Čo je neurologický šok. Bolestivý šok

Obehová porucha je založená na priamom poškodení miechy pri traume dolnej krčnej a hornej časti hrudnej chrbtice opuchom intranerónu a extracelulárnym edémom, sprevádzaným dysfunkciou sympatikových neurónov, čo vedie k zníženiu cievneho tonusu, vazodilatácii a ukladaniu krvi v periférie.

Vzniká relatívny deficit BCC v dôsledku nesúladu medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska a znižuje sa venózny návrat. V dôsledku porážky sympatických centier sa sympatická reakcia nerealizuje, preto hypotenzia nie je sprevádzaná tachykardiou, ale bradykardia sa môže zvýšiť v dôsledku prevahy tónu parasympatického nervového systému.

Klinické znaky neurogénneho šoku: žiadna tachykardia a bledosť kože, žiadny príznak „bielej škvrny“. Znížená citlivosť a motorická aktivita dopĺňajú obraz a zodpovedajú úrovni lézie.

popáleninový šok

Existujú 3 stupne OR:

Kompenzované OR – nastáva, keď plocha popálenia je do 15 – 20 % povrchu tela. Pacient stoná, ponáhľa sa, sťažuje sa na bolesť pri popáleninách, zimnicu, smäd, nevoľnosť. Pri inhalačnej popálenine je dýchanie ťažké.

Vzrušenie je nahradené adynamiou, zmätenosťou, oligúriou.

Subkompenzovaný OS – vzniká, keď oblasť popálenia tvorí 20 až 45 % povrchu tela. Vzrušenie je nahradené adynamiou, zmätenosťou, oligúriou. Charakterizovaná nestabilitou hemodynamiky, hypotenziou 90 mm Hg, vracaním Úmrtnosť do 40 % na popáleniny.

Dekompenzovaný OR – vzniká, keď povrch popálenia presiahne 45 %.

Podchladenie, vracanie „kávovej usadeniny“, čierny moč s pálivým zápachom, anúria, črevné parézy, pulzný tlak je prudko znížený, niekedy nezachytený. Letalita sa blíži k 100%.

Tepelné inhalačné poškodenie sa prejavuje dýchavičnosťou, chrapotom, cyanózou.

Vonkajšie znaky - popálenie nosa, spálené vlasy. Porušenie mikrocirkulácie v pľúcach, mikroembólia pľúcneho kapilárneho prietoku krvi, pľúcny infarkt, atelektáza, rozsiahla pneumónia.

Index závažnosti procesu sa určuje pomocou Frankovho indexu.

Všeobecné zásady prvej pomoci pri šoku v prednemocničnom štádiu:

Čo najskôr začnite s protišokovými opatreniami.

Odstráňte príčinu šoku.

3. Ponúknite pacientovi pokoj na lôžku, teplo ho prikryte alebo prekryte vyhrievacími podložkami.

4. Odstráňte vankúš spod hlavy a zdvihnite nohy pod uhlom 35-45 stupňov.

5. Dajte pacientovi na hlavu studený obklad

Vyvetrajte miestnosť alebo dajte pacientovi zmes kyslíka a vzduchu

Prineste pacientovi do nosa tampón navlhčený v amoniaku

8. Ponúknite pacientovi horúci, silný, sladký čaj (kávu).

9. Upokojte pacienta a inšpirujte ho myšlienkou rýchleho odstránenia problému.

10. Okamžite zavolajte lekára alebo sanitku

Farmakoterapia v prednemocničnom štádiu

Rehydratačná a detoxikačná terapia na rýchle zotavenie BCC

V prípade hypovolemického, septického a anafylaktického šoku je potrebné čo najskôr začať s náhradou a detoxikáciou BCC.

Kryštaloidné roztoky na enterálne podanie: Regidron, Glucosolan, Citroglukosolan a ďalšie. Roztok sa podáva v teplej forme, 30-50 mililitrov 3-4 krát za hodinu.

Kryštaloidné roztoky na parenterálne podanie: Lactosol, Chlosol, Quatrasol, Trisol, Trisomin, Ringer, Ringer-Lock, Philips 1, Philips 2 a iné.

Koloidné roztoky na parenterálnu detoxikáciu: Albumín, Polyglucín, Rheomacrodex, Reopoliglyukin, Plasmafusin, Gelatinol, Oxypolygelatin, Zhelifundol, Physiogel, Refortan, Stabizol a iné.

Parenterálna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou 3: 1 za deň.

Kritériom účinnosti je zvýšenie systolického tlaku až o 100 mm. rt. čl.

Liečba respiračného zlyhania

Ciele liečby: zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, ventiláciu pľúc a okysličenie tkanív.

Pri kardiogénnom a neurogénnom šoku väčšinou stačí inhalácia kyslíka, pri hypovolemickom a septickom šoku často prechádzajú na mechanickú ventiláciu.

Tracheálna intubácia sa používa:

Zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest s útlakom vedomia.

Na prevenciu vdýchnutia obsahu žalúdka pri depresii vedomia.

Na uvoľnenie dýchacieho traktu zo spúta pri zápale pľúc.

Na stimuláciu dýchacieho a cievneho centra podávame : kofeín; Cordiamin; Sulfokamfokaín.

Liečba zlyhania obličiek

Obnovenie prietoku krvi obličkami a stimulácia diurézy sa uskutočňuje dopamínom (zvýšenie srdcového výdaja a prietoku krvi obličkami). Pri oligúrii a anúrii nie je zavedenie diuretík účinné. Eufillin mierne stimuluje prietok krvi obličkami.

Liečba srdcového zlyhania

Pri kardiogénnom, neurogénnom a septickom šoku (nevhodnom pre infúznu terapiu) sa parenterálne podáva dopamín alebo dobutamín a veľmi zriedkavo adrenalín alebo norepinefrín. Izoprenalín, Amrinon, Ditoxin sa používajú na jednotke intenzívnej starostlivosti na určený účel

Všeobecné informácie

Šok je reakcia organizmu na pôsobenie vonkajších agresívnych podnetov, ktorá môže byť sprevádzaná poruchami krvného obehu, látkovej výmeny, nervového systému, dýchania a ďalších životne dôležitých funkcií organizmu.

Existujú také príčiny šoku:

1. Poranenia spôsobené mechanickými alebo chemickými účinkami: popáleniny, tržné rany, poškodenie tkaniva, avulzie končatín, prúdová expozícia (traumatický šok);

2. Sprievodná traumatická strata krvi vo veľkých množstvách (hemoragický šok);

3. Transfúzia nekompatibilnej krvi pacientovi vo veľkom objeme;

4. Vstup alergénov do senzibilizovaného prostredia (anafylaktický šok);

5. Rozsiahla nekróza pečene, čriev, obličiek, srdca; ischémia.

Diagnóza šoku u osoby, ktorá utrpela šok alebo zranenie, môže byť založená na nasledujúcich príznakoch:

• úzkosť;
• rozmazané vedomie s tachykardiou;
• znížený krvný tlak;
• narušené dýchanie
• znížený objem moču;
• pokožka je studená a vlhká, mramorovaná alebo svetlo cyanotická

Klinický obraz šoku

Klinický obraz šoku sa líši v závislosti od závažnosti vystavenia vonkajším podnetom. Na správne posúdenie stavu osoby, ktorá utrpela šok, a na poskytnutie pomoci pri šoku je potrebné rozlíšiť niekoľko štádií tohto stavu:

1. Šok 1 stupeň. Človek si zachová vedomie, nadviaže kontakt, hoci reakcie sú mierne inhibované. Indikátory pulzu - 90-100 úderov, systolický tlak - 90 mm;

2. Šok 2 stupne. Reakcie človeka sú tiež brzdené, ale je pri vedomí, správne odpovedá na položené otázky a hovorí tlmeným hlasom. Existuje rýchle plytké dýchanie, častý pulz (140 úderov za minútu), arteriálny tlak je znížený na 90-80 mm Hg. Prognóza takéhoto šoku je vážna, stav si vyžaduje urgentné protišokové zákroky;

3. Šok 3 stupne. Človek má brzdené reakcie, necíti bolesť a je adynamický. Pacient hovorí pomaly a šeptom, na otázky nemusí odpovedať vôbec alebo jednoslabične. Vedomie môže úplne chýbať. Koža je bledá, s výraznou akrocyanózou, pokrytá potom. Pulz obete je sotva badateľný, hmatateľný len na femorálnych a karotických tepnách (zvyčajne 130-180 bpm). Existuje aj plytké a časté dýchanie. Venózny centrálny tlak môže byť pod nulou alebo nulou a systolický tlak môže byť nižší ako 70 mmHg.

