Az SLE patogenetikai terápiájának további módszerei. Új kezelések a szisztémás lupus erythematosus kezelésére

Mi az a szisztémás lupus erythematosus?
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) az egyik legsúlyosabb és legelterjedtebb betegség a diffúz kötőszöveti megbetegedések csoportjából, amelyre jellemző a képződés. széles választék a saját szövetei elleni antitestek és szinte minden szerv és rendszer károsodása.

Mennyire gyakori az SLE?
Az SLE prevalenciája a 20. század második felében jelentősen megnőtt. És jelenleg a különböző régiókban 4-250 eset 100 000 lakosonként. Az SLE gyakorisága 15 év alatti gyermekeknél 1:100 000. A betegség ritka óvodáskorú gyermekeknél, főként 12-14 éves tinédzser lányoknál. A fiúk ritkán betegszenek meg SLE-ben, a fiúk és lányok aránya 15 éves korig 4,5:1.

Miért fordul elő SLE?
Az SLE okai még mindig ismeretlenek. Nagy szerepet játszik örökletes tényező. Így az SLE-s gyermekek családjaiban a reuma és a rheumatoid arthritis gyakorisága 2-5-ször magasabb, mint az általános populációban. Az egypetéjű ikrek körében az SLE kockázata 50-szer magasabb, mint az ikrek körében, ami szintén megerősíti az öröklődés szerepét a betegség kialakulásában.
A környezeti tényezők közül kiemelkedő jelentőségű az insoláció, amelynek hatása gyakran provokálja az SLE kialakulását és későbbi súlyosbodását. A serdülőkorú lányok és fiatal nők túlsúlya a beteg lányok között, a betegség terhesség és szülés utáni gyakori fellángolása a hormonális faktor fontosságára utal az SLE kialakulásában. Bizonyíték van arra, hogy az SLE-betegeket – mind a férfiak, mind a nők esetében – a megnövekedett ösztrogénszint és az androgénszintek csökkenése jellemzi a vérben.
Befolyás alatt kedvezőtlen tényezők(insoláció, vírusfertőzés, hipotermia, oltás, lelki trauma), az SLE kialakulására hajlamos gyermekben a szervezet saját szövetei ellen ellenanyag-termelés indul meg, melynek következtében szinte minden szerv és rendszer érintett.

Veszélyes a szisztémás lupus erythematosus?
Az SLE súlyos betegség, amely ha nem kezelik, gyakran a beteg halálához vezet. A megfelelő kezeléssel azonban elhúzódó remissziót (vagyis relatív jóllétet) érhet el, amely hónapokig, esetenként évekig tart. Az SLE-ben szenvedő betegeknek egyértelműen be kell tartaniuk az orvos összes ajánlását, mivel kedvezőtlen tényezők hatására vagy a kezelés éles megszakításával a betegség újabb súlyosbodása lehetséges, még sok éves remisszió esetén is.

Hogyan nyilvánul meg a szisztémás lupus erythematosus?
Az SLE-t számos szerv és rendszer károsodása jellemzi. Leggyakrabban a bőr, az ízületek, a szív, a vesék, az idegrendszer és a tüdő vesz részt a folyamatban.

A betegek túlnyomó többségénél (97%) a bőr és függelékeinek károsodása figyelhető meg. Az SLE-ben a legjellemzőbbek az arcon a járomívek területén és az orr hátsó részén kialakuló kiütések „pillangó” formájában. Ezek az elváltozások nagy diagnosztikai értékűek. A betegséget fokozott hajhullás kíséri, egészen a kopaszság (alopecia) kialakulásáig. Gyermekeknél a betegség akut periódusában az ajkak vörös határa nagyon gyakran érintett - lupus-cheilitis, a szájüreg nyálkahártyája is érintett lehet a fejlődéssel. aftás szájgyulladás. Ezenkívül nagyon gyakran megfigyelhető a kiütések megjelenése a nyitott bőrterületeken is - a „dekoltázs” típusától függően ezek a kiütések különösen fényesek lehetnek, miután a beteg napon volt. Az SLE-betegeknél gyakran észlelnek különféle érelváltozásokat - capillaritis, telangiectasia, fokozott érrendszeri mintázat (livedo) a combokon, a lábakon és az alkaron. A betegeknél vérzéses és petechiális kiütések alakulhatnak ki a törzsön és a végtagokon, ezek a vyskulit megnyilvánulásaihoz kapcsolódnak.

Ízületi károsodás - ízületi gyulladás (synovitis) - a betegek 80-90% -ánál figyelhető meg, általában migrációs ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás formájában, ritkábban - tartós fájdalom-szindróma fájdalom-kontraktúrákkal. Leginkább a kéz, a csukló, a boka kis ízületei érintettek. Egyes betegeknél deformitás alakulhat ki kis ízületek izomsorvadás kíséretében. Az ízületi szindrómát általában tartós myalgia, myositis kíséri.

A szív- és érrendszer veresége nagyon jellemző az SLE-re (a betegek körülbelül 50%-a). Lupus carditis esetén a szív összes membránja érintett (ritkán egyidejűleg); rendszerint az egyes membránok gyulladását vagy a folyamatban való szekvenciális részvételét rögzítik. A szívburokgyulladás az SLE leggyakoribb tünete. Ritkán figyelhető meg masszív effúzió. Atipikus szemölcsös endocarditis A korábban csak kóros leletnek tekintett Libman-Saks ma már az echokardiográfiás módszernek köszönhetően sokkal gyakrabban diagnosztizálható, az SLE legjellemzőbb patomorfológiai tünete, és a magas betegségaktivitás jeleinek kategóriájába tartozik. Gyermekek és serdülők esetében elsősorban a szívizom károsodása jellemző (majdnem 100%), a myopericarditis az esetek 41% -ában, és a pancarditis (azaz a szív mindhárom rétegének egyidejű károsodása) - az esetek 46% -ában.

A tüdő érintettsége meglehetősen gyakori, és lupus pneumonitisben és/vagy intersticiális tüdőgyulladásban nyilvánul meg. Súlyos, életveszélyes vérzéses alveolitis rendkívül ritkán alakul ki. Gyermekeknél a lupus pneumonitisnek leggyakrabban kevés és tünetmentes formája van, a tüdőkárosodás fizikai jelei hiányozhatnak vagy nagyon ritkán jelentkezhetnek.

A központi idegrendszer és a perifériás idegrendszer elváltozásai meningoencephalomyelitis és alterative-productive radiculitis, neuritis, plexitis formájában főként az agyi erek vasculitisének következményei. Az SLE-t a szubkortikális magokban lokalizált, szétszórt mikronekrózis gócok jellemzik. Klinikailag astheno-vegetatív szindróma, polyneuritis, az érzelmi szféra labilitása, néha téveszmés állapotok, hallási vagy vizuális hallucinációk, epileptiform rohamok stb.

Vesekárosodás (lupus nephritis, lupus nephritis) - az esetek 70% -ában megfigyelhető. Klinikailag a vesekárosodásnak különböző változatai vannak - izolált húgyúti szindróma, nephritis és nephrosis; kortikoszteroidokkal és citosztatikumokkal kezelt betegeknél - pyelonephritis. Az SLE vesekárosodása mind a betegség kezdetén, mind a betegség előrehaladtával később csatlakozik. Leggyakrabban a lupus nephritist gyermekeknél nefrotikus forma képviseli, amely a legsúlyosabb a folyamat során. Az ödémában nyilvánul meg, egészen az anasarca kialakulásáig, nagy mennyiségű fehérje, vörösvértestek, hengerek megjelenése a vizeletben. Gyermekeknél artériás magas vérnyomás alakul ki, a biokémiai vérvizsgálatban a karbamid és a kreatinin szintje emelkedik, teljes fehérje.

A lép és a nyirokcsomók veresége - generalizált lymphadenopathia, a lép és a máj növekedése.

Komplikációk. Közülük a legveszélyesebbek a vesekárosodáshoz kapcsolódnak - a lupus nephritis alapján történő kudarc kialakulásához. A szteroid és citosztatikus terápia szövődményei gennyes fertőzések, "szteroid" tuberkulózis, hormonális zavarok. Az SLE-s betegek egy része ún antifoszfolipid szindróma(APS) - fokozott trombózisra való hajlam. Ezzel a szindrómával a bőr és a bőr alatti zsír károsodása gyakran megfigyelhető nekrózis és gangréna kialakulásával, valamint a belső belső szervek - az agy, a tüdő, a vesék stb.

Hogyan diagnosztizálható az SLE?
Nincs olyan konkrét elemzés, amely lehetővé tenné az SLE diagnózisának felállítását. A diagnózis felállításakor az orvosok a betegség klinikai megnyilvánulásainak összességére, valamint a beteg laboratóriumi és műszeres vizsgálatának adataira támaszkodnak. A diagnózis szempontjából különösen fontos az immunológiai vizsgálat, amely lehetővé teszi számos, a lupusra jellemző jel azonosítását.
Az SLE-ben szenvedő betegek vérének általános elemzése során leggyakrabban a leukociták (leukopénia), a vérlemezkék (thrombocytopenia) szintjének csökkenése és a vérszegénység figyelhető meg. Az SLE diagnózisában nagyon fontos az antikuláris faktor (ANF), a kettős szálú DNS elleni antitestek, a kardiolipinek elleni antitestek, a lupus antikoaguláns meghatározása. Az SLE jellegzetes klinikai képével rendelkező betegben antinukleáris faktor kimutatása az esetek közel 100%-ában lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását. Szükséges továbbá ellenőrizni a vizelet általános elemzését, a biokémiai vérvizsgálatot, a koagulogramot, a szív, a hasi szervek és a vesék ultrahangvizsgálatát, az elektrokardiográfiát, ha szükséges, a szervek radiográfiáját mellkas, az agy és a gerincvelő mágneses rezonancia képalkotása, elektromiográfia.

Melyek az SLE kezelésének és megelőzésének módszerei?
Az SLE egy nagyon súlyos betegség, amely ha nem kezelik, súlyos következményekkel jár, beleértve a halált is. A betegek kezelését szakosodott osztályon kell végezni, gyakorlattal rendelkező reumatológus felügyelete mellett SLE kezelése. A betegség súlyos eseteiben a kezelést az intenzív osztályon kell elvégezni.
Az SLE kezelésére különféle gyógyszereket használnak, de a főbbek a glükokortikoidok. Az SLE kezelésére leggyakrabban használt gyógyszerek a prednizolon és a metilprednizolon. A prednizolon egy olyan gyógyszer, amely szerkezetében hasonló a benne termelődő hormonokhoz emberi test. Hosszú ideig írják fel a betegeknek, és segít megbirkózni az agresszióval. immunrendszer lupusszal. A metilprednizolon a prednizolonhoz hasonló gyógyszer, de hatása valamivel enyhébb, kisebb mértékben okozza az erre a gyógyszercsoportra jellemző mellékhatások kialakulását. Egy tabletta prednizolon (5 mg) egy tabletta metilprednizolonnak (4 mg) felel meg, ezek a gyógyszerek felcserélhetők. A gyógyszer megváltoztatásának kérdését azonban a kezelőorvosnak kell eldöntenie. Te sem tudod leengedni magad. napi adag vagy törölje a glükokortikoidokat, mivel ebben az esetben fennáll a betegség súlyosbodásának vagy a mellékvese-elégtelenség kialakulásának veszélye, ami a beteg halálához vezethet.
A prednizolonon kívül más gyógyszereket is alkalmaznak a lupus kezelésére.

Ciklofoszfamid. Ez a gyógyszer, valamint a prednizolon elnyomja a kóros immunreakciók SLE-s betegeknél. Leggyakrabban a vesék, az idegrendszer károsodására írják fel. A különböző káros mellékhatások kialakulásának elkerülése érdekében a gyógyszer beadásakor úgynevezett pulzusterápia formájában alkalmazzák.
intravénásan, nagy dózisban, rendszeres időközönként. Először is, az impulzusterápiát havonta végezzük. A jövőben az injekciók közötti intervallumokat fokozatosan 2-3 hónapra növelik, majd a gyógyszert teljesen megszüntetik.
Általában a ciklofoszfamid bevezetését nem kísérik mellékhatások. Néha a gyógyszer beadása után a gyermekek hányingerről, felborult székletről, szédülésről panaszkodnak, amelyek általában maguktól elmúlnak. A ciklofoszfamid vérképző rendszerre gyakorolt ​​nemkívánatos hatásainak időben történő azonosítása és megelőzése érdekében a pulzusterápia után 7-10 nappal vérvizsgálatot kell végezni (elsősorban az orvosok figyelmet fordítanak a vérlemezkék és leukociták számára vér).
Mikofenolát-mofetil. NÁL NÉL utóbbi évek A CellCept-et (mikofenolát-mofetil) SLE-s betegek kezelésére használják. Ez a gyógyszer szintén az immunszuppresszív szerek közé tartozik, lupus nephritis, cytopenia kezelésére használják. Egyes esetekben azatioprint, ciklosporin A-t, metotrexátot, delagilt alkalmaznak az SLE kezelésére. Az immunszuppresszáns kiválasztása a betegség formájától, a beteg állapotának súlyosságától függ, és a reumatológiai osztály kezelőorvosa dönt.
A betegség magas aktivitásával, életveszélyes állapot kialakulásával az SLE-ben szenvedő betegek plazmaferézisen mennek keresztül. Ez egy komoly eljárás, amelyet az intenzív osztályon és az intenzív osztályon végeznek. Általában súlyos SLE-ben, vesekárosodással, a betegség szokásos kezelési rendjének gyenge hatékonyságával és más esetekben végzik. A plazmaferezis során a betegtől egy vér egy részét intravénás katéteren keresztül veszik le, amelyet ezután plazmává és sejtes elemek. A páciens plazmáját eltávolítják, és ugyanannyi donor plazmával helyettesítik. A második szakaszban in keringési rendszer a páciens sejtelemeket és donorplazmát kap vissza. Általában több plazmaferézis eljárást hajtanak végre egymás után (3-5). A plazmaferezis után impulzusterápiát végeznek ciklofoszfamiddal vagy metilprednizolonnal. A plazmaferézis lehetővé teszi a szöveteket és szerveket károsító aktív immunagresszív komponensek gyors eltávolítását a véráramból, a ciklofoszfamid és a metilprednizolon pulzáló adagolása pedig elegendően hosszú ideig megakadályozza képződésüket.
Vesekárosodás és antifoszfolipid szindróma esetén a heparin kötelező. A heparin javítja a vesék vérellátását, csökkenti a gyulladást és megelőzi a trombózist. A heparint naponta 3-4 alkalommal, általában 3-5 hétig szubkután injekció formájában adják be a hasba. Az utóbbi években a heparin mellett szintetikus kis molekulatömegű heparinokat (fraxiparin, fragmin stb.) alkalmaztak, ezeket naponta egyszer szubkután adják. Ezután a gyógyszert fokozatosan megszüntetik, más gyógyszerekkel helyettesítve hasonló akció amit a beteg otthon is bevehet tabletta formájában (warfarin, thrombo-ASS).
A nagy dózisú glükokortikoidokkal és immunszuppresszánsokkal végzett kezelés csökkenti a szervezet általános rezisztenciáját, és különféle fertőző szövődmények kialakulását okozhatja (pustuláris bőrelváltozások, tüdőgyulladás, húgyúti fertőzések). Ebben az esetben a gyermeknek antibiotikum-terápiát kell kijelölnie intravénás immunglobulinnal kombinálva.
Amellett, hogy befolyásol fertőző folyamat, az intravénás immunglobulin pozitív hatással van a lupus lefolyására és az antifoszfolipid szindróma aktivitására.
A glükokortikoidok, immunszuppresszánsok, intravénás immunglobulin mellett az SLE-s betegeknek vérkeringést és mikrokeringést javító gyógyszereket (dipiridamol, pentoxifillin), vérnyomáscsökkentőket (nifedipin, kaptopril, amlodipin) kell felírni. Minden glükokortikoidot kapó betegnek kalcium-kiegészítőt kell adni olyan gyógyszerekkel kombinálva, amelyek befolyásolják a csontképződést és megakadályozzák a csontritkulás kialakulását (lazac kalcitonin, alendronsav). Szükségük van a gyomor nyálkahártyáját védő gyógyszerek kinevezésére is, ill patkóbél a glükokortikoidok (omeprazol, ezomeprazol, rabeprazol, bizmut-trikálium-dicitrát, szukralfát) negatív hatásaitól.
Ezért az SLE kezelésének átfogónak kell lennie, és tapasztalt reumatológus felügyelete mellett és a helyi gyermekorvossal szoros kapcsolatban kell lennie. Az SLE-betegeknek kerülniük kell a napsugárzást, és a legtöbb gyereknek otthoni oktatásra van szüksége egy plusz szabadnappal. Szintén ellenjavallt a megelőző oltások és az immunitást befolyásoló gyógyszerek (interferon gyógyszerek, egyéb immunmodulátorok) kijelölése. Egy olyan családban, ahol SLE-s gyermek él, nyugodt, harmonikus környezetet kell teremteni, megóvni a gyermeket a stressztől és a lelki traumáktól.
Az SLE-nek nincs specifikus megelőzése.

