Sutura nervoasă. Limba latină și bazele terminologiei medicale: Manual
Inervația mâinii este realizată în principal de trei nervi: median, ulnar și radial și, într-o măsură mai mică, musculocutanat, care oferă sensibilitate la pielea eminenței degetului mare.
Rareori întâlnit - 0,3%. De fapt, leziunile nervilor digitali localizați pe metacarp, în special cu leziuni extinse și combinate, sunt observate aproape constant, dar nu se reflectă în diagnostic.
În fig. 125 prezintă o diagramă a localizării rănilor de la mână, cel mai adesea complicate de afectarea nervilor. Recunoașterea leziunilor nervoase în rănile accidentale ale mâinii se bazează pe o comparație a locației rănii și topografia nervilor mâinii. Tulburările motorii și senzoriale cu afectare completă a nervilor apar imediat, dar nu sunt recunoscute din cauza examinării incomplete. Leziunile nervilor la nivelul degetelor și mijlocului metacarpului nu provoacă tulburări de mișcare, dar sensibilitatea și trofismul sunt afectate semnificativ. Rănile de la baza palmei, cu fața spre degetul mare, sunt complicate de afectarea ramurii nervului median cu paralizia ulterioară a mușchilor eminenței degetului mare și a mușchilor lombari I-II.
Afectarea nervilor mediani și ulnari la nivelul încheieturii determină tulburări motorii, senzoriale și trofice tipice (transpirație, modificări ale culorii pielii, temperaturii etc.).
Orez. 125. Localizarea rănilor de la mână însoțite cel mai adesea de afectarea nervilor (a); diagrama suturii nervoase (b).
Leziunea ramurilor superficiale ale nervului radial și a ramurii dorsale a nervului ulnar din treimea inferioară a antebrațului implică și tulburări senzoriale și trofice în funcție de zona de inervație.
Diagnosticul de afectare a nervilor se face adesea numai după săptămâni și luni de la leziune (K. A. Grigorovici, 1969), când devine evidentă ireversibilitatea tulburărilor motorii și senzoriale. Apoi, electrodiagnostica și electromiografia, studiul biopotențialelor și alte metode indirecte ajută la clarificarea diagnosticului.
Datele de examinare neurologică joacă un rol important în diagnostic și în evaluarea cursului și regenerării nervilor degetelor și mâinii. Pentru o imagine completă și precisă a sensibilității mâinii și a degetelor, se recomandă studierea sensibilității tactile, discriminatorii, stereognoza și un test cu ninhidrina. Având leziuni ale nervilor recunoscute sau suspectate, este necesar să se atelă mâna și să se trimită victima la departamentul chirurgical, unde există condiții pentru tratamentul primar și sutura nervului.
Sutura nervului
Necesitatea de a sutura un nerv digital deteriorat nu este supusă discuțiilor, deoarece dacă sensibilitatea pielii degetelor este afectată, capacitatea funcțională a mâinii este redusă brusc. În acest caz, ar trebui să ne ghidăm după prevederea că sutura unui nerv este o operație neurgentă.
În timpul tratamentului inițial al unei plăgi de la deget, o sutură epineurală primară este indicată în cazurile în care chirurgul consideră că este posibil să efectueze o operație de reconstrucție și să suture rana. Pentru rănile contaminate ale degetelor sau prezența defectelor cutanate, atunci când nu există condiții pentru o sutură primară, se utilizează o sutură nervoasă întârziată.
Suturarea nervilor mâinii și a degetelor nu este dificilă, deoarece nervii digitali obișnuiți și corespunzători nu sunt atât de subțiri pe cât era de așteptat. Sutura nervului digital este, de asemenea, fezabilă din punct de vedere tehnic pe falangea mijlocie. Capetele sale de obicei nu diverg, iar una sau două suturi epineurale sunt suficiente pentru conectare (Fig. 125, b). Conform datelor lui Bennell, durata de regenerare a nervului digital suturat la nivelul falangei proximale este de aproximativ 85 de zile, la nivelul palmei - DAR zile.
