Hernie diafragmatică congenitală. Hernie hiatală recurentă de două ori

Hernie diafragmatică- mişcarea organelor abdominale în cavitatea toracică prin defecte congenitale sau dobândite. Există hernii congenitale, dobândite și traumatice.

Hernii false nu au sac herniar peritoneal. Ele sunt împărțite în congenitale și dobândite. Herniile congenitale se formează ca urmare a nefuziunii în diafragma existente perioada embrionară mesaje între torace și cavitatea abdominală. Herniile false dobândite traumatice sunt mult mai frecvente. Ele apar atunci când diafragma este rănită și organe interne, precum și cu rupturi izolate ale diafragmei care măsoară 2-3 cm sau mai mult atât la nivelul tendonului, cât și al mușchilor.

Hernii adevărate au un sac herniar care acoperă organele prolapsate. Ele apar atunci când există o creștere presiune intra-abdominalăși ieșirea organelor abdominale prin deschiderile existente: prin spațiul sternocostal (hernii parasternale - Larrey, Morgagni) sau direct în zona părții sternale subdezvoltate a diafragmului (hernia retrosternală), hernia diafragmatică Bochdalek - prin spaţiul lombocostal. Conținutul sacului herniar atât în ​​hernia dobândită, cât și în cea congenitală poate fi epiploonul, transversal colon, preperitoneal țesut gras(lipom parasternal).

Herniile adevărate de localizare atipică sunt rare și diferă de relaxarea diafragmei prin prezența unui orificiu herniar și, prin urmare, prin posibilitatea de strangulare.

Herniile pauză diafragmele sunt clasificate ca un grup separat, deoarece au o serie de caracteristici

Tabloul clinicși diagnostice. Severitatea simptomelor herniei diafragmatice depinde de tipul și caracteristicile anatomice ale organelor abdominale deplasate în cavitatea pleurala, volumul acestora, gradul de umplere cu conținut, compresie și îndoire în zona orificiului herniar, grad colaps pulmonarşi deplasarea mediastinului, mărimea şi forma orificiului herniar.

Unele hernii false (prolaps) pot fi asimptomatice. În alte cazuri, simptomele pot fi împărțite în gastrointestinale, pulmonare-cardiace și generale.

Pacienții se plâng de o senzație de greutate și durere în regiunea epigastrică, piept, ipocondru, dificultăți de respirație și palpitații care apar după o masă copioasă; gâlgâit și bubuit în piept pe partea laterală a herniei, dificultăți de respirație crescute pozitie orizontala. După masă, apare vărsăturile alimentelor ingerate. Când volvulul gastric este însoțit de o îndoire a esofagului, se dezvoltă disfagie paradoxală (alimentul solid trece mai bine decât alimentele lichide).

Când o hernie diafragmatică este strangulată, ascuțită durere paroxisticaîn jumătatea corespunzătoare a pieptului sau în regiunea epigastricăși simptome de acută obstructie intestinala. Încălcarea unui organ gol poate duce la necroză și perforarea peretelui său cu dezvoltarea piopneumotoraxului.

O hernie diafragmatică poate fi suspectată dacă există un istoric de traumatism, plângerile enumerate mai sus, scăderea mobilității toracice și netezirea spațiilor intercostale pe partea afectată. De asemenea, caracteristice sunt retracția abdomenului cu scaune mari, de lungă durată, matitate sau timpanită pe jumătatea corespunzătoare a toracelui, intensitatea modificându-se în funcție de gradul de umplere a stomacului și a intestinelor. În timpul auscultării, zgomotele intestinale peristaltice sau zgomotele de stropire în această zonă sunt auzite cu durere sau absență completă sunete de respiratie. Există o schimbare a matității mediastinale către partea neafectată.

Diagnosticul final se stabileste prin examinare cu raze X si mai informativ tomografie computerizata. Când stomacul prolapsează în cavitatea pleurală, un nivel mare orizontal de lichid este vizibil în jumătatea stângă a pieptului. Când buclele intestinului subțire prolapsează pe fundalul câmpului pulmonar, sunt determinate zone separate de curățare și întunecare. Mișcarea splinei sau a ficatului produce întunecare în partea corespunzătoare a câmpului pulmonar. La unii pacienţi, cupola pragma şi organele abdominale situat deasupra acestuia.

Cu un studiu de contrast tractului digestiv determinați natura organelor prolapsate (cav sau parenchimatoase), precizați localizarea și dimensiunea orificiului herniar pe baza modelului de compresie a organelor prolapsate la nivelul orificiului din diafragmă (simptomul orificiului herniar). La unii pacienti, pentru a clarifica diagnosticul, este indicat sa se efectueze toracoscopie sau sa se aplice pneumoperitoneul. Cu o hernie falsă, aerul poate trece în cavitatea pleurală (imaginea pneumotoraxului este determinată de raze X).

Tratament. Datorită posibilității de strangulare a herniei, este indicată intervenția chirurgicală. Dacă hernia este situată pe partea dreaptă, operația se realizează printr-un abord transtoracic în al patrulea spațiu intercostal; pentru herniile parasternale, cel mai bun acces este laparotomia mediană superioară; pentru herniile stângi accesul transtoracic este indicat în spațiile intercostale șapte-opt.

După separarea aderențelor și eliberarea marginilor defectului din diafragmă, organele deplasate sunt relegate la cavitate abdominală iar orificiul herniar (defect al diafragmului) se suturează cu suturi întrerupte separate pentru a forma un duplicat. La dimensiuni mari Dacă există un defect în diafragmă, aceasta este acoperită cu o plasă sintetică (lavsan, teflon etc.).

În cazul herniilor parasternale (hernie Larrey, hernie retrosternală), organele deplasate sunt îndepărtate din cavitatea toracică, sacul herniar este răsturnat și tăiat la nivelul gâtului. Se aplică suturi în formă de U și se leagă secvențial pe marginile defectului diafragmului și a frunzei posterioare a vaginului mușchi abdominali, periostul sternului și coastelor.

