Параліч діафрагми симптоми. Що таке релаксація купола діафрагми та які її наслідки? І

Параліч та парез діафрагми

Параліч діафрагми характеризується її високим стоянням та відсутністю дихальних рухів. На відміну від грижі немає грижових воріт та мішка. М'язово-зв'язувальний компонент протягом усього збережений (особливо в ранні терміни захворювання), коли ще настала його атрофія.

Параліч діафрагми у новонароджених зазвичай виникає при родовій травмі внаслідок пошкодження шийних спинальних корінців, що належать до діафрагмального нерва. Подібна ізольована родова травмабуває рідко, частіше ушкоджуються всі коріння плечового сплетенняз розвитком паралічу верхньої кінцівки, при цьому процес іноді залучається і діафрагмальний нерв.

Приблизно у 5% новонароджених, які перенесли неонатальну травму, виявляється парез діафрагми різного ступеня, який здебільшого поєднується з паралічем Ерба. У грудних дітей та дітей старшого віку парез діафрагми виникає внаслідок пошкодження діафрагмального нерва під час операції, під час пункції підключичних вен або внаслідок залучення нерва у запальний процес при емпіємах. різного походження, пухлинних ураженнях.

Клініка та діагностика

Найбільш тяжка клінічна картина відзначається при паралічі діафрагми у новонароджених: виражена дихальна недостатність з задишкою та ціанозом, дихання нерідко аритмічне з втягуванням поступливих місць грудної клітки, межі серця зміщені у здоровий бік, на стороні поразки дихання прослуховується гірше. Більшість дітей виявляють симптоми серцево-судинних розладів.

Діагноз можна поставити лише за рентгенологічного дослідження. Характерним є високе стояння купола діафрагми, його контур має чітку напівсферичну форму, органи середостіння зміщені в здоровий бік. Синхронні дихальні рухидіафрагми відсутні, частіше вона буває нерухомою, але можливі й парадоксальні рухи.

Лікування

Лікування залежить від тяжкості стану, виразності гіпоксії та респіраторних порушень. Зазвичай починають з консервативної терапії, спрямованої на підтримку серцевої діяльності, адекватної легеневої вентиляції Крім постійної оксигенації періодично проводять дихання з підвищеним опором на видиху.

За відсутності ефекту підключають допоміжне або штучне дихання. Здійснюють стимуляцію для покращення відновлювальних процесів, трофіки м'язів та провідності нервових імпульсів. Обов'язково слід застосовувати шийний електрофорез із прозерином, алое, лідазою, призначають вітаміни та препарати антихолінестеразної дії (прозерин).

За відсутності ефекту через 2-3 тижні застосовують хірургічне лікування, що полягає у проведенні торакотомії та накладення матрацних збираючих швів таким чином, щоб відбулося сплощення купола діафрагми. При цьому потрібно пам'ятати, що в шви не повинні потрапити діафрагмальний нерв та його основні гілки, тому що у віддалені терміни можливе відновлення функції діафрагми. Результати багато в чому визначаються ступенем пошкодження центрального нервової системиі вираженістю запальних змін, що приєдналися в легенях. Зазвичай після операції стан дітей починає швидко покращуватись.

Сторонні тіла трахеї та бронхів

Аспірація сторонніх тіл (ІТ) у дітей зустрічається досить часто. Усі дослідники зазначають, що даний видпатології характерний для дитячого віку (понад 90% випадків); при цьому найчастіше дана патологіязустрічається у дітей віком від 1 до 3 років. За результатами оглядових статистик частота аспірації сторонніх тіл 3,7 на 1000 дитячого населення. Слід зазначити, що у всьому світі переважно цією патологією у дітей займаються отолярингологи і, як правило, лише в гострий період(протягом доби) після аспірації ІТ. Ця обставина пояснює значну частоту непомічених аспірацій, особливо у дітей раннього віку.

Відзначаються різні варіантимеханічної обструкції (за Г.І.Лукомським):

• наскрізна чи часткова;
• вентильна;
• повна

У всіх дітей з пізніми термінамидіагностування ІТ трахеобронхіального дерева, відзначається часткова обструкція, що визначає можливість тривалого носійства ІТ. Більшість ІТ (переважно органічного походження) елімінується за рахунок кашлевих поштовхів або дії мукоциліарного транспорту, але деякі затримуються в дихальних шляхахі можуть бути причиною хронічного запального процесу в легенях.