SLE kezelésére használják:

1.Alapvető módszerek patogenetikai terápia,

2. Az intenzív terápia módszerei,

3. A patogenetikai terápia további módszerei,

4. Segédeszközök.

Az SLE-s betegek többségénél a korszerű terápia csökkentheti a szisztémás gyulladás általános jeleit, elnyomja a legtöbb tünetet és szindrómát, helyreállíthatja az egyes szervek és rendszerek működését.

A kezelés célja az indukált remisszió elérése kell, hogy legyen, ami az SLE klinikai megnyilvánulásainak hiányát jelenti (ebben az esetben lehetnek olyan jelek, amelyek egyik vagy másik szerv vagy rendszer korábbi exacerbációk során bekövetkezett elváltozásai miatt jelentkeztek), hiánya cytopeniás szindróma, és az antinukleáris antitest titerek immunológiai vizsgálata minimális vagy nem definiált.

A. Az SLE tevékenység értékelése:

1. A betegség általános aktivitásának értékelése: SLAM, SLEDAL skálák (pontszám a klinikai megnyilvánulások súlyosságától és a laboratóriumi adatoktól függően)

2. A nephritis aktivitását a következők figyelembevételével értékeljük: a napi proteinuria szintje, a vizelet üledék, a glomeruláris filtráció.

B. A belső szervek és rendszerek károsodásának értékelése:

1. SLICC/ACR sérülési index (a betegség jeleinek súlyosságának pontozása)

2. Vesekárosodás: a nephritis progressziója a krónikus veseelégtelenség dialízist igénylő stádiumába; a szérum kreatininszintjének megduplázódása, a krónikusság indexe a veseszövet szövettani vizsgálatában.

B. A gyógyszermellékhatások értékelése.

Az SLE kezelésének fő gyógyszerei

Glükokortikoszteroidok orális és intravénás beadásra

Immunszuppresszánsok

Aminokinolin származékok

Glucocorticocteroidok feltétlenül javasolt:

Magas gyulladásos aktivitás

Belső szervek károsodása, elsősorban nephritis,

CNS károsodás

hematológiai rendellenességek.

A reumatológiai gyakorlatban leggyakrabban használt gyógyszerek: prednizolon, metilprednizolon, dexametazon, polkortolon.

A megfelelő dózisú GC kijelölése lehetővé teszi a betegség legtöbb tünetének elnyomását a terápia kezdetétől számított 2-3 hét elteltével. Ezenkívül a HA kezdeti dózisának legalább napi 40-60-80 mg prednizolonnak kell lennie - 0,75-2 mg / (napi kg). A gyógyszer alacsonyabb dózisának kijelölése még az SLE nem kifejezett megnyilvánulásai esetén sem teszi lehetővé pozitív eredmény elérését. Aktív lupusz esetén nagyobb dózisú prednizolon (80-120 mg) alkalmazható. A leghatékonyabb a GC belüli használata, és a napi adag a következőképpen oszlik meg: a nap első felében a kiválasztott adag 2/3-a, este pedig 1/3-a. Amint a betegség fő tüneteinek regressziója megfigyelhető, a GC-k adagja csökkenni kezd, de fokozatosan, általában heti 1/2 tablettát törölnek. A GC fenntartó dózisának (általában napi 5-15 mg prednizolon) hosszú távú alkalmazása biztosítja a betegség klinikai és laboratóriumi remisszióját több hónapig, sőt évekig. Az SLE enyhe formáinak kezelésében azonban a GC-k nem alkalmazhatók.

A GC számos mellékhatása jól ismert. A leggyakoribb és legkorábbi panaszok származhatnak gyomor-bél traktus- Fájdalom a has felső részén gyomorhurut, duodenitis kialakulása miatt. A GC-k a gyomor vagy a nyombél nyálkahártyájának fekélyesedését okozhatják. Ebben a tekintetben a betegeknek azt tanácsolják, hogy étkezés után vegyenek be GC-t, és igyanak tablettákat tejjel vagy zselével. Ezen egyszerű szabályok betartásával jelentősen csökken a fekélyek kialakulásának kockázata. A gyomor-bél traktusban kialakuló fekélyek belső vérzés forrásává válhatnak. Ilyen helyzetekben folyékony kátrányos széklet figyelhető meg, ami azonnali orvosi ellátást igényel.

A GC hosszú távú alkalmazása hátterében Itsenko-Cushing-szindróma kialakulása lehetséges, amikor a medenceövben és az arcon szelektíven megnövekszik a zsírlerakódás az arc területén, miközben az arc hold alakúvá válik. . Rózsaszín vagy cianotikus hegek, úgynevezett striák jelennek meg a has oldalsó felületein a bőr túlnyúlása miatt.

Idős és középkorúaknál a glükokortikoid bevitel szteroid cukorbetegség kialakulásához vezethet. A hiperglikémia szintjétől függően javasolt a finomított szénhidrátot tartalmazó élelmiszerek korlátozásával járó diéta betartása, vagy további orális hipoglikémiás gyógyszerek felírása. Általában a GC fenntartó dózisaira való áttérés hozzájárul a vércukorszint normalizálásához.

Ismeretes, hogy a glükokortikoidok csontritkulást okozhatnak, ha a csontszövet elvékonyodik, és megnő a törések kockázata. Ez a szövődmény elkerülhető, ha az osteopenia megelőzése érdekében a GC kijelölésével együtt elkezdi szedni a kalcium és a D-vitamin kombinált készítményeit.

Aminokinolin gyógyszerek

Hidroxiklorokin (plaquenil) a választott gyógyszer az SLE kezelésében, amely a létfontosságú szervek károsodása nélkül fordul elő. A napi 400 mg-os kezdő adag jó hatással van a fordított fejlődés olyan tünetek, mint a fáradtság, ízületi fájdalom és bőrelváltozások. Ugyanakkor a hidroxiklorokin segít csökkenteni a trigliceridek és a VLDL szintjét. A betegeket negyedévente ellenőrizni kell réslámpával.

Citotoxikus immunszuppresszánsok

A GC alkalmazásától várt hatás hiányában a betegség előrehaladásának hátterében, a létfontosságú szervek (szív, vese, tüdő, központi idegrendszer) károsodásával, felvetődik a kérdés a második vonal kijelölésével kapcsolatban. gyógyszerek az SLE kezelésében - citosztatikus immunszuppresszánsok. A leggyakrabban használt citotoxikus gyógyszerek a azatioprin vagy imurán, ciklofoszfamid(1-2,5 mg testtömeg-kilogrammonként naponta). Az ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés az SLE-s betegek több mint felénél javul. Az immunszuppresszánsokkal végzett kezelés GC-kkel kombinálva jobb eredményeket ad.

Folytatódnak a viták a prednizolon önmagában, a prednizolon ciklofoszfamiddal vagy azatioprinnal kombinációban történő hatékonyságáról lupus nephritisben. Jelenleg a lupus glomerulonephritis III. és IV. morfológiai osztálya esetén célszerűnek tartják metilprednizolonösszefüggésben a ciklofoszfamid. Ezenkívül a ciklofoszfamidot havonta kell beadni pulzusterápia formájában 1,0 g dózisban intravénásan az első 6 hónapban. A jövőben a remisszió elérésekor a ciklofoszfamidot ritkábban adják be (2-3 hónaponként 1 alkalommal).

Emlékeztetni kell arra, hogy a citosztatikumokkal végzett kezelés során ez lehetséges különféle fajták szövődmények - leukopenia, agranulocitózis, vérszegénység, thrombocytopenia kialakulása. Mindezek a megnyilvánulások összefüggenek toxikus hatás ez a gyógyszercsoport a vérképző szervekre. Gondos hematológiai kontrollra van szükség – különösen 3-4 hetente egyszeri vérvételre. Ezeknek a mellékhatásoknak a megállításának fő módja a gyógyszer szedésének ideiglenes leállítása vagy az adag csökkentése.

Az elmúlt években számos klinikai vizsgálatot végeztek a használatáról mikofenolát-mofetil lupus nephritis kezelésében. A mikofenolát-mofetil hatékonyságát a betegség egyéb extrarenális tüneteivel rendelkező SLE-betegek csoportjában is kimutatták. A gyógyszer fő hatása a guanozin szintézisének blokkolásához kapcsolódik, ami a T- és B-limfociták proliferációjának gátlásához vezet. A gyógyszert naponta kétszer 1000 mg-mal írják fel. Más citosztatikus szerekkel ellentétben a mikofenolát-mofetil jobban tolerálható.

Vesekárosodás jeleinek hiányában alkalmazható metotrexát kis adagokban (7,5-15 mg hetente). A metotrexát akkor is alkalmazható, ha a maláriaellenes szerek nem reagálnak.

Biztató eredményeket értek el az SLE kezelésében egy nem citotoxikus immunszuppresszáns alkalmazásával. ciklosporin A, amelyet 2,5-3 mg / (napi kg) szájon át 6 hónapig írnak fel. Alkalmazása azonban korlátozott lehet a nephropathia következtében fellépő artériás hipertónia kialakulásában.

Az SLE aktív formáinak kezelése

Az SLE aktív formáinak kezelési programjai saját jellemzőkkel rendelkeznek a betegség agresszívabb lefolyása miatt, amelyet a következők kísérnek:

1) progresszív lefolyás új tünetek és szindrómák kialakulásával, a nagy dózisú HA 1-1,5 hónapos alkalmazása ellenére; 2) lupus nephritis nefrotikus szindróma kialakulásával;

3) a központi idegrendszer súlyos elváltozásai (akut pszichózis, fokális tünetek megjelenése, transzverzális myelitis, status epilepticus);

4) életveszélyes szövődmények kialakulása (exudatív szívburokgyulladás, növekvő légzési elégtelenséggel járó pneumonitis, visszatérő trombózis stb.).

Terápiás hatás elérése érdekében a magas aktivitású SLE-s betegek kezelésében, prednizolon napi 2-3 mg / testtömeg-kg dózisban, szájon át, ennek későbbi csökkentésével.

Nagy dózisok alkalmazása metilprednizolon intravénásan (1,0 g) három-öt egymást követő napon át a standard kezeléssé vált az akut aktív lupuszban szenvedő betegeknél. Ha a pulzusterápia után javulást érnek el, ismételt kúrák (egyszer intravénás metilprednizolon 1 g-ig) 3-4 hetente 18 hónapon keresztül lehetségesek. A nephritis vagy vasculitis progressziójával további adagolásra van szükség ciklofoszfamid 1000 mg-os dózisban intravénásan a GC pulzusterápia első vagy utolsó napján.

A gyógyszerek infúzióját fiziológiás oldaton lassan - 30 perctől egy óráig - végezzük. Ezenkívül bizonyos esetekben az ilyen terápia járóbeteg-alapon is elvégezhető, a beteg 2-3 órás megfigyelése mellett.

Egyes kutatók kimutatták, hogy a kisebb dózisú metilprednizolon (500 mg) intravénás alkalmazása bizonyos esetekben nem rosszabb, mint a nagy dózisok. Ez a rendelkezés azonban nem vonatkozik a lupus nephritis kezelésére. Az orális prednizolon hatékonysága nagy dózisban az intravénás pulzusterápiához hasonlítható, de sokkal olcsóbb, és bizonyos esetekben nem igényel kórházi kezelést.

Nagy dózisú immunglobulinok.

Jellemzően nagy dózisú immunglobulin intravénás beadását alkalmazzák súlyos thrombocytopenia vagy immunneutropenia, valamint katasztrofális antifoszfolipid szindróma esetén. Az immunglobulinok alkalmazásának hatékonysága az SLE "nem hematológiai" megnyilvánulásaiban továbbra is kétséges.

Az SLE patogenetikai terápiájának további módszerei

Extrakorporális kezelések SLE-re.

