Colecistita acuta complicata de icter obstructiv. Colecistita calculoasă: simptome și tratament Motive pentru modificările dimensiunii vezicii biliare

Vezica biliară (GB) este un organ important al sistemului nostru digestiv. În copilărie, este localizat adânc în ficat. Pe măsură ce corpul se dezvoltă, se formează și se mișcă ușor în jos, astfel încât începe să iasă cu privirea de sub marginea ficatului. În starea sa normală, organul seamănă cu o formă de pară și măsoară 3–5 cm în diametru, în funcție de greutatea și vârsta persoanei. O vezică biliară mărită la un adult sau la un copil apare din diverse motive, dar cel mai adesea este cauzată de dezvoltarea diferitelor boli.

Principalele semne ale măririi organelor

Dimensiunea vezicii biliare se poate schimba destul de mult în timpul zilei. Ficatul uman produce în mod constant bilă, care intră în vezica biliară - un fel de unitate de depozitare temporară. Când alimentele intră în organism, se contractă și secretă bila prin canale în duoden, unde participă activ la digestie. În același timp, vezica urinară scade semnificativ, dar după o perioadă scurtă de timp, bila o umple din nou, crescând în dimensiune. Și așa de mai multe ori pe zi. Singurul lucru de care să vă faceți griji este mărirea excesivă a organului și simptomele neplăcute care îl însoțesc.

Odată cu creșterea vezicii biliare, o persoană simte cel mai adesea dureri de intensitate diferită în regiunea epigastrică (hipocondrul drept). Natura acestor dureri poate fi diferită: de la o senzație de furnicături abia vizibilă până la atacuri severe de durere înțepată sau tăietoare, care durează câteva zeci de minute. La adulți, simptomele sunt de obicei mai severe decât la copii. Simptomele pot apărea fără un motiv aparent, dar debutul durerii este precedat de consumul de alimente grase sau picante, consumul de alcool sau săritul peste mese.

Motive pentru modificarea dimensiunii tractului gastrointestinal

O modificare patologică a organului în sine poate apărea pe fondul altor boli ale tractului gastrointestinal: gastrită, colelitiază, pancreatită, colecistită, diskinezie biliară. Adesea, tulburările sunt observate la un copil pe măsură ce crește.

Aceste boli sunt cauzate de diverși factori:

• alimentație neregulată și slabă;
• consumul excesiv de alimente procesate;
• vânătăi primite în abdomen sau spate;
• stres fizic și psihic ridicat;
• pătrunderea diverșilor agenți infecțioși în tractul gastrointestinal;
• răsucirea căilor biliare;
• utilizarea anumitor medicamente în tratamentul altor patologii;
• anomalii congenitale ale vezicii biliare;
• consumul de doze mari de vitamine și calciu;
• inflamația pereților intestinali sau a vezicii biliare în sine.

Dacă factorii de mai sus sunt complet excluși, este necesar să fie examinați pentru prezența altor motive care au influențat modificarea patologică a dimensiunii vezicii biliare. Un organ mărit poate indica diferite probleme în organism în general și în tractul gastrointestinal în special.

Diagnostic și tratament

Uneori, vezica biliară mărită poate fi determinată prin palparea (simțirea) hipocondrului drept, dar această metodă nu face posibilă determinarea cu precizie a mărimii organului, în special la un copil. Cele mai informative vor fi tipurile instrumentale de cercetare și testare.

Pentru a face un diagnostic precis, se efectuează o ecografie și se iau radiografii ale întregului tract gastrointestinal. Acestea vă permit să determinați dimensiunea exactă a vezicii biliare, prezența sau absența inflamației, a pietrelor, a deteriorării mecanice etc.

Studiind simptomele și comandând o serie de analize de sânge și scaun, medicul va putea obține o imagine mai detaliată a stării organului mărit. Acest lucru va face posibilă diagnosticarea mai precisă a unuia dintre numeroasele motive care au influențat creșterea vezicii biliare.

Obstrucția căilor biliare

Această patologie se dezvoltă adesea pe fondul colelitiazelor, de obicei la vârsta adultă sau la bătrânețe. Este rar diagnosticat la un copil. În acest caz, organul în sine se întinde și se umflă din conținutul care îl umple, iar pereții săi se îngroașă destul de puternic (uneori cu mai mult de 5 mm), ceea ce indică supurație. La palpare, pacientul simte o durere moderată sau severă.

Un cap inflamat al pancreasului poate duce, de asemenea, la obstrucția canalului atunci când tumora sa comprimă mecanic canalul. În acest caz, este prescrisă o ecografie a pancreasului și teste de sânge însoțitoare.

Dacă vezica biliară este foarte întinsă, dar grosimea pereților ei nu depășește valorile normale, poate apărea un chist mucos (mucocel). Fenomenul este relativ rar. Senzațiile dureroase la palpare sunt absente sau ușoare. Tratamentul este chirurgical.

Inflamația vezicii biliare (colecistita)

Există două tipuri de colecistită: calculoasă și necalculoasă. Cu colecistită calculoasă, în perioada de exacerbare, pacientul suferă de colici hepatice paroxistice și greață. Îngălbenirea pielii este observată vizual.

Când este examinat cu un aparat cu ultrasunete, organul mărit este clar vizibil, precum și calculii biliari (pietrele) care i-au cauzat inflamația. Dacă există numeroase pietre mari, este prescrisă o operație de rezecție (înlăturare) parțială sau completă a vezicii biliare. După operație, pacientul trebuie să respecte o dietă strictă pe viață. Îndepărtarea nechirurgicală a pietrelor este posibilă numai în stadiul inițial, cu condiția să fie de dimensiuni mici. Tratamentul se efectuează cu medicamente pe bază de acizi biliari.

Inflamația necalculoasă (acalculoasă) a vezicii biliare se distinge prin netezimea tuturor manifestărilor de mai sus inerente colecistitei calculoase. Uneori este posibil să nu existe deloc simptome. Pacientul este deranjat de dureri ușoare în regiunea epigastrică, care apar după masă și dispar la 1-2 ore după masă, dureri dureroase în hipocondrul drept, a căror intensitate crește după masă.

Dischinezie a vezicii biliare și a căilor biliare

Dischinezia se referă la o patologie specifică a vezicii urinare în sine sau a canalelor sale, care este asociată cu motilitatea afectată a organului și a căilor biliare. În mod normal, vezica biliară se contractă periodic, eliberând bilă acumulată prin canale în intestine. Canalele în sine se contractă, împingând conținutul vezicii biliare mai departe în duoden.

În cazul dischineziei, contractilitatea vezicii urinare și a conductelor sale fie se înrăutățește, fie este complet absentă. Bila acumulată la adulți și copii încetează să fie eliberată în mod normal în intestine, fluxul său în vezica biliară nu se oprește, motiv pentru care începe să crească patologic în dimensiune și să se inflameze. O persoană simte greutate în epigastru, o durere surdă, dureroasă, este chinuită de insomnie, oboseală și stare de rău. În unele cazuri, dimpotrivă, există un tonus crescut al organului, ducând la golirea rapidă a vezicii urinare chiar și cu stomacul gol. Acest lucru afectează negativ starea atât a tractului gastrointestinal în sine, cât și a întregului tract gastrointestinal.

Principalele cauze ale dischineziei sunt stresul, stresul psihologic și emoțional semnificativ și alergiile la anumite alimente.

O ecografie este de obicei suficientă pentru diagnostic.

Tratamentul depinde de tipul de diskinezie. Dacă există hipotensiune arterială a organului, adică cu secreție biliară slabă, se prescriu mese frecvente în porții mici. Dieta ar trebui să fie bogată în fibre și să conțină uleiuri vegetale. Consumul de apă minerală ușor carbogazoasă pe tot parcursul zilei are un efect bun.

În caz de hipertonicitate a vezicii biliare, pacientul trebuie să primească medicamente coleretice de origine sintetică sau pe bază de plante. Decocturile din plante de păpădie, mușețel și imortelle sunt considerate mai sigure și mai eficiente. În prezența stresului psiho-emoțional, se prescriu sedative cu efect slab sau moderat.

colelitiaza

Boala litiaza biliară este una dintre cele mai frecvente și mai periculoase cauze ale disfuncției litiaza biliară la vârsta adultă sau la bătrânețe. Copilul are un risc minim de dezvoltare.

De obicei, simptomele apar treptat, împreună cu o creștere a numărului și a dimensiunii pietrelor în cavitatea vezicii urinare. Pietrele sunt bucăți de bilă întărită care se formează la adulți ca urmare a acumulării de cantități mari de colesterol în bilă, care se combină cu bilirubina cu sărurile de calciu.

Dacă bănuiți prezența calculilor biliari, trebuie să consultați imediat un medic pentru a fi supus unor examinări adecvate.

La început, diametrul pietrelor este foarte mic (acestea sunt literalmente granule de nisip), dar treptat, pe măsură ce condițiile negative persistă, acestea încep să crească până când umplu vezica urinară sau înfundă unul dintre conductele acesteia. În acest caz, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență.

Pot exista mai multe cauze pentru colelitiaza

• factor ereditar (prezența în familia pacienților cu această boală crește semnificativ riscul de colelitiază la descendenți);
• glicemie ridicată;
• supraponderal;
• dieta nesănătoasă;
• boli hepatice concomitente;
• obstrucția căilor biliare;
• dezechilibru hormonal (la gravide).

Boala biliară se manifestă în moduri diferite, care depinde direct de mărimea formațiunilor, volumul total al acestora și vârsta pacientului. Un simptom tipic de colelitiază este considerat a fi o durere ascuțită înjunghiată în zona ficatului (durere cauzată de trecerea pietrelor din vezica biliară în canalele biliare cu ieșire ulterioară în intestine). Durerea în partea dreaptă este ascuțită și acută, iradiază către umărul drept sau omoplat.

Pacientul poate avea febră, îngălbenirea pielii, urina devine întunecată, iar fecalele, dimpotrivă, se decolorează. Acestea sunt simptome foarte alarmante pentru pacient.

Când piatra trece în intestine, simptomele sunt slăbite brusc sau dispar complet. Dacă piatra se blochează în canal, blocând complet ieșirea bilei, simptomele încep să crească. În acest caz, este necesară intervenția chirurgicală imediată. Ceasul poate conta!

Principalele metode de examinare în cazul în care se suspectează prezența calculilor biliari sunt ultrasunetele și raze X, care determină nu numai dimensiunea pietrelor, ci și compoziția, dimensiunea și cantitatea acestora.

Tratamentul constă cel mai adesea în îndepărtarea radicală a tuturor formațiunilor prin intervenție chirurgicală. În zilele noastre s-a răspândit chirurgia laparoscopică low-traumatic, în care se îndepărtează pietrele sau întreaga vezică printr-o puncție în pielea abdomenului. Zdrobirea cu ultrasunete a pietrelor este, de asemenea, posibilă, dar procedura nu devine larg răspândită deoarece are contraindicațiile sale.

Îndepărtarea nechirurgicală a calculilor biliari este permisă în cazuri rare când colelitiaza este diagnosticată într-un stadiu incipient și dimensiunea pietrelor nu depășește dimensiunea căilor biliare. În acest caz, pot fi prescrise medicamente care dizolvă formațiunile (de exemplu, Ursofalk), după care intră în intestine sub formă de nisip și sunt eliminate din organism în mod natural. Un astfel de tratament este pe termen lung - medicamentele trebuie luate timp de cel puțin 6 luni, iar pe întreaga durată a terapiei este prescrisă o dietă strictă și un regim blând (pacientului i se interzice stresul fizic și psihic puternic, care poate provoca un eliberarea de pietre cu durere severă).

Motive postoperatorii

O operație anterioară asupra acesteia poate provoca și o mărire a vezicii biliare - așa-numitul sindrom postoperator. Este înțeles ca un complex de modificări patologice la care a dus operația. Laparoscopia sau intervenția chirurgicală abdominală pot provoca inflamația stomacului sau a pancreasului, care afectează negativ și starea tractului gastrointestinal. După manipulări chirurgicale, există riscul de afectare a motilității căilor biliare și a vezicii urinare în sine.

Tratamentul este de obicei conservator, constând în administrarea de medicamente coleretice. În unele cazuri, poate fi necesară o operație repetată (dacă nu au fost îndepărtate toate pietrele).

Tumori

Diferite tipuri de tumori sunt cel mai adesea diagnosticate la pacienții vârstnici folosind ultrasunete sau raze X. Sunt rare la un copil sau un tânăr. De obicei, o tumoare benignă sau malignă contribuie la dezvoltarea ulterioară a bolii biliare sau a hepatitei.

Factorii de risc includ, de asemenea, o alimentație deficitară, boli gastrointestinale concomitente, scăderea imunității, excesul de greutate și tulburări hormonale. Simptomele, în funcție de dimensiunea tumorii, sunt asemănătoare cu cele ale colecistitei calculoase sau colelitiaza. Tratamentul este doar chirurgical.