Клініка

Клініка залежить від розміру ІТ, його локалізації та походження (органічне чи неорганічне). Може спостерігатися і аспірація відразу кількох сторонніх тіл, аспірація рідини чи їжі, що також відбивається клінічної симптоматиці. Повна закупорка бронха здатна призвести до ателектазу сегмента або частки, що вентилюються цим бронхом. Обтурація трахеї обумовлює гострий напад задухи, який, якщо не надано своєчасна допомогаможе призвести до важких ускладнень, включаючи летальний кінець.

Однак, ІТ може не повністю обтурувати дихальні шляхи, призводячи до часткового порушення вентиляції в цій зоні, або, створюючи клапанний механізм з подальшим розвитком емфіземи, що захоплює різні обсяги ураженої легені. Клініко-рентгенологічнаХарактеристика, безумовно, залежить від терміну, що з моменту аспірації ІТ. Аускультативновідзначається ослаблення дихання, різні характером хрипи, і навіть нехарактерні дихальні шуми. У дітей з ранніми термінамивід моменту аспірації на рентгенограмахвиявлялися:

• емфізема сегмента або частки,
• зниження пневматизації ділянки легені,
• ателектаз сегмента чи частки.

Дуже ефективним методомдослідження при підозрі на аспірацію ІТ рентгеноскопія грудної кліткиз виявленням патологічної рухливості серединної тіні (позитивний симптом Гольцнехта – Якобсона).

Лікування

Основним методом лікування є ендоскопічна екстракція стороннього тілаза допомогою ригідного дихального бронхоскопа з оптичними щипцями з різною формою робочих частин. Тільки в поодиноких випадкахпри невдачі бронхологічного видалення стороннього тіла, обумовленого характером ІТ або розвитком нагноєння, доводиться вдаватися до торакотомії із проведенням бронхотомії або резекції зацікавленої ділянки легені.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.

Релаксація діафрагми – це патологія, яка характеризується різким стоншенням або повною відсутністю м'язового шару органу. Виникає така через аномалій розвитку плода чи внаслідок патологічного процесу, який призвів до випнування органу в грудну порожнину.

Фактично, під цим терміном у медицині мають на увазі відразу дві патології, які, однак, мають схожу клінічну симптоматикуі обидві обумовлені прогресуючим випинання одного з куполів органу.

Вроджена аномалія розвитку характеризується тим, що один із куполів позбавлений м'язових волокон. Він тонкий, прозорий, складається в основному з листків плеври та очеревини.

У разі придбаної релаксації мова йдепро параліч м'язів та їх подальшу атрофію. При цьому можливі два варіанти розвитку захворювання: перший – поразка з повною втратою тонусу, коли діафрагма схожа на сухожильний мішок, а атрофія м'язів досить виражена; другий – порушення моторної функції за збереження тонусу. Появі набутої форми сприяє ураження нервів правого чи лівого бані.

Причини патології

Вроджену форму релаксації може спровокувати аномальна закладка міотомів діафрагми, а також порушення диференціювання м'язів та внутрішньоутробна травма/аплазія діафрагмального нерва.

Набута форма ( вторинна атрофіям'язів) може бути викликана запальними та травматичними ушкодженнями органу.

Також набута недуга виникає на тлі ушкоджень діафрагмального нерва: травматичних, операційних, запальних, ушкоджень рубцями при лімфаденіті, пухлиною.

Вроджена форма призводить до того, що після народження дитини орган не може виносити навантаження, що лягає на нього. Він поступово розтягується, що призводить до релаксації. Розтяг може відбуватися з різною швидкістю, тобто може проявитися як у ранньому дитячому віці, Так і в літньому.

Варто відмітити що уроджена формапатології часто супроводжується іншими аномаліями внутрішньоутробного розвитку, наприклад, крипторхізмом, вадами серця і т.д.

Набута форма відрізняється від уродженої не відсутністю, а парезом/паралічем м'язів та їх наступною атрофією. У цьому випадку повний параліч не настає, тому симптоматика менш виражена, ніж при уродженій формі.

Придбана релаксація діафрагми може виникнути після вторинного діафрагміту, наприклад, під час плевриту або піддіафрагмального абсцесу, а також після травми органу.

Спровокувати захворювання може розтягнення шлунка при стенозі воротаря: постійна травматизація з боку шлунка провокує дегенеративні зміни м'язів та їхнє розслаблення.

Симптоми

Прояви захворювання можуть відрізнятися час від часу. Наприклад, вони дуже виражені при вродженій патології, а при набутій, особливо частковій, сегментарній, можуть бути відсутніми. Це пов'язано з тим, що набута характеризується меншою мірою розтягування тканин, нижчим стоянням органу.

