Téma prednášky: akútna cholecystitída. Akútna cholecystitída (K81.0) Operácia akútnej cholecystitídy v nemocnici
Akútna cholecystitída- príznaky a liečba
Čo je akútna cholecystitída? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku doktora Razmakhnina E.V., chirurga s 22-ročnou praxou.
Definícia choroby. Príčiny ochorenia
Akútna cholecystitída je rýchlo progresívny zápalový proces v žlčníku. Kamene nachádzajúce sa v tomto orgáne sú najčastejšou príčinou tejto patológie.
Asi 20 % pacientov prijatých do prezenčnej chirurgickej nemocnice tvoria pacienti s komplikovanými formami, medzi ktoré patrí akútna cholecystitída. U starších pacientov je toto ochorenie oveľa bežnejšie a závažnejšie v dôsledku veľkého počtu už existujúcich somatických ochorení. Okrem toho sa s vekom zvyšuje percento výskytu gangrenóznych foriem akútnej cholecystitídy. Akkulózna akútna cholecystitída nie je častá a je výsledkom infekčných ochorení, cievnych ochorení (cystická arteriálna trombóza) alebo sepsy.
Ochorenie je zvyčajne spôsobené chyby v stravovaní - príjem mastných a korenených jedál, čo vedie k intenzívnej tvorbe žlče, kŕčom zvieračov v žlčových cestách a biliárnej hypertenzii.
Prispievajúce faktory sú žalúdočné choroby a najmä gastritída s nízkou kyslosťou. Vedú k oslabeniu ochranných mechanizmov a prenikaniu mikroflóry do žlčových ciest.
O trombóza cystickej artérie na pozadí patológie systému zrážania krvi a aterosklerózy je možný vývoj primárnej gangrenóznej formy akútnej cholecystitídy.
Provokujúce faktory, ak sú prítomné cholelitiáza môže slúžiť aj ako fyzická aktivita, „trhaná“ jazda, ktorá vedie k vytesneniu kameňa, zablokovaniu cystického kanálika a následnej aktivácii mikroflóry v lúmene močového mechúra.
Existujúca cholelitiáza nie vždy vedie k rozvoju akútnej cholecystitídy, je dosť ťažké to predvídať. Počas života sa kamene v lúmene močového mechúra nemusia prejaviť, alebo môžu v najnevhodnejšom momente viesť k závažnej komplikácii s ohrozením života.
Ak sa u vás objavia podobné príznaky, poraďte sa so svojím lekárom. Nevykonávajte samoliečbu - je to nebezpečné pre vaše zdravie!
V klinickom obraze ochorenia sa rozlišujú bolestivé, dyspeptické a intoxikačné syndrómy.
Zvyčajne sa nástup ochorenia prejavuje hepatálnou kolikou: intenzívna bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do bedrovej, supraklavikulárnej oblasti a epigastria. Niekedy, v prítomnosti príznakov pankreatitídy, sa bolesť môže stať pásovým oparom. Epicentrum bolesti je zvyčajne lokalizované v takzvanom Kerovom bode, ktorý sa nachádza v priesečníku vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu a okraja rebrového oblúka. V tomto bode je žlčník v kontakte s prednou brušnou stenou.
Výskyt hepatálnej koliky sa vysvetľuje prudko sa zvyšujúcou biliárnou (biliárnou) hypertenziou na pozadí reflexného spazmu zvieračov umiestnených v žlčových cestách. Zvýšenie tlaku v žlčovom systéme vedie k zväčšeniu pečene a natiahnutiu kapsuly Glisson, ktorá pokrýva pečeň. A keďže kapsula obsahuje obrovské množstvo receptorov bolesti (t.j. noceroreceptorov), vedie to k výskytu syndrómu bolesti.
Možno vývoj takzvaného cholecystokardiálneho Botkinovho syndrómu. V tomto prípade sa pri akútnej cholecystitíde objavuje bolesť v oblasti srdca a môžu sa objaviť aj zmeny na EKG vo forme ischémie. Takáto situácia môže lekára uviesť do omylu a v dôsledku prediagnostikovania (chybného lekárskeho posudku) koronárnej choroby riskuje, že nerozpozná akútnu cholecystitídu. V tomto ohľade je potrebné starostlivo porozumieť symptómom ochorenia a vyhodnotiť klinický obraz ako celok, berúc do úvahy anamnézu a paraklinické údaje. Výskyt Botkinovho syndrómu je spojený s prítomnosťou reflexného parasympatického spojenia medzi žlčníkom a srdcom.
Po zastavení pečeňovej koliky bolesť úplne nezmizne, ako pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde. Stáva sa trochu nudným, nadobúda trvalý charakter prasknutia a je lokalizovaný v pravom hypochondriu.
V prítomnosti komplikovaných foriem akútnej cholecystitídy sa syndróm bolesti mení. S výskytom perforácie žlčníka a rozvojom peritonitídy sa bolesť rozptýli po celom bruchu.
Syndróm intoxikácie sa prejavuje horúčkou, tachykardiou (zvýšená srdcová frekvencia), suchou pokožkou (alebo naopak potením), nechutenstvom, bolesťami hlavy, svalov a slabosťou.
Stupeň zvýšenia teploty závisí od závažnosti prebiehajúceho zápalu v žlčníku:
- v prípade katarálnych foriem môže byť teplota subfebrilná - od 37 ° C do 38 ° C;
- s deštruktívnymi formami cholecystitídy - nad 38 ° C;
- v prípade empyému (abscesu) žlčníka alebo perivezikálneho abscesu je možná hektická teplota s prudkými vzostupmi a poklesmi počas dňa a prívalom potu.
Dyspeptický syndróm sa prejavuje vo forme nevoľnosti a vracania. Zvracanie môže byť buď jednorazové alebo viacnásobné so súčasným poškodením pankreasu, ktoré neprináša úľavu.
Patogenéza akútnej cholecystitídy
Predtým sa verilo, že hlavným faktorom vedúcim k rozvoju akútnej cholecystitídy je bakteriálna. V súlade s tým bola predpísaná liečba zameraná na odstránenie zápalového procesu. V súčasnosti sa zmenili predstavy o patogenéze ochorenia a podľa toho sa zmenila aj taktika liečby.
Vývoj akútnej cholecystitídy je spojený s blokádou žlčníka, ktorá spúšťa všetky následné patologické reakcie. Blok sa najčastejšie tvorí v dôsledku zaklinenia kameňa do cystického kanálika. To sa zhoršuje reflexným spazmom zvieračov v žlčových cestách, ako aj zvyšujúcim sa edémom.
V dôsledku biliárnej hypertenzie sa aktivuje mikroflóra v žlčových cestách, vzniká akútny zápal. Okrem toho závažnosť biliárnej hypertenzie priamo závisí od stupňa deštruktívnych zmien v stene žlčníka.
Zvýšenie tlaku v žlčových cestách je spúšťačom pre rozvoj mnohých akútnych ochorení hepatoduodenálnej zóny (cholecystitída, cholangitída, pankreatitída). Aktivácia intravezikálnej mikroflóry vedie k ešte väčším edémom a poruche mikrocirkulácie, čo následne výrazne zvyšuje tlak v žlčových cestách – začarovaný kruh sa uzatvára.
Klasifikácia a štádiá vývoja akútnej cholecystitídy
Podľa morfologických zmien v stene žlčníka sa rozlišujú štyri formy akútnej cholecystitídy:
- katarálny;
- flegmonózne;
- gangrenózne;
- gangrenózno-perforatívne.
Rôzna závažnosť zápalu znamená odlišný klinický obraz.
S katarálom zápalový proces ovplyvňuje sliznicu žlčníka. Klinicky sa to prejavuje bolesťami strednej intenzity, syndróm intoxikácie nie je vyjadrený, dochádza k nevoľnosti.
S flegmonóznou formou zápal postihuje všetky vrstvy steny žlčníka. Dochádza k intenzívnejšiemu bolestivému syndrómu, horúčke až febrilným číslam, vracaniu a plynatosti. Zväčšený bolestivý žlčník môže byť prehmataný. Objavujú sa príznaky:
- s. Murphy - prerušenie inšpirácie pri sondovaní žlčníka;
- s. Mussi - Georgievsky, inak nazývaný príznak phrenicus - bolestivejšia palpácia vpravo medzi nohami m. sternocleidomastoideus (výstupný bod bránicového nervu);
- s. Ortner - bolesť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk.
S gangrenóznou formou do popredia sa dostáva syndróm intoxikácie: objavuje sa tachykardia, vysoká teplota, dehydratácia (dehydratácia), príznaky podráždenia pobrušnice.
S perforáciou žlčníka(gangrenózno-perforatívna forma) prevláda klinický obraz zápalu pobrušnice: svalové napätie prednej brušnej steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia (obec Mendel, obec Voskresensky, obec Razdolsky, obec Shchetkina-Blumberg), nadúvanie a syndróm ťažkej intoxikácie.
Formy cholecystitídy bez vhodnej liečby môžu prechádzať z jednej do druhej (od katarálnej po gangrenóznu) a je tiež možný počiatočný vývoj deštruktívnych zmien v stene močového mechúra.
Komplikácie akútnej cholecystitídy
Pri dlhom priebehu neliečených deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy môžu nastať komplikácie.