În cazul herniilor spațiului lombocostal, defectul de diafragmă se suturează cu suturi separate pentru a forma un duplicat.

Pentru herniile diafragmatice strangulate se realizeaza acces transtoracic. După disecția inelului de strangulare, se examinează conținutul sacului herniar. Dacă viabilitatea organului prolapsat rămâne, acesta este resetat în cavitatea abdominală, cu modificări ireversibile- rezecat. Defectul diafragmei este suturat.

Descriere:

Hernia diafragmatică este o patologie chirurgicală care reprezintă mișcarea organelor din cavitatea abdominală în cavitatea toracică prin unele părți ale diafragmei.
Pentru orice hernie sunt necesare 2 componente: orificiul herniar si sacul herniar. În cazul acestei patologii poartă de intrare servesc ca deschideri naturale sau defecte patologice ale diafragmei. Când apare un gradient de presiune, esofagul intră în cavitatea toracică ( partea abdominală), stomac, anse intestinale, ficat, splină. Ele vor fi conținutul sacului herniar.

La sugarii cu hernie diafragmatică congenitală, imaginea este diferită. Starea copilului a fost gravă încă de la naștere, din cauza insuficiență respiratorie. Piele cianotic, o creștere a dinamicii ritmului respirator cu participarea mușchilor auxiliari, ca rezultat afectarea conștienței.

Diagnosticare:

Algoritmul de diagnosticare include:

1. Colectarea reclamațiilor și istoricul medical.

2. Examinarea obiectivă. Vă permite să identificați retragerea abdomenului, zgomote intestinale deasupra zonei pulmonare, afectarea participării toracelui la actul de respirație, deplasarea limitelor inimii către partea sănătoasă.

3. Examen instrumental. „Standardul de aur” pentru diagnostic sunt organele toracice. Pictura fotografie de ansamblu va depinde de conținutul sacului herniar. Un ficat dens apare ca o întunecare a câmpurilor pulmonare, iar un stomac sau intestine goale apare ca o limpezire. În unele cazuri, recurg la metoda de contrast cu raze X folosind o suspensie de bariu. Această procedură vă va permite să identificați cel mai precis locația și dimensiunea defectului.

Alte studii - fibrogastroduodenoscopie, ECG. Sunt folosite pentru a se diferenția de patologiile inflamatorii ale tractului gastrointestinal și bolile cardiovasculare.

Important! Nou-născuții au o hernie diafragmatică, spre deosebire de alții defecte congenitale, nu este detectată la ecografie prenatală. Acest lucru se datorează apariției unei proeminențe herniare doar în momentul primelor respirații.

Tratament:

Un pacient cu o hernie diafragmatică necesită adesea o intervenție chirurgicală. Esenta corectie chirurgicala- coborârea organului în cavitatea abdominală cu sutura ulterioară a defectului. Dacă gaura este mare și incompetentă, chirurgia plastică se efectuează folosind o plasă sintetică.

Important! Hernie strangulată - lectură absolută pentru urgență intervenție chirurgicală.

Conservator tratament medicamentos este simptomatică. Sunt prescrise antiacide și antispastice. Condiție obligatorie tratamentul este normalizarea dietei. Porțiile de mâncare trebuie să fie mici, aportul trebuie să fie fracționat, iar consistența să fie piure.

Cu un tratament oportun și adecvat, o hernie diafragmatică are un prognostic favorabil pentru viață și sănătate.

Hernie diafragmatică(DH) reprezintă 2% din toate tipurile de hernii. Această boală apare la 5-7% dintre pacienții cu tulburări gastrice în timpul examinării cu raze X.

Prima descriere a DG îi aparține lui Ambroise Paré (1579).

O hernie diafragmatică trebuie înțeleasă ca pătrunderea organelor interne printr-un defect al diafragmei de la o cavitate la alta.

Trebuie reamintit faptul că dezvoltarea diafragmei are loc datorită conexiunii de pe ambele părți ale membranei pleuroperitoneale, a septului transversal și a mezoesofagului.

Tulburări care decurg din complicații Dezvoltarea embrionară, poate duce la un defect parțial sau complet al diafragmei la nou-născut. Când apar tulburări de dezvoltare înainte de formarea membranei diafragmei, atunci hernia nu are un sac herniar (este mai corect să vorbim despre eventrație). Cu mai mult mai tarziu dezvoltarea, când diafragma membranoasă s-a format deja și dezvoltarea părții musculare este doar întârziată, prin orificiul herniar pătrunde un sac herniar format din două pelicule seroase, care nu conține mușchi.

Locul de penetrare al herniilor sternocostale (sternocostale) este zona fără mușchi a conexiunii cu sternul și partea costală. Acest loc se numește triunghiul sternocostal al lui Larrey, iar astfel de hernii se numesc herniile triunghiului lui Larrey. În absența acoperirii seroase, există un foramen sternocostal al lui Morgagni.

Datorită caracteristicilor anatomice ale localizării anterioarei şi muschii posterioriîn triunghiul lombocostal al lui Bochdalek, în acest loc poate apărea o proeminență hernială.

Clasificarea herniilor diafragmatice conform B.V. Petrovsky:

eu. hernii traumatice:

Adevărat;

Fals.

II. non-traumatic:

Fals hernii congenitale;

Adevărate hernii ale zonelor slabe ale diafragmei;

Hernii adevărate de localizare atipică;

Herniile deschiderilor naturale ale diafragmei:

a) deschidere esofagiană;

b) hernii rare ale deschiderilor naturale ale diafragmei.

Herniile traumatice datorate rănilor sunt în mare parte false, leziuni închise- adevarat si fals.

În cazul herniilor netraumatice, singura falsă este o hernie congenitală - un defect al diafragmei, din cauza neînchiderii dintre cavitățile toracice și abdominale.