Крім того, сегментарна локалізація патології справа більш сприятлива, тому що поруч розташована печінка тампонує пошкоджену область. Обмежена релаксація зліва також може прикриватися селезінкою.

При релаксації діафрагми симптоми рідко виникають у дитячому віці. Захворювання частіше проявляється у людей 25-30 років, особливо у тих, хто займається тяжким. фізичною працею.

Головна причина скарг – усунення органів очеревини у грудну клітину. Наприклад, частина шлунка піднімаючись, провокує перегин стравоходу і власний, внаслідок чого порушується моторика органів, відповідно, виникають болючі відчуття. Перегин вен може призвести до внутрішньої кровотечі. Зазначені ознаки захворювання посилюються після трапези та фізичного навантаження. В цій ситуації больовий синдромпровокує перегин судин, що живлять селезінку, нирку та підшлункову залозу. Напади болю можуть досягати високої інтенсивності.

Як правило, больовий синдром проявляється гостро. Його тривалість варіюється від кількох хвилин до кількох годин. При цьому закінчується він так само швидко, як і починається. Часто нападу передує нудота. Зазначається, що патологія може супроводжуватися утрудненням проходження їжі стравоходом, а також здуттям живота. Ці два явища часто займають чільне місце у клініці патології.

Більшість хворих скаржаться на напади болю у серці. Такі можуть бути обумовлені як вагусний рефлюкс, так і безпосередній тиск на орган, що чиниться шлунком.

Методи діагностики

Основним методом виявлення релаксації є рентгенологічне дослідження. Іноді при релаксації виникає підозра на наявність грижі, проте провести диференціальну діагностику без рентгенологічного дослідження практично неможливо. Лише іноді особливості перебігу захворювання та характер його розвитку дозволяють точно визначити патологію.

Лікар, проводячи фізикальне обстеження, виявляє наступні явища: зміщується вгору нижня межа лівої легені; поширюється нагору зона піддіафрагмального тимпаніту; у зоні патології прослуховується кишкова перистальтика.

лікування

У цій ситуації можливий лише один шлях усунення захворювання – хірургічний.

Однак операції роблять далеко не всім хворим. Для проведення такої необхідні показання.

Хірургічне втручання проводять лише у випадках, коли в людини є виражені анатомічні зміни, клінічні симптоми позбавляють працездатності, завдають сильного дискомфорту.

/ 11
Найгірший Найкращий

Діафрагма є основним м'язом, що забезпечує легеневу вентиляцію, і її значення може бути певною мірою зіставлено зі значенням серцевого м'яза, що здійснює кровообіг, Декомпенсація функції діафрагми є найважливішим механізмомтанатогенезу у хворих, що гинуть від дихальної недостатностіпри гострій або хронічної патологіїлегенів. Однак у цьому розділі будуть розглянуті лише порушення вентиляції, які виникають у результаті патології власне діафрагми. До такої патології відносяться параліч діафрагми, релаксація діафрагми, діафрагмальні грижі різного генезута деякі інші стани.

Причиною одностороннього паралічу діафрагми, що найбільш часто зустрічається, буває інвазія діафрагмального нерва. злоякісною пухлиноюлегені або середостіння. Зустрічається випадкове пошкодження нерва під час операції, травми або порушення його функції в результаті вірусної інфекції. Операції, спеціально спрямовані на створення одностороннього паралічу діафрагми при туберкульозі (френікотомія, френітрипсія, френікоекзерез, френікоалкоголізація), в даний час практично не використовуються. Двосторонній параліч діафрагми зазвичай є наслідком ураження шийного відділу спинного мозку. Описано холодові ушкодження обох діафрагмальних нервів при місцевому охолодженні серця під час внутрішньосерцевих втручань. Параліч діафрагми веде до різкого одно- або двостороннього зменшення легеневих обсягівта відповідного порушення вентиляції.

Односторонній параліч діафрагми зазвичай не дає симптомів або проявляється зниженням толерантності до значних навантажень. При двосторонньому паралічі відзначається задишка за участю дихання допоміжної мускулатури. Дихальна недостатність ускладнюється в горизонтальному положенні, коли діафрагма піднімається ще більш високо. При цьому зазвичай добре визначається парадоксальний рух передньої черевної стінки, що западає під час вдиху. При рентгеноскопії виявляється високе стояння купола (куполів) діафрагми, нерухомість або парадоксальний підйом під час вдиху, особливо при закритих верхніх дихальних шляхах. Функціональне дослідженняпри двосторонньому паралічі виявляє різке зменшення загального обсягу та життєвої ємності легень та додаткового обсягу вдиху; при односторонньому – відповідні обсяги знижуються лише на 20-25 %. У положенні хворого лежачи об'ємні показники, що додатково погіршуються.

