Cholelitiáza a cholecystitída. Ochorenie žlčových kameňov (chronická kamenná cholecystitída)

Žlčový kameň cholecystitída je ochorenie spôsobené poruchou metabolizmu cholesterolu. Cieľom diétnej výživy je preto zníženie cholesterolu v krvi, zníženie množstva tukov a ľahko stráviteľných uhľohydrátov, zníženie hmotnosti s jeho nadbytkom a odstránenie stázy žlče. Diéta číslo 5 podľa Pevznera tieto požiadavky spĺňa. Základné pravidlá:

1. Frakčná výživa v malých porciách. Najlepším stimulantom na uvoľnenie žlče zo žlčníka je jedlo. Jedlá od 5-krát denne.
2. Na uvoľnenie spazmu kanálov je potrebné teplé jedlo.
3. Minerálna voda (napríklad Truskavetskaya alebo Essentuki č. 17) pol hodiny pred jedlom 100 ml zahriata na teplotu 35 stupňov. Celkový objem pitnej vody by mal byť aspoň dva litre, pretože voda znižuje koncentráciu žlče.
4. Cholesterol by nemal pochádzať z potravy. Preto zakázané: mastné mäso, treska pečeň, mozgy. Rovnako ako bravčová masť, jahňacina, hovädzí tuk, pečeň a srdce.
5. Na odstránenie cholesterolu z tela sú potrebné potraviny s horčíkom - obilniny z ovsa, pohánka, proso, strukoviny (bez exacerbácie), zelenina, ovocie.
6. Žlčové kyseliny môžu rozpúšťať tuky. Ich produkciu stimulujú ryby, mäso, tvaroh, vaječný bielok, rastlinný olej.
7. Vitamín A, ktorý sa nachádza v rybách a smotane, pomáha predchádzať tvorbe kameňov. Karotén (provitamín A) sa nachádza v tekvici, mrkve, sušených marhuliach a petržlene.
8. Žlč by mala byť alkalická reakcia aby sa cholesterol nezrážal. To si vyžaduje vápnik z tvarohu, kefíru, jogurtu a zeleniny, bobúľ, ovocia.
9. Treba sa vyhnúť zápche. Stimulujte črevá repa, sušené slivky, med, tekvica. Rovnako ako slivky, marhule, čerstvý kefír, kyslé mlieko a jogurt.

Zakázané potraviny pri ochoreniach žlčníka

Vo všetkých štádiách ochorenia sa zavádza obmedzenie potravín, ktoré nadmerne dráždia žlčník, a existujúci kameň môže vyvolať exacerbáciu vo forme záchvat bolesti a upchatie spoločného žlčovodu. Diéta pre cholecystitídu žlčníka vylučuje použitie:

• výrobky z múky- muffiny, lístkové cesto, všetko čerstvé pečivo.
• Mäsové, hubové alebo rybie vývary.
• Akékoľvek vyprážané, mastné príp korenené jedlá.
• Tučné hovädzie, bravčové, bravčová masť, margarín.
• Pečeň, mozog, obličky, srdce.
• Klobásy, údené a sušené mäso, klobásy a klobásy.
• Mastné ryby - pstruh, tuniak, makrela, sardinky.
• Rybie konzervy, solené a sušené ryby.
• Kyslé ovocie a bobule.
• Reďkovka, reďkovka, špenát, surová cibuľa a cesnak.
• alkohol.
• Cukrovinky, smotanové torty, čokoláda, kakao.
• Akékoľvek kupované omáčky, chren, ocot, korenie.

Diéta 5b a 5a s exacerbáciou cholecystitídy

Povolené jedlá a diétny jedálny lístok č.5

Žlčový kameň cholecystitída mimo akútneho štádia sa zvyčajne lieči doma, strava sa rozširuje pridaním potravín a spôsobov varenia. Takúto diétu treba dodržiavať dlhodobo, minimálne rok. Diéta zahŕňa:

• Polievky zo zeleniny a obilnín, boršč a kapustová polievka sú vegetariánske. Môžete variť mliečne polievky s cestovinami.
• Od mleté ​​mäso fašírky, pripravujú sa kotlety, mäso sa môže uvariť a potom upiecť, varené mäso sa pridá k pilafu, naplní sa ním zelenina. Používa sa chudé hovädzie, morčacie, kuracie a králičie mäso.
• Ryby sa odporúčajú z nízkotučných odrôd: šťuka, merlúza, morský alebo riečny ostriež, zubáč. Mäsové guľky, parné kotlety, knedle sa pripravujú alebo varia na kúsky.
• Šaláty sa vyrábajú zo zeleniny, varené alebo pečené. Cibuľa sa môže pridať iba varená. Šaláty sa odporúčajú naplniť olivovým olejom, kyslou smotanou. Môžete jesť kyslú kapustu nekyslú, mladú zelený hrach.
• Mliečne výrobky sa odporúčajú konzumovať čerstvé, kyslomliečne nápoje sa najlepšie pripravujú doma. Povolený tvaroh, kefír, zrazené mlieko, jogurt, kyslá smotana, jemný syr.
• Z vajec si môžete uvariť dusenú omeletu, do jedla je povolené pridať maximálne polovicu žĺtka denne.
• Obilniny sú povolené na výrobu obilnín, kastrólov, prvých jedál. Odporúča sa najmä pohánka a ovsené vločky, rezančeky a cestoviny môžu byť zahrnuté v rajnici alebo môžu byť konzumované varené.
• Z nápojov môžete čaj s mliekom, čakankou, zeleninovými a ovocnými šťavami, pripraviť si šípkový nálev. Za týmto účelom v termose s pohárom vriacej vody nalejte 10 rozdrvených plodov cez noc. Vypite 100 ml.
• Ovocie je povolené čerstvé a v kompótoch, želé a penách.
• Zo sladkého môžete jesť marshmallow, marmeládu, med, sušené ovocie a džem.
• Chlieb by mal byť včerajší, pšeničný. Môžete jesť suché sušienky a sušienky.

Diétne menu číslo 5 pre cholelitiázu a chronickú cholecystitídu:

Raňajky: pohánka so sušenými slivkami, kompót.
Druhé raňajky: tvarohový kastról s hrozienkami a kandizovaným ovocím, želé.
Obed: vegetariánsky boršč, šalát z uhoriek, paradajok a feta so zeleninou, hovädzie rezne a pšeničná kaša.
Občerstvenie: tekvicová kaša s ryžou a želé.
Večera: varená treska, vinaigrette s morskými riasami, šípkový nálev.
Pred spaním: jogurt s dusenými sušenými marhuľami.

Magnéziová diéta, jedálny lístok

Pre pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou bola vyvinutá špeciálna magnéziová diéta. Diéta využíva zvýšenú dávku horčíka – štyrikrát viac ako pri bežnej strave. Diéta pozostáva z troch menu, z ktorých každá je pridelená na 3-4 dni. Keď sa to pozoruje, spazmus sa zníži žlčových ciest zlepšuje tok žlče. Je užitočný pri zápche. Diétne vlastnosti:

• Prvé jedlá sa pripravujú na odvar z otrúb.
• Mleté otruby sa pridávajú do kaše počas varenia.
• Soľ je vylúčená, je možné denne 30 g cukru, 250 g chleba s otrubami.
• Vývary z mäsa a rýb sú zakázané.
• Diéta obsahuje 100 g bielkovín, 450 g sacharidov, 80 g tuku, 1300 mg horčíka, vitamíny A, B1 a kyselinu askorbovú. Celkový obsah kalórií je do 2850 kcal.

Raňajky: pohánková kaša s mletými a sušenými ovsenými vločkami resp pšeničné otruby, čaj s plátkom citróna.
Druhé raňajky: šalát surová mrkva s rastlinným olejom.
Obed: vegetariánsky boršč, prosová kaša so sušenými marhuľami, šípkový vývar.
Popoludňajšie občerstvenie: marhuľová šťava.
Večera: tvarohové suflé a čaj s citrónom.
Pred spaním: šípkový odvar.

Raňajky: ovsená kaša s mliekom, čaj s citrónom.
Druhé raňajky: dusené slivky.
Obed: vegetariánska kapustová polievka, varené hovädzie mäso, šalát z varenej červenej repy s rastlinným olejom, jablká.
Svačina: strúhaná mrkva s jablkom, šípkový vývar.
Večera: kastról z pohánky a tvarohu, čaj s citrónom.
Pred spaním: mrkvová šťava.

Raňajky: pšeničná kaša, mrkvový šalát, čaj.
Druhá raňajky: dusené sušené marhule, odvar z ražných otrúb.
Obed: ovsená polievka so zeleninou, varené kura s dusená kapusta, šípkový odvar.
Popoludní: jablká.
Večera: mrkvové a jablkové rezne, tvarohové suflé, čaj.
Pred spaním: paradajková šťava.

Konstantin Viktorovič Puchkov - doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ "Centra klinickej a experimentálnej chirurgie" ANO (Moskva). Atestácia v odboroch: chirurgia, gynekológia, urológia, koloproktológia a onkológia

Chronická kalkulózna cholecystitída (GSD, synonymum cholelitiázy, cholelitiázy)- chronické zápalové ochorenie žlčových ciest sprevádzané tvorbou kameňov (kameňov) v žlčníka a žlčových ciest. V užšom slova zmysle sa používa termín chronická kalkulózna cholecystitída pri náleze kameňov v žlčníku a termín choledocholitiáza sa používa pre kamene len v spoločnom žlčovode.

Prevalencia chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Od polovice 20. storočia sa počet pacientov s HCC každých 10 rokov zdvojnásobuje a tvoria asi 10 % populácie väčšiny vyspelých krajín: u nás trpí HCC asi 15 miliónov ľudí; v USA - vyše 30 miliónov ľudí. U pacientov starších ako 45 rokov sa cholelitiáza vyskytuje u každého tretieho. V dôsledku toho bol počet operácií pre HCC v Spojených štátoch v 70-tych rokoch viac ako 250 tisíc ročne, v 80-tych rokoch - viac ako 400 tisíc a v 90-tych rokoch - až 500 tisíc. Teraz v USA počet cholecystektómií a operácií na žlčových cestách je asi 1,5 milióna ročne a prevyšuje počet všetkých ostatných brušných intervencií (vrátane apendektómie).

Ryža. 1. patologická anatómiažlčovody s cholelitiázou - kamene v žlčníku a obštrukcia cystického potrubia jedným z nich (schéma).

Ryža. 2. Štádiá laparoskopickej cholecystektómie - prestrihnutie cystického vývodu a tepny.

Ryža. 3. Štádium laparoskopickej cholecystektómie - priesečník tepny a vývodu a výber žlčníka z pečeňového lôžka.

Ryža. 4. Pohľad spredu brušnej steny s otvorenou cholecystektómiou - sutúra po laparotómii.

Ryža. 5. Pohľad na prednú brušnú stenu pri laparoskopickej cholecystektómii - 4 vpichy.

Ryža. 6. Schéma laparoskopickej transvaginálnej cholecystektómie pomocou N.O.T.E.S.

Ryža. 7. Pohľad na prednú brušnú stenu pri laparoskopickej cholecystektómii technológiou SILS.