Az utóbbi években az SLE komplex kezelésében széles körben alkalmazzák az efferens terápiás módszereket: plazmaferézis, limfocitoferézis, hemoszorpció stb. A szorpciós és aferézises módszerek lehetővé teszik a sejtanyagcsere termékek, antitestek és immunkomplexek eltávolítását a szervezetből, ami lerakódnak az erek falára és gyulladást okoznak. Az extrakorporális vértisztítási módszerek fontos tényezője a szervezet gyógyszerekkel és mindenekelőtt a HA-val szembeni érzékenységének növekedése. A plazmaferezis vagy plazmacsere bevált a krioglobulinémiával, autoimmun thrombocytopeniás purpurával, DIC-vel járó SLE kezelésében.

Az egyéni terápia megtervezésekor figyelembe kell venni a lupus folyamat lefolyásának jellegét, a létfontosságú szervek érintettségét, a szövődmények veszélyét, az immungyulladásos folyamat aktivitásának mértékét. Az orvosnak emlékeznie kell arra, hogy az SLE kezelése nem korlátozódik GC-k és citosztatikumok alkalmazására. táblázatban. jelzett csoportok gyógyszerek, amely a betegség egyes tüneteinek kezelésében alkalmazható, valamint az SLE egyes megnyilvánulásai esetén a fizioterápia és a kiegészítő terápia alkalmazásának megvalósíthatósága.

Terápia tervezése az SLE fő klinikai megnyilvánulásaira

Az SLE megnyilvánulásai	Fájdalomcsillapítók		Szteroidok helyileg	Érrendszeri gyógyszerek	Aminokinolin szerek	Glükokortikoidok	Citosztatikumok	Fizikoterápia	Kiegészítő terápia
Artralgia
ízületi gyulladás
ínhüvelygyulladás
Vasospasmus
nyafogva
Trombózis
szerositák
Pneumonitis
neuropátia
Cerebrovasculitis
görcsök
citopenia
Száraz szindróma
fényérzékenység

Tüneti terápia

A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek jó kiegészítői a GC-nek, ha mérsékelt ízületi panaszok lépnek fel, vagy ez utóbbiak adagját csökkentik.

Az izolált rohamokat görcsoldó szerekkel kezelik. Ezenkívül bizonyos esetekben nincs szükség a GCS adagjának növelésére.

Ha krónikus DIC-t, valamint visszatérő trombózisra való hajlamot észlelnek, ez javallt hosszú távú terápia közvetlen antikoagulánsok (heparin, fraxiparin).

Nak nek kiegészítő terápia ide tartoznak az antidepresszánsok, a migrén elleni gyógyszerek, a fenotiazinok.

Az autoimmun thrombocytopenia kezelésében a gamma-globulint intravénásan alkalmazzák.

A splenectomia hatékonysága súlyos thrombocytopeniában SLE-s betegekben vitatott.

Blokkolók kalcium csatornák(nifedipin) Raynaud-szindróma kezelésére használják.

Súlyos szöveti ischaemia kialakulásával antitrombotikus potenciállal rendelkező értágítók (intravénás prosztaciklin) javallt.

Megelőzés

Megelőző intézkedések az exacerbációk megelőzésére:

Fényérzékeny betegek esetén kerülni kell a közvetlen napsugárzást;

A rendszeres testmozgás csökkentheti az izomgyengeséget;

Kerülje a dohányzást, az alkoholfogyasztást.

szisztémás lupus erythematosus- a kötőszövet és az erek krónikus poliszindrómás betegsége, amely az immunszabályozó folyamatok genetikailag meghatározott tökéletlensége miatt alakul ki.

Etiológia. Feltételezzük a vírusfertőzés fontosságát a genetikailag meghatározott immunitási zavarok hátterében.

Patogenezis: keringő autoantitestek képződése, amelyek közül az antinukleáris antitesteknek van a legfontosabb diagnosztikai és patogenetikai jelentősége; keringő kialakulása immunkomplexek, amelyek a különböző szervek bazális membránján lerakódva azok károsodását, gyulladását okozzák. Ilyen a nephritis, dermatitis, vasculitis stb. patogenezise. A humorális immunitás hiperreaktivitása a sejtes immunreguláció károsodásával jár. Az utóbbi időben jelentőséget tulajdonítottak a hiperösztrogenémiának, amelyet a keringő immunkomplexek clearance-ének csökkenése kísér stb. Családi genetikai hajlam bizonyított. Főleg fiatal nők és tinédzser lányok betegek. Provokáló tényezők: besugárzás, terhesség, abortusz, szülés, kezdet menstruációs funkció, fertőzések (különösen serdülőknél), gyógyszeres vagy vakcinázás utáni reakciók.

Tünetek, természetesen. A betegség fokozatosan visszatérő sokízületi gyulladással, astheniával kezdődik. Ritkán, akut megjelenés magas láz, dermatitis, akut polyarthritis). A jövőben visszatérő lefolyás és jellegzetes poliszindrómák jelentkeznek.

Poliarthritis, polyarthralgia- a betegség leggyakoribb és legkorábbi tünete. Főleg a kéz, csukló, boka apró ízületei, ritkábban térdízületek. A nem eróziós típusú polyarthritis jellemző még az interphalangealis ízületek deformációja esetén is, amely a krónikus lefolyású betegek 10-15% -ában alakul ki. A szisztémás lupus erythematosus gyakori tünete a bőrpír az arcbőrön "pillangó" formájában, a mellkas felső felében "dekoltázs" formájában, a végtagokon. A polyserositist a diagnosztikai triász összetevőjének tekintik, a dermatitisz és a polyarthritis mellett. Szinte minden betegnél megfigyelhető kétoldali mellhártyagyulladás és (vagy) pericarditis, ritkábban perihepatitis és (vagy) periszplenitis formájában.

A szív- és érrendszer károsodása jellemzi.Általában szívburokgyulladás alakul ki, amelyhez szívizomgyulladás csatlakozik. Viszonylag gyakran megfigyelt szemölcsös endocarditis Libman-Sacks a mitrális, aorta és tricuspidalis billentyűk károsodásával. Az egyes szervek károsodásának képén az érkárosodás jelei szerepelnek. Mindazonáltal meg kell jegyezni a Raynaud-szindróma kialakulásának lehetőségét (jóval a betegség tipikus képe előtt), mind a kicsi, mind a nagy hajók megfelelő klinikai tünetekkel.

Tüdő elváltozásokösszefüggésbe hozható az alapbetegséggel lupus pneumonitis formájában, amelyet köhögés, légszomj, hangtalan nedves lárma jellemez. alsó szakaszok tüdő. Az ilyen betegek röntgenvizsgálata a tüdő bazális szakaszaiban a tüdőmintázat növekedését és deformációját mutatja; időnként fókuszszerű hangok észlelhetők. Mivel a pneumonitis általában a jelenlegi polyserositis hátterében alakul ki, a leírt radiológiai tüneteket kiegészíti a rekeszizom magas állása, pleurodiaphragmatikus és pleeuropericardialis összenövések és discoid atelectasia (a rekeszizommal párhuzamos lineáris árnyékok) jeleivel.

A gyomor-bél traktus vizsgálatában aphthous stomatitis, dyspeptikus szindróma és anorexia figyelhető meg. fájdalmas hasi szindrómaösszefüggésbe hozható mind a peritoneum kóros folyamatban való részvételével, mind a megfelelő vasculitissel - mesenterialis, lép stb. A szegmentális ileitis ritkábban alakul ki. A retikuloendoteliális rendszer veresége a nyirokcsomók összes csoportjának növekedésében fejeződik ki - ez a betegség szisztémás természetének nagyon gyakori és korai jele, valamint a máj és a lép növekedése. Valójában a lupus hepatitis rendkívül ritkán alakul ki. A májmegnagyobbodás oka lehet azonban a szívelégtelenség pancarditissel vagy súlyos effúziós pericarditissel, valamint a zsírmáj kialakulása.

Lupus diffúz glomerulonephritis(lupus nephritis) a betegek felénél alakul ki, általában a folyamat generalizációs időszakában. A vesekárosodásnak különféle változatai vannak - húgyúti szindróma, nefritisz és nefrotikus. A lupus nephritis felismerésében nagy jelentősége van az intravitális punkciós biopsziának a vese biopszia immunmorfológiai és elektronmikroszkópos vizsgálatával. A vesepatológia kialakulása visszatérő ízületi szindrómában, lázban és tartósan emelkedett ESR-ben szenvedő betegeknél a lupus nephritis kizárását igényli. Emlékeztetni kell arra, hogy szinte minden ötödik nephrosis szindrómában szenvedő beteg szisztémás lupus erythematosusban szenved.

A neuropszichés szféra veresége sok betegnél előfordul a betegség minden fázisában. A betegség kezdetén - asthenovegetatív szindróma, ezt követően a központi és perifériás idegrendszer minden részének károsodásának jelei alakulnak ki encephalitis, myelitis, polyneuritis formájában. Jellemző az idegrendszer károsodása meningoenformájában. Az epilepsziás rohamok kevésbé gyakoriak. Lehetséges hallucinációk (auditív vagy vizuális), téveszmés állapotok stb.

A laboratóriumi leletek diagnosztikus értékűek: meghatározás egy nagy szám LE sejtek, magas antitest titerek a DNS, különösen a natív DNS, dezoxiribonukleoprotein, Sm antigén ellen.

Akut lefolyás esetén a lupus nephritist 3-6 hónap elteltével gyakran nephrosis szindrómaként észlelik. A szubakut lefolyásban a hullámosság megkülönböztethető, különböző szervek és rendszerek érintettsége a kóros folyamatban és jellemző poliszindróma. A betegség krónikus lefolyását hosszú ideig a polyarthritis és (vagy) polyserositis kiújulása, a discoid lupus, Raynaud szindrómái jellemzik; csak az 5-10. évben alakul ki fokozatosan a jellegzetes poliszindróma. A klinikai és laboratóriumi jellemzőknek megfelelően a folyamataktivitás három fokát különböztetjük meg; magas (III fok), közepes (II fok) és minimális (I fokozat).

Kezelés. A betegek folyamatos, hosszú távú komplex kezelést igényelnek. A legjobb eredmények stabil klinikai remisszió kialakulásával – korai kezeléssel. Krónikus és szubakut lefolyásban és I. aktivitási fokban nem szteroid gyulladáscsökkentők és aminokinolin származékok javallt. Az előbbiek ízületi szindrómára ajánlottak. A gyógyszer kiválasztása fontos, figyelembe véve annak egyéni hatékonyságát és tolerálhatóságát: voltaren (ortofen) 50 mg naponta 2-3 alkalommal, indometacin 25-50 mg naponta 2-3 alkalommal, brufen 400 mg naponta 3 alkalommal, hingamin (klorokin, delagil) 0,25-0,5 g / nap 10-14 napig, majd 0,25 r / nap több hónapig. A diffúz lupus nephritis kialakulásával a plaquenilt sikeresen alkalmazzák napi 4-5 alkalommal 0,2 g dózisban hosszú ideig a húgyúti szindróma dinamikájának ellenőrzése alatt.

Akut lefolyásban a kezdetektől, szubakut és krónikus lefolyású A kóros folyamat III., II. aktivitási fokánál glükokortikoszteroidok javallottak, ezeknek a gyógyszereknek a kezdeti dózisának elegendőnek kell lennie a kóros folyamat aktivitásának megbízható visszaszorításához. A prednizolont 40-60 mg / nap dózisban írják fel akut és szubakut lefolyásra, III aktivitási fokozattal és nefrotikus szindróma vagy meningoencephalitis jelenlétével. A II. aktivitási fokozatú kúra azonos változataiban, valamint a III. és II. aktivitási fokozatú krónikus lefolyásban a szuppresszív dózisnak 30-40 mg-nak kell lennie, az I. aktivitási fokozattal pedig 15- 20 mg / nap. A prednizolon túlnyomó adagban történő kezelését a kifejezett tünetek megjelenéséig végezzük klinikai hatás(az aktivitás klinikai és laboratóriumi mutatóinak csökkenése szerint). A hatás elérésekor a prednizolon adagja lassan csökken, a javasolt sémára összpontosítva (7. táblázat).

7. táblázat Hozzávetőleges séma a prednizolon adagjának csökkentése a terápiás hatás elérésekor

Dózis							Egy hét
prednizolon, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Ezután nagyon lassan - fél tabletta (2,5 mg) 1-3 havonta (az általános állapot és a laboratóriumi adatok szerint).

Az egyik kritikus feladatokatés a terápia hatékonyságának kulcsa a legkisebb dózis kiválasztása, amely lehetővé teszi a klinikai és laboratóriumi remisszió fenntartását. A prednizont 5-10 mg/nap fenntartó dózisban több évig írják fel.

A gpcjokortikoidok mellékhatásainak csökkentése érdekében ezt a terápiát káliumkészítményekkel, anabolikus szteroidokkal, vízhajtókkal, ill. vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, nyugtatók, fekélyellenes intézkedések. A legsúlyosabb szövődmények: szteroid fekély, szeptikus fertőzések, tuberkulózis, candidiasis, pszichózis.

A betegség agresszív lefolyásával sikeresen alkalmazzák az autoantitestek, immunkomplexek és a plazmaferézis magas titerét.

A glükokortikoidok hatástalansága esetén immunszuppresszánsokat (alkilező sorozat vagy azatioprin) írnak elő. A citotoxikus gyógyszerek (általában mérsékelt dózisú kortikoszteroidokkal kombinálva) adásának indikációi a következők:

1) 1 fokú aktivitás serdülőkorban és menopauzában;

2) nefrotikus és nefritikus szindrómák;

3) a prednizolon szuppresszív dózisának gyors csökkentésének szükségessége a mellékhatások súlyossága miatt (gyors és jelentős súlygyarapodás, túlzott artériás magas vérnyomás, szteroid cukorbetegség, súlyos csontritkulás spondylopathia jeleivel);

4) a prednizolon fenntartó dózisának csökkentésének szükségessége, ha az meghaladja a 15-20 mg / nap értéket.

A leggyakrabban használt azatioprin (Imuran) és ciklofoszfamid (ciklofoszfamid) 1-3 mg/kg (100-200 mg/nap) dózisban 30 mg prednizolonnal kombinálva. Ennél az adagnál a gyógyszert 2-2,5 hónapig írják fel, általában kórházban, majd fenntartó adag (50-100 mg/nap) javasolt, amit több hónapig, sőt 1-2 évig vagy tovább is adnak.

