Peritonitída u detí - hnisavý zápal pobrušnice. Primárna a sekundárna peritonitída u detí: príčiny, symptómy, liečba

Táto patológia je v praxi pediatrickej chirurgie všeobecne známa pod názvami "diplokoková", "pneumokoková", "kryptogénna" alebo "primárna" peritonitída. Najčastejšie sa choroba vyskytuje u dievčat vo veku 3 až 7 rokov. Zistilo sa, že infekcia preniká do brušnej dutiny cez vagínu s rozvojom endosalpingitídy. Vo vyššom veku je toto ochorenie oveľa menej časté. Táto skutočnosť sa vysvetľuje objavením sa Döderleinových tyčiniek vo vagíne, ktoré vytvárajú kyslé prostredie a bránia rozvoju natogénnej mikroflóry. Rozsiahle zavedenie laparoskopie presvedčivo potvrdilo tento názor a zmenilo taktiku liečby takýchto pacientov.

Pri lokalizovanom procese v dolnom poschodí brušnej dutiny je priehľadný alebo zakalený hlienový výpotok, ktorý sa tiahne za manipulátorom. Jeho najväčšie množstvo sa zistí v panvovej dutine. Maternica a vajíčkovody sú trochu edematózne, stredne hyperemické, vaječníky sú intaktné. Už v tomto počiatočnom štádiu ochorenia, dokonca aj pri absencii hyperémie parietálneho a viscerálneho peritonea, sú zaznamenané výrazné zápalové zmeny v oblasti ampulky vajíčkovodov. Fimbrie sú ostro hyperemické, s petechiálnymi krvácaniami, v dôsledku výrazného edému sú od seba vzdialené vo forme korunky. Tento príznak sa nazýva príznak „červenej koruny“ a je spôsobený prítomnosťou endosalpingitídy, ktorá naznačuje primárnu lokalizáciu zápalového procesu. V tomto ohľade je vhodné charakterizovať túto patológiu ako primárnu ampulárnu pelvioperitonitídu.

S progresiou ochorenia sa výpotok stáva hnisavým, jeho množstvo sa zvyšuje, no jeho viskózna hlienovitá konzistencia je stále zachovaná. Endoskopicky odhaliť obraz akútnej purulentnej pelvioperitonitídy. Vajcovody v tomto okamihu prudko zhrubnú v dôsledku edému, dochádza k výraznej hyperémii všetkých orgánov malej panvy a petechiálnym krvácaniam na pobrušnici. Aj pri tejto závažnosti procesu zostávajú vaječníky spravidla nedotknuté, javy ooforitídy sa pozorujú veľmi zriedkavo.

Klinický obraz a diagnóza Klinicky sa rozlišujú dve formy primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy - toxická a lokálna. Toxická forma je charakterizovaná akútnym a rýchlym nástupom ochorenia. Zaznamenáva sa silná bolesť brucha, zvyčajne v dolných častiach. Telesná teplota najčastejšie stúpa na 38-39 °C. Zvracanie sa môže opakovať. Často sa pridáva riedka stolica, ku ktorej dochádza, keď je peristaltika zvýšená v dôsledku výrazného zápalového procesu v brušnej dutine.

Pozoruje sa významná závažnosť celkového stavu, napriek krátkemu obdobiu, ktoré uplynulo od začiatku ochorenia (niekedy len 2-6 hodín). Dieťa býva nepokojné, stoná, pokožka je bledá, oči sa lesknú. Jazyk suchý, potiahnutý bielym povlakom. Pri vyšetrovaní brucha sa zistia všetky príznaky ťažkej peritonitídy: ostrá bolesť a jasná stuhnutosť vo všetkých častiach prednej brušnej steny, ale o niečo väčšia pod pupkom a vpravo. Symptóm Shchetkin-Blumberga je pozitívny. Zaznamenáva sa aj mierna črevná paréza. V mnohých prípadoch je možné odhaliť javy vulvovaginitídy s mukopurulentným výtokom z vagíny. Pri vyšetrení periférnej krvi sa zistí vysoká leukocytóza (až 20x10 9 /l a viac).

V posledných rokoch došlo k zmenám v klinickom obraze primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy, charakterizovanej prevažujúcou prevahou lokalizovaných (lokálnych) foriem. Toxická forma ochorenia sa vyskytuje pomerne zriedkavo (nie viac ako 5% prípadov).

Pri lokalizovanej forme primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy je klinický obraz vymazaný, intoxikácia nie je vyjadrená, bolesť je často lokalizovaná v dolnej časti brucha alebo dokonca iba v pravej iliačnej oblasti. Telesná teplota zároveň nedosahuje vysoké čísla a je častejšie v rozmedzí 37,5-38 ° C. Avšak akútnejší náhly nástup ochorenia, prítomnosť ARVI v čase vyšetrenia alebo ARVI prenesená deň predtým - všetky tieto príznaky vyvolávajú podozrenie na primárnu ampulárnu peritonitídu panvy. Avšak aj pri typickom prejave ochorenia sa vykonáva chirurgický zákrok, pretože chirurg nemôže úplne vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy. Vykonáva sa zbytočná apendektómia, ktorá môže byť nebezpečná pre vznik závažných pooperačných komplikácií, ako je adhezívna črevná obštrukcia (ILE), progresia zápalového procesu a pod. Laparoskopia umožňuje s vysokou presnosťou potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu.

Liečba a prognóza Diagnostická laparoskopia sa často stáva liečivou. Vykoná sa aspirácia hnisu, vstrekne sa roztok antiseptik. Apendektómia sa v takýchto prípadoch nevykonáva. Všetkým pacientom je predpísaná antibiotická liečba penicilínmi alebo cefalosporínmi počas 5-7 dní. Prognóza je vždy priaznivá.

7.12.2. apendikulárna peritonitída

Peritonitída je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou akútnej apendicitídy v detskom veku, vyskytuje sa v 8-10% všetkých prípadov ochorenia a u detí prvých 3 rokov života 4-5x častejšie ako vo vyššom veku. V posledných rokoch sa podarilo znížiť úmrtnosť u pacientov hospitalizovaných v počiatočných fázach ochorenia, ale v pokročilých formách zostáva úmrtnosť veľmi vysoká.

Klasifikácia Z mnohých navrhovaných klasifikácií sa najviac používa princíp delenia peritonitídy podľa stagingu priebehu procesu a prevalencie peritoneálneho poškodenia, závažnosti črevných paréz (obr. 7-15).

Za najvhodnejšie by sa malo považovať rozdelenie zápalu pobrušnice na lokálne a difúzne. Lokálna peritonitída je zase rozdelená na obmedzenú a neobmedzenú. Ten je charakterizovaný zápalovými zmenami v postihnutej oblasti s možným únikom exsudátu do priľahlej oblasti pozdĺž cesty prirodzenej distribúcie (pravý laterálny kanál a panvová dutina). Pri difúznej peritonitíde zápalové zmeny v pobrušnici presahujú ohnisko, nie pozdĺž cesty prirodzeného šírenia. Výstup zápalového procesu za pravý laterálny kanál by sa mal prakticky považovať za difúznu peritonitídu.

Najrozšírenejšou peritonitídou je rozdelenie troch fáz jej priebehu (reaktívne, toxické a fázy polymorfných porúch), čo odráža závažnosť klinických prejavov ochorenia. Fázy priebehu peritonitídy sú potvrdené zmenami centrálnej hemodynamiky, mikrocirkulácie a imunologickej reaktivity.

Patogenéza difúzna peritonitída - komplexný reťazec funkčných a morfologických zmien v systémoch a orgánoch. Anatomické a fyziologické vlastnosti tela dieťaťa ovplyvňujú priebeh apendikulárnej peritonitídy. Čím je dieťa menšie, tým rýchlejšie sa hnisavý proces rozšíri do všetkých častí pobrušnice. To je uľahčené nízkymi plastickými vlastnosťami pobrušnice, nedostatočným rozvojom väčšieho omenta. Intoxikácia a metabolické poruchy rastú rýchlejšie, mnohé obranné reakcie sa stávajú patologickými.

Vedúca úloha v patogenéze peritonitídy patrí mikrobiálnemu faktoru a stavu imunoreaktivity tela. Povaha a závažnosť zmien závisí od závažnosti patologických procesov. Zistilo sa, že peritonitída je vo väčšine prípadov polymikrobiálne ochorenie. Dominantnú úlohu v jeho vývoji má E. coli, ale veľký význam majú aj ďalšie mikroorganizmy: enterokoky, Klebsiella a iné, ako aj anaeróby. V cielenej štúdii sa anaeróbna flóra vysieva u viac ako tretiny pacientov a pri tvorbe intraabdominálnych abscesov - takmer v 100% prípadov. Túto skutočnosť je potrebné vziať do úvahy pri predpisovaní empirickej antibiotickej liečby, pretože mnohé antibiotiká sú pri anaeróbnych infekciách neúčinné.

Jedným z hlavných faktorov rozvoja patofyziologických zmien, ktoré sa vyskytujú pri zápale pobrušnice, je resorpcia toxických produktov hnisavého exsudátu z brušnej dutiny peritoneom. Povrch pobrušnice u detí, najmä malých detí, je relatívne väčší ako u dospelých. Zistilo sa, že pri peritonitíde, najmä v jej počiatočných štádiách, dochádza veľmi intenzívne k resorpcii toxických produktov peritoneom. V dôsledku toho sa bakteriálne toxíny a produkty rozpadu mikrobiálnych teliesok vo veľkom množstve dostávajú do krvi a lymfy. Práve absorpcia toxických produktov spôsobuje reťazec rôznych patofyziologických porúch, vrátane dehydratácie, porúch obehu, hypertermie, acidobázických porúch atď.

U detí s apendikulárnou peritonitídou sa dehydratácia a poruchy krvného obehu vyvíjajú pomerne rýchlo. Biologicky aktívne látky uvoľňované vo veľkých množstvách majú vazodilatačný účinok, čím zvyšujú priepustnosť cievnej steny a podporujú uvoľňovanie vody a nízkomolekulárnych bielkovín z cievneho riečiska. Zvýšená exsudácia tekutiny a bielkovín do brušnej dutiny. Paralelne dochádza k výraznej strate vody v dôsledku častého vracania, riedkej stolice. Stratu tekutín zhoršuje aj potenie a dýchavičnosť. Pri paréze čreva dochádza k masívnej akumulácii tekutiny v jej lúmene. Masívna strata tekutín z krvného obehu vedie k výraznému zníženiu BCC a následne aj hemokoncentrácii. Hypovolémia a následná hypoxémia spôsobuje spazmus periférnych a obličkových ciev, čo vedie k redistribúcii krvi pri zachovaní výživy životne dôležitých orgánov, hlavne srdca a mozgu (centralizácia krvného obehu). V reakcii na to sa vyskytuje kompenzačná tachykardia, čo vedie k nadmernému zaťaženiu srdcového svalu a narušeniu činnosti srdca.

Zníženie prietoku krvi obličkami prispieva k zníženiu filtrácie moču v obličkových glomerulách a výskytu renálnej ischémie. V budúcnosti vedú poruchy funkcie obličiek k vodno-elektrolytovým a metabolickým poruchám.

V dôsledku spazmu kožných ciev klesá prenos tepla, čo zhoršuje hypertermiu. U väčšiny pacientov s purulentnou peritonitídou dochádza k významnému zvýšeniu telesnej teploty (39-40 ° C a viac). U malých detí s hypertermiou sa v dôsledku zvýšenej spotreby energie veľmi rýchlo vyčerpávajú energetické zásoby, dochádza k poruchám metabolizmu a poruchám funkcií dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. To všetko môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek.

Jednou z dôležitých patofyziologických súvislostí pri vzniku zápalu pobrušnice je metabolická porucha. Pri zápale pobrušnice je narušené dopĺňanie energetických zdrojov potravou, začína sa využívanie sacharidov z vlastných zásob tela (pečeňový glykogén). Potom sa ako zdroj energie využívajú bielkoviny a tuky, ktorých rozklad v podmienkach tkanivovej hypoxie vedie k hromadeniu podoxidovaných produktov. Postupne začína trpieť detoxikačná funkcia pečene. Pri ťažkej peritonitíde sa vyvinú poruchy metabolizmu bielkovín. Strata bielkovín nastáva s exsudátom, jeho difúziou do črevného lúmenu. Vyvíja sa dysproteinémia.

Vznikom kyslých produktov sa mení pH krvi – vzniká metabolická acidóza. Metabolické posuny sú najskôr v dostatočnej miere kompenzované dýchaním (v dôsledku kompenzačnej dýchavičnosti a zvýšeného uvoľňovania oxidu uhličitého) a obličkami (reabsorpciou sodíka a vylučovaním nadbytočných kyslých radikálov). Kompenzačné mechanizmy sa veľmi rýchlo vyčerpávajú pri zápaloch pobrušnice v dôsledku obmedzenia respiračných exkurzií v dôsledku parézy a nafukovania čreva, ako aj na podklade hemodynamických porúch. Acidóza prechádza do štádia dekompenzácie.

Pri peritonitíde sú tiež významné poruchy metabolizmu elektrolytov. Zvracanie a riedka stolica vedú k strate tekutín a elektrolytov (draslík, sodík, chloridové ióny). So stratou iónov draslíka a chlóru na pozadí poklesu objemu plazmy dochádza k poruchám acidobázickej rovnováhy, ktoré spočívajú vo vývoji intracelulárnej acidózy na pozadí extracelulárnej alkalózy (Darrowov mechanizmus). Ochudobnenie bunky o ióny draslíka prispieva k narušeniu syntézy ATP a zníženiu energetických zásob, čo vedie k oslabeniu kontrakčnej sily myokardu a dýchacích svalov. Vyskytuje sa dýchavičnosť, tachykardia, znižuje sa tepový objem srdca a rozvíja sa obehové zlyhanie s príznakmi celkovej hypoxie tkaniva. Nedostatok iónov draslíka znižuje tonus hladkého svalstva, čo vedie k rozvoju a progresii parézy gastrointestinálneho traktu.

V dôsledku toho sú hlavnými patofyziologickými procesmi pri peritonitíde hypovolémia a porucha centrálnej a periférnej hemodynamiky, zmeny vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe a acidobázickom stave a dysfunkcia životne dôležitých orgánov. Pri ťažkej peritonitíde možno tieto poruchy považovať za prejavy peritoneálneho šoku.

Väčšina týchto porúch sa odráža v klinických príznakoch. Je len potrebné vziať do úvahy, že u detí do 3 rokov sa ochranné mechanizmy rýchlo menia na patologické a všeobecné klinické príznaky prevažujú nad lokálnymi.

Priebeh difúznej peritonitídy je tiež sprevádzaný výraznými porušeniami imunologickej reaktivity tela dieťaťa, ktoré majú jasne vyjadrený fázový charakter.

V reaktívnej fáze zápalu pobrušnice, napätie faktorov prirodzenej nešpecifickej reaktivity, zvýšenie aktivity p-lyzínov, počtu leukocytov, lymfocytov, zvýšenie hladiny imunoglobulínov v krvnom sére, zvýšenie absolútnych je zaznamenaný počet buniek tvoriacich rozety a pokles relatívneho počtu T- a B-lymfocytov.

V toxickej fáze dochádza k ďalšiemu zvýšeniu celkovej hladiny nešpecifických ukazovateľov, dochádza však k zmene počtu funkčne aktívnych leukocytov a poklesu koncentrácie sérových imunoglobulínov.

Vo fáze porúch viacerých orgánov, úplného zlyhania ochranných síl, je zaznamenaný katastrofálny pokles ukazovateľov špecifických aj nešpecifických imunitných reakcií.

Klinický obraz V anamnéze sa spravidla zaznamenáva bolesť, vracanie, horúčka. V budúcnosti môže bolesť trochu ustúpiť, ale hypertermia pretrváva, aj keď niekedy nevýznamná; celkový stav sa tiež môže trochu zlepšiť, ale nikdy sa nezotaví na uspokojivú úroveň. Po „ľahkom intervale“ dochádza k zhoršeniu: bolesť brucha sa opäť zvyšuje, objavuje sa zvracanie, celkový stav sa postupne zhoršuje. Prítomnosť takejto medzery je zjavne spojená s deštrukciou a nekrózou nervových zakončení v prílohe. Nástup obdobia zhoršenia sa vysvetľuje zapojením celého pobrušnice do zápalového procesu v dôsledku perforácie apendixu alebo porušenia celistvosti konglomerátu s „prekrytou“ perforáciou. Možno rozvoj zápalu pobrušnice a bez perforácie slepého čreva v dôsledku prechodu mikroflóry cez zmenenú stenu. Rýchlosť nástupu perforácie a trvanie „svetlého intervalu“ závisí od veku pacienta: čím je dieťa menšie, tým rýchlejšie dochádza k perforácii a tým kratšie je obdobie pomyselného zlepšenia. Použitie antibiotík výrazne znižuje závažnosť klinických prejavov apendicitídy, čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku zápalu pobrušnice. Antibiotiká nedokážu zastaviť deštruktívny proces, ktorý sa už začal, ale ich použitie znižuje závažnosť symptómu bolesti, teplotnej reakcie a celkových porúch, zatiaľ čo zápal pobrušnice progreduje. Preto je používanie antibiotík, najmä u malých detí, kontraindikované, kým sa nezistí príčina bolesti brucha.

Diagnostika Pri vyšetrovaní dieťaťa s apendikulárnou peritonitídou sa zaznamenáva značná závažnosť celkového stavu. Koža je bledá, niekedy má "mramorový" odtieň. Oči sú lesklé, jazyk suchý, s bielym povlakom. Zvyčajne sa vyskytuje dýchavičnosť, čím výraznejšia, tým mladšie je dieťa. Často je možné zistiť nesúlad medzi pulzovou frekvenciou a stupňom zvýšenia telesnej teploty. Brucho je opuchnuté, ostro bolestivé pri palpácii vo všetkých oddeleniach, jasne sa prejavuje ochranné svalové napätie a symptóm Shchetkin-Blumberg, najvýraznejšie v pravej iliačnej oblasti.