Príčiny vývoja chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Medzi rizikové faktory výskytu CCC autori uvádzajú vek, ženské pohlavie, tehotenstvo a pôrod, nadváhu a obezitu, rýchly úbytok hmotnosti, totálnu parenterálnu výživu, hladovanie, rodinnú anamnézu (jednoduchá dominancia litogénnych génov, enzymatické defekty v syntéze solubilizátorov a vylučovanie cholesterolu), užívanie niektorých liekov (deriváty fibrátov, antikoncepčné steroidy, postmenopauzálne estrogény, progesterón, oktreotid a jeho analógy, ceftriaxón), prítomnosť ochorení ako diabetes mellitus, Crohnova choroba, cirhóza pečene, infekcie žlčový systém, duodenálne a choledochiálne divertikuly.

Z praktického hľadiska sú veľmi významnými rizikovými faktormi tzv. zvládnuteľné faktory – obezita, nadváha, ako aj užívanie tzv. nízkokalorické diéty alebo hlad na zníženie hmotnosti. Zistilo sa, že HCC sa vyskytuje u 33 % obéznych jedincov. 10-ročná štúdia v Spojených štátoch ukázala, že ženy s nadváhou (BMI medzi 25 a 29,9) majú zvýšené riziko vzniku CCC, ktoré spolu s hypertenziou cukrovka a ischemická choroba srdca sa zvyšuje so zvyšujúcou sa obezitou, pričom BMI nad 35 zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia 20-násobne u žien (relatívne riziko 17,0) aj u mužov (relatívne riziko 23,4). Situáciu komplikuje skutočnosť, že používanie diét s veľmi nízkym celkovým obsahom kalórií, ako aj pokles telesnej hmotnosti o viac ako 24 % pôvodnej hmotnosti, rýchlosťou 1,5 kg alebo viac za týždeň, je ďalší rizikový faktor pre vznik cholelitiázy.

V mechanizme tvorby žlčových kameňov sa význam pripisuje zmene biochemické zloženiežlč. Pre tvorbu žlčových kameňov, súčasnú existenciu a dlhodobé pôsobenie faktory ako presýtenie žlče cholesterolom a tvorba kryštalizačného jadra, nerovnováha medzi pronukleačnými a antinukleačnými faktormi, zníženie evakuačnej funkcie žlčníka, ako aj dysfunkcia enterohepatálneho obehu žlčové kyseliny. Základom pre tvorbu cholesterolových kameňov je pečeňová sekrécia vezikúl bohatých na cholesterol. Mechanizmy vývoja samotných vezikúl a faktory riadiace tento proces nie sú dobre známe a sú predmetom výskumu. aktívny výskum.

Symptómy a klinické prejavy chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Najčastejším príznakom HCC je bolesť v pravom hypochondriu. Bolesť je relatívne stála, ale jej intenzita môže kolísať, a mierna bolesť neznamená slabý zápal a naopak, silná bolesť môže prejsť bez stopy. Bolesť pri cholelitiáze môže byť rezná, bodavá v prírode, ožarovanie bolesti v dolnej časti chrbta, pravá lopatka, pravé predlaktie je možné. Niekedy bolesť vyžaruje za hrudnou kosťou, čo simuluje záchvat angíny pectoris (Botkinov cholecystokoronárny príznak). Bolesť sa častejšie, ale nie nevyhnutne, objavuje po konzumácii mastných a korenených jedál, ktoré si vyžadujú viac žlče na trávenie a spôsobujú silnú kontrakciu žlčníka. Zvýšenie telesnej teploty je zaznamenané pri akejkoľvek forme cholelitiázy, vrátane až 37'-38'C - vo forme krátkych vzostupov, ktoré sprevádzajú bolestivý syndróm; do 38'-40'C - vo forme ostrých záchvatov so zimnicou a krátkou normalizáciou telesnej teploty.

Diagnóza chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Diagnóza ochorenia žlčových kameňov je založená na klinický obraz a údaje o inštrumentálnych vyšetreniach. Na stanovenie diagnózy CCC alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy stačí vykonať kvalifikovaný ultrazvuk hornej brušnej dutiny, počas ktorého sa dajú zistiť kamene v žlčníku, kanáliky, veľkosť žlčníka, jeho steny, stav brušnej dutiny. určuje sa pečeň a pankreas. Okrem toho je potrebné vykonať gastroduodenoskopiu na určenie stavu sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika. V prítomnosti komplikácií môže byť potrebné vykonať retrográdnu cholangiografiu (röntgenová kontrastná štúdia) alebo transgastrický ultrazvuk žlčových ciest na detekciu choledocholitiázy.

Ak chcete identifikovať chronickú kalkulóznu cholecystitídu, určiť stupeň zápalu v stene žlčníka, ako aj zvoliť správnu individuálnu taktiku chirurgickej liečby, musíte mi poslať osobný e-mail [e-mail chránený] [e-mail chránený] kopírovaťúplný popis ultrazvuku brušných orgánov, najlepšie gastroskopia, je potrebné uviesť vek a hlavné ťažkosti. IN zriedkavé prípady ak je podozrenie na kamene v kanáloch, je potrebné vykonať endoskopický ultrazvuk kanálov a pankreasu. Potom môžem dať presnejšiu odpoveď na vašu situáciu.

Liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Konzervatívna liečba HCC sa vykonáva v prípade asymptomatického priebehu, ako aj v prípadoch, keď sa záchvaty biliárnej koliky, ktoré sa vyskytli raz, neopakujú. Cieľom konzervatívnej terapie je znížiť zápalový proces, zlepšenie odtoku žlče a motorickej funkcie žlčníka a kanálikov, odstránenie, ak je to možné, metabolické poruchy a sprievodné ochorenia. Pri dlhodobých žlčníkových kameňoch, výrazných zápalových zmenách na stene žlčníka, obštrukcii hrdla močového mechúra kameňom a reaktívnych zmenách v susedných orgánoch (chronická pankreatitída, duodenitída, cholangitída, hepatitída) je konzervatívna liečba neúčinná.

V závislosti od fázy patologického procesu pri HCC (biliárna kolika, exacerbácia, remisia) lekárskej taktiky a pacienti sa liečia na terapeutickom alebo chirurgickom oddelení nemocnice, ambulantne alebo v rezorte. Počas obdobia remisie sú indikované diétne, liečebné, fyzikálne a balneologické metódy liečby.
Pri neustále sa opakujúcich záchvatoch bolesti a po ústupe biliárnej koliky sa odporúča chirurgická liečba žlčových kameňov, aby sa predišlo vzniku nebezpečné komplikácie- žlčová peritonitída ako dôsledok prasknutia žlčníka, žlčová pankreatitída a obštrukčná žltačka ako dôsledok uvoľnenia žlčových kameňov do spoločného pečeňového vývodu a vyplývajúce z upchatia žlčových ciest.

O metódach tradičná medicína pri liečbe HCC je potrebné venovať osobitnú pozornosť. Niektorí pacienti používajú ľudové prostriedky, ktoré údajne prispievajú k vypudeniu kameňov zo žlčníka. Medzi najčastejšie používané ľudové lieky na HCC patria nálevy a odvary z rôznych choleretických látok - koreň púpavy, koreň hluchavky, listy mäty piepornej, listy hodiniek (trifoli), ľubovník bodkovaný, kvety slamienky, tráva ropucha a iné. Pacienti zároveň s istotou hovoria, že po užití „lieku“ s výkalmi sa uvoľňujú kamenné husté útvary zelenožltej farby veľkosti lieskového orecha a veria, že ide o žlčové kamene odstránené z žlčníka. V skutočnosti ide o takzvané žlčové fekálne kamene - žlčové zrazeniny, ktoré sa do čreva dostali vo významnom (viac ako normálne) množstve v dôsledku intenzívneho pôsobenia prijatej choleretickej látky. Priemer otvoru Oddiho zvierača, ktorý oddeľuje spoločný žlčovod od tenkého čreva, v najotvorenejšom stave nepresahuje 2–3 mm. Preto žiadne kamene, ktoré sú viditeľné voľným okom, nemôžu vyjsť pomocou choleretických bylín do črevného lúmenu.

V skutočnosti terapeutický účinok akéhokoľvek ľudový liek- ide o účinok silného choleretika, pri ktorom skutočné kamene zostávajú v žlčníku pacienta. Intenzívne používanie choleretických činidiel vedie k zvýšenej peristaltike svalov žlčníka, kamene sa môžu presúvať k východu a upchávať cystický kanál spôsobiť jeho opuch a vyvolať útok akútna cholecystitída, a potom obštrukčná žltačka s rozvojom akútnej pankreatitídy.

Chirurgické metódy liečby chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

V súčasnosti sa používajú dve hlavné metódy chirurgickej liečby HCC a odstránenie žlčníka - konvenčná cholecystektómia a laparoskopická cholecystektómia.

Obe operácie sa robia v celkovej anestézii, podľa rovnakého princípu sa odstráni celý žlčník aj s kameňmi. Pri tradičnej cholecystektómii sa odstránenie žlčníka u pacientov s CCC vykonáva priamo ručne, cez rez na brušnej stene s dĺžkou 15–20 cm. V druhom prípade pomocou špeciálnych manipulátorov, laparoskopu a iných zariadení cez miniatúrne centimetrové rezy na brušnej stene, transvaginálne alebo cez 1 vpich v pupočnej oblasti .
Malo by sa pamätať na to, že v prítomnosti jedného veľkého alebo viacerých malých kameňov v žlčníku sa žlčník vždy úplne odstráni. Operačné technológie, ktoré umožňujú odstránenie kameňov zo žlčníka so zárukami, že sa znova nevytvoria, ešte neboli vyvinuté. Spravidla sa po 6 mesiacoch opäť tvoria.

Od roku 1988 sa laparoskopické operácie žlčníka stali „zlatým štandardom“ brušnej chirurgie, otvorené výkony (rezom na brušnej stene) sa vykonávajú len pri komplikáciách žlčníkových kameňov – perforácii močového mechúra a zápale pobrušnice.

Ryža. 8. Patent. Metóda dočasnej fixácie orgánov brušnej dutiny a malej panvy pri laparoskopických operáciách.

Puchkov K.V., Puchkov D.K. OPERACE ŽLČOVÝCH KAMEŇOV: laparoskopia, minilaparoskopia, jednoportový, transanálny prístup, simultánne operácie.-M.: MEDPRAKTIKA-M, 2017, 312 s.

Nepochybnou výhodou laparoskopickej operácie je dobrý kozmetický efekt - na koži brucha zostávajú iba 3-4 malé rezy dlhé 5-10 mm. Pacienti od prvého dňa po operácii začínajú vstávať z postele, piť a na druhý deň prijímať tekutú stravu. Výpis z nemocnice sa vykonáva na 2. - 3. deň. Pacient môže začať pracovať za 10-14 dní.

Ďalším prelomom v laparoskopických technológiách pri liečbe cholelitiázy bol rozvoj transvaginálneho prístupu.

Transvaginálna laparoskopická cholecystektómia pomocou N.O.T.E.S.

V roku 2007 vo Francúzsku a od roku 2008 v Rusku sa objavila nová unikátna technika na odstránenie žlčníka bez vpichov na prednej brušnej stene, takže pooperačné stehy a jazvy - to je transvaginálna cholecystektómia pomocou technológie N.O.T.E.S.! Podstatou tejto techniky je prístup k chorému orgánu cez zadný fornix vagína (punkcia - 1 cm). Prostredníctvom špeciálneho zariadenia zavedeného cez zadný fornix do brušnej dutiny sa prechádzajú laparoskopické nástroje a optika, potom sa vykonáva cholecystektómia ako pri laparoskopickej operácii. Potom sa z brušnej dutiny odstráni žlčník aj cez zadný fornix pošvy, na ktorého vpichu sa aplikuje jeden steh zo syntetického vstrebateľného šijacieho materiálu (doba resorpcie je 3-4 týždne).