A kezelés biztonsága érdekében a pancytopenia megelőzése érdekében a vérkép gondos ellenőrzése szükséges; el kell kerülni a fertőző szövődmények, dyspeptikus szövődmények csatlakozását; ciklofoszfamid szedése esetén a vérzéses cystitis kialakulásának kockázata csökkenthető a gyógyszer felírásával bőséges ital(2 liter vagy több folyadék naponta).

Mivel a betegeknek sok évnyi kezelésre van szükségük a kórházból való elbocsátást követően, a klinika általános orvosának vagy reumatológusának felügyelete alatt kell lenniük. A hosszú távú kortikoszteroid terápia tolerálhatóságának javítása érdekében járóbeteg-ellátásban 0,25 g/nap delagil és B-vitamin adása javasolt, C vitamin tavaszi-őszi tanfolyam formájában. A betegeket helyi típusú (kardiológiai, reumatológiai) szanatóriumokban kezelik. Klimatobalneológiai, fizioterápiás kezelés ellenjavallt, hiszen ultraibolya besugárzás, az insoláció és a hidroterápia súlyosbíthatja a betegséget.

szisztémás scleroderma- krónikus szisztémás kötőszöveti betegség kis hajók széles körben elterjedt fibro-scleroticus elváltozásokkal a bőrben és a belső szervek stromájában, valamint az obliteráló endarteritis tünetei szisztémás szindróma Raynaud.

Etiológia ismeretlen. Lehűlés, trauma, fertőzés, védőoltás stb.

A patogenezisben a fibroblasztok és a simaizomsejtek funkcionális hiperaktivitásával összefüggő kollagénanyagcsere-zavarok játszanak vezető szerepet. érfal. Nem kevesebb mint fontos tényező patogenezis a mikrocirkuláció megsértése az érfal károsodása és a vér intravaszkuláris aggregátum tulajdonságainak megváltozása miatt. Bizonyos értelemben a szisztémás scleroderma egy tipikus kollagénbetegség, amely a funkcionálisan hibás fibroblasztok és más kollagénképző sejtek túlzott kollagénképződésével (és fibrózisával) társul. A családi genetikai hajlam számít. A nők háromszor gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak.

Tünetek, természetesen.Általában a betegség Raynaud-szindrómával (vazomotoros rendellenességek), trofikus rendellenességekkel vagy tartós ízületi gyulladással, fogyással, lázzal, astheniával kezdődik. Bármely tünettől kezdve a szisztémás scleroderma fokozatosan vagy inkább gyorsan elsajátítja a multiszindrómás betegség jellemzőit.

Bőrelváltozás a betegség patognomonikus jele. Ez egy széles körben elterjedt sűrű ödéma, a jövőben - a bőr megvastagodása és sorvadása. A legnagyobb változásokátesik az arc és a végtagok bőrén; gyakran az egész test bőre sűrű. Ugyanakkor fokális vagy széles körben elterjedt pigmentáció alakul ki depigmentációs területekkel, telangiectasia. Jellemzőek az ujjbegyeken kialakuló, hosszú ideig nem gyógyuló, rendkívül fájdalmas fekélyek, pustulák, a köröm deformációja, a kopaszságig terjedő hajhullás és egyéb trofikus rendellenességek.

Gyakran alakul ki fibrózisos intersticiális myositis. Az izomszindrómát myalgia, progresszív megvastagodás, majd izomsorvadás és izomerő csökkenés kíséri. Csak benne ritka esetek van akut polymyositis fájdalommal, izomduzzanattal stb. Az izmok fibrózisos változásait az inak fibrózisa kíséri, ami izom-ín kontraktúrákhoz vezet - ez az egyik oka a betegek viszonylag korai rokkantságának. Az ízületi károsodások főként a periartikuláris szövetekben (bőr, inak, ízületi táskák, izmok) zajló kóros folyamatokhoz kapcsolódnak. A betegek 80-90% -ában ízületi fájdalmat figyelnek meg, amelyet gyakran az ízületek súlyos deformációja kísér a periartikuláris szövetek proliferatív változásai miatt; A röntgenvizsgálat jelentős károsodást nem tár fel. Fontos diagnosztikai jellemző a terminál osteolízise, ​​súlyos esetekben az ujjak középső falánjai, ritkábban a lábak. A kalcium sók lerakódását bőr alatti szövet elsősorban az ujjak és a periartikuláris szövetek területén lokalizálódik, fájdalmas, egyenetlen képződmények formájában kifejezve, néha spontán módon megnyílik a morzsalékos meszes tömegek elutasításával.

A szív- és érrendszer károsodása szinte minden betegnél megfigyelhető: a szívizom és az endocardium érintett, ritkán a szívburok. A scleroderma cardiosclerosis klinikailag jellemzője a szívtáji fájdalom, légszomj, extrasystole, tompa hangok és szisztolés zörej a csúcson, a szív balra kiterjedése. A röntgenvizsgálat a szív kontúrjainak pulzációjának és simaságának gyengülését mutatja, röntgen-kimográfiával - néma zónák a nagy fokális cardiosclerosis területein; legsúlyosabb esetben pedig a pótlás kapcsán szívaneurizma képződik izomszövet szálas. Az EKG-n általában feszültségcsökkenés, vezetési zavarok figyelhetők meg az atrioventrikuláris blokádig; szívroham-szerű EKG a szívizomban masszív fibrózisgócok kialakulásával fordul elő. Ha a folyamat az endocardiumban lokalizálódik, lehetséges a scleroderma szívbetegség kialakulása és a parietális endocardium károsodása. Általában a mitrális billentyű érintett. A scleroderma szívbetegséget jóindulatú lefolyás jellemzi. Szívelégtelenség ritkán alakul ki, főként a szívizom vagy mindhárom membránjának kiterjedt károsodásával.

A kis artériák károsodása Az arteriolák a szkleroderma olyan perifériás tüneteit okozzák, mint a Raynaud-szindróma, az ujjak gangrénája. A belső szervek ereinek károsodása súlyos zsigeri patológiához vezet - vérzésekhez, ischaemiás és akár nekrotikus elváltozásokhoz, súlyos visceritis (bomlás) klinikai képével. tüdőszövet, "igazi scleroderma vese" stb.). A vaszkuláris patológia meghatározza a folyamat sebességét, súlyosságát és gyakran a betegség kimenetelét. Ugyanakkor lehetséges a nagy erek károsodása a thromboangiitis obliterans klinikai képével; ischaemiás jelenségek alakulnak ki, és gyakran a lábujjak gangrénája, vándorló thrombophlebitis strófiás fekélyekkel a lábban és a lábakban stb.

Tüdősérülés diffúz vagy fokális pneumofibrosis formájában, főként a tüdő bazális részein, általában emphysema és bronchiectasis kíséretében, gyakran adhezív mellhártyagyulladás. Légszomj, nehézség Mély lélegzetet, nehéz légzés, sípoló légzés a tüdő auszkultációja során, az ütőhangok dobozos árnyalata, az életkapacitás 40-60%-ra való csökkenése miatt, a tüdőmintázat kétoldali erősödése és deformációja, néha finomhálós szerkezettel ("méhsejt") ); röntgenvizsgálatnál - olyan jelek, amelyek általában a scleroderma pneumofibrosisát jellemzik. A vesekárosodás gyakrabban manifesztálódik fokális nephritisben, de a diffúz glomerulonephritis hypertoniás szindrómával ill. veseelégtelenség. A szisztémás scleroderma gyorsan progresszív lefolyása esetén a veseerek károsodása miatt gyakran alakul ki „igazi scleroderma vese”, ami a kéreg fokális nekrózisához és veseelégtelenséghez vezet. A nyelőcső veresége, amelyet dysphagia, tágulás, a perisztaltika gyengülése és a falak merevsége, valamint a bárium áthaladásának lassulása a röntgenvizsgálat során nyilvánít meg, nagyon gyakran megfigyelhető, és nagy diagnosztikai értékkel bír. Gyakran peptikus fekélyek alakulnak ki a merev nyelőcső alsó részén. Az erek vereségével összefüggésben fekélyek, vérzések, ischaemiás nekrózis és vérzés alakulhat ki az emésztőrendszerben.

Az idegrendszer károsodása polyneuritisben, vegetatív instabilitásban nyilvánul meg (csökkent izzadás, hőszabályozás, vazomotoros bőrreakciók), érzelmi labilitás, ingerlékenység, könnyezés és gyanakvás, álmatlanság. Csak ritka esetekben fordul elő agyvelőgyulladás vagy pszichózis képe. Az agyi erek szklerózisának lehetséges tünetei azok szkleroderma elváltozása miatt, még fiataloknál is. A retikuloendoteliális (popiadenia, egyes betegeknél hepatosplenomegalia) és az endokrin (pluriglanduláris elégtelenség vagy egyik vagy másik endokrin mirigy patológiája) rendszer elváltozása van.

Gyakrabban krónikus lefolyású, a betegség évtizedekig tart, a folyamat minimális aktivitása és a sérülések fokozatos terjedése a különböző belső szervekre, amelyek működése hosszú ideig nem zavart. Az ilyen betegek elsősorban a bőr, az ízületek és a trofikus rendellenességek. A krónikus szisztémás scleroderma keretein belül megkülönböztetik a CRST-szindrómát (meszesedés, Raynaud-szindróma, sclerodactyly és telangiectasia), amelyet hosszú jóindulatú lefolyás jellemez, a zsigeri patológia rendkívül lassú fejlődésével. Szubakut lefolyás esetén a betegség sartrapgiával kezdődik, a fogyás, a zsigeri patológia gyorsan növekszik, és a betegség folyamatosan progresszív lefolyást szerez a kóros folyamat számos szervre és rendszerre való terjedésével. A halál általában 1-2 évvel a betegség kezdete után következik be.

A laboratóriumi adatok nem reprezentatívak. Általában mérsékelt normo- vagy hipokróm anaemia, mérsékelt leukocytosis és eosinophilia, átmeneti thrombocytopenia figyelhető meg. Az ESR normális vagy mérsékelten emelkedett krónikus lefolyásban, és jelentősen megnövekedett (akár 50-60 mm/h) szubakutban.

Kezelés: gyulladáscsökkentő és helyreállító eszközökkel, a mozgásszervi rendszer elveszett funkcióinak helyreállítása.

A kortikoszteroidokkal végzett aktív gyulladáscsökkentő terápia főként szubakut lefolyásban vagy krónikus folyamatban kifejezett folyamataktivitás időszakában javallt. A 20-30 mg prednizolont 1-1,5 hónapig adják a kifejezett terápiás hatás eléréséig, majd nagyon lassan csökkentik, a fenntartó adagot (5-10 mg prednizolon) hosszan, tartós hatás eléréséig alkalmazzák. kapott. A nem szteroid gyulladáscsökkentők a hormonális gyógyszerek adagjának csökkentésének időszakában javasolhatók. A D-penicillamint 150 mg-ot írnak fel naponta 3-4 alkalommal, fokozatosan növelve napi 6-szor (900 mg) hosszú ideig, legalább egy évig; különösen a betegség gyors előrehaladása esetén javasolt; a legtöbb súlyos szövődmény- nefrotikus szindróma, amely a gyógyszer azonnali leállítását igényli; A dyspeptikus zavarok a gyógyszer ideiglenes abbahagyásával csökkennek, az ízelváltozások B6-vitamin kinevezésével korrigálhatók. Az aminokinolin készítmények a tanfolyam minden változatához javallt. A Delagil (0,25 g naponta egyszer) vagy a Plaquenil (0,2 g naponta kétszer) hosszú ideig, évekig írható fel, különösen a vezető ízületi szindróma esetén.

Az elmúlt években széles körben alkalmazták a kalciumcsatorna-blokkolókat - Corinfar (nifedipin) 30-80 mg / nap, hónapokig, jó toleranciával. "igazi scleroderma vesével" - plazmaferézis, hosszú távú használat 400 mg kaptopril naponta (legfeljebb 1 évig).

Krónikus lefolyás esetén a lidáz (hialuronidáz) javasolt, melynek hatására csökken a merevség és nő az ízületi mobilitás, elsősorban a bőr és az alatta lévő szövetek lágyulása miatt. A Lidase-t minden második napon 64 NE-vel adják be 0,5% -os novocain s / c oldatban (12 injekció per tanfolyam). 1-2 hónap elteltével a lidáz kezelés megismételhető (évente csak 4-6 kúra). Kifejezett angiospasztikus komponenssel (Raynaud-szindróma), ismételt tanfolyamok angiotropin (1 ml s / c, 30 injekcióból álló kúra), kallikrein-depot, andekalin (1 ml intramuszkulárisan, 30 injekcióból álló kúrához).

A betegség lefolyásának minden változatában aktív vitaminterápia, ATP javasolt. Krónikus lefolyás esetén balneoterápia (tűlevelű, radon és hidrogén-szulfidos fürdők), paraffinos és iszapos alkalmazások, hialuronidáz elektroforézis, 30-50%-os dimetil-szulfoxid oldat alkalmazása (20-30 alkalom) javasolt az érintett végtagokon. Fontosak fizikoterápiaés masszázs. Szubakut lefolyás esetén a reggeli higiénés gyakorlatok és az aktív ágyfekvés javasolt, krónikus esetekben a terápiás gyakorlatok tartós és hosszan tartó alkalmazása masszázzsal és különféle munkafolyamatokkal kombinálva (öntés meleg paraffinból, szövés, fűrészelés stb.).

Krónikus, progresszív poliszindrómás betegség, amely 10-szer gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál, és amelyet az autoimmunitás genetikailag meghatározott kialakulása jellemez - számos autoantitest jelenléte, beleértve a natív DNS-ellenes antitesteket is. Az SLE-ben túlnyomórészt a 15-30 éves nők szenvednek. Az SLE a diffúz kötőszöveti betegségek csoportjába tartozik.

Etiológia és patogenezis Az SLE-t nem értik jól. A környezeti tényezők – genetikai, hormonális és szociális – együttes hatását feltételezzük. Lehetséges, hogy az SLE kiváltó mechanizmusa a vírusok (elsősorban a retrovírusok és rokonok) aktiválása a betegségre hajlamos szervezetben.