4. Šok 4. stupňa je terminálny stav tela, často vyjadrený v nezvratných patologických zmenách - hypoxia tkaniva, acidóza, intoxikácia. Stav pacienta s touto formou šoku je mimoriadne ťažký a prognóza je takmer vždy negatívna. Postihnutý nepočúva srdce, je v bezvedomí a plytko dýcha so vzlykmi a kŕčmi. Nereaguje na bolesť, zreničky sú rozšírené. V tomto prípade je krvný tlak 50 mm Hg a nemusí byť vôbec stanovený. Pulz je tiež sotva viditeľný a je cítiť iba na hlavných tepnách. Pokožka človeka je sivá, s charakteristickým mramorovým vzorom a mŕtvolnými škvrnami, čo naznačuje všeobecný pokles krvného zásobenia.

Druhy šokov

Šokový stav je klasifikovaný v závislosti od príčin šoku. Môžeme teda rozlíšiť:

Cievny šok (septický, neurogénny, anafylaktický šok);

Hypovolemický (angidremický a hemoragický šok);

Kardiogénny šok;

Bolestivý šok (popálenie, traumatický šok).

Cievny šok je šok spôsobený znížením cievneho tonusu. Jeho poddruhy: septický, neurogénny, anafylaktický šok sú stavy s rôznou patogenézou. Septický šok sa vyskytuje v dôsledku infekcie človeka bakteriálnou infekciou (sepsa, peritonitída, gangrenózny proces). Neurogénny šok sa najčastejšie vyskytuje po poranení miechy alebo predĺženej miechy. Anafylaktický šok je závažná alergická reakcia, ktorá sa objaví počas prvých 2-25 minút. po vstupe alergénu do tela. Látky, ktoré môžu spôsobiť anafylaktický šok, sú plazmatické prípravky a plazmatické bielkoviny, rádiokontrastné a anestetiká a iné lieky.

Hypovolemický šok je spôsobený akútnym nedostatkom cirkulujúcej krvi, sekundárnym poklesom srdcového výdaja a znížením venózneho návratu do srdca. Tento šokový stav nastáva pri dehydratácii, strate plazmy (angidremický šok) a strate krvi – hemoragický šok.

Kardiogénny šok je mimoriadne závažný stav srdca a krvných ciev, ktorý sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou (od 50 do 90 %) a vyskytuje sa v dôsledku závažnej poruchy krvného obehu. Pri kardiogénnom šoku dochádza v mozgu k prudkému nedostatku kyslíka v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou (narušená činnosť srdca, rozšírené cievy, ktoré nie sú schopné zadržať krv). Preto človek v stave kardiogénneho šoku stráca vedomie a najčastejšie zomiera.

Bolestivý šok, podobne ako kardiogénny, anafylaktický šok, je bežný šokový stav, ktorý sa vyskytuje pri akútnej reakcii na poranenie (traumatický šok) alebo popáleninu. Okrem toho je dôležité pochopiť, že popáleniny a traumatický šok sú rôzne druhy hypovolemického šoku, pretože ich príčinou je strata veľkého množstva plazmy alebo krvi (hemoragický šok). Môže ísť o vnútorné a vonkajšie krvácanie, ako aj o exsudáciu plazmatickej tekutiny cez popálené oblasti kože pri popáleninách.

Pomoc pri šoku

Pri poskytovaní pomoci v prípade šoku je dôležité pochopiť, že často je príčinou oneskorených šokových stavov nesprávna preprava obete a prvá pomoc v prípade šoku, preto je veľmi dôležité vykonať základné záchranné postupy pred príchodom sanitky. .

Pomoc pri šoku sú nasledujúce činnosti:

1. Odstráňte príčinu šoku, napríklad zastavte krvácanie, uvoľnite zovreté končatiny, uhaste horiaci odev na obeti;

2. Skontrolujte, či sa v ústach a nose obete nenachádzajú cudzie predmety, ak je to potrebné, odstráňte ich;

3. Skontrolujte prítomnosť dýchania, pulzu av prípade potreby vykonajte masáž srdca, umelé dýchanie;

4. Dbajte na to, aby postihnutý ležal s hlavou na boku, aby sa neudusil vlastnými zvratkami, nepoklesol mu jazyk;

5. Zistite, či je postihnutý pri vedomí a podajte mu anestetikum. Je vhodné dať pacientovi horúci čaj, ale predtým vylúčiť ranu v bruchu;

6. Uvoľnite oblečenie na opasku, hrudi, krku obete;

7. Pacient musí byť zohriaty alebo ochladený v závislosti od ročného obdobia;

8. Postihnutý nesmie zostať sám, nesmie fajčiť. Tiež nemôžete použiť vyhrievaciu podložku na poranené miesta - môže to vyvolať odtok krvi z životne dôležitých orgánov.

Video z YouTube k téme článku:

Šok je stav bezprostredného ohrozenia života, charakterizovaný celkovým znížením prietoku periférnej krvi (hypoperfúzia), čo spôsobuje hypoxiu tkaniva. Najčastejšie sprevádzané poklesom krvného tlaku (hypotenzia), ktorý však v počiatočnej fáze šoku (ktorý sa nazýva kompenzovaný šok) môže byť v medziach normy (a dokonca zvýšený).

Príčiny a mechanizmy vývoja

1. Znížený celkový objem krvi (absolútna hypovolémia) - hypovolemický šok:

1) strata krvi(krvácanie alebo masívne vonkajšie alebo vnútorné krvácanie) - hemoragický šok;

2) zníženie objemu plazmy v dôsledku:

• a) prechod plazmy do rozdrvených tkanív (trauma) alebo strata z povrchu kože (popáleniny, Lyellov syndróm, Stevensov-Johnsonov syndróm, exfoliatívna dermatitída);
• b) znížený objem extracelulárnej tekutiny (stavy dehydratácie) - nedostatočný príjem vody (častejšie u starších ľudí [pri poruchách smädu] a u samostatných osôb) alebo nadmerná strata vody a elektrolytov gastrointestinálnym traktom (hnačka a vracanie) , obličky (osmotická diuréza pri diabetickej ketoacidóze a hyperosmolárnej neketoacidemickej hyperglykémii), polyúria a nadmerné odstraňovanie sodíka s nedostatkom kortikosteroidov a mineralokortikoidov, zriedkavo hypotalamický alebo renálny diabetes insipidus), koža (horúčka, hypertermia);
• c) strata tekutín pri tzv. tretí priestor - lúmen čreva (paralytická alebo mechanická obštrukcia), zriedkavo serózne dutiny (peritoneálne - ascites);
• d) zvýšenie priepustnosti stien krvných ciev pri anafylaktickom a septickom šoku.

2. Zvýšená vaskulárna kapacita (relatívna hypovolémia, redistribučný šok[vazogénne] - v dôsledku vazodilatácie) → pokles efektívnej volémie, t.j. prekrvenie oblastí krvného obehu, objemu a chemoreceptorov (prakticky to platí pre arteriálne), pričom sa zvyšuje objem krvi vo venóznych a kapilárnych cievach (celkový objem krvi môže byť nezmenený alebo dokonca zvýšený):

1) septický šok- sepsa (niekedy sa uvoľňuje toxický šok - spôsobený toxínmi stafylokokov alebo streptokokov);

2) anafylaktický šok- anafylaxia;

3) neurogénny šok- poranenie miechy (miechový šok); zranenia, mŕtvice a mozgový edém; ortostatická hypotenzia (dlhodobá); vazodilatácia ako odpoveď na bolesť („bolestivý šok“);

4) šok, (okrem vazodilatácie môže dôjsť k porušeniu srdca a iných mechanizmov) - akútna adrenálna insuficiencia, tyreotoxická kríza, hypometabolická kóma.

3. Porušenie srdca (akútne srdcové zlyhanie) a zmeny vo veľkých cievach, ktoré spôsobujú zníženie srdcového výdaja (výdaja srdca) - ​​ kardiogénnešok.

Účinky

1.  Kompenzačné reakcie(vyprší časom) - najdôležitejšie sú:

1) excitácia sympatického nervového systému a zvýšenie uvoľňovania adrenalínu dreňou nadobličiek → tachykardia a centralizácia krvného obehu (zúženie prekapilárnych a venóznych ciev kože, následne svalov, viscerálneho a renálneho obehu → zníženie prietoku krvi a vyplnenie žilových ciev v týchto oblastiach → zachovanie prietoku krvi v orgánoch najdôležitejších pre život (srdce a mozgu]); s hypovolémiou, obnovenie objemu plazmy prenosom medzibunkovej tekutiny do kapilárnych ciev (v dôsledku spazmu prekapilárnych ciev a poklesu intrakapilárneho hydrostatického tlaku pri konštantnom onkotickom tlaku); v niektorých prípadoch nekardiogénneho šoku zvýšenie kontraktility srdcového svalu (ako aj zvýšenie objemu ejekcie); hyperventilácia; hyperglykémia;

2) stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón a uvoľňovanie vazopresínu (ADH) a HA → vedie k centralizácii krvného obehu a podporuje zadržiavanie sodíka a vody v tele;

3) zvýšená spotreba kyslíka tkanivami v reakcii na zníženie jeho zásobovania → veľká deoxygenácia hemoglobínu, zníženie saturácie hemoglobínu žilovej krvi kyslíkom (SvO 2).