V prípade ohraničenia dochádza k zápalu perivezikálny infiltrát. Jeho povinnou súčasťou je žlčník, ktorý sa nachádza v strede infiltrátu. Kompozícia najčastejšie zahŕňa omentum, môže zahŕňať priečny tračník, antrum a dvanástnik. Zvyčajne sa vyskytuje po 3-4 dňoch priebehu ochorenia. Zároveň sa môže trochu znížiť bolesť a intoxikácia a môže sa zastaviť dyspeptický syndróm. Pri správnej konzervatívnej liečbe môže infiltrát ustúpiť do 3-6 mesiacov, pri nepriaznivej môže abscesovať s rozvojom perivezikálny absces(charakterizované výrazným syndrómom intoxikácie a zvýšenou bolesťou). Diagnóza infiltrátu a abscesu je založená na anamnéze ochorenia, údajoch fyzikálneho vyšetrenia a je potvrdená ultrazvukom.
Peritonitída- najhrozivejšia komplikácia akútnej deštruktívnej cholecystitídy. Vzniká pri prederavení steny žlčníka a vytečení žlče do voľnej brušnej dutiny. V dôsledku toho dochádza k prudkému zvýšeniu bolesti, bolesť sa stáva difúznou po celom bruchu. Syndróm intoxikácie sa zhoršuje: pacient je spočiatku rozrušený, stoná od bolesti, ale s progresiou peritonitídy sa stáva apatický. Zápal pobrušnice je tiež charakterizovaný ťažkými črevnými parézami, nadúvaním a oslabením peristaltiky. Pri vyšetrení sa zisťuje obrana (napätie) prednej brušnej steny a pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine. Röntgenové vyšetrenie vykazuje známky črevnej parézy. Po krátkej predoperačnej príprave je potrebná urgentná chirurgická liečba.
Ďalšou závažnou komplikáciou akútnej cholecystitídy je cholangitída- zápal ide do žlčového stromu. V skutočnosti je tento proces prejavom brušnej sepsy. V tomto prípade je stav pacientov ťažký, prejavuje sa syndróm intoxikácie, vyskytuje sa vysoká hektická horúčka s veľkými dennými teplotnými výkyvmi, silným potením a zimnicou. Pečeň sa zväčšuje, objavuje sa žltačka a cytolytický syndróm.
Ultrazvuk odhaľuje expanziu intra- a extrahepatálnych kanálikov. Pri krvných testoch - hyperleukocytóza, zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku oboch frakcií, aktivita aminotransferáz a alkalickej fosfatázy. Bez vhodnej liečby takíto pacienti rýchlo zomierajú na javy zlyhania pečene.
Diagnóza akútnej cholecystitídy
Diagnóza je založená na kombinácii anamnézy, objektívnych údajov, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Pritom princíp od jednoduchých po komplexné, od menej invazívnych po viac invazívne.
Pri odbere anamnézy(počas rozhovoru) pacienti môžu naznačovať prítomnosť žlčových kameňov, predchádzajúcu hepatickú koliku, porušenie stravy vo forme jedenia mastných, vyprážaných alebo korenených jedál.
Klinické údaje hodnotené podľa prejavov bolesti, dyspeptických a intoxikačných syndrómov. V prítomnosti komplikácií je možná sprievodná choledocholitiáza a pankreatitída, syndróm cholestázy a stredne výrazný cytolytický syndróm.
Z inštrumentálnych diagnostických metód je najinformatívnejšia a najmenej invazívna ultrazvuková procedúra. Zároveň sa hodnotí veľkosť žlčníka, jeho obsah, stav steny, okolitých tkanív, intra- a extrahepatálnych žlčových ciest a prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.
V prípade akútneho zápalového procesu v žlčníku sa ultrazvukom určuje zvýšenie jeho veľkosti (niekedy významné). Zvrásnenie močového mechúra naznačuje prítomnosť chronickej cholecystitídy.
Pri hodnotení obsahu sa venuje pozornosť prítomnosti kameňov (počet, veľkosť a umiestnenie) alebo vločiek, ktoré môžu naznačovať prítomnosť stagnácie žlče (kal) alebo hnisu v lúmene močového mechúra. Pri akútnej cholecystitíde sa stena žlčníka zahusťuje (viac ako 3 mm), môže dosiahnuť 1 cm, niekedy sa stáva vrstvenou (s deštruktívnymi formami cholecystitídy).
Pri anaeróbnom zápale možno v stene bublín vidieť bubliny plynu. Prítomnosť voľnej tekutiny v perivezikálnom priestore a vo voľnej brušnej dutine naznačuje vývoj peritonitídy. V prítomnosti biliárnej hypertenzie na pozadí choledocholitiázy alebo pankreatitídy dochádza k rozšíreniu intra- a extrahepatálnych žlčovodov.
Vyhodnotenie ultrazvukových údajov umožňuje určiť taktiku liečby už v štádiu prijatia: konzervatívny manažment pacienta, operácia v núdzi, urgentná alebo oneskorená.
Röntgenové metódyštúdie sa vykonávajú, ak existuje podozrenie na blokádu žlčových ciest. Obyčajná rádiografia nie je príliš informatívna, pretože kamene v lúmene žlčníka sú zvyčajne röntgenovo nekontrastné (asi 80%) - obsahujú malé množstvo vápnika a zriedkavo sa dajú vizualizovať.
S rozvojom takejto komplikácie akútnej cholecystitídy, ako je peritonitída, možno zistiť príznaky parézy gastrointestinálneho traktu. Na objasnenie povahy bloku žlčových ciest sa používajú kontrastné metódy výskumu:
- endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia - žlčovody sa kontrastujú retrográdne cez Vaterovu papilu počas duodenoskopie;
- perkutánna transhepatálna cholecystocholangiografia - antegrádna kontrastná perkutánnou punkciou intrahepatálneho vývodu.
Ak je diagnostika a diferenciálna diagnostika náročná, CT vyšetrenie brucho. S jeho pomocou je možné podrobne posúdiť charakter zmien v žlčníku, okolitých tkanivách a žlčových cestách.
Ak je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inou akútnou patológiou brušných orgánov, možno vykonať diagnostický test. laparoskopia a vizuálne posúdiť existujúce zmeny v žlčníku. Táto štúdia sa môže uskutočniť pri lokálnej anestézii aj pri endotracheálnej anestézii (uprednostňuje sa druhá). V prípade potreby sa priamo na operačnom stole rieši otázka prechodu na terapeutickú laparoskopiu, teda vykonanie cholecystektómie – odstránenie žlčníka.
Laboratórna diagnostika spočíva vo vykonávaní kompletný krvný rozbor, kde sa zisťuje leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava a zvýšenie ESR. Závažnosť týchto zmien bude závisieť od závažnosti zápalových zmien v žlčníku.
AT biochemický krvný test môže dôjsť k miernemu zvýšeniu aktivity bilirubínu a aminotransferáz v dôsledku reaktívnej hepatitídy v priľahlom pečeňovom tkanive. Výraznejšie zmeny biochemických parametrov nastávajú s rozvojom komplikácií a interkurentných ochorení.
Liečba akútnej cholecystitídy
Pacienti s akútnou cholecystitídou podliehajú urgentnej hospitalizácii na chirurgickom oddelení nemocnice. Po vykonaní potrebných diagnostických opatrení sa určí ďalšia taktika liečby. V prípade závažných komplikácií - perivezikálny absces, deštruktívna cholecystitída s peritonitídou - pacienti podliehajú núdzová prevádzka po krátkej predoperačnej príprave.
Príprava spočíva v obnovení objemu cirkulujúcej krvi, detoxikačnej terapii infúziou kryštaloidných roztokov v objeme 2-3 litre. V prípade potreby sa vykoná korekcia srdcového a respiračného zlyhania. Vykonáva sa perioperačná antibiotická profylaxia (pred, počas a po operácii).
Operatívny prístup sa vyberá v závislosti od technických možností kliniky, individuálnych charakteristík pacienta a kvalifikácie chirurga. Najčastejšie používaný laparoskopický prístup, ktorý je najmenej traumatický a umožňuje úplnú revíziu a sanitáciu.
Mini-prístup nie je horší ako laparoskopický z hľadiska traumy a má výhody v podobe, že nie je potrebné zavádzať pneumoperitoneum (na obmedzenie pohyblivosti bránice). V prípade technických ťažkostí, výrazného adhezívneho procesu v dutine brušnej a difúznej peritonitídy je účelnejšie použiť laparotomický prístup: horná stredná laparotómia, prístup podľa Kochera, Fedorova, Rio Branca. Zároveň je horná stredná laparotómia menej traumatická, pretože v tomto prípade sa svaly nepretínajú, avšak pri šikmých subkostálnych prístupoch je subhepatálny priestor adekvátnejšie otvorený pre chirurgickú intervenciu.
Operácia má vykonať cholecystektómiu. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť perivezikálneho infiltrátu znamená určité technické ťažkosti pri mobilizácii krku žlčníka. To vedie k zvýšenému riziku poškodenia prvkov hepatoduodenálneho väziva. V tomto ohľade by sme nemali zabúdať na možnosť vykonania cholecystektómie zospodu, čo vám umožňuje jasnejšie identifikovať prvky krku.
Existuje aj „Pribramská“ operácia, ktorá spočíva v odstránení prednej (spodnej) steny žlčníka, prebliknutí cystického kanálika na krku a mukolázii (odstránenie sliznice) elektrokoaguláciou zadnej (hornej) steny. Vykonaním tejto operácie s výrazným infiltrátom v hrdle močového mechúra sa vyhnete riziku iatrogénneho poškodenia. Je použiteľný pre laparotómiu aj laparoskopický prístup.
