Clasificarea limfomului non-Hodgkin. Clasificarea Ann Arbor a limfoamelor non-Hodgkin

LIMFOMUL HODGKIN (LIMFOGRANULOMATOZA)

Limfomul Hodgkin (limfomul Hodgkin malign), o boală tumorală primară a sistemului limfatic.

Limfomul Hodgkin a fost descris pentru prima dată în 1832 de către medicul englez T. Hodgkin, care a raportat șapte cazuri de boală, care apare cu mărirea ganglionilor limfatici și a splinei, febră, cașexie, terminând invariabil cu moartea pacientului.

În 1875 I.A. Kutarev a efectuat primele studii histologice ale unui ganglion limfatic îndepărtat în timpul vieții unui pacient. În 1890, cercetătorul rus S.Ya. Berezovsky a descris tabloul histologic al limfomului Hodgkin. El a stabilit prezența celulelor gigantice patognomonice pentru limfomul Hodgkin. În 1897-1898 Patologii vienezi I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed au descris granulomul cu celule polimorfe cu prezența celulelor multinucleate gigantice, numite ulterior celule Berezovsky-Reed-Sternberg.

EPIDEMIOLOGIE

Importanța studierii limfomului Hodgkin, ca toate limfoamele maligne, este dictată de faptul că cei afectați sunt în principal tineri (majoritatea au între 12 și 40 de ani). În structura incidenței cancerului, limfomul Hodgkin ocupă locul 9-10. Rata de incidență a neoplasmelor maligne ale țesuturilor limfatice și hematopoietice în Federația Rusă în 2007 a fost de 16,0 la 100 de mii de locuitori, inclusiv limfomul Hodgkin - 2,2. Locuitorii din mediul urban se îmbolnăvesc de aproximativ 1,5 ori mai des decât populația rurală. Limfomul Hodgkin apare la orice vârstă, dar primul vârf de incidență apare la vârsta de 20-30 de ani; Al 2-lea vârf apare după

60 de ani. Bărbații se îmbolnăvesc ceva mai des decât femeile. Rata de incidență a populației masculine este de 1,5-2 ori mai mare în copilărie și la grupa de vârstă peste 40 de ani.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Principalul argument invocat în favoarea naturii infecțioase a limfomului Hodgkin se bazează pe o analiză epidemiologică a ratei de incidență în diferite regiuni. Grupul cu risc ridicat include gemeni identici în caz de boală la unul dintre ei, rude apropiate ale pacienților și persoane care au avut mononucleoză infecțioasă. Infecția în copilăria timpurie poate duce la imunizare fără a prezenta semne de boală și, la o dată ulterioară, la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Importanța factorilor genetici în etiologia bolii poate fi apreciată pe baza frecvenței de detectare a anumitor antigene HLA, în primul rând la gemenii identici.

O altă teorie se bazează pe deteriorarea virală a limfocitelor T. O creștere a transformării spontane și apariția celulelor hiperbazofile în sângele periferic poate servi ca un semn al protecției imune a limfocitelor sensibilizate de la celulele străine genetic, infectate cu virus. Efectul citotoxic al limfocitelor obținute de la pacienții cu boala Hodgkin asupra celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg cultivate și topografia similară a acestor celule și limfocite din organism poate fi explicată într-un mod similar. Complexele imune circulante cu ajutorul anticorpilor sunt adsorbite predominant pe aceste celule. Astfel, fenomenul de transformare malignă a sistemului fagocitar este în centrul atenției cercetătorilor, dar întrebarea privind natura tulburărilor celulelor T rămâne deschisă. Efectul supresor este atribuit macrofagelor transformate malign.

Originea celulei Berezovsky-Reed-Sternberg nu a fost stabilită definitiv. Cel mai probabil, această celulă provine din limfocitele T și B. Unii autori au indicat că celulele maligne din limfogranulomatoză pot proveni din clona monocit-histiocitară-macrofag. Cu limfomul Hodgkin, structura ganglionilor limfatici este perturbată; conectați-

cordoanele de țesut de vițel, care cresc direct din capsulă, pătrund în țesutul ganglionului limfatic, transformându-l într-un granulom. Compoziția celulară este reprezentată de limfocitele B aflate în diferite stadii de maturare, limfocitele T cu fenotipul T-helper și T-supresor. În limfomul Hodgkin, detectarea celulelor Hodgkin mononucleare, care reprezintă o legătură intermediară în transformarea în celule Berezovsky-Reed-Sternberg multinucleate, are o importanță deosebită diagnostică.

S. Rorrota (1992) indică o modificare a cariotipului la 30% dintre pacienţii cu limfogranulomatoză. S-a remarcat, de asemenea, că frecvența modificărilor cariotipului este diferită pentru diferitele variante histologice ale limfogranulomatozei.

CLASIFICARE

Clasificarea histologică a limfomului Hodgkin

Diagnosticul limfomului Hodgkin poate fi stabilit doar pe baza examenului histologic, după o biopsie a organului sau ganglionului limfatic. Dovada prezenței limfomului Hodgkin este detectarea celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg.

În conformitate cu Clasificarea Morfologică Internațională (Clasificarea Raje), există 4 variante clasice de limfom Hodgkin:

1) scleroza nodulară (tipurile 1 și 2);

2) varianta clasică, bogată în limfocite;

3) varianta cu celule mixte;

4) varianta depletiei limfoide.

Clasificarea pe etape. Semne de intoxicație, semnificația lor prognostică

Prevalența procesului tumoral este determinată în conformitate cu clasificarea clinică adoptată în 1971 la conferința privind limfoamele maligne (Ann Arbor, SUA).

eu etapă- afectarea unei zone limfatice (I) sau afectarea localizată a unui organ sau țesut extralimfatic (IE).

II etapă- afectarea a 2 sau mai multe zone limfatice pe o parte a diafragmei (II) sau afectarea localizată a unui organ sau țesut extralimfatic și a limfaticelor regionale ale acestora

ganglioni cu alte (sau fără) zone limfatice pe aceeași parte a diafragmei (IIE).

III etapă- afectarea ganglionilor limfatici de pe ambele părți ale diafragmului (III), care poate fi combinată cu afectarea localizată a unui organ sau țesut extralimfatic (IIIE), cu afectarea splinei (IIIS) sau cu afectarea lor combinată (IIIE + S). ).

IV etapă- afectarea diseminată a unuia sau mai multor organe extralimfatice, cu (sau fără) implicarea ganglionilor limfatici; sau afectarea izolată a unui organ extralimfatic cu implicarea ganglionilor limfatici la distanță.

Simbolul S indică afectarea splinei (stadiile IS, IIS, IIIS); simbol E - leziune extraganglionară localizată (stadiile IE, IIE, IE). Simbolul B indică prezența unuia sau mai multor dintre următoarele simptome: transpirații nocturne abundente, febră peste 38 °C timp de cel puțin trei zile consecutive fără semne de inflamație, pierdere de 10% din greutatea corporală în ultimele 6 luni; simbolul A - absența simptomelor de mai sus.

Simptomele intoxicației sunt factori de prognostic nefavorabil la pacienții cu limfom Hodgkin.

IMAGINĂ CLINICĂ. DIAGNOSTICĂ

Evoluția clinică a bolii depinde de localizarea leziunii primare, de gradul de implicare a organelor din apropiere în proces și de varianta morfologică a bolii.

Boala debutează cel mai adesea cu o mărire a unuia sau mai multor ganglioni limfatici în regiunea cervico-supraclaviculară, axilară sau inghinală (Fig. 26.1).

Cu o istorie îndelungată, ganglionii limfatici pot atinge dimensiuni enorme și se pot îmbina în conglomerate.

Dacă ganglionii limfatici mediastinali sunt afectați, pot apărea dificultăți de respirație, tuse, umflare facială și sindrom SVC. Când procesul este localizat în retroperitoneu

Orez. 26.1. Limfomul lui Hodgkin. Leziuni ale ganglionilor limfatici cervicali și supraclaviculari

și ganglionii limfatici mezenterici, pot apărea dureri abdominale și umflarea extremităților inferioare.

Diagnosticul diferențial al limfomului Hodgkin se realizează cu limfadenită și limfadenopatie de diferite etiologii. Limfadenita bacteriană apare ca răspuns la infecție și poate fi observată în diferite boli, precum SIDA, tuberculoză etc. Limfadenita protozoală (cu toxoplasmoză) și fungică (cu actinomicoză) este relativ rară. Natura virală a limfadenitei în mononucleoza infecțioasă, gripă și rubeolă este posibilă. Limfadenita poate fi locală, cel mai adesea în zona porții infecției (cu gripă, durere în gât) sau generalizată (cu sepsis). Structura histologică a ganglionului limfatic în limfadenita reactivă își păstrează elementele normale.

Pe lângă cele de mai sus, se disting stadiile clinice (CS) și patologice (PS). Stadializarea clinică este determinată de o examinare clinică detaliată și de o biopsie a ganglionilor limfatici (sau a țesutului). Stadiul patologic presupune confirmarea morfologică a fiecărei localizări a leziunii, stabilită ca urmare a procedurilor chirurgicale: biopsie de măduvă osoasă, biopsie hepatică și laparotomie cu splenectomie.

Pentru a selecta tacticile de tratament pentru pacienții cu limfom Hodgkin, se utilizează un grup de factori de prognostic, desemnați ca favorabili și nefavorabili. Factorii de prognostic nefavorabil includ: prezența ganglionilor limfatici masivi cu un diametru mai mare de 5 cm, fuzionați în conglomerate; extinderea umbrei mediastinale pe radiografii prin ganglionii limfatici măriți cu mai mult de 1/3 din diametrul toracelui în punctul cel mai larg (MTI >0,35); afectarea masivă a splinei, afectarea a trei zone ale ganglionilor limfatici sau mai mult; accelerarea VSH >30 mm/h - în stadiul B și VSH >50 mm/h în stadiul A. O serie de cercetători consideră vârsta peste 40 de ani, leziunile extraganglionare în limitele indicate de simbolul E, varianta cu celule mixte și limfoide. epuizarea să fie factori nefavorabili. Prezența unuia sau a mai multor semne de mai sus servește drept bază pentru clasificarea pacientului în grupul cu prognostic nefavorabil. Pacienții rămași, ca toți pacienții cu stadiul patologic I de limfogranulomatoză, aparțin grupului cu prognostic favorabil.

Importanţa metodei de cercetare morfologică. Tehnică

De remarcat rolul decisiv al examenului morfologic în limfomul Hodgkin. Aspirația și biopsia deschisă sunt obligatorii.

Tabloul citologic al limfomului Hodgkin este caracterizat de polimorfism celular. Limfocitele, prolimfocitele, eozinofilele, neutrofilele, celulele plasmatice, celulele Hodgkin gigant mononucleare, precum și celulele gigantice multinucleate Berezovsky-Reed-Sternberg sunt vizibile în preparat. Diagnosticul final se pune numai după examinarea histologică a ganglionului limfatic biopsiat.

Cu varianta limfohistiocitară se observă proliferarea limfocitelor și histiocitelor. Există celule unice Berezovsky-Reed-Sternberg. În varianta de scleroză nodulară, firele de colagen sunt vizibile care împart ganglionii limfatici în secțiuni separate. În varianta mixt-celulară, modelul ganglionului limfatic este complet șters, iar în unele locuri se remarcă hiperplazia limfoidă cu limfoblaste și limfocite. Sinusurile sunt distruse, există focare de necroză și există un număr mare de celule Berezovsky-Reed-Sternberg în câmpurile vizuale. În cazul epuizării limfoide, în preparat sunt vizibile un număr mic de limfocite, dar acestea pot fi absente. Există scleroză difuză, cordoane de țesut conjunctiv și un număr mare de celule Berezovsky-Reed-Sternberg.

Metoda de examinare citologică a puncției se bazează pe studiul celulelor focarului patologic obținut prin puncție. Această metodă constă în obținerea de material celular din ganglionii limfatici aflați adânc în țesut. Pentru această procedură, trebuie pregătite o seringă sterilă uscată și un ac uscat pentru injecție.

În camera de tratament (dressing), pacientul este așezat pe masă. Trebuie respectate toate regulile de asepsie și antiseptice. Pielea de deasupra ganglionilor limfatici este tratată cu alcool, după care locul injectării este marcat cu un ac. Ganglionii limfatici se fixează cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă se introduce un ac cu o seringă preatașată. După ce a simțit acul intrând în ganglionul limfatic, ei încep să tragă înapoi pistonul cu mâna dreaptă și cu mâna stângă înaintează acul fie mai adânc, fie spre suprafața tumorii. Fixând acul în tumoră, seringa este scoasă în poziția pistonului retractat maxim, după

de ce se scoate acul. Apoi, într-o poziție retrasă, acul este pus la loc, conținutul său este suflat pe o lamă de sticlă cu o apăsare rapidă a pistonului și se prepară un frotiu din picătura de punctat rezultată.

O biopsie este înțeleasă ca îndepărtarea intravitală a unei bucăți de țesut dintr-un focar tumoral în scopul examinării microscopice. Tehnică biopsia depinde de profunzimea ganglionilor limfatici. O biopsie cu cuțit (excizional) se efectuează sub anestezie locală sau anestezie intravenoasă, în funcție de adâncimea ganglionilor limfatici. După prelucrarea câmpului chirurgical de 3 ori, se face o incizie deasupra ganglionilor limfatici. Cel mai mare ganglion limfatic sau mai mulți ganglioni sunt prelevați pentru examen histologic. Este mai bine să eliminați ganglionul limfatic împreună cu capsula. Dacă nu este posibilă îndepărtarea întregului ganglion limfatic, se efectuează rezecția în pană. Biopsia se completează cu hemostază și suturi strat cu strat pe plagă.

Domeniul de studiu pentru a evalua prevalența procesului tumoral. Valoarea laparotomiei diagnostice. Splenectomie

Diagnosticarea limfomului Hodgkin nu este deosebit de dificilă. Un istoric medical colectat corect, natura ganglionilor limfatici și metodele suplimentare de diagnosticare cu verificarea obligatorie a diagnosticului fac posibilă identificarea patologiei tumorale în stadiile incipiente ale bolii.

Examinarea pacienților cu limfom Hodgkin include:

1. Istoric, date clinice (prezența sau absența simptomelor de intoxicație), numărul de ganglioni și zone afectate.

2. Biopsia ganglionului afectat (verificarea citologică și morfologică a diagnosticului cu stabilirea obligatorie a variantei histologice a limfomului Hodgkin).

3. Imunofenotiparea.

4. Hemoleucograma completă (VSH, leucocite, formulă leucocitară).

5. Test biochimic de sânge (teste hepatice, niveluri de fosfatază alcalină, lactat dehidrogenază (LDH), fibrinogen, haptoglobină, ceruloplasmină și 2-globulină).

6. Trepanobiopsia măduvei osoase.

7. Radiografia organelor toracice (clarificarea stării ganglionilor limfatici mediastinali, hilari, țesutului pulmonar, pleurei).

8. Scanarea CT a toracelui (dacă datele cu raze X au valoare informativă mică), stabilirea dimensiunii țesutului tumoral.

9. Ecografia cavității abdominale și a regiunii retroperitoneale pentru a exclude afectarea ganglionilor limfatici mezenteric, retroperitoneal, intrapelvin, ficatului și splinei.

10. Scanarea CT a cavității abdominale (identificare mai precisă a zonelor afectate și a organelor extralimfatice).

11. Studiul radioizotop al sistemului osos cu 99t ​​Tc și al sistemului limfatic cu 67 Oa.

Dupa indicatii:

Metode de diagnostic endoscopic (fibrogastroscopie, laringoscopia, toracoscopie, laparoscopie);

limfografie;

Laparotomie de diagnostic.

Laparotomia diagnostică se efectuează la pacienții la care, pe baza examenului clinic, nu este posibil să se determine cu exactitate dacă există leziuni ale splinei sau nu. Laparotomia se efectuează cu splenectomie și examen histologic al splinei. Pentru leziunile izolate ale ganglionilor mediastinali este indicată puncția transtoracică sau toracoscopia cu biopsie ganglionară.

Factori de prognostic

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI >0,33).

3. Prezenţa unei singure leziuni extraganglionare (E).

4. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B și ESR >50 mm/h pentru opțiunea A.

5. 3 zone de ganglioni limfatici afectați sau mai multe.

Grupuri de prognoză

Prognostic favorabil

Stadiile I și IIA, fără factori de risc.

Prognoza intermediară

Etapele IA și IB:

2. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B.

3. ESR >50 mm/h pentru opțiunea A. Etapa IIA:

1. Prezența leziunii extraganglionare (E).

2. ESR >50 mm/h pentru opțiunea A.

3. Implicarea a 3 zone de ganglioni limfatici sau mai multe. Etapa IIB:

1. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B.

2. Implicarea a 3 zone ale ganglionilor sau mai mult – stadiul IIIA, fără factori de risc.

Prognostic prost

Etapa IA, ? etape, etapa IIA:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI >0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau mărirea organelor cu infiltrare difuză).

Etapa IIB:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI > 0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau mărirea organelor cu infiltrare difuză).

3. Etapa E. Etapa IIIA:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI >0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau mărirea organelor cu infiltrare difuză).

3. Etapa E.

4. VSH >50 mm/h.

Alegerea metodei de tratament în funcție de caracteristicile clinice ale bolii

Principalele metode de tratare a limfomului Hodgkin sunt radiațiile, medicamentele și o combinație a ambelor.

Timp de câteva decenii, singurul tratament pentru această boală a fost îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici afectați. Dar în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, s-a stabilit opinia că, în urma intervenției chirurgicale, procesul tumoral a fost generalizat, iar tratamentul bolii a fost limitat la reparații generale. În 1901, W. Pusey (Chicago, SUA) a efectuat iradieri unice ale ganglionilor limfatici la 2 pacienți

limfogranulomatoza. În 1902, N. Senn a folosit raze X în tratamentul limfomului Hodgkin; 4 ani mai târziu această metodă a apărut în Rusia (Reshetilo D.F., 1906). Abia la începutul anilor 1940, radioterapia a fost completată cu chimioterapie. Ca prim agent chimioterapeutic, L. Sooatap et al. (1946) au propus un medicament alchilant mustargen din grupul cloretilaminelor.

În URSS din 1947 L.F. Larionov a început să folosească un analog al acestui medicament - embiquin. Până la începutul anilor 1960, utilizarea chimioterapiei pentru limfogranulomatoză a fost neregulată și a fost predominant de natură exploratorie sau paliativă. Radioterapia a rămas principala metodă de tratament pentru limfogranulomatoză. La începutul anilor ’60 V. De Vita a propus

nou curs de PCT - MORR.

Când se utilizează radioterapia radicală într-un mod independent, SOD este adus la 40 Gy în 4-6 săptămâni, iar în zonele de radiație preventivă este de 30-60 Gy în 3-4 săptămâni. Acest program de tratament este metoda de elecție numai pentru pacienții cu stadii patologice locale (IA-IIA) de limfogranulomatoză și factori de prognostic favorabil.

În ultimul deceniu, diferite programe de tratament combinat cu chimioradioterapie au devenit cele mai răspândite. Pentru pacienții cu semne de prognostic favorabil, tratamentul se efectuează conform programului: 2 cicluri de PCT conform oricăreia dintre regimurile de linie 1 + iradierea doar a zonelor afectate în doză de 36 Gy + 2 cicluri de PCT conform aceluiași regim ca înainte de iradiere.

Terapia combinată este tratamentul de elecție pentru pacienții cu limfom Hodgkin în stadiu (și IE-PE) și cu prognostic prost. Este recomandabil să începeți tratamentul cu PCT. Volumul tratamentului este întotdeauna mai mare decât la pacienții cu prognostic favorabil. Se folosește un program care include 3 cicluri de PCT conform uneia din regimurile de linie 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 36 Gy (unii autori recomandă și iradierea preventivă a zonelor subclinice) + 3 cicluri de consolidare a PCT.

În tratamentul pacienților cu limfom Hodgkin în stadiul IIIA, chimioradioterapie combinată a fost recent utilizată din ce în ce mai mult. Pentru pacienții cu factori de prognostic favorabil, programul de tratament include 4 cicluri de PCT linia 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 30-40 Gy.

Pentru pacienții cu factori de prognostic nefavorabil, programul de tratament include 6-8 cicluri de PCT conform regimului de linie 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 30 Gy (pentru pacienții cu remisie completă) și 40 Gy (pentru pacienții cu reziduuri). mase tumorale). Pentru tratamentul pacienților cu limfom Hodgkin generalizat în stadiul III-IV, metoda de elecție este PCT ciclică.

Următoarele sunt cele mai comune regimuri de prima linie pentru tratamentul limfomului Hodgkin:

MORR: mecloretamina (mustargen, embiquin) - 6 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 8; vincristină (Oncovin) - 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) intravenos în zilele 1 și 8; procarbazină (natulan) - 100 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 14-a zi; prednisolon - 40 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 14-a zi. Pauza dintre cicluri este de 2 săptămâni. MVPP: asemănător cu regimul MOPP, doar în el vincristina este înlocuită cu vinblastină în doză de 6 mg/m2 în aceleași zile de administrare. Pauza dintre cicluri este de 3-4 săptămâni. CVPP: ciclofosfamidă - 600 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 8; vinblastină - 6 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 8; procarbazină - 100 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 14-a zi; prednisolon 40 mg/m2 pe zi pe cale orală din a 1-a până la a 14-a zi în ciclul 1 și 4. Pauza dintre cicluri este de 2 săptămâni. SOPP: asemănător cu regimul CVPP, doar în el vinblastina este înlocuită cu vincristină în doză de 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) în aceleași zile de administrare. Pauza dintre cicluri este de 2 săptămâni. LVPP: similar cu regimul CVPP, doar în ea ciclofosfamida este înlocuită cu clorambucil (Leukeran) în doză de 6 mg/m2 (maximum 10 mg) din zilele 1 până la 14 zilnic pe cale orală. Pauza dintre cicluri este de 3-4 săptămâni. ABVD: doxorubicină (Adriamycin) - 25 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; bleomicina 10 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; vinblastină - 6 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; dacarbazină (DTIC) - 375 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14. Pauza dintre cicluri este de 2 săptămâni. Atunci când se utilizează numai PCT ciclic la pacienții cu orice stadiu al limfomului Hodgkin, tratamentul trebuie efectuat până la remisiunea completă, după care trebuie efectuate încă cel puțin 2 cicluri de consolidare. Remisiunea completă, în special la pacienții cu stadii generalizate ale bolii, este rar atinsă

mai devreme decât al 4-lea ciclu de PCT, deci minimul necesar pentru întregul program de tratament este de 6 cicluri.

Când se tratează recidivele tardive ale limfomului Hodgkin care apar după doi ani de remisie completă, se folosesc aceleași principii ca și la pacienții primari, adică. alegerea programului de tratament depinde de stadiul recăderii, determinat de aceleași metode de diagnostic ca în timpul examinării inițiale. Este mai dificil să se trateze pacienții cu recidive timpurii (până la doi ani) ale limfomului Hodgkin și pacienții care nu au obținut remisiune completă în timpul tratamentului primar. Pentru pacienții cu stadiile I-II și cu prognostic favorabil, recăderile marginale (marginale) care apar în primele 5 luni după radioterapie se recomandă să fie iradiate suplimentar la doza uzuală (40 Gy). Pacienții rămași sunt sfătuiți să schimbe chimioterapia.

Pentru tratamentul recăderilor generalizate precoce după terapia combinată, pacienții rezistenți primari și pacienții cu forme recidivante de limfom Hodgkin au fost propuse un număr mare de regimuri de linia a 2-a, iar în ultimul deceniu - chimioterapie cu doze mari sub protecție. de transplant de măduvă osoasă autologă sau de celule stem (regime cu 3 linii).linia a-a). În regimurile de linie a 2-a, medicamente precum lomustina (CCNU), etoposida, tenipozida sunt utilizate pe scară largă, iar în regimurile de terapie cu doze mari, medicamentele cu melfalan (Alkeran), sarcolizină, citarabină (Alexan) și platină.

Regimuri de linie a 2-a pentru tratamentul limfomului Hodgkin: DexaBEAM: dexametazonă - 8 mg de 3 ori pe zi oral în zilele 1-10; carmustina - 60 mg/m2 IV în ziua 2 sau lomustina - 80 mg/m2 IV în ziua 2; melfalan - 20 mg/m2 IV în a 3-a zi; etoposidă - 200 mg/m2 IV din zilele 4 până la 7; citarabină - 100 mg/m2 la fiecare 12 ore IV din zilele 4 până la 7; LCR - de la a 8-a la a 18-a zi. Ciclul se reia în a 28-a zi. După două cicluri, se efectuează o fază cu doză mare. B-CAVE: bleomicina - 5 mg/m2 intravenos în zilele 1, 28, 35; lomustina - 100 mg/m2 oral în ziua 1; doxorubicină - 60 mg/m2 intravenos în ziua 1; vinblastină - 6 mg/m2 intravenos în prima zi. Cursul se repetă în a 42-a zi. SER: lomustina - 80 mg/m2 oral in ziua 1; etoposidă - 100 mg/m2 intravenos din zilele 1 până la 5; prenemustină - 60 mg/m2 pe cale orală din a 1-a până în a 5-a zi. Cursul se repetă în a 28-a zi.

Modificarea regimului SEP pentru administrare orală: PESS: prednisolon - 40 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 7-a zi; etoposidă - 200 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până la a 3-a zi; clorambucil (leukeran) 20 mg/m2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 5-a zi; lomustina (CCNU) 100 mg/m2 oral în ziua 1. Pauza dintre cicluri este de 3 săptămâni. ABVD-salvare pentru pacienții rezistenți la MOPP și modificările acestuia: doxorubicină - 25 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; bleomicina - 10 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; vinblastină - 6 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; dacarbazină - 175 mg/m2 zilnic intravenos din a 1-a până în a 5-a zi. Pauza dintre cicluri este de 4-6 săptămâni. MOPP/ABV (este posibilă utilizarea uneia dintre modificările regimului MOPP în prima săptămână a ciclului): mecloretamina (Embikhin) - 6 mg/m2 intravenos în prima zi; vincristină (Oncovin) - 1,4 mg/m2 intravenos (maximum 2 mg) în ziua 1; procarbazină (natulan) - 100 mg m2 zilnic pe cale orală din prima până în a 7-a zi; prednisolon - 40 mg/m2 zilnic pe cale orală din zilele 1 până la 8; doxorubicină (Adriamycin) - 35 mg/m2 intravenos în a 8-a zi; bleomicina - 10 mg/m2 intravenos în a 8-a zi; vinblastină - 6 mg/m2 intravenos în a 8-a zi. Pauza dintre cicluri este de 3 săptămâni. A doua linie folosește și scheme IGEV, ICE, IVAM. Regimuri de linie a 3-a (terapie cu doze mari + automielotransplant sau recaptură de celule stem):

BEAM: carmustină (BCNU) - 300 mg/m2 intravenos în ziua 1; etoposid - 100-200 mg/m2 intravenos în zilele 2-5; citarabină - 200-400 mg/m2 intravenos în zilele 2-5; melfalan - 140 mg/m2 intravenos în a 6-a zi; automielotransplant sau revenirea celulelor stem în a 7-a zi. În prezent, există o creștere a factorilor nefavorabili din punct de vedere prognostic și o creștere a frecvenței formelor primare de limfom Hodgkin rezistent la terapia citostatică. Toate acestea conduc la o deteriorare a efectului tratamentului și la imposibilitatea efectuării acestuia în doze și moduri optime. Ca urmare, perioadele de remisiune sunt reduse, numărul recăderilor crește, iar speranța de viață a pacienților scade. Recent, chimioterapia cu doze mari cu (sau fără) radiații înainte de transplantul autolog de măduvă osoasă a fost utilizată pe scară largă, chimioterapia cu doze mari

în combinație cu introducerea factorului recombinant de stimulare a coloniilor de granulocite umane, chimioterapie în doze mari folosind celule precursoare hematopoietice autologe din sângele periferic.

Rezultatele imediate ale tratamentului la pacienți sunt evaluate pe baza următoarelor criterii clinice.

Efectul terapeutic obiectiv este evaluat folosind un examen fizic, ultrasonografie și examen cu raze X după cursurile al 3-lea și al 6-lea ale opțiunilor de terapie medicamentoasă studiate, conform criteriilor recomandate de OMS (Geneva, 1979):

Remisie completă - dispariția completă a tuturor manifestărilor clinice și de laborator ale unei boli tumorale pentru o perioadă de cel puțin 4 săptămâni; pentru hemoblastozele care implică măduva osoasă este necesară normalizarea completă a mielogramei și hemogramei;

Remisie parțială - reducerea tuturor tumorilor măsurabile cu cel puțin 50% pentru o perioadă de cel puțin 4 săptămâni;

Stabilizare - o scădere a focarelor tumorale cu mai puțin de 50% în absența unor noi leziuni sau o creștere a focarelor tumorale cu cel mult 25%;

Progresie - o creștere a dimensiunii tumorii cu 25% sau mai mult și/sau apariția de noi leziuni.

Dinamica simptomelor B de intoxicație tumorală este evaluată prin prezența sau absența lor după cursurile 3 și 6 ale opțiunilor de terapie medicamentoasă studiate.

Alături de criteriile de „supraviețuire fără recădere” și „supraviețuire globală”, au fost introduse noi criterii în a doua jumătate a anilor 1990 pentru a evalua eficacitatea tratamentului: „supraviețuire fără eșec al tratamentului” și „supraviețuire fără evenimente”.

1. Supraviețuire fără boli(DFS - supraviețuire fără boli) se calculează de la data remisiunii complete până la data recăderii sau după zilele de apariție a pacientului. Supraviețuirea fără recădere caracterizează doar grupul de pacienți care au obținut remisie completă și arată ce proporție dintre acești pacienți au posibilitatea de a trăi pentru perioada specificată fără semne de recidivă a bolii.

2. Supraviețuire fără eșec al tratamentului(FFTF - lipsa de eșec al tratamentului), calculată de la începutul tratamentului până la orice „eșec” a tratamentului sau până la data ultimei apariții a pacientului. „Eșecul” tratamentului înseamnă: progresia în timpul tratamentului; absența remisiunii complete după finalizarea întregului program de tratament

nia; recidiva; complicații ale tratamentului care au determinat încetarea acestuia; deces din orice cauză. Acest criteriu caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată ce parte dintre aceștia are posibilitatea de a trăi pentru perioada specificată fără semne de boală.

3. Supraviețuirea specifică bolii(DSS - supraviețuirea specifică bolii), calculată de la data începerii tratamentului până la data decesului dintr-o anumită boală sau până la data ultimei apariții a pacientului. Acest criteriu caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată ce parte dintre aceștia ar fi putut trăi pentru perioada specificată dacă nu ar fi existat decese din cauza complicațiilor tratamentului în perioada de remisiune completă a bolii.

4. Supraviețuirea generală(OS - supraviețuirea globală) se calculează de la data începerii tratamentului până la decesul din orice cauză sau până la data ultimei apariții a pacientului. Supraviețuirea globală caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată rata de supraviețuire reală pentru perioada specificată de observație.

5. Supraviețuire fără evenimente(EFS - supraviețuirea fără evenimente) se calculează de la data începerii tratamentului până la orice eveniment „negativ” sau până la data ultimei apariții a pacientului. Un eveniment „negativ” se înțelege ca: progresie, lipsa remisiunii complete după încheierea întregului program de tratament; complicații ale tratamentului care au determinat încetarea acestuia; recidiva; deces din orice cauză; apariția unei a doua tumori sau a oricărei alte complicații tardive a tratamentului care amenință viața pacientului. Supraviețuirea fără evenimente caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și reflectă durata și calitatea vieții tuturor pacienților din acest grup.

PROGNOZA

Rata de supraviețuire globală și fără recidivă la 5 ani a pacienților cu forme locale de limfom Hodgkin cu localizare suprafrenică a procesului este de aproximativ 90% în cazul terapiei complexe. Cu limfomul Hodgkin în stadiul IIIA, rata de supraviețuire globală și fără recidivă pe 5 ani este mai mare de 80%, cu stadiul IIIB - aproximativ 60%. Rata de supraviețuire globală la 5 ani pentru pacienții în stadiul IV după tratamentul cu polichimioradiere este de aproximativ 45%. Potrivit Societății Americane de Cancer, rata globală de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu limfom Hodgkin în perioada 1975-1977. a fost de 73%, în 1984-1986. -

79%, în 1996-2002. - 86%.

Examinarea handicapului. Semnificația socială a reabilitării pacienților cu limfogranulomatoză

Cu un prognostic clinic favorabil, criteriile de revenire la muncă sunt:

Stare generală satisfăcătoare;

„Corectare” psihologică;

Normalizarea parametrilor hematologici și biochimici;

Tratamentul complet al complicațiilor.

Cu un tratament incomplet eficient, durata invalidității temporare (TL) poate fi mai lungă. Dacă tratamentul cu chimioterapie este bine tolerat și nu există complicații care să necesite tratament între cursuri, pacienții sunt temporar dezactivați pentru această perioadă. În alte cazuri și în timpul chimioterapiei la pacienții cu un prognostic discutabil, invaliditatea temporară nu trebuie să depășească 4 luni, urmată de trimitere pentru un examen medical și social (MSE).

Tipuri și condiții de muncă contraindicate:

Muncă grea și moderată;

Lucru în magazine fierbinți;

Lucrați în condiții de vibrații locale sau generale. Indicații pentru trimiterea către ITU. Următoarele sunt trimise la ITU:

Pacienți tratați radical după terminarea tratamentului și reabilitare dacă au nevoie de angajare;

Pacienții care primesc chimioterapie adjuvantă și terapie hormonală;

Pacienți cu recidivă și apariția metastazelor la distanță;

Pentru examinare repetată sau precoce. Standarde de examinare pentru trimiterea către ITU:

Test clinic de sânge;

Parametri biochimici ai sângelui;

Radiografie toracică, dacă este necesar - tomograme;

Indicatori hemodinamici de bază;

Ecografia ficatului.

În sesizarea pentru MSE, este necesar să se ofere o descriere completă a tumorii și a naturii tratamentului efectuat; dacă este indicat, avizul unui psiholog.

Examinarea capacității de muncă ne permite să evaluăm gradul de afectare a vieții, afectarea socială și, dacă este necesar, să dezvoltăm un program de reabilitare pentru pacienții cu limfogranulomatoză.

LIMFOAMUL NON-HODGKIN

În ultimii ani, a fost înregistrată o tendință ascendentă constantă a incidenței limfomului non-Hodgkin (LNH). Acesta este un grup eterogen de neoplasme maligne din punct de vedere histologic și biologic ale sistemului limfoid cu etiologie neclară.

EPIDEMIOLOGIE

În întreaga lume, aproximativ 4,5 milioane de oameni sunt în prezent diagnosticați cu LNH și 300 de mii de oameni mor din cauza acestei boli în fiecare an. În țările dezvoltate, incidența a crescut cu peste 50% în ultimii 20 de ani, iar rata de creștere este de 3-7% anual. O anumită contribuție la creșterea incidenței LNH a fost adusă de creșterea speranței de viață, de îmbunătățirea calității diagnosticului limfoamelor și de epidemia HIV. Dar acest lucru poate explica doar o mică parte a creșterii. Frecvența NHL variază în diferite regiuni ale lumii: sunt rare în Japonia, India, Singapore și foarte frecvente în SUA, Canada și Africa. Există diferențe rasiale de incidență: caucazienii se îmbolnăvesc mult mai des decât afro-americanii și mai ales mai des decât japonezii. Incidența maximă a LNH în Europa a fost observată în Țările de Jos și țările scandinave. În ultimele 4 decenii, creșterea incidenței a fost epidemică. Creșterea se datorează în principal formelor agresive. Creșterea incidenței limfoamelor primare ale sistemului nervos central (SNC) este asociată parțial cu apariția acestora la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA), deși creșterea incidenței a început înainte de epidemia de SIDA și afectează populația neinfectată cu HIV. A fost de asemenea observată diversitatea geografică a subtipurilor histologice de LNH. De exemplu, o formă de limfom Burkitt apare la copiii din Africa ecuatorială; O incidență mare a limfomului gastric este observată în nordul Italiei. Limfomul nazal cu celule T este larg răspândit în China, limfomul intestinal subțire este larg răspândit în Orientul Mijlociu.

Est, leucemie cu celule T (limfom) la adulți - în sudul Japoniei și Caraibe. Incidența scăzută a limfomului folicular a fost raportată în Asia și țările în curs de dezvoltare. Printre imigranții asiatici care trăiesc în Statele Unite, cazurile de limfom folicular sunt mai puțin frecvente decât în ​​eșantionul populației generale. Au fost descrise diferențe geografice în distribuția limfoamelor din zona mantalei, a anumitor limfoame cu celule T și a limfoamelor extraganglionare primare.

Cu toate acestea, în ciuda factorilor de mai sus care contribuie la creșterea incidenței limfoamelor, majoritatea cazurilor de LNH nu au putut fi explicate prin influența anumitor factori etiologici. În ultimii ani, tot mai mulți cercetători au acordat atenție situației de mediu din lume.

Potrivit Centrului de Cercetare a Cancerului din Rusia, numit după. N.N. Blokhin de la Academia Rusă de Științe Medicale, în Rusia NHL reprezintă 2,6% din toate tumorile maligne; 10-12 mii de cazuri noi sunt depistate anual. Incidența maximă a LNH apare între 70 și 79 de ani. Există o relație liniară între vârstă și incidența tuturor formelor de limfom. La bărbați, o frecvență apropiată de media statistică (8,3 la 100 mii populație) a avut loc în 2004 la grupa de vârstă 45-49 de ani; la femei, indicatorul a fost observat la grupa de vârstă 50-54 ani. Până la vârsta de 75 de ani și peste, rata de incidență standardizată a limfomului pentru bărbați a fost de 27,0, pentru femei - 15,5. Limfoamele sunt clasificate ca forme oncologice, datorită cărora frecvența depistarii bolilor tumorale în stadii ulterioare a crescut (Davydov M.I., 2006). Dispersia semnificativă a indicatorilor statistici în regiuni individuale este asociată cu lipsa de uniformitate în înregistrarea diferitelor forme de boli limfoproliferative; LNH este adesea inclus în categoria statistică a „hemoblastozei”.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Cauza majorității cazurilor de LNH este necunoscută, dar unele boli genetice, infecțioase și factori de mediu pot juca un rol în dezvoltarea LNH. LNH este cel mai frecvent în rândul neoplasmelor maligne la tinerii care suferă de ataxie-telangiectazie sau sindrom Wiskott-Aldrich, precum și la copiii cu sindrom limfoproliferativ asociat X.

Sursele din literatura științifică din lume notează un anumit risc de apariție a LNH la persoanele ale căror rude de gradul I sufereau de boli maligne hematologice. La persoanele cu antecedente familiale, riscul de a dezvolta LNH a crescut de 2-3 ori. Acest lucru se poate datora moștenirii caracteristicilor sistemului imunitar și (sau) depinde de susceptibilitatea genetică crescută la acțiunea factorilor de mediu cancerigeni.

Incidența LNH este asociată cu diverși factori etiologici, infecția cu HIV jucând un rol deosebit. Imunodeficiența, inclusiv afecțiunile congenitale și dobândite, poate fi un factor de risc absolut pentru LNH. La persoanele infectate cu HIV, incidența LNH este de 100 de ori mai mare decât în ​​populația generală. Cele mai frecvente tipuri de LNH la acești pacienți sunt LNH cu celule B, predominant limfoamele cu celule mari și limfoamele Burkitt cu implicare extraganglionară, de exemplu, la nivelul creierului.

Agenți infecțioși, cum ar fi virusul limfocitar de tip I (HTLV-I), EBV, H. pyloriși posibil virusul hepatitei C (VHC), poate crește riscul de apariție a LNH. În cazul limfomului Burkitt, virusul Epstein-Barr (EBV) este unul dintre principalii factori de risc. HTLV-I aparține grupului de retrovirusuri și are o distribuție epidemică în sudul Japoniei și Caraibe. Infecția în timpul copilăriei se corelează puternic cu dezvoltarea leucemiei cu celule T și a limfomului mai târziu în viață. Infecție cronică a stomacului H. pylori asociat cu un risc de 6 ori mai mare de MALT, limfom gastric (țesut limfoid asociat mucoasei). Există, de asemenea, dovezi ale unei asocieri a hepatitei C cu unele limfoame cu celule B. Rezultatele studiilor epidemiologice sunt ambigue: studiile care relevă o corelație pozitivă între hepatita C și tipul de LNH alternează cu publicații în care nu a fost găsită o astfel de legătură.

Pacienții care primesc terapie imunosupresoare pentru tumori solide (chimioterapie și radiații) sau transplant de măduvă osoasă au de 30 până la 50 de ori mai multe șanse de a dezvolta LNH. Acest lucru se datorează unui dezechilibru în proliferarea limfocitelor, precum și activării infecției latente cu EBV.

Stilul de viață joacă un rol important în dezvoltarea limfoamelor. Un risc crescut de LNH este asociat cu consumul de proteine ​​animale,

carne, grăsime. Dimpotrivă, consumul unor cantități mari de fructe și legume cu conținut ridicat de caroten duce la scăderea acestuia. Influența alcoolului și a fumatului asupra dezvoltării LNH este ambiguă. Potrivit unor cercetători, radiația solară este asociată cu dezvoltarea limfoamelor.

LIMFOGENEZĂ ŞI GENETICA MOLECULARĂ

Înțelegerea diferențierii normale a limfocitelor va oferi o perspectivă asupra morfologiei, imunofenotipului și cursului clinic al limfoamelor. Se știe că limfocitele se diferențiază de celulele stem imature din măduva osoasă. În stadiul de rearanjare a imunoglobulinei și a genelor receptorilor celulelor T, limfoblastele (celule B mari) proliferează activ până devin limfocite B (celule efectoare mature ale măduvei osoase). Maturarea ulterioară are loc în ganglionii limfatici și foliculii extralimfatici. În centrul germinativ al ganglionilor limfatici, sub influența antigenelor, limfocitele sunt transformate în imunoblaste sau centroblaste (celule mari proliferante). În acest moment, în regiunile variabile ale genelor imunoglobulinei apar mutații punctiforme multiple, ceea ce asigură specificitatea lor antigenică. Formarea centrului germinativ și formarea plasmocitelor care produc IgG au loc datorită centrocitelor (limfocite mici neproliferatoare). Unele dintre ele migrează și formează zone marginale în jurul foliculilor activați; acolo rămân ca celule B de memorie.

Celulele care se diferențiază în limfocite T sunt împărțite în 3 tipuri de celule T efectoare specifice antigenului: CD4 (celule T helper și citotoxice), CD8 (celule T supresoare și citotoxice) și celule T cu memorie. Diferențierea și maturarea depind de modificările genetice care apar în celulă. CD (Clusterof-differentiation antigens) sunt antigeni ai receptorilor de suprafață implicați în diferențiere; sunt detectate cu ajutorul anticorpilor specifici. Pentru limfocitele T și B, antigenele sunt diferite și se modifică în timpul procesului de diferențiere. CD-urile îndeplinesc mai multe funcții în maturarea limfocitelor, inclusiv recunoașterea și aderența la alte gene și molecule. Antigenele CD ale celulelor T includ: CD3, care interacționează cu receptorii T și este implicat în

în transducția semnalului, CD4, care se leagă de moleculele MHC clasa II, CD5, CD8, care recunoaște moleculele MHC clasa I și CD45. CD-urile cu celule B: includ CD19 și CD20, implicate în transducția semnalului. Limfoblastele sunt caracterizate prin expresia deoxinucleotidil transferazei terminale și a antigenului de suprafață CD34, dar nu posedă antigene ale celulelor B și T. Celulele plasmatice mature pierd antigenele celulelor B și dobândesc antigenul CD38.

Astfel, în timpul procesului de maturare, limfocitele trec printr-o cale complexă de diferențiere, care asigură îndeplinirea funcțiilor lor inerente în sistemul imunitar al organismului. Când acest curs al evenimentelor este întrerupt, apar neoplasme maligne de natură limfoidă.

Transformarea celulelor maligne se bazează pe fenomene precum perturbarea mecanismelor care reglează funcționarea genelor și stabilitatea genomului. Un anumit rol în dezvoltarea LNH îl joacă defectele răspunsurilor imune, cum ar fi un dezechilibru în producția de citokine, precum și tulburările genetice ale rearanjarii imunoglobulinelor receptorilor celulelor T.

Leziunile genetice în limfoame pot fi împărțite în 2 mari categorii: activarea proto-oncogenelor și inactivarea genelor supresoare tumorale. Evoluția bolii este influențată de sensibilitatea la factorii de creștere autocrini împreună cu rezistența la semnalele antiproliferative, imortalizarea, evitarea apoptozei, invazia, metastaza, angiogeneza, iar factorii de micromediu tumoral ocupă un loc aparte.

Principalele mecanisme de activare a proto-oncogenelor în tumorile limfatice sunt translocațiile cromozomiale. Adesea, pe unul dintre cromozomii partener, aproape de locul de recombinare, există o proto-oncogenă, care într-un caz tipic nu este modificată structural, dar reglarea expresiei sale este afectată. Această variantă de translocare poate fi contrastată cu translocațiile în leucemia acută datorită fuziunii a două gene și formării unui produs himeric cu noi proprietăți oncogene. Ambele gene implicate sunt modificate structural. În NHL, proto-oncogena se deplasează cel mai adesea în regiunea locilor genei imunoglobulinei și intră sub influența elementelor heterologe care reglează expresia genei pe cromozomul partener. Aceasta duce la exprimarea constantă a proto-oncogenei, independent de stimulii normali (în timp ce în mod normal expresia acesteia are loc

numai ca răspuns la acești stimuli), sau la o creștere nespecifică a expresiei proto-oncogenei (în timp ce în mod normal expresia acesteia este foarte slabă). Mult mai rar, activarea proto-oncogenelor în limfoame are loc prin alte mecanisme care nu au legătură cu formarea translocațiilor. Translocațiile apar aleatoriu și în cele mai multe cazuri nu duc la nimic: celulele care poartă translocațiile pur și simplu mor. O tumoare apare dacă translocarea este „adecvată”, adică. apare aleatoriu într-o anumită subpopulație de limfocite la un anumit stadiu de dezvoltare.

În prezent, s-au acumulat o mulțime de date privind structura genetică moleculară a anumitor tumori și au fost stabiliți markeri moleculari care sunt identificați în mod constant și caracteristici fiecărei forme nosologice. Pe baza cunoștințelor moderne despre natura bolilor multifactoriale, care includ limfoamele, se presupune că setul de gene responsabile de predispoziția la acestea formează o rețea de elemente interconectate, rezultatul interacțiunii cărora la nivelul produselor proteice determină individualitatea biochimică a unei persoane. În funcție de aceasta, individul dezvoltă un grad inerent ridicat sau scăzut de predispoziție la o anumită boală, care, în cazul acțiunii factorilor corespunzători ai mediului extern și intern, duce la dezvoltarea patologiei. Unul dintre motivele variabilității mecanismelor de progresie tumorală este prezența polimorfismului genetic. Diferite variante ale unui locus polimorf pot afecta slăbirea sau întărirea funcției genelor; care, la rândul său, poate contribui la dezvoltarea unei boli în anumite condiții sau poate influența susceptibilitatea organismului la anumite forme de medicamente.

O analiză a lucrărilor efectuate în legătură cu căutarea markerilor genetici de susceptibilitate la limfoame a făcut posibilă identificarea mai multor grupuri funcționale de gene pe baza rolului lor biologic potențial (Fig. 26.2). Un grup include gene care sunt implicate în procesele de menținere a integrității genomului și de metilare. Variantele polimorfe ale acestor gene pot modifica frecvența aberațiilor cromozomiale, eficiența reparării ADN-ului și starea de metilare a ADN-ului. Un alt grup mare este reprezentat de gene care afectează activitatea și creșterea celulelor B, inclusiv gene pentru citokine proinflamatorii și reglatoare și gene responsabile pentru

Orez. 26.2. Gene implicate în patogeneza LNH

implicat în imunitatea naturală, stresul oxidativ, menținerea homeostaziei energetice și producția de hormoni. Grupa 3 include gene ale căror produse sunt implicate în metabolismul xenobioticelor. Și acestea sunt doar câteva gene care sunt studiate în lume.

CLASIFICAREA LIMFOMULUI.

MORFOLOGIE ȘI IMUNOFENOTIP

În 2001, OMS a publicat o clasificare a limfoamelor, care se baza pe clasificarea europeană-americană a tumorilor limfoide (clasificarea REAL), publicată în 1994 de Grupul Internațional pentru Studiul Limfoamelor. Condiția prealabilă pentru crearea sa a fost diversitatea caracteristicilor morfologice, imunofenotipice și genetice moleculare. Cu toate acestea, nu reflectă o relație genetică sau o dependență ierarhică, ci este doar o listă de categorii clinice și morfologice.

Clasificarea OMS (2001)

tumori cu celule B

eu. Tumori de la precursoriÎN -limfocite.

Leucemie limfoblastică B/limfom precursor de celule B (leucemie limfoblastică acută precursor de celule B).

II. MaturÎN -tumori celulare (tumori cu celule B cu un fenotip limfocitar matur).

1. Leucemie limfocitară cronică/limfom limfocitar mic.

2. Leucemie prolimfocitară cu celule B.

3. Limfom limfoplasmocitar.

4. Limfom splenic din zona marginală.

5. Leucemie cu celule păroase.

6. Mielom plasmatic.

7. Gammopatie monoclonală cu potențial incert.

8. Plasmocitom solitar al oaselor.

9. Plasmacitom extraos.

10. Amiloidoza primara.

11. Boala lanțului greu.

12. Limfom cu celule B din zona marginală extraganglionară (limfom de țesut limfoid asociat mucoasei; limfom MALT).

13. Limfom cu celule B din zona marginală ganglionară.

14. Limfom folicular.

15. Limfom din celulele zonei mantalei.

16. Limfom difuz cu celule B mari.

17. Limfom mediastinal cu celule B mari.

18. Limfom intravascular cu celule B mari.

19. Limfomul primar al cavităţilor seroase.

20. Limfom/leucemie Burkitt.

III. Procese limfoproliferative ale celulelor B cu potențial tumoral incert.

1. Granulomatoza limfomatoidă.

2. Boală limfoproliferativă post-transplant, celulă polimorfă.

Tumori cu celule T

eu. Tumori de la precursorii limfocitelor T.

Leucemie limfoblastică T/limfom precursor de celule T (leucemie limfoblastică acută precursor de celule T).

II. Tumori cu celule T și NK cu un fenotip limfocitar matur.

Leucemii și limfoame primare diseminate:

1. Leucemie prolimfocitară cu celule T.

2. Leucemie cu celule T a limfocitelor granulare mari.

3. Leucemie agresivă cu celule NK.

4. Leucemie/limfom cu celule T la adulți. Limfoame cutanate

1. Micoza fungoide.

2. Sindromul Sezary.

3. Limfom cutanat primar anaplazic cu celule mari.

4. Papuloza limfomatoidă.

III. Alte limfoame extraganglionare.

1. Limfom extraganglionar cu celule NK/T, tip nazal.

2. Limfom de tip enteropatie cu celule T.

3. Limfom hepatolienal cu celule T.

4. Limfom cu celule T de tip paniculită al țesutului subcutanat.

IV. Limfoame ale ganglionilor limfatici.

1. Limfom angioimunoblastic cu celule T.

2. Limfom din celule cu imunofenotipul limfocitelor T periferice, nespecificat.

3. Limfom anaplazic cu celule mari.

V. Tumora de diferențiere incertă. Limfom blast cu celule NK.

Caracteristici morfologice, unirea limfoamelor în grupuri cu structură histologică similară:

1) proliferarea celulelor blastice;

2) proliferarea difuză a celulelor mici;

3) proliferarea difuză a celulelor mari;

4) creșterea foliculară a țesutului limfoid;

5) modelul de creștere nodular al țesutului tumoral;

6) morfologia anaplazică a celulelor limfoide;

7) proliferarea difuză a celulelor polimorfe limfoide;

8) structura asemănătoare limfogranulomatozei a tumorii. Limfoame limfoblastice din celulele precursoare ale limfocitelor B,

limfoame limfoblastice din celulele precursoare ale limfocitelor T și o variantă blastoidă a limfomului din celulele din zona mantalei. Proliferarea difuză a celulelor limfoide cu morfologie blastică se caracterizează prin înlocuirea țesutului ganglionilor limfatici cu o proliferare destul de uniformă a celulelor de dimensiuni medii (de 1,5-2 ori mai mare decât nucleul unui limfocit mic). Nucleii acestor celule sunt rotunzi, de formă regulată sau cu contururi neuniforme, uneori zimțate. Citoplasma poate fi distinsă ca o margine îngustă cenușie. Multe figuri mitotice. Caracteristica cheie care determină morfologia blastică a celulelor tumorale este structura nucleului. Heterocromatina din nuclee are o structură omogenă prăfuită, granulară sau fin nodulare. În unele cazuri, ochiurile și structura delicat în buclă a cromatinei, care arată ca niște filamente subțiri, sunt clar vizibile. Heterocromatina este distribuită uniform în întregul volum al nucleului. Nucleii conțin 1-3 nucleoli polimorfi mici. În unele cazuri, blastele pot conține cromatină destul de grosieră în nuclee sub formă de aglomerări mici, ușor diferite ca mărime; Cromatina poate fi distribuită cu cantități tot mai mari în apropierea membranei nucleare. Examenul histologic nu permite diferențierea limfoamelor limfoblastice, care diferă prin apartenența la linia celulelor B sau T.

Limfoame limfoplasmocitare, limfocitare, foliculare și limfoame din zona marginală cu celule B. Odată cu proliferarea difuză a celulelor limfoide mici, se găsesc de obicei mase tumorale voluminoase cu o structură monotonă, înlocuind țesutul limfoid organizat. Caracterizat prin creșterea infiltrativă dincolo de capsula ganglionului limfatic în țesutul adipos perinodal, o compoziție celulară monomorfă și semne mai mult sau mai puțin pronunțate de atipie celulară. Problemele de diagnostic apar atunci când se examinează biopsii mici sau foarte deformate, când este dificil să se evalueze structura țesuturilor și structura celulară.

Limfoame foliculare. Creșterea foliculară a țesutului limfoid înseamnă natura celulelor B a tumorii sau procesul hiperplazic, prin urmare nu este nevoie de un studiu imunohistochimic cu anticorpi la antigenii B-liniari.

Foliculii tumorali din limfoamele foliculare se găsesc în toate zonele anatomice ale ganglionului limfatic. Foliculii au adesea o formă uniformă și aproximativ aceeași dimensiune, ceea ce îi face diferiți de foliculii reactivi în timpul proceselor hiperplazice din ganglionii limfatici. Foliculii tumorali pot fi localizați atât de aproape încât se deformează reciproc și capătă o formă parțial poligonală. Cu toate acestea, între foliculii din limfomul folicular este aproape întotdeauna posibil să se distingă o zonă T mai mult sau mai puțin pronunțată, care conține limfocite mici și venule post-capilare.

O examinare amănunțită sub mărire mare a spațiilor interfoliculare în limfoamele foliculare dezvăluie întotdeauna centrocite - celule unghiulare mici care în mod normal nu se găsesc în afara foliculilor limfoizi și celule limfoide mari cu semne de atipie sub formă de nuclei cu depresiuni profunde și contururi nucleare neregulate.

Foliculii tumorali nu sunt înconjurați de un strat de limfocite mici numit zona mantalei. Straturile concentrice clare de celule limfoide mici sunt un semn caracteristic procesului hiperplazic.

Centrocitele și centroblastele formează un amestec destul de omogen; Pentru foliculii tumorali, polarizarea structurală nu este caracteristică. Activitatea mitotică și proliferativă (Ki-67) a celulelor limfomului folicular este de obicei scăzută, aproape întotdeauna mai mică decât în ​​foliculii reactivi. Macrofagele din țesutul limfomului folicular aproape că nu fagocitoză, în timp ce în centrele de lumină reactive ai reproducerii foliculului este ușor de detectat fagocitoza fragmentelor de substanță nucleară. Depozitele eozinofile de proteine ​​extracelulare se găsesc rar în foliculii tumorali, ceea ce distinge limfomul de modificările reactive.

Limfom angioimunoblastic cu celule T și limfom al celulelor cu imunofenotipul limfocitelor T periferice, nespecificat, limfom cu celule NK/T extranodal de tip nazal, limfom cu celule T asemănător paniculitei subcutanate și limfom cu celule T de tip enteropatie . Pentru un diagnostic histologic preliminar, următoarele semne morfologice trebuie luate în considerare ca o confirmare a faptului că LNH al structurii celulare polimorfe aparține tipului de celule T: 1) natura difuză a creșterii limfomului cu afectarea zonei paracorticale în stadiile inițiale. a dezvoltării tumorii; 2) aspectul

un număr mare de venule postcapilare cu endoteliu umflat; 3) tip imbricat de aranjare (compartimentare) a celulelor tumorale cu formarea de grupuri separate prin mănunchiuri subțiri de fibre de colagen; 4) variații mari în dimensiunea și forma nucleelor, absența celulelor cu nuclee scindate; 5) cu citoplasmă ușoară și o membrană clară, uneori formează un model de „stradă pietruită”; 6) prezența celulelor polimorfe, inclusiv a celor similare celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg; 7) un amestec de histiocite, celule epitelioide, leucocite eozinofile, plasmocite.

Structura limfomului angioimunoblastic cu celule T se distinge prin prezența foliculilor reziduali în ganglionul limfatic afectat; destul de des, acești foliculi au aspectul de „ars”, adică. cele de dimensiuni mici, cu puține celule activate în compoziția lor pe fondul fibrozei și hialinozei. O altă caracteristică este proliferarea focală a celulelor dendritice foliculare, mai ales intensă în apropierea venulelor postcapilare cu endoteliu umflat. Natura celulelor T a tumorii este confirmată de exprimarea antigenelor T-liniare de către celulele limfoide de dimensiuni mici, medii și mari. Se găsesc adesea celule B mari activate, care, împreună cu limfocitele B mici, plasmocite, histiocite și granulocite eozinofile, aparțin componentei reactive.

Limfoamele din celule cu imunofenotipul limfocitelor T periferice, nespecificate, pot diferi semnificativ la pacienți în ceea ce privește organizarea țesuturilor și compoziția celulară. Acest lucru face posibilă distingerea variantelor histologice (citologice) într-o tumoră cu imunofenotipul celulelor T periferice: celulă pleomorfă, celulă limfoepitelioidă, zona T. Dar trăsăturile diferențiale sunt cu specificitate scăzută și nu au o legătură clară cu evoluția clinică a tumorii, prin urmare, în munca practică, identificarea variantelor histologice nu este necesară.

Structura histologică și compoziția citologică a limfoamelor extraganglionare cu celule T și NK fără caracteristici semnificative care ar putea avea o valoare diagnostică diferențială. Limfomul extranodal cu celule NK/T de tip nazal se caracterizează prin creșterea tumorală angiocentrică și angiodistructivă, care provoacă necroză circulatorie extinsă, dar aceste caracteristici pot fi întâlnite și în alte tumori. Proprietățile citotoxice ale celulelor tumorale devin altele

cauza necrozei în tumoră, precum și a morții celulare programate - apoptoza.

Diagnosticul imunologic al limfoamelor constă într-un studiu detaliat al antigenelor membranare și citoplasmatice ale celulelor tumorale pentru a determina originea limfomului (celule B sau T) și stadiul în care este oprită dezvoltarea lor normală. Se face o comparație imunofenotip(adică, un set de markeri) de celule tumorale cu imunofenotipul unui omolog celular normal. În timpul formării limfomului, celulele limfoide tumorale capătă caracteristici imunologice neobișnuite (în mod normal, practic absente) și pierd parțial antigenele tipice.

Limfoamele cu celule B și T sunt împărțite în două grupe mari: limfoame cu celule progenitoare și limfoame periferice. Acest lucru ia în considerare monoclonalitatea sau natura monotipică a proliferării tumorii limfoide și diferențele acesteia față de celulele normale ale ganglionului limfatic. Cea mai comună caracteristică a limfoamelor cu celule B este monoclonalitatea celulelor B maligne în funcție de tipul de lanțuri polipeptidice ușoare ale imunoglobulinelor (κ sau λ).

LNH-urile sunt adesea de origine celulelor B, exprimând antigene de celule pan-B (>90%): CD19, CD20, CD22, de obicei în combinație cu HLA/DR și molecule de imunoglobulină de suprafață. Prezența altor antigene ale celulelor B (CD5, CD10, CD38, CD23 etc.) ne permite să stabilim cel mai fiabil subvarianta celulelor B a LNH, care stă la baza alegerii tacticilor de tratament adecvate (>90%).

Tumorile cu celule T sunt caracterizate prin prezența CD4, CD7, CD8. Caracteristicile imunofenotipice suplimentare contribuie la diagnosticul diferențial al diferitelor variante de LNH.

DIAGNOSTICĂ ȘI IMAGINĂ CLINICĂ

Diagnosticul unei tumori de țesut limfoid trebuie să se bazeze pe examenul histologic și imunohistochimic al specimenului de biopsie, istoricul medical, starea obiectivă și datele de laborator pentru a determina stadiul și planificarea ulterioară a tratamentului.

Istoricul medical al pacientului și starea obiectivă sunt factori fundamentali pentru aprecierea stării sale și prescrierea studiilor necesare. La interviu, ar trebui să vă concentrați pe durata și rata bolii

(reducerea bruscă a ganglionilor limfatici măriți anterior, care se observă adesea cu limfomul folicular). Prezența anumitor semne va caracteriza prognosticul bolii și răspunsul la tratament. Acestea includ febră, transpirații de seară și scădere în greutate inexplicabilă. Focalizarea tumorală primară poate fi localizată în ganglionii limfatici (leziune ganglionară) sau în alte organe și țesuturi (leziune extraganglionară).

Răspândirea are loc prin metastaze limfogene și hematogene. Manifestările clinice sunt determinate de localizarea focarelor tumorale. Cel mai adesea, prima manifestare a bolii este afectarea ganglionilor limfatici (45-50% din cazuri); în acest caz, ganglionii limfatici periferici sunt implicați în proces mult mai des (35-38%) decât cei mediastinali, retroperitoneali și intraabdominali. Ganglionii limfatici pot atinge dimensiuni mari (Fig. 26.3), se contopesc în conglomerate - așa-numita „leziune țintă” sau „bulky”, atunci când dimensiunea unuia dintre ganglionii/conglomerate depășește 7 cm și (sau) o tumoare în mediastinul este vizibil pe o proiecție directă cu raze X. Afectarea ganglionilor limfatici mediastinali se poate manifesta prin dificultăți de respirație, tuse, umflături faciale și sindrom SVC. Când procesele sunt localizate în ganglionii limfatici retroperitoneali și mezenterici, pot fi observate dureri abdominale și umflarea extremităților inferioare. Leziunile extraganglionare apar adesea în tractul gastrointestinal, inelul limfoid Pirogov-Waldeyer, piele, sistemul nervos central și mai rar în pleură, plămâni, oase, țesuturi moi etc. Conform reclamaţiilor făcute de pacienţi

A b

Orez. 26.3. NHL. Conglomerat de ganglioni pe gât în ​​dreapta: a - vedere frontală; b - vedere laterală

Astfel, puteți determina aproximativ nivelul de deteriorare (durere în piept, abdomen sau oase). De exemplu, semnele limfomului SNC includ dureri de cap, letargie, semne neurologice centrale, parastezii sau paralizii.

Metodele de cercetare fizica (inspectie, palpare, auscultatie) cu studiul tuturor grupelor de ganglioni limfatici periferici fac posibila evaluarea implicarii in procesul inelului faringian, a glandei tiroide, a cavitatii pleurale (pleurezie), a cavitatii abdominale (hepatomegalie, splenomegalie). , ascita), piele (Fig. 26.4 , 26.5).

Metodele de cercetare de laborator ar trebui să includă un test general de sânge și analiza biochimică a acestuia și să evalueze funcția rinichilor și a ficatului - determinarea nivelului de glucoză seric, conținut de calciu, albumină, LDH și P2-microglobuline. Scopul acestor studii este de a ajuta la determinarea prognosticului (de exemplu, LDH, P2-microglobulină, albumină) și de a identifica anomalii ale funcției altor organe care ar putea complica terapia (de exemplu, insuficiență renală sau hepatică).

Diagnosticul trebuie pus pe baza examenului histologic și imunohistochimic al specimenului de biopsie (Fig. 26.6, 26.7). Materialul pentru examinarea morfologică a unui ganglion limfatic poate fi obținut prin biopsie - aspirație (suspensie celulară), puncție (coloană de țesut), incizie deschisă (fragment de ganglion limfatic) și excizie deschisă.

Orez. 26.4. NHL. Leziune a ganglionilor limfatici axilari din stânga, leziuni cutanate specifice

Orez. 26.5. NHL. Leziuni orbitale, germinare și deformare a globului ocular stâng

Orez. 26.6. Biopsie la un pacient cu LNH

Orez. 26.7. Puncția sternului la un pacient cu LNH

(întregul ganglion limfatic sau un conglomerat de ganglioni limfatici). Examenul histologic al biopsiilor ganglionilor limfatici, ca toate celelalte organe și țesuturi, se bazează pe un studiu detaliat al structurii țesuturilor (arhitectonic) și al compoziției celulare a specimenului de biopsie. Examenul citologic este foarte informativ și trebuie efectuat pe scară largă în ambulatoriu. Importanța acestei metode a crescut recent, deoarece s-au dezvoltat metode eficiente de imunofenotipizare pe preparate citologice. Cu toate acestea, examinarea histologică a unei biopsii de țesut tumoral cu imunofenotipizare ar trebui considerată definitivă. Verificarea citologică este permisă numai în cazurile în care luarea de material pentru examen histologic este asociată cu un risc ridicat pentru viață.

Examinarea imunohistochimică a tumorilor țesutului limfoid este metoda de elecție dacă este necesar diagnosticul diferențial al tumorilor cu o similaritate pronunțată în structura histologică. Pe lângă biopsia diagnostică, toți pacienții trebuie să fie supuși biopsiei măduvei osoase. Implicarea măduvei osoase în procesul malign depinde de subtipul de limfom. Astfel, 70% dintre pacienții cu limfom limfoplasmocitar și limfom din zona mantalei prezintă afectare a măduvei osoase, 50% cu limfom folicular și aproximativ 15% dintre pacienții cu limfom difuz cu celule B mari.

In anumite situatii este indicat un examen citologic al lichidului cefalorahidian. Acestea includ sinusul paranazal, limfomul testicular, epidural și, eventual

Implicarea măduvei osoase în limfomul cu celule mari. Cu astfel de tipuri de leziuni, probabilitatea de răspândire a procesului la meninge este destul de mare și, prin urmare, o puncție lombară diagnostică este justificată. În plus, acesta din urmă este adesea recomandat pacienților cu histologie foarte agresivă și pacienților infectați cu HIV. Dacă se suspectează afectarea sistemului nervos central sau a sistemului nervos periferic, este necesară consultarea unui neurolog.

Confirmarea fiabilă a unei leziuni tumorale a sistemului limfatic al inelului Waldeyer este datele fibrolaringoscopiei cu o biopsie a zonelor afectate. Examinarea cu raze X (de preferință CT) a toracelui permite clarificarea stării ganglionilor limfatici mediastinali (limfadenopatia mediastinală se observă în medie la 15-25% dintre pacienți, cu excepția LNH primar mediastinal sau a limfomului limfoblastic din celulele progenitoare. , în care aceasta este prima sau principala manifestare a bolii ) și identifică leziuni pulmonare parenchimatoase, observate în 3-6% din cazuri. Dezvoltarea pleureziei specifice se observă rar (8-10%), în principal în LNH agresiv și foarte agresiv, sau este singurul simptom clinic în LNH primar cu celule B a membranelor seroase (limfom primar de efuziune). Dovada naturii tumorale a pleureziei este o examinare citologică a exsudatului.

Datele privind incidența mare a afectării gastrointestinale (15-25%) fac imperativă efectuarea unui examen cu raze X a stomacului sau (de preferință) gastroscopie cu biopsii multiple ale zonelor suspecte ale mucoasei. La identificarea unei leziuni specifice a stomacului, este obligatorie o examinare cu raze X a tuturor părților intestinului, deoarece la 4% dintre pacienți în acest caz, este posibilă implicarea combinată a mai multor părți ale DCT. Toți pacienții, indiferent de manifestările clinice ale bolii determinate la momentul diagnosticului, sunt supuși unei ecografii a cavității abdominale și a pelvisului.

Un pas necesar în examinare este o scanare CT cu substanță de contrast și (sau) RMN a gâtului, mediastinului, cavității abdominale și pelvisului. Aceste metode permit nu numai să se determine mai pe deplin volumul leziunii, ci și să ofere o evaluare obiectivă a eficacității terapiei. RMN este, de asemenea

metoda de alegere în caz de afectare a sistemului nervos central și (într-o măsură mai mică) a măduvei osoase, în timp ce trepanobiopsia nu este exclusă.

Scintigrafia este prescrisă pentru leziuni suspectate ale oaselor, splinei și, de asemenea, pentru a diferenția fibroza și tumora activă reziduală (reziduală) după tratament. Pentru a diagnostica limfoamele, se folosește 67 Ga, care se leagă de receptorii de transferină din celulele tumorale. PET este o tehnică imagistică bazată pe activitatea glicolitică, care este crescută în țesuturile tumorale, inclusiv în limfoame. PET vă permite să studiați întregul corp cu o doză mai mică decât CT. Metoda are o specificitate ridicată și face posibilă diferențierea proceselor non-tumorale de o leziune specifică cu un grad mai mare de probabilitate.

Diagnostic diferentiat LNH se efectuează cu limfadenopatii de diverse etiologii, limfogranulomatoză, metastaze canceroase, leucemie acută, leucemie limfocitară cronică. Limfadenita bacteriană poate fi observată în diferite boli - precum SIDA, tuberculoză etc. Limfadenita protozoară (cu toxoplasmoză) și fungică (cu actinomicoză) este relativ rară. Natura virală a limfadenitei în mononucleoza infecțioasă, gripă și rubeolă este posibilă. Limfadenita poate fi locală, în zona porții infecției (gripă, amigdalita), sau generalizată (sepsis). Diagnosticul diferenţial se bazează pe examenul imunomorfologic al ganglionului limfatic.

Determinarea prevalenței (stadializare). Indicele Prognostic Internațional

Stadializarea LNH utilizează clasificarea clinică Ann Arbor, dezvoltată inițial pentru limfomul Hodgkin. Clasificarea TNM nu este utilizată pentru limfoame, deoarece limfomul este o boală sistemică, având mai des inițial o manifestare generalizată (stadiile III și IV) decât una locală (stadiile I și II). Determinarea prevalenței procesului se bazează pe datele din anamneză, examen clinic, metode imagistice și biopsie (Tabelul 26.1).

În leziunile izolate, splina este considerată o regiune limfoidă.

Tabelul 26.1. Distribuția NHL pe etape (conform lui Ann Arbor, 1971)

Prezența sau absența simptomelor de intoxicație cauzate de o tumoare limfatică are semnificație prognostică și este indicată în stadiul:

categoria B- pierdere inexplicabilă a mai mult de 10% din greutatea corporală în decurs de 6 luni. Febră inexplicabilă cu o creștere a temperaturii la 38 ° C sau mai mare. Transpirații nocturne („cu pernă umedă”). Mâncărime (de obicei generalizată), a cărei severitate variază în funcție de activitatea bolii.

Pe lângă stadializarea clinică indicată (cS), se distinge stadializarea patologică și anatomică (pS). Clasificarea este utilizată în cazurile în care există date de examinare histologică pentru aceasta, de ex. confirmarea morfologică a fiecărei localizări ale leziunii stabilite ca urmare a procedurilor chirurgicale.

Ținând cont de variabilitatea evoluției clinice în cadrul tipului histologic, în cadrul unui proiect internațional special, a fost elaborat un indice de prognostic internațional (IPI), care s-a bazat pe 5 parametri cu efecte aproximativ egale și independente asupra supraviețuirii (Tabelul 26.2). Acest sistem este important în prezicerea și planificarea tratamentului pentru fiecare pacient în parte.

Tabelul 26.2. Indicele de prognostic internațional (IPI)

Dacă valoarea este nefavorabilă, fiecăruia dintre acești parametri i se atribuie 1 punct. MPI este egal cu numărul de factori de risc nefavorabili: 0-1 - grup cu risc scăzut; 2 - intermediar/scăzut; 3 - intermediar/înalt; 4 sau 5 - mare.

MPI rămâne unul dintre principalii indicatori utilizați pentru prescrierea regimurilor terapeutice moderne, inclusiv chimioimunoterapia.

TRATAMENT

Pentru algoritmii generali de tratament pentru NHL în fiecare caz specific, factorul determinant pentru alegerea principiilor de tratament este împărțirea LNH în imunofenotipuri (NHL cu celule B și cu celule T) și în cadrul acestora, în funcție de natura cursului, în indolent, agresiv și foarte agresiv.

Relația dintre varianta histologică a limfomului și supraviețuire este prezentată în tabel. 26.3.

Tabelul 26.3. Variante histologice ale LNH și supraviețuire

Toate tipurile de terapie antitumorală sunt utilizate pentru tratarea LNH.

În prezent, indicații pentru intervenție chirurgicalăîn stadiul I LNH, tractul gastrointestinal este doar o complicație care pune viața în pericol (perforație, sângerare, obstrucție intestinală). Pe viitor, tratamentul chirurgical trebuie completat cu chimioterapie.

Terapie cu radiatii pentru limfoame se foloseste ca metoda independenta in cazuri exceptionale. Indicații pentru utilizarea radioterapiei:

Asociere cu chimioterapie;

Imposibilitatea/inutilitatea chimioterapiei (radiații paliative).

Pentru toate variantele histologice, localizările și etapele LNH, principala metodă de tratament este chimioterapie.

Tratamentul standard pentru majoritatea limfoamelor agresive cu celule B poate fi considerat chimioterapie combinată conform binecunoscutului program CHOP (ACOP) sub formă de 6-8 cicluri - cu două cicluri după obținerea remisiunii complete la intervale de 3 săptămâni (CHOP- 21). Reducerea intervalului dintre cicluri

crește clar eficiența: sunt documentate avantajele schemei CHOP-14 față de CHOP-21.

În prezent, pacienților cu vârsta sub 60 de ani li se recomandă să li se prescrie regimul CHOEP în prima linie de chimioterapie. Adăugarea de etoposidă are un efect pozitiv asupra supraviețuirii generale. În cazul unui prognostic favorabil se utilizează schema CHOEP-21, iar dacă prognosticul este nefavorabil se utilizează CHOEP-14 sau CHOP-14. Pacienților cu vârsta peste 60 de ani nu li se prescrie regimul CHOEP deoarece etoposida este foarte toxică. De asemenea, în tratamentul pacienților vârstnici și vârstnici, este permisă înlocuirea doxorubicinei (cu cardiotoxicitate severă) cu alte antibiotice antitumorale: idarubicină în doză de 10 mg/m2 (regim COP), epirubicină (farmorubicină) în doză de 70 -80 mg/m2 (regim FCOP), mitoxantronă (novantronă) în doză de 10-12 mg/m2 (regimă CNOP).

În ultimii 5 ani, rezultatele tratamentului pacienților primari cu limfoame agresive s-au îmbunătățit semnificativ. La pacienții cu limfoame cu celule B care conțin antigenul CD20 (depistat în tumoră prin metoda imunohistochimică), se recomandă utilizarea anticorpilor monoclonali (MAb) - rituximab (mabthera) în combinație cu regimul CHOP - regimul R-CHOP: în ziua 1 rituximab în doză de 375 mg/m2 sub formă de perfuzie intravenoasă de lungă durată, ziua 2 - regim CHOP standard.

Pentru un număr de pacienți la care utilizarea CHOP este inacceptabilă din anumite motive, sunt utilizate alte combinații de medicamente chimioterapice. Pentru pacienții cu hipertensiune arterială sau diabet zaharat, este necesar să se selecteze regimuri fără hormoni corticosteroizi - CytaBEP, MEV, VAMA, "3+7", cu insuficiență cardiacă - excludeți antraciclinele și prescrieți SOPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intensiv, COP-Bleo , MEV, VAMP, cu tulburări funcționale ale ficatului, rinichilor, pancreasului - înlocuiți medicamentele toxice pentru organele parenchimatoase (de obicei ciclofosfamidă) cu sarcolizină sau melfalan.

CHOP: 25 mg/m2 în loc de 750 mg/m2 ciclofosfamidă.

SOP (5 zile): 10 mg/m> în loc de 400 mg/m2 ciclofosfamidă.

SOPP: 20 mg/m2 în loc de 650 mg/m2 ciclofosfamidă.

Algoritmul de tratament pentru limfoamele indolente diferă de metoda de tratament pentru formele agresive. Caracteristica sa principală este că este destinat pentru tratamentul variantelor de celule B, în principal limfoame foliculare de gradele I și II. Cu toate acestea, când

transformarea lor în celule B mari difuze (observată în 20-30% din cazuri) necesită tratament după principiul formelor agresive, care includ și LNH folicular de gradul III.

Radioterapia în stadiile I și II (30-50 Gy per leziune) asigură de la 54 la 88% supraviețuire fără recidivă pe 10 ani. Atitudinea față de tacticile de așteptare și de a vedea (adică până când apar simptomele de intoxicație sau progresie) este ambiguă. Conform ghidurilor clinice ESMO (2003), așteptarea atentă este adecvată numai după tratamentul inițial. În practica casnică, în special cu mase tumorale destul de mari în stadiile III-IV, se obișnuiește să se înceapă tratamentul cu chimioterapie - mono- (agenți alchilanti, alcaloizi vinca) sau combinat (LOPP, COP). Trebuie reținut că chimioterapia combinată crește rata de răspuns și perioada fără boală, dar nu afectează supraviețuirea globală, a cărei mediană este de 8-10 ani. Cu toate acestea, în cazul chimioterapiei în doze mari cu transplant de celule stem, s-au observat rezultate contradictorii în acest sens, chiar și atunci când se obțin remisiuni moleculare.

O realizare absolută în tratamentul limfoamelor indolente (grade foliculare I-II) este utilizarea medicamentului rituximab (mabthera) în stadiile III-IV, care induce până la 73% răspuns în monoimunoterapie, cu un timp median până la progresie de 552 zile, iar în forme primare refractare și recăderi - cel puțin 50% din remisiile pe termen lung. Un sprijin semnificativ pentru prelungirea remisiunii obținute în NHL foliculare de gradele I și II este oferit de utilizarea IFN-α recombinant, care crește semnificativ durata remisiunii și supraviețuirea cu utilizarea pe termen lung (12-18 luni) a acestei citokine.

Regimuri de prima linie pentru tratamentul LNH:

SNOR-21:

prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1 și 5. SNOER-21: ciclofosfamidă intravenos 750 mg/m2 în ziua 1;

doxorubicină intravenos 50 mg/m2 în ziua 1;

vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în ziua 1;

etoposidă 100 mg/m2 în zilele 3-5;

prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-5.

SOR: ciclofosfamidă intravenos, intramuscular

750 mg/m2 în ziua 1;

vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în ziua 1; prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-5. COP-BLEO: ciclofosfamidă intravenos, intramuscular 125 mg/m2 în zilele 1-14;

vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în zilele 1 și 8; prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-5; bleomicina intravenos 10 mg/m2 în zilele 1 și 8. SORR: ciclofosfamidă intravenos 650 mg/m2 în zilele 1 și 8;

vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în zilele 1 și 8;

prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-14. SU T R: ciclofosfamidă intravenos 650 mg/m2 în zilele 1, 8;

vinblastină intravenos 6 mg/m2 în zilele 1, 8;

procarbazină oral 100 mg/m2 în zilele 1-14;

prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-14. Tratamentul limfoamelor agresive recidivante depinde de durata remisiunii. Dacă recidivele apar după o remisiune completă care a durat cel puțin 6 luni, i.e. la o dată ulterioară, repetați tratamentul anterior. Dacă recidivele se dezvoltă pe fondul remisiunii parțiale sau în stadiile incipiente după încheierea tratamentului, regimul de tratament trebuie revizuit, înlocuindu-l cu altele mai intensive.

Regimurile PCT de linia a 2-a includ diferite combinații de medicamente care sunt încă rareori utilizate în primele etape ale tratamentului: lomustină (BAEM, LABO), carmustină (BVCPP), citarabină IHAP), cipla-

staniu (CEMP, REV), ifosfamidă (MINE, ICE, IVE), metil gag (MIME),

etoposidă și mitoxantronă (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). În altele, aceleași medicamente sunt utilizate în doze mari și crescute (IAP, ESAP, DHAP).

În caz de rezistență primară, medicamentele și combinațiile lor care nu au fost utilizate în timpul tratamentului inițial pot fi utilizate în doze normale și crescute. În acest scop, este recomandabil să folosiți așa-numitul Terapia de salvare(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Dacă măduva osoasă este implicată în procesul tumoral cu leucemie blastică, tratamentul este necesar în funcție de tipul de leucemie care s-a dezvoltat. Cu transformarea blastica a maduvei osoase,

limfoblastice, tumori cu celule mari, testiculare și limfom Burkitt, în special cu afectarea mediastinului și a pielii, prevenirea afectarii sistemului nervos central se realizează ca în leucemia acută. În canalul rahidian se injectează metotrexat (12,5 mg/m2), citarabină (20 mg/m2) și dexametazonă (4 mg/m2) sau prednisolon (25-30 mg/m2). Medicamentele se administrează în prima zi a fiecărui ciclu de tratament.

La pacienții tratați în mod repetat, remisiunea completă poate fi obținută numai cu fludarabină și cladribină. Fludarabina se administrează intravenos în doză de 25 mg/m2 timp de 5 zile consecutive la fiecare 4 săptămâni sau 4 zile consecutive la fiecare 3 săptămâni. Cladribina se utilizează în doză de 0,1 mg/kg zilnic timp de 7 zile la fiecare 4-5 săptămâni. Efectuați 6-8 cicluri. Cu toate acestea, un avantaj se obține atunci când se utilizează combinații de fludarabină cu sau fără mitoxantronă sau ciclofosfamidă și corticosteroizi (FMP, FC): remisiile apar mai repede și mult mai des.

La transformarea limfoamelor cu celule mature în blasturi (sindromul Richter), se recomandă efectuarea acelorași regimuri ca și pentru limfoamele de grad înalt.

Regime de tratament de linia a doua pentru LNH:

ESHAP: etoposidă intravenos 1 oră perfuzie de 60 mg/m2 în zilele 1-4;

metilprednisolon pe cale orală 500 mg/m2 în zilele 1-4; citarabină intravenos 2 ore perfuzie de 2000 mg/m2 în zilele 1-4;

cisplatină intravenos 25 mg/m2 în prima zi.

Frecvență - 28 de zile. FC: fludarabină intravenos 25 mg/m2 în zilele 1-3;

ciclofosfamidă intravenos 400 mg/m2 în zilele 1-3.

Frecvență - 21 de zile. LABO: lomustina pe cale orală 1000 mg/m2 în ziua 1;

doxorubicină intravenos 35 mg/m2 în zilele 1 și 8;

bleomicina intramuscular 15 mg/m2 în zilele 1 și 8;

vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în zilele 1 și 8.

Frecvență - 21-28 de zile. DESCHIS: vincristină intravenos 1,4 mg/m2 în ziua 1;

prednisolon pe cale orală 60 mg/m2 în zilele 1-5;

etopozidă intravenos 100 mg/m2 în zilele 1-3;

mitoxantronă intravenos 10 mg/m2 în prima zi.

Frecvență - 28 de zile.

O parte obligatorie a tratamentului LNH este criteriile de evaluare obiectivă a eficacității sale, fără de care este imposibil nu numai compararea rezultatelor obținute, ci și abordarea în sine pentru determinarea rezistenței primare sau dobândite, a completitudinii și gradului de răspuns, a recăderilor și a altor situații clinice care necesită decizii strategice și tactice în problema refuzului sau continuării terapiei. .

Au fost identificate 6 categorii de eficacitate a răspunsului la tratamentul în LNH, în timp ce dimensiunea ganglionilor limfatici este măsurată numai prin cel mai mare diametru transversal, dimensiunea splinei și ficatului, iar dinamica acestora este luată în considerare - în toate cazurile folosind CT și RMN. Criteriile de evaluare au inclus, de asemenea, rezultatele studiului (biopsie cu trefina sau aspirat) a măduvei osoase.

Remisie completă (CR - remisiune completă) - dispariția completă a tuturor manifestărilor tumorale ale bolii, confirmată prin aceleași metode de cercetare prin care au fost depistate aceste modificări și, dacă este necesar, metode de cercetare suplimentare. Remisiunea completă este declarată după terminarea tratamentului și numai dacă persistă cel puțin 4 luni după terminarea programului.

Remisie completă incertă, „remisie completă neconfirmată/dubioasă” (CR[u] - remisiune completă neconfirmată/incertă) se menționează la pacienții cu ganglioni reziduali de dimensiuni nu mai mari de 1,5 cm, care nu pot fi verificați histologic. La fel ca remisiunea completă, remisiunea completă incertă este confirmată dacă persistă cel puțin 4 luni după terminarea tratamentului.

Dacă creșterea tumorii se reia mai devreme decât după 4 luni, remisiunea nu este declarată, iar rezultatul tratamentului este evaluat ca progresie.

Remisie parțială (PR - remisiune parțială) - reducerea dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 50% din dimensiunea inițială.

Stabilizare (SD) - o scădere a dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 25%, dar mai puțin de 50% din dimensiunea inițială.

Fara efect - reducerea sau creșterea dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai puțin de 25% din dimensiunea inițială.

Progresie (Pr) - o creștere a dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 25% din dimensiunea minimă a acestora realizată în timpul tratamentului sau apariția a cel puțin unei noi leziuni

leziuni, precum și revenirea bolii după stabilirea remisiunii în primele 4 luni de la încheierea programului de tratament.

Pe lângă categoriile enumerate, se propune utilizarea mai multor indicatori care sunt obligatorii pentru evaluarea finală a eficacității tratamentului în grupuri de pacienți cu LNH comparativ cu studiile clinice. Dintre acestea, 3 sunt primordiale: 1) supraviețuirea generală dintre toți pacienții, care se calculează din momentul includerii în studiu până la deces din orice cauză; 2) supraviețuire „fără evenimente”.(pentru pacienții cu CR, CRu și PR - din același moment până la progresie, recădere sau deces din orice cauză (timpul până la eșecul tratamentului - TTF) și 3) supraviețuire fără progresie(pentru toți pacienții - de la momentul includerii în studiu sau începerea tratamentului până la progresia sau decesul din LNH). „Secundari” (al doilea punct final) sunt considerați încă 4 indicatori, aplicabili în fiecare caz individual: 1) durata supraviețuirii fără boală- timpul de la evaluarea primului răspuns până la recidivă (numai pentru pacienții cu CR, CRu); 2) durata răspunsului pentru pacientii cu CR, CRu si PR - din acelasi moment pana la recidiva sau progresie; 3) mortalitate, direct legat de NHL (decese specifice cauzei) - printre toți pacienții și 4) timp până la următorul tratament(toți pacienții - de la începutul tratamentului până la începutul altuia).

Potrivit Societății Americane de Cancer, rata globală de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu LNH în 1975-1977. a fost de 48%, în 1984-1986. - 53%, în 1996-2002. - 63%.

Întrebări pentru autocontrol

1. Definiți limfoamele maligne, ce grupe de boli reunește acest grup nosologic?

2. Ce este limfogranulomatoza, cine a descris prima dată această boală?

3. La ce grupe de vârstă poate apărea limfogranulomatoza?

4. Ce grupe de ganglioni limfatici sunt cel mai des afectate de limfogranulomatoza?

5. Ce include definiția „simptomelor de intoxicație”?

6. Cum diferă o biopsie cu ac de o biopsie deschisă?

7. Ce variante histologice de limfogranulomatoză cunoașteți?

8. Care este numele celulei de diagnostic pentru limfogranulomatoza?

9. Ce se poate observa la o radiografie la pacienții cu limfogranulomatoză cu afectare a ganglionilor limfatici mediastinali?

10. Ce preparat radioizotop se folosește pentru diagnosticarea extinderii leziunilor la pacienții cu limfogranulomatoză?

11. Câte stadii de limfogranulomatoză cunoașteți?

12. Ce metode de tratament se folosesc la pacientii cu limfogranulomatoza?

13. Ce regimuri de polichimioterapie (prima linie) se folosesc cel mai des la pacienții cu limfogranulomatoză?

14. Ce factori sunt nefavorabili din punct de vedere prognostic la pacientii cu limfogranulomatoza?

15. Cum și în ce doze se efectuează radioterapia la pacienții cu limfogranulomatoză?

16. Cum se evaluează rezultatele tratamentului pacienţilor cu limfogranulomatoză?

17. Care sunt rezultatele pe termen lung ale tratamentului pacienților cu limfogranulomatoză?

18. Descrieți incidența limfoamelor non-Hodgkin.

19. Care sunt caracteristicile etiopatogenetice ale LNH?

20. Descrieți conceptele de limfomageneza și genetica moleculară a LNH.

21. Dați clasificarea limfoamelor non-Hodgkin după morfologie și imunofenotipuri.

Limfoame maligne- tumori, al căror substrat celular inițial sunt predominant celule limfoide B și T cu diferite grade de maturitate. Limfoamele se caracterizează prin creșterea tumorală locală, în timp ce la începutul bolii, și uneori pentru o lungă perioadă de timp, măduva osoasă. nu este afectat.

Clasificarea histologică și citologică a bolilor neoplazice ale țesuturilor hematopoietice și limfoide (OMS, 1976)

1. Limfosarcom modular:
a) prolimfocitar;
b) prolimfocito-limfoblastic.
2. Limfosarcom difuz:
a) limfocitară;
b) limfoplasmocitar;
c) prolimfocitar;
d) limfoblastice;
e) imunoblastice;
f) Tumora lui Burkitt.
3. Plasmacitom.
4. Micoza fungoide.
5. Reticulosarcom.
6. Limfoame maligne neclasificate.

Clinica.

Cel mai caracteristic și cel mai precoce simptom al limfomului malign sunt ganglionii limfatici măriți. Mai des, la debutul bolii, ganglionii limfatici din una sau două grupe sunt măriți, deși poate exista adenopatie generalizată. Ganglionii limfatici devin densi devreme, formează conglomerate și cresc în țesuturile și organele învecinate.

Pot apărea leziuni primare ale organelor în care există țesut limfoid.

Simptomele clinice ale limfomului malign depind de localizarea procesului.

Astfel, atunci când mediastinul este afectat, se dezvoltă dificultăți de respirație, cianoză și umflarea feței și gâtului; cu o creștere a ganglionilor mezenteric și retroperitoneal, funcția intestinelor și organelor urinare este perturbată, apar obstrucție intestinală și ascită; când se comprimă ductul biliar comun la porta hepatis, se observă icter etc.

Simptomele intoxicației apar precoce: slăbiciune, febră, transpirație, scădere în greutate, cașexie; în proces sunt implicate diferite organe și țesuturi (ficat, splină, stomac, pleura, plămâni, piele, măduvă osoasă etc.). Tabloul sanguin este caracterizat de anemie hipocromă, leucocitoză neutrofilă moderată și VSH crescut.

Leziunile măduvei osoase se observă în timpul procesului de leucemie, mai des cu limfosarcomul prolimfocitar, și se întâmplă ca leucemie prolimfocitară acută sau leucemie limfocitară cronică.

Tabloul clinic și hematologic al limfomului malign are trăsături în funcție de varianta sa morfologică.

Varianta cu celule T a limfomului limfocitar este caracterizată prin splenomegalie, limfocitoză ridicată și leziuni ale pielii. Cu limfomul Burkitt, se observă leziuni ale oaselor, rinichilor, ovarelor, ganglionilor limfatici retroperitoneali, plămânilor și glandelor parotide. Micoza fungoide se caracterizează prin leziuni cutanate.

În funcție de prevalența procesului, există 5 stadii de limfom malign (G. Mathe, 1976):

I-leziune a unui ganglion limfatic;

II - afectarea mai multor ganglioni limfatici de pe o parte a diafragmei;

III - afectarea mai multor ganglioni limfatici de ambele părți ale diafragmei;

IV - generalizarea leziunii la toți nodurile și organele (piele, ficat, splină etc.);

V - afectarea leucemică a măduvei osoase, posibilă leucemie a sângelui.

În fiecare stadiu al bolii se face distincția între forma A (absența intoxicației) și B (prezența intoxicației - febră, transpirație excesivă, emaciare).

Diagnosticare.

Diagnosticul se face numai după biopsie și examinare a tumorii îndepărtate sau a unei părți a acesteia, folosind metode citologice, histologice și histochimice. Sunt necesare o trepanobiopsie și puncția măduvei osoase și determinarea imunoglobulinelor.

Diagnosticul diferențial se realizează cu leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză, metastaze de cancer și sarcom la ganglionii limfatici.

Tratament

include radioterapie și chimioterapie, metode de tratament chirurgical. În ultimii ani, o combinație de radiații cu chimioterapie sau numai chimioterapie a fost recomandată deja în stadiul I al bolii.

Radiația este tratamentul de elecție numai pentru limfoamele de grad scăzut în stadiu incipient.

Pentru formele generalizate de limfom malign se recomandă polichimioterapia: COP (ciclofosfamidă-fvincristină + prednisolon), MOPP (mustargen + oncovin-f procarbazină + prednisolon), C+MOPP (ciclofosfamidă + MOPP).

Pentru tratarea limfoamelor de grad înalt se utilizează polichimioterapia, la fel ca și în tratamentul leucemiei acute.

Prognosticul bolii este determinat de stadiul procesului și de varianta citomorfologică.

Speranța medie de viață a pacienților este de aproximativ 2 ani. Pacienții cu limfoame maligne sunt tratați și monitorizați de un medic oncolog sau hematolog și de un medic primar.

Pentru a recunoaște limfoamele, clasificarea histologică se bazează pe caracteristicile morfologice ale celulelor tumorale și pe structura ganglionului limfatic afectat. Multe cazuri necesită clarificarea diagnosticului prin cercetare: genetică moleculară, citogenetică și imunofenotipizare. Odată cu îmbunătățirea metodelor de diagnostic, au fost identificate mai multe unități nosologice noi, inclusiv specii rare.

Toate tipurile de limfoame au fost combinate conform principiului oportunității terapeutice. Astăzi, sunt folosite două clasificări care se completează reciproc:

1. clasificarea de lucru a limfoamelor;
2. Clasificarea OMS a limfoamelor.

Acestea se bazează pe clasificarea REAL (Classificarea Europeană Americană a Tumorilor Limfoide Revizuită) a limfoamelor. Ei folosesc, de asemenea, clasificarea Kiel completată și revizuită a limfoamelor și clasificarea Rappaport.

Clasificarea leucemiilor și limfoamelor limfoide

CLASIFICARE				Anomalii cromozomiale	% origine
REAL	Lucru	Kiel	Rappaport
TUMORI NOI DE GRAD JOS
Leucemie limfocitară cronică, limfom limfocitar mic, leucemie prolimfocitară	A: Limfom limfocite mici		Limfom limfocitar difuz bine diferențiat	ÎN	Trisomia 12 cromozomii 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Leucemie cronică cu celule T, leucemie prolimfocitară cu celule T	A: Limfomul limfocitelor mici. E: Limfom difuz al celulelor mici cu nuclei divizați	Leucemie limfocitară cronică, leucemie prolimfocitară	Limfom limfocitar difuz bine diferențiat	T	-
Leucemia limfocitelor granulare mari	A: Limfomul limfocitelor mici. E: Limfom difuz al celulelor mici cu nuclei divizați	Leucemie limfocitară cronică, leucemie prolimfocitară	Limfom limfocitar difuz bine diferențiat. Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	T	-
Leucemie cu celule păroase	-	Leucemie cu celule păroase	-	ÎN	-
Limfom din celulele centrului foliculului (gradul I)	B: limfom folicular de celule mici cu nuclei divizați		Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	ÎN	t(14;18); deleție pe cromozomul 6
Limfom din celulele centrului foliculului (gradul II)	C: Limfom folicular mixt, format din celule mici cu nuclei divizați și celule mari	Limfom centroblastic-centrocitar	Nodular scăzutlimfom limfocitar diferenţiat	ÎN	t(14;18); deleție în cromozomul 2; trisomie pe cromozomul 8
Limfoame din celulele zonei marginale (ganglioni limfatici și splină/limfom MACG)	-	Limfom monocitoid, imunocitom (ganglioni limfatici și splină sau extranodal)	Limfom nodular cu celule mixte (limfocitar-histiocitar)	ÎN	-
Micoza fungoida	-	Limfom cu celule mici cu nuclei cerebriformi (micoza fungoida)	-	T	-
TUMORI NOI CU GRAD MARE DE MALIGNITATE
Limfom din celulele centrului foliculului	D: Limfom folicular, cu celule mari	Limfom folicular centroblastic	Limfom histiocitar nodular	-	t(14;18); trisomie pe cromozomul 7
Limfom cu celule de manta	E: Limfom difuz al celulelor mici cu nuclei divizați	Limfom centrocitar	Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	-	t (11; 14)
B difuz - limfom cu celule mari	F: Limfom difuz cu celule mici și mari	Limfom centroblastic	Limfom cu celule mixte difuze (limfocitar-histiocitar).	ÎN	t(14;18)/IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); trisomie pe cromozomii 4, 7 și 21; deleții în cromozomii 6, 8 și 13
Limfom primar cu celule mari al mediastinului (timic)	G: Limfom difuz cu celule mari	Limfom centroblastic al mediastinului cu scleroză	Limfom histiocitar difuz	ÎN	-
Limfom cu celule T periferice	F: Limfom difuz mixt, din celule mici și mari G: Limfom difuz din celule mari. H: limfom cu celule mari, imunoblastom	Limfom limfoepitelioid, polimorf (din celule mici, medii sau mari)		T	t (14; 14) (q11; q32)/TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
Limfom angioimunoblastic cu celule T	-	Limfom angioimunoblastic	-	T	-
Limfomul leucemic cu celule T la adulți	-	Limfom polimorf (din celule mici, medii sau mari care poartă genomul T - virusul limfotrop uman tip 1)	-	T	-
Limfom angiocentric	-	-	Limfom histiocitar difuz	T	-
Limfomul primar cu celule T al intestinului subțire	-	-	Limfom polimorf (celule mici, medii sau mari)	T	-
Limfom anaplazic cu celule mari	N: limfom cu celule mari, imunoblastic	Limfom anaplazic cu celule mari (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t (2;5)
B și T - limfoame limfoblastice	I: Limfom limfoblastic	I: Limfom limfoblastic	Limfom limfoblastic difuz	T (90) V (10)	-
Leucemii limfoblastice acute B - și T -	-	-	-	V(80) T(20)	Când - celule B: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Celula T: 14qII sau 7q34. B - celular: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
limfomul Burkitt	J: Limfom cu celule mici de tip Burkitt cu nuclee neclivate	limfomul Burkitt	Limfom difuz nediferențiat	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - imunofenotip celular; B - B - limfocite; T - T - limfocite.

Pe scurt despre limfom

Clasificarea de lucru a limfoamelor include cele mai comune tipuri de limfom. Rar - în clasificarea OMS și REAL, deoarece compară celulele limfomului cu celulele limfoide normale. OMS și REAL se bazează pe imunofenotiparea și analiza identității celulare și, prin urmare, sunt mai reproductibile. Clasificarea de lucru a inclus tumori cu un grad mare, mediu și scăzut de malignitate, deoarece nu există suficientă claritate între aceste categorii. Dar din punct de vedere clinic, a fost necesar să se creeze un grup separat din tumorile de grad scăzut. Limfoamele maligne ar include apoi leziuni de malignitate intermediară și înaltă. REAL - clasificarea bazată pe imunofenotipizare face posibilă determinarea cu precizie a apartenenței celulelor la liniile celulare și împărțirea limfoamelor în nosologii separate, inclusiv cele care nu sunt incluse în Clasificarea de lucru.

Limfoamele maligne sunt boli limfopatogene care apar în orice organ. Dar poate fi limfomul benign? Da poate.

Procesele reactive dau naștere la limfoame simple, constând într-un infiltrat limitat de celule limfatice. Centrii lor de reproducere de culoare deschisă sunt oarecum pronunțați și morfologic identici cu foliculii limfatici.

Limfom stadiul 1 – tumoră detectată:

• într-un ganglion limfatic al unui organ;
• inel limfatic faringian;
• glanda timus;
• splină.

Etapa este împărțită în etape: I și IE.

A doua etapă a limfomului este împărțită în stadiile II și IIE:

1. Etapa II: Celulele canceroase se găsesc în doi sau mai mulți ganglioni limfatici de ambele părți ale diafragmei (mușchiul subțire dintre plămâni care facilitează respirația și separă pieptul de peritoneu).
2. Stadiul IIE: Celulele canceroase se găsesc în unul sau mai multe grupuri de ganglioni limfatici sub sau deasupra diafragmei, precum și în afara ganglionilor limfatici într-un organ sau mușchi din apropiere. În stadiul 2, prognosticul va fi favorabil în absența factorilor de risc:

• tumora din stern a ajuns la 10 cm;
• tumoră în ganglioni limfatici și organ;
• celulele roșii din sânge se depun în sânge cu viteză mare;
• 3 sau mai mulți ganglioni limfatici sunt afectați de celulele canceroase;
• prezența simptomelor: febră, bufeuri nocturne, scădere în greutate.

Limfom stadiul 3– împărțit în trei etape: III, IIIE, IIIS și IIIE, S. LN-urile de ambele părți ale diafragmei sunt afectate, organul și/sau splina sunt afectate.

1. Stadiul III: Tumoarea s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, situate în cavitatea abdominală superioară.
2. Stadiul IIIE: Cancerul s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei. În plus, celulele anormale se găsesc în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau zonă a corpului, în ganglionii limfatici situati de-a lungul aortei în pelvis.
3. Stadiul IIIS: Celulele canceroase se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului și în splină.
4. Stadiul IIIE, S: Celulele anormale se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, în afara ganglionilor limfatici într-un organ sau o zonă din apropiere a corpului și în splină.

În stadiul 3, prognosticul este favorabil în absența factorilor de risc:

• gen masculin;
• vârsta peste 45 de ani;
• scăderea nivelului de albumină sau hemoglobină în sânge;
• nivel crescut de leucocite în sânge (15.000 sau mai mare);
• nivelul limfocitelor este redus (sub 600 sau mai puțin de 8% din numărul de leucocite).

Perspectiva de recuperare cu un tratament adecvat a fost observată la 10-15%, speranța de viață de 5 ani sau mai mult - la 80-85% dintre pacienți.

Limfomul în stadiul 4 se caracterizează prin următoarele simptome:

• tumora s-a extins dincolo de ganglionii limfatici și a afectat unul sau mai multe organe; celulele maligne sunt localizate în ganglionii limfatici din apropierea acestor organe;
• patologia a fost găsită în afara ganglionilor limfatici dintr-un organ și se răspândește dincolo de acest organ;
• Celulele canceroase au fost găsite în organe îndepărtate: lichid cefalorahidian, plămân, măduvă osoasă, ficat.

În stadiul 4, supraviețuirea de cinci ani a fost observată la 60% dintre pacienți.

Clasificarea sistemului TNM - reguli generale

Reguli generale ale sistemului TNM

Sistemul TNM a fost adoptat pentru a putea descrie distribuția anatomică a leziunii. Se bazează pe trei componente principale.

De la ei puteți afla:

• T – răspândirea tumorii primare;
• N – absența sau prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali și gradul de afectare a acestora;
• M – absența sau prezența metastazelor la distanță.

Pentru a determina răspândirea procesului malign, la aceste trei componente se adaugă numere: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Reguli generale pentru tumorile de toate locațiile:

• Toate cazurile trebuie confirmate histologic la diagnostic. Dacă nu există nicio confirmare, atunci astfel de cazuri sunt descrise separat.
• Fiecare localizare este descrisă de două clasificări:

1. Clasificarea clinică TNM (sau cTNM) este utilizată înainte de începerea tratamentului. Se bazează pe date din examenul clinic, radiologic, endoscopic al biopsiei, metode de cercetare chirurgicală și o serie de metode suplimentare.
2. Clasificarea anatomopatologică (clasificare post-chirurgicală, patohistologică) este denumită pTNM. Se bazează pe datele obținute înainte de începerea tratamentului, dar completate sau modificate pe baza informațiilor obținute în timpul intervenției chirurgicale sau examinării materialului chirurgical.

În evaluarea patologică a tumorii primare (pT), se efectuează o biopsie (sau) rezecție a tumorii primare pentru a permite evaluarea celui mai înalt grad de pT.

Pentru a evalua patologia ganglionilor limfatici regionali (pN), aceștia sunt îndepărtați în mod adecvat și se determină absența (pN0) sau se evaluează limita cea mai înaltă a categoriei pN.

Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) se efectuează după examinare microscopică.

• După definirea categoriilor T, N, M și/sau pT, pN și pM, etapele sunt grupate. Nu se modifică gradul stabilit de răspândire a procesului tumoral conform sistemului TNM sau după etape în documentația medicală. Clasificarea clinică ajută la selectarea și evaluarea metodelor de tratament, clasificarea patologică ajută la obținerea de date exacte pentru prognostic și evaluarea rezultatelor tratamentului pe termen lung.
• Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea definiției categoriilor T. N sau M, alegeți categoria cea mai inferioară (mai puțin obișnuită) și grupați după etapă.
• Dacă există mai multe tumori maligne sincrone într-un singur organ, clasificarea se bazează pe evaluarea tumorii cu cea mai mare categorie T. În plus, indicați numărul de tumori (multiplicitatea lor) - T2(m) sau T2(5).

În prezența tumorilor bilaterale sincrone ale organelor pereche, fiecare dintre ele este clasificată separat. În prezența tumorilor glandei tiroide (8), ficatului și ovarului, multiplicitatea este un criteriu pentru categoria T.

• Categoriile sau grupările de etape definite de TNM sunt utilizate în scopuri clinice sau de cercetare până când criteriile de clasificare se schimbă.

Limfoame non-Hodgkin - clasificare

Principalele și cele mai comune sunt:

• Tumori cu celule B din limfocite B:

1. limfom limfoblastic B (leucemie limfoblastică acută cu celule B);
2. limfom limfocitar (leucemie limfocitară cronică cu celule B)
3. leucemie prolimfocitară cu celule B (limfom cu celule B al limfocitelor mici);
4. limfom limfoplasmocitar;
5. limfom din zona marginală al splinei (limfom splenic) cu sau fără limfocite viloase;
6. leucemie cu celule păroase;
7. mielom/plasmacitom cu celule plasmatice (limfom plasmoblastic);
8. limfom extranodal din zona marginală cu celule B de tip MALT;
9. limfom folicular;
10. limfom din zona marginală cu celule B cu limfocite B monocitare;
11. limfom cu celule de manta (limfom cu celule de manta);
12. limfom cu celule mari: limfom cu celule B anaplazic, mediastinal și difuz (limfom cu celule B);
13. limfom mediastinal - celule B difuze mari;
14. limfom exudativ primar;
15. leucemie/limfom Burkitt;
16. limfom anaplazic cu celule mari.

• T și NK – tumori celulare de la precursorii limfocitelor T:

1. limfom T-limfoblastic;

• Limfom cu celule T din limfocitele T periferice (mature):

1. leucemie prolimfocitară cu celule T;
2. leucemie cu celule T a limfocitelor granulare mari;
3. leucemie agresivă cu celule NK;
4. limfom cu celule T/leucemie adult (HTLV1+) sau limfom cu celule T periferic;
5. Limfom extranodal cu celule NK/T, de tip nazal;
6. limfom cu celule T asociat cu enteropatie;
7. limfom hepatolienal cu celule T;
8. limfom asemănător paniculitei cu celule T al țesutului subcutanat;
9. Micoză fungoide/sindrom Sézary;
10. Limfom anaplazic cu celule mari, celule T/0, cu afectare primară a pielii;
11. Limfom periferic cu celule T, nespecificat;
12. limfom angioimunoblastic cu celule T;
13. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu implicare sistemică primară.

Limfomul non-Hodgkin este împărțit în 2 tipuri: Tumorile B și T sunt celulare.

Tratamentul pentru ei este diferit, deoarece sunt:

• agresiv - în creștere rapidă și progresivă, manifestată prin multe simptome. Tratamentul lor începe imediat. Acest lucru oferă șansa de a scăpa complet de tumorile canceroase;
• limfoamele indolente sunt cronice, benigne sau cu un grad scăzut de malignitate. Starea lor necesită monitorizare constantă și tratament periodic.

Tumori difuze cu celule B mari– sunt forme agresive de oncologie care își au originea în orice organ, dar mai des în ganglionii limfatici ai gâtului, axilelor și inghinilor. Progresul rapid nu împiedică tumora să răspundă bine la tratament.

Marginal– forme neagresive de cancer. Există varietăți ale acestora și se găsesc în splină, ganglioni limfatici sau alte organe care nu aparțin sistemului limfatic. Apar mai des la bărbați după vârsta de 60 de ani.

Limfoblastic este un tip de limfom cu celule T. T-limfoblastic se referă la neoplasmele maligne constând din limfocite T imature. Ele sunt moștenite.

Anaplastic– aparțin formelor agresive de limfoame cu celule T. Cele normale trebuie să îndeplinească funcția de a proteja organismul. Dar aceste celule canceroase sunt subdezvoltate. Acestea se grupează și cresc în dimensiune în zona inghinală, gât și axilă.

Mediastinal formează celule B și se găsesc în mediastinul femeilor de 30-40 de ani.

Limfom difuz cu celule mici(limfom cu celule mici) este un tip de limfom cu celule B non-Hodgkin. Ele cresc încet și sunt greu de tratat.

Limfoame angioimunoblastice de celule T răspund slab la tratament și au un prognostic prost.

Limfoame extraganglionare caracterizată prin dezvoltarea malignă a organelor interne, inclusiv a creierului, intestinelor și stomacului.

Limfoame intestinale Mai des sunt secundare și se manifestă ca greață, dureri abdominale și sânge în fecale.

Limfoame în cavitatea abdominalăîntâlnită la copii și la persoanele în vârstă. Tumorile de tip Hodgkin și non-Hodgkin b și t afectează peritoneul.

Piele malignă sunt rare și se caracterizează prin neoplasme multiple, mâncărime și inflamații ale pielii.

Limfom mediastinal cel mai adesea pare a fi o tumoră primară non-Hodgkin cu celule B de forme agresive indolente; acestea sunt rare.

Limfom osos: primare și secundare se găsesc în articulațiile coloanei vertebrale, coastelor și oaselor pelvine. Este o consecință a metastazelor.

Limfom renal este o formă secundară de cancer datorată acumulării de celule canceroase într-un organ.

Limfom hepatic apare în 10% din toate limfoamele confirmate. Se manifestă ca arsuri la stomac nespecifice și durere în hipocondrul drept sau semne de icter, ceea ce complică confirmarea diagnosticului.

Limfom tiroidian se referă la un tip secundar de tumoare non-Hodgkin. Este rar din cauza metastazelor ganglionilor limfatici în zona gâtului.

Limfom al sistemului nervos centralÎn ultimii 10 ani a devenit mai frecventă din cauza SIDA. Tumora afectează creierul și măduva spinării.

Limfom limfom inghinal găsit în 3% din toate cazurile de cancer. Cancerul este agresiv și greu de tratat.

Limfom al globului ocular, ca tip de limfom non-Hodgkin, este rar la pacienții cu vârsta peste 30 de ani.

Limfomul mantalei crește dintr-o celulă din regiunea mantalei. Pentru bărbații cu vârsta peste 60 de ani, prognosticul este prost.

Limfom plasmablastic Este rar, dar este deosebit de agresiv: hemoglobina și trombocitele din sânge scad, leucocitele cresc brusc.

Limfom în retroperitoneu afectează ganglionii limfatici și metastazează în zona stomacului, provocând cancer secundar.

Limfomul brațelor apare ca cancer secundar atunci când vasele sau venele sunt comprimate de ganglionii limfatici măriți. Acest lucru provoacă umflarea mâinii.

limfomul Burkitt apare atunci când un virus herpes din stadiul 4 apare în corpul unui copil. Au fost raportate cazuri izolate în Rusia.

Cât timp trăiesc oamenii cu limfom?

Să ne uităm la cele mai cunoscute tipuri de limfoame:

limfomul lui Hodgkin sau limfogranulomatoza. Se deosebește de alte tipuri prin apariția țesutului tumoral din limfocitele B gigantice din ganglionii limfatici. Țesutul este format din celule speciale numite celule Berezovsky-Sternberg-Reed.

Cu un tratament oportun și adecvat, organismul dă un răspuns pozitiv. Limfomul Hodgkin - prognosticul în stadiile 1-2 este de 90% și mai mare, în stadiile 3-4 - 65-70%. Cu recăderi, 50% sau mai mult dintre pacienți sunt vindecați. După o remisiune de 5 ani, limfomul este considerat vindecat, dar pacienții sunt înregistrați și monitorizați pentru tot restul vieții, deoarece recăderea poate apărea după 10-20 de ani.

– speranța de viață depinde de forma cancerului, stadiul și terapia complexă. Cele mai agresive forme dau cel mai adesea un prognostic favorabil după chimioterapie în combinație cu remedii populare: ierburi medicinale și ciuperci. Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață este mai mare de 5 ani și se vindecă la 40% dintre pacienți.

Dacă se consideră de la limfomul non-Hodgkin al splinei– prognosticul este favorabil și este de 95% până la stadiul de răspândire a celulelor maligne. Stadiile târzii sunt caracterizate de splenomegalie - mărirea anormală a organului. Când limfocitele maligne pătrund în măduva osoasă, sistemul circulator și „depozitarea” țesutului limfoid în organism, doar 10-15% dintre pacienți supraviețuiesc timp de 5 ani.

Limfom limfocitar mic: prognosticul este același ca și pentru leucemia limfocitară cronică. Aceste tumori sunt aproape identice, deoarece diferă doar gradul de implicare a sângelui periferic în procesul oncologic.

De la limfocitele mici și limfomul limfocitar cronic: simptomele nu apar la început, apoi apare pierderea nespecifică în greutate și pofta de mâncare. A doua etapă se caracterizează prin complicații bacteriene pe fondul hipogammaglobulinemiei, precum și anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună, limfadenopatie și gelatosplenomegalie.

Rata de supraviețuire după tratament este de 4-6 ani. Când aceste tumori se transformă în altele mai agresive, precum leucemia prolimorfocitară sau limfomul difuz al celulelor B mari, rata de supraviețuire este de 1 an.

Limfom folicular– prognosticul este imposibil, întrucât tumora se distinge prin translocarea cromozomială t (14:18) iar limfomul este considerat incurabil. Indicele de prognostic al medicilor din țările lider nu a fost încă clarificat. Dacă suntem determinați de trei grupuri de risc, atunci primul este cel mai favorabil. Cu remisie pe termen lung, pacienții trăiesc mai mult de 20 de ani. Oamenii din generația mai în vârstă după 50 de ani trăiesc doar 3,5-5 ani.

Se consideră cel mai nefavorabil prognostic limfom cu celule mari, prognostic depinde de stadiu. În stadiile III-IV, se observă o speranță de viață scăzută din cauza leziunilor extraganglionare, a stării generale și a prezenței lactat dehidrogenazei serice (LDH).

Oamenii se îmbolnăvesc mai des după 40-50 de ani. Leziunile sunt localizate în ganglionii limfatici ai gâtului, peritoneu și, de asemenea, extranodali în testicule, tractul gastrointestinal, glanda tiroidă, glandele salivare, oase, creier și piele. Tumorile apar în plămâni, rinichi și ficat. Rata de supraviețuire la cinci ani este de până la 70%-60% (stadiile 1-2) și 40%-20% (stadiile 3-4).

Limfosarcomul difuz cu celule B mari se caracterizează prin creșterea infiltrativă, astfel încât vasele de sânge, căile respiratorii și nervii cresc, oasele sunt distruse, iar măduva osoasă este afectată chiar și la începutul bolii (10-20%). Metastazele sunt detectate în sistemul nervos central; în etapele ulterioare, măduva osoasă este afectată în special și apare leucemia. Este dificil de prezis cu o astfel de evoluție a bolii.

Femeile tinere experimentează adesea limfom mediastinal, prognostic recuperarea la pacienți este de până la 80% dacă procesele sunt localizate în etapele 1-2. Tumora poate crește în țesuturile și organele din jur, dar metastazele sunt rare. Limfomul mediastinal extraganglionar se manifestă în 30% din cazuri în inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, sinusurile paranazale, oase sau sistemul nervos central. În 25% din cazuri, tumora afectează măduva osoasă, care poate fi detectată în stadiile 1-2. În etapele 3-4, rata de supraviețuire la 5 ani este de 30-40%.

Video informativ

Limfoamele sunt boli tumorale regionale. Poate fi de origine a celulelor B și T. Limfoamele sunt adesea stadiul terminal al leucemiei și se pot transforma în ea. Acestea includ:

1. Limfosarcom: limfocitic, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, limfom african (tumora Burkitt)

2. Micoza fungoide

3. boala lui Sezary

4. Reticulosarcom

5. Limfogranulomatoza (boala Hodgkin)

Limfomul Hodgkin: imagine macro și microscopică, forme, complicații. Cauzele morții.

Limfomul Hodgkin este o boală cronică recidivantă în care creșterea tumorii are loc în principal în ganglionii limfatici. Din punct de vedere morfologic, izolat (un grup de ganglioni limfatici este deteriorat, cel mai adesea cervicali, mediastinali și retroperitoneali, cresc în dimensiune și se contopesc unul cu celălalt) și limfogranelematoza generalizată (nu este detectat doar focalizarea localizării primare, ci și mult dincolo de aceasta). , splina se mărește, țesutul ei crește cu secțiune are un aspect pestriț).

Microscopic se detectează proliferarea celulelor atipice: 1) celule Hodgkin mici (asemănătoare limfoblastelor); 2) celule Hodgkin mari; 3) celule multinucleate Reed-Berezovsky-Sternberg

Există 4 variante ale bolii: 1) cu predominanță de țesut limfoid (limfohistiocitar), caracteristic fazei precoce a bolii, stadiul 1-2, se detectează doar proliferarea limfocitelor mature.

2) scleroza nodulară (nodulară), cel mai adesea are un curs benign, cu localizare predominantă în mediastin. Microscopic, se detectează o proliferare a țesutului fibros în jurul leziunilor cu celule atipice.

3) varianta mixt-celulară corespunde stadiilor 2-3 ale bolii. Microscopic, se detectează proliferarea elementelor limfoide de diferite grade de maturitate, celule atipice, bazofile, eosthnofile, neutrofile și plasmocite.

4) varianta cu suprimare a țesutului limfoid apare cu o evoluție nefavorabilă a bolii. Există o proliferare difuză a țesutului conjunctiv, printre fibrele cărora se află celule atipice, sau țesutul limfoid poate fi înlocuit cu celule atipice.

Limfoame non-Hodgkin: tipizare, clasificare, anatomie patologică, cauze de deces.

1. Limfosarcomul este o tumoră malignă care provine din celulele din seria limfocitară. Afectează ganglionii limfatici, cel mai adesea mediastinal și retroperitoneal. Ganglionii limfatici se măresc și fuzionează împreună, formând pungi care comprimă țesutul din jur. Se disting următoarele variante histocitologice de limfoame: limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, limfom african (tumora Burkitt). Tumorile formate din limfocite mature se numesc limfocitoame; tumorile limfoblastelor și imunoblastelor se numesc limfosarcom.

Tumora lui Burkitt este o boală endemică întâlnită în rândul populației din Africa ecuatorială. Copiii se îmbolnăvesc de obicei la 4-8 ani. Localizat în maxilarul superior sau inferior, precum și în ovare. Tumora este formată din celule mici asemănătoare limfocitelor, printre care sunt împrăștiate macrofage mari cu citoplasmă ușoară (o imagine „cer înstelat”). Dezvoltarea limfomului african este asociată cu un virus asemănător herpesului.

2. Mycosis fungoides este un limfom cu celule T relativ benign al pielii și aparține limfomatozei pielii. Nodurile tumorale multiple din piele constau în proliferarea celulelor mari cu un număr mare de mitoze. Nodurile au o consistență moale, ies deasupra suprafeței pielii, uneori seamănă cu forma unei ciuperci, au o culoare albăstruie și sunt ușor de exprimat. De asemenea, nodurile pot fi în CO, mușchi, organe interne.

3. Boala Sezary - limfomul T-limfocitar al pielii cu leucemie, se referă la limfomatoza pielii. Ganglionii tumorali se formează adesea pe față, spate și picioare. Ele constau din celule mononucleare Sézary atipice.

4. Reticulosarcomul este o tumoră malignă a celulelor reticulare și histiocitelor. Celulele tumorale produc fibre reticulare care împletesc celulele reticulosarcomului.

Mielom multiplu.

Boala se bazează pe proliferarea celulelor tumorale de mielom, atât în ​​BM, cât și în afara acestuia. În funcție de natura celulelor de mielom, acestea se disting: mielom plasmacitar, plasmablastic, polimorf și mielom cu celule mici.

Celulele mielomului secretă paraproteine, care se găsesc în urina și sângele pacienților (de exemplu, în urina proteinei Bence-Jones, trece liber prin filtrul glomerular, deoarece are o greutate moleculară mică).

Din punct de vedere morfologic, în funcție de natura infiltratului, care este de obicei localizat în măduva osoasă și oase, se disting:

Forma difuză, când infiltrarea BM este combinată cu osteoporoza

Forma nodulară difuză, când apar ganglioni tumorali

Formă nodulară multiplă, când infiltrarea mielomului difuz este absentă.

Proliferarea celulelor de mielom se observă cel mai adesea în oasele plate (coaste, oase ale craniului) și coloana vertebrală, mai rar în oasele tubulare, aceasta duce la distrugerea țesutului osos. Substanța osoasă se lichefiază și apar osteoclaste, ceea ce duce la osteoliză și osteoporoză. Oasele devin fragile și fracturile apar frecvent. Se observă și hipercalcemie, care este asociată cu dezvoltarea metastazelor calcaroase.

O serie de modificări ale organelor sunt asociate cu secreția de paraproteine ​​de către celulele de mielom, acestea includ: 1) amiloidoza;

2) depunerea de substanțe amiloide și cristaline în țesuturi;

3) dezvoltarea edemului paraproteinemic sau a paraproteinozei organelor, ceea ce duce la insuficiența lor funcțională;

4) nefroză paraproteinemică (provoacă moartea la 1/3 dintre pacienți), apare „înfundarea” rinichilor cu paraproteina Bence-Jones, ducând la scleroza medulară, apoi a cortexului și încrețirea rinichilor;

5) Sindromul de vâscozitate crescută și coma paraproteinemică sunt asociate cu acumularea de paraproteine ​​în sânge, staza proteică.

Pentru a recunoaște limfoamele, clasificarea histologică se bazează pe caracteristicile morfologice ale celulelor tumorale și pe structura ganglionului limfatic afectat. Multe cazuri necesită clarificarea diagnosticului prin cercetare: genetică moleculară, citogenetică și imunofenotipizare. Odată cu îmbunătățirea metodelor de diagnostic, au fost identificate mai multe unități nosologice noi, inclusiv specii rare.

Toate tipurile de limfoame au fost combinate conform principiului oportunității terapeutice. Astăzi, sunt folosite două clasificări care se completează reciproc:

1. clasificarea de lucru a limfoamelor;
2. Clasificarea OMS a limfoamelor.

Acestea se bazează pe clasificarea REAL (Classificarea Europeană Americană a Tumorilor Limfoide Revizuită) a limfoamelor. Ei folosesc, de asemenea, clasificarea Kiel completată și revizuită a limfoamelor și clasificarea Rappaport.

Este important de știut că unitățile nosologice dintr-o clasificare pot să nu corespundă cu unitățile din alta. De exemplu, în Clasificarea de lucru, limfomul cu celule de manta este reprezentat în cinci categorii diferite. Tabloul clinic, eficacitatea tratamentului și prognosticul sunt determinate de caracteristicile morfologice ale tumorii, astfel încât concluzia histologică trebuie să fie exactă și reproductibilă.

Clasificarea leucemiilor și limfoamelor limfoide

0 - 0 - imunofenotip celular; B - B - limfocite; T - T - limfocite.

Pe scurt despre limfom

Clasificarea de lucru a limfoamelor include cele mai comune tipuri de limfom. Rar - în clasificarea OMS și REAL, deoarece compară celulele limfomului cu celulele limfoide normale. OMS și REAL se bazează pe imunofenotiparea și analiza identității celulare și, prin urmare, sunt mai reproductibile. Clasificarea de lucru a inclus tumori cu un grad mare, mediu și scăzut de malignitate, deoarece nu există suficientă claritate între aceste categorii. Dar din punct de vedere clinic, a fost necesar să se creeze un grup separat din tumorile de grad scăzut. Limfoamele maligne ar include apoi leziuni de malignitate intermediară și înaltă. REAL - clasificarea bazată pe imunofenotipizare face posibilă determinarea cu precizie a apartenenței celulelor la liniile celulare și împărțirea limfoamelor în nosologii separate, inclusiv cele care nu sunt incluse în Clasificarea de lucru.

Limfoamele maligne sunt boli limfopatogene care apar în orice organ. Dar poate fi limfomul benign? Da poate.

Ce este limfomul?

Procesele reactive dau naștere la limfoame simple, constând într-un infiltrat limitat de celule limfatice. Centrii lor de reproducere de culoare deschisă sunt oarecum pronunțați și morfologic identici cu foliculii limfatici. Ele apar din cauza:

• procese inflamatorii cronice în țesuturi și organe;
• procesele de regenerare a țesutului limfoid;
• stagnarea limfei;
• severitatea morfologică a gradului de stres imunologic în organism.

Cât de repede se dezvoltă limfomul? Limfomul se dezvoltă lent. Între formele simple și maligne se formează o boală - limfom benign. Se formează în ganglionii limfatici ai gâtului, sub maxilar, sub brațe și în zona inghinală. Au formă nodură, dense la atingere și cresc încet. Limfoamele benigne pot fi simple limfoame în plămâni dacă pacientul are pneumonie cronică nespecifică.

Cum se manifestă limfomul? Cancerul limfom se manifestă de obicei:

• o creștere semnificativă a dimensiunii ganglionilor limfatici și absența durerii în ei, în contrast cu bolile infecțioase care însoțesc durerea în ganglionii limfatici;
• o senzație de plinătate în abdomen, dificultăți de respirație, dureri izbucnite în partea inferioară a spatelui, presiune la nivelul feței sau gâtului din cauza măririi ficatului, splinei și ganglionilor limfatici;
• slăbiciune, transpirație;
• creșterea temperaturii corpului;
• indigestie și pierdere în greutate.

Dacă se suspectează limfom, cum se diagnostichează? Diagnosticul este confirmat pe baza studiului:

• istoric medical, examinare de către medici;
• test de sânge clinic general și biochimic;
• biopsie (înlăturarea chirurgicală) a ganglionilor limfatici;
• diagnostic radiologic: radiografie, CT, RMN.

Limfomul pe fluorografie va indica stadiul dezvoltării sale. După examinarea măduvei osoase, este cunoscută prezența sau absența celulelor tumorale (limfoide). În plus, cercetările sunt efectuate la nivel genetic molecular și citogenetic. Pentru a clarifica o serie de caracteristici ale limfomului, se efectuează citometria în flux pentru imunofenotipizare.

Rolul limfocitelor în limfom

Limfocitele din limfom sunt celule ale sistemului imunitar. Se găsesc în sânge și limfă. Tipul de limfom poate fi determinat de limfocite. Ele vin în 2 tipuri:

• Limfocitele B sunt responsabile de sinteza imunoglobulinelor - anticorpi care luptă împotriva infecțiilor: virale, bacteriene și fungice. Anticorpii care sunt produși în limfocite semnalează un alt tip de celulă imunitară despre apariția unei infecții și activează sistemul imunitar.
• Limfocitele T distrug direct microorganismele străine fără a atrage anticorpi.

Rolul vitaminelor în limfom

Printre medicii din diferite țări lider, există dezbateri cu privire la beneficiile vitaminelor în general și ale vitaminei B 17 în special. Conține Laetral (Letril și Amigdalină). Aceste componente conțin sâmburi de prune, cireșe, mere, piersici și caise. Laetral este prezent în cereale și migdale amare. În clinicile americane este interzis din cauza prezenței cianurii, spre deosebire de Suedia, se vinde, se poate cumpăra și exporta. Dar este dificil să importați acest medicament în țară. Compoziția vitaminelor este, de asemenea, bogată în acizi grași esențiali ALA, EPA și DH.Vitamina B 17 are multe ingrediente active necesare pentru întărirea imunității și Omega-3.

Cercetările au demonstrat că Laetral conține două molecule de zahăr: benzendehidă și cianura, iar compusul se numește „Amigdalină”. Există o mulțime din acest ingredient în sâmburii de caise. Ucide celulele canceroase, dar nu dăunează țesutului sănătos. Deficitul de vitamina B17 crește oboseala și susceptibilitatea organismului la cancer. În ceea ce privește cianura, o doză de vitamina de la 200 la 1000 mg corespunde la 5-30 de sâmburi de caise consumate pe zi. În stomac, amigdalina este descompusă în acid cianhidric, așa că nu este recomandat să vă lăsați duși de consumul de migdale amare (3,5% glicozidă), semințe de mere (0,6%) și sâmburi de caise decojite sau să le puneți în gem.

Unele clinici includ vitamina B 17 într-un program cuprinzător pentru tratamentul și recuperarea limfomului, folosind doza corectă și oferă recomandări pentru utilizarea sa.

Clasificarea limfogranulomatozei - limfom Hodgkin

Clasificarea clinică modernă a limfomului Hodgkin, adoptată în 1971 la Ann-Arbor, nu a fost revizuită. Conform clasificării OMS, 2008, limfogranulomatoza are următoarele variante morfologice:

• limfom Hodgkin cu predominanță limfoidă de tip modular;
• limfomul Hodgkin clasic: limfomul Hodgkin clasic și predominanța limfoidă;
• limfomul Hodgkin clasic și scleroza nodulară;
• limfomul Hodgkin clasic și celula mixtă;
• limfomul Hodgkin clasic și depleția limfoidă.

Este important de știut! La alcătuirea clasificării histologice, diagnosticul a fost stabilit numai prin metoda histologică. Descrierea histologică a celulelor diagnostice Berezovsky-Reed-Sternberg și a celulelor însoțitoare face posibilă confirmarea incontestabilă și definitivă a diagnosticului. Un tablou clinic caracteristic, date tipice, examinare cu raze X, concluzii prezumtive: citologice sau histologice nu sunt luate ca bază pentru stabilirea unui diagnostic.

Când limfomul Hodgkin afectează nu numai ganglionii limfatici, ci și alte organe, se creează o nouă tumoare ca urmare a diviziunii celulare constante. Acest cancer cel mai frecvent afectează ganglionii limfatici ai gâtului. Dar celulele canceroase patrund si in cavitatea toracica, abdominala, axilara si inghinala. Cancerul ganglionilor limfatici Hodgkin răspunde bine la tratament, astfel încât varietățile sale: limfomul nodular și scleroza nodulară au un prognostic ridicat pentru vindecare. Un alt tip de limfom Hodgkin, limfomul cu celule mixte, însoțește adesea SIDA.

Noua clasificare OMS a tumorilor țesutului hematopoietic și limfoid. III. Neoplasme limfoide.

Noua clasificare OMS a formațiunilor limfoide este un R.E.A.L. adaptat și testat. – clasificare (1994), unde se bazează anumite forme nosologice. Aceasta ia în considerare semnele morfologice, imunofenotipice, genetice moleculare și clinice.

Noua clasificare face posibilă recunoașterea tumorilor din celulele B, celulele T/NK și izolarea anumitor neoplasme provenite din celulele progenitoare și celulele mature (forme diseminate: leucemie, tumori ganglionare și extraganglionare). Conform clasificării OMS, limfogranulomatoza (boala Hodgkin) este împărțită în 4 subtipuri clasice și o variantă cu predominanță limfoidă.

Clasificarea internațională a neoplasmelor de țesut limfoid (R.E.A.L.)

• IN ABSENTA. Tumori precursoare ale celulelor B:

1. I.B-leucemie limfoblastică (limfom de la precursori de celule B).

• I B. Tumori din celulele B periferice:

1. Leucemie limfocitară cronică cu celule B (leucemie proliferativă), limfom limfocitar mic.
2. leucemie prolimfocitară cu celule B.
3. Imunocitom (limfom limfocitar).
4. Limfom cu celule de manta.
5. Limfom din centrul foliculului, folicular.
6. Limfomul cu celule B al zonei marginale a foliculului.
7. Limfomul splinei din celulele zonei marginale a foliculilor.
8. Limfom din celulele zonei marginale a foliculilor limfoizi ai membranelor mucoase (asociat mucoasei, MLKHoma).
9. Leucemie cu celule păroase.
10. Plasmacitom (mielom).
11. Limfom difuz cu celule B mari.
12. limfomul Burkitt.

II. Tumori ale celulelor T și ale celulelor natural killer (NK).

• II.A. Tumora precursoare a celulelor T

1. leucemie limfoblastică T (limfom)

• II.B. Tumori din celulele T periferice:

1. Leucemie limfocitară cronică cu celule T (leucemie T-prolimfocitară).
2. Leucemie din limfocitele granulare mari (LGL).
3. leucemie cu celule NK.
4. Limfom cu celule T [leucemie adult (HTLV1+)].
5. Limfom extranodal cu celule NK/T.
6. Limfomul cu celule T al intestinului subțire.
7. Limfom cu celule T hepatosplenic gamma-sigma (y8).
8. Limfom subcutanat cu celule T asemănător paniculitei.
9. Micoză fungoide (fungoid) (sindrom Sézary).
10. Limfom anaplazic cu celule mari, de tip cutanat.
11. Limfoame periferice cu celule T, nespecificate.
12. Limfom angioimunoblastic cu celule T.
13. Limfom anaplazic cu celule mari, tipul comun primar.

1. Predominanța limfoidă (predominanța țesutului limfoid).
2. Scleroza nodulară.
3. Versiune cu celule mixte.
4. Depleția limfoid (epuizarea țesutului limfoid).

Leucemia limfoblastică acută/limfomul celulelor precursoare ale limfocitelor B și T sunt tumori ale limfocitelor imature cu dezvoltare și progresie rapidă. Cel mai adesea afectează copiii și tinerii: măduva osoasă și sângele periferic.

Clasificarea leucemiei limfoblastice acute

• Leucemie limfoblastică acută de la progenitorii celulelor B (subgrupe citogenetice):

1. t (9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) rearanjare MLL;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Leucemie limfoblastică acută progenitoare de celule T.
• leucemie cu celule Burkitt.

Tabel cu principalii markeri de diferențiere a celulelor leucemie și limfom

Tabelul semnelor diagnostice diferențiale ale leucemiei limfoblastice acute (ALL) și ale leucemiei mieloide acute (AML).

Tabelul clasificării franco-americane-britanice a leucemiei limfoblastice acute

Cauzele limfoamelor

Țesutul limfoid este o componentă a sistemului imunitar, astfel încât tumorile perturbă imunitatea și duc la imunodeficiență sau autoimunizare. Pacienții cu imunodeficiență congenitală și dobândită, la rândul lor, pot dezvolta limfom. Cu virusul Epstein-Barr, riscul de a dezvolta leucemie crește semnificativ.

Astăzi nu există încă date exacte despre motivul pentru care se dezvoltă limfomul; cauzele apariției sunt asociate cu substanțe toxice, substanțe chimice care sunt prezente în mod constant în viața umană și cu genetica. Cauzele limfomului sunt, de asemenea, asociate cu o scădere a imunității ca urmare a bolilor virale severe, a operațiilor și a unui stil de viață nesănătos.

Limfomul se referă la neoplasme multiclonale, ale căror gene codifică receptori pentru antigene ca urmare a reorganizării acestora datorită diferențierii limfocitelor T și B. Prin urmare, la fiecare limfocit este atașat un receptor antigen unic. Pe măsură ce tumora progresează, este reprodusă de celulele fiice.

Limfomul în stadiile inițiale nu manifestă niciun simptom special. Sindroamele de compresie sunt posibile din cauza ganglionilor limfatici măriți, care provoacă icter, dificultăți severe de respirație și umflarea picioarelor. Starea pacientului depinde de stadiul limfomului.

Video informativ: Sistemul limfatic al corpului

Stadiile limfoamelor. Clasificare conform sistemului TNM

Etapele limfomului determină starea generală a pacientului și afectează prognosticul de supraviețuire. Există 4 stadii ale cancerului ganglionilor limfatici:

Stadiul 1 a limfomului – tumora detectată:

• într-un ganglion limfatic al unui organ;
• inel limfatic faringian;
• glanda timus;
• splină.

Etapa este împărțită în etape: I și IE.

A doua etapă a limfomului este împărțită în stadiile II și IIE:

1. Etapa II: Celulele canceroase se găsesc în doi sau mai mulți ganglioni limfatici de ambele părți ale diafragmei (mușchiul subțire dintre plămâni care facilitează respirația și separă pieptul de peritoneu).
2. Stadiul IIE: Celulele canceroase se găsesc în unul sau mai multe grupuri de ganglioni limfatici sub sau deasupra diafragmei, precum și în afara ganglionilor limfatici într-un organ sau mușchi din apropiere. Limfom stadiul 2 - prognosticul va fi favorabil în absența factorilor de risc, nefavorabil - în prezența unuia sau mai multor factori de risc:

• tumora din stern a ajuns la 10 cm;
• tumoră în ganglioni limfatici și organ;
• celulele roșii din sânge se depun în sânge cu viteză mare;
• 3 sau mai mulți ganglioni limfatici sunt afectați de celulele canceroase;
• prezența simptomelor: febră, bufeuri nocturne, scădere în greutate.

Stadiul 3 de limfom - împărțit în trei stadii: III, IIIE, IIIS și IIIE, S. Sunt afectate LN de ambele părți ale diafragmei, sunt afectate un organ și/sau splina.

1. Stadiul III: Tumoarea s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, situate în cavitatea abdominală superioară.
2. Stadiul IIIE: Cancerul s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei. În plus, celulele anormale se găsesc în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau zonă a corpului, în ganglionii limfatici situati de-a lungul aortei în pelvis.
3. Stadiul IIIS: Celulele canceroase se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului și în splină.
4. Stadiul IIIE, S: Celulele anormale se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, în afara ganglionilor limfatici într-un organ sau o zonă din apropiere a corpului și în splină.

Limfom stadiul 3 – prognosticul este favorabil în absența factorilor de risc. Prognostic prost cu factori de risc:

• gen masculin;
• vârsta peste 45 de ani;
• scăderea nivelului de albumină sau hemoglobină în sânge;
• nivel crescut de leucocite în sânge (15.000 sau mai mare);
• nivelul limfocitelor este redus (sub 600 sau mai puțin de 8% din numărul de leucocite).

Limfomul stadiul 3 - perspectiva recuperării cu un tratament adecvat este observată în 10-15%, speranța de viață este de 5 ani sau mai mult - la 80-85% dintre pacienți.

Limfomul stadiul 4 - caracterizat prin următoarele simptome:

• tumora s-a extins dincolo de ganglionii limfatici și a afectat unul sau mai multe organe; celulele maligne sunt localizate în ganglionii limfatici din apropierea acestor organe;
• patologia a fost găsită în afara ganglionilor limfatici dintr-un organ și se răspândește dincolo de acest organ;
• Celulele canceroase au fost găsite în organe îndepărtate: lichid cefalorahidian, plămân, măduvă osoasă, ficat.

Limfomul stadiul 4, cât trăiesc? Este dificil de răspuns cu acuratețe; prin utilizarea tehnicilor moderne intensive, s-a observat supraviețuirea la cinci ani la 60% dintre pacienți, conform studiilor recente. Dacă limfomul este confirmat, ultima etapă - simptomele vor fi agresive din cauza metastazelor, de la care nu există milă pentru niciun organ, țesuturi moi și ganglioni limfatici.

Limfomul stadiul 4 – prognosticul pentru recuperarea completă a organismului este nefavorabil, deoarece factorii de risc sunt observați la fiecare pacient.

Clasificarea sistemului TNM - reguli generale

Reguli generale ale sistemului TNM

Sistemul TNM a fost adoptat pentru a putea descrie distribuția anatomică a leziunii. Se bazează pe trei componente principale. De la ei puteți afla:

• T – răspândirea tumorii primare;
• N – absența sau prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali și gradul de afectare a acestora;
• M – absența sau prezența metastazelor la distanță.

Pentru a determina răspândirea procesului malign, la aceste trei componente se adaugă numere: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Reguli generale pentru tumorile de toate locațiile:

• Toate cazurile trebuie confirmate histologic la diagnostic. Dacă nu există nicio confirmare, atunci astfel de cazuri sunt descrise separat.
• Fiecare localizare este descrisă de două clasificări:

1. Clasificarea clinică TNM (sau cTNM) este utilizată înainte de începerea tratamentului. Se bazează pe date din examenul clinic, radiologic, endoscopic al biopsiei, metode de cercetare chirurgicală și o serie de metode suplimentare.
2. Clasificarea anatomopatologică (clasificare post-chirurgicală, patohistologică) este denumită pTNM. Se bazează pe datele obținute înainte de începerea tratamentului, dar completate sau modificate pe baza informațiilor obținute în timpul intervenției chirurgicale sau examinării materialului chirurgical.

În evaluarea patologică a tumorii primare (pT), se efectuează o biopsie (sau) rezecție a tumorii primare pentru a permite evaluarea celui mai înalt grad de pT.

Pentru a evalua patologia ganglionilor limfatici regionali (pN), aceștia sunt îndepărtați în mod adecvat și se determină absența (pN0) sau se evaluează limita cea mai înaltă a categoriei pN.

Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) se efectuează după examinare microscopică.

• După definirea categoriilor T, N, M și/sau pT, pN și pM, etapele sunt grupate. Nu se modifică gradul stabilit de răspândire a procesului tumoral conform sistemului TNM sau după etape în documentația medicală. Clasificarea clinică ajută la selectarea și evaluarea metodelor de tratament, clasificarea patologică ajută la obținerea de date exacte pentru prognostic și evaluarea rezultatelor tratamentului pe termen lung.
• Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea definiției categoriilor T. N sau M, alegeți categoria cea mai inferioară (mai puțin obișnuită) și grupați după etapă.
• Dacă există mai multe tumori maligne sincrone într-un singur organ, clasificarea se bazează pe evaluarea tumorii cu cea mai mare categorie T. În plus, indicați numărul de tumori (multiplicitatea lor) - T2(m) sau T2(5).

În prezența tumorilor bilaterale sincrone ale organelor pereche, fiecare dintre ele este clasificată separat. În prezența tumorilor glandei tiroide (8), ficatului și ovarului, multiplicitatea este un criteriu pentru categoria T.

• Categoriile sau grupările de etape definite de TNM sunt utilizate în scopuri clinice sau de cercetare până când criteriile de clasificare se schimbă.

Limfoame non-Hodgkin - clasificare

Principalele și cele mai comune sunt:

• Tumori cu celule B din limfocite B:

1. limfom limfoblastic B (leucemie limfoblastică acută cu celule B);
2. limfom limfocitar (leucemie limfocitară cronică cu celule B)
3. leucemie prolimfocitară cu celule B (limfom cu celule B al limfocitelor mici);
4. limfom limfoplasmocitar;
5. limfom din zona marginală al splinei (limfom splenic) cu sau fără limfocite viloase;
6. leucemie cu celule păroase;
7. mielom/plasmacitom cu celule plasmatice (limfom plasmoblastic);
8. limfom extranodal din zona marginală cu celule B de tip MALT;
9. limfom folicular;
10. limfom din zona marginală cu celule B cu limfocite B monocitare;
11. limfom cu celule de manta (limfom cu celule de manta);
12. limfom cu celule mari: limfom cu celule B anaplazic, mediastinal și difuz (limfom cu celule B);
13. limfom mediastinal - celule B difuze mari;
14. limfom exudativ primar;
15. leucemie/limfom Burkitt;
16. limfom anaplazic cu celule mari.

• T și NK – tumori celulare de la precursorii limfocitelor T:

1. limfom T-limfoblastic;

• Limfom cu celule T din limfocitele T periferice (mature):

1. leucemie prolimfocitară cu celule T;
2. leucemie cu celule T a limfocitelor granulare mari;
3. leucemie agresivă cu celule NK;
4. limfom cu celule T/leucemie adult (HTLV1+) sau limfom cu celule T periferic;
5. Limfom extranodal cu celule NK/T, de tip nazal;
6. limfom cu celule T asociat cu enteropatie;
7. limfom hepatolienal cu celule T;
8. limfom asemănător paniculitei cu celule T al țesutului subcutanat;
9. Micoză fungoide/sindrom Sézary;
10. Limfom anaplazic cu celule mari, celule T/0, cu afectare primară a pielii;
11. Limfom periferic cu celule T, nespecificat;
12. limfom angioimunoblastic cu celule T;
13. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu implicare sistemică primară.

Limfomul non-Hodgkin este împărțit în 2 tipuri: tumori cu celule B și T.

Tratamentul pentru ei este diferit, deoarece sunt:

• agresiv - în creștere rapidă și progresivă, manifestată prin multe simptome. Tratamentul lor începe imediat. Acest lucru oferă șansa de a scăpa complet de tumorile canceroase;
• limfoamele indolente sunt cronice, benigne sau cu un grad scăzut de malignitate. Starea lor necesită monitorizare constantă și tratament periodic.

Tumorile difuze cu celule B mari sunt forme agresive de oncologie care își au originea în orice organ, dar mai des în ganglionii limfatici ai gâtului, axilelor și inghinului. Progresul rapid nu împiedică tumora să răspundă bine la tratament.

Forme marginale – neagresive de cancer. Există varietăți ale acestora și se găsesc în splină, ganglioni limfatici sau alte organe care nu aparțin sistemului limfatic. Apar mai des la bărbați după vârsta de 60 de ani.

Limfoblastic este un tip de limfom cu celule T. T-limfoblastic se referă la neoplasmele maligne constând din limfocite T imature. Ele sunt moștenite.

Anaplazic - se referă la forme agresive de limfoame cu celule T. Cele normale trebuie să îndeplinească funcția de a proteja organismul. Dar aceste celule canceroase sunt subdezvoltate. Acestea se grupează și cresc în dimensiune în zona inghinală, gât și axilă.

Mediastinal formează celule B și se găsesc în mediastinul femeilor în vârstă.

Limfomul difuz cu celule mici (limfomul cu celule mici) este un tip de limfom cu celule B non-Hodgkin. Ele cresc încet și sunt greu de tratat.

Limfoamele angioimunoblastice cu celule T răspund slab la tratament și au un prognostic prost.

Limfoamele extraganglionare se caracterizează prin dezvoltare malignă în organele interne, inclusiv creierul, intestinele și stomacul.

Limfoamele intestinale sunt adesea secundare și se manifestă prin greață, dureri abdominale și sânge în fecale.

Limfoamele din cavitatea abdominală apar la copii și la persoanele în vârstă. Tumorile de tip Hodgkin și non-Hodgkin b și t afectează peritoneul.

Leziunile maligne ale pielii sunt rare și se caracterizează prin neoplasme multiple, mâncărimi și inflamații ale pielii.

Limfomul mediastinal este cel mai adesea o tumoră primară non-Hodgkin cu celule B de forme agresive indolente, dar sunt rare.

Limfomul osos: primar și secundar apare la articulațiile coloanei vertebrale, coaste și oasele pelvine. Este o consecință a metastazelor.

Limfomul renal este o formă secundară de cancer datorită acumulării de celule canceroase în organ.

Limfomul hepatic apare în 10% din toate limfoamele confirmate. Se manifestă ca arsuri la stomac nespecifice și durere în hipocondrul drept sau semne de icter, ceea ce complică confirmarea diagnosticului.

Limfomul tiroidian este o tumoră secundară non-Hodgkin. Este rar din cauza metastazelor ganglionilor limfatici în zona gâtului.

Limfomul SNC a devenit mai frecvent în ultimii 10 ani din cauza SIDA. Tumora afectează creierul și măduva spinării.

Limfomul inghinal apare în 3% din toate cazurile de cancer. Cancerul este agresiv și greu de tratat.

Limfomul globului ocular, un tip de limfom non-Hodgkin, este rar la pacienții cu vârsta peste 30 de ani.

Limfomul mantalei crește din celulele din regiunea mantalei. Pentru bărbații cu vârsta peste 60 de ani, prognosticul este prost.

Limfomul plasmablastic este rar, dar este deosebit de agresiv: hemoglobina și trombocitele din sânge scad, globulele albe cresc brusc.

Limfomul din spațiul retroperitoneal afectează ganglionii limfatici și metastazează în zona stomacului, provocând cancer secundar.

Limfomul brațelor apare ca un cancer secundar atunci când vasele sau venele sunt comprimate de ganglionii limfatici măriți. Acest lucru provoacă umflarea mâinii.

Limfomul Burkitt apare atunci când virusul herpesului în stadiul 4 apare în corpul unui copil. Au fost raportate cazuri izolate în Rusia.

Speranța de viață cu limfom de un tip sau altul

Cât timp trăiesc oamenii cu limfom? Există atât de multe tipuri de limfom, atât de multe simptome individuale și prognostic. Să ne uităm la cele mai cunoscute tipuri de limfoame.

limfomul Hodgkin sau limfogranulomatoza. Se deosebește de alte tipuri prin apariția țesutului tumoral din limfocitele B gigantice din ganglionii limfatici. Țesutul este format din celule speciale numite celule Berezovsky-Sternberg-Reed.

Cu un tratament oportun și adecvat, organismul dă un răspuns pozitiv. Limfomul Hodgkin - prognosticul în stadiile 1-2 este de 90% și mai mare, în stadiile 3-4 - 65-70%. Cu recăderi, 50% sau mai mult dintre pacienți sunt vindecați. După o remisiune de 5 ani, limfomul este considerat vindecat, dar pacienții sunt înregistrați și monitorizați pentru tot restul vieții, deoarece recidiva poate apărea chiar și după ani de zile.

Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață depinde de tipul de cancer, stadiul și terapia complexă. Cele mai agresive forme de NL dau cel mai adesea un prognostic favorabil după chimioterapie în combinație cu remedii populare: ierburi medicinale și ciuperci. Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață este mai mare de 5 ani și se vindecă la 40% dintre pacienți.

Dacă se ia în considerare limfomul non-Hodgkin al splinei, prognosticul este favorabil și este de 95% până la stadiul de răspândire a celulelor maligne. Stadiile târzii sunt caracterizate de splenomegalie - mărirea anormală a organului. Când limfocitele maligne pătrund în măduva osoasă, sistemul circulator și „depozitarea” țesutului limfoid în organism, doar 10-15% dintre pacienți supraviețuiesc timp de 5 ani.

Limfomul limfocitelor mici: prognosticul este același cu leucemia limfocitară cronică. Aceste tumori sunt aproape identice, deoarece diferă doar gradul de implicare a sângelui periferic în procesul oncologic.

De la limfocitele mici și limfomul limfocitar cronic: simptomele nu apar la început, apoi apare pierderea nespecifică în greutate și pofta de mâncare. A doua etapă se caracterizează prin complicații bacteriene pe fondul hipogammaglobulinemiei, precum și anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună, limfadenopatie și gelatosplenomegalie.

Rata de supraviețuire după tratament este de 4-6 ani. Când aceste tumori se transformă în altele mai agresive, precum leucemia prolimorfocitară sau limfomul difuz al celulelor B mari, rata de supraviețuire este de 1 an.

Limfom folicular - prognosticul este imposibil, deoarece tumora se distinge prin translocarea cromozomiala t (14:18) iar limfomul este considerat incurabil. Indicele de prognostic al medicilor din țările lider nu a fost încă clarificat. Dacă suntem determinați de trei grupuri de risc, atunci primul este cel mai favorabil. Cu remisie pe termen lung, pacienții trăiesc mai mult de 20 de ani. Oamenii din generația mai în vârstă după 50 de ani trăiesc doar 3,5-5 ani.

Limfomul cu celule mari este considerat a avea cel mai nefavorabil prognostic; prognosticul depinde de stadiu. În stadiile III-IV, se observă o speranță de viață scăzută din cauza leziunilor extraganglionare, a stării generale și a prezenței lactat dehidrogenazei serice (LDH).

Oamenii se îmbolnăvesc mai des în ultimii ani. Leziunile sunt localizate în ganglionii limfatici ai gâtului, peritoneu și, de asemenea, extranodali în testicule, tractul gastrointestinal, glanda tiroidă, glandele salivare, oase, creier și piele. Tumorile apar în plămâni, rinichi și ficat. Rata de supraviețuire la cinci ani este de până la 70%-60% (stadiile 1-2) și 40%-20% (stadiile 3-4).

Limfosarcomul difuz cu celule B mari se caracterizează prin creșterea infiltrativă, astfel încât vasele de sânge, căile respiratorii și nervii cresc, oasele sunt distruse, iar măduva osoasă este afectată chiar și la începutul bolii (10-20%). Metastazele sunt detectate în sistemul nervos central; în etapele ulterioare, măduva osoasă este afectată în special și apare leucemia. Este dificil de prezis cu o astfel de evoluție a bolii.

Limfomul mediastinal apare adesea la femeile tinere; prognosticul de recuperare la pacienți este de până la 80% dacă procesele sunt localizate în stadiile 1-2. Tumora poate crește în țesuturile și organele din jur, dar metastazele sunt rare. Limfomul mediastinal extraganglionar se manifestă în 30% din cazuri în inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, sinusurile paranazale, oase sau sistemul nervos central. În 25% din cazuri, tumora afectează măduva osoasă, care poate fi detectată în stadiile 1-2. În etapele 3-4, rata de supraviețuire la 5 ani este de 30-40%.

Video informativ: Caracteristicile clinice și morfologice ale limfomului mediastinal cu celule B mari

Cât de util a fost articolul pentru tine?

Dacă găsiți o eroare, pur și simplu evidențiați-o și apăsați Shift + Enter sau faceți clic aici. Mulțumesc foarte mult!

Multumesc pentru mesajul tau. Vom remedia eroarea în curând