2.  Poruchy metabolizmu a elektrolytov v dôsledku hypoxie:

1) zvýšený anaeróbny metabolizmus a zvýšenie produkcie laktátu → metabolická laktátová acidóza;

2) prechod draslíka, fosfátov a niektorých enzýmov (LDH, CPK, AST, ALT) z buniek a extracelulárneho priestoru, zvýšenie príjmu sodíka do buniek (v dôsledku narušenej syntézy ATP) → je možná hyponatrémia, hyperkaliémia a hyperfosfatémia.

3.  Dôsledky orgánovej ischémie: zlyhanie viacerých orgánov (akútne prerenálne poškodenie obličiek, poruchy vedomia [vrátane čiarky] a iné neurologické poruchy, akútne respiračné zlyhanie, akútne zlyhanie pečene, DIC), krvácanie z gastrointestinálneho traktu (v dôsledku akútnej hemoragickej [erozívnej] gastropatie, stresové vredy žalúdka a dvanástnika alebo ischemická), paralytický ileus a prienik mikroorganizmov z lumen gastrointestinálneho traktu do krvi (môže spôsobiť sepsu).

KLINICKÝ OBRAZ

1 .   Symptómyspolstranysystémovkrvný obeh: (zriedkavé, bradykardia, skôr v terminálnej fáze, môže predchádzať zástave obehu v mechanizme asystólie alebo bezpulzovej elektrickej aktivity), hypotenzia (zníženie systolického tlaku krvi<90 мм рт. ст. или его значительное снижение [напр. на>40 mmHg Art.], zníženie stredného arteriálneho tlaku [súčet 1/3 systolického tlaku a 2/3 diastolického tlaku]<70 мм рт. ст. [снижение диастолического давления и, как следствие, среднего может опережать снижение систолического давления], в начале, нередко, только ортостатическая гипотензия или без гипотензии), снижение амплитуды и слабое наполнение пульса (при систолическом артериальном давлении <60 мм рт. ст. пульс на лучевой артерии обычно неосязаемый), уменьшение наполнения шейных вен (но при тампонаде сердца и напряженном пневмотораксе — увеличение), коронарный боль остановка кровообращения — особенно обращайте внимание на механизм электрической активности без пульса, который не обнаруживается мониторингом ЭКГ.

2 . Príznaky orgánovej hypoperfúzie

1) koža - bledosť, chladenie a potenie (ale pri septickom šoku býva pokožka spočiatku suchá a teplá, pri stavoch dehydratácie suchá a elastická), spomalenie plnenia kapilár (po prerušení tlačenia nechtu, blanšírovanie zmizne po > 2 s), cyanóza ;

2) svaly - oslabenie;

3) tráviaci trakt - nevoľnosť, vracanie, plynatosť, oslabenie alebo absencia peristaltiky, krvácanie;

4) CNS - pocit strachu, úzkosti, zmätenosti, psychomotorického nepokoja, ospalosti, strnulosti, kómy, fokálneho neurologického deficitu;

5) obličky - oligúria alebo anúria a iné príznaky akútnej nedostatočnosti;

6) pečeň – žltačka je príznakom, objavuje sa zriedkavo a neskoro, alebo po odvykaní od šoku;

7) - dýchanie je na začiatku povrchné a rýchle, potom pomalé, zvyškové alebo apnoe; akútne respiračné zlyhanie.

3 . Príznaky súvisiace s príčinou šoku: príznaky dehydratácie, krvácanie, anafylaxia, infekcia (sepsa), ochorenie srdca alebo veľkých ciev, pľúcna embólia, tenzný pneumotorax, nepriechodnosť čriev atď.

Klasická triáda (hypotenzia, tachykardia, oligúria) nemusí byť pozorovaná.

DIAGNOSTIKA

Na základe symptómov to zvyčajne nie je ťažké, ale nie je nezvyčajné, že je ťažké určiť príčinu, hoci to môže byť možné na základe samotnej anamnézy (napr. strata tekutín alebo krvi, príznaky infekcie alebo anafylaxie) a fyzického vyšetrenie (napr. príznaky aktívneho krvácania, dehydratácia, tamponáda srdca alebo tenzný pneumotorax). Zvážte iné ako šokové príčiny zhoršeného zásobovania tkanív kyslíkom a tkanivovej hypoxie (anémia, respiračné zlyhanie, otravy, ktoré narušia transport kyslíka v krvi a jeho využitie bunkami).

Pomocný výskum

1 . Vyšetrenie obehového systému:

1) meranie krvného tlaku(invazívne s predĺženým šokom);

2) EKG od 12 zvodov a neustále sledovanie - porucha rytmu, príznaky ischémie alebo infarktu myokardu alebo iného srdcového ochorenia;

3) echokardiografia- môže pomôcť pri zistení príčiny kardiogénneho šoku (srdcová tamponáda, dysfunkcia chlopne, porucha kontraktility srdcového svalu);

4) hodnotenie srdcového výdaja(CO) a klinový tlak v kapilárnych cievach pľúc(PCWP) - pri pochybnostiach o diagnóze a ťažkostiach pri liečbe. Na posúdenie stavu zavodnenia a predpätia (plnenia ľavej komory), ktoré má základný význam v diferenciálnej diagnostike a stanovení stratégie farmakologickej liečby, môže byť vhodné posúdenie PCWP pomocou Swan-Gansovho katétra. PCWP zodpovedá tlaku v ľavej predsieni a priamo informuje o koncovom diastolickom tlaku v ľavej komore; hodnoty ≈ 15-18 mm Hg. čl. naznačujú optimálne plnenie ľavej komory. Swan-Gansov katéter umožňuje aj hodnotenie CO termodilúciou (v súčasnosti sú dostupné iné metódy na hodnotenie CO). Pri kardiogénnom šoku je CO znížený, v počiatočnej fáze hypovolemického a pri anafylaktickom a septickom šoku spravidla zvýšený.

2 . Laboratórne štúdie venóznej krvi:

1) Všeobecná analýza periférnej krvi:

a) hematokrit, koncentrácia hemoglobínu a počet červených krviniek - zníženie hemoragického šoku (ale nie v jeho počiatočnej fáze), zvýšenie iných typov hypovolemického šoku;

b) leukocyty - neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia pri septickom šoku; zvýšenie počtu leukocytov a percenta neutrofilov je možné aj pri iných typoch šoku (napr. hypovolemický); eozinofília niekedy v prípade anafylaxie;

c) trombocyty - pokles počtu je prvým príznakom DIC (najčastejšie pri septickom šoku alebo po masívnych úrazoch), môže byť aj dôsledkom masívneho krvácania a transfúzií erytrocytovej hmoty;

2) koagulačná štúdia- zvýšenie MNI, predĺženie APTT a zníženie koncentrácie fibrinogénu indikujú DIC alebo môžu byť dôsledkom posthemoragickej alebo posttransfúznej koagulopatie; zvýšenie MNI a predĺženie APTT môžu byť príznakmi zlyhania pečene; zvýšenie koncentrácie D-dimérov nie je špecifickým príznakom pľúcnej embólie, pozoruje sa vr. s DIC;

3) biochemické štúdie krvného séra:

a) posúdenie následkov šoku – poruchy elektrolytov (určiť Na a K); zvýšená koncentrácia laktátu, kreatinínu, močoviny, bilirubínu, glukózy; zvýšená aktivita AST, ALT, CPK a LDH;

b) zvýšenie aktivity troponínov, CPK-MB alebo myoglobínu môže naznačovať nedávny infarkt myokardu a natriuretické peptidy (BNP alebo NT-proBNP) - srdcové zlyhanie, ako príčinu alebo následok šoku.

3 . Pulzná oxymetria: možný pokles SaO 2 ; je potrebné monitorovanie.

4 . Gasometria arteriálnej krvi: metabolická alebo zmiešaná acidóza; niekedy, v ranej fáze šoku, respiračná alkalóza v dôsledku hyperventilácie; možná hypoxémia.