Consecințe probabile și prognostic

O vezică biliară mărită nu este o boală independentă. Cel mai adesea este cauzată de alte tulburări gastro-intestinale. Când sunt eliminate, dimensiunea vezicii biliare revine la normal de la sine. În unele cazuri, este necesară terapia simptomatică.

Singurul pericol este o creștere a vezicii biliare din cauza obstrucției canalelor sau colelitiaza. În acest caz, dacă nu este tratată, sunt posibile cele mai nefavorabile consecințe, inclusiv coma. Cu un diagnostic în timp util și un tratament adecvat, riscurile sunt reduse la zero și prognosticul este favorabil.

• Acasă
• Boli hepatice
• Icter

Icter Simptome, cauze și tratament. Icter la copii (nou-născuți) și adulți.

Icterul (boala Evangheliei) (lat. icterus) este o decolorare icterică a pielii și a membranelor mucoase vizibile, cauzată de un conținut crescut de bilirubină în sânge și țesuturi.

Icterul (adevărat) este un complex de simptome caracterizat prin decolorarea icterică a pielii și a mucoaselor, cauzată de acumularea de bilirubină în țesuturi și sânge. Adevăratul icter se poate dezvolta din trei motive principale:

1. distrugerea excesivă a globulelor roșii și creșterea producției de bilirubină - icter hemolitic sau suprahepatic;
2. tulburări în captarea bilirubinei de către celulele hepatice și legarea acesteia de acidul glucuronic - icter parenchimatos sau hepatocelular;
3. prezența unui obstacol în calea eliberării bilirubinei cu bilă în intestine și reabsorbția bilirubinei legate în sânge - icter mecanic sau subhepatic.

Icter fals (pseudo-icter, icter caroten) - colorare icterică a pielii (dar nu a mucoaselor!) datorită acumulării de caroten în ea în timpul consumului prelungit și abundent de morcovi, sfeclă, portocale, dovleac și, de asemenea, apare atunci când ingerând chinină, acid picric și alte medicamente.

Clasificarea icterelor

În funcție de tipul de tulburare a metabolismului bilirubinei și de cauzele hiperbilirubinemiei, se pot distinge trei tipuri de icter: icter hemolitic (prehepatic), icter parenchimatos (hepatic) și icter mecanic (subhepatic).

• Icterul prehepatic - apare din cauza formării crescute a bilirubinei. În același timp, crește fracția sa indirectă (neconjugată).
• Icter hepatic. Dezvoltarea icterului hepatic este asociată cu o încălcare a consumului (absorbției) de bilirubină de către hepatocite. În același timp, crește fracția indirectă (neconjugată) a bilirubinei.
• Icter subhepatic – apare atunci când ieșirea bilei prin căile biliare extrahepatice este afectată (icter obstructiv).

Clinica de icter

Icterul este un complex de simptome care este o decolorare galbenă a pielii, sclerei și mucoaselor. Intensitatea culorii poate fi complet diferită - de la galben pal la portocaliu șofran. Icterul moderat fără modificarea culorii urinei este caracteristic hiperbilirubinemiei neconjugate (cu hemoliză sau sindrom Gilbert). Icterul mai pronunțat sau icterul cu modificarea culorii urinei indică o patologie hepatobiliară. Urina la pacienții cu icter devine închisă la culoare din cauza hiperbilirubinemiei. Uneori, o schimbare a culorii urinei precede apariția icterului. Toate celelalte manifestări clinice ale icterului depind de motivele care au determinat dezvoltarea acestuia. În unele cazuri, o schimbare a culorii pielii și a sclerei este singura plângere a pacientului (de exemplu, cu sindromul Gilbert), iar în alte cazuri, icterul este doar una dintre multele manifestări clinice ale bolii. Prin urmare, este necesar să se determine cauza icterului. Icterul adevărat ar trebui să fie distins de hipercarotenemia la pacienții care consumă cantități mari de morcovi. Când apare icterul, trebuie să vă gândiți în primul rând la prezența unei patologii hepatobiliare la pacient, care apare ca urmare a colestazei sau a disfuncției hepatocelulare. Colestaza poate fi intra- și extrahepatică. Hemoliza, sindromul Gilbert, leziuni hepatice virale, toxice, patologia hepatică în bolile sistemice sunt cauze intrahepatice ale colestazei. Calculii biliari sunt cauze extrahepatice ale colestazei. Unele manifestări clinice care însoțesc icterul (simptomele clinice sunt discutate mai detaliat în secțiunile dedicate diferitelor boli):

• Cu colestază, se detectează icterul, apare urina de culoare închisă și apare mâncărime generalizată a pielii.
• Colestaza cronică poate provoca sângerări (din cauza malabsorbției vitaminei K) sau dureri osoase (osteoporoză datorată malabsorbției vitaminei D și calciului).
• Frisoanele, colica hepatică sau durerea în pancreas sunt patognomonice pentru colestaza extrahepatică.
• Pacienții cu colestază pot prezenta xantoame (depozite subcutanate de colesterol) și xantelasame (formațiuni mici de culoare galben pal în pleoapa superioară cauzate de depunerea de lipide).
• Simptomele afectării cronice a ficatului (vene de păianjen, splenomegalie, ascita) indică colestaza intrahepatică.
• Simptomele hipertensiunii portale sau ale encefalopatiei portosistemice sunt patognomonice pentru afectarea cronică a ficatului.
• La pacienții cu hepatomegalie sau ascită, distensia venelor jugulare sugerează insuficiență cardiacă sau pericardită constrictivă.
• Cu metastaze hepatice, un pacient cu icter poate avea cașexie.
• O creștere progresivă a anorexiei și o creștere a temperaturii corpului este caracteristică leziunilor hepatice alcoolice, hepatitei cronice și neoplasmelor maligne.
• Greața și vărsăturile care precedă apariția icterului indică hepatită acută sau obstrucția căii biliare comune de către o piatră.
• Manifestări clinice ale sindroamelor ereditare însoțite de apariția icterului.

Icter parenchimatos

Icterul parenchimatos (hepatic) este un adevărat icter care apare cu diferite leziuni ale parenchimului hepatic. Se observă în forme severe de hepatită virală, leptospiroză iterohemoragică, intoxicații cu otrăvuri hepatotoxice, sepsis, hepatită cronică agresivă etc. Datorită leziunilor hepatocitelor, funcția lor de captare a bilirubinei libere (indirecte) din sânge, legându-l cu acid glucuronic pentru a forma bilirubina netoxică solubilă în apă este redusă.-glucuronid (direct) şi eliberarea acestuia din urmă în capilarele biliare. Ca urmare, conținutul de bilirubină din serul sanguin crește (până la 50-200 µmol/l, rar mai mult). Cu toate acestea, nu numai conținutul de bilirubină liberă, ci și legată (glucuronidă de bilirubină) crește în sânge datorită difuziei sale inverse din capilarele biliare în vasele de sânge în timpul distrofiei și necrobiozei celulelor hepatice. Apare o decolorare icterică a pielii și a membranelor mucoase. Icterul parenchimatos se caracterizează prin culoarea pielii - galben-șofran, roșiatic („icter roșu”). Inițial, culoarea icterică apare pe sclera și palatul moale, apoi pielea devine colorată. Icterul parenchimatos este însoțit de mâncărime ale pielii, dar mai puțin pronunțată decât icterul mecanic, deoarece ficatul afectat produce mai puțini acizi biliari (a căror acumulare în sânge și țesuturi provoacă acest simptom). Cu un curs lung de icter parenchimatos, pielea poate dobândi, ca și în cazul icterului mecanic, o nuanță verzuie (datorită conversiei bilirubinei depuse în piele în biliverdină, care are o culoare verde). Conținutul de aldolaze și aminotransferaze, în special alanin aminotransferaze, crește de obicei, iar alte teste hepatice sunt modificate. Urina capătă o culoare închisă (culoarea berii) datorită apariției bilirubinei și urobilinei legate în ea. Fecalele se decolorează din cauza scăderii conținutului de stercobilină din el. Raportul dintre cantitatea de stercobilină secretată în fecale și corpurile de urobilină în urină (care este un semn de laborator important pentru diferențierea icterului), care este în mod normal 10:1-20:1, este redus semnificativ în icterul hepatocelular, ajungând la 1:1 in. leziuni severe.

... în ciuda unei îmbunătățiri vizibile a rezultatelor tratamentului, mortalitatea după operațiile de urgență pentru colecistita acută rămâne de câteva ori mai mare decât în ​​timpul intervențiilor chirurgicale planificate.

Icterul obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată cu icter obstructiv este cauzat de obstrucția căilor biliare principale cu calculi, mai rar de stenoza papilei lui Vater, colangită sau compresia porțiunii terminale a căii biliare comune de către capul pancreas.

Clinică și diagnosticare. Complicația colecistitei acute cu icter obstructiv duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se explică prin intensitatea și durata icterului, precum și prin combinația de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici care sunt caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai izbitor simptom al bolii. Cel mai adesea apare la 12 până la 14 ore după ce atacul de durere dispare. În cele mai multe cazuri, îngălbenirea pielii și a sclerei devine persistentă și progresivă. Cu icter sever și prelungit, pacienții prezintă mâncărime, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea apetitului, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge crește datorită fracției directe.

În diagnostic, se preferă ecografiile ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diverse forme de colecistită acută, se urmărește eliminarea sindromului dureros, folosind detoxifiere și terapie antiinflamatoare. La pacientii cu semne de peritonita se efectueaza interventii chirurgicale de urgenta (in 2 - 3 ore de la momentul internarii). Intervenția chirurgicală de urgență (24 – 48 ore) se efectuează la pacienții al căror tablou clinic de colecistită obstructivă persistă și cresc simptomele procesului inflamator și endotoxicozei. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc pentru bolnavi, la care, datorită terapiei conservatoare, un atac de colecistită acută este oprit (în decurs de 24 - 48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden. .

Principii generale de pregătire pentru intervenție chirurgicală: normalizarea homeostaziei, crearea rezervelor funcționale ale organelor vitale, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile în care un atac de colecistită acută dispare, dar icterul obstructiv persistă, pregătirea preoperatorie intensivă și diagnosticarea locală se efectuează cât mai curând posibil, nu depășind 5 zile de la momentul internării.

Tratament chirurgical. O intervenție chirurgicală radicală adecvată este colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice. Fiecare operație pentru colecistită trebuie să fie însoțită de revizuirea principalelor canale extrahepatice. Alte tactici depind nu numai de natura procesului patologic din tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, dacă starea pacientului este gravă (vârsta senilă, boli concomitente), se efectuează colecistolitostomia. Momentul cel mai dificil și crucial este operația pe calea biliară comună. Indicațiile pentru coledochotomie pot fi absolute și relative.

Indicații absolute pentru coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpate în hepaticocoledoc; prezența defectelor de umplere de-a lungul canalelor pe radiografiile chirurgicale; piatră impactată a mamelonului duodenal mare; absența evacuării agentului de contrast în duoden la radiografiile chirurgicale.

Indicații relative pentru coledocotomie: antecedente de icter sau înainte de operație; vezica biliară încrețită, duct cistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici în vezica biliară; căi biliare extrahepatice largi (mai mult de 10 mm); îngustarea părții terminale a căii biliare comune cu evacuare afectată a agentului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: drenajul subțire se efectuează în canalul cistic; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal ca diametru cu canalul biliar comun și având o deschidere ovală, retrăgându-se de la capătul distal cu 2 - 4 cm, se efectuează spre porta hepatis; (3) conform lui Kehr (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai de succes): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenului sau atunci când presiunea în canalul biliar comun crește, curge în plus.

Coledohostomia externă este controlabilă în toate etapele perioadei postoperatorii și nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Alături de drenajul extern, este utilizat în chirurgia căilor biliare. drenaj intern, cel mai adesea se folosește coledocoduodenostomia pentru aceasta. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale părții terminale a căii biliare comune, precum și extinderea acestuia peste 2 cm în diametru.

La piatra ciupita mamelon duodenal, stenoză cicatricială a mamelonului duodenal mare, dacă este necesară revizuirea ductului pancreatic, pacienții sunt supuși papilosfinterotomiei transduodenale cu chirurgie plastică. Alături de papilosfincterotomia transduodenală, este utilizată pe scară largă și papilosfinterotomia endoscopică.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

Universitatea Medicală de Stat din Saratov numită după V.I. Razumovski

(GOU VPO Saratov State Medical University numită după V.I. Razumovsky din Roszdrav)

Departamentul Facultăţii de Chirurgie, Facultatea de Medicină

Istoricul medical academic

Pacient: ____, 73 de ani

Diagnosticul principal: colecistită acută calculoasă. Icter obstructiv

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială

Saratov 2011

Informații generale despre pacient

NUMELE COMPLET. rabdator: ______

Data nasterii (varsta): 03/06/1938, 73 ani

Sex feminin

Studii: secundare

Profesie: vânzător

Locul de reședință: Saratov. _______

Primit: 22.09.2011

Data supravegherii: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnostic clinic: Colecistita acuta calculoasa. Icter mecanic.

