявява като серозен менингит, менингоенцефалит, рядко неврит или полирадикулоневрит.

Серозният менингит често се появява на 7-10-ия ден от заболяването, след като симптомите на лезиите на слюнчените жлези започнат да отшумяват или са почти напълно елиминирани. Започва остро, с висока температура, главоболие и многократно повръщане. От първите дни на заболяването се открива менингеален синдром: схванат врат, положителни симптоми на Kernig, Brudzinsky. Тежестта на клиничните прояви може да бъде различна, което определя тежестта на заболяването. Окончателната диагноза се установява от резултатите от спиналната пункция. При паротитен менингит цереброспиналната течност е бистра, изтича на чести капки или струя и се открива висока лимфоцитна цитоза (от 0,5 х 106 / l до 3 х 106 / l), до 95-98% от лимфоцитите. Белтъчното съдържание е леко повишено (от 0,99 до 1,98 g/l), а количеството на глюкозата и хлоридите е в границите на нормата.

Когато серозният менингит се комбинира с енцефалит (менингоенцефалит), заболяването се проявява с нарушено съзнание, делириум, конвулсии, хиперкинеза и патологични рефлекси.

Невритът и полирадикулоневритът са редки. Рязкото увеличение на паротидната жлеза може да доведе до компресия на лицевия нерв и парализа. В този случай, от страна на засегнатия лицев нерв, функцията на лицевите мускули е нарушена: гънките на челото са изгладени, веждата е леко пубертетна, очната черупка не се затваря (заешко око), назолабиалната гънка е изгладени. Има болка в изходната точка на лицевия нерв.

В периода на реконвалесценция на паротит е възможен полирадикулит тип Guillain-Barré. Клинично те се проявяват с нарушение на походката, пареза и парализа на долните крайници, които имат всички признаци на периферните: липса на рефлекси, намален мускулен тонус, мускулна атрофия и симетрия на лезията. В същото време се появява болка. В цереброспиналната течност се увеличава съдържанието на протеини и се увеличава лимфоцитната цитоза.

Паротитният панкреатит обикновено се развива в комбинация с увреждане на други органи и системи, настъпва на 5-9-ия ден от началото на заболяването. В редки случаи това е единствената проява на заболяването. Диагнозата се установява чрез повишаване на нивото на амилазата в кръвта.

За лабораторно потвърждение чрез ELISA в кръвта се откриват специфични антитела от клас IgM. Специфичните антитела от клас IgC се появяват малко по-късно и продължават да съществуват в продължение на много години.

Паротитната инфекция, протичаща с увреждане на слюнчените жлези, се диференцира от гноен паротит, паротит със сепсис, инфекциозен мононуклео-

zom, със запушване на канала на слюнчената жлеза и др. Паротитният менингит се диференцира от ентеровирусен серозен менингит, туберкулозен менингит. Паротитният орхит се диференцира от ентеровирусен орхит, бактериален орхит и др.

Гнойният паротит обикновено се появява на фона на някаква бактериална инфекция на устната кухина, параназалните синуси, сепсис.

При инфекциозна мононуклеоза се увеличават лимфните възли, включително паротидните. Слюнчените жлези остават незасегнати.

При запушване на канала на слюнчената жлеза процесът е едностранен, няма температура. Камъните в слюнчените жлези могат да бъдат открити чрез сиалография или ултразвук.

Серозният менингит с ентеровирусна етиология рядко е единствената проява на заболяването. От решаващо значение са данните от епидемичната анамнеза и резултатите от лабораторните изследвания.

Туберкулозният менингит се характеризира с постепенно начало на заболяването, бавно нарастване на менингеалните симптоми и загуба на фибринозен филм под формата на паяжина в епруветка с цереброспинална течност. Заболяването обикновено се развива на фона на активна респираторна туберкулоза.

Няма специфично лечение.

Когато се появят клинични симптоми на панкреатит, пациентът се нуждае от почивка в леглото и по-строга диета. В тежки случаи се прибягва до интравенозно вливане на течност с инхибитори на протеолизата - апротинин (гордокс, контрикал, трасилол). За облекчаване на болката се предписват спазмолитици и аналгетици: метамизол натрий (аналгин), папаверин, дротаверин (no-shpu). За по-добро

Ориз. 3. Субмаксилит

За храносмилането се препоръчва да се предписват ензимни препарати (панкреатин, панзинорм, фестал). За да се предотврати развитието на усложнения при пациенти с тежки форми на заболяването, се препоръчват индуктори на интерфероногенезата (виферон, циклоферон, анаферон за деца и др.).