Лікування та прогнозПараліч діафрагми залежить від його причин. Односторонні паралічі спеціального лікуванняне вимагають. При двосторонніх паралічах, пов'язаних з ураженням спинного мозку, рекомендується постійна електростимуляція одного з діафрагмальних нервів на шиї за допомогою стимулятора, що імплантується. Поразки нервів, пов'язані з вірусною інфекцією чи холодової травмою під час серцевих операцій, нерідко спонтанно ліквідуються через 6-8 міс.

Релаксація діафрагми (ідіопатична релаксація діафрагми, евентрація діафрагми) є рідкісною уродженим дефектом, що перебувають у недорозвиненні діафрагмального м'яза; зустрічається частіше у чоловіків, буває одно-або двосторонньою, причому ліворуч релаксація зазвичай буває тотальною, а праворуч - частковою. Порушення вентиляції подібні до таких при паралічі діафрагми. Найчастіше односторонні релаксації протікають майже безсимптомно. Рентгенологічно виявляється високе стояння купола (куполів) діафрагми, причому справа часткова релаксація, що заповнюється куполом печінки, що вибухає, іноді вимагає диференціювання з пухлиною (діафрагми, легені, печінки). Діагноз уточнюється за допомогою пневмоперитонеуму, при якому частина купола, що вибухає, контрастується повітрям.

Лікування при односторонніх ураженнях найчастіше зайве, хоча описані операції, що зменшують площу релаксованого купола діафрагми та збільшують обсяг відповідного гемітораксу (діафрагмоаплікація, пластика синтетичною тканиною). Тотальна двостороння релаксація, мабуть, не сумісна з життям, і її лікування майже не розроблене.

Грижі природних отворів діафрагми ( стравохідного отвору, отвори Морганьи і Бохдалека) рідко викликають виражені порушення вентиляції. Гастроезофагеальний рефлюкс, характерний для ковзаючих грижстравохідного отвору, може зумовити повторну аспірацію шлункового вмісту, особливо в нічний тягар, і мати відношення до патогенезу гострих та хронічних бронхолегеневих захворювань, в тому числі бронхіальної астми. Оперативне лікуванняцих гриж (операція Ніссена) часом сприятливо позначається протягом легеневої патології.

Уроджені дефекти (хибні грижі) діафрагми у новонароджених, що спостерігаються частіше зліва, зумовлюють масивне переміщення черевних органіву плевральну порожнину, компресійний колапс легені та зміщення середостіння у протилежний бік, що викликає гостру дихальну недостатність, що виявляється різкою задишкою, ціанозом та руховим занепокоєннямдитини. Діагноз уточнюється рентгенологічним дослідженням, при якому у лівій плевральної порожнинивиявляються роздутий газом шлунок та петлі кишечника, а середостіння виявляється зміщеним праворуч. Ситуація вимагає негайного оперативного втручання, спрямованого відновлення безперервності купола діафрагми.

Травматичні розриви (хибні грижі) діафрагми спостерігаються при торакоабдомінальних пораненнях, а також при закритих травмах (здавлення грудей, живота, падіння з висоти). Найчастіше вони спостерігаються зліва, оскільки справа печінка грає роль пелота. При масивних розривах внаслідок переміщення черевних органів у плевральну порожнину можуть спостерігатися гострі дихальні розладив результаті колапсу легеніі зміщення середостіння (задишка, ціаноз, тахікардія тощо). Невеликі розриви, особливо при тяжкій поєднаній травмі, часто залишаються нерозпізнаними. Невеликий обсяг спочатку переміщених через дефект діафрагми черевних органів може не істотно впливати на вентиляцію, і лише при утиску в дефекті, коли обсяг порожніх органів, що знаходяться в плевральній порожнині, різко збільшується, можуть, поряд з гострими явищами з боку шлунково-кишковий тракт(гострі болі у правому підребер'ї, блювання, колапс), спостерігаються виражені порушення вентиляції (задишка, ціаноз, гіпоксемія).