5 . Zobrazovacie štúdie: röntgen hrudníka- Vyhodnoťte, či sú príznaky srdcového zlyhania (zväčšenie srdcových dutín, kongescia v pľúcnom obehu, pľúcny edém) a príčiny respiračného zlyhania a sepsy. CT hrudníka- s podozrením na pľúcnu embóliu (angio-CT), disekciu aorty, ruptúru aneuryzmy aorty. Panoramatický röntgen brušnej dutiny- ak máte podozrenie na perforáciu gastrointestinálneho traktu alebo mechanickú črevnú obštrukciu. Ultrazvuk alebo CT vyšetrenie brucha— vrát. detekcia ložísk infekcie pri sepse. ultrazvuk žíl- pri podozrení na pľúcnu embóliu. Vedúci CT- ak máte podozrenie na mozgovú príhodu alebo mozgový edém alebo poúrazové zmeny.

6 . Krvná skupina: určiť na základe dokumentácie alebo vykonať laboratórnu štúdiu u každého pacienta.

7 . Ďalšie štúdie: mikrobiologické (pri septickom šoku), hormonálne (TSH a voľný tyroxín pri podozrení na hypometabolickú kómu alebo búrku štítnej žľazy, kortizón pri podozrení na adrenálnu krízu), toxikologické (podozrenie na otravu), alergologické (IgE a prípadne kožné testy po prekonaní anafylaktického šoku) .

ŠOKOVÁ LIEČBA

1 .  Udržujte priechodnosť dýchacích ciest v prípade potreby intubujte a mechanicky vetrajte.

2 . Položte pacienta so zdvihnutými nohamiúčinný pri hypotenzii, najmä ak nie je k dispozícii lekárske vybavenie, ale môže zhoršiť ventiláciu a pri kardiogénnom šoku s pľúcnou kongesciou aj srdcovú funkciu.

3 .  Dajteintravaskulárne katétre:

• 1) do periférnych žíl 2 katétre s veľkým priemerom (lepšie ≥ 1,8 mm [≤ 16 G]), ktoré umožnia účinnú infúznu terapiu → Pozri nižšie;
• 2) v prípade potreby zavedenie mnohých liekov (vrátane katecholamínov → pozri nižšie) katéter do dutej žily; tiež umožňuje sledovať centrálny venózny tlak (CVP);
• 3) arteriálny katéter (zvyčajne radiačný katéter) vykonáva invazívne monitorovanie krvného tlaku v prípade pretrvávajúceho šoku alebo potreby dlhodobého užívania katecholamínov. Katetrizácia dutej žily a tepien by nemala oddialiť liečbu.

4 . Aplikujte etiologickú liečbu→ Pozri nižšie a zároveň podporujú prácu obehového systému a okysličovanie tkanív

• 1) ak pacient dostáva antihypertenzíva → zrušiť ich;
• 2) pri väčšine typov šoku obnovenie intravaskulárneho objemu tým IV infúzne roztoky; výnimkou je kardiogénny šok s príznakmi stázy krvi v pľúcnom obehu. Koloidné roztoky (6% alebo 10% hydroxyetylškrob [HES], 4% roztok želatíny, dextrán, roztok albumínu) sa nepreukázali ako účinnejšie pri znižovaní úmrtnosti ako kryštaloidné roztoky (Ringerov roztok, roztok polyelektrolytu, 0,9% NaCl), hoci na korekciu hypovolémie je potrebný menší objem koloidu ako kryštaloidov. Spočiatku sa zvyčajne podáva 1000 ml kryštaloidov alebo 300-500 ml koloidov v priebehu 30 minút a táto stratégia sa opakuje v závislosti od vplyvu na krvný tlak, CVP a výdaj moču, ako aj nežiaduce účinky (príznaky objemového preťaženia). Pri masívnych infúziách neaplikujte výlučne 0,9 % NaCl, pretože infúzia veľkých objemov tohto roztoku (nesprávne nazývaného fyziologický roztok) vedie k hyperchloremickej acidóze, hypernatriémii a hyperosmolarite. Ani pri hypernatriémii neaplikujte 5% glukózu na obnovenie volemického šoku. Koloidné roztoky reprodukujú intravaskulárny objem - takmer úplne zostávajú v cievach (náhrady plazmy - želatína, 5% roztok albumínu), alebo zostávajú v cievach a vedú k prechodu vody z extravaskulárneho priestoru do intravaskulárneho [látky zvyšujúce objem plazmy - hydroxyetylškrob [HES], 20 % roztok albumínu, dextrány); roztoky kryštaloidov vyrovnávajú deficit extracelulárnej tekutiny (vonkajšej a intravaskulárnej); roztoky glukózy zväčšujú objem celkovej vody v organizme (vonkajšia a vnútrobunková tekutina).Náprava výrazného nedostatku volémie môže začať infúziou hypertonických roztokov, napr.Špeciálne zmesi kryštaloidov a koloidov (tzv. .5 % NaCl s 10 % HES), pretože lepšie zvyšujú objem plazmy. U pacientov s ťažkou sepsou alebo zaťažených zvýšeným rizikom akútneho poškodenia obličiek je lepšie HES nepoužívať, najmä s molekulovou hmotnosťou ≥ 200 kD a/alebo molárnou substitúciou > 0,4, namiesto neho možno použiť roztok albumínu (nie však u pacientov po úraze hlavy);
• 3) ak nie je možné eliminovať hypotenziu napriek infúzii roztokov → začnite konštantnú IV infúziu (najlepšie cez katéter do dutej žily) katecholamínov, vazokonstrikciu, noradrenalínu(adrenor, norepinefrín tartrát Agetan), zvyčajne 1-20 mcg/min (viac ako 1-2 mcg/kg/min) alebo adrenalín 0,05-0,5 mcg/kg/min, príp dopamín(dopamín Admeda, Dopamine-Darnitsa, Dopamín hydrochlorid, dopamín-Health, Dopmin, v súčasnosti nie je liekom voľby pri septickom šoku) 3-30 mcg/kg/min a aplikovať invazívne monitorovanie krvného tlaku. V prípade anafylaktického šoku začnite injekciou epinefrínu 0,5 mg IM do vonkajšej strany stehna;
• 4) u pacientov s nízkym srdcovým výdajom napriek primeranej záplave (alebo pri nadmernej hydratácii) podávať ako kontinuálnu IV infúziu dobutamín(Dobutamine Admeda, Dobutamine-Health) 2-20 mcg/kg/min; ak súčasne existuje hypotenzia, môže sa súčasne použiť vazokonstrikčný liek;
• 5) súčasne s liečbou opísanou vyššie použite kyslíková terapia(maximalizácia okysličovania hemoglobínu, jeho zásobovanie tkanivami sa zvyšuje, absolútny údaj je SaO 2<95%);
• 6) ak napriek vyššie uvedeným úkonom SvO 2<70%, а гематокрит <30% → примените трансфузию zabalené červené krvinky.

5 .   Hlavnou metódou korekcie laktátovej acidózy je etiologická liečba a liečba podporujúca funkciu obehového systému; hodnotiť indikácie na podanie NaHCO 3 i.v. pri pH<7,15 (7,20) или концентрации гидрокарбонатного иона <14 ммоль / л.

6 . Monitor vitálne funkcie (krvný tlak, pulz, dýchanie), stav vedomia, EKG, SaO 2, CVP, gazometrické ukazovatele (prípadne koncentrácia laktátu), natrémia a draslík, parametre funkcie obličiek a pečene; v prípade potreby srdcový výdaj a tlak v zaklinení v kapilárach pľúc.

7 . Chráňte pacienta pred stratou tepla a poskytnúť pacientovi pokojné prostredie .

8. Ak je prítomný šok:

• 1) umožňujú krvácanie z gastrointestinálneho traktu a tromboembolické komplikácie(u pacientov s aktívnym krvácaním alebo vysokým rizikom jeho výskytu nepoužívať antikoagulanciá, iba mechanické metódy);
• 2) správna hyperglykémia ak > 10-11,1 mmol/l) kontinuálna IV infúzia krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, vyhnite sa však hypoglykémii; snažte sa udržiavať hladinu glykémie medzi 6,7-7,8 mmol/l (120-140 mg/dl) až 10-11,1 mmol/l (180-200 mg/dl).

Niekedy šok sa vyvíja pri absencii straty krvi. Ak sa kapacita cievneho systému mnohonásobne zvýši, ani normálny objem krvi nestačí na jeho dostatočné naplnenie. Hlavným dôvodom je náhle zníženie cievneho tonusu, najmä rozšírených kŕčových žíl. Výsledný stav sa nazýva neurogénny šok.

Úloha vaskulárnej kapacity v regulácii hemodynamiky je podrobne popísaná v našom článku, kde bolo zdôraznené, že tak zvýšenie kapacity ciev, ako aj zníženie objemu krvi vedie k zníženiu stredného systémového plniaceho tlaku a následne k zníženiu venózneho návratu krvi k srdcu. Pokles venózneho návratu spôsobený vazodilatáciou sa nazýva venózna kongescia.
Príčiny neurogénneho šoku. Hlavné neurogénne faktory, ktoré spôsobujú zníženie vaskulárneho tonusu, sú nasledovné.