Tehnica suturii nervoase
Operația suturii nervilor mâinii se efectuează în spital, sub anestezie sau anestezie intraosoasă de către un chirurg cu experiență în chirurgia mâinii. Când se tratează o rană pentru a găsi capetele, uneori este necesară extinderea plăgii de-a lungul nervului deteriorat. La izolarea trunchiului nervos, toate manipulările chirurgului trebuie să fie atraumatice; Prinderea nervului cu penseta, expunerea prelungită, tragerea, separarea etc. sunt inacceptabile. Când se descoperă ambele capete ale nervului afectat, acestea sunt ținute de țesutul moale sau de epineuriu.
La aplicarea unei suturi se folosesc ace atraumatice și o sutură prin epineuriu. După ce ați plasat o sutură pe nervul deteriorat pe o parte, mai accesibilă, capetele firelor sunt luate într-o clemă și utilizate ca „suținători” atunci când se aplică suturi ulterioare pe partea opusă a nervului. În acest caz, este foarte important să nu permiteți segmentelor nervoase să se rotească unul față de celălalt și să nu provocați îndoirea fasciculelor, ci să le opuneți unul altuia până când se ating. Orice spațiu între mănunchiuri este umplut cu un hematom și cicatrice, care împiedică germinarea axonilor nou formați. Numărul de suturi trebuie să fie suficient pentru a asigura un contact strâns între fascicule și epinevrie. Această tehnică face inutilă înfășurarea zonei de sutură a nervului cu diverse țesuturi și materiale, care provoacă formarea de cicatrici mai aspre.
Dacă se simte tensiune pe nerv la legarea suturilor, mâna este plasată într-o poziție care o elimină. Managementul corect al pacientului după intervenție chirurgicală este de mare importanță, în special repaus la pat, poziția ridicată a brațului timp de 5-7 zile. Tratamentul complex ulterior consta in expunerea la factori fizici (curenti D'Arsonval, iontoforeza, UHF, masaj, electrostimulare musculara, exercitii terapeutice si imobilizare, medicamente).
Restaurarea funcțiilor mâinii după afectarea nervilor mediani și ulnari din tunelul carpian are loc nu mai devreme de șase luni și adesea nu este completă. În primul rând, simțul tactil este restaurat, apoi sensibilitatea discriminativă - capacitatea de a distinge între atingerea a două puncte în același timp. Pentru a restabili capacitatea victimei de a lucra, cel mai important lucru este capacitatea de a recunoaște obiectele capturate fără controlul vederii - „gnoză tactilă”, care, potrivit majorității autorilor, nu este complet restaurată.
Un studiu al rezultatelor pe termen lung ale suturii nervilor mâinii și degetelor arată că doar 57% dintre victime nu au dureri, o treime dintre pacienți suferă de răceală a degetelor și parestezii; Chiar mai des, tulburările trofice pronunțate sunt observate în diferite grade.
În chirurgia modernă a nervilor, tehnica microchirurgicală devine din ce în ce mai răspândită, asigurând munca sincronă a chirurgului și a asistentului, posibilitatea refacerii precise a fasciculelor individuale ale trunchiului nervos (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov și al.; Tsuge și al. ., 1975).
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie pentru boli și leziuni ale mâinii
După o ruptură traumatică a nervului, este necesar un tratament primar sau tardiv (secundar) - sutura nervoasă.
Tratamentul primar nu se efectuează dacă există alte leziuni extinse care nu permit o intervenție chirurgicală suplimentară sau contaminarea (infectia) severă a plăgii. Un microscop și alte inovații tehnice sunt folosite pentru a lega nervii care sunt prea mici. Dacă nu este posibilă efectuarea tratamentului chirurgical primar, capetele trunchiurilor nervoase sunt izolate și juxtapuse liber pentru a preveni contracția și disfuncția. Acest lucru facilitează procesarea secundară.