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială. Gastrita superficială. Reflux duodenogastric.

Plângeri în ziua supravegherii: pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, răspândire în regiunea epigastrică, greață, gură uscată, slăbiciune și oboseală.

Pacienta se consideră bolnavă din decembrie 2010, când a început pentru prima dată să experimenteze dureri intense, izbucnitoare în abdomenul superior, apărute după consumul de alimente grase și însoțite de greață, stare generală de rău și febră scăzută. A fost internată în spital în perioada 22 decembrie 2010 până în 29 decembrie 2010, unde în urma unei ecografii au descoperit pietre la vezica biliară. Operația a fost refuzată din motive de sănătate (formă persistentă de fibrilație atrială, cardiopatie reumatică dobândită, stenoză mitrală, insuficiență mitrală severă, insuficiență aortică, decompensare circulatorie în circulația pulmonară, hipertensiune pulmonară). După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu un consum limitat de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Atacuri similare au fost raportate anterior. O ecografie în ambulatoriu a evidențiat pietre la vezica biliară. Pacientul a fost tratat independent cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a căutat ajutor medical și a fost internată în Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S.R. SSMU din ECHO, unde sosește în prezent. Astfel, boala:

La început este picant;

Fluxul este progresiv;

În funcție de patogeneză, exacerbarea cronică.

Născut la 6 martie 1938 la Saratov într-o familie muncitoare. Condițiile materiale și de viață în care s-a dezvoltat au fost satisfăcătoare. În ceea ce privește dezvoltarea fizică și psihică, ea nu a rămas în urmă cu semenii ei. Condițiile igienice și suportul material sunt în prezent satisfăcătoare. Căsătorit, are o fiică adultă și nepoți. Nu are obiceiuri proaste și neagă consumul de droguri. Boli suferite în copilărie: ARVI, amigdalita. Neagă bolile suferite în timpul vieții (tuberculoza și contactul cu aceasta; boala Botkin; diabet zaharat; boli cu transmitere sexuală - gonoree, sifilis, SIDA, malaria). Operații: amputație uterină în 1986. Nu am călătorit în afara regiunii în ultimul an. Nu au fost transfuzii de sânge. Reacții alergice: neobservate.

Status preasens universalis

Starea generală a pacientului este moderată, conștiința este clară, poziția este activă, tipul corporal este hiperstenic, înălțimea 164 cm, greutatea 91 kg. Temperatura corpului 36,7°C.

Pielea este de culoare icterică, uscată și caldă la atingere. Conjunctiva pleoapelor și sclera sunt icterice. Turgența pielii este redusă, creșterea părului este normală, creșterea părului de tip feminin. Unghiile de la mâini și de la picioare sunt neschimbate.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată și distribuită uniform. Este nedureros la palpare. Nu există umflare în picioare.

Ganglionii limfatici sunt accesibili la palpare, nu mariti, consistenta dens elastica, nedureroase, mobili, necontopite intre ei sau cu tesutul inconjurator, pielea de deasupra lor nu este modificata.Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător. Nu există durere la palpare. Tonusul muscular este păstrat.

Nu există deformări în oasele craniului, toracelui, coloanei vertebrale, pelvisului, membrelor, precum și durere la palpare sau atingere.

Imbinari de configuratie normala. Pielea de deasupra lor este de culoare normală. La palparea articulațiilor, nu se observă umflarea și deformarea acestora, modificările țesuturilor periarticulare și durerea. Mișcări complete.

Glanda tiroidă nu este vizualizată sau palpată

SISTEMUL RESPIRATOR

Nu face plângeri.

Palpare

Fara caracteristici.

Percuţie

Percuție topografică:

Marginile inferioare ale plămânilor.

Plămânul drept:

l. parasternalis - coasta a 6-a;

l. medioclavicularis - coasta a 7-a;

l. axilare medie - coasta a 8-a;

l. axilar posterior - coasta a 8-a;

l. scapular - coasta a 9-a;

l. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al Th 10.

Plămânul stâng:

l. parasternalis - coasta a 6-a;

l. medioclavicularis - coasta a 6-a;

l. axilaris anterior - coasta a 7-a;

l. axilare medie - coasta a 8-a;

l. axilar posterior - coasta a 9-a;

l. scapular - coasta a 10-a;

l. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al Th 11.

Limitele marginii superioare a plămânilor:

Plămânul drept:

În față la 3,5 cm deasupra claviculei.

Posterior la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Plămânul stâng:

In fata 3 cm deasupra claviculei; Posterior la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Percuția comparativă.

Un sunet pulmonar clar este determinat de percuție pe zone simetrice ale plămânilor.

Auscultatie

Respirația veziculoasă în câmpurile pulmonare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Nu face plângeri.

Nu există pulsații la baza inimii, în zona bătăii apexului sau în regiunea epigastrică.

Palpare

Impulsul apical este determinat de-a lungul celui de-al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară. Înălțime normală, rezistență moderată, nerezistent. Pulsul este simetric, frecventa 75 batai pe minut, ritmic, umplere buna.

Percuţie

Limitele tonității cardiace relative:

Dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului

Superior - la nivelul coastei a 3-a între l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm în afară de linia media-claviculară stângă. Fasciculul vascular se extinde dincolo de stern in al 2-lea spatiu intercostal cu 1,5 cm.Diametrul fasciculului vascular este de 8 cm.

Auscultatie

Sunetele inimii sunt ritmice, sonoritatea tonurilor este înăbușită. Ritmul cardiac - 60 de bătăi. pe minut

SISTEM URINAR

Plângeri de întunecare a culorii urinei.

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu au putut fi palpați. Simptomul tapotării în regiunea lombară este slab pozitiv în dreapta, negativ în stânga. Nu există durere la palparea punctelor ureterale superioare și inferioare. La percuție, vezica urinară nu iese deasupra simfizei pubiene. Nu există fenomene dizurice.

STUDIU NEUROPSIHOLOGIC

Nicio plangere.

Conștiința este limpede, starea de spirit este calmă. Reacția pupilelor la lumină este vie D=S.

SISTEM DIGESTIV

Reclamații (la momentul supravegherii)

Plângeri de durere intensă, izbucnitoare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greață; slăbiciune generală. Scaun acolic. Urina de culoare închisă.

Examenul cavității bucale.

La examinarea cavității bucale, buzele sunt uscate, fără crăpături, ulcerații sau erupții cutanate. Mucoasa bucală este icterică la culoare, curată, umedă. Limba este fără un strat alb, umedă. Înghițirea este gratuită și nedureroasă.

La examinare, abdomenul este rotund, moale, dureros în hipocondrul drept și regiunea epigastrică și nu participă la actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil, proeminență și retracție sau expansiune a venelor peretelui abdominal, pielea este icterică.

Examenul abdominal.

Abdomenul este de formă rotundă, umflat în regiunea epigastrică și paraombilicală, asimetric, colaterale pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt pronunțate; nu există peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație; Nu există proeminențe limitate ale peretelui abdominal în timpul respirației profunde și efortului. Nu există dilatări ale venelor peretelui abdominal.

Percuţie.

Percuția abdomenului relevă timpanită de severitate diferită. Nu există acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Nu se aude zgomot de stropire. Semnul lui Ortner este pozitiv.

Palparea superficială aproximativă a abdomenului.

Stomacul este moale. Durerea este detectată în hipocondrul drept, în regiunea epigastrică. Simptomul lui Ker este pozitiv. Simptomul Shchetkin-Blumberg este negativ. Când se examinează „punctele slabe” ale peretelui abdominal anterior (inelul ombilical, aponevroza liniei albe a abdomenului, inelele inghinale), nu se formează proeminențe herniare.

Pentru palparea profundă a abdomenului folosind metoda Obraztsov-Strazhesko:

Folosind percuția și palparea stetoauscultică, se determină marginea inferioară a stomacului la 3 cm deasupra buricului.

Curbura mică și pilorul nu sunt palpabile; un zgomot de stropire la dreapta liniei mediane a abdomenului (simptomul lui Vasilenko) nu este detectabil.

Auscultatie.

La auscultarea abdomenului se aud sunete peristaltice slăbite. Nu se aude sunete de stropire sau frecare a peritoneului.

Scaunul este aholic.

Limitele ficatului după Kurlov:

superioară (de-a lungul liniei medii claviculare drepte) - coasta VI;

mai jos de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 2 cm sub marginea arcului costal;

mai jos de-a lungul liniei mediane anterioare - 1 cm sub marginea treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric la procesul xifoid;

mai jos de-a lungul arcului costal stâng - 1,5 cm la stânga liniei parasternale stângi.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:

de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 11 cm;

de-a lungul liniei mediane anterioare - 10 cm;

de-a lungul arcului costal stâng - 8 cm.

Plan de sondaj

Analize generale de sânge

Analiza generală a urinei

Chimia sângelui

Ecografia organelor abdominale

Fibrogastroduodenoscopia

Radiografia organelor toracice

Date din laborator și metode de cercetare suplimentare

Chimia sângelui

Proteine ​​totale 51,0 g/l

Albumină 39,0 g/l

Creatinină 76,2 mmol/l

Glucoză 7,3 mmol/l

Uree 6,9 ​​mmol/l

Bilirubina totală 275,8 mmol/l

Bilirubină directă 117,8 mmol/l

ALT 100,9 U/L

AST 147,2 unități/l

Alfa amilază 34,0 unităţi/l

Analiza generală a urinei.

Culoare galben murdar

Reacția este acidă

Greutate specifică 1009

Transparența este tulbure

Proteine ​​0,09 g/l

Zahăr negativ

Acetonă neg

Leucocite 8-10 în p.s.

Globule roșii 4-6 în p.s. neschimbat

Cilindri negativi

Slime puțin

Fara bacterii

Analize generale de sânge.

HGB 13,3 g/dL

MCHC 35,2 g/dL

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ecografia organelor abdominale.(10/23/2011)

Ficatul nu este mărit, contururile sunt netede, parenchimul este omogen, există o expansiune a canalelor intrahepatice ale lobilor ficatului. Vezica biliara este de forma neregulata, dimensiuni 70*30 mm. Peretele de 5 mm este dublat și compactat. Pietre multiple cu un diametru de 0,5 până la 1,1 cm. Canalul biliar comun este extins la 11-13 mm, pietrele de până la 1,0 cm sunt identificate în lumen.

Pancreas: dimensiuni: cap 27 mm, corp 11 mm, coada 23 mm; contururile sunt difuz eterogene, ecogenitatea este crescută, contururile nu sunt clare, canalul Wirsung nu este vizualizat.

Splina: dimensiuni 9,0x4,3 cm, structura omogena, nemodificata.

Concluzie: semne de colecistită acută calculoasă, pancreatită cronică; icter obstructiv, coledocolitiază.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esofag: Mucoasa roz pal, ușor de parcurs, fără varice, fără polipi, fără diverticuli

Stomac: peristaltism normal, continut gastric normal, pliuri normale, mucoasa atrofica, fara eroziuni sau ulcere, fara polipi, fara reflux duodenogastric, pilor normal.

Bulbo duodenal: fara deformari, lumen normal, continut normal, mucoasa atrofica, fara eroziuni sau ulcere.

Concluzie: gastrită cronică atrofică, duodenită.

ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 60 pe minut, axa electrică a inimii este orizontală. Hipertrofie atrială stângă, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă. Semne de afectare reumatismală a valvelor mitrale și aortice.

Radiografia toracică: Concluzie. Modelul pulmonar nu este intensificat, țesutul pulmonar este omogen, sinusurile sunt lipsite de lichid; umbra cardiacă nu este mărită.

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Duodenoscopul este introdus în duoden, în lumen bila, membrana mucoasă și papila duodenală mare nu sunt modificate. Orificiul papilei duodenale majore = 0,2 cm este fixat; cateterul este trecut în canalul biliar comun. Căile biliare sunt contrastate și dilatate. Conducta biliară comună în treimea superioară și mijlocie este de până la 1,5-1,8 cm, în treimea sa medie piatra este de 1,5 până la 2,0 cm.Este strâns adiacent pereților, este dificil să curgă în jurul valorii de contrast, este imposibil a purta instrumentul deasupra pietrei. Partea distală a căii biliare comune este de până la 0,8 cm, ceea ce face imposibilă litoextracția și nu este recomandabilă papilotomia.

Rezumatul simptomelor patologice

Picant. Durere prelungită, intensă, în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, care apare atunci când există o eroare în alimentație.

Slăbiciune generală.