Výhody laparoskopickej cholecystektómie pomocou N.O.T.E.S. sú nasledujúce:

• žiadna bolesť po operácii;
• maximálna fyzická aktivita;
• hospitalizácia len na jeden deň;
• výborný kozmetický efekt.

Jediným obmedzením v pooperačnom období je sexuálny odpočinok po dobu jedného mesiaca. Opäť je potrebné poznamenať, že transvaginálna cholecystektómia neovplyvňuje ženské pohlavné orgány (maternicu, prívesky atď.) A neovplyvňuje ich prácu. Po tejto operácii nie sú žiadne rezy na brušnej stene (maximálne jedna neviditeľná punkcia v oblasti pupka). Pacient je prepustený z nemocnice na druhý deň a do práce nastupuje na 7. – 10. deň, športové aktivity sú možné po dvoch týždňoch.

Nemenej zaujímavou a perspektívnejšou technikou laparoskopickej cholecystektómie bola jednoportová laparoskopická cholecystektómia punkciou v oblasti pupka technológiou SILS (single-port surgery).

Pre mužov, ale aj ženy, ktoré majú za sebou mnoho operácií panvových orgánov, je vhodná metóda laparoskopickej liečby žlčníkových kameňov pomocou transvaginálneho prístupu pomocou N.O.T.E.S. (POZNÁMKY) je preto nemožné od roku 2008 v USA a od roku 2009 v Rusku sa používa ďalšia unikátna technika minimálne invazívnej cholecystektómie - to je odstránenie žlčníka jednou punkciou v oblasti pupka pomocou technológie SILS!

Podstatou tejto metódy je vykonanie laparoskopickej cholecystektómie cez špeciálny prístroj (port) vyrobený z unikátneho mäkkého plastu, ktorý sa zavedie jediným vpichom do oblasti pupka. Priemer tohto portu je 23–24 mm. Cez mäkký operačný port sa vedú laparoskopické nástroje a laparoskop s priemerom 5 mm. Po ukončení operácie sa prístroj spolu so žlčníkom vyberie z brušnej dutiny. Na malú ranu v oblasti pupka sa aplikuje kozmetický steh.

Výhody metódy minimálne invazívnej cholecystektómie prostredníctvom jedinej punkcie v oblasti pupka pomocou technológie SILS oproti multipunkčnému (konvenčnému) laparoskopickému prístupu:

• zníženie počtu vpichov na brušnej stene;
• zníženie bolesti po operácii;
• rýchlejšie zotavenie po operácii;
• najlepší kozmetický efekt.

Maximálne výhody metódy SILS sa prejavujú pri veľkých a mnohopočetných kameňoch v žlčníku, keďže chirurg je nútený pri konvenčnej laparoskopii rozširovať vpich v pupočnej oblasti, aby vytiahol chorý orgán kameňmi.

Mám skúsenosti s viac ako 6000 laparoskopickými operáciami chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Tejto práci sa venujem od roku 1994.
Moja osobná skúsenosť je zhrnutá vo viac ako v 30 vedeckých publikáciách v rôznych odborných recenzovaných vedecké publikácie v Rusku a v zahraničí.

Pýtajte sa alebo sa objednajte na konzultáciu

„Keď napíšete list, vedzte, že sa dostane na môj osobný e-mail. Vždy odpoviem na všetky vaše e-maily. Pamätám si, že mi zverujete to najcennejšie – svoje zdravie, svoj osud, svoju rodinu, svojich blízkych a ja sa snažím vašu dôveru ospravedlniť.

Každý deň odpovedám na vaše listy niekoľko hodín.

Zaslaním listu s otázkou si môžete byť istí, že vašu situáciu dôkladne preštudujem a v prípade potreby si vyžiadam ďalšie lekárske dokumenty.

Obrovský klinické skúsenosti a desaťtisíce úspešných operácií mi pomôžu pochopiť váš problém aj na diaľku. Mnohí pacienti vyžadujú nechirurgickú starostlivosť, ale správne zvolenú konzervatívnu liečbu, zatiaľ čo iní potrebujú urgentnú operáciu. V oboch prípadoch načrtnem taktiku postupu a v prípade potreby odporučím ďalšie vyšetrenia alebo urgentnú hospitalizáciu. Je dôležité mať na pamäti, že niektorí pacienti pre úspešná operácia Vyžaduje sa predbežná liečba sprievodných ochorení a správna predoperačná príprava.

V liste nezabudnite (!) uviesť vek, hlavné sťažnosti, miesto bydliska, kontaktné telefónne číslo a adresu Email pre priamu komunikáciu.

Aby som mohol podrobne odpovedať na všetky vaše otázky, pošlite spolu so žiadosťou aj naskenované závery ultrazvuku, CT, MRI a konzultácií iných odborníkov. Po preštudovaní Vášho prípadu Vám pošlem buď podrobnú odpoveď, alebo list s dodatočné otázky. V každom prípade sa vám pokúsim pomôcť a ospravedlniť vašu dôveru, ktorá je pre mňa najvyššou hodnotou.

S úctou,

chirurg Konstantin Puchkov

Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny

Doneck Štátna univerzita ich. M. Gorkij

Nemocničné chirurgické oddelenie

HISTÓRIA CHOROBY

MANDZYUK ELENA MIRONOVNA.S. ZhKB. CHRONICKÁ KALKULOZA CHOLECYSTITÍDA

Kurátor: študent 5. ročníka,

med. fakulta, 12 skupín

Khripkova E.V.

vedúci oddelenia

Doktor lekárskych vied, profesor Miminoshvili O.I.

učiteľ

Doktor lekárskych vied, profesor Kot A.G.

Doneck 2009

Pasová časť

Meno: Mandzyuk Elena Mironovna

Vek: 65 rokov

Povolanie: dôchodca

Miesto bydliska: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhina, 12

Dátum a hodina nástupu: 23.03.09, 9.00 hod

Zaslal: chirurg Bieloruskej republiky, Konstantinovka.

Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Diagnóza pri prijatí: GSD. Chronická kalkulózna cholecystitída

Klinická diagnóza: GSD. Chronická kalkulózna cholecystitída

Krvná skupina: B (III)

Rh faktor: Rh +

Informácie o tolerancii liekov: alergické reakcie na lieky popiera.

Sťažnosti: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej supraklavikulárnej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť.

Morbiálna anamnéza

Považuje sa za chorého asi 15 rokov, keď po bohatý príjem tučných jedál, pacient začal pociťovať ťažkosť, niekedy tupú krátkodobú bolesť v pravom hypochondriu, na všeobecné blaho túto symptomatológiu obzvlášť ovplyvnené, v súvislosti s ktorými pacient nevyhľadal lekársku pomoc. Prvá epizóda intenzívnej bolesti v kŕčoch, ktorá trvala asi 4 hodiny, sa zastavila po i / m príjme papaverínu, baralginu, per os no-shpa, sa objavila asi pred 10 rokmi. Vzhľadom na to, že záchvat hepatálnej koliky sám od seba ustal, pacient hospitalizáciu odmietol. Asi pred 5 rokmi boli záchvaty hepatálnej koliky častejšie.

Posledný záchvat - 15. 03. 2009 s charakteristickým syndrómom intenzívnej bolesti, nevoľnosťou, vracaním, spojeným s tachykardiou, dýchavičnosťou, ktorú zastavili intramuskulárne injekcie ketanov, papaverín. Dňa 16. marca 2009 bol pacient konzultovaný chirurgom pre m/f, bol tiež odoslaný na vyšetrenie do Oblastnej klinickej nemocnice v Donecku. Pacientovi bolo odporučené chirurgická liečba cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída. 23.03.09 - hospitalizácia v KhO OTsKB v Donecku.

Anamnéza vitae

Životné podmienky sú vyhovujúce, strava je dostatočná, nie racionálna, s prevahou tučných jedál. Nezneužíva alkohol, nefajčí. Tuberkulózu, syfilis, hepatitídu, týfus, paratýfus, HIV a iné vírusové ochorenia popiera.

Alergické reakcie na lieky a potraviny neboli pozorované. Za posledných 5 rokov neboli žiadne krvné transfúzie.

rok - vydržal OKI (salmonelózu?), hospitalizáciu odmietol.

1 rok - uzavretá zlomenina ľavého stredného malleolu.

Od roku 1970 trpí kŕčovými žilami (nevyšetrené, neliečené).

status praesens objectivus

Všeobecný stav stredná závažnosť, pacient je aktívny, primeraný, vedomie je jasné. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Postava je normostenická.

Koža, viditeľné sliznice sú čisté, ružové. Koža je suchá, turgor je znížený, nechty, vlasy sú krehké, matné. Jazyk suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Podkožný tuk je na trupe rozmiestnený nerovnomerne, nadmerne. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami, mandibulárne, axilárne, inguinálne sú hmatateľné. Svalový tonus je normálny, symetrický. Funkcia kĺbov je zachovaná.

Dýchací systém

Dýchanie nosom, voľné, rytmické, NPV 17 za minútu. Tvar hrudníka je normostenický, medzirebrové priestory sú mierne, supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú urobené, epigastrický uhol rovný, hrudník symetrický. Typ hrudného dýchania.

Pri palpácii je hrudník nebolestivý, elastický. Chvenie hlasu je rovnaké v symetrických oblastiach hrudníka.

S perkusiou nad symetrickými časťami hrudníka - čistý pľúcny zvuk.

Perkusné hranice pľúc - v rámci vekovej normy.

Auskultácia: vezikulárne dýchanie, bez krepitu, bez sipotu. Bronchofónia je rovnaká na oboch stranách nad symetrickými oblasťami hrudníka.

Kardiovaskulárny systém.

TK: 140/100 mmHg, Ps 80/min.

Pri vyšetrení sa nepozoruje cyanóza, opuch krčných žíl. Pri rýchlosti 5 m/r, 1,5 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie, sa palpuje vysoký, difúzny, odolný apexový úder.

Pulz je rytmický, dobre naplnený, symetrický. Holene sú pastovité. Podkožné žily nôh sú kŕčové. Na ľavej nohe, 3 cm nad stredným kotníkom, je oblasť stvrdnutej kože a pankreasu s hyperpigmentáciou.

Perkusia: expanzia o 1,5 cm mimo ľavého okraja relatívnej srdcovej tuposti, pravá - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti pri 5 m / r, horná - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie.

Auskultačné: srdcové ozvy sú čisté, rytmické, akcent 2 tóny nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom.

Močový systém.

Močenie nie je narušené. Pri vyšetrení sa nezistila žiadna patológia.

Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, príznak Pasternatského je symetricky negatívny.

Endokrinný systém.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálnej veľkosti, elastickej konzistencie, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu, hypogonadizmu, eunuchoidizmu. Veľkosť nosa, čeľustí, ušníc nie je zväčšená. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

chirurgický stav.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny nie sú sliznice zmenené, jazyk je suchý s bielym povlakom pri koreni.

Brucho je zväčšené v dôsledku vývoja podkožného tuku, nezúčastňuje sa na dýchaní, je symetrické, nie je viditeľná peristaltika.