A genetikai tényezők jelentőségét igazolja az SLE vagy hasonló gyakori családi aggregációja szisztémás betegségek mint a rheumatoid arthritis, az egypetéjű ikrek nagy érzékenysége, a HLA-DR2 vagy HLA-DR3 jelenlétével való kapcsolat, a C4 komplement komponens hiánya. Az SLE-betegeknél általában az ösztrogén-anyagcsere zavarai és a hiperprolaktinémiára való hajlam lépnek fel, ami a fogamzóképes korú nők túlnyomó előfordulásával együtt jelzi a hormonális tényezők hatását a betegség kialakulására. Ugyanakkor lehetetlen kizárni a környezeti tényezők hatását: fényérzékenység, stressz, alultápláltság, dohányzás. A betegség kialakulásának sajátos mechanizmusai közül a befolyása immunrendszeri rendellenességek a T-sejtek repertoárjában és a citokinek (limfokinok és monokinek) termelésében, amelyek részt vesznek a B-limfociták aktiválásában és antitesttermelő sejtekké történő differenciálódásában. Ez utóbbi különféle antitestek (beleértve az autoantitesteket is) hiperprodukciójához vezet. A natív DNS (nDNS), keringő nDNS komplexei - nDNS elleni antitestek - komplement patogenetikai jelentősége, amelyek a vesék, a bőr és a különböző szervek alapmembránján lerakódva gyulladásos reakcióval járó szövetkárosodást okoznak. leginkább tanulmányozták. A gyulladás és a kötőszövet pusztulása során új antigének szabadulnak fel, amelyekre válaszul antitestek, immunkomplexek képződnek, és így ördögi kör jön létre. A hipokomplementémia, azaz mind a teljes komplement (CH50%), mind pedig a komponensei - C3, C4, C9, C10 - tartalmának csökkenése a keringő immunkomplexek patogenetikai jelentősége mellett tanúskodik.

klinikai kép. Az SLE-t túlnyomórészt 20-30 éves nőknél figyelik meg, de egyre gyakrabban a serdülőkorban észlelik a betegség kezdetét. A rheumatoid arthritishez hasonló ízületi szindróma fokozatos kialakulása, rossz közérzet és gyengeség (asthenovegetatív szindróma), láz, bőrkiütések, trofikus rendellenességek, gyors fogyás jellemzi. Ritkábban, a betegség kezdetén magas láz, éles ízületi fájdalom és duzzanat, valamint kifejezett bőrszindróma figyelhető meg. A jövőben az SLE visszaeső lefolyású lesz, fokozatosan bevonva a folyamatba különféle testekés rendszerek.

Klinikai kép A tünetek polimorfizmusa és progressziója jellemzi; gyakran megtörténik halál egyik vagy másik szerv működésének elégtelensége vagy másodlagos fertőzés hozzáadása miatt.

Ízületi sérülés - A betegek 80-90%-ánál megfigyelt leggyakoribb tünet általában migrációs ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás, ritkábban tartós fájdalomszindróma, fájdalom-kontraktúrákkal. Túlnyomóan a kéz, a csukló, a boka ízületei érintettek, de károsodás is lehetséges. nagy ízületek. Az ízület duzzanata gyakrabban a periartikuláris ödéma, ritkábban - szinovitis miatt következik be. Egyes betegeknél a kis ízületek deformációja (fuziformujjak) alakulhat ki, amelyet izomsorvadás kísér, különösen a kezek hátsó felületén. Az ízületi szindrómát általában tartós myalgia, myositis kíséri. A röntgenvizsgálat elsősorban a kéz és a csukló ízületeiben epifízis csontritkulást tár fel; csak krónikus sokízületi gyulladás és deformitás esetén figyelhető meg az ízületi rés szűkülése, főként a kéz interphalangealis ízületeiben, ritkábban a carpometacarpalis és a radiocarpalis ízületekben, a subchondralis lemezek elvékonyodása, a csontok ízületi végeinek kis uzurája subluxatióval. A szinoviális biopszia akut vagy szubakut synovitist tár fel gyenge sejtválaszsal, jelentős nukleáris patológiával és hematoxilin testekkel.

Bőr Szinte olyan gyakran érintettek, mint az ízületek. A legjellemzőbbek a bőrpír az arcon a járomívek és az orr hátsó részén ("pillangó"). A "pillangó" körvonalait ismétlődő gyulladásos kiütések az orron és az arcokon nagy diagnosztikai értékűek, és különböző változatokban figyelhetők meg, amelyek súlyossága és tartóssága eltérő. gyulladásos jelenségek: 1) vaszkuláris (vaszkulitikus) "pillangó" - instabil, pulzáló, diffúz vörösség cianotikus árnyalattal az arc középső zónájában, amelyet külső tényezők (besugárzás, szél, hideg stb.) vagy izgalom súlyosbítanak; 2) "pillangó" típusú centrifugális erythema.

A savós membránok veresége - A klasszikus diagnosztikai hármas jele (dermatitis, ízületi gyulladás, polyserositis) - csaknem 90-ben figyelték meg % Beteg. Különösen gyakran a mellhártya, a szívburok, ritkábban a peritoneum elváltozásai vannak, általában száraz vagy effúziós szerositis formájában. Ugyanakkor az effúziók kicsik, és citológiai összetételük szerint hasonlítanak a reumás folyamatban lévőkre. A szerositisz klinikai megnyilvánulásai gyakoriak (fájdalom, szívburok, mellhártya súrlódási zaja stb.), de a tömeges váladékok ritkasága és a gyors eltűnésre való hajlam miatt a klinikusok könnyen észrevehetőek, és utólag is diagnosztizálhatók pleuropericardialis vizsgálattal. a costalis, interlobar, mediastinalis pleura összenövése vagy megvastagodása röntgenvizsgálatban. A savós membránokban a gyulladásos folyamat kifejezett hajlamos a plasztikus folyamatokra, a pleurális üregek és a szívburok eltüntetésével. Gyakran korlátozott fibrines peritonitis periszplenitis, perihepatitis formájában, általában a boncoláskor találják.

A szív- és érrendszer károsodása Nagyon jellemző az SLE-re, és a betegség különböző szakaszaiban figyelhető meg. Általában a szív két vagy három rétegét érinti egymás után. A leggyakrabban megfigyelt szívburokgyulladás, amely egyértelműen kiújul és a szívburok elpusztul. A korábban gondoltnál lényegesen gyakrabban fordul elő atípusos verrucous endocarditis (Libman-Sachs-kór), amely a mitrális, tricuspidalis és aortabillentyűk károsodásával jár. A szívizomban fokális vagy (ritkábban) diffúz gyulladásos vagy disztrófiás folyamatok figyelhetők meg. Az SLE-s érrendszeri károsodás jelei az egyes szervek károsodásának jellemzői közé tartoznak. Talán a Raynaud-szindróma kialakulása (jóval a betegség teljes képének felfedezése előtt), a kis és nagy artériás és vénás törzsek veresége (endarteritis, phlebitis).

Tüdő elváltozások Alapbetegséggel vagy másodlagos banális, általában pneumococcus fertőzéssel társulhat. lupus gyulladásos folyamat a tüdőben (pneumonitis) vagy nagyon gyorsan alakul ki, vagy hónapokig tart. Akut lefolyása során a betegeket súlyos légszomj, fájdalmas köhögés zavarja, amely gyakran száraz vagy nehezen szétválasztható vérrel szennyezett köpet; az arc és a végtagok kifejezett cianózisa. A tüdő ütése általában nem észlel semmilyen változást. A középső és alsó szakaszon mindkét oldalon végzett auskultáció során nagyszámú, szokatlanul hangos, finom bugyborékoló hang vagy crepitus hallható. A röntgen általában kis változásokat mutatott ki a tüdőmintázat erősödésének és deformációjának formájában, főként egy vaszkuláris komponens jelenléte miatt, főleg középső alsó szakaszok tüdő; időnként gócszerű árnyékok észlelhetők. A krónikus intersticiális elváltozásokat, a perivascularis, peribronchialis és interlobuláris kötőszövet gyulladását, az alveolaris septa folyamatba való esetleges bevonásával, lassan progresszív nehézlégzés jellemzi, minimális fizikai leletekkel. Radiológiailag ilyen körülmények között fokozott pulmonális mintázatú hálószerkezetet észlelnek, gyakran a rekeszizom magas állását és a korong alakú bazális atelektázist.

A gyomor-bél traktus károsodása. Az SLE akut periódusában minden beteg étvágytalanságot és dyspepsiát, homályos hasi fájdalmat, hasmenést észlel, amelyek valószínűleg nemcsak a gyomor-bél traktusban bekövetkezett változásoknak, hanem összetett neuroreflex-mintázatoknak is köszönhetőek.

Külön figyelmet érdemel a fájdalmas hasi szindróma, melynek hátterében a lépérgyulladás miatt kialakuló lépinfarktus, vazomotoros mesenterialis zavarok, a bélfodor és a bélfal vérzéses ödémája egyfajta visszatérő elzáródással járhat. vékonybél néhány szegmentális ileitisben szenvedő betegnél. Ritka esetekben lehetséges nekrotikus-fekélyes(alapvetően vaszkuláris) folyamat, amely aftás szájgyulladásról, nyelőcsőgyulladásról és gastroenterocolitisről (néha fekély-perforációhoz és bakteriális hashártyagyulladáshoz vezet) vagy hasnyálmirigy-gyulladásról ad képet. Gyakran, különösen a terminális stádiumban, a petefészek apoplexia okozta hasi szindróma a hashártya irritációjával (peritonizmus) jelentkezik.

Vesekárosodás(lupus glomerulonephritis, lupus nephritis) - klasszikus immunkomplex nephritis, amelyet az esetek felében figyeltek meg, általában a folyamat általánossá válásának időszakában, a súlyos autoimmunizáció hátterében; csak alkalmanként kezdődik a betegség vesepatológiával, például terhességi nephropathiával vagy akut nefrotikus szindrómával. A vesekárosodásnak különféle változatai vannak - izolált húgyúti szindróma, nephritis és nefrotikus; az utóbbi években gyakran figyeltek meg pyelonephritis szindrómát, különösen kortikoszteroidokkal és citotoxikus gyógyszerekkel (azatioprin, ciklofoszfamid) kezelt betegeknél. Általában a vesepatológia klinikai képe megfelel a jól ismertnek. A húgyúti szindróma enyhe proteinuriával (legfeljebb 1 g / l), kevés vizelet üledék jelenlétében nyilvánul meg. Nephritis és nefrotikus szindrómák esetén vegyes típusú tünetek figyelhetők meg: glomerulonephritis vagy nephrosis szindróma. Radioizotópos renográfiával és egyéb módszerekkel funkcionális diagnosztika, valamint a vesebiopszia hisztomorfológiai (immunmorfológiai) vizsgálata során sokkal gyakrabban mutatnak ki lupus nephritist, mint a tisztán klinikai kutatási módszerekkel. Vesepatológia esetén visszatérő ízületi szindrómában, lázban és tartósan megnövekedett ESR-ben szenvedő betegeknél ki kell zárni a nephritis lupus jellegét. Emlékeztetni kell arra, hogy majdnem minden ötödik nephrosis szindrómában szenvedő beteg SLE-ben szenved. A betegeknél a megfelelő glomeruláris, intersticiális szövet és tubuláris apparátus károsodásának morfológiai jeleinek jellegzetes kombinációja található. A hematoxilin testek jelenléte és a "dróthurok" jelenség a készítményekben patognomonikus. Az immunmorfológiai vizsgálat kimutatja az immunglobulinok és a komplement rögzítését a glomerulusok alapmembránjában.

A neuropszichés szféra veresége Változó mértékben expresszálódik sok betegben a betegség minden fázisában. Már a kezdet kezdetén gyakran megfigyelhető az asthenovegetatív szindróma: gyengeség, fáradtság, adynámia, ingerlékenység, depressziós hangulat, fejfájás vagy nehézség a fejben, alvászavar, túlzott izzadás stb. A betegség tetőpontjában más megnyilvánulásokkal együtt polyneuritis is megfigyelhető, idegtörzsek fájdalmával, csökkent ínreflexekkel, érzékenységgel és paresztéziákkal. Esetenként transzverzális myelitis és kismedencei rendellenességek, súlyos esetekben -tis.

Általában átmeneti változások vannak a psziché érzelmi szférájában, instabil depressziós hangulat vagy eufória, álmatlanság, memória- és intelligenciavesztés. Lehetséges téveszmés állapotok, hallucinációk, hallási vagy látási, epilepsziás rohamok, ítélőképesség-csökkenés, kritika, képességeink túlértékelése stb.

Ezen rendellenességek okainak értékelésekor, különösen az érzelmi szférában, figyelembe kell venni, hogy a kortikoszteroid terápia alkalmazása kapcsán is kialakulhatnak (ún. szteroid pszichózisok).

A retikulohisztiocita rendszer károsodása A poliadenia kialakulása (a nyirokcsomók összes csoportjának növekedése) jellemzi - nagyon gyakori és nyilvánvalóan korai jel a lupus folyamat általánosítása, valamint a máj és a lép növekedése.

Májkárosodás Az SLE rendkívül változatos. Időnként előfordul icteric lupus hepatitis, amely klinikailag az akut vírusos hepatitishez hasonlít. Egyes betegeknél a máj megnagyobbodás oka lehet szívelégtelenség súlyos diffúz szívizomgyulladással ill cor pulmonale. Azonban sokkal gyakrabban zsíros degeneráció máj, amelyben kimerültség van, piszkos szürke bőrtónus, vörös (ariboflavinos), mintha lakkozott nyelv, a belek instabilitása és jelentős változás a májvizsgálatokban, különösen az α2 és γ tartalom egyidejű növekedése - globulinok a vérszérumban.

Folyam. Tekintettel a betegség kezdetének súlyosságára és a poliszindróma mértékére kezdeti időszak, a progresszió üteme, a glükokortikoszteroid kezelésre adott válasz és a betegség teljes időtartama, a betegség kezdeti időszakának súlyossága alapján az SLE lefolyásának 3 változata van: akut, szubakut és krónikus.

Akut lefolyás esetén a betegség általában olyan hirtelen alakul ki, hogy a betegek jelezhetik a kezdeti napot, lázat, akut polyarthritist, serositist, "pillangó" jelenlétét A beteg általános állapota élesen megzavart. Már a következő 3-6 hónapban kifejezett poliszindrómát észlelhetünk a vesék (általában diffúz glomerulonephritis formájában) és a központi idegrendszer (a meningoentípusa szerint) érintettségével. A betegség időtartama akut lefolyásban 1-2 év, azonban állandó fenntartó kortikoszteroid kezelés mellett ez az időszak 5 évre vagy még tovább is meghosszabbítható, és egyes betegeknél stabil klinikai remisszió alakul ki, ami lehetővé teszi a törölje a kezelést.