Din zonele slabe ale diafragmei - Acestea sunt hernii ale zonei triunghiului sternocostal (decalajul lui Bogdalek). Pieptul din aceste zone este separat de cavitatea abdominală printr-o placă subțire de țesut conjunctiv între pleură și peritoneu.

Zona părții sternale subdezvoltate a diafragmei este o hernie retrosternală.

Hernii rare (extrem de) ale fisurii nervoase simpatice, venei cave, aortei. În ceea ce privește frecvența, hernia hiatală (HH) se află pe primul loc; acestea reprezintă 98% din toate herniile diafragmatice de origine netraumatică.

Hernie hiatală

Caracteristici anatomice. Esofagul trece din cavitatea toracică în cavitatea abdominală prin hiatusul esofagului, format din muşchii care alcătuiesc diafragma. Fibrele musculare care formează picioarele drepte și stângi ale diafragmei formează și bucla anterioară, care în cele mai multe cazuri este formată din piciorul drept. În spatele esofagului, picioarele diafragmei nu se conectează intim, formând un defect în formă de Y. În mod normal, orificiul esofagian are un diametru destul de larg, aproximativ 2,6 cm, prin care alimentele trec liber. Esofagul trece oblic prin această deschidere, deasupra deschiderii se află în fața aortei, sub deschiderea oarecum la stânga acesteia. Sunt descrise 11 variante de anatomie musculară în zona deschiderii esofagiene. În 50% din cazuri, orificiul esofagian este format din piciorul drept al diafragmei, în 40% există incluziuni de fibre musculare de la piciorul stâng. Ambele picioare diafragmatice încep de la suprafețele laterale ale vertebrelor lombare I-IV. Inelul esofagian se contractă ușor în timpul inhalării, rezultând o creștere a curburii esofagului la hiatus. Segmentul abdominal al esofagului este mic, lungimea acestuia este variabilă, în medie aproximativ 2 cm.Esofagul pătrunde în stomac la un unghi ascuțit. Fundusul stomacului este situat deasupra și în stânga joncțiunii esofagogastrice, ocupând aproape întreg spațiul de sub cupola stângă a diafragmei. Unghiul acut dintre marginea stângă a esofagului abdominal și marginea medială a fundului de ochi a stomacului se numește unghiul lui His. Pliurile membranei mucoase a esofagului, care coboară în lumenul stomacului din partea superioară a unghiului (valva Gubarev), joacă rolul unei supape suplimentare. Când presiunea crește în stomac, în special în zona fundului său, jumătatea stângă semiinelul joncțiunii esofago-gastrice se deplasează spre dreapta, blocând intrarea în esofag. Partea cardiacă a stomacului de la joncțiunea cu esofagul este un inel îngust de aproximativ 1 cm în diametru. Structura acestei secțiuni este foarte asemănătoare cu structura secțiunii pilorice a stomacului. Submucoasa este laxă, celulele parietale și principale sunt absente. Cu ochiul se poate vedea joncțiunea mucoasei esofagului cu membrana mucoasă a stomacului. Joncțiunea mucoaselor este situată lângă anastomoză, dar nu îi corespunde neapărat.

Nu există o valvă definită anatomic în această zonă. Partea inferioară a esofagului și joncțiunea esofagogastrică sunt reținute în esofag de ligamentul frenoesofagian. Este format din frunze ale fasciei transversului abdominal și fasciei intratoracice. Ligamentul frenico-esofagian este atașat în jurul circumferinței esofagului în partea sa diafragmatică. Atașarea ligamentului are loc pe o zonă destul de largă - de la 3 la 5 cm lungime. Stratul superior al ligamentului frenoesofagian este de obicei atașat la 3 centimetri deasupra joncțiunii epiteliul scuamosîn cilindric. Frunza inferioară a ligamentului se află la 1,6 centimetri sub această legătură. Membrana este atașată de peretele esofagului prin cele mai subțiri punți trabeculare care se conectează la mucoasa musculară a esofagului. Acest atașament permite interacțiunea dinamică între esofag și diafragmă în timpul înghițirii și respirației, pe măsură ce esofagul abdominal se prelungește sau se contractă.

Mecanismul de închidere a esofagului. Nu există sfincter definit anatomic în regiunea cardiacă. S-a stabilit că diafragma și picioarele sale nu participă la închiderea cardiei. Refluxul conținutului gastric în esofag este nedorit, deoarece epiteliul esofagului este extrem de sensibil la acțiunea digestivă a acidului. suc gastric. În mod normal, presiunea ar părea că predispune la apariția ei, deoarece în stomac este mai mare decât presiunea atmosferică, iar în esofag este mai mică. Pentru prima dată, lucrările lui Code și Ingeifinger au demonstrat că în segmentul inferior al esofagului, la 2-3 centimetri deasupra nivelului diafragmei, există o zonă. tensiune arterială crescută. La măsurarea presiunii cu un balon, s-a demonstrat că presiunea în această zonă este întotdeauna mai mare decât în ​​stomac și în părțile superioare ale esofagului, indiferent de poziția corpului și ciclu respirator. Acest departament are o funcție motrică pronunțată, ceea ce este dovedit convingător prin studii farmacologice și radiologice fiziologice. Această parte a esofagului acționează ca un sfincter esofagogastric; închiderea are loc complet pe întreaga zonă și nu sub formă de contracție a segmentelor individuale. Când unda peristaltică se apropie, se relaxează complet.

Există mai multe opțiuni pentru herniile hiatale. B.V. Petrovsky a propus următoarea clasificare.