Cresterea presiunii 160/90 mmHg.

Îngălbenirea pielii și a mucoaselor, conjunctivei și sclerei.

Durere ascuțită în vârful vezicii biliare (simptomul lui Keur)

Durere la atingerea arcului costal drept (simptomul lui Ortner)

Leucocitoza.

Ecografia arată colecistită acută calculoasă.

Diagnostic diferentiat

Această boală poate fi diferențiată de infarctul miocardic acut; în ambele cazuri, durerea are la bază regiunea epigastrică, iradiază dincolo de stern și este însoțită de greață și vărsături.Testele de laborator vor arăta glicemia N, diastaza urinară și bilirubina nu sunt. elevat. Cu toate acestea, în IM acut există o relație între durere și exercițiu. Tratat fără medicamente. Simptomele vezicii urinare nu sunt detectate. Ecografia nu a evidențiat modificări ale ficatului și tractului biliar. Modificări caracteristice la ECG. În timp ce acest pacient are o legătură între durere și consumul de alimente grase, vărsăturile bilei aduce o ușurare pe termen scurt.La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Testul de sânge arată leucocitoză, ceea ce indică un proces inflamator. Modificări caracteristice conform datelor ecografice.

Această boală poate fi diferențiată și de pancreatita acută. În ambele cazuri, durerea este ascuțită, constantă (uneori în creștere) în regiunea epigastrică. Durerea iradiază posterior - în spate, coloana vertebrală și partea inferioară a spatelui. În curând apar vărsături abundente repetate.Boala este asociată cu consumul de alcool, nu există modificări caracteristice la ECG.Testul de sânge arată leucocitoză. Cu toate acestea, pancreatita acută se caracterizează prin: Nu sunt detectate simptome de vezicule. O creștere bruscă a diastazei urinare, dar bilirubina nu este crescută, vărsăturile nu ameliorează durerea.În timp ce la acest pacient, vărsăturile bilei au adus o ușurare pe termen scurt. La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nu este crescută. Detectarea pietrelor în vezica biliară în funcție de ultrasunete.

Prezența în tabloul clinic a unui sindrom de stare generală afectată, sindrom de durere (durere în hipocondrul inferior, care iradiază în regiunea epigastrică), greață, date cu ultrasunete - pancreas cu o structură eterogenă, ecogenitate crescută cu zone de ecogenitate redusă. De-a lungul conturului lateral apare un falx hiperecogen de 0,2 cm grosime, tesutul glandular este edematos. Ele ne permit să ne gândim la pancreatita acută ca fiind boala principală, dar, deoarece nu există o creștere a nivelului de amilază din sânge, sindromul durerii nu este pronunțat, ne putem gândi la pancreatita acută doar ca o complicație a bolii principale. Dar nivelul de amilază din sânge nu este crescut și diagnosticul de pancreatită acută poate fi respins.

Pe bază de durere (durere în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, apariția după consumul de alimente grase și picante, izbucnire, natura înconjurătoare a durerii) și dispeptic (durere însoțită de greață, vărsături, care nu aduce alinare, greutate în hipocondrul drept). ) se poate presupune că sindroamele sunt intestine de ulcer duodenal la un pacient supravegheat. Cu toate acestea, trăsăturile distinctive ale sindromului de durere cu ulcer duodenal sunt: ​​legătura cu aportul alimentar, calitatea și cantitatea acesteia, sezonalitatea, natura în creștere, scăderea după masă, aplicarea căldurii, medicamentele anticolinergice. În timp ce la acest pacient, atacurile de durere nu au un ritm circadian, apar după consumul de alimente grase, sunt însoțite de greață, amărăciune în gură, vărsături, care nu aduc alinare și scad după administrarea de antispastice și analgezice. Durerea la palpare în punctul vezicii biliare, sunt determinate simptome pozitive ale lui Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, care este absentă la pacienții cu ulcer duodenal. Datele FGDS confirmă, de asemenea, că pacientul nu are ulcer duodenal: lumenul bulbului duodenal este normal, conținutul este normal, mucoasa este atrofică, nu există ulcere sau eroziuni.

Pe baza plângerilor pacientului de senzație de greutate și durere izbucnitoare în hipocondrul drept, greață, este posibil să se facă o presupunere de diagnostic despre prezența hepatitei cronice. Cu toate acestea, cu hepatita cronică, chiar și cu evoluția ei benignă, un examen obiectiv evidențiază o ușoară mărire a ficatului, iar la palpare o margine moderat densă, ușor dureroasă. La pacientul nostru, marginea ficatului este la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, moderat dureroasă. Cu hepatita de orice formă, este detectată și o ușoară mărire a splinei, iar cu hepatita cronică activă, splina atinge o dimensiune semnificativă. La acest pacient, splina nu este palpabilă. Dimensiunile ei sunt normale. La colectarea unei anamnezi, hepatita cronică se caracterizează fie printr-o boală infecțioasă anterioară (bruceloză, sifilis, boala Botkin), fie printr-o otrăvire toxică (industrială, casnică, medicamente). La colectarea anamnezei, pacientul a negat contactul cu bolile infecțioase de mai sus. Pe baza naturii bolii (hepatită cronică), ne putem aștepta ca pacientul să experimenteze perioade de exacerbare în tabloul clinic, timp în care este deranjat de slăbiciune, febră, mâncărime și îngălbenirea pielii. Dar la pacientul supravegheat, durerea apare după consumul de alimente grase. De asemenea, în tabloul clinic al acestui pacient, cea mai mare durere se observă în punctul Kera, iar cu hepatita cronică punctul cel mai dureros nu există; întreaga zonă a hipocondrului drept doare. De asemenea, icterul pielii nu este asociat cu hepatita cronică, deoarece colangiografia retrogradă endoscopică a evidențiat o piatră de 1,5 până la 2,0 cm în treimea mijlocie a căii biliare comune, care este strâns adiacent peretelui. De asemenea, un test de sânge biochimic a relevat o creștere a nivelului de bilirubină totală (275,8 mmol/l.) și a fracției de bilirubină directă (117,8 mmol/l.). Ca urmare a icterului obstructiv, pacientul are scaun acolic și urină de culoare închisă, ceea ce nu este tipic pentru clinica de hepatită cronică. Din cauza absenței unui tablou clinic caracteristic, a absenței contactului cu boli infecțioase și a otrăvirii cu substanțe toxice în anamneză, precum și a perioadelor de exacerbare, presupunerea că pacientul supravegheat are hepatită cronică poate fi respinsă.

Diagnosticul final

Principal - Colecistita cronică calculoasă, fază de exacerbare.

Complicații - nr.

Boli concomitente - cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială.

Colecistita acută calculoasă este diagnosticată pe baza:

Plângerile pacientului: durere în hipocondrul drept, greață, vărsături repetate ale bilei care aduc o ușurare pe termen scurt.

Pe baza istoricului medical: aportul de alimente grase.

Date clinice: La palpare, abdomenul este moale si moderat dureros in hipocondrul drept. Simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera.

Date de laborator: leucocitoză, VSH crescut, modificări ale parametrilor biochimici (menținerea unor niveluri ridicate de bilirubină cu predominanța bilirubinei directe)

Date cu ultrasunete: dimensiunea vezicii biliare este de 70*30 mm, de formă neregulată, peretele este de până la 5 mm. dublat. Dimensiunea pietrelor variază de la 0,5 la 1,0 cm.

Etiologia și patogeneza colelitiazelor

Există două tipuri de calculi biliari: colesterol și pigment.

Se crede că următorii factori contribuie la formarea pietrelor:

Femeie;

Vârsta de 40 de ani și peste;

Alimente bogate în grăsimi;

Boli metabolice;

Ereditate;

sarcina;

Stagnarea bilei;

Infecție în cavitatea vezicii biliare.

Pietrele de colesterol din vezica biliară se formează din cauza întreruperii relației dintre principalele lipide ale bilei, care sunt colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. Pietrele de colesterol se formează din cauza colesterolului, iar pietrele pigmentare se formează din cauza bilirubinei.

Colesterolul este capabil să fie eliberat în bilă exclusiv sub formă de micelii formate din fosfolipide și acizi biliari, astfel încât cantitatea acestuia depinde de cantitatea de acizi biliari secretați, care, de asemenea, îi măresc absorbția în intestin, reglându-i astfel nivelul în bilă.

Colesterolul C este practic insolubil si formeaza cristale sub forma de monohidrati. Dacă cantitatea de acizi biliari și lecitină nu este suficientă pentru a forma micelii, atunci o astfel de bilă este considerată suprasaturată. O astfel de bilă este considerată un factor predispozitiv la formarea calculilor, drept urmare este numită litogenă.C, formează spontan micelii complexe formate extern din acizi biliari localizați astfel încât să apară structuri cilindrice, de la capete ale cărora grupările hidrofile ale lecitinei (fosfolipide) se confruntă cu mediul apos). În interiorul micelului există molecule de colesterol, care sunt izolate din mediul apos pe toate părțile. Într-un mediu apos la o temperatură de 37, moleculele tuturor celor trei lipide principale sunt amfifile și, fiind într-un mediu apos la o temperatură de 37

Teoretic, pot fi imaginate următoarele motive pentru apariția suprasaturației bilei cu colesterol:

1) secreția sa excesivă în bilă;

2) secreție redusă de acizi biliari și fosfolipide în bilă;

3) o combinație a acestor motive.

Deficitul de fosfolipide practic nu apare niciodată. Sinteza lor se dovedește întotdeauna suficientă. Prin urmare, primele două motive determină frecvența bilei litogenice. Mai mult, majoritatea pietrelor de colesterol au un centru de pigment, deși pigmentul nu este centrul de inițiere, deoarece pătrunde a doua oară în piatră prin crăpături și pori.

Pietrele pigmentare se pot forma atunci când ficatul este afectat, când acesta secretă pigmenți cu structură anormală, care precipită imediat în bilă sau sub influența proceselor patologice din tractul biliar, transformând pigmenții normali în compuși insolubili. Mai des, acest lucru se întâmplă sub influența microflorei. Acizii grași care intră în piatră sunt produse ale descompunerii lecitinei sub influența lecitinazelor microbiene.

La studierea proceselor de inițiere, s-a constatat că pentru formarea pietrelor este necesară prezența unui proces inflamator în peretele vezicii biliare. Mai mult, poate fi cauzată nu numai de un microorganism, ci și de o anumită compoziție a alimentelor, procese alergice și autoimune. În acest caz, epiteliul tegumentar este reconstruit în celule caliciforme, care produc o cantitate mare de mucus, epiteliul cilindric este aplatizat, microvilozitățile sunt pierdute și procesele de absorbție sunt întrerupte. În nișele mucoasei, apa și electroliții sunt absorbiți, iar soluțiile coloidale de mucus sunt transformate într-un gel. Când vezica urinară se contractă, bulgări de gel alunecă din nișele lor și se lipesc împreună, formând rudimentele calculilor biliari. Pietrele cresc apoi și saturează centrul cu pigment. In functie de gradul si viteza de impregnare se obtin calculi de colesterol sau pigmenti.

Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare sunt prezența microflorei în cavitatea vezicii urinare și o încălcare a fluxului de bilă.

Importanța principală este acordată infecției. Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri: hematogen, limfogen, enterogen. Următoarele organisme se găsesc cel mai adesea în vezica biliară: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. În acest caz, factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau în conductele acesteia, îndoituri în ductul cistic alungit și sinuos și îngustarea acestuia. Conform statisticilor, până la 85-90% din cazurile de colecistită acută apar pe fondul colelitiazelor. Dacă în peretele vezicii se dezvoltă scleroza sau atrofia, funcțiile contractile și de drenaj ale vezicii biliare au de suferit, ceea ce duce la o evoluție mai severă a colecistitei cu tulburări morfologice profunde.

Modificările vasculare ale peretelui vezicii urinare joacă un rol absolut în dezvoltarea colecistitei. Rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice ale peretelui, depind de gradul de tulburare circulatorie.

La acest pacient, este posibil să presupunem că factorii principali în dezvoltarea colecistitei acute sunt prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, care blochează lumenul canalului. Astfel, pacientul are motive pentru dezvoltarea colelitiaza. Femeie; vârsta peste 40 de ani, alimente bogate în grăsimi; Un stil de viață sedentar duce la creșterea nivelului de colesterol.

Complicațiile colecistitei calculoase:

Empiem al vezicii biliare (se dezvoltă ca urmare a unei infecții bacteriene).

Formarea fistulei vezico-intestinale. Se dezvoltă ca urmare a eroziunii și străpungerii unui calcul prin peretele vezicii biliare în organele învecinate (cel mai adesea în duoden) și poate apărea obstrucția calculilor biliari.

Colecistita emfizematoasă (se dezvoltă în doar 1% din cazuri ca urmare a proliferării microorganismelor care formează gaze, precum E coli, Clostridia perfringens și speciile Klebsiella).