A szubakut lefolyásban a betegség fokozatosan kezdődik, általános tünetekkel, ízületi gyulladással, visszatérő ízületi gyulladással, nem specifikus elváltozás bőr. A klinikai kép hullámossága különösen egyértelmű, és minden egyes súlyosbodáskor új szervek és rendszerek vesznek részt a kóros folyamatban; végül poliszindromicitás alakul ki, hasonlóan a betegség akut lefolyása során megfigyelthez, és jelentős a diffúz glomerulonephritis és encephalitis előfordulása.

Krónikus lefolyás esetén a betegség hosszú ideig bizonyos szindrómák egyéni visszaesésében nyilvánul meg: visszatérő polyarthritis és (vagy) polyserositis, discoid lupus szindróma, Raynaud-szindróma, Werlhof-kór vagy epileptiform szindróma. A betegség 5-10. évében elhúzódó lefolyás esetén egyéb szervi megnyilvánulások (tüdőgyulladás, nephritis stb.) is csatlakozhatnak. De még ennél a tanfolyamnál is jellemző a poliszindróma.

A klinikai, immunológiai és morfológiai tünetek jellege szerint az aktivitás 3 fokát különböztetjük meg (2. táblázat).

2. táblázat A kóros folyamat aktivitási fokának klinikai és laboratóriumi jellemzői SLE-ben

	Az aktivitás mértéke
Testhőmérséklet	38°C vagy több	Kevesebb, mint 38 ° TÓL TŐL	Normál
fogyás	Kifejezve	Mérsékelt
Trofikus zavar
Bőrelváltozás	Erythema az arcon ("pillangó") És lupus típusú erythema	Exudatív erythema	Discoid elváltozások
Poliarthritis	Akut, szubakut	szubakut	Deformáló arthralgia
Szívburokgyulladás	effúzió		ragasztóanyag
Szívizomgyulladás	polifokális, diffúz	Fokális	Cardiosclerosis myocardialis dystrophia
Endokarditisz	Több billentyű betegség	Győzz le egyet (általában Mitrális) billentyű
	effúzió		ragasztóanyag
Pneumonitis	Akut (vaszkulitisz)	Krónikus (átmeneti)	pneumofibrosis
	nefrotikus szindróma	Nefritikus ill húgyúti szindróma	Krónikus Glomerulonephritis
Idegrendszer	Encephaloradiculoneuritis	encephaloneuritis	Polyneuritis
Hemoglobin (g/l)			120 vagy több
ESR (mm/h)	45 év felettiek
Fibrinogén (g/l)
Albuminok, %
Globulinok, %
	5:1000 leukocita vagy több	1-2:1000 leukocita	Egyetlen ill Hiányzó
Antinukleáris Tényező (nem hitelesített)	1:128 és feljebb
izzás típus		Homogén és marginális	Homogén
nDNS elleni antitestek (titerek)

Diagnózis. Az SLE diagnózisának felállításakor figyelembe kell venni klinikai kép, laboratóriumi vizsgálatok adatai, a vesék és a bőr biopsziás anyagának immunmorfológiai vizsgálatai. Hasznos lehet a klinikai gyakorlatban diagnosztikai kritériumok, amelyet az American Rheumatological Association fejlesztett ki (átdolgozva 1982): 1) bőrpír jelenléte az arcon ("pillangó"): 2) korongos lupus; 3) fényérzékenység; 4) szájfekélyek, 5) ízületi gyulladások; 6) szerositis; 7) vesekárosodás (proteinuria -0,5 g naponta, hengerek jelenléte a vizeletben); 8) neurológiai rendellenességek (görcsök vagy pszichózis); 9) vérváltozások: a) hemolitikus anaemia, 6) leukocitaszám - 4,0 109/l két vagy több vizsgálatban, c) lymphopenia 1,500 109/l két vagy több vizsgálatban, d) thrombocytopenia 100,0 109 /l; 10) immunológiai rendellenességek (LE-sejtek, DNS-ellenes antitestek, Sm-antigén elleni antitestek, álpozitív Wasserman-reakció); II) antinukleáris antitestek. Bármely 4 kritérium fennállása esetén az SLE diagnózisa megbízható. A diagnózis azonban jelentős nehézségeket okoz a lefolyás sajátos változatainál (kombinált vagy határesetben más kötőszöveti betegségekkel) korai szakaszaiban betegség.

A laboratóriumi adatok diagnosztikus értékűek, különösen nagyszámú, SLE-re patognomikus LE-sejt és magas titerű antinukleáris antitestek meghatározása.

Az LE sejtek érett neutrofilek, amelyek citoplazmájában kerek vagy ovális nagy zárványok találhatók homogén amorf csomók formájában, amelyek depolimerizált DNS-ből állnak és lilára festődnek. LE-sejtek általában az SLE-s betegek 70%-ában találhatók meg, és ez a körülmény magyarázza a jelenség nagy diagnosztikus értékét. Ugyanakkor az egyedi LE-sejtek más betegségekben is megfigyelhetők.

Nagy jelentőséget tulajdonítanak az antinukleáris reakciók kimutatásának, különösen a magas, "diagnosztikai" titereknél. Utóbbiak közé tartoznak a natív DNS, dezoxiribonukleoprotein (DNS-hiszton komplex), teljes sejtmagok elleni antitestek, immunfluoreszcenciával meghatározva, Sm-antigén; lupus antikoaguláns és a kardiolipin elleni antitestek (antifoszfolipid szindróma).

SLE esetén a vérplazma összfehérje tartalma (hiperproteinémia) és frakciói viszonylag korán megváltoznak. Különösen jelentősen növeli a globulinok, különösen a γ-globulinok tartalmát. Az y-globulin frakció tartalmazza az LE sejtek képződéséért felelős lupus faktort és más antinukleáris faktorokat.

Krónikus polyarthritisben súlyos májkárosodás, rheumatoid faktor pozitív reakciója (Waaler-Rose reakció) vagy latex agglutináció mutatható ki. A vérkomplement vizsgálata is informatív: szintjének csökkenése általában a lupus nephritis aktivitásával korrelál. Szinte minden betegnél jelentősen megnőtt az ESR - akár 60-70 mm / h-ig.

A betegek több mint 50% -ának leukopeniája van, amely bizonyos esetekben eléri a magas fokot (akár 1,2 109 / l-ig), a vérképlet promyelocitákra, mielocitákra és fiatalokra való eltolódásával limfopéniával kombinálva (a limfociták 5-10% -a). Gyakran mérsékelt hipokróm vérszegénységet találnak, amelyet vagy az eritrocitacsírák hypoplasiája, vagy gyomor-, vesevérzés, valamint veseelégtelenség okoz. Ritka esetekben hemolitikus anémia alakul ki sárgasággal, retikulocitózissal és pozitív Coombs-teszttel. Mérsékelt thrombocytopenia és Werlhof-szindróma lehetséges. Az elmúlt években gyakran írták le az antifoszfolipid szindrómát krónikus SLE-ben.

Kezelés A legjobb hatást a betegség kezdeti szakaszában adja. Az SLE súlyosbodásának időszakában, kórházi kezelés; a betegeknek megfelelő táplálkozást kell biztosítani megfelelő mennyiségű vitaminnal (különösen a B és C csoport).

Az SLE lefolyásának kezdeti szubakut és krónikus, túlnyomórészt ízületi változataiban hosszú távú nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket alkalmaznak mindaddig, amíg az ízületi gyulladás megszűnik és a testhőmérséklet normalizálódik.

A domináns bőrelváltozással járó SLE krónikus lefolyása esetén a klorokin vagy delagil (chingamin) hosszan tartó bevitele javasolt 10-14 napig napi 0,25-0,5 g, majd naponta egyszer 0,25 g. Az elmúlt években a diffúz lupus nephritis kezelésében sikeresen alkalmazták a napi 4-5 alkalommal 0,2 g plaquenilt, esetenként napi 3-4 alkalommal 0,4 g-ra emelve. mellékhatások ritkák).

Az SLE fő kezelési módja a glükokortikoid gyógyszerek, amelyeket a betegség súlyosbodására, a folyamat általánosítására, az utóbbinak a savós membránokra, az idegrendszerre, a szívre, a tüdőre, a vesére és más szervekre és rendszerekre történő terjedésére írnak fel. Az SLE kezelésében a legnagyobb érték a prednizolon, amelynek viszonylag kevés kifejezett mellékhatása van. A triamcinolont és a dexametazont a prednizolonnal szembeni relatív rezisztenciával rendelkező betegeknek kell felírni, vagy szükség esetén alkalmazni kell hatásuk sajátosságait. Például a triamcinolon súlyos ödéma és teljes betegek esetén javallt, mivel képes csökkenteni az ödémát, és nem okoz a prednizolonra jellemző súlygyarapodást. A hosszú távú, több hónapos és hosszú távú kezelésre ezek a gyógyszerek alkalmatlannak bizonyultak a triamcinolon által okozott súlyos myopathia kialakulása, az Itsenko-Cushing-szindróma és az artériás magas vérnyomás miatt, amelyek a dexametazon szedése közben jelentkeznek.

Az SLE kezelésének hatékonysága attól függ, hogy mennyire egyénileg választják ki a kortikoszteroid gyógyszerek kezdeti szuppresszív dózisait. A gyógyszer kiválasztását és dózisát a következők határozzák meg: 1) a lefolyás súlyossága - a legmagasabb dózisok akut és exacerbáció esetén szubakut lefolyás; 2) a kóros folyamat aktivitása: 40-60 mg prednizolon naponta együtt III fokozat, napi 30-40 mg a II. fokozat és 15-20 mg naponta az 1. fokozat esetén; 3) domináns szervi patológia (különösen a szuppresszív hormonterápia kell lupus nephritis és idegrendszeri elváltozások esetén); 4) életkorral összefüggő reaktivitás - serdülőkorban és menopauzában gyorsan jelentkezik az ingerlékenység, az álmatlanság és más mellékhatások. A glükokortikoszteroidok kezdeti dózisának elegendőnek kell lennie a kóros folyamat aktivitásának megbízható elnyomására. A glükokortikoszteroidokkal történő kezelést a maximális dózisban a kifejezett klinikai hatás eléréséig végezzük (a klinikai és laboratóriumi aktivitási mutatók szerint). A hatás elérésekor a hormonális gyógyszerek adagját lassan csökkentik, a javasolt sémára összpontosítva, a "megvonási vagy dóziscsökkentési" szindrómák megelőzése érdekében, de ezt betartva. az individualizáció elvét (3. táblázat).

3. táblázat: A prednizolon dózisának csökkentésének hozzávetőleges sémája terápiás hatás elérése esetén

Prednizolon mg

A glükokortikoszteroidokat káliumkészítményekkel, vitaminokkal, plazma- és vértranszfúzióval kombinálva írják fel, és szükség esetén anabolikus gyógyszerekés mások tüneti eszközök(vízhajtó, vérnyomáscsökkentő, ATP, kokarboxiláz stb.). A III aktivitási fokú akut és szubakut SLE-ben, a vese patológiás (nephrosis és nephritis szindrómák) vagy a központi idegrendszer túlsúlyában, valamint súlyos lupuskrízis tüneteinek jelenlétében glükokortikoidokat kell adni a legelején nagy adagokban (40-60 mg prednizon vagy prednizolon, 32-48 mg triamcinolon, 6-9 mg dexametazon). Ha 24-48 órán belül a beteg állapota nem javul, akkor a gyógyszer adagját 25-30%-kal növelik. A kortikoszteroidok nagy dózisait legalább 1-1,5 hónapig adják (és lupus nephritis esetén 3 hónapig vagy tovább), majd az adagot lassan csökkentik az ajánlott séma szerint. Amikor az adagot csökkentik, kinolint és más szereket kell hozzáadni. Az elmúlt években a III-as aktivitási fokú SLE-vel, különösen a vese és a központi idegrendszer súlyos károsodásával, a szuppresszív terápia kezdődik intravénás alkalmazás nagy dózisú metilprednizolon - impulzusterápia (1 g naponta 3 napig), majd váltson át a fent leírt szuppresszív terápiára. A pulzusterápiát a betegek jól tolerálják; a mellékhatások (az arc kipirulása, megemelkedett vérnyomás, némi izgatottság) gyorsan megszűnnek az intravénás infúzió beadása után.

Az SLE mérsékelt aktivitása (II. fokozat) esetén a szubakut lefolyás kezdetén vagy a III. fokozatú aktivitással végzett kezelés után a kortikoszteroidok adagját csökkenteni kell (30-40 mg prednizolon, 24-32 mg triamcinolon, 3-4 mg dexametazon naponta ).

Nál nél minimális aktivitás Az SLE (I fokú) általában 15-20 mg prednizont vagy más gyógyszert igényel egyenértékű dózisban (12-16 mg triamcinolon, 2-3 mg dexametazon). pozitív eredmény; majd az adagokat fokozatosan fenntartóra csökkentik. A kortikoszteroid-kezelést általában nem lehet teljesen lemondani az állapot rohamosan fejlődő romlása miatt, ezért fontos, hogy a fenntartó adag a betegség állapotának kontrollálásához szükséges minimum legyen. A kortikoszteroidok fenntartó adagja általában 5-10 mg, de lehet magasabb is.

Sok betegnél jelentkeznek olyan mellékhatások, mint a cushingoid, hirsutizmus, ecchymosis, striae, akne, de ezek nem igényelnek jelentős kiegészítő terápiát. A következő szövődmények veszélyesebbek: szteroid fekély, fokális fertőzés súlyosbodása, rendellenességek ásványi anyagcsere, pszichózis stb. A szövődmények megelőzése vagy a már kialakult szövődmények kontrollálása érdekében, tekintettel a hosszú távú terápia létfontosságára, bizonyos feltételeket be kell tartani. Tehát a peptikus fekélyek kialakulásának megelőzése érdekében a betegeknek rendszeres étkezés javasolt; ki kell zárni a fűszeres, irritáló ételeket; az ételnek mechanikusan gyengédnek kell lennie; kívánatos lúgosító szerek alkalmazása, különösen kialakult dyspeptikus tünetek esetén, és görcsoldók (papaverin, noshpa stb.). Fokális strepto- és staphylococcus vagy tuberkulózis fertőzés jelenlétében a fertőzésellenes terápiát be kell vonni a komplex kezelésbe. Az antibiotikumok felírásakor ellenőrizni kell a mikrobiális flóra érzékenységét és a betegek gyógyszertoleranciáját. Ha a beteget megtalálják fokális tuberkulózis, a kortikoszteroid hormonokat tuberkulózis elleni gyógyszerekkel (izotiazid, sztreptomicin stb.) kombinálva kell felírni. A kialakult lokális (rigó, pyelitis) vagy általános (szepszis) candidiasis nem ellenjavallata a glükokortikoid terápia folytatásának, feltéve, hogy 7 napon keresztül napi 3-6 alkalommal 500 000 NE nystatint vagy napi 4-6 alkalommal 500 000 NE levorint szednek, és inkább a betegek általános állapotának ellenőrzése alatt, kaparásban történő izolálás, candida tenyészetek, agglutinációs reakciók és antigénes precipitáció. Fertőzéses szövődmények esetén a kortikoszteroid gyógyszerek adagját nemcsak nem szabad csökkenteni, hanem a mellékvesekéreg funkciójának átmeneti visszaszorítása miatt egyes betegeknél – megbízható fertőzésellenes védelem esetén – akár emelni is kell.