I. Hernie hiatală glisantă (axială).

Fără scurtarea esofagului Cu scurtarea esofagului

1. Cardiac 1. Cardiac

2. Cardiofundal 2. Cardiofundal

3. Subtotal gastric 3. Subtotal gastric

4. Total gastric 4. Total gastric

Herniile paraesofagiene

1.Funtal

2. Antral

3. Intestinal

4. Gastrointestinale

5. Omental

Este necesar să distingem : 1. „Esofag scurt” congenital cu localizare intratoracică a stomacului; 2. Hernie paraesofagiană, când o parte a stomacului este introdusă în partea laterală a esofagului situat în mod normal; 3. GPO de alunecare, când esofagul, împreună cu partea cardiacă a stomacului, este retras în cavitatea toracică.

O hernie de alunecare se numește așa pentru că posterioară top parte partea cardiacă a stomacului nu este acoperită de peritoneu și atunci când hernia este deplasată în mediastin, alunecă afară ca o proeminență Vezica urinara sau cecum când hernie inghinală. Într-o hernie paraesofagiană, un organ sau o parte a unui organ abdominal trece în hiatusul esofagian din stânga esofagului, iar cardia stomacului rămâne fixată pe loc. Herniile paraesofagiene, ca și cele glisante, pot fi congenitale și dobândite, dar herniile congenitale sunt mult mai puțin frecvente decât cele dobândite. Herniile dobândite sunt mai frecvente peste vârsta de 40 de ani. Involuția tisulară legată de vârstă este importantă, ceea ce duce la extinderea deschiderii esofagiene a diafragmei și la slăbirea conexiunii dintre esofag și diafragmă.

Cauzele imediate ale formării herniei pot fi doi factori. Factorul de ondulare - creșterea presiunii intra-abdominale în sever activitate fizica, supraalimentare, flatulență, sarcină, purtând constant curele strânse. Factorul de tracțiune - hipermotilitatea esofagului asociată cu vărsături frecvente, precum și încălcarea reglare nervoasă abilitati motorii.

Hernie paraesofagiană

Defectul herniei este situat în stânga esofagului și poate fi de diferite dimensiuni - până la 10 centimetri în diametru. O parte a stomacului prolapsează în sacul herniar, căptușit cu peritoneu diafragmatic modificat fibros. Stomacul pare a fi invelit intr-un defect in raport cu jonctiunea esofago-gastrica fixata in deschidere. Gradul de inversare poate varia.

Clinica. Simptomele clinice ale herniei paraesofagiene sunt cauzate în principal de acumularea de alimente în stomac, parțial localizată în cavitatea toracică. Pacienții simt durere apăsătoareîn spatele sternului, mai ales intens după masă. La început ei evită să mănânce cantitati mari, apoi în dozele uzuale. Există o pierdere în greutate. Simptomele caracteristice esofagitei apar numai atunci când o hernie paraesofagiană este combinată cu una alunecare.

Când o hernie este strangulată, are loc întinderea progresivă a părții prolapsate a stomacului până când aceasta se rupe. Mediastinita se dezvoltă rapid cu dureri severe, semne și acumulare de lichid în cavitatea pleurală stângă. O hernie poate provoca dezvoltarea ulcer peptic stomac, deoarece trecerea alimentelor din stomacul deformat este perturbată. Aceste ulcere sunt greu de tratat și sunt adesea complicate de sângerare sau. Diagnosticul se pune in principal prin examinare cu raze X daca se detecteaza o bula de gaz in cavitatea toracica. Un test de bariu confirmă diagnosticul.

Pentru a afla tipul de hernie este foarte important să se determine localizarea anastomozei esofagogastrice. Esofagoscopia poate fi utilizată pentru a diagnostica esofagita concomitentă.

Clinica. Cel mai semne tipice sunt: ​​dureri după masă în regiunea epigastrică, eructații, vărsături. Când stomacul rămâne în stomac mult timp deschidere hernială diafragmă, poate apărea dilatarea venelor esofagului distal și cardiei, manifestată prin hematemeză.

Tratament. Terapia conservatoare constă într-o dietă specială. Mâncarea trebuie luată des și în porții mici. Dieta in schiță generală asemănător cu antiulcerul. După masă, se recomandă să faceți plimbări și să nu vă culcați niciodată. A preveni posibile complicații– tratamentul chirurgical este indicat pentru ciupirea si ruperea peretelui. Accesul optim este transabdominal. Prin întindere ușoară, stomacul este coborât în ​​cavitatea abdominală. Orificiul herniar este suturat cu sutura suplimentară a unghiului de His sau esofagofundoplicatura. Recidivele sunt rare. După operație, simptomele clinice scad și nutriția se îmbunătățește.

hernie de alunecare

Cauza acestei hernii este patologia ligamentului frenoesofagian, care fixează anastomoza esofagogastrica în interiorul deschiderii esofagiene a diafragmei. O parte a părții cardiace a stomacului se deplasează în sus în cavitatea toracică. Ligamentul frenoesofeal devine mai subțire și se alungește. Deschiderea esofagiană din diafragmă se extinde. În funcție de poziția corpului și de umplerea stomacului, anastomoza esofagogastrică se deplasează din cavitatea abdominală în cavitatea toracică și invers. Când cardia se deplasează în sus, unghiul lui His devine obtuz, iar pliurile membranei mucoase sunt netezite. Peritoneul diafragmatic se deplasează odată cu cardia; un sac herniar bine definit apare numai în cazul herniilor mari. Fixarea și îngustarea prin cicatrici pot duce la scurtarea esofagului și la localizarea permanentă a joncțiunii esofagogastrice deasupra diafragmei. În cazurile avansate, apare stenoza fibroasă. Herniile glisante nu sunt niciodată sugrumate. Dacă are loc compresia cardiei deplasate în cavitatea toracică, atunci nu apar tulburări circulatorii, deoarece fluxul de ieșire. sânge venos efectuat prin venele esofagiene, continutul poate fi golit prin esofag. O hernie de alunecare este adesea combinată cu esofagită de reflux.