Ak neexistujú žiadne závažné komplikácie akútnej cholecystitídy, potom, keď pacient vstúpi do nemocnice, konzervatívna terapia zamerané na odblokovanie žlčníka. Používajú sa spazmolytiká, M-anticholinergiká, infúzna terapia na zmiernenie intoxikácie, predpisujú sa antibiotiká.
Účinnou metódou je vykonať blokádu okrúhleho väziva pečene roztokom novokaínu. Blokáda môže byť vykonaná ako naslepo pomocou špeciálnej techniky, tak aj pod kontrolou laparoskopu pri vykonávaní diagnostickej laparoskopie a pod kontrolou ultrazvuku.
Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie do 24 hodín sa otvára otázka radikálnej operácie - cholecystektómii.
Nemalý význam pre určenie taktiky liečby má čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia. Ak je interval do piatich dní, potom je možná cholecystektómia, ak je viac ako päť dní, potom je lepšie dodržiavať najkonzervatívnejšiu taktiku pri absencii indikácií na núdzovú operáciu. Faktom je, že v počiatočných štádiách je perivezikálny infiltrát stále dosť voľný, môže sa počas operácie rozdeliť. Neskôr sa infiltrát stáva hustým a pokusy o jeho oddelenie môžu viesť ku komplikáciám. Samozrejme, obdobie piatich dní je dosť ľubovoľné.
Pri absencii účinku konzervatívnej liečby a prítomnosti kontraindikácií na vykonanie radikálnej operácie - závažnej patológie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému uplynulo päť dní od začiatku ochorenia - je lepšie uchýliť sa k dekompresii žlčníka podľa uloženie cholecystostómie.
Cholecystóm je možné aplikovať tromi spôsobmi: z miniprístupu, pod laparoskopickou kontrolou a pod ultrazvukovou kontrolou. Najmenej traumatická operácia sa vykonáva pod ultrazvukovým vedením a lokálnou anestézou. Účinné sú aj jednoduché a dvojité vpichy žlčníka s asanáciou jeho lúmenu pod ultrazvukovým vedením. Nevyhnutnou podmienkou je prechod punkčného kanála cez pečeňové tkanivo, aby sa zabránilo úniku žlče.
Po zastavení akútneho zápalového procesu sa v chladnom období po troch mesiacoch vykoná radikálna operácia. Zvyčajne tento čas postačuje na resorpciu perivezikálneho infiltrátu.
Predpoveď. Prevencia
Prognóza včasnej a adekvátnej liečby je zvyčajne priaznivá. Po radikálnej operácii je potrebné určitú dobu (najmenej tri mesiace) dodržiavať diétu č.5 s výnimkou mastných, vyprážaných a korenených jedál. Jedlá by mali byť zlomkové - v malých porciách 5-6 krát denne. Je potrebné užívať pankreatické enzýmy a bylinné choleretické látky (pred operáciou sú kontraindikované).
Prevencia spočíva vo včasnej rehabilitácii nosičov kameňov, to znamená v plánovanom vykonaní cholecystektómie u pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou. Dokonca aj zakladateľ biliárnej chirurgie Hans Kehr povedal, že „nosiť kameň v žlčníku nie je to isté ako náušnicu v uchu“. V prítomnosti cholecystolitiázy sa treba vyhnúť faktorom vedúcim k rozvoju akútnej cholecystitídy - neporušujte diétu.
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída je zápal žlčníka.
Najprijateľnejšia je nasledujúca klasifikácia akútnej cholecystitídy:
I. Nekomplikovaná cholecystitída:
1. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída (kalkulózna alebo akalkulózna), primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej.
2. Deštruktívne (kalkulické alebo akalkulické), primárne alebo exacerbácia chronických opakujúcich sa:
a) flegmonózne, flegmonózne-ulcerózne;
b) gangrenózne;
II. Komplikovaná cholecystitída:
1. Okluzívna (obštrukčná) cholecystitída (infikovaná vodnateľnosť, flegmóna, empyém, gangréna žlčníka).
2. Perforovaný s príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy.
3. Akútne, komplikované léziami žlčových ciest:
a) choledocholitiáza, cholangitída;
b) striktúra spoločného žlčovodu, papilitída, stenóza Vaterskej papily.
4. Akútna cholecystopankreatitída.
5. Akútna cholecystitída komplikovaná perforovanou žlčovou peritonitídou.
Hlavným príznakom akútnej cholecystitídy je bolesť, ktorá sa spravidla objavuje náhle pri plnom zdraví, často po jedle, v noci počas spánku. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu, ale môže sa šíriť aj do epigastrickej oblasti, s ožiarením do pravého ramena, lopatky, supraklavikulárnej oblasti. V niektorých prípadoch, pred jeho objavením, pacienti niekoľko dní, dokonca týždňov, cítia ťažkosť v epigastrickej oblasti, horkosť v ústach a nevoľnosť. Silná bolesť je spojená s reakciou steny žlčníka na zvýšenie jej obsahu v dôsledku porušenia odtoku počas zápalového edému, inflexie cystického kanálika alebo keď je zablokovaný kameňom.
Často dochádza k ožiareniu bolesti v oblasti srdca, potom môže záchvat cholecystitídy prebiehať ako záchvat anginy pectoris (Botkinov cholecystokoronárny syndróm). Bolesť sa zhoršuje najmenšou fyzickou námahou - rozprávanie, dýchanie, kašeľ.
Dochádza k zvracaniu (niekedy viacnásobnému) reflexného charakteru, ktoré pacientovi neprináša úľavu.
Pri palpácii sa zistí ostrá bolesť a svalové napätie v pravom hornom štvorci brucha, najmä ostrá bolesť v oblasti žlčníka.
Objektívne symptómy nie sú rovnako vyjadrené vo všetkých formách akútnej cholecystitídy. Zvýšená srdcová frekvencia až na 100 - 120 úderov za minútu, javy intoxikácie (suchý, srstnatý jazyk) sú charakteristické pre deštruktívnu cholecystitídu. Pri komplikovanej cholecystitíde teplota dosahuje 38 ° C a viac.
Pri analýze krvi sa pozoruje leukocytóza, neutrofília, lymfopénia a zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
Špecifické príznaky akútnej cholecystitídy zahŕňajú:
1) príznak Grekov - Ortner - perkusná bolesť, ktorá sa objavuje v oblasti žlčníka s miernym poklepaním na okraj dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka;
2) Murphyho symptóm - zvýšenie bolesti, ku ktorému dochádza v čase palpácie žlčníka s hlbokým nádychom pacienta. Lekár umiestni palec ľavej ruky pod rebrový oblúk, v mieste žlčníka, a zvyšné prsty - pozdĺž okraja rebrového oblúka. Ak je hlboký dych pacienta prerušený pred dosiahnutím výšky, kvôli akútnej bolesti v pravom hypochondriu pod palcom, potom je Murphyho symptóm pozitívny;
3) symptóm Courvoisier - zvýšenie žlčníka je určené palpáciou predĺženej časti jeho dna, ktorá celkom zreteľne vyčnieva spod okraja pečene;
4) Symptóm Pekarského - bolesť pri stlačení na xiphoidný proces. Pozoruje sa pri chronickej cholecystitíde, jej exacerbácii a je spojená s podráždením slnečného plexu počas vývoja zápalového procesu v žlčníku;
5) Symptóm Mussi-Georgievského (príznak phrenicus) - bolesť pri palpácii v supraklavikulárnej oblasti v bode umiestnenom medzi nohami sternocleidomastoideálneho svalu vpravo;
6) Boasov príznak - bolesť pri palpácii paravertebrálnej zóny na úrovni IX-XI hrudných stavcov a 3 cm vpravo od chrbtice. Prítomnosť bolesti na tomto mieste s cholecystitídou je spojená so zónami hyperestézie Zakharyin-Ged.
nekomplikovaná cholecystitída. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo ako exacerbácia chronickej recidivujúcej. Klinicky vo väčšine prípadov prebieha pokojne. Bolesť je zvyčajne tupá, postupne sa objavuje v hornej časti brucha; zosilňujúce, lokalizované v pravom hypochondriu.
Pri palpácii je bolesť v oblasti žlčníka, sú tiež pozitívne príznaky Grekov - Ortner, Murphy. Pobrušnicové príznaky nie sú, počet leukocytov v rozmedzí 8,0 - 10,0 - 109/l, teplota 37,6°C, ojedinele až 38°C, zimnica nie je.
Útoky bolesti trvajú niekoľko dní, ale po konzervatívnej liečbe zmiznú.
Akútna deštruktívna cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej.
Deštrukcia môže byť flegmonózna, flegmonózno-ulcerózna alebo gangrenózna.
Pri flegmonóznej cholecystitíde je bolesť konštantná, intenzívna. Suchý jazyk, opakované vracanie. Môže sa vyskytnúť mierne zožltnutie skléry, mäkkého podnebia, ktoré je dôsledkom infiltrácie hepatoduodenálneho väziva a zápalového edému sliznice žlčových ciest. Moč tmavohnedý. Pacienti ležia na chrbte alebo na pravej strane, bojí sa zmeniť svoju polohu na chrbte, pretože v tomto prípade dochádza k silnej bolesti. Pri palpácii brucha dochádza k prudkému napätiu svalov prednej brušnej steny v oblasti pravého hypochondria, sú tu aj pozitívne príznaky Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Teplota dosahuje 38 ° C a viac, leukocytóza 12,0 - 16,0 - 109 / l s posunom vzorca leukocytov doľava. S rozšírením zápalového procesu na celý žlčník a nahromadením hnisu v ňom vzniká empyém žlčníka.