Niekedy sa vyskytujú tenezmy, riedka stolica v malých porciách, bolestivé a časté močenie. Rektálne vyšetrenie odhalí silnú bolesť a previsnutie steny konečníka.

U malých detí môže byť celkový stav spočiatku mierne narušený, čo súvisí s dobrými kompenzačnými schopnosťami kardiovaskulárneho systému v tomto veku. Do popredia sa môže dostať respiračné zlyhanie. Po určitom čase dochádza k dekompenzácii kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, ako aj k metabolickým procesom, v dôsledku čoho sa stav pacienta začína postupne zhoršovať. V ranom veku, s apendikulárnou peritonitídou, sa častejšie pozoruje riedka stolica, niekedy zelená s hlienom.

Liečba zápal pobrušnice u detí je náročná úloha a pozostáva z troch hlavných etáp: predoperačná príprava, operácia a pooperačné obdobie.

Predoperačná príprava Závažnou chybou je okamžitá chirurgická intervencia pri zápale pobrušnice pri výrazných poruchách vnútorného prostredia organizmu. Tieto posuny sa môžu zhoršiť počas operácie a v pooperačnom období pod vplyvom chirurgickej traumy, chýb v anestézii a ďalšej progresie patologického procesu.

Účelom predoperačnej prípravy je znížiť hemodynamické poruchy, acidobázický stav a metabolizmus voda-elektrolyt.

Základom predoperačnej prípravy je boj s hypovolémiou a dehydratáciou. Stupeň dehydratácie možno určiť podľa nasledujúceho vzorca pomocou hodnôt hematokritu.

kde m je telesná hmotnosť, k je koeficient (pre deti staršie ako 3 roky - 1/5, pre deti do 3 rokov - 1/3).

Pri vykonávaní infúznej terapie sú primárne predpísané roztoky hemodynamického a detoxikačného účinku (dex-stran, priemerná molekulová hmotnosť 30000-40000, albumín, dextrán, priemerná molekulová hmotnosť 50000-70000, Ringerov roztok, krvná plazma). Objem a kvalita infúznej terapie závisí od závažnosti peritonitídy, povahy hemodynamických porúch a veku pacienta. Celý komplex predoperačných opatrení by sa mal vykonať v pomerne krátkom čase (nie viac ako 2-3 hodiny).

Terapia širokospektrálnymi antibiotikami začína už v predoperačnom období. Odporučiť intravenózne podanie £) cefalosporínu tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo inhibítorom chráneného penicilínu (amoxicilín + kyselina klavulanová), pod ochranou ktorých sa operácia vykonáva. V pooperačnom období sa pokračuje v podávaní antibiotík vo forme kombinovanej antibiotickej terapie (cefalosporín + aminoglykozid + metronidazol alebo amoxicilín-kyselina Nklavulánová + aminoglykozid), čím je možné pokryť celé spektrum potenciálnych pôvodcov zápalu pobrušnice (gram -negatívne baktérie, enterokoky a anaeróby).intoxikácia, zlepšenie dýchania, prevencia aspirácie. Dôležitú úlohu, najmä u detí v prvých mesiacoch života, zohráva boj proti hypertermii, zápalu pľúc, pľúcnemu edému, kŕčom.

Chirurgická liečba Chirurgická intervencia sa začína, keď sú hemodynamické procesy, acidobázický stav, metabolizmus voda-elektrolyt kompenzované a stabilizované a telesná teplota nepresahuje subfebrilné čísla. Chirurgická intervencia pri peritonitíde sa vykonáva s cieľom odstrániť primárne zameranie, sanitáciu a drenáž brušnej dutiny. Vplyv na primárne zameranie je apendektómia. Ďalšia taktika závisí od hĺbky zmien v črevách a pobrušnici. Najdôležitejšie v tejto situácii je posúdenie peristaltiky a porúch krvného obehu.

Vlastnosti chirurgickej taktiky pri apendikulárnej peritonitíde závisia od jej fázy.

V reaktívnej fáze počas operácie sa zvyčajne zistí hojný hnisavý výpotok v brušnej dutine. Črevné slučky sú trochu opuchnuté, hyperemické, bez fibrínu a porúch krvného obehu. Napriek tomu, že sa zápalový proces rozšíri do celej brušnej dutiny, stále prevládajú lokálne symptómy, telo sa so vzniknutými poruchami akosi vyrovnáva pomocou vlastných rezerv. Medzi intraoperačnými opatreniami v reaktívnej fáze je dôležitá úloha priradená dôkladnej sanitácii brušnej dutiny. Potom sa operačná rana pevne zašije, pričom v malej panve zostane silikónová drenáž alebo polyetylénová hadička z jednorazového systému na transfúziu krvi. Drenáž sa zavedie cez ďalší punkčný rez v pravej bedrovej oblasti, mierne nad a laterálne od rezu "apendikula". Pre správnu fixáciu sa brušná stena prepichne šikmo (pod uhlom 45 °), potom sa drenáž umiestni do pravého laterálneho kanála a maximálne na dno malej panvy (u chlapcov - medzi konečník a močový mechúr, pre dievčatá - medzi konečníkom a maternicou). Priemer otvorov v úseku trubice umiestnenej v malej panve by nemal presiahnuť 0,5 cm, pri menších otvoroch sa drenáž rýchlo upcháva, pri väčších otvoroch je možné odsávanie črevnej steny, omenta a tukových suspenzií . Na koži je drenážna trubica upevnená hodvábnymi stehmi (obr. 7-16).

V toxickej fáze zápalu pobrušnice v brušnej dutine je možné zistiť veľké množstvo hnisu, výraznú parézu (až paralýzu), výrazné poruchy krvného obehu s fibrínovými presahmi na črevných kľučkách. Chirurgická taktika v tejto fáze peritonitídy je vo všeobecných princípoch podobná ako v predchádzajúcej fáze, má však určité črty. Súčasné umývanie brušnej dutiny by malo byť dôkladnejšie a s použitím veľkého množstva umývacieho roztoku. Pri výraznej paréze čreva sa využívajú rôzne spôsoby jeho dekompresie: intubácia tenkého čreva gastrostómiou, cekostómia, retrográdna cez konečník alebo „vypumpovanie“ obsahu tenkého čreva do hrubého čreva. Rovnako ako v exsudatívnej fáze peritonitídy sa aspiračná drenáž panvovej dutiny vykonáva pomocou drenážnej trubice. Koreň mezentéria tenkého čreva sa odreže 0,25 % roztokom prokaínu. Je indikovaná epidurálna anestézia, ktorá sa vykonáva v pooperačnom období.

Vo fáze polymorfných porúch operácie odhalia hlboké funkčné poruchy čreva. V dôsledku jeho paralýzy je zaznamenaná stagnácia a expanzia tenkého čreva v dôsledku akumulácie tekutín a plynov. V tomto prípade sa častejšie zisťujú ohraničené abscesy v brušnej dutine. Po oddelení črevných slučiek je vhodné nezašívať strednú laparotomickú ranu (laparostómiu). Po dôkladnej sanitácii brušnej dutiny sa panvová dutina odvodní silikónovou hadičkou. Črevá sú pokryté polyetylénovou fóliou s viacerými otvormi do 5 mm, navrchu sú aplikované obrúsky namočené vo vazelínovom oleji, cez ktoré sa pomocou oddelených švov, bez napätia, koža približuje k aponeuróze a pokrýva iba okraje obrúsky. Absencia kompresie na črevách a možnosť voľného výstupu infikovaného exsudátu z brušnej dutiny cez ranu prispievajú k zlepšeniu mikrocirkulácie v črevách, obnove peristaltiky a zmierneniu zápalového procesu. V tejto fáze peritonitídy je obzvlášť dôležitá dekompresia gastrointestinálneho traktu. Po 2-3 dňoch sa vykoná druhá operácia: obrúsky a film sa odstránia, rana sa dezinfikuje, brušná stena sa pevne zošije cez všetky vrstvy hodvábnymi stehmi z matraca v tvare U. Okraje rany sú oddelené od spájkovaného čreva, aby sa slučky čriev pri zošívaní nedeformovali.

Pooperačná liečba Po operácii sa pacient ukladá do zvýšenej polohy na lôžku zdvihnutím hlavového konca pod uhlom 30°, čo uľahčuje dýchanie dieťaťa a uľahčuje odtok exsudátu do podbruška. Pod pokrčenými kolenami je umiestnený valček, aby dieťa neskĺzlo dole.

Je mimoriadne dôležité starostlivo sledovať srdcovú aktivitu (pulz, krvný tlak, EKG), dýchanie, zloženie krvných bielkovín, rovnováhu vody a elektrolytov a acidobázický stav krvi. Počas prvých 2-3 dní sa každé 2-4 hodiny monitoruje telesná teplota, pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania. Opatrne odmerajte objem vypitej a parenterálne podanej tekutiny a vylúčenej močom a zvratkami.

Mimoriadne dôležitými ukazovateľmi priebehu zápalového procesu v dutine brušnej sú okrem celkového stavu (reakcia na prostredie, chuť do jedla, normalizácia funkcie tráviaceho traktu) dynamika teplotnej reakcie a obraz periférnych krvi.

Komplex terapeutických opatrení pozostáva z nasledujúcich bodov: boj proti toxikóze a infekcii, eliminácia hemodynamických porúch a hypovolémie, korekcia vodno-elektrolytových a metabolických posunov, eliminácia anémie a hypoproteinémie.

Veľký význam treba prikladať prevencii a liečbe porúch dýchania.Komplex týchto opatrení zahŕňa dekompresiu žalúdka vložením sondy. Stála prítomnosť sondy v prvých 2-3 dňoch po operácii zabraňuje aspirácii, pomáha znižovať vnútrobrušný tlak, zvyšuje ventilačnú kapacitu dýchacieho systému.

Prevencia a liečba respiračného zlyhania je nevyhnutná počas celého bezprostredného pooperačného obdobia. Podľa indikácií sa vykonáva katetrizácia tracheobronchiálneho stromu, po ktorej nasleduje odsávanie hlienu. To umožňuje zabrániť rozvoju atelektázy a pneumónie.

V skorom pooperačnom období sa môžu opäť vyskytnúť poruchy homeostázy v dôsledku operačnej traumy a prebiehajúceho zápalového procesu. Hlavnými sú porušenia hemodynamiky, acidobázického stavu a rovnováhy voda-elektrolyt. Viac ako tretina pacientov s difúznou peritonitídou má podobné poruchy s príznakmi závažnej metabolickej acidózy. Extrémne zriedkavo, s veľmi ťažkými formami peritonitídy, sú tiež zaznamenané javy metabolickej alkalózy. Korekcia hemodynamických zmien a metabolickej acidózy sa nelíši od korekcie vykonanej v predoperačnom období. Dosahuje sa intravenóznym podaním plazmy, makromolekulárnych liečiv, 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Metabolická alkalóza sa upravuje intravenóznym podaním 7,5 % roztoku chloridu draselného, ​​v priemere od 8 do 10 ml (0,5 ml/kg telesnej hmotnosti) v zriedení. Respiračná acidóza, ktorá sa vyskytuje v pooperačnom období, sa eliminuje dávkovanou oxygenoterapiou a evakuáciou obsahu žalúdka pomocou sondy. Korekcia porúch metabolizmu vody a elektrolytov sa nelíši od korekcie vykonanej pred operáciou.

Úspešnosť liečby zápalu pobrušnice do značnej miery závisí od racionálneho používania antibiotík. Indikovaná je kombinovaná antibiotická terapia (na báze cefalosporínov tretej generácie alebo penicilínov chránených inhibítormi). U detí opäť operovaných pre komplikácie (subhepatálne, subdiafragmatické abscesy, črevné fistuly a pod.). u pacientov s predchádzajúcou hospitalizáciou a antibiotickou liečbou, ako aj pri pooperačnej peritonitíde sú antibiotikami voľby karbapenémy (imipeném + cilastatín, meropeném) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Dôležitým článkom v pooperačnom období u pacientov s peritonitídou je normalizácia funkcií čriev. Pri ťažkej peritonitíde črevná paréza často trvá niekoľko dní. Na boj proti pooperačnej paréze sa používajú opakované hypertonické klystíry, subkutánne sa predpisujú látky stimulujúce peristaltiku (0,05% roztok neostigmín metylsulfátu, 0,1 ml na 1 rok života), intravenózne sa podávajú hypertonické roztoky dextrózy (10-20 ml zo 40 % roztoku), 10 % roztok chloridu sodného ~ (psG2-schgna 1 rok života) a roztoky chloridu draselného. Infúzia posledne menovaného sa uskutočňuje kvapkaním roztoku dextrózy. Najbezpečnejšia koncentrácia chloridu draselného je 1%. Je potrebné sledovať pravidelnosť stolice: ak je oneskorená, raz za 2 dni sa robia čistiace klystíry. Berúc do úvahy možnosť tvorby infiltrátov a abscesov v brušnej dutine v pooperačnom období, je potrebné kontrolovať teplotnú reakciu a obsah leukocytov periférnej krvi. U všetkých pacientov, dokonca aj pri absencii sťažností, sa odporúča pravidelne vykonávať digitálne vyšetrenie konečníka na včasnú detekciu panvového infiltrátu alebo abscesu, pretože použitie antibiotík vyhladzuje ich klinické prejavy. Liečba zápalu pobrušnice u detí, najmä malých detí, je úlohou, ktorá si vyžaduje individuálny prístup s prihliadnutím na mnohé faktory. Pri tejto závažnej chorobe môže byť účinná len masívna komplexná terapia.

7.12.3. Peritonitída u novorodencov

Peritonitída u novorodencov je hrozivou komplikáciou patologických stavov rôznej etiológie. Patria medzi ne nekrotizujúca enterokolitída, malformácie gastrointestinálneho traktu, akútna apendicitída, iatrogénne perforácie dutých orgánov, bakteriálna infekcia pobrušnice kontaktom, hematogénne a lymfogénne cesty pri sepse. Najčastejšou príčinou peritonitídy je perforácia steny tráviaceho traktu (84 % prípadov). Vnútromaternicové perforácie čreva s malformáciami vedú k aseptickej adhezívnej peritonitíde, postnatálnej - k difúznej fibrinózno-hnisavej, fekálnej peritonitíde. Pri nekrotizujúcej enterokolitíde na pozadí intenzívnej liečby je možný rozvoj ohraničenej peritonitídy. Neperforatívna fibrinózno-hnisavá peritonitída, ktorá sa vyvinie in utero s hematogénnou, lymfogénnou a transplacentárnou infekciou, je teraz zriedkavo pozorovaná. V postnatálnom období dochádza k infekcii pobrušnice pri kontakte s hnisavou periarteritídou a periflebitídou pupočných ciev, pečeňovými abscesmi, hnisavými ochoreniami retroperitoneálneho priestoru, flegmónou prednej brušnej steny. Tieto formy sa v súčasnosti tiež vyskytujú zriedkavo.

Klasifikácia. Peritonitída u novorodencov je klasifikovaná nasledovne.

Na etiologickom základe. Perforovaný : nekrotizujúca enterokolitída (posthypoxická, septická); malformácie gastrointestinálneho traktu (segmentový defekt svalovej vrstvy steny dutého orgánu, komplikácie s atréziou, črevný volvulus, mekóniový ileus, Hirschsprungova choroba); akútna apendicitída; deštruktívna cholecystitída a cholangitída; iatrogénne perforácie dutých orgánov. neperforačné peritonitída: hematogénna, lymfogénna infekcia pobrušnice; kontaktná infekcia pobrušnice.

Podľa času výskytu: prenatálne; postnatálnej.

Podľa stupňa distribúcie v brušnej dutine: rozliate; obmedzené.

Podľa povahy výpotku v brušnej dutine: fibroadhezívne; fibrinózno-hnisavý; fibrinózno-hnisavý, fekálny.

Klinický obraz postnatálna perforatívna peritonitída u novorodencov s defektmi črevnej steny sa prejavuje akútnymi príznakmi peritoneálneho šoku na 2. – 3. deň života. Dieťa je letargické, stoná. Koža je svetlošedá, akrocyanóza. Dýchanie je časté, povrchové kvôli vysokému postaveniu kupoly bránice. Srdcové zvuky sú tlmené. Pozornosť je venovaná prudkému opuchu, napätiu a bolestivosti brucha, rozšíreniu podkožnej žilovej siete. Pri peritonitíde u novorodencov sa často pozoruje hyperémia kože v dolnej časti brucha a na genitáliách. Črevná peristaltika nie je počuť. Perkusia nad pečeňou odhaľuje zvuk krabice - príznak vymiznutia hepatálnej tuposti. Zaznamenávajú neustále zvracanie črevného obsahu, stolica a plyny nezmiznú.

Diagnóza Diagnóza je potvrdená prieskumným rádiografom brušných orgánov. Pod kupolou bránice sa deteguje výrazné pneumoperitoneum (obr. 7-17).

Liečba Liečba je len chirurgická. Po punkcii brušnej dutiny a znížení intraabdominálneho tlaku na 2-3 hodiny sa vykoná komplexná predoperačná príprava zameraná na odstránenie príznakov centralizácie krvného obehu. Uprednostňuje sa horná priečna laparotómia, ktorá umožňuje kompletnú revíziu brušných orgánov. K brušnej stene sa prišije črevná kľučka s perforovanou oblasťou vo forme črevnej fistuly. Potom sa brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi a zašije sa, pričom zostane drenáž.

Prevencia V súčasnosti sa osobitná pozornosť venuje prevencii zápalu pobrušnice u novorodencov. Včasná diagnostika malformácií a ochorení vedúcich k zápalu pobrušnice môže výrazne znížiť jej výskyt a zlepšiť výsledky liečby.