O deplasare în sus a regiunii cardiace duce la o aplatizare a unghiului His, activitatea sfincterului este întreruptă și se creează posibilitatea de reflux gastroesofagian. Cu toate acestea, aceste modificări nu sunt naturale, iar la un număr semnificativ de pacienți nu se dezvoltă esofagită de reflux, deoarece functie fiziologica se păstrează sfincterul. Prin urmare, deplasarea cardiei singură nu este suficientă pentru dezvoltarea insuficienței sfincterului; în plus, refluxul poate fi observat fără hernie de alunecare. O relație nefavorabilă între presiunea din stomac și din esofag contribuie la pătrunderea conținutului gastric în esofag. Epiteliul esofagului este foarte sensibil la acțiunea conținutului gastric și duodenal. Esofagita alcalina datorata influentei sucului duodenal este chiar mai severa decat esofagita peptica. Esofagita poate deveni erozivă și chiar ulcerativă. Umflarea inflamatorie constantă a membranei mucoase contribuie la trauma sa ușoară cu hemoragii și sângerări, care uneori se manifestă sub formă de anemie. Cicatrizarea ulterioară duce la formarea unei stricturi și chiar la închiderea completă a lumenului. Cel mai adesea, esofagita de reflux însoțește o hernie cardiacă, mai rar o hernie cardiofundală.

Clinica. Herniile glisante fără complicații nu sunt însoțite de simptome clinice. Simptomele apar atunci când sunt asociate refluxul gastroesofagian și esofagita de reflux. Pacienții se pot plânge de arsuri la stomac, eructații și regurgitare. Apariția acestor simptome este de obicei asociată cu o schimbare a poziției corpului; durerea se intensifică după masă. Cel mai simptom comun senzația de arsură în spatele sternului este observată la 90% dintre pacienți. Durerea poate fi localizată în regiunea epigastrică, hipocondrul stâng și chiar în zona inimii. Ele nu sunt asemănătoare cu ulcerele, deoarece apar imediat după masă, sunt asociate cu cantitatea de alimente luate și sunt mai ales dureroase după o masă copioasă. Ușurarea apare după administrarea de medicamente care reduc aciditatea stomacului. Regurgitația apare în jumătate din cazuri, mai ales după o masă copioasă; amărăciunea este adesea resimțită în laringe. Disfagia este un simptom tardiv și se observă în 10% din cazuri. Se dezvoltă din cauza spasmelor capătului distal inflamat al esofagului. Disfagia apare periodic și dispare periodic. Pe măsură ce modificările inflamatorii progresează, disfagia apare mai frecvent și poate deveni permanentă.

Sângerarea poate apărea din ulcerațiile rezultate ale esofagului, care se desfășoară ascuns.

sindromul Kasten– combinație de hernie hiatală, colecistită cronicăȘi ulcer peptic duoden.

Diagnosticare dificil. Pacienții sunt cel mai adesea interpretați ca suferind de ulcer peptic, colecistită, angină pectorală sau pleurezie. Cazuri cunoscute puncția eronată a cavității pleurale și puncția sau chiar drenajul unui organ gol (în practica noastră, am observat cum a fost instalat de două ori un tub de drenaj în fundul stomacului) din cauza suspiciunii de pleurezie exudativă.

Triada Senta: hernie hiatala, colelitiaza, diverticuloza de colon.

Diagnosticul este dificil. Pacienții sunt tratați mai des ca suferind colelitiaza sau colita cronica. Este detectat mai des în timpul intervenției chirurgicale pentru acută colecistită calculoasă sau obstrucție intestinală acută când colonul este sugrumat într-o hernie.

O radiografie poate ajuta. Dar ne-a ajutat să livrăm diagnostic corectși alegeți tactica optimă pentru un pacient internat cu colecistită distructivă acută. Pacienta a fost supusă colecistectomie, eliminarea herniei hiatale ireductibile cu rezecție a colonului transvers și colonul descendent, suturând orificiul herniar cu esofagofundoplicatură după Nissen.

Rol decisiv joacă un rol în stabilirea unui diagnostic examinare cu raze X. În diagnosticul de hernie hiatală, principalul metoda de diagnostic- Raze X. Poziția Quincke (picioare deasupra capului). Simptomele directe ale herniei hiatale includ umflarea cardiei și bolții stomacului, mobilitate crescută esofag abdominal, planeitate, absența unghiului lui, mișcări antiperistaltice ale esofagului („dansul faringelui”), prolapsul mucoasei esofagiene în stomac. Herniile de până la 3 cm în diametru sunt considerate mici, de la 3 la 8 - ca medii și mai mult de 8 cm - la fel de mari.

Pe locul doi din punct de vedere al continutului informativ valoreaza metode endoscopice , care în combinație cu examinări cu raze X vă permit să creșteți procentul de detecție a acestei boli până la 98,5%. Caracteristic: 1) scăderea distanţei de la incisivii anteriori la cardia; 2) prezența unei cavități herniare; 3) prezența unei „a doua intrări” în stomac; 4) închiderea căscată sau incompletă a cardiei; 5) migrații transcardice ale mucoasei; 6) reflux gastroesofagian; 7) semne de gastrită hernială și esofagită de reflux (RE); 8) prezența unui inel contractil; 9) prezența focarelor de ectomie epitelială – „Esofagul Barrett”.

pH-metria intraesofagiană poate detecta CE la 89% dintre pacienți. Metoda manometrică pentru determinarea stării LES. Pentru hernia de tip paraesofagian se oferă teste diagnostice.

Cercetare de laborator joacă un rol de sprijin. Un număr semnificativ de pacienți cu hernie hiatală și esofagită suferă și ele ulcer duodenal sau hipersecreție gastrică, caracteristică bolii ulcerului peptic. Cu cât este mai severă esofagita și tulburările cauzate de aceasta, cu atât pacienții prezintă mai des un ulcer duodenal concomitent. Pentru a clarifica diagnosticul în cazurile îndoielnice se efectuează testul Bernstein. Introdus în capătul inferior al esofagului tubul gastric iar prin ea se toarnă o soluție 0,1%. de acid clorhidric astfel încât pacientul să nu-l vadă. Administrarea acidului clorhidric provoacă simptome de esofagită la pacient.