Niekedy sa flegmonózna cholecystitída môže zmeniť na vodnatieľku žlčníka.
Gangrenózna cholecystitída je vo väčšine prípadov prechodnou formou flegmonóznej cholecystitídy, ale môže sa vyskytnúť aj ako nezávislé ochorenie vo forme primárnej gangrenóznej cholecystitídy vaskulárneho pôvodu.
POLIKLINIKA najprv to zodpovedá flegmonóznemu zápalu, potom môže nastať takzvaná imaginárna pohoda: bolesť sa znižuje, príznaky podráždenia pobrušnice sú menej výrazné, teplota klesá. Zároveň sa však zvyšujú javy všeobecnej intoxikácie: častý pulz, suchý jazyk, opakované vracanie, špicaté črty tváre.
Primárna gangrenózna cholecystitída od samého začiatku prebieha prudko s javmi intoxikácie a peritonitídy.
Komplikovaná cholecystitída. Okluzívna (obštrukčná) cholecystitída vzniká pri upchatí cystického vývodu kameňom a spočiatku sa prejavuje typickým obrazom biliárnej koliky, ktorá je najcharakteristickejším príznakom cholelitiázy. Prudká bolesť sa náhle objaví v pravom hypochondriu s ožiarením do pravého ramena, lopatky, do oblasti srdca a za hrudnou kosťou. Pacienti sa správajú nepokojne, vo výške záchvatu sa objavuje zvracanie, niekedy viacnásobné. Brucho môže byť mäkké, pričom sa prehmatáva prudko bolestivý, zväčšený a napätý žlčník.
Záchvat biliárnej koliky môže trvať niekoľko hodín alebo 1 - 2 dni, a keď sa kameň vráti do žlčníka, náhle skončí. Pri dlhšom zablokovaní cystického kanálika a infekcii sa vyvinie deštruktívna cholecystitída.
Perforovaná cholecystitída prebieha s fenoménom lokálnej alebo difúznej peritonitídy. Moment perforácie žlčníka môže pacient bez povšimnutia. Ak sú susedné orgány prispájkované k žlčníku - väčšie omentum, hepatoduodenálne väzivo, priečny tračník a jeho mezentérium, to znamená, že proces je obmedzený, potom sa vyvinú komplikácie, ako je subhepatálny absces, lokálna obmedzená peritonitída.
Akútna cholecystitída, komplikovaná léziami žlčových ciest, sa môže vyskytnúť s klinickými prejavmi choledocholitiázy, cholangitídy, choledochálnej striktúry, papilitídy, stenózy bradavky Vater. Hlavným príznakom tejto formy je obštrukčná žltačka, ktorej najčastejšou príčinou sú kamienky spoločného žlčovodu, ktoré upchávajú jeho lúmen.
Pri upchatí spoločného žlčovodu kameňom sa ochorenie začína akútnou bolesťou, charakteristickou pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu, s typickým ožiarením. Potom sa po niekoľkých hodinách alebo nasledujúci deň objaví obštrukčná žltačka, ktorá sa stáva pretrvávajúcou, sprevádzaná silným svrbením kože, tmavým močom a sfarbenými (acholickými) výkalmi podobnými tmelu.
V dôsledku pristúpenia infekcie a jej rozšírenia do žlčových ciest sa vyvinú príznaky akútnej cholangitídy. Akútna purulentná cholangitída je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou - celkovou slabosťou, nedostatkom chuti do jedla, ikterickým sfarbením kože a slizníc. Konštantná tupá bolesť v pravom podrebrí vyžarujúca do pravej polovice chrbta, tiaže v pravom podrebrí, s poklepaním na pravý rebrový oblúk - ostrá bolesť. Telesná teplota stúpa v remisnom type, s hojným potením a zimnicou. Jazyk suchý, podšitý. Pečeň pri palpácii je zväčšená, bolestivá, mäkkej konzistencie. Leukocytóza je zaznamenaná s posunom leukocytového vzorca doľava. Pri biochemickej štúdii krvi sa pozoruje zvýšenie obsahu priameho bilirubínu a zníženie obsahu protrombínu v krvnej plazme. Ochorenie môže byť komplikované život ohrozujúcim cholemickým krvácaním a zlyhaním pečene.
Odlišná diagnóza. Akútnu cholecystitídu treba odlíšiť od perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika, akútnej pankreatitídy, akútnej apendicitídy, akútnej koronárnej insuficiencie, infarktu myokardu, akútnej črevnej obštrukcie, pneumónie, pleurisy, trombózy mezenterických ciev, nefrolitiázy s lokalizáciou kameňa v pravej obličke alebo pravej obličke močovodu a tiež s ochoreniami pečene (hepatitída, cirhóza) a dyskinézou žlčníka.
Biliárnu dyskinézu je potrebné odlíšiť od akútnej cholecystitídy, ktorá má pre chirurga praktický význam pri liečbe tohto ochorenia. Dyskinéza žlčových ciest je porušením ich fyziologických funkcií, čo vedie k stagnácii žlče v nich a neskôr k ochoreniu. Dyskinéza v žlčových cestách pozostáva hlavne z porúch žlčníka a nábehového aparátu dolného konca spoločného žlčovodu.
Komu dyskinéza zahŕňajú:
1) atonické a hypotonické žlčníky;
2) hypertonické žlčníky;
3) hypertenzia a spazmus Oddiho zvierača;
4) atónia a nedostatočnosť Oddiho zvierača.
Použitie cholangiografie pred chirurgickým zákrokom umožňuje rozpoznať hlavné odrody týchto porúch u pacientov.
Duodenálna sondáž umožňuje stanoviť diagnózu atonického žlčníka, ak sa pozoruje abnormálne výdatný odtok intenzívne sfarbenej žlče, ktorý sa vyskytuje ihneď alebo až po druhom alebo treťom podaní síranu horečnatého.
Pri cholecystografii v polohe pacienta na žalúdku ukazuje cholecystogram obraz ochabnutého predĺženého močového mechúra, expandovaného a poskytujúceho intenzívnejší tieň na dne, kde sa zhromažďuje všetka žlč.
Po stanovení diagnózy "akútnej cholecystitídy" by mal byť pacient urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici. Všetky operácie pre akútnu cholecystitídu sú rozdelené na núdzové, urgentné a oneskorené. Urgentné operácie sa vykonávajú podľa životne dôležitých indikácií v spojení s jasnou diagnózou perforácie, gangrény alebo flegmóny žlčníka, urgentné operácie - pri zlyhaní ráznej konzervatívnej liečby počas prvých 24-48 hodín od začiatku ochorenia.
Operácie sa vykonávajú v intervale 5 až 14 dní a neskôr s doznievajúcim záchvatom akútnej cholecystitídy a pozorovaným zlepšením stavu pacienta, teda vo fáze znižovania závažnosti zápalového procesu.
Hlavnou operáciou v chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy je cholecystektómia, ktorá je podľa indikácií doplnená o vonkajšiu alebo vnútornú drenáž žlčových ciest. Nie je dôvod rozširovať indikácie na cholecystostómiu.
Indikácie pre choledochotómiu - obštrukčná žltačka, cholangitída, zhoršená priechodnosť v distálnych úsekoch spoločného žlčovodu, kamene v zvodoch.
Slepá sutúra spoločného žlčovodu je možná s plnou dôverou v priechodnosť potrubia a spravidla pri jednotlivých veľkých kameňoch. Vonkajšia drenáž spoločných žlčových a pečeňových kanálikov je indikovaná v prípadoch cholangitídy s priechodnosťou distálneho vývodu.
Indikácie pre zavedenie biliodigistickej anastomózy sú nedôvera v priechodnosť bradavky Vater, indurovaná pankreatitída, prítomnosť viacerých malých kameňov v kanáloch u pacientov. Biliodigestívnu anastomózu môže vykonať pri absencii výrazných zápalových zmien v anastomózovaných orgánoch vysokokvalifikovaný chirurg. V iných podmienkach by sa mala obmedziť na vonkajšiu drenáž žlčových ciest.
Manažment pacientov v pooperačnom období musí byť prísne individuálny. Za deň sa nechajú vstať, asi po 10-12 dňoch sa vypustia a vyberú stehy.
VEDECKÁ KNIŽNICA - ABSTRAKT - Chirurgia (Akútna cholecystitída)
Chirurgia (akútna cholecystitída)
RUSKÝ ŠTÁT
LEKÁRSKA UNIVERZITA
Nemocničné chirurgické oddelenie
Hlava Profesor katedry Nesterenko Yu. P.
Učiteľka Andreitseva O.I.
Téma: "Akútna cholecystitída".
Absolvoval žiak 5. ročníka
lekárska fakulta
511a gr. Krat V.B.
Akútna cholecystitída je zápalový proces v extrahepatálnych cestách.
s prevládajúcou léziou žlčníka, pri ktorej
dochádza k porušeniu nervovej regulácie činnosti pečene a žlče
spôsoby rozvoja, ako aj zmeny v samotných žlčových cestách k
pôda zápalu, stagnácia žlče a cholesterolémia.