У будь-якому випадку травматичний дефект діафрагми є показанням до ургентної або планової операції, спрямованої на його усунення після вправлення черевних органів

Велике значення в обструктивній патології легень має різке сплощення діафрагми при емфіземі, пов'язане зі збільшенням обсягу легень та підвищенням внутрішньогрудного тиску через зникнення еластичної ретракції легень та клапанних порушень бронхіальної прохідності. Сплощена діафрагма при скороченні не може збільшувати внутрішньогрудний об'єм і, більше того, не піднімає, а стягує нижні ребра, до яких прикріплюється і, таким чином, перешкоджає вдиху. Цей феномен спостерігається в термінальних фазах дихальної недостатності, і вплив на нього є проблематичним.

Так званий флаттер діафрагми (діафрагмальний міоклонус, синдром Левенгука) є вкрай рідкісним стражданням, що характеризується пароксизмально виникаючими частими (близько 100 за хвилину) скороченнями діафрагми, що ніби накладаються на її дихальні екскурсії. Під час нападів відзначаються задишка, відчуття посмикування в нижній частині грудей і видима на око пульсація в епігастральній ділянці. Частота нападів зменшується від прийому антигістамінних препаратів.

- це тотальне або обмежене розслаблення і високе стояння купола грудобрюшної перегородки з пролабування прилеглих до неї органів черевної порожнини в грудну клітину. Клінічно проявляється кардіоваскулярними, респіраторними, диспепсичними порушеннями. Переважання тих чи інших симптомів залежить від локалізації та виразності патологічного процесу. Провідними методами діагностики є рентгенологічне дослідження та Комп'ютерна томографіяорганів грудної порожнини. Єдиним способомлікування виступає ауто-або алопластика діафрагмального бані або його частини.

МКБ-10

J98.6Хвороби діафрагми

Загальні відомості

Релаксація діафрагми (параліч діафрагми, мегафренія, первинна діафрагма) обумовлена ​​різкими дистрофічними змінамим'язової частини органу чи порушенням його іннервації. Буває вродженою або набутою. Повна (тотальна) релаксація грудобрюшної перегородки частіше зустрічається зліва. Обмежене випинання її ділянки (дивертикул діафрагми) зазвичай локалізується в передній медіальній частині правого бані. У дітей релаксація діафрагми виникає дуже рідко, порушення формуються поступово у міру зростання людини та під впливом зовнішніх факторів. Перші симптоми з'являються у 25-30-річному віці. Найчастіше страждають чоловіки, зайняті важкою фізичною працею.

Причини релаксації діафрагми

До високого стояння діафрагмального купола призводить виражене стоншення, аж до повної відсутності його м'язового шару. Така будова грудобрюшної перешкоди частіше зумовлена ​​порушенням розвитку органу внутрішньоутробний період. Інший поширеною причиною є параліч діафрагмальної мускулатури. Виділяють наступні групиетіологічних факторів, що ведуть до релаксації склепіння діафрагми:

• Порушення ембріогенезу.Сюди відносяться дефекти закладення міотомів та подальшого диференціювання м'язових елементів, недорозвинення або внутрішньоутробне ушкодження діафрагмального нерва. Вроджена релаксація діафрагми нерідко поєднується з іншими вадами розвитку внутрішніх органів.
• Пошкодження діафрагмального м'яза.Буває запального та травматичного характеру. Розрізняють самостійне запалення (діафрагматит) та вторинне ураження діафрагми. Останнє з'являється при поширенні патологічного процесу з прилеглих органів, наприклад, при піддіафрагмальних абсцесах, емпіємі плеври.
• Параліч діафрагмального бані.Виникає за різного родупорушення іннервації діафрагми. До ушкодження нерва призводять травматичні процеси, зокрема при хірургічних втручаннях. Тотальний параліч викликають важкі системні неврологічні захворювання(Поліомієліт, сирингомієлія). Локальні поразкивиникають у результаті проростання пухлиною нервового стовбура.

Патогенез

При уродженої аномалії, що веде до релаксації грудобрюшної перегородки, виявляється практично повна відсутність м'язової тканини. Тонка діафрагма складається з плевральних та перитонеальних листків. При набутій патології спостерігається дистрофія м'язів різного ступеня вираженості. Відсутність м'язового тонусупризводить до втрати частини функціональних здібностей діафрагмального склепіння. Через різницю тиску в грудній та черевній порожнинах внутрішні органи розтягують діафрагму, сприяють її повному або частковому випинанню в ділянку грудної клітини.