Pri povrchovej palpácii je brucho bolestivé v pravom hypochondriu v bode Kera, svaly prednej brušnej steny sú stredne odolné, symptóm Shchetkin-Blumberg je pochybný. Pri hlbokom palpácii sú príznaky Murphyho, Georgievského-Mussiho, Ortnera-Grekova pozitívne. Pečeň sa nedala prehmatať.

Segmenty čreva s normálnymi palpačnými vlastnosťami.

Pri poklepaní brušnej dutiny sa ozve bubienkový zvuk.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečník tonikum, sliznica je kludna, vysetrenie bezbolestne. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektovaginálna priehradka je bezbolestná pri palpácii. Na rukavici sú stopy hnedých výkalov bez viditeľných patologických zložiek.

Predbežná diagnóza

Na základe sťažností pacienta na bolesť v správnom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecná slabosť; údaje o anamnéze choroby o nesprávnej výžive, prevahe tučných jedál, epizódach hepatálnej koliky a trvaní choroby; vyšetrovacie údaje, ktoré odhalili bolesť v pravom podrebrí v bode Kerah, stredný odpor svalov prednej brušnej steny, pozitívne príznaky Murphyho, Ortner-Grekova, Georgievského-Mussiho, môžeme predpokladať cholelitiázu, chronickú kalkulóznu cholecystitídu, podozrenie na ulceráciu ochorenie dvanástnika, chronická pankreatitída, choledocholitiáza.

Plán vyšetrenia pacienta

Všeobecná analýza krvi.

Všeobecná analýza moču.

Biochemický krvný test: bilirubín, močovina, amyláza, kreatinín.

Koagulogram.

Krvný test na skupinovú príslušnosť, R.W.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov.

Chirurgia podľa indikácií.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi.

Výsledky laboratórnych a inštrumentálny výskum

Kompletný krvný obraz od 23.03. 2009

*UkazovateleVýsledkyNormHemoglobín 111 g/l 110,0-166,0 g/l Erytrocyty 4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/l Trombocyty 231*10 9/l 180,0 - 320,0 leuk*10.041 leuk*12.0l. 9 / lStab 9% 1-6% Segmentované 76% 47-72% Lymfocyty 7% 18-40% Monocyty 5% 2-9% Bazofily 0-1% Eozinofily 3% 0,5-5,0% ESR 30 mm/hod do 15 mm/hod

Chémia krvi

Ukazovatele23.03. 200925.03. 2009 Norma Kreatinín47 mmol/l50 mmol/l44-97,2 mmol/lGlukóza7,2 mmol/l5,5 mmol/l3,3-5,5 mmol/lALT198,0190,028-190 nmol/(s*l)AST170,0166, 028 nm /(s*l) α- Amyláza 35,3 37,6 12-32 g/(h*l) Močovina 8,3 mmol/l 6,0 mmol/l2,5 - 8,3 mmol/l Bilirubín 30,0 µmol/l priamy - 18,7 µmol/l28, 0 µmol/l µmol/3. l 8,5-20,5 µmol/l priamy - 0,86-5,1 nepriamy - 1,7-17,1

Všeobecná analýza moču

Parametre23.10.08Norm Množstvo, ml110150TransparentnosťpriehľadnátransparentnáReakciaSl-kyselinaSl-kysláFarba Slamová-žltáSlámová-žltáHustota10151015-1025Proteín-negatívne Leukocyty nie sú4 p/zr1-5 jednop/zr

mikroskopické vyšetrenie

Epitel dlaždicový 4 v p/z

Valce hyalínne 0 v p/z

Urátové soli +

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009

Konzultácia s kardiológom od 24.03.09

Sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, hluk v hlave, bolesť na hrudníku.

Asi 8 rokov trpí artériovou hypertenziou (maximálne hodnoty 200 a 100 mm Hg. Enap užíva v dávke 5 mg 2x denne. Stav je relatívne uspokojivý, mierna diéta, mierny opuch nôh a chodidiel. Nie sú žiadne sipoty. Tóny sú jasné, rytmické, akcent 2 tóny nad aortou, systolický šelest na vrchole. V čase vyšetrenia bol krvný tlak 140/90 mm. rt. čl.

EKG zo dňa 24.3.2009. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Liečba:. KCl 4 % - 10,0. NaCl 0,9 % - 400,0 intravenózne č.3. Lasix 20 mg.

Enap 10 mg 2-krát denne

Concor 2,5 mg. ráno

Indapamid 1 tableta ráno

Konzultácia s angiochirurgom: kŕčové safény nôh, CVI 3 polievkové lyžice.

Odlišná diagnóza

kalkulózna cholecystitída cholelitiáza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s tými nozologickými jednotkami, ktoré majú podobné klinické prejavy. Ide o dvanástnikový vred, chronickú pankreatitídu, choledocholitiázu atď.

Bolestivý syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - bolesti v pravom podrebrí v Kera bode, existuje aj mierny odpor svalov prednej brušnej steny bolestivé príznaky Murphy, Georgievsky-Mussy, Ortner-Grekov. Zvýšená bolesť, zhoršenie stavu je spojené s chybami v strave, jedením tučných jedál.

Pri vrede dvanástnika - denný denný rytmus bolesti, hlad - bolesť, príjem potravy - bolesť ustúpi, hlad - bolesť. Pri palpácii bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Stav sa výrazne zhoršuje v jarnom a jesennom období.

O chronická pankreatitída- bolesti sú lokalizované v epigastrickej oblasti, sú tupého charakteru a vyžarujú do chrbta. Bolesť sa zhoršuje po jedle alebo pití. Palpácia brucha zvyčajne odhalí jeho opuch, bolesť v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Keď je postihnutá hlava pankreasu, lokálna palpačná bolesť je zaznamenaná v bode Desjardin alebo v zóne Chauffard. Často sa v ľavom costovertebrálnom uhle zistí bolestivý bod (Mayo-Robsonov príznak). Niekedy je určená zóna kožnej hyperestézie, ktorá zodpovedá zóne inervácie 8-10 hrudného segmentu vľavo (Kachov symptóm) a určitej atrofii podkožnej tukovej vrstvy v projekčnej oblasti pankreasu na prednej časti brucha. múr (Grottov príznak).

S choledocholitiázou - bolesť v horné divízie brucho, viac vpravo, vyžarujúce do chrbta.

Dyspeptický syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - suchosť, horkosť v ústach, nevoľnosť, niekedy vracanie, poruchy stolice (častejšie hnačky), je prirodzená súvislosť s príjmom tučných jedál. Pacienti sú zvyčajne dostatočne živení.

S dvanástnikovým vredom - podobná symptomatológia. Zvracanie zmierňuje, zhoršuje pôst. Pacienti sú často astenickí.

S chronickou pankreatitídou - charakteristické príznaky, existuje prirodzený vzťah s príjmom alkoholu, pikantných, vyprážaných jedál. Poruchy stolice - hnačka, steato-amylo-kreatorea. Pacienti sú astenickí.

Pri cholelitiáze je choledocholitiáza - dyspeptický syndróm podobný chronickej cholecystitíde.

Laboratórne údaje:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - normálne hodnoty krvi a moču, môže byť mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR. V biochémii krvi - transaminázy mierne zvýšené, pečeňová frakcia alkalickej fosfatázy, amyláza, môže sa zvýšiť celkový bilirubín(kvôli priamemu) - cholestatický syndróm je mierne vyjadrený.

Pri vrede dvanástnika - nedostatok železa, normálne hodnoty moču, pri exacerbácii ochorenia je možná mierna leukocytóza v KLA, transaminázy v norme, bilirubín v norme. Syndróm cholestázy nie je typický. Koagulogram bez funkcií.

Pri chronickej pankreatitíde - anémii je možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa amyláza, alkalický fosfát, môžu sa zvýšiť transaminázy, dysproteinémia, v moči - norma, výkaly - steatorea, kreatorea, amylorea. Koagulogram bez funkcií.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze - v KLA je možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR, bilirubín v moči, chýba urobilín a chýba aj stercobilín vo výkaloch. Feces ako biela hlina. Biochémia - transaminázy sa prudko zvyšujú, alkalická fosfatáza je veľmi aktívna, bilirubín sa výrazne zvyšuje v dôsledku priamej frakcie. Výrazný cholestatický syndróm. Zmeny v koagulograme zahŕňajú predĺženie času krvácania, zníženie protrombínového indexu (spodná hranica normy) a zvýšenie INR.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, R ö OBP, FGDS.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - žlčník je zväčšený, stena močového mechúra je zhutnená, v lúmene - hyperechogénna žlč (suspenzia), kamienky. Možné sú difúzne zmeny v parenchýme pečene, pankreasu. Na R ö OBP - RTG pozitívne konkrementy, s cholecystografiou - možné konkrementy (výplňové defekty), zväčšenie, dystopia žlčníka. Duodenálne sondovanie - zápalové zmeny v žlči (časť B).

V prípade peptického vredu dvanástnika sa používa FGDS (ulcerózny defekt, cikatrické zmeny, stenóza), paralelne sa vykonáva aj pH-metria, ureázový test. Pri duodenálnom sondovaní bude zápalová žlč v časti A indikovať lokalizáciu procesu v dvanástniku. Ak nie je možné vykonať EGD - Ro OBP s báriom - zistite symptóm výklenku.

Pri chronickej pankreatitíde - na ultrazvuku difúzne zmeny na žľaze, kalcifikácia, fibróza, cystické zmeny, zmenšenie veľkosti žľazy, znížená priechodnosť Wirsungovho vývodu (možná zápalová zmena na stene, kalcifikácie vývodu ). U R ö OBP vizualizácia kalcifikácií je možná, aj keď táto metóda je pri overovaní diagnózy neúčinná.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze na ultrazvuku - difúzne zmenená pečeň, rozšírenie intrahepatálnych kanálikov, kamene v spoločnom žlčovode. Pri duodenografii v podmienkach umelo kontrolovanej hypotenzie sa odhalí patológia orgánov pankreatoduodenálnej zóny. RPCH - schopnosť vidieť vonkajšie a vnútorné pečeňové kanály, ako aj kanály pankreasu. CRCP - je možné určiť povahu aj lokalizáciu obturácie v oblasti hepatoduodenálnej zóny.

Klinická diagnóza

ZhKB. Chronická kalkulózna cholecystitída.

pacient sa sťažuje na spastickú bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecnú slabosť; údaje o anamnéze choroby - opakované epizódy záchvatov pečeňovej koliky;

anamnéza údaje o iracionálnej výžive, prevaha tučných jedál;

objektívne vyšetrovacie údaje: subikterická skléra, suchý jazyk s povlakom pri koreni, suchá koža so stopami škrabania, palpácia - bolestivosť v pravom podrebrí v Kera bode, stredný odpor svalov prednej brušnej steny, pochybný príznak Shchetkin-Blumberg, pozitívne Murphyho symptómy, Ortner, Georgievsky-Mussy.

údajov ultrazvuk, ktorá odhalila zväčšenie pečene, difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronická kalkulózna cholecystitída, bilaterálna nefroptóza I. stupňa vpravo, II. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, mierny zväzok pohárikov v obličkách. ;

údaje laboratórneho vyšetrenia: v biochemická analýza krv: zvýšená koncentrácia bilirubínu (v dôsledku priamej frakcie), amylázy, transaminázy na úrovni hornej hranice normy; pri KLA mierna leukocytóza, vysoké ESR.

Plán a metódy liečby.

Režim je stacionárny. Diéta s obmedzeným obsahom tukov, ľahko stráviteľných sacharidov.