V závislosti od patologických zmien existujú
katarálna, flegmonózna, gangrenózna a perforatívna cholecystitída.
Najčastejšími komplikáciami akútnej cholecystitídy sú
encystovaná a difúzna purulentná peritonitída, cholangitída, pankreatitída,
pečeňové abscesy. Pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde
dochádza k čiastočnému alebo úplnému zablokovaniu spoločného žlčovodu
s rozvojom obštrukčnej žltačky.
Rozlišujte akútnu cholecystitídu, ktorá sa vyvinula prvýkrát (primárna
akútna cholecystitída) alebo na podklade chronickej cholecystitídy (akút
recidivujúca cholecystitída). Pre praktické využitie môžete
I Akútna primárna cholecystitída (kalkulózna, akalkulózna): a)
komplikovaná cholecystitída (peritonitída, cholangitída, obštrukcia
II Akútna sekundárna cholecystitída (kalkulózna a akalkulózna): a)
jednoduchý; b) flegmonózne; c) gangrenózne; d) perforačné; e)
komplikované (peritonitída, cholangitída, pankreatitída, obštrukcia
žlčové cesty, pečeňový absces atď.).
Etiológia a patogenéza akútnej cholecystitídy:
Zápalový proces v stene žlčníka môže byť
spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy,
alergické a autoimunitné procesy. Avšak krycí epitel
prebudováva na pohárik a slizniaky, ktoré produkujú veľké
množstvo hlienu, cylindrický epitel sa splošťuje, strácajú
mikroklkov, sú narušené absorpčné procesy. V nikách sliznice
dochádza k absorpcii vody a elektrolytov a koloidných roztokov hlienu
premeniť na gél. Pri kontrakcii vykĺznu z močového mechúra hrudky gélu.
výklenky a držať spolu, tvoriace začiatky žlčových kameňov. Potom kamene rastú a
impregnujte stred pigmentom.
Hlavné dôvody vývoja zápalového procesu v stene
žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine žlčníka a
porušenie odtoku žlče. Dôraz je kladený na infekciu.
Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi:
hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Častejšie v žlčníku
nájsť tieto organizmy: E.coli, Staphilococcus,
Druhý dôvod pre rozvoj zápalového procesu v žlči
bublina je porušením odtoku žlče a jej stagnácie. V čom
zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho
vývody, kinks predĺženého a kľukatého cystického vývodu, jeho
zúženie. Na pozadí cholelitiázy, podľa štatistík,
sa vyskytuje až v 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak v stene
močového mechúra sa vyvinie skleróza alebo atrofia, potom kontraktilné a
drenážna funkcia žlčníka, čo vedie k závažnejšiemu
priebeh cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.
Bezpodmienečný význam pri rozvoji cholecystitídy hrá vaskulárne
zmeny v stene močového mechúra. Od stupňa porúch krvného obehu
rýchlosť vývoja zápalu, ako aj morfologické poruchy
v stene.
Klinika akútnej cholecystitídy:
Klinika akútnej cholecystitídy závisí od patoanatomického
zmeny v žlčníku, trvanie a priebeh ochorenia,
prítomnosť komplikácií a reaktivita tela. Choroba je zvyčajne
začína záchvatom bolesti v žlčníku. bolesť
vyžarovať do pravého ramena, pravý nadkľúčový priestor
a pravej lopatky, v pravej podkľúčovej oblasti. záchvat bolesti
sprevádzané nevoľnosťou a vracaním s prímesou žlče. zvyčajne
zvracanie neprináša úľavu.
Teplota vystúpi na 38-39°C, niekedy so zimnicou.
starší a senilný vek ťažká deštruktívna cholecystitída
môže nastať s miernym zvýšením teploty a miernym
leukocytóza. Pulz s jednoduchou cholecystitídou sa stáva častejším, resp.
teplotou, s deštruktívnymi a najmä perforačnými
cholecystitída s rozvojom peritonitídy, tachykardia do 100-120
úderov za minútu.
U pacientov je počas vyšetrenia zaznamenaný ikterus skléry; vyslovený
žltačka vzniká pri upchatí spoločného žlčovodu
v dôsledku obštrukcie kameňom alebo zápalových zmien.
Brucho je bolestivé pri palpácii v oblasti pravého hypochondria. AT
rovnaká oblasť je určená svalovým napätím a príznakmi podráždenia
peritoneum, zvlášť výrazné pri deštruktívnej cholecystitíde a
rozvoj peritonitídy.
Pri poklepaní na pravý rebrový oblúk je bolesť
(Grekov-Ortnerov príznak), bolesť pri stlačení alebo poklepaní
oblasť žlčníka (príznak Zakharyin) a s hlbokým
palpácia pri vdýchnutí pacienta (obraztsov symptóm). Pacient nemôže
zhlboka sa nadýchnite s hlbokou palpáciou vpravo
hypochondrium. Bolesť pri palpácii vpravo
supraklavikulárna oblasť (príznak Georgievského).
V počiatočných štádiách ochorenia, s opatrnou palpáciou, človek môže
identifikovať zväčšený, napätý a bolestivý žlčník.
Ten je obzvlášť dobre tvarovaný počas vývoja akút
cholecystitída spôsobená vodnatosťou žlčníka. S gangrénou
perforatívna cholecystitída v dôsledku silného svalového napätia
prednej brušnej steny, ako aj počas exacerbácie sklerotizácie
cholecystitída palpácia žlčníka zlyhá. S ťažkým
deštruktívna cholecystitída, počas nej dochádza k ostrej bolesti
povrchová palpácia v oblasti pravého hypochondria, pľúc
poklepaním a stlačením na pravý rebrový oblúk.
Pri vyšetrovaní krvi je zaznamenaná neutrofilná leukocytóza (10 -
20 x 109 / l), so žltačkou, hyperbilirubinémiou.
Priebeh akútnej jednoduchej primárnej akalkulóznej cholecystitídy v
30-50% prípadov končí zotavením do 5-10 dní
po nástupe choroby. Hoci sa môže vyskytnúť akútna cholecystitída
veľmi ťažké s rýchlym rozvojom gangrény a perforácie močového mechúra,
najmä u starších a senilných ľudí. S exacerbáciou
chronická kalkulózna cholecystitída kamene môžu prispieť k
rýchlejšie zničenie steny močového mechúra v dôsledku stagnácie a
tvorba preležanín.
Častejšie však pribúdajú zápalové zmeny
postupne, v priebehu 2-3 dní, charakter klinickej
priebeh s progresiou alebo ústupom zápalových zmien.
Preto je zvyčajne dostatok času na vyhodnotenie prúdu
zápalový proces, stav pacienta a rozumnú metódu
Odlišná diagnóza:
Akútna cholecystitída sa rozlišuje s nasledujúcimi ochoreniami:
1) Akútna apendicitída. Pri akútnej apendicitíde sa bolesť tak nestane
intenzívne, a čo je najdôležitejšie, nevyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky a
atď. Tiež akútna apendicitída je charakterizovaná migráciou bolesti z
epigastria v pravej bedrovej oblasti alebo v celom bruchu, s
bolesť pri cholecystitíde je presne lokalizovaná v správnom hypochondriu; zvracanie pri
zápal slepého čreva jeden. Zvyčajne je pri palpácii hrudka
konzistencia žlčníka a lokálne napätie brušných svalov
steny. Ortnerove a Murphyho znaky sú často pozitívne.
2) Akútna pankreatitída. Toto ochorenie je charakterizované pásovým oparom
povaha bolesti, ostrá bolesť v epigastriu. poznamenal
pozitívny symptóm Mayo-Robson. Typický ťažký stav
chorý, zaujme nútenú polohu. Rozhodujúce pri
diagnostika má hladinu diastázy v moči a krvnom sére,
Evidencia obsahuje viac ako 512 jednotiek. (v moči).
Pri kameňoch v pankreatickom kanáliku je bolesť zvyčajne lokalizovaná v
ľavé hypochondrium.
3) Akútna črevná obštrukcia. Pri akútnej črevnej obštrukcii
bolesti sú kŕčové, nelokalizované. Nedochádza k zvýšeniu teploty.
zvýšená peristaltika, zvukové javy („špliechanie“),
Röntgenové známky obštrukcie (Kloiberove misy, arkády,
príznak pinnácie) chýbajú pri akútnej cholecystitíde.
4) Akútna obštrukcia tepien mezentéria. S touto patológiou existujú
silná bolesť konštantnej povahy, ale zvyčajne s výraznou
amplifikácie, sú menej rozliate ako pri cholecystitíde (viac
difúzne). Anamnéza patológie zo strany kardiovaskulárneho systému je povinná.
cievny systém. Brucho je dobre prístupné na palpáciu, bez výrazného
príznaky peritoneálneho podráždenia. Röntgen je rozhodujúci a
angiografia.
5) Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Častejšie ako nie
muži trpia cholecystitídou, zatiaľ čo ženy častejšie trpia cholecystitídou.
Cholecystitída je charakterizovaná neznášanlivosťou mastných jedál, často
nevoľnosť a malátnosť, čo sa pri prederavom žalúdočnom vrede nestáva a
dvanástnik; bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a
vyžarovať do pravej lopatky a pod., pri vrede bolesť vyžaruje hlavne
v zadnej časti. Urýchľuje sa sedimentácia erytrocytov (s vredom - naopak). objasniť
obraz prítomnosti ulceróznej anamnézy a dechtovej stolice.