Патологічний процес супроводжується здавленням легені та розвитком ателектазу на стороні поразки, зміщенням середостіння у протилежному напрямку. Релаксація лівого бані піднімає вгору органи черевної порожнини. Виникають завороти шлунка, селезінкового вигину товстої кишки. З'являються перегини стравоходу, кровоносних судинпідшлункової залози та селезінки, що призводять до минущої ішемії органів. Через порушення венозного відтокувени стравоходу розширюються, виникають кровотечі. Релаксація правого бані (зазвичай часткова) викликає локальну деформацію печінки.

Класифікація

Патологічні зміни внутрішніх органів та порушення їх функцій залежать від причин, поширеності та локалізації випинання діафрагмальної перегородки. За часом виникнення та етіологічним факторамрелаксація діафрагми ділиться на вроджену та набуту. Процес може розташовуватися праворуч або ліворуч, буває тотальним або частковим. Залежно від клінічного перебігувиділяють 4 варіанти релаксації діафрагмального склепіння:

• Безсимптомний. Прояви хвороби відсутні. Релаксація виявляється випадково при рентгенографії грудної клітки.
• Зі стертими клінічними симптомами . Така форма й у обмеженого, частіше правостороннього процесу. Пацієнт зазвичай не надає значення непостійним, слабко вираженим симптомам хвороби.
• З розгорнутою клінічною картиною . Виявляється різноманітною симптоматикою, яка залежить від ступеня ушкодження дихальної, травної, серцево-судинної систем.
• Ускладнений. Характеризується розвитком серйозних ускладнень(завороти, виразки шлунка та кишечника, шлунково-кишкові кровотечі та інші).

Симптоми релаксації діафрагми

Клінічні прояви релаксації діафрагмального бані різноманітні. Симптоми більш виражені при уродженої патології. Обмежена релаксація ділянки діафрагми може протікати латентно або з мінімальними скаргами. При тотальній відсутності тонусу грудобрюшної перегородки захворювання супроводжується респіраторним, кардіоваскулярним, диспепсичним синдромами. Більшість пацієнтів висувають загальні скарги на епізоди слабкості, невмотивоване зниження ваги.

Дихальні порушення проявляються нападами задишки та сухого непродуктивного болісного кашлю при невеликому фізичному навантаженні, зміні положення тіла після їжі. Чіткий зв'язок симптомів із прийомом їжі є патогномонічною ознакою захворювань діафрагмального бані. Страждає на серцеву діяльність. Виникає тахікардія, порушення ритму роботи серця та відчуття серцебиття. Періодично пацієнта турбує загрудинний біль давить, стискає характеру, що нагадує кардіалгію при стенокардії.

Провідними ознаками патології діафрагми є розлади травлення. напади гострого болюв епігастральній ділянці, правому або лівому підребер'ї теж виникають після їжі. Больові відчуттядосить інтенсивні, продовжуються від 20-30 хвилин до 2-3 годин, потім самостійно купіруються. При перегині стравоходу порушується ковтання. У деяких випадках хворий здатний проковтнути великі шматкитвердої їжі, а рідиною поперхується (парадоксальна дисфагія). Пацієнти часто пред'являють скарги на печію, гикавку, відрижку, нудоту, рідше блювоту. Хворих турбують метеоризм та періодичні запори.

Ускладнення

Під впливом низки факторів, що підвищують внутрішньочеревний тиск, релаксація діафрагми, особливо вроджена, поступово прогресує. Купол грудобрюшної перешкоди може досягати рівня другого ребра. У цьому відбувається виражене усунення внутрішніх органів. Легке підтискається, утворюються ділянки ателектазу. Підтягнуті догори шлунок та кишечник займають неправильну позицію. Через це розвиваються важкі ускладненняз боку органів травлення. Найчастішими є завороти шлунка, кишечника, виразкові процеси, кровотечі. Провідні фахівці у галузі хірургії описують поодинокі випадкигангрени шлунка.

Діагностика

При підозрі на релаксацію діафрагмального бані діагностичним пошукомзаймається лікар-хірург. Опитуючи пацієнта, він уточнює наявність в анамнезі травм та операцій в області грудної клітки та живота, запальних процесівлегень, плеври, середостіння, верхнього поверху черевної порожнини. Для підтвердження діагнозу виконуються такі дослідження:

• Огляд. Іноді візуально вдається визначити парадоксальний рух одного з діафрагмальних бань. Діафрагма піднімається під час вдиху та опускається на видиху. Є позитивний симптом Гувера - підйом однієї з реберних дуг і зміщення назовні при глибокому вдиху.
• Перкусія. Визначається розширення вгору піддіафрагмального простору Траубе. Нижня границялегкого розташовується лише на рівні II-IV ребра по передній поверхні грудної стінки. Межі абсолютної та відносної серцевої тупості зміщуються у протилежний бік.
• Аускультація. У базальних відділах легень вислуховується ослаблене дихання. При аускультації серця виявляється приглушення тонів, почастішання серцевих скорочень, порушення ритму. У нижній частині грудної клітки спереду можна почути кишкову перистальтику, шум плескоту.
• Функціональні дослідження. Спірометрія дає змогу виявити рестриктивні порушення функції. зовнішнього диханнязначне зниження життєвої ємності легень. На ЕКГ визначаються уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, екстрасистолія, ознаки ішемії міокарда.
• Променева діагностика.Рентгенографія і КТ грудної клітки є найбільш інформативними методамидослідження діафрагми. На рентгенограмі візуалізується високе розташування одного з куполів (рівень II-V ребра). При рентгеноскопії виявляється парадоксальний рух діафрагмального склепіння. Використання розмаїття дозволяє виявити перегини стравоходу, шлунка, зміщення органів травлення догори. КТ найточніше визначає ступінь релаксації, допомагає розпізнати вторинну патологію внутрішніх органів.

Повну релаксацію грудобрюшної перешкоди слід диференціювати з її розривом та діафрагмальними грижами. Іноді високе стояння одного зі склепінь може приховувати базовий спонтанний пневмоторакс. Часткова релаксація нерідко маскує неопластичні та запальні процеси внутрішніх органів, плеври та очеревини, кісти печінки та перикарду.

Лікування релаксації діафрагми

Єдиний метод лікування повної чи часткової релаксації – хірургічний. Пацієнти з латентною формоюзахворювання та стертою клінічною картиною підлягають динамічного спостереження. Їм рекомендується уникати надмірних фізичних навантажень, Харчуватися часто малими порціями, не допускати переїдання. При прогресуванні процесу, наявності виражених кардіоваскулярних, респіраторних або диспепсичних порушеньпоказано оперативне втручання. Релаксація діафрагми, ускладнена розривом органу, заворотом шлунка, кишки, кровотечею підлягає екстреній хірургічній корекції.

З урахуванням локалізації патологічного процесу виконується лапаротомія чи торакотомія. Розроблено малоінвазивний торакоскопічний доступ. При помірній релаксації з частковим збереженням м'язового тонусу можлива френоплікація – висічення витонченої частини органу з подальшим її подвоєнням чи потроєнням власними діафрагмальними тканинами. Повна релаксація правого чи лівого бані є показанням для пластики синтетичним матеріалом (тефлоном, полівінілалкоголем, териленом). У дитячій хірургії застосовується прошивання грудобрюшної перешкоди паралельними рядами гофруючих швів, які потім стягуються, утворюють складки та зводять діафрагму.

Прогноз та профілактика

Своєчасна діагностика та правильна хірургічна тактикаприводять до повного одужання. Прогноз погіршують життєзагрозні ускладнення та важка супутня патологія. Пренатальна ультразвукове дослідженнядозволяє виявити відсутність діафрагмальної м'язів у плода. Виявлену релаксацію необхідно коригувати до розвитку ускладнень. Профілактика травматизму, діагностика та адекватне лікування запальних процесів легеневої паренхіми, плеври, середостіння, дренування. піддіафрагмальних абсцесівдопомагають уникнути набутого паралічу діафрагми.

Хірургічні захворювання діафрагми включають цілу низку патологічних процесів таких як:

І. Гострі закриті або відкриті ушкодженнядіафрагми;

П. Травматичний парез діафрагми;

Ш. Грижі діафрагми;

ІY. Релаксація діафрагми.;

Y. Пухлини та кісти діафрагми;

YІ. Сторонні тіла діафрагми.

YП. Діафрагматити;

YШ. Елевація діафрагми;

І. Гострі закриті або відкриті пошкодження діафрагми –

Торкнемося практичної значущості цих патологічних процесів, обумовленої частотою їхньої зустрічальності та небезпекою можливих ускладнень.

Можуть виникнути в умовах закритої травмияк результат сильного удару, різкого здавлення грудної клітки або черевної порожнини з подальшим розривом купола діафрагми. Крім того, можуть бути результатом проникаючих торакоабдомінальних поранень. Найчастіше виявляються під час рентгендослідження, виявляють його пролапс абдомінальних органіву грудну порожнину, або під час операційного відновлення іншого пошкодженого при травмі абдомінального чи торакального органу. Дефект діафрагми при цьому ушивають. Іноді гострий розрив діафрагми не діагностується і стає причиною хронічних посттравматичних діафрагмальних гриж. До них ми ще повернемось.