Ameliorarea durerii în timpul suturii nervoase
Anestezie generala sau de conducere in functie de durata si localizare.
Pregătirea pentru sutura nervoasă
Rana este acoperită cu șervețele sterile, pielea din jurul ei este rasă și pregătită cu grijă. Apoi rana este deschisă și irigată generos cu soluție salină caldă. Sunt acoperite cu cearșafuri și se aplică un garou pe umăr. În primul rând, membrul este ridicat, apoi se aplică un bandaj elastic din vârful degetelor de deasupra. În mod normal, la un adult, tensiunea arterială crește la 250 mmHg. Artă. După aceasta, bandajul elastic este îndepărtat. Garouul poate rămâne pe braț timp de 1,5 ore, apoi este îndepărtat timp de 15 minute, apoi poate fi aplicat din nou în următoarele 1,5 ore.
Tehnica de sutură a nervilor
Pentru un tratament chirurgical mai complet și examinarea segmentelor nervoase, limitele de incizie trebuie mărite la toată adâncimea plăgii. nu ar trebui să vă fie frică să faceți acest lucru, trebuie doar să vă asigurați că liniile de tăiere nu se intersectează cu liniile flexoare. Lambourile pielii sunt trase în lateral și secțiunile nervului de deasupra și dedesubtul locului lacrimal sunt izolate. Incizia se face de-a lungul axei nervului cu grijă, pentru a nu deteriora ramurile nervoase mici și structurile adiacente. Pentru a exciza o cicatrice sau un neurom, incizia se face aleatoriu într-o direcție și paralel cu nervul. Disecția se efectuează prin stratul muscular de-a lungul aceleiași axe. Înainte de a izola zona afectată a nervului, zonele sale sănătoase sunt expuse la o distanță de 1 cm deasupra și sub defect. Dacă este necesar, trunchiurile nervoase sunt retractate folosind bucle de tifon umezite cu soluție salină.
După izolarea capetelor nervului folosind un ac atraumatic, se plasează suturi de ghidare pe epineurul capetelor proximale și distale pentru a alinia secțiunile nervului. Folosind un mic retractor acoperit cu tifon umed, nervul este susținut înainte ca zonele deteriorate să fie tăiate. Capetele nervului sunt eliberate și zonele deteriorate sunt tăiate perpendicular pe axa nervului cu un bisturiu ascuțit până când fibrele nervoase normale sunt vizibile.
Neuromul sau combinația dintre neuromul proximal și gliomul distal este excizat în același mod. Este util să se facă o serie de incizii, lăsând o punte mică de țesut care va facilita manipularea în continuare a trunchiului nervos.
În timpul acestei proceduri, o fibră nervoasă de 1 cm sau mai mult poate fi îndepărtată. În perioada postoperatorie, este necesar să se realizeze o relaxare suficientă pentru a preveni tensiunea pe anastomoză. Alungirea suplimentară poate fi realizată prin mobilizarea cu atenție a trunchiurilor nervoase la câțiva centimetri de locul inciziei. Pentru a obține o relaxare mai mare, porțiunea proximală a nervului este scurtată cu ajutorul unei grefe (exemplu cu nervul ulnar). O grefă nervoasă este utilizată acolo unde capetele trunchiului nervos nu pot fi conectate fără tensiune. Apoi capetele nervului sunt aliniate și fibrele nervoase sunt fixate cu grijă pentru a asigura funcționarea normală a căilor. Succesul operației de sutură nervoasă depinde în mare măsură de acest moment.
Când capetele nervului sunt suficient de îndreptate, o sutură este plasată peste defectul de pe epineuriu la o distanță de 1 mm de fiecare capăt. A doua cusătură este plasată și legată la un unghi de 120° față de prima pe partea opusă. Aceste 2 suturi sunt acum folosite pentru a roti (roti) trunchiul nervos până când marginile epineurului sunt aliniate folosind suturi întrerupte plasate în jurul liniei de anastomoză. Este mai atent să captezi doar epineurul. Suturile ar trebui să fie suficiente pentru a imobiliza capetele trunchiului nervos.