Pancreatită.

Perforația vezicii biliare (apare la până la 15% dintre pacienți).

Tactici de tratament pentru colecistita acută complicată de icter obstructiv

Tactica terapeutică pentru colecistita calculoasă complicată de icter obstructiv este eliminarea icterului înainte de operație, dacă natura bolii nu necesită intervenție chirurgicală de urgență sau urgentă. Pentru a elimina icterul, sunt utilizate pe scară largă operațiile endoscopice - papilosfinkerotomie și colecistostomie laparoscopică, precum și drenajul transhepatic al căilor biliare. Utilizarea intervențiilor endoscopice și transhepatice la acest grup de pacienți are ca scop eliminarea icterului și a hipertensiunii biliare și a cauzelor dezvoltării acestora, pentru a efectua operația în condiții mai favorabile pacientului, cu risc mai mic pentru acesta și într-un interval mai mic. volum. Datorită metodelor moderne de diagnostic, care accelerează examinarea pacientului și clarifică diagnosticul, timpul operației poate fi redus la 3-5 zile. În această perioadă relativ scurtă de timp, este posibil să se examineze temeinic pacientul și să se evalueze starea funcțională a diferitelor sisteme ale corpului, precum și să se pregătească complet pacientul pentru intervenție chirurgicală.

Când icterul obstructiv este combinat cu colecistita acută, ar trebui să adere la tactici active, care este determinată nu numai de prezența colestazei și a colemiei, ci și de adăugarea de intoxicație purulentă. În aceste cazuri, momentul operației depinde de severitatea procesului inflamator din vezica biliară și de severitatea peritonitei. În timpul tratamentului chirurgical al colecistitei acute, se efectuează simultan o intervenție pe căile biliare extrahepatice și după evaluarea naturii procesului patologic în acestea. La pacientii cu risc chirurgical ridicat de colecistita acuta se practica colecistostomia laparoscopica, iar pentru rezolvarea icterului se efectueaza interventie transpapilara endoscopica, combinata cu drenaj nazobiliar in cazul colangitei purulente. Operațiile endoscopice asupra vezicii biliare și a căilor biliare fac posibilă oprirea procesului inflamator și eliminarea icterului.

Atunci când se pregătesc pacienții pentru intervenție chirurgicală și se administrează în perioada postoperatorie, trebuie să se țină cont în primul rând de perturbarea metabolismului proteinelor cu dezvoltarea hipoproteinemiei și hipoalbuminemiei. Pentru a elimina aceste consecințe, se folosesc preparate proteice, preferând să nu se scindeze proteinele (plasmă uscată, proteine, albumină), al căror timp de înjumătățire în organism este de 14-30 de zile, ci aminoacizilor, care sunt folosiți de organism pentru sinteza proteinelor organelor. Astfel de medicamente includ hidrolizat de cazeină, aminosol, alvezin, vamin etc. Deficitul de albumină trebuie să înceapă să fie completat cu 3-4 zile înainte de operație prin transfuzia unei soluții de 10-20% în cantitate de 100-150 ml pe zi și să continue timp de 3 -5 zile după ea.

Pentru a asigura pacientului material energetic, precum și pentru a stimula procesele regenerative din ficat, pentru a crește funcția antitoxică a acestuia și rezistența hepatocitelor la hipoxie, se recomandă administrarea de soluții concentrate de glucoză în volum de 500-1000 ml pe zi. Pentru a crește eficiența metabolismului glucozei administrate intravenos, este necesar să se adauge insulină, iar doza acesteia trebuie să fie puțin mai mare decât cea standard pentru ca efectul său metabolic să se manifeste.

Componentele obligatorii ale programului de tratament pentru icterul obstructiv sunt medicamentele care îmbunătățesc starea funcțională a hepatocitelor și stimulează procesul de regenerare a acestora. Acestea includ Essentiale, Legalon, Karsil, Sirepar etc. Acestea trebuie prescrise în perioada imediat postoperatorie și trebuie abținute până la eliminarea colestazei, pentru a nu provoca o perturbare a adaptării hepatocitelor la modificările apărute în condiții. a hipertensiunii biliare și a colemiei. Terapia multicomponentă pentru icterul obstructiv ar trebui să includă terapia cu vitamine cu vitaminele A, B (B1, B6, B12), C, E.

Terapia prin perfuzie ar trebui să vizeze restabilirea BCC și corectarea ABS. Terapia antibacteriană ar trebui să vizeze prevenirea complicațiilor purulent-septice. Cel mai eficient regim de terapie antibacteriană este administrarea intraoperatorie a medicamentelor antibacteriene.

Efectuarea terapiei medicamentoase cu perfuzie pe bază patogenetică la pacienții cu colecistită calculoasă și icter obstructiv face posibilă asigurarea unui curs favorabil al perioadei postoperatorii și prevenirea dezvoltării insuficienței hepatice, renale și cardiovasculare acute.

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Prezența pietrelor în vezica biliară, chiar și în absența manifestărilor clinice, este o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Luând în considerare vârsta pacientului, obezitatea și bolile concomitente, metoda chirurgicală aleasă a fost colecistectomia, coledocolitotomia.

Pregătirea preoperatorie

Raze x la piept

Terapia prin perfuzie

Operațiune

Protocol de operare

Ora de funcționare 12.15 și 14.30

Data 28.09.2011

Operațiunea nr. 685

Denumirea operației: colecistectomie, coledocolitotomie. Drenajul căii biliare comune după Kehr, drenajul cavității abdominale.

NUMELE COMPLET. Vanina A.A.

Diagnostic înainte de intervenție chirurgicală: colecistită acută calculoasă. Coledocolitiaza. Icter mecanic.

Diagnostic după intervenție chirurgicală: Colecistita acută calculoasă flegmană. Coledocolitiaza. Icter mecanic.

Chirurg: Cherkasova V.A.

Asistenți: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anestezist: Roshchina E.V.

Medic anestezist: Knyazeva Yu.V.

Ameliorarea durerii: ETN

Sala de operatie m/s: Bugrim S.S.

Descrierea operațiunii

Sub ETN, s-a făcut o incizie transrectală în hipocondrul drept. Există un proces adeziv pronunțat în spațiul subhepatic. Ficatul nu este mărit. În timpul inspecției, întreaga vezică biliară este umplută cu pietre, cu un perete îngroșat. Canalul biliar comun este dilatat la 1,5 cm; un calcul este palpat în lumenul său până la 1,5 cm; este fix. S-a deschis vezica biliara si s-au indepartat toate calculii.Colecistectomie din fundul de ochi cu ligatura arterei cistice si sutura pe patul vezicii biliare. Canalul cistic nu este identificat, este depistat sindromul Merisi. Defectul în ductul hepatic este de până la 0,5 cm, se suturează. A fost efectuată o coledocotomie peste piatra, care a fost îndepărtată în părți. Canalul biliar comun este spălat. Sonda trece liber în duoden. Instalat drenaj Kera. Orificiul de coledocotomie este suturat la drenaj. Verificarea fluxului de sânge și bile - uscat. Drenajul este conectat la gaura Winslov. Ambele drenuri au fost îndepărtate prin două puncții separate în hipocondrul drept. Sutura stratificată a plăgii. Pansament aseptic.

Exemplu: vezica biliară 10×4×3 cm, peretele este îngroșat la 5 mm, există puroi în lumen și o masă de pietre cu un diametru de 0,5 până la 1,0 cm.Nu există bilă în lumen.

Bolile asociate direct și indirect cu operația în sine, precum și bolile care progresează ca urmare a operației, sunt incluse în conceptul de sindrom postcolecistectomie.

Modificările patologice în organism observate după intervenție chirurgicală sunt foarte diverse și nu se limitează întotdeauna doar la tractul biliar. Pacienții după intervenție chirurgicală sunt îngrijorați de durerea epigastrică de intensitate diferită, recidive precoce sau tardive ale colicilor hepatice, icter, dispepsie etc. Consecințele colecistectomiei (pierderea funcției principale a vezicii biliare) sunt observate doar la câțiva pacienți. Adesea cauza suferinței în aceste cazuri este afecțiunile sistemului hepatoduodenal-pancreatic.

Alți autori sugerează utilizarea unei definiții diferite a bolii - sindromul postcolecistectomie adevărat, incluzând în acest concept doar recidivele colicilor hepatice din cauza colecistectomiei incomplete, adică. un grup de complicații care sunt cauzate de erorile făcute în timpul colecistectomiei. Acest grup include pietre hepaticocoledocale reziduale, modificări patologice în ciotul ductului cistic, papilita stenotică, strictura cicatricială post-traumatică a căii biliare comune și partea reținută a vezicii biliare.

O serie de cercetători admit că nu există un adevărat sindrom postcolecistectomie. Plângerile pacienților după operație sunt asociate cu prezența unor boli care nu au fost recunoscute înainte de colecistectomie. Cu examinarea insuficientă a pacientului în timpul intervenției chirurgicale, tehnica chirurgicală insuficientă, formarea repetată a pietrelor, care nu poate avea nimic de-a face cu intervenția chirurgicală.

Strictiunile se dezvoltă cel mai adesea din cauza leziunilor căilor biliare în timpul intervenției chirurgicale. Un rol important în dezvoltarea stricturilor îl joacă deformarea la confluența canalului cistic și a canalului biliar comun, prin urmare ligarea canalului cistic se recomandă să fie efectuată la o distanță de 0,5 cm de canalul biliar comun. Stricturile cicatriciale pot apărea și ca urmare a drenajului extern al canalelor. Principalele semne clinice ale unei stricturi ale căii biliare comune sunt icterul obstructiv și fenomenul de colangită recurentă. Cu toate acestea, cu obstrucția parțială a ductului, se observă un sindrom de colestază moderată.

Pietrele din canalele biliare sunt cea mai frecventă cauză a recurenței durerii după colecistectomie și operații repetate în legătură cu aceasta.

Se obișnuiește să se facă distincția între recidivele adevărate și false ale formării pietrei. Recidiva adevărată se referă la pietrele nou formate după colecistectomie; recidiva falsă se referă la pietrele care nu au fost recunoscute în timpul intervenției chirurgicale (reziduale).

Un ciot lung al ductului cistic sau al vezicii biliare poate provoca dezvoltarea durerii după colecistectomie. Cauza unui ciot lung este cel mai adesea îndepărtarea incompletă a canalului cistic în combinație cu hipertensiunea biliară stabilă.

Este posibil ca restul ciotului să se extindă, mici neuroame să se dezvolte în partea inferioară a acestuia, iar pereții săi să se infecteze cu dezvoltarea unui proces inflamator.

În cazuri rare, cauza unui rezultat nesatisfăcător al tratamentului chirurgical al colelitiaza este un chist comun al căii biliare, cel mai adesea o dilatare anevrismală a pereților căii biliare comune dintre vezica biliară și duoden. Mult mai rar, chistul provine din peretele lateral al canalului sub forma unui diverticul.

Colangita este una dintre complicațiile grave după colecistectomie. Cel mai adesea se dezvoltă cu stenoză a părții terminale a căii biliare comune, mai multe pietre în căile biliare extrahepatice. Cauza dezvoltării colangitei, de regulă, este o încălcare a evacuării bilei, care duce la hipertensiune biliară și colestază. Dezvoltarea colestazei contribuie la răspândirea ascendentă a infecției. Infecția este principalul factor care duce la colangită în timpul intervenției chirurgicale a căilor biliare. Colangita septică acută se manifestă prin icter, frisoane, o creștere bruscă a temperaturii corpului, transpirație abundentă și sete. La examinare, se observă durere severă în hipocondrul drept, care se intensifică odată cu atingerea de-a lungul arcului costal (simptomul lui Ortner). Dimensiunea ficatului nu crește semnificativ și devine rapid normală pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește. Splina poate fi mărită, indicând leziuni hepatice parenchimatoase sau răspândirea infecției. Icterul este însoțit de scaun decolorat și urină închisă la culoare.

Testele de laborator evidențiază hiperbilirubinemie datorită fracției directe directe, activității crescute a fosfatazei alcaline, leucocitoză și o deplasare a benzii spre stânga. Forma cronică de colangită nu are un tablou clinic pronunțat. Este posibil să observați slăbiciune, transpirație constantă, febră periodică scăzută și frisoane ușoare. O trăsătură caracteristică a acestei boli este creșterea VSH.

Modificările în zona papilei duodenale majore, atât organice, cât și funcționale, sunt unul dintre factorii etiologici în dezvoltarea bolilor sistemului hepatobiliar și pancreasului. Deteriorarea papilei duodenale majore este asociată cu apariția recăderii durerii, icter și colangită după colecistectomie.

Bolile de ficat sunt uneori cauza sănătății nesatisfăcătoare a pacienților după colecistectomie.