RTG v dutine brušnej nájdeme voľný plyn.
6) Renálna kolika. Venujte pozornosť urologickej anamnéze. Dôkladne
preskúmať oblasť obličiek, príznak Pasternatského je pozitívny, vykonať
analýza moču, vylučovacia urografia, chromocystografia na objasnenie
diagnóza, pretože obličková kolika často vyvoláva žlč.
Správne posúdenie stavu pacienta a priebehu ochorenia
akútna cholecystitída vyžaduje klinické skúsenosti a opatrnosť
sledovanie stavu pacienta, opakované štúdie počtu
leukocyty a leukocytový vzorec, berúc do úvahy dynamiku lokálnych a
celkové príznaky.
U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy chirurgický zákrok
indikované len pri mimoriadne ťažkom ochorení, rýchle
vývoj deštruktívnych procesov v žlčníku. S rýchlym
ústup zápalového procesu s katarálnou cholecystitídou
operácia nie je zobrazená.
Konzervatívna liečba pacientov spočíva v užívaní
širokospektrálne antibiotiká, detoxikačná terapia.
Na zmiernenie bolesti sa odporúča vykonať terapeutickú kúru
atropín, no-shpa, papaverín, ako aj blokáda okrúhleho väzu
blokáda pečene alebo perirenálneho novokainu podľa Višnevského.
Chirurgická liečba cholecystitídy je jednou z najviac
ťažké úseky brušnej chirurgie, čo sa vysvetľuje zložitosťou
patologické procesy, zapojenie do zápalového procesu
žlčových ciest, rozvoj angiocholitídy, pankreatitídy, perivezikálnej a
intrahepatálne abscesy, peritonitída a častá kombinácia
cholecystitída s choledocholitiázou, obštrukčná žltačka.
Počas prvých 24-72 hodín po prijatí,
núdzová operácia pre tých pacientov s akútnou cholecystitídou, ktorí majú
zhoršenie ochorenia napriek ráznej liečbe s
užívanie antibiotík. Po vyblednutí sa zobrazí skorá prevádzka
zápalový proces po 7-10 dňoch od začiatku záchvatu,
pacienti trpiaci akútnou kalkulóznou cholecystitídou, exacerbáciou
chronická cholecystitída s ťažkou a často sa opakujúcou
prepuknutia choroby. Včasná operácia prispieva k najrýchlejšiemu
zotavenie pacientov a prevencia možných komplikácií v
konzervatívna liečba.
Pri akútnej cholecystitíde je indikovaná cholecystektómia, v prítomnosti
obštrukcia žlčových ciest - cholecystektómia v kombinácii s
choledochotómia. Vo veľmi vážnom stave pacientov produkovať
cholecystotómia. Operácie je možné vykonávať laparoskopicky
a štandardné metódy s laparotómiou.
Laparoskopické operácie sa vykonávajú v lokálnej anestézii. Incízia
4-6 cm dlhá sa vykonáva nad dnom žlčníka, rovnobežne s rebrom
oblúk. Tkanivá brušnej steny sú vrstvené a odtláčané od seba. Odstúpiť do
raniť stenu žlčníka, prepichnúť obsah. žlčových
bublina sa odstráni. Vykonajte audit dutiny močového mechúra. Avšak po skončení
Röntgenové a endoskopické štúdie vkladajú plast
aplikujú sa drenážne stehy. Rana je zašitá.
Operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu: cholecystotómia,
cholecystostómia, choledochotómia, choledochoduodenostómia.
Prístupy: 1) podľa Kochera;
2) podľa Fedorova;
3) transrektálny mini-prístup dlhý 4 cm.
Cholecystotómia - uloženie vonkajšej fistuly na žlčník. O
táto operácia sa spodok žlčníka všije do rany tak, že je
izolované z brušnej dutiny a otvorené okamžite alebo nasledujúci deň,
keď sa vytvárajú zrasty stien močového mechúra s okrajmi rezu.
Táto operácia sa vykonáva ako prvý moment operácie u starších ľudí
o akútnej cholecystitíde. Vyžaduje sa následná výroba
cholecystektómia na odstránenie biliárnej fistuly.
Cholecystostómia - otvorenie žlčníka, odstránenie žlčníka
a pevne ho zošijeme. Táto operácia sa vykonáva v oslabení
pacientov s poruchami srdca a dýchania, ktorí
zložitejšia operácia môže byť život ohrozujúca. Táto operácia
môže spôsobiť následné relapsy, pretože zostáva patologicky
zmenený žlčník, ktorý slúži ako miesto pre rozvoj infekcie a tvorby
nové kamene. Aby sa predišlo komplikáciám po operácii, je výhodnejšie
zaveďte a pevne utesnite v bubline tenkú gumovú drenáž.
Cholecystektómia - odstránenie žlčníka, najčastejšie
operácia sa vykonáva v typických prípadoch dvoma spôsobmi: 1) z krku; 2) od
Cholecystektómia z fundusu je technicky jednoduchšia, ale menej často používaná
možnosť úniku hnisavého obsahu do choledochu. Pri oddelení od
spodná časť bubliny je zachytená koncovou svorkou, jej peritoneum je narezané po stranách
a tupým alebo ostrým spôsobom oddeľte močový mechúr od pečene, zachytávajúc a
viazanie jednotlivých konárov a. cystica. Oddelením bubliny od lôžka
pečeň liguje hlavnú vetvu cystickej artérie a cystického kanálika. O
prítomnosť silných adhézií, metóda izolácie od dna je jednoduchšia, ale krváca
vetvy cystickej artérie trochu komplikuje operáciu, keďže s
zachytenie v hĺbke rany krvácajúcich ciev môže byť zviazané
prechádza v blízkosti cystickej artérie pravý pečeňový kanál.
Cholecystektómia z krčka maternice je náročnejšia. Najprv v trojuholníku Kahlo
podviazať cystický kanálik a cystickú artériu. Potom sa začnú oddeľovať
močového mechúra, potom na peritonizáciu jeho lôžka. Ponechajte časti povolené
sliznice močového mechúra v jeho lôžku.
V prípadoch zistenia počas prevádzky sklerotizovaných a
obklopený mohutnými zrastmi žlčníka, pri náleze krku a
potrubia spĺňa neprekonateľné ťažkosti, aplikujte otvor močového mechúra na
po celej dĺžke a pálenie sliznice elektrokoaguláciou. Po
spálenie sliznice, zvyšná stena močového mechúra sa zaskrutkuje a zašije
katgut stehy nad chrastou. Pálenie sliznice je ťažké
prípadoch výhoda oproti odstráneniu močového mechúra akútnym spôsobom. Táto operácia
sa nazýva mukoklasia (podľa Primbaua).
Choledochotómia je operácia používaná na vyšetrenie,
drenáž, odstránenie kameňov z potrubia. Pri cholangitíde je potrubie vypustené
na odklonenie infikovaného obsahu kanálikov von. Sú tam tri
typy choledochotómie: supraduodenálna, retroduodenálna a
transduodenálne.
Po odstránení kameňa sa potrubie opatrne zašije tenkým katgutom
stehy a uzavreté druhým radom stehov umiestnených na pobrušnici. Na mieste
otvorením potrubia sa zavedie tampón, pretože s najdôkladnejším zošitím
žlč môže pretekať medzi stehmi a spôsobiť biliárnu peritonitídu.
Choledochoduodenostómia - vytvorenie anastomózy medzi žlčovodom a
dvanástnik. Táto operácia sa vykonáva so zúžením resp
upchaté striktúry žlčovodu. Ako nevýhoda
choledochoduodenostómia, treba upozorniť na možnosť zasiahnutia dvanástnika
obsah v potrubí. Skúsenosti však ukazujú, že pri normálnom odtoku
žlč nie je sprevádzaná nebezpečnými následkami. krátkodobý
prepuknutia infekcií žlčových ciest sa liečia antibiotikami.
V pooperačnom období je prevencia akút
cholecystitída, úprava koagulačného a fibrinolytického systému, voda-
metabolizmus solí a bielkovín, zabraňujú tromboembolickým a
kardiopulmonálne komplikácie.
Od druhého dňa začnú jesť tekutú potravu cez ústa. O 5-
deň odstráňte a nahraďte iným úzky tampón smerom k posteli
bublina, ponechajúc na mieste široký ohraničujúci tampón, ktorý je 5-6-
Štvrtý deň sa vytiahne a odstráni sa plynulým tokom na 8.-10. deň. K 14
deň sa zvyčajne zastaví výtok z rany a samotná rana
zatvára. Po odstránení žlčníka sa pacientom odporúča
dodržiavanie diéty.
Zlepšenie výsledkov liečby pacientov s akútnou cholecystitídou závisí od
z aktívnejšej chirurgickej liečby. cholecystektómia,
vykonaná včas podľa dostatočných indikácií, šetrí pacientov
pred ťažkými komplikáciami a dlhodobým utrpením.
Literatúra:
1. Avdey L. V. „Klinika a liečba cholecystitídy“, Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Uznanie a liečba
cholecystitis”, M., Medicína, 1983;
3. Savelyev V. S. „Pokyny pre núdzovú operáciu brušných orgánov
dutiny", M., 1986;
4. Smirnov E.V. "Chirurgické operácie na žlčových cestách", L., Medicína,
5. Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev,
Zdravie, 1974;
6. Hegglin R. "Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb", M.,
7. "Chirurgické choroby", editoval Iuzin M.I., Medicine, 1986
Akútna cholecystitída alebo zápal žlčníka zostáva jednou z najčastejších chorôb, s ktorými sa generál stretáva.