7.12.4. Nekrotizujúca enterokolitída

Jednou z najčastejších príčin postnatálnej perforačnej peritonitídy (60 % všetkých perforácií) je hemoragický alebo septický infarkt, ktorý vzniká v dôsledku porúch prekrvenia v stene tráviaceho traktu. U detí v adaptačnom období sa nekrotizujúca enterokolitída vyskytuje v 0,25% a u detí vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť v novorodeneckom období - v 4%. Nekrotizujúca enterokolitída je polyetiologické ochorenie. V ranom novorodeneckom období sa choroba vyvíja u detí, ktoré prešli ťažkou novorodeneckou hypoxiou a asfyxiou; môže ísť aj o komplikáciu infúznej liečby a výmennej transfúzie cez pupočnú žilu, môže sa vyvinúť s dekompenzáciou ťažkej vrodenej srdcovej choroby a dekompenzovanej formy Hirschsprungovej choroby. K rozvoju enterokolitídy prispieva aj iracionálne používanie antibiotík. Spolu s priamym škodlivým účinkom niektorých antibiotík (ampicilín, tetracyklín) na črevnú sliznicu je nevyhnutné potlačenie kolonizačnej rezistencie saprofytickej flóry s rozvojom ťažkej dysbakteriózy. Napriek rôznorodosti etiologických faktorov v patogenéze nekrotizujúcej enterokolitídy existujú závažné poruchy mikrocirkulácie v stene gastrointestinálneho traktu. Dochádza k centralizácii krvného obehu so spazmom mezenterických ciev (až do úplného zastavenia krvného obehu), ktorý sa rieši črevnými parézami s krvácaním. Morfologicky sa zisťujú veľké alebo malé infarkty črevnej steny. Častejšie poškodenie predčasne narodených detí sa vysvetľuje nízkou odolnosťou ich vlásočníc voči poklesu tlaku v cievnom riečisku. Väčšinou ide o léziu distálneho ilea a rohov hrubého čreva (ileocekálny, pečeňový, slezinný, sigmoidný). Proces začína nekrózou sliznice a potom sa šíri do submukóznej, svalovej a seróznej vrstvy a končí perforáciou (obr. 7-18).

Klinický obraz a diagnóza V klinickom obraze nekrotizujúcej enterokolitídy u detí, ktoré prekonali chronickú perinatálnu hypoxiu a infekciu, je zaznamenaný jasný staging priebehu ochorenia.

Štádium I možno považovať za prodromálne. Stav rizikových detí, ktoré prekonali perinatálnu hypoxiu a infekciu, sa približuje k závažnému v dôsledku neurologických porúch, porúch dýchania a kardiovaskulárnej aktivity. Z gastrointestinálneho traktu sa zisťujú príznaky dyskinézy. Pomalé prerušované sanie, regurgitácia počas a po kŕmení mlieka, občas žlč, podvýživa, aerofágia, nadúvanie, úzkosť dieťaťa pri hladení brucha pri absencii príznakov peritoneálneho podráždenia, oneskorený výtok mekóniovej stolice, rýchly úbytok telesnej hmotnosti vyjadrený. Rádiologicky je zaznamenaná zvýšená rovnomerná plynová náplň všetkých častí gastrointestinálneho traktu s miernym zhrubnutím črevných stien.

Štádium II je charakterizované klinickými prejavmi nekrotizujúcej enterokolitídy. U novorodencov na 5.-9.deň života sa stav zhoršuje, pribúdajú príznaky dynamickej črevnej obštrukcie, deficit telesnej hmotnosti je 10-15% v dôsledku dehydratácie. Dieťa zle saje, grganie s prímesou žlče, zvyšuje sa nafukovanie, objavujú sa lokálne bolesti, častejšie v pravej bedrovej oblasti. Vypúšťanie výkalov sa urýchľuje, vyskytuje sa v skromných porciách, s prímesou hlienu a zelene. Farba stolice je určená povahou patologickej črevnej mikroflóry. Takže pre stafylokokovú dysbakteriózu je charakteristická výrazná všeobecná toxikóza av tekutej penovej stolici - hlien a zeleň. Pre gramnegatívnu infekciu je charakteristickejšia ťažká dehydratácia, riedka, pórovitá, svetložltá stolica s hlienom a veľkou vodnou škvrnou. Na röntgenovom snímku brušných orgánov je zaznamenaná zvýšená nerovnomerná plynová náplň gastrointestinálneho traktu s tieniacou zónou zodpovedajúcou oblasti maximálneho poškodenia čriev. Žalúdok je opuchnutý, s hladinou tekutiny. Charakteristické je zhrubnutie tieňov črevných stien v dôsledku ich edému, zápalu a interloopového výpotku. Tuhosť črevných stien vedie k vyrovnaniu ich obrysov. Objavuje sa submukózna cystická pneumatóza črevnej steny (obr. 7-19). V závažných prípadoch sa plyn zisťuje v portálnom systéme pečene (obr. 7-20). Postupujúca dehydratácia a chudnutie ďalej narúša mikrocirkuláciu črevnej steny a prispieva k progresii nekrotického procesu. Porušenie bariérovej funkcie črevnej steny je sprevádzané ťažkou infekčnou toxikózou.

Stupeň III - (predperforácia) je vyjadrená paréza čreva. Trvanie štádia nie je dlhšie ako 12-24 hodín.Stav je veľmi vážny, prejavujú sa príznaky toxikózy a exikózy, charakteristické je pretrvávajúce zvracanie žlče a "výkalov", ostrý opuch, bolestivosť a napätie v bruchu. Peristaltika je pomalá, ale auskultovaná. Výkaly a plyny neodchádzajú. Anus uzavretý. Pri rektálnom vyšetrení (prst, sonda) sa uvoľňuje šarlátová krv. Rádiologicky sa vplyvom hydroperitonea zväčšuje zatienenie brušnej dutiny, vonkajšie obrysy črevných slučiek strácajú jasnosť obrysu (obr. 7-21).

Štádium IV - (difúzna perforatívna peritonitída) je charakterizované príznakmi peritoneálneho šoku a paralýzy čriev. Zvláštnosťou perforatívnej peritonitídy pri nekrotizujúcej enterokolitíde je významná oblasť poškodenia čreva, závažnosť adhezívneho zápalového procesu v brušnej dutine a stredne ťažký pneumoperitoneum (obr. 7-22).

Priaznivejšou komplikáciou nekrotizujúcej enterokolitídy je ohraničená peritonitída pozorovaná v tretine prípadov na pozadí prebiehajúcej liečby. U dieťaťa s klinickými príznakmi enterokolitídy v brušnej dutine (častejšie v iliakálnej oblasti) sa vytvorí hustý infiltrát s jasnými kontúrami, stredne bolestivý. Na pozadí prebiehajúcej konzervatívnej terapie je možná úplná resorpcia infiltrátu aj jeho tvorba abscesu s tvorbou črevnej fistuly na prednej brušnej stene. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky vznikajú veľké ťažkosti, pretože klinické prejavy sú podobné akútnej apendicitíde.

> Liečba peritonitídy u detí

Zápal pobrušnice sa nazýva peritonitída. Choroba peritonitídy u detí sa vyskytuje ako komplikácia po operácii, napríklad pri odstránení apendicitídy. Ochorenie je rozdelené do dvoch typov: primárne a sekundárne. Primárna je jednoduchšia ako sekundárna, ale ak sa sťažnosti dieťaťa ignorujú, následky môžu byť veľmi vážne, až fatálne.

Peritonitída u detí sa líši od podobného ochorenia u dospelých, pretože orgány nie sú úplne vytvorené a telesné systémy pracujú v plnej sile. Liečba je predpísaná lekárom, samoliečba je neprijateľná.

Pediatrická apendikulárna peritonitída má dve hlavné odrody.

Voľná ​​peritonitída alebo rozšírená forma. Táto odroda zahŕňa niekoľko typov, ktoré určujú, kde sa nachádza ohnisko choroby:

• Lokalizácia zápalu v oblasti céka, názov: lokálny neobmedzený;
• Zóna zápalu nepresahuje spodnú časť pobrušnice, názov: difúzna;
• Proces zápalu pokrýva dno a stred pobrušnice, názov: rozliaty;
• Postihnutá je celá dutina, názov: obyčajný.

Voľná ​​peritonitída veľmi často sprevádza takzvaný hnisavý výpotok. Tekutina sa hromadí v mieste lokalizácie, čo komplikuje priebeh ochorenia a jeho liečbu.

Abscesovanie

Abscesujúca peritonitída alebo lokalizovaná forma. V tomto prípade sú možné nasledovné:

• Apendikulárny infiltrát, keď je oblasť slepého čreva utesnená produktmi zápalového procesu (krv, bunky, hnisavý výpotok);
• Periapendikulárny absces troch stupňov znamená úplné hnisanie;
• Pridružená forma, kde problém komplikuje veľký absces a hnisavý výpotok;
• Forma celkového zápalu je pre dieťa život ohrozujúcim poddruhom zápalu pobrušnice, sprevádzaná sepsou a infekčno-toxickým šokom.

Ťažké následky druhej odrody sú niekedy nevyhnutné.

Prečo vzniká peritonitída?

Príčiny tohto ochorenia u dieťaťa sú rôzne, zoznam je nasledujúci:

Páči sa vám článok? Zdieľam!

V kontakte s

Spolužiaci

Najčastejšie sa vyskytuje apendikulárna peritonitída, pretože apendicitída u detí, najmä malých, je veľmi ťažké diagnostikovať: príznaky sú podobné ako pri iných ochoreniach.

Etapy apendikulárnej peritonitídy:

1. Reaktívny. Platí asi deň od momentu lokalizácie.
2. Jedovatý. Pokračuje až 72 hodín.
3. Terminál. Známky sa objavia na tretí deň.

V každom štádiu má apendikulárna peritonitída špecifické príznaky. Čím skôr sa začne vhodná liečba, tým väčšia je šanca vyhnúť sa závažným komplikáciám.

Dospelí by mali venovať pozornosť skutočnosti, že stav dieťaťa sa zhoršuje priamo pred našimi očami. Stojí za zmienku, že príznaky ochorenia u detí sa môžu veľmi líšiť od zodpovedajúcich symptómov u dospelých alebo starších ľudí. Počiatočné štádium v ​​prvom prípade nie je tak identifikované, príznaky sú vyhladené a príznaky nie sú cítiť. Avšak peritonitída sa vyvíja a môže sa stať hnisavou, keď ohnisko zápalu rastie.

Na aké príznaky by dospelí mali určite reagovať:

• Nevoľnosť a zvracanie;
• Vysoká telesná teplota dieťaťa (viac ako 38 stupňov);
• Ostrá bolesť v pravom hypochondriu, potom sa šíri po celej brušnej dutine;
• Celkový stav sa zhoršuje: dieťa je neposlušné, nepokojné, zažíva silnú slabosť;
• Porušenie čriev (hnačka a obštrukcia sú rovnako možné);
• Časté močenie, často sprevádzané bolesťou;
• Poruchy spánku (strach a nespavosť);
• Strata chuti do jedla;
• Brušné svaly sú napäté (ľahko určiť palpáciou).

V počiatočnom štádiu niektoré príznaky niekedy zmiznú, dôjde k falošnému zlepšeniu zdravotného stavu, ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa pociťuje úľavu, ale potom sa stav prudko zhorší, príznaky sa znova objavia s obnovenou silou.

Počas falošného zlepšenia by ste v žiadnom prípade nemali prerušiť liečbu, pretože príčiny peritonitídy neboli odstránené.

Neskoré štádiá sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• Ťažká dehydratácia tela;
• Pleť nadobudne sivý odtieň;
• Oči lesklé a vodnaté;
• Sliznica vysychá, dieťa je veľmi smädné;
• Jazyk pokrytý bielym povlakom;
• Výrazne zvýšená srdcová frekvencia;
• Existuje nadúvanie;
• Stolička zmizne;
• Palpácia sa stáva bolestivou.

Diagnostika

Prvá vec, ktorú by rodičia mali urobiť, je okamžite zavolať lekára. Po stanovení diagnózy je dieťa hospitalizované.

Stacionárna diagnostika zahŕňa:

• Krvné testy;
• Analýza moču;
• Ultrazvukové vyšetrenie;
• röntgenové lúče.

V závažných situáciách: punkcia, laparoskopia (chirurgické vyšetrenie), laparocentéza (prepichnutie, odčerpanie hnisu alebo tekutiny).

Najčastejšie bez operácie je liečba nemožná. Príčiny zápalového procesu môžu byť rôzne, ale zásah chirurga je nevyhnutný.

Operácia zápalu pobrušnice prebieha v niekoľkých fázach:

1. Príprava na operáciu. Komplex opatrení závisí od štádia a typu ochorenia. Niekedy to trvá aj viac ako tri hodiny.
2. Operácia na odstránenie príčiny zápalu. Možné odstránenie časti čreva.
3. Umývanie oblasti špeciálnym zložením, ktoré zahŕňa antibiotikum a iné antibakteriálne lieky.
4. Šitie. Rana sa zašije, zavedie sa drén, cez ktorý sa po operácii počas rekonvalescencie zavedú sanitačné roztoky.

Súbežne s vyššie uvedeným sa vykonáva silná infúzna terapia:

• Injekcie s antibiotikami;
• Lieky na zníženie telesnej teploty;
• Prostriedky na zlepšenie procesu metabolizmu a mikrocirkulácie krvi.

Rehabilitácia a prevencia

Po operácii je dieťa pod lekárskym dohľadom. Je potrebné zabezpečiť správnu polohu (zdvihnuté čelo). Je potrebné zabrániť prejavom infekcie, ďalšej dehydratácii a intoxikácii tela.

Ak má dieťa bolesti, podávajú sa lieky proti bolesti. Na normalizáciu funkcie čriev sa pozoruje šetriaca strava. Analýzy sa robia pravidelne.

Peritonitída je nebezpečná choroba. Je kategoricky neprijateľné zapojiť sa do samoliečby a oddialiť volanie sanitky. Je dôležité nepreskočiť počiatočnú fázu a vyhľadať lekársku pomoc včas. Niekedy je to jediný spôsob, ako zachrániť život dieťaťa.

Ako preventívne opatrenie sa medzi obyvateľstvom vedie výchovné vysvetľovanie. Dospelí by mali pochopiť, že včasný prístup k pomoci špecialistu pomôže vyhnúť sa komplikáciám. Kľúčom k úspechu pri liečbe tejto choroby je jasné pochopenie toho, čo sa deje, a chirurgická intervencia. Prognóza zotavenia je v takýchto prípadoch vždy pozitívna.

Peritonitída je akútny zápal pobrušnice, ktorý sa vyvíja v dôsledku agresívneho pôsobenia rôznych podnetov (infekčných, neinfekčných) na ňu. Vývoj peritonitídy je sprevádzaný progresívnym zhoršovaním stavu pacienta a syndrómom silnej bolesti. Podľa lekárskych štatistík je smrť na peritonitídu asi 20% úmrtí na akútnu chirurgickú patológiu.

Existuje mnoho príčin zápalu pobrušnice brušnej dutiny, preto existuje niekoľko klasifikácií zápalu pobrušnice, ktoré sú založené na rôznych znakoch.

Čo spôsobuje peritonitídu? Podľa spôsobov zavlečenia infekcie existujú:

• Primárna peritonitída (keď sa zápal vyvinie po infekcii krvou alebo lymfou z nejakého orgánu).
• Sekundárna peritonitída (keď sa zápal vyvinie v dôsledku traumy alebo chirurgického zákroku). Medzi týmito zápalmi pobrušnice sa rozlišujú:
• perforačné (keď dôjde k pretrhnutiu steny orgánu umiestneného v brušnej dutine);
• traumatické (v dôsledku zranenia prijatého v bruchu);
• infekčno-zápalové (pri prechode patologického procesu z orgánu brušnej dutiny do pobrušnice);
• pooperačné (v dôsledku chirurgických zákrokov na brušných orgánoch).
• Terciárna peritonitída (keď sa zápal pobrušnice vyskytuje na pozadí oslabenej imunity pri závažných generalizovaných infekciách alebo stavoch imunodeficiencie).

V závislosti od objemu a toho, čo je zapálené počas peritonitídy v brušnej dutine, existujú:

• Vymedzené (v mieste primárneho zamerania dochádza k postihnutiu pobrušnice) - zápal pobrušnice apendikulárny, subhepatálny, subdiafragmatický, panvový.
• Bežné:
• difúzna peritonitída (zasiahnuté dve oblasti brušnej dutiny);
• rozliate (zasiahnuté sú viac ako dve oblasti brušnej dutiny);
• celkové (celá pobrušnica je zapálená).

Podľa patogenézy sa rozlišuje zápal pobrušnice, ktorý vzniká v dôsledku infekcie v brušnej dutine, žalúdočnom obsahu (spolu s kyselinou chlorovodíkovou), črevnom obsahu (výkaly a mikroflóra), žlči (s prasknutím žlčníka), močom (s prasknutím obličkovej panvičky alebo močovodov), krv (v prípade poranení alebo refluxu krvi počas intenzívnej menštruácie cez vajíčkovody).

Najčastejšie príčiny peritonitídy sú:

• prasknutie slepého čreva;
• perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika;
• perforácia črevnej steny v mieste brušného týfusu pri brušnom týfuse;
• poškodenie črevnej steny cudzím telesom;
• nekróza časti čreva pri porušení hernie;
• prasknutie divertikula čreva;
• ruptúra ​​čreva s intestinálnou obštrukciou;
• perforácia steny orgánu malígnym nádorom.