1. Hlboká celková anestézia, ktorá spôsobuje útlm vazomotorického centra, čo vedie k paralytickej vazodilatácii a rozvoju neurogénneho šoku.
2. Spinálna anestézia (najmä pokrývajúca celú miechu), ktorá spôsobuje blokádu sympatických nervov, ktoré idú ako súčasť predných koreňov, čo môže viesť k rozvoju neurogénneho šoku.
3. Poranenia mozgu, ktoré často vedú k paralytickej vazodilatácii. U mnohých pacientov s otrasom alebo pomliaždením bazálnych častí mozgu sa vyvinie hlboký neurogénny šok.

Okrem toho môže mozgová ischémia spôsobiť šok. Takže ak v prvých minútach mozgová ischémia spôsobí silnú stimuláciu vazomotorického centra a vazokonstrikciu, dlhotrvajúca ischémia (trvajúca viac ako 5-10 minút) vedie k opačnému účinku: úplná inaktivácia kmeňového vazomotorického centra s následným rozvojom závažných neurogénnych šok.

Anafylaxia a anafylaktický šok

Anafylaxia je alergický stav, pri ktorom často dochádza k výraznému poklesu srdcového výdaja a krvného tlaku. Vyvíja sa v dôsledku reakcií antigén-protilátka, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po vstupe antigénu, na ktorý je osoba citlivá, do krvi. Základom anafylaktického šoku je uvoľňovanie histamínu alebo histamínu podobných látok krvnými bazofilmi a mastocytmi perikapilárnych tkanív. Histamín spôsobuje: (1) zvýšenie kapacity cievneho systému v dôsledku rozšírenia žíl, čo vedie k zníženiu venózneho návratu krvi do srdca; (2) rozšírenie arteriol, čo vedie k poklesu krvného tlaku; (3) prudké zvýšenie kapilárnej permeability, čo vedie k rýchlemu prechodu bielkovín a tekutiny z kapilár do tkanív.

V dôsledku toho dochádza k významnému znížený venózny návrat a vyvinie sa šok, niekedy taký silný, že človek zomrie v priebehu niekoľkých minút.

Intravenózne podanie veľkých dávok histamínu spôsobuje rozvoj histamínového šoku, ktorý je charakterizovaný rovnakými príznakmi ako anafylaktický šok.

A predsa tu ide hlavne o stav hlbokého útlaku krvného obehu. V dôsledku toho sa prietok krvi stáva nedostatočným pre normálne zásobovanie tkanív kyslíkom, ich výživu a čistenie od metabolických produktov. Ak sa rozvoj šoku spontánne nezastaví (čo je prakticky nepravdepodobné) alebo nie je prerušený vhodnými lekárskymi opatreniami, potom nastáva smrť. Aby ste tomu zabránili, musíte čo najskôr normalizovať krvný obeh v tele. V súčasnosti je v súlade s príčinami zvykom rozlišovať tri kategórie šokov: hypovolemický, normovolemický, hypervolemický (kardiogénny).

Hypovolemický šok vzniká pri poklese BCC (objemu cirkulujúcej krvi) v dôsledku krvácania, popálenín, straty solí organizmom, rôznych foriem dehydratácie a pod. U zdravých ľudí je pokles BCC o 25 % kompenzovaný redistribúciou prietoku krvi. Včasná náhrada strateného objemu krvi alebo plazmy spoľahlivo zabráni rozvoju šoku.

Symptómy. V počiatočných štádiách hypovolemického šoku je strata krvi kompenzovaná uvoľnením značného množstva krvi z kože, svalových ciev a podkožného tukového tkaniva v prospech prekrvenia srdca, mozgu, obličiek a pečene. Koža sa stáva bledá a studená, prívod krvi do krčných ciev klesá. Ak strata krvi pokračuje, potom sa začne zhoršovať aj obeh obličiek, srdca, mozgu a pečene. V tomto štádiu šoku sa pozoruje smäd, znížená diuréza a zvýšená hustota moču. Môže sa vyskytnúť tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia), nestabilita krvného tlaku, slabosť, nepokoj, zmätenosť, niekedy až strata. Krvný tlak postupne klesá. Pulz sa zrýchľuje, stáva sa slabým. Mení sa aj charakter dýchania, ktoré sa stáva hlbokým, rýchlym.

Ak sa krvácanie nezastaví a hypovolémia sa okamžite neupraví, môže dôjsť k zástave srdca a smrti.

Liečba hypovolemického šoku (hlavné štádiá):

1) do žily sa zavedie plastový katéter dostatočného kalibru, ktorý umožní rýchle podanie lieku;

2) podáva sa polyglucín a reopoliglyukín, ktoré v liečbe zaujímajú dôležité miesto. Zostávajú v obehovom systéme pomerne dlho a sú schopné meniť vlastnosti krvi: znižujú viskozitu krvi a výrazne zlepšujú periférny obeh. Jednou z najdôležitejších vlastností týchto liekov je udržiavať normálny prietok krvi obličkami;

3) začnite prúdom alebo kvapkaním (v závislosti od okolností) transfúziou 500 ml jednoskupinovej, Rh-kompatibilnej krvi, zahriatej na 37 ° C, po ktorej sa naleje 500 ml plazmy, proteínu alebo albumínu;

4) podávajú sa lieky, ktoré normalizujú acidobázickú rovnováhu organizmu;

5) zaviesť veľké množstvá (až 1 l) izotonického roztoku chloridu sodného alebo Ringerovho roztoku, ktoré majú uspokojivý účinok;

6) spolu so začiatkom substitúcie krvi sa intravenózne podáva veľká dávka hormónov (prednizolón - 1–1,5 g). Hormóny nielen zlepšujú kontraktilnú funkciu srdcového svalu, ale tiež zmierňujú kŕče periférnych ciev;

7) použiť kyslíkovú terapiu, ktorá má veľký význam pri liečbe šoku. Pri masívnej strate krvi je výrazne ovplyvnený transport kyslíka. Nedostatok kyslíka v krvi spolu so spazmom malých ciev je príčinou kyslíkového hladovania tkanív počas šoku.

Je dôležité, aby bol výdaj moču normálny, optimálna hladina je aspoň 50-60 ml / h. Malé množstvo výtoku moču počas šoku primárne odráža nedostatok krvi v krvnom obehu a priamo závisí od toho; len v neskorších štádiách šoku je to možné v dôsledku poškodenia tkaniva obličiek.

Dôvody. Vzniká v dôsledku zníženia srdcového výdaja a rozvoja takzvaného syndrómu nízkeho výdaja. Pri akútnom infarkte myokardu dochádza k nedostatočnému výdaju krvi srdcom. Úmrtnosť na kardiogénny šok je vysoká, dosahuje 90 %.

Symptómy kardiogénneho šoku sa podobajú príznakom hypovolemického šoku. Pulz je zvyčajne rýchly a slabý, krvný tlak nízky, pokožka je vlhká a studená, dýchanie je rýchle, močenie je obmedzené.

Dôvody. Najčastejšie sa septický šok vyvíja v dôsledku výskytu akútnej infekcie, konkrétne sepsy, pri ktorej sa do krvného obehu dostáva veľa cudzích proteínov (baktérií). Je narušená práca kapilár, pri ktorých sa prietok krvi spomaľuje, až sa úplne zastaví. Ihneď potom dochádza k hladovaniu kyslíkom v tkanivách tela.

Symptómy. V prvej fáze septického šoku, nazývanej „hyperdynamický šok“, dochádza k aktivácii krvného obehu, ktorá je charakterizovaná zvýšením srdcového výdaja. Počas tohto obdobia sa telesná teplota mierne zvyšuje. Pulz je častý, napätý s normálnym krvným tlakom a uspokojivým naplnením krčných žíl. Často dochádza k určitému zvýšeniu dýchania. Keďže periférny prietok krvi je počas hyperdynamickej fázy zvýšený, pokožka zostáva teplá, niekedy ružová a vylučovanie moču je normálne.

Ak šok pokračuje, potom tekutina z ciev ide do buniek, objem intravaskulárnej tekutiny sa zmenšuje, ako nevyhnutný dôsledok sa rozvinie hypodynamická fáza šoku. Od tohto momentu je septický šok viac podobný hypovolemickému šoku. V dôsledku toho koža pacienta zošedne, prechladne a zmokne, krčné žily ustúpia, pulz je rýchly, ale slabý, krvný tlak klesá, diuréza klesá. Ak sa septický šok okamžite nelieči, rozvinie sa kóma a čoskoro nasleduje smrť.