Se scoate garoul, se ligand vasele hemoragice. Rana trebuie să fie complet uscată. Apoi se iriga cu ser fiziologic cald. soluție pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și a materiei organice. Cusăturile de ghidare sunt îndepărtate.
După suturarea nervului, rana se suturează în straturi cu suturi întrerupte, acoperită cu tifon, un strat de vată și se aplică un bandaj elastic. Imobilizarea în stare de flexie ușoară se realizează cu o atela.
Îngrijire după operația de sutură a nervilor
În această perioadă, există riscul de ischemie sau hematom. După 4 săptămâni, atela poate fi slăbită ușor și lăsată așa încă 3 săptămâni. Cu toate acestea, dacă apare paralizia motorie și deformarea asociată, de exemplu, a mâinii, toate acestea pot fi corectate prin aplicarea corectă a unei atele până la restabilirea completă a activității motorii. Atela nu trebuie lăsată mult timp pentru a preveni rigiditatea articulației. Pentru menținerea tonusului muscular și prevenirea anchilozei articulare - kinetoterapie. Pentru a evita atrofia după suturarea nervului, se efectuează stimularea electrică a mușchiului denervat.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg- | Email |
- | Sigiliu
Sutura nervoasă (neurorafie). Sarcina operației este de a compara cu acuratețe secțiunile transversale ale capetelor centrale și periferice ale trunchiului nervos transectat.
Există suturi epineurale și perineurale. Suturile epineuriale sunt plasate pe epineuriu - cea mai puternică teacă nervoasă care ține în siguranță suturile. Suturile interfasciculare perineurale - suturile între fasciculele individuale de nervi - au devenit posibile odată cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale. Acestea din urmă sunt utilizate cel mai adesea în plastia nervoasă, atunci când autogrefele libere sunt cusute în defectul dintre capetele nervului deteriorat - autotransplant interfascicular.
Există suturi nervoase primare plasate în momentul tratamentului chirurgical inițial și suturi întârziate, care pot fi precoce dacă sunt făcute în primele săptămâni după lezare și tardive dacă sunt făcute mai târziu de 3 luni. din ziua accidentului. Condițiile principale pentru sutura sunt o rană curată, un loc de vătămare fără zone de zdrobire și o echipă de chirurgi cu înaltă calificare dotată cu echipament microchirurgical modern. În absența acestor condiții în stadiile incipiente după deteriorare, sutura întârziată ar trebui să fie considerată metoda de alegere.
Indicațiile pentru o sutură nervoasă sunt semne ale unei ruperi anatomice complete sau ale unei perturbări a conducerii nervoase fără semne externe ale unei ruperi a trunchiului nervos cu caracter ireversibil al procesului, stabilite prin metode de diagnostic electrofiziologic extra și intraoperator.
Rezultatul operațiilor depinde de tipul de leziune, dimensiunea defectului, nivelul de deteriorare, vârsta pacientului, durata operației, leziunile asociate, identificarea precisă și compararea structurilor intraneurale.
Operația se efectuează sub anestezie. Nervul afectat este izolat din țesutul cicatricial în aceeași secvență ca și în timpul neurolizei. Se folosește predominant accesul chirurgical fără proiecție. În cazurile de dezvoltare semnificativă a țesutului cicatricial în zona leziunii nervoase, cicatricile sunt excizate strat cu strat într-un singur bloc elipsoidal. Ulterior, izolarea segmentelor proximale și distale ale nervului începe de la nivelul țesutului sănătos și ajunge treptat în zona neuromului traumatic. Această tehnică reduce riscul de deteriorare a vaselor de sânge mari aflate în apropierea nervului, apoi țesutul cicatricial din jurul nervului este excizat și neuromul este izolat. Dacă capetele nervului nu sunt conectate între ele printr-o punte cicatricială, atunci, prinzând fiecare dintre aceste capete cu o pensetă, traversați-le cu un bisturiu ascuțit sau o lamă de ras în țesuturile sănătoase. Dacă există continuitate externă a nervului în zona neuromului, excitabilitatea segmentului periferic este verificată cu un curent faradic. Dacă nu există niciun răspuns la curent, segmentele proximale și distale ale nervului sunt capturate cu benzi de cauciuc sau tifon și traversate deasupra și dedesubtul neuromului în zonele sănătoase. Nervul neschimbat pe secțiunea transversală are un aspect granular, vasele epineurului și perinevrului sângerează - acest lucru indică îndepărtarea completă a neuromului.