Pri niektorých stavoch (napríklad pri syndróme hypertenzie v systéme portálnej žily pečene) dochádza k úniku tekutiny do brušnej dutiny z kŕčového žilového riečiska – ascitu. Táto tekutina sa môže zapáliť z rôznych dôvodov. Pri vnútornom krvácaní (z pečene, sleziny, obličiek) vzniká hemoperitoneum (krvavá peritonitída).

Ako sa peritonitída prejavuje? Príznaky peritonitídy u dospelých sú veľmi jasné. Prvými príznakmi peritonitídy sú silná bolesť a pozitívny príznak podráždenia pobrušnice. Bolestivý syndróm v symptómoch je vedúci. Bolesť je neznesiteľná a núti pacientov zaujať nútenú polohu - na boku s nohami pevne pritlačenými k žalúdku. V klinickej terapii sa rozlišujú tri fázy ochorenia:

• Reaktívna (počiatočná, exsudatívna) fáza. Zvyčajne sa vyskytuje v prvých dvoch dňoch. Začínajúca peritonitída sa prejavuje vo forme narastajúcich symptómov: od kŕčov v bruchu až po neznesiteľnú silnú bolesť. V tomto prípade dochádza k reflexnému napätiu svalov prednej brušnej steny, v dôsledku čoho sa žalúdok pacienta stáva ako doska. Z celkových príznakov sa pacient sťažuje na silnú slabosť, jeho telesná teplota stúpa.
• Toxická fáza peritonitídy. Toto je obdobie pomyselného zlepšenia pacientovho blahobytu. Pacienti sú inhibovaní, často euforickí. V tomto období dochádza k hromadeniu toxínov v brušnej dutine a k ich prenikaniu do krvi. Pacienti sú často trápení nevoľnosťou a vracaním (ako znak zvyšujúcej sa intoxikácie tela). Vzhľad pacientov sa mení: rysy tváre sú zaostrené, koža bledne. Asi 1/5 pacientov s peritonitídou zomiera v toxickom štádiu. Často sa to stáva v dôsledku skutočnosti, že pár dní po nástupe choroby, po užití veľkého množstva liekov proti bolesti, sa stav pacienta "zlepší", čo sa vníma ako zotavenie.
• Terminálna fáza (poruchy viacerých orgánov). Obrana tela je vyčerpaná. V dôsledku toho dochádza k prudkému zhoršeniu stavu pacienta: vyčerpávajúce zvracanie, silné nadúvanie, najmenší pohyb spôsobuje pacientovi silnú bolesť, vnútorné orgány napučiavajú, takže dochádza k silnej dýchavičnosti, búšenie srdca a moč sa prestáva oddeľovať. . Pokožka získava zemitú farbu, líca a oči klesajú. Po terminálnom štádiu prežije len každý desiaty pacient aj v prípade operácie.

Podľa lekárskych štatistík je najčastejšia komplikovaná apendicitída s peritonitídou. Komplikácia apendicitídy s peritonitídou sa vyskytuje v 10-15%, zatiaľ čo gangrenózna apendicitída je zistená v takmer 95% prípadov ruptúry apendixu.

Trochu iný obraz možno pozorovať pri žlčovej peritonitíde. Vyskytuje sa v dôsledku odtoku žlče zo žlčníka do brušnej dutiny. Priebeh žlčovej peritonitídy závisí od objemu vytekajúcej žlče a jej sterility. Ak žlč vstúpi do brušnej dutiny v malom množstve, peritonitída môže byť subakútnej alebo chronickej povahy s neexprimovanou bolesťou a peritoneálnymi príznakmi.

Ďalší klinický obraz sa vyvíja s rýchlym tokom žlče do brušnej dutiny. V tomto prípade sa príznaky veľmi rýchlo zvyšujú, vzniká žlčovo-hemoragická peritonitída a nastáva smrť.

Biliárna peritonitída sa vyvinie ako skorý dôsledok po odstránení flegmonóznej alebo gangrenóznej cholecystitídy v dôsledku vykĺznutia vlákna zo stehu po operácii. Pri stanovení diagnózy bude základným príznakom nedávna cholecystektómia (odstránenie žlčníka).

Ako dlho môžete zomrieť na zápal pobrušnice, ak nevyhľadáte pomoc včas? Neexistujú žiadne jasné štatistiky o tejto otázke. Závisí to od mnohých faktorov (vek, priebeh ochorenia, sprievodné ochorenia).

Existuje šanca na prežitie s rozsiahlou peritonitídou? Môžeme s istotou povedať, že bez primeranej lekárskej starostlivosti zomiera 100 % pacientov na rozsiahlu peritonitídu.

Symptómy a liečba peritonitídy u dospelých sa líšia od symptómov a liečby u detí. Príčiny peritonitídy u detí môžu byť veľmi odlišné. Najčastejšie sa peritonitída vyskytuje v dôsledku prasknutia brušných orgánov. Perforatívna peritonitída u detí sa vo väčšine prípadov vyvinie po apendicitíde (apendikulárna peritonitída). Deti však často majú peritonitídu, ktorej príčinu je veľmi ťažké zistiť (tzv. kryptogénnu).

V závislosti od príčiny zápalu pobrušnice a veku dieťaťa sa príznaky, priebeh a prognóza zápalu pobrušnice menia. V pediatrickej chirurgii existujú špeciálne formy peritonitídy, ktoré sa u dospelých nevyskytujú:

• kryptogénna pelvioperitonitída u dievčat;
• perforatívna peritonitída, ktorá sa vyvíja na pozadí nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov (častejšie sa vyskytuje u predčasne narodených detí v dôsledku ťažkej pôrodnej asfyxie pri pôrode);
• zápal pobrušnice na pozadí malformácií tráviaceho traktu (Hirschsprungova choroba, meconium ileus, atrézia).

Ako definovať peritonitídu? Počas vyšetrenia a palpácie pacientov sa zisťujú tieto príznaky:

• pohyblivosť prednej brušnej steny je obmedzená - nezúčastňuje sa dýchania;
• predná brušná stena je veľmi napätá, môže dôjsť k asymetrii alebo stiahnutiu brucha;
• brucho je pri palpácii ostro bolestivé;
• určuje sa pozitívny príznak podráždenia pobrušnice (Shchetkin-Blumbergov príznak) - tlakom a následným prudkým odstránením ruky z miesta lokalizácie najväčšej bolesti dochádza k zvýšeniu bolesti;
• počas vaginálneho vyšetrenia ženy pociťujú bolestivosť a ochabnutie zadného fornixu vagíny;
• pri rektálnom vyšetrení môžete nahmatať infiltrát v panve.

Keď sa poklepe na prednú stenu brušnej dutiny, pečeňová tuposť zmizne a tympanitída (zvuk úderu bubna) sa ozve v celom bruchu. Pri počúvaní čriev fonendoskopom nie je počuť žiadne vyprázdňovanie (mŕtve ticho) alebo sa zisťujú patologické črevné zvuky.

Diagnóza peritonitídy zvyčajne nie je náročná. Na potvrdenie a objasnenie sú však potrebné ďalšie výskumné metódy (laboratórna diagnostika a inštrumentálne výskumné metódy):

• všeobecný krvný test (určia sa príznaky zápalu - zvýšenie počtu leukocytov, zrýchlenie sedimentácie erytrocytov);
• biochemický krvný test (odhaľuje možnú príčinu rozvoja peritonitídy, určuje stupeň narušenia acidobázickej rovnováhy v krvi);
• všeobecná analýza moču;
• Ultrazvuk brušných orgánov, ak je to potrebné - ultrazvuk panvových orgánov (primárne zameranie môže byť zistené na ultrazvuku);
• Röntgen brušnej dutiny (príznak "kosáka" - spoľahlivé znamenie pre perforovaný vred, Kloyberova miska - pre črevnú obštrukciu);
• prepichnutie cez zadný fornix vagíny (často sa tam hromadí tekutina alebo hnis, pretože medzi vagínou a konečníkom je najhlbšie vrecko pobrušnice v malej panve);
• laparocentéza (získanie výpotku z brušnej dutiny);
• CT vyšetrenie.

Ako sa lieči peritonitída? Liečba peritonitídy je vždy funkčná. Predchádza jej predoperačná príprava, bez ktorej je ťažké dosiahnuť dobré výsledky počas operácie.

Predoperačná príprava zahŕňa:

• katetrizácia pacienta cez podkľúčovú žilu;
• vyprázdnenie močového mechúra a zavedenie katétra do neho (na sledovanie funkcie obličiek počas operácie);
• vyprázdnenie žalúdka pomocou sondy;
• kompenzácia objemu cirkulujúcej krvi cez podkľúčový katéter (koloidné a kryštaloidné roztoky, prilievajú sa antibiotiká, eliminuje sa alkalizácia krvi);
• antienzymatická terapia;
• lieková údržba funkcií pečene a obličiek, činnosť srdca;
• premedikácia (príprava na celkovú anestéziu).

Samotný chirurgický zákrok sa vykonáva po príprave pacienta a po jeho uvedení do stavu hlbokej anestézie. Počas operácie peritonitídy je potrebné:

• odhaliť a odstrániť zdroj infekcie;
• umyť brušnú dutinu;
• nainštalujte hadicu na výstup plynu do čreva;
• drénovať brušnú dutinu.

Prístup pri zápale pobrušnice - medián (pozdĺž bielej línie brucha), od pubis k pupku a hrudnej kosti. Takýto veľký prístup je potrebný na dôkladné umytie brušnej dutiny.

Priebeh operácie do značnej miery závisí od príčiny peritonitídy:

• keď je orgán perforovaný (napríklad s perforovaným žalúdočným vredom), je šitý;
• s črevnou peritonitídou, ktorá sa vyvíja na pozadí črevnej obštrukcie, sa časť čreva odstráni vytvorením umelej anastomózy alebo so stómiou umiestnenou na prednej brušnej stene;
• pri perforácii apendixu sa odstráni a defekt čreva sa zašije.

Po zistení a odstránení príčiny vzniku zápalu pobrušnice sa celá brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi s jej ďalším sušením. Ako umyť brušnú dutinu? Moderná medicína má na výber silné antiseptiká, ktorých roztoky sa používajú na umývanie brušnej dutiny s peritonitídou (chlórhexidín, furacilín).

Na odstránenie plynov z čriev po operácii sa do tenkého čreva počas operácie zavedie špeciálna plynová trubica.

Pred zošitím brušnej dutiny sa do vačkov tvorených plátkami pobrušnice zavedú drenážne hadičky, cez ktoré sa v prvých dňoch odstráni výpotok.

Pooperačná liečba je zameraná na obnovu tela po operácii a na normalizáciu všetkých orgánov a orgánových systémov. Pooperačné obdobie zotavenia možno podmienečne rozdeliť na:

• Skoré (do 5 dní). V počiatočnom období pacienti podstupujú:
• intenzívna lieková (infúzna) terapia - nalejte až 10 litrov tekutiny denne;
• detoxikácia (odstránenie toxických produktov rozpadu z tela);
• antibiotická terapia;
• stimulácia črevnej aktivity;
• imunokorektívna terapia;
• podpora kardiovaskulárnej aktivity;
• pozorovanie a prevencia komplikácií.
• Neskoro (pred prepustením, zvyčajne 2-3 týždne).
• Na diaľku (pred návratom do práce alebo postihnutím).

Koľko sa lieči peritonitída? Ak pooperačné obdobie prebieha priaznivo, potom môžu byť drény odstránené na 3-4 deň a stehy - na 8-9 deň. Od 5 do 6 dní sa pacient môže pohybovať po nemocnici. Po odstránení stehov sú pacienti spravidla prepustení domov.

Diéta po peritonitíde má veľký význam pre zotavenie. Bez ohľadu na to, čo bolo príčinou črevnej peritonitídy, po operácii, v prvých 2-3 dňoch, je pacientovi predpísaný úplný hlad. Počnúc druhým pooperačným dňom sa začína parenterálna výživa (roztok glukózy, aminokyseliny). Ak sa pacient dobre zotavuje a má peristaltiku (pohyb) čreva, možno mu dovoliť piť po malých dúškoch – nie viac ako 1 čajovú lyžičku za hodinu, postupne zvyšovať objem. Zároveň cez hadičku prechádzajú na tekutú potravu.

Pacient môže byť prevedený na výživu zvyčajným spôsobom až po vytvorení normálnej intestinálnej motility, s nezávislým vypúšťaním plynov a objavením sa prvej stolice. Strava pacienta v prvom týždni po operácii by mala byť čo najšetrnejšia:

• jedlo najmenej 6-krát denne;
• porcie sú malé;
• teplota jedla by nemala byť vyššia ako izbová teplota;
• prevládajúci počet jedál by mal byť v tekutej forme - prvé jedlá (slabé bujóny, pyré, kaše), zemiaková kaša, vajcia namäkko, kissels;
• 3-4 dni po začiatku výživy je možné do stravy pridať varené chudé mäso alebo šťouchané ryby, slizničné kaše, nízkotučné mliečne výrobky;
• z jedálneho lístka sú vylúčené tučné mäso, strukoviny, kapusta, ľahko stráviteľné sacharidy, čerstvý chlieb, korenie;
• strava po prepustení by mala byť tiež šetrná (treba sa vyhýbať mastným, vyprážaným, pikantným, pikantným jedlám, mafinom, bielemu chlebu, prejedaniu, alkoholickým nápojom).

Ako sa zotaviť po operácii peritonitídy? Klinické odporúčania po operácii peritonitídy zahŕňajú:

• Hmotnosť závaží povolená na presun by nemala presiahnuť 3 kg počas prvých 3 mesiacov po operácii.
• Abstinencia od intimity po dobu najmenej 1,5 mesiaca po operácii.
• Turistika, liečebné cvičenia na posilnenie brušných svalov.
• Plávanie.

Po takejto rozsiahlej operácii by mal pacient natrvalo zmeniť svoj životný štýl, pretože viesť veľmi aktívny život, najmä v období rekonvalescencie, môže viesť k nežiaducim následkom.

Aké následky môžu nastať u pacientov v pooperačnom období? Následky po operácii peritonitídy môžu byť skoré a dlhodobé. Včasné komplikácie zápalu pobrušnice sa spravidla vyskytujú v prípade neskorého vyhľadania lekárskej pomoci pacienta. Patria sem stavy, ktoré môžu viesť k smrti:

• akútna vaskulárna nedostatočnosť;
• toxický šok;
• krvácajúca;
• sepsa;
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC).

Medzi dlhodobé následky peritonitídy patria choroby alebo patologické stavy, ktoré sa vyskytnú po prepustení z nemocnice:

• črevná paréza;
• črevná obštrukcia;
• adhezívne ochorenie;
• ženská neplodnosť;
• absces medzi črevnými slučkami;
• pruh.

Dá sa peritonitída vyliečiť? Prognóza zdravia pacienta po operácii závisí od:

• vek pacienta;
• rozliatie procesu;
• čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia do operácie;
• ako rýchlo sa vyvinula peritonitída;
• závažnosť klinických prejavov;
• kvalifikácia chirurgov;
• primeranosť infúznej terapie;
• súvisiace patológie.

Prognóza života pacienta závisí aj od príčiny zápalu pobrušnice. Napríklad pri rakovine čreva bude život pacienta po operácii kratší ako pri apendicitíde.

Ako dlho žijú po operácii? Ak bola operácia úspešná, potom život pacienta po operácii závisí od neho. Smrť pacienta po operácii môže nastať len v prípade skorých alebo dlhodobých následkov.

Detská úmrtnosť na peritonitídu si zasluhuje osobitnú pozornosť. Toto je obzvlášť výrazné u predčasne narodených detí, ktorých následky sú v prípade difúznej peritonitídy poľutovaniahodné: v takmer 80 % prípadov perforovanej peritonitídy u predčasne narodených novorodencov končia smrťou.

Prognóza pre život pacienta s rozsiahlou peritonitídou nie je celkom priaznivá: v 40 % prípadov sa takáto peritonitída končí smrťou. Ale úmrtnosť s obmedzenou (lokálnou) peritonitídou je pomerne nízka (nie viac ako 2-3%). Moderná medicína má široké spektrum antibiotík, pomocou ktorých je možné znížiť frekvenciu úmrtí.

Peritonitída je nebezpečná akútna chirurgická patológia, ktorú nemožno odložiť. Variabilita kliniky zápalu pobrušnice značne komplikuje jeho diagnostiku. Preto by sa pri intenzívnej bolesti brucha mali všetci chirurgickí lekári (chirurgovia, detskí chirurgovia, gynekológovia) obávať predovšetkým peritonitídy.

Peritonitída u detí je akútny zápalový proces, ku ktorému došlo v dôsledku porušenia ochrannej funkcie pobrušnice. Hlavnými príčinami vývoja ochorenia sú exogénne a endogénne faktory. Lekári poznamenávajú, že peritonitída u detí sa najčastejšie vyvíja v dôsledku akútnej apendicitídy. Ak nepomôžete dieťaťu včas, potom môžu nasledovať vážne zápalové procesy a dokonca smrť.

V závislosti od príčiny nástupu ochorenia je možné klasifikovať detskú peritonitídu. Podľa šírenia choroby existujú:

Podľa lokalizácie môže mať peritonitída u detí nasledujúcu formu:

• apendikulárna peritonitída u detí je charakterizovaná odberom krvi, hnisu a množstva tuleňov z buniek okolo slepého čreva;
• kryptogénna alebo primárna peritonitída u detí sa najčastejšie vyskytuje vo veku 4–7 rokov. Táto forma ochorenia postihuje iba dievčatá, keďže infekcia preniká do pobrušnice cez vagínu. Kryptogénny typ sa delí na ďalšie dve formy: lokálnu a toxickú. Je ťažké ich odlíšiť od bežnej apendicitídy, preto sa pacientom podáva apendektómia;
• neonatálna peritonitída je charakterizovaná perforáciou gastrointestinálnej steny alebo vývojom malformácií v črevách;
• periapendikulárny absces troch stupňov - je detekovaný ako nahromadenie hnisu;
• kombinovaná peritonitída - hnis a hromadenie tekutiny v pobrušnici;
• celková forma je sprevádzaná sepsou a šokom z infekcií a toxínov.