Vo väčšine prípadov (> 90 %) dochádza k obštrukcii cystického kanálika kameňom. Na rozdiel od biliárnej koliky je zaznamenaná konštantná (skôr ako prerušovaná) v hypochondriu, horúčka, leukocytóza a tiež zmena hladiny pečeňových enzýmov v krvnom teste. Po obštrukcii cystického kanálika sa močový mechúr dilatuje, čo má za následok subseróznu, venóznu a lymfatickú stázu, bunkovú infiltráciu a ohraničené oblasti ischémie. V 50-75% prípadov zohrávajú baktérie určitú úlohu pri vzniku akútnej cholecystitídy. Medzi nimi: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. a Proteus spp. Antibakteriálne lieky používané pri liečbe by mali mať dostatočné spektrum účinku. Ak sa akútna gangrenózna cholecystitída (najčastejšie u pacientov s diabetom) nelieči, môže sa vyvinúť perforácia alebo sepsa žlčníka a zvyšuje sa úmrtnosť. Ďalšou možnou komplikáciou cholecystitídy je perforácia žlčníka do steny priľahlých dutých orgánov (dvanástnika, jejuna, hrubého čreva). V tomto prípade sa vytvorí veziko-intestinálna fistula. Ak kameň migruje do lúmenu čreva, môže sa vyvinúť žlčový kameň. V prípade neliečenej akútnej cholecystitídy sa môže vyvinúť gangrenózna cholecystitída (najčastejšie u diabetických pacientov), ktorá vedie k perforácii alebo sepse žlčníka, čím sa zvyšuje morbidita a mortalita.
Príznaky akútnej cholecystitídy
Väčšina pacientov s akútnou cholecystitídou bude mať v anamnéze abdominálne symptómy, ktoré môžu korelovať so žlčovými cestami, hoci v niektorých prípadoch je akútna cholecystitída prvým prejavom cholelitiázy. Pri všetkých pozorovaniach akútnej cholecystitídy je najcharakteristickejším príznakom neustála bolesť v pravom hypochondriu, príznaky peritoneálneho podráždenia (Blumbergov symptóm, Murphyho symptóm). Spočiatku sa bolesť vyvíja v dôsledku obštrukcie cystického kanála a expanzie žlčníka, hoci s rozvojom zápalu, edému a ischémie je bolesť spôsobená podráždením pobrušnice. Rovnako ako pri biliárnej kolike je bolesť zvyčajne lokalizovaná v pravom hypochondriu, ale môže sa vyvinúť aj v epigastriu a niekedy vyžaruje do ramena a chrbta. Na rozdiel od bolesti pri biliárnej kolike, ktorá zvyčajne trvá len niekoľko hodín, bolesť pri akútnej cholecystitíde môže trvať aj niekoľko dní. Je však potrebné poznamenať, že pacienti s akútnou cholecystitídou a biliárnou kolikou pociťujú nevoľnosť, vracanie a anorexiu.
Objektívne vyšetrenie pri akútnej cholecystitíde zvyčajne odhalí zvýšenú teplotu. Často môže byť zapálený močový mechúr nahmataný ako citlivá opuchnutá hmota, ale nie vždy to tak je. Najmä pacienti s cukrovkou môžu mať ťažkú cholecystitídu s minimálnym nálezom pri objektívnom vyšetrení. Murphyho symptóm sa považuje za pozitívny s náhlym zvýšením palpačnej bolesti v pravom hypochondriu počas nádychu, čo je spôsobené kontaktom zapáleného žlčníka s prednou brušnou stenou, vychýlenou palpačnou rukou. Pacienti často zadržiavajú dych uprostred inhalácie. Podobný jav počas pravého horného kvadrantu sa nazýva Murphyho ultrazvukový symptóm (úlohu palpujúcej ruky vykonáva senzor).
Diagnóza akútnej cholecystitídy
Údaje z laboratórnej štúdie pri akútnej cholecystitíde odhaľujú leukocytózu, zvýšenie AsAT a ALT, alkalickej fosfatázy. Zvyčajne sa hladina celkového bilirubínu mierne zvýši (1-2 krát), aj keď významné zvýšenie (> 2 krát) môže naznačovať sprievodnú obštrukciu choledochu. Prekvapivo, u pacientov s detekciou ochorenia, dokonca aj vo veľmi neskorom štádiu, môže biochemický krvný test zostať úplne normálny.
Dve najbežnejšie zobrazovacie modality používané pri diagnostike akútnej cholecystitídy sú ultrasonografia brucha a biliocintigrafia. Obyčajné röntgenové lúče majú obmedzené použitie, pretože len asi 15 % žlčových kameňov je röntgenových a žlčník nie je vôbec viditeľný. Prvým krokom je zvyčajne ultrazvuk. Poskytuje odpovede na nasledujúce otázky: „Sú prítomné žlčníkové kamene?“ „Je žlčník zväčšený?“ a „Sú intrahepatálne alebo extrahepatálne kanály rozšírené?“. Za hlavné kritérium na stanovenie diagnózy cholecystitídy sa často považuje zhrubnutie steny močového mechúra. Výsledkom takéhoto vyšetrenia je veľa falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. Napríklad u pacientov s nízkym sérovým albumínom a normálnym žlčníkom možno zistiť perivezikálnu tekutinu ako výsledok anasarky bez zápalu. Okrem toho môžu mať pacienti s ťažkou cholecystitídou na ultrazvuku normálnu hrúbku steny žlčníka. Najspoľahlivejšie príznaky ochorenia, ktoré možno zistiť ultrazvukom, sú kamene, zväčšenie žlčníka a Murphyho ultrazvukový príznak. Je tiež potrebné vždy určiť priemer extrahepatálnych kanálikov, aby sa vylúčila choledocholitiáza.
U pacientov, u ktorých je diagnóza akútnej cholecystitídy pochybná, sa vykonáva rádioizotopová štúdia. Ak nie je obštrukcia cystických kanálikov, identifikujú sa extrahepatálne žlčové kanály a močový mechúr.) Ak dôjde k prekážke, potom nebude žlčník viditeľný. Metóda je veľmi citlivá u pacientov, ktorí nedávno jedli, ale má 10-15 % falošne pozitívnych výsledkov, keď sú niekoľko dní nalačno. Preto je jeho použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti trochu obmedzené. U pacientov s typickou akútnou cholecystitídou potvrdenou ultrazvukom sa táto diagnostická metóda nepoužíva.
Odlišná diagnóza
Akútna cholecystitída môže napodobňovať množstvo iných akútnych ochorení dutiny brušnej, ako je perforovaný žalúdočný vred, obštrukcia tenkého čreva, hepatitída a. Okrem toho sa diferenciálna diagnostika vykonáva s pneumóniou, ochorením koronárnych artérií a herpes zoster (pásový opar). Diagnózu zvyčajne potvrdí starostlivá anamnéza a vyšetrenie. Zvýšenie sérovej amylázy, ktoré sa niekedy vyskytuje pri akútnej cholecystitíde, môže sťažiť odlíšenie od pankreatitídy. V tomto prípade je potrebné vykonať CT vyšetrenie brušnej dutiny.
Liečba akútnej cholecystitídy
Pacienti s podozrením na akútnu cholecystitídu by mali byť hospitalizovaní. Je im predpísaná hladová a infúzna terapia. Ak sa diagnóza potvrdí, je nevyhnutné širokospektrálne intravenózne podanie.
Pri absencii kontraindikácií (ICHS, pankreatitída) sa cholecystektómia vykonáva do 24-36 hodín. Ak pacient požiadal o pomoc neskoro (po 4-5 dňoch), treba začať liečbu antibiotikami a laparoskopický výkon odložiť o 6 týždňov. Keďže zápalový proces je najvýraznejší medzi 72 hodinami a 1 týždňom od začiatku ochorenia, úspešnosť je spochybnená a majú tendenciu rozhodnúť sa pre otvorenú operáciu. Okrem veľmi nízkorizikových pacientov je vždy potrebné odstránenie žlčníka. Takýmto pacientom je možné vykonať perkutánnu cholecystostómiu pod ultrazvukovým vedením a lokálnou anestézou.
drvenie kameňov
Mimotelová mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa v minulosti používala na liečbu ochorenia žlčových kameňov. Podstatou metódy je pôsobenie rázovej vlny na kameň. Cieľom bolo rozdrviť kamene na kúsky (približne 5 mm) schopné prejsť cez cystický kanálik a Oddiho zvierač. Bohužiaľ, miera úspešnosti bola nízka a miera komplikácií vysoká, takže metóda bola prerušená.