Tratament. Tratamentul conservator pentru hernia glisantă cu esofagită, de obicei, nu aduce mult succes. Este necesar să excludeți tutunul, cafeaua și alcoolul. Alimentele trebuie luate în porții mici și trebuie să conțină cantitate minimă grăsime rămasă mult timp în stomac. Ridicarea capului patului reduce posibilitatea de reflux. Terapia medicamentoasă antiulceroasă este recomandată, deși eficacitatea sa este scăzută. Antisepticele sunt contraindicate deoarece cresc congestia gastrica. Indicatiile pentru interventie chirurgicala sunt: ​​ineficacitate terapie conservatoareși complicații (esofagită, obstrucție a esofagului, deformare severă a stomacului etc.).

Există multe metode chirurgicale pentru tratarea herniei hiatale. Practic sunt două cerințe pentru ele: 1) repoziționarea și reținerea joncțiunii esofago-gastrice sub diafragmă; 2) restabilirea unui unghi cardiofundal acut constant.

O operație interesantă este mișcarea antelaterală a POD cu sutura strânsă a orificiului herniar.

R. Belsey în 1955 a raportat pentru prima dată esofagofundoplicarea transtoracică urmată de fixarea la diafragmă cu suturi în formă de V. Recidivă în 12% din cazuri. Mulți chirurgi suturau de obicei stomacul pe partea anterioară perete abdominal. În 1960 L. Hill a dezvoltat procedura de gastropexie posterioară cu calibrarea cardiei. Unii chirurgi folosesc esofagofondorafia (sutura fundului stomacului cu esofagul terminal) pentru a restabili funcția valvulară a cardiei.

Accesul transperitoneal este de preferat pentru herniile necomplicate. Dacă hernia este combinată cu scurtarea esofagului din cauza stenozei, este mai bine să se folosească transtoracic. Accesul transabdominal merită și el atenție deoarece unii pacienți cu eeofagita prezintă leziuni tractul biliar care necesită o corecție chirurgicală. Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu esofagită suferă de ulcer duodenal, de aceea este indicat să se combine extirparea unei hernie cu vagotomie și piloroplastie. Uzual metoda chirurgicala Tratamentul este operația Nissen combinată cu închiderea unghiului His. În 1963, Nissen a propus fundoplicatura pentru tratamentul hernie hiatală complicată de esofagită. În această operație, fundul stomacului este înfășurat în jurul esofagului abdominal, iar marginile stomacului sunt suturate împreună cu peretele esofagului. Dacă deschiderea esofagiană este deosebit de largă, picioarele diafragmei sunt suturate. Această operație previne bine refluxul cardioesofagian și nu interferează cu trecerea alimentelor din esofag. Fundoplicatura Nissen este la fel de bună pentru tratarea unei hernii și prevenirea refluxului. Recidivele bolii sunt rare, mai ales în cazurile neavansate. Restabilirea relațiilor anatomice cu o hernie glisantă duce la vindecarea esofagitei de reflux. Pentru herniile combinate cu scurtarea esofagului din cauza esofagitei, scoruri de top dă funcţionarea lui B.V.Petrovsky. După fundoplicare, diafragma este disecată în față, stomacul se suturează cu suturi separate la diafragmă și rămâne fixat în mediastin (mediastinolizarea cardiei). După această operație, refluxul dispare din cauza prezenței unei supape și stomacul nu se ciupește, deoarece orificiul din diafragmă devine suficient de larg. Fixarea la diafragmă previne deplasarea în continuare a acestuia în mediastin. Nissen, când cardia este situată în mediastin peste 4 cm deasupra nivelului diafragmei, recomandă utilizarea fundoplicaturii la astfel de pacienți folosind un abord transpleural, lăsând secțiunea superioară cardia în cavitatea pleurală. B.V.Petrovsky în aceste cazuri folosește gastroplicația valvulară, care poate fi efectuată transabdominal, ceea ce este foarte important pentru pacienții vârstnici.

Hernie diafragmatică traumatică . Trebuie făcută o distincție specială între herniile diafragmatice-intercostale, atunci când ruptura diafragmei are loc la locul de atașare a fibrelor sale de coastele inferioare sau în zona sigilată. sinusul pleural. În aceste cazuri, proeminența hernială nu cade în cavitatea pleurală liberă, ci într-unul din spațiile intercostale, de obicei pe stânga.

Tabloul clinic

Există simptome de deplasare acută de organ care apare după leziuni și hernie diafragmatică cronică.

Caracteristică:

1) tulburări respiratorii și cardiace;

2) simptome ale tulburărilor abdominale (vărsături, constipație, balonare)

Complicații

Ireductibilitate și încălcare (30-40% din toate DH). Herniile după leziuni sunt mai predispuse la strangulare.

Factori care contribuie la strangulare: dimensiunea mică a defectului, rigiditatea inelului, aportul alimentar intens, stres fizic. Tabloul clinic al strangularei corespunde tabloului clinic al obstructiei intestinale. Dacă stomacul este sugrumat, nu este posibilă instalarea unei sonde gastrice.

Diagnostic diferentiat

între DG şi relaxarea diafragmei. Pneumoperitoneu.

Tratament chirurgical

Abordări transpleurale sau transabdominale.

Sarcinile unui medic generalist

- daca apar afectiuni caracteristice manifestarilor gastrointestinale (disfagie, greata, varsaturi, zgomote peristaltice in piept etc., mai ales dupa masa, ridicarea obiectelor grele) sau cardiorespiratorii (cianoza, dificultati de respiratie, crize, in aceleasi conditii), pacientul trebuie trimis spre examinare.

