Anemia hemolitică ereditară. În funcție de severitatea bolii, există trei forme

Anemia hemolitică este un complex de boli care sunt combinate într-un singur grup datorită faptului că, în toate, speranța de viață a globulelor roșii este redusă. Acest lucru favorizează pierderea hemoglobinei și duce la hemoliză. Aceste patologii sunt similare între ele, dar originea, cursul și chiar manifestările clinice diferă. Anemia hemolitică la copii are, de asemenea, propriile sale caracteristici.

Hemoliza este moartea în masă a celulelor sanguine. În esență, acesta este un proces patologic care poate apărea în două spații ale corpului.

1. Extravascular, adică în afara vaselor. Cel mai adesea, focarele sunt organe parenchimatoase - ficat, rinichi, splină, precum și măduva osoasă roșie. Acest tip de hemoliză se desfășoară similar cu cele fiziologice;
2. Intravascular, când celulele sanguine sunt distruse în lumen vase de sânge.

Distrugerea masivă a globulelor roșii are loc cu un complex tipic de simptome, în timp ce manifestările hemolizei intravasculare și extravasculare sunt diferite. Ele sunt determinate când examen general Pacientul va fi ajutat să stabilească un diagnostic printr-un test general de sânge și alte analize specifice.

De ce apare hemoliza?

Moartea nonfiziologică a globulelor roșii are loc din cauza diverse motive, printre care unul dintre cele mai importante locuri este ocupat de deficitul de fier din organism. Cu toate acestea, această afecțiune ar trebui diferențiată de tulburările de sinteză a globulelor roșii și a hemoglobinei, care este ajutată de teste de laborator, simptome clinice.

1. Îngălbenirea pielii, care se reflectă prin creșterea bilirubina totalăși fracțiunea lui liberă.
2. O manifestare oarecum îndepărtată este creșterea vâscozității și a densității bilei cu o tendință crescută de formare a calculilor. De asemenea, își schimbă culoarea pe măsură ce crește conținutul de pigmenți biliari. Acest proces se datorează faptului că celulele hepatice încearcă să neutralizeze excesul de bilirubină.
3. Scaunul își schimbă și culoarea deoarece pigmenții biliari „ating” la el, provocând o creștere a nivelurilor de stercobilină și urobilinogen.
4. Odată cu moartea extravasculară a celulelor sanguine, nivelul de urobilină crește, ceea ce se reflectă prin întunecarea urinei.
5. Testul general de sânge reacționează cu o scădere a globulelor roșii și o scădere a hemoglobinei. Formele tinere de celule – reticulocite – cresc compensatoriu.

Tipuri de hemoliză a globulelor roșii

Distrugerea globulelor roșii are loc fie în lumenul vaselor de sânge, fie în organele parenchimatoase. Deoarece hemoliza extravasculară este similară în mecanismul său patofiziologic cu moartea normală a globulelor roșii din organele parenchimoase, diferența constă doar în viteza sa și este parțial descrisă mai sus.

Când celulele roșii din sânge sunt distruse în lumenul vaselor de sânge, se dezvoltă următoarele:

• o creștere a hemoglobinei libere, sângele capătă o așa-numită nuanță de lac;
• modificarea culorii urinei din cauza hemoglobinei libere sau a hemosiderinei;
• hemosideroza este o afecțiune în care pigmentul care conține fier este depus în organele parenchimoase.

Ce este anemia hemolitică

În esență, anemia hemolitică este o patologie în care speranța de viață a globulelor roșii este redusă semnificativ. Acest lucru se datorează unui număr mare de factori, care pot fi externi sau interni. În timpul distrugerii elementelor formate, hemoglobina este parțial distrusă și capătă parțial o formă liberă. O scădere a hemoglobinei mai mică de 110 g/l indică dezvoltarea anemiei. Foarte rar, anemia hemolitică este asociată cu o scădere a cantității de fier.

Factori interni La dezvoltarea bolii contribuie anomaliile în structura celulelor sanguine și conflictele externe - imunitare, agenții infecțioși, deteriorarea mecanică.

Clasificare

Boala poate fi congenitala sau dobandita, in timp ce dezvoltarea anemiei hemolitice dupa nasterea unui copil se numeste dobandita.

Congenital este împărțit în membranopatii, fermentopatii și hemoglobinopatii, iar dobândit în imun, membranopatii dobândite, deteriorarea mecanică a elementelor formate, datorită procese infecțioase.

Până în prezent, medicii nu împart forma anemiei hemolitice la locul de distrugere a globulelor roșii. Cel mai frecvent identificat este autoimună. De asemenea, cele mai multe patologii fixe ale acestui grup sunt anemiile hemolitice dobândite, în timp ce sunt caracteristice tuturor vârstelor, începând din primele luni de viață. La copii, trebuie avută o grijă deosebită, deoarece aceste procese pot fi ereditare. Dezvoltarea lor se datorează mai multor mecanisme.

1. Apariția anticorpilor anti-eritrocitari care vin din exterior. La boala hemolitica La nou-născuți vorbim despre procese izoimune.
2. Mutații somatice, care servesc ca unul dintre declanșatorii anemiei hemolitice cronice. Nu poate deveni un factor genetic ereditar.
3. Deteriorarea mecanică a globulelor roșii apare ca urmare a expunerii la efort fizic intens sau înlocuirea valvei cardiace.
4. Hipovitaminoza, vitamina E joacă un rol deosebit.
5. Plasmodium malarial.
6. Expunerea la substanțe otrăvitoare.

Anemia hemolitică autoimună

Cu anemie autoimună, organismul răspunde cu o susceptibilitate crescută la orice proteine ​​străine și, de asemenea, are o tendință crescută la reacții alergice. Acest lucru se datorează unei creșteri a activității propriului sistem imunitar. Următorii indicatori se pot schimba în sânge: imunoglobuline specifice, numărul de bazofile și eozinofile.

Anemia autoimună se caracterizează prin producerea de anticorpi împotriva normalului celule de sânge, ceea ce duce la recunoașterea afectată a celulelor sale. Un subtip al acestei patologii este anemia transimună, în care organismul matern devine ținta sistemului imunitar fetal.

Testele Coombs sunt folosite pentru a detecta procesul. Ele fac posibilă identificarea complexelor imune circulante care nu sunt prezente în în plină sănătate. Tratamentul este efectuat de un alergolog sau imunolog.

Cauze

Boala se dezvoltă din mai multe motive, ele pot fi, de asemenea, congenitale sau dobândite. Aproximativ 50% din cazurile de boală rămân fără o cauză identificată, această formă fiind numită idiopatică. Printre cauzele anemiei hemolitice, este important să le evidențiem pe cele care provoacă procesul mai des decât altele, și anume:

Sub influența declanșatorilor de mai sus și a prezenței altor mecanisme de declanșare, celulele formate sunt distruse, contribuind la apariția simptomelor tipice anemiei.

Simptome

Manifestările clinice ale anemiei hemolitice sunt destul de extinse, dar natura lor depinde întotdeauna de cauza care a provocat boala, unul sau altul. Uneori, patologia se manifestă numai atunci când se dezvoltă o criză sau o exacerbare, iar remisiunea este asimptomatică, persoana nu face nicio plângere.

Toate simptomele procesului pot fi detectate numai în timpul decompensării afecțiunii, când există un dezechilibru pronunțat între celulele sanguine sănătoase, în curs de dezvoltare și distruse, iar măduva osoasă nu poate face față sarcinii puse pe ea.

Manifestările clinice clasice sunt reprezentate de trei complexe de simptome:

• anemic;
• icteric;
• mărirea ficatului și a splinei - hepatosplenomegalie.

De obicei se dezvoltă cu distrugerea extravasculară a elementelor formate.

Drepanocitele, autoimune și alte anemii hemolitice se manifestă cu astfel de simptome caracteristice.

1. Creșterea temperaturii corpului, amețeli. Apare atunci când boala se dezvoltă rapid în copilărie, iar temperatura în sine atinge 38C.
2. Sindromul icterului. Apariția acestui simptom se datorează distrugerii celulelor roșii din sânge, ceea ce duce la creșterea nivelului de bilirubină indirectă, care este procesată de ficat. Concentrația sa mare favorizează creșterea stercobilinei și urobilinei în intestine, datorită cărora fecalele, pielea și mucoasele sunt colorate.
3. Pe măsură ce se dezvoltă icterul, se dezvoltă și splenomegalia. Acest sindrom apare destul de des cu hepatomegalie, adică atât ficatul, cât și splina se măresc în același timp.
4. Anemie. Însoțită de o scădere a cantității de hemoglobină din sânge.

Alte semne de anemie hemolitică sunt:

• durere în epigastru, abdomen, regiunea lombară, rinichi, oase;
• durere asemănătoare atacului de cord;
• malformații ale copiilor, însoțite de semne de perturbare a formării fetale intrauterine;
• modificarea caracterului scaunului.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul anemiei hemolitice este efectuat de un hematolog. El pune un diagnostic pe baza datelor obținute în timpul examinării pacientului. În primul rând, se colectează date anamnestice și se clarifică prezența factorilor declanșatori. Medicul evaluează gradul de paloare a pielii și a membranelor mucoase vizibile, efectuează o examinare la palpare a organelor abdominale, în timpul căreia se poate determina o mărire a ficatului și a splinei.

Următoarea etapă este laboratorul și examen instrumental. Se efectuează o analiză generală a urinei, sângelui și examinării biochimice, în timpul căreia este posibilă determinarea prezenței nivel inalt bilirubina indirectă. Se efectuează și o ecografie a organelor abdominale.

În cazuri deosebit de severe, este prescrisă o biopsie a măduvei osoase, în care este posibil să se determine cum se dezvoltă celulele roșii din sânge în anemia hemolitică. Este important să se efectueze un diagnostic diferențial corect pentru a exclude patologii precum hepatita virală, afecțiunile hematologice maligne, procesele oncologice, ciroza hepatică, icterul obstructiv.

Tratament

Fiecare formă individuală a bolii necesită propria abordare a tratamentului datorită caracteristicilor apariției sale. Este important să eliminăm imediat toți factorii de hemoliză dacă vorbim despre un proces dobândit. Dacă tratamentul anemiei hemolitice are loc în timpul unei crize, atunci pacientul trebuie să primească un volum mare de transfuzii de sânge - plasmă sanguină, globule roșii, terapie metabolică și vitaminică, iar compensarea deficitului de vitamina E joacă un rol special.

Uneori este necesar să se prescrie hormoni și antibiotice. Dacă se pune un diagnostic de microsferocitoză, singura opțiune de tratament este splenectomia.

Procesele autoimune implică utilizarea hormonilor steroizi. Prednisolonul este considerat medicamentul de elecție. Această terapie reduce hemoliza și uneori o oprește complet. Cazurile deosebit de severe necesită administrarea de imunosupresoare. Dacă boala este complet rezistentă la medicamente, medicii recurg la îndepărtarea splinei.

În forma toxică a bolii, este nevoie de terapie intensivă de detoxifiere - hemodializă, tratament cu antidoturi, diureză forțată cu menținerea funcției renale.

Tratamentul anemiei hemolitice la copii

După cum am menționat mai devreme, anemia hemolitică este un grup de procese patologice, care în mecanismul lor de dezvoltare poate diferi semnificativ, dar toate bolile au o caracteristică comună - hemoliza. Se întâmplă nu numai în fluxul sanguin, dar și în organele parenchimatoase.

Primele semne ale dezvoltării procesului adesea nu provoacă nicio suspiciune la persoanele bolnave. Dacă un copil dezvoltă rapid anemie, atunci apar iritabilitate, oboseală, lacrimare și piele palidă. Aceste semne pot fi ușor confundate cu trăsăturile de caracter ale bebelușului. Mai ales când vine vorba de copiii care sunt adesea bolnavi. Și acest lucru nu este surprinzător, deoarece în prezența acestei patologii oamenii sunt susceptibili la dezvoltarea proceselor infecțioase.

Principalele simptome ale anemiei la copii sunt pielea palidă, care trebuie diferențiată de patologiile renale, tuberculoza și intoxicația de diverse origini.

Semnul principal care vă va permite să determinați prezența anemiei fără a determina parametrii de laborator este că, cu anemie, mucoasele capătă și o nuanță palidă.

Complicații și prognostic

Principalele complicații ale anemiei hemolitice sunt:

• cel mai rău lucru este coma anemică și moartea;
• scăderea performanței tensiune arteriala, însoțită de un puls rapid;
• oligurie;
• formarea de pietre în vezica biliară și în căile biliare.

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți constată o exacerbare a bolii în timpul sezonului rece. Medicii recomandă ca astfel de pacienți să nu devină hipotermici.

Prevenirea

Măsurile preventive sunt primare și secundare.

Hemoliza imună la adulți este de obicei cauzată de autoanticorpi IgG și IgM la antigenii auto-hematii. Odată cu debutul acut al anemiei hemolitice autoimune, pacienții dezvoltă slăbiciune, dificultăți de respirație, palpitații, dureri de inimă și spate, temperatura crește și icter intens. La curs cronic bolile dezvăluie slăbiciune generală, icter, splina mărită și uneori ficatul.

Anemia este normocromă. Macrocitoza și microsferocitoza sunt detectate în sânge și pot apărea normoblaste. VSH este crescut.

Principala metodă de diagnosticare a anemiei hemolitice autoimune este testul Coombs, în care anticorpii la imunoglobuline (în special IgG) sau componentele complementului (C3) aglutinează globulele roșii ale pacientului (testul Coombs direct).

În unele cazuri, este necesar să se detecteze anticorpi în serul pacientului. Pentru a face acest lucru, serul pacientului este mai întâi incubat cu globule roșii normale, iar apoi anticorpii împotriva acestora sunt detectați folosind ser antiglobulină (anti-IgG) - un test Coombs indirect.

ÎN în cazuri rare Nici IgG, nici complementul nu sunt detectate pe suprafața globulelor roșii (anemie hemolitică imună cu test Coombs negativ).

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi caldi

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi caldi se dezvoltă cel mai adesea la adulți, în special la femei. Anticorpii caldi se refera la IgG care reactioneaza cu antigenele proteice ale globulelor rosii la temperatura corpului. Această anemie poate fi idiopatică și indusă de medicamente și este observată ca o complicație a hemoblastozei ( leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză, limfom), colagenoză, în special LES, SIDA.

Tabloul clinic al bolii se manifestă prin slăbiciune, icter și splenomegalie. Cu hemoliză severă, pacienții dezvoltă febră, leșin, dureri în piept și hemoglobinurie.

Rezultatele de laborator sunt caracteristice hemolizei extravasculare. Anemia este detectată cu o scădere a nivelului hemoglobinei la 60-90 g/l, conținutul de reticulocite crește la 15-30%. Testul Coombs direct este pozitiv în mai mult de 98% din cazuri; IgG este detectată în combinație cu sau fără SZ. Nivelurile hemoglobinei sunt reduse. Într-un frotiu sânge periferic este detectată microsferocitoza.

Hemoliza ușoară nu necesită tratament. Pentru anemie hemolitică moderată până la severă, tratamentul vizează în primul rând cauza bolii. Pentru a opri rapid hemoliza, utilizați imunoglobulina G normală 0,5-1,0 g/kg/zi intravenos timp de 5 zile.

Împotriva hemolizei în sine, se prescriu glucocorticoizi (de exemplu, prednisolon 1 mg/kg/zi pe cale orală) până când nivelul hemoglobinei se normalizează în 1-2 săptămâni. După aceasta, doza de prednisolon este redusă la 20 mg/zi, apoi continuă să fie redusă timp de câteva luni și întreruptă complet. Un rezultat pozitiv este obținut la 80% dintre pacienți, dar la jumătate dintre aceștia boala recidivează.

Dacă glucocorticoizii sunt ineficienți sau intoleranți, este indicată splenectomia, care dă rezultat pozitiv la 60% dintre pacienţi.

În absența efectului glucocorticoizilor și splenectomiei, se prescriu imunosupresoare - azatioprină (125 mg/zi) sau ciclofosfamidă (100 mg/zi) în combinație cu sau fără prednisolon. Eficacitatea acestui tratament este de 40-50%.

În caz de hemoliză severă și anemie severă se efectuează transfuzii de sânge. Deoarece anticorpii caldi reacționează cu toate celulele roșii din sânge, selecția obișnuită a sângelui compatibil nu este aplicabilă. În primul rând, anticorpii prezenți în serul pacientului trebuie adsorbiți folosind propriile celule roșii din sânge, de pe suprafața cărora au fost îndepărtați anticorpii. După aceasta, serul este testat pentru prezența aloanticorpilor la antigenele globulelor roșii donatoare. Globulele roșii selectate sunt transfuzate lent pacienților sub supraveghere atentă. posibilă apariție reacție hemolitică.

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece

Această anemie se caracterizează prin prezența autoanticorpilor care reacționează la temperaturi sub 37 °C. Există o formă idiopatică a bolii, reprezentând aproximativ jumătate din toate cazurile, și o formă dobândită, asociată cu infecții (pneumonie cu micoplasmă și mononucleoză infecțioasă) și afecțiuni limfoproliferative.

Principalul simptom al bolii este sensibilitatea crescută la frig (hipotermie generală sau ingestia de alimente sau băuturi reci), manifestată prin albastru și albul degetelor de la mâini și de la picioare, urechi și vârful nasului.

Tulburări caracteristice circulatie periferica(sindrom Raynaud, tromboflebită, tromboză, uneori urticarie rece), rezultată din hemoliză intra și extravasculară, ducând la formarea de conglomerate intravasculare de eritrocite aglutinate și ocluzia vaselor microcirculatorii.

Anemia este de obicei normocromă sau hipercromă. Sângele evidențiază reticulocitoză, un număr normal de leucocite și trombocite, un titru ridicat de aglutinine reci, de obicei anticorpi din clasa IgM și S3. Testul direct Coombs dezvăluie doar SZ. Este adesea detectată aglutinarea eritrocitelor in vitro la temperatura camerei, care dispare la încălzire.

Hemoglobinurie paroxistica rece

Boala este acum rară și poate fi fie idiopatică, fie cauzată de infecții virale (rujeolă sau oreion la copii) sau sifilis terțiar. În patogeneză, formarea hemolizinelor bifazice Donath-Landsteiner este de importanță primordială.

Manifestările clinice apar după expunerea la frig. În timpul unui atac, apar frisoane și febră, dureri de spate, picioare și abdomen, cefalee și stare generală de rău, hemoglobinemie și hemoglobinurie.

Diagnosticul se pune după depistarea anticorpilor Ig la rece într-un test de hemoliză în două faze. Testul Coombs direct este fie negativ, fie dezvăluie SZ pe suprafața globulelor roșii.

Principalul lucru în tratamentul anemiei hemolitice autoimune cu autoanticorpi reci este prevenirea posibilității de hipotermie. În cursul cronic al bolii, se utilizează prednisolon și imunosupresoare (azatioprină, ciclofosfamidă). Splenectomia este de obicei ineficientă.

Anemia hemolitică autoimună indusă de medicamente

Medicamentele care provoacă anemie hemolitică imună sunt împărțite în trei grupe în funcție de mecanismul lor patogenetic de acțiune.

Primul grup include medicamentele provocând boala, ale căror semne clinice sunt similare cu cele ale anemiei hemolitice autoimune cu anticorpi caldi. La majoritatea pacienților, cauza bolii este metildopa. Când luați acest medicament în doză de 2 g/zi, 20% dintre pacienți au un test Coombs pozitiv. La 1% dintre pacienți se dezvoltă anemie hemolitică; microsferocitoza este detectată în sânge. IgG este detectată pe globulele roșii. Hemoliza scade la câteva săptămâni după întreruperea tratamentului cu metildopa.

Al doilea grup include medicamente care sunt adsorbite pe suprafața eritrocitelor, acționează ca haptene și stimulează formarea de anticorpi la complexul medicament-eritrocite. Astfel de medicamente sunt penicilina și alte antibiotice similare ca structură. Hemoliza se dezvoltă atunci când medicamentul este prescris în doze mari(10 milioane de unități/zi sau mai mult), dar este de obicei moderat și se oprește rapid după întreruperea medicamentului. Testul Coombs pentru hemoliză este pozitiv.

Al treilea grup include medicamente (chinidină, sulfonamide, derivați de sulfoniluree, fenicitina etc.) care provoacă formarea de anticorpi specifici complexului IgM. Interacțiunea anticorpilor cu medicamentele duce la formarea unor complexe imune care se stabilesc pe suprafața globulelor roșii.

Testul Coombs direct este pozitiv numai în raport cu SZ. Testul Coombs indirect este pozitiv numai în prezență medicament. Hemoliza este adesea intravasculară și se rezolvă rapid după retragerea medicamentului.

Anemia hemolitică mecanică

Apare deteriorarea mecanică a globulelor roșii care duce la dezvoltarea anemiei hemolitice:

• când celulele roșii din sânge trec prin vase mici peste proeminențe osoase, unde sunt supuse unei compresii externe (hemoglobinurie în marș);
• la depășirea unui gradient de presiune pe valvele cardiace protetice și vasele de sânge;
• la trecerea prin vase mici cu pereţii alteraţi (anemie hemolitică microangiopatică).

Hemoglobinuria din martie apare dupa mersul prelungit sau alergat, karate sau ridicare de greutati si se manifesta prin hemoglobinemie si hemoglobinurie.

Anemia hemolitică la pacienții cu valve cardiace protetice și vase de sânge este cauzată de distrugerea intravasculară a globulelor roșii. Hemoliza se dezvoltă la aproximativ 10% dintre pacienții cu o valvă aortică protetică (valve stelite) sau cu disfuncție a acesteia (regurgitație perivalvulară). Bioproteze ( valve de porc) iar valvele mitrale artificiale cauzează rareori hemolize semnificative. Hemoliza mecanică se găsește la pacienții cu grefe de bypass aortofemoral.

Hemoglobina scade la 60-70 g/l, apar reticulocitoza si schizocite (fragmente de globule rosii), scade continutul de hemoglobina, apar hemoglobinemie si hemoglobinurie.

Tratamentul are ca scop reducerea deficitului de fier oral și limitarea activității fizice, ceea ce reduce intensitatea hemolizei.

Anemia hemolitică microangiopatică

Este o variantă a hemolizei intravasculare mecanice. Boala apare cu purpură trombotică trombocitopenică și sindrom hemolitic-uremic, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, patologia peretelui vascular ( crize hipertensive, vasculite, eclampsie, tumori maligne diseminate).

În patogenia acestei anemii are o importanță primordială depunerea firelor de fibrină pe pereții arteriolelor, prin împletirea cărora sunt distruse celulele roșii din sânge. În sânge sunt detectate celule roșii fragmentate (schizocite și celule de cască) și trombocitopenie. Anemia este de obicei severa, nivelul hemoglobinei scade la 40-60 g/l.

Se tratează boala de bază, se prescriu glucocorticoizi, plasmă proaspătă congelată, plasmafereză și hemodializă.

Acestea includ forme congenitale ale bolii asociate cu apariția sferocitelor, care suferă o distrugere rapidă (rezistența osmotică a globulelor roșii este redusă). Acest grup include anemiile hemolitice enzimopatice.

Anemia poate fi autoimună, asociată cu apariția de anticorpi la celulele sanguine.

Toate anemiile hemolitice se caracterizează prin distrugerea crescută a globulelor roșii, în urma căreia nivelul bilirubinei indirecte crește în sângele periferic.

În anemia hemolitică autoimună, poate fi detectată o splină mărită; un test de laborator arată un test Coombs pozitiv.

Anemia cu deficit de acid folic B12 este asociată cu lipsa vitaminei B12 și a acidului folic. Acest tip de boală se dezvoltă din cauza lipsei factorului Castle intrinsec sau din cauza infestării helmintice. Tabloul clinic este dominat de anemie macrocitară severă. Indicele de culoare este întotdeauna crescut. Dimensiunea globulelor roșii este normală sau crescută în diametru. Adesea există simptome de mieloză funiculară (lezarea trunchiurilor laterale ale măduvei spinării), care se manifestă prin parastezie. membrele inferioare. Uneori, acest simptom este detectat înainte de apariția anemiei. Puncția măduvei osoase relevă tipul megalocitar al hematopoiezei.

Anemia aplastică se caracterizează prin inhibarea (aplazia) tuturor liniilor hematopoietice - eritroide, mielom și trombocite. Prin urmare, astfel de pacienți sunt predispuși la infecții și hemoragii. În aspiratul de măduvă osoasă se observă o scădere a celularității și o scădere a tuturor mugurilor hematopoietici.

Epidemiologie. În bazinul mediteranean și Africa ecuatorială, anemia hemolitică ereditară ocupă locul al doilea, reprezentând 20-40% din anemie.

Cauzele anemiei hemolitice

Anemia hemolitică, icter sau hemolitic, a fost izolată de alte tipuri de icter de către Minkowski și Chauffard în 1900. Boala se caracterizează prin icter prelungit, în creștere periodică, asociat nu cu leziuni hepatice, ci cu degradarea crescută a eritrocitelor mai puțin rezistente în prezența îmbunătățirea funcției de distrugere a sângelui a splinei. Adesea boala este observată la mai mulți membri ai familiei, în mai multe generații: modificările eritrocitelor sunt și ele caracteristice; acestea din urmă sunt reduse în diametru și au forma unei mingi (și nu a unui disc, așa cum este normal), motiv pentru care boala se propune a fi numită „anemie microsferocitară” (sunt descrise cazuri rare de anemie falciforme și ovale). , când celulele roșii din sânge sunt și ele mai puțin stabile și unii pacienți dezvoltă icter hemolitic.) . În aceste. caracteristicile eritrocitelor au avut tendința de a vedea o anomalie congenitală a eritrocitelor. Cu toate acestea, în În ultima vreme aceeaşi microsferocitoză a fost obţinută sub influenţa expunerii prelungite la doze mici de otrăvuri hemolitice. Din aceasta putem concluziona că, în cazul icterului hemolitic familial, este vorba despre acțiunea pe termen lung a unui fel de otravă, formată, poate, ca urmare a metabolismului afectat persistent sau a pătrunderii în corpul pacienților din exterior. Acest lucru permite ca icterul hemolitic familial să fie plasat la egalitate cu anemiile hemolitice de o anumită origine simptomatică. Datorită modificărilor de formă, globulele roșii din anemia hemolitică familială sunt mai puțin stabile, sunt mai fagocitate de elementele active ale mezenchimului, în special splina, și suferă o descompunere completă. Din hemoglobina celulelor roșii în descompunere se formează bilirubina, care este conținută în sângele venei splenice mult mai mult decât în ​​artera splenică (după cum se poate observa în timpul operației de îndepărtare a splinei). În dezvoltarea bolii este importantă și perturbarea activității nervoase superioare, fapt dovedit de agravarea bolii sau prima depistare a acesteia, de multe ori în urma unor momente emoționale. Activitățile unuia dintre organele cele mai active hemoragie - splina, ca și organele hematopoietice, este, fără îndoială, supusă constant reglarii de către sistemul nervos.

Hemoliza este compensată de munca crescută a măduvei osoase, care eliberează un numar mare de globule roșii tinere (reticulocite), care previne dezvoltarea anemiei severe pentru mulți ani.

Condiția pentru speranța normală de viață a eritrocitelor este deformabilitatea, capacitatea de a rezista la stresul osmotic și mecanic, normal potenţial de restaurare, precum și producția adecvată de energie. Încălcarea acestor proprietăți scurtează durata de viață a globulelor roșii, în unele cazuri până la câteva zile (anemie hemolitică corpusculară). Caracteristici generale dintre aceste anemii este o creștere a concentrației de eritropoietina, care, în condițiile actuale, asigură stimularea compensatorie a eritropoiezei.

Anemia hemolitică corpusculară este de obicei cauzată de defecte genetice.

Una dintre formele de boli în care membrana este deteriorată este sferocitoza ereditară (anemie sferocitară). Este cauzată de o anomalie funcțională (defect de anchirina) sau deficiență de spectrine, care este o componentă esențială a citoscheletului eritrocitar și determină în mare măsură stabilitatea acestuia. Volumul sferocitelor este normal, dar ruperea citoscheletului face ca celulele roșii din sânge să capete o formă sferică în locul formei biconcave normale, ușor deformabile. Rezistența osmotică a unor astfel de celule este redusă, adică, în condiții hipotonice continue, acestea sunt hemolizate. Astfel de celule roșii din sânge sunt distruse prematur în splină, astfel încât splenectomia este eficientă pentru această patologie.

Defecte ale enzimelor metabolismului glucozei în eritrocite:

1. cu un defect al piruvat kinazei, formarea de ATP scade, activitatea Na + /K + -ATPazei scade, celulele se umfla, ceea ce contribuie la hemoliza lor precoce;
2. Când glucozo-6-fosfat dehidrogenaza este defectă, ciclul pentozo-fosfatului este întrerupt astfel încât glutationul oxidat (GSSG) produs de stresul oxidativ nu poate fi regenerat în mod adecvat la forma redusă (GSH). Ca urmare, grupele SH libere de enzime și proteine ​​​​membranare, precum și fosfolipidele, sunt neprotejate de oxidare, ceea ce duce la hemoliză prematură. Consumul de fasole (Viciafabamajor, care provoacă favism) sau anumite medicamente (primachină sau sulfonamide) mărește severitatea stresului oxidativ, exacerbând astfel situația;
3. un defect al hexokinazei are ca rezultat un deficit atât de ATP, cât și de GSH.

Anemia falciforme și talasemiile au, de asemenea, o componentă hemolitică.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă (dobândită), unele globule roșii (derivate din celule stem cu mutații somatice) au sensibilitate crescută la acțiunea sistemului complementului. Este cauzată de un defect în porțiunea de membrană a proteinei ancora (glicozilfosfatidilinozitol) care protejează celulele roșii din sânge de acțiunea sistemului complement (în special factorul de accelerare a descompunerii CD55 sau inhibitorul reactiv al lizei membranare). Aceste tulburări conduc la activarea sistemului complementului cu posibilă perforare ulterioară a membranei eritrocitare.

Anemia hemolitică extracorpusculară poate fi cauzată din următoarele motive:

• mecanice, cum ar fi deteriorarea globulelor roșii atunci când lovesc valvele cardiace artificiale sau protezele vasculare, în special atunci când debitul cardiac crește;
• imun, de exemplu, în timpul transfuziei de sânge incompatibil cu ABO, sau în timpul unui conflict Rh între mamă și făt;
• influența toxinelor, cum ar fi unele veninuri de șarpe.

În majoritatea anemiilor hemolitice, celulele roșii din sânge, ca în conditii normale, sunt fagocitate și digerate în măduva osoasă, splină și ficat (hemoliză extravasculară), iar fierul eliberat este utilizat. Cantități mici de fier eliberate în patul vascular se leagă de haptoglobină. Cu toate acestea, cu hemoliza intravasculară acută masivă, nivelul haptoglobinei crește și este filtrat de rinichi ca hemoglobină liberă. Acest lucru duce nu numai la hemoglobinurie (apare urina întunecată), ci și datorită ocluziei tubulare la acută. insuficiență renală. În plus, hemoglobinuria cronică este însoțită de dezvoltarea anemiei cu deficit de fier, o creștere a debitului cardiac și o creștere suplimentară a hemolizei mecanice, ceea ce duce la un cerc vicios. În cele din urmă, fragmentele de eritrocite formate în timpul hemolizei intravasculare pot provoca formarea de cheaguri de sânge și embolii cu dezvoltarea ulterioară a ischemiei creierului, miocardului, rinichilor și altor organe.

Simptomele și semnele anemiei hemolitice

Pacienții se plâng de slăbiciune, scăderea performanței, accese periodice de febră cu frisoane, dureri la nivelul splinei și ficatului, slăbiciune crescută și apariția unui icter evident. Ani de zile, uneori din primii ani de viață, au o ușoară îngălbenire a pielii și a sclerei, de obicei și splinei mărite și anemie.

La examinare, tegumentul este ușor galben-lămâie la culoare; spre deosebire de icterul hepatic, nu există zgârieturi sau mâncărimi; Anomalii de dezvoltare pot fi adesea găsite - un craniu turn, un nas de șa, orbite larg distanțate, un palat înalt și uneori dinți cu șase degete.

Din partea organelor interne, semnul cel mai constant este o splină mărită, de obicei de grad moderat, splenomegalie mai rar semnificativă; splina este dureroasă în timpul crizelor, când, datorită protecției musculare, palparea poate fi dificilă și excursiile respiratorii pot fi limitate cufăr stânga. Adesea, ficatul nu este mărit, deși cu o evoluție lungă a bolii, trecerea bilei saturate cu bilirubină provoacă pierderea pietrelor pigmentare, dureri ascuțite în zona ficatului (colici pigmentare) și o mărire a organului în sine.

Date de laborator. Urina de culoarea vinului de porto datorită conținutului crescut de urobilină nu conține bilirubină și acizi biliari. Scaunele sunt mai colorate decât de obicei (scaune hipercolice), eliberarea de urobilină (stercobilină) ajunge la 0,5-1,0 pe zi în loc de 0,1-0,3 normal. Serul de sânge este de culoare aurie; conținutul de bilirubină hemolitică (indirectă) a fost crescut la 1-2-3 mg% (în loc de 0,4 mg% în mod normal, după metoda diazoreactivului), conținutul de colesterol a fost ușor redus.

Modificările hematologice caracteristice ale eritrocitelor se reduc în principal la următoarea triada:

1. scăderea stabilității osmotice a celulelor roșii din sânge;
2. reticulocitoză semnificativă persistentă;
3. scăderea diametrului globulelor roșii.

Scăderea rezistenței osmotice a globulelor roșii. În timp ce globulele roșii normale se păstrează nu numai în soluție de sare fiziologică (0,9%), ci și în soluții puțin mai puțin concentrate și încep să se hemolizeze doar cu o soluție de 0,5%, cu icter hemolitic hemoliza începe deja la 0,7-0,8% soluție. . Prin urmare, dacă, de exemplu, se adaugă o picătură de sânge sănătos la o soluție de clorură de sodiu 0,6% preparată cu precizie, atunci după centrifugare toate globulele roșii vor fi precipitate, iar soluția va rămâne incoloră; cu icter hemolitic, globulele roșii într-o soluție de 0,6% sunt parțial hemolizate, iar lichidul devine roz.

Pentru a stabili cu precizie limitele hemolizei, luați o serie de eprubete cu soluții sare de masă, de exemplu, 0,8-0,78-0,76-0,74% etc. până la 0,26-0,24-0,22-0,2% și marchează primul tub cu debutul hemolizei („rezistență minimă”) și acea eprubetă în care toate roșul celulele sanguine au fost hemolizate, iar dacă soluția este drenată, va rămâne doar un precipitat albicios de leucocite și umbre de globule roșii („rezistență maximă”). Limitele normale ale hemolizei sunt de aproximativ 0,5 și 0,3% clorură de sodiu, cu icter hemolitic de obicei 0,8-0,6% (debut) și 0,4-0,3% (hemoliză completă).

Reticulocitele sunt în mod normal nu mai mult de 0,5-1,0%, dar cu icter hemolitic - până la 5-10% sau mai mult, cu fluctuații doar în limite relativ mici în timpul studiilor repetate de-a lungul unui număr de ani. Reticulocitele sunt numărate într-un frotiu proaspăt, nefixat, realizat pe sticlă cu un strat subțire de vopsea albastru cresyl strălucitor și plasat pentru scurt timp într-o cameră umedă.

Diametrul mediu al eritrocitelor în loc de normal 7,5 μ în icterul hemolitic se reduce la 6-6,5 μ; eritrocitele din preparatul dativ nu dau, ca in mod normal, fenomenul coloanelor de monede si nu prezinta retractii cand sunt privite din profil.

Cantitatea de hemoglobină este adesea redusă la 60-50%, celulele roșii din sânge - la 4.000.000-3.000.000; indicele de culoare fluctuează în jurul valorii de 1,0. Cu toate acestea, numărul de sânge roșu, datorită regenerării îmbunătățite, în ciuda defalcării crescute a sângelui, poate fi aproape normal; Numărul de celule albe din sânge este normal sau ușor crescut.

Evoluția, complicațiile și prognosticul anemiei hemolitice

Debutul bolii este de obicei gradual în timpul pubertății, uneori boala este detectată deja din primele zile de viață. Adesea boala este depistată pentru prima dată după o infecție accidentală, efort excesiv, accidentare sau intervenție chirurgicală, anxietate, care în viitor servește adesea drept imbold pentru agravarea bolii, pentru o criză hemolitică. Odată ce apare, boala durează toată viața. Adevărat, în cazuri favorabile pot exista perioade lungi de boală ușoară sau latentă.

Criza este însoțită durere ascuțităîn zona splinei, apoi ficatul, febră, adesea cu frisoane (de la descompunerea sângelui), o creștere bruscă a icterului, slăbiciune severă care limitează pacientul la pat, o scădere a hemoglobinei la 30-20 % sau mai mic și, în consecință, un număr scăzut de globule roșii.

În cazul colicilor pigmentare cu blocarea căii biliare comune de către o piatră, icterul mecanic poate fi asociat cu fecale decolorate, mâncărimi ale pielii, prezența în sânge, pe lângă hemolitic, și a bilirubinei hepatice (directe), urină icterică care conține bilirubina etc., care nu exclude icterul hemolitic ca principală boală. Leziunile severe ale parenchimului hepatic, în special ciroza hepatică, nu se dezvoltă chiar și cu o evoluție pe termen lung a bolii, așa cum nu are loc epuizarea hematopoiezei măduvei osoase.

Splina poate dezvolta infarcte, perisplenită, pentru o lungă perioadă de timp constituind principala plângere a pacienţilor sau combinate cu anemie mare şi slăbiciune generală a pacienţilor.
Uneori, pe picioare se dezvoltă ulcere trofice, încăpățânat rezistente la tratamentul local și asociate patogenetic cu hemoliza crescută, deoarece aceste ulcere se vindecă rapid după îndepărtarea splinei și încetarea defalcării anormal de crescute a sângelui.

În cazurile ușoare, boala poate avea ca efect aproape doar un defect cosmetic (cum se spune, astfel de „pacienții sunt mai icteri decât bolnavi”), în cazurile moderate boala duce la pierderea capacității de muncă, mai ales că oboseala fizică, fără îndoială crește descompunerea sângelui la acești pacienți; în cazuri rare, icterul hemolitic este cauza directă a decesului - din anemie severă, consecințe ale infarctului splenic, halemie cu icter obstructiv etc.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al anemiei hemolitice

Ar trebui să vă gândiți mai des la icterul hemolitic familial, deoarece multe cazuri au fost de multă vreme interpretate incorect ca malarie persistentă, anemie malignă etc.

În malarie, degradarea crescută a sângelui însoțește doar perioadele de infecție activă, când plasmodiile sunt ușor de detectat în sânge și există leucopenie cu neutropenie; reticulocitoza se observă și periodic, numai după paroxisme febrile; rezistența osmotică și dimensiunea eritrocitelor nu sunt reduse.

Cu anemie malignă, creșterea bilirubinei din sânge rămâne în general în urmă cu gradul de anemie, mărirea splinei este mai puțin constantă, pacienții sunt de obicei vârstnici, există glosită, achilie, diaree, parestezie și alte semne de mieloză funiculară.

Uneori, depunerea fiziologică de grăsime pe conjunctivă (pinguecula) sau culoarea individuală gălbuie a pielii la indivizii sănătoși etc. sunt confundate cu icter hemolitic.

Tratamentul anemiei hemolitice

Criza hemolitică acută - întreruperea medicației „provocatoare”; diureză forțată; hemodializă (pentru insuficiență renală acută).

Terapia pentru AIHA cu anticorpi caldi se efectuează pe cale orală cu prednisolon timp de 10-14 zile, cu retragere treptată timp de 3 luni. Splenectomie - în caz de efect insuficient al terapiei cu prednisolon, recidivă a hemolizei. Dacă terapia cu prednisolon și splenectomia sunt ineficiente, se utilizează terapia citostatică.

Când se tratează AIHA cu anticorpi la rece, hipotermia trebuie evitată și se utilizează terapia imunosupresoare.

De mare importanță este un regim blând, cu alternanța corectă a muncii și odihnei, menținerea într-un climat cald și prevenirea infecțiilor accidentale, chiar ușoare. Tratamentul cu fier și ficat este ineficient. Transfuziile de sânge conduc uneori la reacții severe, dar atunci când sunt utilizate cu sânge proaspăt dintr-un singur grup atent selectat, pot fi utilizate util la pacienții cu anemie semnificativă.

În cazurile cu creștere progresivă a anemiei, slăbiciune semnificativă, crize hemolitice frecvente, incapacități și adesea îmbolnăviți de pat, este indicată o operație de îndepărtare a splinei, care duce rapid la dispariția icterului care durează de ani de zile, o ameliorare a compoziția sângelui și o creștere clară a performanței. Operația de splenectomie este, desigur, o intervenție serioasă în sine, așa că indicațiile pentru aceasta ar trebui cântărite serios. Operația este complicată de prezența unei spline mari, cu aderențe extinse la diafragmă și la alte organe.

Numai ca o excepție, după îndepărtarea splinei, poate apărea din nou o degradare crescută a sângelui și poate fi observată o reacție leucemoidă în sângele alb. Rezistența osmotică redusă a eritrocitelor și microsferocitoza rămân de obicei la pacienții splenectomizați.

Alte forme de anemie hemolitică

Anemiile hemolitice sunt observate ca un simptom al unui număr de boli sau infecții ale sângelui (de exemplu, cu anemie malignă, malarie, care sunt menționate mai sus în secțiunea diagnostic diferentiat icter hemolitic familial).

Serios semnificație clinică are hemoliză în avans rapid, ducând la același tablou clinic de hemoglobinemie, hemoglobinurie și complicații renale, cu diverse forme dureroase. Hemoglobinuria se observă, ca excepție, periodic „și cu icter hemolitic familial clasic și, de asemenea, uneori cu o formă specială de anemie hemolitică cronică cu atacuri de hemoglobinurie nocturnă și cu anemie hemolitică acută atipică severă însoțită de febră (așa-numita hemolitică acută). anemie) fără microcitoză, cu fibroză splinei și reticulocitoză până la 90-95%.

Se crede că, în general, dacă cel puțin 1/50 din tot sângele se descompune rapid, atunci reticuloendoteliul nu are timp să proceseze complet hemoglobina și bilirubina și apar hemoglobinemie și hemoglobinurie, împreună cu icterul hemolitic care se dezvoltă simultan.

Anemia hemolitică acută cu hemoglobinurie și anurie după transfuzia de sânge incompatibil (datorită hemolizei globulelor roșii donatoare) se dezvoltă după cum urmează.
Deja în procesul de transfuzie de sânge, pacientul se plânge de durere în partea inferioară a spatelui, în cap, cu o senzație de umflare, „plinătate” a capului, dificultăți de respirație și senzație de senzație în piept. Apar greață, vărsături, frisoane uimitoare cu temperatură crescută, fața este hiperemică, cu o tentă cianotică, bradicardie, urmată de un puls frecvent, filiform, cu alte semne de colaps vascular. Deja primele porțiuni de urină sunt de culoarea cafelei negre (hemoglobinurie); în curând se instalează anuria; Până la sfârșitul zilei, se dezvoltă icter.

În zilele următoare, până la o săptămână, începe o perioadă de ameliorare latentă sau simptomatică: temperatura scade, pofta de mâncare revine, somn odihnitor; icterul dispare în zilele următoare. Cu toate acestea, puțină urină este excretată sau anuria completă continuă.

În a doua săptămână, uremia fatală se dezvoltă cu niveluri ridicate de deșeuri azotate în sânge, uneori chiar cu diureză restabilită cu funcție renală afectată.
Astfel de fenomene se observă atunci când transfuzia este de obicei de 300-500 ml de sânge incompatibil; în cele mai severe cazuri, moartea apare deja în perioada de șoc timpurie; cu transfuzii de mai puțin de 300 ml de sânge, recuperarea are loc mai des.

Tratament. Transfuzie repetată a 200-300 ml de sânge proaspăt evident compatibil, mai bun decât același grup (despre care se crede că elimină spasmul distructiv al arterelor renale), administrarea de alcali și cantități mari de lichid pentru a preveni blocarea tubilor renali cu detritus de hemoglobină, blocarea novocaină a țesutului perirenal, diatermia zonei renale, preparate hepatice, săruri de calciu, remedii simptomatice, încălzirea generală a corpului.

Sunt cunoscute și alte forme de hemoglobinurie, care apar de obicei în paroxisme (atacuri) separate:

• febră hemoglobinurică malarie, care apar la pacienții cu malarie după administrarea de chinină în cazuri rare dobândite hipersensibilitate către el;
• hemoglobinurie paroxistica, care apar sub influența răcirii - din autohemolizinele speciale „rece”; cu această boală, sângele răcit într-o eprubetă la 5° timp de 10 minute și din nou încălzit la temperatura corpului suferă hemoliză, iar acest lucru este deosebit de ușor atunci când se adaugă complement proaspăt de la un cobai; boală anterioară asociat cu infecție sifilitică, ceea ce nu este justificat pentru majoritatea cazurilor de boală;
• hemoglobinurie martie după drumeții lungi;
• miohemoglobinurie din cauza excreției miohemoglobinei în urină în timpul strivirii traumatice a mușchilor, de exemplu, membrele;
• hemoglobinurie toxicăîn caz de otrăvire cu sare Berthollet, sulfonamidă și alte medicamente pentru chimioterapie, morlii, venin de sarpe etc.

În cazurile mai ușoare, problema nu ajunge la hemoglobinurie, se dezvoltă doar anemie toxică și icter hemolitic.

Tratament efectuate conform principiilor de mai sus, ținând cont de caracteristicile fiecărei forme dureroase și caracteristici individuale bolnav.

1

1. Hematologie / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [etc.] /ed. O.A. Rukavitsina. – Sankt Petersburg: SRL „DP”, 2007. – 912 p.

2. Cardiologie. Hematologie / ed. PE. Buna, N.R. College și altele - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 p.

3. Hematologie vizuală / Traducere din engleză. Editat de prof. IN SI. Ershova. – Ed. a II-a. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 p.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia la copii: un ghid pentru medici. – SPb.: PETER. – 2001 – 384 p.

5. Fiziopatologie: manual: în 2 volume / ed. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. - a 4-a ed. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 p.: ill.

6. Fiziopatologie: manual, în 3 volume: [A.I. Volozhin și alții]; editat de A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. - M .: Centrul de Editură „Academia”, 2006.- T.2 - 256 p.: ill.

8. Ghid de hematologie / Ed. A.I.Vorobyova.- M.: Newdiamed, 2007. - 1275 p.

9. Shiffman F.J. Fiziopatologia sângelui. – M.: Editura BINOM, 2009. – 448 p.

Anemia hemolitică este un grup de boli caracterizate prin distrugerea intensă patologic a globulelor roșii, formarea crescută a produselor de descompunere a acestora, precum și o creștere reactivă a eritropoiezei. În prezent, toate anemiile hemolitice sunt de obicei împărțite în două grupe principale: ereditare și dobândite.

Anemiile hemolitice ereditare, în funcție de etiologie și patogeneză, se împart în:

I. Membranopatia eritrocitelor:

a) „protein-dependent”: microsferocitoză; ovalocitoză; stomatocitoză; piropoikilocitoză; boala „Rh-zero”;

b) „lipidodependent”: acantocitoză.

II. Enzimopatii ale eritrocitelor cauzate de deficiență:

a) enzime ale ciclului pentozo-fosfatului;

b) enzime de glicoliză;

c) glutation;

d) enzime implicate în utilizarea ATP;

e) enzime implicate în sinteza porfirinelor.

III. Hemoglobinopatii:

a) asociat cu o încălcare a structurii primare a lanțurilor de globine;

b) talasemie.

Anemia hemolitică dobândită:

I. Anemia imunohemolitică:

a) autoimună;

b) heteroimună;

c) izoimună;

d) transimună.

II. Membranopatii dobândite:

a) paroxistic hemoglobinurie nocturnă(boala Marchiafava-Micheli);

b) anemie cu celule pinten.

III. Anemia asociată cu deteriorarea mecanică a globulelor roșii:

a) hemoglobinurie de marş;

b) provenite din protezarea vaselor de sânge sau a valvelor cardiace;

c) boala Moshkovich (anemie hemolitică microangiopatică).

IV. Anemia hemolitică toxică de diverse etiologii.

Mecanisme de dezvoltare și caracteristici hematologice ale anemiilor hemolitice congenitale

Clasificarea de mai sus a anemiei hemolitice indică în mod convingător faptul că cei mai importanți factori etiopatogenetici în dezvoltarea hemolizei eritrocitelor sunt tulburările în structura și funcția membranelor eritrocitare, metabolismul acestora, intensitatea reacțiilor glicolitice, oxidarea glucozei cu pentozofosfat, precum și calitative. şi modificări cantitative în structura hemoglobinei.

I. Caracteristici forme separate membranopatii eritrocitare

După cum sa indicat deja, patologia poate fi asociată fie cu o modificare a structurii proteinei, fie cu o modificare a structurii lipidelor membranei eritrocitare.

Cele mai frecvente membranopatii dependente de proteine ​​includ următoarele anemii hemolitice: microsferocitoză (boala Minkowski-Chofard), ovalocitoză, stomatocitoză, forme mai rare - piropoikilocitoză, boala Rh-null. Membranopatiile dependente de lipide apar într-un procent mic printre alte membranopatii. Un exemplu de astfel de anemie hemolitică este acantocitoza.

Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard). Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Baza tulburărilor în microsferocitoză este un conținut redus al spectrinei de proteine ​​asemănătoare actomiozinei în membrana eritrocitară, o modificare a structurii acesteia și o întrerupere a conexiunii cu microfilamentele de actină și lipidele suprafeței interioare a membranei eritrocitare.

În același timp, există o scădere a cantității de colesterol și fosfolipide, precum și o modificare a raportului acestora în membrana eritrocitară.

Aceste tulburări fac membrana citoplasmatică foarte permeabilă la ionii de sodiu. O creștere compensatorie a activității Na, K-ATPaza nu asigură o îndepărtare suficientă a ionilor de sodiu din celulă. Acesta din urmă duce la suprahidratarea globulelor roșii și contribuie la modificarea formei acestora. Globulele roșii devin sferocite, își pierd proprietățile plastice și, trecând prin sinusurile și spațiile intersinusale ale splinei, sunt rănite, își pierd o parte din membrana și se transformă în microsferocite.

Durata de viață a microsferocitelor este de aproximativ 10 ori mai scurtă decât cea a eritrocitelor normale, rezistența mecanică este de 4-8 ori mai mică, iar rezistența osmotică a microsferocitelor este, de asemenea, afectată.

În ciuda naturii congenitale a anemiei hemolitice microsferocitare, primele sale manifestări sunt de obicei observate în copilărie mai în vârstă, adolescență și vârsta adultă, rar la sugari și vârstnici.

La pacienții cu anemie microsferocitară, apare îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase, o mărire a splinei, la 50% dintre pacienți ficatul devine mărit și există tendința de a forma pietre în vezica biliară. Unii pacienți pot prezenta anomalii congenitale ale scheletului și organelor interne: craniul turn, palatul gotic, bradi- sau polidactilie, strabism, malformații ale inimii și ale vaselor de sânge (așa-numita constituție hemolitică).

Poză cu sânge. Anemie de severitate diferită. Număr redus de globule roșii din sângele periferic. Conţinutul de hemoglobină în crizele hemolitice scade la 40-50 g/l, în perioada intercriză este de aproximativ 90-110 g/l. Indicele de culoare poate fi normal sau ușor redus.

Numărul de microsferocite din sângele periferic variază - de la un procent mic până la o creștere semnificativă a numărului total de globule roșii. Conținutul de reticulocite este crescut în mod persistent și variază de la 2-5% în perioada intercriză până la 20% sau mai mult (50-60%) după o criză hemolitică. În timpul unei crize, eritrocariocite singulare pot fi detectate în sângele periferic.

Numărul de leucocite în perioada inter-criză este în limitele normale și pe fondul unei crize hemolitice - leucocitoză cu o deplasare neutrofilă spre stânga. Numărul de trombocite este de obicei normal.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazie pronunțată a liniei eritroblastice cu un număr crescut de mitoze și semne de maturare accelerată.

În cazul anemiei microsferocitare, ca și în cazul altor anemii hemolitice, există o creștere a nivelului de bilirubină în serul sanguin, în principal din cauza fracției neconjugate.

Anemia hemolitică ovalocitară (eliptocitoză ereditară). Ovalocitele sunt o formă mai veche din punct de vedere filogenetic de globule roșii. În sângele oamenilor sănătoși sunt detectați într-un procent mic - de la 8 la 10. La pacienții cu eliptocitoză ereditară, numărul acestora poate ajunge la 25-75%.

Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Patogenia este cauzată de un defect în membrana eritrocitară, căreia îi lipsesc mai multe fracțiuni de proteine ​​​​membranare, inclusiv spectrina. Acest lucru este însoțit de o scădere a rezistenței osmotice a ovalocitelor, o creștere a autohemolizei și o scurtare a duratei de viață a ovalocitelor.

Distrugerea ovalocitelor are loc în splină, astfel încât majoritatea pacienților experimentează mărirea acesteia.

Poză cu sânge. Anemie de severitate variată, cel mai adesea normocromă. Prezența ovalocitelor în sângele periferic este mai mare de 10-15%, reticulocitoză moderată. Creșterea bilirubinei indirecte în serul sanguin. Ovalocitoza este adesea combinată cu alte forme de anemie hemolitică, de exemplu, anemia falciforme, talasemia.

Stomatocitoză ereditară. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Aceasta este o patologie rară. Diagnosticul se bazează pe detectarea unui aspect deosebit al globulelor roșii într-un frotiu de sânge: o zonă nepătată din centrul globulelor roșii este înconjurată de zone colorate conectate pe laterale, care seamănă cu o gură deschisă (stomată grecească) . Sunt asociate modificări ale formei globulelor roșii defecte genetice structura proteinelor membranare, ceea ce determină o permeabilitate crescută a membranei pentru ionii Na + și K + (penetrarea pasivă a sodiului în celulă crește de aproximativ 50 de ori și eliberarea de potasiu din eritrocite crește de 5 ori). La majoritatea purtătorilor anomaliei, boala nu se manifestă clinic.

Poză cu sânge. Pacienții dezvoltă anemie, adesea normocromă. În timpul crizei hemolitice există o scădere bruscă hemoglobină, reticulocitoză mare. Nivelul bilirubinei indirecte crește în serul sanguin.

Rezistența osmotică și durata de viață a globulelor roșii defecte sunt reduse.

Determinarea unei cantități crescute de ioni de sodiu în celulele roșii modificate și o scădere a ionilor de potasiu este de importanță diagnostică.

Anemia hemolitică acantocitară. Boala aparține membranopatiilor dependente de lipide, se moștenește în mod autosomal recesiv și se manifestă în copilăria timpurie. Cu această patologie, în sângele pacienților se găsesc celule roșii deosebite - acantocite (greacă akanta - spin, spin). pe suprafața unor astfel de celule roșii din sânge există de la 5 până la 10 proiecții lungi în formă de vârfuri.

Se crede că în membranele acantocitelor există tulburări ale fracției fosfolipide - o creștere a nivelului de sfingomielină și o scădere a fosfatidilcolinei. Aceste modificări duc la formarea de globule roșii defecte.

În același timp, cantitatea de colesterol, fosfolipide, trigliceride din serul sanguin al unor astfel de pacienți este redusă, iar proteina β este absentă. Boala se mai numește și abetalipoproteinemie ereditară.

Poză cu sânge. Anemia, adesea normocromă, reticulocitoză, prezența globulelor roșii cu proiecții caracteristice în formă de vârf.

Conținutul de bilirubină indirectă din serul sanguin este crescut.

II. Anemia hemolitică ereditară asociată cu activitatea afectată a enzimelor eritrocitare

Anemia hemolitică asociată cu deficiența enzimelor din ciclul pentozei fosfat. Insuficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei eritrocitelor este moștenită într-un tip legat de sex (tip cromozomial X). În conformitate cu aceasta, manifestările clinice ale bolii sunt observate în principal la bărbații care au moștenit această patologie de la mama lor cu cromozomul ei X și la femeile care sunt homozigote pentru cromozomul anormal. La femeile heterozigote, manifestările clinice vor depinde de raportul dintre globulele roșii normale și globulele roșii cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

În prezent, au fost descrise peste 250 de variante ale deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, dintre care 23 de variante au fost descoperite în URSS.

Rolul cheie al G-6-FDG este participarea sa la reducerea NADP și NADPH2, care asigură regenerarea glutationului în eritrocite. Glutationul redus protejează celulele roșii din sânge de degradare la contactul cu oxidanții. La persoanele cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, oxidanții de origine exogenă și endogenă activează peroxidarea lipidică a membranelor eritrocitelor, cresc permeabilitatea membranei eritrocitelor, perturbă echilibrul ionic în celule și reduc rezistența osmotică a eritrocitelor. Are loc hemoliză intravasculară acută.

Sunt cunoscute peste 40 de tipuri diferite de substanțe medicinale care sunt agenți oxidanți și provoacă hemoliza globulelor roșii. Acestea includ antimalarice, multe medicamente sulfatice și antibiotice, medicamente antituberculoase, nitroglicerină, analgezice, antipiretice, vitamine C și K etc.

Hemoliza poate fi indusă de intoxicații endogene, de exemplu, acidoză diabetică, acidoză în insuficiență renală. Hemoliza apare în timpul toxicozei femeilor însărcinate.

Poză cu sânge. O criză hemolitică provocată de administrarea unui medicament este însoțită de dezvoltarea anemiei normocrome, reticulocitoză, leucocitoză neutrofilă și, uneori, dezvoltarea unei reacții leucemoide. Eritroblastoza reactivă este observată în măduva osoasă.

La nou-născuții cu deficiență severă a activității glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, crizele hemolitice apar imediat după naștere. Aceasta este o boală hemolitică a nou-născuților, care nu este asociată cu un conflict imunologic. Boala apare cu simptome neurologice severe. Patogenia acestor crize nu a fost suficient studiată; se presupune că hemoliza este provocată de către gravida sau mama care alăptează care ia medicamente cu efect hemolitic.

Anemia hemolitică ereditară cauzată de deficiența activității eritrocitelor piruvat kinazei. Anemia hemolitică congenitală apare la indivizi homozigoți pentru o genă autosomal recesivă. Purtătorii heterozigoți sunt practic sănătoși. Enzima piruvat kinaza este una dintre enzimele concludente ale glicolizei care asigură formarea ATP. La pacienții cu deficit de piruvat kinază, cantitatea de ATP din eritrocite scade și produsele glicolizei din etapele anterioare - fosfofenolpiruvat, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat - se acumulează, iar conținutul de piruvat și lactat scade.

Ca urmare a scăderii nivelului de ATP, toate procesele dependente de energie sunt perturbate și, în primul rând, activitatea Na+, K+-ATPazei membranei eritrocitelor. O scădere a activității Na+, K+-ATPazei duce la pierderea ionilor de potasiu de către celulă, la scăderea conținutului de ioni monovalenți și la deshidratarea globulelor roșii.

Deshidratarea globulelor roșii face dificilă oxigenarea hemoglobinei și eliberarea oxigenului din hemoglobină în țesuturi. O creștere a 2,3-difosfogliceratului în eritrocite compensează parțial acest defect, deoarece afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci când interacționează cu 2,3-difosfogliceratul și, în consecință, eliberarea oxigenului în țesuturi este facilitată.

Manifestările clinice ale bolii sunt eterogene și se pot manifesta sub formă de crize hemolitice și aplastice, iar la unii pacienți - sub formă de anemie ușoară sau chiar asimptomatică.

Poză cu sânge. Anemie moderată, adesea normocromă. Uneori este detectată macrocitoza; rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă sau neschimbată; în timpul crizelor, conținutul de bilirubină indirectă din plasmă crește. Numărul de reticulocite din sângele periferic crește brusc în timpul unei crize, iar la unii pacienți apar eritrocariocite în sânge.

III. Hemoglobinopatii

Acesta este un grup de anemii hemolitice asociate cu o încălcare a structurii sau sintezei hemoglobinei.

Există hemoglobinopatii cauzate de o anomalie în structura primară a hemoglobinei, calitative (anemie cu celule secera), și cauzate de o încălcare a sintezei lanțurilor hemoglobinei sau cantitative (talasemie).

Anemia celulelor secera. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1910 de Herrick. În 1956, Itano și Ingram au stabilit că boala este o consecință mutație genetică, în urma căreia se produce o substituție de aminoacizi în poziția VI a lanțului β-polipeptidic al hemoglobinei acidului glutamic cu valină neutră și începe să se sintetizeze hemoglobina S anormală, care este însoțită de dezvoltarea poikilocitozei pronunțate și apariția secerului. formele celulare ale eritrocitelor.

Motivul apariției globulelor roșii în formă de seceră este că hemoglobina S în stare dezoxigenată are o solubilitate de 100 de ori mai mică decât hemoglobina A, precum și o capacitate ridicată de polimerizare. Ca rezultat, în interiorul globulelor roșii se formează cristale alungite, care dau globulelor roșii o formă de seceră. Astfel de celule roșii din sânge devin rigide, își pierd proprietățile plastice și sunt ușor hemolizate.

În cazul transportului homozigot vorbim de anemia cu celule falciforme, iar în transportul heterozigot vorbim de anomalie a celulelor falciforme. Boala este comună în țările din „centrul malariei” a globului (țări din Marea Mediterană, Orientul Apropiat și Mijlociu, Africa de Nord și de Vest, India, Georgia, Azerbaidjan etc.). Prezența hemoglobinei S la purtătorii heterozigoți le oferă protecție împotriva malariei tropicale. În locuitorii acestor țări, hemoglobina S apare la până la 40% din populație.

Forma homozigotă a bolii se caracterizează prin anemie normocromă moderată, conținutul total de hemoglobină este de 60-80 g/l. Numărul de reticulocite este crescut - 10% sau mai mult. Durata medie de viață a celulelor roșii din sânge este de aproximativ 17 zile. O trăsătură caracteristică este prezența globulelor roșii în formă de seceră și a globulelor roșii cu punctaj bazofil în frotiul colorat.

Hemoliza globulelor roșii contribuie la dezvoltarea complicațiilor trombotice. Pot să apară tromboze multiple ale vaselor splinei, plămânilor, articulațiilor, ficatului și meningelor, urmate de dezvoltarea infarctului în aceste țesuturi. În funcție de localizarea trombozei în anemia falciformă, se disting mai multe sindroame - toracice, musculo-scheletice, abdominale, cerebrale etc. Agravarea anemiei poate fi asociată cu o criză hipoplazică, care apare cel mai adesea la copii pe fondul unei infecții. În acest caz, se observă inhibarea hematopoiezei măduvei osoase și reticulocitele dispar în sângele periferic, numărul de globule roșii, neutrofile și trombocite scade.

O criză hemolitică poate fi provocată la pacienții cu anemie falciformă prin boli infecțioase, stres și hipoxie. În aceste perioade, numărul de globule roșii scade brusc, nivelul hemoglobinei scade, apare urina neagră, apare o decolorare icterică a pielii și a mucoaselor, iar bilirubina indirectă în sânge crește.

Pe lângă crizele aplastice și hemolitice în anemia secerată, se observă crize de sechestrare, în care o parte semnificativă a globulelor roșii este depusă în organe interne, în special la nivelul splinei. Când celulele roșii din sânge sunt depuse în organele interne, acestea pot fi distruse la locurile de depozit, deși în unele cazuri celulele roșii din sânge nu sunt distruse în timpul depunerii.

Forma heterozigotă a hemoglobinopatiei S (anomalia celulelor falciforme) este asimptomatică la majoritatea pacienților, deoarece conținutul hemoglobina patologicăîn eritrocite este mic. Un mic procent de purtători heterozigoți de hemoglobină anormală în condiții de hipoxie (pneumonie, ridicare la altitudine) poate avea urină închisă la culoareși diverse complicații trombotice.

Talasemia. Acesta este un grup de boli cu o tulburare ereditară a sintezei unuia dintre lanțurile globinei, hemoliză, hipocromie și eritrocitopoieza ineficientă.

Talasemia este frecventă în țările mediteraneene, Asia Centrala, Transcaucazia, etc. Factorii de mediu și etnici, căsătoriile consanguine și incidența malariei într-o anumită zonă joacă un rol semnificativ în răspândirea acesteia.

Boala a fost descrisă pentru prima dată de pediatrii americani Cooley și Lee în 1925 (probabil o formă homozigotă de α-talasemie).

Factorul etiologic în talasemie este mutațiile genelor reglatoare, sinteza de ARN mesager anormal de instabil sau nefuncțional, care duce la întreruperea formării lanțului α-, β-, γ- și δ-hemoglobinei. Este posibil ca dezvoltarea talasemiei să se bazeze pe mutații dure ale genelor structurale, cum ar fi delețiile, care pot fi, de asemenea, însoțite de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice globinei corespunzătoare. În funcție de perturbarea sintezei anumitor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei, se distinge α-, β-, δ- și βδ-talasemia, cu toate acestea, fiecare formă se bazează pe o deficiență a fracției principale a hemoglobinei - HbA.

În mod normal, sinteza diferitelor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei este echilibrată. În patologie, în cazul unei deficiențe în sinteza unuia dintre lanțurile globinei, are loc producția în exces a altor lanțuri polipeptidice, ceea ce duce la formarea concentrații excesive hemoglobine anormale instabile de diferite tipuri. Aceștia din urmă au capacitatea de a precipita și de a cădea în eritrocit sub formă de „corpi de incluziune”, dându-le forma unor ținte.

Clasificarea talasemiilor:

1. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțului α-globinei (α-talasemie și boli cauzate de sinteza hemoglobinelor H și Brats).

2. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțurilor β și δ ale globinei (β-talasemie și β-, δ-talasemie).

3. Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, adică o creștere determinată genetic a hemoglobinei F la adulți.

4. Grup mixt - stări dublu heterozigote pentru gena talasemiei și gena pentru una dintre hemoglobinapatiile „calitative”.

α-talasemie. Gena responsabilă de sinteza lanțului α este codificată de două perechi de gene situate pe cromozomul al 11-lea. Una dintre perechi este manifestă, cealaltă este secundară. În cazul dezvoltării α-talasemiei, are loc ștergerea genei. Cu disfuncția homozigotă a tuturor celor 4 gene, lanțul α al globinei este complet absent. Hemoglobina Brats este sintetizată, care constă din patru lanțuri γ care nu sunt capabile să transporte oxigen.

Purtătorii de α-talasemie homozigotă nu sunt viabili - fătul moare în uter din cauza hidropiziei.

Una dintre formele de α-talasemie este hemoglobinopatia H. Cu această patologie, există o ștergere a trei gene care codifică sinteza lanțurilor α de hemoglobină. Din cauza deficienței lanțurilor α, se sintetizează hemoglobina H anormală, constând din 4 lanțuri β. Boala se caracterizează prin scăderea numărului de eritrocite, hemoglobină (70-80 g/l), hipocromie severă a eritrocitelor, aspectul țintă al acestora și punctiație bazofilă. Numărul de reticulocite este moderat crescut.

Deleția într-una sau două gene care codifică lanțul α determină o deficiență ușoară a hemoglobinei A și se manifestă prin anemie hipocromă ușoară, prezența punctului bazofil și a globulelor roșii țintă și o ușoară creștere a numărului de reticulocite. Ca și în cazul altor forme de anemie hemolitică, cu α-talasemie heterozigotă, se observă decolorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase și o creștere a bilirubinei indirecte în sânge.

β-talasemie. Este mai frecventă decât α-talasemia și poate fi găsită în forme homozigote și heterozigote. Gena care codifică sinteza lanțului β este situată pe cromozomul 16. În apropiere se află genele responsabile pentru sinteza lanțurilor γ și δ ale globinei. În patogeneza β-talasemiei, pe lângă ștergerea genei, există o încălcare a splicing-ului, ceea ce duce la o scădere a stabilității ARNm.

β-talasemie homozigotă (boala Cooley). Boala este cel mai adesea detectată la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani. Există o colorare icterică a pielii și a membranelor mucoase, o creștere a splinei, deformări ale craniului și scheletului, întârzierea creșterii. În formele severe de β-talasemie homozigotă, aceste simptome apar deja în primul an de viață al unui copil. Prognosticul este nefavorabil.

Din partea sângelui, există semne de anemie hipocromă severă (CP aproximativ 0,5), o scădere a hemoglobinei la 20-50 g / l, numărul de eritrocite din sângele periferic este de 1-2 milioane per

β-talasemie heterozigotă. Se caracterizează printr-un curs mai benign, semnele bolii apar în mai multe vârsta târzieși sunt mai puțin pronunțate. Anemia este moderată.Conținutul de eritrocite este de aproximativ 3 milioane la 1 micron, hemoglobina este de 70-100 g / l. Conținutul de reticulocine este de 2-5% în sângele periferic. Anizo- și poikilocitoza, țintirea eritrocitelor sunt adesea detectate, eritrocitele punctionate bazofile sunt tipice. Conținutul de fier din ser este de obicei normal, mai rar - ușor crescut. La unii pacienti, bilirubina serica indirecta poate fi usor crescuta.

Spre deosebire de forma homozigotă, cu β-talasemie heterozigotă, nu se observă deformări ale scheletului și nu există întârziere de creștere.

Diagnosticul de β-talasemie (forme homo- și heterozigote) este confirmat de o creștere a conținutului de hemoglobină fetală (HbF) și HbA2 în eritrocite.

Link bibliografic

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. CURTEA 5. ANEMIE HEMOLITICĂ, CLASIFICARE. MECANISME DE DEZVOLTARE ȘI CARACTERISTICI HEMATOLOGICE ALE ANEMIEI HEMOLITICE CONGENITALE ȘI EREDITARICE // International Journal of Applied and cercetare de baza. – 2015. – Nr. 6-1. – p. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data accesului: 20/03/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

Membrana eritrocitară este formată dintr-un strat dublu lipidic pătruns de diverse proteine ​​care acționează ca pompe pentru diferite microelemente. Elementele citoscheletice sunt atașate de suprafața interioară a membranei. Pe suprafața exterioară a eritrocitelor există un număr mare de glicoproteine ​​care acționează ca receptori și antigeni - molecule care determină unicitatea celulei. Până în prezent, pe suprafața eritrocitelor au fost găsite peste 250 de tipuri de antigene, dintre care cele mai studiate sunt antigenele sistemului AB0 și sistemul factorului Rh.

Conform sistemului AB0, există 4 grupe de sânge, iar în funcție de factorul Rh - 2 grupe. Descoperirea acestor grupe sanguine a marcat începutul nouă erăîn medicină, deoarece a permis transfuzia de sânge și componentele acestuia la pacienții cu boli maligne de sânge, pierderi masive de sânge etc. De asemenea, datorită transfuziei de sânge, rata de supraviețuire a pacienților după intervenții chirurgicale masive a crescut semnificativ.

Conform sistemului ABO, se disting următoarele grupe de sânge:

• aglutinogeni ( antigeni de pe suprafața globulelor roșii care, în contact cu aceleași aglutinine, provoacă precipitarea globulelor roșii) sunt absente pe suprafața globulelor roșii;
• sunt prezenți aglutinogeni A;
• sunt prezenți aglutinogeni B;
• sunt prezenți aglutinogenii A și B.

Pe baza prezenței factorului Rh, se disting următoarele grupe de sânge:

• Rh pozitiv – 85% din populație;
• Rh negativ – 15% din populație.

În ciuda faptului că, teoretic, se toarnă complet sânge compatibil nu ar trebui sa existe reactii anafilactice de la un pacient la altul, acestea se intampla periodic. Motivul acestei complicații este incompatibilitatea pentru alte tipuri de antigene eritrocitare, care, din păcate, nu sunt practic studiate astăzi. În plus, unele componente ale plasmei, partea lichidă a sângelui, pot fi cauza anafilaxiei.De aceea, conform ultimelor recomandări ale ghidurilor medicale internaționale, transfuzia de sânge integral nu este binevenită. În schimb, componentele sanguine sunt transfuzate - globule roșii, trombocite, albumine, plasmă proaspătă congelată, concentrate de factor de coagulare etc.

Glicoproteinele menționate anterior, situate pe suprafața membranei eritrocitare, formează un strat numit glicocalix. O caracteristică importantă a acestui strat este sarcina negativă de pe suprafața sa. Suprafața stratului interior al vaselor de sânge are și o sarcină negativă. În consecință, în fluxul sanguin, eritrocitele se resping reciproc de pereții vasului și unele de altele, ceea ce împiedică formarea cheagurilor de sânge. Cu toate acestea, de îndată ce un eritrocit este deteriorat sau peretele vasului este rănit, sarcina lor negativă este înlocuită treptat cu una pozitivă, eritrocitele sănătoase sunt grupate în jurul locului de deteriorare și se formează un tromb.

Conceptul de deformabilitate și vâscozitate citoplasmatică a unui eritrocit este strâns legat de funcțiile citoscheletului și de concentrația de hemoglobină din celulă. Deformabilitatea este capacitatea unui eritrocit celular de a-și schimba în mod arbitrar forma pentru a depăși obstacolele. Vâscozitatea citoplasmatică este invers proporțională cu deformabilitatea și crește odată cu creșterea conținutului de hemoglobină față de partea lichidă a celulei. Creșterea vâscozității are loc în timpul îmbătrânirii eritrocitelor și este un proces fiziologic. În paralel cu creșterea vâscozității, deformabilitatea scade.

Cu toate acestea, modificările acestor indicatori pot apărea nu numai când proces fiziologicîmbătrânirea eritrocitelor, dar și în multe patologii congenitale și dobândite, precum membranopatiile ereditare, fermentopatiile și hemoglobinopatiile, care vor fi descrise mai detaliat mai jos.

Celulele roșii, ca oricare alta celula vie, are nevoie de energie pentru a funcționa cu succes. Eritrocitul primește energie în timpul proceselor redox care au loc în mitocondrii. Mitocondriile sunt comparate cu puterile celulei, deoarece transformă glucoza în ATP într-un proces numit glicoliză. O caracteristică distinctivă a eritrocitelor este că mitocondriile sale formează ATP numai prin glicoliză anaerobă. Cu alte cuvinte, aceste celule nu au nevoie de oxigen pentru a-și asigura activitatea vitală și, prin urmare, furnizează exact la fel de mult oxigen către țesuturi cât au primit la trecerea prin alveolele pulmonare.

În ciuda faptului că eritrocitele au fost considerate ca fiind principalii purtători de oxigen și dioxid de carbon, în plus, îndeplinesc o serie de funcții importante.

Funcțiile secundare ale globulelor roșii sunt:

• reglarea echilibrului acido-bazic al sângelui prin sistemul tampon carbonat;
• hemostaza este un proces care vizează oprirea sângerării;
• determinarea proprietăților reologice ale sângelui - o modificare a numărului de globule roșii în raport cu cantitatea totală de plasmă duce la îngroșarea sau subțierea sângelui.
• participarea la procesele imunitare - pe suprafața eritrocitelor există receptori pentru atașarea anticorpilor;
• functia digestiva- se dezintegrează, eritrocitele eliberează hem, care se transformă independent în bilirubină liberă. În ficat, bilirubina liberă este transformată în bilă, care este folosită pentru a descompune grăsimile din dietă.

Ciclul de viață al globulelor roșii

Celulele roșii din sânge se formează în măduva osoasă roșie, trecând prin numeroase etape de creștere și maturare. Toate formele intermediare de precursori de eritrocitare sunt combinate într-un singur termen - germenul eritrocitar.

Pe măsură ce precursorii eritrocitelor se maturizează, ei suferă o modificare a acidității citoplasmei ( parte lichidă a celulei), autodigestia nucleului și acumularea de hemoglobină. Predecesorul imediat al unui eritrocit este un reticulocit - o celulă în care, atunci când este examinată la microscop, se pot găsi niște incluziuni dense care au fost cândva nucleul. Reticulocitele circulă în sânge timp de 36 până la 44 de ore, timp în care scapă de resturile nucleului și completează sinteza hemoglobinei din lanțurile reziduale de ARN mesager ( Acid ribonucleic).

Reglarea maturării noilor celule roșii din sânge se realizează prin mecanism direct părere. Substanța care stimulează creșterea numărului de globule roșii este eritropoietina, un hormon produs de parenchimul renal. În timpul lipsei de oxigen, producția de eritropoietină crește, ceea ce duce la maturarea accelerată a globulelor roșii și, în cele din urmă, la restabilirea nivelului optim de saturație a țesuturilor în oxigen. Reglarea secundară a activității germenului eritrocitar se realizează prin interleukina-3, factorul de celule stem, vitamina B 12, hormoni ( tiroxina, somatostatina, androgeni, estrogeni, corticosteroizi) și microelemente ( seleniu, fier, zinc, cupru etc.).

După 3-4 luni de la existența eritrocitelor, are loc involuția sa treptată, manifestată prin eliberarea de lichid intracelular din acesta din cauza uzurii majorității sistemelor de enzime de transport. În urma acesteia, eritrocitul devine compactat, însoțit de o scădere a proprietăților sale plastice. Scăderea proprietăților plastice afectează permeabilitatea globulelor roșii prin capilare. În cele din urmă, o astfel de globule roșii intră în splină, se blochează în capilarele sale și este distrusă de celulele albe din sânge și de macrofagele situate în jurul lor.

După distrugerea globulelor roșii, hemoglobina liberă este eliberată în fluxul sanguin. Când rata de hemoliză este mai mică de 10% din numărul total globule roșii pe zi, hemoglobina este captată de o proteină numită haptoglobină și depusă în splină și în stratul interior al vaselor de sânge, unde este distrusă de macrofage. Macrofagele distrug partea proteică a hemoglobinei, dar eliberează hem. Hemul, sub influența unui număr de enzime din sânge, este transformat în bilirubină liberă, după care este transportat la ficat de proteina albumină. Prezența unei cantități mari de bilirubină liberă în sânge este însoțită de apariția icterului de culoare lămâie. În ficat, bilirubina liberă se leagă de acidul glucuronic și este eliberată în intestin sub formă de bilă. Dacă există o obstrucție a fluxului de bilă, aceasta curge înapoi în sânge și circulă sub formă bilirubina legată. În acest caz, apare și icterul, dar de o nuanță mai închisă ( mucoasele și pielea au culoare portocalie sau roșiatică).

După eliberarea bilirubinei legate în intestin sub formă de bilă, aceasta este restabilită la stercobilinogen și urobilinogen cu ajutorul florei intestinale. Cea mai mare parte a stercobilinogenului este transformată în stercobilină, care este excretată în scaun și îl devine maro. Porțiunea rămasă de stercobilinogen și urobilinogen este absorbită în intestin și intră înapoi în fluxul sanguin. Urobilinogenul este transformat în urobilină și excretat prin urină, iar stercobilinogenul reintră în ficat și este excretat în bilă. Acest ciclu poate părea lipsit de sens la prima vedere, totuși, aceasta este o concepție greșită. Când produsele de descompunere a celulelor roșii din sânge reintră în fluxul sanguin, activitatea sistemului imunitar este stimulată.

Cu o creștere a ratei de hemoliză de la 10% la 17-18% din numărul total de globule roșii pe zi, rezervele de haptoglobină devin insuficiente pentru a capta hemoglobina eliberată și a o utiliza în modul descris mai sus. În acest caz, hemoglobina liberă intră în capilarele renale prin fluxul sanguin, este filtrată în urina primară și este oxidată la hemosiderin. Hemosiderina intră apoi în urină secundară și este excretată din organism.

Cu hemoliza extrem de severă, a cărei rată depășește 17 - 18% din numărul total de globule roșii pe zi, hemoglobina intră în rinichi în cantități prea mari. Din această cauză, oxidarea sa nu are timp să apară și hemoglobina pură intră în urină. Astfel, determinarea excesului de urobilină în urină este un semn de anemie hemolitică ușoară. Apariția hemosiderinei indică o tranziție la un grad mediu de hemoliză. Detectarea hemoglobinei în urină indică o intensitate mare de distrugere a globulelor roșii.

Ce este anemia hemolitică?

Anemia hemolitică este o boală în care durata de viață a celulelor roșii din sânge este scurtată semnificativ din cauza unui număr de factori externi și interni ai globulelor roșii. Factorii interni care conduc la distrugerea eritrocitelor sunt diverse anomalii în structura enzimelor eritrocitelor, hem sau membrana celulara. Factorii externi care pot duce la distrugerea globulelor roșii sunt diferite feluri conflicte imunitare, distrugerea mecanică a globulelor roșii, precum și infecția organismului cu anumite boli infecțioase.

Anemiile hemolitice sunt clasificate în congenitale și dobândite.


Se disting următoarele tipuri de anemii hemolitice congenitale:

• membranopatie;
• fermentopatie;
• hemoglobinopatii.

Se disting următoarele tipuri de anemie hemolitică dobândită:

• anemie hemolitică imună;
• membranopatii dobândite;
• anemie datorată distrugerii mecanice a globulelor roșii;
• anemie hemolitică cauzată de agenți infecțioși.

Anemii hemolitice congenitale

Membranopatii

După cum s-a descris anterior, forma normală a globulelor roșii este o formă de disc biconcav. Această formă corespunde cu cea corectă compozitia proteinelor membrane și permite celulelor roșii din sânge să pătrundă prin capilare, al căror diametru este de câteva ori mai mic decât diametrul celulei roșii din sânge în sine. Capacitatea mare de penetrare a eritrocitelor, pe de o parte, le permite să își îndeplinească funcția principală cât mai eficient posibil - schimbul de gaze între mediul intern al corpului și Mediul extern, iar pe de altă parte, pentru a evita distrugerea lor excesivă în splină.

Un defect al anumitor proteine ​​​​membranare duce la perturbarea formei acesteia. Cu o încălcare a formei, există o scădere a deformabilității globulelor roșii și, ca urmare, distrugerea lor crescută în splina.

Astăzi, există 3 tipuri de membranopatii congenitale:

• microsferocitoză
• ovalocitoză

Acantocitoză numită o afecțiune în care eritrocitele cu numeroase excrescențe, numite acantocite, apar în fluxul sanguin al pacientului. Membrana unor astfel de eritrocite nu este rotunjită și seamănă cu o margine la microscop, de unde și numele patologiei. Cauzele acantocitozei nu sunt pe deplin înțelese până în prezent, cu toate acestea, există o relație clară între această patologie și leziuni hepatice severe cu valori mari ale grăsimilor din sânge ( colesterol total și fracțiunile sale, beta lipoproteine, triacilgliceride etc.). O combinație a acestor factori poate apărea în bolile ereditare, cum ar fi coreea Huntington și abetalipoproteinemia. Acantocitele nu pot trece prin capilarele splinei și, prin urmare, sunt distruse în curând, ducând la anemie hemolitică. Astfel, severitatea acantocitozei se corelează direct cu intensitatea hemolizei și semnele clinice ale anemiei.

Microsferocitoza- o boală care în trecut era cunoscută sub numele de icter hemolitic familial, deoarece implică o moștenire clară autosomal recesivă a unei gene defectuoase, responsabilă de formarea unui globule roșu biconcav. Drept urmare, la astfel de pacienți, toate globulele roșii formate au formă sferică și au un diametru mai mic în comparație cu globulele roșii sănătoase. Forma sferică are o suprafață mai mică în comparație cu forma normală biconcavă, astfel încât eficiența schimbului de gaze a unor astfel de globule roșii este redusă. Mai mult, ele conțin mai puțină hemoglobină și sunt mai puțin ușor modificate la trecerea prin capilare. Aceste caracteristici duc la o scurtare a duratei de viață a unor astfel de celule roșii din sânge prin hemoliză prematură la nivelul splinei.

Încă din copilărie, astfel de pacienți experimentează hipertrofia germenului de măduvă osoasă a eritrocitelor, compensând hemoliza. Prin urmare, la microsferocitoză se observă mai des anemie uşoară până la moderată, apărând mai ales în momentele în care organismul este slăbit de boli virale, malnutriţie sau travaliu fizic intens.

Ovalocitoza este o boală ereditară transmisă în mod autosomal dominant. Mai des, boala apare subclinic cu prezența a mai puțin de 25% din globulele roșii ovale în sânge. Mult mai puțin frecvente sunt formele severe, în care numărul de globule roșii defecte se apropie de 100%. Cauza ovalocitozei constă într-un defect al genei responsabile de sinteza proteinei spectrine. Spectrina este implicată în construcția citoscheletului eritrocitar. Astfel, din cauza plasticității insuficiente a citoscheletului, eritrocitul nu este capabil să-și refacă forma biconcavă după trecerea prin capilare și circulă în sângele periferic sub formă de celule elipsoidale. Cu cât raportul dintre diametrul longitudinal și transversal al ovalocitului este mai pronunțat, cu atât mai devreme are loc distrugerea acestuia în splină. Îndepărtarea splinei reduce semnificativ rata hemolizei și duce la remiterea bolii în 87% din cazuri.

Enzimepatii

Globulul roșu conține o serie de enzime, cu ajutorul cărora se menține constanta mediului său intern, glucoza este procesată în ATP și echilibrul acido-bazic al sângelui este reglat.

Conform instrucțiunilor de mai sus, se disting 3 tipuri de enzimopatii:

• deficiența enzimelor implicate în oxidarea și reducerea glutationului ( vezi mai jos);
• deficit de enzime de glicoliză;
• deficit de enzime care utilizează ATP.

Glutation este un complex tripeptidic implicat în majoritatea proceselor redox din organism. În special, este necesar pentru funcționarea mitocondriilor - stațiile energetice ale oricărei celule, inclusiv celulele roșii din sânge. Defecte congenitale enzimele implicate în oxidarea și reducerea glutationului în eritrocite duc la o scădere a ratei de producție a moleculelor de ATP - principalul substrat energetic pentru majoritatea sistemelor celulare dependente de energie. Deficitul de ATP duce la o încetinire a metabolismului celulelor roșii din sânge și la distrugerea lor rapidă spontană, numită apoptoză.

Glicoliza este procesul de descompunere a glucozei cu formarea de molecule de ATP. Glicoliza necesită prezența unui număr de enzime care transformă în mod repetat glucoza în compuși intermediari și în cele din urmă eliberează ATP. După cum sa spus mai devreme, o celulă roșie din sânge este o celulă care nu folosește oxigen pentru a produce molecule de ATP. Acest tip de glicoliză este anaerobă ( fără aer). Ca rezultat, dintr-o moleculă de glucoză dintr-un eritrocit, se formează 2 molecule de ATP, care sunt folosite pentru a menține funcționalitatea majorității sistemelor enzimatice ale celulei. În consecință, un defect congenital al enzimelor glicolitice privează celulele roșii din sânge de cantitatea necesară de energie pentru a menține viața și este distrusă.

ATP este o moleculă universală, a cărei oxidare eliberează energia necesară pentru funcționarea a peste 90% din sistemele enzimatice ale tuturor celulelor corpului. Celulele roșii din sânge conține, de asemenea, multe sisteme enzimatice al căror substrat este ATP. Energia eliberată este cheltuită în procesul de schimb de gaze, menținând echilibrul ionic constant în interiorul și exteriorul celulei, menținând constantă presiunea osmotică și oncotică a celulei, precum și pe munca activă citoschelet și multe altele. Încălcarea utilizării glucozei în cel puțin unul dintre sistemele menționate mai sus duce la pierderea funcției sale și la o reacție în lanț ulterioară, al cărei rezultat este distrugerea eritrocitei.

Hemoglobinopatii

Hemoglobina este o moleculă care ocupă 98% din volumul unei celule roșii din sânge, responsabilă de asigurarea proceselor de captare și eliberare a gazelor, precum și de transportul acestora din alveolele pulmonare către țesuturile periferice și înapoi. Cu unele defecte ale hemoglobinei, globulele roșii transportă gaze mult mai rău. În plus, pe fondul modificărilor moleculei de hemoglobină, se modifică și forma celulelor roșii din sânge, ceea ce afectează negativ și durata circulației lor în sânge.

Există 2 tipuri de hemoglobinopatii:

• cantitativ – talasemie;
• calitativ – anemie falciformă sau drepanocitoză.

Talasemia sunt boli ereditare asociate cu afectarea sintezei hemoglobinei. În structura sa, hemoglobina este o moleculă complexă formată din doi monomeri alfa și doi monomeri beta legați unul de celălalt. Lanțul alfa este sintetizat din 4 secțiuni de ADN. Lanț beta – din 2 secțiuni. Astfel, atunci când apare o mutație într-una din cele 6 regiuni, sinteza monomerului a cărui genă este deteriorată scade sau se oprește. Genele sănătoase continuă sinteza monomerilor, ceea ce duce în timp la o predominanță cantitativă a unor lanțuri față de altele. Acei monomeri care sunt în exces formează compuși slabi, a căror funcție este semnificativ inferioară hemoglobinei normale. Conform lanțului a cărui sinteză este afectată, există 3 tipuri principale de talasemie - talasemie alfa, beta și mixtă alfa-beta. Tabloul clinic depinde de numărul de gene mutante.

Anemia celulelor secera este o boală ereditară în care se formează hemoglobina S anormală în loc de hemoglobina A normală. Această hemoglobină anormală este semnificativ inferioară ca funcționalitate față de hemoglobina A și, de asemenea, schimbă forma globulelor roșii în formă de seceră. Această formă duce la distrugerea globulelor roșii într-o perioadă de 5 până la 70 de zile în comparație cu durata normală a existenței lor - de la 90 la 120 de zile. Ca urmare, în sânge apare o proporție de globule roșii în formă de seceră, a căror valoare depinde dacă mutația este heterozigotă sau homozigotă. Cu o mutație heterozigotă, proporția de globule roșii anormale ajunge rareori la 50%, iar pacientul prezintă simptome de anemie numai cu efort fizic semnificativ sau în condiții de concentrație redusă de oxigen în aerul atmosferic. Cu o mutație homozigotă, toate globulele roșii ale pacientului sunt în formă de seceră și, prin urmare, simptomele anemiei apar de la nașterea copilului, iar boala se caracterizează printr-un curs sever.

Anemia hemolitică dobândită

Anemii hemolitice imune

Cu acest tip de anemie, distrugerea globulelor roșii are loc sub influența sistemului imunitar al organismului.

Există 4 tipuri de anemie hemolitică imună:

• autoimună;
• izoimun;
• heteroimună;
• transimună.

Pentru anemie autoimună Corpul pacientului produce anticorpi la celulele roșii normale din sânge din cauza unei defecțiuni a sistemului imunitar și a unei încălcări a recunoașterii de către limfocite a celulelor proprii și străine.

Anemii izoimune se dezvoltă atunci când un pacient este transfuzat cu sânge care este incompatibil cu sistemul ABO și factorul Rh sau, cu alte cuvinte, cu sânge dintr-un grup diferit. În acest caz, globulele roșii transfuzate cu o zi înainte sunt distruse de celulele sistemului imunitar și de anticorpii primitorului. Un conflict imunitar similar se dezvoltă atunci când factorul Rh este pozitiv în sângele fătului și negativ în sângele mamei însărcinate. Această patologie se numește boală hemolitică a nou-născuților.

Anemii heteroimune se dezvoltă atunci când pe membrana eritrocitară apar antigene străine, care sunt recunoscute de sistemul imunitar al pacientului ca fiind străine. Pe suprafața globulelor roșii pot apărea antigeni străini dacă se iau anumite medicamente sau după infecții virale acute.

Anemii transimune se dezvoltă la făt atunci când în corpul mamei sunt prezenți anticorpi împotriva globulelor roșii ( anemie autoimună). În acest caz, atât globulele roșii materne cât și fetale devin ținte ale sistemului imunitar, chiar dacă incompatibilitatea Rh nu este detectată, ca în boala hemolitică a nou-născutului.

Membranopatii dobândite

Un reprezentant al acestui grup este hemoglobinuria paroxistică nocturnă sau boala Marchiafava-Micheli. Baza acestei boli este formarea constantă a unui mic procent de globule roșii cu o membrană defectuoasă. Probabil, germenul eritrocitar dintr-o anumită parte a măduvei osoase suferă o mutație cauzată de diverși factori nocivi, cum ar fi radiații, agenți chimici etc. Defectul rezultat face eritrocitele instabile la contactul cu proteinele sistemului complement ( una dintre componentele principale apărare imună corp). Astfel, globulele roșii sănătoase nu sunt deformate, iar celulele roșii defecte sunt distruse de complementul din fluxul sanguin. Ca urmare, este eliberată o cantitate mare de hemoglobină liberă, care este excretată prin urină în principal noaptea.

Anemia datorată distrugerii mecanice a globulelor roșii

Acest grup de boli include:

• hemoglobinurie de martie;
• anemie hemolitică microangiopatică;
• anemie în timpul transplantului de valve cardiace mecanice.

Hemoglobinurie de marș, după cum sugerează și numele, se dezvoltă în timpul marșului lung. Elementele formate de sânge situate în picioare, cu compresie prelungită regulată a tălpilor, sunt supuse deformării și chiar distrugerii. Ca rezultat, o cantitate mare de hemoglobină nelegată este eliberată în sânge, care este excretată prin urină.

Anemia hemolitică microangiopatică se dezvoltă din cauza deformării și distrugerii ulterioare a globulelor roșii în glomerulonefrita acută și sindromul de coagulare intravasculară diseminată. În primul caz, din cauza inflamației tubilor renali și, în consecință, a capilarelor care îi înconjoară, lumenul lor se îngustează, iar globulele roșii sunt deformate din cauza frecării cu membrana lor interioară. În cel de-al doilea caz, agregarea trombocitelor fulgerătoare are loc în întregul sistem circulator, însoțită de formarea multor fire de fibrină care blochează lumenul vaselor. Unele dintre celulele roșii din sânge se blochează imediat în rețeaua rezultată și formează mai multe cheaguri de sânge, iar restul de mare viteză se strecoară prin această rețea, deformându-se pe parcurs. Ca urmare, eritrocitele deformate în acest fel, numite „încoronate”, încă circulă în sânge de ceva timp, apoi sunt distruse singure sau când trec prin capilarele splinei.

Anemia în timpul transplantului mecanic de valvă cardiacă se dezvoltă atunci când celulele roșii din sânge care se mișcă cu viteză mare se ciocnesc cu plasticul dens sau metalul care alcătuiește valva artificială a inimii. Viteza de distrugere depinde de viteza fluxului sanguin în zona valvei. Hemoliza se intensifică în timpul muncii fizice, experiențelor emoționale, creștere bruscă sau scăderea tensiunii arteriale și creșterea temperaturii corpului.

Anemia hemolitică cauzată de agenți infecțioși

Microorganisme precum malaria cu Plasmodium și Toxoplasma gondii ( agent cauzal al toxoplasmozei) folosesc celulele roșii din sânge ca substrat pentru reproducerea și creșterea propriului lor fel. Ca urmare a infecției cu aceste infecții, agenții patogeni pătrund în celulele roșii din sânge și se înmulțesc în el. Apoi, după un anumit timp, numărul de microorganisme crește atât de mult încât distruge celula din interior. În același timp, o cantitate și mai mare de agent patogen este eliberată în sânge, care se instalează în globule roșii sănătoase și repetă ciclul. Ca urmare, cu malarie la fiecare 3 până la 4 zile ( în funcţie de tipul de agent patogen) se observă un val de hemoliză, însoțit de o creștere a temperaturii. În toxoplasmoză, hemoliza se dezvoltă conform unui scenariu similar, dar mai des are un curs non-undă.

Cauzele anemiei hemolitice

Rezumând toate informațiile din secțiunea anterioară, putem spune cu încredere că există un număr mare de cauze ale hemolizei. Motivele pot sta atât în ​​bolile ereditare, cât și în cele dobândite. Din acest motiv, se acordă o mare importanță căutării cauzei hemolizei nu numai în sistemul sanguin, ci și în alte sisteme ale corpului, deoarece adesea distrugerea globulelor roșii nu este o boală independentă, ci un simptom. a unei alte boli.

Astfel, anemia hemolitică se poate dezvolta din următoarele motive:

• intrarea în sânge a diferitelor toxine și otrăvuri ( substanțe chimice toxice, pesticide, mușcături de șarpe etc.);
• distrugerea mecanică a globulelor roșii ( în timpul orelor lungi de mers, după implantarea unei valve cardiace artificiale etc.);
• sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
• variat anomalii genetice structura celulelor roșii din sânge;
• boală autoimună;
• sindrom paraneoplazic ( distrugerea imună încrucișată a celulelor roșii din sânge împreună cu celulele tumorale);
• complicații după transfuzia de sânge la donator;
• infecție cu anumite boli infecțioase ( malarie, toxoplasmoză);
• glomerulonefrita cronică;
• infecții purulente severe însoțite de sepsis;
• hepatita infectioasa B, mai rar C si D;
• avitaminoza etc.

Simptomele anemiei hemolitice

Simptomele anemiei hemolitice se încadrează în două sindroame principale - anemic și hemolitic. În cazurile în care hemoliza este un simptom al unei alte boli, tabloul clinic este complicat de simptomele acesteia.

Sindromul anemic se manifestă prin următoarele simptome:

• paloarea pielii și a mucoaselor;
• ameţeală;
• slăbiciune generală severă;
• oboseală rapidă;
• dificultăți de respirație în timpul activității fizice normale;
• bătăile inimii;

Sindromul hemolitic se manifestă prin următoarele simptome:

• culoarea gălbui-pală a pielii și a mucoaselor;
• urină de culoare maro închis, vișiniu sau stacojiu;
• creșterea dimensiunii splinei;
• durere în hipocondrul stâng etc.

Diagnosticul anemiei hemolitice

Diagnosticul anemiei hemolitice se realizează în două etape. În prima etapă, hemoliza care apare în patul vascular sau în splină este diagnosticată direct. În a doua etapă, sunt efectuate numeroase studii suplimentare pentru a determina cauza distrugerii celulelor roșii din sânge.

Prima etapă a diagnosticului

Hemoliza celulelor roșii din sânge este de două tipuri. Primul tip de hemoliză se numește intracelular, adică distrugerea globulelor roșii are loc în splină prin absorbția globulelor roșii defecte de către limfocite și fagocite. Al doilea tip de hemoliză se numește intravasculară, adică distrugerea globulelor roșii are loc în fluxul sanguin sub influența limfocitelor, a anticorpilor și a complementului care circulă în sânge. Determinarea tipului de hemoliză este extrem de importantă deoarece oferă cercetătorului un indiciu în ce direcție să continue căutarea cauzei distrugerii globulelor roșii.

Confirmarea hemolizei intracelulare se realizează folosind următorii indicatori de laborator:

• hemoglobinemie– prezența hemoglobinei libere în sânge datorită distrugerii active a globulelor roșii;
• hemosiderinurie– prezența hemosiderinei în urină, un produs al oxidării excesului de hemoglobină în rinichi;
• hemoglobinurie– prezența hemoglobinei nemodificate în urină, semn al unei rate extrem de ridicate de distrugere a globulelor roșii.

Confirmarea hemolizei intravasculare se realizează folosind următoarele teste de laborator:

• analiza generala de sange - scaderea numarului de globule rosii si/sau hemoglobina, cresterea numarului de reticulocite;
• test biochimic de sânge – creșterea bilirubinei totale datorită fracției indirecte.
• frotiu de sânge periferic – dacă în diverse moduri colorarea și fixarea frotiului determină majoritatea anomaliilor în structura eritrocitelor.

Odată ce hemoliza este exclusă, cercetătorul trece la căutarea unei alte cauze de anemie.

A doua etapă a diagnosticului

Există un număr mare de motive pentru dezvoltarea hemolizei, așa că găsirea acestora poate dura un timp prohibitiv. În acest caz, este necesar să aflați istoricul medical al bolii cât mai detaliat posibil. Cu alte cuvinte, este necesar să se afle locurile pe care pacientul le-a vizitat în ultimele șase luni, unde a lucrat, în ce condiții a trăit, ordinea în care au apărut simptomele bolii, intensitatea dezvoltării acestora și mult mai mult. Astfel de informații pot fi utile pentru a restrânge căutarea cauzelor hemolizei. În absența unor astfel de informații, se efectuează o serie de teste pentru a determina substratul celor mai frecvente boli care duc la distrugerea globulelor roșii.

Analizele celei de-a doua etape a diagnosticului sunt:

• test Coombs direct și indirect;
• complexe imune circulante;
• rezistența osmotică a eritrocitelor;
• studiul activității enzimelor eritrocitare ( glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PDH), piruvat kinaza etc.);
• electroforeza hemoglobinei;
• test pentru secerarea celulelor roșii din sânge;
• Testul corporal Heinz;
• hemocultură bacteriologică;
• examinarea unei „picături groase” de sânge;
• mielograma;
• Testul lui Hem, testul lui Hartmann ( testul zaharozei).

Testul Coombs direct și indirect
Aceste teste sunt efectuate pentru a confirma sau exclude anemia hemolitică autoimună. Complexele imune circulante indică indirect natura autoimună a hemolizei.

Rezistența osmotică a eritrocitelor
O scădere a rezistenței osmotice a eritrocitelor se dezvoltă adesea cu forme congenitale anemii hemolitice cum ar fi sferocitoza, ovalocitoza și acantocitoza. În talasemie, dimpotrivă, există o creștere a rezistenței osmotice a eritrocitelor.

Studiul activității enzimelor eritrocitare
În acest scop, ei efectuează mai întâi analize calitative pentru prezența sau absența enzimelor dorite, iar apoi recurg la analize cantitative efectuate folosind PCR ( reacția în lanț a polimerazei). Determinarea cantitativă a enzimelor eritrocitare ne permite să identificăm scăderea acestora în raport cu valorile normale și să diagnosticăm formele ascunse de enzimopatii eritrocitare.

Electroforeza hemoglobinei
Studiul este realizat pentru a exclude atât hemoglobinopatiile calitative, cât și cantitative ( talasemie și anemia falciforme).

Testul semilună RBC
Esența acestui studiu este de a determina modificarea formei celulelor roșii din sânge pe măsură ce presiunea parțială a oxigenului din sânge scade. Dacă celulele roșii din sânge iau o formă de seceră, diagnosticul de anemie falciforme este confirmat.

Testul corporal Heinz
Scopul acestui test este de a detecta incluziuni speciale în frotiul de sânge, care sunt hemoglobina insolubilă. Acest test este efectuat pentru a confirma o astfel de fermentopatie precum deficitul de G-6-FDG. Cu toate acestea, trebuie amintit că corpurile Heinz pot apărea într-un frotiu de sânge cu o supradoză de sulfonamide sau coloranți anilină. Determinarea acestor formațiuni se realizează într-un microscop cu câmp întunecat sau într-un microscop luminos convențional cu colorare specială.

Hemocultură bacteriologică
Cultura Buck este efectuată pentru a determina tipurile de agenți infecțioși care circulă în sânge care pot interacționa cu celulele roșii din sânge și pot provoca distrugerea lor direct sau prin mecanisme imunitare.

Studiul „picăturii groase” de sânge
Acest studiu este realizat pentru a identifica agenții cauzali ai malariei, ciclu de viață care este strâns asociat cu distrugerea eritrocitelor.

Mielograma
Mielograma este rezultatul unei puncție a măduvei osoase. Această metodă paraclinică face posibilă identificarea patologiilor precum bolile maligne ale sângelui, care, printr-un atac imun încrucișat în sindromul paraneoplazic, distrug și eritrocitele. În plus, în punctatul măduvei osoase se determină proliferarea germenului eritroid, ceea ce indică o rată ridicată a producției compensatorii de eritrocite ca răspuns la hemoliză.

Testul sunca. testul lui Hartmann ( testul zaharozei)
Ambele teste sunt efectuate pentru a determina durata existenței globulelor roșii ale unui anumit pacient. Pentru a accelera procesul de distrugere a acestora, proba de sânge testată este plasată într-o soluție slabă de acid sau zaharoză, iar apoi se evaluează procentul de globule roșii distruse. Testul Hem este considerat pozitiv atunci când mai mult de 5% din celulele roșii din sânge sunt distruse. Testul Hartmann este considerat pozitiv atunci când mai mult de 4% din celulele roșii din sânge sunt distruse. Un test pozitiv indică hemoglobinurie paroxistică nocturnă.

Pe lângă testele de laborator prezentate, pot fi efectuate și alte teste suplimentare pentru a determina cauza anemiei hemolitice și studii instrumentale, prescris de un specialist în domeniul bolii despre care se crede că ar fi cauza hemolizei.

Tratamentul anemiei hemolitice

Tratamentul anemiei hemolitice este un proces dinamic complex pe mai multe niveluri. Este de preferat să începeți tratamentul după un diagnostic complet și stabilirea adevăratei cauze a hemolizei. Cu toate acestea, în unele cazuri, distrugerea globulelor roșii are loc atât de repede încât nu există timp suficient pentru a stabili un diagnostic. În astfel de cazuri, ca măsură necesară, globulele roșii pierdute sunt completate prin transfuzie de sânge donator sau eritrocite spălate.

Tratamentul idiopatic primar ( motiv necunoscut) anemia hemolitică, precum și anemia hemolitică secundară datorată bolilor sistemului sanguin, se ocupă de un hematolog. Tratamentul anemiei hemolitice secundare datorate altor boli revine specialistului al cărui domeniu de activitate este această boală. Astfel, anemia cauzată de malarie va fi tratată de un medic infecțios. Anemia autoimună va fi tratată de către un imunolog sau un alergolog. Anemia prin sindrom paraneoplazic tumoare maligna oncochirurgul va trata etc.

Tratamentul anemiei hemolitice cu medicamente

Baza pentru tratamentul bolilor autoimune și, în special, a anemiei hemolitice sunt hormonii glucocorticoizi. Ele sunt utilizate pentru o lungă perioadă de timp - mai întâi pentru a ameliora exacerbarea hemolizei și apoi ca tratament de întreținere. Deoarece glucocorticoizii au un număr de efecte secundare, apoi pentru prevenirea lor se efectuează un tratament auxiliar cu vitamine B și medicamente care reduc aciditatea sucului gastric.

Pe lângă reducerea activității autoimune, trebuie acordată o mare atenție prevenirii sindromului DIC ( tulburare de coagulare a sângelui), mai ales cu intensitate moderată și mare a hemolizei. Când eficacitatea terapiei cu glucocorticoizi este scăzută, imunosupresoarele reprezintă ultima linie de tratament.

Medicament	Mecanism de acțiune	Mod de aplicare
Prednisolon	Este un reprezentant al hormonilor glucocorticoizi care au cele mai pronunțate efecte antiinflamatorii și imunosupresoare.	1 – 2 mg/kg/zi intravenos, picurare. În caz de hemoliză severă, doza de medicament este crescută la 150 mg/zi. După normalizarea nivelului de hemoglobină, doza este redusă lent la 15-20 mg/zi și tratamentul se continuă încă 3-4 luni. După aceasta, doza este redusă cu 5 mg la fiecare 2 până la 3 zile până când medicamentul este întrerupt complet.
heparină	Este un anticoagulant direct cu acțiune scurtă ( 4 – 6 ore). Acest medicament este prescris pentru prevenirea sindromului DIC, care se dezvoltă adesea în timpul hemolizei acute. Folosit în condiții instabile ale pacientului pentru un control mai bun al coagulării.	2500 – 5000 UI subcutanat la fiecare 6 ore sub controlul unei coagulograme.
Nadroparină	Este un anticoagulant direct cu acțiune prelungită ( 24 – 48 de ore). Este prescris pacienților cu stare stabilă pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice și a coagulării intravasculare diseminate.	0,3 ml/zi subcutanat sub controlul unei coagulograme.
Pentoxifilina	Vasodilatator periferic cu efect antiagregant moderat. Crește aportul de oxigen către țesuturile periferice.	400-600 mg/zi în 2-3 doze orale timp de cel puțin 2 săptămâni. Durata recomandată a tratamentului este de 1-3 luni.
Acid folic	Aparține grupului de vitamine. În anemia hemolitică autoimună, este folosit pentru a-și reface rezervele din organism.	Tratamentul începe cu o doză de 1 mg/zi, apoi se mărește până când apare un efect clinic de durată. Doza zilnică maximă este de 5 mg.
Vitamina B 12	Odată cu hemoliza cronică, rezervele de vitamina B 12 se epuizează treptat, ceea ce duce la o creștere a diametrului celulelor roșii din sânge și la scăderea proprietăților sale plastice. Pentru a evita aceste complicații, se efectuează o prescripție suplimentară a acestui medicament.	100 – 200 mcg/zi intramuscular.
Ranitidină	Este prescris pentru a reduce efectul agresiv al prednisolonului asupra mucoasei gastrice prin reducerea acidității sucului gastric.	300 mg/zi în 1 – 2 prize pe cale orală.
Clorura de potasiu	Este o sursă externă de ioni de potasiu, care sunt spălați din organism în timpul tratamentului cu glucocorticoizi.	2 – 3 g pe zi sub monitorizare zilnică ionogramă.
Ciclosporină A	Un medicament din grupul imunosupresoarelor. Folosit ca ultimă linie de tratament atunci când glucocorticoizii și splenectomia sunt ineficiente.	3 mg\kg\zi intravenos, picurare. Cu pronunțat efecte secundare medicamentul este întrerupt cu trecerea la un alt imunosupresor.
Azatioprina	Imunosupresoare.
Ciclofosfamidă	Imunosupresoare.	100 – 200 mg/zi timp de 2 – 3 săptămâni.
Vincristine	Imunosupresoare.	1 – 2 mg/saptamana picurat timp de 3 – 4 saptamani.

În caz de deficit de G-6-FDG, se recomandă evitarea utilizării medicamentelor incluse în grupa de risc. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea hemolizei acute pe fondul acestei boli, medicamentul care a provocat distrugerea globulelor roșii este imediat întrerupt și, dacă este necesar urgent, celulele roșii ale donatorului spălate sunt transfuzate.

Pentru formele severe de anemie falciformă sau talasemie care necesită transfuzii de sânge frecvente, se prescrie deferoxamină, un medicament care leagă fierul în exces și îl elimină din organism. În acest fel, se previne hemocromatoza. O altă opțiune pentru pacienții cu hemoglobinopatii severe este transplantul de măduvă osoasă de la un donator compatibil. Dacă această procedură are succes, există o probabilitate de îmbunătățire semnificativă starea generala pacientului până la recuperarea completă.

În cazul în care hemoliza acționează ca o complicație a unei anumite boli sistemice și este secundară, toate măsurile terapeutice ar trebui să vizeze vindecarea bolii care a provocat distrugerea globulelor roșii. După vindecarea bolii primare, se oprește și distrugerea globulelor roșii.

Chirurgie pentru anemie hemolitică

Pentru anemia hemolitică, operația cel mai des practicată este splenectomia ( splenectomie). Aceasta operatie este indicata pentru prima recidiva a hemolizei dupa tratamentul cu hormoni glucocorticoizi pentru anemie hemolitica autoimuna. În plus, splenectomia este metoda preferată de tratare a unor astfel de forme ereditare de anemie hemolitică precum sferocitoza, acantocitoza și ovalocitoza. Vârsta optimă, la care se recomandă îndepărtarea splinei în cazul bolilor de mai sus, este vârsta de 4 - 5 ani, totuși, în cazuri individuale, operația poate fi efectuată la o vârstă mai fragedă.

Talasemia și anemia secerată pot fi tratate pentru o lungă perioadă de timp prin transfuzie de globule roșii spălate de la donator, totuși, în prezența semnelor de hipersplenism, însoțite de o scădere a numărului de alte elemente celulare sânge, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea splinei este justificată.

Prevenirea anemiei hemolitice

Prevenirea anemiei hemolitice este împărțită în primară și secundară. Prevenție primară implică măsuri de prevenire a apariției anemiei hemolitice, iar secundar - o scădere manifestari clinice o boală preexistentă.

Prevenirea primară a anemiei autoimune idiopatice nu se realizează din cauza absenței unor astfel de cauze.

Prevenirea primară a anemiilor autoimune secundare este:

• evitarea infecțiilor concomitente;
• evitarea situației într-un mediu cu temperatură scăzută pentru anemie cu anticorpi reci și cu temperatură ridicată pentru anemie cu anticorpi caldi;
• evitarea muşcăturilor de şarpe şi aflarea într-un mediu cu continut ridicat toxine și săruri ale metalelor grele;
• Evitați utilizarea medicamentelor din lista de mai jos dacă aveți o deficiență a enzimei G-6-FDG.

În cazul deficitului de G-6-FDG, hemoliza este cauzată de următoarele medicamente:

• antimalarice- primachină, pamachină, pentachină;
• analgezice și antipiretice - acid acetilsalicilic (acid acetilsalicilic);
• sulfonamide- sulfapiridină, sulfametoxazol, sulfacetamidă, dapsonă;
• alte medicamente antibacteriene- cloramfenicol, acid nalidixic, ciprofloxacin, nitrofurani;
• medicamente antituberculoase- etambutol, izoniazidă, rifampicină;
• droguri din alte grupe- probenecid, albastru de metilen, acid ascorbic, analogi ai vitaminei K.

Prevenția secundară constă în diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al bolilor infecțioase care pot provoca exacerbarea anemiei hemolitice.