Úspešná liečba opísanej formy šoku je možná, keď je presne stanovená príčina jeho výskytu, je určené miesto zápalu a typ patogénu. Je celkom zrejmé, že kým sa neodstráni príčina septického šoku (pred drenážou abscesov, operáciami peritonitídy, pankreatickej nekrózy a pod.), liečba môže byť len podporná a symptomatická.

Dôvody. Zvyčajne je to dôsledok zníženia cievneho tonusu, ktorý sa zase vyvíja v dôsledku porušenia inervácie cievnej steny. Tento variant šoku vzniká v dôsledku rôznych poranení centrálneho nervového systému, najčastejšie v dôsledku poranenia miechy a možno ho pozorovať aj u pacientov vo vysokej spinálnej anestézii.

Symptómy. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť tachykardia a hypotenzia (nízky krvný tlak), ale najčastejšie sú pomerne zriedkavý pulz a veľmi mierna hypotenzia. Koža je spravidla suchá a teplá, vedomie je zachované, funkcia dýchania nie je narušená, krčné žily sú zrútené. V niektorých prípadoch úplne stačí zdvihnúť obe dolné končatiny nad telo pacienta, ktoré je vo vodorovnej polohe, aby sa odstránili všetky príznaky neurogénneho šoku. Táto technika je najúčinnejšia pri šoku spôsobenom vysokou spinálnou anestézou. Pri neurogénnom šoku spôsobenom poranením miechy je spravidla nevyhnutné zvýšiť BCC intravenóznym podaním náhrady plazmy a liečiva na udržanie cievneho tonusu.

Dôvody. Hlavnými príčinami tohto šoku sú bolesť, strata krvi a následné ochladenie. Pri dlhotrvajúcom crush syndróme a rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív je prenikanie veľkého množstva toxínov do krvi jednou z hlavných príčin šoku. Poruchy krvného obehu pri typickom traumatickom šoku (s výnimkou popálenín, chemických, elektrických a studených) sú spojené s redistribúciou krvi v tele: zvyšuje sa plnenie vnútorných orgánov a svalových ciev krvou. Za týchto podmienok výrazne trpí centrálny obeh (mozgu a srdca), ako aj periférny. V dôsledku straty krvi a pohybu veľkých objemov krvi do periférie sa znižuje venózny návrat a následne aj srdcový výdaj.

Pri popáleninovom šoku je okrem výskytu silných bolestí a otravy krvi toxínmi dôležitým bodom aj strata krvnej plazmy z povrchu popáleniny, od ktorej následne do veľkej miery závisí nedostatok bielkovín a draslíka. V cievach je tiež výrazná koncentrácia krvi, a preto je narušená funkcia obličiek.

Symptómy. Počas traumatického šoku sa rozlišujú dve fázy: erektilná a torpidná. V erektilnej fáze sa pozorujú procesy excitácie všetkých funkcií tela. To sa prejavuje normálnou alebo dokonca hypertenziou (zvýšený krvný tlak), tachykardiou, zvýšeným dýchaním. Pacient je väčšinou pri vedomí, vzrušený, znepokojený, reaguje na akýkoľvek dotyk (zvýšená reflexná dráždivosť), koža je bledá, zreničky rozšírené.

Torpidná fáza je charakterizovaná ľahostajnosťou a vyčerpaním, absenciou alebo slabou reakciou na vonkajšie podnety. Zreničky sú rozšírené, zle reagujú na svetlo. Koža je bledá so zemitým odtieňom, končatiny sú studené, koža je často pokrytá studeným, lepkavým potom, telesná teplota je znížená. Pulz je častý, nitkovitý, niekedy na končatinách nehmatný a je určený len na veľkých cievach. Arteriálny tlak, najmä systolický, je výrazne znížený. Srdcový výdaj je znížený. Výdaj moču je znížený alebo chýba.

Liečba. V akceptovanom komplexnom spôsobe liečby traumatického šoku je základom rýchle a účinné tlmenie bolesti analgetikami alebo neuroleptikami, kompenzácia straty krvi a zahriatie. S indikáciami na operáciu sa endotracheálna anestézia používa pod mechanickou ventiláciou; vedenie, prípad anestézie končatín; rôzne typy blokád. Antihistaminiká (difenhydramín, pipolfén), veľké dávky kortikosteroidov (do 10–15 mg/kg hydrokortizón), plazma, roztoky nahrádzajúce plazmu (albumín, proteín), reopolyglucín, polyglucín, roztoky bikarbonátu na normalizáciu acidobázickej rovnováhy, diuretiká by mali byť použité.

Najdôležitejším opatrením pri liečbe traumatického šoku je transfúzia čerstvej darcovskej krvi. Pri hlbokom poklese krvného tlaku (nezvratný šok) je indikované zavedenie norepinefrínu, adrenalínu. Rozhodujúci význam pri pomoci obeti s mechanickým poškodením v šokovom stave má časový faktor: čím skôr je pomoc poskytnutá, tým je výsledok priaznivejší. Prijatie protišokových opatrení na mieste činu má veľký význam, pretože sa vykonáva počas erektilnej fázy šoku, ktorá znižuje závažnosť torpidnej fázy. Podľa Inštitútu urgentnej medicíny. N. V. Sklifosovsky, liečba v torpidnej fáze si vyžaduje dlhší čas a úmrtnosť je 10-krát vyššia v porovnaní so skupinou obetí, kde sa šoková liečba realizovala už od erektilnej fázy. Táto liečba má najmä charakter preventívnych opatrení: starostlivé odstránenie z miesta poranenia, vytvorenie pokoja pre poranený aj poškodený orgán (imobilizácia pri zlomeninách), podávanie liekov proti bolesti, prostriedkov na podporu činnosti srdca a cievneho tonusu. Pri hlbokých poruchách dýchania a srdcovej činnosti treba použiť umelé dýchanie a masáž srdca. Protišoková terapia by mala pokračovať v ambulancii, kde je možné dočasne zastaviť krvácanie, vyrobiť novokainovú blokádu, intravenózne podať krv a krvné náhrady, vykonať kyslíkovú terapiu a podať povrchovú anestéziu oxidom dusným s umelým dýchaním.

neurogénny šok

n.vagus

neuroanatómia

Patofyziologické mechanizmy

Klinický obraz

Podľa C. Popa a spoluautorov majú všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je úvod vazopresorov a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá sa mení na asicitóliu (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú v % prípadov bradykardiu a len málo z nich má artériovú hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Liečba

Neurogénny šok je

Neurogénny šok je definovaný ako zníženie perfúzie tkaniva v dôsledku straty vazomotorického tonusu v periférnom arteriálnom riečisku. Strata vazokonstrikčných impulzov vedie k zvýšeniu vaskulárnej kapacity, zníženiu venózneho návratu a srdcového výdaja.

Neurogénny šok býva dôsledkom poškodenia miechy pri zlomeninách krčnej alebo hornej hrudnej chrbtice, kedy je prerušená sympatická regulácia periférneho cievneho tonusu.

Niekedy môže poranenie, ako je epidurálny hematóm, ktorý siaha až do miechy, spôsobiť neurogénny šok bez vertebrálnej zlomeniny. Prenikajúce rany miechy môžu tiež spôsobiť neurogénny šok.

Sympatické signály do srdca, ktoré za normálnych okolností zvyšujú srdcovú frekvenciu a kontraktilitu, a signály do drene nadobličiek, ktoré zvyšujú uvoľňovanie katecholamínov, môžu byť prerušené pri vysokom poranení miechy, čím sa zabráni typickej reflexnej tachykardii, ktorá sa vyskytuje pri relatívnej hypovolémii v dôsledku zvýšenej venóznej kapacity kanálov a strata vazomotorického tonusu.

Diagnóza neurogénneho šoku

Klasickými príznakmi neurogénneho šoku sú nízky krvný tlak, bradykardia (absencia reflexnej tachykardie v dôsledku prerušenia sympatikových impulzov), teplé končatiny (strata periférnej vazokonstrikcie), motorické a senzorické poruchy svedčiace o poranení miechy a röntgenové dôkazy zlomenina chrbtice.

Zistenie prítomnosti neurogénneho šoku však môže byť ťažké, pretože pacienti s viacerými poraneniami, vrátane poranení miechy, majú často poranenie mozgu, ktoré môže sťažiť identifikáciu príčiny motorických a zmyslových porúch. Okrem toho môžu kombinované poranenia spôsobiť hypovolémiu a skomplikovať klinický obraz.