Acesta este un tip extrem de rar de hernie care apare doar la unul din 2000-5000 de nou-născuți. Nu trebuie confundat cu alte tipuri mai frecvente de hernie.
Diafragma este o formațiune musculară care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală și ajută la respirație. O hernie diafragmatică apare în uter când, ca urmare, formarea incorectă se formează o gaură în el.
Prin acest orificiu, organele abdominale pot pătrunde în piept și pot aplatiza plămânii bebelușului, împiedicându-i să se dezvolte corect. Orificiul se poate forma pe orice parte a diafragmei bebelușului, dar mai des apare în stânga.

Cum știu dacă copilul meu are o hernie diafragmatică?

Hernia diafragmatica poate fi diagnosticata cu ajutorul ecografiei din saptamana 12 de sarcina pana la nastere.

Cum va afecta acest lucru copilul meu?

La scurt timp după naștere, copilul dumneavoastră poate avea dificultăți grave de respirație sau alte probleme legate de inimă, rinichi sau măduva spinării(defect de tub neural) cum ar fi spina bifida.
Rețineți că, dacă aveți un copil cu hernie diafragmatică, riscul ca situația să se repete în sarcinile ulterioare este foarte mic - doar 2%.

Este posibil să tratezi o hernie diafragmatică în timpul sarcinii?

Dacă copilul are o formă severă de hernie diafragmatică, atunci aceasta poate fi tratată în timp ce copilul este în uter. Astfel de tehnologie medicală numită corecție fetoscopică percutanată a ocluziei traheale fetale (FETO).
FETO se referă la operatii chirurgicale, care sunt trecute printr-un mic orificiu din material. Procedura se efectueaza intre saptamana 26 si 28 de sarcina, cand se introduce un balon special in traheea bebelusului. Stimulează dezvoltarea plămânilor bebelușului. Balonul este scos ulterior - în timpul sarcinii, în timpul nașterii sau după nașterea copilului.
FETO se efectuează numai în centre chirurgicale specializate. Din păcate, în timpul intervenției chirurgicale poate apărea o diafragmă sau o ruptură. Procedura este prescrisă dacă copilul este puțin probabil să supraviețuiască fără intervenție chirurgicală. Dar chiar și cu utilizarea FETO, șansele de supraviețuire ale bebelușului sunt de 50%.
În cazul unei hernii diafragmatice moderate, este mai bine să așteptați până la o intervenție chirurgicală și să urmăriți cum se dezvoltă copilul.

Cum se tratează hernia diafragmatică după naștere?

Pentru a ajuta copilul să respire, acesta va fi ventilat în primele ore după naștere. La scurt timp după aceasta, copilul va avea nevoie de o intervenție chirurgicală anestezie generala, așa că va dormi în timpul procedurii.
În timpul operației, chirurgii vor înlocui organele abdominale și vor coase orificiul din diafragmă. Acest lucru poate dura de la una la două ore, în funcție de deteriorarea intestinelor copilului. Uneori este necesar un lambou de țesut sintetic pentru a reconstrui diafragma. În acest caz, mai târziu, când copilul va fi mai mare, va fi supus unei alte operații de înlocuire a clapei.
După operație, bebelușul va avea din nou nevoie de ajutor pentru respirație, așa că va continua să fie ventilat. Acesta este cel mai interesant moment pentru părinți. Este atât de greu să-ți vezi copilul conectat la atât de multe dispozitive medicale. Dar terapia intensivă este concepută pentru a ajuta copilul. Prin urmare, copilul va fi atent monitorizat în timpul recuperării.
Durata ventilației plămânilor depinde de cât de grav au fost afectate aceste organe în timp ce erau comprimate de hernie. Va dura ceva timp pentru ca intestinele copilului să înceapă să funcționeze corect, astfel încât copilul va avea nevoie de o nutriție specială. Unii copii se dezvoltă odată cu vârsta (când alimentele sunt aruncate înapoi din stomac în esofag).

Care sunt șansele de supraviețuire ale bebelușului meu?

O hernie diafragmatică poate pune viața în pericol pentru copilul dumneavoastră, mai ales dacă se dezvoltă sever sau dacă copilul dumneavoastră are alte complicatii grave. Pentru a înțelege care sunt șansele de supraviețuire ale bebelușului, se calculează așa-numitul raport pulmonar-cap (LHR). Acest lucru se face în proces examenul cu ultrasuneteîn timpul sarcinii.
Cu o hernie diafragmatică, șansele de supraviețuire variază de la 60 la 80%. Dar rezultatul depinde de ce parte se află hernia, precum și de cât de grav este defectul.
Medicul vă va spune care tratament va fi cel mai eficient pentru copil.
Puteți discuta despre hernia diafragmatică cu alți membri ai nostru comunitățile.

Corecţie hernie diafragmaticăîn Israel se desfășoară cu succes în clinica privată „Centrul Medical Herzliya”. Utilizarea tehnicilor inovatoare de chirurgie laparoscopică a permis specialiștilor spitalului să minimizeze riscul complicatii postoperatorii, precum și durata tratamentului internat.

Ce este o hernie diafragmatică?

Diafragma este o structură musculară în formă de cupolă care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Pe lângă funcția de barieră, muşchii diafragmei joacă un rol important în procesul de respiraţie. Diafragma are o serie de orificii care permit digestiv si sistemele circulatorii pătrunde din cavitatea toracică în cavitatea abdominală. Muşchiîn jurul acestor găuri este o verigă relativ slabă în organ, care cauzează adesea expansiunea patologicăși insuficiența funcției de barieră, numită hernie diafragmatică sau hernie hiatală.

Tipuri de hernii diafragmatice

Una dintre manifestările comune ale unei hernii diafragmatice este o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei - locul în care esofagul intră în cavitatea abdominală. Herniile mici interferează cu funcționarea normală a sfincterului esofagogastric, fiind principala cauză a refluxului (revenirea conținutului stomacului în esofag). Herniile hiatale mari pot provoca pătrunderea anormală a organelor abdominale în cufăr cu afectare funcțională gravă și simptome severe.