Apoi, încep să mobilizeze segmentele nervoase pentru a asigura o sutură fără tensiune. Asistentul apucă cu degetele segmentele centrale și periferice ale nervului și le unește până când sunt juxtapuse, iar chirurgul plasează două suturi de ghidare din mătase subțire sau nailon pe părțile laterale ale capetelor unite, captând doar epineurul. Pentru sutura finală, în funcție de grosimea nervului, se adaugă 2-3 suturi epineurale intermediare (pentru sutura nervului sciatic sunt necesare 4-5 suturi). În timpul operației, rana este umezită cu șervețele umezite cu o soluție izotonică caldă. Pentru a preveni posibila captare a nervilor din cauza creșterii postoperatorii a țesutului cicatricial, nervul izolat și zona de sutură sunt înfășurate într-o peliculă subțire de fibrină. Rana este suturată strâns.
La mobilizarea segmentelor nervoase, evitați expunerea trunchiului nervos pe o suprafață mare și tensiunea excesivă pe segmentele nervoase pentru sutura. Toate acestea conduc la întreruperea alimentării cu sânge a trunchiului nervos și înrăutățește condițiile pentru regenerarea axonilor.
Prin urmare, în cazul unor defecte mari ale trunchiului nervos după îndepărtarea neuromului, este mai bine să se apropie segmentele nervului prin îndoirea membrului la articulație. În acest fel, este posibil să se realizeze convergența segmentelor nervoase în prezența unui defect de 6-9 cm.Flecția în articulații este permisă în unghi drept. În unele cazuri, dacă există o diastază mare între segmentele nervului, acestea recurg la mutarea nervului într-un alt pat, de exemplu, nervul ulnar de la șanțul ulnar la partea medială a fosei cubitale. Pentru a preveni ruperea suturii și a reduce durerea, se aplică pe membrul operat timp de 3-4 săptămâni. atela de ipsos.
Prognosticul este favorabil în multe cazuri, deși pentru defectele nervoase mai mari de 5 cm, procentul de rezultate pozitive scade semnificativ.
Leziunile nervoase cauzate de traumatisme pot fi parțiale sau complete. Dacă în primul caz nervul își revine de la sine, atunci în al doilea va trebui suturat.
Dacă nervul este lăsat rupt, în timp se va forma o îngroșare la locul leziunii - un neurom, care împiedică transmiterea impulsurilor, iar țesuturile inervate vor suferi atrofie și degenerare. Prin urmare, nervii deteriorați sunt suturați. Dacă pacientul vine târziu și se formează un neurom la locul rupturii, acesta este îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale.
Cum sunt cusuți nervii
Operațiile de sutură a nervilor includ:
- primar, când nervii sunt suturați împreună cu tratamentul chirurgical al plăgii;
- precoce - sutura se aplică în 2-3 săptămâni după leziune;
- întârziat – operația se efectuează după 3 sau mai multe luni.
Operațiile tardive sunt însoțite de neuroliză - îndepărtarea zonelor cicatrice care comprimă nervul.
Înainte de coasere, medicul taie zonele deteriorate ale rupturii și coase epineurul - membrana care înconjoară nervul. Pentru a face acest lucru, neurochirurgul aduce marginile lacrimii cât mai aproape una de cealaltă.