6.10.11. Starea este stabilă, fără dinamică negativă. Puls 72 bătăi/min, tensiune arterială 120/80, temperatura corpului 36,8° C. Hemodinamica este stabilă. Respirație veziculoasă. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale, nu este umflat, moderat dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Se aude peristaltismul. Prin drenajul Kera 150 ml de bilă. Diureza nu este afectată.

Destinaţie:

Odihna la pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg de 2 ori.

Erinite 1 comprimat de 3 ori.

Thrombo ACC 1 tabletă 1 dată.

Cardaronă 100 mg o dată.

Egilok 12,5 mg de 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori IM.

Starea este stabilă fără dinamică negativă. Pacientul este mai activ. Icterul scade. Puls 68 bătăi/min, tensiune arterială 110/70, temperatura corpului 36,7° C. Hemodinamica este stabilă. Respirație veziculoasă. Limba este umedă. Abdomenul nu este umflat, moale, nedureros. Cusătura este curată. Nu era nici un scaun. S-a prescris o clismă de curățare. Diureza este normală. Prin drenaj Kera 200 ml. bilă.

Destinaţie:

Odihna la pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulină 3 unități. picurare intravenoasă lentă

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg de 2 ori.

Erinite 1 comprimat de 3 ori.

Thrombo ACC 1 tabletă 1 dată.

Cardaronă 100 mg o dată.

Egilok 12,5 mg de 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori IM.

8.10.11. Starea este stabilă, fără dinamică negativă. Puls 68 bătăi/min, tensiune arterială 110/70, temperatura corpului 36,5° C. Hemodinamica este stabilă. Respirație veziculoasă. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale și nu este umflat. Se aude peristaltismul. Prin drenajul Kera 150 ml de bilă. Diureza nu este afectată.

Destinaţie:

Odihna la pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulină 3 unități. picurare intravenoasă lentă

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg de 2 ori.

Erinite 1 comprimat de 3 ori.

Thrombo ACC 1 tabletă 1 dată.

Cardaronă 100 mg o dată.

Egilok 12,5 mg de 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori IM.

Pacientul _____, 73 de ani, a fost internat de urgență la Spitalul Clinic Orășenesc nr. Factorii de pace SSMU. se consideră bolnavă din decembrie 2010, când a început să fie deranjată de dureri intense, izbucnitoare în abdomenul superior, apărute după consumul de alimente grase și însoțite de greață, stare generală de rău și o febră crescută la niveluri subfebrile. A fost internată în spital în perioada 22 decembrie 2010 până în 29 decembrie 2010, unde în urma unei ecografii au descoperit pietre la vezica biliară. Operația a fost refuzată din motive de sănătate. După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu un consum limitat de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Atacuri similare au fost raportate anterior. O ecografie în ambulatoriu a evidențiat pietre la vezica biliară. Pacientul a fost tratat independent cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a căutat ajutor medical și a fost internată în Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S. R. SSMU în ECHO. Un examen obiectiv a evidențiat: obezitate de gradul 2, limba acoperită cu un strat alb, abdomenul moale la palpare, dureros în hipocondrul drept, semn Ortner pozitiv. În spital, în cadrul examinării, pacientului i s-a prescris: Test general de sânge, analiză generală de urină, analiză biochimică de sânge, ecografie a organelor abdominale, fibrogastroduodenoscopie, ECG, radiografie toracică, endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică.

Pe baza anamnezei descrise mai sus, a datelor de examinare obiectivă, a istoricului de viață și a datelor cu ultrasunete ale organelor abdominale (există pietre cu un diametru de 0,5 până la 1,0 cm în lumenul vezicii biliare), a fost pus un diagnostic: colelitiază. Colestită acută calculoasă. Icter mecanic.

Deoarece prezența pietrelor în vezica biliară, chiar și în absența manifestărilor clinice, este o indicație pentru tratamentul chirurgical, s-a decis efectuarea colecistectomiei.

Pregătirea preoperatorie a inclus: metode suplimentare de cercetare, consultarea cu un terapeut, precum și pregătirea preoperatorie a medicamentelor.

Operația a fost efectuată pe 28 septembrie 2011, fără complicații.

Tratament postoperator fără caracteristici speciale, stare stabilă, fără dinamică negativă, plângeri de durere în zona intervenției chirurgicale.

Dacă perioada postoperatorie după colecistectomie este favorabilă:

vizitarea unui chirurg la clinică cel puțin o dată pe săptămână pentru a evalua starea generală a pacientului și a evalua starea plăgii postoperatorii;

respectarea dietei nr. 5; plângere colecistită boala biliară

îndepărtarea suturilor în ziua 7-8;

În cazul unui curs complicat al perioadei postoperatorii (după colecistectomie):

vizite ale chirurgului la clinică cel puțin o dată la 3 zile (în clinică, acasă) cu evaluarea stării generale a pacientului și a eficacității terapiei; numirea examenului de laborator necesar, consultarea specialistilor, corectarea terapiei;

tratamentul medicamentos și non-medicament al complicațiilor;

limitarea activității fizice grele timp de 6 luni;

terapie simptomatică (în prezența bolilor concomitente).

Prognosticul pentru viață și sănătate este discutabil. Calitatea vieții este redusă.

BIBLIOGRAFIE:

„Boli chirurgicale” - un manual pentru studenții universităților medicale. Moscova. "Medicament". 1997.

„Atelier de Chirurgie Facultății” - manual educațional și metodologic editat de prof. Rodionova V.V. Moscova 1994.

„Curs de propedeutică a bolilor interne în diagrame și tabele” V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moscova 1995

Curs facultate de chirurgie în tabele și diagrame. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Institutul Medical Saratov, 1998

Chirurgie generala. V.I.Struchkov - M.: Medicină, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Chirurgia de urgență a căilor biliare”, M., Medicină, 1996;

Savelyev V. S. „Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”, M., 1990

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev, „Sănătate”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Postat pe www.allbest.ru

Documente similare

La internarea la tratament în spital, pacientul s-a plâns de o senzație de greutate și durere paroxistică periodică în hipocondrul drept, care iradiază spre umărul drept, amărăciune în gură. Date din studii de laborator și instrumentale, diagnostic.

istoric medical, adaugat 11.10.2015


Examinarea obiectivă a unui pacient cu un diagnostic preliminar de „Gastrită cronică, stadiu de exacerbare. Colecistita cronică calculoasă, neexacerbare”. Plan de sondaj. Date din studii de laborator și instrumentale. Tratament. Jurnalele de observare.

istoric medical, adaugat 12.03.2015


Fundamentarea diagnosticului clinic de „colecistită cronică calculoasă” pe baza plângerilor pacientului, istoric medical, examen extern, rezultate ecografice și analize de laborator. Elaborarea unui plan de tratament și a unui jurnal, compilarea unei epicrize.

istoric medical, adaugat 25.01.2011


Diagnostic clinic - colelitiaza, colecistita acuta calculoasa. Starea pacientului la internare, istoric medical. Rezultatele analizelor de laborator, fundamentarea diagnosticului, tratament. Pregătirea pentru o operație planificată - colecistectomie.

istoric medical, adaugat 06.11.2009


Stabilirea unui diagnostic diferențial bazat pe plângerile pacienților, rezultatele studiilor de laborator și instrumentale și tabloul clinic al bolii. Plan de tratament pentru colecistita si colelitiaza cronica calculoasa, protocol chirurgical.

istoric medical, adaugat 12.10.2011


Colecistita cronică calculoasă. Modificări difuze în ficat și pancreas. Etiologia colecistitei acute. Plângeri ale pacienților, complicații ale bolii de bază. Operații pe căile biliare extrahepatice. Metode de cercetare de laborator.

istoric medical, adaugat 19.12.2012


Fundamentarea diagnosticului clinic pe baza datelor de examinare fizică, rezultatelor metodelor de examinare de laborator și instrumentale. Factorii care conduc la dezvoltarea colecistitei calculoase. Tratamentul chirurgical și medicamentos al bolii.

istoric medical, adaugat 09.11.2013


Plângeri la internarea pacientului. Determinarea zonelor dureroase. Diagnosticul colecistitei acute calculoase. Contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică. Tratamentul chirurgical al colecistitei calculoase. Prevenirea colecistitei acute.

istoric medical, adaugat 14.06.2012


Plângeri ale pacienților în momentul supravegherii. Anamneză genealogică și alergologică. Starea pacientului în funcție de organe și sisteme funcționale. Rezultatele studiilor de laborator, instrumentale și de altă natură. Analiza tabloului clinic, sindroame identificate.

istoric medical, adaugat 11.08.2011


Caracteristicile simptomelor și plângerilor la momentul supravegherii la un pacient care suferă de colecistită cronică calculoasă. Indicatori medicali la momentul examinării organelor respiratorii, circulatorii, digestive, urinare, ale sistemului nervos, justificarea tratamentului.

25.06.2013

Colecistita acuta complicata de icter obstructiv

... în ciuda unei îmbunătățiri vizibile a rezultatelor tratamentului, mortalitatea după operațiile de urgență pentru colecistita acută rămâne de câteva ori mai mare decât în ​​timpul intervențiilor chirurgicale planificate.

Icterul obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată cu icter obstructiv este cauzat de obstrucția căilor biliare principale cu calculi, mai rar de stenoza papilei lui Vater, colangită sau compresia porțiunii terminale a căii biliare comune de către capul pancreas.

Clinică și diagnosticare. Complicația colecistitei acute cu icter obstructiv duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se explică prin intensitatea și durata icterului, precum și prin combinația de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici care sunt caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai izbitor simptom al bolii. Cel mai adesea apare la 12 până la 14 ore după ce atacul de durere dispare. În cele mai multe cazuri, îngălbenirea pielii și a sclerei devine persistentă și progresivă. Cu icter sever și prelungit, pacienții prezintă mâncărime, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea apetitului, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge crește datorită fracției directe.

În diagnostic, se preferă ecografiile ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diverse forme de colecistită acută, se urmărește eliminarea sindromului dureros, folosind detoxifiere și terapie antiinflamatoare. La pacientii cu semne de peritonita se efectueaza interventii chirurgicale de urgenta (in 2 - 3 ore de la momentul internarii). Intervenția chirurgicală de urgență (24 – 48 ore) se efectuează la pacienții al căror tablou clinic de colecistită obstructivă persistă și cresc simptomele procesului inflamator și endotoxicozei. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc pentru bolnavi, la care, datorită terapiei conservatoare, un atac de colecistită acută este oprit (în decurs de 24 - 48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden. .

Principii generale de pregătire pentru intervenție chirurgicală: normalizarea homeostaziei, crearea rezervelor funcționale ale organelor vitale, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile în care un atac de colecistită acută dispare, dar icterul obstructiv persistă, pregătirea preoperatorie intensivă și diagnosticarea locală se efectuează cât mai curând posibil, nu depășind 5 zile de la momentul internării.

Tratament chirurgical. O intervenție chirurgicală radicală adecvată este colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice. Fiecare operație pentru colecistită trebuie să fie însoțită de revizuirea principalelor canale extrahepatice. Alte tactici depind nu numai de natura procesului patologic din tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, dacă starea pacientului este gravă (vârsta senilă, boli concomitente), se efectuează colecistolitostomia. Momentul cel mai dificil și crucial este operația pe calea biliară comună. Indicațiile pentru coledochotomie pot fi absolute și relative.

Indicații absolute pentru coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpate în hepaticocoledoc; prezența defectelor de umplere de-a lungul canalelor pe radiografiile chirurgicale; piatră impactată a mamelonului duodenal mare; absența evacuării agentului de contrast în duoden la radiografiile chirurgicale.

Indicații relative pentru coledocotomie: antecedente de icter sau înainte de operație; vezica biliară încrețită, duct cistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici în vezica biliară; căi biliare extrahepatice largi (mai mult de 10 mm); îngustarea părții terminale a căii biliare comune cu evacuare afectată a agentului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: drenajul subțire se efectuează în canalul cistic; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal ca diametru cu canalul biliar comun și având o deschidere ovală, retrăgându-se de la capătul distal cu 2 - 4 cm, se efectuează spre porta hepatis; (3) conform lui Kehr (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai de succes): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenului sau atunci când presiunea în canalul biliar comun crește, curge în plus.

Coledohostomia externă este controlabilă în toate etapele perioadei postoperatorii și nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Alături de drenajul extern, este utilizat în chirurgia căilor biliare. drenaj intern, cel mai adesea se folosește coledocoduodenostomia pentru aceasta. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale părții terminale a căii biliare comune, precum și extinderea acestuia peste 2 cm în diametru.

La piatra ciupita mamelon duodenal, stenoză cicatricială a mamelonului duodenal mare, dacă este necesară revizuirea ductului pancreatic, pacienții sunt supuși papilosfinterotomiei transduodenale cu chirurgie plastică. Alături de papilosfincterotomia transduodenală, este utilizată pe scară largă și papilosfinterotomia endoscopică.