În practica clinică, cele mai frecvente tipuri de hernii diafragmatice sunt:

• Hernie hiatală glisantă. Acest tip de hernie hiatală se observă în 70-80% din cazuri. Slăbiciunea inelului de deschidere esofagian duce la deplasarea liberă a părții posterior-superioare a stomacului, neacoperită de peritoneu, în cavitatea toracică. În marea majoritate a cazurilor, stomacul revine nestingherit în cavitatea abdominală, ceea ce explică denumirea acestei patologii. Herniile diafragmatice glisante nu sunt sugrumate și, de regulă, sunt însoțite de reflux gastroesofagian, precum și de modificări secundare ale mucoasei esofagiene (esofagită de reflux)
• Hernie hiatală paraesofagiană caracterizat printr-un defect la stânga esofagului, care de obicei nu depășește 10 centimetri. Sacul herniar rezultat este acoperit pe partea laterală a cavității abdominale de peritoneu, care în timp suferă modificări fibroase pronunțate. Spre deosebire de hernia glisante, partea superioară a stomacului rămâne fixă, în timp ce sacul herniar poate conține o parte din corpul stomacului sau alte organe abdominale. Hernia paraesofagiană poate fi complicată de strangulare cu dezvoltarea obstrucției intestinale acute și a tulburărilor circulatorii în organele sugrumate.

Cauzele dezvoltării herniei diafragmatice

Herniile diafragmatice se pot dezvolta în timpul dezvoltarea intrauterinași să fie înnăscut în natură. Hernia esofagiană are o predispoziție ereditară clară și este adesea observată la membrii familiei de-a lungul mai multor generații. Herniile dobândite pot fi rezultatul unor traumatisme, leziuni, precum și intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale și a diafragmei. Mai puțin probabil să se dezvolte din cauza boli sistemice țesut conjunctivși tulburări ale inervației diafragmei (cel mai probabil, există o creștere a unei hernii mici existente anterior, care nu a provocat anterior manifestări clinice).

Simptomele herniei diafragmatice

Manifestările clinice ale unei hernii diafragmatice depind în principal de mărimea defectului. Herniile congenitale mari pot cauza stomacul și partea nou-născutului intestinul subtire situat în piept, provocând încălcări grave respiratie si hemodinamica. ÎN varsta matura Principalele plângeri ale pacienților cu hernie diafragmatică sunt:

• Durere în piept care apare periodic și este de obicei asociată cu mâncatul. Adesea necesar diagnostic diferentiat cu boală coronariană, boli ale plămânilor și mediastinului
• Tulburări de respirație, precum și semne de cronicizare deficit de oxigen. Deseori se observă colapsul și atelectazia unuia dintre plămâni, cauzate de presiunea din exterior.
• Simptomele insuficienței cardiace. Încălcarea relației dintre organele mediastinale duce la deplasarea inimii și a vaselor mari, ducând adesea la grave tulburări funcționale din sistemul cardiovascular
• Sunete și senzații de peristaltism în piept
• Simptome de reflux gastroesofagian (dureri epigastrice, arsuri la stomac, senzație de arsură în piept, miros urât din gură
• Simptome de obstrucție intestinală în caz de strangulare

Diagnosticul herniei diafragmatice

Clinica privată „Centrul Medical Herzliya” folosește toate metode moderne diagnostice care permit determinarea în timp util a prezenței unei hernii diafragmatice, inclusiv:

• Examinare cu ultrasunete, inclusiv ultrasunete intrauterine a fătului
• Utilizarea radiografiei agent de contrast. Aceasta metoda permite cu precizie ridicată determina penetrarea organelor tract gastrointestinalîn cavitatea toracică
• Scanare tomografică (CT și RMN)

Pe baza datelor obținute, specialiștii clinicii vor stabili tipul și severitatea bolii, alegând cea mai optimă și cea mai bună. tratament eficientîn Israel.

Corectarea herniei diafragmatice la clinica Centrului Medical Herzliya

Herniile diafragmatice congenitale mari, însoțite de mișcarea organelor abdominale în piept, necesită intervenție chirurgicală de urgență în primele zile de viață ale copilului. În timpul corectării unei hernii diafragmatice la un nou-născut, organele deplasate sunt repoziționate, stomacul și intestinele sunt returnate în cavitatea abdominală, iar defectul diafragmei este suturat. Chirurgie de urgență Datorita indicatiilor vitale si varstei pacientilor, se realizeaza prin metoda deschisa.

Tratamentul chirurgical al manifestărilor tardive și al herniilor diafragmatice dobândite se efectuează în principal metoda laparoscopică. Chirurgii de la clinica Centrului Medical Herzliya preferă accesul la diafragmă din cavitatea abdominală. În timpul operației, integritatea diafragmei este reconstruită și organele deplasate ale tractului gastrointestinal sunt returnate în cavitatea abdominală. Adesea, procedura este efectuată împreună cu fundoplicatura, o operație pentru eliminarea refluxului gastroesofagian. Procedurile laparoscopice sunt ușor de tolerat de către pacienți și nu necesită spitalizare prelungită.

De mulți ani ai noștri clinica privata este un centru lider pentru chirurgie abdominală, endoscopică și minim invazivă în Israel. Medicii spitalului Herzliya Medical Center au finalizat pregătirea în cele mai bune clinici chirurgicale din SUA, Europa și Canada, specializate în proceduri laparoscopice moderne, care au înlocuit treptat. metode clasice chirurgie deschisă. Pacienții din spitale sunt garantați abordare individuală, foarte profesionist îngrijire postoperatorie, servicii excelente, precum și o atitudine caldă și umană din partea unei echipe multidisciplinare.