Пациент с орхит е по-добре да бъде хоспитализиран. Задайте почивка на легло, спиране за острия период на заболяването. Кортикостероидните хормони се използват като противовъзпалителни средства със скорост

2-3 mg / kg на ден (за преднизолон) в 3-4 дози за 3-4 дни, последвано от бързо намаляване на дозата с обща продължителност на курса не повече от 7-10 дни. За облекчаване на болката се предписват аналгетици и десенсибилизиращи лекарства: хлоропирамин (супрастин), прометазин (пиполфен), хифенадин (фенкарол). При значително подуване на тестиса с цел отстраняване

натиск върху паренхима на органа, хирургическата интервенция е оправдана - дисекция на албугинеята.

Ако се подозира паротитен менингит, лумбалната пункция е показана за диагностични цели; в редки случаи може да се извърши и като терапевтична мярка за понижаване на вътречерепното налягане. Lasix се прилага с цел дехидратация. В тежки случаи те прибягват до инфузионна терапия (1,5% разтвор на Reamberin, 20% разтвор на глюкоза, витамини от група В).

Пациентите с паротитна инфекция се изолират от детския екип до изчезването на клиничните прояви (не повече от 9 дни). От контактните лица на отделяне за срок от 21 дни подлежат деца до 10 години, които не са боледували от паротит и не са имунизирани. В случаите, когато датата на контакт е точно установена, периодите на раздяла се съкращават и децата подлежат на изолация от 11-ия до 21-ия ден от инкубационния период. Крайна дезинфекция в огнището на инфекцията не се извършва, но помещението трябва да се проветри и да се извърши мокро почистване с помощта на дезинфектанти.

Единственият надежден метод за превенция е активната имунизация.

За ваксинация се използва домашна жива ваксина срещу заушка, както и жива атенюирана диваксина срещу паротит и морбили. Щамът на ваксината на домашната ваксина се отглежда върху клетъчна култура от ембриони на японски пъдпъдъци. В Русия са разрешени и следните комбинирани ваксини за профилактика на морбили и рубеола, паротит: Priorix (GlaxoSmithKline, Англия), MM R-11 (Merck Sharp и Dome, САЩ), произведена в Индия ваксина срещу морбили, паротит, рубеола ( Серум институт). Чужди ваксинални щамове се култивират върху пилешки ембриони.

Ваксинацията подлежи на деца на възраст 12 месеца с реваксинация на 6 години, които не са имали инфекция с паротит. Ваксината се инжектира подкожно в обем от 0,5 ml във външната повърхност на рамото. След ваксинацията и реваксинацията се формира силен (евентуално доживотен) имунитет. Препоръчва се също така да се извърши ваксинация според епидемиологичните показания на юноши и възрастни, които са серонегативни по отношение на епидемиологичните и човешките parot и tu.

Ваксината е слабо реактогенна. Противопоказания за ваксинация са състояния на имунна недостатъчност, тежки форми на алергични реакции към яйчен белтък, аминогликозиди.

Епидемия заушка(прасенце)- широко разпространено остро доброкачествено вирусно инфекциозно заболяване, което протича с негнойни лезии на жлезистите органи (по-често слюнчените жлези, особено паротидните жлези, по-рядко панкреаса, гениталните, млечните жлези и др.), Както и нервната система (менингит, менингоенцефалит). Заболеваемост: 13,97 на 100 000 души население през 2001 г

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

B26- Паротит

Паротитна епидемия: Причини

Етиология

Причинителят е РНК-съдържащ вирус от семейство Paramyxoviridae.

Епидемиология

Епидемия заушка- типична антропоноза. Източникът на инфекция е само болен човек, заразен за 9 дни от заболяването. Най-голямата епидемична опасност представляват пациентите с изтрити форми на заболяването. Механизмът на предаване на инфекцията е въздушно-капков. Най-засегнатият контингент са децата в училищна възраст. С възрастта броят на случаите намалява поради увеличаване на броя на имунизираните индивиди. Случаите на заболяването при деца на възраст от 1 година са изключително редки. Рядко епидемия заушкасе наблюдава при пациенти на възраст над 40 години.