Liečba - operačná - laparoskopická cholecystektómia.

Predoperačná epikríza

Pacientka Mandzyuk Elena Mironovna, 65 rokov, dôchodkyňa, bývajúca na adrese: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhina 12. 23.03.2009 v nemocnici Oblastnej klinickej nemocnice Doneck na pokyn chirurga Bieloruskej republiky v Konstantinovke s diagnózou cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída za účelom chirurgickej liečby.

Sťažnosti pri prijatí: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej supraklavikulárnej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť, poznámky zhoršenie po užití vyprážaných mastných jedál.

Anamnéza ochorenia: je chorá asi 15 rokov, keď začala pociťovať ťažobu, krátkodobú tupú bolesť v pravom podrebrí po zjedení mastných jedál. Asi pred 10 rokmi - prvý záchvat hepatálnej koliky, ktorý bol zastavený doma intramuskulárnymi injekciami antispazmodiká. Za posledných päť rokov boli záchvaty hepatálnej koliky častejšie, stav pacienta sa začal zhoršovať, posledný záchvat 15. marca 2009 bol doma zastavený intramuskulárnymi injekciami spazmolytických liekov, pacient vyhľadal lekársku pomoc pre m/f, a bol odoslaný na hospitalizáciu v oblastnej nemocnici v Moskve Doneck. Hospitalizovaný dňa 23.03.2009.

História života: hepatitída, týfus, paratýfus, pohlavné choroby, tuberkulóza, HIV popiera. Za posledných 5 rokov neboli žiadne krvné transfúzie. 1999 - prekonala OKA (salmonelóza?), 2002 - uzavretá zlomenina ľavého mediálneho členka, od roku 1970 trpí kŕčovými žilami safény nôh (nevyšetrené, neliečené).

Objektívne vyšetrenie: Celkový stav stredne ťažký, pacient je aktívny, primeraný, vedomie čisté. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Koža, viditeľné sliznice sú čisté, ružové. Koža je suchá, turgor je znížený, nechty, vlasy sú krehké, matné. Jazyk suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami.

Perkusia nad pľúcami čistý pľúcny zvuk, topografické hranice pľúc zodpovedajú vekovej norme. Auskultačné - vezikulárne dýchanie, frekvencia dýchania 17 za minútu, rytmické, krepitus, bez pískania.

Hranice úderov relatívnej srdcovej tuposti: vľavo - predĺženie 1,5 cm smerom von od ľavej strednej kľúčnej kosti, vpravo - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti pri 5 m / r, hore - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary.

Auskultačné: srdcové ozvy sú čisté, rytmické, akcent 2 tóny nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom. Ps 80 za minútu, TK 140/100 mm Hg. čl.

Brucho je symetrické, zväčšené v dôsledku pankreasu, nezúčastňuje sa na dýchaní, nie je viditeľná peristaltika.

Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké, v ľavom hypochondriu, bočné boky, iliakálne oblasti, pubické, paraumbilikálne zóny, nebolestivé.

S hlbokou palpáciou segmenty čreva normálnych palpačných vlastností.

V pravom hypochondriu je bolesť v bode Kera, určuje sa aj mierny odpor svalov prednej brušnej steny, pochybný symptóm Shchetkin-Blumberg. Pozitívne príznaky Murphyho, Ortnera, Mussi-Georgievského. Pečeň sa nedala prehmatať. Slezina nie je hmatateľná.

Auskultačné - normálne črevné peristaltické zvuky.

Močenie nie je narušené. Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, príznak Pasternatského je symetricky negatívny.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálnej veľkosti, elastickej konzistencie, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu, hypogonadizmu. Veľkosť nosa, čeľustí, ušníc nie je zväčšená. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečníka je tonický, sliznica pokojná, vyšetrenie nebolestivé. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektovaginálna priehradka je nebolestivá. Na rukavici sú stopy hnedých výkalov bez viditeľných patologických zložiek.

Laboratórne údaje:

KLA - Hb-111 g / l, Er - 4,37 * 10 12 / l, krvné doštičky - 231 * 109 / l, L - 12 * 10 9 / l, bodnutie - 9%, segmentované 76%, lymfocyty 7%, monocyty 5 %, eozinofily 3 %, POPs - 30 mm/hod.

OAM - množstvo 110 ml, transparentný, slamovo-žltý, tep. hmotnosť - 1015, proteín n / o, glukóza n / o, L - 4 p / s, Er n / o, skvamózny epitel 4 v p / s, hyalínové valce n / o, urátové soli +.

Biochemický krvný test: kreatinín 47 mmol / l, glukóza, 7,2 mmol / l, ALT - 198,0 nmol / (s * l), AST - 170,0 nmol / (s * l), amyláza - 35,3 g / (h * l), močovina - 8,3 mmol / l, bilirubín 30,0 μmol / l (priamy - 18,7 μmol / l).

Koagulogram: krvné doštičky - 231 * 10 9 / l, čas krvácania podľa Duka - 4 minúty, čas zrážania podľa Lee-White - 7 minút, trombotest - 5 polievkových lyžíc, protrombínový čas - 13 sek.

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009.

Pečeň: Rozmery CVR sú 15 cm, okraj je zaoblený (+ 2 cm pod rebrovým oblúkom), obrysy sú rovnomerné, echogenicita je rozptýlená, štruktúra je jemnozrnná, trochu heterogénna, nie sú žiadne útvary.

Žlčník: rozmery 88x30 mm, mierne zhrubnuté steny, zavesenie v lúmene, konkrementy pri spodnej stene, nahromadenie drobných kamienkov.

Vývody: choledoch - 5x5 mm, portálna žila - 11 mm, intrahepatálne - nedilatované.

Pankreas: hlava - 29-30 mm, vysoká echogenicita, lubrikovaná štruktúra, hladké kontúry, žiadne formácie.

Slezina: rozmery sú normálne, kontúry sú rovnomerné a jasné, echogénnosť je stredná, štruktúra je jemnozrnná a homogénna.

Pravá oblička: rozmery 112x54 mm, hladké kontúry, parenchým 16 mm, PLS kalicha 5-7-9 mm, bez útvarov.

Ľavá oblička: rozmery 108x53 mm, hladké obrysy, parenchým 16 mm, horné kalichy CLS 10 mm, drobné kalcifikáty v sín.

Poloha obličiek: vľavo - 3 cm pod 12. rebrom, vpravo - 1 cm pod 12. rebrom.

Záver: Zväčšenie pečene. Difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronická kalkulózna cholecystitída, obojstranná nefroptóza I. stupňa vpravo, II. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, mierne oddelenie kalichov v obličkách.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi:

Kardiológ - EKG od 24.03.09. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Diagnóza: hypertenzia II.stupňa.

Angiosurg - kŕčové safény nôh, CVI 3 polievkové lyžice. Plánovaná laparoskopická cholecystektómia.

Operačný protokol

Po spracovaní operačného poľa chlóramínom a betadínom dvakrát 3 cm nad pupkom bol urobený pozdĺžny rez 2 cm dlhý, ktorým bola brušná dutina prepichnutá Veressovou ihlou, cez ktorú bola insuflovaná do brušnej dutiny oxid uhličitý- uložené karboxyperitoneum. Po vybratí ihly a vložení trokaru bola do brušnej dutiny zasunutá videokamera s jemnými vláknami. Bola vyšetrená oblasť pečene a subhepatálneho priestoru, kde bol zistený zväčšený žlčník so zapálenými zmenenými stenami. Potom sa cez samostatný trokar priviedla k žlčníku svorka - klipr, spodok žlčníka sa vytiahol smerom nahor, po izolácii krku a cystického kanálika v oblasti trojuholníka Kahlo sa na žlčník samostatne aplikovali tantalové klipy. cystický kanálik a cystická artéria. Bublina sa odstráni z lôžka a odstráni sa. Dno močového mechúra sa zrážalo až do úplného zastavenia krvácania, bola tam napojená aj drenáž z PVC. Trokarové otvory boli zašité, aplikovaný aseptický obväz.

Pozorovacie denníky

Teplota 37°C, frekvencia dýchania - 18 za minútu, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na bolesť v rane p / o, slabosť, závraty, nevoľnosť.

Objektívne: závažnosť stavu pacienta zodpovedá rozsahu operačného výkonu. Pacient je pri vedomí, primeraný. Koža, viditeľné sliznice sú čisté, bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne l / v obvyklých palpačných vlastnostiach. Activity cor et pulmon bez funkcií. Brucho je symetrické, trochu opuchnuté, bolestivé v oblasti p / o rany. Črevné segmenty bežné vlastnosti, peristaltika je trochu znížená, plyny odchádzajú. Obväz je stredne vlhký s hemoragickým obsahom, výtok z drénov je malé množstvo seróznej tekutiny s hemoragickou zložkou.

Sťažnosti na miernu bolesť v rane p / o, suchý, obsedantný kašeľ, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža, viditeľné sliznice sú čisté, bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne l / v obvyklých palpačných vlastnostiach. Activity cor et pulmon bez funkcií. Brucho je symetrické, mäkké, stredne bolestivé v oblasti p/o rany. Segmenty čriev normálnych vlastností, plyny odchádzajú. Auskultačné - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý, vytečený z kanalizácie - malé množstvo seróznej tekutiny.

Teplota - 36,8 ° C, frekvencia dýchania - 18 minút, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na miernu bolesť v rane p / o, suchosť, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža, viditeľné sliznice sú čisté, ružové. Jazyk je vlhký a vyčistený. Periférne l / v obvyklých palpačných vlastnostiach. Activity cor et pulmon bez funkcií. Brucho je symetrické, mäkké, stredne bolestivé v oblasti p/o rany. Segmenty čriev normálnych vlastností, plyny odchádzajú. Auskultačné - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý, drenážna trubica je odstránená.

Dodržiavanie diéty s obmedzením mastných a korenených jedál.

Časté frakčnej výživy(až 6-krát denne).

Ľahké až mierne cvičenie po 3 týždňoch.

Kúpeľná liečba po 6 mesiacoch.

Kalkulózna cholecystitída je zápal steny žlčníka sprevádzaný tvorbou žlčových kameňov. Toto ochorenie je bežnejšie u žien. Predisponujúce faktory môžu byť endokrinné ochorenia, klimakterický syndróm, níz fyzická aktivita, podvýživa a iné.

V patogenéze kamennej cholecystitídy existujú tri základné väzby:

• spomalenie odtoku žlče zo žlčových ciest,
• porušenie reologických a fyzikálno-chemických vlastností žlče;
• poškodenie steny orgánu.

Na jednej strane chronická cholecystitída sám o sebe prispieva k tvorbe žlčových kameňov. Na druhej strane sa zápal môže vyvinúť na pozadí už existujúcej cholelitiázy (GSD). Zvážte hlavné príznaky kalkulóznej cholecystitídy a spôsob liečby choroby.

Príznaky kamennej cholecystitídy

Exacerbácia ochorenia môže byť vyvolaná použitím mastných a korenených jedál, alkoholu, hypotermie, nadmernej fyzickej aktivity a niekedy sa vyskytuje bez viditeľné dôvody. Tak ako pri iných typoch zápalu žlčníka, aj pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde je hlavným príznakom bolesť brucha. Zvyčajne má matný, ťahavý alebo bolestivý charakter a vo väčšine prípadov je lokalizovaný v oblasti pravého hypochondria. 20-30% pacientov sa obáva bolesti v epigastrickej oblasti alebo bolestivý syndróm nemá jasnú lokalizáciu.