Az ásványianyag- és vízanyagcsere (kálium-, kalcium-, foszfor-felszabadulás, nátrium- és vízvisszatartás) megelőzése érdekében, amelyet gyakran ödéma kísér, ellenőrizni kell a vér káliumtartalmát. Hipokalémia esetén kálium-kloridot adunk befelé, napi 3-4 alkalommal 1-2 g-ot, előzőleg vízben oldva, általában napi 5 g-ot, vagy kálium-acetátot (15%-os oldat, napi 3-4 evőkanál). ).

A szervezet kalcium- és foszforvesztése általában diffúz csontritkulással járó SLE-ben nyilvánul meg, ezért a fogadás indokolt. anabolikus szteroidok(például nerobol 5 mg naponta 3-4 alkalommal 3-4 hétig stb.).

A kortikoszteroid-kezelés folytatásának egyértelmű ellenjavallata a szteroid pszichózis vagy a rohamok fokozódása (epilepszia). Az izgalom (álmatlanság, eufória) nem jelzi a kezelés leállítását. Ez az állapot megállítható nyugtatókkal (valerián, gyöngyvirág bromidok általánosan elfogadott adagokban), rezerpin (0,25 mg naponta 2-3 alkalommal), klórpromazin (0,025 g éjszaka vagy 2,5%-os oldat formájában) ml intramuszkuláris).

A glükokortikoszteroidok nagy hatékonysága ellenére még mindig vannak olyan súlyos SLE esetek, amelyekben a fenti terápia nem elegendő. Az ilyen betegek immunszuppresszánsokat (lásd) alkilező sorozatot (ciklofoszfamid) vagy antimetabolitokat (azatioprint) írnak fel.

Az immunszuppresszánsok alkalmazásának javallatai SLE-ben: 1) magas fokú betegségaktivitás számos szerv és rendszer bevonásával a folyamatban, és c. a vesék jellemzői (nephrosis és nephritis szindrómában egyaránt); vese szindróma különleges helyet foglal el az immunszuppresszív terápia indikációiban; tehát mások távollétében is klinikai tünetek az SLE aktivitása, a vesekárosodás korai, masszív és hosszabb immunszuppresszáns adagolást igényel a lupus nephritis autoimmun genezise, ​​a humorális és celluláris immunitás súlyos egyidejű rendellenességei miatt; 2) a kortikoszteroidok "szuppresszív" dózisának csökkentésének szükségessége egy kifejezett mellékhatás (gyors jelentős súlygyarapodás, artériás magas vérnyomás, szteroid cukorbetegség, súlyos csontritkulás, spondylopathia stb.) vagy a betegek egyéni sajátosságai (alkotmányos elhízás) miatt. , serdülőkori és menopauzás időszakok).

Jelenleg a ciklofoszfamidot és az azatioprint (Imuran) gyakrabban használják 1-3 mg/kg (általában napi 100-200 mg) dózisban. Az elmúlt években a metipreddel végzett pulzusterápia során egyszer 1 g ciklofoszfamidot adnak a rendszerhez, majd a beteget orális azatioprinre helyezik át. Ebben az esetben a betegek egyidejűleg napi 10-40 mg prednizolont kapnak (diffúz glomerulonephritis és nephrosis szindróma esetén). Az immunszuppresszáns kezelés időtartama a kórházban 2-2,5 hónap, majd az adagot fenntartóra csökkentik (50-100 mg naponta), és a kezelést ambulánsan folytatják rendszeres monitorozás mellett több hónapig (legfeljebb 3 évig). .

A megfigyelések azt mutatták, hogy az immunszuppresszánsok alkalmazásakor a kezelés 3.-4. hetétől észlelhető hatás figyelhető meg, ami szükségessé teszi a citotoxikus immunszuppresszánsok és a kis dózisú kortikoszteroidok kombinációját, különösen akut polyarthritis esetén. exudatív mellhártyagyulladásés szívburokgyulladás, amikor gyors gyulladáscsökkentő hatásra van szükség. A kombinált terápia alacsony és közepes dózisú kortikoszteroidokkal pozitív hatást érhet el.

Az immunszuppresszív szerek az esetek 40-80%-ában hatásosak az SLE-ben, a betegség lefolyásának változatától és a kezelés megkezdésének időpontjától függően. Határozottan bebizonyosodott, hogy az SLE akut lefolyása esetén az immunszuppresszánsokat a lehető legkorábban kell felírni, anélkül, hogy meg kellene várni a korábbi masszív kortikoszteroid terápia hatását, különösen serdülők és nők menopauza idején történő kezelése esetén, akiknél a "szuppresszív" masszív. A kortikoszteroid terápia a legsúlyosabb szövődményeket okozza: spondylopathia csigolyatörésekkel aszeptikus nekrózis combcsontfejek. Az immunszuppresszáns kezelés 3-4. hetében a beteg általános állapota javul, az ízületi gyulladás, a mellhártyagyulladás, a szívburokgyulladás, a szív- és a tüdőgyulladás tünetei enyhülnek; valamivel később (az 5-6. héten) csökken az ESR és a gyulladásos aktivitás egyéb mutatói, a proteinuria; javul a vizelet üledék, normalizálódik a szérumkomplement és harmadik komponensének (C3) szintje. Lassan, és csak a betegek 50%-ánál csökken a DNS elleni antitestek titere, és eltűnnek az LE-sejtek. A terápia hatékonyságának laboratóriumi kritériumait még nem dolgozták ki elég egyértelműen.

Tartós javulás (a betegség aktivitásának legalább egy lépéssel történő csökkenése, a lupus nephritis stabilizálódása, a gyulladásos aktivitás normalizálódása, a DNS elleni antitest-titerek egyértelmű csökkenése és az LE-sejtek eltűnése) csak 4-6 hónapos kezelés után figyelhető meg, ill. a betegség súlyosbodását csak sok hónapos kezelés után lehet fenntartó adagokkal megelőzni. Ezért rendelői kezelés SLE-ben szenvedő betegek ellenőrzése és monitorozása kötelező.

Az immunszuppresszív terápia hatékonyságának egyértelmű kritériuma a kortikoszteroid-rezisztencia eltűnése: a kortikoszteroidok dózisának minimálisra csökkentésének lehetősége, amely lehetővé teszi a gyulladáscsökkentő hatás fenntartását, vagy ezen gyógyszerek teljes megszüntetésének lehetősége.

Az immunszuppresszánsok mellékhatásai és alkalmazásuk szövődményei citotoxikus hatással járnak az aktívan szaporodó sejtekre, mint például a csontvelőre, a gyomorra és a belekre, a szőrtüszőkre, az ivarmirigyekre stb. Az immunkompetens rendszer aktivitásának csökkenése az immunitás elnyomásával jár együtt. és a fertőzésekkel szembeni ellenállás csökkenése. A mellékhatások a hematopoiesis gátlásában (leuko-, neutropenia, thromboerythrocytopenia), másodlagos fertőzésekre való hajlamban nyilvánulnak meg, dyspeptikus rendellenességek stb. A gyógyszert csak a fejlesztéssel töröljük bakteriális fertőzésés súlyos cytopenia (a leukociták tartalma kevesebb, mint 2,0 109 / l, a vérlemezkék - kevesebb, mint 100,0 109 / l). Hematológiai szövődmények esetén a citotoxikus gyógyszerek eltörlésével egyidejűleg a kortikoszteroidok adagját napi 50-60 mg-ra kell emelni, és néha többet is, amíg a kezdeti vérparaméterek vissza nem állnak. Fertőző szövődmények esetén aktív antibiotikum-terápiát végeznek. Az egyéb szövődmények az immunszuppresszáns dózisának csökkentésével és a tüneti terápia kijelölésével megszűnnek (még a teljes alopecia után is visszanő a haj).

Az SLE-s betegek komplex terápiája szükségszerűen magában foglalja a C-vitamint és a B csoportot 2-3 hónapig tartó kurzusokban, különösen súlyos vitaminhiányos időszakokban (télen, tavaszon), valamint a betegség súlyosbodása idején, ha szükséges növelje a hormonok adagját. Adjon hozzá 6%-os B1-vitamin-oldatot napi 1 ml-ben (30-40 injekció), 2,5%-os (20 injekció) vagy 5%-os (10 injekció), B6-vitamin-oldatban 1 ml-ben minden második napon, felváltva B12-vitaminnal 200 mcg (20 injekció) . A B2-vitamint (riboflavin) szájon át, naponta háromszor 0,02 g-ot adnak 1 hónapon keresztül, különösen az ariboflavinosis (szögletes szájgyulladás, bíbor nyelv satöbbi.).

Tekintettel arra, hogy sok betegnek hosszú ideje ízületi fájdalma és mozgáskorlátozottsága (főleg subluxatiók miatt) jelentkezik, az aktív zsigeri gyulladás megszűnésekor az általános állapot és állapot ellenőrzése mellett tornaterápia és masszázs alkalmazható. a belső szervekről.

A fizioterápia és a gyógyfürdő kezelés SLE esetén nem javasolt. A betegség kialakulását vagy súlyosbodását gyakran az ízületek UV-sugárzása, radonfürdő használata és besugárzás váltja ki.

MegelőzésÚgy tervezték, hogy megakadályozza:

1) a betegség súlyosbodása és progressziója és

2) a betegség előfordulása.

Az SLE progressziójának megelőzése érdekében megfelelő, racionális komplex terápiát kell végezni időben, mivel csak a betegség aktivitásának megfelelő dózisú kortikoszteroidokkal történő korai kezeléssel lehet megelőzni a vese és a központi idegrendszer károsodását. , ami kétségtelenül javítja a prognózist. Mindenekelőtt a pácienst meg kell győzni a hosszú távú folyamatos kezelés és az alábbi utasítások betartásáról:

1) időben orvoshoz kell fordulni, ha a közérzet megváltozik, rendszeresen orvosi vizsgálaton kell részt venni;

2) elfogadni hormonális készítmények szigorúan előírt adagban;

3) tartsa be a napi rutint, beleértve a napközbeni 1-2 órás alvást, valamint a korlátozott só- és szénhidráttartalmú, fehérjékben és vitaminokban gazdag étrendet;

4) ne napozzon, ne hűtse túl;

5) kerülje a különféle sebészeti beavatkozások, oltások, oltások, szérumok beadása (csak élethosszig tartó szükséges indikációk esetén);

6) a védelmi rendszer betartása mellett ne feledkezzünk meg az óvatos, rendkívül fontos keményedésről: reggeli gyakorlatok, meleg vízzel való dörzsölés, hosszú séták a friss levegőn, fáradhatatlan sportok;

7) fokális vagy interkurrens fertőzés súlyosbodása esetén ágynyugalom, antibiotikum és deszenzitizáló terápia kötelező. A gócos fertőzés kezelésének tartósnak, többnyire konzervatívnak kell lennie. Csak feltétlenül szükséges esetben lehetséges a sebészeti beavatkozás nagy dózisú glükokortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazásával;

8) Bőrsérüléses betegeknél a napfénytől való védelem érdekében az utcára való kilépés előtt Luch krémmel vagy fényvédő kenőcsökkel ajánlott bekenni az arcot, fényvédő fóliát, púdert szalonnal. Az arc kipirosodásával kenje be a bőrt glükokortikoszteroid kenőcsökkel (prednizolon, dexametazon).

Javasoljuk, hogy a betegek naplót vezessenek érzéseikről és az általuk alkalmazott gyógyszerek adagjairól. Az orvosnak minden konkrét esetben évente mérföldkőnek számító epikrízist kell írnia a beteg év közbeni állapotának részletes leírásával: exacerbációk jelenléte, korábbi interkurrens fertőzések és stresszes helyzetek, munkaképesség, a kezelés változásai, klinikai és laboratóriumi adatok. A hormonális kezelés ideje alatt minden beteget folyamatosan orvosnak kell kísérnie. A teljes remisszió elérésekor a glükokortikoszteroidokat megszakítják, azonban a betegeket további 2-3 évig monitorozni kell. A betegek relapszus elleni kezelésen esnek át (kinolin és antihisztaminok, vitaminok intramuszkulárisan és szájon át) - évente egyszer, őszi-tavaszi időszakban.

Mert elsődleges megelőzés betegségek, mint a reuma esetében, meg kell különböztetni a „fenyegetett” csoportot. Mindenekelőtt az SLE-s betegek hozzátartozóit kell megvizsgálni. Ha az alábbi tünetek közül akár csak egy is észlelhető náluk - tartós leukopenia, ESR emelkedés, hypergammaglobulinémia, DNS-ellenes antitestek jelenléte stb. -, akkor ugyanazt a védőkezelést kell javasolni, mint az SLE-s betegeknél. Ezeknek a személyeknek is kerülniük kell a túlzott besugárzást, a hipotermiát; ellenjavallt oltások, iszapterápia stb.

Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknek izolált bőrelváltozásai vannak (discoid lupus). Ezekben az esetekben a folyamat általánossá válásának megelőzése érdekében nem lehet UV besugárzást, aranykészítményekkel való kezelést, gyógyfürdőkezelést stb.

Előrejelzés Az SLE jelentősen javult az elmúlt években. Korai felismeréssel és megfelelő szisztematikus kezeléssel a betegek 90%-ában remisszió érhető el, és a várható élettartam több évre meghosszabbítható. Azonban a betegek 10%-ánál, különösen a korai lupus nephritisben szenvedőknél, a prognózis továbbra is rossz.

Rebrov A.P.
MD Prof., a Szaratov Állami Orvostudományi Kar Kórházi Terápiás Osztályának vezetője Orvostudományi Egyetem(SSMU).