Dacă vătămarea are ca rezultat un decalaj mare, reparația este efectuată folosind o grefă nervoasă prelevată dintr-o altă parte a corpului. Cu toate acestea, rezultatele întârziate ale chirurgiei plastice sunt întotdeauna mai rele decât cele ale cusăturii directe. Cel mai adesea, transplanturile sunt utilizate atunci când există o cantitate semnificativă de daune.
După această operație, axonii - procese ale celulelor sistemului nervos - vor crește în zona adiacentă, conectând cele două părți cusute ale nervului.
Cusături nervoase la Clinica Deschisă
Grosimea nervului este de 0,8–8 mm, astfel încât sutura acestuia necesită o precizie ridicată, realizată prin utilizarea microchirurgiei, microscoapelor de operație moderne și a celui mai fin material de sutură. Numai atunci putem spera că nervul se va vindeca în siguranță.
Pe acest principiu, operația este efectuată în „Clinica deschisă”, unde lucrează medici cu experiență care au efectuat multe astfel de intervenții. Clinica folosește microscoape moderne și material special de sutură. Acest lucru permite suturarea nervilor cu risc minim de complicații.
Prin urmare, dacă nervii sunt afectați, trebuie să contactați Clinica Deschisă, unde veți primi asistență neurochirurgicală în timp util, de înaltă calificare. Cu cât contactați mai devreme, cu atât tratamentul va fi mai ușor, mai rapid și mai de succes.
Preț
sutura nervilor
| Serviciu | Timp, min. | Cost, freacă. | Consultarea primară la un neurochirurg | 30 | 1 500 | Neurorafie a nervilor periferici ai extremităților superioare și inferioare (median, ulnar, radial, axilar, sciatic, tibial și peronier) folosind tehnici microchirurgicale? Costul operațiunii include:
|
180 | 70 000 | Tratament într-un spital dublu de zi de la 6 ore la 1 zi cu mese | - | 5 000 |
|---|
11218 0
Trauma, însoțită de o încălcare a integrității fibrelor nervoase periferice, inițiază procesele de degenerare și regenerare în ele. Fenomenele de degenerare se dezvoltă în principal în zona periferică a nervului tăiat.
Acestea privesc atât cilindrul axial, care se dezintegrează în boabe mici, cât și teaca sa de mielină, care formează picături de grăsime absorbabile. Se păstrează doar membrana dezolată Schwann, care, atunci când crește, acoperă secțiunea transversală a nervului cu dezvoltarea unei îngroșări - schwannom. Procesele descrise încep în primele 24 de ore după lezare și se termină până la sfârșitul primei luni, când imaginea completă a degenerării nervoase este deja vizibilă.
Procese multi-vectorale destul de complexe apar în segmentul central al nervului. Pe de o parte, suferă degenerescență periaxonală, exprimată prin dezintegrarea tecii de mielină, iar pe de altă parte, are loc simultan procesul de regenerare centrogenă a nervului. La ceva timp după accidentare, capătul central al cilindrului axial se îngroașă ca o bâtă și crește spre segmentul periferic. În absența diastazei, cilindrii axiali pătrund în tecile Schwann ale capătului periferic al nervului.
Conducerea de-a lungul nervului este restabilită. În caz contrar, fragmentele osoase, corpurile străine, cicatricea densă etc. creează obstacole de netrecut în calea creșterii axonilor. La capătul central al nervului se formează o îngroșare hiperplazică - un neurom, care perturbă conductivitatea nervului. Pe baza acesteia, esența operației de sutură a capetelor nervului lezat este de a reuni (comparați corect!) segmentele sale centrale și periferice, care au o structură normală. În acest caz, axonii care cresc de la capătul central al nervului pătrund în membranele capătului său periferic.
Nervii radiali și musculocutanați au cea mai bună capacitate de regenerare. Joasă - caracteristică nervilor ulnari, sciatici și peronei comuni. Operația de restabilire a integrității nervului periferic constă în mai multe etape:
- neuroliza;
- excizia neuromului (rezecția „împrospătarea” capetelor deteriorate);
- impunător.
Neuroliza este separarea unui nerv de țesuturile și cicatricile din jur pentru a crea condiții favorabile pentru regenerarea și funcționarea acestuia. În funcție de natura leziunii și de timpul scurs după leziune, se efectuează neuroliză externă, internă sau o combinație a ambelor. Esența chirurgicală a neurolizei externe este mobilizarea nervului, eliberându-l de cicatrice extraneurală rezultată din afectarea organelor învecinate. Această procedură ameliorează tensiunea asupra nervului și se efectuează pe o rană vindecată. Neuroliza internă are ca scop ameliorarea compresiei axonale și se reduce la excizia țesutului fibros interfascicular. Una dintre principalele condiții pentru rezultatul cu succes al neurolizei unui nerv periferic lezat este accesul adecvat la acesta.
Vă permite să examinați cu atenție substratul real al operației și să efectuați o tehnică chirurgicală de înaltă calitate - sutura. Lungimea și forma inciziei pentru a accesa nervul lezat este calculată ținând cont de necesitatea expunerii maxime a nervului deasupra și sub locul leziunii. Pentru a expune nervii adânci acoperiți de mușchi, se recomandă utilizarea unei abordări directe. Pentru a aborda trunchiurile nervilor care ocupă o poziție relativ superficială, este rațional să se folosească o abordare giratorie (în afara proiecției nervului pe piele). În acest caz, probabilitatea presiunii de la cicatricea postoperatorie pe trunchiul nervos este redusă. Într-o plagă proaspătă (fără semne de infecție), utilizați accesul făcut în timpul tratamentului chirurgical primar.
Asigurând un acces suficient, nervul este izolat de țesutul intact și se determină amploarea neurolizei. Capetele nervului transectat se găsesc într-o rană proaspătă. Se determină limitele rezecției nervoase necesare - amploarea modificărilor ireversibile (combustie, hemoragie etc.). Pentru a clarifica profunzimea leziunii, se utilizează electrodiagnostic intraoperator. Pentru a face acest lucru, nervul de deasupra locului leziunii este iritat. Contracția mușchilor inervați de acest nerv indică permeabilitatea acestuia. Cicatricea extraneurală este excizată cu un bisturiu. Nervul, comprimat de fragmente osoase, este eliberat de calus cu o dalta.
Urmează etapa neurolizei interne. Pentru a detecta localizarea cicatricei interne, sub epineuriu se folosesc injecții cu soluție de novocaină 0,25%. Soluția pătrunde liber sub teaca nervului intact și se oprește la locul cicatricii intraneurale. Acest lucru se vede în mod clar în special atunci când se utilizează microscopia intraoperatorie. Rezecția capetelor deteriorate se realizează cu o lamă de ras de siguranță sau bisturiu.
În acest caz, neuromul este îndepărtat la capătul central și schwannomul la capătul periferic. Aplicarea margelelor cu soluție salină caldă oprește sângerarea inevitabil. Principalele criterii pentru suficiența rezecției (excizia) sunt sângerarea vaselor epi- și perinevrului, precum și o secțiune transversală granulară a nervului cu o strălucire deosebită. În timpul microscopiei intraoperatorii, sunt vizibile fasciculele axonale individuale.
Conexiunile dintre capetele nervului periferic afectat sunt atinse prin suturi epineurale întrerupte (Fig. 17.1).
Orez. 17.1. Sutura epineurală
Operația constă în compararea cu acuratețe a secțiunilor transversale ale capetelor centrale și periferice ale trunchiului nervos deteriorat. Înainte de suturare, capetele nervului sunt plasate în poziția inițială fără a se răsuci de-a lungul axei, ceea ce protejează împotriva nepotrivirii structurilor intra-trunchi. Pentru cusături, se folosește un ac atraumatic cu fire sintetice (10/0). Atât materialul de sutură neabsorbabil este ales (explicând acest lucru printr-o reacție tisulară mai mică) cât și absorbabil.