Charakterizované vyžarovaním bolesti vpravo driekovej oblasti, rameno, pod lopatkou a bočný povrch krk vpravo. Výrazná vlastnosť kalkulózna cholecystitída - výskyt takzvanej biliárnej koliky. Tento stav je charakterizovaný náhlym nástupom akútnej kŕčovitej bolesti pod pravým rebrom. Kamenná cholecystitída sa často vyskytuje latentne a jej prvým príznakom je pečeňová kolika.

Biliárna kolika vzniká v dôsledku upchatia žlčovodu kameňmi

Vo všeobecnosti má zápal močového mechúra na pozadí cholelitiázy väčšiu rozmanitosť klinických prejavov ako akalkulózna forma ochorenia. Kalkulárna cholecystitída je teda charakterizovaná príznakmi žltačky a intoxikáciou tela žlčovými kyselinami. Koža, skléra, sliznice zožltnú. Pacienti sa často sťažujú na svrbenie a pri pohľade na kožu možno vidieť stopy po škrabaní. Pri výraznom porušení odtoku žlče moč stmavne a výkaly sa naopak zafarbia. Medzi prejavy intoxikácie žlčou patria:

• nízky krvný tlak,
• spomalenie srdcovej frekvencie,
• podráždenosť, časté zmeny nálady,
• bolesť hlavy,
• poruchy spánku (počas dňa sú pacienti ospalí a v noci ich trápi nespavosť).

V dôsledku nedostatočného toku žlče do dvanástnika je narušený proces trávenia, čo sa prejavuje dyspeptickými príznakmi:

• nestabilná stolička;
• nevoľnosť;
• grganie;
• kovová alebo horká chuť, sucho v ústach.

Keď sa žlčník prudko vyprázdni, je možné pálenie záhy a zvracanie žlče. Viac informácií o prejavoch a prevencii ochorenia nájdete vo videu na konci článku.

Komplikácie kamennej cholecystitídy

Medzi komplikáciami kalkulóznej cholecystitídy sú najvýznamnejšie:

• choledocholitiáza (zablokovanie spoločného žlčovodu kameňmi);
• stenóza Vaterskej papily;
• alebo pankreatitída;
• reaktívna cholangitída, hepatitída;
• subfrenický absces;
• empyém a perforácia žlčníka;

Dôležité: vyhnúť sa závažné komplikácie, pri prvých príznakoch zápalu je potrebné poradiť sa s lekárom.

Liečba kalkulóznej cholecystitídy

Pri diagnostikovaní chronickej kalkulóznej cholecystitídy môže byť liečba konzervatívna aj chirurgická. Výber metódy závisí od závažnosti symptómov, frekvencie exacerbácií, zloženia, veľkosti a počtu kamienkov, ako aj od prítomnosti komplikácií.

Konzervatívna liečba

Nechirurgická liečba zahŕňa:

• súlad,
• liečivé prípravky.

Môžete jesť dusenú a varenú zeleninu, obilniny, nízkotučnú hydinu (kuracie), hovädzie mäso, vaječný bielok. Nemôžete piť alkohol, sýtenú vodu. Vo všeobecnosti by množstvo tekutín, ktoré za deň vypijete, malo byť aspoň jeden a pol litra, inak bude hustá žlč stagnovať. Jedným z hlavných princípov výživy je fragmentácia: musíte jesť aspoň 5-6 krát denne, ale neprejedať sa.

Z liekov môže lekár predpísať spazmolytiká, hepatoprotektory, bylinné prípravky, enzýmy, antibiotiká (ak sa pripojila infekcia). Pri kalkulóznej cholecystitíde je možná liečba bez operácie, ak sú kamene malé (do 15 mm) a pozostávajú z cholesterolu. Na ich rozpustenie sa používajú prípravky žlčových kyselín. Iné dôležitá podmienka konzervatívna liečba - normálna motorická aktivita žlčníka. Ak sa tieto nuansy neberú do úvahy, potom litolytická terapia môže zhoršiť stav pacienta a dokonca viesť ku komplikáciám.

Dôležité: s cholecystitídou na pozadí cholelitiázy, akékoľvek choleretické lieky, pretože môžu spôsobiť upchatie močového mechúra a rozvoj nebezpečných komplikácií.

Metódy chirurgickej liečby

Pomerne často sa pacienti s kalkulóznou cholecystitídou liečia chirurgicky. Podstata operácie zvyčajne spočíva v cholecystektómii - odstránení žlčníka spolu s kameňmi v ňom. V závislosti od klinickej situácie môže byť prístup laparoskopický alebo laparotomický. Najčastejšie sa laparoskopia vykonáva ako menej traumatická metóda intervencie.

Ak sa vyskytnú komplikácie cholelitiázy alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy, uchýlite sa k otvorenej laparotómii. Otvorenie brušnej dutiny je tiež indikované v prípade prudkej deformácie močového mechúra, prítomnosti adhézií s okolitými orgánmi. Tieto operácie sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Existujú aj minimálne invazívne zákroky, ktoré spočívajú v brúsení kameňov a ich následnom odstránení. Kamene sa ničia usmerneným ultrazvukom, laserom alebo pomocou špeciálnej slučky.

Diéta po cholecystektómii

Pacientom operovaným na kalkulóznu cholecystitídu je po operácii predpísaná diéta. Pri absencii žlčníka, ktorý slúži ako fyziologický rezervoár, je potrebné časté vykladanie žlčových ciest. Preto pacient v celom neskorší život nútení dodržiavať frakčnú diétu. V opačnom prípade sa môžu opäť tvoriť kamene v pahýľi močového mechúra alebo v samotných priechodoch. Jedlo by malo byť aspoň 5-6 krát denne.

Po cholecystektómii je nedostatok žlčových kyselín zodpovedných za trávenie tukov. Preto je potrebné vylúčiť z jedálneho lístka bravčová masť, jahňací a hovädzí tuk. Konzumácia tučných mliečnych výrobkov a masla by mala byť obmedzená. Aby sa kompenzoval nedostatok lipidov, strava obsahuje viac zeleninový olej. Môžu byť ochutené obilninami, šalátmi, zeleninovými pyré.

Cholelitiáza(ZHKB)- chronické ochorenie charakterizované tvorbou kameňov (kameňov) žlčníka a žlčových ciest. Existujú tri hlavné dôvody pre tvorbu kameňov - metabolické poruchy v tele, zápalové zmeny v stene žlčníka, stagnácia žlče.

Cholecystitída je zápal žlčníka. Akútna cholecystitída môže byť kalkulózna (so žlčovými kameňmi) alebo nekalkulovaná (bez žlčových kameňov).

Podľa klinickej a morfologickej formy sa rozlišujú tieto typy cholecystitídy: katarálny;

flegmónne;

Gangréna (s alebo bez perforácie žlčníka).

Komplikácie akútnej cholecystitídy môžu byť:

1) akútna pankreatitída;

2) obštrukčná žltačka;

3) sekundárna hepatitída;

4) cholangitída;

5) infiltrovať;

6) brušný absces;

7) peritonitída.

Príčiny cholecystitídy sú anatomicko-funkčné a dedičné predispozície, vrodené poruchy pri vývoji žlčových ciest, hypodynamii, tehotenstve, funkčných chronických a organických zmenách v žlčovom systéme, infekciách, akútnych a chronických ochoreniach tráviaceho traktu, alergických ochoreniach, žlčníkových kameňoch, porušení metabolické procesy, helminthická invázia. Pri výskyte akútnej cholecystitídy zohrávajú dôležitú úlohu provokujúce momenty, ktoré na pozadí predisponujúcich faktorov určujú prepuknutie akútneho zápalového procesu. Všetky provokatívne momenty sú negatívnych dopadov, oslabenie tela, potlačenie jeho ochranných funkcií: prepracovanie, stres, prejedanie, infekčné choroby.

Klinický obraz. Choroba začína spravidla po porušení stravy - použitím korenistých, mastných jedál alebo alkoholu. Prejavom cholecystitídy je hepatálna kolika - silná vyklenutá bolesť v pravom podrebrí s ožiarením do pravej nadkľúčovej oblasti, lopatky, pravé rameno. Akútnu cholecystitídu sprevádza časté vracanie s prímesou žlče, zadržiavanie stolice a plynov a zvýšenie telesnej teploty až na 38-39°C. Pri vyšetrení je tvár pacienta hyperemická, s komplikáciami je bledá s ostrými črtami, jazyk je pokrytý sivým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní. Keď sú brušné svaly napäté, bolesť sa zintenzívňuje.

Pri palpácii brucha sa zisťuje napätie vo svaloch brušnej steny, bolesť v pravom hypochondriu, pozitívne príznaky Murphyho, Kera, Ortnera, Mussyho, Shchetkina-Blumberga. má osobitný význam pri diagnostike. laboratórny výskum. Vo všeobecnom krvnom teste, leukocytóza, posun leukocytový vzorec vľavo aneozinofília, lymfopénia, zvýšená ESR. Pri všeobecnej analýze moču sa stanovujú bielkoviny, leukocyty, valce. Množstvo moču klesá. V krvi sa zvyšuje množstvo bilirubínu, C-reaktívneho proteínu, amylázy, objavujú sa zmeny v proteínových frakciách krvného séra.

Pri choledocholitiáze (kamene spoločného žlčovodu) sa môže vyvinúť narušenie odtoku žlče do dvanástnika. Potom sa objaví mechanická žltačka - pacient má žltosť kože a skléry, moč stmavne a výkaly sa sfarbia (acholia).

Pri hepatitíde sa pečeň zväčšuje a stáva sa bolestivou pri palpácii.

Pri cholangitíde (zápal žlčových ciest) sa pozoruje zvýšenie pečene, zožltnutie kože a slizníc a hektická horúčka.

Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa musí pacientovi podať 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum (1 ml 1% roztoku difenhydramínu ), na oblasť pravého hypochondria sa priloží ľadový obklad. Pacientovi je zakázané piť a jesť. Zobrazená núdzová hospitalizácia na chirurgickom oddelení v polohe na chrbte na nosidlách.

Liečba. Záchvat akútnej cholecystitídy je spravidla zastavený konzervatívnymi opatreniami na chirurgickom oddelení.

Pacientovi je priradený odpočinok na lôžku, tabuľka číslo 5.

Poloha v posteli by mala byť so zdvihnutým hlavovým koncom funkčného lôžka. Prvý deň sa odporúča aplikovať chlad na oblasť pravého hypochondria. Výživa sa vykonáva parenterálne. V prípade neodbytného zvracania je potrebné umyť žalúdok. V liečbe sa využíva antibiotická terapia, detoxikačná a desenzibilizačná terapia. Bolesť sa zmierňuje pomocou liekov proti bolesti a spazmolytiká.

Pri neúčinnosti konzervatívnej liečby do 48 - 72 hodín, deštruktívnej a komplikovanej forme cholecystitídy sa vykonáva operácia na odstránenie žlčníka - cholecystektómia.

Existujú tri typy operácií: tradičná laparotomická cholecystektómia alebo minimálne invazívne operácie – minilaparotomická cholecystektómia (pomocou súpravy nástrojov Mini-Assistant) a laparoskopická cholecystektómia.