Szisztémás lupus erythematosus - az immunszabályozási folyamatok genetikailag meghatározott tökéletlensége alapján kialakuló betegség, amely immunkomplex gyulladás kialakulásához vezet, ami számos szerv és rendszer károsodását eredményezi.

Az SLE gyakorisága 4-250 eset 100 000 lakosra évente. Az Egyesült Államokban az SLE éves előfordulási gyakorisága 50-70 új eset 1 millió lakosonként.

Több mint 70 százalék 14-40 éves korban betegszenek meg, az előfordulási csúcs a 14-25 évre esik. A nők és férfiak aránya 8:1 és 10:1 között van, a gyermekek körében 3:1.

Etiológia

Az RNS-tartalmú és lassú vírusok (retrovírusok) kiinduló szerepe:
1. antitestek képződése DNS- és RNS-tartalmú vírusok ellen,
2. paramixovírus citoplazmazárványok jelenléte,
3. tubuloretikuláris struktúrák jelenléte a hámban és a limfocitákon belül,
4. C-oncornovirus típusú zárványok vese- és bőrbiopsziában.

Ügy:
1. genetikai tényezők (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrin tényezők (az ösztrogének hatása),
3. környezeti tényezők (ultraibolya sugárzás, bakteriális és vírusos fertőzéseknek való kitettség, gyógyszerek).

A szisztémás lupus erythematosus egy immunkomplex betegség, amelyet olyan ellenanyagok kontrollálatlan termelése jellemez, amelyek olyan immunkomplexeket képeznek, amelyek különféle jelek betegség.

A CEC-k számos szervben az erek alapmembránjának szubendoteliális rétegében rakódnak le.

A lerakódások (bőr, vesék, érfonat, savós membránok) rögzítésének helyét olyan antigén- vagy antitest-paraméterek határozzák meg, mint a méret, a töltés, a molekula konfiguráció, az immunglobulinok osztálya stb.

Klinikai kép
A bőrelváltozások nagyon változatosak, 20-25%-ban a bőrszindróma a betegség kezdeti jele, 60-70%-ban a bőrön jelentkezik. különböző szakaszaiban betegségek.

Az SLE bőrelváltozásainak 28 változata létezik az erythemás folttól a súlyos bullosus kitörésekig.

Az ízületek és a periartikuláris szövetek károsodása - ízületi fájdalom a betegek 100% -ában, tendinitis, tendovaginitis, aszeptikus csontok nekrózisa - a betegek 25% -ánál.

Myalgia - a betegek 35-45% -ánál.

Tüdőkárosodás:
1. 50-80%-ban - száraz és effúziós mellhártyagyulladás,
2. vasculitis,
3. tüdőgyulladás.

A szív és az erek károsodása
1. szívburokgyulladás - gyakran száraz, effúzió,
2. szívizomgyulladás,
3. endocarditis - gyakrabban mitrális, aorta, tricuspidalis billentyű,
4. közepes és kis kaliberű artériák,
5. az aorta és ágai,
6. a végtagok fő ereinek trombózisa,
7. thrombophlebitis

A gyomor-bél traktus és a máj károsodása - az esetek 50% -ában:

A nyelőcső károsodása - 10-15%, a gyomor és a belek falának ischaemia, hepatomegalia - 25-50%.

Vesekárosodás

Lupus nephritis: aktív formák
1. gyorsan progresszív,
2. nephritis nephrosis szindrómával,
3. nephritis súlyos nephritis szindrómával

Nephritis minimális húgyúti szindrómával

Az idegrendszer károsodása
1. vasculopathia - 65%,
2. trombózis és valódi vasculitis - 15%,
3. szívrohamok és vérzések,
4. antitest és immunkomplex lézió

Klinikai megnyilvánulások:
1. fejfájás,
2. mentális zavarok
3. a koponya- és perifériás idegek károsodása,
4. rohamok,
5. látászavarok,
6. átmeneti rendellenességek agyi keringés.

Laboratóriumi kutatás
1. LE sejtek - 50-80%,
2. antinukleáris antitestek,
3. kétszálú DNS elleni antitestek - 50%,
4. egyszálú DNS elleni antitestek - 60-70%.
Normocitás és normokróm vérszegénység, leukopenia, limfocitopénia, thrombocytopenia.

SLE besorolás
Kurzusváltozat: akut, szubakut, krónikus,

Az aktivitás mértéke: I - minimális, II - közepes, III - magas

A szisztémás lupus erythematosus diagnosztizálásának kritériumai (Amerikai Reumatológusok Szövetsége, 1982.).

Az orcák bőrpírja, a járomcsonti kiemelkedések felett, Lupus diszkoid elváltozásai, fényérzékenység, fekélyek a szájban vagy az orrban, nem eróziós ízületi gyulladás, mellhártyagyulladás vagy szívburokgyulladás, tartós proteinuria, több mint 0,5 g/nap vagy változások a vizelet üledékében, görcsrohamok és pszichózis , Hemolitikus anaemia vagy leukopenia vagy thrombocytopenia, LE sejtek vagy anti-DNS vagy SM antitestek jelenléte vagy hamis pozitív Wasserman reakció, ANF jelenléte.

4 jel jelenléte megbízhatóvá teszi a diagnózist.

Az SLE diagnózisának felállításához nagy jelentősége van a fiatal kornak, a női nemnek, a tartós láznak, a jelentős és gyors fogyásnak, valamint a fokozott hajhullásnak.

Szisztémás lupus erythematosus kezelése

Szisztémás lupus erythematosus (SLE) - autoimmun betegség, melynek patogenezise az immunreguláció hibáira épül, ami a saját szövetek összetevőivel szembeni autoantitestek ellenőrizetlen hiperprodukciójához, valamint számos szervet és rendszert érintő krónikus gyulladás kialakulásához vezet.

SLE kezelésére használják:
1. A patogenetikai terápia főbb módszerei,
2. Az intenzív terápia módszerei,
3. A patogenetikai terápia további módszerei,
4. Segédeszközök

A glükokortikoszteroidok kezelésének abszolút indikációi SLE-ben:
1. Magas gyulladásos aktivitás,
2. Belső szervek károsodása, elsősorban nephritis,
3. A központi idegrendszer károsodása,
4. Hematológiai rendellenességek.

A prednizolon szuppresszív dózisa napi 1-1,5 mg/ttkg, átlagosan kb. 60 mg/nap, 4-8 héten keresztül, fokozatosan csökkentve a hosszan tartó 5-10 mg/nap fenntartó adagra. , gyakran egész életen át, a napi 60 mg-os prednizolon adagról a napi 35-40 mg-os adagra való áttérés 3 hónapig tart, a napi 15-20 mg-os adagig pedig 6 hónapig tart.

Az SLE kezelésének fő gyógyszerei

Glükokortikoszteroidok orális adagolásra . A leggyakrabban használt prednizolon, metilprednizolon (metipred, medrol), ritkán használt vagy alternatívaként - triamcinolon.

Glükokortikoszteroidok intravénás beadásra (pulzusterápia). A leggyakrabban használt metilprednizolon (metipred, solumedrol, urbazon).

Immunszuppresszánsok. A leggyakrabban használt ciklofoszfamid (ciklofoszfamid), azatioprin (imuran). Ritkán vagy alternatívaként használják - klórambucil (klórbutin), metotrexát, ciklosporin A (sandimmun).

Aminokinolin származékok . A leggyakrabban használt hidroxiklorokin (plaquenil). Ritkán használják őket, vagy alternatívaként - klorokin (delagil).

Az SLE kezelésére szolgáló alapvető gyógyszerek alkalmazási sémák

Prednizon belül.
1. szupresszív terápia - 1-1,5 mg / kg / nap (átlagosan 50-60 mg / nap) 4-8 hét,
2. fenntartó terápia - 5-10 mg / nap (10-15 év, gyakran egész életen át).

Metilprednizolon intravénásan.
1. szupresszív terápia - 500-1000 mg az intenzív terápia szerint,
2. fenntartó terápia - 500-1000 mg havonta egyszer (24 hónapig).

Ciklofoszfamid intravénásan.
1. szuppresszív terápia - 500 mg hetente egyszer 4 hétig vagy 1000 mg 1-2 alkalommal kombinált terápia esetén vagy 200 mg minden második napon 10 alkalommal (a teljes adag 2000 mg havonta).
2. fenntartó terápia - 1000 mg havonta egyszer 6 hónapig, majd hetente egyszer 200 mg az injekciók közötti intervallum növelésével (legfeljebb 5 év).

Azatioprin
1. szuppresszív terápia - 100-150 mg / nap,
2. fenntartó terápia - 50-100 mg / nap (legfeljebb 5 év).

Hidroxiklorokin.
1. szuppresszív terápia - 600 mg / nap,
2. fenntartó terápia - 200-400 mg / nap (hosszú távú, gyakran életre szóló).

Intenzív terápia szisztémás lupus erythematosus

A pulzusterápia alkalmazásának fő indikációi:

Aktív lupus nephritis (különösen nephrosis szindrómával, artériás magas vérnyomással, gyors kreatinin-emelkedéssel), akut súlyos központi idegrendszeri károsodás (meningoencephalitis,is, transzverzális myelitis), Hematológiai válság, mély thrombocytopenia, Fekélyes necroticus bőr vasculitis, Pulmonalis vasculitis, Magas betegségaktivitás, amely ellenáll a terápiának.

A szisztémás lupus erythematosus intenzív terápiájának fő módszere - pulzusterápia - metilprednizolonnal történik, 500-1000 mg / nap dózisban intravénásan.

A napi 1000 mg-nál kisebb metilprednizolon adagokat a mellékhatások fokozott kockázata mellett alkalmazzák - idős betegeknél, magas artériás magas vérnyomás, súlyos szívelégtelenség stb.

Ritkábban a dexametazont átlagosan napi 100-150 mg dózisban alkalmazzák különböző sémák szerint.

Célszerű a következő sémákat használni:

Havi 1000 mg metilprednizolon adása 1 évig, Kombinált (1000 mg ciklofoszfamid hozzáadásával) pulzusterápia, háromnapos és év közbeni program is.

Az intenzív terápia leggyakoribb módszerei:

Klasszikus pulzusterápia napi 1000 mg metilprednizolon intravénásan 3 egymást követő napon (3000 mg kúránként), csökkentett dózisú metilprednizolon (250-500 mg/nap) intravénás beadása a kb. 3000 mg/kúra összdózis eléréséig, havonta intravénás 1000 mg metilprednizolon 6-12 hónapig, Kombinált pulzusterápia IV 1000 mg metilprednizolon 3 egymást követő napon + 1000 mg ciklofoszfamid az 1. vagy 2. napon (metilprednizolon és ciklofoszfamid 0 mg montnizolon 0 mg 0 mg 1-prednizolon iv. ciklofoszfamid 12 hónapig, 1000 mg ciklofoszfamid havi IV beadása 12 hónapig.

Nem javasolt az orális prednizolon adagjának csökkentése közvetlenül a glükokortikoszteroidokkal végzett pulzusterápia után (átmeneti megvonási szindróma lehetséges).

Az SLE patogenetikai terápiájának további módszerei

A plazmaferezis a választott módszer akut állapotok és rendkívül magas betegségaktivitás, terápiával szembeni rezisztencia esetén.

A plazmaferézist 3-6 eljárással minden második napon vagy hetente kétszer, valamint programozottan - havonta 1 alkalommal egy évig vagy tovább, és a rebound szindróma elkerülése érdekében mindig kombinálják. glükokortikoidok és ciklofoszfamid ezt követő intravénás beadásával.

Szinkron intenzív terápia: plazmaferézis lebonyolítása egy tanfolyamon (3-6 eljárás), majd kombinált pulzusterápia glükokortikoidokkal és ciklofoszfamiddal.

Közvetlenül az első plazmaferezis után 1000 mg metilprednizolont és 1000 mg ciklofoszfamidot egymás után beadnak, a kezelés során ismételt plazmaferézis után csak metilprednizolont adnak be intravénásan 500-1000 mg dózisban.

A szinkron intenzív terápia havonta is adható 12 hónapig vagy tovább.

Immunglobulin (sandoglobulin, normál humán immunglobulin) intravénás beadása: FC receptorok blokkolása és FC-függő autoantitestek szintézise, ​​Anti-idiotípus aktivitás, T-limfocita aktivitás és citokin szintézis modulálása, Keringő immunkomplexek szerkezetének és oldhatóságának változása.

Súlyos perzisztáló thrombocytopenia esetén, a lupus nephritis kezelésével szembeni rezisztencia esetén az intravénás immunglobulinok alkalmazása a választott módszer. A gyógyszer beadása napi 400-500 mg/ttkg dózisban javasolt 3-5 egymást követő napon keresztül. majd havonta egyszer 6-12 hónapig.

A ciklosporin A - SLE-ben a hatásmechanizmus az interferon-alfa szintézisének gátlásával jár, és képes elnyomni a CD40 ligandum expresszióját a T-limfociták membránján.

SLE-ben alacsony dózisú ciklosporin A-t használnak (kevesebb, mint 5 mg / kg / nap, gyakrabban 2-2,5 mg / kg / nap). A hatékonyságot lupusnephritisben (kifejezett antiproteinurikus hatás), thrombocytopeniában mutatják ki. vérszegénység és leukopenia, SLE bőrmegnyilvánulásai, terápiára nem reagáló polyserositis és ízületi gyulladás. A ciklosporin A-val végzett kezelés során az antikardiolipin és a vérlemezke-ellenes antitestek szintje csökken.

Ciklosporin A- alternatív másodvonalbeli gyógyszer a glükokortikoszteroidok és citosztatikumok intoleranciájára és hatástalanságára. A ciklosporin A terhesség alatt is felírható.

Miofetil-mikofelát(CellCept) egy szelektív immunszuppresszáns. Az aktív vegyület, a mikofenolsav, egy olyan enzim nem kompetitív inhibitora, amely korlátozza a guazin-nukleotidok szintézisének sebességét, és inkább citosztatikus, mint citotoxikus aktivitást mutat.

Kifejezettebb antiproliferatív hatás a T- és B-limfocitákra, antiproliferatív hatást fejt ki a vese mezangiális sejtjeire, és gátolja az antitestek képződését.

Vesekárosodásban szenvedő SLE-betegeknél – az azatioprin és a ciklofoszfamid alternatívája, jobb toleranciával.

"Biológiai ágensek" - anti-idiotípusos monoklonális antitestek, intravénás immunglobulin, IL-10 elleni monoklonális antitestek.

Autológ őssejt transzplantáció.