Etichete:
Descrierea anunțului:
Început activitate (data): 25.06.2013 06:35:00
Creat de (ID): 1

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

Universitatea Medicală de Stat din Saratov numită după V.I. Razumovski

(GOU VPO Saratov State Medical University numită după V.I. Razumovsky din Roszdrav)

Departamentul Facultăţii de Chirurgie, Facultatea de Medicină

Istoricul medical academic

Pacient: ____, 73 de ani

Diagnosticul principal: colecistită acută calculoasă. Icter obstructiv

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială

Saratov 2011

Informații generale despre pacient

NUMELE COMPLET. rabdator: ______

Data nasterii (varsta): 03/06/1938, 73 ani

Sex feminin

Studii: secundare

Profesie: vânzător

Locul de reședință: Saratov. _______

Primit: 22.09.2011

Data supravegherii: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnostic clinic: Colecistita acuta calculoasa. Icter mecanic.

Complicații: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială. Gastrita superficială. Reflux duodenogastric.

Plângeri în ziua supravegherii: pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, răspândire în regiunea epigastrică, greață, gură uscată, slăbiciune și oboseală.

Pacienta se consideră bolnavă din decembrie 2010, când a început pentru prima dată să experimenteze dureri intense, izbucnitoare în abdomenul superior, apărute după consumul de alimente grase și însoțite de greață, stare generală de rău și febră scăzută. A fost internată în spital în perioada 22 decembrie 2010 până în 29 decembrie 2010, unde în urma unei ecografii au descoperit pietre la vezica biliară. Operația a fost refuzată din motive de sănătate (formă persistentă de fibrilație atrială, cardiopatie reumatică dobândită, stenoză mitrală, insuficiență mitrală severă, insuficiență aortică, decompensare circulatorie în circulația pulmonară, hipertensiune pulmonară). După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu un consum limitat de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Atacuri similare au fost raportate anterior. O ecografie în ambulatoriu a evidențiat pietre la vezica biliară. Pacientul a fost tratat independent cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a căutat ajutor medical și a fost internată în Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S.R. SSMU din ECHO, unde sosește în prezent. Astfel, boala:

La început este picant;

Fluxul este progresiv;

În funcție de patogeneză, exacerbarea cronică.

Născut la 6 martie 1938 la Saratov într-o familie muncitoare. Condițiile materiale și de viață în care s-a dezvoltat au fost satisfăcătoare. În ceea ce privește dezvoltarea fizică și psihică, ea nu a rămas în urmă cu semenii ei. Condițiile igienice și suportul material sunt în prezent satisfăcătoare. Căsătorit, are o fiică adultă și nepoți. Nu are obiceiuri proaste și neagă consumul de droguri. Boli suferite în copilărie: ARVI, amigdalita. Neagă bolile suferite în timpul vieții (tuberculoza și contactul cu aceasta; boala Botkin; diabet zaharat; boli cu transmitere sexuală - gonoree, sifilis, SIDA, malaria). Operații: amputație uterină în 1986. Nu am călătorit în afara regiunii în ultimul an. Nu au fost transfuzii de sânge. Reacții alergice: neobservate.

preasens universalis

Starea generală a pacientului este moderată, conștiința este clară, poziția este activă, tipul corporal este hiperstenic, înălțimea 164 cm, greutatea 91 kg. Temperatura corpului 36,7°C.

Pielea este de culoare icterică, uscată și caldă la atingere. Conjunctiva pleoapelor și sclera sunt icterice. Turgența pielii este redusă, creșterea părului este normală, creșterea părului de tip feminin. Unghiile de la mâini și de la picioare sunt neschimbate.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată și distribuită uniform. Este nedureros la palpare. Nu există umflare în picioare.

Ganglionii limfatici sunt accesibili la palpare, nu mariti, consistenta dens elastica, nedureroase, mobili, necontopite intre ei sau cu tesutul inconjurator, pielea de deasupra lor nu este modificata.Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător. Nu există durere la palpare. Tonusul muscular este păstrat.

Nu există deformări în oasele craniului, toracelui, coloanei vertebrale, pelvisului, membrelor, precum și durere la palpare sau atingere.

Imbinari de configuratie normala. Pielea de deasupra lor este de culoare normală. La palparea articulațiilor, nu se observă umflarea și deformarea acestora, modificările țesuturilor periarticulare și durerea. Mișcări complete.

Glanda tiroidă nu este vizualizată sau palpată

SISTEMUL RESPIRATOR

Nu face plângeri.

Palpare

Fara caracteristici.

Percuţie

Percuție topografică:

Marginile inferioare ale plămânilor.

Plămânul drept:. parasternalis - coasta a 6-a; medioclavicularis - coasta a 7-a; axilar anterior - coasta a 7-a;. axilaris media - coasta a 8-a;. axilar posterior - coasta a 8-a;. scapular - coasta a 9-a;. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al Th 10.

Plămânul stâng:. parasternalis - coasta a 6-a; medioclavicularis - coasta a 6-a; axilar anterior - coasta a 7-a;. axilaris media - coasta a 8-a;. axilar posterior - coasta a 9-a;. scapularis - coasta a 10-a;. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al Th 11.

Limitele marginii superioare a plămânilor:

Plămânul drept:

În față la 3,5 cm deasupra claviculei.

Posterior la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Plămânul stâng:

In fata 3 cm deasupra claviculei; Posterior la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Percuția comparativă.

Un sunet pulmonar clar este determinat de percuție pe zone simetrice ale plămânilor.

Auscultatie

Respirația veziculoasă în câmpurile pulmonare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Nu face plângeri.

Nu există pulsații la baza inimii, în zona bătăii apexului sau în regiunea epigastrică.

Palpare

Impulsul apical este determinat de-a lungul celui de-al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară. Înălțime normală, rezistență moderată, nerezistent. Pulsul este simetric, frecventa 75 batai pe minut, ritmic, umplere buna.

Percuţie

Dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului

Superior - la nivelul coastei a 3-a între l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm în afară de linia media-claviculară stângă. Fasciculul vascular se extinde dincolo de stern in al 2-lea spatiu intercostal cu 1,5 cm.Diametrul fasciculului vascular este de 8 cm.

Auscultatie

Sunetele inimii sunt ritmice, sonoritatea tonurilor este înăbușită. Ritmul cardiac - 60 de bătăi. pe minut

SISTEM URINAR

Plângeri de întunecare a culorii urinei.

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu au putut fi palpați. Simptomul tapotării în regiunea lombară este slab pozitiv în dreapta, negativ în stânga. Nu există durere la palparea punctelor ureterale superioare și inferioare. La percuție, vezica urinară nu iese deasupra simfizei pubiene. Nu există fenomene dizurice.

STUDIU NEUROPSIHOLOGIC

Nicio plangere.

Conștiința este limpede, starea de spirit este calmă. Reacția pupilelor la lumină este vie D=S.

SISTEM DIGESTIV

Reclamații (la momentul supravegherii)

Plângeri de durere intensă, izbucnitoare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greață; slăbiciune generală. Scaun acolic. Urina de culoare închisă.

Examenul cavității bucale.

La examinarea cavității bucale, buzele sunt uscate, fără crăpături, ulcerații sau erupții cutanate. Mucoasa bucală este icterică la culoare, curată, umedă. Limba este fără un strat alb, umedă. Înghițirea este gratuită și nedureroasă.

La examinare, abdomenul este rotund, moale, dureros în hipocondrul drept și regiunea epigastrică și nu participă la actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil, proeminență și retracție sau expansiune a venelor peretelui abdominal, pielea este icterică.

Examenul abdominal.

Abdomenul este de formă rotundă, umflat în regiunea epigastrică și paraombilicală, asimetric, colaterale pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt pronunțate; nu există peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație; Nu există proeminențe limitate ale peretelui abdominal în timpul respirației profunde și efortului. Nu există dilatări ale venelor peretelui abdominal.

Percuţie.

Percuția abdomenului relevă timpanită de severitate diferită. Nu există acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Nu se aude zgomot de stropire. Semnul lui Ortner este pozitiv.

Palparea superficială aproximativă a abdomenului.

Stomacul este moale. Durerea este detectată în hipocondrul drept, în regiunea epigastrică. Simptomul lui Ker este pozitiv. Simptomul Shchetkin-Blumberg este negativ. Când se examinează „punctele slabe” ale peretelui abdominal anterior (inelul ombilical, aponevroza liniei albe a abdomenului, inelele inghinale), nu se formează proeminențe herniare.

Pentru palparea profundă a abdomenului folosind metoda Obraztsov-Strazhesko:

Folosind percuția și palparea stetoauscultică, se determină marginea inferioară a stomacului la 3 cm deasupra buricului.

Curbura mică și pilorul nu sunt palpabile; un zgomot de stropire la dreapta liniei mediane a abdomenului (simptomul lui Vasilenko) nu este detectabil.

Auscultatie.

La auscultarea abdomenului se aud sunete peristaltice slăbite. Nu se aude sunete de stropire sau frecare a peritoneului.

Scaunul este aholic.

Limitele ficatului după Kurlov:

superioară (de-a lungul liniei medii claviculare drepte) - coasta VI;

mai jos de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 2 cm sub marginea arcului costal;

mai jos de-a lungul liniei mediane anterioare - 1 cm sub marginea treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric la procesul xifoid;

mai jos de-a lungul arcului costal stâng - 1,5 cm la stânga liniei parasternale stângi.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:

de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 11 cm;

de-a lungul liniei mediane anterioare - 10 cm;

de-a lungul arcului costal stâng - 8 cm.

Plan de sondaj

Analize generale de sânge

Analiza generală a urinei

Chimia sângelui

Ecografia organelor abdominale

Fibrogastroduodenoscopia

Radiografia organelor toracice

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Date din laborator și metode de cercetare suplimentare

Chimia sângelui

Proteine ​​totale 51,0 g/l

Albumină 39,0 g/l

Creatinină 76,2 mmol/l

Glucoză 7,3 mmol/l

Uree 6,9 ​​mmol/l

Bilirubina totală 275,8 mmol/l

Bilirubină directă 117,8 mmol/l

ALT 100,9 U/L147,2 U/L

Alfa amilază 34,0 unităţi/l

Analiza generală a urinei.

Culoare galben murdar

Reacția este acidă

Greutate specifică 1009

Transparența este tulbure

Proteine ​​0,09 g/l

Zahăr negativ

Acetonă neg

Globule roșii 4-6 în p.s. neschimbat

Cilindri negativi

Slime puțin

Fara bacterii

Săruri negative

Analize generale de sânge.

09.201113,0*10 33,86*10 613,3 g/dl33,2%

NEUT 91,9%5,3%86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ecografia organelor abdominale.(10/23/2011)

Ficatul nu este mărit, contururile sunt netede, parenchimul este omogen, există o expansiune a canalelor intrahepatice ale lobilor ficatului. Vezica biliara este de forma neregulata, dimensiuni 70*30 mm. Peretele de 5 mm este dublat și compactat. Pietre multiple cu un diametru de 0,5 până la 1,1 cm. Canalul biliar comun este extins la 11-13 mm, pietrele de până la 1,0 cm sunt identificate în lumen.

Pancreas: dimensiuni: cap 27 mm, corp 11 mm, coada 23 mm; contururile sunt difuz eterogene, ecogenitatea este crescută, contururile nu sunt clare, canalul Wirsung nu este vizualizat.

Splina: dimensiuni 9,0 ×4,3 cm, structura este omogenă, neschimbată.

Concluzie: semne de colecistită acută calculoasă, pancreatită cronică; icter obstructiv, coledocolitiază.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esofag: Mucoasa roz pal, ușor de parcurs, fără varice, fără polipi, fără diverticuli

Stomac: peristaltism normal, continut gastric normal, pliuri normale, mucoasa atrofica, fara eroziuni sau ulcere, fara polipi, fara reflux duodenogastric, pilor normal.

Bulbo duodenal: fara deformari, lumen normal, continut normal, mucoasa atrofica, fara eroziuni sau ulcere.

Concluzie: gastrită cronică atrofică, duodenită.

ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 60 pe minut, axa electrică a inimii este orizontală. Hipertrofie atrială stângă, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă. Semne de afectare reumatismală a valvelor mitrale și aortice.

Radiografia toracică: Concluzie. Modelul pulmonar nu este intensificat, țesutul pulmonar este omogen, sinusurile sunt lipsite de lichid; umbra cardiacă nu este mărită.

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Duodenoscopul este introdus în duoden, în lumen bila, membrana mucoasă și papila duodenală mare nu sunt modificate. Orificiul papilei duodenale majore = 0,2 cm este fixat; cateterul este trecut în canalul biliar comun. Căile biliare sunt contrastate și dilatate. Conducta biliară comună în treimea superioară și mijlocie este de până la 1,5-1,8 cm, în treimea sa medie piatra este de 1,5 până la 2,0 cm.Este strâns adiacent pereților, este dificil să curgă în jurul valorii de contrast, este imposibil a purta instrumentul deasupra pietrei. Partea distală a căii biliare comune este de până la 0,8 cm, ceea ce face imposibilă litoextracția și nu este recomandabilă papilotomia.

Rezumatul simptomelor patologice

Picant. Durere prelungită, intensă, în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, care apare atunci când există o eroare în alimentație.

Slăbiciune generală.

Cresterea presiunii 160/90 mmHg.

Îngălbenirea pielii și a mucoaselor, conjunctivei și sclerei.

Durere ascuțită în vârful vezicii biliare (simptomul lui Keur)

Durere la atingerea arcului costal drept (simptomul lui Ortner)

Leucocitoza.

Ecografia arată colecistită acută calculoasă.

Diagnostic diferentiat

Această boală poate fi diferențiată de infarctul miocardic acut; în ambele cazuri, durerea are la bază regiunea epigastrică, iradiază dincolo de stern și este însoțită de greață și vărsături.Testele de laborator vor arăta glicemia N, diastaza urinară și bilirubina nu sunt. elevat. Cu toate acestea, în IM acut există o relație între durere și exercițiu. Tratat fără medicamente. Simptomele vezicii urinare nu sunt detectate. Ecografia nu a evidențiat modificări ale ficatului și tractului biliar. Modificări caracteristice la ECG. În timp ce acest pacient are o legătură între durere și consumul de alimente grase, vărsăturile bilei aduce o ușurare pe termen scurt.La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Testul de sânge arată leucocitoză, ceea ce indică un proces inflamator. Modificări caracteristice conform datelor ecografice.

Această boală poate fi diferențiată și de pancreatita acută. În ambele cazuri, durerea este ascuțită, constantă (uneori în creștere) în regiunea epigastrică. Durerea iradiază posterior - în spate, coloana vertebrală și partea inferioară a spatelui. În curând apar vărsături abundente repetate.Boala este asociată cu consumul de alcool, nu există modificări caracteristice la ECG.Testul de sânge arată leucocitoză. Cu toate acestea, pancreatita acută se caracterizează prin: Nu sunt detectate simptome de vezicule. O creștere bruscă a diastazei urinare, dar bilirubina nu este crescută, vărsăturile nu ameliorează durerea.În timp ce la acest pacient, vărsăturile bilei au adus o ușurare pe termen scurt. La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nu este crescută. Detectarea pietrelor în vezica biliară în funcție de ultrasunete.

Prezența în tabloul clinic a unui sindrom de stare generală afectată, sindrom de durere (durere în hipocondrul inferior, care iradiază în regiunea epigastrică), greață, date cu ultrasunete - pancreas cu o structură eterogenă, ecogenitate crescută cu zone de ecogenitate redusă. De-a lungul conturului lateral apare un falx hiperecogen de 0,2 cm grosime, tesutul glandular este edematos. Ele ne permit să ne gândim la pancreatita acută ca fiind boala principală, dar, deoarece nu există o creștere a nivelului de amilază din sânge, sindromul durerii nu este pronunțat, ne putem gândi la pancreatita acută doar ca o complicație a bolii principale. Dar nivelul de amilază din sânge nu este crescut și diagnosticul de pancreatită acută poate fi respins.

Pe bază de durere (durere în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, apariția după consumul de alimente grase și picante, izbucnire, natura înconjurătoare a durerii) și dispeptic (durere însoțită de greață, vărsături, care nu aduce alinare, greutate în hipocondrul drept). ) se poate presupune că sindroamele sunt intestine de ulcer duodenal la un pacient supravegheat. Cu toate acestea, trăsăturile distinctive ale sindromului de durere cu ulcer duodenal sunt: ​​legătura cu aportul alimentar, calitatea și cantitatea acesteia, sezonalitatea, natura în creștere, scăderea după masă, aplicarea căldurii, medicamentele anticolinergice. În timp ce la acest pacient, atacurile de durere nu au un ritm circadian, apar după consumul de alimente grase, sunt însoțite de greață, amărăciune în gură, vărsături, care nu aduc alinare și scad după administrarea de antispastice și analgezice. Durerea la palpare în punctul vezicii biliare, sunt determinate simptome pozitive ale lui Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, care este absentă la pacienții cu ulcer duodenal. Datele FGDS confirmă, de asemenea, că pacientul nu are ulcer duodenal: lumenul bulbului duodenal este normal, conținutul este normal, mucoasa este atrofică, nu există ulcere sau eroziuni.

Pe baza plângerilor pacientului de senzație de greutate și durere izbucnitoare în hipocondrul drept, greață, este posibil să se facă o presupunere de diagnostic despre prezența hepatitei cronice. Cu toate acestea, cu hepatita cronică, chiar și cu evoluția ei benignă, un examen obiectiv evidențiază o ușoară mărire a ficatului, iar la palpare o margine moderat densă, ușor dureroasă. La pacientul nostru, marginea ficatului este la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, moderat dureroasă. Cu hepatita de orice formă, este detectată și o ușoară mărire a splinei, iar cu hepatita cronică activă, splina atinge o dimensiune semnificativă. La acest pacient, splina nu este palpabilă. Dimensiunile ei sunt normale. La colectarea unei anamnezi, hepatita cronică se caracterizează fie printr-o boală infecțioasă anterioară (bruceloză, sifilis, boala Botkin), fie printr-o otrăvire toxică (industrială, casnică, medicamente). La colectarea anamnezei, pacientul a negat contactul cu bolile infecțioase de mai sus. Pe baza naturii bolii (hepatită cronică), ne putem aștepta ca pacientul să experimenteze perioade de exacerbare în tabloul clinic, timp în care este deranjat de slăbiciune, febră, mâncărime și îngălbenirea pielii. Dar la pacientul supravegheat, durerea apare după consumul de alimente grase. De asemenea, în tabloul clinic al acestui pacient, cea mai mare durere se observă în punctul Kera, iar cu hepatita cronică punctul cel mai dureros nu există; întreaga zonă a hipocondrului drept doare. De asemenea, icterul pielii nu este asociat cu hepatita cronică, deoarece colangiografia retrogradă endoscopică a evidențiat o piatră de 1,5 până la 2,0 cm în treimea mijlocie a căii biliare comune, care este strâns adiacent peretelui. De asemenea, un test de sânge biochimic a relevat o creștere a nivelului de bilirubină totală (275,8 mmol/l.) și a fracției de bilirubină directă (117,8 mmol/l.). Ca urmare a icterului obstructiv, pacientul are scaun acolic și urină de culoare închisă, ceea ce nu este tipic pentru clinica de hepatită cronică. Din cauza absenței unui tablou clinic caracteristic, a absenței contactului cu boli infecțioase și a otrăvirii cu substanțe toxice în anamneză, precum și a perioadelor de exacerbare, presupunerea că pacientul supravegheat are hepatită cronică poate fi respinsă.

Diagnosticul final

Principal - Colecistita cronică calculoasă, fază de exacerbare.

Complicații - nr.

Boli concomitente - cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Hipertensiune arterială stadiul 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. Stenoza mitrală. Insuficiență mitrală severă. Insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială.

Colecistita acută calculoasă este diagnosticată pe baza:

Plângerile pacientului: durere în hipocondrul drept, greață, vărsături repetate ale bilei care aduc o ușurare pe termen scurt.

Pe baza istoricului medical: aportul de alimente grase.

Date clinice: La palpare, abdomenul este moale si moderat dureros in hipocondrul drept. Simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera.

Date de laborator: leucocitoză, VSH crescut, modificări ale parametrilor biochimici (menținerea unor niveluri ridicate de bilirubină cu predominanța bilirubinei directe)

Date cu ultrasunete: dimensiunea vezicii biliare este de 70*30 mm, de formă neregulată, peretele este de până la 5 mm. dublat. Dimensiunea pietrelor variază de la 0,5 la 1,0 cm.

Etiologia și patogeneza colelitiazelor

Există două tipuri de calculi biliari: colesterol și pigment.

Se crede că următorii factori contribuie la formarea pietrelor:

Femeie;

vârsta de 40 de ani și peste;

alimente bogate în grăsimi;

boli metabolice;

ereditate;

sarcina;

stagnarea bilei;

infecție în cavitatea vezicii biliare.

Pietrele de colesterol din vezica biliară se formează din cauza întreruperii relației dintre principalele lipide ale bilei, care sunt colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. Pietrele de colesterol se formează din cauza colesterolului, iar pietrele pigmentare se formează din cauza bilirubinei.

Colesterolul este capabil să fie eliberat în bilă exclusiv sub formă de micelii formate din fosfolipide și acizi biliari, astfel încât cantitatea acestuia depinde de cantitatea de acizi biliari secretați, care, de asemenea, îi măresc absorbția în intestin, reglându-i astfel nivelul în bilă.

Colesterolul C este practic insolubil si formeaza cristale sub forma de monohidrati. Dacă cantitatea de acizi biliari și lecitină nu este suficientă pentru a forma micelii, atunci o astfel de bilă este considerată suprasaturată. O astfel de bilă este considerată un factor predispozitiv la formarea de pietre, drept urmare este numită litogenă. ° C, formează în mod spontan micelii complexe formate extern din acizi biliari aranjați astfel încât să apară structuri cilindrice, cu grupările hidrofile ale lecitinei (fosfolipide) îndreptate spre mediul apos la capete. În interiorul micelului există molecule de colesterol, care sunt izolate din mediul apos pe toate părțile. Într-un mediu acvatic la o temperatură de 37 ° Moleculele tuturor celor trei lipide principale sunt amfifile și, aflându-se într-un mediu apos la o temperatură de 37

Teoretic, pot fi imaginate următoarele motive pentru apariția suprasaturației bilei cu colesterol:

) secretia sa excesiva in bila;

) scăderea secreției de acizi biliari și fosfolipide în bilă;

) o combinație a acestor motive.

Deficitul de fosfolipide practic nu apare niciodată. Sinteza lor se dovedește întotdeauna suficientă. Prin urmare, primele două motive determină frecvența bilei litogenice. Mai mult, majoritatea pietrelor de colesterol au un centru de pigment, deși pigmentul nu este centrul de inițiere, deoarece pătrunde a doua oară în piatră prin crăpături și pori.

Pietrele pigmentare se pot forma atunci când ficatul este afectat, când acesta secretă pigmenți cu structură anormală, care precipită imediat în bilă sau sub influența proceselor patologice din tractul biliar, transformând pigmenții normali în compuși insolubili. Mai des, acest lucru se întâmplă sub influența microflorei. Acizii grași care intră în piatră sunt produse ale descompunerii lecitinei sub influența lecitinazelor microbiene.

Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare sunt prezența microflorei în cavitatea vezicii urinare și o încălcare a fluxului de bilă.

Importanța principală este acordată infecției. Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri: hematogen, limfogen, enterogen. Următoarele organisme se găsesc cel mai adesea în vezica biliară: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. În acest caz, factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau în conductele acesteia, îndoituri în ductul cistic alungit și sinuos și îngustarea acestuia. Conform statisticilor, până la 85-90% din cazurile de colecistită acută apar pe fondul colelitiazelor. Dacă în peretele vezicii se dezvoltă scleroza sau atrofia, funcțiile contractile și de drenaj ale vezicii biliare au de suferit, ceea ce duce la o evoluție mai severă a colecistitei cu tulburări morfologice profunde.

Modificările vasculare ale peretelui vezicii urinare joacă un rol absolut în dezvoltarea colecistitei. Rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice ale peretelui, depind de gradul de tulburare circulatorie.

La acest pacient, este posibil să presupunem că factorii principali în dezvoltarea colecistitei acute sunt prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, care blochează lumenul canalului. Astfel, pacientul are motive pentru dezvoltarea colelitiaza. Femeie; vârsta peste 40 de ani, alimente bogate în grăsimi; Un stil de viață sedentar duce la creșterea nivelului de colesterol.

Complicațiile colecistitei calculoase<#"justify">„Boli chirurgicale” - un manual pentru studenții universităților medicale. Moscova. "Medicament". 1997.

„Atelier de Chirurgie Facultății” - manual educațional și metodologic editat de prof. Rodionova V.V. Moscova 1994.

„Curs de propedeutică a bolilor interne în diagrame și tabele” V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moscova 1995

Curs facultate de chirurgie în tabele și diagrame. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Institutul Medical Saratov, 1998

Chirurgie generala. V.I.Struchkov - M.: Medicină, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Chirurgia de urgență a căilor biliare”, M., Medicină, 1996;

Savelyev V. S. „Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”, M., 1990

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev, „Sănătate”, 2001.

<#"justify">1.