U novorodencov je peritonitída rozdelená do niekoľkých typov. Podľa etiológie:

Tempo rastu:

Podľa povahy vývoja patologického procesu:

• fibroadhezívne;
• fibrinózno-hnisavý;
• fekálne.

Lekári rozlišujú 3 štádiá peritonitídy:

• reaktívne - trvá maximálne 24 hodín od začiatku ochorenia;
• toxický - trvá 72 hodín;
• terminál - určuje sa na 3. deň.

Symptómy

Akútna bolesť ako prvý príznak môže byť skôr výnimkou ako pravidlom. Telo dieťaťa sa stále formuje, takže príznaky ochorenia začínajú obvyklým zhoršením. Príznaky peritonitídy u detí nie sú výrazné. Ak je peritonitída vyvolaná zraneniami, apendicitídou, infekciou, potom je možný prejav takýchto príznakov:

• pomalý vzhľad;
• úzkosť a plačlivosť;
• chuť do jedla sa zhoršuje;
• zlý spánok;
• teplo;
• problémy so stolicou;
• lokalizovaná bolesť brucha;
• nadúvanie;
• pokožka sa stáva suchou a trochu stmavne.

Primárna peritonitída toxickej formy je charakterizovaná rýchlym vývojom klinického obrazu. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• bolesť v dolnej časti brucha;
• teplo;
• časté vracanie;
• tekutá stolica;
• celková ťažkosť v tele;
• bledá koža;
• svietiace oči;
• sucho v ústach, bielo pokrytý jazyk.

Pri lokalizovanej forme sú príznaky ochorenia menej výrazné. Vyznačuje sa:

• nepohodlie v pravej iliačnej oblasti;
• telesná teplota maximálne 38;
• SARS.

Apendikulárna peritonitída je charakterizovaná brušnými, infekčno-zápalovými a adaptačnými syndrómami. Znaky na bruchu:

• viditeľnosť poškodenia brušnej steny;
• nelokalizovaná bolesť brucha;
• svalové napätie na brušnej stene;
• pocit objemového útvaru alebo tekutiny v pobrušnici.

Infekčno-zápalové príznaky môžu byť nasledovné:

• poruchy spánku;
• hypertermia;
• zmeny vo všeobecnej reaktivite tela.

Adaptívne znaky sa prejavujú vo forme týchto príznakov:

• žalúdok sa zapáli;
• časté vracanie;
• anorexia;
• hustota moču sa zvyšuje;
• zhoršená filtrácia obličiek;
• zožltnutie kože a očných membrán;
• hypoxia;
• hypovolémia;
• depresie;
• kóma;
• dysmetabolický príznak.

Diagnostika

Pri prvom príznaku by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Spočiatku, ak to stav dieťaťa dovoľuje, sa robí podrobné fyzikálne vyšetrenie s anamnézou. Po príchode do nemocnice sú potrebné krvné a močové testy. Presnú diagnózu možno vykonať pomocou röntgenového žiarenia alebo ultrazvuku.

S peritonitídou u detí rôzneho veku môžete bojovať iba jedným spôsobom - chirurgickým zákrokom. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí stav pobrušnice. Ak je to potrebné, príčina infekcie sa odstráni, umyje sa antibiotikami a antibakteriálnymi látkami. Počas šitia rany je pripojený malý drén na dodávanie antibiotík.

V pooperačnom období sa dieťa lieči:

• antibiotiká do žily;
• antipyretikum;
• pilulky na intoxikáciu a na zlepšenie krvného obehu;
• obmedzenie stravy.

Liečba peritonitídy u detí trvá pomerne dlho. Po operácii je potrebné dodržiavať diétu. Dieťa môže:

• kuracie vývary;
• jogurt bez prísad;
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša na vode;
• ovocie a bobule.

Bez odporúčaní a pokynov lekára by ste nemali robiť žiadne opatrenia. Stav dieťaťa sa môže rýchlo zhoršiť. Ak boli dodržané všetky pravidlá pooperačného obdobia, zotavenie nastane pomerne rýchlo.

Komplikácie

Peritonitída pre juvenilných pacientov je nebezpečná s množstvom komplikácií:

• sepsa;
• poruchy v práci obličiek;
• adhezívne choroby;
• ochorenia gastrointestinálneho traktu.

Prevencia

Ochoreniu môžete predísť, ak budete dodržiavať základné pravidlá zdravého životného štýlu. To zahŕňa správnu výživu, denný režim, osobnú hygienu. Pri miernom podozrení na ochorenie by rodičia mali vyhľadať odbornú pomoc a nie samoliečbu.

Aký druh ochorenia je peritonitída? Ide o akútne štádium zápalového procesu, ku ktorému došlo v dôsledku dysfunkcie pobrušnice. Najčastejšie sa peritonitída u detí vyskytuje s apendicitídou po operácii na jej odstránenie. Ak sa dieťa nelieči včas, potom môžu nasledovať vážne komplikácie a smrť.

Peritonitída u detí sa výrazne líši od choroby dospelých, pretože vnútorné orgány detí nie sú úplne vytvorené a systémy pracujú v plnej sile. V prípade choroby si spôsob liečby vyberá iba chirurg, samoliečba a používanie tradičnej medicíny sú úplne neprijateľné.

Článok sa zameria na peritonitídu. Čo je to choroba, aké sú jej príznaky a príčiny vývoja? Povieme si aj o liečbe a prognóze, prevencii a možných komplikáciách.

Dôvody rozvoja choroby

Lekári identifikujú faktory, ktoré vyvolávajú vývoj tohto stavu u detí. Hlavné príčiny peritonitídy:

• exacerbácia akútnej apendicitídy;
• krvácanie v brušnej dutine;
• črevná obštrukcia;
• červy;
• zápalové procesy vo vnútorných orgánoch alebo v brušnej dutine;
• pupočná sepsa;
• infekcie;
• prestávky v brušnej dutine;
• zranenia a rany v bruchu;
• prítomnosť mekónia v pobrušnici.

Je veľmi ťažké diagnostikovať apendicitídu u detí. Toto ochorenie je bežnejšie u dospelých. Ale práve u detí sa po operácii najčastejšie vyskytuje apendikulárna peritonitída (apendicitída vyžaduje takúto liečbu). Príznaky sú veľmi podobné ako pri iných brušných ochoreniach. A čím je dieťa mladšie, tým ťažšie je stanoviť presnú diagnózu.

Apendikulárna apendicitída prechádza nasledujúcimi štádiami:

• Reaktívne obdobie. Pokračuje asi deň.
• Toxické štádium trvá 72 hodín.
• Terminálne štádium, sú zjavné príznaky ochorenia, teplota je vysoká.

Každá fáza má svoje vlastné znaky a symptómy, čím skôr sa choroba zistí, tým je pravdepodobnejšie, že sa vyhnú komplikáciám.

Klasifikácia

V závislosti od príčin peritonitídy a jej distribúcie boli vyvinuté tieto klasifikácie:

• Pri distribúcii zápalu pobrušnice prideľte: lokálne; rozliaty; všeobecný.
• Podľa lokalizácie ochorenia u detí sa rozlišujú tieto formy: Slepé črevo - je charakterizované zberom krvi, buniek a hnisu okolo slepého čreva; Primárna peritonitída u detí (kryptogénna) sa najčastejšie vyskytuje u detí medzi 4. a 7. rokom života. Forma ochorenia postihuje iba dievčatá, keď sa infekcia dostane do pobrušnice cez vagínu. Neonatálna peritonitída sa vyskytuje v dôsledku perforácie steny gastrointestinálneho traktu alebo s rozvojom malformácií v čreve. Kombinovaná peritonitída - keď sa hnis a tekutina hromadia priamo v pobrušnici.

Akútna bolesť u detí sa vyskytuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Keďže sa telo dieťaťa len formuje, príznaky zápalu pobrušnice u detí sa objavujú s celkovým zhoršením stavu. Treba poznamenať, že všetky charakteristické znaky ochorenia nie sú jasne vyjadrené.

Hlavné príznaky peritonitídy u detí, ak je vyvolaná apendicitídou, traumou alebo infekciou:

• plačlivosť, úzkosť dieťaťa;
• pomalý vzhľad;
• slabá chuť do jedla;
• nespavosť;
• vysoká telesná teplota;
• nadúvanie;
• hnačka alebo zápcha;
• bolesť brucha;
• suchá koža.

Primárna peritonitída je charakterizovaná rýchlym vývojom ochorenia. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• vysoká telesná teplota;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• zvracať;
• hnačka;
• bledá a suchá pokožka;
• lesklé oči;
• biely povlak na jazyku;
• smäd.

Pri lokalizovanej forme peritonitídy u detí sú príznaky menej výrazné, ale prejavujú sa takto:

• nepohodlie v pravej časti brucha;
• telesná teplota nie je vyššia ako 38 stupňov;
• rýchlo sa rozvíjajúce príznaky SARS.

Rodičia by mali venovať pozornosť skutočnosti, že príznaky ochorenia u detí sa výrazne líšia od príznakov u dospelých. V počiatočnom štádiu sa príznaky ochorenia nemusia vôbec pozorovať. Napriek tomu sa peritonitída ďalej rozvíja a môže sa zmeniť na hnisavú formu, pretože ohnisko zápalu sa rýchlo zvyšuje.

Dospelí by mali určite venovať pozornosť nasledujúcim alarmujúcim príznakom a okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Zaznejte alarm, ak vaše dieťa:

• vracanie a nevoľnosť;
• telesná teplota nad 38 stupňov;
• ostrá bolesť na pravej strane brucha;
• všeobecný stav sa rýchlo zhoršuje;
• narušenie čriev;
• bolestivé a časté močenie;
• strata chuti do jedla;
• silne napäté brušné svaly.

V počiatočnom štádiu príznaky niekedy vymiznú a dôjde k dočasnému zlepšeniu pohody (falošné), ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa sa cíti lepšie, ale potom sa stav prudko zhorší, príznaky sa začnú prejavovať s obnovenou silou. Počas obdobia falošného zlepšenia by sa liečba nemala prerušiť, pretože príčiny, ktoré vyvolali peritonitídu, neboli úplne odstránené.

V neskorších štádiách ochorenia sa u detí pozorujú nasledujúce príznaky peritonitídy:

• oči neustále slzia a svietia;
• koža sa stáva sivou;
• žiadne pohyby čriev niekoľko dní;
• rýchly pulz;
• silná pulzujúca bolesť v bruchu.

Diagnostika

Pri prvých príznakoch ochorenia by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Lekár vyšetrí pacienta, odoberie krv a moč na analýzu a vykoná ultrazvukovú diagnostiku.

V ťažkých a pokročilých prípadoch sa vykonáva punkcia a chirurgický zákrok, môže sa prepichnúť pobrušnica a odsať tekutinu a hnis (v prípade núdze).

Jediným spôsobom, ako liečiť závažnú peritonitídu, je chirurgický zákrok. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí pobrušnicu. V prípade potreby sa odstráni príčina infekcie, peritoneálna dutina sa umyje antibakteriálnymi látkami a antibiotikami. Po zašití rany sa nasadí malý drén na podávanie antibiotík.

V pooperačnom období peritonitídy sa deti liečia takto:

• Aplikujte antibiotiká do žily.
• Dajte dieťaťu antipyretické lieky.
• Lieky sú predpísané na intoxikáciu a na zlepšenie krvného obehu.
• Držia prísnu diétu.

Po liečbe zápalu pobrušnice je veľmi dôležité dodržiavať špeciálnu diétu. Po operácii môže dieťa jesť:

• bujóny (kuracie alebo morčacie);
• jogurty bez prísad (klasické);
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša na vode;
• bobule a ovocie.

Bez vedomia lekára by ste nemali užívať žiadne potraviny a lieky. Ak sa dodržia všetky pravidlá liečby zápalu pobrušnice u detí a klinické odporúčania lekárov, zotavenie príde veľmi rýchlo.

Komplikácie

Napriek úrovni modernej medicíny je peritonitída nebezpečná s množstvom komplikácií:

• adhezívne choroby;
• sepsa;
• porušenie obličiek;
• poruchy tráviaceho traktu.

V tomto prípade sa komplikácie nemusia vyskytnúť okamžite, ale niekoľko rokov po primárnej peritonitíde u detí. V detskej chirurgii je to celkom bežný jav.

Rehabilitácia a prevencia

Môžete zabrániť tejto vážnej chorobe, hlavnou vecou je dodržiavať zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa:

• správna výživa;
• súlad so spánkom a bdením;
• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;

Okrem toho je potrebné pamätať na dve dôležité pravidlá:

• pri prvom podozrení by rodičia mali vyhľadať odbornú pomoc;
• nevykonávajte samoliečbu, môže to viesť k vážnym komplikáciám a dokonca k smrti dieťaťa.

Kľúčom k úspechu pri liečbe tohto ochorenia je včasná chirurgická intervencia. Prognóza zotavenia v takýchto prípadoch je pozitívna.

Choroba sa vyvíja postupne, počiatočné štádium prechádza do kompenzovaného štádia (keď sa telo samo dokáže vyrovnať so zápalom). Potom však nastáva štádium dekompenzácie (telo už nie je schopné bojovať, stratilo všetky sily, pacient je veľmi oslabený a letargický). V tomto prípade môže zachrániť život dieťaťa iba chirurgický zákrok. Veľký význam pre úspešnosť operácie má včasná návšteva lekára a celkový zdravotný stav dieťaťa v čase hospitalizácie.

Zhrnutie

Peritonitída sa v medicíne nazýva zápal brušnej oblasti. Okrem toho má táto choroba u detí množstvo charakteristických čŕt. Ich orgány a systémy sa naďalej tvoria, takže príznaky nie sú také výrazné. Mali by ste starostlivo sledovať dieťa a ukázať ho chirurgovi pri prvých príznakoch. Oneskorenie tejto choroby môže stáť život dieťaťa. Riziko úmrtia na peritonitídu u detí je 50-90% všetkých prípadov.

Rodičia by mali urobiť všetko pre to, aby zabránili rozvoju zápalu pobrušnice u detí. Je potrebné urýchlene liečiť choroby vnútorných orgánov a infekcie, ktoré môžu vyvolať rozvoj peritonitídy. Aj malé ochorenie alebo jednoduchá gastrointestinálna porucha môže mať vážne následky. Aby ste sa vyhli tejto hroznej chorobe, je potrebné pokúsiť sa s celou rodinou viesť správny životný štýl, organizovať dieťa správnou výživou a uistiť sa, že má dobrý odpočinok. Rodičia nesú všetku zodpovednosť za život a zdravie svojich detí. Len správna organizácia života dieťaťa môže minimalizovať riziko vzniku nebezpečných chorôb.

Peritonitída u detí sa vyvíja častejšie ako komplikácia apendicitídy. Perforácia vredu pri stafylokokovej alebo týfusovej enterokolitíde, perforácia Meckelovho divertikula môže byť tiež príčinou peritonitídy u detí. Menej často sa peritonitída vyvíja v dôsledku zápalového procesu v žlčníku, vaječníkoch. Zvláštne miesto zaujíma diplokoková peritonitída; vstupnou bránou infekcie môže byť sliznica hltana, vagíny. Vývoj peritonitídy je sprevádzaný vracaním, bolesťou brucha; chuť do jedla sa zhoršuje, dieťa sa stáva nepokojným alebo letargickým (adynamickým), teplota zvyčajne stúpa na 38-38,5 °. Keďže pobrušnica sa podieľa na zápalovom procese, zvyšuje sa srdcová frekvencia, ktorá nezodpovedá teplote, zvyšuje sa leukocytóza. Kreslo je častejšie oneskorené, ale hnačka je možná u malých detí. Ďalšia progresia zápalu pobrušnice vedie k ťažkej intoxikácii, stav sa prudko zhoršuje: zvyšuje sa adynamia, koža nadobúda sivastý odtieň a v dôsledku opakovaného zvracania sa vyvíja dehydratácia. Existuje smäd, suchosť slizníc a kože; jazyk suchý, osrstený. Pulz sa stáva častým, slabým plnením. Najväčšou hodnotou v diagnostike peritonitídy u detí je identifikácia lokálnych symptómov. Spravidla existuje výrazná difúzna bolesť pri palpácii a poklepaní brucha, ochranné napätie svalov brušnej steny, symptóm Shchetkin - Blumberg. Peristaltika je oslabená, v pokročilých prípadoch vzniká plynatosť v dôsledku črevnej parézy.

Obzvlášť obtiažna je diagnostika peritonitídy u detí prvých 3 rokov života, pretože v tomto veku sa môžu vyskytnúť rovnaké všeobecné poruchy s rôznymi chorobami, nie je možné spoľahlivo identifikovať sťažnosti a je potrebné študovať brucho. často brzdené správaním dieťaťa. V takýchto prípadoch treba dieťaťu prehmatať bruško počas spánku, čo sa dá umelo vyvolať (po klystíre chloralhydrátom), ale to môže urobiť len lekár v nemocnici (pozri Zápal slepého čreva, u detí). Osobitná pozornosť si zaslúži peritonitídu u novorodencov. Môže sa vyvinúť ako prejav sepsy. Mekóniová peritonitída vzniká na podklade vrodenej črevnej obštrukcie, perforácia môže byť aj dôsledkom malformácie črevnej steny. Klinický obraz v týchto prípadoch je charakterizovaný pretrvávajúcim vracaním, opuchom brucha a často sa určuje opuch prednej brušnej steny.

Liečba peritonitídy je urgentný chirurgický zákrok. Dieťa musí byť okamžite prevezené do chirurgickej nemocnice podľa rovnakých pravidiel ako pri zápale pobrušnice u dospelých (pozri vyššie): nepodávať jedlo a pitie, nedávať čistiace klystíry atď.