Laparoskopickécholecystektómii je „zlatým štandardom“ v liečbe kalkulóznej cholecystitídy. Operácie laparoskopiou sa vykonávajú cez tri alebo štyri punkcie prednej brušnej steny pomocou videolaparoskopického stojana a špeciálnych nástrojov v podmienkach pneumoperitonea. Operácie sa vyznačujú nízkou traumatizáciou, vynikajúcimi kozmetickými výsledkami, výrazným znížením rizika tvorby incisionálne hernie. Bolesť v pooperačnom období je mierna a nevyžaduje si vymenovanie silných analgetík. Fenomény črevnej parézy spravidla chýbajú. Na konci prvého dňa pacienti vstanú a začnú chodiť, jesť. V prípade nekomplikovaného priebehu pooperačného obdobia sú pacienti prepúšťaní domov na 3-4 deň po operácii.

Pri minilaparotomickej cholecystektómii sa operácia vykonáva z jedného transrektálneho (cez priamy brušný sval) rezu v dĺžke 3–5 cm pomocou špeciálnych nástrojov a miniasistenta prstencového retraktora. Táto technika bola vyvinutá v Rusku v Jekaterinburgu profesorom I.D. Prudkov.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. 4 - 5 hodín po vybratí z celkovej anestézie sa pacient uloží na lôžko do Fowlerovej polohy. V prvých 2 dňoch sa vykonáva parenterálna výživa, lieky sa podávajú prísne podľa predpisu lekára. Počas tohto obdobia sa starostlivo monitoruje denná diuréza, homeostáza, krvný tlak, pulz a telesná teplota. Do 2-3 dní po operácii má pacient sondu v žalúdku a umyje sa. S jedením cez ústa sa začína od 4. dňa (nesladený čaj, zrazené mlieko). Nevyhnutnou podmienkou liečby počas celého pooperačného obdobia je fyzikálna terapia a dychové cvičenia.

Od 3 do 4 dní môže pacient vstať z postele a chodiť. Obväz pooperačnej rany a drenáž sa vykonáva denne. Sestra pozorne sleduje výtok cez drenáž, všíma si porušenie jeho funkcie, prímes krvi. Z drenáže inštalovanej v spoločnom žlčovode by sa v prvých dňoch malo uvoľniť až 500 - 600 ml žlče denne. Zastavenie odtoku cez drenáž indikuje výstup rúrky z potrubia. Akékoľvek zmeny by mali byť okamžite hlásené lekárovi. Drény sa odstránia a stehy sa odstránia na 5. - 6. deň.

Akútna pankreatitída

Akútna pankreatitída je patologický proces, pri ktorom sa vyvíja edém, autolýza (samotrávenie) a nekróza tkaniva pankreasu sekundárny zápal pankreatického tkaniva. Rozlišujte medzi edematóznou formou akútnej pankreatitídy a pankreatickou nekrózou (hemoragická, tuková, zmiešaná). Nekróza pankreasu môže spôsobiť množstvo komplikácií – septický šok, zlyhanie viacerých orgánov, absces, pankreatický flegmón a iné. hnisavé komplikácie, krvácanie, difúzna peritonitída, pseudocysta pankreasu.

TO príčiny pankreatitídy zahŕňajú funkcie anatomická štruktúražľazy a ochorenia žlčových ciest, zneužívanie alkoholu, ochorenia tráviaceho traktu, tupé poranenia, chronická infekcia v tele, tehotenstvo, dlhodobé užívanie kortikosteroidov, alergické ochorenia.

Klinický obraz. Podľa klinického priebehu sa rozlišujú ľahké, stredné, ťažké a fulminantné formy akútnej pankreatitídy. Nástup choroby je vždy akútny.

Konštantným príznakom akútnej pankreatitídy je silná, rezavá bolesť v epigastriu a v ľavom hypochondriu pásového charakteru.

Súčasne s bolesťou sa objavuje opakované zvracanie, ktoré neprináša úľavu, dyspeptické javy a stúpa telesná teplota.

Pri vyšetrení má pacient bledú tvár s fialovými kruhmi pod očami, jazyk je suchý so sivohnedým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa dýchania.

Pri palpácii brucha, napätia brušnej steny, bolesti v epigastriu a ľavom hypochondriu sa zisťujú pozitívne príznaky Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Bolesť môže byť veľmi silná bolestivý šok, keďže vedľa žľazy je solárny plexus.

Pri perkusiách je počuť tuposť v epigastrickej oblasti, s auskultáciou brucha - zníženie alebo zmiznutie črevného hluku. Pri diagnostike majú veľký význam laboratórne metódy výskumu. Kompletný krvný obraz odhaľuje leukocytózu, s posunom vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR. V biochemickom krvnom teste sa zisťuje zvýšenie hladiny pankreatických enzýmov v krvnom sére - amylázy, lipázy, trypsínu, ako aj hladiny glukózy v krvi, bilirubínu. Pri analýze moču sa objavujú bielkoviny, leukocyty a erytrocyty, znižuje sa diuréza, je zaznamenané zvýšenie hladiny amylázy v moči.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, počítačová tomografia, diagnostická laparoskopia.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa pacientovi podá 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, podajú sa spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum (intramuskulárne 1 ml 1% roztok difenhydramínu alebo 2 ml 2,5 % roztoku pipolfénu). Pacientovi je zakázané piť a jesť. O psychomotorická agitácia intramuskulárne vymenovať 1 ml 0,1% roztoku atropínu alebo 2 ml 0,5% roztoku seduxénu (relanium). Zobrazená núdzová hospitalizácia na chirurgickom oddelení v polohe na chrbte na nosidlách.

Liečba. Hlavná liečba pre pacientov s akútna pankreatitída je konzervatívny. Pacient musí byť udržiavaný v pokoji. Je mu daná poloha Fowlera v posteli, na oblasť pankreasu sa umiestni prechladnutie, aby sa inhibovala jeho funkcia. Do 2 - 3 dní vykonajte parenterálnu výživu. Vykonáva sa aj anestézia, eliminácia enzymatickej toxémie zavedením antienzymatických liekov (gordox, contrykal), plazma, albumín, detoxikačná a antibiotická terapia, imunoterapia a desenzibilizačná terapia na zvýšenie obranných reakcií tela a odstránenie alergickej zložky. Hormonálne blokátory pankreasu sandastotin a oktreotid sú vysoko účinné v prvých 3-5 dňoch ochorenia. Na zníženie sekrécie žalúdka sú predpísané jeho blokátory: famotidín, ranitidín, omeprazol.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú neúčinnosť konzervatívnej terapie, výskyt komplikovaných foriem pankreatitídy. Zvyčajne sa vykonáva laparotómia s vyšetrením brušnej dutiny, drenáž omentálneho vaku okolo pankreasu a nutne sa aplikuje cholecystostómia na dekompresiu žlčových ciest. Niekedy sa vykonáva resekcia chvosta a tela pankreasu.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. Pacientovi je potrebné vytvoriť pokoj, uložiť ho do teplej postele do Fowlerovej polohy. Na vytvorenie odpočinku pre pankreas sa prijmú tieto opatrenia: do žalúdka sa vloží tenká sonda a odstráni sa obsah žalúdka a dvanástnika, žalúdok sa umyje chladom alkalická voda na oblasť pankreasu sa umiestni ľadový obklad. Jedlo a voda by sa nemali užívať ústami 4-5 dní a niekedy aj viac. Po zrušení tabuľky č.O je dovolené piť zásadité minerálne vody (nesýtené), potom slabý čaj. Nasledujúci deň je predpísaná tabuľka č.1 a až po 4-8 dňoch môže byť pacientovi povolená tabuľka č.2 a 5. Po operácii sa vykonáva rovnaká starostlivosť ako po cholecystektómii.

Akútna apendicitída

Zápal slepého čreva- Toto nešpecifický zápal slepé črevo slepého čreva. Apendicitída môže byť akútna alebo chronická. Akútna apendicitída je najčastejším chirurgickým ochorením. Ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži. Akútna apendicitída je jednoduchá (katarálna), deštruktívna (flegmonózna, gangrenózna, perforatívna), komplikovaná peritonitídou, sepsou, infiltrátom, abscesom. Príčinou apendicitídy môže byť obštrukcia apendixu fekálnym kameňom, helmintická invázia, chronické zápalové procesy čreva a apendixu, preťaženie v slepom čreve, angioedém, porucha funkcie Bauhinovho tlmiča.

klinický obraz. Choroba začína pri plnom zdraví. Existujú rezacie resp lisovacie bolesti v epigastrickej oblasti s distribúciou po celom bruchu. Po niekoľkých hodinách sú lokalizované v pravej iliačnej oblasti (príznak Volkovich-Kocher). Pri atypických polohách procesu (za slepým črevom, čiastočne extraperitoneálne, panvové) bude bolesť zodpovedať jej lokalizácii. Bolesť zvyčajne vyžaruje do pravá noha. Pacient kráča, kríva na pravú nohu a rukami si drží pravú inguinálnu oblasť, leží na pravom boku v posteli. Bolesť je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov, horúčkou, slabosťou a malátnosťou. Pulz sa zrýchľuje so stúpajúcou teplotou.

Pri vyšetrení je pacient bledý, jazyk je pokrytý bielym povlakom, pravá polovica brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, brucho môže byť trochu opuchnuté, hlboké dýchanie bolestivé v pravej inguinálnej oblasti. Pri perkusiách sa určuje bolesť a tuposť v pravej inguinálnej oblasti, pri palpácii - bolestivosť a napätie v brušných svaloch, najmä v pravej inguinálnej oblasti.

Lokálna bolesť u väčšiny pacientov s akútnou apendicitídou je zaznamenaná v pravej inguinálnej oblasti a je považovaná za jeden z hlavných a najdôležitejších symptómov.

Napätie svalov prednej brušnej steny je rôzne dôležitá vlastnosť akútna apendicitída. Môže sa líšiť od miernej rezistencie až po výraznú svalovú ochranu a závisí od závažnosti patologického procesu v prílohe, jeho lokalizácie a stavu pacienta. Svalové napätie musí byť nevyhnutne určené porovnávacím povrchovým a hlbokým sondovaním všetkých častí brucha, počnúc od zdravých oblastí.

Špeciálne príznaky sa vyskytujú pri použití množstva techník, ktoré vyvolávajú bolestivú reakciu zapáleného pobrušnice. Najčastejšie zisteným príznakom je Shchetkin-Blumberg, ktorý je charakteristický pre akúkoľvek lokálnu alebo difúznu peritonitídu, vrátane apendikulárneho pôvodu. Rovsingov symptóm sa považuje za pozitívny, ak trhavé trasenie prednej brušnej steny v oblasti sigmoidálneho hrubého čreva spôsobuje bolesť v pravej ilickej jamke. Predpokladá sa, že súvisí s retrográdnym pohybom črevné plyny do slepého čreva, čo spôsobuje podráždenie zapáleného apendixu.

Symptóm Sitkovského je nasledovný: keď sa pacient otočí na ľavú stranu, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zvyšuje v dôsledku pohybu prílohy a napätia jeho mezentéria. Často palpácia pravej bedrovej oblasti v polohe pacienta na ľavej strane spôsobuje silnejšiu reakciu bolesti ako na chrbte (príznak Bartomier-Michelson). Pri rýchlom posúvaní ruky cez natiahnutú košeľu z xiphoidného výbežku do pravej inguinálnej oblasti je zaznamenané výrazné zvýšenie bolesti na konci pohybu (príznak Voskresensky).

Klepanie s tipmi ohnuté prsty kefa na pravej iliačnej oblasti vedie k zvýšenej bolesti z druhej (Razdolského symptóm).