П. Травматичний парез купола діафрагми –

Високе стояння одного з куполів діафрагми є наслідком травматичного пошкодження діафрагмального нерва.

Клінічно – задишка, кашель, гикавка, біль у грудній клітці на відповідному боці.

В анамнезі – травма.

Рентгенологічно – високе стояння відповідного бані діафрагми з обмеженням його рухливості.

На відміну від “істинної” релаксації діафрагми, купол – не витончений.У ряді випадків з часом відновлюється його нормальне стояння та рухливість самостійно або під впливом консервативного лікування, що включає фізіотерапію.

Ш. Грижі діафрагми.

Діафрагмальні грижі є найбільш поширеною патологією грудобрюшної перешкоди.

Усі діафрагмальні грижі ділять за етіологією на:

Травматичні

нетравматичні.

За наявності або відсутності грижового мішка на:

Справжні.

По локалізації:

Грижі купола діафрагми

Грижі природних отворів діафрагми.

Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних факторів:

1. Здавлення та перегинання черевних органів у грижових воротах, що випали через дефект у діафрагмі у грудну порожнину.

2. Компресії легені та зміщення середостіння черевними органами, що випали.

Порушення функції самої діафрагми.

Тому всі симптоми при діафрагмальних грижах можуть бути розділені на:

1. Абдомінальні, пов'язані з порушенням діяльності переміщених черевних органів (біль у верхніх відділах черевної порожнини, блювання, здуття живота, дисфагія, печія та ін.).

2. Кардіореспіраторні, що залежать від здавлення легень та усунення серця (біль у відповідній стороні грудної клітини, задишка та ін.).

Травматичні діафрагмальні грижі -

У переважній більшості цих випадків йдеться про переміщення тих чи інших органів черевної порожнини через дефект діафрагми в праву або частіше в ліву половинугрудної порожнини в різні термінипісля травми. Дуже важливий для верифікації діагнозу анамнез, зокрема повідомлення про факт травми та її характер. Розрізняють неущемленіі ущемленітравматичні діафрагмальні грижі. Особливістю цього виду гриж є та обставина, що з часом більшість із них ущемляєтьсяі про це лікар має завжди пам'ятати.

Найчастіше – травматичні діафрагмальні грижі – “хибні”, тобто. не мають грижового мішка.

Нерідко під час операції на черевній порожнині, у зв'язку з гострою відкритою або закритою травмою хірург усуваючи пошкодження будь-якого органу, не помічає дефекту діафрагми, куди з часом впроваджується шлунок, петлі кишечника, великий сальник, а при великих дефектах – навіть усі ці органи разом. У цих випадках хворий виписується зі стаціонару, а в документах немає вказівки на наявний дефект діафрагми, і пізніше, коли на тлі практично повного благополуччя раптово розвивається напад найжорстокіших болів у грудній та черевній порожнинах, а також картина високої або низької шлунково-кишкової непрохідності – діагноз може бути важким, а операція – запізнілою.

За клінічною симптоматикою ущемлена травматична діафрагмальна грижа може нагадувати тромбоз мезентеріальних судин, странгуляційну кишкову непрохідність та ін.

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини, анамнезу та рентгенданих.

При оглядовій рентгеноскопії та рентгенографії органів грудної та черевної порожнин відзначається порушення рухливості відповідного купола діафрагми, наявність перероздутих газом петель кишечника, затемнення у відповідній половині грудної клітки, зменшення відповідного легеневого поля (правого або лівого). куполи визначається наявність рівнів рідини в черевній та лівій половині грудної порожнин. Наступний етап діагностики – контрастування шлунка барієвою суспензією (per os), пасаж барію по кишечнику та контрастування товстої кишки, введенням у неї контрасту (per clizma).

Може також застосовуватись для діагностики комп'ютерна томографія. Лікування – лише хірургічне та максимально раніше. При нападі болю необхідно з метою декомпресії шлунка провести трансназанально в нього зонд для декомпресії цього органу. Операція полягає у звільненні із зрощень абламінальних органів, що пролабували в грудну порожнину, їх зведенні в черевну порожнину і ушиванні дефекту діафрагми. У разі некрозу частини кишківника чи сальника – їх резекція. Доступ – трансторакальний, за потреби – доповнений лапаротомією.