Vo všetkých prípadoch je nutná predoperačná príprava (pozri Predoperačné obdobie u detí) do niekoľkých hodín. Účelom operácie je odstrániť zdroj peritonitídy a odstrániť výpotok z brušnej dutiny. Pri difúznej apendikulárnej peritonitíde u detí v pooperačnom období sa úspešne používa dlhodobé umývanie brušnej dutiny. Antibiotiká sa podávajú intramuskulárne alebo intravenózne, ako aj do brušnej dutiny. Je tiež znázornené intravenózne kvapkanie 10% roztoku glukózy s inzulínom, plazmou, soľnými roztokmi.

Peritonitída u detí je pomerne častá a vyznačuje sa závažnosťou priebehu, najmä u malých detí. Anatomické a fyziologické vlastnosti peritoneálneho krytu a omenta u novorodencov a malých detí (slabé obmedzujúce schopnosti v dôsledku nízkych plastických vlastností pobrušnice, nedostatočný rozvoj omenta) prispievajú k difúznej peritonitíde. Najzávažnejšia peritonitída sa vyskytuje u novorodencov. Úmrtnosť medzi nimi až do súčasnosti dosahuje 75-80% (S. Ya. Doletsky, A. I. Lenyushkin). Vo väčšine prípadov sa peritonitída vyvíja sekundárne, šíri sa z brušných orgánov alebo brušnej steny. Primárna peritonitída u detí je menej častá (častejšie pneumokoková etiológia).

Klinický obraz peritonitídy u detí sa len málo líši od toho u dospelých: bolesť, vracanie, nadúvanie, svalové napätie brušnej steny a ďalšie príznaky podráždenia pobrušnice, horúčka, nesúlad s pulzom, toxikóza, zvýšené leukocyty v krvi. U novorodencov je brušná distenzia často určená bez jasne definovaného svalového napätia.

Diagnóza zápalu pobrušnice u malých detí a novorodencov je často veľmi zložitá. Strach z lekára, nepokojné správanie dieťaťa v čase vyšetrenia, jeho aktívna obrana, nedostatok údajov o subjektívnych pocitoch pacienta v čase palpácie brucha komplikujú diagnostiku. Užívanie antibiotík a liekov proti bolesti (pantopónu) zmierňuje príznaky zápalu pobrušnice. Predpoveď by sa mala robiť opatrne. Včasná diagnostika, včasná a správna liečba ju robia priaznivejšou.

Liečba sa vykonáva v chirurgickej nemocnici. V komplexe opatrení má ústredné miesto ranná prevádzka. Konzervatívne opatrenia pred, počas a po operácii sa redukujú na boj proti hnisavým infekciám, intoxikácii, senzibilizácii, poruchám metabolizmu voda-soľ a činnosti gastrointestinálneho traktu a tiež zabezpečujú zvýšenie obranyschopnosti tela, prevenciu a liečbu. zápalu pľúc.

V poslednom období detskí chirurgovia venujú čoraz väčšiu pozornosť predoperačnej príprave detí s ťažkým zápalom pobrušnice. Príprava na operáciu môže trvať od 1 do 5 hodín. O otázke času prípravy a potrebných opatrení sa rozhoduje v každom prípade individuálne (typ zápalu pobrušnice, závažnosť stavu, trvanie ochorenia). Predoperačná príprava zahŕňa vymenovanie a podávanie antibiotík pred operáciou; zavedenie liekov na srdce a bolesť (0,1 ml 10% roztoku kofeínu a 1% roztoku omnoponu); perirenálna blokáda s 0,25% roztokom novokaínu (10 ml na každej strane); výplach žalúdka, niekedy zanechávajúci trvalú sondu; zavedenie vysokej výstupnej trubice plynu, vymenovanie prozerínu; venesekcia a súčasné podanie 25-30 ml krvi alebo plazmy, 10 ml 20% roztoku glukózy, 2-3 ml 10% roztoku chloridu sodného a vápenatého, 2 ml 0,25% roztoku novokaínu; dlhodobé intravenózne kvapkanie kvapaliny (5% roztok glukózy alebo 10% roztok glukózy a Ringerov roztok v pomere 3: 1 s prídavkom vitamínov C, B1, fyziologického roztoku); vymenovanie difenhydramínu, pipolfénu alebo suprastínu; s hypertermiou - zavedenie 1% roztoku amidopyrínu a 50% roztoku analgínu, fyzikálne chladenie. Pri vykonávaní činností podľa tejto schémy použite vekové dávky týchto prostriedkov.

Chirurgická intervencia pri peritonitíde sa redukuje na elimináciu infekčného ložiska, odstránenie (odsávanie) hnisu z brušnej dutiny, zavedenie antibiotík do brušnej dutiny a možnosť ich ďalšieho intraperitoneálneho podávania tenkou drenážou. Konzervatívne opatrenia pooperačného obdobia sa vykonávajú hlavne podľa rovnakej schémy, podľa indikácií sa uchyľujú k opakovaným operáciám.

Z typov peritonitídy, ktoré sa u dospelých nevyskytujú, treba rozlišovať mekóniovú peritonitídu - aseptický zápal pobrušnice spôsobený vstupom mekónia do brušnej dutiny. Zvyčajne sa vyskytuje v prenatálnom období. Môže sa vyvinúť v dôsledku vrodenej črevnej obštrukcie s jeho perforáciou, ako aj pri obštrukcii mekónia spojenej s prítomnosťou vrodenej cystickej fibrózy (pozri) a prognosticky najnepriaznivejšie.

Klinické príznaky: nadúvanie a rozširovanie kožných žiliek, neodbytné vracanie žlče, nedostatok stolice, malátna peristaltika. V brušnej dutine sú niekedy hmatateľné útvary podobné nádorom. Röntgenovým vyšetrením sa zisťuje opuch nadložných úsekov čreva plynmi, hladina tekutiny, voľný plyn v brušnej dutine, kalcifikácie na pozadí črevných slučiek.

Chirurgická liečba. Obnoví sa priechodnosť čreva, zašije sa perforácia, po toalete sa vstreknú antibiotiká do brušnej dutiny. V prípade mekoniálnej obštrukcie sa vykonáva enterostómia. Viskózne mekónium sa vymýva cez enterostómiu cez gumený katéter, ktorý je do nej vložený.

Na jeho skvapalnenie sa vstrekne 10-15 ml 5% pankreatínu. Niektorí autori preferujú resekciu s odstránením črevnej kľučky podľa Mikulicha (S. Ya. Doletsky, S. Dimitrov).

U detí je najbežnejšia peritonitída apendikulárnej a kryptogénnej povahy, navyše sa rozlišuje najmä neonatálna peritonitída. Zápal pobrušnice u detí v dôsledku zápalu žlčníka a perforácie dvanástnikového vredu je extrémne zriedkavý a podľa klinického obrazu ochorenia sa nijako nelíši od zápalu pobrušnice u dospelých (ako aj poúrazových).

apendikulárna peritonitída. Peritonitída je najzávažnejšou komplikáciou akútnej apendicitídy v detskom veku, vyskytuje sa v 6,2-25% prípadov akútnej apendicitídy a u detí do 3-11 rokov 4-5x častejšie ako u starších detí.

Vek.

Môže za to neskorá diagnostika akútnej apendicitídy v dôsledku zahmlenia klinického obrazu, prevaha celkových príznakov nad lokálnymi, nedostatok skúseností polikliník, rozšírené predpisovanie antibiotík, ktoré menia klinický obraz apendicitídy, ale nezabráni progresii zápalového procesu v brušnej dutine. V každom prípade by sa uvoľnenie zápalového procesu mimo pravého bočného vrecka malo považovať za difúznu peritonitídu.

Anatom a fyziologické vlastnosti tela dieťaťa ovplyvňujú priebeh apendikulárnej peritonitídy. Čím je dieťa menšie, tým rýchlejšie sa hnisavý proces rozšíri do všetkých častí pobrušnice. To je uľahčené nízkymi plastickými vlastnosťami pobrušnice, funkčným nedostatočným rozvojom veľkého omenta. Intoxikácia rastie rýchlejšie, rozvíjajú sa metabolické procesy

priestupkov.

Treba si však uvedomiť, že u detí do 3 rokov sa obranné mechanizmy rýchlo menia na patologické a celkové klinické príznaky prevládajú nad lokálnymi.

V reaktívnej fáze ochorenia stráca organizmus dieťaťa soľ, bielkoviny a vodu, čo však neovplyvňuje bunkový metabolizmus, enzýmové systémy fungujú normálne, preto v tomto štádiu u dieťaťa prevažujú lokálne symptómy nad všeobecnými. Dieťa je nepokojné, nespí, odmieta jesť, pýta sa

Pite. Dochádza k zvracaniu. Brucho má normálny tvar, zisťujete aktívne a pasívne svalové napätie, Shchetkinov príznak -J! Bloomberg sa stáva pozitívnym. Pri porovnávacej palpácii brucha sú tieto príznaky najvýraznejšie vpravo pod iliakálnou oblasťou. Stolica je zvyčajne normálna.

V toxickej fáze dochádza k poruchám bunkového metabolizmu. Okrem nedostatku vody, soli a bielkovín je zaznamenané porušenie funkcie enzýmového systému, bunková hmota stráca anióny a katióny. Klinické príznaky sú spôsobené výraznými príznakmi intoxikácie. Dieťa sa naďalej znepokojuje, občas dochádza k adynamii, črty tváre sú zaostrené, vracanie je časté, zelené. Sliznice úst a jazyka vyschnú. Vyjadrená tachykardia. Brucho trochu mení svoju konfiguráciu, opuchne. Objavuje sa bolestivosť, aktívna a pasívna svalová ochrana je výraznejšia vo všetkých častiach brucha. Symptóm Shchetkin - Blumberg ostro pozitívny. Stolica u malých detí je často tekutá s hlienom a zeleňou.

Terminálna fáza je charakterizovaná hlbšími dysfunkciami organizmu a pôsobením toxínov na všetky orgány a systémy, vrátane centrálneho nervového systému. Počas tohto obdobia dochádza k závažným porušeniam hemodynamiky, acidobázického stavu, rovnováhy voda-elektrolyt.

Hlavnými príznakmi sú porušenie periférnej mikrocirkulácie: bledosť kože a slizníc, mramorový vzor kože, príznak „bledej škvrny“. Koža je studená, vlhká, so sivým odtieňom. Existuje dýchavičnosť, plytké dýchanie. Zmeny nastávajú aj v správaní dieťaťa: objavuje sa letargia, adynamia, letargia, najmä pri hypertermii, delírium. Hypertermia je symptóm charakteristický pre peritonitídu, dosahujúci vysoké čísla (39-40 °C), zle prístupný medikamentóznej terapii.

Porušenie hemodynamiky je vyjadrené v tachykardii, znížení arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku v dôsledku hypovolémie.

Pri vyšetrovaní brucha u starších detí sa zistí výrazné plošné svalové napätie („doskové“ brucho). U malých detí skorá sa rozvíjajúca črevná paréza pomerne ľahko prekonáva odpor brušných svalov, bruško vyzerá nafúknuté. Peristaltické zvuky nie sú počuť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú výrazné. Pri rektálnom vyšetrení pacienta sa zaznamenáva previs klenby a ostrá bolesť. Diferenciálna diagnostika peritonitídy je obzvlášť ťažká u malých detí, pretože jej symptómy sú veľmi podobné klinickému obrazu pleuropneumónie, ťažkých foriem dyspepsie, dyzentérie a mnohých ďalších somatických a infekčných ochorení. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy počiatočné prejavy ochorenia. Ak má pacient peritonitídu apendixu,

párového charakteru, potom na začiatku ochorenia prevláda bolesť brucha nad všetkými príznakmi, potom sa už objavujú ďalšie príznaky. Hlavným príznakom zápalu pobrušnice, ktorý odstraňuje všetky pochybnosti, je, samozrejme, pasívne svalové napätie brušnej myši, ktoré pretrváva, aj keď je dieťa privádzané do spánku liekmi; na to sa po čistiacej klystíre vstrekne do konečníka 3% roztok chloralhydrátu. Dávky lieku v závislosti od veku sú nasledovné: do 1 roka - 10-15 ml; od 1 roka do 2 rokov - 15-20 ml; od 2 do 3 rokov - 20-25 ml. Dieťa zaspí za 15-20 minút, motorická excitácia zmizne, psycho-emocionálne reakcie a aktívne napätie brucha sú uvoľnené. Štúdium dieťaťa počas spánku umožňuje nielen odlíšiť aktívnu obranu od pasívnej, ale tiež získať spoľahlivé údaje o pulzovej frekvencii, dýchaní a tiež uľahčuje vyšetrenie dieťaťa a auskultáciu brucha a hrudníka.

Ak sa diagnózu nepodarilo objasniť, odporúča sa chirurgická intervencia, ale je vhodnejšie predbežne vykonať laparoskopiu a stanoviť presnú diagnózu. U detí, ktoré sú vo vážnom stave, ako aj u mladších detí, by sa mala laparoskopia vykonávať v intubačnej anestézii.

Plán vyšetrenia pacienta s peritonitídou na určenie závažnosti stavu a fázy priebehu ochorenia musí nevyhnutne zahŕňať množstvo laboratórnych a funkčných výskumných metód: stanovenie hemoglobínu, hematokritu a elektrolytov. Tachykardia, zníženie arteriálneho a zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, zmeny v reograme naznačujú porušenie centrálnej a periférnej hemodynamiky. Výskyt alkalózy, zvyčajne spojený s významnou hypokaliémiou, sa považuje za zlý prognostický ukazovateľ.

Liečba peritonitídy pozostáva z troch hlavných častí: predoperačná príprava, chirurgická intervencia a pooperačný manažment pacienta.

Predoperačná príprava je založená na boji proti hypovolémii a dehydratácii. Na infúznu terapiu sa používajú roztoky hemodynamického a detoxikačného účinku (hemodez, reopoliglyukín, polyglukín, albumín, Ringerov roztok, krvná plazma).

Intravenózne podávanie širokospektrálnych antibiotík je povinné. Sondovanie a výplach žalúdka sú manipulácie zamerané na zníženie intoxikácie, zlepšenie dýchania a prevenciu aspirácie.

Dôležitým faktorom pri príprave pacienta na operáciu a anestéziu je boj proti hypertermii, ktorý sa uskutočňuje fyzikálnymi metódami (chladenie) a liekmi. Zobrazená je intubačná kombinovaná anestézia.

Chirurgická liečba zahŕňa dve úlohy: odstránenie zdroja peritonitídy a sanitáciu brušnej dutiny.

"4 Pipnpni! 209

Všeobecne akceptovaným prístupom u dospelých pacientov s rozšírenou peritonitídou je stredná laparotómia. V pediatrickej chirurgii je prístup diktovaný štádiom zápalu pobrušnice a vekom dieťaťa. V reaktívnom štádiu (prvých 24 hodín), najmä u detí mladších ako 3 roky, sa používa prístup Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu. F. et al., 1980; Dreyer KL et al., 1982].Tento prístup, napriek relatívne malej veľkosti brušnej dutiny u detí, nebráni hlavnej úlohe chirurgického zákroku - sanitácii brušnej dutiny. Pri diagnostikovanej dlhodobej peritonitíde (viac ako 3 dni) je indikovaná stredná laparotómia.

Ďalšími postupnými štádiami operácie sú evakuácia exsudátu, eliminácia zdroja zápalu pobrušnice, toaleta brušnej dutiny a šitie brušnej dutiny.

Exsudát sa odstraňuje pomocou elektrického odsávania. Apendektómia sa vykonáva s povinným ponorením pahýľa do kabelky a stehov v tvare Z. Toaleta brušnej dutiny sa vykonáva umývaním. Základom premývacieho média sú izotonické alebo slabé hypertonické soľné roztoky, roztok furacilínu v riedení 1: 5000, v ktorom väčšina chirurgov obsahuje antibiotiká (aminoglykozidy) v množstve 1 g / l. Celkový objem tekutiny na umývanie je 2-3 litre. Zavlažovanie sa vykonáva ako konečná manipulácia po dokončení apendektómie.

Záverečná fáza operácie spôsobuje najväčšiu kontroverziu medzi dospelými aj detskými chirurgmi. Otázka, či tesne uzavrieť brušnú dutinu, ponechať drény a tampóny, nie je definitívne vyriešená. Zástancovia slepého stehu používajú na podávanie antibiotík mikroirigátory.

Drenáž brušnej dutiny sa vykonáva pomocou špeciálnych drenáží zo silikónovej gumy, prúžku rukavicovej gumy, ale v obzvlášť ťažkých prípadoch rozsiahleho zápalu pobrušnice v terminálnej fáze je možné strednú laparotomickú ranu nezošívať. Po dôkladnej sanitácii brušnej dutiny sa vykoná drenáž silikónovou hadičkou malej panvy. Črevá sú pokryté plastovou fóliou s viacerými otvormi v tvare diamantu vyrezanými až do priemeru 5 mm a navrchu sú umiestnené obrúsky namočené vo vazelínovom oleji. Nad nimi, s oddelenými stehmi bez napätia, sa koža približuje k aponeuróze a pokrýva iba okraje vložky. Absencia kompresie na črevách a možnosť voľného výstupu infikovaného exsudátu z brušnej dutiny cez ranu prispievajú k zlepšeniu črevnej mikrocirkulácie, obnove peristaltiky a zmierneniu zápalového procesu. Po 2-3 dňoch sa vykoná druhá operácia: obrúsky a film sa odstránia, rana brušnej steny sa pevne zašije cez všetky vrstvy. Okraje rany sú oddelené od čreva, takže pri ich zošití sa slučky čreva nedeformujú.