Паротитна епидемия: признаци, симптоми

Клинична картина

. периоди на заболяване. Инкубационен период (11-21 дни). продромален период; по избор за всички случаи на епидемия заушкапротичаща с обща интоксикация (треска, главоболие, неразположение); не повече от ден. Периодът на подробни клинични прояви (7-9 дни). Периодът на възстановяване (до 2 седмици).
. Клинични симптоми. Поражението на паротидните слюнчени жлези: подуване на засегнатата тъкан (пълнота на мандибуларната ямка, подуване на плътната тъкан на жлезата нагоре и напред по лицето) и хиперемия на букалната лигавица на изхода на стеноновия канал. Увреждане на субмандибуларните слюнчени жлези (субмаксилит) със силен оток и тяхната умерена болезненост в области с типично местоположение (проксимални участъци на дъното на устата). Увреждане на ЦНС: главоболие, нарушения на съня, повръщане, симптоми на менингит (типична триада: главоболие, висока телесна температура, гадене и повръщане; положителни менингеални признаци потвърждават диагнозата). Симптоми на менингоенцефалит (в допълнение към симптомите на менингит се добавят церебрални нарушения: депресия на съзнанието, психични разстройства, конвулсивни припадъци). Увреждане на панкреаса (панкреатит): коремна болка (обикновено в горната половина, вероятно херпес зостер), повтарящо се повръщане. Поражението на мъжките генитални жлези (орхит, орхиепидидимит) с едно- или двустранни лезии под формата на оток и болезненост на тестисите, оток и хиперемия на скротума. Увреждане на сублингвалната слюнчена жлеза (сублингвит): подуване и умерена болезненост на засегнатия орган в дисталната част на дъното на устата; рядко се отбелязва. Лезии на слъзните, щитовидните, млечните и женските полови жлези: симптоми на остро възпаление. Всички специфични локални симптоми задължително са придружени от общи токсични прояви. Промените в жлезистите органи и централната нервна система достигат максимално развитие в рамките на 2-4 дни от момента на появата на първите симптоми. Симптомите на периода на разширени клинични прояви се характеризират с последователността на появата на огнища на нова локална лезия, която обикновено е придружена от повишаване на телесната температура. Няма твърда зависимост в последователността на развитие на тези огнища, но като правило типичните възпалителни промени в централната нервна система и гениталните органи следват поражението на слюнчените жлези.

Паротитна епидемия: Диагноза

Изследователски методи

Изолиране на вируси: традиционно изолиране на вируси от биоматериал от назофарингеална слуз чрез посяване върху ембрионални тъкани. Откриване на антитела срещу Ag вирус. RSK (увеличаване на титъра на антителата в динамиката на заболяването с 4 пъти или повече). RTNHA (диагностичен титър 1: 80 и повече). При оценката на резултатите от изследването се взема предвид възможна реакция след ваксинация. Алергологичен метод: стадиране на интрадермална алергична реакция с паротитен диагностикум; рядко се използва в момента. Изследване на цереброспиналната течност при менингит: висока лимфоцитоза. Кръвен тест: повишаване на съдържанието на амилаза при панкреатит. Анализ на урината: повишаване на съдържанието на диастаза в урината с панкреатит.

Диференциална диагноза

Инфекциозна мононуклеоза. дифтерия. Хемобластоза. саркоидоза. Синдром на Микулич. Гноен, неепидемичен заушка. Синдром на Sjögren. Болест на слюнката. Тумори на слюнчените жлези.

Лечение

Диета с механично щадене (пасирана и течна храна). Болните се лекуват амбулаторно. Показанието за хоспитализация е развитието на тежка форма (с увреждане на централната нервна система и гениталните органи) или невъзможността за изолиране на пациента у дома. Симптоматична терапия. При менингит - дехидратиращи средства (например фуроземид) за периода на изразени прояви на синдрома. При орхит - почивка на легло, носене на суспензия; назначете преднизолон 1-3 mg / kg за 3-5 дни.

Усложнения

В чуждестранната литература феномените на менингит, орхит, панкреатит се разглеждат като усложнения на епидемията. заушка. В домашната медицина тези възпалителни процеси се разглеждат като прояви или независими клинични варианти на хода на основното заболяване. Атрофията на тестисите е остатъчно явление от пренесен по-рано орхит.

Предотвратяване

Ваксинация с парентерална жива ваксина срещу паротит на 12-месечна възраст. Реваксинация на 6-годишна възраст: използвайте местни или чужди лекарства (включително комбинирани). Има наблюдения за случаи на епидемия заушкасред ваксинирани преди това деца. Заболяването в тези случаи протича сравнително лесно с участието само на слюнчените жлези в патологичния процес. Децата от първите 10 години, които са имали контакт с болния, се отделят за 21 дни от момента на изолиране на пациента.

МКБ-10. B26 Заушка

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Разбираме колко печели Путин
	Вербална агресия и психологически натиск: как да се борим с грубиян или манипулатор Характеристики на поведение в ситуация на психологически натиск
	Как да си намерим спонсор и защо дават пари
	образец на договор за наем
	Психологически техники за въздействие върху събеседника Техники за привличане на вниманието в устна презентация

2022 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи