Categorii de discrepanță între diagnostice în funcție de boala de bază. Tipuri de discrepanțe între diagnostice
Nosologia este studiul bolilor (din greacă. nostru- boală și logos- doctrină), care permite rezolvarea problemei principale a anatomiei patologice private și a medicinei clinice: cunoașterea relațiilor structural-funcționale în patologie, biologice și bazele medicale boli. Conținutul său constă în probleme fără de care nici teoria și nici practica medicinei nu sunt posibile.
Nosologia constă din următoarele doctrine și concepte.
◊ Etiologia este studiul cauzei bolilor.
◊ Patogenia este studiul mecanismelor și dinamicii dezvoltării bolii.
◊ Morfogeneza – modificări morfologice care apar în timpul dezvoltării bolilor.
◊ Manifestările clinice și morfologice ale bolilor, inclusiv complicațiile și evoluția acestora.
◊ Doctrina nomenclaturii și clasificării bolilor.
◊ Teoria diagnosticului, i.e. identificarea bolilor.
◊ Patomorfoza - studiul variabilității bolilor sub influență diverși factori.
◊ Erorile medicale și iatrogenia sunt boli sau procese patologice cauzate de acțiunile personalului medical.
Începutul nosologiei a fost pus de D. Morgagni. În 1761, el a scris o lucrare în șase volume, „Despre locația și cauzele bolilor descoperite prin disecție”, creând prima clasificare și nomenclatură științifică a bolilor. În prezent, unitățile nosologice se disting în funcție de nosologie, acestea sunt boli specifice cu o etiologie și patogeneză specifică, un tablou clinic tipic, constând dintr-o combinație. simptome caracteristice si sindroame.
Simptom-un semn al unei boli sau stări patologice.
Sindromul- un set de simptome caracteristice o anumită boalăşi înrudite printr-o singură patogeneză.
Boală- un concept complex care nu are o formulare exhaustivă, dar toate definițiile subliniază că boala este viață. Conceptul de boală implică în mod necesar o perturbare a interacțiunii organismului cu mediul extern și o schimbare a homeostaziei.
Fiecare definiție a bolii subliniază doar un aspect al acestei afecțiuni. Astfel, R. Virchow a definit boala ca „viață în condiții anormale”. L. Aschoff credea că „o boală este o disfuncție care are ca rezultat o amenințare la adresa vieții”. Marea Enciclopedie Medicală oferă următoarea definiție: „Boala este o viață perturbată în cursul ei de deteriorarea structurii și funcției corpului sub influența exterioară și factori interni cu mobilizarea reactivă în forme calitativ unice a mecanismelor sale compensatorii și adaptative; boala se caracterizează printr-o scădere generală și particulară a adaptabilității la mediu și restrângerea libertății de viață a pacientului.” Aceasta este o definiție greoaie, dar cea mai completă, cu toate acestea, este în mare parte vagă și nu epuizează complet conceptul de boală. .
În înțelegerea bolii există prevederi de natură absolută.
◊ Boala, ca și sănătatea, este una dintre formele de viață.
◊ Boala este o suferință generală a organismului.
◊ Pentru apariția unei boli este necesară o anumită combinație de factori de mediu externi și interni.
◊ În apariția și evoluția bolii rol vital aparține reacțiilor compensatorii și adaptative ale organismului. Ele pot fi suficiente pentru vindecare sau insuficiente, dar participarea lor la dezvoltarea bolii este obligatorie.
◊ Orice boală provoacă modificări morfologice în organe și țesuturi, ceea ce este asociat cu unitatea structurii și funcției.
ETIOLOGIE
Etiologie (din greacă. aitia- motiv, logos- doctrină) - doctrina cauzelor și condițiilor de apariție a bolilor. Întrebarea de ce apar bolile a preocupat omenirea de-a lungul istoriei, și nu numai medicii. Problema relațiilor cauză-efect a ocupat întotdeauna filozofii din diverse direcții. Aspectul filozofic al problemei este, de asemenea, foarte important pentru medicină, deoarece abordarea tratarii pacientului depinde de înțelegerea relațiilor cauză-efect. Cea mai mare valoare au teorii ale cauzalismului (din lat. causalis- cauzal) și condiționalism (din lat. condicio- condiție).
Doctrina etiologiei datează de la Democrit (sec. IV î.Hr.) - întemeietorul gândirii cauzale, care vedea cauzele bolilor ca tulburări în mișcarea atomilor, și Platon (sec. IV-III î.Hr.) - fondatorul idealismului obiectiv, care a explicat cauzele fenomenelor sunt relația dintre suflet și corp (baza filozofică a psihosomaticii moderne). Începutul doctrinei cauzelor bolilor este credința în forțele demonice care locuiesc pe oameni și învățăturile lui Hipocrate (secolele IV-III î.Hr.) despre cauzele bolilor ca urmare a încălcării principiilor fundamentale ale naturii - apa. sub formă de sânge, mucus, bilă galbenă și neagră. Cele mai multe dintre învățăturile despre etiologie și-au pierdut acum semnificația, dar două dintre ele - cauzalismul și condiționalismul - sunt încă interesante.
Causalism. Causaliştii, în special, celebrul patolog şi fiziolog C. Bernard (secolul al XIX-lea), credeau că fiecare boală are o cauză, dar se manifestă numai în anumite condiţii obiective. Din anii 70 ai secolului al XIX-lea. A existat o dezvoltare rapidă a doctrinei microorganismelor, asociată în primul rând cu numele de L. Pasteur. Acest lucru a condus la ideea că orice boală are o singură cauză - bacteriile, iar condițiile pentru dezvoltarea bolii sunt secundare. Așa a apărut un tip de cauzalism - monocauzalismul. Cu toate acestea, curând a devenit clar că prezența unui microorganism nu este suficientă pentru apariția unei boli (conceptul de purtare a bacililor, infecție latentă etc.), că în condiții egale două persoane reacționează diferit la același microorganism. A început studiul reactivității organismului și influența acestuia asupra apariției bolii. În timpul dezvoltării doctrinei reactivității, a apărut ideea de alergie. Causalismul ca doctrină despre cauzele bolilor a început să-și piardă susținătorii.
Condiționalismul, care a apărut pe acest fundal, neagă complet cauzele bolilor și recunoaște doar condițiile pentru apariția lor și numai pe cele subiective, excluzând, de exemplu, condițiile socio-economice. Întemeietorul condiționalismului, filozoful german M. Verworn (secolele XIX-XX), credea că conceptul de cauzalitate trebuie exclus din gândire științificăși introduceți în schimb reprezentări abstracte, ca în matematică. Apariția bolii este asociată cu diferite condiții. Verworn a scris că un medic trebuie să știe trei lucruri: condițiile de sănătate pentru a le menține, condițiile de dezvoltare a bolilor pentru a le preveni și condițiile de recuperare pentru a le folosi. Negând această înțelegere a relațiilor cauză-efect în dezvoltarea bolilor, medicina modernă ia însă adesea poziția de condiționalism, mai ales atunci când cauza bolii este necunoscută, dar condițiile dezvoltării acesteia sunt cunoscute.
Viziunea modernă asupra problemelor medicinei este de a înțelege că o boală apare atunci când, sub influența unei cauze în condiții specifice, homeostazia este perturbată, adică. echilibrul corpului cu mediul extern, cu alte cuvinte, când adaptabilitatea organismului la factorii în schimbare Mediul extern devine insuficientă. Mediul extern - factori sociali, geografici, biologici, fizici și alți factori de mediu. Mediul intern - condiții care au apărut în organismul însuși sub influența caracteristicilor ereditare, constituționale și de altă natură. Mediul extern și cel intern constituie condiții de viață.
Astfel, dintr-un punct de vedere modern, conceptul de etiologie este interpretat mai larg - ca doctrina proceselor complexe de interacțiune a corpului uman cu cauza bolii și complexul de condiții suplimentare necesare pentru implementarea acestei interacțiuni. . De aici poziția principală a medicinei moderne - nu poate exista o boală fără cauză, iar cauza îi determină specificul, adică. caracteristicile calitative ale unei anumite boli
Etiologia răspunde la întrebarea despre cauza unei anumite boli. Multe boli pot fi cauzate de influențe externe mediu inconjurator, precum și tulburările care apar în organismul însuși, de exemplu, defecte genetice sau defecte congenitale organe. Cel mai adesea, cauzele bolilor sunt factori de mediu, în funcție de multe condiții. Etiologia multor boli, de exemplu, cele mai multe boli infecțioase, endocrine sau leziuni, este cunoscută. Cu toate acestea, o serie de boli au o etiologie încă necunoscută (de exemplu, boli mintale, tumori maligne, ateroscleroză, sepsis, sarcoidoză etc.). Fără a cunoaște pe deplin cauzele bolii, aceasta poate fi tratată cu succes prin influențarea mecanismelor de dezvoltare. Astfel, semnele clinice, evoluția, complicațiile și rezultatele apendicitei sunt bine cunoscute; sute de mii sunt îndepărtate în fiecare an în întreaga lume. apendice vermiforme, cu toate acestea, etiologia apendicitei nu a fost stabilită. Cauzele bolilor afectează o persoană în condiții specifice ale mediului intern și extern; în funcție de aceste condiții, unii oameni dezvoltă o boală, în timp ce alții nu. Cunoașterea cauzelor bolii facilitează foarte mult diagnosticul și permite tratament etiologic, adică care vizează eliminarea acestor cauze.
PATOGENEZĂ
NOMENCLATURA ŞI CLASIFICAREA BOLILOR
Cele mai importante părți ale nosologiei sunt nomenclatura medicală (o listă de nume convenite ale bolilor și cauzelor decesului) și clasificarea medicală (o grupare de unități nosologice și cauze de deces pentru a atinge anumite obiective). Atât clasificarea cât și nomenclatura sunt complet completate și modernizate în mod constant pe măsură ce cunoștințele despre bolile incluse în nomenclatură se modifică sau pe măsură ce apar noi boli. Modernizarea nomenclaturii este realizată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), care primește informații despre boli și cauze de deces din toate țările membre ONU. Un comitet de experți al OMS analizează aceste informații și întocmește Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD), un sistem de categorii care reflectă morbiditatea și cauzele de deces în populație. Periodic, comitetul de experți al OMS ține adunări și ia în considerare toate schimbările în înțelegerea etiologiei și patogenezei bolilor de peste 8-10 ani, revizuind clasificare existentași nomenclatorul bolilor și alcătuiește altele noi, ținând cont de noile cunoștințe și idei. Compilarea unei noi nomenclaturi și clasificare a bolilor se numește revizuire. În prezent, întreaga lume utilizează ICD a 10-a revizuire (1993). După elaborarea acestui document, acesta este tradus în limbile țărilor membre ale ONU și introdus ca un ghid obligatoriu de acțiune pentru toate instituțiile medicale și lucrătorii medicali din fiecare țară. Diagnosticele medicale trebuie să respecte ICD, chiar dacă denumirea bolii sau forma acesteia nu corespunde ideilor naționale. Unificarea este necesară pentru a sănătate globală ar putea avea o înțelegere clară a situației medicale din lume și, dacă este necesar, să ofere asistență specială sau umanitară țărilor, să dezvolte și să implementeze măsuri preventive la scară regională sau continentală, să formeze personal medical calificat pentru tari diferite. Clasificarea și nomenclatura internațională a bolilor reflectă nivelul de cunoaștere medicală a societății și determină direcțiile de cercetare pentru multe boli.
ICD-10 este format din trei volume.
Volumul 1 - lista speciala pentru dezvoltarea statistica.
Volumul 2 - o colecție de instrucțiuni pentru utilizarea ICD-10.
Volumul 3 este un index alfabetic al bolilor și leziunilor prin natura lor, incluzând următoarele secțiuni:
∨ un indice de boli, sindroame, afecțiuni patologice și leziuni care au fost motivul căutării tratamentului îngrijire medicală;
∨ pointer motive externe leziuni, descrierea circumstanțelor evenimentului (incendiu, explozie, cădere etc.);
∨ lista produselor medicinale și biologice, substanțe chimice provocând otrăvire sau alte reacții adverse.
Indexul alfabetic conține termeni de bază sau cuvinte cheie care denotă denumirea unei boli, leziuni, sindrom, patologie iatrogenă, sub rezerva unei codificări unificate speciale. Pentru aceasta, există numere de cod alfanumerice care conțin 25 de litere din alfabetul latin și coduri din patru cifre, unde ultima cifră este plasată după punct. Fiecare literă corespunde până la 100 de numere din trei cifre. Diverse asociații medicale au creat clasificări internaționale suplimentare pentru disciplinele medicale individuale (oncologie, dermatologie, stomatologie, psihiatrie etc.) incluse în ICD. Ca clasificări suplimentare, acestea sunt codificate cu cifre suplimentare (cincimi și șase).
DIAGNOSTIC
Diagnostic (din greacă. diagnostic- recunoaștere) - un raport medical privind starea de sănătate a subiectului, asupra unei boli existente (rănire) sau asupra cauzei decesului, exprimat în termenii prevăzuți clasificări acceptate si nomenclatura bolilor. Diagnosticul poate fi preliminar sau definitiv, histologic sau anatomic, retrospectiv sau criminalistic etc. Medicină clinică Există diagnostice clinice și patologice. Stabilirea unui diagnostic, de ex. Recunoașterea unei boli este una dintre sarcinile principale ale unui medic. În funcție de diagnosticul clinic, tratamentul este prescris; acesta poate fi adecvat și eficient numai dacă diagnosticul este pus corect. Dar poate fi ineficient și chiar poate provoca consecințe fatale pentru pacient dacă se pune un diagnostic incorect. Formularea unui diagnostic vă permite să urmăriți gândirea medicului atunci când recunoașteți și tratați o boală, găsiți o eroare de diagnostic și încercați să înțelegeți cauza acesteia. Un medic bun este, în primul rând, un bun diagnosticist.
Diagnosticul patologic nu este mai puțin important. Este formulat de un patolog după o autopsie a unui pacient decedat pe baza modificărilor morfologice detectate și a datelor din istoricul medical. Prin compararea diagnosticelor clinice și patologice, medicul patolog stabilește acordul sau discrepanța acestora; aceasta reflectă nivelul muncii de diagnostic și terapeutic a instituției medicale și a medicilor ei individuali. Erorile detectate în diagnostic și tratament sunt discutate în cadrul conferințelor clinice și anatomice ale spitalului. Pe baza diagnosticului patologic se determină cauza morții pacientului, ceea ce permite statistici medicale studiază problemele mortalității populației și cauzele acesteia. Și aceasta, la rândul său, contribuie la implementarea măsurilor guvernamentale care vizează îmbunătățirea asistenței medicale a țării și dezvoltarea măsurilor protectie sociala populatie.
Pentru a compara diagnosticele clinice și patologice, acestea trebuie făcute după aceleași principii. ICD necesită, de asemenea, uniformitate în natura și structura diagnosticului, deoarece diagnosticul este documentul de bază pentru toate ulterioare. documentatie medicala. Principiul fundamental al punerii unui diagnostic este prezența a trei rubrici principale: boala principală, complicațiile bolii principale și bolile concomitente.
Boala principală de obicei reprezintă o unitate nosologică, iar concomitent este un fond patologic care contribuie la dezvoltarea bolii de bază. ÎN diagnostic clinic boala de bază - o afecțiune care a necesitat tratament sau examinare a pacientului în momentul căutării ajutorului medical. Într-un diagnostic patologic, boala principală este o boală care ea însăși sau prin complicațiile sale a provocat decesul pacientului. Cauza morții este codificată în funcție de boala de bază în sistemul ICD.
Complicaţie- o boală legată patogenetic de boala de bază, agravând cursul și evoluția acesteia. În această definiție, conceptul cheie este „legat patogenetic”; această conexiune nu este întotdeauna ușor de înțeles, iar fără ea boala nu poate fi o complicație. Complicațiile de resuscitare reprezintă o linie independentă în diagnostic. Ele descriu schimbările care au apărut din cauza masuri de resuscitare, și nu boala de bază și, prin urmare, nu sunt legate patogenetic de aceasta.
Principiile formulării diagnosticului sunt ilustrate prin următoarele exemple.
Pacientul I., în vârstă de 80 de ani, a făcut pneumonie lobară, care i-a cauzat moartea. Boala principală este pneumonia lobară, iar diagnosticul patologic începe cu aceasta. Această boală a apărut la un bărbat în vârstă cu reactivitate redusă, care, chiar înainte de dezvoltarea pneumoniei, suferea de ateroscleroză cu afectare predominantă a vaselor inimii. Ateroscleroza artere coronare a provocat hipoxie cronică progresivă, care a dus la perturbarea metabolismului mușchiului inimii, dezvoltarea cardiosclerozei mici-focale difuze și a redus funcționalitatea miocardului. Aceasta, la rândul său, a provocat procese compensatorii în inimă, inclusiv hiperfuncția altor fibre musculare. Hiperfuncția miocardică în combinație cu hipoxia a provocat dezvoltarea proteinelor și a degenerării grase în cardiomiocite, ceea ce a permis inimii să funcționeze în condiții de sănătate relativă a pacientului. Procesele involutive la o persoană în vârstă au dus la dezvoltarea emfizemului pulmonar, la o scădere a nivelului schimbului de gaze și, ca urmare a unei combinații a acestor factori, la pneumoscleroza difuză. Atâta timp cât persoana era relativ sănătoasă, modificările inimii și plămânilor le-au permis să funcționeze la un nivel de susținere a vieții. Cu toate acestea, apariția unor condiții extreme (pneumonie) a contribuit la scăderea suprafeței respiratorii a plămânilor, creșterea hipoxiei și adăugarea de intoxicație generală a organismului, care a agravat degenerescenta grasa miocardului. În același timp, s-a înregistrat o creștere bruscă sarcini funcționale pe inimă și plămâni, totuși, capacitățile adaptative și compensatorii ale organismului sunt în mare măsură epuizate, metabolismul și reactivitatea sunt reduse. În aceste condiții, inima nu a putut face față sarcinii și s-a oprit.
La formularea unui diagnostic patologic, boala principală este pneumonia lobară, deoarece a provocat moartea pacientului. În acest caz, este necesar să se indice localizarea, prevalența proces inflamatorși stadiul bolii. Începutul diagnosticului: boala principală este pneumonia lobară a lobului inferior stâng în stadiul de hepatizare gri. La rubrica „boli concomitente” este necesar să se indice ateroscleroza cu afectarea vaselor inimii (aterocalcinoză cu stenoză a lumenului arterei coronare stângi cu 60%), cardioscleroza mic-focală difuză, degenerarea grasă a miocardului, emfizem pulmonar senil, pneumoscleroza difuză. Astfel, conceptul de „pneumonie lobară” a primit un sens mai profund atunci când descrie bolile concomitente. Un astfel de diagnostic ne permite să înțelegem cauza morții unui anumit pacient.
Dacă același pacient care suferă de pneumonie lobară inferioră dezvoltă un abces în zona inflamației fibrinoase, aceasta va agrava în mod semnificativ starea pacientului. Ca urmare a intoxicației severe, este posibilă o scădere bruscă a reactivității pacientului și apariția abceselor în alți lobi ai plămânului. Bacteriile putrefactive pot pătrunde în plămânul afectat prin bronhii, provocând gangrena pulmonară și moartea pacientului. În acest caz, în diagnosticul după boala principală - pneumonia lobară lobară inferioară stângă ar trebui să existe o secțiune „complicații”, aceasta va indica abcese multiple și gangrena plămânului stâng. Bolile concomitente sunt aceleași. Un abces pulmonar este legat patogenetic de boala de bază; este complicația acesteia.
Nu este întotdeauna posibil să descriem toată patologia găsită la o autopsie ca o boală de bază. Adesea, mai multe boli sunt prezente și considerate a fi boala de bază. Pentru a descrie o astfel de situație în diagnostic, există un titlu „boală subiacentă combinată”, care vă permite să numiți mai multe boli care au dus la moartea pacientului ca fiind principale. În relație între ele, aceste boli sunt definite ca fiind concurente sau combinate.
Boli concurente- două sau mai multe boli, fiecare dintre ele sau prin complicațiile sale ar putea duce la decesul pacientului. Această situație poate fi explicată folosind o situație care apare adesea.
Un pacient în vârstă a fost internat pentru cancer gastric în stadiul IV cu metastaze multiple și dezintegrare tumorală. Nu există nicio îndoială că pacientul este pe moarte și nu se mai poate ajuta. Tumora provoacă o restructurare a multor procese din organism, inclusiv o creștere a coagulării sângelui. În același timp, pacientul are ateroscleroză severă a arterelor coronare, pe acest fond se dezvoltă tromboza ramurii descendente a arterei coronare stângi, atac de cord masiv miocard ventricular stâng, insuficiență cardiacă acută. Pacientul a murit la 12 ore după infarct. Care este considerată principala boală care a provocat decesul pacientului? Ar fi trebuit să moară de cancer, dar în această stare a mai trăit și, poate, ar mai fi trăit câteva zile. Pacientul, desigur, ar fi putut muri din cauza unui infarct miocardic, dar infarctul miocardic nu duce întotdeauna la moarte. Astfel, fiecare dintre cele două boli ar putea juca un rol fatal. Există o competiție între două boli mortale. În acest caz, boala de bază este combinată și constă din două boli concurente. Diagnosticul trebuie scris în felul următor.
◊ Principala boală combinată: cancer al antrului stomacului cu dezintegrare tumorală și metastaze multiple la ganglionii limfatici perigastrici, ficat, epiploon mare, corpii vertebrelor toracice V și VII. Cașexia cancerului.
◊ Boală competitivă: infarct al peretelui anterolateral al ventriculului stâng, aterocalcinoză și tromboză a ramului descendent al arterei coronare stângi.
◊ Apoi trebuie descrise complicațiile și comorbiditățile.
Adesea, un pacient dezvoltă mai multe boli grave în același timp.
De exemplu, la un pacient de 82 de ani care suferă de ateroscleroză răspândită cu afectare predominantă a vaselor de sânge membrele inferioare, arterele coronare ale inimii și arterele creierului dezvoltă gangrenă aterosclerotică piciorul drept. A fost internat pentru asta. În clinică, pe fondul creșterii intoxicației cu hemoliză a globulelor roșii, icter suprahepatic și afectarea funcției hematopoietice a ficatului, pacientul suferă un infarct miocardic. Două zile mai târziu, pe fondul creșterii insuficienței cardiovasculare, accident vascular cerebral ischemicîn trunchiul cerebral și pacientul moare. Care a fost principala boală care a dus la moarte? Conform ICD-10, ateroscleroza nu este considerată o formă nosologică; este doar un fundal pentru dezvoltarea infarctului miocardic sau a bolilor cerebrovasculare. Fiecare dintre trei boli ar putea cauza decesul pacientului. Boala principală este combinată și include trei forme nosologice concurente: gangrena piciorului drept, infarctul miocardic ventricular stâng și accidentul vascular cerebral ischemic la nivelul trunchiului cerebral. Fundalul tuturor bolilor concurente este ateroscleroza în stadiul de aterocalcinoză cu afectare predominantă a vaselor extremităților inferioare, arterelor coronare și arterelor creierului. Ca o complicație, ar trebui să se ia în considerare intoxicația și manifestările morfologice ale acesteia, precum și edemul și umflarea creierului cu fixarea părții tulpinii sale în foramen magnum. Apoi descriu boli concomitente: emfizem senil, calculi biliari.
Boli combinate- boli cu etiologie și patogeneză diferită, fiecare dintre acestea în mod individual nu provoacă moartea, dar, coincid în timpul de dezvoltare și agravându-se reciproc, duc la moartea pacientului.
Un exemplu de boli combinate este o situație în care femeie bătrână a căzut și și-a rupt șoldul. Din acest motiv, ea a mers la spital, unde a fost supusă osteosintezei. După aceasta, pacienta a stat în secție într-o poziție forțată pe spate timp de trei săptămâni. S-a dezvoltat o pneumonie focală bilaterală a lobului inferior confluent și pacientul a murit. Cu toate acestea, nu există o legătură patogenetică între o fractură de șold și pneumonie, deoarece pneumonia ar fi putut să nu fi apărut sau nu ar fi dus la deces dacă pacientul ar fi fost supus exercițiilor de respirație, masaj, terapie medicamentoasă adecvată etc. Pneumonie congestivă nu poate fi considerată o complicație a unei fracturi de col femural. Fractura colului femural în sine nu ar fi putut fi cauza morții. De asemenea, este imposibil să presupunem că aceste două boli nu au legătură una cu cealaltă, fie doar pentru că au apărut în același timp, iar organismul a răspuns simultan la răni și pneumonie. O fractură de șold ca boală de bază este fără îndoială, deoarece pacientul a căutat ajutor medical pentru această boală și a primit tratament. Ce este pneumonia, care a apărut mai târziu decât fractura, dar a avut un rol semnificativ în decesul pacientului? Pneumonia nu poate fi boala principală; boala principală este o fractură de șold. Pneumonia nu poate fi o boală concurentă, deoarece o fractură a colului femural nu poate provoca moartea. Pentru astfel de situații, există conceptul de boală de bază combinată. În exemplu, diagnosticul trebuie scris după cum urmează.
◊ Principala boală combinată: fractură a colului femural stâng, stare după osteosinteză.
◊ Boală combinată: pneumonie confluentă focală bilaterală a lobului inferior.
◊ Acesta este urmat de titlul „complicații”, de exemplu, supurația unei plăgi postoperatorii în zona stângă articulatia soldului sau sindromul astmatic la un pacient care suferă de pneumonie bilaterală.
◊ După complicații sunt indicate boli concomitente, de exemplu, ateroscleroza cu afectare predominantă a vaselor cardiace, cardiopatia ischemică cronică etc.
Boala de fundal- o boală care a jucat un rol semnificativ în apariția și evoluția nefavorabilă a bolii de bază, dezvoltarea complicațiilor fatale. Poate fi inclus la rubrica „boală de bază”. Conceptul de boală de fond a fost introdus prin decizia OMS în 1965; la început a fost utilizat la formularea diagnosticului de infarct miocardic. Acum această secțiune este folosită pentru multe boli.
Introducerea conceptului de „boală de fundal” are propria sa istorie. Până la jumătatea secolului trecut, infarctul miocardic ca complicație a aterosclerozei sau a hipertensiunii nu a fost înregistrat în statisticile OMS, care iau în considerare doar boala de bază. Între timp, infarctul miocardic a devenit principala cauză de deces în lume. Pentru a dezvolta măsuri pentru prevenirea și tratamentul acestuia, au fost necesare statistici privind morbiditatea și mortalitatea în mod specific prin infarct miocardic. Prin urmare, în 1965, Adunarea OMS a adoptat o rezoluție specială: pentru a dezvolta măsuri pentru prevenirea bolii cardiace ischemice acute, considerați infarctul miocardic ca principală boală și începeți să scrieți un diagnostic din acesta. Cu toate acestea, realizând că infarctul miocardic este patogenetic o complicație a aterosclerozei și hipertensiunii arteriale, am introdus conceptul de fundal. boli și au început să ia în considerare ateroscleroza și hipertensiunea ca atare. Acest principiu de scriere a unui diagnostic a început să fie utilizat treptat la scrierea unui diagnostic de tulburări cerebrovasculare, deoarece acestea sunt, de asemenea, complicații ale aterosclerozei sau hipertensiunii arteriale și sunt asociate cu stenoza arterelor cerebrale cu plăci aterosclerotice. Cu toate acestea, ateroscleroza arterelor apare nu numai în aceste boli. Diabetul zaharat care apare cu ateroscleroză severă, a început să fie menționat în diagnostic și ca boală de fond. În prezent, orice boli care preced dezvoltarea bolii de bază și agravează cursul acesteia sunt adesea considerate ca fundal.
Polipatii- un grup de boli majore, constând din boli legate etiologic și patogenetic („familia de boli”) sau o combinație aleatorie de boli („asocierea bolilor”). Polipatiile pot consta în două sau mai multe concurente, combinate și boli de fond. În astfel de cazuri, cauza directă a morții este considerată boala de bază.
Astfel, într-un diagnostic clinic și anatomopatologic, rubrica „boală principală” poate consta dintr-o formă nosologică, o combinație de boli concurente sau concomitente, o combinație a bolilor principale și de fond. În plus, echivalentul bolii de bază, conform ICD, poate fi complicații ale tratamentului sau erori în timpul procedurilor medicale (iatrogenice).
Cauza mortii. Diagnosticul patologic este completat de „Concluzia privind cauza morții”. Poate fi inițial și imediat.
Cauza inițială a morții este o boală sau o rănire care a provocat o serie succesivă de procese boli care au dus direct la deces. În diagnostic, cauza principală a decesului este boala de bază, care vine pe primul loc.
Cauza imediată a morții apare ca urmare a complicațiilor bolii de bază.
Rezultatul bolii poate fi favorabil (recuperare) sau nefavorabil (moarte). Un rezultat favorabil poate fi complet sau incomplet.
Un rezultat favorabil complet - recuperarea completă, repararea țesuturilor deteriorate, restabilirea homeostaziei, posibilitatea de a reveni la viața normală și la muncă.
Un rezultat favorabil incomplet este apariția unor modificări ireversibile ale organelor, dizabilitățile și dezvoltarea proceselor compensatorii și adaptative în organism.
De exemplu, referitor la tuberculoza cavernoasa Pacientul a suferit o lobectomie a apexului plămânului drept. Exista un remediu pentru tuberculoza cavernoasă, adică. Rezultatul bolii este în general favorabil. Cu toate acestea, în lobul mijlociu al plămânului drept o aspră cicatrice postoperatorie, în lobii mijlocii și inferiori există emfizem compensator, iar în locul fostului lob superior a existat o proliferare a țesutului conjunctiv. Acest lucru a dus la deformarea toracelui, curbura coloanei vertebrale și deplasarea inimii. Astfel de schimbări afectează, fără îndoială, prognosticul de muncă și stilul de viață al pacientului.
DIFERENTA DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul patologic trebuie comparat cu diagnosticul clinic. Rezultatele autopsiei și diagnosticul sunt de obicei analizate împreună cu medicul curant. Acest lucru este necesar pentru o clarificare finală a etiologiei, patogenezei și morfogenezei bolii la un anumit pacient. Compararea diagnosticelor este un indicator important al calității muncii unei instituții medicale. Un număr mare de coincidențe între diagnosticele clinice și cele patologice indică buna funcționare a spitalului și profesionalismul ridicat al angajaților săi. Cu toate acestea, există întotdeauna un anumit procent de discrepanțe între diagnosticele clinice și cele patologice. Diagnosticul poate fi complicat de starea gravă a pacientului sau de evaluarea inadecvată a sentimentelor sale. Pot exista erori în cercetare de laborator, interpretarea incorectă a datelor cu raze X, experiența insuficientă a medicului etc. Discrepanțele dintre diagnosticele clinice și cele patologice sunt inevitabile; vorbim despre numărul acestor discrepanțe.
Motivele discrepanței dintre diagnosticele clinice și cele patologice pot fi obiective Și subiectiv.
Obiectiv motivele erorilor de diagnostic: durata scurtă a șederii pacientului în spital, starea sa severă, inclusiv inconștientă, care nu permite cercetarea necesară, dificultatea de a diagnostica, de exemplu, o boala rara.
Subiectiv motive: examinarea insuficientă a pacientului, dacă este posibil, interpretarea incorectă a datelor de laborator și de raze X din cauza cunoștințelor profesionale insuficiente, concluzia eronată a unui consultant, construirea incorectă a unui diagnostic clinic.
Consecințele unei erori de diagnostic și responsabilitatea medicului pentru aceasta pot varia. În funcție de natura, cauzele și consecințele erorilor, discrepanțele în diagnostice sunt împărțite în trei categorii. În plus, se ia în considerare discrepanța în boala de bază, complicația bolii de bază, localizarea. proces patologic. Dacă există o discrepanță între diagnosticul clinic și cel patologic, este necesar să se indice motivul discrepanței.
Un pacient de 65 de ani aflat în stare de inconștiență a fost adus de urgență la clinică. Rudele au relatat că suferea de hipertensiune arterială. Examenul clinic disponibil, inclusiv puncția canalului spinal și consultarea unui neurolog, ne-a permis să suspectăm o hemoragie cerebrală. Au fost ținute masurile necesare conform diagnosticului, acestea au fost însă ineficiente, iar pacienta a decedat la 18 ore de la internarea în secția de terapie intensivă. Secțiunea a evidențiat cancer pulmonar cu metastaze la creier și hemoragie în zona metastazelor. Există o discrepanță în diagnostice. Dar medicii nu pot fi acuzați pentru asta, pentru că... au făcut tot posibilul pentru a stabili boala de bază. Cu toate acestea, din cauza stării grave a pacientului, medicii au putut determina doar localizarea procesului patologic care a provocat simptome cliniceși a încercat să salveze pacientul. Aceasta este o discrepanță în diagnostice conform formei nosologice din categoria 1. Motivele discrepanței sunt obiective: severitatea stării pacientului și scurta spitalizare.
◊ De exemplu, în clinică un pacient a fost diagnosticat cu cancer la capul pancreasului, iar o secțiune a evidențiat cancer la mamelonul duodenal mare. Există o discrepanță în diagnostice bazate pe localizarea procesului patologic. Motivul discrepanței în diagnostice este obiectiv, deoarece simptomele ambelor localizări tumorale în stadiul terminal al bolii sunt identice, iar eroarea de diagnosticare nu a afectat rezultatul bolii.
◊ O altă situație este posibilă. Un pacient de 82 de ani este internat în secție cu un diagnostic de „Suspect de cancer de stomac”. La internare a fost supusă unui examen de laborator și a unui ECG, stabilindu-se prezența cardiopatiei ischemice cronice. Radiografia stomacului a furnizat dovezi insuficiente pentru prezența unei tumori. Au plănuit să repete studiul în câteva zile, dar acest lucru nu a fost făcut. Cu toate acestea, din anumite motive, nu exista nicio îndoială cu privire la cancerul de stomac și pacientul nu a fost examinat în continuare. În cea de-a 60-a zi de ședere în secție, pacienta a murit, i s-a pus un diagnostic clinic: „Cancer al corpului stomacului, metastaze la ficat”. Secțiunea a scos la iveală, de fapt, un mic cancer, dar al fundului stomacului, fără metastaze, și, în plus, un infarct miocardic amplu al ventriculului stâng în urmă cu cel puțin trei zile. În consecință, există boli concurente - cancerul gastric și infarctul miocardic acut. Nerecunoașterea uneia dintre bolile concurente este o discrepanță în diagnostice, deoarece fiecare dintre boli poate cauza moartea. Având în vedere vârsta și starea pacientului, era puțin probabil că radicalul tratament chirurgical cancer de stomac (gastrectomie, anastomoză esofago-intestinală). Cu toate acestea, infarctul miocardic ar fi trebuit tratat, iar tratamentul poate fi eficient, deși acest lucru nu poate fi confirmat. O analiză a istoricului medical a arătat că rundele medicului curant și ale șefului de secție au fost de natură formală; nimeni nu a acordat atenție faptului că teste de laborator iar ECG-ul nu a fost repetat timp de 40 de zile. Nimeni nu a observat că pacientul avea simptome de infarct miocardic, așa că nu au fost efectuate studiile necesare, ceea ce a dus la o eroare de diagnostic. Aceasta este categoria 2 de discrepanță între diagnosticele clinice și patologice pentru o boală concurentă, dar motivul discrepanței în diagnostice este subiectiv - examinarea insuficientă a pacientului, deși toate condițiile erau acolo pentru aceasta. Eroarea este o consecință a îndeplinirii neglijente a atribuțiilor lor de către medicii secției.
Discrepanță de categoria 3 în diagnostice - o eroare de diagnostic a dus la tactici medicale incorecte, care au avut consecințe fatale pentru pacient. Această categorie de discrepanță în diagnostice se învecinează adesea cu criminalitatea medicală, pentru care medicul poate fi tras la răspundere penală.
De exemplu, un departament tratează un pacient cu un diagnostic de „ pneumonie interstițială", dar simptomele bolii nu sunt în întregime tipice, tratamentul este ineficient. Este invitat un medic ftiziatru consultant. El a suspectat tuberculoză pulmonară și i-a prescris o serie de teste de diagnosticare, inclusiv teste cutanate la tuberculină, teste repetate ale sputei și un examen tomografic de plămânul drept.Cu toate acestea, medicul curant a efectuat o singură recomandare: a trimis sputa pentru analiză, a primit un rezultat negativ și nu a examinat în continuare sputa.Doctorul nu a urmat recomandările rămase, dar a continuat să efectueze un tratament ineficient. La trei săptămâni de la consultarea medicului ftiziatru, pacientul a decedat.În diagnosticul clinic, boala principală s-a numit pneumonie interstițială a lobilor inferiori și medii ai plămânului drept.Secțiunea a evidențiat pneumonie cazeoasă tuberculoasă a plămânului drept, care a provocat intoxicație severă și moartea pacientului.În acest caz Nu diagnostic corectși fără motive obiective a dus la greșit, tratament ineficient si moartea pacientului. Dacă ar fi urmate recomandările consultantului TBC, diagnosticul ar putea fi pus corect, pacientul ar putea fi transferat la o clinică TBC, unde tratament special. Astfel, aceasta este o discrepanță în diagnosticele din a treia categorie, când diagnosticul clinic incorect a dus la un tratament incorect și la un rezultat fatal al bolii. Cauza erorii de diagnostic este subiectivă; a devenit posibilă ca urmare a examinării insuficiente a pacientului și a nerespectării recomandărilor consultantului.
Erorile de diagnosticare necesită o analiză cuprinzătoare pentru a nu se repeta. Pentru o astfel de analiză sunt necesare conferințe clinice și anatomice, care ar trebui să aibă loc în fiecare spital o dată pe trimestru în prezența medicului șef și a șefului secției de patologie. La conferințe participă toți medicii spitalului. Sunt discutate cazuri de discrepanțe între diagnosticele clinice și patologice, iar clinicienii și patologii raportează. În plus, trebuie să numească un adversar – unul dintre cei mai experimentați medici din spital care nu a avut nicio legătură cu cazul în discuție. O discuție generală ajută la dezvăluirea motivelor erorii de diagnostic; dacă este necesar, administrația spitalului ia măsurile corespunzătoare. Pe lângă erorile de diagnostic și tratament, cazuri rare sunt discutate la conferințe clinice și anatomice, mai ales dacă au fost corect diagnosticate. Conferințele de anatomie clinică sunt o școală profesională necesară pentru toți medicii spitalului.
IATROGENĂ
Iatrogeneza - boli sau complicații ale bolilor asociate cu acțiunile personalului medical. În diagnostic ele sunt incluse la rubrica „boală principală”. Iatrogeneza (din greacă. iatros- doctor și genele- apărute, deteriorate) - orice consecințe adverse ale intervențiilor sau procedurilor preventive, diagnostice, terapeutice care au dus la disfuncționalitatea corpului, invaliditatea sau decesul pacientului. Iatrogeneza asociată cu acțiunile medicilor poate fi clasificată ca erori medicale și abateri medicale sau infracțiuni.
Eroare medicală- eroarea de conștiință a medicului în îndeplinirea atribuțiilor sale profesionale, nu poate fi prevăzută și prevenită de acest medic.Eroarea medicală nu este asociată cu atitudinea nepăsătoare a medicului față de îndatoririle sale, ignoranța sau acțiunea rău intenționată. Eroarea medicală este, în cele mai multe cazuri, o consecință a experienței profesionale insuficiente, a lipsei capacităților de laborator sau instrumentale necesare pentru diagnosticul și tratamentul corect.
Abaterea medicală apare atunci când, având toate oportunitățile de a prevedea și de a preveni consecințele unei boli sau răni și de a acorda asistență pacientului, un medic, din neglijarea îndatoririlor sale profesionale sau din motive egoiste, efectuează un tratament care duce la o gravă, uneori rezultat fatal al bolii. Faptul unei infracțiuni sau contravenții medicale poate fi stabilit numai de o instanță.
Iatrogeneza poate fi rezultatul unor erori tactice sau tehnice ale medicului.
Greșeli tactice: alegere greșită metode de cercetare din cauza subestimării gradului de risc de manipulare (vârsta pacientului, istoric medical, reacție individuală la manipulare), alegere incorectă a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală sau administrarea de medicamente, vaccinări preventiveși așa mai departe.
PATOMORFOZA
Patomorfoză (din greacă. patos- boală și morfoza- formare) - schimbare persistentă în clinică şi manifestări morfologice boli sub influența factorilor de mediu. Cunoașterea și înțelegerea patomorfozei este importantă, deoarece o schimbare a imaginii bolii duce la o schimbare a diagnosticului, tratamentului și prevenirii acesteia. Acest lucru necesită dezvoltarea de noi metode de diagnosticși medicamentele, la rândul lor, care afectează agenții patogeni. Rezultatul poate fi o modificare a epidemiologiei bolii și, în consecință, o modificare a activităților epidemiologice și preventive desfășurate în întregul sistem de sănătate.
Patomorfoza poate fi adevărată sau falsă.
Adevărata patomorfoză Ele sunt împărțite în generale (naturale), constând într-o schimbare în panorama generală a bolilor, și private, care reflectă modificările unei anumite boli.
Patomorfoza generală este asociată cu evoluția lumii exterioare, inclusiv cu modificări ale agenților patogeni, interacțiunea acestora cu oamenii și animalele, apariția de noi agenți patogeni, noi factori care afectează oamenii (radiații, acumularea diferitelor substanțe chimice în atmosferă etc.). Acest lucru schimbă peisajul general al bolilor. Deci, în secolul al XIX-lea. Tabloul epidemiologic din lume a fost caracterizat de infecții bacteriene, în secolul XX - boli cardiovasculare și oncologice, în secolul XXI. promite să fie un secol infecții virale. Cu toate acestea, patomorfoza generală naturală are loc de-a lungul secolelor și, prin urmare, este puțin vizibilă.
Patomorfoza parțială poate fi naturală (spontană) și indusă (terapeutică).
◊ Patomorfoza parțială spontană este o consecință a modificărilor cauzelor externe ale dezvoltării bolii, care nu sunt întotdeauna cunoscute. De exemplu, nu se știe când și de ce apare holera sau de ce holera asiatică, care a devastat globul de sute de ani, a fost înlocuită cu holera cauzată de Vibrio El Tor, care este mai puțin catastrofală. Patomorfoza spontană parțială poate fi o consecință a unei modificări a constituției umane, de exemplu. cauze interne ale bolii. Reflectă aceleași modele ca și patomorfoza generală, dar în relație cu o anumită boală.
◊ Patomorfoza indusă (terapeutică) are o importanță mult mai mare în viața de zi cu zi. Aceasta este o schimbare indusă artificial într-o anumită boală folosind diferite măsuri sau anumite terapii medicamentoase. Astfel, vaccinarea antituberculoasă pe termen lung a copiilor imediat după naștere a dus la o schimbare a incidenței tuberculozei de la vârsta de 4-5 ani la vârsta de 13-14 ani, adică. până la perioada în care formarea este aproape completă sistem imunitar, iar tuberculoza și-a pierdut semnificația fatală. În plus, sepsisul tuberculos acut și meningita tuberculoasa. Un arsenal larg de medicamente specifice a redus drastic mortalitatea din formele acute ale bolii, speranța de viață a pacienților a crescut semnificativ, dar formele cronice de tuberculoză au început să predomine. A fost posibil să se reducă numărul de hemoragii pulmonare masive, dar acestea apar mai des formele cirotice tuberculoză cu dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare și a amiloidozei. Sub influența măsurilor preventive, a avut loc o schimbare în epidemiologia și simptomele multor infecții din copilărie etc. Astfel, patomorfoza artificială este o reflectare a succeselor medicinei preventive și clinice.
◊ Cu toate acestea, experiența țării noastre, care a suferit o scădere a nivelului socio-economic de trai al populației, prăbușirea industria farmaceutica, o scădere bruscă a capacităților de asistență medicală, inclusiv serviciul sanitar-epidemiologic, încetarea vaccinărilor preventive ale copiilor și alte dificultăți au arătat că dacă patomorfoza indusă nu este menținută în mod constant, aceasta dispare. De exemplu, distrugerea serviciului antituberculos al țării a dus la revenirea tuberculozei la epidemiologia și tabloul clinic caracteristic începutului de secol XX. ca urmare, s-a apropiat de indicatori care indică o epidemie a bolii.
Falsă patomorfoză- modificare aparentă a bolii. De exemplu, printre bolile copiilor mici sunt cunoscute rubeola și surditatea congenitală. Cu toate acestea, pe măsură ce cunoștințele despre infecție s-au aprofundat, a devenit clar că surditatea nu este o boală independentă, ci o complicație a rubeolei contractată de făt în perioada prenatală. La diagnostic precoceși tratamentul pentru rubeolă, surditatea congenitală a dispărut. Dispariția surdității congenitale ca boală independentă este o falsă patomorfoză.
Astfel, principiile de bază ale nosologiei fac posibilă înțelegerea tiparelor de dezvoltare a bolii, care este cheia diagnosticului și tratamentului cu succes. Nozologia forțează utilizarea regulilor internaționale necesare interacțiunii comunității medicale internaționale.
Compararea diagnosticelor clinice și patologice este una dintre formele de monitorizare a calității muncii diagnostice și terapeutice, mod important impactul asupra organizării asistenței medicale, posibilitatea creștere constantă calificările medicilor.
1. Comparația se realizează după trei rubrici, care trebuie să cuprindă diagnosticele clinice finale și cele patologice finale: a) boala de bază; b) complicatii; c) boli concomitente. Comparația se bazează pe principiul nosologic.
Boala de bază („cauza inițială a decesului” conform ICD-10) este o boală sau o leziune care a provocat un lanț de procese boli care au dus direct la deces.
Complicațiile sunt procese patologice și sindroame care sunt legate patogenetic de boala de bază, agravând semnificativ evoluția bolii și contribuind la moarte.
O boală concomitentă este o unitate nosologică, sindrom, etiologic și patogenetic care nu are legătură cu boala principală, care nu afectează cursul acesteia.
Diagnosticele clinice și anatomopatologice trebuie să reflecte etiologia și patogenia bolii, o succesiune temporală logică a modificărilor și caracteristicile intranosologice (tip de curs, grad de activitate, stadiu). La formulare, utilizați termeni moderniși scheme de clasificare, iar codificarea se realizează în conformitate cu titlurile ICD-10. Momentul diagnosticului clinic se reflectă pe pagina de titlu și în epicriza istoricului medical. Diagnosticul trebuie să fie cât mai complet posibil și să includă întregul complex modificări patologice, inclusiv cele cauzate de influențe medicale, nu ar trebui să fie un diagnostic oficial, ci un „diagnostic al unui anumit pacient”.
2. Principalele diagnostice clinice și patologice pot include una sau mai multe entități nosologice. În acest din urmă caz, diagnosticul se numește combinat și, atunci când este formulat, se disting următoarele:
Boli concurente - două sau mai multe boli, fiecare dintre ele poate duce la moarte;
Bolile combinate nu sunt fatale în sine, ci în combinație, dezvoltându-se simultan, agravând cursul bolii și ducând la moarte;
Bolile de fond sunt unități nosologice care au jucat un rol semnificativ în apariția și evoluția nefavorabilă a bolii de bază și au contribuit la apariția complicațiilor severe, uneori fatale.
3. În conformitate cu cerințele ICD și altele documente de reglementare Sindroamele și complicațiile individuale pot fi prezentate ca boala de bază în diagnostic. Vorbim în principal despre bolile cerebrovasculare (BCV) și boala coronariană boli de inimă (CHD) datorită frecvenței lor speciale și semnificației sociale ca cel mai important motiv invaliditatea și mortalitatea populației (în același timp boala hipertonică iar ateroscleroza nu trebuie să dispară din diagnostic). Cele de mai sus se aplică și cazurilor de categoria III iatrogenă.
4. O comparație a diagnosticelor clinice și patologice, de regulă, indiferent de durata șederii într-o unitate medicală, trebuie efectuată în comun de către patolog și medicul curant, pentru care prezența acestuia din urmă la autopsie este obligatorie. . Rezultatul comparării diagnosticelor ar trebui să fie o declarație a următoarelor fapte:
Principalele diagnostice clinice și patologice coincid sau nu coincid. Dacă există o discrepanță, există o discrepanță în diagnosticele pentru boala de bază;
Diagnosticele de la rubricile „boli de bază”, „complicații” și „boli concomitente” coincid sau nu coincid. Există discrepanțe în diagnostice între aceste rubrici.
Secțiunea discrepanțe pentru boala de bază include următoarele opțiuni:
1) Divergența diagnosticelor după principiul nosologic, după etiologia procesului, în funcție de localizarea leziunii (inclusiv în absența indicațiilor în diagnosticul clinic al subiectului procesului).
2) Nerecunoașterea uneia dintre bolile incluse în diagnosticul combinat.
3) Înlocuirea unei forme nosologice cu un sindrom sau complicație (cu excepția BCV și IHD).
4) Diagnosticul clinic incorect (nerespectarea principiului etiopatogenetic, lipsa rubricarii, evaluarea unei complicatii ca boala principala sau boala principala ca proces concomitent).
5) Nerecunoașterea categoriei III iatrogene în timpul vieții. Rezultatele comparării diagnosticelor sunt introduse de către patolog în epicriza clinico-patologică, aduse la cunoștința medicului curant și discutate colectiv la ședințele conferinței clinico-anatomice, comisie medicalăși comisii de studiu decese(KILI).
5. După ce s-a stabilit faptul discrepanței în diagnosticele pentru boala de bază, ar trebui determinată categoria de discrepanță.
Categoria I include cazurile în care boala nu a fost recunoscută în stadiile anterioare, iar în această unitate medicală stabilirea unui diagnostic corect a fost imposibilă din cauza gravității stării pacientului, a duratei scurte a șederii pacientului în această instituție și a altor obiective. dificultăți.
Categoria II include cazurile în care boala nu a fost recunoscută într-o anumită instituție din cauza deficiențelor în examinarea pacientului; Trebuie avut în vedere faptul că diagnosticul corect nu ar avea neapărat o influență decisivă asupra rezultatului bolii. Cu toate acestea, diagnosticul corect ar fi putut și ar fi trebuit să fie pus.
Doar categoriile II și III de discrepanțe între diagnosticele clinice și patologice sunt direct legate de unitatea de sănătate în care pacientul a decedat. Categoria I de discrepanță între diagnostice se referă la acele unități de asistență medicală care au oferit îngrijiri medicale pacientului în stadiile anterioare ale bolii sale și înainte de spitalizarea în unitatea de sănătate în care pacientul a decedat. Discuția acestui grup de discrepanțe în diagnostice ar trebui fie transferată la aceste instituții, fie personalul medical al acestora din urmă ar trebui să fie prezent la conferința din instituția medicală în care pacientul a decedat.
După compararea principalelor diagnostice, se face o comparație a celor mai importante complicații și boli concomitente. Dacă cele mai importante complicații nu sunt diagnosticate, cazul ar trebui interpretat tocmai ca o discrepanță în diagnosticele din această secțiune și nu ca o afirmație complicație nerecunoscută când diagnosticul bolii de bază coincide.
6. Factorul timp este de o importanță nu mică în aprecierea nivelului de diagnostic. Prin urmare, este recomandabil, împreună cu compararea diagnosticelor, să se clarifice dacă diagnosticul clinic principal a fost în timp util sau nu, dacă complicațiile au fost diagnosticate în timp util sau cu întârziere și dacă diagnosticul întârziat a afectat rezultatul bolii. O ședere de scurtă durată a unui pacient într-un spital este considerată convențional a fi mai mică de 24 de ore (pentru pacienții urgenti, perioada este redusă și individualizată).
7. Determinarea categoriei de discrepanță între diagnosticele clinice și cele patologice trebuie însoțită în mod necesar de identificarea motivelor discrepanței, adesea - defecte în activitatea medicului curant.
Motivele discrepanțelor în diagnostice sunt împărțite în 2 grupuri mari: obiectiv şi subiectiv. Motivele obiective includ cazurile în care a fost imposibil să se stabilească un diagnostic (ședere pe termen scurt a pacientului în spital, severitatea stării sale, evoluția atipică a bolii etc.). Motivele subiective includ defecte în examinarea pacientului, experiența insuficientă a medicului, evaluarea incorectă a rezultatelor de laborator și a altor studii.
8. Hotărârea definitivă cu privire la categoria discrepanței dintre diagnosticele clinice și patologice și cauzele acesteia aparține CILI și comisiei medicale. În acest caz, se discută nu numai diagnosticul clinicianului, ci și al patologului, deoarece obiectiv şi erori subiective diagnosticul se poate face și în timpul examenului patomorfologic. În acest caz, motivele erorilor obiective includ imposibilitatea de a efectua o autopsie completă detaliată, incapacitatea de a efectua volumul necesar de examinare microscopică a materialului în secțiune și alte analize - bacteriologice, biochimice etc. Motivele subiective ale erorilor includ calificările insuficiente ale prosectorului, interpretarea incorectă caracteristici morfologice, analfabet tehnic sau autopsie incompletă, lipsa necesarului cercetări suplimentare(microscopice, bacteriologice, virologice, biochimice) în condițiile în care sunt disponibile pentru implementare. Aceasta include, de asemenea, subestimarea datelor clinice, reticența de a consulta mai mult specialist cu experienta, dorința de a „potrivi” diagnosticul patologic cu cel clinic.
În situații controversate, când opiniile clinicienilor și patologilor nu coincid, iar după analizarea cazului la comisia medicală, punctul de vedere al patologilor este acceptat oficial. Pentru discuții ulterioare, materialele pot fi transferate specialiștilor principali și de frunte ai profilului relevant.
Conceptele de „coincidență” sau „divergență” ale diagnosticelor clinice și patologice sunt aplicabile numai pentru compararea (compararea) rubricilor „Boala principală” (cauza inițială a decesului).
Compararea diagnosticelor în funcție de alte rubrici, în special, în funcție de complicații, conform
complicație fatală (cauza imediată a morții), principalele boli concomitente se efectuează separat și, dacă există o discrepanță, nu este înregistrată ca o discrepanță în diagnostice, ci este indicată suplimentar, de exemplu, într-o epicriză clinico-anatomică: diagnosticele au coincis, dar complicația fatală (sau boala concomitentă) nu a fost recunoscută.
La compararea diagnosticelor se ia în considerare doar diagnosticul clinic final, care este plasat pe spatele paginii de titlu a istoricului medical, sau este indicat ca final în card de ambulatoriu decedat. Diagnosticele clinice neclasificate sau cu semn de întrebare nu permit compararea lor cu diagnosticul patologic, care este considerat ca o discrepanță între diagnosticele din categoria II (motive subiective – formularea sau executarea incorectă a diagnosticului clinic).
Atunci când se decide dacă diagnosticele coincid sau diverge, se compară toate unitățile nosologice indicate ca parte a bolii de bază. În cazul unei boli de bază combinate, nediagnosticate oricare dintre bolile concurente, combinate, de fond, precum și supradiagnosticarea acestora, constituie o discrepanță în diagnostice. Într-un diagnostic patoanatomic, în comparație cu unul clinic, ordinea bolilor concurente sau combinate se poate modifica (cea care a fost pe primul loc va trece pe al doilea și invers). Acest lucru trebuie evitat și în cazurile de coincidență a diagnosticelor trebuie păstrată ordinea adoptată în diagnosticul clinic final. Cu toate acestea, dacă există un motiv obiectiv convingător pentru schimbarea ordinii formelor nosologice în diagnostic, dar toate unitățile nosologice incluse în boala de bază combinată coincid, se stabilește o coincidență a diagnosticelor și motivul modificării structurii diagnosticul se justifică în epicriza clinico-anatomică.
O discrepanță în diagnostice este considerată a fi o discrepanță între orice unitate nosologică din rubrica bolii de bază în esența sa (prezența în diagnosticul patologic al unei alte nosologii - subdiagnostic sau absența acestei nosologii - supradiagnostic), în localizare ( inclusiv în organe precum stomacul, intestinele, plămânii, capul creierului, uterul și colul uterin al acestuia, rinichii, pancreasul, inima etc.), după etiologie, după natura procesului patologic (de exemplu, după natura accidentului vascular cerebral). - infarct ischemic sau Hemoragie intracerebrală), precum și cazurile de diagnosticare tardivă (intempestivă). Faptul diagnosticului tardiv (intempestiv) este stabilit colegial, în cadrul unei comisii de experti clinice.
Dacă există o discrepanță între diagnostice, indicați categoria de discrepanță (categoria erorii de diagnostic) și motivul discrepanței (unul din grupele obiective și subiective).
Categoriile de discrepanță între diagnostice indică atât posibilitatea obiectivă, cât și imposibilitatea corectării diagnosticul intravitalși asupra semnificației erorii de diagnostic pentru rezultatul bolii.
I categoria discrepanțe în diagnostice – în această instituție medicală, un diagnostic corect a fost imposibil, iar o eroare de diagnostic (deseori făcută în timpul solicitărilor anterioare de ajutor medical ale pacientului) nu a mai afectat evoluția bolii în această instituție medicală. Motivele discrepanței dintre diagnosticele din categoria I sunt întotdeauna obiective.
Categoria a II-a discrepanțe în diagnostice – în această instituție medicală a fost posibil un diagnostic corect, dar o eroare de diagnostic apărută din motive subiective nu a afectat în mod semnificativ evoluția bolii.
Astfel, discrepanțele în diagnosticele din categoria II sunt întotdeauna o consecință a unor motive subiective.
categoria a III-a discrepanțe în diagnostice - în această instituție medicală a fost posibil un diagnostic corect, iar o eroare de diagnostic a dus la tactici medicale eronate, adică. a dus la un tratament insuficient (incomplet) sau incorect, care a jucat un rol decisiv în rezultatul fatal al bolii.
Motivele discrepanței dintre diagnosticele din categoria III sunt întotdeauna subiective.
Cazurile de discrepanțe în diagnostice, în special în categoria III, nu trebuie echivalate cu iatrogenia.
Motivele obiective ale discrepanțelor în diagnostice includ următoarele:
1. Durata scurtă a șederii unui pacient într-o instituție medicală (scuritatea șederii). Pentru majoritatea bolilor, perioada standard de diagnosticare este de 3 zile, dar pt boli acute, care necesită urgență, urgență, terapie intensivă, inclusiv cazuri de intervenție chirurgicală urgentă, această perioadă este individuală și poate fi egală cu câteva ore.
2. Dificultate în diagnosticarea bolii. A fost folosită întreaga gamă de metode de diagnostic disponibile, dar atipicitatea, manifestările neclare ale bolii și raritatea acestei boli nu ne-au permis să punem un diagnostic corect.
3. Severitatea stării pacientului. Proceduri de diagnosticare au fost complet sau parțial imposibile, deoarece implementarea lor ar putea agrava starea pacientului (existau contraindicații obiective).
Motivele subiective ale discrepanțelor în diagnostice includ următoarele:
1. Examinarea insuficientă a pacientului.
2. Subestimarea datelor anamnestice.
3. Subestimarea datelor clinice.
4. Interpretarea incorectă (subestimare sau supraestimare) a datelor de laborator, radiologice și de altă natură metode suplimentare cercetare.
5. Subestimarea sau supraestimarea concluziei consultantului.
6. Construirea sau executarea incorectă a diagnosticului clinic final.
7. Alte motive.
Trebuie specificat doar unul Motivul principal discrepanțe în diagnostice, deoarece o concluzie care conține mai multe motive simultan (o combinație de motive obiective și subiective) face analiza statistică ulterioară extrem de dificilă.
Întrebări pentru control și repetare
1. Definiți concepte precum etiologie, patogeneză, nosologie, sindrom, unitate nosologică.
2. Care este structura diagnosticelor clinice și patologice.
3. Definiți boala de bază.
4. Cum înțelegeți termenul de boli concurente și boli combinate, cărei categorii de diagnostic aparțin?
5. Ce este o complicație a bolii de bază.
6. Ar trebui să fie indicate complicațiile de resuscitare și terapie intensivă în diagnosticul clinic și patologic final?
7. Cum înțelegeți termenul de „boli iatrogene”.
8. Enumeraţi tipurile de iatrogenii şi locul acestora în structura diagnosticelor clinice şi anatomopatologice finale.
9. Descrieți scopurile analizelor clinice și anatomice efectuate în instituțiile medicale.
11. Numiți „uniterm” pentru contabilizarea unităților nosologice.
Literatură
Paltsev, M. A. Ghid pentru cursul secțional de biopsie / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicină, 2004. – 256 p. – (Literatura educațională pentru studenții universităților de medicină).
Paltsev, M. A. Patologia umană. În 3 volume / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicină, 2007. – (Literatura educațională pentru studenții universităților de medicină).
Rykov, V. A. Manualul patologului. - Rostov n/d: Phoenix, 2004.- 256 p.
Ghid patologie privată persoană. În 2 volume / ed. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicină, 2005.
Sarkisov, D.S. Despre unele tendințe în scena modernă dezvoltare patologia generală/ D.S. Sarkisov // Arh. Pat. - 1996. - Nr 3. – P. 3-7.
Cuprins tematic (Pentru viață)
anterior la subiect…………………………………………… Următorul la subiect
anterior pe alte subiecte………… următoare pe alte subiecte
Mi-am luat telefonul mobil. Vocea interlocutorului era lipsită de viață și lentă, ca a unei persoane care acceptase înfrângerea.
Bună, domnule profesor, este medicul șef al spitalului *** care vă deranjează. Trebuie să vă informez că planurile noastre pentru lucrand impreuna nu se va împlini - îl finalizăm până la sfârșitul anului și închidem.
- De ce draga? Părea că totul era bine, chiar și ministerul ar fi trebuit să dea în sfârșit un tomograf neurologiei zilele trecute?
- Am fost acolo. Mi-au spus. Au spus că nu lucrăm bine și ne închid. Așa că în această seară avem o întâlnire cu personalul.
- Cum se face că lucrezi prost?
- O mare parte a discrepanțelor în diagnostice.
- Ce?
- Aceasta este noua lor modă. Au început să scrie că medicii noștri au o discrepanță de 30% în diagnostice, ceea ce înseamnă că ei înșiși și-au ucis 30% dintre pacienți. Acum toți cei din minister aleargă, țipă, cer o reducere. Ne-au ridicat raportarea... și acum o închid...
- Dar, draga mea, acei 30% cărora le place să citeze sunt dintr-un raport la o conferință despre organizarea asistenței medicale, unde se spunea că 30% sunt discrepanțe nu doar între diagnostice, ci între diagnostice și diagnostice post-mortem. Și au spus clar că acești 30% sunt media mondială și se explică adesea prin faptul că clinicienii scriu diagnostice pe baza simptomelor, iar patologii scriu diagnostice pe baza cauzei morții. De exemplu, dacă solicită o supradoză la un dependent de droguri, atunci ambulanța va scrie „insuficiență cardiacă acută” în cauza morții, deoarece nu poate scrie nimic altceva fără teste.
- Știu, dar ai încercat să le explici asta „lor”?
- Da, asta înseamnă că au venit cu un nou indicator magic și acum se luptă pentru el... Așa că, draga mea, du-te imediat la minister și semnează acolo un protocol de intenție prin care te angajezi să ai în spital. , incepand din momentul in care se instaleaza acolo tomograful, procentul de discrepante intre diagnosticele principale nu mai mare de 5%, altfel nu te deranjeaza inchiderea imediata fara proteste si compensatii...
- Profesore - Ești înnebunit?
- Atunci vă explic, timpul este prețios, trebuie să ajungem la timp înainte ca decizia anterioară să fie oficializată prin ordin. Și voi merge la spital pentru o întâlnire cu tine. Doar nu uitați că acordul este în scris și că există discrepanțe în principalele diagnostice. Și nu vă faceți griji pentru 5% - nu veți primi nici măcar asta...
=================
Două ore mai târziu, am stat la o ședință a colectivului de muncă și am ascultat cu interes în timp ce contabilul-șef, ofițerul de personal și avocatul le spunea medicilor în trei voci că vor fi închise pt. treaba proasta doctori, că un prost ar pune un diagnostic corect pentru un pacient cu AVC cu un tomograf, dar dacă sunteți un medic bun, ar trebui să puneți un diagnostic și tratament corect pentru a determina... În cele din urmă, telefonul meu mobil a început să sune, medicul șef a raportat că a făcut totul exact, iar eu am luat cuvântul.
Dragi colegi! Conform planului meu comun cu medicul șef, tocmai a semnat un document la minister că noi, adică dumneavoastră, vom fi imediat închise dacă diagnosticele dumneavoastră principale diferă cu mai mult de 5%. Și dacă este mai puțin, atunci, în consecință, nu se vor închide...
În hol era liniște. Am continuat.
Deci – care este motivul frecvenței mari a discrepanțelor între principalele diagnostice? După cum înțelegeți, acesta este un indicator formal, așa că cu cât utilizați mai puține diagnostice principale, cu atât mai bine. Propun sa las trei diagnostice...
- Cum să tratezi? – a venit o întrebare din partea publicului.
- Pentru a evita problemele cu companiile de asigurări, tratăm nu doar diagnosticul principal, ci și pe cele conexe...
- Acesta este un tip de „entorsă de gleznă, complicată tulburare acută circulatia cerebralași un braț rupt"? – a ghicit cineva din hol.
- Exact!
- Cum se fac principalele diagnostice? Fără tomograf, cu facilitățile noastre fragile de laborator?
- Și punem diagnosticul principal pe baza lungimii prenumelui. Dacă numele de familie este format din 4, 7, 10, 13 și așa mai departe litere, atunci facem diagnosticul nr. 1. Dacă 5, 8, 11, 14 și așa mai departe - atunci numărul doi. Și dacă numărul de litere din prenume este divizibil cu trei, atunci facem un al treilea diagnostic.
Era ușoară mișcare în aripa dreaptă a sălii, unde stătea personalul secției de psihiatrie. Infirmierele au început să se ridice, dar doctorul, care mă cunoștea, i-a liniștit. Am continuat.
Astfel, nu vom avea discrepanțe în cadrul spitalului. Și pentru a evita discrepanțe cu alte instituții, aceste diagnostice trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
1. Ele pot fi date sau nu oricărei persoane, indiferent de starea acesteia,
2. Nu necesită studii de laborator sau instrumentale,
3. Prezența acestui diagnostic nu necesită nici un tratament special,
4. Este imposibil de aflat dacă a apărut sau nu o vindecare.
Datorită acestui fapt, discrepanțe între diagnosticul principal și cele care se vor face în afara zidurilor spitalului sunt imposibile în principiu.
S-a făcut furori în hol. Terapeuții au încercat să explice ceva chirurgilor, anestezistii au intrat în starea lor normală, adică s-au calmat, s-au relaxat și au adormit, medicul ecografist a chicotit, personalul medical junior a scos pungi de cosmetice și a început să se îmbrace, și capul. Departamentul ORL a început să se concentreze să-și strângă nasul. Se pare că această metodă de a-și aduna gândurile a fost cea mai eficientă, pentru că s-a ridicat și a întrebat:
Care sunt aceste trei diagnostice magice care pot fi date oricui chiar așa și nu pot fi infirmate?
- Scuze, colegi, am uitat. Așadar, începând de astăzi, spitalul pune doar următoarele trei diagnostice: disbioză, depresie și distonie vegetativ-vasculară.
Dedicat Adevăratului Învățător al Adevărului.