V podskupine pacientov s poraneniami miechy v dôsledku penetrujúcich poranení má väčšina pacientov s hypotenziou skôr stratu krvi (74 %) ako neurogénnu príčinu a len niekoľko (7 %) má všetky klasické znaky neurogénneho šoku. Pred stanovením diagnózy neurogénneho šoku sa musí vylúčiť hypovolémia.

Liečba neurogénneho šoku

Po zabezpečení dýchacích ciest a zavedení adekvátnej ventilácie, infúzie tekutín a obnovení intravaskulárneho objemu pri neurogénnom šoku sa systémový krvný tlak a perfúzia často zlepšia. Podávanie vazokonstriktorov môže zlepšiť periférny vaskulárny tonus, znížiť vaskulárnu kapacitu a zvýšiť venózny návrat, ale až po vylúčení hypovolémie a stanovení diagnózy neurogénneho šoku.

Špecifická liečba šoku je často krátkodobá a potreba vazokonstrikčných liekov zvyčajne trvá len hodiny. Trvanie vazopresorickej podpory pri neurogénnom šoku môže korelovať s celkovou prognózou zlepšenia neurologických funkcií. Vhodné rýchle obnovenie krvného tlaku a perfúzie môže tiež zlepšiť zásobovanie miechy krvou, zabrániť progresii miechovej ischémie a minimalizovať sekundárne poškodenie miechy.

Obnovenie normálnej hemodynamiky by malo predchádzať akémukoľvek chirurgickému pokusu o stabilizáciu vertebrálnej zlomeniny.

neurogénny šok

R 57,8.

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Podľa frekvencie poranení miechy je vodcom krčná, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie cauda equina ). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

neuroanatómia

Centrami regulácie kardiovaskulárneho systému sú jadrá rovnakého mena v predĺženej mieche. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Pregangliové sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém hrá veľmi dôležitú úlohu v regulácii kardiovaskulárneho systému a riadi parametre, ako je krvný tlak a srdcová frekvencia (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Vzájomne antagonisticky interagujú v závislosti od určitých adaptačných reakcií organizmu. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná činnosťou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy dochádza k prerušeniu zostupných dráh miechy a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto príznaky sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPVR) a k narušeniu centralizácie krvi. tok. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poranenia lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedú k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací , a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobný klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šokov, najmä hypovolemických. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Vstupná vyšetrovacia a liečebná taktika pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od starostlivosti o zranených pacientov a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Kontrola parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mm. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmernej infúzii, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak intravenózne tekutiny nie sú účinné, možno na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív dodatočne podávať inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 µg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 µg. .
4. Ak je to potrebné, na zastavenie závažnej bradykardie možno použiť intravenózne podanie 0,5-1,0 mg atropínu každých 5 minút do celkovej dávky 3,0 mg.
5. V prípade neurologického deficitu počas prvých 8 hodín po úraze sa má hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi vykonávať podľa schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg , po ktorom podávanie lieku pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy pre núdzovú chirurgickú starostlivosť.

Napíšte recenziu na článok "Neurogénny šok"

Poznámky a zdroje

1. Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean a spol. Cievne dysfunkcie po poranení miechy / Journal of Medicine and Life Vol. 3, č.3, júl - september 2010, pp.
2. Poranenie miechy: pokrok, prísľub a priority / Výbor pre poranenia miechy, Bard of Neuroscience and Behavioral Health CT Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

Aký je váš zdravotný stav teraz? No povedzte, - povedal gróf, - čo vojská? Ustupujú alebo sa budú ešte viac bojovať?

„Jeden večný boh, otec,“ povedal Berg, „môže rozhodnúť o osude vlasti. Armáda horí duchom hrdinstva a teraz sa vodcovia takpovediac zišli na porade. Čo sa stane, nie je známe. Ale poviem ti všeobecne, ocko, taký hrdinský duch, skutočne starodávna odvaha ruských vojsk, ktorú oni - to, - opravil, - ukázali alebo ukázali v tejto bitke 26., neexistujú slová hodné popíš ich ... poviem ti ocko (udrel sa do hrude tak, ako sa udrel jeden generál, ktorý pred ním hovoril, aj keď trochu neskoro, lebo bolo treba udrieť sa do hrude pri slovo "ruská armáda") - poviem vám na rovinu, že my, šéfovia, sme nielenže nemuseli tlačiť na vojakov ani nič podobné, ale len ťažko sme sa mohli držať týchto, týchto ... áno, odvážnych a starodávne výkony, “povedal rýchlo. "Generál Barclay predtým, ako Tolly obetoval svoj život všade pred vojakmi, to vám poviem." Naše telo bolo položené na svahu hory. Vieš si predstaviť! - A potom Berg povedal všetko, čo si pamätal z rôznych príbehov, ktoré počas tohto obdobia počul. Natasha, nespúšťajúc pohľad, ktorý Berga zmiatol, akoby hľadal riešenie nejakej otázky v jeho tvári, sa naňho pozrela.

- Takéto hrdinstvo vo všeobecnosti, aké ruskí vojaci ukázali, si nemožno predstaviť a zaslúžene chváliť! - povedal Berg, pozrel sa späť na Natashu a akoby ju chcel upokojiť, usmial sa na ňu v reakcii na jej tvrdohlavý pohľad ... - "Rusko nie je v Moskve, je v srdciach všetkých synov!" Takže, papa? povedal Berg.

Vtom vyšla grófka z pohovky, vyzerala unavene a nespokojne. Berg rýchlo vyskočil, pobozkal grófke ruku, spýtal sa na jej zdravotný stav a pokrútijúc hlavou vyjadril sústrasť a zastavil sa vedľa nej.

- Áno, matka, poviem ti naozaj, ťažké a smutné časy pre každého Rusa. Ale prečo sa toľko trápiť? Ešte máš čas odísť...

„Nechápem, čo ľudia robia,“ povedala grófka a obrátila sa k manželovi, „len mi povedali, že ešte nie je nič pripravené. Niekto sa o to predsa musí starať. Mitenka teda budeš ľutovať. Skončí sa to?

Gróf chcel niečo povedať, no zrejme sa zdržal. Vstal zo stoličky a podišiel k dverám.

Berg v tomto čase, akoby sa chcel vysmrkať, vytiahol vreckovku a pri pohľade na zväzok upadol do myšlienok, smutne a významne pokrútil hlavou.

"A mám na teba veľkú prosbu, ocko," povedal.

- Hm. povedal gróf a zastavil sa.

"Práve idem okolo Jusupovovho domu," zasmial sa Berg. - Manažér je mi známy, vybehol von a spýtal sa, či si môžete niečo kúpiť. Vošiel som, viete, zo zvedavosti a bol tam len šatník a záchod. Vieš, ako veľmi to Veruška chcela a ako sme sa o tom hádali. (Berg sa mimovoľne premenil na tón radosti zo svojho blaha, keď začal rozprávať o šifóne a záchode.) A také čaro! prichádza s anglickým tajomstvom, vieš? A Verochka už dlho chcela. Tak ju chcem prekvapiť. Toľko týchto mužov som videl na tvojom dvore. Dajte mi jeden, prosím, dobre mu zaplatím a...

Gróf sebou trhol a vzdychol.

„Spýtaj sa grófky, ale ja nedávam rozkazy.

"Ak je to ťažké, prosím, nie," povedal Berg. - Naozaj by som chcel len pre Verušku.

"Ach, choď do pekla, do pekla, do pekla, do pekla." zvolal starý gróf. - Točí sa mi hlava. A odišiel z izby.

- Áno, áno, mama, veľmi ťažké časy! povedal Berg.

Natasha vyšla so svojím otcom a akoby si niečo s ťažkosťami myslela, najprv ho nasledovala a potom zbehla dole.

Na verande stála Petya, ktorá sa zaoberala vyzbrojovaním ľudí, ktorí cestovali z Moskvy. Na dvore ešte stáli položené vozne. Dvaja z nich boli odviazaní a na jedného z nich vyliezol dôstojník podporovaný netopierím mužom.

- Vieš prečo? - spýtala sa Petya Natashe (Natasha si uvedomila, že Petya pochopila: prečo sa otec a matka hádali). Neodpovedala.

"Pretože otec chcel dať všetky vozíky zraneným," povedala Petya. "Vassilyitch mi povedal. V mojom…

"Podľa mňa," takmer náhle skríkla Natasha a obrátila svoju zatrpknutú tvár k Petyi, "podľa mňa je to také nechutné, taká ohavnosť, taká... neviem!" Sme Nemci? - Hrdlo sa jej chvelo kŕčovitými vzlykmi a ona, v obave, že zoslabne a uvoľní nálož hnevu pre nič za nič, sa otočila a rýchlo vybehla hore schodmi. Berg sedel vedľa grófky a láskavo ju utešoval. Gróf s fajkou v ruke kráčal po izbe, keď Nataša s tvárou znetvorenou hnevom vtrhla do izby ako búrka a rýchlo sa priblížila k matke.