Peritoneálna dialýza, žiaľ, nezaručuje proti takým komplikáciám, ako je výskyt reziduálnych abscesov v dutine brušnej, infiltráty, eventtrácia, tvorba fistúl. Peritoneálna dialýza v pediatrickej praxi sa používa podľa prísnych indikácií - s rozšírenou peritonitídou av jej terminálnej fáze.

Vo všetkých ostatných prípadoch by operácia mala skončiť dôkladnou sanitáciou brušnej dutiny, zavedením mikroirigátorov na antibiotickú terapiu v pooperačnom období. Úspešnosť liečby zápalu pobrušnice je do značnej miery daná správnym manažmentom pacienta po operácii s povinným zvážením nasledujúcich ustanovení: 1) masívna antibiotická liečba, náprava metabolických porúch a boj proti intoxikácii; 2) boj o obnovenie motoricko-evakuačnej funkcie tráviaceho traktu.

Peritonitída je vo väčšine prípadov polymikrobiálne ochorenie, pri ktorom sa vysievajú asociácie mikroorganizmov, častejšie s jasnou prevahou črevnej flóry, ako aj Proteus a Pseudomonas aeruginosa; anaeróby tvoria v priemere 30 % a v lúmene gangrenózne zmeneného procesu bola v 100 % zistená anaeróbna flóra netvoriaca spóry [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], najčastejšie sa izolujú bakteroidy. Počas liečby sa môže výrazne zmeniť mikroflóra smerom k prevahe gramnegatívnej. Z moderných antibiotík majú u detí najväčšiu aktivitu proti súvisiacej peritoneálnej flóre aminoglykozidy (kanamycín, gentamicín), cefalosporíny, polosyntetické penicilíny (ampicilín, karbenicilín), nitrofurány. Vzhľadom na úlohu anaeróbnej flóry je pri peritonitíde indikovaný metronidazol. Je potrebné pamätať na účinok antibiotík na biocenózu tela a rozvoj dysbakteriózy, čo môže spôsobiť autoreinfekciu pacienta v pooperačnom období.

Všeobecne sa akceptuje intravenózne a intraperitoneálne podávanie antibiotík v kombinácii, ako aj intramuskulárne injekcie. V posledných rokoch sa v literatúre objavili práce o intraarteriálnych a endolymfatických cestách podávania antibiotík pri peritonitíde.

Objem infúznej terapie pozostáva z dennej potreby veku vypočítanej podľa Aberdeenovej tabuľky, deficitu objemu cirkulujúcej krvi a patologických strát pri hypertermii potením, potením tekutiny do lúmenu čreva pri paréze. Výpočet sa vykonáva z 10 ml / (kg-deň) pre každý stupeň nad 37 ° C, 10 mg / (kg-deň) na každých 10 dychov nad normou, 20 ml / (kg-deň) s parézou II. , 40 ml / (kg-deň) s parézou III.stupňa.

Kvalitatívne zloženie injekčných roztokov je určené potrebou tela na bielkoviny, sacharidy, elektrolyty, potrebou viazať a eliminovať toxíny.

Priraďte nízkomolekulárne náhrady plazmy: hemodez v dávke 10 ml/(kg-deň), reopoliglyukín 15 ml/kg, krvné konzervy, plazmové alebo proteínové náhrady plazmy v množstve 1-2,5 g bielkovín/(kg-deň) ). Zvyšok tekutiny sa doplní 10% roztokom glukózy s inzulínom a draslíkom.

Pri obnove BCC by hemoglobín mal byť najmenej 100 g / l, hematokrit - najmenej 30%, celkový proteín - 60 g / l, pomer A / G - 1 - 1,2, obsah draslíka - 3,5-4,5 mmol / l.

Náklady na energiu sa dopĺňajú transfúziou 10-20% roztoku glukózy, 6-8 ml 96 ° alkoholu na 100 ml 10% glukózy (1 g glukózy - 4 kalórie; 1 g alkoholu - 7,5 kalórií).

Pri dlhotrvajúcom ťažkom priebehu peritonitídy a neschopnosti kŕmiť ústami sa predpisuje parenterálna výživa s použitím aminokyselín a tukových emulzií. Obnova motoricko-evakuačnej funkcie gastrointestinálneho traktu je jednou z hlavných úloh intenzívnej starostlivosti o pacientov s peritonitídou v pooperačnom období.

Keďže intoxikácia a zhoršenie regionálneho prekrvenia zohrávajú hlavnú úlohu v patogenéze črevných paréz, jej liečba nevyhnutne zahŕňa detoxikačnú terapiu a zlepšenie hemodynamiky. Komplex boja proti parézam gastrointestinálneho traktu zahŕňa aj jeho dekompresiu (sondovanie žalúdka, intubácia čriev v pokročilých štádiách), vymenovanie hypertonických a sifónových klystírov, stimuláciu peristaltiky 0,05% roztokom prozerínu alebo dimekaínu (0,1 ml za 1 rok života, ale nie viac ako 1 ml), použitie novokainových blokád a epidurálnej anestézie. Podľa G. A. Bairova je prítomnosť apendikulárnej peritonitídy indikáciou na použitie epidurálnej anestézie. Pri katetrizácii epidurálneho priestoru by hrot katétra mal byť na úrovni IV-V hrudných stavcov (rádiologická kontrola je povinná), dĺžka anestézie je 4-5 dní, intervaly medzi podaním trimekaínu sú 3 hodiny Program infúznej terapie by mal zabezpečiť doplnenie potreby draslíka v tele. Dobrý účinok na prevenciu parézy má zavedenie sorbitolu.

V posledných rokoch sa objavili práce, ktoré svedčia o vysokej účinnosti hyperbarickej oxygenácie pri peritonitíde [Gorokhovskiy VI, 1981; Isakov Yu.F. a kol., 1981]. Zlepšenie okysličenia tkanív, stimulácia regeneračných procesov, zlepšenie mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi a bunkových mechanizmov imunity vysvetľujú terapeutický účinok tejto metódy.

S cieľom detoxikácie sa v literatúre posledných rokov zaznamenalo použitie hemo- a lymfosorpcie. V pediatrickej chirurgickej praxi však nie je veľa skúseností s používaním týchto metód liečby.

Kryptogénna peritonitída. V klinickej praxi sa deti s krypto-

togénna peritonitída je pomerne zriedkavá. Je známy

v literatúre pod rôznymi názvami: primárny, hematogénny, pneumokokový, diplokokový atď. Ani jeden z názvov nie je úplne presný, keďže spôsoby infekcie brušnej dutiny nie sú objasnené, povaha mikroflóry peritoneálneho exsudátu je rôznorodá a je možná absencia rastu mikroflóry.

Dievčatá častejšie trpia kryptogénnou peritonitídou. Takže zo 127 pacientov s kryptogénnou peritonitídou opísaných N. L. Kushom (1973) bolo 122 dievčat. To naznačuje spojenie tejto choroby so stavom pohlavných orgánov. Častejšie sú choré deti vo veku od 3 do 8 rokov. Pokles výskytu u starších dievčat súvisí so zmenou pošvového prostredia na kyslú stranu, ktorá nie je priaznivá pre množenie pneumokoka.

Existujú tri formy kryptogénnej peritonitídy: toxická, septikopyemická, lokalizovaná. V posledných rokoch sa častejšie zaznamenáva miernejší, často abortívny priebeh ochorenia.

Ťažké formy sú charakterizované akútnym nástupom ochorenia, rýchlo progresívnym priebehom (2-5 hodín) s nárastom intoxikácie. Pacienti sa sťažujú na bolesti brucha, často neistej lokalizácie, niekedy však lokalizované v podbrušku alebo v jeho prvej polovici. Existuje vysoká telesná teplota (až 39 ° a dokonca 40 ° C), hyperleukocytóza.

Pri vyšetrení je nadúvanie, bolesť pri palpácii vo všetkých oddeleniach, pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg. Peristaltika nie je počuť. Pri rektálnom vyšetrení sa pozoruje previs prednej steny konečníka.

Peritoneálny exsudát - tekutý, lepkavý, zakalený, bez zápachu, bez fibrínu. Množstvo výpotku je rôzne a závisí od závažnosti ochorenia. Zaznamenáva sa hyperémia črevných slučiek, rúrok, okrajov rúrok, niekedy subserózne krvácania. Histologické vyšetrenie apendixu odhalilo známky periapendicitídy.

V literatúre existujú pomerne homogénne správy o pôvodcovi kryptogénnej peritonitídy, čo naznačuje diplokokovú infekciu (pneumokok) s veľkým percentom sterilných kultúr. Iba dôkladná bakteriologická štúdia s inokuláciou exsudátu na rôznych živných médiách a dynamickým monitorovaním rastu mikróbov počas 10 dní umožňuje identifikovať mikróby u 90 % pacientov s hematogénnou peritonitídou [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. U polovice pacientov patria izolované baktérie do monokultúry, v iných - do asociácií patriacich k druhom, ktoré vegetujú v čreve: baktérie skupiny Escherichia coli, enterokoky, klostrídie, stafylokoky aureus. Charakteristickým znakom týchto mikróbov je ich sklon k anaeróbe. Okrem toho u detí od 1 do 4 rokov prevládajú kokové baktérie: zlatý stafylokok, enterokok, pneumokok. Gram negatívny

Tyčinky spolu s coccal flórou sú izolované u detí starších ako 4 roky. Pri ťažkých formách peritonitídy sa častejšie izoluje pneumokok, beta-hemolytický streptokok, Escherichia coli s hemolytickou aktivitou.

Väčšina autorov sa domnieva, že pri kryptogénnej peritonitíde je vhodná chirurgická intervencia, najmä z dôvodu ťažkostí diferenciálnej diagnostiky pri akútnej apendicitíde. Laparoskopia umožňuje stanoviť správnu diagnózu a v prítomnosti kryptogénnej peritonitídy zaviesť antibiotiká do brušnej dutiny.

Najvhodnejšie je vymenovanie antibiotík aminoglykozidovej skupiny, chloramfenikol, ampicilín.

Chirurgická intervencia končí odstránením exsudátu, apendektómiou a zavedením antibiotík. V pooperačnom období pokračuje detoxikácia a antibakteriálna terapia.

Peritonitída u novorodencov. Peritonitída u novorodencov je závažnou komplikáciou množstva rôznych ochorení a malformácií gastrointestinálneho traktu.

Takmer do 40. rokov nášho storočia sa diagnostika zápalu pobrušnice u novorodencov robila len pri pitve. Malformácie a „spontánne perforácie“ boli považované za hlavnú príčinu peritonitídy.

Ďalší rozvoj vedy, morfologické a experimentálne štúdie umožnili zistiť, že genézou mnohých „spontánnych“ perforácií je ischémia črevnej steny – ochorenie, ktoré od 60. rokov nášho storočia dostalo vo svetovej literatúre názov „nekrotizujúca enterokolitída“. Prvý úspešný chirurgický zákrok na peritonitídu u novorodencov bol vykonaný v roku 1943.

Peritonitída u novorodencov je polyetiologické ochorenie a ako ukázali početné štúdie, jej príčiny môžu byť: 1) malformácie gastrointestinálneho traktu; 2) nekrotizujúca enterokolitída; 3) iatrogénne perforácie čreva; 4) bakteriálna infekcia pobrušnice kontaktnou, hematogénnou alebo lymfogénnou cestou pri sepse.

Podľa našich údajov je v 85% prípadov príčinou peritonitídy perforácia steny gastrointestinálneho traktu.

Vnútromaternicové perforácie čreva (s malformáciami čreva) vedú k aseptickej, adhezívnej peritonitíde, postnatálnej - k difúznej fibrinózno-hnisavej, fekálnej peritonitíde. Pri nekrotizujúcej enterokolitíde na pozadí intenzívnej liečby je možný rozvoj obmedzenej peritonitídy.

Neperforatívna fibrínovo-hnisavá peritonitída, ktorá sa vyvíja in utero s hematogénnou a lymfogénnou, transplacentárnou infekciou a ascendentnou infekciou pôrodných ciest, je zriedkavá. V postnatálnom období sa infekcia pobrušnice častejšie pozoruje pri kontakte s hnisavou periarteritídou a periflebitídou pupočných ciev, abscesmi

sahe pečene, hnisavé ochorenia retroperitoneálneho priestoru, flegmóna prednej brušnej steny, purulentná omfalitída.

Ponúkame pracovnú klasifikáciu zápalu pobrušnice u novorodencov v nasledujúcej forme.

I. Podľa etiologických a patogenetických znakov. A. Perforovaná peritonitída:

1) s nekrotizujúcou enterokolitídou:

a) posthypoxický,

b) septik;

2) s malformáciami gastrointestinálneho traktu:

a) segmentové defekty steny dutého orgánu,

b) malformácie, ktoré spôsobujú mechanickú obštrukciu žalúdka
dochno-črevný trakt;

1) s hematogénnou lymfogénnou infekciou pobrušnice;

2) v prípade kontaktnej infekcie bojushiny.
II. V čase výskytu peritonitídy:

1) prenatálne,

2) postnatálne.

III. Podľa stupňa šírenia procesu v brušnej dutine:

1) rozliaty,

2) obmedzené.

IV. Podľa povahy výpotku v brušnej dutine:

1) fibroadhezívne,

2) fibrínovo-hnisavý,

3) fibrinózne-hnisavé, fekálne.

Klinika a diagnostika peritonitídy sú do značnej miery determinované jej etiológiou.

Perforovaná peritonitída je charakterizovaná prudkým zhoršením stavu pacienta, prejavujúcim sa príznakmi peritoneálneho šoku, letargie, adynamie a niekedy aj úzkosti. Koža je sivasto bledá, suchá, studená. Dýchanie je časté, plytké, stonanie, srdcové ozvy sú tlmené, tachykardia. Ostré nadúvanie, napätie, bolesť pri palpácii. Peristaltika nie je počuteľná. Pečeňová tuposť nie je definovaná. Zvracanie zmiešané s žlčou a črevným obsahom. Stolička a plyny neunikajú. Pri röntgenových lúčoch vo vertikálnej polohe sa určuje voľný vzduch pod kupolou bránice. Malé kompenzačné možnosti rýchlo vedú k závažným poruchám homeostázy a smrti dieťaťa za 12-24 hodín.

Klinický obraz difúznej neperforatívnej peritonitídy je charakterizovaný postupnejším nárastom symptómov intoxikácie a črevných paréz s výraznou hypertermickou reakciou a zmenami v hemograme (neutrofília, zvýšená ESR atď.). Reakcia z prednej brušnej steny je spravidla výraznejšia: hyperémia, infiltrácia, rozšírená žilová sieť, opuch vonkajších pohlavných orgánov. Významná hepatosplenomegália. Röntgen ukazuje hydroperitoneum.

Jasný klinický obraz peritonitídy vo výške choroby spravidla nespôsobuje diagnostické ťažkosti.

Príčinou perforácie gastrointestinálneho traktu môžu byť nasledovné malformácie: 1) malformácie, ktoré spôsobujú mechanickú črevnú obštrukciu: a) s obštrukčnou obštrukciou (atrézia, mekóniový ileus, Hirsch. Prungova choroba); b) s javmi uškrtenia (inverzia čriev, uškrtená vnútorná hernia); 2) segmentové defekty steny gastrointestinálneho traktu (defekt svalovej vrstvy izolovaného úseku steny dutého orgánu, angiomatóza steny čreva).

Malformácie, ktoré spôsobujú mechanickú obštrukciu gastrointestinálneho traktu v 50% prípadov vedú k intrauterinnej perforácii čreva a adhezívnej peritonitíde. V čase, keď sa dieťa narodí, sa perforácia zvyčajne uzavrie a mekónium, ktoré uniká, je kalcifikované. Existujú dva typy intrauterinnej peritonitídy: 1) fibroadhezívna (významný adhezívny proces v brušnej dutine); 2) cystická (tvorba cystickej dutiny s vláknitými stenami vo voľnej brušnej dutine, komunikujúca s lúmenom čreva cez perforáciu).

Postnatálne perforácie gastrointestinálneho traktu s malformáciami sú vždy sprevádzané fibrinózno-hnisavou, fekálnou peritonitídou.

Pred operáciou je ťažké stanoviť diagnózu intrauterinnej adhezívnej peritonitídy. K podozreniu napomáha mierna bolestivosť a napätie brušných svalov na pozadí príznakov atrézie tenkého čreva a rádiograficky zistiteľné kalcifikácie vo voľnej brušnej dutine. Pri cystickej peritonitíde sa rádiologicky určí cystická dutina vo voľnej brušnej dutine, ktorá často susedí s prednou stenou. Steny cysty sú zahustené, kalcifikované, v jej lúmene je určená veľká hladina tekutiny.

Segmentové malformácie gastrointestinálneho traktu v prvých dňoch života detí nemajú príznaky, ktoré by predznamenali katastrofu. Perforácia sa vždy vyvíja akútne, v úplnej pohode, na 3.-6. deň života sa prejavuje ako obraz peritoneálneho šoku. Klinicky a rádiograficky má táto skupina pacientov veľké množstvo voľných plynov v brušnej dutine, čo vedie k závažným poruchám dýchania a srdca.

Charakteristickým znakom perforatívnej peritonitídy pri nekrotizujúcej enterokolitíde je veľká oblasť poškodenia čreva a závažnosť adhezívneho zápalového procesu v brušnej dutine. Pneumoperitoneum je stredne závažné.

Priaznivejšou formou peritoneálnych komplikácií nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov je obmedzená peritonitída, pozorovaná v tretine prípadov. na na pozadí príznakov enterokolitídy v brušnej dutine sa objavuje hustý infiltrát s jasnými obrysmi, stredne bolestivý, častejšie lokalizovaný v pravej iliačnej oblasti. Pri otvorení črevného lúmenu a tvorbe abscesu infiltrátu,

dochádza k zvýšeniu jeho veľkosti, zvyšuje sa úzkosť dieťaťa, najmä pri palpácii brucha. Odhaľuje sa napätie svalov brušnej steny, celkový stav sa zhoršuje. Tieto príznaky je často ťažké zachytiť, pretože sa objavujú na pozadí ťažkého, zvyčajne septického stavu.