Liečba akútnej cholecystitídy komplikovanej biliárnou pankreatitídou
Načasovanie cholecystektómie úplne závisí od klinického priebehu ochorenia. Pacienti s miernym alebo stredne ťažkým priebehom sú zvyčajne vyšetrení ako prví. Ak príznaky ustúpia počas prvých 48 hodín po pankreatitíde žlčových kameňov, zvyčajne sa vykoná laparoskopická cholecystektómia. Ak žltačka sprevádza pankreatitídu, potom sa vykonáva na vylúčenie choledochálnych kameňov. Okrem toho, ak sa stav pacienta do 48 hodín zhorší, vykoná sa aj ERCP na hľadanie kameňa v ampulke Vaterovej papily. Postup sa vykonáva opatrne kvôli riziku zhoršenia priebehu pankreatitídy. Akonáhle je prekážka (ak bola) odstránená, začína sa liečba podľa všeobecne uznávaných zásad. Keď sa pankreatitída vyrieši (čo môže trvať niekoľko týždňov), pacient je prepustený z nemocnice a pripravený na plánovanú cholecystektómiu o niekoľko mesiacov, aby sa predišlo budúcemu zhoršeniu ochorenia.
Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu
V roku 1992 na konferencii NIH Consensus vedci dospeli k záveru, že laparoskopická cholecystektómia poskytuje bezpečnú a účinnú liečbu pre pacientov s ochorením žlčových kameňov a je pre týchto pacientov liečbou voľby. Táto operácia je dnes rozšírená, hoci radikálna metóda v chirurgii žlčového systému sa používa už viac ako storočie. Predtým bol postup veľmi traumatický. Prístup bol cez stredný alebo dlhý rez v pravom hypochondriu, čo si vyžadovalo veľmi dlhé obdobie na zotavenie. Teraz sa používajú minimálne invazívne metódy. To umožňuje pacientom vrátiť sa k bežným aktivitám oveľa skôr. S výnimkou niekoľkých relatívnych kontraindikácií (portálna hypertenzia, predchádzajúca operácia pravého hypochondria, cirhóza) je možné u väčšiny pacientov vykonať laparoskopické odstránenie žlčníka. Nástup laparoskopických metód spôsobil, že operácia žlčových ciest je menej traumatizujúca. Nie všetci pacienti sú však schopní vykonať laparoskopickú operáciu. Niekedy počas operácie je potrebné dodatočne vykonať štandardnú laparotómiu. Kým percento prechodu na elektívnu cholecystektómiu je 1 – 2 %, u pacientov s akútnou cholecystitídou kolíše od 5 do 10 %. Toto číslo je ešte vyššie pri súbežnom diabetes mellitus.
Technické aspekty laparoskopickej cholecystektómie
Ak plánovaná laparoskopická cholecystektómia prebehne bez komplikácií, potom sa môže použiť. Pred operáciou nie je potrebná žiadna špeciálna príprava čreva. Po uvedení do anestézie je pacient uložený na operačnom stole v polohe na chrbte. Žalúdočná sonda musí byť zavedená na dekompresiu a odstránená na konci operácie. Katetrizácia močového mechúra sa nevyžaduje, ak sa používa metóda zavedenia otvoreného trokaru. Brucho sa ošetrí a vyloží bežným spôsobom. Pod pupkom sa vedie malý rez k fascii. Potom sa fascia uchopí pomocou Kocherových svoriek, zdvihne sa a rozreže. Vloží sa a zaistí trokar (zvyčajne 10 mm). Oxid uhličitý sa vstrekuje pod nízkym tlakom (15 mm Hg). Potom sa do pravého hypochondria vložia tri trokary. Používajte nástroje určené výhradne na laparoskopickú chirurgiu. Žlčník sa odstráni z okraja pečene a manipulácie začínajú v trojuholníku Kahlo. Po starostlivej izolácii, revízii a odrezaní cystického kanálika a cystickej artérie sa močový mechúr vypreparuje a vyberie z brušnej dutiny. Vykoná sa starostlivá hemostáza a pod kontrolou oka sa odstránia všetky trokary. brušná dutina sa nevykonáva, ak nie je pravdepodobnosť pooperačného úniku žlče (z lôžka močového mechúra alebo neúspešne odstrihnutého cystického kanálika). Potom sa miesta vloženia trokaru zošijú. Pacient je prevezený do zotavovacej miestnosti, kde mu je umožnené obnoviť normálne kŕmenie, keď je plne pri vedomí, aby sa zabránilo aspirácii. Po prepustení môže väčšina pacientov pokračovať v bežných aktivitách 5 dní po operácii.
Použitie intraoperačnej cholangiografie pri laparoskopickej cholecystektómii je kontroverzné. Väčšina chirurgov ho používa pri podozrení na choledochálne kamene, ak ERCP nebolo vykonané pred operáciou, iní na všetky prípady. Jeho ďalšie používanie zvyšuje náklady na operáciu a nie je indikované na prevenciu poškodenia žlčových ciest. Ak je však anatómia nejasná, cholangiografia môže pomôcť identifikovať extrahepatálne žlčové cesty. Ak sa vykoná, cholangiogram musí správne interpretovať aj chirurg a.
Technické aspekty identifikácie štruktúr pri otvorenej cholecystektómii zodpovedajú aspektom laparoskopického prístupu. Použitie laparoskopickej inštrumentácie a malých trokarových incízií je vhodnejšie ako tradičné chirurgické inštrumentácie používané pri otvorenej cholecystektómii a incízii v pravom hornom kvadrante brucha alebo strednom prístupe.
Článok pripravil a upravil: chirurg Akútny zápal žlčníka- jedna z najčastejších komplikácií kapsulóznej cholecystitídy. Hlavnými dôvodmi rozvoja akútneho zápalového procesu v stene žlčníka sú prítomnosť mikroflóry v lúmene žlčníka a porušenie odtoku žlče. Mikroflóra sa do žlčníka dostáva vzostupne z dvanástnika, menej často zostupne z pečene, kam sa mikroorganizmy dostávajú lymfogénnymi a hematogénnymi cestami. Už v chronickej forme zápalu obsahuje žlč mikroorganizmy, ale akútny zápal sa nevyskytuje u všetkých pacientov. Vedúcim faktorom vo vývoji akútnej cholecystitídy je narušenie odtoku žlče zo žlčníka, ku ktorému dochádza, keď zubný kameň uzatvára hrdlo žlčníka alebo cystický kanál. Sekundárny význam pri vzniku akútneho zápalu majú poruchy prekrvenia steny žlčníka pri ateroskleróze viscerálnych vetiev brušnej aorty a škodlivý účinok pankreatickej šťavy na sliznicu žlčníka pri refluxe pankreatického sekrétu do žlčových ciest.Klinika akútnej cholecystitídy
Prideliť katarálny, flegmonózne a gangrenózny (perforovanýžlčníka a bez neho) klinické formy akútnej cholecystitídy Katarálna cholecystitída je charakterizovaná prítomnosťou intenzívnej, neustálej bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Bolesť vyžaruje do pravej lopatky, driekovej oblasti, ramenného pletenca, pravej polovice krku. Na začiatku vývoja akútnej katarálnej cholecystitídy môže byť bolesť paroxyzmálnej povahy v dôsledku zvýšenej kontrakcie steny žlčníka, zameranej na odstránenie oklúzie hrdla močového mechúra alebo cystického kanála.Často dochádza k zvracaniu obsahu žalúdka a potom obsah dvanástnika, čo pacientovi neprináša úľavu. Telesná teplota stúpa na subfebril. Vyskytuje sa mierna tachykardia (až 100 za 1 min), niekedy zvýšenie krvného tlaku. Jazyk je vlhký, pokrytý belavým alebo sivým povlakom. Brucho sa podieľa na dýchaní, jeho pravá polovica je trochu pozadu. Pri palpácii brucha je ostrá bolesť v pravom hypochondriu, najmä v projekcii žlčníka. Napätie svalov brušnej steny je mierne vyjadrené alebo úplne chýba. Stanovujú sa pozitívne príznaky Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Niekedy je možné prehmatať zväčšený, stredne bolestivý žlčník. V krvnom teste stredná leukocytóza (10-12-109/l).
katarálna cholecystitída
Katarálna cholecystitída, podobne ako pečeňová kolika, je u väčšiny pacientov vyvolaná chybami v strave. Na rozdiel od koliky je záchvat akútnej katarálnej cholecystitídy dlhší (trvá niekoľko dní) a je sprevádzaný nešpecifickými príznakmi zápalu (leukocytóza, zvýšená ESR, edém a hyperémia).Flegmonózna cholecystitída
Flegmonózna cholecystitída má výraznejšie klinické príznaky. Bolesť je oveľa intenzívnejšia ako pri katarálnej forme zápalu, zhoršuje sa kašľom, hlbokým nádychom, zmenou polohy tela. Častejšie sa vyskytuje nevoľnosť a opakované vracanie, celkový stav pacienta sa zhoršuje, telesná teplota stúpa na 38-38,5 ° C, dochádza k tachykardii (110-120 za 1 min). Brucho je v dôsledku črevnej parézy trochu opuchnuté, pri dýchaní si pacient šetrí pravú polovicu brušnej steny, sú oslabené črevné zvuky. Pri palpácii brucha je ostrá bolesť v pravom hypochondriu, je vyjadrená svalová ochrana, často je možné určiť zápalový infiltrát alebo zväčšený žlčník. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.V krvnom teste leukocytóza (do 20-22 109 g / l) s posunom vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR. Pri makroskopickom vyšetrení je žlčník zväčšený, jeho stena je zhrubnutá, purpurovo-modravej farby, v lúmene - hnisavý exsudát s prímesou žlče. Na stene vonku - fibrinózno-hnisavý plak. Stena je nasýtená leukocytmi, hnisavým exsudátom, niekedy sa v stene tvoria samostatné malé abscesy.