- To je nechutné! Toto je ohavnosť! skríkla. "Nemôže to byť to, čo si objednal."

Berg a grófka na ňu zmätene a so strachom pozerali. Gróf sa zastavil pri okne a počúval.

- Mami, to nie je možné; pozri, čo je na dvore! skríkla. - Oni zostávajú.

- Čo sa ti stalo? Kto sú oni? Čo chceš?

- Ranení, to je kto! To je nemožné, matka; na nič sa to nepodobá ... Nie, mami, drahá, toto nie, prosím, odpusť mi, drahá ... Mami, no, čo si odnášame, len sa pozri, čo je na dvore.. Matka. To nemôže byť.

Gróf stál pri okne a bez toho, aby otočil tvár, počúval Natašine slová. Zrazu si odfrkol a priložil tvár blízko k oknu.

Grófka sa pozrela na svoju dcéru, videla jej tvár, ktorá sa hanbila za matku, videla jej vzrušenie, pochopila, prečo sa jej manžel teraz na ňu neobzrel, a rozhliadla sa okolo seba so zmäteným pohľadom.

„Ach, rob, ako chceš! Obťažujem niekoho! povedala a ešte sa zrazu nevzdala.

- Mami, moja drahá, odpusť mi!

Ale grófka odstrčila dcéru a podišla ku grófovi.

- Mon cher, zlikviduj to, ako sa patrí... Toto neviem, - povedala a previnilo sklopila oči.

"Vajcia...vajcia učia sliepku..." povedal gróf cez šťastné slzy a objal svoju manželku, ktorá bola rada, že skryla svoju zahanbenú tvár na hrudi.

-Ocko, mami! Viete zariadiť? Môcť. spýtala sa Natasha. "Stále si vezmeme všetko, čo potrebujeme," povedala Natasha.

Gróf súhlasne prikývol hlavou a Nataša rýchlym behom, s ktorým narazila na horáky, sa rozbehla chodbou do haly a po schodoch na nádvorie.

Ľudia sa zhromaždili neďaleko Natashe a dovtedy nemohli uveriť podivnému rozkazu, ktorý odovzdala, až kým samotný gróf v mene svojej manželky nepotvrdil príkazy dať všetky vozíky pod ranených a odniesť truhlice do špajzi. Po pochopení objednávky sa ľudia s radosťou a problémami pustili do nového podnikania. Teraz sa to služobníctvu nielenže nezdalo čudné, ale naopak, zdalo sa, že to inak ani nemôže byť, tak ako sa pred štvrťhodinou nielenže nikomu nezdalo čudné, že odchádzajú od ranených. a brať veci, ale zdalo sa, že to nemohlo byť inak.

Všetky domácnosti, ako keby doplatili na to, že to nezačali už skôr, sa pustili do nepríjemnej novej práce s ubytovaním ranených. Ranení vyliezli zo svojich izieb a obklopili vozne s radostnými bledými tvárami. Aj v susedných domoch sa rozniesla chýr, že sú tam povozy a na dvor Rostovcov začali prichádzať ranení z iných domov. Mnohí ranení žiadali, aby si veci nevyzliekali a len si ich dali navrch. Ale akonáhle sa podnikanie s dumpingom začalo, už sa nedalo zastaviť. Všetko bolo rovnaké opustiť všetko alebo polovicu. Na dvore ležali nevyčistené truhlice s riadom, s bronzom, s obrazmi, zrkadlami, ktoré predošlú noc tak starostlivo zabalili a každý hľadal a nachádzal príležitosť, ako odložiť to a to a rozdať ďalšie a ďalšie vozíky.

„Stále si môžete vziať štyri,“ povedal manažér, „dám svoj voz, inak kde sú?

"Áno, dajte mi moju šatňu," povedala grófka. Dunyasha si so mnou sadne do koča.

Dali aj obväzový voz a poslali ho pre ranených cez dva domy. Celá domácnosť a služobníctvo boli veselo animované. Natasha bola v nadšene veselej animácii, akú už dlho nezažila.

- Kde to môžem uviazať? - povedali ľudia a pripevnili truhlu na úzku zadnú časť koča, - musíte nechať aspoň jeden vozík.

- Áno, s čím je? spýtala sa Natasha.

- S počítacími knihami.

- Nechaj to tak. Vasilyich to odstráni. Nie je to nutné.

Vozík bol plný ľudí; pochyboval, kde bude sedieť Peter Iľjič.

- Je na kozách. Ty si predsa na koze, Peťo? skríkla Natasha.

Sonya sa tiež bez prestania zaoberala; ale cieľom jej problémov bol opak Natašiných. Odložila tie veci, ktoré mali zostať; napísal ich na žiadosť grófky a snažil sa vziať so sebou čo najviac.

O druhej hodine stáli štyri posádky Rostov, uložené a uložené, pri vchode. Vozíky s ranenými, jeden za druhým, vyháňali z dvora.

Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.

Koho je toto invalidný vozík? spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna koča.

"Nevedela si, mladá dáma?" odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a idú s nami aj oni.

- Áno, kto to je? Aké je priezvisko?

- Náš bývalý snúbenec, princ Bolkonskij! - Povzdychla, odpovedala slúžka. Hovoria umieranie.

Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šatkách a klobúku, unavená obchádzala obývačku a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

MED24INFO

Neznáme, príručka poskytovateľa pokročilej podpory života pre deti (PALS). Kvalifikovaná resuscitácia v pediatrii, 2006

neurogénny šok

Neurogénny šok vrátane spinálneho šoku vzniká pri traumatickom poranení mozgu alebo chrbtice, keď je narušená sympatická inervácia ciev a srdca. Príčinou neurogénneho šoku je zvyčajne trauma krčnej chrbtice, ale neurogénny šok sa môže vyvinúť aj s traumatickým poranením mozgu alebo poškodením miechy nad úrovňou šiesteho hrudného segmentu (T6).

Fyziológia neurogénneho šoku

Náhla strata sympatickej inervácie hladkých svalov stien krvných ciev vedie k nekontrolovanej vazodilatácii.

Príznaky neurogénneho šoku

Hlavné príznaky neurogénneho šoku:

• Hypotenzia so zvýšeným pulzným tlakom
• Normálna srdcová frekvencia alebo bradykardia

Medzi ďalšie príznaky patrí zvýšenie frekvencie dýchania, bránicové dýchanie (na dýchanie sa používa skôr bránica ako svaly hrudnej steny) a ďalšie príznaky poranenia miechy na úrovni krčných alebo horných hrudných segmentov.

Neurogénny šok treba odlíšiť od hypovolemického šoku. Hypovolemický šok sa typicky vyskytuje pri hypotenzii, zníženom pulznom tlaku v dôsledku kompenzačnej vazokonstrikcie a kompenzačnej tachykardii. Pri neurogénnom šoku nie je hypotenzia sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou alebo periférnou vazokonstrikciou, pretože je narušená aj sympatická inervácia srdca, čo vedie k bradykardii.

neurogénny šok

neurogénny šok

Definícia

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus vagusového nervu (lat. n.vagus) začína dominovať.

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

neuroanatómia

Centrami regulácie kardiovaskulárneho systému sú jadrá rovnakého mena v predĺženej mieche. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Pregangliové sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém hrá veľmi dôležitú úlohu v regulácii kardiovaskulárneho systému a riadi parametre, ako je krvný tlak a srdcová frekvencia (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Vzájomne antagonisticky interagujú v závislosti od určitých adaptačných reakcií organizmu. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná činnosťou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy dochádza k prerušeniu zostupných dráh miechy a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto príznaky sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPVR) a k narušeniu centralizácie krvi. tok. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poranenia lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedú k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací , a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa C. Popa a spoluautorov majú všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je úvod vazopresorov a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá sa mení na asicitóliu (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú v % prípadov bradykardiu a len málo z nich má artériovú hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobný klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šokov, najmä hypovolemických. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Vstupná vyšetrovacia a liečebná taktika pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od starostlivosti o zranených pacientov a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Kontrola parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mm. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmernej infúzii, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak je intravenózne podanie roztokov neúčinné, na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív možno dodatočne podať inotropné látky, ako je dofamim v dávke 2,5 až 20,0 µg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 µg/min. /min.
4. Ak je to potrebné, na zastavenie závažnej bradykardie možno použiť intravenózne podanie 0,5-1,0 mg atropínu každých 5 minút do celkovej dávky 3,0 mg.
5. V prípade neurologického deficitu počas prvých 8 hodín po úraze sa má hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi vykonávať podľa schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg , po ktorom podávanie lieku pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy pre núdzovú chirurgickú starostlivosť.