În funcție de diametrul nervului, se aplică 2-4 suturi subțiri. Primele suturi sunt plasate simetric de-a lungul marginilor laterale și mediale ale nervului. Injecția și puncția se efectuează epineural de-a lungul nervului la o distanță de 2-4 mm de margine. Aceste suturi servesc temporar ca suporturi, cu ajutorul cărora nervul este rotit cu grijă de-a lungul axei sale cu 180° spre asistent pentru a aplica suturi suplimentare (mai întâi posterioară, apoi anterioară).
După aceasta, chirurgul și asistentul său, trăgând simultan de fir, aduc capetele nervului împreună, lăsând între ele o distanță de 1-2 mm. Firele sunt legate. Dacă suturile sunt tăiate, este posibil să se aplice suturi Nageotte epineurale nu longitudinale, ci în formă de U. Cu toate acestea, la efectuarea lor, există pericolul de a prinde fasciculele de fibre nervoase în sutură.
La strângerea nodurilor, capetele conectate ale nervului nu trebuie să fie comprimate, răsucite sau îndoite.
Sutura este plasată în poziția membrului care creează o tensiune minimă asupra nervului. Această poziție se menține cu o atela de ghips timp de 3-4 săptămâni după operație. Dacă în timpul tratamentului inițial al plăgii nu existau condiții pentru aplicarea unei suturi primare, se aplică o sutură precoce întârziată a nervului la 3-4 săptămâni după leziune. Acest lucru se aplică vânătăilor, rănilor contaminate și împușcate. În primele zile după o rană prin împușcare, este dificil să se determine limitele rezecției necesare a secțiunilor nervoase deteriorate ireversibil. Tulburările de conducere pot fi cauzate de comoția sa. Mai târziu, conductivitatea se poate recupera spontan.
Sutura nervului secundar este utilizată în diferite momente după leziune - de la 4-6 săptămâni până la câțiva ani. Esența suturii secundare este excizia cicatricei nervoase și coaserea capetele sale „împrospătate”. Acest lucru profită de sutura întârziată pe nervi. În primul rând, este de obicei efectuat de un medic cu experiență în chirurgia sistemului nervos periferic și, în al doilea rând, riscul de complicații infecțioase postoperatorii este minimizat, deoarece procesul inflamator, de regulă, poate fi oprit până la acest moment.
Într-o rană vindecată, cicatricile sunt mai întâi excizate, iar trunchiul nervos este pregătit deasupra și sub locul leziunii în țesutul sănătos. După ce au fixat părțile izolate ale nervului pe suporturi de cauciuc sau tifon, începe neuroliza.
Se efectuează excizia obligatorie a neuromului din aderențe cicatrice. Pentru tratamentul chirurgical al neuromului central, epineurul este mai întâi îndepărtat prin înfășurarea lui în sus sub formă de manșetă (Fig. 17.2).
Orez. 17.2 Învelirea epineurului sub formă de manșetă în timpul tratamentului chirurgical al unui neurom
După împrospătarea segmentului periferic al nervului se aplică trei sau patru suturi întrerupte în formă de U, care trec prin baza manșetei (Fig. 17.3). La legarea firelor, segmentul periferic al nervului intră în manșeta segmentului central. Acest lucru creează un contact bun între fibrele nervoase. Marginile manșetei sunt deplasate spre capătul periferic al nervului și suturate cu suturi întrerupte separate la epineurul acestuia (Fig. 17.4).
Orez. 17.3 Conectarea capetelor nervilor cu suturi figurative care trec prin baza manșetei
Orez. 17.4 Fixarea manșetei. Sutura unui nerv periferic după tratarea unui neurom
Nervul cusut trebuie plasat într-o teacă musculară pentru a preveni fuziunea cu aponevroze, fascia și piele.