Obmedzená peritonitída v štádiu infiltrácie podlieha konzervatívnej liečbe, ktorá v 38% prípadov vedie k úľave od zápalového procesu. Preferujeme tieto antibiotiká: skupina cefalosporínov, oxacilín, gentamicín. Je znázornená selektívna dekontaminácia čreva av najťažších prípadoch úplná dekontaminácia v podmienkach gnotobiologického izolátora.

Selektívna dekontaminácia je predpísaná od okamihu enterálnej výživy so zavedením antibiotík, ktoré nie sú absorbované črevnou sliznicou. Najčastejšie sa gentamicín predpisuje v dávke 10 mg / (kg-deň), kanamycín v dávke 10-20 mg / (kg "deň), nevigramon v dávke 0,1 mg / (kg-deň) - na obdobie 7-10 dní od následného vymenovania bifidum-bakterínu 2,5-5 dávok 3-4 krát denne počas 2-4 týždňov pod kontrolou fekálnej analýzy na dysbakteriózu. Okrem toho sa spolu s náhradou odporúča stimulačná liečba (antistafylokokové lieky, antikoliplazma ), lieky zastavujúce imunitný blok (levamizol, tymalín, prodigiosan), desenzibilizátory.Vitamíny a enzýmové prípravky sa predpisujú podľa všeobecných zásad.

Chirurgická liečba nekrotizujúcej enterokolitídy je indikovaná: 1) v štádiu difúznej perforovanej peritonitídy; 2) pri akútnom intestinálnom infarkte; 3) v štádiu preperforácie s neúčinnosťou intenzívnej konzervatívnej terapie počas 6-12 hodín a nárastom klinických a rádiologických symptómov; 4) s abscesom infiltrátu brušnej dutiny.

Častejšie sa používa transrektálny prístup. Pri difúznej peritonitíde je operáciou voľby resekcia nekrotickej časti čreva s odstránením dvojitej črevnej stómie. Po súčasnom premytí brušnej dutiny roztokmi antiseptík a antibiotík sa antibiotiká zošijú a ponechá sa katéter na zavedenie antiseptík (dioxidín). Pri totálnej lézii hrubého čreva odporúčame operáciu vypnutia nasadením neprirodzeného konečníka na terminálny ileum (ileostómia).

V prípadoch abscesu infiltrátu brušnej dutiny je nevyhnutná abscesotómia. Malým rezom prednej brušnej steny sa abscesová dutina vypúšťa čo najšetrnejšie, bez porušenia ohraničujúceho puzdra. Spravidla sa tvorí nízka črevná fistula. Znakom črevných fistúl u novorodencov je ich nezávislé uzavretie, keď sa uvoľní základná choroba.

Prevádzkový prístup. Je vhodné použiť transrektálny alebo priečny rez.

U pacientok s intrauterinnou adhezívnou peritonitídou je to nevyhnutné

Je potrebné vykonať oddelenie zrastov, resekciu atrezovej časti čreva s následným zavedením anastomózy end-to-end alebo side-to-side. Používame jednoradový hodvábny serózno-svalový steh v tvare U.

Pri segmentálnych defektoch hrubého čreva je operáciou voľby pridelenie perforačnej zóny na brušnej stene vo forme kolostómie. Perforácie žalúdka sú zošité dvojradovými stehmi. Brušná dutina sa umyje roztokmi antiseptík a antibiotík a pevne sa zašije. Rekonštrukčný uzáver kolostómie sa vykonáva po 3. 4 mesiacov

iatrogénna peritonitída. Iatrogénne perforácie zahŕňajú perforácie gastrointestinálneho traktu, ktoré vznikajú pri porušení techniky sondovania, inštrumentálnych vyšetrovacích metód a čistiacich klystírov. Mechanická trauma je hlavnou príčinou iatrogénnej perforácie steny dutého orgánu, najmä rekta, oblasti rektosigmoideálnej zóny.

Vo všetkých prípadoch prenikala perforácia rekta do brušnej dutiny, lokalizovaná na prednej stene v oblasti prechodného záhybu pobrušnice, sprevádzaná difúznou hemoragicko-hnisavou fekálnou peritonitídou.

Prudké zhoršenie stavu dieťaťa sprevádzané príznakmi peritoneálneho šoku zvyčajne nastáva ihneď po manipulácii. Typická klinika difúznej peritonitídy sa vyvíja veľmi rýchlo.

Operáciou voľby pri perforácii rekta je sutúra perforácie s uložením proximálneho sigmostómu. Sanitácia brušnej dutiny sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel.

Neperforatívna peritonitída. Neperforatívna alebo septická peritonitída sa vyvíja u novorodencov s intrauterinnou alebo postnatálnou infekciou. Podľa našich údajov sa vyskytuje v 16 % prípadov.

Pri vnútromaternicovej infekcii sa hematogénne a lymfogénne často vyvíja ťažký septický proces so serózno-hnisavou peritonitídou, zápal pohrudnice, perikarditída a meningitída, spôsobený grampozitívnou aj gramnegatívnou flórou.

V postnatálnom období sa peritonitída vyskytuje pri kontaktnom prechode hnisavej infekcie z pupočníkových ciev alebo z retroperitoneálneho priestoru.

Neperforatívna postnatálna peritonitída je obmedzená asi v 50 % prípadov.

U novorodencov v prípade vnútromaternicovej infekcie sa príznaky zápalu pobrušnice objavujú v 1. deň života. Klinické príznaky sú všeobecnej a lokálnej povahy: ťažká toxikóza, vracanie žlče, nadúvanie a bolesť brucha, zadržiavanie stolice. Brušná stena je zhrubnutá, napätá, lesklá, objavuje sa hyperémia.

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje výrazné hydroperitoneum, stmavnutie brušnej dutiny a vedie k nevýrazným obrysom črevných slučiek. Pozoruje sa stmavnutie horného poschodia brušnej dutiny v dôsledku hepatosplenomegálie.

Klinický obraz postnatálnej peritonitídy sa postupne vyvíja na pozadí ohniska purulentnej infekcie. Postupne sa zhoršuje a zvyšuje sa toxikóza, objavujú sa príznaky parézy gastrointestinálneho traktu: vracanie, nadúvanie, retencia stolice, potom sa zvyšuje napätie svalov brušnej steny a je zaznamenaný jej opuch, ktorý sa rozširuje na vonkajšie pohlavné orgány orgánov. Pri obmedzenej peritonitíde prechádza infiltrát brušnej dutiny do prednej brušnej steny, častejšie v oblasti zápalu pupočných ciev.

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje hydroperitoneum, črevnú parézu; črevné steny nie sú zhrubnuté. Zhrubnutie prednej brušnej steny. V prípade infiltrátu sa v brušnej dutine objaví blackout, ktorý tlačí črevné slučky späť.

Terapeutická taktika neperforatívnej peritonitídy spočiatku pozostáva z konzervatívnej antibiotickej a infúznej terapie na zastavenie primárneho ohniska infekcie aj začínajúcej peritonitídy. Bez efektu v do 6-12 hodín a zvýšenie klinických a rádiologických symptómov sa odporúča chirurgický zákrok. Súčasne sa brušná dutina umyje roztokmi antiseptik a antibiotík s povinným odvodnením ohniska purulentnej infekcie.

N. S. Tokarenko (1981) navrhuje laparocentézu s brušnou katetrizáciou a frakčnou lavážou antibiotickými roztokmi na liečbu septickej peritonitídy.

Pri obmedzenej peritonitíde v štádiu tvorby abscesu je indikovaná abscesotómia a drenáž abscesovej dutiny.

Čo je to za ochorenie - peritonitída? Ide o akútne štádium zápalového procesu, ku ktorému došlo v dôsledku dysfunkcie pobrušnice. Najčastejšie sa peritonitída u detí vyskytuje s apendicitídou po operácii na jej odstránenie. Ak sa dieťa nelieči včas, potom môžu nasledovať vážne komplikácie a smrť.

Peritonitída u detí sa výrazne líši od choroby dospelých, pretože vnútorné orgány detí nie sú úplne vytvorené a systémy pracujú v plnej sile. V prípade choroby si spôsob liečby vyberá iba chirurg, samoliečba a používanie tradičnej medicíny sú úplne neprijateľné.

Článok sa zameria na peritonitídu. Čo je to choroba, aké sú jej príznaky a príčiny vývoja? Povieme si aj o liečbe a prognóze, prevencii a možných komplikáciách.

Dôvody rozvoja choroby

Lekári identifikujú faktory, ktoré vyvolávajú vývoj tohto stavu u detí. Hlavné príčiny peritonitídy:

• exacerbácia akútnej apendicitídy;
• krvácanie v brušnej dutine;
• črevná obštrukcia;
• červy;
• zápalové procesy vo vnútorných orgánoch alebo v brušnej dutine;
• pupočná sepsa;
• infekcie;
• prestávky v brušnej dutine;
• zranenia a rany v bruchu;
• prítomnosť mekónia v pobrušnici.

U detí je to veľmi ťažké.Toto ochorenie je bežnejšie u dospelých. Ale práve u detí sa po operácii najčastejšie vyskytuje apendikulárna peritonitída (apendicitída vyžaduje takúto liečbu). Príznaky sú veľmi podobné ako pri iných brušných ochoreniach. A čím je dieťa mladšie, tým ťažšie je stanoviť presnú diagnózu.

Prechádza nasledujúcimi fázami:

• Reaktívne obdobie. Pokračuje asi deň.
• Toxické štádium trvá 72 hodín.
• Terminálne štádium, sú zjavné príznaky ochorenia, teplota je vysoká.

Každá fáza má svoje vlastné znaky a symptómy, čím skôr sa choroba zistí, tým je pravdepodobnejšie, že sa vyhnú komplikáciám.

Klasifikácia

V závislosti od príčin peritonitídy a jej distribúcie boli vyvinuté tieto klasifikácie:

• Pri distribúcii zápalu pobrušnice prideľte: lokálne; rozliaty; všeobecný.
• Podľa lokalizácie ochorenia u detí sa rozlišujú tieto formy: Slepé črevo - je charakterizované zberom krvi, buniek a hnisu okolo slepého čreva; u detí (kryptogénne), najčastejšie sa vyskytuje u detí medzi 4. a 7. rokom života. Forma ochorenia postihuje iba dievčatá, keď sa infekcia dostane do pobrušnice cez vagínu. Neonatálna peritonitída sa vyskytuje v dôsledku perforácie steny gastrointestinálneho traktu alebo s rozvojom malformácií v čreve. Kombinovaná peritonitída - keď sa hnis a tekutina hromadia priamo v pobrušnici.

Symptómy

Akútna bolesť u detí sa vyskytuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Keďže sa telo dieťaťa len formuje, príznaky zápalu pobrušnice u detí sa objavujú s celkovým zhoršením stavu. Treba poznamenať, že všetky charakteristické znaky ochorenia nie sú jasne vyjadrené.

Hlavné príznaky peritonitídy u detí, ak je vyvolaná apendicitídou, traumou alebo infekciou:

• plačlivosť, úzkosť dieťaťa;
• pomalý vzhľad;
• slabá chuť do jedla;
• nespavosť;
• vysoká telesná teplota;
• nadúvanie;
• hnačka alebo zápcha;
• bolesť brucha;
• suchá koža.

Primárna peritonitída je charakterizovaná rýchlym vývojom ochorenia. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• vysoká telesná teplota;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• zvracať;
• hnačka;
• bledá a suchá pokožka;
• lesklé oči;
• biely povlak na jazyku;
• smäd.

Pri lokalizovanej forme peritonitídy u detí sú príznaky menej výrazné, ale prejavujú sa takto:

• nepohodlie v pravej časti brucha;
• telesná teplota nie je vyššia ako 38 stupňov;
• rýchlo sa rozvíjajúce príznaky SARS.

Rodičia by mali venovať pozornosť skutočnosti, že príznaky ochorenia u detí sa výrazne líšia od príznakov u dospelých. V počiatočnom štádiu sa príznaky ochorenia nemusia vôbec pozorovať. Napriek tomu sa peritonitída ďalej rozvíja a môže sa zmeniť na hnisavú formu, pretože ohnisko zápalu sa rýchlo zvyšuje.

Dospelí by mali určite venovať pozornosť nasledujúcim alarmujúcim príznakom a okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Zaznejte alarm, ak vaše dieťa:

• vracanie a nevoľnosť;
• telesná teplota nad 38 stupňov;
• ostrá bolesť na pravej strane brucha;
• všeobecný stav sa rýchlo zhoršuje;
• narušenie čriev;
• bolestivé a časté močenie;
• strata chuti do jedla;
• silne napäté brušné svaly.

V počiatočnom štádiu príznaky niekedy vymiznú a dôjde k dočasnému zlepšeniu pohody (falošné), ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa sa cíti lepšie, ale potom sa stav prudko zhorší, príznaky sa začnú prejavovať s obnovenou silou. Počas obdobia falošného zlepšenia by sa liečba nemala prerušiť, pretože príčiny, ktoré vyvolali peritonitídu, neboli úplne odstránené.

V neskorších štádiách ochorenia sa u detí pozorujú nasledujúce príznaky peritonitídy:

• oči neustále slzia a svietia;
• koža sa stáva sivou;
• žiadne pohyby čriev niekoľko dní;
• rýchly pulz;
• silná pulzujúca bolesť v bruchu.

Diagnostika

Pri prvých príznakoch ochorenia by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Lekár vyšetrí pacienta, odoberie krv a moč na analýzu a vykoná ultrazvukovú diagnostiku.

V ťažkých a pokročilých prípadoch sa vykonáva punkcia a chirurgický zákrok, môže sa prepichnúť pobrušnica a odsať tekutinu a hnis (v prípade núdze).

Liečba

Jediným spôsobom, ako liečiť závažnú peritonitídu, je chirurgický zákrok. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí pobrušnicu. V prípade potreby sa odstráni príčina infekcie, peritoneálna dutina sa umyje antibakteriálnymi látkami a antibiotikami. Po zašití rany sa nasadí malý drén na podávanie antibiotík.

V pooperačnom období peritonitídy sa deti liečia takto:

• Aplikujte antibiotiká do žily.
• Dajte dieťaťu antipyretické lieky.
• Lieky sú predpísané na intoxikáciu a na zlepšenie krvného obehu.
• Držia prísnu diétu.

Po liečbe zápalu pobrušnice je veľmi dôležité dodržiavať špeciálnu diétu. Po operácii môže dieťa jesť:

• bujóny (kuracie alebo morčacie);
• jogurty bez prísad (klasické);
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša na vode;
• bobule a ovocie.

Bez vedomia lekára by ste nemali užívať žiadne potraviny a lieky. Ak sa dodržia všetky pravidlá liečby zápalu pobrušnice u detí a klinické odporúčania lekárov, zotavenie príde veľmi rýchlo.

Komplikácie

Napriek úrovni modernej medicíny je peritonitída nebezpečná s množstvom komplikácií:

• adhezívne choroby;
• sepsa;
• porušenie obličiek;
• poruchy tráviaceho traktu.

V tomto prípade sa komplikácie nemusia vyskytnúť okamžite, ale niekoľko rokov po primárnej peritonitíde u detí. V detskej chirurgii je to celkom bežný jav.

Rehabilitácia a prevencia

Môžete zabrániť tejto vážnej chorobe, hlavnou vecou je dodržiavať zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa:

• správna výživa;
• súlad so spánkom a bdením;
• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;

Okrem toho je potrebné pamätať na dve dôležité pravidlá:

• pri prvom podozrení by rodičia mali vyhľadať odbornú pomoc;
• nevykonávajte samoliečbu, môže to viesť k vážnym komplikáciám a dokonca k smrti dieťaťa.

Kľúčom k úspechu pri liečbe tohto ochorenia je včasná chirurgická intervencia. Prognóza zotavenia v takýchto prípadoch je pozitívna.

Predpoveď

Choroba sa vyvíja postupne, počiatočné štádium prechádza do kompenzovaného štádia (keď sa telo samo dokáže vyrovnať so zápalom). Potom však nastáva štádium dekompenzácie (telo už nie je schopné bojovať, stratilo všetky sily, pacient je veľmi oslabený a letargický). V tomto prípade môže zachrániť život dieťaťa iba chirurgický zákrok. Veľký význam pre úspešnosť operácie má včasná návšteva lekára a celkový zdravotný stav dieťaťa v čase hospitalizácie.

Zhrnutie

Peritonitída sa v medicíne nazýva zápal brušnej oblasti. Okrem toho má táto choroba u detí množstvo charakteristických čŕt. Ich orgány a systémy sa naďalej tvoria, takže príznaky nie sú také výrazné. Mali by ste starostlivo sledovať dieťa a ukázať ho chirurgovi pri prvých príznakoch. Oneskorenie tejto choroby môže stáť život dieťaťa. Riziko úmrtia na peritonitídu u detí je 50-90% všetkých prípadov.

Rodičia by mali urobiť všetko pre to, aby zabránili rozvoju zápalu pobrušnice u detí. Je potrebné urýchlene liečiť choroby vnútorných orgánov a infekcie, ktoré môžu vyvolať rozvoj peritonitídy. Aj malé ochorenie alebo jednoduchá gastrointestinálna porucha môže mať vážne následky. Aby ste sa vyhli tejto hroznej chorobe, je potrebné pokúsiť sa s celou rodinou viesť správny životný štýl, organizovať dieťa správnou výživou a uistiť sa, že má dobrý odpočinok. Rodičia nesú všetku zodpovednosť za život a zdravie svojich detí. Len správna organizácia života dieťaťa môže minimalizovať riziko vzniku nebezpečných chorôb.