S lokalizáciou slepého čreva vedľa bedrového alebo iliopsoasového svalu môže zápalový proces prejsť na ne. Umelé naťahovanie týchto svalov je často sprevádzané bolesťou a je základom javu, ktorý sa používa pri určovaní Obrazcovovho symptómu. - výskyt bolesti v oblasti zápalového zamerania, ak prstami stlačíte prednú brušnú stenu v pravej iliačnej oblasti a aktívne sa pokúsite zdvihnúť narovnanú pravú nohu. Keď sa slepé črevo nachádza v blízkosti obturátorového internusového svalu, počas rotácie vo vnútri pravého stehna, ohnutého v kolennom kĺbe, sa zaznamená výskyt alebo zosilnenie bolesti.

Vyšetrenie pacienta sa zvyčajne končí digitálnym vyšetrením cez konečník. V krvi sa pozoruje leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR.

Apendikulárny infiltrát je konglomerát pozostávajúci z apendixu, slepého čreva a veľkého omenta. Je to komplikácia akútnej apendicitídy a tvorí sa od 3-5 dní od začiatku ochorenia. Pacient sa sťažuje na mierne dotieravé bolesti v pravej bedrovej oblasti, horúčku do 37 - 38 °C, nevoľnosť.

Pri vyšetrení je brucho mierne vyčnievajúce v pravej iliačnej oblasti, palpácia spôsobuje bolestivosť a zhutnenie tejto oblasti s jasnými hranicami, perkusie - bolestivosť a tuposť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú negatívne alebo slabo pozitívne.

Zvážte vlastnosti priebehu a diagnózy akútnej apendicitídy u detí, starších ľudí a tehotných žien.

Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí je rýchly štart deštruktívne zmeny v prílohe, častý výskyt rozšírená peritonitída v dôsledku neúplného vývoja omenta, čo znižuje možnosť ohraničenia zápalového procesu. V klinickom obraze často dominujú bolesti kŕčovitého charakteru, opakované vracanie, hnačka. Telesná teplota je spravidla vysoká - až 39 - 40 ° C, pulz často nezodpovedá teplote. Vyjadrujú sa príznaky ťažkej intoxikácie. Napätie svalov brušnej steny môže byť mierne vyjadrené.

Akútna apendicitída u detí je teda charakterizovaná rýchlym priebehom, ktorý svojimi klinickými prejavmi pripomína gastroenteritídu a úplavicu. To komplikuje včasnú diagnostiku a zvyšuje počet perforovaných foriem apendicitídy.

V dôsledku poklesu obranné sily telo a vyjadrené sprievodné ochorenia akútna apendicitída u starších a senilných pacientov má pomalý tok. Bolesti brucha sú mierne vyjadrené, telesná teplota sa nezvyšuje. Ochranné napätie svalov brušnej steny je slabo vyjadrené alebo chýba, dokonca aj pri deštruktívnych formách apendicitídy, v krvných testoch je zaznamenaná malá leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava.

U starších a senilných pacientov vedie rozmazanie klinického obrazu choroby, nedostatočná expresia hlavných symptómov, ako aj tendencia k rýchlemu rozvoju deštrukcie apendixu (v dôsledku sklerózy jeho ciev) k tomu, že títo pacienti sú prijatí do chirurgických nemocníc neskôr (niekoľko dní) od vzniku akútnej apendicitídy, často s rozvinutými komplikáciami (apendikulárny infiltrát).

Prejavy akútnej apendicitídy v prvej polovici tehotenstva sa nelíšia od jeho obvyklých prejavov. V druhej polovici tehotenstva posunutie céka a apendixu zväčšenou maternicou vedie k zmene lokalizácie bolesti pri akútnej apendicitíde. Bolesť môže byť lokalizovaná nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v správnom hypochondriu. Pacienti týmto bolestiam nevenujú pozornosť, pripisujú ich prejavom tehotenstva. Zvracanie, často pozorované u tehotných žien, im tiež nespôsobuje veľké obavy. Napätie svalov brušnej steny v počiatočných štádiách tehotenstva je dobre vyjadrené, ale v neskorších štádiách môže byť v dôsledku silného napínania brušných svalov dosť ťažké identifikovať ich ochranné napätie.

Symptómy vzkriesenia a Shchetkin-Blumberg sú zvyčajne dobre vyjadrené. Ak je zapálená dodatok sa nachádza za zväčšenou maternicou, potom sa príznaky peritoneálneho podráždenia nemusia určiť. Akútna apendicitída u tehotných žien je často mylne považovaná za príznaky hroziaceho potratu, čo vedie k neskorej hospitalizácii pacientov a neskorej operácii. Riziko potratu pri vykonávaní apendektómie, dokonca aj v neskorom tehotenstve, je malé.

Liečba akútnej apendicitídy. Taktika je rovnaká ako akútne brucho. V prednemocničnom štádiu všetky terapeutické účinky kontraindikované. Pacient s podozrením na akútnu apendicitídu by mal byť urgentne prijatý na chirurgické oddelenie na pozorovanie alebo urgentnú operáciu.

Liečba akútnej apendicitídy. Vykonáva sa iba chirurgická liečba. Vykonáva sa apendektómia a pri zápale pobrušnice aj sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Liečba apendikulárneho infiltrátu vykonávané konzervatívne. Je predpísaný prísny pokoj na lôžku, chlad v oblasti infiltrátu, tekutá strava, antibiotiká, protizápalové lieky. Keď zápalový proces ustúpi, prejdú na tepelné procedúry, fyzioterapiu. Po 4 týždňoch sa vykoná apendektómia. Pri príznakoch hnisania infiltrátu je liečba chirurgická.

IN pooperačné obdobie po 4-6 hodinách, ak nie sú žiadne komplikácie, je pacientovi dovolené piť. Deň po operácii môžete vstať a jesť tekutú stravu. Do 5 dní sa zobrazuje šetriaca strava s výnimkou vlákniny, mlieka a sacharidov. Kritický význam má fyzickú terapiu. Obväzy sa vykonávajú denne, stehy sa odstraňujú na 7. deň.

Črevná obštrukcia

Črevná obštrukcia je ochorenie charakterizované čiastočnou resp úplné porušenie pohyb obsahu cez črevá. Obštrukcia je jedným z najčastejších akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov. Podľa pôvodu existujú vrodené a získané črevné obštrukcie.

Všeobecne sa uznáva, že črevná obštrukcia sa delí na dve hlavné formy:

1) dynamický- vyvíja sa v dôsledku porušenia kontraktility čreva paralytického alebo spastického pôvodu a vo väčšine prípadov má funkčnú povahu;

2) mechanický- pozorované pri organickej blokáde čreva.

Mechanická obštrukcia môže byť obštrukčná, škrtiaca a zmiešaná.

obštrukčná obštrukcia spojené s obštrukciou lúmenu čreva nádorom, cudzie telo, klbko okrúhlych červov, žlčové kamene, výkaly a uškrtenie spôsobené krútením, stláčaním, porušením alebo zovretím čreva a jeho mezentéria s poruchami krvného obehu a ischemickou nekrózou.

TO zmiešané formy zahŕňajú intususcepciu a lepiaca obštrukcia. Ten sa niekedy vyvíja po chirurgických zákrokoch a môže prebiehať podľa typu uškrtenia aj obturácie.

V závislosti od lokalizácie sa obštrukcia rozlišuje:

Vysoká (tenké črevo);

Nízka (hrubé črevo).

Zároveň platí, že čím je obštrukcia vyššia, tým sú jej prejavy závažnejšie a prognóza horšia.

Podľa klinického priebehu sa črevná obštrukcia delí na:

Na ostrom;

chronické;

Čiastočné.

Taktika. Ak máte podozrenie na akýkoľvek typ akút črevná obštrukcia taktika je rovnaká. V prednemocničnom štádiu sú akékoľvek terapeutické účinky (antiemetiká, lieky proti bolesti, spazmolytiká, klystíry, vyhrievacie podložky) kategoricky kontraindikované! Pacientovi by sa nemalo dovoliť piť ani jesť. Je potrebné ho urgentne dopraviť do chirurgickej nemocnice na nosidlách v polohe, ktorá prináša úľavu. Oneskorenie v poskytovaní primerané chirurgická starostlivosť môže viesť k nekróze čreva a zlému výsledku.

Dynamická obštrukcia. Poruchy intestinálnej motility rôzneho pôvodu v dôsledku poškodenia jeho nervovosvalových elementov sa nazývajú dynamická obštrukcia. Tento proces je zvyčajne reverzibilný a môže zahŕňať časť alebo celé črevo.

Paralytický ileusčasto sa vyskytuje po operáciách brucha, reflexné pôsobenie z iných orgánov (renálna a pečeňová kolika, infarkt myokardu), často v dôsledku peritonitídy, pankreatitídy a iných zápalové ochorenia brušných orgánov. Niekedy sa paralytický ileus vyvíja s hypokaliémiou, hyponatriémiou a diabetickou ketoacidózou.

Zvýšená črevná motilita môže dosiahnuť nadmerný stupeň a spôsobiť spastická obštrukcia , ktorá sa pozoruje pri olovenej kolike, neuróze, hystérii, helmintiáze, otravách.

Klinický obrazparalytická obštrukcia. Klinický obraz je dosť variabilný a závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. Pacienti majú pretrvávajúce klenbové bolesti v bruchu generalizovaného charakteru, zadržiavanie stolice a plynov. Nadúvanie je mierne vyjadrené, objavuje sa regurgitácia a zvracanie neskoré štádiá choroby vyplývajúce zo stázy a hypertenzie v proximálnom gastrointestinálnom trakte. Celkový stav pacientov spočiatku trpí málo a len s progresiou ochorenia sa často zvyšuje dehydratácia, hemokoncentrácia a intoxikácia. Brucho je rovnomerne opuchnuté, mäkké, pri palpácii mierne bolestivé. Črevné zvuky nie sú počuť. V prípadoch, keď sa paralytický ileus vyvíja na pozadí iných patologické procesy v dutine brušnej (pooperačné parézy, zápaly pobrušnice, pankreatitída, vnútrobrušný absces) sa v klinickom obraze prejavujú príznaky týchto ochorení.

Počas röntgenového vyšetrenia sa zistí difúzna plynatosť v tenkom a hrubom čreve s jednotlivými hladinami tekutín v rôznych častiach brušnej dutiny.

Liečbaparalytická obštrukcia.

Liečba je zameraná na obnovenie priechodnosti čriev nasledujúcimi konzervatívnymi spôsobmi:

1) dekompresia proximálneho gastrointestinálneho traktu pomocou žalúdočných alebo črevných sond;

2) používanie farmakologických stimulantov črevná peristaltika(cerucal, prozerin, pituitrin);

3) zavedenie trubice na výstup plynu alebo vymenovanie sifónu a hypertonických klystírov;

4) korekcia rovnováhy vody a elektrolytov, eliminácia hypovolémie;

5) odstránenie hypoxie;

6) udržiavanie kardiovaskulárnej aktivity; 7) úľava od bolesti a črevných kŕčov (bilaterálna pararenálna blokáda podľa Višnevského, spazmolytiká).

Samostatné vypúšťanie stolice a plynov, vymiznutie bolesti brucha a zníženie jeho opuchu sú zvyčajne prvými príznakmi vyriešenia dynamickej črevnej obštrukcie. Chirurgická liečba sa používa zriedkavo a je indikovaná, keď sú konzervatívne opatrenia neúčinné.